Questioni storiche Psichiatria Tedesca Kraepelin: morbosit
riconoscibile non per il mutamento avvenuto rispetto a precedenti
periodi di sviluppo, ma solo per la loro generale deviazione dalla
linea normale di sviluppo Schneider: fra le personalit abnormi
(deviazioni rispetto alla oscillazione normale della personalit)
dieci personalit psicopatiche che soffrono e fanno soffrire la
societ. Non malattie, ma varianti abnormi dellessere Kretschmer:
Temperamenti anormali, in un continuum dimensionale
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Questioni storiche Psichiatria Francese Psichiatria Morale:
Pinel: follia senza delirio Georget: monomania senza delirio
Esquirol: monomania affettiva ed impulsiva Morel:stato di
sofferenza che dura tutta la vitasenza mai superare la linea di
demarcazione che separa la ragione dalla follia
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Che cos la personalit Si pu definire la personalit come il
risultato dellarticolazione reciproca degli aspetti cognitivi,
emotivi, volitivi e motivazionali del singolo e della loro
interazione con lambiente (Giannelli, 1993) La personalit perci
descritta come la caratteristica totalit dei tratti emozionali e
comportamentali di una persona che la caratterizzano nella vita
quotidiana in condizioni ordinarie; relativamente stabile e
prevedibile.
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Definizione Una fondamentale distinzione deve essere fatta fra:
-tratti di personalit -disturbi di personalit
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TRATTI DI PERSONALIT I tratti di personalit sono modi costanti
di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dellambiente e di
s stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti
sociali e personali. Quando i tratti di personalit sono rigidi e
non adattivi e causano una compromissone funzionale significativa o
una sofferenza soggettiva essi costituiscono i disturbi di
personalit
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DISTURBI DI PERSONALIT Un disturbo di personalit rappresenta un
modello di esperienza interiore e di comportamento che devia
marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dellindividuo.
E pervasivo ed inflessibile, esordisce nelladolescenza o nella
prima et adulta, stabile nel tempo, determina disagio o
menomazione.
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DISTURBI DI PERSONALIT La diagnosi di disturbo di personalit
richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo
termine dellindividuo, le particolari caratteristiche di personalit
devono essere evidenti sin dalla prima et adulta. La valutazione
del funzionamento della personalit deve prendere in considerazione
lambiente etnico, culturale e sociale dellindividuo.
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DISTURBI DI PERSONALIT I disturbi di personalit devono anche
essere distinti da caratteristiche disfunzionali che emergono in
risposta ad eventi stressanti situazionali o a stati mentali
transitori. Un disturbo di personalit pu risultare esacerbato in
seguito alla perdita di persone che rappresentano un supporto
significativo o di situazioni sociali stabilizzanti
precedenti.
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Il concetto di disturbo Contesto: Cultura, Et, e Genere Il
background sociale, culturale ed etnico della persona deve essere
preso in considerazione qualora ci fosse un dubbio sul disturbo di
personalit
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Definizione I sintomi del disturbo di personalit sono spesso
egosintonici (cio la persona li ritiene consoni, accettabili e
coerenti con il resto della personalit) e alloplastici (cio tendono
ad affliggere maggiormente le persone vicine al paziente che il
paziente stesso). In genere queste persone giungono allosservazione
medica o perch costrette dai familiari, amici o colleghi o per il
comparire di altri sintomi come ansia, depressione, insonnia e
abuso di sostanze.
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1. Che cos un Disturbo di personalit? Codificato sullAsse II
del DSM-IV Un aspetto caratteristico dellesperienza e del
comportamento che si discosta spiccatamente dalle attese della
cultura dellindividuo Si manifesta nei pensieri, sentimenti,
relazioni interpersonali, e nellabilit a controllare il proprio
comportamento Il modello rigido e si presenta in molteplici
situazioni
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2. Che cos un Disturbo di personalit? Conduce ad un disagio o
ad unalterazione del funzionamento Il comportamento ha una lunga
storia nella vita della persona Questo modello non deve essere il
risultato di abuso di sostanze, della terapia o di una condizione
medica
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3. Che cos un disturbo di personalit? Aspetti chiave per la
diagnosi: I tratti devono essere maladattativi. Causare al soggetto
distress o danno funzionale Necessit di valutare la persona in
diverse situazioni per averne un immagine globale
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Prevalenza PREVALENZA: 4%-10% della popolazione (Torgersen,
Kringlen & Cramer, 2001) Al 30% dei pazienti che si presentano
per il trattamento viene diagnosticato un disturbo di personalit
(Kessler et al., 1998; Lenzenweger & Clarkin, 1996)
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Psychiatry 2005
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CLASSIFICAZIONI ICD-10 DISTURBI DI PERSONALITA (F60) Disturbo
di personalit paranoide Disturbo di personalit schizoide Disturbo
di personalit antisociale Disturbo di personalit emotivamente
instabile: -tipo impulsivo -tipo borderline Disturbo di personalit
istrionico Disturbo di personalit anancastico Disturbo di
personalit ansioso (di evitamento) Disturbo di personalit
dipendente DSM-IV DISTURBI DI PERSONALITA Gruppo A: Disturbo
paranoide di personalit Disturbo schizoide di personalit Disturbo
schizotipico di personalit GruppoB: Disturbo antisociale di
personalit Disturbo borderline di personalit Disturbo istrionico di
personalit Disturbo narcisistico di personalit Gruppo c: Disturbo
di personalit evitante Disturbo di personalit indipendente Disturbo
di personalit ossessivo compulsivo
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DIFFERENZE TRA DSM-IV E ICD-10 I criteri diagnostici per la
ricerca ICD-10 e i criteri del DSM-IV sono differenti ma
definiscono sostanzialmente le stessa condizioni. Nell ICD-10 il d.
borderline di personalit viene definito come Disturbo di personalit
emotivamente instabile, tipo borderline.
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CARATTERISTICHE: Instabilit emotiva Immagine di s, preferenze
soggettive non chiare o disturbate Sentimenti di vuoto interiore
Relazioni intense ed instabili (crisi emotive, sforzi di evitare
labbandono, tentativi di suicidio, autolesionismo) CARATTERISTICHE:
Instabilit (relazioni interpersonali, autostima e umore) Impulsivit
Timore di abbandono (eccessiva dipendenza) Rabbia Percezione di s
instabile Tentativi si suicidio DSM-IV DISTURBO BORDERLINE DI
PERSONALITA ICD-10 (F60.31) DISTURBO DI PERSONALITA EMOTIVAMENTE
INSTABILE, TIPO BORDERLINE.
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Disturbi di CLUSTER A
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Disturbo di Personalit Schizotipico Prevalenza: 3% della
popolazione Pi comune negli uomini Comorbidit con altri DP
Eziologia: legame genetico con schizofrenia e depressione
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Disturbo di Personalit Schizotipico Ansioso in situazioni
sociali Appare diverso, non conforme Sospettoso verso gli altri
Credenze strane o eccentriche: ESP, magia Pensiero e discorso a
volte disorganizzati Idee di riferimento, ideazione paranoide
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Disturbo schizotipico Sospettosit e ideazione paranoide, ad
esempio credere che gli altri complottino contro la propria
persona; idee di riferimento, cio interpretare come collegati tra
loro eventi che non lo sono; credenze bizzarre e pensiero magico,
ad esempio sentire di avere poteri speciali come prevedere gli
eventi o leggere i pensieri degli altri; esperienze percettive
insolite, ad esempio sentire la presenza di unaltra persona. Agli
occhi degli altri appaiono spesso strani, eccentrici e stravaganti
nel linguaggio, nel modo di interagire, inappropriato e rigido, e
nellabbigliamento, particolare o trasandato.
