QUY TAÉC VAØ ÑIEÀU KHOAÛN BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG BAÛO … · QUY TAÉC VAØ ÑIEÀU KHOAÛN BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG BAÛO HIEÅM BAÛO TOAØN THU NHAÄP GIA ÑÌNH TOAØN DIEÄN

1/23

QUY TAÉC VAØ ÑIEÀU KHOAÛN BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG BAÛO HIEÅM BAÛO TOAØN

THU NHAÄP GIA ÑÌNH TOAØN DIEÄN

(Theo Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm Baûo hieåm Baûo toaøn thu nhaäp toaøn dieän ñaõ ñöôïc duyeät

theo coâng vaên soá 14277/BTC-QLBH ngaøy 25/11/2019 cuûa Boä Taøi chính)

MUÏC LUÏC

Ñieàu 1: CAÙC ÑÒNH NGHÓA ................................................................................................................... 2

Ñieàu 2: QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM ........................................................................................................... 4

Ñieàu 3: CAÙC QUY ÑÒNH LOAÏI TRÖØ TRAÙCH NHIEÄM BAÛO HIEÅM ................................................... 6

Ñieàu 4: PHÍ BAÛO HIEÅM .......................................................................................................................... 8

Ñieàu 5: CHAÁM DÖÙT HIEÄU LÖÏC CUÛA SAÛN PHAÅM BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG NAØY ............................ 8

Ñieàu 6: THUÛ TUÏC GIAÛI QUYEÁT QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM ................................................................ 8

PHUÏ LUÏC: DANH SAÙCH BEÄNH HIEÅM NGHEØO .............................................................................. 10

2/23

Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy laø moät phaàn khoâng theå taùch rôøi cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm neáu Giaáy

chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå sung baèng vaên baûn cuûa Hôïp ñoàng baûo

hieåm giöõa Dai-ichi Life Vieät Nam vaø Beân mua baûo hieåm coù keøm theo Quyeàn lôïi baûo hieåm boå

sung “Baûo hieåm Baûo toaøn thu nhaäp toaøn dieän”.

Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy bao goàm nhöõng thoûa thuaän boå sung giöõa Dai-ichi Life Vieät Nam vaø

Beân mua baûo hieåm khi Beân mua baûo hieåm yeâu caàu ñöôïc baûo hieåm boå sung caùc quyeàn lôïi baûo

hieåm cuï theå vaøo Hôïp ñoàng baûo hieåm.

Saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy seõ ñöôïc aùp duïng theo nhöõng Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn cuûa saûn

phaåm baûo hieåm chính. Tuy nhieân, neáu coù nhöõng khaùc bieät giöõa Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm

baûo hieåm boå sung naøy vôùi Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm chính thì quy ñònh taïi

Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy seõ ñöôïc öu tieân aùp duïng.

Caùc quy ñònh chung veà thuû tuïc baûo hieåm, thuû tuïc giaûi quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm vaø giaûi quyeát

tranh chaáp ñöôïc aùp duïng töông töï nhö ñaõ neâu trong Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm

chính.

Ñieàu 1: CAÙC ÑÒNH NGHÓA

1.1 Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm: laø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy,

ñöôïc ghi teân trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå sung

khaùc (neáu coù). Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy laø Beân mua

baûo hieåm hoaëc coù theå laø ngöôøi khaùc neáu coù quyeàn lôïi coù theå ñöôïc baûo hieåm vôùi Beân mua

baûo hieåm.

1.2 Ñoä tuoåi coù theå ñöôïc baûo hieåm: ñoä tuoåi coù theå ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå

sung naøy laø töø 18 (möôøi taùm) ñeán 65 (saùu möôi laêm) tuoåi tính theo sinh nhaät vöøa qua cuûa

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm xeùt vaøo Ngaøy coù hieäu löïc cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy. Tuoåi

toái ña cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khi keát thuùc saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy laø 70 (baûy

möôi) tuoåi.

1.3 Thôøi haïn baûo hieåm: töø 05 (naêm) naêm ñeán 25 (hai möôi laêm) naêm. Thôøi haïn baûo hieåm cuï

theå cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy ñöôïc quy ñònh trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm

hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå sung (neáu coù).

1.4 Thôøi haïn ñoùng phí: baèng Thôøi haïn baûo hieåm. Thôøi haïn ñoùng phí cuûa saûn phaåm baûo hieåm

boå sung naøy ñöôïc quy ñònh cuï theå trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän

söûa ñoåi, boå sung (neáu coù) vaø khoâng vöôït quaù thôøi haïn ñoùng phí baûo hieåm cuûa saûn phaåm

baûo hieåm chính.

1.5 Ngaøy coù hieäu löïc: laø ngaøy Dai-ichi Life Vieät Nam quyeát ñònh chaáp thuaän baûo hieåm vaø

ngaøy naøy ñöôïc ghi trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå

sung (neáu coù) vôùi ñieàu kieän Beân mua baûo hieåm vaø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaãn coøn soáng

3/23

hoaëc vaãn ñang hoaït ñoäng hôïp phaùp (neáu Beân mua baûo hieåm laø moät toå chöùc) vaøo thôøi ñieåm

Dai-ichi Life Vieät Nam caáp Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm.

1.6 Soá tieàn baûo hieåm: laø soá tieàn maø Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän baûo hieåm cho saûn

phaåm baûo hieåm boå sung naøy vaø ñöôïc quy ñònh trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc caùc

thoûa thuaän söûa ñoåi boå sung coù lieân quan khaùc (neáu coù).

1.7 Phí baûo hieåm: laø soá tieàn Beân mua baûo hieåm seõ thanh toaùn cho Dai-ichi Life Vieät Nam ñeå

tham gia baûo hieåm boå sung naøy vaøo ngaøy ñeán haïn noäp phí. Möùc Phí baûo hieåm ñöôïc tính

toaùn döïa treân tuoåi, giôùi tính cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, Soá tieàn baûo hieåm, Thôøi haïn baûo

hieåm cuûa saûn phaåm boå sung naøy vaø quyeát ñònh thaåm ñònh cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam.

1.8 Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn: laø tröôøng hôïp:

a. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò maát, lieät hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài ñöôïc chöùc naêng

cuûa:

• Hai tay; hoaëc

• Hai chaân; hoaëc

• Moät tay vaø moät chaân; hoaëc

• Hai maét; hoaëc

• Moät tay vaø thò löïc moät maét; hoaëc

• Moät chaân vaø thò löïc moät maét.

Trong tröôøng hôïp naøy, maát hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài ñöôïc chöùc naêng cuûa: tay

ñöôïc tính töø coå tay trôû leân, chaân ñöôïc tính töø maét caù chaân trôû leân, maét ñöôïc hieåu laø

maát haún maét hoaëc muø hoaøn toaøn.

Vieäc chöùng nhaän Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò maát hoaøn toaøn (caùc) boä phaän cô theå (tay,

chaân hoaëc maét) coù theå ñöôïc thöïc hieän ngay sau khi söï kieän baûo hieåm xaûy ra.

Vieäc chöùng nhaän Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò lieät hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài chöùc

naêng cuûa (caùc) boä phaän cô theå phaûi ñöôïc thöïc hieän sau 180 (moät traêm taùm möôi) ngaøy

keå töø ngaøy xaûy ra söï kieän baûo hieåm hoaëc töø ngaøy beänh lyù ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh.

Hoaëc:

b. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät töø 81% trôû leân vaøo tröôùc Ngaøy kyû nieäm naêm hôïp

ñoàng ngay sau khi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñaït 65 (saùu möôi laêm) tuoåi, theo xaùc nhaän cuûa

cô quan y teá/ Hoäi ñoàng giaùm ñònh Y khoa caáp tænh.

Söï kieän Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm taïi Ñieàu 1.8 naøy seõ

ñöôïc tính keå töø ngaøy cô quan y teá/ Hoäi ñoàng giaùm ñònh Y khoa caáp tænh xaùc nhaän tình

traïng Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn.

4/23

1.9 Beänh hieåm ngheøo: laø moät trong nhöõng beänh ñöôïc ñònh nghóa trong Phuï luïc ñính keøm cuûa

Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy.

1.10 Chaån ñoaùn Beänh hieåm ngheøo: laø chaån ñoaùn xaùc ñònh sau cuøng cuûa moät hay nhieàu Beänh

hieåm ngheøo vaø phaûi coù ñieàu trò y khoa caàn thieát ñöôïc thöïc hieän bôûi baùc só chuyeân khoa

cuûa beänh vieän hoaëc cô sôû y teá thuoäc caáp trung öông, caáp tænh, thaønh phoá tröïc thuoäc trung

öông.

Keát quaû Chaån ñoaùn Beänh hieåm ngheøo phaûi ñaùp öùng ñònh nghóa Beänh hieåm ngheøo theo

Phuï luïc ñính keøm Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy, ñöôïc Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän

döïa treân nhöõng keát quaû xeùt nghieäm y khoa vaø Hoà sô ñieàu trò y khoa cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo

hieåm do ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm cung caáp.

Dai-ichi Life Vieät Nam coù quyeàn yeâu caàu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tieán haønh khaùm vaø xeùt

nghieäm y khoa taïi cô sôû y teá theo chæ ñònh cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam neáu caàn thieát. Khi

ñoù, moïi chi phí cho vieäc tieán haønh khaùm vaø xeùt nghieäm y khoa theo yeâu caàu cuûa Dai-ichi

Life Vieät Nam seõ do Dai-ichi Life Vieät Nam chòu. Dai-ichi Life Vieät Nam vaø ngöôøi nhaän

quyeàn lôïi baûo hieåm phaûi tuaân theo keát quaû chaån ñoaùn naøy.

