r~ - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1756.pdf · DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL "'.' GUíAS DE PRACTI1CA CLíNICA EN ... Hospital Nacional

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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL

GUiacuteAS DE PRACTI1CA CLiacuteNICA EN SALU D M EmiddotmiddotNnrAillmiddot~JYiexclmiddotISImiddot UlATRiacuteAQ _ _C- gt-- - - - _--- -_~

GuiacuteadePaacutectica Cliacutenica en llepresioacuten Guiacutea dePraacutectiea Cliacutenica en ConductilmiddotSuicida

2008

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(iu iacuteade middotPraacutecticaCl(~icamiddoten JJepresiOacuten

HERNAacuteN GARRlijm~m_~~A MONTANtildeEZ middotcl~middotbullmiddotgalud

ElIacuteAS MELIlIf)NF AJifE RQDRIacuteGUEZ Viceminiacutestruacute de Salud

PEDRO ABAD BARREDa Director General de Salud de las Personas

Direccioacuten de SallJd~~~al Integrantes del Eq~p~-r~fujCO

bull Lic Rita UribeOb~oacutellb bull Ps Luz Aragoneacutes Alosilla bull Ps Edgard Bellido Riquelme bull Ps Pedro Castro Paredes bull Ps Luz Illary Ramiacuterez Freyre

Apoyo Administrativo Haydeeacute Iriarte Aguilar Carlos Flores Contreras Eduardo Castro Lozada

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MH4~STER10 DE SALUD iexcl

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PefGont$ 11 tlt3veacutes Q) la OpJ$Ccioacuten de $aLJd Menta hiquest e~iexcl1tjY8middotcri kls Gwa 00 PrlilcUca CiexclnlGS 7tHgt a19unas pnlciexclJcgis5 Fnamps fHXUir0S in salud 11eurofla - gt1 Jtj

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Guiacutea de PrdmiddotiticiJ(lfnita t1l pepresioacuten

PRESENTACiOacuteN

Los prestac Jres de salud sobre todo en los primeros niveles de atenclon estan en contacto con diversas situaciones Probablemente contactan frecuentemente con temas (le salud menal y entre con una enfermedad de alta Incidercia a niel mundial y gtmDleacuten el el )eru como es la depresioacuten

gt~ tiexclence a ce nSlderar que la depresioacuten es cosa soacutelo de especialistas y en a evalLacioacuten ana no se pl)nsa er las diferentes manifestaciones cliacutenicas de la cwpresloacuten meros auacuten e considera 1 posibilidad de poderbrindarun tratamiento Farmacololjlco raoeacuteull J

)1 erbaiacuteg ) debemos considerar que en el Peruacute no eXiste unl lmerz) uficler8 ce edicos espe que la depresioacuten es frecuente en todas las ecad8s en tOddS 18s iexclrgiones y Cle un traslado a ciudades lejanas le los pacientEs en Lusquca ce iacuterJspitales CSt ecaliLados es algo que no estaacute al alcance 8conomicJ de 13 nayorilti (je a )Dlacioacuten Po ello el Ministerio de Salud ha implementado el Modelo de Atercioacuten InkgreacuteJ onde los pre~ tadores de salud de acuerdo a los Oniveles de complejdad PU~den ~ f~ben rpsclve~ aripcada y teacutecnicamente las demandas de salud de la poblar ioacuten

e 5e sentido que el presente documento Guiacutea para la l1enciexclcn iexcllrl a ce ~presion cuenta con las orientaciacuteones para Identificar y diagnmtlcar Ln cuaJO oe epreSioacuten determinar el grado de sevendad de depresioacuten que pld era re luerir i1tamiento meacutedico y si fuese necesario medicar Al respecto se brindan las Orlentacones

1 Cos alternativas de tratamiento con productos de escasos efectos colaterales y lciles ~e manejar Por otro lado la guiacutea cuenta con Instrumentos que permltlrdn evalJar a )JuumlluClon del paciente y determinar la continuidad del tratamiento ( su eerenCieacute a t )

stabler ir1Ier o de mayor capacidad resolutiva si fuese necesario

slr)isn~o se brindan las orientaciones para que los diferentes f r )fesl()r alesedan ealizar nlervnClones teacutecnicas que permitan superar el cuadro

J

INOleE

PRESENTACION

bull GUIA DE PRACTICA CLINICA EN DEPRESION

1 Nombre y Coacutedigo 11 Definicioacuten 111 Factores de IV Cuadro Cliacuten V Diagnoacutestico VI Exaacutemenes auxi VII Manejo seguacuten n VIII Complicaci IX Fluxog K An

bull GU

1 II III IV

Factores de Riesgo Asociados Cuadro Cliacutenico Diagnoacutestico Exaacutemenes auxiliares

DA

V VI VII VIII IX X XI XII

Manejo seguacuten nivel de complejidad y capacidad resolutiva Complicaciones Criterios de Referencia y Contrarreferencia Fluxogramas Referencias Bibliograacuteficas Anexos

13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53

Guacutela~~i1~ti~iacutel~~

t bull Ministerio de Salud Personas que atendemos Personas

MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION DE SALUD MENTAL

Guia de PraacuteeticaCli~ica en J)epresioacuteft

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACiOacuteN REVISiOacuteN Y

INSTITUCIONES PARTICIPANTf$

Organizacioacuten Panamericana de la gtiSlfUU e

Colegio Meacutedico del Peruacute Asociacioacuten Psiquiaacutetrica del Peruacute Colegio de Psicoacutelogos del Peruacute Colegio de EnfermerosJ~flileruacute Hospital Viacutector Larcoff Hospital Hermilio Vmiddot Hospital EdgardQ Hospital Santa I nstituto Espeoacutelat~i1ordf~ltf~tNintildeo Instituto NacionltfJh~~ middotdades Neoplaacutesicas bullbullbullbullbull Instituto Nacionalde~S Mental Honorio Delgado-HideyoNoguchi Centro Meacutedico Naval Hospital Nacional Luis N Saeacutenz - PNP Hospital General de la Fuerza Aeacuterea del Peruacute Comisioacuten Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA

Av Salaverry N 801 Lima 11 -Peruacute

Versioacuten digital disponible httpwwwminsagobpebvsminsaasp httpwwwminsagobpe

Versioacuten en CD disponible (si se dispone de este formato u otro similar)

VALIDACiOacuteN Manuel Escalante Palomino Rita Marion Uribe Obando

Aguilar Rlos William Baca Maria Edith Carbajal Carbajal Ana Chieng Duraacuten Joseacute David Falconi Silvia Jimeacutenez Hernaacutendez Jaime Karlo Zavalaga Jan Lozada Rocca Hugo Morante Maco Mariacutea Elena

Morocho Castantildeeda Victor Nicolaacutes Hoyos Isela Nuntildeez Aguirre Hector Pacheco Armas Zotla Pizarra Sanchez Jorge Rivera Chavez Elizabeth Seclen Santisteban Beatriz Torres Miranda Samuel Vaacutesquez Freddy Virrueta Jimeacutenez Nency Vite Yunque Vilma Yactayo Rodriguez Ana Maria

COPRODELI

copy MINSA 2008 Ministerio de Salud

Telf (51-1) 315-6600 httpwwwminsagobpe webmasterminsagobpe

Primera Edicioacuten 2007 Tiraje 1000 unidades

siacutentomas el cortex

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11

NOMBRE V COacuteDIGO

La depresioacuten se encuentra clasificada en la CIE-10 dentro de los TRASTORNOS HUMOR (AFECTIVOS) F30-39 La guiacutea hace referencia principalmente a los episodios depresivos F32 que a su comprenden

F320 Episodio depresivo leve F3200 sin siacutentomas somaacuteticos F3201 con siacutentomas somaacuteticos

F321 Episodio depresivo moderado F3210 sin siacutentomas somaacuteticos F3211 con siacutentomas somaacuteticos

F322 Episodio depresivo grave sin siacutentomas psicoacuteticos F323 Episodio depresivo con siacutentomas psicoacuteticos F328 Otros episodios depresivos F329 Episodio depresivo sin especificacioacuten

DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten de depresioacutetl

La depresioacuten es un trastorno rh~liM_~ijt~zado fundamentalmente por humor depresivo peacuterdida de la capacidad de intes~nYClisfrutar de las cosas (anhedonia) cansancio o fatiga que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar laboral y social de quienes la sufrenmiddot lt ~ bull

~ d~~gt~~~i~~middot~E~I~imiddotrici~~~~~ demostrado la naturaleza bioloacutegicaCQn(lordfr~~chereditaria sin mediar estresoresti$~~rnpensadores en grupos de pacientesiexclh~yeYidencia de alteraciones en los neurotrar~miexcl$()res cerebrales serotonina noradrenaIJnordfyqopfjl~ina principalmente como factorespredj$pOn~ntes Como fact~re$4~~~rlr1inantes aspectos relaciona9ltgt~iq~iiacute~)iacutencorporacioacuten de figuras significativaseolaqiacutefl~ dentro o fuera de la familia Exista(fa~tores desencadenantes que producen un quiebre emocional los maacutes comunes malfrato persistente abuso sexual peacuterdida de un ser emocionalmente cercano peacuterdidas materiales entre otros

3 Fisiopatologiacutea 2

Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisioloacutegica pueden influir sobre los pacientes y a traveacutes de la modificacioacuten del funcionalismo neurofisioloacutegico y bioquiacutemico son capaces de determinar cambios que daraacuten lugar a la manifestacioacuten de siacutentomas depresivos De hecho existe un volumen importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologiacutea de la depresioacuten Sin embargo y al igual que ocurre con el tema de la etiopatogenia no hay una definicioacuten clara de la situacioacuten

Durante las tres uacuteltimas deacutecadas se ha prestado una importante atencioacuten al estudio de los aspectos bioloacutegicos de la depresioacuten como

bull La presencia de un patroacuten distintivo de siacutentomas y signos (alteraciones del suentildeo apetito disminucioacuten de la libido etc) que sugieren que estos neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracioacuten de la funcioacuten en prefrontal dlenceacutefalo y del sistema liacutembico

bull La respuesta a los tratamientos somaacuteticos tales como antidepresivos electroconvulsiva asiacute como las observaciones de que la depresioacuten puede ser I

por medicaciones

Guia de PraacutecticaCUnltJa en Depresioacuten

D tOcios modos conviene sentildealar que la identificacioacuten de una alteracioacuten bioloacutegica no prLleba n(cesariamente que exista una relacioacuten causal con la depresioacuten

4 Aspectos epidemioloacutegicos

L ia de cada cipco personas sufriraacute de depresioacuten en alguacuten momento d( su vida y en el Peruacute se calcula que un 12 aproximadamente la sufre Seguacuten la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana el 15 de las personas que la sufren intentan el suicidio La prevalencia de los trastornos depresivos en el Peruacute en los establecimientos de salud de I1INSAes de 48 en 1997 y en 1998 de 51 cifras que estaacuten muy por debajo a lo registrado a nivel mundial Los estudios epidemioloacutegicos de la salud mental en el Peruacute realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi reportan que la prevalencia de vida de trastornos mentales seguacuten la CIE-10 respecto al Episodio depresivo halloacute en Lima y Callao 2002) 182 en la Sierra (2003) 162 y en la Selva (2004) 214

111 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1 Estilos de vida

L a carencia de 0stabilidad yo afectiviexclda(jpu~d~ordmesencadenar la apar cion de la depresioacuten en la mfancia o en la adolescencia~Unqf~~ma coherente y comunicativa minimiza los factores de nesgo mientras que lasfamiliacuteasdgidas y desavenidas son maacutes proclives a las (leprosicnes

l rtre estas uacutelllmas figuran los casos de inestabilidad emociola de los padres especialmente de la madre yaqu~faacute n~$i~nmat~rna es un elemento Importante en ia predicacion de la depresioacuten dEl1 niflo iexcleacutenla$ fltmilias desavenidas con continuos problemas y discusionesyleacute3sfalilmeacute3sgepara~a~aunqueen este caso los nintildeos tienden a asumir esta nueva situacioacutel1al c$odeunantildetJsFSOspadt$Smantienen una buena relacioacuten tras la separacioacuten

Una soacutelida reddeoporte social es importante para la prevencioacuten y recuperacioacuten de la depresioacuten El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo un estudio de mujeres deprimidas demostroacute sin embargo que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes esteacutebanaspciados a una recuperacioacuten lentaacutedeacutela d~presioacuten Los estudios Indican que las personas con creencias profundas tienen un menorriesgo de depresioacuten Esta teacute no requiere una religioacuten organizada Las personas con depresioacute1 deberiacutean encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas tales como las que ensentildean meditacioacuten u otros meacutetodos para obtener autorealizacioacuten espiritual constituyen parte de esta red de soporte social para la depresioacuten

2 Factores hereditarios

Existe un mayor riesgo de padecer de depresioacuten cliacutenica cuando hay una historia familiar de la enfermedad lo que indica que se puede haber heredado una predisposicioacuten bioloacutegica

Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno blv)lar Sin embargo no todas las personas que tienen una historia familiar tendraacuten la enfermedad

Ademaacutes la depresioacuten grave tambieacuten puede ocurrir en personas~ue no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad

Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresioacuten ya sean factores bioquiacutemicos o ambientales que producen estreacutes y otros factores psicosociales

GUltttle1ifordf(ii(jIacuteiexcl iexcl~ii~e~pfitpt(iexcliJn

una

IV CUADRO CLiacuteNICO

1 Grupos de signos y siacutentomas relacionados con la depresioacuten

Tristeza patoloacutegica Se diferencia de la tristeza que puede ser un estado de normal como la alegriacutea cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana tanto en lo social como en lo familiar y lo sexual Aparece sin motivos o tras un acontecimiento significativo Es una sensacioacuten muy profunda arrasadora Tanto que el paciente se siente en baja tal como si hubiera perdido el sabor el placer de vivir Se considera incapaz de brindar amor o afecto lo cual aumenta sus sentimientos de culpa Desgano y anhedonia el sujeto se torna apaacutetico no tiene ganas de nada (ni siquiera de vivir) y nada le procura placer

bull Ansiedad es la acompantildeante habitual del deprimido que experimenta una extrantildea desazoacuten como un trasfondo constante Cuando la ansiedad prima en el cuadro cliacutenico estamos frente a una depresioacuten ansiosa Por lo contrario cuando predomina la inhibicioacuten se trata de depresioacuten inhibida quienes la padecen son personas malhumoradas irritables Insomnio al paciente le clt~~~ordf((x)rlordmJiar el suentildeo y ademaacutes se despierta temprano y de mal talante En algunos casos que puede presentarse la hlpersomnia (exceso de horas de suentildeo)

bull Alteraciones del pe tener enfermedades de todo tipo surgen ideas derrotistas fue culpa obsesiones El pensamiento sigue un curso lento y monocorde debilita y la distraccioacuten se torna frecuente Alteraciones somaacuteticas surgen dolores croacutenicos o erraacuteticos asiacute como constipacioacuten y su enta una persistente sensacioacuten de fatiga o Alterac la sensacioacuten de vivir ar de manos cruzadas o explot~r en de llanto por motivos Insiacutegtlificant~s ori8$y(jilSmiJluye su rendimiento en el trabajo Moditi~iI~i()n~~del apetito y del peso la pierde el apetito y en con~~Cliacute~flftj~provoca la disminucioacuten de Peacuterdid~delp(ilper en lo sexual se llega a la irript~~pciacuteli~nel hombre o a la frigidez en la mujer tambieacuten disminuye y tiende a desaparecer eacutel contento en el trabajo en el deporte y en los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes Culpa excesiva siente con exceso la carga de una culpa inexistente lo cual puede desembocaren delirios Pensamiento suicida los pacientes presentan una preocupacioacuten exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos Disminucioacuten de la energiacutea se produce un cansancio injustificado a feces con variacones durante el diacutea muy a menudo maacutes acentuado por la mantildeana Las personas afecta jas suelen sentirse maacutes fatigadas por la mantildeana que por la tarde

