Quiz 12Quiz 12

GeralGeral

O anel de Shatzki é O anel de Shatzki é indicativo de:indicativo de:            

a) Doença por refluxo a) Doença por refluxo gastroesofágico    gastroesofágico   

b) Hérnia hiatal    b) Hérnia hiatal    c) Fibrose na junção c) Fibrose na junção

esofagogástrica    esofagogástrica    d) As alternativas B e C são d) As alternativas B e C são

corretas    corretas    e) As alternativas A, B e C e) As alternativas A, B e C

são corretassão corretas

Figura 1Figura 1

ComentáriosComentários

Este é um típico anel de Shatzki. Vários anéis Este é um típico anel de Shatzki. Vários anéis esofagianos foram descritos nas décadas de 40 esofagianos foram descritos nas décadas de 40 e 50, com a introdução do estudo radiológico. e 50, com a introdução do estudo radiológico. Este, seguramente, é o mais conhecido. Este, seguramente, é o mais conhecido. Formalmente não seria um anel, pois não Formalmente não seria um anel, pois não compromete a musculatura. Há fibrose da compromete a musculatura. Há fibrose da junção esofagogástrica (linha Z) que pode, junção esofagogástrica (linha Z) que pode, quando intensa, causar disfagia. Este tipo de quando intensa, causar disfagia. Este tipo de anel é indicativo de hérnia hiatal. Tanto ele anel é indicativo de hérnia hiatal. Tanto ele como as hérnias hiatais não são como as hérnias hiatais não são obrigatoriamente acompanhadas de doenças obrigatoriamente acompanhadas de doenças por refluxo gastroesofágico.por refluxo gastroesofágico.

Figura 2Figura 2

Esta imagem endoscópica Esta imagem endoscópica foi obtida 24 horas após um foi obtida 24 horas após um episódio de hemorragia episódio de hemorragia digestiva alta. Como você digestiva alta. Como você classificaria, segundo os classificaria, segundo os critérios de Forrest?critérios de Forrest?            

a) Ia    a) Ia    b) Ib    b) Ib    c) IIa    c) IIa    d) IIb    d) IIb    e) IIce) IIc

ComentárioComentário

Este caso é aparentemente fácil de se Este caso é aparentemente fácil de se classificar como Forrest IIb (coágulo aderido). classificar como Forrest IIb (coágulo aderido). Mas não é tão simples como parece, Mas não é tão simples como parece, especialmente se considerarmos que pode especialmente se considerarmos que pode representar um pequeno coto vascular visível representar um pequeno coto vascular visível (Forrest IIa). A imagem foi incluída exatamente (Forrest IIa). A imagem foi incluída exatamente para chamar a atenção sobre a relatividade para chamar a atenção sobre a relatividade destas classificações, quando imagens destas classificações, quando imagens limítrofes devem ser interpretadas. No caso de limítrofes devem ser interpretadas. No caso de Forrest IIb, o índice de ressangramento Forrest IIb, o índice de ressangramento encontra-se entre 15 e 40%. encontra-se entre 15 e 40%.

Figura 3Figura 3

Nesta imagem do cólon Nesta imagem do cólon sigmóide, além de sigmóide, além de doença diverticular, doença diverticular, você observa:você observa:            

a) Sinais de diverticulite    a) Sinais de diverticulite   

b) Pólipo séssil    b) Pólipo séssil   

c) Provável c) Provável adenocarcinoma    adenocarcinoma   

d) Tumor extramucoso    d) Tumor extramucoso   

e) Fecalitoe) Fecalito

ComentáriosComentários

Note que dentro de um orifício diverticular há formação Note que dentro de um orifício diverticular há formação pseudopolipóide recoberta por fibrina. O aspecto da pseudopolipóide recoberta por fibrina. O aspecto da superfície da lesão não caracteriza pólipo (adenomatoso superfície da lesão não caracteriza pólipo (adenomatoso ou viloso). ou viloso). Não há também coloração que sugira fecalito. Não há também coloração que sugira fecalito. Este aspecto é muito sugestivo de tecido de granulação Este aspecto é muito sugestivo de tecido de granulação que se forma no interior de orifícios diverticulares após que se forma no interior de orifícios diverticulares após crises de diverticulite. crises de diverticulite. Habitualmente, fecalitos retidos ulceram a mucosa Habitualmente, fecalitos retidos ulceram a mucosa diverticular, a úlcera infecta-se e a cicatrização ocorre diverticular, a úlcera infecta-se e a cicatrização ocorre com exuberante tecido de granulação. com exuberante tecido de granulação.