1.11 Baùc só: laø ngöôøi coù baèng caáp chuyeân moân y khoa ñöôïc cô quan coù thaåm quyeàn caáp pheùp

hoaëc thöøa nhaän ñöôïc thöïc haønh ngheà y hôïp phaùp trong phaïm vi giaáy pheùp theo quy ñònh

cuûa phaùp luaät. Baùc só khoâng ñöôïc ñoàng thôøi laø vôï, choàng, cha, meï, con, anh/ chò/ em ruoät

cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø/ hoaëc cuûa Beân mua baûo hieåm.

1.12 Thôøi haïn loaïi tröø: laø thôøi gian 90 (chín möôi) ngaøy keå töø ngaøy Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp

thuaän baûo hieåm hoaëc ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc gaàn nhaát cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung

naøy, tuøy theo ngaøy naøo xaûy ra sau.

Ñieàu 2: QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM

2.1 Trong thôøi gian hieäu löïc cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy, neáu xaûy ra 01 (moät) trong

caùc söï kieän baûo hieåm sau ñaây:

- Sau Thôøi haïn loaïi tröø theo quy ñònh taïi Ñieàu 1.12, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maéc phaûi vaø

ñaùp öùng caùc ñieàu kieän vaø thôøi gian cuûa 01 (moät) trong 51 (naêm möôi moát) Beänh hieåm

ngheøo thuoäc danh saùch Beänh hieåm ngheøo ñöôïc quy ñònh taïi Phuï luïc cuûa Quy taéc vaø

Ñieàu khoaûn naøy theo keát quaû Chaån ñoaùn Beänh hieåm ngheøo quy ñònh taïi Ñieàu 1.10; hoaëc

- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töû vong; hoaëc

- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn;

Haøng naêm, Dai-ichi Life Vieät Nam seõ chi traû moät khoaûn tieàn baèng vôùi Soá tieàn baûo hieåm

cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy ñöôïc ghi trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc

nhöõng söûa ñoåi boå sung (neáu coù) sau khi tröø ñi caùc khoaûn nôï (neáu coù).

5/23

Vieäc chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm naøy seõ ñöôïc baét ñaàu keå töø Ngaøy kyû nieäm naêm hôïp ñoàng

tieáp theo ngay sau khi Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm vaø

seõ chaám döùt khi moät trong caùc söï kieän sau xaûy ra:

- Heát Thôøi haïn baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy. Ñieàu naøy ñöôïc hieåu

raèng, kyø chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm cuoái cuøng seõ vaøo ngaøy keát thuùc Thôøi haïn baûo hieåm

cuûa saûn phaåm boå sung naøy; hoaëc

- Quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.2 ñöôïc chaáp thuaän chi traû.

Trong moïi tröôøng hôïp, quyeàn lôïi baûo hieåm quy ñònh taïi Ñieàu 2.1 naøy chæ ñöôïc Dai-ichi

Life Vieät Nam chaáp thuaän chi traû cho duy nhaát 01 (moät) söï kieän baûo hieåm xaûy ra ñoái vôùi

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm.

Keå töø ngaøy ñeán haïn noäp phí keá tieáp ngay khi quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.1 ñöôïc chaáp

thuaän chi traû, Dai-ichi Life Vieät Nam seõ ngöøng thu Phí baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm

boå sung naøy.

2.2 Sau khi Dai-ichi Life Vieät Nam ñaõ chaáp thuaän chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh

taïi Ñieàu 2.1:

2.2.1 Neáu Hôïp ñoàng baûo hieåm chaám döùt hieäu löïc do Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm

baûo hieåm chính töû vong hoaëc bò Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn, thì Dai-ichi Life

Vieät Nam seõ chi traû moät laàn soá tieàn naøo lôùn hôn giöõa:

- 200% phaàn quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ phaùt sinh theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1 nhöng

chöa ñöôïc thanh toaùn; hoaëc

- 500% Soá tieàn baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy.

2.2.2 Neáu Hôïp ñoàng baûo hieåm chaám döùt hieäu löïc hoaëc maát hieäu löïc do nhöõng söï kieän

khaùc (theo quy ñònh Chaám döùt Hôïp ñoàng baûo hieåm taïi Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn

phaåm baûo hieåm chính) ngoaøi söï kieän Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm

chính töû vong hoaëc bò Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn, thì Dai-ichi Life Vieät Nam

seõ chi traû moät laàn soá tieàn baèng tyû leä phaàn traêm cuûa phaàn quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ

phaùt sinh theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1 nhöng chöa ñöôïc thanh toaùn theo Baûng Tyû leä

phaàn traêm quyeàn lôïi baûo hieåm döôùi ñaây.

6/23

Baûng Tyû leä phaàn traêm quyeàn lôïi baûo hieåm töông öùng theo soá naêm coøn laïi cuûa Thôøi

haïn baûo hieåm cuûa saûn phaåm boå sung naøy:

Soá naêm coøn laïi cuûa Thôøi haïn baûo hieåm

cuûa saûn phaåm boå sung naøy

Quyeàn lôïi baûo hieåm ñöôïc chi traû

(tyû leä % phaàn quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ

phaùt sinh theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1

nhöng chöa ñöôïc thanh toaùn)

Döôùi 5 naêm 75%

Töø 5 naêm ñeán döôùi 10 naêm 60%



Töø 20 naêm ñeán 25 naêm 30%

Ñieàu 3: CAÙC QUY ÑÒNH LOAÏI TRÖØ TRAÙCH NHIEÄM BAÛO HIEÅM

3.1 Loaïi tröø baûo hieåm ñoái vôùi tröôøng hôïp Beänh hieåm ngheøo

Dai-ichi Life Vieät Nam seõ khoâng chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh taïi Ñieàu 2 cuûa

Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò

maéc Beänh hieåm ngheøo do haäu quaû cuûa baát cöù nguyeân nhaân naøo sau ñaây gaây ra:

a. Beänh hieåm ngheøo toàn taïi tröôùc Ngaøy coù hieäu löïc cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy

hoaëc baát kyø ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc naøo (tính theo ngaøy ñeán sau cuøng) cuûa saûn phaåm

baûo hieåm boå sung naøy. Beänh hieåm ngheøo ñöôïc xem laø toàn taïi tröôùc neáu:

• Tình traïng beänh cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñaõ ñöôïc Baùc só tö vaán, khaùm, chaån ñoaùn

hoaëc ñieàu trò; hoaëc

• Tình traïng beänh hoaëc tieàn söû beänh ñöôïc ghi nhaän trong beänh aùn hoaëc Hoà sô y teá

taïi beänh vieän/ cô sôû y teá ñöôïc thaønh laäp hôïp phaùp hoaëc caùc thoâng tin do Ngöôøi

ñöôïc baûo hieåm töï keâ khai; hoaëc

• Caùc daáu hieäu hoaëc trieäu chöùng coù lieân quan ñeán beänh ñöôïc ghi nhaän trong beänh

aùn/ soå khaùm beänh/ phieáu khaùm beänh/ phieáu chæ ñònh/ ñôn thuoác hoaëc baát kyø taøi

lieäu naøo theo ghi nhaän cuûa nhaân vieân y teá.

b. Beänh hieåm ngheøo hay caùc trieäu chöùng beänh xaûy ra hoaëc töï boäc phaùt hoaëc ñöôïc chaån

ñoaùn trong voøng 90 (chín möôi) ngaøy keå töø ngaøy Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän

baûo hieåm hoaëc baát kyø ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc naøo (tính theo ngaøy ñeán sau cuøng) cuûa

saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy duø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø/ hoaëc Beân mua baûo hieåm

bieát hoaëc khoâng bieát; hoaëc

c. Ngöôøi thuï höôûng hay Beân mua baûo hieåm gaây ra ñoái vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm; hoaëc

7/23

d. Töï gaây thöông tích hoaëc coá gaéng töï gaây thöông tích cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm duø trong

traïng thaùi tinh thaàn bình thöôøng hay maát trí; hoaëc

e. Nhieãm HIV, bò AIDS hay caùc beänh coù lieân quan ñeán HIV/AIDS, ngoaïi tröø tröôøng hôïp

nhieãm HIV trong khi ñang thöïc hieän nhieäm vuï cuûa mình taïi nôi laøm vieäc nhö laø moät

nhaân vieân y teá hoaëc coâng an, caûnh saùt; hoaëc

f. Vieäc nhieãm chaát phoùng xaï; hoaëc

g. Tham gia caùc moân theå thao nguy hieåm nhö caùc loaïi hình ñua toác ñoä cao (ngoaïi tröø

chaïy boä), saên baén, leo nuùi coù daây thöøng vaø coù höôùng daãn, laën, nhaûy duø, bieåu dieãn treân

khoâng, …, hoaëc tham gia vôùi tö caùch laø moät vaän ñoäng vieân chuyeân nghieäp caùc loaïi

hình theå thao khaùc; hoaëc

h. Haønh ñoäng coá yù hay voâ yù taán coâng baèng vuõ khí nguyeân töû, vuõ khí hoùa hoïc hoaëc vuõ khí

sinh hoïc; hoaëc

i. Caùc hoaït ñoäng quaân söï trong khi ñang phuïc vuï trong quaân nguõ; hoaëc

j. Vieäc söû duïng röôïu, chaát coù coàn, chaát ñoäc, khí ñoäc hoaëc caùc chaát töông töï döïa vaøo caùc

chöùng cöù vaø baèng chöùng y khoa, hoaëc söû duïng ma tuùy hoaëc söû duïng traùi pheùp caùc chaát

gaây nghieän/ döôïc chaát gaây nghieän theo danh muïc chaát gaây nghieän/ döôïc chaát gaây

nghieän ñöôïc quy ñònh bôûi phaùp luaät Vieät Nam; hoaëc

k. Vieäc taëng cho, hieán moät phaàn hoaëc toaøn boä noäi taïng, hoaëc moät phaàn thaân theå.