2 Interaccioacuten cronoloacutegica y caracteriacutesticas asociadas

Los nintildeos y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus emociones y sentimientos Muchas veces no saben coacutemo comunicarse con palabras y muestran sus emociones en su comportamiento Para diagnosticar depresioacuten e1 nintildeos son necesarias la presencia de estados de aacutenimo caracterizados por la tristeza retraimiento o irriacutetabilidad al menos Ires de los siguientes siacutentomas falta de apetito y peacuterdida de peso o aumento apetito y ganancia de peso falta de energiacutea hiperactividad o retraimiento peacuterdida intereacutes por actividades usuales tendencia constante a descalificarse (soy tonto no si disminucioacuten de la concentracioacuten y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio Si sintomas juran por al menos dos semanas podemos estar en presencia de una infantil

Ls un trastorno que cuando se presenta durante los antildeos de la adolescencia se caracteriza por sentimientos persistentes de tristeza desaacutenimo peacuterdida de la autoestima y ausencia de intereacutes en las actividades usuales

En el adulto la depresioacuten algunas veces presenta una causa aparente y otras no El animo depresivo puede surgir como reaccioacuten ante una enfermedad fiacutesica ante el fallecimiento de un ser querido como consecuencia de estar sometido a un estreacutes continuado o sobrecargado de trabajo o secundaria al hecho de estar desempleado o de tener problemas econoacutemiCOS de vivienda o en las relaciones con los demaacutes pero a diferencia de lo que ocurre en la depresioacuten la reaccioacuten es mucho menos intensa y de corta duracioacuten

Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar siacutentomas melancoacutelicos como Peacuterdida del placer en todas o casi todas las cosas Falta de reactividad a estiacutemulos placenteros Empeoramiento del humor Alteraciones psicomotrices Anorexia Peacuterdida de peso Agitacioacuten Sentimientos de culpa excesivos o inapropiados Los adultos mayores tienen maacutes probabilidades que la gente joven de presentar Ideas delirantes del tipo de culpabilidad nihilismo (negacioacuten de toda creencia) persecucioacuten celos y melancoliacutea El suicidio esta muy ligado en esta eacutepoca con la depresioacuten geriaacutetrica

3 Depresioacuten asociada a otras enf~t~ed~~~~lt

Enfermedades de Altzheimer ltEs mencia que produce una alteracioacuten neurodegenerativa que suele ap d~ los 65 antildeos aunque tambieacuten puede presentarse en personas maacutes joacutevende los enfermos de Altzheimer padecen depresioacuten mayor Entre un 30 y 40pu~den sufrir depresiones de menor gravedad o iertos siacutentomas depresivos La depresioacuten incrementa el deterioro de las capacidades mentales La depresioacuten es un m~J90H19nentielgSqllepadecen de demencia En las fases miciales de la enfermedacideacute AItzheimEjrliexcliexcldti)presioacuteotE)duce la capacidad de pensar con claridad y de llevar a qabQJordf~tateacuteasd~~~dadiacuteaTallrnenta la posibilidad de que se prod uzca ca m biosene1cornPortamreacutento taieacutescom oietuoY9feacuteSloacuten

~Ilnzada que padecen Alzheimer y~~p~eacutejoacutenjtlntas suelen mostrar signos de mejor acuando se le administran medicamentosantidepresivos

Diabetes Las que padecen diabetes son dos Yeceacutes )Iacuteas propensas a sufrir depresioacuten seg los investigadores en la revis~~~jaostes Careo Mientras la depresioacuten afectaacutesn la acioacuten general entre 10 y 25d~ mujeres y 5 a 12 de varones entre diabeacuteticos esta cifra aumenta hasta 33 Siacute bien cualquier enfermedad croacutenica incrementa el riesgo de depresioacuten la correlacioacuten con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas complicaciones de este padecimiento asiacute como a los cambios en el estilo de vida que tienen que hacer quienes la padecen

Caacutencer La depresioacuten es una afeccioacuten comoacuterbida un siacutendrome incapacitante que afecta aproximadamente del 15 al 25 de los pacientes con caacutencer Un elemento criacutetico aproximadamente del 15 al 25 de los pacientes con caacutencer Un elemento criacutetico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los iacutendices presentes de depresioacuten para poder establecer el grado apropiado de intervencioacuten que podriacutea abarcar desde una consejeriacutea leve a grupos de apoyo medicacioacuten o psicoterapia

Infarto de miocardio La aparicioacuten de un evento coronario agudo conlleva efectos devastadores sobre el estado de aacutenimo de las personas que lo sufren debido a que las personas que sufren un infarto suelen ser personas que hasta ese momento se consideraban sanas ya partir de ese momento se encuentran sometidos a una terapia meacutedica muy agresiva Esto hace que frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresivos de diversos grados

HIVAIDS Casi el 85 de los individuos infectados por el HIV exhiben alguacuten siacutentoma de depresioacuten durante el curso de su enfermedad El diagnoacutestico de depresioacuten en la enfermedad

-----------------------------

como

estigmatlzante

Guiacute(fi~e1fractiexcl~aJ~I~iJq~middotmiddot~n(Je)Ie~iOacute1t

por el HIV pude ser complicado por factores como tristeza apropiada en relacioacuten con enfermedad que amenaza la vida afliccioacuten aguda y duelos muacuteltiples u otras psicoloacutegicas Existen otros diagnoacutesticos que tambieacuten deben ser considerados depresioacuten debida a una enfermedad meacutedica general a abuso de sustancias o a neoplasias sisteacutemicas o complicaciones a nivel del SNC

La ideacioacuten suicida en el contexto de enfermedad por HIV no deberiacutea considerarse una reaccioacuten normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y Cliacutenicamente deberiacutea ser vista como un signo de enfermedad depresiva

V DIAGNOacuteSTICO

1 Criterios de diagnoacutestico

Las pautas diagnoacutesticas de acuerdo a la Clasificacioacuten InternaCional de Enfermedades Deacutecima Versioacuten de la O M S (CIE-10) Dando eacutenfasis a los siacutentomas somaacuteticos

Siacuter1tomas del Episodio de a) HumorDepre b) Peacuterdida de la~p~fiexcl~ad~~lfl1~resarse y disfrutar de la cosas (anhedonia) c) DisminuciOacuten ttEijiexcll Vitliliacutedad con relacioacuten al nivel de actividad y cansancio

2 Para el diagnoacutestiexcl~~e~~iexcl~~~~~iexcl~~~t~fyq~e requiere de una duracioacuten de dos semanasaunquepeacuteriacuteodos maacutes cbrtos pueden ser aceptados si los siacutentomas son excepcionalmente graves o de comienzo btusco

J Reconocimiento y diagnoacutestico de la depresioacuten de nintildep1)adolescentes [n los nintildeos estos siacutentomcls claacutesicos a menudo puedenconfundiacutersecon ctros problemas de conducta o fiacutesicos caracteriacutesticas como las que aparecen en el cuadre adjunto Al mrmos cinco de estos siacutentomas deben estar presentes en ltanta interfieran con la vida ji lria Dor un periacuteodo miacutenimo de dos semanas

exagerado d) Peacuterdida de la e) f) g) Trastornos d h) Pensamienl

COMO SE LA PUEDE OBSERVAR EN LOS JOacuteVENES

Estado d~ anm rr ablc o malhumorado preocupacioacuten con letras nihilistas de 3rCIC s

e rters n deDortes Video juegos yen actividades con amgos

r ( 3 E te e (SO cmiddotmo normalmente se espera anoreua te~ 30bre~

11 aJmiddot r empk color de cabeza de estomaoa

o iexclI l 1 sta 1Itai horas de la noche negacioacuten a levantarse 3 a r~ or 1 mantildeana

1 r a o fiIIZar fisfuerzos para hUir

s -nti-shy

rtlf1It ir leS( v negativo

jalO 11 -)r ia iexcl cucla rrecuentes faltas

8lt3 mCi slcldas recurrentes i __________-1

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Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica en -Depresioacuten

El idgnos ilJ de a depreSioacuten u otros desoacuterdenes psiqUlatrlco~ SOlO (et)t reall arse en COP~(xt() dt en examen meacutedico completo para identificar yo eliminar al luna comort)ldad v cor JICIOnei ~)Slqu atricas o somaacuteticas que puedan crear confusiones

MCjs de la mitad ue todos los joacutevenes con depresioacuten tiene alguacuten otro tras rno pSlquatncuuml IiJchos ancianos que estaacuten deprimidos pueden quejarse de siacutentomas fiacute~icos (dolores) u otros e~tados anlmicc)s (confusioacuten agitacioacuten ansiedad e Irritabilidad)elacionaaos con 21

depreslof en lugar de quejarse de la depresioacuten ltYlenud ) lO pueden o no quieren expresar sus sentimientos o Incluso r J son congtCicntes de

iC 0s1ar c1eprirlldos Ss slntomas a menudo son Ignorados o confundidos con otras afec Iones propla5 de los 8lClanOS comemiddot el Alzhelmer o la Enfermedad de Parkinson la denencla alteraciones tloldeas artrjtj~ embolia cerebral caacutencer enfermedades cardiacas y otras alteraciones cranlcas

En anexe rmiddotp 1 p)demos apreciar los criterios de c1asificaciol de la leo 1 lOMS

1 Diagnoacutestico diferencial

Se jebe dlerenciy la depresioacuten cliacutenica que es lo suficientemente grave 3 Incapacitante como para requenr InterJencioacuten de la tristeza O que forman parte normal de la experiencia humana La disfuncioacuten social u ocupaci nivel elevado de a1gustla distinguen la depresioacuten ce la trt5teza transitoria que cia de la vida nonnal En Dersonas con ~rlsteza los niveles d onalidad son pro)orcionales al evento vita desercadenante Entre la infor ncia que distinguen la depresioacuten se incl Jyen haber sufrido un episodio depresivo intento de suicidiO una historia familiar de alteraciones del cDmportamiento ausenGIacutea de o social haber atrave~ado situaciones de la vidd estresantes abuso del alcohol u otras sustancias adictlVas y la concurrencia de enl~rmedad croacuteni(~a dolor o discapeacute(~id~~~

Trastorno adaptativo con bullSurge desencadenado por un estres claramente identificable q nas La reaccioacuten desaparece bien por desaparecer el su rel paciente un nuevo nivel adaptativo en su funciacuteonamr

Duelo no complicado Se trata de una reacclon normal ff~mtea una peacuterdida afectiva importante A veces pueden aparecer siacutentomas semejanteslt amiddotla depreSioacuten mayor principalmente iacutedeasde culpa (centradas en no haber hecho iexclo suficiente por la persona falleCida nunca tienen caracteriacutesticas delirantes) Tambieacuten ideas de muerte maacutes como deseo de reunirse con la persona fallecida que como deseo de quitarse la vida Soacutelo SI se prolonga un tiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha cOllplicado con depresioacuten y se trataraacute como tal

Una vanedad de enfermedades y condiCiones pueden tener semeja Iza cor un trastorno depresivl

bull Farmacoloacutegicas Corticosteroides anticonceptivos reserpina -metildopa antlcollnesterasas Insecticidas abstinenCia anfetamiacutenica cimetidina indometacina fenotiazinas talio mercurro ciclosenna vlnristina vinblastina

bull Infecciosas SIDA neumonl8 viral hepatitis viral mononucleosis infecciosa tuberCLlosls

bull EndOCrina Hlpo-hloertlrOldismo hiperparatiroidismo postparto Enfernedad de Cushlng (hlperadrenalis-mo) Enfermedad de Addison (InsufiCiencia adrenal) diabetes mellitus inmunoloacutegica LES artritis reumatoidea

bull Neuroloacutegica Esclerosis muacuteltiple Enfermedad de Parkinson trauma encefalocraneano Crisis convulsivas parciales complejas (epilepsia del loacutebulo temporal) tumores cerebrales enfermedad cerebrovascular demencia apnea del suentildeo

bull Nutricional Deficiencias vitamiacutenicas (B 2 aacutecido foacutelico niacina tiamina)

bull Neoplaacutesica Caacutencerde cabeza de paacutencreas carcinomatosis diseminada

toda la poblacioacuten

Guiaiiep~aLw~acliacutenilaacuteenmiddot1gtepiexcliexclsioacuten

VI EXAacuteMENES AUXILlARES7

AYUDAS DIAGNOacuteSTICAS En nuestro mediacutea no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores bioloacutegicos puedan utilizarse como medio para la deteccioacuten rutinaria para diagnosticar la depresioacuten El diagnoacutestico de la depresioacuten es fundamentalmente cliacutenico Existen sin embargo dos tipos de ayuda diagnoacutestica

1 Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucioacuten del tratamiento 2 Exaacutemenes de laboratorio para confirmar el diagnoacutestico 3 Pruebas psicoloacutegicas Ninguna de estas ayudas es indispensable

La maacutes conocida de las escalas es la Escala de la Depresioacuten de Hamilton No es diagnoacutestica consta de 17 items que se califican numeacutericamente Valora inicialmente la gravedad del cuadro y es uacutetil como criterio objetivo para evaluar el progreso del tratamiento Siacute bien existen varias pruebas paracliacutenicas las dos maacutes uacutetiles son Prueba de supresioacuten de la dexametasona (versioacuten abreviada) Consiste en la determinacioacuten de los niveles de cortisol basal seg4ida de la administracioacuten de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 m Al dia sigtiacuteiexclente$~cuantifican nuevamente los niveles de cortisol plasmaacutetico a las 7 am y las 4 pm~h(jPndciexclq~ElS fisioloacutegicas la presencia de la dexametasona en el organismo induce una re~~fW9n$igJlintildeffativa en los niveles de cortisol En caso de no hacerlo la prueba se considef~r~Pordm$itiexclyordf~tanto el TDM como algunas condiciones de la corteza superarenal produce La tomografiacutea cerebral por emi simple (conocida por su sigla en ingleacutes SPECT) Este examen de medicina nuclea en la evaluacioacuten cuantitativa del flujo sanguiacuteneo cerebral

Para el primer nivelge~t~~iacute~~~~~~~~ ~e9iyersas escalas de autoevaluacioacuten que realiza el propio pacl~~~e)Q~~l~Q~~19~~~S~~ftr9j[llientos de salud entre ellas contamos con la Escala deS~fu~~eriacutes~~~($A)$-g~~middotfult1jiexclalj~~diexcltyevaluada en poblacioacuten peruana que identifica untra$~fno mental a determinal1ordmDex(3)Asimismo se cuenta con el Cuestionariacuteo deailti)aplicacioacuten - Self Report Question(SRQ)quacutee permite identificar grupos de signos y siacutentomas presentes y que si sumado unpuntordfie que indica el cuestionario deberaacute ser avaluado por el meacutedico del establecimiento qtJiexcleacutetr~Qrlfirrnaraacute o no la probabilidad diagnoacutesticaoepreliexclgtipn entre ellas (Anexo 4)

VII MANEJO SEGUacuteN NIVELDE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

La depreSioacuten afecta a entre un 5 y un 9 de la poblacioacuten adulta que acude a la consulta meacutedica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados Los factores de riesgo para la depresioacuten incluyen el sexo femenino historia familiar de depresioacuten situacioacuten de desempleo y enfermedad croacutenica Las medidas generales para la prevencioacuten de la depresioacuten toman las ltiguientes orientaciones

a - En la educacioacuten familiar y escolar bull la prevencioacuten de las violencias y agentes estresores y la falsa maduracioacuten precoz bull el aporte al nintildeo de un nivel de autoestima familiar y escolar adecuado bull el aprendizaje del autocontrol

b- En la poliacutetica social

bull la defensa de los grupos de poblacioacuten con alto iacutendice de malestar

bull la extensioacuten del apoyo social informativo y emocional a particular a los grupos familiares densos y de nivel cultural bajo

