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QUEMADURAS:

Es una lesión de los tejidos producidos por agentes físicos, químicos, biológicos y

cáusticos, que producen desnaturalización de las proteínas y procesos inflamatorios, aunado

a una pérdida de líquido intravascular debido al aumento de la permeabilidad vascular.

La piel: La piel es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y

cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal,

epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es

compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente.

Dermis

Formado por tejido fibroconectivo y amorfo donde se encuentran los vasos sanguíneos, la

red nerviosa y los anexos (folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas)

Dividida en dos capas:

Dermis papilar

Dermis reticular

A su vez las capas en la epidermis son: 5 capas o estratos: Basal

Espinoso

Granuloso

Lúcido

Corneo

La piel tiene importantes funciones:

• Funciona como barrera mecánica entre el organismo y el medio ambiente.

• Mantiene los líquidos corporales y evita la entrada de bacterias y microorganismo.

• Además, es el órgano regulador de la temperatura corporal.

Etiología

Las fuentes productoras de quemaduras son muy variadas pero pueden reunirse en tres

grandes grupos:

Agentes físicos

• Térmicos (calor o frío): Sólidos, líquidos, gases, vapores, llama fuego

directo.

• Eléctricos: Electricidad médica, industrial o atmosférica

• Radiantes: Sol, radium, rayos X, energía atómica

Agentes químicos

Cáusticos: Ácidos, álcalis

Agentes biológicos.

Seres vivos: Insectos, aguas malas (medusas), peces eléctricos, sapos.

¿Quiénes se queman?

-Niños de 1 – 4 años, debido a derrame de líquidos calientes

-Niños y adolescentes sustancias inflamables, explosivos (fuegos pirotécnicos)

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-Adultos, quemaduras por fuego directo relacionados con actividades de trabajo,

estas quemaduras generalmente están asociadas a factores como:

• Alcoholismo

• Trastornos psiquiátricos

Morbilidad Por Quemaduras, Venezuela 2010

Morbilidad: números de casos de una enfermedad en un tiempo y lugar determinado,

morbo: enfermedad (ciertos fenómenos que producen enfermedad).

Morbilidad Por Quemaduras, Venezuela 2014

En Venezuela, (2014) la carencia de políticas adecuadas en el sistema de salud dirigidas

a la prevención y la mejora en la atención del paciente quemado hace que muchos de estos

mueran innecesariamente en la fase aguda, originando una alta mortalidad debido a la

ausencia de una adecuada atención hospitalaria. Por ser un país petrolero y minero, es de

alto riesgo para los accidentes por quemaduras, siendo las de tercer grado las más comunes,

produciéndose anualmente entre 800 a 1000 las personas que sufren este tipo de

quemaduras.

Por la alta morbi-mortalidad y el contexto socioeconómico y laboral en que ocurre,

atender este problema de salud representa un gran reto para nuestra sociedad. Actualmente

el quemado se encuentra muy desasistido, no considerándose su situación de ser pacientes

muy costosos, a lo cual se suma la no disponibilidad de camas de terapia intensiva en la

mayoría de los centros hospitalarios. Como política de salud y de acuerdo a los estándares

mundiales, debía preverse una cama de hospitalización para quemados por cada 30.000

habitantes; en Venezuela se requerirían aproximadamente unas 700 en las unidades de

quemados, sin embargo no se llegan a tener 80 camas.

Son pocos los centros para la atención del quemado, estando distribuidos

geográficamente así: Unidad de Caumatología del Hospital Coromoto de Maracaibo;

Unidad de quemados del Hospital Militar “Carlos Arvelo” y Unidad de quemados del

Hospital “J.M. de los Ríos, ambos en Caracas; Unidad de quemados Dr. Raúl Soto Matos,

Hospital Universitario de Maracaibo; Unidad de quemados, Hospital Ruiz y Páez en el

Estado Bolívar.

Fisiopatología.

-Cuando hablamos de quemaduras para el año 1947, un señor llamado Jackson describió

Tres zonas de una quemadura. Toda persona que se queme va a tener estas tres zonas:

Tres zonas de una quemadura fueron descritas por Jackson en 1947:

• Zona de coagulación: Punto de máximo daño (irreversible)

• Zona de estasis: Caracterizado por disminución de la perfusión (alteración en el

flujo de sangre recuperación variable

• Zona de hiperemia: Es la más externa y la perfusión esta aumentada (predominancia

de asodilatación, usualmente se recupera)

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• La superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular,

liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del

endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular

• La fuga de proteínas produce un desequilibrio coloido-osmótico, favoreciendo la

contracción vascular y el consecuente edema en el resto de los territorios.

