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Questions de préparation à l’examen de certification en soins intensifs : réponses

© Association canadienne des infirmiers/infirmières en soins intensifs (ACIISI), 20 octobre 2010 Réservé aux membres de l’ACIISI. Toute reproduction non autorisée est strictement interdite. 1

QUESTIONS DE PRÉPARATION

À l’examen de certification infirmière en soins intensifs (Canada) Les questions qui suivent sont uniquement des exercices et constituent un échantillon au hasard (et non une liste exhaustive) de sujets pouvant être abordés à l’examen de certification infirmière en soins intensifs. Elles ont pour objectif d’évaluer diverses compétences énumérées dans le plan directeur de l’examen de certification infirmière en soins intensifs de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada. Ce plan directeur peut être consulté sur le site Web de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, à l’adresse www.cna-aiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/CERT_Critical_Care_Adult_f.pdf Le degré de difficulté de ces questions peut différer (à la hausse ou à la baisse) de celui des questions de l’examen réel; ces questions ont pour but d’encourager la révision de toute une gamme de sujets. Elles ont été élaborées indépendamment de la révision effectuée par le Comité d’examen de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada en vue de la certification infirmière en soins intensifs. Ces questions de préparation sont réservées aux membres de l’Association canadienne des infirmiers/infirmières en soins intensifs (ACIISI). Il est strictement interdit de les reproduire ou de les diffuser par voie électronique sans le consentement explicite par écrit de l’ACIISI. L’utilisation de ces questions par les participants ne leur garantit pas la réussite à l’examen national. Les réponses exactes aux questions peuvent changer sans préavis, en fonction de nouveaux résultats de recherche ou de nouvelles normes de pratique nationales. L’ACIISI n’est pas responsable des décisions cliniques prises par les participants.

CAS 1 Monsieur Jackle, 68 ans, est admis aux soins intensifs pour hypotension et détresse respiratoire nécessitant intubation à la suite d’un important infarctus du myocarde (IDM) de la paroi antérieure latérale avec élévation du segment ST. Cas 1 : Question 1 Compétence de base évaluée : 2.1a 1. Peu après l’insertion d’un cathéter sous-clavier droit, il devient de plus en plus essoufflé et produit des

râles crépitants aux bases bi-latérales. On constate que le sang remonte dans le cathéter veineux central et que la saturation en oxygène diminue en position couchée. Auquel des troubles suivants ces constatations permettent-elles de conclure?

a. Embolie pulmonaire b. Insuffisance du cœur droit c. Œdème pulmonaire cardiaque d. Hémopneumothorax

Justification de la réponse : c) L’IDM de la paroi intérieure est normalement associé à un dysfonctionnement ventriculaire gauche accompagné d’une hausse de la pression du ventricule gauche. Une forte pression du ventricule gauche remontre jusqu’au système pulmonaire, causant une congestion pulmonaire. Les râles crépitants aux bases bi-latérales et l’hypoxémie ou la détresse orthostatique sont des signes d’œdème pulmonaire cardiaque. La pression pulmonaire élevée est transmise au côté droit du cœur et provoque une élévation de la pression veineuse centrale (refoulement du sang vers le cathéter central) et de l’œdème périphérique.



Bien que l’embolie pulmonaire, l’hémopneumothorax ou l’insuffisance du cœur droit puisse faire augmenter la pression auriculaire droite, le présent cas correspond davantage à une hausse de la pression auriculaire droite découlant d’une insuffisance du cœur gauche. Cas 1 : Question 2 Compétence de base évaluée : 2.1b 2. Monsieur Jackle sera surveillé pour s’assurer qu’il ne démontre aucun signe de récidive d’infarctus.

Parmi les examens de laboratoire suivants, lequel indiquerait le mieux qu’il y a récidive?

a. Créatine kinase b. Troponine cardiaque c. Lacticodéshydrogénase (LDH) d. Saturation en oxygène veineux

Justification de la réponse : a) La créatine kinase (CK) et la troponine cardiaque ont toutes deux tendance à augmenter à la suite d’une blessure au myocarde (de 2 à 8 heures après l’accident pour la CK et de 3 à 12 heures pour la troponine cardiaque). La CK diminuera et retournera à la normale dans les 1 à 3 jours, tandis que la troponine cardiaque demeurera élevée pendant 5 à 14 jours (il existe deux sous-types de troponine cardiaque : la troponine cardiaque de type I demeure élevée pendant 5 à 9 jours, alors que la troponine cardiaque de type T peut demeurer élevée jusqu’à deux semaines). La troponine cardiaque est un indicateur plus précis de lésion au muscle cardiaque que la CK, ce qui en fait un meilleur test diagnostique à cet égard. Par contre, le taux d’augmentation des enzymes est plus important dans le cas de la CK que dans celui de la troponine, constituant ainsi un signal plus fort de détection précoce d’infarctus du myocarde. De plus, comme la CK retrouve un niveau normal plus rapidement que la troponine, elle permet de détecter avec plus de précision une récidive d’infarctus – comme dans le cas qui nous intéresse (une deuxième hausse de la CK après un retour à la normale). Inversement, l’augmentation continue du niveau de troponine peut permettre de détecter un infarctus qui date de plusieurs jours. La LDH ne serait pas utile pour détecter une récidive d’infarctus puisqu’elle prend beaucoup plus de temps à augmenter que la CK ou la troponine (72 heures) et demeure élevée pendant plus de deux semaines. La saturation en oxygène veineux (diminution) permet de détecter un faible débit cardiaque, mais cette donnée n’est pas propre à l’infarctus du myocarde. Cas 1 : Question 3 Compétence de base évaluée : 2.1d 3. Monsieur Jackle souffre d’un choc cardiogène, d’insuffisance respiratoire et d’une lésion rénale aiguë. Il

reçoit de l’adrénaline à 2 ug/min et est complètement ventilé par une FiO2 de 0,6 et une PEP de 10. Sa SpO2 est de 95 %, sa fréquence cardiaque (FC) de 74 (rythme sinusal), sa tension artérielle (TA) de 102/58 (TA moyenne 72), sa pression veineuse centrale (PVC) de 14 mmHg, son Hb de 82 et sa saturation en oxygène veineux central (ScvO2) de 42 %. Laquelle des interventions suivantes est la plus appropriée?

a. Métoprolol b. Captopril c. Augmentation de la FiO2 d. Globules concentrés

Justification de la réponse : d) Une saturation en oxygène veineux sous la normale (< 70 %) indique une augmentation de l’extraction de l’oxygène des tissus (c.-à-d. que les tissus retirent plus d’oxygène que normalement de chacune des



molécules d’hémoglobine à l’échelle globulaire et, par conséquent, la quantité d’oxygène restante dans le sang renvoyée dans le côté droit du cœur est moindre). L’apport d’oxygène est la quantité totale d’oxygène distribuée aux tissus. Il peut être calculé à l’aide de l’équation suivante :

Apport d’oxygène = débit cardiaque (FC X VES*) X teneur en oxygène (SaO2 X Hb)

* VES = volume d’éjection systolique Lorsqu’il est nécessaire de procéder à une oxygénation supplémentaire des tissus (p. ex. lorsque le taux métabolique augmente), nous essaierons d’abord d’augmenter l’apport d’oxygène. Étant donné notre capacité limitée d’augmenter notre teneur en oxygène au-dessus de la normale, notre première réponse compensatoire est d’augmenter notre débit cardiaque. Si nous ne parvenons pas à combler les besoins de nos tissus en oxygène en augmentant notre débit cardiaque, notre deuxième réponse compensatoire sera d’extraire davantage d’oxygène des tissus qu’habituellement. En cas d’échec, notre dernière tentative compensatoire fera appel au métabolisme anaérobique. Dans cet exemple, le patient est toujours en état de choc (et nécessite de l’adrénaline). Bien que nous puissions souhaiter convertir le patient aux bêtabloquants, ce dernier a toujours besoin de stimulation bêta. Par conséquent, le métoprolol serait contre-indiqué pour l’instant. Les inhibiteurs ECA font également partie du traitement souhaité suivant un IDM, mais il faudra attendre que l’insuffisance rénale se résorbe avant d’administrer le captopril. Ce patient reçoit déjà de l’oxygène 60 % à une SpO2 de 95 %. Un supplément d’oxygène aurait un effet minimal sur l’apport d’oxygène. L’anémie fait diminuer la teneur en oxygène et exige une augmentation du débit cardiaque pour maintenir l’apport d’oxygène. Bien qu’une hémoglobine de 82 soit généralement bien tolérée par les patients sans trouble cardiaque ou ceux qui bénéficient d’un apport adéquat d’oxygène, en présence d’une coronaropathie et d’un choc en cours, il est recommandé de procéder à une transfusion pour maintenir le niveau d’hémoglobine à au moins 100. Même si le moment auquel il faut traiter un faible taux d’hémoglobine fait toujours l’objet de controverse, l’administration de globules concentrés demeure la seule solution appropriée parmi les choix proposés. Cas 1 : Question 4 Compétence de base évaluée : 2.1j 4. Monsieur Jackle démontre le rythme suivant. Veuillez interpréter la bande qui suit.

a. Bloc du premier degré b. Rythme jonctionnel



c. Bloc du deuxième degré d. Bloc cardiaque complet

Justification de la réponse : c) Il s’agit d’un rythme sinusal accompagné d’un bloc du deuxième degré 2:1. Veuillez noter que les ondes P qui précèdent les QRS présentent un intervalle PR régulier. Cas 1 : Question 5 Compétence de base évaluée : 2.1e 5. Monsieur Jackle souffre de bradycardie symptomatique et doit porter temporairement un stimulateur

cardiaque. La bande qui suit montre son rythme cardiaque avec stimulateur cardiaque VVI réglé à 75 battements/min. Identifiez le problème du stimulateur.

a. Mauvaise saisie des données b. Déclenchement déficient c. Hypersensibilité d. Hyposensibilité

Justification de la réponse : c) Hypersensibilité. Il y a une longue pause entre le deuxième et le troisième complexe QRS, où l’activité ventriculaire est absente. Pour déterminer l’intervalle d’échappement ventriculaire (c.-à-d. le temps entre deux battements stimulés), il faut mesurer la distance entre la première et la deuxième pointe. Pour confirmer qu’il s’agit du bon intervalle, vous pouvez compter le nombre de petites cases entre les deux pointes (20), puis diviser 1500 par ce nombre. Le résultat obtenu permettra de confirmer qu’il correspond au taux établi du stimulateur (1500/20 = 75 battements par minute). La distance qui suit un battement stimulé ou pouls natif ne devrait jamais être plus importante que l’intervalle d’échappement ventriculaire. Si tel est le cas, le stimulateur cardiaque ne s’est pas déclenché au moment où il aurait dû le faire. Remarque : de nombreux stimulateurs prévoient une pause à la suite d’un pouls natif qui prolonge légèrement cet intervalle



une fois que le propre rythme cardiaque du patient reprend. Cette pause (hystérésis) donne la chance au propre rythme du patient d’entrer en action. Le long intervalle après le troisième battement stimulé excède l’intervalle d’échappement ventriculaire. L’absence d’une pointe provoquée par le stimulateur indique que ce dernier a été inhibé. Ainsi, le stimulateur doit avoir « cru voir un complexe ventriculaire ». Il est donc hypersensible (ou trop sensible). Cas 1 : Question 6 Compétence de base évaluée : 3.3k 6. On insère un drain thoracique droit à monsieur Jackle en raison d’un important pneumothorax.

Immédiatement après l’insertion, l’infirmière constate qu’il y a absence de fluctuation ou bullage dans la chambre scellée sous l’eau. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Augmenter le degré de succion b. Augmenter le volume dans la chambre scellée c. Retirer le drain thoracique d. Obtenir une radiographie du thorax STAT

Justification de la réponse : d) Un drain thoracique bien placé pour permettre de résoudre un pneumothorax devrait fluctuer (indiquant qu’il est perméable et situé dans l’espace pleural) et faire des bulles (indiquant qu’il évacue le pneumothorax). L’absence de fluctuation et de bullage dès le moment de l’insertion indique que le drain n’est pas bien placé. Le médecin devrait en être avisé et une radiographie du thorax devrait être effectuée pour vérifier la position du drain. Le patient devrait également être surveillé afin de s’assurer qu’il ne présente aucun signe d’apparition du pneumothorax sous pression ou de détérioration.

CAS 2 Mohammad est un jeune homme de 18 ans qui a été frappé à la tempe gauche par un bâton en jouant au baseball. Il a subi une fracture déprimée et reçoit maintenant une infusion de dopamine pour maintenir sa tension artérielle. Cas 2 : Question 1 Compétence de base évaluée : 1.2e 7. En route vers le tomodensitomètre, la pupille gauche de Mohammad devient soudainement fixe et

dilatée. Auquel des troubles suivants ces constatations permettent-elles de conclure?

a. Hématome péridural avec compression du nerf crânien V b. Dilatation pupillaire consécutive à l’administration de dopamine c. Effet de masse à gauche et hernie tentoriale d. Hémorragie de l’artère ophtalmique



Justification de la réponse : c) Une fixation et une dilatation de la pupille (constatation nouvelle et aiguë) laissent croire à une compression du nerf crânien III (oculomoteur) du même côté des symptômes (à gauche dans cet exemple). Le NC III se trouve au sommet du tronc cérébral, à l’ouverture de la tente du cervelet. La tente du cervelet est le pli dural qui sépare le cerveau du cervelet en arrière du tronc cérébral. Il est situé à la base du crâne, à l’avant. Le NC III est responsable du mouvement oculaire, de l’ouverture des yeux et de la constriction de la pupille. Un arrêt soudain du fonctionnement du NC III fait en sorte que l’œil du même côté ne réagit plus à la lumière et ne parvient plus à se resserrer (dilatation). Les facteurs mécaniques déterminant la blessure semblent indiquer un hématome péridural (dû à une blessure à l’artère méningée moyenne), mais cette blessure pourrait également être associée à une hémorragie ailleurs (p. ex. parenchyme, espace sous-dural ou espace sous-arachnoïdien). La possibilité d’œdème cérébral est également élevée, et la dépression crânienne augmentera l’espace crânien. Le sang et l’œdème créent un effet de masse pouvant mener à des symptômes aggravants. Lorsqu’une masse se répand dans un des hémisphères cérébraux, le cerveau essaie de dissiper la pression en s’étalant dans tout espace libre. Au départ, le cerveau passera de l’autre côté (déplacement de la ligne médiane). Si cela n’atténue pas la pression, l’expansion se poursuivra par l’ouverture de la tente du cervelet, ce qui aura comme premier effet de compresser le troisième nerf crânien du côté de la blessure (dans le présent cas, à gauche). Si la pression ne diminue pas, l’herniation du cerveau se poursuivra par l’ouverture de la tente du cervelet jusqu’à ce que le NC III du côté opposé soit compressé, ce qui entraînera une dilatation bilatérale et une fixation des pupilles. Cas 2 : Question 2 Compétence de base évaluée : 1.4b 8. La pupille de Mohammad reste dilatée et sa tension artérielle a augmenté à 180/70, à une fréquence

cardiaque de 45. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Placer la tête du lit à l’horizontale b. Administrer du Lasix® c. Recourir à l’hyperventilation d. Administrer du labétolol

Justification de la réponse : c) L’hyperventilation n’est habituellement pas utilisée lorsqu’il y a augmentation de la pression intracrânienne accrue, mais dans celui d’une crise hypertensive intracrânienne aiguë constituant un danger de mort, le fait de baisser la PaCO2 peut réduire le débit de sang cérébral, ce qui permettra de réduire le volume sanguin cérébral et la pression intracrânienne. Il s’agit donc d’une intervention d’urgence à court terme appropriée. Le Lasix ne constitue jamais un médicament de première intention pour l’hypertension intracrânienne puisque l’hypovolémie peut aggraver la pression intracrânienne. La position idéale de la tête du lit pour réduire la pression intracrânienne est une élévation d’environ 30 degrés. L’hypertension devrait assurer la survie du patient et ne doit pas être réduite. Cas 2 : Question 3 Compétence de base évaluée : 1.4c



9. Parmi les agents pharmacologiques suivants, lequel devrait pouvoir atténuer la pression intracrânienne accrue de Mohammad si sa tension artérielle est de 180/55 et sa fréquence cardiaque de 45?

a. Dobutamine b. Nimodipine c. Soluté hypertonique d. Atropine

Justification de la réponse : c) Un soluté hypertonique est un diurétique osmotique qui favorise la diminution de l’œdème cérébral. Il soutient mieux la pression sanguine que le mannitol. Le nimodipine est un inhibiteur calcique utilisé pour décontracter le spasme vasculaire cérébral à la suite d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. La nifédipine est un vasodilatateur artériel utilisé pour réduire la résistance vasculaire systémique. La dobutamine peut être utilisée pour accroître le débit cardiaque, mais elle est contre-indiquée dans cet exemple. La bradycardie accompagnée d’hypertension laisse penser à une herniation du tronc cérébral; le traitement devrait viser à diminuer la pression intracrânienne. Cas 2 : Question 4 Compétence de base évaluée : 1.4d 10. Mohammad subit une craniectomie d’urgence. On procède également à l’évacuation de l’hématome

péridural et à l’insertion d’une sonde de drainage intraventriculaire externe. Au moment de mettre à zéro le système de collecte du liquide céphalo-rachidien, quel repère utiliserez-vous?

a. Ligne axillaire b. Base de la région occipitale c. Foramen de Monro d. Fente du menton

Justification de la réponse : c) Les repères acceptables sont notamment le foramen de Monro (canal reliant le ventricule latéral et le troisième ventricule), le point central entre le sourcil vu de l’extérieur et le sommet de l’oreille (qui constitue le repère théorique du foramen de Monro) ou le méat acoustique externe (utilisé par certains centres comme un point de référence facile à localiser près du bout de la sonde). Cas 2 : Question 5 Compétence de base évaluée : 1.4e 11. Mohammad a inspiré au moment de l’intubation et il montre des signes de syndrome de détresse

respiratoire aiguë (SDRA) et d’hypoxémie s’aggravant, à une SpO2 de 85 %, une FiO2 de 0,8 et une PEP de 5 cmH20. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Augmenter sa FiO2 à 1,0 et accepter une SpO2 de 90 % b. Augmenter le niveau de la PEP selon le besoin et surveiller la pression intracrânienne c. Entreprendre une ventilation à faible volume courant d. Se préparer à une bronchoscopie d’urgence



Justification de la réponse : b) Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est associé à un shunt intrapulmonaire dû à une baisse du volume alvéolaire. Une hypoxémie présentant une diminution de l’oxygène à 80 % indique un shunt important qui nécessitera le recours à une PEP pour rouvrir les zones affaissées. Même si l’on craint qu’un haut niveau de PEP augmente la pression intracrânienne, cela ne se produit généralement que si ce niveau provoque une surdistention des alvéoles et une compression veineuse centrale. Une PEP à un niveau juste assez élevé pour rouvrir les alvéoles affaissées risque peu d’augmenter la pression intracrânienne. Comme Mohammad est branché à un moniteur de la pression intracrânienne, vous pouvez régler le niveau de la PEP en fonction du niveau d’oxygène sanguin tout en surveillant les effets néfastes (p. ex. une augmentation de la pression intracrânienne). L’hypoxie cause une blessure cérébrale secondaire qui, si elle n’est pas traitée, serait plus délétère qu’une augmentation de la PEP. Le recours prolongé à de hauts niveaux d’oxygène et à une PEP inappropriée pourrait provoquer une lésion pulmonaire s’aggravant. L’hypoxémie constitue une grave menace au cerveau blessé. Si aucun traitement approprié n’est administré, une blessure secondaire peut se produire et faire augmenter la pression intracrânienne. Une SpO2 de 90 % est trop faible chez un patient souffrant d’une grave blessure au cerveau. Une ventilation à faible volume courant est associée à des niveaux de PcO2 élevés, ce qui peut avoir pour effet d’augmenter la pression intracrânienne et provoquer une blessure secondaire. Un faible volume courant peut également aggraver l’hypoxémie s’il est introduit avant l’augmentation de la PEP. Une fois l’oxygénation stabilisée, la ventilation à faible volume courant ne devrait être envisagée que si elle peut être introduite sans faire augmenter la PcO2 à plus de 40 mmHg dans le cas d’une hypertension intracrânienne aiguë. Cas 2 : Question 6 Compétence de base évaluée : 1.1f 12. L’état de Mohammad se détériore et il ne réagit plus à la stimulation. Parmi les examens de laboratoire

suivants, lequel est obligatoire pour confirmer le diagnostic de décès neurologique (mort cérébrale)?