~ - En iexclO 8ccloacuter anitarl8

iacuteeacute acilitacloacuten de una calidad de vida suficiente a los enferm s sQPlaacuteticm crOacutenicos lO lt supreSioacuten del consumo de alcohol y otras drogas

1 E iexclraDa)

jiexcl nrganiquestacioacuten empresarial con un suficiente graoo de iexclnterco lllIICaCloacutel personal a todos lo liveles

Medidas individuales preventivas

El desemolvimiento adecuado ante el stress es tan importante que en 1 depresioacuten situacional Seacute puede utilizar como el referente selectivo de maacuteximo riesgo depresivo el iacutendice de vulnerabilidad de la personalidad en relacioacuten con el estreacutes con la conjugacioacuten de dos variables el Individuo y el ambiente

La dedicacioacuten de un tiempo suficiente a la relacioacuten social para construir un soporte sociofamiliar que sirva de amortiguador a los factores psicosociaies determinantes de depresioacuten es una actividad que siempre debe ser considerada Esta especie de amortiguador brinda al sUjeto apoyo social de tipo emo sobre todo al apoyo emocional capaz preventiva idoacutenea de este tipo de i comunicacioacuten con los familiares los como viacutenculo confidencial al menos

mental e informativa Aquiacute nos referimos la sensacioacuten de soledad La orientacioacuten

por el cultivo de una verdadera eros que deberiacutea ser estructurada

rsonas

La praacutectica sistemaacutetica de un grado desde una actividad deportiva hasta los ratos de ocio medida esta uacuteltima el deporte o que estaacuten afectados por

Este plan de movimientos con una frecuencia de tres minutos Sus efectos

cuando se practica al menos entre veinte y cuarenta

oacuten de la autoestima el refuerzo positivo oxigenacioacuten de incremento de I

de autocontrol la nervioso central el

y el aumento plasmaacutetico del

La eficacia anti an de movimientos o ejercicios (YO$ se potencia cuando su desarrollo se libre (actividad fiacutesica aerobia a de la luz natural Para los maacutes r bandonar el sedentarismomiddotg de recomendar el ir andando al trabajo distanciados del lugar de destino e nciar al uso de ascensor y el pasear cuando se tengan ganas

Dentro del estilo de vida regular aquiacute indicado hay que respetar como un haacutebito saludable el mantenimiento fijo de la hora de acostarse como un haacutebito lo que supone una medida de prevencioacuten importante para la preservacioacuten del ritmo suentildeovigilia La preferencia por acostarse maacutes bien temprano y levantarse tambieacuten temprano conduce al adelantamiento de la presentacioacuten del suentildeo lento con lo que se facilita su sincronizacioacuten con el suentildeo raacutepido a la par que se evita la desincronizacioacuten causada por la presentacioacuten precoz del suentildeo raacutepido el marcador bioloacutegico maacutes constante en el siacutendrome depresivo Las comidas regladas por una dieta normocaloacuterica no dejan de ser operativas en la prevencioacuten de la depresioacuten en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso terreno muy favorable para la incidencia de la depresioacuten

La auto proteccioacuten contra las enfermedades orgaacutenicas toma aquiacute un especial eacutenfasis en las cuatro clases de procesos somaacuteticos maacutes propensos a complicarse con un estado depreSIvo los sumamente graves los croacutenicos y debilitantes los extremadamente dolorosos y los cerebrales Debe conocerse ademaacutes que el efecto depresoacutegeno producido por el trastorno somaacutetico en siacute es a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho maacutes por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitacioacuten psicosocial impuesta por la dolencia somaacutetica en forma de estreacutes aislamiento inactividad y brusco cambio en los haacutebitos de vida elementos que deben evitarse en la medida de lo posible

__

con grupos comunitarios derivacioacuten a

n a niveles 1-2 1-3 1-4 11-1 11-2 Siaeacutestordfblecimientos con psiquiatra y

tlnhriacute7lnrlo accesibilidad geograacutefica

derivacioacuten

o

middotmiddotmiddotmiddotmiddot~1i~~jii~~1t

Niveles de Atencioacuten por complejidad Seguacuten la realidad nacional de los niveles de aten por complejidad en esta Guiacutea se denomina al nivel 1-1 al establecimiento sin personal med a los niveles 1 (2 34) Y 11-1 a los establecimientos con medico no psiquiatra nivel 11-2 servicio de psiquiatriacutea y 111-1 Y 111 2 servicios especializados en Salud Mental y Psiquiatriacutea (Anexo Ndeg 2)

NIVEL 1-1

Objetivos

bull Promocioacuten de estilos de vida saludables y prevencioacuten de manejo del estreacutes bull Identificacioacuten precoz de casos de depresioacuten aplicando escala de auto-aplicacioacuten validada en

nuestro pa iacutes (Ver anexos Ndeg 3 Y Ndeg 4) bull Referencia de casos a niveles de mayor complejidad bull Motivacioacuten a quienes se haya encontrado valores que ameritan atencioacuten meacutediacuteca asistan al

establecimiento de referencia bull Control de los casos referidos por el nivel superior bull Consejeriacutea individual y grupal bull Charlas informativas yeducati

tes

Psicoeducacioacuten Apoyo social y familiar ( instituciones comunitarias d comunales) Trabajo en habilidades sociale Ensentildeanza de pautas de cria Prevencioacuten del maltrato

(Seguir

Modalidades de Atencioacuten

Criterios de refere y 111-1 Paciente servicio de de atencioacutenmediba

FluIacuteoQrordftt~~

NIVEL I (234-1

Objetivos

bull Deteccioacuten precoz de casos bull Explicar naturaleza del problema a familiares bull Daraapoyo bull Promover actividad bull Hacer eacutenfasis en lo positivo bull Manejo individual y grupal de casos de depresioacuten bull Referencia de casos maacutes severos a niveles de mayor complejidad bull Programa de reduccioacuten de dantildeos bull Psicoeducacioacuten bull Apoyo social y familiar (entrevista familiar contacto con grupos comunitarios

Instituciones comunitarias derivacioacuten a organizaciones comunales) bull Trabajo en habilidades sociales con nintildeos y adolescentes bull Ensentildeanza de pautas de crianza a padres de familia bull Prevencioacuten del maltrato

Responsabilidad del meacutedico bull Obtener historia bull Realizar examen bull Siacutentomas principales bull En el caso de depresioacuten evaluar ideacioacuten suicida siacutentomas somaacuteticos

incongruentes con patologiacutea meacutedica o recurrente bull Antecedentes de otros episodios y coacutemo fueron tratados en el paciente

consanguiacuteneos

bull lstresores precipitantes previos yactuales bull Enfermedades previas y concomitantes asiacute como medicacioacuten que recibe bull Nivel de funcionamiento previo y actual bull Evaluar soporte social

Examen Fsico Descartar causas de naturaleza meacutedica no psiquiaacutetrica que puedan generar siacutentomas depresIvos per se tales como endocrinopatiacuteas (hipotiroidismo enfermedad de Addison) enfermedades infecciosas (mononucleosis brucelosis) entre otras Es importante para tomar decisiones terapeacuteuticas y evaluar la respuesta cliacutenica aplicar la escala de valoracioacuten de HAMILTON para depresioacuten de 17 items con el siguiente umbral (Ver Anexo 5)

Muy severo gt de 23 puntos Severo 19-22 puntos Moderado 14-18 puntos Leve 8-13 puntos Normal 7 oacutelt puntos

Tratamiento Meacutedico Este procedimiento es aplicable a yor de 15 antildeos tanto en Servicios de primer como de segundo nivel de

Se propone el uso de los inhibiacute carecer de efectos sobre la rarltlnTr

histamineacutergicos y adreneacutergicos por I tratamiento a largo plazo Ademaacutes por en la dosis terapeacuteutica y cardiotoacutexicos ni disminu sobredosis con mon usuario

PlanApara 1 Iniciar con de 20 mg por las mantildeanas 2 Si en la cu untuacioacuten del Hamilton no incrementar 1

tableta de I mediodiacutea 3 Si en la ntuacioacuten del Hamilton no

Servicio de P un Centro Especializado 4 Si la respuesta es favorable mantener el tratamiento por 24 meses con controles cada mes

durante el primer semestre y luego al noveno mes al antildeo al antildeo y medio y a los dos antildeos de iniciado el tratamiento

5 Al cabo de dos antildeos evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender gradualmente el tratamiento Las consideraciones actuales de la APA (Asociacioacuten psiquiaacutetrica norteamericana) para mantener o retirar el tratamiento son las siguientes Primer y segundo episodio de depresioacuten Retiro gradual de medicacioacuten Tercer episodio de depresioacuten o ser mayor de 45 antildeos Considerar mantener tratamiento de por vida

Si la ansiedad y el insomnio no mejoran con la administracioacuten matutina o aparece acatisia se recomendariacutea su cambio Si eacuteste se hace de un IRSS a otro IRSS no es necesario el wash out (periacuteodo libre de droga antes de medicar con el siguiente antidepresivo)

Plan B para depresioacuten 1 Iniciar con Sertralina a la dosis recomendada es de 50 mgdiacutea Debe ser administrada

una vez al diacutea y en la mantildeana 2 Si en la sexta semana no se advierte modificacioacuten en la puntuacIoacuten del Hamilton para

depresioacuten a 13 o menos transferirlo al Servicio de Psiquiatriacutea o a un Centro Especializado

Los IRSS pueden ser asociados a ansioliacuteticos durante las dos primeras semanas de tratamiento cuando la depresioacuten se acompantildea de manifestaciones de ansiedad de moderada imensidad

a Tlonrterapiexcla as

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Depresioacuten

Podriacutea considerarse en este caso el empleo de Clonazepan en dosis je 2 mg dia promedio en dosis fraccionada mantildeana y noche o soacutelo por la noche

Criterio de referencia Depresioacuten rnuy severa o severa de acuerdo a la puntuacioacuten de la Escala de Hamilton para depresioacuten o paciente con riesgo suicida transferencia a Hospital con Servicio de Psiquiatriacutea o a un Centro Especializado

Si el paciente presenta un estresor de difiacutecil solucioacuten a corto plazo considerar psicoterapia de apoyo una sesioacuten semanal por 8 semanas para manejo del conflicto por los meacutedicos tratantes o psicoacutelogo de acuerdo a las pautas ensentildeadas en el curso inicial de capacitacioacuten Si los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatriacutea o a un Centro Especializado (Seguir FlujGgrama)

NIVELlI-2 111-1

Objetivos - AtenCioacuten je pacientes que eventualmente requieran de hospltalizadon por iexcllO presentar

respuesta satiacutesfactoria en el trat~ - Tratamiento medico integral d os concomitantes - Atencioacuten de conductas suici - Aplicacioacuten de protocolos de matjeJ6deJaiexcl~flPeacutesioacuten -Tratamiento psicoterapeacuteuticoacute - Programa de seguimiento - Generacion de redes de soporte - Generacion de redes de derivacioacuten referencia y coordinacioacuten con otros eqUipos terapeacuteuticos - Psicoeducacioacuten - Apoyo social y familiar con grupos comunitarios derivacioacuten a

Instituciones comuniacutetariacute n$Sqomunales) - Trabajo en habilida~eacute~~ lt bull en~e$ bull Ensentildeanza de paut~~decrianza a padres de fa bull Prevencioacuten delmaltrato

Tratamiento meacutedico En caso de comorbiacutelidad psiquiaacutetrica el manejo de 10~tgt~iacuteofaacuterrllaGos se ajustara al cuadro especiacutefico (ejemplcrenpacientes con trastornos afectbitoacute$PQi~fln utilizarse estabilizadores del aacutenimo sales de fitio antiacutedepresivos y antipsicoticos depreferencla atiacutepicos

INSTAURACiOacuteN DEL TRATAMIENTO

1 FASE AGUDA Se considera fase aguda hasta la remisioacuten de los siacutentomas (8-12 semanas) Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para minimizar los efectos adversos e ir aumentandolas poco a poco hasta observar una respuesta adecuada En general las dosis terapeacuteuticas pueden alcanzarse maacutes raacutepidamente on los SRS (dosis orientativas de 2030 mgdiacutea para fluoxetina paroxetina y citalooram j 00-200 mgdiacutea de fluvoxamlneacute y de 75-150 mgdiacutea para sertralina) que con los ATe en los que los aumentos deben ser raacutes graduales cada 3-7 diacuteas hasta alcanzar la dosis de 125-1)0 mgciacutea Una vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardaraacute al menos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendraacuten los efectos maacuteximos hasta las 4-6 semanas Es m porta Ite hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras do semanas a fin de gtntrciar iO~ efectos secundarios y el riesgo de suicidio En los casos de taita de respuesta o tespuesta iexcl lrclai (Jebe revisarse el diagnoacutestico la dosis valorar f1 grade de cumplimiento y CP-VeacutelJd te riesgc de suicidio Una vez alcanzada la dOSiS lerapeacuteutiCeacute si no se observa tSpueSleacutej espueacutes de semanas de tratamiento o soacutelo es parciacuteal tra~ E semanas debe 110r3r58 iexclJ a variacioacuten en el tratamiento cambiando a otrc antidepreslvc de otre grupo o deacutel SITiC 9fJiexcl ) en el aso oe los ISRS aumentando las dosis o comtmamK distmtcs faacutermacosmiddot dS onaJa iexcl de cambiar a otro antidepreslvo ncluyen la slmpliccad

11( ~ 1 jOpncales nteracciones faacutermaco-faacutermaco

Generalmente no es necesario suspender un antidepresiacutevo durante un tiempo antes de empezar con otro Con la mayoriacutea de los faacutermacos se puede ir retirando el primer faacutermaco mientras se incorpora el segundo aunque algunos pacientes pueden presentar efectos adversos en este periodo de solapamiento Entre ATC puede hacerse en 2 oacute 3 diacuteas en dosis equipotentes (pej cambiar 25 mg de un antidepresivo por otro administraacutendolos simultaacuteneamente hasta completar la dosis) EntreATC e ISRS puede hacerse directamente sin interrupcioacuten Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar un periacuteodo de lavado de dos semanas salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana Promover oaralelamente a lo anterior el apoyo emocional

2 FASE DE CONTINUACiOacuteN Esta fase tiene una duracioacuten de 6 meses y su objetivo es prevenir las recaiacutedas Maacutes de un tercio de los pacientes con depresioacuten mayor recaen en el primer antildeo tras la remisioacuten inicial la mayoriacutea de ellos en los 4 primeros meses Se debe utilizar la misma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda En los pacientes con un solo episodio de depresioacuten se deberiacutea utilizar el tratamiento un miacutenimo de 8-9 meses 8-12 semanas de la fase de la fase de continuacioacuten

3 FASE DE MANTENIMIENTO fase es prevenir la aparicioacuten de recurrencias Son candidatos a este ntes que presentan 3 o maacutes episodios de depresioacuten mayor en los uacuteltimos toda su vida La duracioacuten oacuteptima de esta fase no se conoce puede ser de ante entre 2 y 5 antildeos e incluso algunos pacientes pueden necesitar tratami cas indefinidamente Como en las fases anteriores las dosis son utilizadas en la fase aguda Se recomienda que esta fase se lleve de un especialista

La retirada de los faacute siacutendrome puede haya administrad

bull Los A fatiga ansiedad agitaci

bull Con maacutes frecuentes son letargia dolor de con paroxetina) Este siacutend se ha descrito con

Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses una posible pauta de retirada puede consistir en ir disminuyendo la dosis de forma gradual durante 6-8 de mayor duracioacuten se necesita maacutes tiempo se puede optar por una reduccioacuten de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas Si el siacutendrome aparece suele remitir al administrar de nuevo el mismo faacutermaco y retirarlo maacutes lentamente

Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de prodUCir siacutendrome de retirada Paroxetina en cambio presenta mayor riesgo Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho informando sobre la necesidad de retirar Paroxetina de forma gradual debido a los problemas que puede ocasionar su retirada Hasta un 7 de pacientes pueden presentar alteraciones del suentildeo parestesias y veacutertigos Tambieacuten hace referencia a casos aislados de agitacioacuten sudoracioacuten y naacuteuseas

Criterios de referencia Aparicioacuten o emergencia de complicaciones psiquiaacutetricas severas No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresioacuten

Criterios de contrarreferencia Remisioacuten de cuadro agudo

GuiexcladePrliiiexcliexcl~f lea eplJeptesiOacuteft

Remisioacuten de ideacioacuten suicida Respuesta a protocolo de depresioacuten

Nivel 111-1 Y111-2

Objetivos bull AtenCioacuten especializada con aplicacioacuten de protocolos para pacientes refractarios o de

evolucioacuten toacuterpida a tratamientos convencionales bull Generar modalidades de atencioacuten especializada bull ManejO apropiado de intercurrencias de la especialidad bull Posibilidad de internamiento en ambientes especializados bull Probable empleo de electroshock bull Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad bull Proporcionar apoyo y asesoria a otras modalidades terapeacuteuticas bull Investigacioacuten de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofaacutermaco terapia

Criterios de contrarreferencia Estabilizacioacuten cliacutenica del pacien~e Remisioacuten de riesgos para la in

1 Signos de alarma a se~

SOBREDOSIS Y RIESGOOE$tJl~IDIOwn los pacientes con rnayor nesgo de suicidio la seleccioacuten micial del antideptestoeS un punto de particular Importancia Estudios observacl )nales sugieren que 10SATC maacutes antiguos como amitnptilina son maacutes toacutexicos en sobredosi 5 y tienen mayor protgtordft~lidapq~causar muertes que los I S RS Actualmcuumle no hay dat~ss~j~i~l1te~iJiexcl~~ rel~Fjonen los ISRS con comportamientos sUIcidas demaacutes hay qll~~~tI~rr~dIlJ~~~lqYeelr~1Psgo de suiCidio puede incrementarse en las fases iniacutecialesdetrataITJitJntoconeU~lquiacuteerantiexcldepresivo y la sobredosIs de cuaiquiera de estos faacutermacoacutes pueacutede serflliwl A este respecto es importante tener precaucioacuten con el nuacutemero de envases prescritos al iniciodel tratanlento fmiddotn aigunos JaClentes afin de evitar un intento de SUicidio por sobredosis

2 Criterios de Alta define los aspectos cliacutenicos y de exaacutemenes auxiliares que oermiten garantizar la resolucioacuten de la enfermedad del paciente

Ienos le alta para depreSioacuten os a10S despueacutes de evidencia cliacutenica de resoluclor JC la ISIS s~al de SRa 18 puntuacutea menos de 9 ~al de Hamilton para depresioacuten puntuacutea 7 o menos

(j ercs ~e seguimiento de control para depresioacuten 1~no de dos antildeos despueacutes de eVidencia cliacutenica de resolL OacuteP ( aps~

al i de Hamilton Dara depresioacuten puntuacutea 13 o rnelos

lronustico

rc ~xlrniquestdar~ente elO por ciento de los pacientes cor Gepr-Slol rayor roonden al taurlero le primera lihea con monoterapia farmacologica [leiacute 3 lar cler ro restante ~0iexcl 3SPOnC1e al tratamiento Inidal un numero fY)oortcrte 5 )Clae on clases almiddotrraiexcl 1S de antidepresiacutevos

iacuter 8ilOeacute -go ya pesar de todos estos resultados tamblen es ni esa ( sentildeala que existe r rrcmiquestmte oorcentaje de pacientes que ro se benefiCia de r tos r Jgresc~ Los datos

iacutelun s estu(110S sentildealan que un alto nuacutemero de paclenteson G~pre5IoacuteP je recient ~o rt) ncibe un tratamiento adecuado en teacuterminos de iexcl)i)SOlog a dWjcioacuten y qUe

n tmiddot ~aSllS middotje 15 considerados rebeiacutedes son rciexcllrnee5 rateacutelmiento jf iquest le

3

d~Q antisociacutealyjun bull

bajos sitiva de la

Estl dIOS relentes afirman que un 15 por ciento de los pacieltes co 1depreslon pvoiacuteuclonan aa rmlcload No obstante el tratamiento con psicofaacutermacos yo JSlcoterapla consiguen en leacute IIlrnensa mayona de los casos aliviar parcialmente o en su totilidad los siacutentomas Una vez se har superado los siacutentomas de la depresioacuten convendraacute 3eguir baJo tratamiento antioepreslJO el tiempo necesario para evitar posibles recaiacuteda~ En algullos casos el tratamiento deberaacute prolongarse de porvida

La iexcl resene3 de caracteriacutesticas psicoacuteticas en el trastorno deprEsIvo mayor refleja una enfemedaj severa y es un factor de pronoacutestico desalentador Sin embargo comuacutenmente se ti(ne eacuteXito a corto plazo aunque generalmente es de esperarsf una recurrencia de los sincmas

En teacutermines generales los siacutentomas de la depresioacuten tienenma tasa maacutes alta de recuerencia que los de la psicosis y es posible que los plCIentes deban tomar medicamentos por mucho tiempo

En los pacientes adolescentes los factores de mal pronoacutestico que permitieron identificar los indiacutevduos que experimentariacutean recurrencia de depresioacuten o apariCioacuten de otra enfermedad psiquiaacutetrica fueron geacutenero femenino varios episodios depresivos antes de los 18 antildeos historia familiar de depresioacuten rasgos lidad limitrofe y er mujeres conflictos con los padres La contribucioacuten geneacuteti del adolescente es deI37

Por el contrario la historia de un resivo durante la adolescencia pocos miembros en la familia con puntajes para trastornos de personalidad liacutemite o vide erar elementos que identificaban los pacientes con bajoHeacutesgo

La depresioacuten es una enfermedad frecuente entre los adolescenhs y tiende a seguir un curso croacutenico con recaiacutedas en la~t~pa ~dlto joven Ademaacutes con frecuencia se encuentra acompantildeada paro ieas encabezado por abuso de sustancias psicoactiv fermedad entre las personas joacutevenes resulta de su sensibilidad hacia el diagnoacutestico y mQtiacutelJen (reiacuteiexclpectivo

VIII COMPLICACIONES

El 15lo de los deprlmido$termina suicidaacutendose

Interacciones La mas severa pero menos frecuente corresponde a la administracioacuten concomitante de un IMAO con un antidepresivo triciacuteclico (ATC) El siacutendrome resultante puede causar toxicidad del SNC severa con la presencia de hiperpirexia convulsiones y coma Aunque se ha usado la asociacioacuten en forma segura no se recomienda aunque se ha demostrado que esta terapia es maacutes efectiva que la terapia de antidepresivos triciacuteclicos solos

6uiexclamiddotmiddotd~middotlrra(r~tiexclJitilc() enmiddotmiddotJ)(iquestlire$ioacuten

IX FLUJOGRAMA Diagrama de flujo que establezca graacuteficamente los pasos a seguir desde el diagnostico tratamiento hasta el alta del paciente

FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DE PACIENTES CON DEPRESiOacuteN EN EL NIVEL 11

TRIAJE Aplica Escala de Salud

Personal ~ ESP

Consulta por Profesionales del Establecimiento

(Evaluacioacuten de ESP)

ILIJ i aje menor de 11

iexcl- [

Medidas jprOmOciOnales y

preventivas

Referentiamiddota EstablccimreaWmiddotdeacute mayorittmPlejiacuted~

middotwHAMmiddot Escala de Hamilton para Depresioacuten

COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan

Guiacutea de Praacutectica Cliacutetlicaen Depresioacuten

DE ATENCiOacuteN DE PACIENTES CON DEPRESiOacuteN EN EL NIVEL I 2 3 4 Y 11 1

TRIAJE Proveniente de comunidad Aplicar ESP (mayor de 8) l

Aplicar Escala SRQ (Positivo de acuerdo a

protocolo _--

PlanA maacutes manejo individual y grupal de casos de [ depresioacuten

Plan B maacutes manejo individual ~_ y grupal de casos de

depresioacuten

~

1 Hamilton

CONSULTA MEacuteDICA

Evaluacioacuten cliacutenica yaplicacioacuten de pruebas auxiliares

HAM positivo

~ iexclReferir a nivel de mayorI---------L complejidad

HAM Negativo

Medidas Preventivas y Promocionales

Apoyo emocional por Equipo Interdisciplinario

misioacuten Consulta Externa

Guiacuteamiddotde PrtIacutecactl qUnicaen Depresioacuten

FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DE PACIENTES CON DEPRESiOacuteN ENEL NIVEL 11 2

iexclReferenCias Emergencia

i

~~__-1

Evaluacioacuten psiquiaacutetrica

J

Hospital Aplicacioacuten de protocolos de su nivel e intervencioacuten del equipo

multidisciplinario ---[especializado Contrarreferencia

XANEX(~

(ula de Praacutectica C1inica en Depresiuacuten

ANEXO Ndeg 1

F3 tpes( CI05 apresvo~

~i ws [l e I tlpe) E enfermo que las padLce Trl lE)t v_ e 08 jiexcl gt10 Cloa nteresarse y disfrutar de las cO~ls treacutel csrn 1 ) (l( s 1itak~

q 1 w 18 Sv nivel de actividad ya un L lnsa r ( ~x g ey~par(j(

rClrn~)i(~r son llanifestaclv)S dE c ltJI jr c Ir

1 ltgt o Iltl COr t I3lz1 en s fllsmo y sen en 1

lt1 15 tpa )e smiddotr Inuacutetl Incluso en ~PIS iacute

10 ScJCI jiF o ce sorflbna del fUhW

2 oor c Su~~L

C o]

8

c iexclnln( variacutea escasamente de Liacute jiacutea iexcl ~2n vm eacute

(gtIE ae- 3unque puede presentarvariaclol~S ciexcla middotar l cas p 1 i 3 ~htde Ser distinta en cadaepisodlC y e Cl Teacutemr j

a ~art Jamwnte frecuentes en la adolescencia En alu ltS w)dao 1 lteacutel 3g1 clnr rSlc)motriz pueden predominar s) re 12 jeiexcl2LI~Yl t

WiexclJl UCJ estar enmascarada por otros - nton aS ~al5 rr~abJld2shy

~Sl de aleOnO comportamiento histrioacutenico 6xaCErtla~ior 0 )18S ntOT 1

~ex entes o por preocupaciones hipocondriacas Para e d ~ordm( ~sCOlE ~piSO de ~u3IqUlera de los tres niveles de gravedad habitualmfntl Sr reqme lJ

di (IOacute e ~l lTlfrlOS dos semanas aunque periacuteodos maacutes cortos puede 1 S( d )S SI SI Tlas cr excepcionalmente graves o de comienzo brusco

A( nole CgtS siacutentomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un slgmficaoo cliacuteni eS)8Clai Los ejemplos maacutes tiacutepicos de estos siacutentomas somaacuteticos son Peacuterdida del Intereacutes o ue la apacicaa de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras Peacuterdida de reeacutelctlvidad emocionar aabontecimientos y circunstam~ias ambientales placenteras Despertarse por la mantildeana dos o maacutes horas antes de lo habitU111 Empeoamlento matutino eJe i hunor depresiv) Presencia objetiva de inhibicioacuten o agitacioacuten (lslcomotrices claras (o()servadas o reeridas por terceras personas) Peacuterdida marcada de ap)tito Peacuterdida de peso (del orden del5 01 o maacutes del peso corporal en el uacuteltimo mes) Peacuterdida marada de la libido Este siacutendrome somaacutetico habitualmente no se considera presente al menos qle cuatro o mas de las aneriores caracteriacutesticas esteacuten definitivamente presentes

Inciuye Episodios aislados de reaccioacuten depresiva Depresioacuten psicoacutegena (F32O F321 oacute F322) Depresioacuten reactiva (F32O F321 oacute F322) Depresioacuten mayor (sin siacutentomas psicoacuteticos)

F320 Episodio depresivo leve

Pautas para el diagnoacutestico

Aacutenimo depresivo la peacuterdida de intereacutes y de la capacidad de disfrutar y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los siacutentomas mas tiacutepicos de la aepresioacuten y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnoacutestico definitivo ademaacutes de al menos dos del resto de los siacutentomas enumerados anteriormente Ninguno de los siacutentomas debe estar presente en un grado intenso El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas

Guiacuteade PraacutecfIacute(a Cliacutenica en Depresioacuten

ji enfermo ( m Ln episodio depresivo leve suele encontrarse afectado iexcl or los siacutentomas y ene alguna cficultad para llevar a cabo su actividad laboral y social aunaue es probable quumle

las deje po completo

Se ouede utll ar un quinto caraacutecter para especificar la presencia de siuumlomas somaacutetlGos

3200 Sin smdrome somaacutetico Se satisfacer totalmente las pautas de episodio depresivo leve estap presentes pocos sndrome sorlaacutetico o ninguno

F3201 Con siacutendrome somaacutetico Se satisfacer las pautas de episodio depresivo leve y tambieacuten estan presentes cuatro o maacutes Je los smdrlJme somaacutetico (si estaacuten presentes soacutelo dos o tres pero son de una gravedad excepc1onal)uede estar justificado utilizar esta categoriacutea)

F321 EpiSOdio depresivo moderado


Jeben estar )resentes al meno~~~~H~~tres siacutentomas maacutes tiacutepicos descritos para episodio jepreslvo lee (F320) asiacute COffldiAlmeniexcl)tgtJtes (y preferiblemente cuaro) de los demaacutes intomas Es probable que variosJiel~~fnt0rm~s se presenten en grado intenso aunque esto O es esenCIal si son muchos IOS$iacutentomAfsectpresentes El episodio depresivo debe durar al Tlenos dos s-3manasUn enfermO(~n4111gt~~is6dio depresivo moderado suele tener grandes Gificuitades [ara poder continuar desarrotfando su actividad socia laboral o domeacutestica Se )uede utilizar un quinto caraacutecter para especificar la presencia de siacutendrome somaacuteticc

F3210 Sin smdrom Se satisfaceriexcl totaacutel iVomoderado y r o estaacuten presentes siacutendromes somaacuteticos

F3211 Con sindrome somaacutetico Se satisfaceq)Qtalm~llte las pautas de episodio depretiVogtfr)oacutederado y estaacuten tambieacuten presentes cuatro001~~de los siacutendrome somaacutetico (si~stanptesentes soacutelo dos o tres pero son de una 9ravedadeacutexcepcional puede estar justificado utilizar esta categoriacutea)

F322 Episodio depresivo grave sin siacutentomas psicoacuteticos Durante un episodio depresivo grave el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacioacuten a menos que la inhibicioacuten sea una caracteriacutestica marcada Es probable que la peacuterdida de estimacioacuten de siacute mismo los sentimientos de inutilidad o de culpa sean mportantes y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves Se presupone que los siacutentomas somaacuteticos estaacuten presentes casi sicmpre durante un episodio depreSIvo grave


Deben estar presentes los tres siacutentomas tiacutepicos del episodio depresivo eve y moderado y ademaacutes poro menos cuatro de los demaacutes siacutentomas los cuales deben ser de intensidad grave Sin embargo si estaacuten presentes siacutentomas importantes como la agitacioacuten o la inhibicioacuten psicomotrices el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos siacutentomas COil detalle En estos casos estaacute justificada una evaluacioacuten global de la gravedad del episodio El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas pero si I siacutentomas son particularmente graves y de inicio muy raacutepido puede estar justificado hacer diagnoacutestico con una duracioacuten menor de dos semanas

Durante un t~pisodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de ca con su actividad laboral social o domeacutestica maacutes allaacute de un grado muy limitado