3.2 Loaïi tröø baûo hieåm ñoái vôùi tröôøng hôïp töû vong


Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töû

vong do haäu quaû cuûa baát cöù nguyeân nhaân naøo sau ñaây gaây ra:

a. Haønh ñoäng töï töû trong voøng 02 (hai) naêm keå töø Ngaøy coù hieäu löïc hoaëc ngaøy khoâi phuïc

hieäu löïc gaàn nhaát (neáu coù), tính theo ngaøy ñeán sau cuøng;

b. Haønh vi coá yù cuûa Beân mua baûo hieåm, Ngöôøi thuï höôûng ñoái vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm;

c. Bò thi haønh aùn töû hình;

d. Haønh vi phaïm toäi hoaëc coá tình tham gia vaøo caùc haønh vi phaïm toäi, haønh vi vi phaïm

phaùp luaät maø phaùp luaät hình söï quy ñònh laø toäi phaïm hoaëc choáng laïi vieäc baét giöõ cuûa

cô quan coù thaåm quyeàn cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm;

e. Hoäi chöùng suy giaûm mieãn dòch maéc phaûi AIDS, caùc beänh coù lieân quan ñeán AIDS hay

do vi ruùt gaây beänh AIDS, ngoaïi tröø tröôøng hôïp nhieãm HIV trong khi ñang thöïc hieän

nhieäm vuï taïi nôi laøm vieäc nhö laø moät nhaân vieân y teá hoaëc coâng an, caûnh saùt;

f. Söû duïng ma tuùy hoaëc söû duïng traùi pheùp caùc chaát gaây nghieän/ döôïc chaát gaây nghieän

theo danh muïc chaát gaây nghieän/ döôïc chaát gaây nghieän ñöôïc quy ñònh bôûi phaùp luaät

Vieät Nam.

8/23

3.3 Loaïi tröø baûo hieåm ñoái vôùi tröôøng hôïp Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn


Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò

Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn do haäu quaû cuûa baát cöù nguyeân nhaân naøo sau ñaây gaây ra:

a. Theo caùc tröôøng hôïp loaïi tröø quy ñònh taïi Ñieàu 3.2;

b. Tình traïng Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn xaûy ra tröôùc Ngaøy coù hieäu löïc cuûa saûn

phaåm baûo hieåm boå sung naøy hoaëc baát kyø ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc naøo (tính theo ngaøy

ñeán sau cuøng) cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy (neáu coù).

Ñieàu 4: PHÍ BAÛO HIEÅM

Dai-ichi Life Vieät Nam coù theå thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung

naøy vaøo baát kyø Ngaøy kyû nieäm naêm hôïp ñoàng naøo trong töông lai vôùi söï chaáp thuaän cuûa

Boä Taøi chính veà möùc Phí baûo hieåm môùi. Dai-ichi Life Vieät Nam seõ thoâng baùo tröôùc 03 (ba)

thaùng cho Beân mua baûo hieåm baèng vaên baûn tröôùc khi vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm baét

ñaàu coù hieäu löïc. Möùc Phí baûo hieåm môùi cuõng seõ ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi caùc Hôïp ñoàng baûo

hieåm coù yeâu caàu khoâi phuïc hieäu löïc.

Trong tröôøng hôïp Beân mua baûo hieåm khoâng chaáp nhaän vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm,

Beân mua baûo hieåm coù theå thoâng baùo baèng vaên baûn cho Dai-ichi Life Vieät Nam yeâu caàu

chaám döùt saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy. Sau thôøi haïn 01 (moät) thaùng keå töø ngaøy

Dai-ichi Life Vieät Nam göûi vaên baûn thoâng baùo veà vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm, neáu

Dai-ichi Life Vieät Nam khoâng nhaän ñöôïc yeâu caàu neâu treân thì ñöôïc xem laø Beân mua baûo

hieåm ñaõ chaáp nhaän vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm.

Ñieàu 5: CHAÁM DÖÙT HIEÄU LÖÏC CUÛA SAÛN PHAÅM BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG NAØY

Saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy seõ chaám döùt hieäu löïc khi moät trong caùc söï kieän sau xaûy ra:

- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töû vong thuoäc quy ñònh loaïi tröø traùch nhieäm baûo hieåm; hoaëc

- Hôïp ñoàng baûo hieåm chaám döùt hieäu löïc; hoaëc

- Saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy keát thuùc Thôøi haïn baûo hieåm; hoaëc

- Hôïp ñoàng baûo hieåm maát hieäu löïc do Beân mua baûo hieåm khoâng noäp ñuû phí sau thôøi gian

gia haïn ñoùng phí theo quy ñònh cuûa saûn phaåm baûo hieåm chính baát cöù thôøi ñieåm naøo keå

töø khi phaùt sinh quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1; hoaëc

- Beân mua baûo hieåm yeâu caàu chaám döùt saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy.

Ñieàu 6: THUÛ TUÏC GIAÛI QUYEÁT QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM

6.1 Thöù töï öu tieân nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm

- Dai-ichi Life Vieät Nam seõ chi traû caùc quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.1 theo thöù töï öu

tieân nhö sau:

9/23

a. Beân mua baûo hieåm; hoaëc

b. (Nhöõng) Ngöôøi thuï höôûng; tröôøng hôïp moät Ngöôøi thuï höôûng cheát tröôùc Ngöôøi ñöôïc baûo

hieåm, nhöõng Ngöôøi thuï höôûng coøn laïi seõ coù quyeàn ñoái vôùi toaøn boä hôïp ñoàng theo tyû leä

thuï höôûng töông öùng cuûa nhöõng Ngöôøi thuï höôûng naøy; hoaëc

c. (Nhöõng) Ngöôøi thöøa keá hôïp phaùp cuûa Beân mua baûo hieåm.

- Quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.2 seõ ñöôïc chi traû cho ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm

taïi Ñieàu 2.1. Trong tröôøng hôïp coù nhieàu ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.1

thì nhöõng ngöôøi naøy seõ ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.2 töông öùng vôùi tyû leä

maø hoï ñaõ nhaän theo Ñieàu 2.1.

6.2 Hoà sô yeâu caàu chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm

Ñeå yeâu caàu giaûi quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm, baèng chi phí cuûa mình, Ngöôøi nhaän quyeàn lôïi

baûo hieåm phaûi:

- Ñieàn ñaày ñuû, chính xaùc vaø noäp cho Dai-ichi Life Vieät Nam ñôn yeâu caàu giaûi quyeát

quyeàn lôïi baûo hieåm.

- Cung caáp caùc thoâng tin vaø giaáy tôø hoà sô caàn thieát, bao goàm:

• Boä Hôïp ñoàng baûo hieåm. Neáu boä Hôïp ñoàng baûo hieåm bò maát, ngöôøi yeâu caàu giaûi

quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm phaûi thoâng baùo cho Dai-ichi Life Vieät Nam theo maãu coù

saün;

• Giaáy yeâu caàu giaûi quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ ñieàn ñaày ñuû vaø chính xaùc theo maãu

cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam;

• Baûn sao giaáy tôø tuøy thaân cuûa Ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm (Chöùng minh nhaân

daân/ Hoä chieáu/ Theû caên cöôùc coâng daân/ Giaáy pheùp laùi xe/ Giaáy khai sinh);

• Taøi lieäu chöùng minh quyeàn ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm (neáu coù) nhö giaáy tôø

chöùng minh moái quan heä vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, vaên baûn thoûa thuaän phaân chia

taøi saûn thöøa keá;

• Baèng chöùng veà söï kieän baûo hieåm nhö nhöõng hoà sô y khoa caàn thieát, keát quaû Chaån

ñoaùn vaø caän laâm saøng theo ñònh nghóa cuûa Beänh hieåm ngheøo (ví duï: Keát quaû giaùm

ñònh y khoa, Beänh aùn, keát quaû teá baøo hoïc, xeùt nghieäm maùu, MRI, CTscan, ECG,

chuïp maïch vaønh, FEV1, sieâu aâm, nuoâi caáy vi khuaån/ virus, caùc nghieäm phaùp ño

thính löïc); giaáy khai töû vaø caùc giaáy tôø khaùc ñöôïc caáp bôûi cô quan coù thaåm quyeàn

(tuøy töøng tröôøng hôïp) (ví duï: trích luïc chöùng töû, bieân baûn khaùm nghieäm töû thi, bieân

baûn giaùm ñònh phaùp y);

• Giaáy ñoàng yù cho pheùp Dai-ichi Life Vieät Nam thu thaäp chöùng töø y teá, thoâng tin söùc

khoûe cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm.