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Disturbo schizotipico Lisolamento sociale, che spesso
ritroviamo in questo disturbo, sicuramente dovuto al comportamento
che gli schizotipici hanno, che inadeguato relazionalmente e che
non tiene conto delle convenzioni sociali, ma anche alle sensazioni
che essi provano e che li spingono a limitare le interazioni. Le
persone che soffrono di questo disturbo provano un senso di disagio
nelle relazioni interpersonali strette e presentano una ridotta
capacit sociale
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Disturbo schizotipico Utilizzano un linguaggio poco
comprensibile agli altri, che risulta oscuro, vago, con molte
metafore, troppo elaborato o stereotipato; laspetto bizzarro e si
comportano in modo strano, eccentrico. Lassenza di amici stretti o
confidenti all'infuori di parenti di primo grado sembra anche
dovuta alla forte ansia sociale, spesso associata a paure
paranoiche, che provano in qualsiasi circostanza a prescindere dal
grado di familiarit che hanno con la persone
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Disturbo schizotipico Conseguenze Sicuramente le conseguenze pi
evidenti si hanno sul piano sociale e lavorativo: questi soggetti
infatti tendono a non avere relazioni sociali ed interpersonali
significative e difficilmente riescono a trovare lavoro o comunque
a mantenerlo nel tempo. Possono inoltre andare incontro ad episodi
psicotici ed una certa percentuale di questi pazienti (intorno al
12%) sviluppano la schizofrenia
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Prevalenza: 2.5% della popolazione Pi comune negli uomini
maggiore incidenza tra le minoranze etniche e gli immigrati
Eziologia: alto tasso di schizofrenia e disturbo delirante nella
famiglia Disturbo di Personalit Paranoide
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Disturbo Paranoide di Personalit Caratteristiche: Diffidente o
sospettoso verso gli altri Spesso misinterpreta gli eventi sociali
come minacce Risentimento verso gli altri, colpevolizzazione degli
altri Gelosia patologica e accuse di slealt Natura litigiosa ed
ostile
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Disturbo Paranoide di Personalit Il disturbo paranoide di
personalit caratterizzato dalla tendenza, persistente ed
ingiustificata, a percepire e interpretare le intenzioni, le parole
e le azioni degli altri come malevole, umilianti o minacciose. Il
mondo vissuto come ostile e guardato sempre, nei contesti pi vari,
con diffidenza e sospettosit
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Disturbo Paranoide di Personalit La sensazione prevalente,
praticamente costante, nelle persone che presentano il disturbo
paranoide, quella di minaccia, pericolo, aggressione. Ne conseguono
uno stato di allerta e di tensione fisica insopportabili.
Tipicamente le persone con disturbo paranoie di personalit,
infatti, presentano pensieri del tipo:Non si pu mai abbassare la
guardia!, Appena ti rilassi sono pronti a fregarti!.
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Disturbo Paranoide di Personalit Questi soggetti presentano,
inoltre, due importanti difficolt che si rinforzano reciprocamente.
1. La prima rappresentata dallincapacit di porsi nella prospettiva
dellaltro, di distinguere il proprio punto di vista da quello
altrui; 2. laltra la difficolt a distinguere tra mondo esterno
(realt obiettiva) e mondo interiore (proprie sensazioni e
idee).
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Disturbo Paranoide di Personalit Chi soffre di questo disturbo
, o spesso gli dicono di essere, eccessivamente permaloso o geloso
e soprattutto sempre sospettoso, sul chi va l. Gli altri non
ispirano quasi mai fiducia. La persona con disturbo paranoide,
infatti, pensa che c sempre sotto c una fregatura e si aspetta di
essere in qualche modo danneggiato, sfruttato o umiliato. In genere
preferisce limitare i contatti con gli altri e tende ad isolarsi e
a condurre, anche se con sofferenza, uno stile di vita
solitario.
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Disturbo Paranoide di Personalit Pu alternare dei periodi in
cui prevale lansia e la tensione, a periodi pi rabbiosi e rancorosi
o anche stati di depressione e abbattimento; quello che certo che
non conduce una vita serena, ma prevale comunque uno stato di
sofferenza ed una difficolt a vivere bene nel mondo, con gli
altri.
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D. Schizoide di personalit Il disturbo schizoide di personalit
caratterizzato dalla difficolt nello stabilire relazioni sociali e,
soprattutto, dallassenza del desiderio di stabilirle. La vita delle
persone che soffrono di questo disturbo strutturata in modo da
limitare le interazioni con gli altri: hanno pochi amici stretti o
confidenti, scelgono lavori che richiedono un contatto sociale
minimo o nullo, non sono coinvolti in relazioni intime e in genere
non si costruiscono una propria famiglia
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D. Schizoide di personalit Appaiono distaccati e freddi,
estremamente riservati e indifferenti allapprovazione o alle
critiche degli altri e ai loro sentimenti. Hanno scarsa capacit ad
esprimere sentimenti sia positivi che negativi verso gli altri e a
provare piacere nello svolgere qualsiasi attivit.sentimentipiacere
Lincapacit, o grande difficolt, di partecipare alla vita, che
sembra caratterizzare i soggetti affetti da disturbo schizoide, si
manifesta principalmente nella vita emotiva e di relazione
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D. Schizoide di personalit Le persone che presentano questo
tipo di disturbo provano : un senso di lontananza, di distacco e
freddezza nei confronti degli altri una mancanza di interesse verso
un legame profondo con persone reali. Non mostrano e non provano
forti emozioni n positive n negative, spesso appaionoemozioni si
sentono indifferenti e privi di desideri
(anaffettivi)anaffettivi
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D. Schizoide di personalit Nelle persone che presentano un
disturbo evitante di personalit lisolamento sociale si ugualmente
presente, ma vissuto con profonda sofferenza e domina il desiderio
di avere relazioni interpersonalidisturbo evitante di
personalit
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D. Schizoide di personalit Conseguenze un eccessivo isolamento
sociale, che pu causare, oltre ad una totale assenza di amicizie,
problemi e difficolt sul luogo di lavoro; possibilit di funzionare
solo in spazi sociali molto ristretti e stabili; difficolt a
rispondere appropriatamente ad eventi importanti della vita,
reazione passiva alle circostanze avverse che porta quindi a subire
anche situazioni indesiderate; assenza di piacere e unesistenza
priva di significato.
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Cluster C: Ansioso/Pauroso Modo di essere Nervoso, Pauroso, o
Angosciato personalit Evitante personalit Dipendente personalit
Ossessiva-Compulsiva
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Disturbo di Personalit Evitante Prevalenza: 1% della
popolazione Pi comune negli uomini Criteri molto simili alla fobia
sociale
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Disturbo di Personalit Evitante Caratteristiche: Bassa stima di
s Sensibile alle critiche, al rifiuto, alla disapprovazione
Riducono le loro attivit per evitare limbarazzo Si ritengono
incompetenti o inadeguati
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Disturbo di Personalit Evitante E caratterizzato dalla
convinzione radicata del soggetto di valere poco; ci porta la
persona a sentire un profondo senso di inadeguatezza nella vita di
relazione, con un enorme timore delle critiche, della
disapprovazione altrui e di esclusione. Per evitare queste
esperienze dolorose e la sensazione di sentirsi escluso dagli
altri, la persona con disturbo evitante di personalit tende ad
avere una vita ritirata
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Disturbo di Personalit Evitante Questi soggetti, non hanno un
gruppo di amici con i quali uscire la sera sul lavoro si mantengono
ai margini rinunciando alla carriera per non essere sottoposti al
giudizio altrui; tuttavia desiderano fortemente istaurare delle
relazioni, poter avere un partner, condividere esperienze ed
interessi con i gli altri. Ma la difficolt a vivere limbarazzo o
lumiliazione li induce ad evitare il confronto.
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Disturbo di Personalit Evitante Quando si trovano a
confrontarsi con le altre persone vivono il disagio della
sensazione di non essere visti, di non essere considerati, alla
stregua di persone di poco valore; questa esperienza favorisce il
mantenimento della convinzione di valere poco e di non avere abilit
sufficienti a stabilire e mantenere una pur minima relazione. Si
sentono, infatti, incapaci nellapproccio e nel mantenere un
discorso, hanno lidea di non avere nulla di interessante da
proporre agli altri e di non essere attraenti.