Figura 4Figura 4Logo após introduzir o Logo após introduzir o endoscópio no estômago endoscópio no estômago (imediatamente abaixo da (imediatamente abaixo da transição esofagogástrica) o transição esofagogástrica) o endoscopista viu esta imagem. endoscopista viu esta imagem. Qual a sua hipótese Qual a sua hipótese diagnóstica?diagnóstica?            

a) Pólipo hiperplásico de mucosa a) Pólipo hiperplásico de mucosa fúndica    fúndica   

b) Pólipo adenomatoso de mucosa b) Pólipo adenomatoso de mucosa fúndica    fúndica   

c) Compressão extrínseca do c) Compressão extrínseca do estômago pelo baço    estômago pelo baço   

d) Compressão extrínseca do d) Compressão extrínseca do estômago pelo pâncreas    estômago pelo pâncreas   

e) Tumor estromal do estômagoe) Tumor estromal do estômago

ComentáriosComentários

Você pode notar que há uma grande Você pode notar que há uma grande elevação na parede gástrica, recoberta elevação na parede gástrica, recoberta por epitélio do estômago. por epitélio do estômago. Observe como as áreas gástricas estão Observe como as áreas gástricas estão muito bem visíveis ? descartando-se, muito bem visíveis ? descartando-se, desta forma, doenças epiteliais como desta forma, doenças epiteliais como pólipos. pólipos. Não é completamente errada a hipótese Não é completamente errada a hipótese de tumor estromal. de tumor estromal.

Comentários

Estes, porém, são acompanhados de alterações Estes, porém, são acompanhados de alterações epiteliais mais evidentes, inclusive de epiteliais mais evidentes, inclusive de ulcerações. ulcerações. A hipótese mais provável, portanto, é de A hipótese mais provável, portanto, é de compressão extrínseca e pela posição seria compressão extrínseca e pela posição seria pâncreas (parede posterior). pâncreas (parede posterior). O baço comprimiria mais a grande curvatura.O baço comprimiria mais a grande curvatura.Nota: Ultra-som confirmou tratar-se de Nota: Ultra-som confirmou tratar-se de pseudocisto do pâncreas. pseudocisto do pâncreas.

Figura 5Figura 5

Esta foto foi obtida com o Esta foto foi obtida com o endoscópio em retrovisão. endoscópio em retrovisão. Qual sua hipótese Qual sua hipótese diagnóstica?diagnóstica?            

a) Hérnia paraesofágica    a) Hérnia paraesofágica    b) Divertículo de fundo gástrico    b) Divertículo de fundo gástrico    c) Migração de válvula após c) Migração de válvula após

cirurgia anti-refluxo    cirurgia anti-refluxo    d) Úlcera perfurada de fundo d) Úlcera perfurada de fundo

gástrico    gástrico    e) Exame normale) Exame normal

ComentáriosComentários

Caso típico de divertículo do fundo Caso típico de divertículo do fundo gástrico. gástrico. Note que os divertículos desta região Note que os divertículos desta região costumam ser verdadeiros (apenas da costumam ser verdadeiros (apenas da mucosa com diástase das camadas mucosa com diástase das camadas musculares). musculares). Os falsos divertículos, revestidos por Os falsos divertículos, revestidos por todas as camadas do estômago, inclusive todas as camadas do estômago, inclusive muscular, são raros nesta região. muscular, são raros nesta região.

Figura 6Figura 6

Qual o seu diagnóstico Qual o seu diagnóstico para estas alterações para estas alterações encontradas no ângulo encontradas no ângulo esplênico?esplênico?            

a) Linfagectasia    a) Linfagectasia   

b) Colite actínica    b) Colite actínica   

c) Colite isquêmica    c) Colite isquêmica   

d) Doença de Crohn    d) Doença de Crohn   

e) Cicatrizes de retocolite e) Cicatrizes de retocolite ulcerativa inespecíficaulcerativa inespecífica

ComentáriosComentários

Esta imagem é muito interessante e pouco habitual. São Esta imagem é muito interessante e pouco habitual. São retrações cicatriciais da submucosa em caso de retrações cicatriciais da submucosa em caso de retocolite ulcerativa muito grave e extensa, retocolite ulcerativa muito grave e extensa, assintomática há mais de 10 anos. assintomática há mais de 10 anos. O diagnóstico diferencial mais importante seria com O diagnóstico diferencial mais importante seria com colite actínica. colite actínica. Nesta última condição, entretanto, as ?cicatrizes? da Nesta última condição, entretanto, as ?cicatrizes? da fibrose submucosa costumam ser difusas, não deixando fibrose submucosa costumam ser difusas, não deixando qualquer padrão vascular visível.qualquer padrão vascular visível.Note como as cicatrizes são tênues e superficiais, Note como as cicatrizes são tênues e superficiais, reveladoras da natureza superficial das lesões que lhes reveladoras da natureza superficial das lesões que lhes deram origem.deram origem.