a. PaO2 b. Lactate c. PaCO2 d. Ammoniac

Justification de la réponse : c) Il doit y avoir présence d’apnée pour confirmer le décès neurologique (en plus de l’absence de toutes les autres fonctions cérébrales). L’apnée indique que la partie la plus basse du tronc cervical (medulla) a cessé de fonctionner. Afin de confirmer l’apnée, la respiration doit être absente malgré un stimulus étayé ou une raison de respirer (hausse de la PaCO2). Compétence de base évaluée : 7.1a 13. Monsieur Sing souffre d’une importante hémorragie gastro-intestinale due à un ulcère gastrique. Après

avoir reçu 12 unités de globules concentrés et 4 unités de plasma frais congelé, il présente les résultats de laboratoire suivants : Hb 80, plaquettes 82 000, INR 1,9, APTT 58 et fibrinogène 0,4 g/L (la normale se situe entre 2 et 4 g/L). Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?



a. Bolus de potassium b. Octaplex® c. Cryoprécipité d. Sulfate de protamine

Justification de la réponse : c) Le cryoprécipité contient du fibrinogène (facteurs VII et VIII) en concentrations plus élevées que le plasma frais congelé. Ce taux de fibrinogène est sérieusement bas, principalement en raison d’une consommation excessive et de son remplacement par des produits sanguins contenant peu de fibrinogène. Le niveau de potassium augmentera normalement à la suite de la transfusion de multiples produits sanguins, et le taux de calcium peut être bas en raison du citrate présent dans les produits sanguins. Du plasma frais congelé, des globules concentrés (si l’hémorragie se poursuit) et des plaquettes peuvent être nécessaires, et l’administration de facteur VII peut également être envisagée. L’Octaplex contient des facteurs de coagulation vitamine K dépendants concentrés (facteurs II, VII, IX, X, protéine C et protéine S), et est indiquée dans le cas d’un INR élevé dû à un traitement au Coumadin (qui empêche la production de facteurs de coagulation vitamine K dépendants) en présence d’une hémorragie ou d’un besoin d’intervention chirurgicale d’urgence. Le sulfate de protamine est un antidote à l’héparine. Compétence de base évaluée : 3.3n 14. Madame Tirani reçoit une FiO2 de 0,5, une PEP de 5 et une pression de soutien de 15. Son

débit-volume total est de 12 L et sa fréquence respiratoire (FR) est passée de 22 à 36. Elle est agitée. Ses gaz sanguins sont les suivants : PaO2 de 69, PCO2 de 49, pH de 7,36 et HCO3 de 30. Parmi les interventions suivantes, laquelle est la plus appropriée?

a. Augmenter la FiO2 b. Passer à la ventilation assistée contrôlée c. Augmenter la pression de soutien (PS) d. Augmenter la sédation

Justification de la réponse : c) Son volume courant moyen est de seulement 330 cm3 (VC = débit-volume/FR). Même si ses gaz ne présentent qu’une légère acidose respiratoire compensée, sa FR a augmenté, ce qui indique qu’elle a besoin d’aide supplémentaire. Le fait d’augmenter la PS peut lui procurer l’aide supplémentaire dont elle a besoin pour retrouver un plus grand volume courant spontané, et ainsi réduire le nombre de respirations qu’elle devra prendre par minute. Si cette intervention est la bonne, il devrait immédiatement s’ensuivre une amélioration observable dans son volume courant et une réduction de sa FR. Il est peu probable que sa fréquence respiratoire rapide soit due à l’hypoxémie en raison de la PaO2 de 69; la raison la plus probable est son faible volume courant. Si la tachypnée se poursuit malgré la correction de sa PCO2, il faudrait étudier les raisons de sa PaO2 plutôt faible. La sédation serait indiquée si sa fréquence respiratoire accrue était inappropriée (c.-à-d. si elle causait une alcalose respiratoire). Puisque l’augmentation de sa fréquence respiratoire est fort probablement due au faible volume courant et à la légère acidose respiratoire, la sédation pourrait abaisser sa pulsion respiratoire et aggraver ses gaz. Si son état ne s’améliore pas grâce à la pression de soutien supplémentaire, elle pourrait devoir retourner à la ventilation assistée contrôlée. Toutefois, sa PS doit d’abord être optimisée. Compétence de base évaluée : 7.1b



15. Madame Butovsky développe une sepsie en raison d’une prothèse de hanche infectée. Un traitement antibiotique a été entrepris. Parmi les examens de laboratoire suivants, lequel peut permettre d’évaluer sa réponse au traitement antibiotique?

a. Vitesse de sédimentation (VS) b. Niveaux de protéine C c. Protéine C-réactive d. Niveaux de calcium ionisé

Justification de la réponse : c) La protéine C-réactive est une protéine de phase aiguë dont la concentration augmente pendant une réaction inflammatoire aiguë. Elle s’attache à la surface des globules morts ou mourants et à certaines bactéries en vue d’activer la cascade du complément. Même si elle n’est pas spécifique et ne précise pas la cause de la hausse (comme la VS), elle diminue rapidement à la suite de la dissipation de l’inflammation (contrairement à la VS qui demeure élevée pendant une période prolongée), ce qui en fait un indice utile de la dissipation de l’inflammation ou de l’infection (en particulier dans les cas d’infection à une articulation ou de syndromes coronariens aigus). Compétence de base évaluée : 1.1b 16. Lorsque l’on administre du mannitol à la suite d’une hausse de la pression intracrânienne, lequel des

examens de laboratoire suivants est prioritaire?

a. Arginine vasopressine sérique (protéine antivirale) b. Densité urinaire c. Créatinine sérique d. Osmolalité sérique

Justification de la réponse : d) L’administration de mannitol vise à favoriser la diurèse osmotique et à réduire l’œdème cérébral. Des doses répétées peuvent entraîner une contraction excessive du volume. L’osmolalité devrait être mesurée lorsque des doses régulières de mannitol sont administrées. Une osmolalité sérique supérieure à 320 mmol/L peut être nocive. Compétence de base évaluée : 2.1c 17. À la suite d’une chirurgie cardiaque, monsieur Cassanza présente une nouvelle élévation du segment ST

de 2 à 3 mm relativement aux dérivations I, II, III, aVF, aVL V5 et V6. Parmi les troubles suivants, lequel correspond probablement le mieux à ces indices.

a. Hypertrophie ventriculaire gauche b. Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST c. Péricardite d. Embolie pulmonaire

Justification de la réponse : c) Le péricarde est disséqué pendant la chirurgie cardiaque; la péricardite est un phénomène postopératoire courant. L’élévation du segment ST à l’égard de l’ensemble des dérivations (en particulier les dérivations I, II, III, aVF, aVL, V5 et V6) laisse penser à une péricardite. L’IDM est localisé à des parois précises du cœur,



selon la zone alimentée par le vaisseau obstrué. L’élévation du segment ST associée à un IDM se limite aux dérivations près de la zone de blessure/d’infarctus. L’embolie pulmonaire est rare à la suite d’une chirurgie cardiaque en raison de l’anticoagulation peropératoire, et elle se présenterait sous la forme d’une surcharge ventriculaire droite à l’ECG. Cette situation peut être détectée par une S1Q3T3 (onde S en dérivation I, onde Q en dérivation 3 et onde T négative en dérivation 3). L’hypertrophie ventriculaire gauche se reconnaît par les données qui suivent (une suffit) : onde R de hauteur supérieure à 11 mm en aVL, hauteur totale de l’onde R en dérivation I + amplitude de l’onde S en dérivation III de 25 mm ou total de l’amplitude de l’onde S en V1 + hauteur de l’onde R en V5 supérieur à 35 mm. Compétence de base évaluée : 3.c 18. Monsieur Topias a été admis aux soins intensifs il y a deux jours à la suite d’une chirurgie d’urgence en

raison d’un intestin ischémique. Il est stable sur le plan hémodynamique, mais a échoué à l’essai de ventilation spontanée. À la radiographie pulmonaire, ses poumons présentent une hyperinflation accompagnée d’un trouble interstitiel, et il semble avoir un thorax en tonneau. Laquelle des données suivantes serait la plus utile?

a. Capacité pulmonaire totale b. Débit-volume c. Rapport VEMS/CVF préalable à l’admission d. Pression inspiratoire négative maximale

Justification de la réponse : c) L’hyperinflation et le thorax en tonneau laissent croire à l’emphysème, tandis que les troubles interstitiels peuvent indiquer des troubles pulmonaires soit aigus soit chroniques. L’optimisation de la fonction respiratoire peut être nécessaire pour aider au retrait du ventilateur. Le rapport VEMS/CVF est l’examen le plus approprié pour faire la différence entre un trouble restrictif et un trouble obstructif (p. ex. l’emphysème). La pression inspiratoire négative maximale est difficile à obtenir et souvent non fiable chez un patient ventilé. Compétence de base évaluée : 3.1b 19. Madame Zena souffre de brûlures du troisième degré à 30 % au dos et au côté de la tête à la suite d’un

incendie à sa demeure. Son niveau de carboxyhémoglobine est de 0,35, sa SpO2 de 100 % et sa PaO2 de 85 mmHg avec oxygène à 50 %. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. BiPAP b. Intubation et PEP c. Oxygène à 100 % d. Diurétiques

Justification de la réponse : c) L’oxygène à 100 % constitue une priorité pour tout patient pouvant souffrir d’une intoxication à la fumée ou oxycarbonée et devrait être amorcé sur-le-champ. Le niveau de carboxyhémoglobine est une mesure du pourcentage de monoxyde de carbone lié à l’hémoglobine normalement égale ou inférieure à 0,01. Un niveau de 0,35 (35 %) est indicateur d’une capacité maximale d’oxyhémoglobine (saturation en oxygène) de 65 %. Le monoxyde de carbone est 210 fois plus attiré par l’hémoglobine que par l’oxygène. Afin d’éviter que le monoxyde de carbone prenne la place de l’oxygène dans les sites de fixation de l’hémoglobine, il faut augmenter la PaO2 à l’aide d’oxygène à 100 % et aider à « chasser » le monoxyde de carbone de l’hémoglobine pour permettre de préférence à l’oxygène de se lier. L’objectif est de hausser le plus possible la PaO2 (entre 500 et 600 pour des poumons normaux). Les sondes de saturation ne peuvent faire la



différence de manière fiable entre l’oxyhémoglobine et la carboxyhémoglobine; par conséquent, une SpO2 de 100 % peut porter à surestimer le véritable taux d’oxyhémoglobine. Un taux de carboxyhémoglobine de 35 % indique une surestimation par le sphygmo-oxymètre. Une concentration d'oxygène inspiré de 100 % devrait être maintenue jusqu’à ce le taux de carboxyhémoglobine soit régularisé. Bien que l’intubation puisse également être indiquée, l’administration d’oxygène à 100 % constitue la première intervention ou priorité. Compétence de base évaluée : 3.1d 20. Immédiatement après avoir été intubée, madame Livert présente une PCO2 de fin d'expiration de

1 mmHg. Comment peut-on expliquer ce résultat?

a. Madame Livert souffre d’une embolie pulmonaire b. La sonde endotrachéale se trouve dans la bronche principale droite c. La sonde endotrachéale est bien placée d. La sonde endotrachéale se trouve dans l’œsophage

Justification de la réponse : d) La PCO2 de fin d’expiration indique la quantité de dioxyde de carbone présente dans les voies respiratoires à la fin de l’expiration. Elle devrait entretenir un rapport d’équilibre avec le degré de dioxyde de carbone dans le sang. L’absence (ou la presque absence) de dioxyde de carbone indique que la sonde n’est pas dans la voie respiratoire. Compétence de base évaluée : 3.1e 21. Parmi les options suivantes, laquelle présente les constituants de la teneur en oxygène?

a. Débit cardiaque, Sa02, Hb b. Hb, Pa02, Sa02, débit cardiaque c. Hb, Pa02, Sa02 d. Hb, Sa02, Sv02

Justification de la réponse : c) La formule de la teneur en oxygène (le nombre total de molécules d’oxygène présentes dans le sang) est la suivante : Teneur en oxygène : (Hb x 1,36 x SaO2) + (0,0031 x PaO2) Compétence de base évaluée : 1.1e 22. Calculez la pression de perfusion cérébrale (PPC) en fonction des données suivantes : FC = 75,

TA = 140/80 (TAM 100), PVC = 12, pression intracrânienne = 15, FR = 25, débit-volume = 10,5 L/min

a. 65 b. 85 c. 125 d. 60

Justification de la réponse :



b) Pression de perfusion cérébrale = TAM – pression intracrânienne (100-15=85). Compétence de base évaluée : 6.3d 23. Monsieur Alberta est déclaré mort sur le plan neurologique et sa famille consent au don d’organes.

Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Antibiotiques, vasopressine et insuline intensive b. Vasopressine, méthylprednisolone (Solumedrol®) et lévothyroxine c. Desmopressine (DDAVP), adrénaline et dexaméthasone (Decadron®) d. Antibiotiques, immunoglobuline et vasopressine

Justification de la réponse : b) Un dysfonctionnement hypothalamique se produit après la mort cérébrale. La carence en hormone antidiurétique (diabète insipide) est une conséquence bien connue de toute lésion cérébrale aiguë. D’autres carences hormonales, dont le contrôle relève de l’hypothalamus et de l’hypophyse, ont également été observées, notamment en ce qui a trait à la thyroïde et au cortisol. L’hormone antidiurétique, l’hormone thyroïdienne et le cortisol jouent tous un important rôle dans la stabilité hémodynamique et la fonction cardiaque. Par conséquent, ces trois hormones sont maintenant données à des donneurs d’organes pleins en vue d’accroître le taux de réussite du don. Ces trois hormones constituent une « thérapie 3H » (trois hormones). Compétence de base évaluée : 2.2a 24. Monsieur Smith est admis aux soins intensifs pour cause d’œdème pulmonaire nécessitant intubation.

Deux heures après son admission, ses taux de troponine et de CK cardiaques ont quintuplé et il souffre maintenant d’une dépression du segment ST dans les dérivations latérales. Il a des antécédents de diabète, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et d’insuffisance rénale. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Ténectéplase b. Héparine IV c. Drotrécogine alfa activée d. Digitalisation

Justification de la réponse : b) Ces données correspondent à un syndrome coronaire aigu ou à IDM sans élévation du segment ST (ou sans STEMI). L’héparine IV est un exemple d’intervention appropriée (l’acide 2-acétoxybenzoïque et d’autres anticoagulants comme le fondaparinux [les héparines à faible poids moléculaire devraient être utilisées avec précaution dans le cas d’une insuffisance rénale] ou les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire [comme les inhibiteurs de glycoprotéine ou Plavix] sont également des agents appropriés). Le ténectéplase n’est indiqué que dans le cas d’un IDM avec élévation du segment ST (STEMI) ou d’un IDM avec nouveau bloc de branche gauche. La drotrécogine alfa activée (Xigris®) est indiquée uniquement pour le traitement d’une sepsie aiguë ou d’un choc septique accompagné de la défaillance d’un organe. Bien que la digitalisation puisse être utilisée dans certaines situations, il ne s’agit pas d’une priorité pour le traitement d’un IDM aigu.



Compétence de base évaluée : 2.2b 25. Monsieur Viato a subi une réparation ouverte d’un anévrisme abdominal touchant ses artères rénales.

Depuis la salle d’opération, il présente un bilan positif de 3 litres, et il est ventilé avec FiO2 0,5 PEP 10 et VAC 14. Trois heures après son admission aux soins intensifs, son débit urinaire est de 25 ml/h, sa PVC de 12, sa FC de 110 et sa TA de 110/60. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Lasix® b. Liquides c. Bêtabloquants d. Dobutamine

Justification de la réponse : b) La priorité en cas de diminution du débit urinaire et de tachycardie est l’équilibre liquidien. Une PVC de 12 chez un patient ventilé est difficile à interpréter et n’indique pas nécessairement un volume intravasculaire adéquat. Ce patient a déjà subi une altération du débit sanguin rénal peropératoire et l’hypovolémie aura pour effet d’augmenter la possibilité d’insuffisance rénale prérénale; dans un cas grave, la réanimation devrait toujours pencher du côté de la restauration de la masse sanguine. L’équilibre liquidien positif depuis la salle d’opération exclut souvent les pertes opératoires réelles et peut être trompeur. De plus, dans le cas d’importantes chirurgies vasculaires et abdominales, il faut s’attendre à de grands déplacements de liquides dans le troisième espace et à des besoins en liquides postopératoires. Compétence de base évaluée : 3.3O 26. Madame Evans est de plus en plus difficile à ventiler, et sa radiographie pulmonaire révèle des

infiltrations bilatérales s’aggravant. Sa saturation en oxygène chute à 80 % malgré une FiO2 de 1,0 et une PEP de 18. Parmi les interventions suivantes, laquelle pourrait aider à améliorer son hypoxémie?

a. Ventilation oscillatoire à haute fréquence b. Ventilation à faible volume courant c. Bronchoscopie d. Ventilation manuelle au masque et au ballon et aspiration

Justification de la réponse : a) Il existe un certain nombre de stratégies pouvant être mises en œuvre pour traiter l’hypoxémie réfractaire due à un affaissement des alvéoles pulmonaires(comme dans le cas d’un SDRA). À l’échelle individuelle, chacune de ces stratégies peut se révéler efficace. Toutefois, il n’existe aucun essai clinique comparatif effectué au hasard démontrant qu’une d’entre elles sauve des vies de manière générale. Exemples de stratégies pouvant être essayées : manœuvres de recrutement, diurétiques, décubitus ventral, monoxyde d’azote ou autres vasodilatateurs pulmonaires, ou même agents paralytiques. Parmi les stratégies de ventilation pouvant être utilisées pour accroître l’oxygénation, il existe des modes de ventilation qui augmentent la pression moyenne des voies respiratoires afin d’ouvrir les alvéoles et de les garder gonflées. Parmi les modes de ventilation qui permettent d’accroître la pression maximale des voies respiratoires, il y a la ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF), la ventilation à deux niveaux de pression (soit une PEP élevée et faible), l’augmentation du rapport inspiration/expiration et la ventilation de relâchement de la pression des voies respiratoires. Des options proposées, la VOHF est la seule qui fera augmenter la



pression moyenne des voies respiratoires (et rouvrira les alvéoles). La ventilation à faible volume courant, quoique souhaitable dans le contrôle du SDRA, peut devoir être abandonnée temporairement jusqu’à ce que l’hypoxémie soit réglée (un faible volume courant peut nuire au recrutement pulmonaire). Rien n’indique qu’il est nécessaire de procéder à une bronchoscopie (la radiographie ne révélait aucun collapsus). Le retrait de la PEP pour passer à une ventilation manuelle au masque et au ballon pourrait pousser le patient à décompenser en aggravant le collapsus. Compétence de base évaluée : 2.4e 27. Quelle serait, parmi les réponses qui suivent, une complication du ballon de contrepulsion intra-aortique.