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Disturbo di Personalit Evitante Quando riescono a stabilire una
relazione, in genere, le persone con DEP tendono ad assumere un
atteggiamento sottomesso per il timore di perderla e di ritornare
ad essere soli; si attaccano, quindi, con tenacia allaltra persona
assecondandola per evitare il rifiuto temuto. Con il passare del
tempo, tuttavia, tale situazione di costrizione pu indurre a
reazioni di rabbia non sempre controllate
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DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Gli individui con APD spesso
valutano attentamente i movimenti e le espressioni di coloro con
cui entrano in contatto. Il loro contegno timoroso e teso pu
suscitare scherno e derisione da parte degli altri, che a loro
volta confermano i loro dubbi. Sono molto ansiosi per la possibilit
di reagire alle critiche arrossendo o piangendo. Vengono descritti
dagli altri come "riservati", "timidi", "solitari" e
"isolati".
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DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA I comportamenti evitanti
possono anche influenzare negativamente il funzionamento
lavorativo, poich questi individui tentano di evitare quei tipi di
situazioni sociali che possono essere importanti per soddisfare le
esigenze basilari del lavoro o per una promozione. Gli altri
disturbi che vengono comunemente diagnosticati insieme con il
Disturbo Evitante di Personalit includono i Disturbi dell'Umore e
d'Ansia (specialmente la Fobia Sociale di Tipo Generalizzato).
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DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Decorso Il comportamento
evitante spesso inizia nell'infanzia o nella fanciullezza con
timidezza, isolamento, e timore degli estranei e delle situazioni
nuove. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia un comune
precursore del Disturbo Evitante di Personalit, nella maggior parte
degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita.
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DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Al contrario, gli individui
che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalit possono diventare
progressivamente pi timidi ed evitanti durante l'adolescenza e la
prima et adulta, quando le relazioni sociali con persone nuove
diventano particolarmente importanti.
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DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Diagnosi differenziale Sembra
esservi una notevole sovrapposizione tra il APD e la Fobia Sociale,
Tipo Generalizzato, tanto che possono essere concettualizzazioni
alternative di condizioni uguali o simili. L'evitamento
caratterizza anche sia il Disturbo Evitante di Personalit che il
Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia, e possono anche
coesistere. L'evitamento nel Disturbo da Attacchi di Panico con
Agorafobia inizia tipicamente dopo l'esordio degli Attacchi di
Panico, e pu variare in base alla loro frequenza ed intensit. Al
contrario, l'evitamento nel Disturbo Evitante di Personalit tende
ad avere un esordio precoce, in assenza di chiari fattori
precipitanti, e un decorso stabile.
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DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Rispetto al d.p. schizoide,
gli individui con Disturbo Evitante di Personalit desiderano avere
relazioni con altri, e sentono profondamente la propria solitudine,
mentre quelli con Disturbo Schizoide o Schizotipico di Personalit
possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento
sociale.
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Disturbo di Personalit Dipendente Prevalenza: 1.5 % della
popolazione Pi comune nelle donne Eziologia: pu essere correlato ad
alterate relazioni dattaccamento
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Disturbo di Personalit Dipendente Caratteristiche: Eccessivo
bisogno di essere aiutati Sottomissione, attaccamento Ricerca di
rassicurazione dagli altri Non esprime disaccordo: timore di
disapprovazione o rifiuto Paura di essere messo da parte
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Caratteristiche diagnostiche
La caratteristica essenziale del Disturbo Dipendente di Personalit
una necessit pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che
determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della
separazione. Questa modalit compare entro la prima et adulta ed
presente in una variet di contesti. Il comportamento dipendente e
sottomesso finalizzato a suscitare protezione, e nasce da una
percezione di s come incapace di funzionare adeguatamente senza
l'aiuto di altri.
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA 1)ha difficolt a prendere le
decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantit di
consigli e rassicurazioni 2)ha bisogno che altri si assumano le
responsabilit per la maggior parte dei settori della sua vita 3)ha
difficolt ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di
perdere supporto o approvazione. 4)ha difficolt ad iniziare
progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia
nel proprio giudizio o nelle proprie capacit piuttosto che per
mancanza di motivazione o di energia)
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA 5)pu giungere a qualsiasi
cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto
di offrirsi per compiti spiacevoli 6)si sente a disagio o indifeso
quando solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a
se stesso 7)quando termina una relazione stretta, ricerca
urgentemente un'altra relazione come fonte di accudimento e di
supporto 8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato
a provvedere a se stesso
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Manifestazioni e disturbi
associati Gli individui con DDP sono spesso caratterizzati da
pessimismo e dubbi, tendono a sminuire le proprie capacit e qualit,
e possono riferirsi costantemente a se stessi come "stupidi".
Ritengono la critica e la disapprovazione come prova della propria
mancanza di valore, e perdono fiducia in s stessi. Possono evitare
posizioni di responsabilit e diventare ansiosi quando sono posti di
fronte a decisioni.
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Il funzionamento lavorativo
pu risultare compromesso se viene richiesta iniziativa
indipendente. Le relazioni sociali tendono ad essere limitate a
quelle poche persone da cui l'individuo dipendente. Possono
presentare un rischio aumentato per i Disturbi dell'Umore, Disturbi
d'Ansia e Disturbi dell'Adattamento.
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Caratteristiche collegate a
cultura, et e genere Il comportamento dipendente deve essere
considerato caratteristico del disturbo solo quando chiaramente in
eccesso rispetto alle norme culturali dell'individuo o riflette
preoccupazioni non realistiche. caratteristica di certe societ
un'enfasi su passivit, gentilezza e deferenza, e possono essere
malinterpretate come tratti del Disturbo Dipendente di Personalit.
Analogamente, alcune societ possono incoraggiare in modo
differenziato il comportamento dipendente nei maschi e nelle
femmine. Questa diagnosi dovrebbe essere utilizzata con grande
cautela, o non affatto, nei bambini e adolescenti, nei quali il
comportamento dipendente pu essere adeguato allo stadio dello
sviluppo.
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA. Il Disturbo Dipendente e il
Disturbo Borderline sono caratterizzati dal timore di abbandono; ma
l'individuo con Disturbo Borderline reagisce all'abbandono con
sentimenti di vuoto emotivo, rabbia, e pretese, mentre l'individuo
con DDP reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione, e
ricerca con urgenza una relazione sostitutiva che fornisca
accudimento e supporto.
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Gli individui con Disturbo
Istrionico, come quelli con Disturbo Dipendente, hanno un forte
bisogno di rassicurazione e approvazione, e possono apparire
infantili e dipendenti. Comunque, diversamente dal DDP, che
caratterizzato da un comportamento modesto e docile, il Disturbo
Istrionico di Personalit caratterizzato da una sgargiante
socievolezza, con richieste attive di attenzione.
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DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Sia il Disturbo Dipendente
che il Disturbo Evitante sono caratterizzati da sentimenti di
inadeguatezza, ipersensibilit alla critica, e necessit di
rassicurazione; comunque, gli individui con ADP hanno un timore
talmente intenso di essere umiliati e rifiutati, che si ritirano a
meno che non siano certi di essere accettati. Al contrario, gli
individui con Disturbo Dipendente hanno un comportamento di ricerca
e di mantenimento dei legami con le persone importanti, piuttosto
che evitare e ritirarsi dalle relazioni.
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Disturbo di Personalit Ossessivo-Compulsivo Caratteristiche:
Perfezionismo Preoccupazione per lordine, le regole, i dettagli
Necessit di controllare Devoto al lavoro, ricerca poco tempo libero
o amicizie Spesso avaro Rigido, inflessibile, ostinato Non lavora
bene con gli altri
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Disturbo di Personalit Ossessivo-Compulsivo Diverso dal DOC in
quanto non ci sono ossessioni o compulsioni Prevalenza: 1% della
popolazione Pi comune negli uomini
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Caratteristiche
diagnostiche Le caratteristiche essenziali sono la preoccupazione
per l'ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e
interpersonale, a spese di flessibilit, apertura ed efficienza.