10/23

PHUÏ LUÏC: DANH SAÙCH BEÄNH HIEÅM NGHEØO

Vôùi söï chaáp thuaän cuûa Boä Taøi chính, Dai-ichi Life Vieät Nam coù quyeàn ñieàu chænh ñònh nghóa

vaø/ hoaëc danh saùch Beänh hieåm ngheøo. Caùc ñieàu chænh, neáu coù, seõ ñöôïc thoâng baùo baèng vaên

baûn ñeán Beân mua baûo hieåm 03 (ba) thaùng tröôùc ngaøy aùp duïng.

1. Beänh ung thö nghieâm troïng

Khoái u aùc tính bao goàm nhöõng teá baøo aùc tính phaùt trieån khoâng kieåm soaùt, xaâm laán vaø phaù

huûy moâ bình thöôøng. Chaån ñoaùn naøy phaûi coù baèng chöùng moâ hoïc veà tính chaát aùc tính vôùi

söï xaâm laán hoaëc di caên cuûa teá baøo ung thö vaø ñöôïc Baùc só chuyeân khoa ung böôùu hoaëc

Baùc só chuyeân khoa beänh hoïc xaùc nhaän.

Caùc beänh sau ñaây bò loaïi tröø:

• Caùc khoái u laø ung thö taïi choã vaø caùc khoái u coù keát quaû moâ hoïc laø tieàn ung thö hoaëc

khoâng xaâm laán, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ung thö vuù taïi choã, loaïn saûn coå töû

cung CIN-1, CIN-2, CIN-3.

• Taêng söøng hoùa, caùc ung thö da teá baøo vaûy vaø teá baøo ñaùy, vaø ung thö haéc toá nhoû hôn

1,5mm theo ñoä daøy Beslow, hoaëc nhoû hôn Clark möùc ñoä 03 (ba), tröø phi coù baèng

chöùng cuûa di caên.

• Ung thö tuyeán tieàn lieät coù keát quaû moâ hoïc phaân loaïi theo TNM laø T1a hoaëc T1b, hay

laø ung thö tuyeán tieàn lieät coù phaân loaïi töông ñöông hoaëc thaáp hôn, ung thö vi theå daïng

nhuù cuûa tuyeán giaùp giai ñoaïn T1N0M0 coù ñöôøng kính nhoû hôn 01 (moät) cm, ung thö

vi theå daïng nhuù cuûa baøng quang vaø beänh baïch caàu maõn doøng lympho giai ñoaïn RAI

döôùi 03 (ba); vaø

• Taát caû caùc loaïi khoái u ñi keøm vôùi söï hieän dieän cuûa nhieãm HIV.

2. Nhoài maùu cô tim caáp

Cheát moät phaàn cô tim do thieáu maùu nuoâi vuøng tim ñoù. Chaån ñoaùn phaûi thoûa ít nhaát 03

(ba) trong 05 (naêm) tieâu chuaån phuø hôïp vôùi moät côn ñau tim môùi:

• Tieàn söû ñau ngöïc ñieån hình phaûi nhaäp vieän;

• Nhöõng thay ñoåi môùi treân Ñieän taâm ñoà (ECG) cuûa nhoài maùu;

• Chaån ñoaùn taêng men tim CK-MB;

• Chaån ñoaùn taêng Troponin T > 1mcg/L (1ng/ml) hoaëc AccuTnI > 0,5ng/ml hoaëc ngöôõng

töông ñöông vôùi caùc phöông phaùp Troponin I khaùc;

• Phaân suaát toáng maùu thaát traùi (EF) thaáp hôn 50% ñöôïc ño sau ñoù ít nhaát 03 (ba) thaùng.

Loaïi tröø caùc hoäi chöùng maïch vaønh caáp tính, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ñau thaét ngöïc

khoâng oån ñònh, toån thöông cô tim vi theå vaø nhoû.

11/23

3. Beänh ñoäng maïch vaønh naëng

Heïp toái thieåu 60% cuûa cuøng luùc 03 (ba) ñoäng maïch vaønh chính bao goàm: ñoäng maïch vaønh

phaûi (RCA), ñoäng maïch lieân thaát tröôùc (LAD) vaø ñoäng maïch muõ (khoâng bao goàm caùc nhaùnh

cuûa noù). Chaån ñoaùn caên cöù treân keát quaû chuïp ñoäng maïch vaønh (loaïi tröø caùc kyõ thuaät chaån

ñoaùn khoâng xaâm laán khaùc). Heïp baèng hoaëc hôn 60% cuûa thaân chung ñoäng maïch vaønh traùi

ñöôïc xem nhö heïp ñoäng maïch lieân thaát tröôùc vaø ñoäng maïch muõ. Quyeàn lôïi baûo hieåm ñöôïc

chi traû cho beänh naøy ngay caû khi chöa coù baát cöù can thieäp phaãu thuaät naøo.

4. Phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh

Ñaõ thöïc söï ñöôïc phaãu thuaät môû loàng ngöïc ñeå chænh söûa choã heïp hoaëc xöû trí choã taéc ngheõn

cuûa moät hay nhieàu ñoäng maïch vaønh baèng maûnh gheùp baéc caàu. Phaûi coù baèng chöùng veà

chuïp maïch maùu cho thaáy coù taéc ngheõn ñoäng maïch vaønh treân 50% vaø do chuyeân gia tim

maïch chæ ñònh.

Loaïi tröø chænh hình maïch maùu baèng phöông phaùp ñöa oáng stent vaøo maïch maùu vaø taát caû

caùc kyõ thuaät khaùc coù ñöa catheter vaøo beân trong ñoäng maïch, hoaëc caùc kyõ thuaät duøng laser.

5. Tai bieán maïch maùu naõo (Ñoät quî)

Tai bieán maïch maùu naõo bao goàm nhoài maùu moâ naõo, xuaát huyeát naõo vaø döôùi maøng nheän,

thuyeân taéc naõo vaø huyeát khoái naõo. Chaån ñoaùn naøy phaûi thoûa taát caû caùc ñieàu kieän sau:

• Baèng chöùng cuûa toån thöông naõo vónh vieãn gaây ra moät trong nhöõng di chöùng sau:

- Maát chöùc naêng vaän ñoäng hoaøn toaøn vaø vónh vieãn cuûa ít nhaát 01 (moät) chi.

- Maát khaû naêng noùi vónh vieãn do toån thöông trung khu ngoân ngöõ trong naõo.

- Vónh vieãn khoâng coù khaû naêng töï thöïc hieän ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc

sinh hoaït haøng ngaøy.

- Baèng chöùng phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc nhaän sau söï kieän ít nhaát

06 (saùu) tuaàn; vaø

• Phuø hôïp vôùi keát quaû chaån ñoaùn cuûa tai bieán maïch maùu naõo môùi treân hình aûnh chuïp

coäng höôûng töø (MRI), chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT), hoaëc caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn ñaùng

tin caäy khaùc.

Loaïi tröø caùc tröôøng hôïp sau:

- Côn thieáu maùu naõo thoaùng qua vaø caùc toån thöông thaàn kinh do thieáu maùu coù theå

phuïc hoài khaùc;

- Toån thöông naõo do tai naïn, chaán thöông töø beân ngoaøi, nhieãm truøng, vieâm maïch,

caùc beänh vieâm nhieãm vaø ñau nöûa ñaàu;

- Beänh maïch maùu laøm aûnh höôûng maét hoaëc thaàn kinh thò; vaø

- Caùc roái loaïn do thieáu maùu cuûa heä thoáng tieàn ñình.

12/23

6. Phaãu thuaät van tim hôû

Ñaõ thöïc söï traûi qua phaãu thuaät tim hôû ñeå thay van hoaëc söûa chöõa choã baát thöôøng cuûa van

tim do haäu quaû cuûa beänh lyù maø khoâng theå ñieàu trò baèng kyõ thuaät duøng catheter noäi maïch.

Vieäc chaån ñoaùn van tim baát thöôøng phaûi do caùc chuyeân gia tim maïch ghi nhaän vaø döïa

treân keát quaû thoâng tim hoaëc sieâu aâm tim.

7. Phaãu thuaät ñoäng maïch chuû hôû

Ñaõ thöïc söï ñöôïc phaãu thuaät môû loàng ngöïc hoaëc buïng ñeå ñieàu trò caùc choã phình, heïp, taéc

ngheõn, hoaëc boùc taùch cuûa ñoäng maïch chuû. Trong ñònh nghóa naøy, ñoäng maïch chuû bao

goàm ñoäng maïch chuû ngöïc vaø ñoäng maïch chuû buïng, khoâng bao goàm caùc nhaùnh cuûa noù.

Loaïi tröø caùc phaãu thuaät ñeå ñieàu trò chaán thöông hoaëc caùc thuû thuaät chæ xaâm laán toái thieåu

hoaëc noäi soi ñoäng maïch.

8. Ñieác hoaøn toaøn (Maát thính löïc hoaøn toaøn)

Maát khaû naêng nghe hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài xaûy ra ôû caû hai tai do beänh lyù hoaëc

do tai naïn. Chaån ñoaùn phaûi döïa vaøo keát quaû thính löïc ñoà vaø caùc nghieäm phaùp ño ngöôõng

caûm nhaän aâm thanh do chuyeân gia tai muõi hoïng thöïc hieän vaø xaùc nhaän.