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Depreltiaacuten

InCiuve EpsodlCiacuteS J-pe~ eacuteY Iaao~gt oeJreslc agitad Mfiancol O middot~~SV)~

F _ ] IDhoJIO (ppresho grave cop smtornas pSlcOtlcv

iexcly ~f~n~- ~lnc ~ 10(1 jeiexclliacutea(~eS llucra~JiOnES c cstLJCLr deacute~r--

Sl S -jI caoJ Ciacutee TLna J dE cateacutelstrotes r lllne de iacutee

dI ~iexclaton j a SeacutelteacuteI~SJ (j Olores a pojndc () carne 1 d~Seacute Y~r ) bull llbIC~

~~y n( t-- lrav pdf~( ~rogrSsar 1-iexclasta 8~ estup~) ~eacutei~ aiacuteuca ~n - ~~a a

al ) ~

iacutej S ~iexcl 1 I ~J ~ n2~ Si~ 11(

en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl

iexcl ~ 8 Otro5 episodios oepreslvos

= ltJ] eacute le eLra r as caracteriacutesticas de los eplsodlL oq re j S el JC~ j~

r De lU8 )or 12 moreSlon diagnoacutestica de conJunD inoca eacutell er )t jurae jiexcl n~SId ~ E iexclmpi mezclas fluctuantes de siacutentomas depr~slv~)S 8)eal~KJiexcle ll

va t~aa ~ natle iquest j cop otro siacutentomas como tensioacuten preocupacloacute r rT 3ilta) TiCiexclaS 1lt

SI tomas jeprefOS somaacuteticos con dolor persistente o cansancIo 1( JeDljr J caUSJ or ancas (iexclmc os que se observan en ocasiones en los serviacuteclo~ Ul 1 ~er(uumlnsulta k hu ptalesiexcleneriquestdes)

In uye De~)reslon aiiplca Epsodios aislados de depresioacuten enmascarada sin espeCificacioacuten

F329 Episodio depresivo sin especificacioacuten Incluye Depresior sin especificacioacuten TrClstorno jepresvo sin especificacioacuten

Nunca iexclVeces

Guiacutea de Prllctieacutea Cliacutenica en Deplceacute$ion

ANEXO 2

ESCALA DE SALUD PERSONAL

Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha

Indique con un ciacuterculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el

MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy)

1

1 Siempre

~ _shy

iquestHa tenido dificultades para dormir

1---0 Ofmiddot ------j-shy

~ ----+--shy

4 iquestSe a sentido triste

iacute Se ha asustado o alarmadoeOnfacilidaacutea

5 iquestLe Iacute1a sido difiacutecil disfrutar de sus actividades diarias

6 iquest Se ha sentido cansado

7 iquestHa deiacuteado de asistir o hacer su trabajo

~~omo~abalador remunerado estudiante o en casa)

18 iquestHa dejado de relacionarse o de llevar a cabo

Iactividades ~on sus familiares ~__ _-----------------------4shy19 iquestHa dejado de relacionarse con gente de su

comunidad

I I

r-OacuteiquestHa sentido que tiene problemas emocionales y que

Irequiere de atencioacuten profesional ~_---- --------------shy

PUNTAJE TOTAL ---- --

i

Nombre del paciente Fecha de Nacimiento f- dad Diacutereccloacuten

Motivo de consulta

Guiacutea de Praacutectica CUhictzen Depresioacuten

CUESTIONARIO DE SiacuteNTOMAS SRQmiddot18

Sexo M F

1 iquestTiene dolores fre liexclente gtde cabeza

2 GTiene rr apetiacutej

3 iquestDuermerla7

4 iquestSe asusta con flfldad)

5 iquestSufre terlblor e dS n iexclmos

6 iquestSe Sientt riexclervicso o tenso

7 iquestSufre deacute nala clgestleacuten

8 incapL de ~~ensar con claridad )

9 iquestSe sent( tnste )

10 iquestLlora Ud con rriJcha frecuencia

11 iquestTiene dificultad en dlslrJtar de sus actividades diarias

12 iquestTiene dificultad para tornar decisiones

13 iquestTiene dificultad en haCfr su trabajoiquestSu trabajo se ha visto afectado

14 incapaz de clesempentildear un papel uacutetil en su vida

15 iquestHa perdido intweacutes en las cosas

16 iquestSe siente aburr do

17 iquestHa tenido la Idea de acabar con su vida

18 iquestSe slenh cansado toco el tiempo

PUNTUACiOacuteN [1 lAS PREGUNTAS 1 - 18

S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO

Guia de Praacutectica Clinica en Depresioacuten

19 iquestSiente Ud Ouiexcl alguien ha Iratado de herirlo en alguna forma SI

20 LEs Ud Una p(fSOOa rnucho maacutes importante que lo que piensan los (1~maacutes 1 SI

1 iquest Ha notado lote fercncias o algo raro en su pensamiento SI

2 GOye voces Sin aber de donde vienen o que otras personas no pueder olr SI

iquest 3 iquestHa tenido com JISlones ataques o caiacutedas al suelo con movimientos dE

y piernas con n ordedura de la lengua Oacute peacuterdida dei conocimiento brazo Si iexclNO

I ~-

4

)5

iquestAlguna vez le t a parecido a su familia sus amigos su meacutedico o su sa erdote que Ud estaba)eblendo demasiado

iquestAlguna vez ralUeridc dejar de beber pero no ha podido

SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j

~6 iquestHa tenido algu la vez dificultades en el trabajO o en el estudio a causa de la bebida SI iN0 1

7

como beber en d trabajO o colegio o faltar a ellos

GHa estado en I ntildeas o lo han detenido estando borracho SI ~ NO i

8 iexcl Ll~ ha parecdl alguna vez que UqpebiadernaSiado SI

DETERMINACION DE LA

resPJestas cositivas en eacuteste grupo enfermedad menal y r lo tanto se le

nSldera un G3S0 s prequntas 9 a 22 son indicativas de un astorno psicotlco una sola respuesta iexclva nre estas cualro ctermina un caso

respuesta positiva aJa pregunta 23 indica alta probabilidad de suTDLun traacute~tQmo con fulSIVC bull dS preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consurt1odeltlcoho i la iexcl2Spuestd positiva a una 301a de ellas determin 1 que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo ~ Jalqulcra de stasosiexclbilidades o una combinacioacuten de las tres indica que oteOI amente se trata de un

aso

Guiacutea de Praacutectica CliacutenicaellDepresiaacuten

ANEXO 3

E HAMILTON PARA DEPRESION

y Nombres

SiTOM ko m m I~m 1 I ~ T I~ 1 Animo deprimido Itristel-a-d-c-s-e-s--p-e-r-a-n--1-a----I---l----+--shy --+--r 1 impotencia inutilidad I 11

usente La sensacioacuten estaacute prtulIlt pero Hu ltoC rnaniacute)iacutet sta al prcguntarsdr I La sensacioacuten tstaacute prClnlt y se m~lnitksla V(rbalrncn( ro forma cspontlnct I I I La slnsatIacuteuacuten lit prlHp I a en iexcl(iexclrOl no verbal por ejemplo a travlS dl la I xprcsiuacuten raria pn~ua_ 01 _ hiexcliacuteltnra al llanto ~ I mpaciente reporta [sI as scnsaiexcliacuteoiltgt irlualu nlt tU ~il ollunitat iexclun 11

espontaacutenea verbal ~ nI lrhaJSentimiento de culpa- -------------------+---+-shy ------t-Ausentes Auto~rcprochl bulldente ~ue ha CIU~ Ido d frar 1lt di )w duna ldlas de ulpa (1 rUmliexcl1liexclUacuten npl110 1 crrore laSadHS o aljos pcramiacutenosfJ I La irCSl~l)lC cnkrmttbd e un caltrgtnfo f)CSilJ[HHUS de colpa

vlsuales arnenaJantn ~seuda voces alUsatHja~ o que ~thnulHla11 iI lXjltI-Uumlufias alucinjltorias +-shy

3 Suicidio -------+-+-----+-~-+-- --shy uscntt Sienfo Iue la Hia rh Ii b (h ni Drsus de etar mUlrliexcl o lUai~UIt 1 flarniiacute fI fI dt posihlt Dlulrh dl SJ mismo

(cstu () ideas suicidamiddot Intentos suicida (cualljUllT intlllt ~(rl0 dch lf alnrado como 4iacute

4 Insomnio de conciliacioacuten 10 hay dificultad para ((memar el suroacute Quejas de dilicultad ltasionat panl cnnciliar l suentildeo Por ejenlplll mlIacutesreg Y hora Quejas de que todas las noche tiene dilicultad para turuiliar ehuentildeo

5 Insomnio de medio suentildeo hay dificultad El paciente se Iucja dI haherse dcclado ue~tar 1IllilTadodurantc la noche Se Mspierta duranlc l noche cualquier levanlalsede la clima salvo para CV3lUaacuter

lnsomnio tardiacuteo ti hay dificultad Se despierta en horas muy tempranu de la manana pero nuevamente sc duerme Es incapaz de volver a dormirse nuevamente si se levanta de la cama

Trabaio V actividades No hay dltiacutecuCiacutead Pensamientos scnsacoacuten de incapacidad fariga o dlhilidad rcladonada con las actividades el trabajo o las distracciones Peacuterdida de intereacutes en las acUvidad~s diacutestracdtJHlS O trahajo tanto siacute eacutesta lS reportada dircrtarncnll por el paficnic n indlflctamcntl por dcstuidos indlcisioacuten o vadlacioacute n

Disminucioacuten en el tiempo pn~slntl dedilarlo -1 actividades o disminucUm en a producthddad En el hospibil se aloraraacute si d pariente no empica ptlr lo menos horas al diacutea en actividades (trahajo hospitalario o entrenamiento) excluyendo actividades domeacutesticas(dsalintildeo personal) Suspende el trahajo dchido a la enfermedad actual En el hospital se valrara 4 si el paciente no participa excluyendo las actividades domimiddotsticas Si el paciente n-atila d( manera deficiente sus arthidalcs clnmeacutesticas (alintildeo personal) sin asisttncia

rdo (lentitud en el pensamiento ~ el habla disminucioacuten de pacidad de conccntraciim actividad motora

uida) y pcnsamilntos normales

retardo durantr la entrCl~tJ

1~iexcl~~iexcl~~~ duralltt b cntrcvi~l 1 ditlcultnsa

I I i I

-t--t----t---l1 1~~~~~--__la-s-m--a-n-ltJ--C_-h-CI-I(--r-t(-----------________________~__----~______~______~L-____ I ___-L______-L______-L______~ rHl~ hlS untildea~ se jala el rabtllo se mucrdl los labio ~_______

~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes

Aparente actitud aprehensiva en d rostro f) en d habla

--_----------+~------~_ ---~ Ansiedad Somaacutetica (componentes fisioloacutegicos De la ansiedad gastrointestinalcs - sequedad

retortijones eructos caqliordmyascularcs palpitaciones cefalea respiratorios shyhiperventilacioacuten suspirus frecuencia

12 Siacutentomas somaacuteticos gastrointestinaIcs l)eacuterdida del apetito pero el sujeto c allmtnta sin deseoi

Dificultad para alimentarse sin LT la ur1-cnda dll mismo Se requiere de laxantes o medicacioacuten para el intestinn o los

Pc-sadez en los miemnrm la espahhl J cabeza dolores de

~ri~cCrC~~m~~ ~~Cdld de energiacutea o

T4~Siacutentomas gcnitalcs(peacuterdTda-dclib~dtt bullbull Alteraciones menstruales 1lfHletetmiiacuteiacute~

~~t ___~--_~__

Pro-hahle peacuterdida diacute pe~o aodada iI la enfermedad

Ienos de 1 Kg De peso perdido en una Semana Mas dc Yl Kg Dc pc-so prdido en una ~emana Mas de I Kg I)e peso perdido en una sc-mana

causa~ laln

Calificacioacuten de la depresioacuten de acuerdo al puntaje total

t---shyL_

Apellidos y Nombres

SIacuteNTOMA 10 Ansiedad Psiacutequica o ~o hay dificultad l Tensioacuten subjetiva e irritabilidad

Se preocupa por asuntos menores J 4 Temores sin nron

-11

dc boca gases indigestiuacuten diarrea

uriordfria sldQracioacuten Ausente

l Mediano

2 Joderado 1 Severo 4 Incapaeitantl

o ~inguno

1 Sensacioacuten de pesadez en elabdotl1cn

dntomas gastrointestinales

13 Siacutentomas somaacuteticos generales u inguno J

1 2

middot o usentc

l 1 loderadoL2 Severo

15 Hipocondriacutea o lo estaacute presentePreocupacioacuten por el propio tUeacutetpoI I

Preocupacioacuten pur la salud -

3 bullbull aQueia constantC hUacuteSqUedad~a1nd4 Ihlusiones hipocundriacuteacas ~

I ~6-r~fd~~(~a~~pPr~~~ri (1 hay peacuterdida de pesoI

I actual Definitiva perdida de peso (Jl acucldo con t1

1 11 Fn evaluadones semanales por el psiquiatra en la los cambios de peso actuales son ~)ondrados

n

17 fn trospeccIoacuten-shyJltOtHUTr~c (llar dprimiiexclJn y lfcrmo

Rerononne cnfcrlJJluad pCHI al duuirln J

mala alimentacioacuten clirnt CHeSI de trabajo irus de descanso etc

estar CnfenJHI de todo

0-7 Normal 8 -13 Leve

14 -18 Moderado 19 - 22 Severo 23 Oacute gt Muy Severo

Guiacutea de Praacutectica Clinicu en Depresioacuten

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

OrganIZaCi)1 Mur ola d 1a Saiud (1992) elE - 10 Tiacuteastornos Mentaie y je~JnlpJrtamleniexcl

Descripcioles C ir leas y Pautas para el Diagnoacutestico Madrid Meditor 199

PROGRAr~AANL fiexcl 20h-2Q01 DE FORMACiOacuteN CONTINUADAACREDI1AD PiexclRf MEacuteDICOS _

ATENCiOacuteN PRIMJRiA

r ISiopatologa de ia eoresleacutef httpiacutewwwmedynetcomelmedicoaulatema19depresloI3nlr Epidemiologia de la Salud nental en el Peruacute Instituto Nacional de Salud mental Honor o Delgado Hldeyo

Noguchi - httpwwwrYllnseacute~Jobpeiesmhdhnoeaidehtm

Veacuteliz Jose (1996) Valide y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de Slntomas (SRQ)en personal de Sanidiexcld de li~ Policiacutea Nacional Tesis de Maestriacutea en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredla Lima Feru Novara J Sotillo C Warthon D (1985) Estandarizacioacuten de las Escalas de Btck Hamllton y ZUflg

para depresioacuten en Lima Metropolitana Instituto Nacional de Salud Mental Honc)riacuteo Delgado - Hideyo Noguchi Ima Ferll

bullt~ Ministerio de Salud Personas que atendemos Personas



Av Salaverry N 801 Lima 11 -Peruacute Telf (51-1) 315-6600

Primera Edicioacuten 2007 Tiraje bull 000 unidades

Fredd lIaacutesq Jez Ysela ~ICOlaacute rioy Vilma JteYll(lUe Silvia alcon

Guiacutea d(~ Praacutectica Cliacutenica en Condu(ta Suicida

QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACION REVISION y

Morante Maco Maria e Morocho Castantildeeda VI t l

Nuntildeez AgUlrre Hec Pacheco Armas ZOliJ Pentildea Muntildeoz Carros

Aguila Rlosilllar Pizarro Sanchez Jorge Baca Maria Edl~h Rivera Chavez EIIzabe h

Carbaal CarJ2liacuteal Ar a Sandoval Lara Amerlc( Chaco OSCeacuter Saavedra Vargas Norn a Chlenq Duraacuten Joseacute ~Javllj Seclen Santisteban Beltn Delgado Villa RenE Torres Miranda Samue Escalante Palomino Manuel Valdivieso Paredes So~dad Jimeacutenez Hernande Jaime Vilchez Salcedo LUIS Lozada Rocca Hug Virrueta Jimeacutenez Nenc I Miacutetta Curay Ever Yaciacuteayo Rodriguez Am Maria

