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Obésité de l’enfant
Que faire et ne pas faire en pratique
P. Tounian
Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques
Hôpital Trousseau, Paris
INSERM Nutriomique, Sorbonne Université
2
Pas d'adultomorphisme !
NE PAS FAIRE
La majorité des enfants et adolescents obèses le
restent à l'âge adulte
Méta-analyse de 15 études prospectives
66% des adolescents (> 12 ans) en SP restent
obèses à l’âge adulte (> 20 ans)
55% des enfants (7-12 ans) en SP restent
obèses à l’âge adulte (> 20 ans)
3 Simmonds et al., Obes Rev 2016
La majorité des adultes obèses ne l’étaient pas
durant l’enfance ou l’adolescence
Méta-analyse de 15 études prospectives
79% des adultes (> 20 ans) obèses ne
l’étaient pas dans l’enfance (7-12 ans)
70% des adultes (> 20 ans) obèses ne
l’étaient pas à l’adolescence (> 12 ans)
79% des adultes obèses à un âge avancé
(> 30 ans) ne l’étaient pas à l’adolescence (> 12 ans)
Simmonds et al., Obes Rev 2016 4
Origine de l'obésité
5
6
L’obésité de l’enfant n'est pas la conséquence
d'une mauvaise hygiène de vie !
NE PAS FAIRE
Expliquer que l’obésité de l’enfant est due à une programmation
génétique différente des centres cérébraux de régulation du poids
Ingesta excessifs
Sédentarité
Génome
Métagénome
Programmation
in utero
? ++
Facteurs exogènes
7
À FAIRE
8 8
« l’évolution pondérale au cours de la
vie dépend principalement du
patrimoine génétique et non d’un
effet persistant de l’apprentissage
précoce d’une bonne hygiène de vie »
Casazza et al., N Engl J Med 2013
9 9
Expliquer que les enfants obèses sont programmés
pour avoir un poids excessif et le conserver
C’est une injustice de la nature
À FAIRE
10
Ne pas faire croire que les parents rendent leur enfant
obèse
10
NE PAS FAIRE
Examen clinique et bilan sanguin
11
Interrogatoire et examen clinique complets
Interrogatoire
• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,
diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA
précoce, hépatopathie)
• Douleurs hanche, boiterie à l'effort
• Asthme
• Apnées du sommeil
• Troubles des règles, hyperandrogénie
• Céphalées, tb visuels
• Souffrance psychologique ++
Examen clinique
• TA
• Limitation de la rotation interne
du mb inf.
• Amygdales
• Acanthosis nigricans
• Vergetures, hirsutisme,
intertrigo, psoriasis
• Adipogynécomastie
• Verge enfouie
À FAIRE
Limitation de la rotation interne du mb inf.
13
Radio de hanche de face
Côté sain Epiphysiolyse
14
Interrogatoire et examen clinique complets
Interrogatoire
• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,
diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA
précoce, hépatopathie)
• Douleurs hanche, boiterie à l'effort
• Asthme
• Apnées du sommeil
• Troubles des règles, hyperandrogénie
• Céphalées, tb visuels
• Souffrance psychologique ++
Examen clinique
• TA
• Limitation de la rotation interne
du mb inf.
• Amygdales
• Acanthosis nigricans
• Vergetures, hirsutisme,
intertrigo, psoriasis
• Adipogynécomastie
• Verge enfouie
À FAIRE
Acanthosis nigricans + acrochordons
16
Interrogatoire et examen clinique complets
Interrogatoire
• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,
diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA
précoce, hépatopathie)
• Douleurs hanche, boiterie à l'effort
• Asthme
• Apnées du sommeil
• Troubles des règles, hyperandrogénie
• Céphalées, tb visuels
• Souffrance psychologique ++
Examen clinique
• TA
• Limitation de la rotation interne
du mb inf.
• Amygdales
• Acanthosis nigricans
• Vergetures, hirsutisme,
intertrigo, psoriasis
• Adipogynécomastie
• Verge enfouie
À FAIRE
Adipogynécomastie
Photos Dr. J. Buis
18
Interrogatoire et examen clinique complets
Interrogatoire
• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,
diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA
précoce, hépatopathie)
• Douleurs hanche, boiterie à l'effort
• Asthme
• Apnées du sommeil
• Troubles des règles, hyperandrogénie
• Céphalées, tb visuels
• Souffrance psychologique ++
Examen clinique
• TA
• Limitation de la rotation interne
du mb inf.