a. Troubles de circulation dans le bras droit b. Thrombocytémie c. Thrombose veineuse profonde (TVP) d. Insuffisance prérénale

Justification de la réponse : d) Si le ballon est trop bas, il peut nuire au débit sanguin rénal. Si le ballon est trop haut, il peut nuire à la circulation vers l’artère sous-clavière gauche et le bras GAUCHE. Le risque de TVP est le même que pour tout autre patient gravement malade, et le nombre de plaquettes diminuera normalement en raison du corps étranger vasculaire (la thrombocytémie représente une numération plaquettaire élevée). Compétence de base évaluée : 2.5c 28. Parmi les agents suivants, lequel est un inotrope?

a. Épinéphrine b. Métoprolol c. Diltiazem d. Ramipril

Justification de la réponse : a) L’épinéphrine stimule les récepteurs inotropes bêta pour accroître la contractilité. Le métoprolol et le diltiazem réduisent la contractilité par des blocages bêta et calcique, respectivement. Le ramipril peut améliorer indirectement la contractilité, mais comme il s’agit d’un inhibiteur ECA, il entraîne une légère réduction de la pression diastolique et l’élimination du sodium/de l’eau. Compétence de base évaluée : 3.1b 29. Madame Haberdeen souffre de l’exacerbation d’une MPOC à la suite d’un syndrome grippal. Ses

expectorations et sa toux ont augmenté, et sa respiration à l’expiration est forte et sifflante. Ses gaz sanguins sont les suivants : PaO2 48 PaCO2 58 pH 7,39 HCO3 40



BE +10 Quelle est la priorité?

a. BiPAP b. Prednisone c. Ventilation mécanique d. Acétylcystéine (Mucomyst®)

Justification de la réponse : b) Les stéroïdes sont indiqués pour le traitement de l’exacerbation d’une MPOC. Ces gaz sont complètement compensés (pH normal), donnant à penser à une rétention chronique du CO2 accompagnée d’une compensation métabolique. La compensation au bicarbonate prend de nombreuses heures; la présence d’un fort taux de bicarbonate au moment de l’admission est indicatrice d’une hypercapnie chronique compensée. La PaO2 de la patiente est trop basse pour conclure à une pulsion hypoxique. La première étape pour corriger la PaO2 consiste à administrer de l’oxygène au moyen de pinces nasales à 1 L et de doser jusqu’à ce que la SpO2 soit de 88 à 91 %. Compétence de base évaluée : 1.1a 30. Monsieur Vera a subi un accident vasculaire cérébral à l’hémisphère droit. Il n’ouvre pas les yeux, étend

son bras gauche et grogne en réaction à la douleur et il joue avec les draps de lit avec sa main droite. Quel pointage obtient-il à l’échelle de Glasgow?

a. 5 b. 7 c. 8 d. 9

Justification de la réponse : c) 1 (ouverture des yeux); 2 (réponse verbale); 5 (réponse motrice). Le mouvement volontaire (jouer avec les draps) est une réponse orientée de la main droite. Choisissez la meilleure réponse pour chacune des catégories. Compétence de base évaluée : 2.4b 31. Madame Ploutette souffre d’une crise d’hypertension. Sa tension artérielle est de 240/190. Laquelle des

interventions suivantes est à prévoir?

a. Labétalol (Trandate®) b. Nitroglycérine c. Phényléphrine (Neosynephrine®) d. Isoprotérénol (Isuprel®)

Justification de la réponse : a) Le labétalol est un antihypertenseur qui fait également diminuer la fréquence cardiaque. Il a pour effet de bloquer les récepteurs alpha et bêta. La nitroglycérine peut provoquer une faible diminution de la tension



artérielle, mais il s’agit avant tout d’un vasodilatateur veineux. Une tension artérielle aussi élevée nécessite un médicament ayant de meilleurs effets vasodilatateurs artériels. Compétence de base évaluée : 3.1b 32. Veuillez interpréter les gaz sanguins suivants :

PaO2 78 PaCO2 29 pH 7,29 HCO3 14 BE – 10

a. Alcalose respiratoire b. Acidose respiratoire c. Acidose métabolique d. Alcalose métabolique

Justification de la réponse : c) Acidose métabolique (le pH et le bicarbonate sont tous deux acidosiques). Compétence de base évaluée : 2.5i 33. Monsieur Yablonski est en attente d’un lit à l’unité et n’est plus branché au moniteur de chevet.

L’infirmière entre dans sa chambre pour évaluer son état et le retrouve cyanotique, apnéique et sans pouls. Les dérivations de l’ECG sont connectées et elles révèlent une fibrillation ventriculaire. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Intubation et ventilation b. Compressions pendant 2 minutes à un rythme de 100/minute c. Adrénaline IV 1 mg d. Défibrillation avec 3 chocs rapides

Justification de la réponse : b) De nouvelles directives publiées en 2005 mettent l’accent sur une réanimation cardio-respiratoire (RCR) de grande qualité. En cas d’arrêt cardiaque non observé ou d’un temps d’arrêt supérieur à 5 minutes, on recommande 2 minutes de RCR à un rythme de 100 bonnes compressions par minute. La défibrillation devrait être effectuée une fois les deux 2 minutes de RCR terminées, avec un seul choc rapide. Après le choc, l’on devrait procéder à 2 autres minutes de RCR. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1132621842912Winter2005.pdf Compétence de base évaluée : 9.8 34. Madame Habernathy devient agitée et risque l’extubation. Laquelle des interventions suivantes est

prioritaire?

a. Utiliser des moyens de contention b. Évaluer la cause de l’agitation



c. Augmenter la dose de sédatifs d. Demander à la famille de venir au chevet de madame Habernathy

Justification de la réponse : b) L’agitation peut être provoquée par toute une gamme de problèmes tels que le délire, la douleur, l’anxiété ou la constipation. L’on devrait toujours procéder à une évaluation pour veiller à ce que les options de traitement soient conformes à la cause sous-jacente, puisqu’un mauvais traitement pourrait avoir pour effet d’amplifier l’agitation. Une politique de recours minimal aux moyens de contention devrait être adoptée; ces moyens ne devraient être utilisés qu’à la suite d’une évaluation complète et qu’en cas d’échec d’autres interventions. Compétence de base évaluée : 7.6b 35. Madame Fortein souffre de septisémie urinaire. Sa tension artérielle a augmenté à 110/70 après qu’on

lui a administré 4 L de soluté isotonique de chlorure de sodium. Toutefois, elle demeure oligurique et présente un débit urinaire inférieur à 10 ml/h. Son oxygénation se détériore malgré le BiPAP, et on doit l’intuber. Les résultats des examens de laboratoire sont les suivants : Hb 101, plaquettes 62 000, INR 1,9, aPTT 57. Son lactate est passé de 4 à 6. Laquelle des interventions suivantes est indiquée?

a. Stéroïdes b. Vasopressine c. Drotrécogine alfa activée (Xigris®) d. Dobutamine

Justification de la réponse : c) Le Xigris est indiqué en cas de sepsie grave ou de choc septique accompagné du dysfonctionnement d’au moins 2 organes. Les données indiquent une sepsie aiguë (tension artérielle rétablie au moyen de liquides), et plus de 2 organes sont défaillants (poumons, coagulopathie, acidose lactique, reins). Les stéroïdes ne sont indiqués qu’en cas de choc septique et la vasopressine en cas d’hypotension. La dobutamine est indiquée dans le cas d’un faible débit cardiaque (ou faible ScVO2), mais peut provoquer de l’hypotension. Compétence de base évaluée : 7.7d 36. Madame Green prend du Coumadin en raison d’une fibrillation auriculaire. Elle est admise aux soins

intensifs pour cause d’intestin ischémique et doit être opérée d’urgence. Son INR est de 10,4 et son aPTT de 52. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Sulfate de protamine b. Octaplex® c. Cryoprécipité d. Infusion de vitamine K

Justification de la réponse : b) Le Coumadin bloque la production de facteurs de coagulation vitamine K dépendants. L’Octaplex offre des niveaux concentrés de facteurs II, VII, IX et X et de protéine C et S, soit les facteurs bloqués par le Coumadin. La vitamine K n’est jamais administrée par infusion.



Compétence de base évaluée : 7.8 37. Madame Tabuski est en état de choc septique. Après avoir souffert d’une pharyngite pendant 12 heures,

son niveau de conscience diminue et elle présente du purpura. Laquelle des interventions suivantes devrait être entreprise?

a. Précautions contre la transmission aérienne b. Précautions contre la transmission par contact c. Précautions contre la transmission par gouttelettes d. Aucune précaution pendant la ventilation en circuit fermé

Justification de la réponse : c) La méningite à méningocoques se transmet par gouttelettes ou par contact direct. Par conséquent, des précautions contre la transmission par gouttelettes devraient être prises. http://www.phac-aspc.gc.ca/msds-ftss/msds109e-eng.php Compétence de base évaluée : 8.1b 38. Monsieur Kibble a été impliqué dans une collision de véhicules motorisés, et six heures plus tard, ses

taux de CK et de myoglobine se sont multipliés par 10. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Hydratation b. Lasix® c. Activateur tissulaire du plasminogène (TPA) d. Insuline et glucose

Justification de la réponse : a) De forts taux de CK et de myoglobine indiquent une blessure musculaire due à un trauma. La priorité est de maintenir un débit urinaire élevé à l’aide de liquides. Le Lasix peut devenir nécessaire si le patient présente un équilibre liquidien positif et que son débit urinaire diminue. Toutefois, il faut d’abord administrer des liquides. L’insuline et le glucose ne sont indiqués qu’en cas d’hyperkaliémie. Compétence de base évaluée : 8.1c 39. À la suite de la réparation ouverte d’une rupture d’anévrisme, monsieur Gregson présente une pression

de la vessie de 45 mmHg. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Irrigation continue de la vessie b. Administration de liquides c. Diminution de la PEP d. Transplantation rénale continue




b) Une pression vésicale de 45 mmHg peut être indicatrice du syndrome compartimental abdominal. Une augmentation de la pression intra-abdominale peut se produire à la suite d’une importante chirurgie à l’abdomen en raison de l’œdème qui s’y développe. Une pression à la hausse a pour effet de compresser les organes intestinaux, ce qui provoque de l’ischémie gastro-intestinale et rénale, une diminution du retour veineux et du débit cardiaque et une défaillance ventilatoire. Bien que ce patient dove être opéré d’urgence et nécessite une suture primitive tardive, la priorité est d’accroître le volume de remplissage intravasculaire au moyen de liquides afin de maintenir la perfusion vers les organes. L’élévation de la PEP peut être nécessaire pour maintenir la perméabilité alvéolaire. L’irrigation vésicale n’est pas indiquée, et la transplantation rénale se serait indiquée que si le patient souffrait d’une lésion rénale aiguë. Compétence de base évaluée : 8.2b 40. Monsieur Chen souffre de brûlures circonférentielles du troisième degré à la poitrine, à l’abdomen et au

dos. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Sulfadiazine d’argent b. Débridement de la plaie c. Escarrotomies d. Analgésie topique

Justification de la réponse : c. Les brûlures du troisième degré donnent à la surface de la peau un aspect de cuir sans élasticité. Lorsque les brûlures sont circonférentielles, la perte d’élasticité provoque le syndrome compartimental. Dans le cas d’un membre, on peut assister à une nécrose musculaire et à une rhabdomyolyse, et dans celui de la poitrine, l’expansion des poumons peut être entravée. La priorité est donc d’effectuer des escarrotomies qui permettront de couper à travers le tissu nécrosé et d’atténuer toute restriction de la cage thoracique. Compétence de base évaluée : 8.2d 41. Six heures après avoir chuté d’une échelle et subi un traumatisme crânien, monsieur Plueth se met à

souffrir d’hypotension et connaît une baisse d’hémoglobine de 4 grammes. Parmi les troubles suivants, lequel correspond à cette situation?

a. Diabète insipide b. Hémorragie intracrânienne c. Saignement intra-abdominal d. Embolie graisseuse

Justification de la réponse : c) Une hémorragie cérébrale n’expliquerait pas l’hypotension ou une baisse d’hémoglobine de 4 g puisque le compartiment crânien est trop étroit pour recevoir un tel volume. Le diabète insipide ne causerait pas d’anémie. L’embolie graisseuse serait associée à de l’hypoxémie et à une détresse respiratoire; une anémie bénigne peut se produire en cas de thrombocytopénie, mais non une baisse de 4 g. Dans le cas d’un traumatisme, il faut toujours s’attendre à des blessures cachées, et une baisse inexpliquée de l’hémoglobine accompagnée d’hypovolémie/hypotension exige que l’on fasse enquête pour trouver la source de l’hémorragie. Les blessures intra-abdominales, thoraciques, pelviennes et fémorales sont les lieux les plus courants de pertes sanguines cachées. Compétence de base évaluée : 8.3a



42. Pendant sa chirurgie, madame Zibert se met à souffrir d’hyperthermie maligne. Laquelle des

interventions suivantes est prioritaire?

a. Refroidissement agressif b. Bolus de potassium c. Citrate de sodium d. Dantrolène

Justification de la réponse : d) Le dantrolène est l’antidote à l’hyperthermie maligne. Il perturbe les contractions musculaires soutenues qui provoquent l’hyperkaliémie, la fièvre et la tétanie. Compétence de base évaluée : 8.5 43. Parmi les objectifs suivants de soins des plaies, lequel devrait faire partie du traitement d’une plaie de pression de stade II?

a. Pansement d’humide à sec b. Pansement hydrocolloïdal c. Nettoyage à la chlorhexidine d. Enveloppement serré de la cavité de la plaie

Justification de la réponse : b) Le pansement hydrocolloïdal est un moyen économique de guérir la plaie. L’objectif est la guérison humide de la plaie. Le pansement d’humide à sec perturbe la production de nouveau tissu de granulation, et peut retarder la guérison et augmenter la douleur. La plaie doit être nettoyée et irriguée à l’aide d’une solution saline ou d’une solution de Ringer; les nettoyants ne sont pas recommandés. Une plaie de pression de stade II est une plaie peu profonde sur fond rosé; l’enveloppement n’est pas indiqué. Dans le cas d’un stade III ou IV, l’enveloppement doit être léger. Compétence de base évaluée : 3.3l 44. Simone est une jeune femme de 22 ans qui a été admise aux soins intensifs en raison d’un SDRA faisant suite à la grippe H1N1. Ses gaz sanguins à une FiO2 de 0,8, une PEP de 10, une PC de 34 (volume courant d’environ 500 cm3) et une VAC de 28 sont les suivants :

PaO2 52 PaCO2 46 pH 7,32 HCO3 17 Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Augmenter la PEP b. Augmenter la FiO2 c. Diminuer la PC d. Augmenter la VAC



Justification de la réponse : a) Son plus grand problème est l’hypoxémie. Elle reçoit déjà une FiO2 de 0,8 en raison de son hypoxémie persistante, ce qui indique un shunt important. Ses poumons doivent être recrutés au moyen d’une PEP plus élevée qui permettra d’augmenter la surface de l’échange gazeux. Il y aurait peu d’avantages (et de nombreux désavantages) à augmenter les concentrations en oxygène. En diminuant la PC, on diminuerait également son volume courant, ce qui pourrait avoir pour effet de dérecruter une plus grande partie des poumons. L’augmentation de la ventilation assistée contrôlée aurait peu d’effet sur sa PaO2, mais ferait diminuer sa PaCO2 (une hypercapnie bénigne est généralement permise). Compétence de base évaluée : 1.1a 45. Quelle paire de nerfs crâniens (NC) est évaluée dans le cadre d’un examen du réflexe cornéen effectué sur l’œil gauche.

a. NC gauches V et VII b. NC droits V et VII c. NC gauches III et VII d. NC droits III et VII

Justification de la réponse : a) Lorsque l’on touche la cornée gauche, on stimule la branche V1 (division ophtalmique) du NC gauche V (nerf trijumeau). Le NC V interprète la sensation depuis le visage, tandis que la branche V1 (première de trois branches) interprète la sensation depuis le front et l’œil. Une stimulation réflexe du NC gauche VII (nerf facial) s’ensuit, ce qui entraîne le clignement de l’œil gauche (le nerf facial provoque le mouvement facial et la fermeture des yeux). Compétence de base évaluée : 3.3d 46. Madame Frederick a subi un traumatisme médullaire complet au niveau C3, et une fixation antérieure a été effectuée il y a 3 jours. Parmi les interventions suivantes, laquelle devrait faire partie de son plan de soins?

a. Toux assistée pendant l’aspiration b. Atropine avant l’aspiration c. Mannitol pendant 24 heures après l’opération d. Extubation précoce

Justification de la réponse : a) Un traumatisme médullaire de niveau supérieur à T6 est associé à des troubles relatifs à la toux et à la capacité vitale (atrophie des muscles abdominaux). La toux assistée est une intervention infirmière importante (l’emmagasinage d’air est également amorcé aussitôt que possible). Au point d’inspiration maximale, un assistant exerce une douce pression abdominale vers l’intérieur et vers le haut afin d’aider à l’expiration maximale. Une bradycardie peut se produire à la suite d’une perte de contrôle du système



nerveux autonome. Elle est normalement provoquée par un changement de position ou une aspiration; l’atropine n’est indiquée que si la bradycardie ne peut être prévenue ou corrigée au moyen du gonflement manuel des poumons/de l’administration d’oxygène ou du repositionnement. Le mannitol n’est généralement pas utilisé à la suite d’une chirurgie; il ne serait indiqué qu’en présence manifeste d’œdème médullaire ou cérébral aigu. L’extubation précoce ne serait pas indiquée; une lésion médullaire de niveau C3 est normalement associée une perte de stimulation du nerf phrénique. La fixation antérieure est également associée à de l’œdème des voies respiratoires supérieures au cours de la période postopératoire immédiate. Compétence de base évaluée : 3.3e 47. Madame Pitre se remet d’un choc septique. Après plusieurs essais de respiration spontanée sans

succès, on lui place une canule de trachéostomie percutanée. Deux jours plus tard, dans les 10 minutes suivant le début d’une tentative de respiration spontanée sous masque de trachéotomie, elle se plaint de manquer de souffle et demande de retourner au ventilateur. Sa SpO2 demeure supérieure à 95 % pendant la tentative. Parmi les interventions suivantes préalables à la tentative de masque cervical de trachéotomie, laquelle est le plus susceptible de réduire sa dyspnée et de favoriser la respiration spontanée?

a. N-acétylcystéine (Mucomyst®) b. Lorazépam (Ativan®) c. Morphine d. Aminophylline

Justification de la réponse : c) Les narcotiques sont les meilleurs agents pour soulager les symptômes de dyspnée. Si l’anxiété constituait le principal facteur à l’égard de la tentative de sevrage, l’administration préalable d’un agent anti-anxiété serait appropriée. Les bienfaits de l’acétylcystéine ou de l’aminophylline n’ont pas encore été prouvés. Compétence de base évaluée : 3.3f 48. Madame Vidaliea s’est fait opérer pour une fracture à la hanche la veille. Elle se met soudainement à

souffrir d’une défaillance respiratoire hypoxémique et le diagnostic révèle une embolie pulmonaire aiguë. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Daltéparine (Fragmin®) 5 000 unités sous-cutanées par jour b. Drotrécogine alfa activée (Xigris®) c. Coumadin (warfarine), dose initiale : 10 mg d. Bolus d’héparine IV 80 unités/kg