Questo quadro compare entro la prima et adulta ed presente in una
variet di contesti.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA 1) attenzione per
i dettagli, le regole, le liste, l'ordine, l'organizzazione o gli
schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell'attivit 2)
mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei
compiti (per es., incapace di completare un progetto perch non
risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA 3) eccessiva
dedizione al lavoro e alla produttivit, fino all'esclusione delle
attivit di svago e delle amicizie 4)esageratamente coscienzioso,
scrupoloso, inflessibile in tema di moralit, etica o valori (non
giustificato dall'appartenenza culturale o religiosa)
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA 5 ) incapace di
gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non
hanno alcun significato affettivo 6) riluttante a delegare compiti
o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente
al suo modo di fare le cose 7) adotta una modalit di spesa
improntata all'avarizia, sia per s che per gli altri; il denaro
visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future 8)
manifesta rigidit e testardaggine.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Quando le regole e
i programmi non forniscono una risposta corretta, il prendere
decisioni pu diventare un processo dispendioso in termini di tempo,
spesso doloroso. Gli individui con OCPD possono difficolt a
decidere quali compiti hanno la priorit, o qual il modo migliore
per svolgerli e possono non riuscire mai ad iniziarli.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Tendono a
diventare turbati e arrabbiati nelle situazioni in cui non sono in
grado di mantenere il controllo del proprio ambiente fisico e
interpersonale. Le persone con questo disturbo di solito esprimono
l'affettivit in modo molto controllato o ampolloso, e possono
essere molto a disagio in presenza di altri emotivamente
espressivi.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Le loro relazioni
quotidiane hanno una qualit formale e seria, e possono essere
rigidi in situazioni in cui gli altri sorriderebbero Si trattengono
accuratamente finch non sono sicuri che, qualunque cosa dicano, sar
perfetta. Sono assorbiti dalla logica e dall'intelletto, e sono
intolleranti nei confronti del comportamento affettivo degli
altri.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Spesso hanno
difficolt ad esprimere sentimenti teneri, raramente fanno dei
complimenti. Gli individui con OCPD possono avere difficolt
lavorative, quando vengono confrontati con situazioni nuove che
richiedono flessibilit e compromesso.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Caratteristiche
collegate a cultura e genere Certe culture pongono un'enfasi
particolare sul lavoro e la produttivit; i comportamenti che ne
derivano nei membri di tali societ non necessitano di essere
considerati sintomi OCPD.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Diagnosi
differenziale OCD si distingue dal OCPD per la presenza di reali
ossessioni e compulsioni. Una diagnosi di OCD dovrebbe essere presa
in considerazione particolarmente quando la tendenza ad accumulare
estrema
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ClusterB: Drammatico/Incostante/Emotivo
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ClusterB: Drammatico/Incostante/Emotivo Modo di essere
imprevedibile, violento, o emotivo Personalit Antisociale
Personalit Borderline Personalit Istrionica Personalit
Narcisistica
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Disturbo di Personalit Antisociale Caratteristiche: Mostra una
generale non curanza per gli altri; mancanza di rimorsi per le
proprie azioni Frequenti problemi giudiziari Ingannevole Impulsivo
Irritabile ed aggressivo Irresponsabile (lavoro, aspetti economici)
I sintomi sono pi frequentemente comportamentali, non
psicologici
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Prevalenza Per definizione,
il Disturbo Antisociale di Personalit non pu essere diagnosticato
prima dei 18 anni di et. LASPD molto pi comune nei maschi che nelle
femmine. La prevalenza complessiva di questo Disturbo nei campioni
comunitari circa il 3% nei maschi e circa l'1% nelle femmine.
Percentuali di prevalenza anche superiori sono associate con gli
ambienti di trattamento per l'abuso di sostanze e in ambito
carcerario o forense.
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA La caratteristica
essenziale del Disturbo Antisociale di Personalit un quadro
pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri,
che si manifesta nella fanciullezza o nella prima adolescenza, e
continua nell'et adulta. Questa modalit stata anche denominata
psicopatia, sociopatia o disturbo "dissociale" di personalit.
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Criteri diagnostici A. Un
quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli
altri, che si manifesta fin dall'et di 15 anni, come indicato da
tre (o pi) dei seguenti elementi:
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA 1) incapacit di conformarsi
alle norme sociali per ci che concerne il comportamento legale,
come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto 2)
disonest, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare
gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale 3)
impulsivit o incapacit di pianificare 4)irritabilit e aggressivit,
come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA 5) inosservanza spericolata
della sicurezza propria e degli altri 6)irresponsabilit abituale,
come indicato dalla ripetuta incapacit di sostenere una attivit
lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari
7)mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal
razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un
altro
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA B. L'individuo ha almeno 18
anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima
dei 15 anni di et. D. Il comportamento antisociale non si manifesta
esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un
Episodio Maniacale.
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Manifestazioni e disturbi
associati Gli individui con questo disturbo possono presentare
disforia, lamentele di tensione, incapacit di tollerare la noia.
Possono avere Disturbi Correlati a Sostanze, Gioco d'Azzardo
Patologico e altri disturbi del controllo degli impulsi.
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Caratteritiche collegate
alla cultura Il Disturbo Antisociale di Personalit sembra essere
associato con uno stato socioeconomico basso e con gli ambienti
urbani. Sono state sollevate preoccupazioni per il fatto che la
diagnosi possa talvolta essere male applicata ad individui in
ambienti in cui verosimilmente il comportamento antisociale pu
essere parte di una strategia protettiva di sopravvivenza. Nel
valutare i tratti antisociali, utile per il clinico considerare il
contesto sociale ed economico in cui si manifesta il
comportamento.
Slide 94
DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Familiarit Il Disturbo
Antisociale di Personalit pi comune tra i consanguinei di primo
grado di individui con il disturbo, che nella popolazione generale.
Nell'ambito di una famiglia con un membro affetto da ASPD, i maschi
hanno pi spesso il Disturbo Antisociale di Personalit e Disturbi
Correlati a Sostanze, mentre le femmine hanno pi spesso il Disturbo
di Somatizzazione. Comunque, in tali famiglie, vi un aumento nella
prevalenza di tutti questi disturbi, sia nei maschi che nelle
femmine, in confronto alla popolazione generale.
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DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Il Disturbo Antisociale di
Personalit deve essere distinto dal comportamento criminale
intrapreso per guadagno non accompagnato dalle caratteristiche
personologiche tipiche di questo disturbo.
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Disturbo di Personalit Istrionico Eccessiva ricerca di
attenzione Eccessivamente drammatico Opinioni, emozioni sono
superficiali e facilmente mutevoli Egocentrismo Eccessivamente
focalizzati sullapparenza fisica Sessualmente provocanti
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Disturbo di Personalit Istrionico Prevalenza: 2-3% della
popolazione Pi comune nelle donne;
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DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Criteri diagnostici A) Un
quadro pervasivo di emotivit eccessiva e di ricerca di attenzione,
che compare entro la prima et adulta ed presente in una variet di
contesti, come indicato da 5(o pi) dei seguenti elementi:
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DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA 1) a disagio in situazioni
nelle quali non al centro dell'attenzione 2) l'interazione con gli
altri spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente
o provocante 3)manifesta un'espressione delle emozioni rapidamente
mutevole e superficiale 4)costantemente utilizza l'aspetto fisico
per attirare l'attenzione su di s
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DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA 5)lo stile dell'eloquio
eccessivamente impressionistico e privo di dettagli 6)Mostra
autodrammatizzazione, teatralit, ed espressione esagerata delle
emozioni 7) suggestionabile, cio, facilmente influenzato dagli
altri e dalle circostanze 8) considera le relazioni pi intime di
quanto non siano realmente
Slide 102
DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Manifestazioni e disturbi
associati Gli individui con Disturbo Istrionico di Personalit
possono avere difficolt a raggiungere l'intimit emotiva in
relazioni sentimentali o sessuali. Senza rendersene conto, spesso
recitano una parte (per es., la "vittima" o la "principessa") nelle
loro relazioni con gli altri. Possono cercare di controllare il
partner attraverso la manipolazione emotiva o la seduttivit da una
parte, mentre manifestano una marcata dipendenza dall'altra.
Slide 103
DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Spesso compromettono le
relazioni con gli amici dello stesso sesso perch il loro stile
interpersonale sessualmente provocante pu apparire come una
minaccia alle relazioni dei loro amici. Questi individui possono
anche allontanare gli amici con richieste di attenzione costante.