• Amygdales
• Acanthosis nigricans
• Vergetures, hirsutisme,
intertrigo, psoriasis
• Adipogynécomastie
• Verge enfouie
À FAIRE
Verge enfouie
20
Pas de bilan sanguin systématique
NE PAS FAIRE
Les indications du bilan sanguin doivent
uniquement être orientées par la clinique
Glycémie
Age > 10 ans + ethnie
prédisposée (noir ou métissé) +
atcdts familiaux de DNID
précoce ou signes cliniques
d’insulinorésistance
Obésité sévère
Suspicion clinique de diabète
Bilan lipidique
Antécédents familiaux
d’hypercholestérolémie ou
d’accident vasculaire
prématuré
Transaminases
Antécédents familiaux de
maladie hépatique (stéato-
hépatite)
Prise de médicaments hépato-
toxiques
Obésité sévère
22
Les complications somatiques graves sont
exceptionnelles chez l’enfant obèse
Diabète 5
HTA nécessitant un traitement 3
Stéato-hépatite sévère 3
Epiphysiolyse de la tête fémorale 4
Apnées du sommeil nécessitant une VNI 11
Syndrome des ovaires polykystiques 3
Pseudotumor cerebri (HTIC) 2
Nombre de cas de complications graves de l’obésité chez 1000 enfants avec
obésité sévère (z-score IMC > 3 DS) de 1990 à 2015
23
24 24 24 24
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
.
.
Seule l’existence d’un
ralentissement de la croissance
staturale ou d’un goitre,
doivent faire rechercher une
endocrinopathie, comme chez
tous les enfants
Les endocrinopathies (hypothyroïdie, hypercorticismes,
déficit en GH) ne sont pas des
causes d’obésité chez l’enfant,
24
NE PAS FAIRE
Traitement
25
Traitement = régime restrictif
• Moyens
– réduction des quantités
– réduction de la densité énergétique
(végétaux, boissons light)
– contrôle du grignotage
– augmentation des apports protéiques
(effet rassasiant)
• Pour maigrir, un enfant doit avoir
faim
– lui apprendre à ne pas se resservir
• Encouragements
– sans jamais parler de santé
À FAIRE
Aucun aliment ne doit être interdit de principe
27
NE PAS FAIRE
Interdire ces aliments traumatise les enfants obèses mais ne les aide
pas à maigrir
L'augmentation de l'activité physique est
recommandée mais non indispensable
• Moyens
– activités quotidiennes (marche pour
aller à l’école, escaliers à la place de
l’ascenseur, promenade du chien, etc.)
– pratique régulière d’une activité
sportive choisie par l’enfant
• Un enfant peut maigrir sans
augmenter son activité
physique
À FAIRE
La réduction des loisirs sédentaires (écrans, TV)
est inutile
Etude randomisée visant à réduire le temps passé devant les écrans chez
des enfants de 9 à 12 ans (n=251)
NS
Maddison et al., Int J Behav Nutr Phys 2014
NE PAS FAIRE
Absence d’association entre temps passé devant les écrans
et obésité après ajustement aux facteurs confondants
Byun et al., Int J Obes 2013 30
Ne pas faire croire qu'il est facile de maigrir
NE PAS FAIRE
Leibel et al., N Engl J Med 1995
Tounian et al., Int J Obesity 1999
Tounian, Arch Pédiatr 2004
Le pondérostat s’oppose à la perte de poids chez les
enfants obèses
Ghréline
Dépense énergétique Prise alimentaire
Leptine Insuline
Peptide YY CCK
Amyline
32
Régime restrictif
Leibel et al., N Engl J Med 1995
Tounian et al., Int J Obesity 1999
Tounian, Arch Pédiatr 2004
Le pondérostat s’oppose à la perte de poids chez les
enfants obèses
Ghréline
Dépense énergétique Prise alimentaire
Leptine Insuline
Peptide YY CCK
Amyline
33
PONDÉROSTAT
Mais on peut faire maigrir les enfants
obèses !
34
Garçon
Pris en charge à 10 ans ½
(IMC = 28,6)
Echappement à 13 ans après un
contrôle initial (IMC = 30,9)
Evolution en partie
spontanément favorable à
partir de 15 ans (IMC = 25,1)
Evolution similaire chez le
père
35
Fille
Prise en charge à 11 ans ½ (IMC =
24,0)
Inefficacité totale de la prise en
charge (IMC = 33,3)
Evolution en partie spontanément
favorable à partir de 15-16 ans
(IMC = 22,9)
Evolution similaire chez la mère
36
37 37
Se souvenir que la souffrance morale et la
discrimination sont les principales complications
de l'obésité de l'enfant
À FAIRE