Justification de la réponse : d) Il est prioritaire, entre autres, d’atteindre un niveau d’anticoagulation thérapeutique STAT. Seule la dose initiale d’héparine est suffisante pour atteindre rapidement un niveau thérapeutique. Une forte dose d’héparine de faible poids moléculaire (p. ex. daltéparine) peut être utilisée pour traiter une thrombose veineuse; toutefois, cette dose est trop faible pour un traitement thérapeutique complet (il s’agit de la dose prophylactique pour la thrombose veineuse). Cette patiente finira par être convertie à un traitement de 3 à 6 mois au Coumadin. Par contre, le Coumadin n’atteint un niveau thérapeutique qu’après au moins 2 jours. Si l’état de la patiente est stable et que la réversibilité rapide n’est pas à craindre, le Coumadin peut être



commencé en même temps que l’héparine IV. L’héparine devrait continuer à être administrée jusqu’à ce que le Coumadin ait atteint un niveau thérapeutique. Le Xigris n’est pas indiqué dans le cas d’une maladie thrombotique veineuse. Compétence de base évaluée : 3.3h 49. Mark est un jeune homme de 18 ans souffrant d’une pneumonie et d’une exacerbation de son asthme. Il se plaint de serrement à la poitrine et sa respiration est de plus en plus sifflante. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Bromure d’ipratropium (Atrovent®) b. Béthaméthasone (QVAR®) c. Salmétérol/fluticasone (Advair®) d. Salbutamol (Ventolin®)

Justification de la réponse : d) Le médicament de première intention (priorité) pour le traitement d’un asthme aigu est un médicament à action rapide permettant de soulager la maladie (bronchodilatateur). Il faut administrer en priorité un agent bêta-adrénergique à action brève (délai d’action rapide) comme le Ventolin. Bien que l’Atrovent soit également un bronchodilatateur, il s’agit d’un produit bloquant le système parasympathique à délai d’action plus lent. Il peut être combiné au salbutamol pour obtenir une bronchodilatation synergique (p. ex. Combivent). L’Advair contient du salmétérol, un agoniste B2 à action prolongée. Ce médicament est utilisé pour fournir une bronchodilatation à long terme et n’est pas indiqué dans le cas d’exacerbations aiguës (il faut un bronchodilatateur à court délai d’action). Enfin, si ce patient a également besoin de stéroïdes systémiques ou inhalés (comme la fluticasone ou la béthaméthasone), pendant une crise d’asthme aiguë, il est primordial d’administrer un médicament qui soulage. Les stéroïdes sont utilisés pour diminuer l’inflammation et prévenir les symptômes d’asthme. Compétence de base évaluée : 3.3i 50. Madame Greir souffre d’hypercapnie et d’hypoxémie à la suite d’une extubation. On entreprend le BiPAP afin d’éviter la réintubation. Parmi les interventions suivantes, laquelle devrait être incluse à son plan de soins?

a. Inspection tégumentaire du nez et du visage b. Aspiration nasale-trachéale pour faciliter l’évacuation des sécrétions c. Absorption orale de laits fouettés à haute teneur en calories d. Administration de doses régulières de benzodiazépines

Justification de la réponse : a) Une dégradation de la peau, accompagnée d’une lésion potentielle au cartilage du nez, peut se produire en cas d’utilisation prolongée du masque. Par conséquent, il importe de procéder à une inspection soigneuse et d’ajuster le masque dans le but d’effectuer une rotation de la pression. Une aspiration ne devrait être effectuée qu’en présence de sécrétions, et si le patient n’est pas en mesure de les évacuer en toussant. L’absorption orale devrait être limitée pendant la période d’exacerbation aiguë en raison de la possibilité d’aspiration/du besoin d’intubation. Les benzodiazépines devraient être utilisées avec parcimonie/évitées dans le cas d’un patient non intubé atteint d’hypercapnie.



Compétence de base évaluée : 3.3j 51. Trois jours après l’insertion d’un drain thoracique en raison d’un épanchement pleural/d’empyème, le ventilateur de monsieur Butler commence à signaler un faible volume courant expiré. À l’examen, on constate une augmentation du bullage dans la chambre scellée sous l’eau de l’appareil de drainage thoracique. De plus, le volume courant est de 200 cm3 supérieurs au volume courant expiré. Quel problème semblent indiquer ces résultats?

a. Obstruction du drain thoracique b. Fistule bronchopleurale c. Réglage asynchrone du ventilateur d. Trappage

Justification de la réponse : b) La fuite d’air accrue indique une perte d’air supplémentaire à partir des poumons. Le volume courant inspiré et le volume courant expiré devraient être presque identiques; lorsque la quantité d’air expiré est moindre que la quantité d’air inspirée, il est probable qu’il existe une autre voie d’élimination de l’air. La fuite accrue dans la chambre scellée sous l’eau indique que la fuite se situe entre les voies respiratoires et le pneumothorax. Compétence de base évaluée : 1.1c 52. Madame Karver subit un affaissement facial soudain accompagné de dysphagie. Parmi les tests diagnostiques suivants, lequel permet le mieux de détecter un infarctus cérébral aigu?

a. IRM b. EEG c. Tomodensitogramme d. Angiographie cérébrale

Justification de la réponse : a) L’IRM est le meilleur moyen de reconnaître un infarctus aigu. Il peut falloir attendre quelques jours avant qu’un infarctus aigu devienne manifeste au tomodensitogramme (un infarctus très grave peut apparaître plus tôt). Une tomographie par ordinateur est effectuée immédiatement après l’apparition des symptômes afin d’exclure l’attaque d’apoplexie hémorragique et de déterminer s’il est sécuritaire d’administrer des thrombolytiques. Compétence de base évaluée : 4.1b 53. Monsieur Fever a dû subir une colectomie totale, une iléostomie et une NPT d’urgence en raison d’un intestin ischémique. Une semaine après avoir été admis à l’unité des soins intensifs, ses taux de glutamate pyruvate transaminase (GPT) et de transaminase glutamique-oxalo-acétique (TGO) ont doublé, et ses taux de phosphatase alcaline et de bilirubine directe ont quadruplé. Ses taux de lipase et d’amylase pancréatique sont légèrement élevés et son taux d’ammoniac est normal. À quelle complication correspondent le mieux ces données?

a. Ischémie hépatique



b. Trouble des voies biliaires c. Pancréatite d. Hémolyse

Justification de la réponse : b) La GPT et la TGO sont les deux enzymes hépatiques qui révèlent le mieux un trouble des hépatocytes. La bilirubine est un sous-produit de la rupture des globules rouges. La bilirubine totale s’obtient en additionnant les taux de bilirubine hépatique direct et indirect. La bilirubine indirecte (ou non conjuguée) s’associe à une protéine et est toxique pour le cerveau. Elle se conjugue (devient soluble dans l’eau) dans le foie pour être éliminée par la bile, les selles et l’urine. La phosphatase alcaline est une enzyme hépatique produite près de l’arbre biliaire. La lipase et l’amylase pancréatique sont des enzymes du pancréas pouvant subir une augmentation en cas de pancréatite, et l’ammoniac est un sous-produit de la désamination de protéines. Une défaillance hépatique aiguë due à une agression ischémique est normalement associée à une élévation extrême de la GPT/TGO (transaminases). Le stade terminal de l’insuffisance hépatique peut être associé à de très faibles niveaux si les hépatocytes ne parviennent plus à produire ces enzymes. Si la GPT est davantage propre au foie, la TGO peut augmenter pour un certain nombre de raisons. Une pancréatite aiguë sera normalement associée à des taux de lipase et d’amylase élevés; toutefois, ces deux taux peuvent être élevés pour d’autres raisons, et peuvent être normaux à divers stades de la pancréatite. Aucun test hépatique seul n’indiquera avec précision une cause, et les résultats relatifs à la fonction hépatique peuvent être élevés pour des raisons non hépatiques. Le schéma de l’élévation et le portrait clinique sont les éléments les plus importants. La GPT se retrouve également dans les globules rouges, le tissu musculaire, le pancréas et les reins, tandis que la phosphatase alcaline est aussi produite dans les os, le placenta (premier trimestre), les reins et les intestins. La bilirubine peut être élevée pour de nombreuses raisons (p. ex. médication, infection, maladie grave, transfusion sanguine) n’ayant rien à voir avec la fonction hépatique. Si la bilirubine est due à une augmentation de la rupture des globules rouges (p. ex. hémolyse), son élévation consistera principalement en une hyperbilirubinémie indirecte ou non conjuguée (dans le présent cas, il s’agit principalement d’une hyperbilirubinémie directe). Le schéma d’élévation qui influe souvent sur les examens d’investigation est le lien entre le niveau d’élévation de la GPT/TGO et celui de la phosphatase alcaline. Si le niveau d’élévation de la GPT/TGO est plus élevé que celui de la phosphatase alcaline, il est permis de croire à une origine hépatique. Si le niveau d’élévation de la phosphatase alcaline est plus important que celui de la GPT/TGO, on devrait alors envisager une origine cholestatique. Dans le présent cas, le patient ne recevait probablement rien par voie orale, et était probablement soumis à une NPT. Il s’agit de deux facteurs de risque de stase biliaire (la NPT apporte les lipides sans stimuler la sécrétion biliaire). Un niveau d’élévation de la phosphatase alcaline supérieur au niveau d’élévation des transaminases justifierait un ultrason de l’arbre biliaire. Compétence de base évaluée : 4.2a 54. Madame Volaro présente un diagnostic de choc septique d’origine inconnue. Elle a reçu une réanimation liquidienne agressive, elle a commencé les antibiotiques et les stéroïdes à large spectre, et reçoit maintenant du Levophed® à raison de 15 mcg/min et de la vasopressine à raison de 2,4 unités/h. Malgré une TAM constante de 65 mmHg, son lactate est passé de 4,5 à 8,8 et elle présente de nouveaux signes de diarrhée. Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Nouvelle hémoculture b. Ultrason hépatique c. Tomographie par ordinateur de l’abdomen d. Insertion d’une sonde rectale



Justification de la réponse : c) Un taux de lactate à la hausse et un nouvel épisode de diarrhée laissent croire à un trouble abdominal ou à un intestin ischémique aigu. Une tomographie d’urgence est justifiée pour écarter cette complication létale. Il y aurait probablement peu d’avantages à effectuer de nouvelles hémocultures étant donné la prise d’antibiotiques à large spectre. La tomographie serait plus utile qu’un ultrason hépatique. Il faut éviter d’insérer toute sonde rectale avant l’examen de l’abdomen et l’exclusion de la possibilité d’un intestin perforé. Compétence de base évaluée : 3.5 55. Madame Farmer commence à recevoir des agents bloquants neuromusculaires. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Sédation titrée à l’aide d’un outil d’évaluation de la sédation b. Maintien des yeux en position fermée c. Utilisation de solutions d’hydratation orales d. Administration d’un analgésique p.r.n.

Justification de la réponse : b) L’incapacité à cligner des yeux ou à les lubrifier fait en sorte que la cornée risque de s’érafler. Il est essentiel de prendre bien soin des yeux, notamment en maintenant les paupières fermées pour garder les yeux lubrifiés. Les outils d’évaluation de la sédation ne sont pas utiles puisque les bloqueurs neuromusculaires masquent l’activité motrice; le niveau de conscience et les symptômes sont voilés par la paralysie pharmacologique. Les patients sous l’effet de bloquants neuromusculaires ont généralement des sécrétions orales excessives, et l’analgésique doit être administré par perfusion continue de fortes doses. Compétence de base évaluée : 4.4e 56. Monsieur Aikin souffre d’une pancréatite biliaire aiguë à la suite d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Il développe un SDRA et nécessite une intubation et une ventilation mécanique, ainsi qu’une réanimation liquidienne en raison d’une inflammation systémique. Il est victime de nausées et de vomissements. Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Initiation précoce de la NPT b. Rien par voie orale et drainage gastrique c. Alimentation entérale nasale-jéjunale d. Abstention d’administrer des narcotiques

Justification de la réponse : c) L’alimentation entérale précoce est recommandée par l’American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) dans le cas de patients souffrant d’une pancréatite aiguë. La NPT est recommandée uniquement si les tentatives d’alimentation entérale échouent. Des tentatives initiales d’alimentation à l’aide d’une sonde gastrique peuvent être effectuées, mais les patients gravement malades aux prises avec de forts reflux gastriques (vomissements ou aspiration naso-gastrique) exigeront normalement des interventions supplémentaires. L’alimentation nasale-jéjunale, l’initiation précoce de l’alimentation avant l’iléus et l’administration d’aliments élémentaires (prédigérés) sont des stratégies recommandées pour favoriser l’alimentation entérale précoce en présence d’une pancréatite.



Même si les narcotiques peuvent réduire le péristaltisme et la vidange gastrique, une douleur non atténuée peut faire augmenter le reflux gastrique et pancréatique, aggravant les symptômes. La maîtrise de la douleur à l’aide de narcotiques constitue une part importante du traitement. * « Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Acute Pancreatitis ». Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Mcclave et coll. JPEN J Parenter Enteral Nutrition, vol. 33, no 3, p. 277. Compétence de base évaluée : 1.1d 57. Monsieur Singh, 68 ans, a subi une hémorragie intraventriculaire. Il porte un drain ventriculaire externe (DVE) ouvert à 5 cmH20 au-dessus du niveau de référence. L’écoulement s’est effectué à raison d’environ 20 ml par heure pendant les 24 dernières heures. Soudainement, la courbe de pression devient amortie à 8 mmHg, et aucun drainage de liquide céphalorachidien ne s’est effectué au cours de la dernière heure. Comment ces données devraient-elles être interprétées?

a. L’absence de drainage est un résultat à prévoir b. On doit soupçonner que le cathéter est bouché c. L’hydrocéphalie s’est résorbée d. La chambre d’écoulement devrait être élevée

Justification de la réponse : b) 5 cmH20 équivaut à environ 3,9 mmHg. Lorsque la chambre d’écoulement est réglée à 5 cmH20, un gradient de pression relatif au drainage du liquide céphalorachidien sera présent dès que la pression intracrânienne est supérieure à 4 mmHg. Pour que le drainage ait lieu, le système doit être perméable et du liquide céphalorachidien pouvant être drainé doit être présent dans le ventricule. Dans le cas présent, l’antécédent d’hémorragie ventriculaire soulève la possibilité de bouchon, et le drainage a pris fin abruptement. Malgré la présence d’un gradient de pression (8 mmHg), aucun drainage n’a eu lieu. L’exactitude du résultat de 8 mmHg peut également être mise en doute étant donné la qualité de la courbe de pression. L’amortissement de la courbe laisse également croire à un problème de perméabilité. Compétence de base évaluée : 4.2e 58. Christine est une jeune femme de 19 ans qui souffre d’anorexie et de boulimie. Elle est admise aux soins intensifs en raison d’une prise de poids insuffisante (elle pèse 40 kg). Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Entreprendre la NPT centrale tout en encourager l’alimentation par voie orale b. Entreprendre l’alimentation par sonde à un rythme qui correspond aux besoins énergétiques quotidiens c. Assurer un suivi et remédier aux carences en phosphate, en magnésium et en potassium d. Administrer du lopéramide p.r.n. en cas d’apparition de diarrhée

Justification de la réponse : c) Les patients souffrant de malnutrition grave risquent de développer le syndrome de renutrition. Pendant la période d’inanition, le niveau réduit de carbohydrates fait chuter le niveau d’insuline, qui à son tour fait augmenter le niveau de glucagon, favorisant ainsi l’utilisation des protéines et des lipides emmagasinées



pour obtenir de l’énergie, ainsi que la perte d’électrolytes extracellulaires comme le phosphate, le potassium et le magnésium. Dès que l’alimentation reprend, le niveau d’insuline commence à augmenter. Cela provoque un retour rapide des électrolytes dans les cellules, ce qui peut conduire à une chute létale des électrolytes dans le sérum, dont le phosphate, magnésium et le potassium. L’alimentation devrait être réintroduite graduellement, par voie entérale de préférence. Un patient souffrant de malnutrition peut continuer à consommer des aliments par voie orale, mais il nécessitera une supplémentation par sonde pour répondre à ses besoins en calories. Les électrolytes doivent être surveillés et corrigés avant le commencement de l’alimentation et jusqu’à ce que l’état nutritionnel du patient s’améliore. Aucun agent anti-diarrhéique ne devrait être administré avant que toute cause de nature infectieuse puisse être écartée (p. ex. au moins deux cultures du C. difficile négatives). Les agents anti-diarrhéiques retardent l’élimination des toxines et pourraient précipiter la perforation du côlon dans le cas d’une colite à C. difficile. Compétence de base évaluée : 4.3 59. Monsieur Kieffer est admis aux soins intensifs à la suite d’une surdose de bêtabloquants. Lequel des antidotes suivants devrait être administré?

a. Lévothyroxine b. Glucagon c. Levophed® d. N-acétylcystéine (Mucomyst®)

Justification de la réponse : b) Le bêta-blocage entraîne une diminution de la production d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) intracellulaire. En raison de l’activité réduite des catécholamines, on peut s’attendre à toute une gamme d’effets métaboliques et cardiovasculaires, notamment la bradycardie, une contractilité et une pression sanguine moindre et de l’hypoglycémie. Les bêtabloquants dont le degré de concentration en lipide est le plus élevé (comme le propranolol) offrent une distribution plus large et réussissent mieux à pénétrer dans le système nerveux central, ce qui a pour résultat de l’intoxiquer (et de causer des crises épileptiques et le coma). Le glucagon est un antidote accepté dans le cas d’une surdose de bêtabloquants et d’inhibiteurs calciques. Il fera augmenter la fréquence cardiaque et la contractilité, indépendamment des récepteurs ß-adrénergiques. Par conséquent, il peut être efficace là où les médicaments stimulant les récepteurs bêta comme l’épinéphrine ou l’isoprotérénol ne le sont pas. Leur administration peut également être d’ordre diagnostique. Il existe peu d’information quant à l’avantage du charbon, mais ce dernier peut tout de même être administré conjointement à un lavage gastrique contrôlé pour éliminer tout comprimé non digéré. Les catécholamines et l’atropine peuvent être envisagées pour traiter l’hypotension et la bradycardie, et les benzodiazépines constituent un médicament de choix pour les crises d’épilepsie. La stimulation cardiaque et le magnésium peuvent également être considérés. On porte un intérêt de plus en plus important aux exposés de cas de survie de surdoses de médicaments à concentration élevée en lipides accompagnées d’un arrêt cardiaque (y compris les bêtabloquants, la bupivacaïne et les inhibiteurs calciques).par l’administration de lipides concentrés (Intralipid 20 %) Compétence de base évaluée : 4.4a 60. À la suite de l’insertion d’une sonde d’alimentation naso-gastrique, madame Pinkerton commence à recevoir une alimentation entérale en perfusion continue, à un taux de 30 ml/h. Trois heures plus tard, son volume résiduel est de 100 ml. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?



a. Retirer la sonde d’alimentation et la remplacer par une sonde nasale-jéjunale b. Placer madame Pinkerton sur son côté gauche c. Commencer la métoclopramide (Maxeran®) d. Administrer une dose de pantoprazole (Pantoloc®)

Justification de la réponse : c) Même si ce volume résiduel représente 3 heures de volume d’alimentation, un volume total de 100 ml (moins de 4 onces) n’est peut-être pas suffisant pour stimuler la vidange gastrique. L’élévation de la tête du lit, le positionnement sur le côté droit et l’utilisation d’un prokinétique (comme le métoclopramide) devraient être mis en œuvre pour faciliter la vidange gastrique. Si l’endroit idéal pour placer la sonde d’alimentation au départ est l’intestin grêle, il convient davantage de mettre en œuvre ces stratégies simples avant d’entreprendre l’insertion d’une deuxième sonde. Si les prokinétiques et le positionnement ne donnent aucun résultat, l’étape suivante serait de poser une sonde d’alimentation dans le grêle et/ou de s’assurer qu’il n’existe aucune obstruction mécanique et aucun iléus. Le Pantoloc diminue l’acidité gastrique; il ne favorise pas l’alimentation. Compétence de base évaluée : 4.4a 61. Parmi les interventions suivantes, laquelle devrait faire partie des soins prodigués à un patient qui reçoit une NPT centrale?