Essi si fanno depressi e sconvolti quando non sono al centro
dell'attenzione.
Slide 104
DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Questi individui sono spesso
intolleranti o frustrati dalle situazioni che prevedono una
gratificazione posticipata, e le loro azioni sono spesso dirette ad
ottenere soddisfazione immediata. Sebbene inizino un lavoro o un
progetto con grande entusiasmo, il loro entusiasmo pu rapidamente
venir meno. Le relazioni a pi lungo termine possono essere
trascurate per far posto all'eccitazione di nuove relazioni.
Slide 105
DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Il rischio reale di suicidio
non conosciuto, ma l'esperienza clinica suggerisce che gli
individui con questo disturbo siano a rischio maggiore per minacce
e gesti suicidari finalizzati ad attrarre l'attenzione e a
costringere gli altri ad occuparsi maggiormente di loro. Il
Disturbo Istrionico di Personalit risultato associato con
percentuali pi elevate di Disturbo di Somatizzazione, Disturbo di
Conversione
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DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Diagnosi differenziale Altri
Disturbi di Personalit possono essere confusi con il Disturbo
Istrionico di Personalit poich hanno certe caratteristiche in
comune. , quindi, importante distinguere tra questi disturbi in
base alle differenze nelle loro caratteristiche specifiche Nel
Disturbo Dipendente la persona eccessivamente dipendente dagli
altri per quanto riguarda lodi e guida, ma senza le caratteristiche
emotive appariscenti ed esagerate del HPD.
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Slide 108
Disturbo di Personalit Narcisistico Estremamente grandiosi, con
forte bisogno di ammirazione Mancanza di empatia Sentimenti di
superiorit Sfruttamento delle persone Pu essere molto
ambizioso
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Disturbo di Personalit Narcisistico prevalenza: meno del 1%
della popolazione Le stime della prevalenza di tale disturbo
variano dal 2% al 16% nella popolazione clinica Circa il 50-75%
degli individui a cui stato diagnosticato un disturbo narcisistico
di personalit di sesso maschile. Eziologia: Alterato rapporto
genitori-bambino
Slide 110
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Molti individui di grande
successo manifestano tratti di personalit che potrebbero essere
considerati narcisistici. Soltanto quando questi tratti sono
inflessibili, maladattivi e persistenti, e causano compromissione
funzionale significativa o sofferenza soggettiva, configurano il
Disturbo Narcisistico di Personalit
Slide 111
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Gli individui che
presentano tale disturbo ritengono di essere persone speciali ed
uniche. Si aspettano di ricevere approvazioni e lodi per le proprie
qualit superiori, rimanendo sconcertati quando non ottengono i
riconoscimenti presumono di dover frequentare e di poter essere
capiti soltanto da persone speciali, prestigiose o di elevata
condizione sociale o intellettuale,
Slide 112
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Richiedono uneccessiva
ammirazione da parte dellambiente. Presentano laspettativa che
tutto sia loro dovuto e che, per effetto del loro essere persone
speciali e superiori, e che debbano ottenere trattamenti di favore
Marcata tendenza allo sfruttamento ed alla manipolazione
interpersonale
Slide 113
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA mancano di empatia,
dimostrandosi incapaci di riconoscere i sentimenti ed i bisogni
degli altri. Nelle relazioni tendono a mostrarsi emotivamente
freddi e distaccati, nonch incuranti del dolore che generano
nellaltro sono spesso assorti in fantasie di illimitato successo,
potere, fascino, bellezza o amore ideale, invidiosi degli altri o
convinti che gli altri siano invidiosi di loro
Slide 114
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Cause Numerosi studi
suggeriscono limportanza dellinfluenza genetica sullo sviluppo del
disturbo narcisistico di personalit. Nello specifico, essi
evidenziano lesistenza di una trasmissione ereditaria del 45%
relativamente agli aspetti tipicamente narcisistici della ricerca
di attenzioni, del bisogno di essere adulati e della grandiosit.
Altri studi suggeriscono che, nello sviluppo del disturbo
narcisistico di personalit, occupa un posto di primaria importanza
linterazione che si sviluppa tra il genitore ed il bambino;
Slide 115
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Le osservazioni sulle
precoci interazioni bambino- genitore suggeriscono, inoltre, la
presenza di uno stile di accudimento in cui il bambino viene
considerato dal genitore come un mezzo attraverso il quale
sviluppare e potenziare la stima di s, senza mai essere apprezzato
per le proprie capacit e per i propri meriti. Sebbene lambiente
familiare del soggetto con disturbo narcisistico di personalit
possa apparire accogliente nei confronti di questultimo, di fatto
le figure genitoriali risultano generalmente prive di empatia,
emotivamente fredde e distaccate, profondamente incapaci di
soddisfare i bisogni del figlio
Slide 116
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA I soggetti che presentano
questo disturbo sembrano aver sviluppato, a partire dal rapporto
con i propri genitori, delle relazioni caratterizzate
principalmente da una rappresentazione di s come bisognoso di cure
e da una rappresentazione delle altre persone come non disponibili
a fornirle, dunque dallaspettativa di essere rifiutati. Tale
condizione genera nel soggetto la tendenza ad organizzare la
propria esistenza facendo a meno dellamore degli altri, contando
solo su se stesso e mirando allautosufficienza assoluta. A partire
da tali premesse, lintimit viene a costituire un territorio
minaccioso in termini di rifiuto, per cui lindividuo ben presto
impara a rinunciare ad essa svalorizzandola.
Slide 117
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Unitamente a questo, il
soggetto sviluppa da una parte la tendenza a dissociare aspetti di
s percepiti come negativi (desideri e fragilit) in quanto lo
espongono allulteriore rischio di essere rifiutato,
Slide 118
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Il soggetto elabora la
convinzione che la prossimit allaltro deve essere imposta o estorta
mediante un controllo serrato, mirando dunque a possedere laltro,
pi che a stare con lui, nella certezza che questultimo non lo
accetterebbe mai, potendolo scegliere.
Slide 119
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA
Slide 120
DISTURBO BORDERLINE PREVALENZA: Et desordio: infanzia
adolescenza (entro la prima et adulta) Prevalenza: 2% popolazione
generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei
pazienti psichiatrici ricoverati Il 75% dei pazienti diagnosticati
con DBP sono donne (DSM-IV).
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Disturbo di Personalit Borderline definito dal DSM-IV una
modalit pervasiva di instabilit delle relazioni interpersonali,
dellimmagine di s e dellaffettivit con impulsivit notevole,
comparsa entro la prima et adulta e presente in vari contesti
Slide 122
CRITERI DIAGNOSTICI Vengono forniti nove criteri diagnostici di
cui ne occorrono al clinico almeno cinque per poter accertare la
presenza di un BPD: 1. Sforzi disperati di evitare un reale o
immaginario abbandono 2. modalit di relazioni interpersonali
instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di
iperidealizzazione e svalutazione 3. disturbo dellidentit:
limmagine di s o il senso di s sono disturbati in maniera marcata e
persistente, o instabile 4. impulsivit in almeno 2 aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso
di sostanze, guida spericolata, abbuffate
Slide 123
CRITERI DIAGNOSTICI 5.Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
suicidari o automutilanti. 6. instabilit affettiva causata da una
marcata reattivit dellumore (ad esempio intensa disforia episodica,
irritabilit o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado
supera pochi giorni) 7. sentimenti cronici di vuoto 8. rabbia
immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (per es.
frequenti eccessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri
fisici) 9. gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata eventi stressanti
Slide 124
IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA Il termine inglese
borderline significa letteralmente al limite, marginale, e sta ad
indicare nosograficamente un disturbo mentale collocabile al
confine tra le sindromi nevrotiche e psicotiche. Ci significa che i
criteri sintomatologici e strutturali del BPD sono stati sempre
definiti in base alle differenze che i pazienti borderline
presentavano rispetto ai disturbi nevrotici e psicotici,
nosograficamente meglio definiti.
Slide 125
LORIENTAMENTO FENOMENOLOGICO- DESCRITTIVO Spitzer (1979) gett
le basi per linserimento di questo disturbo nel DSM- III (1980).