• Si no hay una reposición de volumen adecuada se verá un estado de shock por falta

de microcirculación.

• Se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar, agravando el

déficit circulatorio

• La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana

celular provocado salida de potasio y entrada de sodio

• Si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la

actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple

• Alteraciones Cardiovasculares

Respuestas a las quemaduras:

La liberación de mediadores inflamatorios en el sitio de la lesión, tiene efecto

sistémico una vez que la quemadura alcanza el 30% de la superficie corporal quemada.

Cardiovascular:

de la permeabilidad:

Perdida de proteínas y líquidos a nivel intersticial

Vasoconstricción.

Disminución de la contractilidad cardiaca: el corazón pierde la capacidad de contraerse,

solo cuando una quemadura sistémica.

Todos estos factores llevan a hipotensión e hipoperfusión tisular

Respiratorio:

Broncoconstricción (comportarse como un asma) y puede ocurrir distress respiratorio:

es una afección pulmonar con dificultad respiratoria que amerita terapia intensiva

Metabólico: Hasta tres veces.

Consecuencias de las Quemaduras.

• Problema hemodinámica: Hipovolemia.

• Problemas hidroelectrolítico: Disminución de albúmina y sodio plasmático.

AUMENTO TRANSITORIO DE POTASIO POR DESTRUCCION CELULAR.

• Problema orgánico: La hipovolemia ocasiona hipoxia. LA CUAL GENERA

DISFUNCIONES EN DIVERSOS ÓRGANOS LOS CUALES PUEDEN LLEGAR A

LA INSUFICIENCIA (RIÑÓN, HÍGADO, PULMÓN, SUPRARRENALES, OTROS)

• Problema infeccioso: Por destrucción de la barrera cutánea.

• Problema inmunológico: Disminución de las defensas orgánicas. POR LO QUE EL

PACIENTE ES UN INMUNOSUPRIMIDO.

• Problemas psicológicos

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Clasificación de las Quemaduras

Diagnostico De Las Quemaduras:

Es la estimación aproximada del espesor de la lesión tegumentaria provocada por el calor:

Diagnostico de extensión se refiere al área de la piel que se quemo. SCQ. La reglas de los

nueves se refiere a que topográficamente se le asigna los segmentos corporales múltiplos de

nueve o mitad de nueve.

Pulaski-Tennison

Regla de los Nueves

Aplicable para > 15 años de edad:

Cabeza y Cuello ...........

9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Periné ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente

representa el 1% de su superficie corporal

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5

Tabla de Lund -

Browder

Porcentajes relativos de

áreas corporales según edad

6

Diagnóstico de profundidad:

PRIMER GRADO: lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de

continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta

Ejemplo:

• Quemadura de sol.

• Sanación en 7 días.

Clínica

No producen secuelas histológicas permanentes

Signo cardinal; Eritema

Síntoma Cardinal; Dolor este se debe a la presencia de PG en la zona de hiperemia

que irrita TS cutáneas Curación espontánea en 5 días

7

TTrraattaammiieennttoo ddee QQuueemmaadduurraass ddee 11°° ggrraaddoo

Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura

No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección

Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser

irritantes a una piel delicada

Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica según el

producto

Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la

situación.

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

SEGUNDO GRADO: Espesor parcial.

La primera dermis papilar y la segunda dermis reticular. Quemadura de espesor parcial

superficial se lesiona la dermis papilar. Quemadura de espesor parcial profundo se lesiona

la dermis reticular. Dermis papilar corpúsculo.

Se caracteriza por la aparición de una flictena o ampolla que se produce por la salida de

plasma a través de los capilares del plexo superficial, cuya permeabilidad ha sido alterada;

la irritación y compresión de las terminaciones nerviosas hacen que éstas quemaduras sean

muy dolorosas. También puede haber destrucción parcial o total de la dermis papilar, en

forma convexa, parcial o total de la zona reticular y sus formas.

Segundo grado – Tipos:

Espesor parcial. Superficial: Este tipo de quemadura puede ser de grosor parcial superficial

afectando así la epidermis, al remover las flictenas el fondo es rosado, estas son dolorosas y

hay sensibilidad al tacto, estas son ocasionadas por agua caliente. Piel esta roja, Sanación

de 14- 21 días

Espesor parcial. Profunda: El tipo de grosor parcial profundo afecta la dermis reticular, al

remover las flictena el fondo es pálido, la sensibilidad y el dolor al tacto están disminuidas,

estas son ocasionadas por fuego directo Lesión dermal profunda sana de 3 -6 semanas.