a. Changement de la tubulure à perfusion des lipides aux 72 heures b. Changement du cathéter central aux 7 jours c. Hémocultures hebdomadaires d. Épreuves de fonction hépatique régulières

Justification de la réponse : d) Les patients qui reçoivent la NPT risquent de contracter une stéatose hépatique ou une maladie cholestatique et de développer une carence en électrolytes ou en oligo-éléments (y compris en acides gras essentiels). Les épreuves de fonction hépatique, les profils de coagulation et de lipides et les marqueurs protéiques et nutritionnels devraient faire l’objet d’une surveillance régulière. Un diététiste devrait commencer à être consulté aussi rapidement que possible pour assurer un suivi approprié du traitement. Les lignes directrices du Center for Disease Control pour la prévention des infections intravasculaires recommandent un remplacement de la sonde intraveineuse aux 72 à 96 heures dans le cas de perfusions normales, et le changement plus fréquent de la tubulure à perfusion des lipides et du sang. Les hémocultures ne sont indiquées qu’en cas de signes cliniques (p. ex. fièvre, leucocytémie élevée). http://www.cdc.gov/MMWR/PREVIEW/MMWRHTML/rr5110a1.htm Compétence de base évaluée : 4.4c 62. On constate une fuite du contenu gastrique autour du site d’insertion de la nouvelle sonde de gastrostomie de madame Clan. L’alimentation est interrompue et on commence à lui administrer des médicaments pour réduire les sécrétions gastro-entéro-pancréatiques. Quel médicament a été prescrit pour produire cet effet?



a. Pantoprozole (Pantoloc®) b. Octréotide (Sandostatin®) c. Métoclopramide (Maxeran®) d. Vasopressine

Justification de la réponse : b) L’octréotide inhibe l’augmentation pour des raisons pathologiques de la sécrétion des peptides et de la sérotonine produits dans le système endocrinien gastro-entéro-pancréatique (GEP), ainsi que de l’hormone de croissance. Il peut être utilisé dans le cas de pancréatites ou à la suite d’une chirurgie du pancréas pour réduire les sécrétions et prévenir les complications telles que les fistules ou abcès pancréatiques, ou pour diminuer les sécrétions produites par d’autres syndromes de fuite gastrique. Il aurait également pour effet de réduire le débit sanguin splanchnique, principalement en inhibant la sécrétion de l’hormone vasoactive gastro-intestinale et en exerçant un effet vasomoteur direct sur les vaisseaux splanchniques, diminuant ainsi le débit sanguin splénique. Il peut aussi être administré d’urgence pour maîtriser l’hémorragie des varices gastro-œsophagiennes chez les patients atteints de cirrhose. Compétence de base évaluée : 4.4d 63. Monsieur Butler souffre de saignements consécutifs à la rupture de varices œsophagiennes. Il est intubé et ventilé afin de protéger ses voies respiratoires et de maintenir la sédation. De plus, une sonde Minnesota a été insérée pour tamponner ses varices. Parmi les soins suivants, lequel devrait figurer dans le plan de soins du patient muni d’une sonde Minnesota?

a. Le ballonnet œsophagien doit être gonflé si le ballonnet gastrique est dégonflé b. Le ballonnet œsophagien devrait être gonflé en tout temps c. La traction est maintenue grâce à l’utilisation de poids et d’une poulie placée au-dessus du lit d. Une obstruction des voies respiratoires peut se produire si le ballonnet gastrique est gonflé

Justification de la réponse : c) La sonde Minnesota possède 4 voies : une voie d’aspiration œsophagienne, une voie d’aspiration gastrique, un ballonnet œsophagien et un ballonnet gastrique. Le gonflement du ballonnet gastrique, accompagné d’une traction vers le haut pour le placer fermement dans la jonction œsophageo-gastrique, peut suffire pour tamponner le saignement. Dans l’idéal, le gonflement du ballonnet gastrique est effectué tout en mesurant sa pression à l’aide d’un manomètre. Une mesure de référence devrait être prise avant le gonflement du ballonnet. Au départ, le ballonnet devrait être gonflé de 100 cm3 d’air, pendant que l’on écoute les bruits de l’insufflation gastrique au moyen d’un stéthoscope. La pression du ballonnet devrait être revérifiée après l’ajout de chaque 100 cm3 d’air supplémentaire, jusqu’à un maximum de 450 cm3. La pression du ballonnet gastrique ne devrait pas excéder la mesure de référence de plus de 15 mmHg. Le ballonnet est alors placé en bonne position au moyen d’une traction. La traction est appliquée par le poids d’un sac pour perfusion intraveineuse de 500 ml. Une corde est attachée au bout de la sonde et tirée vers le haut au moyen d’une poulie accrochée à une structure au-dessus du lit. La corde est disposée à l’horizontale sur le cadre et le sac de 500 ml pend au bout. Si l’hémorragie ne peut être maîtrisée à l’aide du ballonnet gastrique uniquement, le ballonnet œsophagien pourrait devoir être gonflé afin d’exercer une compression supplémentaire sur les varices. Le ballonnet œsophagien ne devrait pas dépasser une pression de 25 à 40 mmHg.



L’idéal serait que le médecin dégonfle le ballonnet œsophagien pendant 10 minutes aux 2 heures pour prévenir la nécrose œsophagienne. Le ballonnet ne devrait jamais demeurer gonflé pendant plus de 12 heures. Une des complications les plus graves est la migration vers le haut de la sonde dans les voies respiratoires, ce qui risque davantage de se produire si le ballonnet gastrique est trop gonflé, ou si le ballonnet œsophagien est gonflé alors que le ballonnet gastrique ne l’est pas. Il faut procéder à une inspection de la bouche aux heures, et la sonde doit être changée de côté pour éviter d’endommager les muqueuses orales. Une paire de ciseaux devrait être laissée au chevet du patient. Toutes les lumières de la sonde peuvent être coupées pour provoquer le dégonflement immédiat de la sonde en cas d’obstruction accidentelle des voies respiratoires par la migration de la sonde. Compétence de base évaluée : 4.4f 64. Monsieur Gordinski présente un diagnostic d’encéphalopathie hépatique consécutive à une cirrhose. Son niveau d’ammoniac a chuté pour retrouver un niveau normal au cours des 24 premières heures, et il a eu 2 selles spontanées. Il demeure dans le coma. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Lactulose b. N-acétylcystéine (Mucomyst®) c. Polystyrène de sodium (Kayexalate®) d. Suppléments de glutamine

Justification de la réponse : a) L’ammoniac est produit par la dégradation bactérienne des sous-produits du métabolisme protéique. Les hépatocytes convertissent l’ammoniac en urée, la rendant ainsi soluble dans l’eau pour permettre son élimination par l’urine. Dans le cas d’une insuffisance hépatique, la perte d’hépatocytes viables réduit la capacité de détoxifier l’ammoniac. Si un shunt de la veine splénique devient généralisé, l’ammoniac peut également être détourné du foie et dirigé vers la circulation générale sans détoxication. L’ammoniac présente un certain nombre de neurotoxicités. Même s’il existe une certaine polémique entourant le rôle de l’ammoniac dans le développement de l’encéphalopathie (certains patients souffrent d’encéphalopathie et présentent un niveau d’ammoniac normal, tandis que d’autres ont un niveau d’ammoniac élevé en être atteint), l’administration de lactulose est recommandée pour le traitement de l’encéphalopathie hépatique. Le lactulose inhibe la production d’ammoniac intestinal et aide à l’élimination de la bactérie productrice d’ammoniac. Le lactulose devrait être administré, peu importe le niveau d’ammoniac, jusqu’à ce que le patient se réveille. Les selles qui ne sont pas facilitées par l’administration de lactulose pourraient ne pas présenter les mêmes bienfaits. Compétence de base évaluée : 5.1b 65. Madame Sibley présente un excès de volume liquidien, un débit urinaire inférieur à 30 ml/h et un important œdème périphérique. Ses résultats de laboratoire sont les suivants : Na 148, K 4,9, Cl 105, HCO3 23, urée 16 mmol/L, créatinine 85 umol/L. Le niveau de sodium dans l’urine est faible, et les taux d’osmolalité sérique et urinaire ont augmenté. Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Furosémide (Lasix®) b. Soluté isotonique de chlorure de sodium à 0,45 % c. Soluté isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % d. Restriction liquidienne



Justification de la réponse : c) Les niveaux accrus de sodium, de potassium et d’urée (niveau de créatinine normal), les niveaux concentrés de santé et d’urine (taux d’osmolalité sérique et urinaire à la hausse) et la faible quantité de sodium dans l’urine (le sodium est réabsorbé à partir de l’urine en présence de déshydratation, ce qui a pour effet de réduire la quantité de sodium dans l’urine) indiquent que le patient est déshydraté sur le plan intravasculaire. La réhydratation devrait toujours se faire au moyen de solutés isotoniques ou colloïdaux (comme un soluté isotonique de chlorure de sodium à 0,9 %, des solutions de Ringer ou des empois d’amidon). Compétence de base évaluée : 5.2 66. Monsieur Bright, 75 ans, a des antécédents de diabète de type II et d’insuffisance rénale chronique. Il doit passer une tomographie de contraste par ordinateur de l’abdomen. Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Furosémide (Lasix®) b. N-acétylcystéine (Mucomyst®) c. Mannitol d. Dopamine à faibles doses

Justification de la réponse : b) Le Mucomyst est administré (généralement à raison de 2 doses avant et de 2 doses après le contraste intraveineux) afin d’éviter la néphropathie de contraste intraveineuse. La prophylaxie n’est indiquée que si le contraste intraveineux (non oral) est utilisé. On suppose que le Mucomyst offre une protection rénale grâce à ses propriétés de captage des radicaux d’oxygène, et en améliorant le tonus vasculaire rénal. En plus du Mucomyst, il est prouvé que l’hydratation préalable peut offrir la meilleure protection. La réhydratation peut également se faire au moyen du bicarbonate de sodium. Compétence de base évaluée : 5.3 67. Monsieur Wilson subit une réparation ouverte d’un anévrisme aortique abdominal. Dans les 24 premières heures suivant la chirurgie, son taux de créatinine double et son débit urinaire diminue à moins de10 ml/h. Quelle est la cause la plus probable de cette défaillance rénale aiguë parmi les suivantes?

a. Sous-rénale b. Intra-rénale c. Pré-rénale d. Anévrysmale

Justification de la réponse : c) Une défaillance rénale due à une diminution du débit sanguin vers les reins renvoie à une insuffisance rénale de cause pré-rénale. À la suite de la réparation d’un anévrisme, un clampage de la crosse aortique, l’hypovolémie/l’hypotension, une implication de l’artère rénale, un trouble arthéroscléreux du vaisseau sanguin rénal et une thrombose rénale constituent tous des causes possibles de réduction du début sanguin rénal. La cause pré-rénale est l’étiologie la plus probable d’une lésion rénale.



Compétence de base évaluée : 5.4 68. Madame Lo souffre de défaillance rénale oligurique. Elle se met soudainement à souffrir d’hypotension et présente le rythme cardiaque qui suit. Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Bolus de potassium b. Sulfate de magnésium c. Insuline d. Amiodarone

Justification de la réponse : c) Ce rythme, dans cas d’une défaillance rénale oligurique, est typique de l’hyperkaliémie. Le traitement consiste à administrer de l’insuline, ainsi que du glucose, du bicarbonate de sodium et du gluconate de calcium.

Compétence de base évaluée : 5.5a 69. Monsieur Yokobi est en état de choc cardiogène et souffre d’une lésion rénale aiguë oligurique. Ses données hémodynamiques révèlent ce qui suit : TA 105/60 (TAM 70), rythme sinusal (108), CI 1,8 (CO 2,4), PVC 23, PCB 25, IRVS 2088 (RVS 1566). Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Dopamine à 2 mcg/kg/min b. Captopril 6,5 mg aux 6 heures c. Métoprolol 25 mg deux fois par jour d. Dobutamine à 5 mcg/kg/min

Justification de la réponse : d) La défaillance rénale aiguë est fort probablement d’origine pré-rénale en raison du faible débit cardiaque. Le débit cardiaque peut être amélioré en maximisant la fréquence, le rythme, la précharge, la contractilité et la post charge cardiaques. Si les bêtabloquants et les inhibiteurs ECA constituent d’importantes interventions à la suite d’un infarctus du myocarde, le patient doit être stabilisé en ce qui a trait au choc cardiogène et à la défaillance rénale avant que ces médicaments commencent à être administrés (les bêtabloqueurs réduisent la contractilité et les inhibiteurs ECA sont contre-indiqués dans le cas d’une défaillance rénale oligurique). La fréquence cardiaque peut être diminuée en haussant le volume d’éjection systolique. Puisque le volume intravasculaire est élevé, l’étape suivante serait d’ajouter un inotrope (comme la dobutamine). Une dose initiale pourrait également être administrée; cette dose sera réduite pour tenir compte de l’insuffisance rénale. La dopamine à 2 mcg/kg/min constitue une dose dopaminergique; rien ne prouve qu’elle améliore la fonction rénale, et cette dose est trop faible pour offrir un soutien inotrope. La dopamine risque également d’aggraver la tachycardie.



Compétence de base évaluée : 5.5c 70. Madame Clementine fait l’objet d’une transplantation rénale continue et reçoit l’hémodiafiltration. Parmi les interventions suivantes, laquelle aurait pour effet d’augmenter la clairance?

a. Évacuation accrue des fluides b. Recours à l’anticoagulation au citrate c. Utilisation d’un plus grand filtre d. Diminution du débit sanguin

Justification de la réponse : c) La clairance (excrétion des déchets solubles) peut être augmentée grâce à l’utilisation d’un filtre plus grand, et l’augmentation du taux d’écoulement du dialysat, du débit sanguin et des fluides visés par l’hémofiltration. L’hémofiltration post-dilutionnelle offre une meilleure clairance qu’un volume égal d’hémofiltration pré-dilutionnelle. L’augmentation du taux d’évacuation des fluides aura pour effet d’accroître la perte d’eau (ultrafiltration); elle n’aura aucune incidence sur la clairance. Le citrate est une méthode d’anticoagulation du filtre qui est indépendante de la clairance. Compétence de base évaluée : 6.1 71. Madame Eaves présente un taux de TSH de 39 (un taux normal se situe entre 0,2 et 4,2 mlU/L). Les taux d’hormones thyroïdiennes T4 et T3 sont tous deux très faibles. Parmi les troubles suivants, lequel laissent supposer ces résultats?

a. Hyperthyroïdisme b. Hypothyroïdisme c. Euthyroïdie de maladie grave d. Dysfonction de l’hormone hypophysaire

Justification de la réponse : b) La thyréostimuline (TSH) est libérée de l’hypophyse et stimule la grande thyroïde pour produire les hormones T4 et T3 (en présence d’une quantité suffisance d’iode). La majeure partie de l’hormone thyroïdienne produite est la thyroxine (T4). La T4 est convertie en T3, soit la forme la plus active sur le plan biologique de l’hormone. En cas d’hypothyroïdisme, la glande thyroïde ne parvient pas à produire de T4 et de T3, ce qui fait que leur niveau est bas. Le faible niveau de T4 et de T3 stimulera l’hypothalamus qui libérera davantage de thyrolibérine (TRH) qui, en retour, stimulera l’hypophyse pour produite plus de TSH. Malgré la production accrue de TSH, la glande thyroïde ne réagit pas. Il s’agit d’un cas classique d’hypothyroïdisme pouvant être traité par l’administration de T4 (lévothyroxine). Les patients qui souffrent d’une maladie grave présentent souvent toute une gamme d’anomalies thyroïdiennes. Dans la plupart des cas, ils présentent une légère hausse de TSH, et une légère baisse de T4 et de T3. C’est ce qu’on appelle l’euthyroïdie (fonctionnement normal de la thyroïde pendant la maladie). Le niveau de TSH peut être élevé, mais rarement supérieur à 15. La fonction thyroïdienne retournera à la normale une fois la maladie grave guérie. La prise en charge de l’euthyroïdie fait l’objet d’un débat; toutefois, le traitement n’est habituellement pas recommandé.



Compétence de base évaluée : 6.2 72. À la suite d’un traumatisme cérébral, le début urinaire de Jamie augmente à 300 ml/h, sa TA diminue à 90/60 et sa fréquence cardiaque augmente à 144. Son sodium sérique se situe à 155 mmol/L. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Obtenir ses taux d’osmolalité urinaire et sérique b. Remplacer son soluté intraveineux (NaCl 0,45 %) c. Administrer de la desmopressine (DDAVP) d. Amorcer la perfusion de Levophed®

Justification de la réponse : a) En présence d’un traumatisme cérébral aigu, ces résultats pourraient indiquer un diabète insipide. Bien que le traitement indiqué soit la DDAVP et le remplacement liquidien, il faut d’abord que le diagnostic soit établi. Le fort débit urinaire pourrait être attribuable à la mobilisation du liquide de réanimation qui provoque une simple déshydratation, auquel cas la DDAVP ne serait pas indiquée. Les osmolalités confirmeront le diagnostic. Le traitement de l’hypovolémie doit se faire en priorité, peu importe la cause sous-jacente. La réanimation initiale pendant l’hypotension devrait toujours prévoir des solutions isotoniques, bien que la conversion à des solutions à faible concentration en sodium soit nécessaire pour combler le déficit hydrique pendant le remplacement continu des liquides. Le remplacement des liquides est prioritaire dans le traitement de l’hypovolémie, contrairement à l’administration de vasopresseurs. Compétence de base évaluée : 6.2b 73. Monsieur Veldman est admis aux soins intensifs en raison d’une diminution de son niveau de conscience. Les résultats de ses tests de laboratoire à l’admission sont les suivants : glycémie 56 mmol/L, Na 143, K 4,8, Cl 109, HCO3 22, GSA : PaO2 72, PCO2 45, pH 7,39, HCO3 23. Quel trouble indiquent ces résultats?

a. Acidocétose diabétique b. Surdose de glucagon c. Coma hyperosmolaire non cétosique d. Poussée d'insuffisance corticosurrénale

Justification de la réponse : c) L’hyperglycémie en l’absence d’une acidose métabolique et d’un écart anionique normal ou quasi normal (EA =12: un écart normal est inférieur à 12) correspond à une crise hyperosmolaire non cétosique. L’écart anionique = Na - (Cl + HCO3). Dans le cas d’une acidocétose diabétique, il y aurait présence d’une acidose métabolique avec écart anionique. Compétence de base évaluée : 6.2c 74. Martha est admise aux soins intensifs après avoir été victime d’une collision entre véhicules motorisés. Ses antécédents médicaux comprennent la prise quotidienne de prednisone pour le traitement d’un lupus



disséminé. Malgré le remplacement des liquides et l’administration de Levophed, sa tension artérielle demeure faible. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Cosyntropinine b. Épinéphrine c. Hydrocortisone d. Vasopressine