Maát khaû naêng nghe hoaøn toaøn ñöôïc hieåu laø “maát khaû naêng nghe ôû cöôøng ñoä aâm thanh ít

nhaát 80 (taùm möôi) decibel ôû moïi taàn soá” (coù hoaëc khoâng coù duïng cuï hoã trôï).

9. Beänh phoåi giai ñoaïn cuoái

Beänh phoåi giai ñoaïn cuoái gaây ra suy hoâ haáp maõn tính. Vieäc chaån ñoaùn phaûi coù taát caû caùc

chöùng cöù sau ñaây:

- Theå tích thôû ra gaéng söùc trong 01 (moät) giaây ñaàu (FEV1) luoân döôùi 01 (moät) lít khí;

- Trò lieäu oxy hoã trôï keùo daøi do haï oxy maùu;

- AÙp löïc rieâng phaàn cuûa oxy trong maùu ñoäng maïch nhoû hôn hoaëc baèng 55mmHg (PaO2

≤ 55mmHg);

- Khoù thôû luùc nghæ ngôi.

Vieäc chaån ñoaùn phaûi do baùc só chuyeân khoa hoâ haáp xaùc nhaän.

10. Phaãu thuaät gheùp taïng chuû

Laø nhaän caáy gheùp taïng ngöôøi cuûa moät trong nhöõng taïng sau: thaän, gan, tim, phoåi, tuïy do

suy giaûm chöùc naêng ôû giai ñoaïn cuoái vaø khoâng theå hoài phuïc cuûa taïng lieân quan.

Loaïi tröø tröôøng hôïp caáy gheùp teá baøo goác, teá baøo tieåu ñaûo tuyeán tuïy, vaø caáy gheùp moät phaàn

cuûa moät cô quan.

11. Suy thaän maõn giai ñoaïn cuoái

Suy thaän hai beân maõn tính, khoâng hoài phuïc vaø caàn phaûi loïc thaän (thaåm phaân maøng buïng,

loïc maùu) thöôøng xuyeân, vónh vieãn hoaëc phaûi caáy gheùp thaän.

13/23

12. Boûng naëng

Boûng ñoä ba (toaøn boä chieàu daøy cuûa da) töø 20% dieän tích da toaøn thaân trôû leân theo baûng

tính dieän tích da Lund & Browder vaø vieäc ñieàu trò ñoøi hoûi phaûi ñöôïc gheùp da.

Boûng ñoä ba nghóa laø boûng maø taát caû caáu truùc cuûa phaàn da taïi ñoù bò phaù huûy toaøn boä vaø

toån thöông aên saâu xuoáng lôùp moâ döôùi da.

13. Suy gan giai ñoaïn cuoái

Suy gan giai ñoaïn cuoái khi coù taát caû caùc tieâu chuaån sau:

- Vaøng da keùo daøi; vaø

- Baùng buïng; vaø

- Beänh naõo do gan.

Loaïi tröø beänh gan thöù phaùt do röôïu hoaëc laïm duïng thuoác.

14. Vieâm gan baïo phaùt

Tình traïng hoaïi töû töøng phaàn hoaëc toaøn boä gan do vi-ruùt vieâm gan gaây ra, daãn ñeán suy

chöùc naêng gan ñoät ngoät. Chaån ñoaùn phaûi thoûa taát caû caùc tieâu chuaån sau:

- Giaûm kích thöôùc gan nhanh choùng; vaø

- Hoaïi töû toaøn boä caùc tieåu thuøy, chæ coøn laïi khung maïng löôùi; vaø

- Keát quaû caùc xeùt nghieäm chöùc naêng gan xaáu ñi raát nhanh; vaø

- Vaøng da raát ñaäm; vaø

- Beänh lyù naõo do gan.

15. Taêng aùp ñoäng maïch phoåi nguyeân phaùt

Taêng aùp ñoäng maïch phoåi nguyeân phaùt khi coù daõn thaát phaûi ñaùng keå, ñöôïc xaùc ñònh döïa

vaøo keát quaû thoâng tim, beänh daãn ñeán suy yeáu theå löïc keùo daøi ít nhaát laø ñoä IV theo Phaân

ñoä suy tim cuûa Hieäp Hoäi Tim Maïch New York (NYHA).

Baûng phaân loaïi suy tim theo NYHA:

- Ñoä I: khoâng giôùi haïn hoaït ñoäng theå löïc. Hoaït ñoäng theå löïc thoâng thöôøng khoâng gaây

meät, khoù thôû hay ñau ngöïc.

- Ñoä II: giôùi haïn nheï veà hoaït ñoäng theå löïc. Hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng coù gaây ra moät

soá trieäu chöùng.

- Ñoä III: giôùi haïn ñaùng keå veà hoaït ñoäng theå löïc. Khoûe luùc nghæ ngôi, nhöng chæ hoaït ñoäng

nheï laø coù trieäu chöùng.

- Ñoä IV: Khoâng theå tham gia baát kyø hoaït ñoäng theå löïc naøo. Coù theå coù trieäu chöùng ngay

caû luùc nghæ ngôi.

14/23

16. Hoân meâ saâu – 96 (chín möôi saùu) giôø

Tình traïng maát nhaän thöùc keùo daøi ít nhaát 96 (chín möôi saùu) giôø. Chaån ñoaùn phaûi coù baèng

chöùng cuûa taát caû caùc ñieàu kieän sau:

- Khoâng ñaùp öùng vôùi caùc kích thích beân ngoaøi hoaëc nhu caàu cuûa cô theå; vaø

- Caùc bieän phaùp hoã trôï sinh toàn caàn thieát ñeå duy trì söï soáng trong ít nhaát laø 96 (chín

möôi saùu) giôø; vaø

- Toån thöông naõo gaây di chöùng thaàn kinh vónh vieãn daãn ñeán maát khaû naêng thöïc hieän 03

(ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy neáu khoâng coù hoã trôï cuûa ngöôøi khaùc

trong thôøi gian töø 30 (ba möôi) ngaøy trôû leân keå töø khi baét ñaàu hoân meâ.

Loaïi tröø hoân meâ tröïc tieáp do röôïu hoaëc laïm duïng thuoác.

17. Muø hoaøn toaøn hai maét

Maát thò löïc hoaøn toaøn vaø khoâng hoài phuïc ôû caû 02 (hai) maét (coù hoaëc khoâng coù thieát bò hoã

trôï) do beänh taät hoaëc tai naïn. Tình traïng muø phaûi do baùc só nhaõn khoa xaùc nhaän.

18. Beänh lyù cô tim

Chaån ñoaùn xaùc ñònh bôûi baùc só chuyeân khoa tim maïch veà beänh lyù cô tim gaây ra suy chöùc

naêng taâm thaát, coù ñieän taâm ñoà baát thöôøng gôïi yù vaø ñöôïc xaùc ñònh chaéc chaén baèng sieâu

aâm tim ñeå tìm nguyeân nhaân. Beänh lyù naøy daãn ñeán suy yeáu theå löïc vónh vieãn töø ñoä III trôû

leân theo baûng phaân loaïi suy tim cuûa Hieäp Hoäi Tim Maïch New York (NYHA).

- Ñoä III – giôùi haïn ñaùng keå veà hoaït ñoäng theå löïc – nhöõng beänh nhaân nhö theá chæ caûm

thaáy thoaûi maùi luùc nghæ ngôi nhöng chæ caàn hoaït ñoäng nheï laø gaây ra trieäu chöùng cuûa

Suy tim sung huyeát.

- Ñoä IV – khoâng coù khaû naêng thöïc hieän baát cöù hoaït ñoäng theå löïc naøo. Trieäu chöùng suy

tim sung huyeát hieän dieän ngay caû luùc nghæ ngôi. Khi coù taêng hoaït ñoäng theå löïc seõ xuaát

hieän khoù thôû, meät.

Loaïi tröø beänh lyù cô tim do söû duïng röôïu.

19. Beänh Parkinson giai ñoaïn muoän

Chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh lieät rung töï phaùt phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh thöïc

hieän. Chaån ñoaùn phaûi coù taát caû caùc tieâu chuaån sau ñaây:

- Beänh naøy khoâng theå kieåm soaùt baèng thuoác; vaø

- Coù daáu hieäu cuûa söï suy yeáu ñang tieán trieån; vaø

- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, neáu khoâng coù ngöôøi khaùc giuùp ñôõ, seõ maát khaû naêng thöïc hieän

ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy trong thôøi gian lieân tuïc töø

06 (saùu) thaùng trôû leân.

Loaïi tröø beänh Parkinson do thuoác hoaëc ñoäc chaát.

15/23

20. Lieät/ Cuït hai chi

Maát hoaøn toaøn vaø khoâng theå hoài phuïc chöùc naêng cuûa ít nhaát 02 (hai) chi do chaán thöông,

caét cuït chi hoaëc do beänh lyù. Tình traïng naøy phaûi ñöôïc xaùc nhaän bôûi baùc só chuyeân khoa

thaàn kinh.

Loaïi tröø tröôøng hôïp töï yù gaây ra thöông taät.