INSTITUCIONES PARTICIPANTES OrganiexclzaGIacuteoacuter Panamericana de la Salud Colegio Meacutedico del Peruacute AsoclaGIacuteoacuten PSlquiaacuterriacuteca del Peruacute Colegio de PSicoacutelogos del Peruacute Colegio de Enfermeros del Peruacute Direccioacuten de Salud IV Urna Este Hospital Mana Auxiliadora Hospital Arzobispo Loayza Hospital Viacutector Larco Herrera Hospital Hermilio Valdizaacuten Hospital San Joseacute Hospital Naconal Edgardo Rebagliatti Martins Hospital Santa Rosa Instituto de Salud del Nintildeo Instituto NaCional de Enfermedades Neoplaacutesicas Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Nogucr shyCentro Meacutedico Naval Hospital NaCional Luis N PNP Hospital General de la Fuerza Aeacuterea del Peruacute


VerSioacuten digital clsponibie httpwwwminsagotJpebvsminsaasp httpwwwminsamiddot90bpe

Versioacuten cn CD disponitle (si se dispone de este formato u otro similar)

(uiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Conducla Suicida

1 NOMBRE Y CODIGO

SUICIDIO ( L =SIONIS INTENCIONALMENTE AUTOINFLlNGIDMmiddot (CiPTULCi XX X60 al X84 ClfCJiexcl)

11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion

)NUU( A SJiexclCIDA- es una conOlcloacuten cliacutenica ~cH s Ch)ti e gt[Tl 1 desarrollo l cenSe dento sUicida Dudiendo lIeqar hasta el aco SL jca e ~iexcl sumso) Sr puecie

]ifa ita unaucta en funclon a ulla deCisioacuten vemmtiexcliexclc a vos T ( onscientes 30 l5 p~ iexclcopatoloacutegicos Que cursar con aQrlCll fS ec) ie l pensashy

~r la e iexclnClenCla V de iexclOS ImPlJlsos iexcl )

rn ciones Operativas

J S )iDA Se Jnominas e -ItiO( )r ( )nlunto de rid p iexcl Iltos ~Je expresan un deseo o interclonaIacuteldoacute ( iacuteS v enclas C)(JIas sUIcidas tal como la fantasla ( JfPGU (Ja1uerte ( r de censamiento suicida Ti n DE SUICIDIO Es el concepto genera Sr- 1 Cd eq tdo acto

gt je l1uerte propia inclusive rle rnan(H8 rolt lniexcliexcl lt 1el ual 30

J ~ lt iexclC rJSUMADO acto por el cal e 01 w~t( Jo Je aUTO

r 11

JI giexcla locta suiCIda en siacute no es una patologiacutea sino (~Ue ~uumlltJf Lr rti en una iacutee enfermedades emoCionales siendo la principal ei asc 8 IVC Vpor lo 10 responde a una sola etioloaia Se enumeran las teor l

ma Neurobiologlca a rismiacutenucioacuten i la accioacuten de ia serotOnina 5 HT (5HT) estaacute iexclle nductas orfsivas agreSIJas V de trastornos del control de los implllso~ gtce8 e a )S SUICImiddot s iolentos o agresIvos Asimismo la conducta suicida se aso e j Isrnmucloacuten

niveles serotonineacutergiacutecos de la corteza ventral pre-fron al re se ~ncontro s iexclO ce ~middoteroto~llna (5-1- T y su ~etat)oiitc w-v)lt (l ndtllaceacutetlco

~ret (s oost-rnorteT

te 3 seraiexclad) la falta Ce procesamientc 131 Ygt-t8r refrontal del ) re -1 qLiexcliexcl 1epende la toma de deCISiones qG 3i a jet lada por los

os Jetresit)) abuso de alcone o ~usteacuteln( l~ ros estados Jiexcl-)J middotIOCOS

ljtiexcl 5 en tento Ce suicidiO la redUCe)n ce iexcl ) fliV ~ j r iexcl~_ I t LCR se 3eacute ~oniexcl llagnoacutestlco psiqUlaacutetnco y iexcleacutel letallca- de iexcl

11( JlerEJUe eXiste ma asoClaCion wtr jle 1 II-uumltaacutelamo ss su rareral v sUIcidio Las primeras observ d(one fJer DO Bunev yr ~-f~Cr-1

e 65) (1U1enes encontraron una (ieiexclwjl (Cf~ na de 17 X(gt1iexclC CJster lIdes en viacutectimas de intentos dE~jICiexcl ) Cl(jlO lnsumacJos lier 31 Sld nforrnadas elevaCiones Ce CortISO un lngr 1 sue las e incluso es in a dE mgdl podriacutean tomarse como r- lfCiexclC Ie j litO rieSgo de 1jI

Iveles le CCl8steroi sangulneo fundamentalmeruJ3 PUl ~ 3Lrc la menorde n(]Jj a velIdo siendo estudiado en numerriexclSt5 nae s n f cue pued(i)

~

Guia de Praacutectica Cliacutel1icaenConduct(l Suicida

eidr reiH Jnac con el metabolismo del tnptofano precursor de 8 ~ ~r)lorc a s a se e lcuent correlacioacuten en todas la series estudiadas pero por a sf~re7 r 0111 l S un 1 factO a considerar (30)(31

Asoecto Genetcos

~ fna sugieren una tasa elevada de C(lCorarUd 11

9middotvleloscentlci Enln estudio daneacutes sobre gemelos rnonocigotlc s s~ bSiacuter o 1 en Ce middotje ~)S casos en los que un hermano se suicidaba el otrlt iacuteiexcl1te d es 115ma m 11181

iexcl 1 (~stud iexclOCilJ~S Si tmcontroacute que familiares del grado ce Intentadomiddot ~ e h iexclar middotretidiexcl 3UlCIOIO(267 )(1 t udlos slbre adopCion reallLados en Dinamarca muesran dn ay )r UIer s ~ldIOS l faY lila res dmiddot) personas sUicidas comparadas eXl farr Irar~s ce i(

1as ter 1 e qnltlias Aaroacuten Beck ha examinado la funcioacuten de lOS es aJus middotnll

[ 1050 la (JIsesperanza y el desamparoertia patogenia de la iexcl epresloacuten y

s ]ldu5(e autor ha relacionado latriadaril3satiacuteva de la depreSioacuten on el SUleacutelO bJsaacutendoe en que el pensamiento deJindiviQuacuteqse deforma cuando 1(iexcliacutecllma s e iexcl~uentri deprl1i1da de esta maneraadquiereuna opimoacuten negativa diexcl SI rnism8 oe ft tum iexcl ce Tlun 11 De manera que la idea de sUiciacutedio representa una m~lora respee sltua ~iexcl ac al

iacute a tea Id PSIC (analltica Sigmund Preud (1e17) fue el primero el creCer expdC e YleS LSlCOIOras al suiciexcldioquienPQ~t4~~baquelos motivos lel aco wiexcliexcl

Ir ~lapslG Jcosnculaacutendolas al inslintode m(j~tte ya la puhioacuten suici la con carga 1 lnatlca JngClaS contra el propio yo donde nbSiempfe la persona es consciente Jeacute

SJS acto ASI sus mecanismos de defensa (negacioacuten ) son una forma de hw de v a (Oe problemas) optando asiacute por el SUicidio

keIentemente se viene estudiando la conducta Impulsiva que sobrepasa lJrbrale del procesamiento o ejecucioacuten a nivel de la cortezapre~frontal dei erebr triexclne a ciertos estresares en determinados casos

1eoriacutea de Id (niS

Ld conaLcra sUlcda es una situacioacuten criacutetica en la cual eXlsiexcle una perdic3 iexclemoara ae equiacutelibri PSlqUICO principalmente por la incapacidad de manejar situaCiones DOlorosas vamEnazantes por colapso de los recursos adaptativos de 1lt1 persor-iexcla

e a I eo1C oe id Lr Isis aparece a raiacutez de los suicidios durante la guerra mlnOlal a iniCIOS W3 60 El rnovltJiento de prevencioacuten del suicidio crecioacute con rapidez fn lOS estaoo Lmoos di apoyase en parte sobre la teoriacutea de la crisis de -aola

) Aspectos ePloemiologicos

Se eSllna Que ia tasa de SUICidio mundial es aproximadamente de 5 por 100008 haoltantes seqjl OMS del antildeo 2002 Los paiacuteses de Ameacuterica latha con mm prevalenCia de SUiCidiO son Cuba con 11 por 100000 YPuerto RICO con 10 por 1000e habitantesiexcl11(

del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu

Guiacutea de Praacutectica C((llicagtelCOliacuteailftaSuiCida

El MINSA en el antildeo 2000 reporta 228 suicidios consumados de los cuales el 63 varones En el Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Lima Metropolitana en el antildeo 2002 realizado por el Instituto Especializado de Salud Mental Delgado-Hideyo Noguchi en lo referente a la prevalencia de vida de suicida es de 303 con predominio del sexo femenino La prevalencia de vida conductds sUIcidas con referencia al intento es 52 con predominio femenif1o(11)

En el estudio epidemioloacutegico de salud mental realizado en la sierra peruana en el antildeo 2003 pcr el INSM HD-HN encontramos que la prevaleciacutea anual de deseos de morir esta en 42 y la prevalencia de vida del intento suicida esta en 29 (12)

E~ anaacutel)go estudio en la selva del Peruacute 2004 no se observa mayor diacuteh~rencla en cuanto a iexclOs po centajes de los estudios anteriores(13)

f-asan (middotel pensamiento a la concrecioacuten suicida en un 34 y de la planlficacI0l1 al Intento un 72 sequacuten Investigaciones foraacuteneas(7 )

111 FACTORES DE RIESGO ASOCiADOS

bull enerc Los Intentos de suicfdioiexcl)on mas frecuentes en las mUjeres (n relacon de 3 1 -1I(mtrs que el suicidio consumadoenmas frecuente en los varones en gClera en la nisrna relaCiOacuten (6)

ti dacj ~n referencia a los suicidios consumados cerca de la mitad estaacuten entre 18 a 33 ntildeos [ xlste una tendencia a nivel mundial del aumento de las asas de SUICIdiO en nintildeos adolfscentes las cuales se hantriPIiexclc~d(eacutenretacioacuten a la deacutecada anteriorambieacuten se apreCleacutel un aumiexcliexclntode~stas~al~enlaISPo~la(it1de la tercera edad (6)(27

bull ~stadc Civil Los solteros constituyen el mayor grupode riesgo en SUicidio consumado e ltento de suicidio En el Programa de Prevencioacuten de SUicidio (PPS) Gel specializado de Salud Mental Han ario Delgado-Hideyoacute Noguch( le encontroacute que el 82 2 pacientes con intento de suicidio eran solteros(17) Jcupadoacuten Los desocupados constituyen el grupo de riesgo miquests relevante Se ha Visto Jn Incremento de conductas SUicidas violentas eacuten militares polic as y Vigilantes de equrirlad asiacute como sus familiares ya que cuentan con mayo dispof1ibilida(~ de medios etale~ (18)

cndlltiones Socioeconoacutemiacutecas Es mayor en el estrato social bajo a fru~middot lracloacuten y carencias El hecho de vivir solo es otro elemerto de iacuterlportancia

intec)dentes familiares de enfermedad mental La depresioacuten constituye el trastorno nenteacutegt mas frecuentemente encontrado en los familiares de pacientes suiCidas seguido Je de )endencia a alcohol y drogas y luego esquizofrenia(8)( )2)( 15) 18) Ante( edentas familiares de conducta SUicida Los antecedeltes dE intento de suicidio ~r farliliares de pnmer grado es 104 predommando aque de los hermanos con 50 lOS amillares de segundo grado 75 de acuerdo a los datos encontrados en gtCogrdma de Prevencioacuten de Suicidio (PPS) dellESM HD-HN 200315)

bull Clfernedades fiacutesica yo mentales En estudios post mortem se muestra que entre 25 a 700 1e SUiCidios consumados padeciacutean alguacuten tipo de afeccioacuten somaacutetica Entre la Jltol( gias presentes tenemos SIDA caacutencer enfermedades del SNC cardiovasculares y Jira En relaCioacuten a los trastorno mentales y los Intentos de suiCidio encontramos que a deJresloacuten es hallada en un 75 de los pacientes tastorno borderline de la perscnalidad 373 y alcohol y dependencia de drogas con 217 los trastorno de acjapaclon con 232 trastornos de la conducta alimentaria en un Nerv(sai de acuerdo a la fuente anteriormente citada( 15)(22)(25)(29)

bull ecns Jmo de alcohol y sustancias psicoactivas Existen estudio en que se encuentra re go de SUiCidio en alcohoacutelicos es de 60 a 120 veces mayor en alcohoacutelicos que iexclrlleacute Cloacuten general

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Conducta Suicida

bull Artecedelte de naltrato fiacutesico sexual y psicoloacutegico Son factores directamente vinculados las conductas suicidas ya sea como antecedentes o recientes(26)(28)

bull Conflictos familiares yo pareja Se considera los estresores psicosocieacutedes mas fuer temente vnculaoos con la conducta suicida

bull Perdida parental Se ha encontrado que las feacuteminas son mas vulnerab es a peacuterdidas parentale- tempranas con relacioacuten al intento suicida seguacuten los estud os realizados porel PPS deIIESMHD-HN 2003(15)

bull Carencia oe sOQorte socio-familiar La conducta suicida se presen a con mayc)r frccuencid en 12 poblacioacuten con deacuteficit en el soporte soclofamiliar Altlcona y ce l Epidemia ogiacutea de la conducta suicida en el Hospital Victor Larca Herrera i 1999i

bull Imentos sUicidas previo Es el indicador mas importante del nesg) de suicido consumado tOdO intento de suicidio previacutea se debe tomar seriamerte con factor prediacutector independientemente de su letalidad Se ha encontrado su presencia el 479 de iacuteos pacientes atendidos como intentos suicidas(14) (15)(22)(2raquo

bull Problemas de identidad sexual Estudios publicados encuentran evidrnclas que en personas que tienen atraccioacuten por el mismo sexo presentan un increme Ita en los greacutel duacutes de auo agresioacuten (29)

bull La difusioacuteriexcl mediaacutetica alarmista o distorsionada puede influir en las persc nas proclives ya sea en el meacutetodo o en alguacuten otro aspecto El uso inapropiado de la teGrlologiacutea como pn ejempio ell nternet viene siendo otro factor de importancia viacutea la glob2 lizaclon (21

IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS

Pensamiento Presenta un compromiso de los valores eXisten Iales Desoe cuestmiddotonamiento de la existencia hasta el pensamiento COllVlcclonal de autodestruccioacuten

AfectiVidad aacutenimo depresivo con sensacioacuten de vaciacuteo y desesperanza

LenguaJe Expresioacuten verbal o no verbal del cuestlonamlento de la existencia

Impulsividad Carencia del control de los impulsos

Los IY1ensaJes verbales o escritos efectuados a los familiares

Las Circunstancias fechas u horas de ocurrenciacutea tienen el respectivo Significado

Examen fiacutesico

Evaluar las funciones vitales en caso de envenenamiento el paciente puede presenta~ voacutemitos convulsiones desvanecimiento dolores abdominales que reqlJieren urgente atencioacuten

Si se trata dE una sobredosis de medicamentos ya sea trarqulllzantes e antldepresivos el paciente puede cursar con somnolencia sedacioacuten soacuteJpor disartria dificultad para caminar desmayo etc

En cuanto a las heridas con arma blanca estas son inferidas principalmente en los antebrazos y en el abdomen debiendo considerarse la profundidad y el tipo de arma