TERCER GRADO. Espesor total:

Se caracteriza por una modificación completa de todos los elementos de la piel, incluyendo

dermis y epidermis que da origen a la escara. El área quemada aparece de un color castaño

oscuro, aspecto acartonado, duro al tacto, sin dolor por destrucción completa de los

elementos nerviosos. Los terminales nerviosos son destruidos y no volverán a crecer. Sana

solo con trasplante de piel.

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Causas: Aceite caliente, vapor, flamas, quemaduras eléctricas de alto voltage.

Clínica

1. Pérdida de capas de piel.

2. A menudo la lesión es hipoestesia

3. La piel se ve seca y con apariencia de cuero

4. La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras.

5. Ruptura de piel con grasa expuesta.

6. Edema.

7. Superficie seca

Atención Prehospitalaria:

Vía aérea con control de cervical: Expansión torácica.

Movilidad de la mandíbula.

Comprobar que las vía aérea este libre.

Auscultar las frecuencias respiratorias.

Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento de flexión y/o extensión

Ventilación:

Comenzar con oxígeno de alto fluido, 15 litros al 100% usando mascara abierta.

Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere escarotomía

(Incisión quirúrgica de un tejido necrótico, para evitar el aumento de edema de la

presión intersticial, etc. inmediata para mejora la expansión torácica) en la brevedad

posible antes de las 3 horas.

Déficit neurológico:

El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no es así hay que pensar en una

lesión asociada; drogadicción, hipoxia y en alteraciones neurológicas preexistente.

Determinar el grado de conciencia con el siguiente test:

Alerta

Respuesta verbal

Respuestas sólo a estímulo doloroso

No repuesta

Exposición:

Hay que quitar al paciente todas sus ropas y alhajas. La ropa adherida a la piel no es

necesario retirarlas.

Reanimación (Fluidoterapia):

Comenzar infusión intravenosa con ringer lactato.

Aplicar formula.

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Adultos: 2cc x Kg de peso x % S.C.Q.T. (Superficie Corporal Quemada Total)

Niños: Ringer-Lactato de 3 a 4ml x Kg de peso x % S.C.Q.T.

Del total de líquido sacado por la formula la mitad se administra durante el traslado

las primeras 8 horas; ese es el tiempo en que la permeabilidad capilar está aumentada, la

mitad restante, se administra en las siguiente 16 horas del primer día.

Esto se debe regular según los parámetros horarios del paciente, no sobre pasar el 10% del

peso del paciente, en litros por 24 horas.

Nota: quemadura por electricidad no se utiliza formula

Evaluación Secundaria: Desde la cabeza a los pies (Cefálico-Caudal) para determinar si existe lesión asociada.

La quemadura es la lesión más fácilmente visible. No Olvidar fracturas, luxaciones,

grandes hematomas que pueden formarse por ruptura arterial.

Si fuera posible se debe obtener tanto del interrogatorio como del examen físico lo

siguiente:

Circunstancia del accidente:

iado

Control de Signos Vitales:

en la aérea hospitalaria.

rculación distal de los miembros.

Diagnóstico de localización

Este aspecto del diagnóstico radica en señalar las áreas críticas que han sido afectadas por

quemaduras de espesor total. Son áreas críticas: la cara, las vías respiratorias, el cuello, las

mamas, la región ano-perineo-genital, las manos, los pies y los pliegues articulares.

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Diagnostico de la gravedad

Leve, moderada o severa.

Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de dos grupos de factores:

El primer grupo, constituido por la extensión, la profundidad y la localización de las

lesiones.

El segundo grupo, por los factores de edad, estado previo de salud y lesiones asociadas.

Es recomendable el empleo de la clasificación de gravedad de las quemaduras de Boswich

y Stone.

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS (Modificación de Boswick y Stone)

Leves Moderadas Graves

Porcentaje de espesor parcial menos de 15% 15-30 más de 30

Porcentaje de espesor total menos de 2% 2-10 más de 10

Caras, manos, vías aéreas, genitales y

pies

No No Sí

Edad > 60 años < 2 años

Enfermedades previas Desnutrición, Infecciones,

Cardiopatías, Neuropatías

Diabetes, etc.

Lesiones asociadas Fracturas, Hemorragias

Lesiones viscerales

Lesiones por inhalación

El monóxido de carbono producto de la combustión, es uno de los numerosos químicos

presentes en el humo; es un gas incoloro, inodoro, sin sabor y su presencia es

prácticamente indetectable. la afinidad de la hemoglobina con el monóxido de carbono es

de 250 mayor que el oxigeno. hipoxico.

Envenenamiento por monóxido de carbono.

• Es la causa de muerte más común asociadas con quemaduras.

• Hipoxia.

Lesiones de inhalación por calor.