21. U laønh ôû naõo

Moät u naõo laønh tính caàn thoûa taát caû caùc ñieàu kieän sau:

- Ñe doïa tính maïng;

- U gaây toån thöông cho naõo;

- Ñaõ traûi qua phaãu thuaät loaïi boû hoaëc, neáu khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc, thì u gaây neân di

chöùng thaàn kinh keùo daøi, lieân tuïc töø 06 (saùu) thaùng trôû leân; vaø

- Söï hieän dieän cuûa u naõo ñöôïc xaùc ñònh bôûi chuyeân gia thaàn kinh hoaëc baùc só phaãu thuaät

thaàn kinh vaø phaûi coù bieåu hieän treân hình aûnh coäng höôûng töø (MRI), chuïp caét lôùp ñieän

toaùn (CT) hoaëc caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh tin caäy khaùc.

Caùc tình traïng sau bò loaïi tröø:

- Nang, U böôùu daïng nang; bao goàm: U nang maøng nheän (arachnoid cyst), U nang daïng

bì (dermoid cyst), U nang daïng bieåu bì (epidermoid cyst), U nang tuyeán tuøng (pineal

cyst), U nang daïng keo (colloid cyst); AÙp xe;

- U haït;

- Dò daïng maïch maùu;

- Khoái maùu tuï;

- U tuyeán yeân hoaëc tuûy soáng; U thaàn kinh thính giaùc.

22. Vieâm khôùp daïng thaáp naëng

Toån thöông khôùp lan roäng vôùi bieán daïng khôùp treân laâm saøng cuûa ít nhaát 03 (ba) khu vöïc

khôùp sau:

- Baøn tay;

- Coå tay;

- Khuyûu tay;

- Coät soáng coå;

- Goái;

- Maét caù chaân; vaø

- Caùc khôùp thuoäc baøn chaân.

Chæ nhöõng tröôøng hôïp vieâm khôùp daïng thaáp naëng môùi ñöôïc chi traû.

16/23

Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa Cô Xöông Khôùp thöïc hieän vaø baùc só do Coâng ty

chæ ñònh ñoàng yù, ñoàng thôøi phaûi coù ñuû caùc tieâu chuaån sau:

- Cöùng khôùp buoåi saùng;

- Vieâm khôùp ñoái xöùng;

- Coù caùc u haït thuoäc beänh thaáp khôùp xuaát hieän treân da;

- Xeùt nghieäm yeáu toá thaáp (RF) taêng;

- Theå hieän tình traïng phaù huûy khôùp naëng treân phim X quang.

23. Thieáu maùu baát saûn

Tình traïng suy tuûy maõn tính gaây ra thieáu maùu, giaûm baïch caàu vaø giaûm tieåu caàu caàn ñöôïc

ñieàu trò theo ít nhaát hai trong caùc phöông phaùp sau:

- Truyeàn maùu

- Thuoác kích thích tuûy

- Thuoác öùc cheá mieãn dòch

- Gheùp tuûy

Chaån ñoaùn phaûi do caùc baùc só chuyeân khoa huyeát hoïc xaùc ñònh.

24. Nhieãm vi-ruùt suy giaûm mieãn dòch ôû ngöôøi (HIV) do ngheà nghieäp laø nhaân vieân y teá

Chæ aùp duïng cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm laø nhaân vieân y teá.

Nhieãm HIV do moät tai naïn ngheà nghieäp trong quaù trình thöïc thi nhieäm vuï thoâng thöôøng

vôùi keát quaû xeùt nghieäm HIV chuyeån sang döông tính trong voøng 06 (saùu) thaùng keå töø luùc

tai naïn. Baát kyø tai naïn naøo daãn ñeán khaû naêng yeâu caàu boài thöôøng phaûi ñöôïc baùo caùo cho

Coâng ty trong voøng 30 (ba möôi) ngaøy xaûy ra tai naïn vaø phaûi coù keát quaû xeùt nghieäm HIV

aâm tính trong voøng 07 (baûy) ngaøy sau tai naïn.

Nhaân vieân y teá bao goàm: caùc baùc só, y taù, ñieàu döôõng, y coâng, kyõ thuaät vieân phoøng xeùt

nghieäm, baùc só nha khoa, nha taù, nha coâng, nhaân vieân caáp cöùu ñang laøm vieäc ôû caùc trung

taâm y khoa, beänh vieän, phoøng khaùm, phoøng nha taïi Vieät Nam.

25. Beänh hieåm ngheøo giai ñoaïn cuoái

Chaån ñoaùn xaùc ñònh Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm seõ töû vong trong voøng 12 (möôøi hai) thaùng.

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng coøn ñöôïc ñieàu trò tích cöïc maø chæ aùp duïng caùc bieän phaùp

giaûm ñau. Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa ghi nhaän baèng vaên baûn vaø phaûi ñöôïc

baùc só cuûa Coâng ty chaáp thuaän.

26. Nhieãm HIV do truyeàn maùu

Nhieãm vi-ruùt suy giaûm mieãn dòch ôû ngöôøi (HIV) qua truyeàn maùu phaûi thoûa taát caû caùc ñieàu

kieän sau:

- Truyeàn maùu thaät söï caàn thieát cho vieäc ñieàu trò;

17/23

- Truyeàn maùu ñöôïc thöïc hieän ôû Vieät Nam vaø sau khi Hôïp ñoàng hieäu löïc;

- Nguoàn nhieãm phaûi ñöôïc xaùc ñònh roõ töø nôi truyeàn maùu vaø coù theå xaùc ñònh ñöôïc nguoàn

goác maùu bò nhieãm HIV;

- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng bò beänh maùu khoù ñoâng (Hemophilia); vaø

- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng thuoäc nhoùm nguy cô cao bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn

nhöõng ngöôøi söû duïng thuoác baèng ñöôøng tieâm tónh maïch.

27. Caáy gheùp tuûy xöông

Tröôøng hôïp nhaän caáy gheùp tuûy xöông cuûa ngöôøi baèng kyõ thuaät söû duïng teá baøo goác coù khaû

naêng taïo maùu thöïc hieän sau khi taùch boû toaøn boä tuûy xöông.

28. Lupus ñoû heä thoáng coù bieán chöùng vieâm thaän do Lupus

Moät roái loaïn töï mieãn, ña heä thoáng, ña nhaân toá ñaëc tröng bôûi xuaát hieän khaùng theå töï mieãn

choáng laïi caùc loaïi khaùng nguyeân töï thaân khaùc nhau. Theo hôïp ñoàng naøy, Lupus ñoû heä thoáng

seõ ñöôïc giôùi haïn ñoái vôùi caùc daïng Lupus coù toån thöông thaän (Vieâm caàu thaän do Lupus loaïi

III ñeán V, döïa treân keát quaû sinh thieát thaän vaø phuø hôïp vôùi phaân loaïi cuûa WHO). Chaån ñoaùn

cuoái cuøng phaûi do baùc só chuyeân khoa veà thaáp khôùp hoïc vaø mieãn dòch hoïc xaùc ñònh.

Phaân loaïi Vieâm thaän trong beänh Lupus cuûa WHO:

- Loaïi I: Vieâm thaän caàu thaän trong beänh Lupus coù thay ñoåi toái thieåu.

- Loaïi II: Vieâm thaän caàu thaän moâ keõ trong beänh Lupus.

- Loaïi III: Vieâm thaän caàu thaän taêng sinh töøng phaàn vaø cuïc boä trong beänh Lupus.

- Loaïi IV: Vieâm thaän caàu thaän taêng sinh lan toûa trong beänh Lupus.

- Loaïi V: Vieâm thaän caàu thaän maøng trong beänh Lupus.

29. Beänh nang ôû tuûy thaän

Beänh lyù thaän do di truyeàn ñang tieán trieån ñaëc tröng bôûi söï hieän dieän nhieàu nang trong

phaàn tuûy cuûa thaän, teo oáng thaän vaø xô hoùa moâ trung gian. Bieåu hieän laâm saøng laø thieáu

maùu, ña nieäu vaø maát natri qua thaän, daãn ñeán suy thaän maõn tính.

Chaån ñoaùn phaûi döïa treân sinh thieát thaän.

30. Hoäi chöùng ureâ huyeát tan maùu

Hoäi chöùng ureâ huyeát tan maùu ñaëc tröng bôûi tam chöùng: thieáu maùu huyeát taùn vi maïch, giaûm

tieåu caàu, suy thaän caáp. Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc thöïc hieän bôûi baùc só chuyeân khoa.

Ñeå ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm, caàn thoûa taát caû caùc tieâu chuaån sau:

- Caáy phaân phaùt hieän nhieãm E coli sinh ñoäc toá shiga;

- Tieåu caàu giaûm döôùi 50.000/uL vaø coù baèng chöùng cuûa nhöõng maûnh vôõ hoàng caàu treân

pheát maùu ngoaïi bieân;

18/23

- Ureâ/ BUN vaø creatinin huyeát taêng ñaùng keå vaø vieäc loïc maùu ñöôïc thöïc hieän do suy thaän

caáp;

- Ñöôïc truyeàn trao ñoåi huyeát töông haøng ngaøy (laø quaù trình loïc huyeát töông phoái hôïp vôùi

vieäc thay theá huyeát töông töôi ñoâng laïnh).

31. Beänh Still

Moät daïng vieâm khôùp maõn tính ôû tuoåi thieáu nieân ñaëc tröng bôûi soát cao vaø caùc daáu hieäu cuûa

beänh heä thoáng coù theå toàn taïi vaøi thaùng tröôùc khi khôûi phaùt vieâm khôùp.