Otros meacutetodos como el lanzamiento de altura pueden tener repercusiones de fracturas o lesiones de consideraciones sobre todo en los miembros inferiores

Ouiade pfaacutettieacuteaCtitJiCllttniJOllllucia$llicida

Especial intereacutes tendraacute que ponerse en los intentos suicidas por ahorcamiento auxiliar oportunamente al paciente

V DIAGNOSTICO

1 Criterio de Diagnoacutestico

La conducta suicida es caracterizada por un espectro cliacutenico que abarca desde ideas suicidas vagas hasta el suicidio consumado Los pensamientos sUicidas son mas frecuentes que los intentos de suicidio o suicidios consumados La conducta suicida debe ser explorada en todos los pacientes que presentan episodio depresivo crisis de angustia episodios psicoacuteticos agudos conducta impulsiva y consumo de sustancias psicoactivas y enfermedades terminales como caacutencer HIV SIDA neuroloacutegicas (hemiplejia cuadriplejia) delirium tremens o condiCiones camo ei embarazo no desead) etc

IIJSTRUMENTOS DE EVALUACiOacuteN Se cuenta con escalas o instruMentos como la Escala je Ideacioacuten Suicida~$I~yd~lntencionalidad Suicida de Beck aSI como la Escla ce Evaluacioacuten de Riexcl~sgordmsectuJgda de Pierce o Escala de Hamiltcn de la Depresioacuten (33)(34)(35)

Criterios de Severidad

Relaciacuteolados con Meacutetodo utilizado Se SJstanclas caacuteusshy

tas ahorcamiep~8ltY bullC bull Pi anificacioacuten deracto$~qiexcld~~fflf~~~~tiiexcl01getrrmiexclp~Rte Persiste ncia deLpl1sarnietiacutetbSuiacutetiacutedaacuteReitel~tyo Alucinaciones auditivas comandatorias de autoeliacuteminaciacuteoacuten Voces que ordenan que se elimine Trastqm~~~ltluiaacutetriacutecos mayores como por ejempl(gtpepresioacuten mayor Esquizofrenia Paranoideacute Trastprno de Estreacutes Post Traumaacutetico 1riexcliexcll~tOfp(rpOr Abuso de sustancias psico~ctiy~s~al~1OO1 ludopatiacutea Trastorno de la GQriductaAlfmentariacutea etc

2 Diagnoacutestico Diferencial

Intoxicaciones accidentales aleacutergicas por inhalacioacuten de gases o aCCidentes laborales de traacutenito o fortuitos ahogamiento caiacutedas de altura quemaduras 1eridas de bala fracturas etc

VI EXAMENES AUXILIARES

1 De Patologiacutea Cliacutenica

Dosaje de carbamatos y oacutergano fosforados cocaiacutena marihuana belzodiazepinas fenilciacuteclidina y eacutextasis y otros de acuerdo a cliacutenica Test de embarazo en mujeres en edad feacutertil Elisa para HIVo exaacutemenes similares Dosaje de colesterol total sanguiacuteneo- Significativo cuando fS menor de 160 mgdl Otros exaacutemenes de acuerdo a cuadro cliacutenico

Guia de Praacutectica Clinica eitConducta Suicidac

2 De iacutemagercs De acuerd J al CUiexclilro Cilf1IU)

3- Examene~ especializados complementarios

EvuacJor e de ruebas psiacutecOioglCeacutelS ESldlQ SO

VII MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI p

1 Medidas generales y preventivas de acuerdo al cuadro cliacutenico y nivel (Je a ene incluye

En aso dc enveunamlento por carbamatos u oacuterganos festaradas sofe aco d L

ahogamiento de ma fractura herida etc se usara el protocolo de atenc Jn dei MI~~S

para este tpo de pacientes COlslderala valoracioacuten de la sevendad delri~$~(suicida conocer la sit laelar qu llevoacute al paCiente a la conducta suicida P~raIacutenteUtltiJrresolverla lo mas prom J POSIU8 MOvllizaclnn ae 1(5 grupos de apoyo famUtarGmipalo social si es nece~middotarc se hara las respeclvas visitas domiciliariacuteas J

- Pa1lcipaCIJfl organizada de todo el equipbcted(meacutedicos pscologo~ enlerl1e r a tec n1COS) jonde iuego de resolver el dafpffsipiocederaacute a la interve lClon en cns ye consejeriacutea (tEmto al paciente comoalafamiHa) donde se favoreCE la expresie erroclorla del paGIacuteente se brindan alternativas de solUCioacuten a su prob ernatlca ) Si

reLlcrzan os logros obtenidos Este Pyoto nosoacutelo ~sGon el paciente qult ha mtentao sUlldarse SinO con aquel quebene~

- Sequn seeacutel el caso antespu e Tn~tIiexclyj~a

eordflizaraacute el examen mental yi evaluaCioacuten psicologica Paraiacute patoldgiacutea psiquieacutetnca o fuene eVf~nto estresante SI ()s necesario so procederltltla hospitalizacioacuten

- Evolucionar en la Historia Cliacutehica el procedimiento realizado De-ivar seguacuten cuadro cliacutenico y nivel de atencioacuten

2 Terapeutica

El trateacutelmiente requiere un enfoque profesional multidisciplinario integral (ue Incluye la evaluacioacuten del paciente y su condicioacuten inmediata asiacute como su entorno maacutesercano Estaacute conformado por

a) Tratamiento psiqJlaacutetriacuteco medico yo quiruacutergico de acuerdo al cuadro eli lico y nivel de atencioacuten incluye -Evaluacioacuten Meacutedica yo Psiquiaacutetrica (examen fiacutesico y mental) -~stabillzacioacuten del paciente yo atencioacuten de complicaciones meacutedicas-quirurgicas -Inter consulta a la especialidad medica-quiruacutergica

b) Intervenciones iexclrultidiscipliacutenaria en crisis Adicionales seguacuten el caso y livel de atenshycioacuten( -Intervencioacuten psicoterapeacuteutica individual y familiar correspondiente -Intervencioacuten social -pruebas psicoloacutegicas

() La opinioacuten legal y la intervencioacuten policial no son intervenciones terapeacuteuticas pero refuerzan y apoyan el tratamiento

(iexcluiacutea de Praacutectica Clinica en Conducta Suicida

Por nivele de atelciOi

Ijmiddoteiacute - i

Jbletlvos -l nf~ 3UXIlDS rciacuteercncic educCiCiO ~ sanltana r xmoacute lr middotaron V U-licai( Cjiexclcrmiddote er lsoectos de la cntiacutenujad 1e la Ieron

lIlodalidad detenclOn Amncon no meclca i terjos de re erenCla IrJlt0tifi caclon del croblerra~cnvacln r

f -_ -e~lr iexclrJ80 ceo(~ratp3 ce eriexclerrfrrlltl rY~11ra

-~Pili 1

J~jletlos c -1~ erncraenCia cel iexclrHenlO c~~ Lt~falO Jlfn iacute iexcl iexcl tnd~middot on ~or e gtir] y clLos Olar) de salud rnental no ncedlcc

Modalidad de atenclon hrervencloacuten medica dE errerqwlCd S~( LJIr~r 1)a~ a - n el le eclpc multrllsclPllnano de salud menta no le~L ~ r-tliviacuteos de rE ~erenCiacutea EmiddotluaClon psiquiaacutetrica -vel 1 -JJU 3 j eoraacutefica

1i n Clrr ds)ciacuteado

j

rlenvas iexcl ( 8 ei1~rgenciexcla medico-auorurgcc oel Ien fa aClon a riCeacute spitampzacion intervencioacuten especializada dGIacuteoiexcla I tI ri3r i a equl-shy

J iexcljll arre eK CriSIS del paciente con intento de SUCICIC raiexcljc~a lOO 1Ult shy

-iexcllIpnr lt] CriSIS Modalidad dI atencioacuten Evaluacioacuten medica psiquiaacutetrica iexclr ~SH(H ()t ~ncm de n(iICd ~iCe l1edico quiruacutergicas en pacientes con intento 1 ervH1Cloacuten

)0 iexcl3ltald idicional e tenas de referencia y contrarreferencia Trarsferir a nivel 111-2 a Jo H ti to de

c alt( riesgo de se jf)ridad de aClerjo 3 j8IlaCioacuten psiquiaacutetrica

Nve pi

CbJetivos(f m~IOl del problema de aita co~plevad tie iexclcertn 0 E Icldio ciexclUaclteacutei a )QUlOO mul1ldlscipliacutenarios de CriSIS ~odalidad d atencioacuten Evaluacioacuten medica pSiqUlaacutetrlC egtII n efl8nCloacuten EoeClanZeacuteiacuteaa dlclonal e Itenos de (ontrarreferencia -llego oe la reSOILJcrm oc u TSI ]fdt (j( SUI( dio se ( iltarf eeacute rlveles rnferiores con la hOJa respectiva se p ( SPf vIiexclc~iexclcloncs

0 en u re en cenvaa al nivel 111-1

J Efectos ad ersos o colaterales del tratamiento y su manejO

31 lar nace~ je tipO anSlolt1cO anlpSiexcl~)tccs wtiCC vLis ~

ntenos le Arta

q Jr k iexcl~ dll aClen pSlqu latnca se daraacuten cuando el paciacuteente este es bIIiZeacutelC) de n adrlt iacutergresc v St haya rlforzado su repertorio psicoloacutegico que le permita un ma lelO riexcleacute

iexcl el sltuaClCl (1Je lo llevoacute a ia conducta suicida Es uacutetil ia I ervenltIacuteoacuten de un Jltldlsi~naIO que rabaJe con el paciente y con ia familia las recorre ndaCi( es pennentes ~asu ji U la S(~ puede stablecer junta meacutedica

VIII COMPLICACIONES

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica enCollducta Suicida

De acuerc ( a cada situacioacuten estudiada

interconsultas a especialidades medico quinJrglcas e lmdl) cuadre cliacutenlC(

(1fecc)es s )xe agregadas ~Jarc c lrOlo-nplratCYlc Estados comatosos

calstca Uacutelceras gastrointestinales voacutemitos y aspiraciones ReaCCiones aiacuteergicas Efectos colaterales de los faacutermacos Dificul~ades socio familiares latrogfnlas

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Relaclnnado a leacutel denvaclon de centros espedaliza90s como por ejemPlo e (aoo LV

necesite alguna ntervEnCIOacuten quiruacutergica yo atencioacuten en salud mental

La denvaclon J referencia a centros de mayoacutercotrlplejidad debe darse Cl anao result insufiCiente iacutea atenciacuteon brindada para lo cual se utilizaraacute los medios dlsp lnlbies en e centro ae origen como por ejemplo aviso telefoacutenico radio ambulancia camil a etc con ( propoacutesito de evacuar lo maacutes raacutepido posgtibleal paciente que requieraiexcltencloacuten F conveniente agregar una hoja de derivaCiOlquecontangalos datos preciacutesJs que deb conocer el equipo de guardia de referenciacuteaacuteeinclusivebrindar acompantildearrlenlo con w familiar o SI el caso lo amerita de un miembro de la Policiacutea Nacional del Peruacute

Guiacutea de PraacutecncaCliacutenica en Condu cta Suicida

x FLUJOGRAMA

FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 1~2 1-3 1~4 1I~1

TRIAJE

~ Ideacioacuten suicida

Intoxicacioacuten o lesiones Autoinflingidas

~ Protocolo de atencioacuten de

primeros auxilios de intoxicaciones u otras lesiones

autoinflingidas

~ Referir a nivel de mayor nivel (Nivel 1-2 1-3

1-411-111-2 o 111-1) de acuerdo a accesibilidad geograacutefica y complejidad

[_

Paciente derivado del

Nivel 1-1[

FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DEL PACIENTE CON -]INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 1~2 1middot3 1-4~1~1

---___-amp

-----~_

Proto--~Io de Atencioacuten delIntoxicaciones o primeros auxilios de lesiones Autoinflingidas intoxicaciones u otras

lesiones autoinflingidas

Meacutedico evaluacutea Intencionalidad Ej iquestAl momento de tomar veneno o

lesionarte teniacutea la intencioacuten de moriacute

NO ----~

Meacutedico deriva al nivel 11-2 o 111-1 para evaluacioacuten Informar a la Policleacutel

psiquiatricabullbullbull ______1

I

j 2 y

_~

I


FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 11-2 Y 111-1 l

_ _ J

Paciente derivado del Nivel 1 11-1

9

Emergencia Fluxograma de atencioacuten del paciente con Intento de suicidio en niveles 121-3 1-4

~ Psiquiatra evaluacutea

criterios de

severidad

[E-J~-~---- lHospitalizacioacuten breve I Derivar a nivel 111-2 ti

___~sP_iacutetal ~S~QUiacuteaacutetriC(iexcl--middot1-middotmiddot--J J middot-middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot----------middot r-- iexcl

I Protocolo de atencioacuten der Intervencioacuten en crisis del I complicaciones meacutedico

l Equipo multidisciacuteplinriacuteo

quiruacutergicas del paciente con de salud Mental intento de suicidio middot----1-------shy

i

l - -_--_ Consulta externa deI

1 pSiquiatriacutea del nivel 11 0

11-3~ --- --------- _

Evahacion psiquiaacutetrica

L

__ ontrarreferenc la a

niacuteve~es 14 o 1I1_--J

---

I

Intervencioacutep Terapeacuteutica Individual

l FLUJOGRAMA DE INTERVENCiOacuteN EN CRISIS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLlNARIO DE SALUD MENTAL

Terapia de Familia

Paciente con

Intento deStii~~i9 en Nivefe~Il2fR~1

Evaluacioacuten Psiquiaacutetrica

Intervencioacuten Social

Evaluacioacuten Psicoloacutegica (Pruebas Psicoloacutegicas)

L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J

Terapia Grupal a pacientes con

Intento de Suiciacutedic


(luiacutea de Praacutectica Cliacutenlca en (onaucta Suicida

XI REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1 _ ORGANIZACiOacuteN MUNDIAL DE LASALUD-OMS I Informe Mundial SJbre la violenCia y la SaludOct 20rO

2 - Durkheirn 1897 El Suicidio BuenosAires Shaplro 3 - Sarro B 1984 Concepto de suicidio y tentativa de suicidio f~8VPSIliexclPSICoiacute Med

(Barcelona ESI)antildea 16 (8) 512-516 4 Mann J A cummt perspective of Suicide and Attempted suicide Ann Ilter Med 2002 136

302-311 MoussaoUl D JJLopez lbor et al 1999 Depresioacuten in General pracCi-e WFA BUlletin on

Depresioacuten t - Angst J Sartorius N 2001 Suicide-The Differences In Age and Gewler ilWwlat Cliacutenical

PsychopharmacoL Vol16 (2) Ladame F Laederach J et al 1998 La Depresioacuten y el SUiCidio arres oe os 20 lntildeos Neuropsy Jar pp41-46 ltruger H 1 m18 Atencioacuten meacutedica y prevencion de depresloacuter en en hosOltal nacional Jlagnoacutestico 7 (3)174-182

e _ MINSA Estadiacutesticas e Indicadores BaacutesHosdeSalud 2003 Peru 10- instituto Especializado de Salud MettaIHDelgado-HNoguChl Ofina ce-=-stadISllca e

InformaacutetIca P~ograma de Prevenci9~~I~IlIiexclcidiexcloCifra de Suicidios 2 J02una PerlA - 1- Fstudio EpidemIoloacutegico de SaludM~ntalenLima Metropolitana IEStI HDegadoshy

H Noguch Cdpiacutetulo sobre SuicidJ(l)2ordmordm2 EdEspeclal de Anales de SalLd Mental 200) Lima-Peruacute

~ 2- Estudio Epldlmioloacuteglco de Salud Mental de la Sierra Peruana ESMHDeiqadoshyH Noguchl 2C03 Ed Especial deAnale~deSalud Mental2004Uma Feruacute