• Vía aérea superior, Disfonía, Estridor.

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Lesiones por inhalación de humo. Tóxicos químicos.

Quemadura de la cara

-Quemadura de la boca

-Presencia de esputo carbonaceo

-Historia de haber estado en espacio confinado, durante incendio

-Víctimas que estaban inconscientes y expuestas al humo y fuego

-Víctimas con dificultad respiratoria y tos después de haber estado expuestas al humo y

fuego

-Víctimas con dolor en tórax después de haber estado expuestas al humo y fuego

Quemaduras eléctricas.

Definiciones

Electrocución: Es el accidente ocasionado a una persona por acción de la electricidad.

Electricidad: Es el movimiento de electrones de un punto de alto potencial a uno de bajo

potencial.

Seis factores determinan las lesiones del contacto humano con la corriente eléctrica.

• Voltaje: es la fuerza de empuje con la cual ocurre el movimiento de electrones.

• Amperaje: es la medida del flujo del volumen de electrones por unidad de tiempo.

• Resistencia: es el obstáculo que se opone al flujo de electrones entre dos potenciales.

• Tipo de Corriente eléctrica

• AC : corriente alterna.

• DC: corriente continua

• Duración: a mayor duración del contacto, mayor el daño.

Trayecto: puede ser inferido por la localización de la herida de entrada y salida, las cuales

pueden ser múltiples

La electricidad es un flujo de electrones....

Conductor. Un material que permite el paso de la corriente… cobre… nosotros somos

conducto por el agua. Hay materiales que aísla y no permiten el paso de la electricidad

como aislante y son la porcelana.

Corriente continua

Corriente alterna

Al enfrentarnos ante un accidentado por electricidad solamente conocemos el tipo

de corriente y el voltaje, el trayecto y la duración son estimados, y son muy importante..

Pero el amperaje y la resistencia lo desconocemos.

Qué pasa cuando una persona entra en contacto con corriente Alterna. Se queda

pegado porque contracción muscular por estímulos eléctricos, en este caso viene de afuera.

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La corriente continua es un solo corrientazo. Cual es peor? la 110 porque Depende de la

duración entre el trayecto. Que condición hay para que la energía electricidad pase a través

del cuerpo?. Conductor/agua. Hacer tierra. Pajarito. Rayos. Mayor superficie de contacto

con el área de electricidad. Las vacas. Somos conductores por agua.

Lesiones de alto voltaje

Las quemaduras de superficie son causadas por Arco voltaico, Flash y Flama.

Arco voltaico son quemaduras profundas y se producen cuando la corriente eléctrica salta y

forma un arco en dos superficies cargadas liberándose temperaturas de 2500 a 20000

grados centígrados.

Flash (relámpago) se produce al acercarse mucho la víctima al conductor de corriente y está

salta liberándose temperaturas de 800 grados centígrados.

Las quemaduras por Flama se producen cuando las vestiduras de la víctima se incendian.

Las lesiones por Flujo de corriente interna ocurren cuando el cuerpo actúa como conductor

eléctrico, ellos se caracterizan; por heridas de entrada y salida que pueden ser múltiples,

destrucción de tejido profundo similar a las lesiones por aplastamiento y frecuentemente

necesita de Escarotomías, Fasciotomías y amputación.

Lesiones de bajo voltaje

Estas lesiones raramente causan lesiones destructivas, (a menos que la duración a la

exposición de la corriente sea prolongada pudiendo llegar a amputaciones de miembros),

sin embargo pueden producir muerte súbita por fibrilación ventricular.

Sistemas básicos que trabajan con electricidad, neuronas y nodo sinusal.

Accidente naturales se muere por FV no por quemaduras.

¿Que hacer?

Evitar lesiones adicionales

• Extinguir las llamas y quitar las ropas quemadas.

• Enfriar las áreas quemadas, con agua o compresas.

• Quitar la corriente eléctrica para realizar un rescate seguro. Asegure la vía aérea y

adecuada ventilación con oxigeno e inmovilización de columna cervical.

• Controle las hemorragias y tome vías periféricas, administre solución de Ringer lactato

ó fisiológica.

• Monitorizar ritmo cardíaco para prevenir posible fibrilación ventricular

• La víctima por quemaduras por electricidad debe ser considerada como un paciente

quemado y con traumatismos por aplastamiento.

• Inmovilice las fracturas

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• Estime el área corporal quemada.

• Diluir los cáusticos, en las quemaduras químicas, mediante el lavado copioso, suave y

prolongado con agua.

• Quitar anillos, cadenas y pulseras.

• No aplicar cremas, grasas ni colorantes sobre las lesiones.