Justification de la réponse : c) La consommation chronique de stéroïdes peut provoquer la suppression surrénale. Au cours d’une maladie, ou en présence d’un traumatisme ou d’autres facteurs stressants, notre corps augmente normalement sa production d’hormone de stress, le cortisol. Un facteur stressant peut provoquer une soudaine insuffisance surrénale chez les personnes qui prennent des stéroïdes pendant une longue période et dont la fonction surrénale est inhibée. Le cortisol fait en sorte que les vaisseaux sanguins réagissent aux catécholamines, autant endogènes qu’exogènes. L’absence de réponse au Levophed est un symptôme de l’insuffisance surrénale. Tous les patients qui prennent des stéroïdes à long terme et qui subissent une chirurgie, développent de l’infection ou subissent une importante blessure requièrent un stéroïde pour stress médical. L’hydrocortisone contient des glucocorticostéroïdes et minérocorticostéroïdes, et son délai d’action est le plus rapide. Compétence de base évaluée : 6.2d 75. Madame Oliviera est dans le coma. Sa TA est de 158/75 et sa FC de 52 (sinusal). Elle nécessite une intubation en raison de son niveau de conscience et de son œdème pulmonaire. Sa température est de 34 (voie orale). Lequel des examens de laboratoire suivants doit être effectué en priorité?

a. TSH, T3, T4 b. Osmolalités sérique et urinaire c. Test de stimulation à la cosyntropine d. Niveaux de rénine sérique et d’angiotensine

Justification de la réponse : a) La légère hypertension, la bradycardie, la dépression respiratoire, le coma et l’hypothermie sont tous des indices d’hypothyroïdisme. Il faut noter que la plupart des thermomètres oraux ne vont pas plus bas que 34; tout résultat se situant à cette limite ou près de cette dernière devrait être vérifié à l’aide d’une sonde permettant de lire les basses températures, puisque le résultat peut être beaucoup plus bas. Le coma hypothyroïdien est presque toujours précipité par un événement comme une sepsie; l’investigation de la cause sous-jacente d’un coma hypothyroïdien devrait toujours faire partie de l’examen et du traitement initiaux. Compétence de base évaluée : 6.2d 76. Parmi les agents pharmacologiques suivants, lequel devrait être administré conjointement à la lévothyroxine pour le traitement d’un coma myxœdème?

a. Insuline b. Glucagon c. Épinéphrine d. Stéroïdes



Justification de la réponse : d) En présence d’un coma dû à l’hypothyroïdisme, des stéroïdes sont également administrés en raison de la possibilité d’insuffisance surrénale simultanée. Compétence de base évaluée : 63b 77. Madame Kang prend des stéroïdes depuis 6 ans pour traiter une polyarthrite rhumatoïde grave. Lequel des problèmes suivants est à prévoir?

a. Hypercalcémie b. Hyperkaliémie c. Hyperlipidémie d. Hypoglycémie

Justification de la réponse : c) La consommation prolongée de stéroïdes provoque le syndrome de Cushing. Le cortisol est une hormone catabolique favorisant la rupture des carburants pour produire de l’énergie. Un traitement prolongé aux glucocorticostéroïdes provoque l’hyperlipidémie (accompagnée de conséquences athéroscléreuses, d’hypertension et de coronaropathie), la rupture protéique (peau fine et fragile, atrophie musculaire en particulier dans les jambes et les bras), l’hyperglycémie (DNID), l’hypocalcémie, la rétention de sel et d’eau et une déperdition potassique accrue dans l’urine (hypokaliémie), la distribution du gras dans le dos, les épaules et le tronc, des irrégularités menstruelles et des troubles de l’humeur/du sommeil. Le risque accru d’infection constitue également un problème important. Compétence de base évaluée : 63c 78. Madame Romansky subit une soudaine diminution de son niveau de conscience malgré le fait qu’elle n’a reçu aucun sédatif ou analgésique supplémentaire. Elle prend des antibiotiques à large spectre, du Levophed, de la vasopressine, des stéroïdes et de l’insuline intensive. Elle est nourrie au moyen d’une sonde d’alimentation naso-gastrique. Elle développe une distension gastrique avec volumes résiduels équivalant à un volume alimentaire de 6 heures. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Changer la sonde alimentaire pour l’introduire dans l’intestin grêle b. Prélever une mesure glycémique c. Commencer à administrer un agent pro-cinétique d. Remplacer l’alimentation par un soluté élémentaire

Justification de la réponse : b) La priorité serait d’écarter l’hypoglycémie comme cause possible du changement neurologique. Elle reçoit de l’insuline et n’absorbe pas les aliments qui lui sont administrés. Ce défaut d’absorber les aliments devrait inciter à effectuer une évaluation glycémique STAT. Compétence de base évaluée : 7.2



79. Parmi les facteurs suivants, lequel augmente le risque d’infection de la circulation sanguine liée à un cathéter central?

a. Accès à la veine sous-clavière b. Préparation de la peau à la chlorhexidine c. Cathéters tunnellisés d. NPT

Justification de la réponse : d) Le niveau élevé de glucose et l’utilisation de lipides dans la NPT peuvent favoriser la croissance bactérienne ou fongique. Les lignes directrices du Center for Disease Control concernant la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires précisent que les stratégies favorisées sont l’accès à la veine sous-clavière, la préparation de la peau à la chlorhexidine et l’utilisation de cathéters tunnellisés. Compétence de base évaluée : 7.3 80. Monsieur Vanderveen souffre de pancréatite alcoolique. Sa température est de 38,2 et son taux de leucocytes de 14 000 (avec déviation à gauche et augmentation du nombre de neutrophiles). Après administration de 4 litres de soluté isotonique de chlorure de sodium, sa TA passe de 70/50 à 117/80, sa fréquence cardiaque de 144 à 92 et son débit urinaire de 10 à 60 ml/h. Il doit être intubé pour cause d’hypoxémie aggravante. Qu’est-ce qui explique le mieux ces résultats?

a. Sepsie b. Sepsie grave c. Choc septique d. Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Justification de la réponse : d) Une pancréatite aiguë provoque une inflammation générale. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) se caractérise par une perméabilité vasculaire, une vasodilatation, une hypovolémie et une hypotension accrues. De l’œdème pulmonaire peut également se former en raison de la perméabilité vasculaire pulmonaire accrue, ce qui pourra provoquer un shunt pulmonaire et une lésion pulmonaire aiguë ou un SDRA. La perte de volume intravasculaire et le choc « distributif » peuvent entraîner une dysfonction organique. Le SRIS se définit par la présence d’au moins deux des résultats suivants :

• tachycardie • tachypnée ou alcalose respiratoire • température basse ou élevée • leucocytémie élevée ou basse (bandes supérieures à 10 % ou déviation à gauche)

Bien que l’infection puisse en être une cause (ce qu’on appelle « sepsie »), le SRIS en présence de pancréatite aiguë est normalement dû aux lésions tissulaires causées par la fuite d’enzymes pancréatiques. Les patients atteints de pancréatite peuvent développer une infection et, subséquemment, une sepsie (p. ex. abcès pancréatique, pneumonie); par conséquent, il faut tenir compte de toute infection connexe. La sepsie relative à la pancréatite est normalement associée à un taux de leucocytes et une température élevés. Compétence de base évaluée : 7.4



81. Madame Dorosz, qui pèse 80 kg, subit une baisse de sa numération plaquettaire de plus de 50 % 10 jours après avoir commencé à recevoir de l’héparine par voie sous-cutanée. Son mollet droit devient enflé et le signe de Homans est positif. Laquelle des interventions suivantes est à prévoir?

a. Remplacer l’anticoagulant par la daltéparine 15 000 unités par voie sous-cutanée par jour b. Administrer du sulfate de protamine et arrêter l’héparine c. Amorcer l’anticoagulation au moyen du fondaparinux d. Mettre fin à toute anticoagulation et utiliser les bas à compression pneumatique

Justification de la réponse : c) Ces résultats permettent de soupçonner un diagnostic de thrombocytopénie sous héparine (TSH). Une des complications les plus graves associées à la TSH est la thromboembolie veineuse ou artérielle, et cette patiente présente des signes et des symptômes de thrombose veineuse profonde (TVP). Une fois le diagnostic soupçonné, toute injection d’héparine devrait être interrompue, Y COMPRIS l’héparine de faible masse moléculaire (p. ex. la daltéparine), et un test de dépistage de la TSH effectué. Une fois la TSH détectée, il faut envisager l’anticoagulation à l’aide d’un agent ne contenant pas d’héparine, ce qui est tout à fait indiqué lorsqu’une thrombose est confirmée ou soupçonnée. Le fondaparinux est un exemple d’anticoagulant pouvant être utilisé en présence de TSH. Parmi les autres anticoagulants pouvant être utilisés en présence d’une TSH, il y a l’hirudine (lépirudine), l’Argatroban et le danaparoïde. Le recours aux bas à compression pneumatique serait contre-indiqué si l’on soupçonne une TVP. L’administration d’héparine doit être interrompue, et le sulfate de protamine n’est pas indiqué. Compétence de base évaluée : 7.5b 82. Monsieur Blewett est admis aux soins intensifs en raison d’un arrêt respiratoire hypoxémique et hypercapnique nécessitant intubation et ventilation. La radiographie a révélé une consolidation du lobe inférieur droit avec sécrétions purulentes abondantes. Son taux de leucocytes est de 24 000 et sa température de 39,2. Il présente une TA de 88/55, une FC de 136 et une PVC de 18 après administration de 6 L de soluté isotonique de chlorure de sodium 0,9 %. Son débit urinaire est de 10 ml/h. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Levophed® b. Dopamine c. Dobutamine d. Labétolol

Justification de la réponse : a) Ces données correspondent à un choc septique (hypotension malgré un volume intravasculaire adéquat) dû à une pneumonie. L’hypotension persiste malgré un remplacement approprié des liquides, signifiant le besoin d’administrer un médicament vasoactif. Le meilleur agent serait le Levophed, puisqu’il produirait la vasoconstriction la moins susceptible d’aggraver la tachycardie. La dopamine aurait probablement pour effet d’aggraver la tachycardie, et la TA est trop faible pour tolérer l’effet vasodilatateur de la dobutamine. Le labétolol est un vasodilatateur qui aggraverait l’hypotension. Compétence de base évaluée : 9.1a 83. Madame Tam se remet d’une longue maladie grave. Chaque jour, on procède à des essais de respirations spontanées sous masque de trachéotomie. Elle est repliée sur elle-même et triste; elle dit à l’infirmière qu’elle n’a plus aucun contrôle sur sa vie. Parmi les interventions suivantes, laquelle répondrait le mieux à ses besoins?



a. Entreprendre un traitement antidépressif b. Administrer un sédatif à l’heure du coucher c. Élaborer un plan de soins collaboratif d. Adresser madame Tam à un psychiatre

Justification de la réponse : c) Toutes ces interventions peuvent aider à améliorer son sentiment de bien-être général; toutefois, sa principale préoccupation est sa perte de contrôle. Le fait d’élaborer un plan de soins en collaboration avec madame Tam lui redonnera un certain contrôle sur sa vie. Compétence de base évaluée : 9.2a 84. Monsieur Ferriere reçoit une ventilation à domicile depuis plusieurs années en raison d’une MPOC grave. Il a été admis aux soins intensifs à la suite de l’exacerbation de sa MPOC due à une pneumonie. À la maison, il passe de la ventilation en pression contrôlée à la ventilation spontanée. Sa pneumonie est maintenant guérie et le plan est de faire en sorte qu’il retourne à sa ventilation de base. Il vous appelle à son chevet et vous demande à combien est réglé son ventilateur, car il se sent le souffle court. Vous lui dites qu’il est en mode de pression contrôlée, et il devient furieux. Il vous dit avoir informé l’inhalothérapeute qu’il avait déjà utilisé ce mode de ventilation et qu’il ne l’aimait pas. Lorsque vous parlez à l’inhalothérapeute, elle vous dit avoir placé le patient en pression de soutien pour voir s’il allait remarquer une différence. Laquelle des réponses suivantes est appropriée?

a. Encourager monsieur Ferriere à conserver la pression de soutien et à voir si cela fonctionne b. Demander à l’inhalothérapeute d’expliquer à monsieur Ferriere ses interventions c. Organiser une rencontre entre vous, l’inhalothérapeute et monsieur Ferriere en vue d’établir un plan de sevrage d. Indiquer à monsieur Ferriere que ses poumons ont changé et que l’ancien mode de ventilation risque de ne plus fonctionner aussi bien

Justification de la réponse : c) Le patient connaît mieux sa respiration que toute autre personne et il est conscient de ses propres besoins en matière de ventilation. L’objectif est de faire en sorte qu’il retourne à ses soins habituels et non de le sevrer du ventilateur. L’expérience passée et les souhaits du patient concernant ses soins doivent être respectés. Il n’est pas approprié de changer les réglages du ventilateur en cachette et sans le consentement du patient; cela risque de nuire à la confiance du patient envers l’équipe. Le patient doit participer aux décisions et à la planification des soins concernant son sevrage, et les infirmières doivent organiser une rencontre et prendre la défense du patient, au besoin. Compétence de base évaluée : 9.2b 85. Lorsque l’on utilise une valve Passy-Muir (VPM), laquelle des interventions suivantes est appropriée?

a. Veiller à ce que le ballonnet de la sonde soit toujours gonflé b. Veiller à ce que l’expiration se fasse bien



c. Introduire la VPM au moment d’effectuer la trachéostomie d. Aspirer au besoin en passant le cathéter par le centre de la VPM

Justification de la réponse : b) Le ballonnet doit toujours être dégonflé lorsque la VPM est en place. La VPM est une valve unidirectionnelle qui s’ouvre à l’inspiration et se ferme à l’expiration. Le patient ne peut expirer qu’autour de la sonde, ce qui lui permet de parler et facilite la déglutition pendant qu’il mange. L’espace entre la trachée et le diamètre extérieur de la sonde doit être suffisant pour permettre à l’air de circuler pendant l’expiration. Une canule de trachéostomie trop large, de l’œdème dans les voies respiratoires (immédiatement après l’insertion de la canule ou après un changement) ou une sténose trachéale peut limiter le débit et le volume d’air; par conséquent, il faut évaluer le caractère adéquat de l’expiration. Les patients qui nécessitent un très grand soutien peuvent également ne pas tolérer la perte de volume pendant le dégonflement du ballonnet. Les cathéters d’aspiration ne peuvent être insérés dans la valve Passy-Muir. http://www.passy-muir.com/pdfs/instruct-intl.pdf; http://www.passy-muir.com/pdfs/instructbklt.pdf Compétence de base évaluée : 2.2c 86. À la suite d’un infarctus de la paroi inférieure, madame Kempster développe un rythme sinusal accompagné du phénomène de Wenkebach. Elle connaît des épisodes de bradycardie symptomatique. Laquelle des interventions suivantes serait prioritaire?

a. Épinéphrine b. Cardioversion c. Atropine d. Dopamine

Justification de la réponse : c) L’infarctus de la paroi inférieur est le plus souvent le résultat d’une coronaropathie du côté droit. Wenkebach est un type de blocage qui se caractérise par une prolongation progressive de l’intervalle PR, indiquant que le bloc intermittent se situe à l’intérieur du nœud auriculo-ventriculaire (ce type de bloc est communément appelé bloc cardiaque du deuxième degré de type I). Une maladie ou ischémie nodale auriculo-ventriculaire augmente la probabilité d’une coronaropathie à droite. L’ischémie nodale AV contractée à la suite d’un infarctus de l’artère coronaire droite est généralement passagère. Il n’est normalement nécessaire d’intervenir que temporairement. L’atropine est un stimulant efficace des nœuds SA et AV. Comme ce patient est fort probablement symptomatique en raison de sa faible fréquence cardiaque, l’atropine pourrait faire en sorte d’augmenter efficacement la FC sans ajouter de propriétés inotropes ou vasoconstrictrices inutiles (qui augmentent la demande en oxygène). Bien que des agents plus forts ou la stimulation puissent devenir nécessaires, l’atropine est le médicament de première intention pour traiter la bradycardie symptomatique associée au dysfonctionnement du nœud SA ou AV. Compétence de base évaluée : 9.5 87. Madame Singh souffre d’un cancer évolué. On lui a retiré sa sonde il y a deux jours, avec ordonnance de ne pas réintuber. Elle contracte une dyspnée de plus en plus grave. Parmi les agents suivants, lequel permettrait le mieux de soulager ces symptômes?

a. Propofol (Diprivan®)

http://www.passy-muir.com/pdfs/instruct-intl.pdf�



b. Fentanyl c. Midazolam (Versed®) d. Gabapentine

Justification de la réponse : b) Les narcotiques sont les médicaments de première intention pour le traitement de la dyspnée. La gabapentine sert à soulager la douleur neurogène. Compétence de base évaluée : 2.1f 88. Vous essayez de prélever une mesure de la pression capillaire bloquée, mais le cathéter ne veut pas s’enfoncer. Vous obtenez l’oscillogramme qui suit. Laquelle des interventions suivantes est appropriée?

a. Retirer le cathéter jusqu’à ce qu’un tracé de l’oreillette droite apparaisse b. Prélever les gaz pour évaluer l’emplacement c. Éviter tout gonflement supplémentaire du ballonnet d. Obtenir une radiographie pulmonaire

Justification de la réponse : a) Le bout du cathéter présente un oscillogramme du ventricule droit. Le cathéter doit être retiré. Compétence de base évaluée : 2.4e 89. Quelle est l’intervention qui convient à l’oscillogramme artériel suivant pris au cours d’une contrepulsion par ballon intra-aortique (IABP)?

a. Faire commencer le gonflement plus tôt b. Faire commencer le gonflement plus tard c. Faire commencer le dégonflement plus tôt d. Faire commencer le dégonflement plus tard




b) L’oscillogramme artériel qui précède présente la variation de la pression pendant la contrepulsion par ballon intra-aortique dans un rapport de 1:2 (le ballonnet se gonfle et se dégonfle aux deux cycles cardiaques). Le ballonnet est gonflé avant l’incisure catacrote, ce qui indique un gonflement précoce. Ce gonflement précoce peut provoquer la fermeture prématurée de la valvule sigmoïde et la fin prématurée de la systole avec régurgitation vers le ventricule gauche. Le gonflement doit être réglé pour faire en sorte qu’il commence un peu plus tard. Le diagramme qui suit présente une contrepulsion par ballon optimale à un rapport de 1:2. Le cercle rouge met en relief le cycle cardiaque lorsque le ballonnet se gonfle (communément appelé la pulsation augmentée). Le cercle bleu réflètele pouls lorsque le ballonnet ne se gonfle pas. La période de gonflement du ballonnet (ou la période diastolique du cycle) est surlignée en jaune. La période diastolique de la pulsation non augmentée est surlignée en vert. Le ballon intra-aortique est gonflé au début de la diastole et fait augmenter la pression aortique pendant la diastole (B) jusqu’à ce qu’elle surpasse la pression systolique (A). Cette augmentation de la pression aortique pendant la diastole fait croître le débit sanguin coronaire (90 % du débit sanguin coronaire est produit pendant la diastole). Il faut noter que la tension artérielle augmente soudainement au plus bas l’incisure catacrote (fermeture de la valve aortique). Cette hausse de la tension artérielle (B) est attribuable au gonflement du ballonnet.