Lautore analizz le due condizioni psicopatologiche in cui il
termine borderline veniva utilizzato: 1. la schizofrenia
borderline, ritenuta una forma attenuata di schizofrenia per la
presenza di gravi disturbi del comportamento, dellaffettivit, del
pensiero e delle relazioni; 2. e una seconda sindrome che si
manifestava con disturbi del carattere, degli impulsi e delle
relazioni sociali, cui diede il nome di personalit instabile.
Slide 126
LORIENTAMENTO FENOMENOLOGICO- DESCRITTIVO Questa
classificazione stata poi ripresa nel DSM-III (1980), in cui si
distingue tra : disturbo schizotipico di personalit, corrispondente
alla prima sindrome descritta da Spitzer, disturbo borderline di
personalit, che ha origine, invece, dalla personalit instabile
studiata dallautore.
Slide 127
IL QUADRO CLINICO Difficolt a stabilire delle relazioni
interpersonali stabili: oscillano dalla idealizzazione delle
persone del proprio ambiente alla loro pi completa svalutazione; in
pratica, non esistono categorie intermedie di valutazione degli
altri, i quali appaiono, pertanto, o tutti buoni o tutti cattivi.
La stessa alternanza investe anche il piano emotivo, per cui essi
possono passare indifferentemente dalla rabbia alle scuse. Questi
comportamenti e vissuti fortemente contraddittori vengono
sperimentati anche in relazione al S; infatti, possono coesistere
indifferentemente rappresentazioni di s del tutto opposte che si
alternano di continuo senza che il paziente ne abbia
consapevolezza. Disturbi dellidentit: avvertono continuamente un
profondo senso di vuoto e necessitano della presenza altrui per
sentirsi in qualche modo delle persone vive. La sensazione di non
esistere pervade lesistenza di questi pazienti che, pertanto, vanno
ad instaurare delle relazioni tese alla totale dipendenza dalle
persone del proprio ambiente che diventano per loro assolutamente
indispensabili. Infatti, di fronte a qualsiasi tipo di abbandono,
reale o immaginario, i borderline avvertono un profondo senso di
annientamento che li spinge spesso a trasformare lidealizzazione
dellaltro in una totale svalutazione. Esplosioni violente di
rabbia, ira ed ostilit, oltre che frequenti insulti ed acting-out:
il loro comportamento , in questo senso, particolarmente impulsivo
e pu tradursi in una serie di atteggiamenti potenzialmente dannosi,
quali labuso di sostanze stupefacenti, i furti, la guida
spericolata, frequenti abbuffate e comportamenti sessuali
indiscriminati.
Slide 128
IL QUADRO CLINICO (2) Ipersensibilit allabbandono: responsabile
delle intense oscillazioni emotive ed affettive che caratterizzano
le relazioni di tali soggetti. Questi sono spesso sottoposti a
bruschi cambiamenti di umore, che oscillano da stati depressivi a
condizioni di intensa irritabilit, associati a volte a sentimenti
di profonda ansia. Gesti autolesivi e tentativi suicidari a cui si
accompagna una particolare tendenza a godere degli atti di
automutilazione: frequentemente possono procurarsi ferite e
bruciature, riferendo di non avvertire alcun dolore, ma solo una
sensazione di sollievo dall angoscia e dalla rabbia (Bellodi,
Battaglia, Magone, 1992). Gravi sintomi dissociativi: sono
frequenti rotture dellesame di realt e distorsioni cognitive nel
contesto interpersonale, che si manifestano sottoforma di episodi
deliranti di abbandono da parte delle figure pi significative. In
conclusione, questi pazienti sono persone di cristallo, delicate da
toccare, facili a rompersi e pericolose quando sono in frantumi
(Bellodi, Battaglia e Migone, 1992).
Slide 129
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT Conseguenze Tra le
conseguenze principali di questo disturbo figurano linstabilit nei
rapporti interpersonali, lo scarso rendimento lavorativo nonostante
le capacit del soggetto, labuso di alcool e di droghe e, in casi
estremi, il ricorso ad atti autolesivi e suicidari.
Slide 130
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT:
IL BPD E I DISTURBI AFFETTIVI Analogie: senso di vuoto, frequenza
dei gesti suicidari, sentimenti di solitudine e di abbandono.
Gunderson (1991) Differenze 1) i sentimenti di colpa e vergogna:
sono una caratteristica centrale della patologia depressiva e
vengono sostituiti, nei soggetti borderline, da forti sentimenti di
umiliazione, collegati probabilmente ai momenti in cui gli altri
scoprono la loro diversit. 2) andamento fasico: mentre i disturbi
dellumore hanno prevalentemente un andamento fasico, laffettivit
depressiva del borderline ha carattere diffusivo ed fortemente
dipendente dallandamento delle relazioni interpersonali. 3) Nel
borderline c unaumentata propensione ad acting out rabbiosi.
Slide 131
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT:
IL BPD E LA PSICOSI Un ulteriore problema di confusione diagnostica
nasce dalla presenza, nella patologia marginale, di alcuni sintomi
psicotici. possibile che questi soggetti presentino, di tanto in
tanto, delle reazioni psicotiche brevi e transitorie che, in alcuni
casi, lasciano pensare ad una schizofrenia. Tali episodi psicotici
sono, comunque, di natura egodistonica e consentono ai pazienti
borderline di apparire sicuramente pi adattati di quelli
schizofrenici. Solo le difese sono essenzialmente di natura
psicotica, mentre lesame di realt viene, di norma, conservato.
Esistono, inoltre, nei borderline delle aree dellIO meno regredite,
in cui le difese sarebbero di tipo nevrotico, e delle aree pi
legate a meccanismi di natura psicotica. Infine, questi soggetti
possono dare, in alcuni casi, una buona immagine di s, alternando
momenti di presunta normalit ad episodi di grave patologia
(Cotugno, Benedetto, 1995).
Slide 132
FATTORI EZIOLOGICI Molti fattori sono stati identificati per
leziologia del disturbo bordeline di personalit: FATTORI BIOLOGICI
E GENETICI TRAUMI SESSUALI E FISICI DURANTE LINFANZIA RELAZIONI
PROBLEMATICHE GENITORI-BAMBINI
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FATTORI BIOLOGICI E GENETICI In uno studio riguardante i
disturbi di personalit, Torgersen et al. (2000) utilizzando un
campione di 221 gemelli norvegesi, hanno trovato che lereditariet
dell impulsivit e instabilit emotiva era del 41% nei gemelli
monozigoti e del 23% per i gemelli dizigoti. NOTA: sebbene questi
studi appaiono supportare lassociazione genetica tra il DBP e
specifici comportamenti associati ad esso, molti critici affermano
che lereditariet del DBP di per se non stata definitivamente
stabilita (Dahl, 1993; White, Gunderson & Zanarini, 2003)
Slide 134
FATTORI BIOLOGICI E GENETICI 2 In molti studi (Brodsky, Malone,
Ellis, Dulit, & Mann, 1997; Stein et Al., 1998) laggressivit
impulsiva stata considerata un significativo predittore del futuro
tentativo di suicidio in adulti e adolescenti. Una spiegazione
biologica dellespressione del comportamento impulsivo- aggressivo
sostiene che la riduzione dellattivit serotoninergica,
specificatamente nel sistema 5-idrossitriptofano, inibisce la
capacit di una persona a modulare o controllare impulsi distruttivi
(Atre-Vaidya & Hussain, 1999; Figueroa & Silk, 1997; Skodol
et. Al. 2002)
Slide 135
NOTE ovviamente i fattori biologici dellindividuo devono essere
presi in considerazione non isolatamente ma in relazione ai fattori
sociali e di sviluppo. le differenze individuali potrebbero essere
mediate dai processi familiari e sociali oltre ai fattori
individuali.
Slide 136
TRAUMI Un altro fattore preso in considerazione per la
spiegazione del DBP lesposizione allabuso sessuale nellinfanzia.
Siccome molti pazienti diagnosticati con DBP hanno subito abusi
sessuali durante linfanzia, molti ricercatori hanno suggerito che
labuso sessuale potrebbe essere un fattore eziologico per questo
disturbo (Guzder et al., 1999; Links et al., 1990; Norden et al.,
1995).