Figura 7Figura 7

Ao encontrar estas Ao encontrar estas alterações no esôfago alterações no esôfago distal, você pensaria distal, você pensaria em:em:            

a)a) Monilíase    Monilíase    b)b) Acantose glicogênica    Acantose glicogênica    c)c) Xantomas    Xantomas    d)d) Cistos de glândulas Cistos de glândulas

esofágicas    Aesofágicas    Ae)e) Alterações de cor e Alterações de cor e

relevo que só podem ser relevo que só podem ser definidas por biópsiadefinidas por biópsia

ComentáriosComentários

Este tipo de alteração morfológica do esôfago comporta, Este tipo de alteração morfológica do esôfago comporta, basicamente, dois diagnósticos diferenciais: xantomas e basicamente, dois diagnósticos diferenciais: xantomas e cistos de glândulas esofágicas. cistos de glândulas esofágicas. Apenas a biópsia com estudo histológico pode distinguir Apenas a biópsia com estudo histológico pode distinguir estas patologias. É interessante saber que, estas patologias. É interessante saber que, historicamente, os cistos glandulares foram historicamente, os cistos glandulares foram considerados sinais de doença por refluxo. considerados sinais de doença por refluxo. O Consenso de Los Angeles não confirmou estes dados O Consenso de Los Angeles não confirmou estes dados clássicos da literatura. clássicos da literatura. De qualquer forma, é um campo ainda em debate entre De qualquer forma, é um campo ainda em debate entre os endoscopistas e comportaria trabalhos prospectivos os endoscopistas e comportaria trabalhos prospectivos com boa metodologia. com boa metodologia.

Figura 8Figura 8

As alterações As alterações morfológicas que você morfológicas que você vê nesta foto do bulbo vê nesta foto do bulbo duodenal sugerem:duodenal sugerem:            

a)a) Mucosa normal    Mucosa normal   

b)b) Pseudo-polipose    Pseudo-polipose   

c)c) Doença celíaca glúten-Doença celíaca glúten-induzida    induzida   

d)d) Metaplasia gástrica    Metaplasia gástrica   

e)e) Cicatriz de úlceraCicatriz de úlcera

ComentáriosComentários

A metaplasia gástrica do duodeno é uma condição mais A metaplasia gástrica do duodeno é uma condição mais comum do que pode parecer à grande parte dos comum do que pode parecer à grande parte dos endoscopistas e, seguramente, ?subdiagnosticada?. endoscopistas e, seguramente, ?subdiagnosticada?. É claro que a confirmação diagnóstica só é possível com É claro que a confirmação diagnóstica só é possível com exame histopatológico das biópsias. exame histopatológico das biópsias. Entretanto, a presença de alterações do relevo, como Entretanto, a presença de alterações do relevo, como estas que você vê, lembra muito as áreas gástricas com estas que você vê, lembra muito as áreas gástricas com seu relevo papilar, próprias da anatomia da mucosa do seu relevo papilar, próprias da anatomia da mucosa do estômago. estômago. Esta metaplasia está relacionada com estados de Esta metaplasia está relacionada com estados de hipersecreção, principalmente, em pacientes hipersecreção, principalmente, em pacientes Helicobacter pyloriHelicobacter pylori positivos. positivos.

Figura 9Figura 9

Nesta retrovisão do Nesta retrovisão do hiato esofágico, você hiato esofágico, você pode identificar:pode identificar:            

a)a) Esofagite por refluxo    Esofagite por refluxo    b)b) Hérnia hiatal    Hérnia hiatal    c)c) Pregas gástricas normais Pregas gástricas normais

junto da linha Z    junto da linha Z    d)d) Gastrite do epitélio Gastrite do epitélio

juncional    juncional    e)e) Edema e enantema do Edema e enantema do

esôfago terminalesôfago terminal

ComentáriosComentários

Sem dúvida há um enantema da mucosa Sem dúvida há um enantema da mucosa gástrica, na região juncional (cárdia). gástrica, na região juncional (cárdia). Como tal, é um sinal da presença de Como tal, é um sinal da presença de inflamação em epitélio do estômago e inflamação em epitélio do estômago e portanto, uma gastrite. A mucosa portanto, uma gastrite. A mucosa esofágica não é vista e, por isso, as esofágica não é vista e, por isso, as alternativas ?A? e ?E? estão descartadas. alternativas ?A? e ?E? estão descartadas. Também não há alargamento do hiato que Também não há alargamento do hiato que justifique a hipótese de hérnia hiatal.justifique a hipótese de hérnia hiatal.

Figura 10Figura 10

a) Colite a) Colite pseudomembranosa    pseudomembranosa   

b) RCUI + polipose b) RCUI + polipose adenomatosa familiar    adenomatosa familiar   

c) Doença de Crohn    c) Doença de Crohn   

d) RCUI + pseudopolipose d) RCUI + pseudopolipose inflamatória    inflamatória   

e) Enterite actínicae) Enterite actínica

ComentáriosComentários

Esta imagem corresponde a quadro de retocolite Esta imagem corresponde a quadro de retocolite ulcerativa grave, com grandes áreas ulceradas e ulcerativa grave, com grandes áreas ulceradas e pequenas ilhas de mucosa inflamada pequenas ilhas de mucosa inflamada remanescentes entre elas, conferindo este remanescentes entre elas, conferindo este aspecto pseudopolipóide.aspecto pseudopolipóide.

Diferentemente da polipose familiar, estas Diferentemente da polipose familiar, estas estruturas não têm características adenomatosas, estruturas não têm características adenomatosas, mas são constituídas por mucosa colônica mas são constituídas por mucosa colônica infiltrada por processo inflamatório.infiltrada por processo inflamatório.

FIM