Le ballonnet doit être dégonflé avant le début de la systole. Si le ballonnet est gonflé pendant la systole, l’éjection systolique sera inhibée. Prenez note que la tension artérielle chute rapidement une fois le niveau maximal de pression diastolique atteint, pour se situer sous le niveau de pression normal en fin de diastole. Lorsque le dégonflement se produit immédiatement avant la prochaine systole, une baisse de pression se produit et diminue la pression diastolique au prochain battement. La baisse de la pression diastolique peut être constatée sur cet oscillogramme 1:2 si l’on remarque que la tension artérielle à la fin du dégonflement du ballonnet (D) chute sous le niveau de pression normal en fin de diastole (E). La pression systolique de la pulsation qui suit le dégonflement du ballonnet est « aidée » par la faible pression diastolique. Veuillez noter que la pression systolique qui suit le dégonflement du ballonnet (C) est moins élevée que la pression systolique précédente (A). C’est ce qu’on appelle la « pression systolique assistée » (C). Le moment idéal pour le gonflement et le dégonflement du ballonnet est déterminé par les caractéristiques suivantes :

• Le ballonnet devrait se gonfler au moment de l<onde dicrote pour produire un « A » net et précis, ou alors la perception de l’onde dicrote signifie un gonflement tardif. Si la montée empiète sur la



pression systolique (avant l’apparition de l’onde dicrote), le gonflement est précoce (comme dans le présent cas).

• L’augmentation idéale produira une pression maximale d’augmentation (aussi appelée pression diastolique maximale) plus élevée que la pression systolique (B > A). Si la pression diastolique augmente, mais ne surpasse pas la pression systolique, il est possible que le volume du ballonnet ait diminué, que le ballonnet soit trop bas ou non tout à fait gonflé, ou que la fonction ventriculaire soit faible.

• Dans l’idéal, le dégonflement se produit lorsque la pression en fin de diastole du ballon est plus basse que la pression normale en fin de diastole (D<E) et que la pression systolique assistée est plus basse que la pression systolique normale (C<A). Un dégonflement tardif est observé lorsque D>E et que la pression assistée est plus basse que la pression systolique normale en raison d’une éjection gênée par le ballonnet gonflé. Le dégonflement précoce prend la forme d’un « U » ou s’observe par l’absence du « V » dans la pression de fin de diastole du ballonnet. Si le dégonflement est tardif, la diminution de la pression diastolique est réduite ou absente (D=E).

Compétence de base évaluée : 2.1g 90. Déterminez l’endroit idéal pour mesurer la pression auriculaire droite dans l’oscillogramme suivant :

Justification de la réponse : d) La fin de la diastole peut être située juste avant l’onde C, ce qu’on appelle également « point antérieur à l’onde C ». Elle est indiquée en rose (d). L’onde C est la hausse dans la pression auriculaire qui survient pendant la contraction isovolumétrique. La contraction isovolumétrique est la période qui suit immédiatement la fermeture de la valvule tricuspide, mais qui précède l’ouverture de la valvule pulmonaire. Au cours de cette période, la dépolarisation du ventricule pousse la pression ventriculaire à augmenter jusqu’à ce qu’elle surpasse la pression artérielle pulmonaire (le changement de pression nécessaire pour ouvrir la valvule pulmonaire). Pendant la contraction isovolumétrique, la montée de la pression ventriculaire fait en sorte que la valvule tricuspide fermée se bombe vers le haut dans l’oreillette. Cela a pour effet d’accroître la pression auriculaire, ce qui produit l’onde « C ». Dans l’oscillogramme qui suit, la pression auriculaire droite est marquée afin de reconnaître la montée de pression associée à la contraction auriculaire (onde A), la montée de la pression auriculaire pendant la contraction isovolumétrique (onde C) et la montée de la pression auriculaire qui se produit lorsque l’oreillette droite se remplit de nouveau de sang au cours de la systole ventriculaire (onde V).



Compétence de base évaluée : 2.1k 91. Monsieur Sleaman souffre de douleur thoracique, d’hypotension et d’une hausse aiguë de CK et de troponine. Que semble indiquer cet ECG?

a. Infarctus de la paroi inférieure b. Infarctus de la paroi latérale c. Infarctus de la paroi antérieure d. Infarctus de la paroi postérieure

Justification de la réponse : c) Les ondes Q et l’élévation du segment ST sont manifestes en V1 à V4, ce qui correspond à un IDM dans la paroi antérieure.



Compétence de base évaluée : 2.4i 92. Madame Arubesque est en état de choc cardiogène à la suite d’un infarctus du myocarde. Elle présente les résultats suivants : FC 68, TA 80/55, PVC 24, SpO2 88 % Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Levophed® b. Épinéphrine c. Lasix® d. Métoprolol

Justification de la réponse : b) L’épinéphrine est la meilleure option puisqu’elle permettrait d’augmenter la TA et la contractilité. Le Levophed seul aurait pour effet d’accroître la pression diastolique et le travail du cœur, et pourrait faire diminuer le volume d’éjection systolique. Bien que le Lasix puisse être indiqué, il est primordial de régler l’hypotension. La tension artérielle est trop faible pour commencer à administrer du métoprolol. Compétence de base évaluée : 2.2d 93. Monsieur Fillips a subi un pontage coronarien. Quatre heures après son admission aux soins intensifs, sa TA commence à chuter, sa FC augmente à 130 et son débit urinaire diminue à 35 ml/h. Sa PVC augmente à 22 et sa pression capillaire bloquée (PCB) est de 18. L’infirmière en soins intensifs en informe le chirurgien cardiovasculaire. Quelle intervention est prioritaire en attendant l’arrivée du chirurgien?

a. Milrinone b. Dobutamine c. Lasix® d. Liquides

Justification de la réponse : d) Ces résultats (signes de faible débit cardiaque, pressions de remplissage cardiaques accrues où PVC > PCB, en période postopératoire d’une chirurgie à cœur ouvert) semblent indiquer une tamponnade cardiaque. L’intervention appropriée est de communiquer avec le chirurgien cardiaque qui décidera du traitement définitif (il se peut que le drain thoracique du patient doive être débarrassé des caillots si ces derniers bloquent le débit, ou que le patient doit retourner à la salle d’opération s’il y a hémorragie). En attendant l’arrivée du chirurgien, l’administration de liquides est la première intervention. Une augmentation du volume intravasculaire pourra temporairement maintenir le débit cardiaque malgré la pression péricardique/médiastinale en expansion; l’hypovolémie ou la vasodilatation peut aggraver le choc. Compétence de base évaluée : 3.1g 94. Indiquez l’équation du débit-volume.

a. Volume courant X fréquence respiratoire



b. Capacité résiduelle fonctionnelle X volume courant c. Capacité vitale forcée X fréquence respiratoire d. Débit cardiaque X fréquence respiratoire

Justification de la réponse : a) Le débit-minute est la quantité d’air expiré en une minute et se calcule en multipliant le volume courant par la fréquence respiratoire. Compétence de base évaluée : 3.1f 95. Après la réussite d’une épreuve de ventilation spontanée, l’extubation est envisagée. Parmi les données suivantes, laquelle serait contre-indicatrice d’une extubation?

a. FiO2 de 0,4 b. PEP de 5 c. 4 à l’échelle de Glasgow d. Débit-minute de 10 L/min

Justification de la réponse : c) Un score de 4 à l’échelle de Glasgow indique un niveau de conscience gravement altéré. Un tel score est normalement associé à une capacité réduite de protéger les voies respiratoires. Compétence de base évaluée : 2.3b 96. Madame Andios souffre du diabète de type II et a des antécédents d’accident ischémique transitoire (AIT) et d’insuffisance cardiaque congestive. Elle est admise aux soins intensifs à des fins de surveillance après avoir subi une procédure de Hartmann pour un cancer du côlon. Deux heures après l’opération, elle commence à souffrir d’une nouvelle fibrillation auriculaire incontrôlée accompagnée d’hypotension. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Lidocaïne b. Amiodarone c. Coumadin d. Héparine IV

Justification de la réponse : b) La priorité est de convertir ce rythme symptomatique. La lidocaïne ne fonctionne pas dans le cas d’une arythmie auriculaire. Même si l’anticoagulation à long terme est indiquée étant donné ses comorbidités (DT2, AIT et ICC), si la fibrillation auriculaire persiste, il risque fort de se produire une hémorragie postopératoire. Compétence de base évaluée : 1.2a 97. Madame Katanska a eu un AVC thrombotique il y a 18 heures. Elle présente les résultats suivants : FC 85 TA 165/80 (TAM 80) PVC 13



FR 25 Temp. 38,1 Lequel des agents pharmaceutiques suivants doit être administré en priorité?

a. Antipyrétique b. Anticonvulsivant c. Antihypertenseur d. Bêtabloquant


a) Il est recommandé d’intervenir rapidement lorsque de la fièvre apparaît à la suite d’un AVC. La fièvre est associée à un AVC aux conséquences graves. L’hypertension n’est traitée qu’en cas d’élévation extrême, puisque le traumatisme crânien peut nécessiter une pression de perfusion cérébrale élevée. Les anticonvulsivants ne sont pas indiqués, sauf en cas de crise épileptique.

Compétence de base évaluée : 2.2e 98. Madame Bennedict souffre d’un important infarctus du myocarde avec élévation du segment ST dans la paroi antérieure-latérale. Elle se met à avoir le souffle court et à souffrir d’orthopnée, d’expectorations spumeuses rosées et de distension de la veine jugulaire. TA 160/95 FC 135 FR 32 Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Dobutamine b. Métoprolol c. Lasix® d. Digoxine

Justification de la réponse : c) Ces résultats semblent indiquer un œdème pulmonaire aigu consécutif à une défaillance du cœur gauche. Bien que le bêta-blocage soit prioritaire à la suite d’un infarctus du myocarde, le besoin le plus urgent est d’atténuer l’œdème pulmonaire à l’aide du Lasix. Compétence de base évaluée : 3.1h 99. Calculez le rapport PaO2:FiO2 en fonction des données suivantes : FiO2 1,0 PEP 10 PaO2 65 pH 7,34 PaCO2 45 SpO2 90 %

a. 0,90 b. 20 c. 65



d. 35 Justification de la réponse : c) Le rapport PaO2:FiO2 est de 65 / 1,0 = 65. Compétence de base évaluée : 2.3a 100. Monsieur Sinese est admis aux soins intensifs pour cause de dissection aortique de type B distale à la sous-clavière gauche. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Labétolol b. Métoprolol c. Milrinone d. Norépinéphrine

Justification de la réponse : a) La priorité consiste à maîtriser la tension artérielle pour prévenir l’hémorragie. Les dissections de type B nécessitent souvent un traitement médical. Compétence de base évaluée : 3.2a 101. Madame Chen présente un diagnostic d’asthme et est admise aux soins intensifs en raison d’une forte respiration sifflante à l’expiration, audible sans stéthoscope. Trois heures après avoir commencé à recevoir du salbutamol (Ventolin®) par inhalation aux heures et du méthylprednisolone IV (Solumedrol®), ses sifflements ont disparu et le mouvement de sa cage thoracique a diminué. Elle présente les résultats suivants : FR de 35, SpO2 de 86 % et TA de 160/95. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Réduire la fréquence du Ventolin® b. Commencer à administrer du Spiriva® c. Administrer de l’Apresoline® d. Prévoir l’intubation

Justification de la réponse : d) L’arrêt soudain de la respiration sifflante et la diminution du mouvement thoracique sont des signes d’obstruction grave des voies respiratoires. L’intubation doit être prioritaire. Le Spiriva est un bronchodilatateur (anticholinergique) à effet prolongé et n’est pas indiqué dans le cas d’exacerbation aiguë. L’hypertension est une réaction à la détresse respiratoire et ne devrait pas être traitée. Compétence de base évaluée : 1.2b 102. Darius est blessé à la suite d’une collision entre véhicules motorisés. Il souffre d’une contusion cérébrale du côté droit, d’un petit hématome sous-dural du côté gauche et d’un trouble moteur à la jambe



gauche. Il présente un réflexe Babinski normal, et ses réflexes rotulien et achilléen sont de 0-1+. Parmi les problèmes suivants, lequel expliquerait la faiblesse dans sa jambe gauche?

a. La lésion cérébrale droite b. La lésion cérébrale gauche c. Le traumatisme médullaire aigu d. La lésion du nerf périphérique

Justification de la réponse : d) Il souffre d’une défaillance motrice associée à des réflexes affaiblis et un réflexe Babinski normal du côté touché, ce qui laisse croire à un trouble des motoneurones inférieurs (ou périphériques) pour expliquer sa faiblesse à la jambe. Les lésions cérébrales ou médullaires sont associées à des faiblesses motrices accompagnées de réflexes accrus et d’un réflexe Babinski anormal. Compétence de base évaluée : 3.2b 103. Monsieur Sing est admis aux soins intensifs en raison d’un traumatisme crânien fermé qu’il a subi en tombant d’une échelle. Il développe une détresse respiratoire et présente les résultats suivants : FC 144, FR 38, TA 60/40 et SpO2 74 %. La pression maximale de ses voies respiratoires augmente et sa trachée dévie vers la droite. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Mannitol b. Norépinéphrine (Levophed®) c. Drain thoracique du côté droit d. Drain thoracique du côté gauche

Justification de la réponse : d) Ces données (hypoxémie, détresse respiratoire et hypotension), combinées au déplacement de la trachée vers la droite, laissent croire à un hémothorax de tension ou pneumothorax du côté gauche. Compétence de base évaluée : 1.2d 104. Madame Sisko souffre d’une fibrillation auriculaire et est traitée au diltiazem, au métoprolol et à l’amiodarone. Elle a reçu une cardioversion au rythme sinusal 24 heures après son admission, et développe un affaissement du côté droit du visage et une faiblesse dans la main droite 30 minutes plus tard. Parmi les causes suivantes, laquelle expliquerait le mieux ces résultats.

a. Embole cérébral du côté droit b. Hémorragie cérébrale du côté droit c. Hémorragie cérébrale du côté gauche d. Embole cérébral du côté gauche

Justification de la réponse : d) Dans le cas d’une fibrillation auriculaire, la cardioversion risque de provoquer l’embole thrombotique. Le parcours le plus probable est par l’un des vaisseaux carotides vers l’artère cérébrale moyenne correspondante. Le déroulement des faits et les symptômes relatifs au côté droit du visage et aux extrémités



supérieures semblent indiquer un embole à l’artère cérébrale moyenne gauche (la fonction motrice est controlatérale), causant une ischémie/un infarctus à l’hémisphère cérébral gauche. Compétence de base évaluée : 3.2c 105. Madame Watson a subi une fracture au sternum et de multiples fractures aux côtes numéro 3 à 6 du côté droit. Elle reçoit une FiO2 de 0,5, une PEP de 10 et une pression de soutien de 15 cmH20. Elle devient agitée et la paroi de sa cage thoracique bouge de manière paradoxale. Son volume courant diminue à 250-300 cm3. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Administrer un analgésique b. Administrer un sédatif c. Augmenter la pression de soutien d. Augmenter la PEP

Justification de la réponse : a) Le soulagement de la douleur est prioritaire dans le cas d’un volet costal. Si la douleur est mal maîtrisée, la paroi thoracique subira une contracture musculaire antalgique et le volume courant diminuera. Cette baisse de volume, accompagnée d’une agitation croissante et d’un mouvement paradoxal de la cage thoracique, confirme le besoin d’administrer un analgésique supplémentaire. D’autres interventions pourraient être nécessaires si l’état du patient ne s’améliore pas grâce à l’analgésie. Compétence de base évaluée : 3.2e 106. Parmi les constatations suivantes, laquelle correspond le mieux à une embolie pulmonaire?

a. Hypercapnie, hypoxémie et détresse respiratoire b. Poumons clairs, hypoxémie aiguë et alcalose respiratoire c. Orthopnée, hémoptysie et dilatation de l’artère pulmonaire d. Élargissement cardiaque, hypercapnie et ventilation minute accrue

Justification de la réponse : b) L’embolie pulmonaire est un problème de perfusion réduite en présence de ventilation normale (créant une disparité entre la ventilation et la perfusion). Comme le poumon ventilé apparaîtra noir ou « clair » à la radiographie, l’embolie pulmonaire est souvent associée à une radiographie normale du poumon, en particulier si l’embolie est soudaine. La radiographie pulmonaire est souvent utile pour écarter d’autres causes d’hypoxémie. L’hypoxémie associée à l’embolie pulmonaire peut être consécutive à une disparité entre la ventilation et la perfusion, à des shunts intrapulmonaires, à une diminution du débit cardiaque ou à un shunt intracardiaque passant par un foramen ovale perméable. L’hypoxémie provoquera une augmentation de la ventilation minute, ce qui peut mener à une élimination excessive de dioxyde de carbone (et à l’alcalose respiratoire). L’embolie pulmonaire est difficile à diagnostiquer. Elle passe souvent inaperçue, ou est fréquemment diagnostiquée à tort. L’indice de suspicion devrait être plus élevé chez les patients souffrant d’hypoxémie qui ne réagissent pas à l’oxygène ou à la PEP (car elle n’est pas due à un manque d’oxygène dans les alvéoles) et qui présentent une radiographie pulmonaire claire (ou lorsque rien d’autre n’explique l’hypoxémie).



L’hypoxémie accompagnée d’une alcalose respiratoire compensatoire est également un important indice d’hypoxémie aiguë. Dans de rares cas, l’embolie pulmonaire peut entraîner un infarctus pulmonaire. Cela peut se présenter comme une opacité en forme de coin dans la distribution du débit sanguin perturbée. Le résultat le plus courant à la radiographie associé à l’embolie pulmonaire (qui est souvent absent) est la dilatation de l’artère pulmonaire et/ou la dilatation du ventricule droit (élargissement cardiaque). Les patients se trouvant aux soins intensifs constituent un grand défi diagnostique. Pour nombre d’entre eux, l’embolie pulmonaire est une complication associée à un autre trouble médical lié à l’hypoxémie et à des résultats anormaux à la radiographie pulmonaire (p. ex. pneumonie, œdème pulmonaire, épanchement pleural ou pneumopathies chroniques). Par conséquent, de nombreux patients atteints d’une embolie pulmonaire présenteront des résultats anormaux à la radiographie. Compétence de base évaluée : 1.3a 107. Monsieur Liposki a été admis aux soins intensifs ce matin en raison d’un traumatisme médullaire C5-C6 grave subi à la suite du renversement de son véhicule tout-terrain. Il est actuellement sous ventilation et reçoit un analgésique p.r.n. Parmi les interventions suivantes, laquelle devrait être incluse dans son plan de soins?

a. Maintien strict de la rectitude du rachis cervical, thoracique et lombaire b. Examens neurologiques de la fonction médullaire aux 12 heures c. Mobilisation précoce à une chaise de trauma et collet cervical d. Élévation de la tête du lit à 45 degrés et collet cervical

Justification de la réponse : a) Les précautions liées aux vertèbres CTL doivent être maintenues jusqu’à ce qu’il soit clair que les rachis thoraciques et lombaires n’ont pas été touchés. Le degré d’incapacité actuel peut être en partie attribuable à l’œdème et un certain rétablissement est possible; une bonne rectitude du rachis favorise un degré de guérison maximal et diminue les risques que les affections secondaires (dues à l’instabilité, l’hypotension, l’hypoxie ou l’hypercapnie) se transforment en affections plus graves. Des blessures à divers degrés peuvent être présentes, et une blessure de haut degré peut en dissimuler une autre de faible degré. Par exemple, une blessure à la cage thoracique sans trouble médullaire pourrait être présente et, en l’absence d’une rectitude appropriée du rachis, se transformer en blessure à la moelle épinière. Si, dans cette situation, un certain rétablissement se produit au niveau cervical, cette amélioration pourrait être annulée par la nouvelle blessure évitable au niveau thoracique. Un examen neurologique de la fonction médullaire devrait être effectué chaque heure pendant la phase aiguë. Cet examen pourrait révéler une dysfonction s’aggravant et nécessitant une intervention d’urgence. Un déplacement vers la chaise de trauma ou l’élévation de la tête du lit de 45 degrés ne favorisera pas la stabilisation thoraco-lombaire, et l’élévation de la tête en phase aiguë pourrait accroître le risque de dysfonction autonome due au choc neurogène. Bien que la mobilisation précoce constitue un important objectif, la stabilité médullaire est prioritaire. Le collet cervical, assorti des précautions CTL, doit être conservé en tout temps. Parmi les positions appropriées, il y a la position renversée de Trendelenburg (l’élévation de 45 degrés ne serait pas possible; le degré d’élévation est limité par le risque que le patient glisse vers le bas). Compétence de base évaluée : 1.3b