Tình traïng beänh bao goàm caùc trieäu chöùng chính sau: soát cao dao ñoäng haøng ngaøy, ban ñoû

mau bay, vieâm khôùp, laùch to, vieâm haïch, vieâm maøng thanh dòch, suït caân, taêng baïch caàu

ña nhaân, taêng caùc protein pha caáp, vaø xeùt nghieäm khaùng theå khaùng nhaân (ANA) vaø yeáu

toá thaáp (RF) aâm tính.

Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa khôùp – tim maïch nhi xaùc ñònh vaø coù baèng

chöùng baèng vaên baûn veà beänh keùo daøi trong ít nhaát 06 (saùu) thaùng.

Ñeå ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi baèng hoaëc döôùi 18 (möôøi

taùm) tuoåi khi ñöôïc chaån ñoaùn.

32. Xô cöùng bì tieán trieån

Beänh lyù maïch maùu – chaát taïo keo heä thoáng gaây ra tình traïng xô cöùng lan toûa vaø tieán trieån

ôû da, maïch maùu vaø cô quan noäi taïng. Chaån ñoaùn phaûi roõ raøng döïa vaøo sinh thieát vaø coù

baèng chöùng veà huyeát thanh hoïc vaø roái loaïn naøy chaéc chaén seõ aûnh höôûng ñeán tim, phoåi

hoaëc thaän.

Loaïi tröø nhöõng tröôøng hôïp sau:

- Xô cöùng bì khu truù (xô cöùng bì tuyeán tính hoaëc morphea);

- Vieâm caân cô taêng baïch caàu öa acid; vaø

- Hoäi chöùng CREST.

33. Vieâm caân maïc hoaïi töû

Laø nhieãm khuaån caùc lôùp saâu cuûa da vaø lan qua lôùp caân maïc trong moâ döôùi da, phaù huûy

da vaø cô cuûa vuøng toån thöông. Chaån ñoaùn naøy phaûi ñöôïc caùc baùc só ngoaïi khoa xaùc ñònh.


- Phaãu thuaät caét loïc dieän roäng ñeå ñieàu trò;

- Toån thöông phaûi aûnh höôûng ñeán dieän roäng treân cô theå (nhö toaøn boä caúng tay, caúng

chaân, toaøn boä thaønh buïng);

- Coù söï phaù huûy lan roäng cuûa cô vaø moâ meàm gaây ra tình traïng maát chöùc naêng toaøn boä

vaø vónh vieãn cuûa vuøng bò toån thöông;

19/23

- Ngöôøi beänh phaûi naèm ôû phoøng hoài söùc tích cöïc cuûa beänh vieän ít nhaát 03 (ba) ngaøy

lieân tuïc trong giai ñoaïn caáp cuûa toån thöông;

- Caáy vi truøng coù baèng chöùng roõ raøng veà nguoàn goác vi khuaån cuûa beänh.

Tröôøng hôïp vieâm caân maïc hoaïi töû coù keøm nhieãm HIV thì bò loaïi tröø.

34. Hoäi chöùng Reye

Hoäi chöùng Reye ñöôïc ñaëc tröng bôûi beänh naõo khoâng vieâm caáp tính vaø suy gan caáp tính.

Chaån ñoaùn phaûi do caùc baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc ñònh.


- Beänh naõo caáp tính khoâng do vieâm vôùi möùc ñoä thay ñoåi nhaän thöùc giai ñoaïn 3 theo

Lovejoy (maát yù thöùc, hoân meâ, goàng cöùng maát voû vaø khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích coù

haïi) hoaëc naëng hôn;

- Xeùt nghieäm dòch naõo tuûy loaïi tröø vieâm naõo;

- Roái loaïn chöùc naêng gan caáp vôùi sinh thieát gan theå hieän söï bieán ñoåi chaát beùo naëng ñieån

hình cho hoäi chöùng Reye;

- Ñaõ loaïi tröø caùc beänh lieân quan ñeán phuø naõo caáp vaø baát thöôøng gan.

35. Vieâm ñöôøng maät xô cöùng nguyeân phaùt maõn tính

Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc xaùc nhaän baèng hình aûnh chuïp ñöôøng maät cho thaáy söï tieâu huûy caùc

oáng daãn maät.

Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só tieâu hoùa xaùc ñònh vaø tình traïng beänh phaûi tieán trieån tôùi möùc

vaøng da keùo daøi.

Quyeàn lôïi baûo hieåm chæ ñöôïc chi traû khi beänh caàn phaûi ñieàu trò öùc cheá mieãn dòch, ñieàu

trò thuoác cho chöùng ngöùa dai daúng hoaëc caàn phaûi nong ñöôøng maät baèng boùng hoaëc ñaët

stent ñöôøng maät.

Loaïi tröø xô ñöôøng maät hay taéc ngheõn maät do di chöùng cuûa phaãu thuaät ñöôøng maät, soûi maät,

nhieãm truøng, vieâm ruoät hoaëc do laéng ñoïng thöù phaùt khaùc.

36. Suy tuyeán thöôïng thaän maõn tính nguyeân phaùt (Beänh Addison)

Roái loaïn töï mieãn gaây phaù huûy töø töø tuyeán thöôïng thaän daãn ñeán phaûi ñieàu trò thay theá

mineral corticoid vaø glucocorticoid keùo daøi.

Chaån ñoaùn suy tuyeán thöôïng thaän maõn tính (beänh Addison) phaûi do baùc só noäi tieát xaùc

ñònh cuõng nhö söï ñoàng yù cuûa baùc só do Coâng ty chæ ñònh vaø phaûi coù keát quaû nghieäm phaùp

kích thích baèng ACTH hoã trôï.

Chæ suy tuyeán thöôïng thaän maõn tính do roái loaïn töï mieãn gaây ra ñöôïc höôûng quyeàn lôïi baûo

hieåm.

Loaïi tröø suy tuyeán thöôïng thaän do caùc nguyeân nhaân khaùc.

20/23

37. Vieâm tuïy taùi phaùt maõn tính

Ñöôïc chaån ñoaùn bôûi baùc só chuyeân khoa tieâu hoùa vaø coù ñuû taát caû caùc ñaëc ñieåm sau:

- vieâm tuïy caáp taùi phaùt trong moät thôøi gian ít nhaát 02 (hai) naêm;

- coù baèng chöùng baèng hình aûnh veà söï tích tuï voâi trong tuïy; vaø

- suy giaûm chöùc naêng tuïy maõn tính gaây ra keùm haáp thu chaát beùo ôû ruoät non (löôïng môõ

cao trong phaân) vaø tieåu ñöôøng qua keát quaû xeùt nghieäm maùu vaø phaân.

Loaïi tröø beänh gaây ra do röôïu.

38. Xô cöùng raûi raùc

Beänh xô cöùng raûi raùc xaûy ra roõ raøng. Chaån ñoaùn phaûi do chuyeân gia thaàn kinh vaø thoûa taát

caû caùc tieâu chuaån sau ñaây:

- Xaùc ñònh baèng chaån ñoaùn hình aûnh Coäng höôûng töø (MRI), chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT)

hoaëc caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh tin caäy khaùc phaûi xaùc nhaän roõ raøng laø beänh Xô

cöùng raûi raùc; vaø

- Toån thöông thaàn kinh khoâng theå phuïc hoài xaûy ra trong moät giai ñoaïn lieân tuïc ít nhaát

trong 06 (saùu) thaùng; vaø

- Coù tieàn söû roõ raøng cuûa caùc côn kòch phaùt vaø lui beänh cuûa caùc trieäu chöùng hoaëc tình

traïng toån thöông thaàn kinh nhö ñaõ neâu.

Loaïi tröø caùc nguyeân nhaân toån thöông thaàn kinh khaùc nhö Lupus ñoû heä thoáng (SLE) vaø HIV.

39. Beänh loaïn döôõng cô

Moät nhoùm beänh lyù thoaùi hoùa do di truyeàn xaûy ra ôû baép cô ñaëc tröng bôûi yeáu cô vaø teo cô

tieán trieån. Chaån ñoaùn beänh loaïn döôõng cô phaûi roõ raøng vaø do baùc só chuyeân khoa thaàn

kinh thöïc hieän, vaø xaùc nhaän döïa vaøo caùc xeùt nghieäm thaàn kinh cô chuyeân bieät nhö Ñieän

cô ñoà (EMG). Tình traïng beänh naøy laøm cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maát khaû naêng thöïc hieän

ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy neáu khoâng coù söï trôï giuùp trong

thôøi gian lieân tuïc töø 06 (saùu) thaùng trôû leân.

40. Beänh Alzheimer (Sa suùt trí tueä traàm troïng)

Suy giaûm tieán trieån hoaëc maát trí naêng ñöôïc ñaùnh giaù treân laâm saøng vaø caùc xeùt nghieäm

chaån ñoaùn hình aûnh, xuaát phaùt töø beänh Alzheimer hoaëc caùc roái loaïn cô quan noäi taïng

khoâng theå hoài phuïc, ñöa ñeán suy giaûm ñaùng keå veà chöùc naêng taâm thaàn vaø xaõ hoäi, maø vì

vaäy Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm caàn phaûi ñöôïc giaùm saùt vaø chaêm soùc lieân tuïc. Chaån ñoaùn tình

traïng naøy phaûi döïa vaøo xaùc nhaän treân laâm saøng töø phía baùc só chuyeân khoa vaø baùc só do

Coâng ty chæ ñònh.