Slide 137
TRAUMI 2 Altre ricerche hanno suggerito una pi complicata
relazione tra abuso sessuale nellinfanzia e DBP. infatti vero che
labuso nellinfanzia potrebbe essere un fattore di rischio ma la
relazione tra questi due fattori non del tutto lineare bisogna
prendere in considerazione anche il ruolo di mediatore
dellinstabilit emotiva o altre difficolt per lo sviluppo di questo
disturbo. NOTA: alcune ricerche hanno dimostrato che esistono
fattori di moderazione che potrebbero diminuire le conseguenze
negative degli abusi come: la capacit dei genitori di fronteggiare
la rivelazione dellabuso (disclosure) [Horwitz et al. 2001]
Slide 138
RELAZIONI FAMILIARI I bambini abusati che ricevono supporto da
parte dei genitori si riprendono pi facilmente rispetto a quelli
che non lo hanno ricevuto (Everson et al. 1991). Dunque le
interazioni familiari positive (coinvolgimento emotivo, supporto,
ascolto) giocano un importante ruolo nel mitigare gli effetti
dellabuso e non contribuiscono allo sviluppo del DBP e hai problemi
correlati.
Slide 139
IN SINTESI Leziologia del DBP appare complessa e non lineare:
traumi, abusi, predisposizioni biologiche, eventi ambientali,
interazioni sociali e familiari sono fattori di forte influenza che
interagiscono in modi complessi nello sviluppo del DBP e per questo
non devono essere considerati singolarmente (Meehl, 1977).
Slide 140
TEORIA DELLATTACCAMENTO e BORDERLINE PERSONALITY DISORDER
Slide 141
TEORIA DELLATTACCAMENTO La teoria dellattaccamento postula che
i legami affettivi che si sviluppano tra il bambino e il suo
caregiver hanno conseguenze sullemergere del concetto di s e lo
sviluppo del mondo sociale. Bowlby (1973) evidenzi come i bambini
sviluppino attraverso le interazioni con i loro caregivers, ci che
lautore chiama internal working model : rappresentazioni mentali o
schemi affettivicognitivi di se stessi e degli altri e lo sviluppo
di aspettative sulle relazioni interpersonali che il bambino
matura; organizzano lo sviluppo della personalit; dirigono e
strutturano le nuove relazioni; regolano gli affetti.
Slide 142
STRANGE SITUATION Basandosi sulla teoria dellattaccamento di
Bowlby stata sviluppata una procedura di laboratorio chiamata
Strange Situation (Ainsworth, Blehar, Waters, and Wall, 1978) Viene
utilizzata per valutare la qualit e lorganizzazione
dellattaccamento infantile e di esplorare il comportamento in
contesti stressanti. Consiste in una serie di separazioni e
ricongiungimenti tra il bambino e il suo caregiver e il
comportamento che il bambino manifesta sar indicativo del tipo di
attaccamento che caratterizza la relazione.
Slide 143
TIPI DI ATTACCAMENTO ATTACCAMENTO SICURO: i bambini possono
protestare anche piangendo al momento della separazione e al
momento della riunione si avvicinano prontamente alla madre
cercando il contatto fisico. ATTACCAMENTO EVITANTE: nonostante
lallontanamento della madre in un ambiente non familiare, i bambini
non protestano, concentrano lattenzione sullambiente circostante si
comportano amichevolmente con lestraneo e al ritorno della madre la
ignorano. AT. ANSIOSO-AMBIVALENTE: i bambini al momento della
separazione piangono angosciati e ricercano il contatto al momento
della riunione con la madre. Tuttavia la loro angoscia mescolata a
rabbia tanto che la ricerca del contatto accompagnata dal rifiuto
della consolazione. AT. DISORGANIZZATO-DISORIENTATO (Aisworth and
Eichberg, 1991; Hesse & Main 2000): si riferisce la mancanza di
una strategia coerente per portare a termine il compito o
lesplorazione iniziata. Il bambino pu assumere strane posture,
interrompere bruscamente ci che sta facendo, avere stereotipie.
Presenta un alternanza di modalit di rapportarsi a se stessi e al
caregiver.
Slide 144
ADULT ATTACHMENT Main, Kaplan e Cassidy (1985) hanno utilizzato
il sistema di classificazione della Answorth per sviluppare l Adult
Attachment Interview (AAI) che valuta gli aspetti degli internal
working models dellattaccamento delle persone ai loro genitori LAAI
uno strumento che permette di ricostruire la storia delle
esperienze di attaccamento vissute dal soggetto con le figure
significative dellinfanzia. Si tratta di unintervista
semi-strutturata che consiste in una serie di venti domande che
richiede agli intervistati di riflettere sugli stili genitoriali
utilizzati dai loro caregivers e quanto queste esperienze hanno
influenzato la loro vita. Da questo tipo di strumento derivano 4
categorie di attaccamento: - sicuro/autonomo - distanziante -
preoccupato - irrisolto
Slide 145
ATTACCAMENTO E DBP Dal principio Bowlby ha considerato la
teoria dellattaccamento sia nello sviluppo normale, sia patologico.
Lautore crede che le difficolt nellattaccamento aumentino la
vulnerabilit alla psicopatologia. La precedente esperienza di
attaccamento ha un effetto a lungo termine che tende a persistere
nella vita, ma anche la maggiore determinante della organizzazione
patologica della personalit.
Slide 146
ATTACCAMENTO E DBP Diversi studi hanno cercato di individuare
quale tipo di attaccamento caratterizza i pazienti con diagnosi di
DBP. Le metodologie utilizzate sono: interview studies (per esempio
Beck Depression inventory, Beck 1984); Rating scales (scale di
valutazione); Case studies; Self-report measures
(questionari);
Slide 147
RISULTATI Da tutte le ricerche prese in esame emerge che nella
maggior parte dei pazienti con diagnosi di DBP sono caratterizzati
da un attaccamento ansioso-ambivalente Attaccamento ansioso
ambivalente: Evitante, ossessivo compulsivo, dipendente,
borderline,istrionico Attaccamento evitante: Antisociale,
narcisistica, paranoide Attaccamento disorganizzato: Disturbo
schizotipico, schizoide,
Slide 148
FAMIGLIE DI PAZIENTI CON DBP Molti studi riportano che pazienti
con DBP hanno genitori negligenti, non curanti, poco coinvolti ed
affetti da serie patologie come depressione ed alcoolismo (Goldberg
et al. 1985; Grinker, Werble, & Drye, 1968). Feldman et Al.
(1995) esaminano alcune famiglie con madri affette da DBP e le
comparano a famiglie con madri caratterizzate da altri disturbi di
personalit. Gli autori hanno evidenziato che le famiglie con madri
affette da DBP erano pi instabili, meno coesive e organizzate; ci
suggerisce che tali caratteristiche potrebbero influenzare le
capacit genitoriali della madre con DBP e porre i propri bambini a
rischio. In unaltra ricerca, Guttman e Laporte (2000), hanno
esaminato lempatia nelle famiglie considerando: - 27 donne (figlie)
affette da DBP; - 28 donne (figlie) affette da anoressia nervosa; -
27 donne (figlie) senza alcuna diagnosi clinica. Le figlie e i
genitori completavano dei questionari e delle interviste che
rilevavano lempatia. I risultati mostrano come i punteggi relativi
allempatia delle figlie affette da DBP erano pi bassi rispetto agli
altri due gruppi. I punteggi dei genitori delle pazienti affette da
DBP erano significativamente bassi su tutte le misure
dellempatia.
Slide 149
IL CONTRIBUTO PSICODINAMICO LORGANIZZAZIONE DI PERSONALIT
BORDERLINE Kernberg (1975) sostiene lesistenza di unorganizzazione
borderline di personalit che si colloca tra nevrosi e psicosi.
Secondo lautore il termine organizzazione di personalit caso al
limite, piuttosto che stati al limite, o altre denominazioni,
descrive pi esattamente questi pazienti che hanno, infatti,
unorganizzazione patologica specifica, stabile della personalit e
non una situazione transitoria fluttuante fra nevrosi e
psicosi.