108. Monsieur Bottwa a subi une blessure de degré C6 il y a 14 ans et prend des médicaments à usage chronique pour sa douleur au cou. Il y a deux jours, il a été admis aux soins intensifs en raison d’une pneumonie. Sa tension artérielle est de 155/60 et sa FC de 55. Il présente des rougeurs au visage et souffre de céphalée. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Assurer une toux assistée b. Administrer un agent antihypertenseur c. Examiner le cathéter vésical d. Administrer un analgésique

Justification de la réponse : c) L’hypertension, la bradycardie, les rougeurs au visage et la céphalée pulsatile sont des signes de dysréflexie autonome. La dysréflexie autonome est provoquée par la stimulation constante des récepteurs de la douleur et de la température à un niveau plus bas que la lésion médullaire. La libération de catécholamines stimule l’hypertension. L’hypertension provoque l’inhibition (y compris le ralentissement vagal du cœur et la vasodilatation). Les messages vasodilatateurs ne peuvent être transmis plus bas que la blessure médullaire et, par conséquent, la vasoconstriction persiste sous la lésion (causant l’hypertension) et la vasodilatation se produit au-dessus de cette dernière (rougeurs au visage et céphalée pulsatile). Les éléments déclencheurs les plus courants sont le globe vésical ou la distension intestinale dû à une mauvaise évaluation. Bien que l’algie cervicale puisse constituer une source de stimulation douloureuse, ce déclencheur se situe au-dessus de la lésion médullaire. L’élimination de l’agent étiologique est prioritaire et aura normalement pour effet d’atténuer l’hypertension. Compétence de base évaluée : 1.4a 109. Monsieur Dorias a été admis aux soins intensifs la nuit dernière à la suite d’une hémorragie cérébrale hypertensive. Il se trouvait dans un coma profond, et le déplacement de la ligne médiane était manifeste à la tomographie par ordinateur. Sa plus grande réaction motrice est une flexion anormale; il fléchit souvent le cou vers son épaule pendant ses épisodes de posture anormale. De plus, au cours de ces épisodes, sa tension artérielle systolique augmente à plus de 200 mmHg. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Administrer de l’hydralazine (Apresoline®) p.r.n. b. Réduire la fréquence des examens neurologiques c. Réduire au minimum les visites de la famille d. Poser un collet cervical

Justification de la réponse : d) La rectitude cervicale favorise le drainage veineux cérébral. Le fléchissement du cou vers l’épaule peut faire diminuer le flux veineux et augmenter la pression intracrânienne. La stabilisation du cou, dans cet exemple, peut aider à réduire la pression intracrânienne. L’hypertension peut être un signe de pression intracrânienne accrue ou attribuable à la stimulation. Les épisodes d’hypertension peuvent avoir pour effet de maintenir la pression de perfusion cérébrale. Le traitement ne sera envisagé que si l’hypertension se prolonge et que la hausse de la pression intracrânienne a été écartée comme cause. Dans le cas d’une blessure grave, les examens neurologiques doivent continuer à être effectués aux heures. Rien ne prouve que les visites de la famille sont nuisibles; la famille doit être informée du plan de soins afin d’en favoriser le respect pendant leur visite. Compétence de base évaluée : 3.2f



110. Madame Talovsky a commencé à souffrir d’hypertension artérielle pulmonaire primitive après avoir donné naissance à son deuxième enfant il y a 5 ans. Elle est admise aux soins intensifs en raison d’une cyanose. Elle reçoit une ventilation mécanique et présente les données suivantes : SpO2 de 75 %, FC de 144, TA de 105/60 et PAP de 82/45. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Prostacycline (Flolan®) b. Norépinéphrine (Levophed®) c. PEP accrue d. Épinéphrine (adrénaline)

Justification de la réponse : a) On croit que la vasoconstriction pulmonaire serait le principal mécanisme de l’hypertension pulmonaire. L’hypoxémie est un puissant facteur déclencheur de la vasoconstriction, qui a pour effet d’aggraver l’hypertension pulmonaire. Le shunt droite-gauche de sang (dû à des gradients de pression de droite à gauche élevés) explique en grande partie l’hypoxémie. La prostacycline est un puissant vasodilatateur pulmonaire à la demi-vie extra courte. Elle est administrée en continu et refroidie. Le citrate de sildénafil (Viagra®) peut également être utilisé pour favoriser la dilatation veineuse pulmonaire. Si la norépinéphrine ou l’épinéphrine peut aider à hausser la tension artérielle systémique pour maintenir le gradient du débit sanguin de systémique à pulmonaire, son utilisation peut également faire augmenter la pression artérielle pulmonaire. Une augmentation de la PEP aurait peu d’effet puisque l’affaissement alvéolaire n’est pas le problème principal. Compétence de base évaluée : 3.2h 111. Madame Kelver souffre d’un état de mal asthmatique. Immédiatement après avoir été intubée, elle reçoit la ventilation manuelle à l’aide d’un masque et ballon d’anesthésie. Elle devient très difficile à ventiler et exige, à chacune des respirations manuelles, un effort toujours plus grand pour gonfler le poumon. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. La brancher à un ventilateur mécanique muni d’un mode de contrôle de la pression b. Amorcer la ventilation par oscillations à haute fréquence (VOHF) c. Débrancher le système de masque et ballon d'anesthésie et aider à l’expiration en pratiquant une pression manuelle sur la poitrine d. Administrer du salbutamol (Ventolin®) STAT par l’entremise d’une canule trachéale

Justification de la réponse : c) L’asthme est associé au trappage et à l’hyperinflation. Pendant la ventilation manuelle, une fréquence ou un volume courant élevé peut précipiter la surdistension. En débranchant le système de masque et ballon d'anesthésie et en appliquant une douce pression sur les côtes, on facilite l’expiration et le dégonflement des poumons. Compétence de base évaluée : 1.4f



112. Madame Catalia, 45 ans, a subi la mise en place d’un clip en raison d’un anévrisme rompu de l’artère cérébrale moyenne gauche il y a 5 jours. Les examens effectués antérieurement révélaient qu’elle obéissait aux ordres du côté droit, mais sa réponse motrice n’est maintenant qu’orientée. Son score à l’échelle de Glasgow est passé de 12 (ouverture des yeux 3, réponse verbale 3, réponse motrice 6) à 7, et une nouvelle tomographie par ordinateur ne révèle aucun nouvel œdème ou saignement. Sa TA est de 145/84 (TAM 85), sa FC de 80, sa PVC de 13 et son débit urinaire de 100 ml/h. Quelle est la priorité?

a. Bolus liquidien b. Élévation de la tête de lit c. Bolus de mannitol d. Nifédipine aux 4 heures

Justification de la réponse : a) Le spasme vasculaire (rétrécissement d’un vaisseau sanguin cérébral) est un phénomène souvent associé à une hémorragie sous-arachnoïdienne. Les vaisseaux sanguins artériels sont situés dans l’espace sous-arachnoïdien; par conséquent, l’anévrisme rompu est une cause courante d’hémorragie sous-arachnoïdienne (mais non la seule). La perturbation du sang sous-arachnoïdien et la production de calcium font partie des causes possibles de spasme vasculaire cérébral. Cela se produit normalement entre 4 et 11 jours après l’hémorragie. Cette patiente présente une chronologie appropriée des événements pour conclure à un spasme vasculaire. La diminution du niveau de conscience peut être due à une baisse du débit sanguin cérébral à la suite du spasme vasculaire, d’un AVC, de l’apparition d’œdème cérébral ou d’une nouvelle hémorragie. La tomographie a permis d’écarter l’œdème et la nouvelle hémorragie, faisant du spasme vasculaire la cause la plus probable. Pour traiter le spasme, il s’agit d’augmenter le débit sanguin cérébral en haussant la pression sanguine moyenne à l’aide de la thérapie 3H (hémodilution, hypervolémia et traitement hypertensif) et en relaxant les vaisseaux cérébraux au moyen d’inhibiteurs calciques agissant sur les fonctions cérébrales (p. ex. nimodipine). Le débit sanguin cérébral peut être augmenté en plaçant le lit à plat et en évitant les fluctuations dans la tension artérielle. Le mannitol n’est indiqué qu’en cas d’œdème cérébral. Son administration à un patient atteint de spasmes vasculaires peut provoquer la déshydratation et aggraver le spasme et l’ischémie. Compétence de base évaluée : 3.3c 113. Monsieur Zelenick reçoit une FiO2 de 0,5, une PEP de 10 et une ventilation à pression contrôlée (VAC 18). Quel signal parmi les suivants permettrait de savoir que le patient mord la canule trachéale.

a. Pression élevée b. Faible volume courant c. Débit-volume élevé d. PEP automatique

Justification de la réponse : b) Si le patient mord la canule, le volume courant chutera. Une pression élevée serait un signal normal si le patient recevait une ventilation volume.



Compétence de base évaluée : 1.4g 114. Madame Sidiki a subi un arrêt cardiaque de 15 minutes avant de retourner à une circulation sanguine spontanée. Son score à l’échelle de Glasgow est de 5 à l’admission, sa TA de 110/60, sa FC de 118 et elle reçoit une ventilation complète. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Phénytoïne b. Glucose c. Hypothermie d. Haldol®

Justification de la réponse : c) Une légère hypothermie thérapeutique, produite immédiatement après un arrêt cardiaque (dans l’idéal, avant l’arrivée à l’hôpital), peut améliorer les résultats neurologiques. Les données neurologiques que la patiente présente sont fort probablement dues à l’ischémie cérébrale. Compétence de base évaluée : 1.4h 115. Madame Chin se trouve à l’unité des soins intensifs où elle est traitée pour une sepsie grave due à une pneumonie. Elle reçoit une FiO2 de 0,6, une pression contrôle de 32, une ventilation assistée contrôlée de 25 et une PEP de 18. On lui administre de la norépinephrine à raison de 18 ug/min, de la vasopressine à raison de 2 unités par heure, de l’hydrocortisone à raison de 100 mg aux 8 heures et de l’insuline à raison de 8 unités par heure. Elle est soudainement prise d’une crise de grand mal généralisée. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Phenytoïne (Dilantin®) b. Bolus de sulfate de magnésium c. Administration d’un soluté hypertonique d. Examen du taux de glycémie

Justification de la réponse : d) L’hypoglycémie est une cause importante des crises épileptiques. Un fort indice de suspicion doit être maintenu lorsque l’on utilise l’insuline de manière intensive. Si le taux de glycémie peut être mesuré STAT, il s’agit d’une bonne mesure à prendre. Si aucun glucomètre n’est accessible pour le moment, du dextrose 50 % devrait être administré empiriquement STAT. L’hypoglycémie peut être très nocive pour le cerveau, bien que l’administration non nécessaire de glucose en présence d’un taux de glycémie normal soit considérée comme étant moins nocive. Le Dilantin peut être indiqué s’il n’existe aucune cause réversible, mais ne constitue pas la première intervention (le délai d’action est plus long que pour les benzodiazépines). Le traitement définitif de l’hypoglycémie et l’administration de benzodiazépines pour une action rapide de l’activité anticonvulsive sont les agents de première intention en cas de nouvelle crise. Compétence de base évaluée : 1.4i 116. Madame Caplin n’est plus en arrêt cardiaque depuis 18 heures et est maintenant traitée en raison d’une hypothermie. Elle ne réagit toujours pas, et présente une TA de 100/55 (TAM 60), une FC de 85 (fibrillation auriculaire), une PVC de 12, une température de 33, un début urinaire de 35 ml/h, une SpO2 de 95 % en présence d’une FiO2 de 0,4, d’une PEP 5 et d’une VAC de 18. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?



a. Dopamine b. Bolus liquidien c. Bêtabloquant d. PEP accrue

Justification de la réponse : b) Elle se trouve dans une période où le risque d’œdème cérébral consécutif à son agression hypoxique est élevé. L’œdème peut s’aggraver au cours des 2 à 4 premiers jours. Il est essentiel de prévenir les lésions secondaires en maintenant une pression de perfusion cérébrale appropriée et en évitant l’hypoxémie, l’hypercapnie et l’hypoglycémie. Sa TA moyenne est faible et son débit urinaire minime. Sa fréquence cardiaque est élevée en raison de son hypothermie. Sa PVC est de 12 tandis qu’elle reçoit une ventilation. Un bolus liquidien devrait être administré pour découvrir si un volume déficitaire est la cause des résultats cliniques. Il est important de corriger la faible TA afin de garantir une bonne perfusion cérébrale (pour assurer la protection cérébrale, il est recommandé que la TAM soit supérieure à 80 mmHg). Si le volume intravasculaire est augmenté et que la TA ne s’améliore pas, il peut être nécessaire de recourir aux inotropes ou aux vasoconstricteurs. Bien que les bêtabloquants soient indiqués à la suite d’un infarctus du myocarde, ils peuvent réduire la contractilité et nuire à la perfusion cérébrale étant donné la faible TA. En raison de la dépression du myocarde associée à l’hypothermie, les bêtabloquants sont généralement administrés après la période d’hypothermie. Sa TA doit être stabilisée avant de commencer les bêtabloquants, et la perfusion cérébrale doit être attentivement surveillée. L’hypoxémie et l’hypercapnie doivent également être traitées; toutefois, une SpO2 de 95 % est correcte. Compétence de base évaluée : 3.3m 117. Monsieur Evans souffre d’un SDRA et reçoit une ventilation réglée de la manière suivante : FiO2 0,5, PEP 12, VAC 22, ventilation à volume contrôlé et volume courant 450 cm3. Les gaz sanguins sont les suivants : PaO2 64, PCO2 58, pH 7,22, HCO3 26. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Augmenter la PEP b. Augmenter le volume courant c. Modifier la ventilation à pression contrôlée d. Augmenter le taux de ventilation assistée contrôlée (VAC)

Justification de la réponse : d) Ces gaz révèlent une acidose respiratoire, ce qui indique que le ventilation minute est insuffisante pour éliminer le CO2. Ventilation minute = volume courant X fréquence respiratoire. Dans le présent exemple, ventilation minute est de 9,9 (plus toute respiration spontanée). Les interventions visant à accroître la ventilation minute totale sont nécessaires. L’augmentation du volume courant ou du taux de VAC aura pour effet d’accroître le débit-volume. Comme la ventilation de protection pulmonaire dans le cas d’un SDRA exige de limiter l’importance du volume courant, l’augmentation du taux de VAC constitue la mesure appropriée.



Bien qu’une PEP plus élevée soit recommandée pour la maîtrise du SDRA (pour faire appel à d’autres alvéoles et améliorer l’oxygénation), la PEP est déjà accrue. Le niveau actuel de PaO2, à 64, serait considéré acceptable dans le cas d’une ventilation de protection pulmonaire et il n’est pas justifié d’augmenter la PEP pour l’instant. La pression contrôlée est l’un des moyens permettant de déterminer si une respiration est terminée, et elle est souvent utilisée dans le cas d’un SDRA. La pression maximale et le temps inspiratoire sont fixés afin de limiter l’importance du volume courant et de protéger le patient contre une pression inspiratoire élevée. Bien qu’elle soit couramment utilisée dans de nombreuses unités, la conversion à la PC en soi ne modifiera pas le débit-minute et les gaz sanguins (à moins que le volume courant ou la VAC soit également modifié). Compétence de base évaluée : 1.4j 118. Madame Vanelli commence à souffrir d’aphasie avec témoin. Une heure plus tard, une tomographie par ordinateur effectuée d’urgence permet d’écarter l’hémorragie cérébrale. Ses signes vitaux sont les suivants : TA 156/84 (TAM 90) FC 105 (fibrillation auriculaire) FR 26 Glucose 10.2 T 36,8 Quelle est la priorité?

a. TnK (Ténéctéplase) b. tPA (Altéplase) c. Héparine d. Insuline

Justification de la réponse : b) La thrombolyse à l’aide du tPA est indiquée dans le cas d’un AVC grave dont les symptômes ont commencé à se manifester il y a moins de 3 heures (moins de 4,5 heures dans certaines situations précises), en l’absence d’hémorragie cérébrale et d’hypertension aiguë. À l’heure actuelle, le tPA est l’agent thrombolytique par excellence. Compétence de base évaluée : 2.2g 119. Deux heures après avoir subi une chirurgie à cœur ouvert pour le remplacement de la valvule sigmoïde, monsieur Kiefer voit sa TA passer de 110/60 à 145/90 malgré l’analgésie. Sa FC est de 75 et son débit urinaire de 150 ml/h. Laquelle des interventions suivantes est prioritaire?

a. Antihypertenseur b. Surveillance seule c. Bolus liquidien d. Anticoagulation

Justification de la réponse : a) Une légère hypertension est grandement prioritaire immédiatement après une chirurgie à cœur ouvert. Le sang retourne au cœur grâce à une dérivation cardiopulmonaire pratiquée au moyen d’une canule aortique. Le site de canulation est particulièrement sensible à la dissection si la tension artérielle devient trop élevée. Le remplacement de la valvule sigmoïde augmente ce risque. L’anticoagulation est nécessaire si une valvule



mécanique est utilisée; toutefois, elle ne peut être amorcée immédiatement après l’opération en raison du risque d’hémorragie. Compétence de base évaluée : 3.4 120. Madame Brown nécessite une ventilation complète pendant 10 jours. Elle est maintenant stable sur le plan hémodynamique et présente des gaz sanguins acceptables à une FiO2 de 0,4 et une pression de soutien de 16. Parmi les interventions suivantes, laquelle devrait faire partie de son plan de soins?

a. Mobilisation b. Anxiolytiques c. Antibiotiques prophylactiques d. Instillation d’une saline et aspiration

Justification de la réponse : a) Le débranchement du ventilateur exige l’adoption de stratégies qui favorisent le repos musculaire et le rétablissement (p. ex. sommeil, maîtrise du délire, alimentation entérale appropriée, contrôle glycémique), la mobilisation précoce (essais respiratoires, position assise, maintien et ambulation avec ventilateur), la prévention de la pneumonie sous ventilation assistée (élévation de la tête de lit, hygiène orale, utilisation d’un tube trachéal à évacuation des sécrétions sous-glottiques, aucune sonde gastrique nasale, déconnexion rapide du ventilateur) et l’utilisation appropriée/minimale de la sédation. Aucune donnée n’appuie le recours aux antibiotiques prophylactiques, même qu’un usage inapproprié peut mener à l’apparition d’organismes résistants aux antibiotiques. Les anxiolytiques ne sont indiqués que si l’anxiété nuit au sevrage. Rien ne prouve que l’instillation régulière d’une saline sera bénéfique; elle risque même d’aggraver l’hypoxémie. Compétence de base évaluée : 1.1b 121. Steve présente une pression intracrânienne supérieure à 20 mmHg et reçoit du mannitol aux 6 heures. Lequel des examens de laboratoire suivants doit être effectué en priorité?

a. Arginine vasopressine sérique (PVA) b. Densité urinaire c. Créatinine sérique d. Osmolalité sérique

Justification de la réponse : d) L’administration de mannitol vise à favoriser la diurèse osmotique et à réduire l’œdème cérébral. Des doses répétées peuvent entraîner une contraction excessive du volume. L’osmolalité devrait être mesurée lorsque des doses régulières de mannitol sont administrées. Une osmolalité sérique supérieure à 320 mmol/L peut être nocive.

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