Caùc tình huoáng sau ñaây bò loaïi tröø:

- Caùc beänh lyù khoâng phaûi ôû cô quan noäi taïng nhö beänh loaïn thaàn kinh, beänh taâm thaàn; vaø

21/23

- Roái loaïn chöùc naêng naõo lieân quan ñeán thuoác hoaëc röôïu hoaëc baát kyø roái loaïn chöùc naêng

naõo naøo coù khaû naêng hoài phuïc do beänh lyù caùc cô quan noäi taïng gaây ra.

41. Beänh teá baøo thaàn kinh vaän ñoäng

Beänh thaàn kinh vaän ñoäng ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï thoaùi hoùa tieán trieån cuûa caùc boù voû naõo

tuûy soáng vaø caùc teá baøo söøng tröôùc hoaëc caùc teá baøo thaàn kinh ly taâm ôû haønh tuûy, bieåu hieän

baèng teo cô tuûy soáng, lieät haønh tuûy tieán trieån, xô cöùng coät beân teo cô vaø xô cöùng coät beân

nguyeân phaùt. Chaån ñoaùn phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc ñònh khi beänh ñang

tieán trieån vaø daãn ñeán suy giaûm chöùc naêng thaàn kinh vónh vieãn.

42. Vieâm naõo

Vieâm moâ naõo nghieâm troïng (baùn caàu ñaïi naõo, cuoáng naõo hoaëc tieåu naõo) do nhieãm vi-ruùt

vaø daãn ñeán thieåu naêng thaàn kinh vónh vieãn. Chaån ñoaùn phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn

kinh xaùc ñònh vaø suy giaûm chöùc naêng thaàn kinh vónh vieãn phaûi ñöôïc ghi nhaän trong thôøi

gian töø 06 (saùu) tuaàn trôû leân.

Loaïi tröø vieâm naõo do HIV.

43. Beänh baïi lieät

Beänh baïi lieät phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa thaàn kinh chaån ñoaùn roõ raøng vôùi caùc ñieàu

kieän sau:

- Xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân laø vi-ruùt baïi lieät (Poliovi-ruùt);

- Bieåu hieän lieät cô chi hoaëc cô hoâ haáp keùo daøi töø 03 (ba) thaùng trôû leân.

44. Vieâm maøng naõo do vi khuaån

Nhieãm truøng gaây ra vieâm naëng maøng naõo hoaëc tuûy soáng, ñöa ñeán suy giaûm chöùc naêng

thaàn kinh vónh vieãn vaø maát khaû naêng hoài phuïc. Thieåu naêng thaàn kinh phaûi keùo daøi töø 06

(saùu) tuaàn trôû leân. Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo:

- Söï hieän dieän vi khuaån trong dòch naõo tuûy nhôø choïc doø tuûy soáng; vaø

- Do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc ñònh.

Loaïi tröø vieâm maøng naõo do vi khuaån trong beänh caûnh nhieãm HIV.

45. Maát khaû naêng soáng töï laäp

Laø haäu quaû cuûa moät beänh, chaán thöông maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maát khaû naêng thöïc hieän

(duø coù ñöôïc hoã trôï hay khoâng) ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy,

trong thôøi gian 06 (saùu) thaùng lieân tuïc.

Tình traïng naøy phaûi ñöôïc baùc só do coâng ty chæ ñònh xaùc nhaän.

Loaïi tröø caùc beänh lyù khoâng phaûi do thöïc theå nhö beänh loaïn thaàn kinh vaø caùc beänh taâm

thaàn.

22/23

46. Hoäi chöùng Apallic

Hoaïi töû toaøn boä voû naõo nhöng cuoáng (thaân) naõo vaãn coøn nguyeân veïn. Chaån ñoaùn xaùc ñònh

chaéc chaén phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh thöïc hieän taïi beänh vieän coù uy tín vaø coù

chuyeân khoa saâu. Tình traïng beänh lyù naøy phaûi ñöôïc ghi nhaän trong hoà sô y teá töø moät thaùng

trôû leân.

47. Phaãu thuaät naõo

Phaãu thuaät naõo coù gaây meâ toaøn thaân coù môû hoäp soï.

Loaïi tröø caùc tröôøng hôïp sau:

a. Thuû thuaät khoan soï (burr-hole), thuû thuaät thao taùc qua xöông böôùm (transphenoidal) vaø

caùc thuû thuaät ít xaâm laán khaùc;

b. Phaãu thuaät naõo do tai naïn.

48. Beänh boø ñieân (Creutzfeldt-Jakob Disease)

Laø beänh veà thaàn kinh, beänh naõo xoáp coù theå gaây töû vong keøm theo caùc daáu hieäu vaø trieäu

chöùng cuûa:

- Co thaét cô khoâng kieåm soaùt ñöôïc hoaëc run;

- Chöùng maát trí tieán trieån naëng;

- Roái loaïn chöùc naêng tieåu naõo; vaø

- Athetosis.

Vieäc chaån ñoaùn phaûi ñöôïc thöïc hieän bôûi moät chuyeân gia thaàn kinh hoïc; vaø phaûi caên cöù

vaøo keát quaû ñieän naõo ñoà (EEG) vaø dòch naõo tuûy (CSF), cuõng nhö chuïp caét lôùp (CT) vaø chuïp

coäng höôûng töø (MRI).

49. Beänh nhöôïc cô (Myasthenia Gravis)

Laø roái loaïn töï mieãn ñaëc tröng bôûi yeáu caùc cô töï yù maõn tính, ñöôïc xaùc nhaän bôûi baùc só

chuyeân khoa thaàn kinh vaø ñöôïc chöùng minh baèng xeùt nghieäm Tensilon vaø ñieän cô ñoà

(EMG).

Phaûi coù chaån ñoaùn cuûa baùc só chuyeân khoa vaø beänh aùn theå hieän beänh toaøn theå vaø duø ñöôïc

ñieàu trò tích cöïc baèng phaãu thuaät hoaëc baèng thuoác thì Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaãn khoâng

theå thöïc hieän 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy (coù hoaëc khoâng coù hoã

trôï) trong thôøi gian ít nhaát laø 06 (saùu) thaùng. Loaïi tröø beänh nhöôïc cô do beänh tuyeán giaùp

vaø beänh nhöôïc cô maét.

50. Caâm

Maát khaû naêng noùi hoaøn toaøn vaø khoâng coù khaû naêng hoài phuïc do chaán thöông thöïc theå

hoaëc do beänh lyù ôû daây thanh aâm. Maát khaû naêng noùi phaûi xaûy ra trong voøng 12 (möôøi hai)

thaùng lieân tuïc. Vieäc chaån ñoaùn phaûi coù baèng chöùng y khoa töø chuyeân gia tai muõi hoïng.

23/23

Loaïi tröø taát caû caùc nguyeân nhaân lieân quan ñeán taâm thaàn.

51. Beänh baïch haàu

Baïch haàu ñöôïc ñònh nghóa laø moät beänh caáp tính do ñoäc toá trung gian cuûa Corynebacterium

diphtheriae gaây ra.

Chaån ñoaùn naøy phaûi coù xaùc nhaän cuûa baùc só.

Quyeàn lôïi baûo hieåm chæ ñöôïc chi traû khi thoûa taát caû caùc tieâu chí sau:

- Beänh ñöôøng hoâ haáp treân coù bieåu hieän soát cao, hình thaønh giaû maïc (ôû haàu hoïng, a-mi-

ñan vaø thanh quaûn) vaø haïch coå;

- Phaûi thôû maùy;

- Caáy vi khuaån hoïng, maãu maøng giaû xaùc ñònh ñöôïc Corynebacterium diphtheriae;

- Ñöôïc chæ ñònh khaùng ñoäc toá;

- Keát quaû xeùt nghieäm chöùng toû coù ñoäc toá baïch haàu.

ÑÒNH NGHÓA: 6 (SAÙU) ÑOÄNG TAÙC SINH HOAÏT HAØNG NGAØY:

1. Taém: khaû naêng taém trong boàn taém hoaëc voøi/ chaäu nöôùc (bao goàm ñi ra vaø ñi vaøo boàn hoaëc

buoàng taém) hoaëc taém saïch seõ baèng caùch khaùc;

2. Maëc quaàn aùo: khaû naêng maëc vaøo, côûi ra, caøi nuùt hoaëc buoäc hoaëc keùo daây keùo quaàn aùo,

daây ñai, chi giaû, caùc duïng cuï hoã trôï sau phaãu thuaät;

3. Dôøi choã: khaû naêng di chuyeån töø giöôøng ñeán gheá hoaëc xe laên vaø ngöôïc laïi;

4. Löu ñoäng: khaû naêng di chuyeån trong nhaø töø phoøng naøy sang phoøng khaùc treân caùc beà maët

phaúng;

5. Ñi veä sinh: khaû naêng söû duïng nhaø veä sinh hoaëc kieåm soaùt tieâu tieåu ñeå giöõ veä sinh thaân

theå;

6. AÊn: khaû naêng töï aên thöùc aên ñaõ ñöôïc cheá bieán saün.

Documents

QUY TAÉC VAØ ÑIEÀU KHOAÛN BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG BAÛO … · QUY TAÉC VAØ ÑIEÀU KHOAÛN BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG BAÛO HIEÅM BAÛO TOAØN THU NHAÄP GIA ÑÌNH TOAØN DIEÄN