Slide 150
IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Per Kernberg, non
tanto il quadro sintomatologico che caratterizza il disturbo,
quanto gli elementi strutturali della personalit borderline Gli
elementi strutturali vanno ricercati in quattro caratteristiche
fondamentali: manifestazioni non specifiche di debolezza dellIO;
spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario;
meccanismi di difesa specifici al livello di organizzazione della
personalit caso al limite; patologia delle relazioni oggettuali
interiorizzata.
Slide 151
IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Aspetti non
specifici di debolezza dellIo: incapacit a controllare langoscia,
difficolt a controllare gli impulsi, assenza di sbocchi sublimatori
sviluppati, spostamenti verso il tipo di pensiero del processo
primario. Tutto ci, comunque, sempre allinterno di una buona
capacit di effettuare lesame di realt. Aspetti specifici: -
meccanismi di difesa primitivi tra cui la scissione che la difesa
pi utilizzata e non consente ai pazienti borderline di integrare le
rappresentazioni del S e delloggetto di origine aggressiva e
libidica. Secondo Kernberg alla base della scissione potrebbe
esserci sia unincapacit costituzionale a sopportare langoscia, sia
leccessiva intensit delle pulsioni aggressive, che non
consentirebbero la sintesi delle rappresentazioni opposte. Il
paziente borderline avvertirebbe, inoltre, la necessit di
preservare le immagini buone del S e delloggetto da quelle
completamente cattive e, a tale scopo, si servirebbe anche di altre
difese primitive; lidealizzazione primitiva degli oggetti esterni,
in modo da assicurarsi la loro protezione contro gli oggetti
cattivi; lonnipotenza e la svalutazione; lidentificazione
proiettiva (nel tentativo di controllare le rappresentazioni di s e
delloggetto scisse e proiettate negli altri); la negazione di
pensieri o sentimenti antitetici su di s o su gli altri.
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IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Aspetti specifici:
- patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate: per effetto
della scissione, lIO non riesce ad integrare le immagini oggettuali
positive e negative e non riesce neanche a sperimentare
depressione, preoccupazione e colpa nei confronti delloggetto,
visto che la reazione depressiva possibile solo in presenza di
oggetti totali ed integrati. - grave diffusione didentit, ovvero
della mancanza di un concetto integrato del S e di unimmagine
stabile degli oggetti totali in relazione al S. La dispersione
didentit, una sindrome tipica dellorganizzazione di personalit caso
al limite.
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IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Sviluppo delle
relazioni oggettuali interiorizzate I Stadio: S oggetto
indifferenziato (autismo) II Stadio : non si ancora formata una
differenziazione tra il S e loggetto e lIo immaturo del bambino
distingue un S oggetto indifferenziato totalmente buono e un S
oggetto indifferenziato totalmente cattivo (schizofrenia) III
Stadio: avvenuta la separazione tra S e Oggetto, ma non ancora
lintegrazione tra il S buono e il S cattivo e tra lOggetto Buono e
lOggetto Cattivo. La fissazione a questo stadio determina lo
sviluppo di unorganizzazione bordeline di personalit IV stadio:
avviene lintegrazione e il soggetto presenta rappresentazioni
stabili del S e delloggetto
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IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi psico-genetica Alla base della
patologia marginale sarebbe presente unincapacit ad integrare
rappresentazioni opposte di s e delloggetto. Tale incapacit viene
attribuita ad un eccesso di impulsi aggressivi scarsamente
modulati, dovuto sia a fattori costituzionali sia a gravi carenze
materne. Al fine di preservare le immagini positive di s e degli
altri dalla distruzione da parte di questaggressivit interna, il
paziente borderline opererebbe inconsciamente una scissione tra gli
introietti positivi e negativi, allo scopo di separare gli aspetti
contraddittori ed opposti delle rappresentazioni del S e
delloggetto. Questo sforzo attivo di tenere separati aspetti
contrastanti ed opposti alla base di un conflitto che, per il
borderline, sembra essere di difficile risoluzione.
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IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi psico-genetica Secondo il
modello patogenetico di Kernberg (1975), il paziente borderline
rimarrebbe fissato alla sottofase del riavvicinamento che abbraccia
il periodo compreso tra i sedici e i ventiquattro mesi. In questo
spazio di tempo il bambino tende, di norma, a sperimentare una
forte angoscia di separazione perch aumenta la sua consapevolezza
di essere sempre pi separato dalla madre. Il bambino si trova cos
ad oscillare tra il desiderio di esplorare autonomamente il mondo
circostante e il bisogno di essere protetto da eventuali pericoli.
In questa difficile fase di sviluppo il bambino pu sperimentare
percezioni di s e della madre spesso contrastanti, che oscillano da
unimmagine buona e confortevole della figura materna ad una cattiva
ed indisponibile. Non avendo superato questa fase dello sviluppo,
il bambino non raggiunge la costanza doggetto, e cio la capacit di
integrare gli aspetti contraddittori di s e dellaltro e di
confidare sulla disponibilit della madre anche in sua assenza. Tale
modello evolutivo patologico spiegherebbe cos i fenomeni di
depressione abbandonica e le difficolt nelle relazioni
interpersonali che i pazienti borderline sperimentano con frequenza
sul piano clinico.
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LEZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO PSICODINAMICO DEL CONFLITTO
IL MODELLO DEL CONFLITTO: Masterson e Rinsley (1975) sostengono che
la causa del disturbo borderline di personalit riconducibile ad una
fissazione alla sottofase del riavvicinamento, ma a differenza di
Kernberg, tale fissazione dovuta ad una reale incapacit della madre
a svolgere adeguatamente una buona funzione genitoriale e non ad un
eccesso di aggressivit costituzionale. Le madri dei pazienti
borderline sono esse stesse affette da un disturbo borderline di
personalit e, pertanto, sono incapaci di favorire nel bambino il
normale processo di separazione-individuazione. Tali madri
invierebbero al figlio una sorta di messaggio implicito, in cui
viene affermato che la conquista di una maggiore autonomia condurr
ad una perdita dellamore, del sostegno e della protezione della
madre nei suoi confronti.
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LEZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO PSICODINAMICO DEL CONFLITTO
IL MODELLO DEL CONFLITTO: Le madri dei soggetti borderline hanno
uno stile di accudimento iperprotettivo che responsabile di un
legame madre-figlio ancora di natura simbiotica. Di conseguenza, il
paziente borderline sperimenta unintensa depressione abbandonica
ogniqualvolta si confronta con la prospettiva di una separazione da
una figura significativa del proprio ambiente di vita. Il soggetto
borderline si trova di fronte ad un conflitto, quello tra il
desiderio di essere autonomo, ma solo e senza il sostegno materno,
e il bisogno di ricevere lamore e la protezione genitoriale
rinunciando, per, alla conquista della propria individualit.
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Trattamento Disturbi di Personalit Personalit
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Trattamento Trattamento farmacologico: sintomatico Trattamento
di elezione una psicoterapia cognitiva a lungo termine. Nellambito
dello sviluppo della terapia cognitiva, infatti, sono stati messi a
punto efficaci programmi di trattamento per i pi comuni disturbi di
personalit. Il trattamento volto ad un analisi approfondita della
struttura disadattiva del paziente che si riflette nel suo modo di
pensare, agire, provare emozioni, fronteggiare i problemi.
Fondamentale lanalisi degli schemi di base o profondi (core
schema). Lo scopo dellanalisi della struttura quello di
modificarla.
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Trattamento Il trattamento dei disturbi di personalit deve
implicare di necessit la modificazione degli schemi disturbanti o
disadattivi che sono convinzioni perduranti, inflessibili e
pervasive su di s e sul mondo e che influenzano fortemente i
pensieri, le credenze e i comportamenti. Gli scopi della terapia e
il processo di cambiamento richiedono: - che la struttura
disadattiva venga abbandonata; - che venga adottata una struttura
maggiormente adattiva; - che la nuova struttura si generalizzi nei
pensieri, nei modi di provare emozioni, nei comportamenti, e sia
mantenuta nel tempo.