3_ Estudio Epidel1iacuteoloacutegiacuteco de Salud MeTitaacutet atila Se~va Peruana Analiexcls de )alud ~iexcllentiexcliexcll

Ed Espfclal Lima Peru 4 MINSA Potc 010 Integral para iacuteaafeppioacuteode lacond~cta SUICida 200middotl ~uaoerl0 ce

~rabalomiddot

5 aacutesquez F Y cols El Panorama de los SUICidios en el Peruacute durante el antildeo 2C i)3P()(rarlla (je Prevencioacuten del Suicidio IESM HDelgado-HNoguchiacuteLlmaPeruacute

- 6- Vaacutesquez Coronado 0 Morocho V Salgado V2002 A contribution to ge letlc fator n 3uiacuteciacutedality base don family hiacutestory American Journal of Medical Genetics VI) 114 Nlmber 7 Pp 776

bull 7 Jasquez F Y cols El perfil del intentador de suicidio atendido en ~I lE SH 1 UfiJadllshyc Noguchl 20i)3Rev de Neuro-Psiquiat68 (1-2) 2005 Lima-Peruacute

-8- Vaacutesquez F y ( olsAnaacutelisis de la conducta suicida en el Peru antildee 2004 f~e spahnmiddotj El Especial Cen1 mano JJ Loacutepez IborAbril2006Espantildea

9- Pinto-Sama m z F Sal y Rosas H Vega-Diacuteenstmaiacuteer J2002 iacutenter )S CL UICICiexclC en el hosoltal Hlp( lito Unanue de Tacna algunas caracteriacutesticas (pidem ologlc3sXVII Congreso Per Jano de Psiquiatria APP Lima Peruacute

0_ Abbot J et al 1995 Domestic violence against womenlnClcjence middotmiddotnd Die alenrfn In

r mergency diexclpartment population JAMA 273 1763-1767 r1orton E el al 998Partner homicide-suicide involving female 10m 18 Vmiddot iexcl ns a ilopulalion stLjy In North Carolina 1988-1992violence Vict 13 91-13

2 JordStUfT P et di 995 Survival Analysis of suicide rlsk after (nemiexcl iacute iexcl eAt sychiatr Sea Id 91 236-340

l ~Ihner l iexclSmiddot) Strategies middotJf SUICide prevention focus on lea1 U) bull iexclmiddott e Di~Zj 29 5-)1

ucc M iexcl )earsoil Jl 1999 Designing an InterventiexclOfl 1 ) ent icide-ROSPEi n Jreventon o~ suicide in primary care elderlycollaboratiexcl tria ~ iexclaiog s Cln

eurosel 1( 0- 1 2 ~ubersleiexcln Pi( et aL 997 Fersonality disorders and completec suiCide a lno conceotu il reviewClin Psycholog Sci Pract4 359-376

6 in =vm Kmf M Et 111989 Identifiymg suicide potentlal in pnmary ( i re -)

1 Jlt1OtLlogical

) f IrnEmiddotriexcl1ec] 4

Guia de Praacutectica Clinica en Conducta Suicida

iexclIisnlf J

28 Kaolar S elco lz D e a 1987 Adolescent Physical ADu~e an SII~IO Ie ct~ 11

flad eh AUOIsPsychlatry 36 (61 799808 2q 1lt)nelS~ Hnriksson M et al 1996 Suicide amo 9 s()jeS W fr~o di

Lsorder rrJ Psychiatry 153(5)667-673 30 C31 E 1 el lt196 Blological Markers In SUicide Om appil8C 10 AIOi iexcla Cf

F5chlatr 810 lt14) 219-226 31 lVann el (197 1 tle Psychiatrlc Clinics of North America Vegt 20 f Jmber a lOfr~ 32 foltemb~rg S )J01 Depresioacuten una introduccioacuten a su estudio Edil Bwncs Ar(s 33 8eCK A ovacgt Assessment of suicidal intent The scale for sUlcic e 10eal10 bull ~79

J Consul Clln PSVChOi 47 343-352 (evaluacutea la gravedad de la ideaclon ~ UiOlt18 34 Beck A Schuy er O Development of suicidal intent scales lhe pre iexclI(tlnf of SUldeacute

1]74 CharleS Press 45-46 (caracterlsticas del intento suicida) 35 feacuteiacutefnilton rJ 19030 A ratlng scale for depressiexclon~1 Neurol NeuroslJg P yrla-y 2~iexcl 56shy

62iexclevalua gravEdad del cuadro depresivo

inCluyendo

se der vara al

el

Oula dePrltctica Cliacutenica en Conducta Suicida

XII ANEXOS ANEXO 1

DEFINICIONES OPERACIONALES

Ideacioacuten suiacutecida Se denomina asiacute en sentido general al conjunto ce pensamient)s que expresar un dseo o mtencionalidad de morir u otras vivencias pSlciJloacuteglcas suicidas tal como la antasi 10 prefiguracioacuten de la propia muerte Sinoacutenimo de pensmiertc suicideacute

Intento de suicidio es el concepto general que sirve para designar a odO acto que Lusque la muerte propl 1 inclUSive de manera manipulatoria y del cual se sobre iexclIve

Suicidio consumado acto por el cual el paciente logra su cometido de auto el mlnars

Ambulatorio Manelo y tratamiento efectuadas en la consulta externa exaacutemenes aux iares rehabilitacioacuten y tratamiento especializado Seraacutellos rnisrr as procedimientos descritos excepto la Hospitalizacioacuter eSDesialista

Emergencia rlanejo v tratamiento efectuadas en el servicios de emegenG8 mcluvtnde el manejo prehos)italano Examen fiacuteslc( y Primeros auxilios en caso necesario (lavado gastriacuteco Sturds desintoxlcacloacuter etc ) Hospiacutetallzacloacuter breve en sala de observacioacuten por un periacuteodo de 24 a 7~ horas depenJiacuteendo de caso

Realizara Hlst iexclriacutea Cliacutenica erH~iexclpefltgtdoacutedescrito Los derPas pro edimientos yaestaacutendetallaacutedos

Hospitalizacioacuten Manejo y tratamiento efectuadas en los servfClos de hospitailacion incluyendo Cuidados Intensivos Anestesiologiacutea y otros de apoyo medico esoeclalizae] La hospitalizacioacuten varia de acuerdo a la complejidad del caso Las intervenciones dependen de la variedad del cuadro cliacutenico y el manejo respor le eacutel la necesidad del caso

Domiciliario Aanejo y tratamiento efectuada en el domicilio del pillent nterH1nd0Ia CO110 extersoacute de la atencioacuten hospitalaria A a Jeacutes ~je el iexcliele SOCial c equipo interdisciplinario de emergenCia

Tratamiento Medicoquiruacutergico actividad meacutedica propiamente dicha pareacute 1 nllar re middotert el dntilde( la OdrIC oaconr~s de otros meacutedicos Involucra Opinioacuten Suo~ ~reni a y e 1anc~Jo

e nJnt

1 ratamiento Fsiacutequiaacutetrico Convencional Actividades terapeljtlca gtWd 1les ~i aSlcas CJ~ es e J ~r e ariexcl de Tlanera genera y responciu a la rayo ~ de ceslCajes Je trilaT euroV c elTlt a npclr de lo~ prueedlmlfntuumllt ~n ~ 6lt iexclrapl~ iexclIC- y Fr ~(~(tl it

1 ratamwnto pSIqUiaacutetrico Alternativo Actividades middots tmiddotmiddotrpatli gt-le

rporeen r aquellas ~tuaclones terapeacuteuticCls nue iexclverse lOr tratamiexclentc rOl VenClolaL r croteraCI8 sedaclon orlongada ion superVISioacuten rurmaneee u )S ) na os f 1[11 1 (j S U21 Ion(

IntervenCIones especializadas adicionales (Tratamiento Coadyuvantel iCtIVldiexcliexcl iexcles terareacuteucas r lmplementanas al tratamiento convencional tales (( mo TrVcnn unCiacute

eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor

(luiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Couducla Suicida

0 lt nteriexcleqGluacute~ teiefor~lca di DaGlen y i3nl q Le bull LL

)J(ramegt )evelciorl de SUCIOIO dCI ~SM H H diy 3

Saniaria -lteiexclJconada3 a las aCIVloaoes je 1))0 middotmiddota or l e 1sere r a al paCiente yla iacuteanilia e persona i9SPC

Infuumlrmaclc n Eduacion y Comuniacutecaclon al paciente en aspectos d la contmwdaC de la atenclOn meacutedica SWlslbillzar al paciente y crear mayor grado d COI c(rC3

dulldacf dCrPG nente del ser hurnano y de la importancia iexclle ral miexcliexcl ) Ifeacutethrai dlr(JI(Jo [1-) emiddot) a r iCICrlTC sino tanlbleacuteriexcl a los famillare

InformaciacuteCcn de 13 importancia del tratamiento iacutentegral de 103 traste no (X Slscrn2 nervioso cardlo-respiratono entre otros Informar aC8-ca je ulolmcntc estricto del tratarrlento farmacologlco asi como de los efectos colaterale~ Relr7ara JsertlV rgtaC de lOS paCientes para afrontar los probema~ codlC

ConseJeriacute2 Integral Consejera multldisciplinaria que di rTlanE a este relaCionada a aspectos preventivos (primaria secundana y terciana se~ uacuten ia iexclralteoad y dlsmcionailaad de oacuterganos y sistemas del paciente_ SelmEacute de acuere e al nivel de promocioacuten prevencioacuten y tratamiento de la conoucta su Icida de r)anera integra bull Estara dirigido para los pacientes familiares y comunljad en general a niv(d Individual y) grupal Campantildeas masivas dirigidas a la comunldd y a grupos de

COUrdln8con con las diferentes instituciones comunitarias como Dar ejemplo club de ladres comecores populares municipalidades iglesia bomberos po ICla

~

(iu iacuteade middotPraacutecticaCl(~icamiddoten JJepresiOacuten

HERNAacuteN GARRlijm~m_~~A MONTANtildeEZ middotcl~middotbullmiddotgalud

ElIacuteAS MELIlIf)NF AJifE RQDRIacuteGUEZ Viceminiacutestruacute de Salud

PEDRO ABAD BARREDa Director General de Salud de las Personas






Elt7~ L - t )(1)

~~ -shy yJq (f

o Uampflttuuml S

t 1 middotmiddot~


i ( - shyel J f 1$ --


)7



CONSIOERANDr)












sr RE5uFLVf




t1euro

~







Me-nta( ~ ir





~


PRESENTACiOacuteN








J

INOleE

PRESENTACION



bull GU

1 II III IV


DA



13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53
















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor















Elt7~ L - t )(1)

~~ -shy yJq (f

o Uampflttuuml S

t 1 middotmiddot~


i ( - shyel J f 1$ --


)7



CONSIOERANDr)












sr RE5uFLVf




t1euro

~







Me-nta( ~ ir





~


PRESENTACiOacuteN








J

INOleE

PRESENTACION



bull GU

1 II III IV


DA



13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53
















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor












Elt7~ L - t )(1)

~~ -shy yJq (f

o Uampflttuuml S

t 1 middotmiddot~


i ( - shyel J f 1$ --


)7



CONSIOERANDr)












sr RE5uFLVf




t1euro

~







Me-nta( ~ ir





~


PRESENTACiOacuteN








J

INOleE

PRESENTACION



bull GU

1 II III IV


DA



13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53
















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor
















Me-nta( ~ ir





~


PRESENTACiOacuteN








J

INOleE

PRESENTACION



bull GU

1 II III IV


DA



13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53
















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











PRESENTACiOacuteN








J

INOleE

PRESENTACION



bull GU

1 II III IV


DA



13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53
















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

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S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










INOleE

PRESENTACION



bull GU

1 II III IV


DA



13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53
















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor

























COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor





















COPRODELI





y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











y

l

11






DEFINICiOacuteN









por medicaciones






1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor















1 Estilos de vida










una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











una


















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor




















-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










-----------------------------

como

estigmatlzante




V DIAGNOacuteSTICO














s -nti-shy




l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










l


































1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor


























1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor












1 E iexclraDa)







rsonas










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










__




derivacioacuten

o



NIVEL 1-1

Objetivos




tes


(Seguir




NIVEL I (234-1

Objetivos





consanguiacuteneos






















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor































NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor















NIVELlI-2 111-1




















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor






















Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor












Nivel 111-1 Y111-2










lronustico





3


bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











bajos sitiva de la







VIII COMPLICACIONES







Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor














Personal ~ ESP




iexcl- [


preventivas



COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











COMUNIDAD ~-iexcl

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan





protocolo _--



depresioacuten

~

1 Hamilton



HAM positivo


HAM Negativo







i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor














i

~~__-1


J



XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










XANEX(~


ANEXO Ndeg 1








2 oor c Su~~L

C o]

8



































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor
































al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor

















al ) ~


en _5 ~)

n ~ s -- --1 p-- ~(fl~_

--) riexcl








Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










Nunca iexclVeces


ANEXO 2


Nombre

Sexo

Domicilio

Grado

Edad

Fecha



1

1 Siempre

~ _shy



~ ----+--shy









comunidad

I I




i


Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











Motivo de consulta



Sexo M F



3 iquestDuermerla7

















S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI NO

S NO

S NO

SI

---- -1

S NO

S NO

S NO r-- shy

S NO

S NO

S1 iexcl NO

S NO








I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor

















I ~-

4

)5



SI

SI

IN0 1

I

~o f~---j


7




DETERMINACION DE LA




aso


ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











ANEXO 3


y Nombres
















I I i I


~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










~___~ ~~------+-~~~~-----+-~~~----+-=~__- mes









~~t ___~--_~__



causa~ laln


t---shyL_

Apellidos y Nombres



-11



l Mediano


o ~inguno




1 2

middot o usentc








n


































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor





































1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor



























1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor
























1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











1 NOMBRE Y CODIGO


11 DEFINIClorJ

Defiacutem ion








r 11











~



Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor












Asoecto Genetcos
















del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 (Bu






















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor


















IV CUADRO CLlNICO

Datos CliacuteniCOS







Examen fiacutesico







V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor












V DIAGNOSTICO


























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor
























2 Terapeutica







Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











e nJnt





eacuteJS

JSI~ lt)9

36

EdlcaClor












Ijmiddoteiacute - i




-~Pili 1




j






Nve pi





ntenos le Arta



VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

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inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











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JSI~ lt)9

36

EdlcaClor










VIII COMPLICACIONES











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



_ _ J


9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















~rabalomiddot













1 Jlt1OtLlogical



iexclIisnlf J








inCluyendo

se der vara al

el


XII ANEXOS ANEXO 1











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JSI~ lt)9

36

EdlcaClor











x FLUJOGRAMA


TRIAJE





autoinflingidas



[_


Nivel 1-1[


---___-amp

-----~_





NO ----~



I

j 2 y

_~

I



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9



criterios de

severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





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1 Jlt1OtLlogical



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XII ANEXOS ANEXO 1











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I

j 2 y

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severidad






i



11-3~ --- --------- _


L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

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inCluyendo

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el


XII ANEXOS ANEXO 1











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36

EdlcaClor










j 2 y

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I



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9



criterios de

severidad






i



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L



---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

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iexclIisnlf J








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el


XII ANEXOS ANEXO 1











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36

EdlcaClor










---

I



Terapia de Familia

Paciente con





L~__

n~~~~~g~~~7a I ~~___J


















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1 Jlt1OtLlogical



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el


XII ANEXOS ANEXO 1











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XII ANEXOS ANEXO 1











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XII ANEXOS ANEXO 1











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XII ANEXOS ANEXO 1











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36

EdlcaClor










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EdlcaClor










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r~ - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1756.pdf · DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL "'.' GUíAS DE PRACTI1CA CLíNICA EN ... Hospital Nacional