EZ Ärvid analgetikabehandling enbart

dinaförvåntningar^JJJ

äp+1tllA+;1`rY? #=_--[irklc. 200dci*r

Gallvägskolik, obstipation och astma kan hos känsliga personer utlösas av lågadoser opiumalkaloider. De aktiva komponentema i Distalgesic: dextropropoxifen

och paracetamol, ger få sådana biverkningar. För analgetikaintoleranta astmatiker ärDistalgesic. ett säkert val. .

Distalgesic påverkar inte trombocytaggregationen, ochblödningsbenägenhet (som kan ses efter ASA~behandling) är inte -.' ~ något problem.

Distalgesic ger en låg behandlingskostnad, även i adekvat dosering som är2 tabletter 3-4 gånger dagligen.

Distalgesic kan ges till de flesta patienter utan besvärande biverkningar.

_.,å_:5::

DISTALGESIC AFlEli Lilly SwedenAB. Box 300 37,10425 Stockholm, Tel: 08-13 02 50.

Deklaration: En tablet( innehåller: Dextropropoxyphen. hydrochlorid. 3Z,5 mg, paracetamol. 0,325 g, constit. et color (titandioxid) q. s. Egenskaper: Dcx(ropro-poxifenhydToklorid är ett centralt verkande analgetikum som vid upprepad dosering är ungefär ekvipotcnt med kodein. Paracetamol har analgetisk och antipyrc-

BsokseerT|e|::ivsaanffiFåos:å:'::§t,,r,dvnj:åasoä=2a:åb|:st::irc:lasryr6a:.c'L=åi:Eatt|iånmeer.:EAnnå;gLdsedsovsigvsF::tb,:[::r'åtöfrt:l,löTv:::`t:iånats:n6ij;:."Gerraa:i#itåtb:ihanadTiåigngjefaåe|gsoiÅt:GESIC kan reaktionsförmågan ncdsä(tas. Detta bör beak(as då skärpt uppmärksamhe( krävs, t ex bilkörning. Patienterna bör upplysas om vikten av att fö|ja före.skriven dosering samt riskema med samtidig användning av alkohol. Förpackningar: Tabletter: [ryckpack 20 st. tryckpack 50 s., tryckpack 100 st, burk ioo st.

Manus-stopp!I tabellen nedan redovisas de datumsom gäller för manusstopp till utgiv-ningsåret 1988. Dessutom planeradeutgivningsveckor. För att få fram till-fredsställande slutprodukter behövsminst 6 veckor mellan manusstoppdagoch utgivningsvecka. I den här mellan-perioden skall artiklarna sättas, kor-rekturläsas, rättas och korrekturläsaspå nytt. Om den här procedurcn skallhinnas med är det helt nödvändigt attförfattare respekterar manusstopp-dagar.

Tabell: Dagar för manusstopp samtplanerade utgivningsveckor för A//-mänMedicin 1988.

Nummer Monus- Planeradsto p p ::gcir: in gs-

ALLMÄNMEDICINPeriod.isk iidskrifi för

Svensk Förening för Allmäii Medicin(SFAM)

Ansvarig utgivare:Ingvar Krakau

Huvudredaktör:Bo Haglundlnstitutionen rör socialmedicin17283 Sundbyberg. Tel: 08/989100.

Redaktionskommit(e:Dan AnderssonMalin Andr6Cecilia BjörkclundAnders HåkanssonAnna KällkvistRolf Linnarsson

Redaktionsadress:AllmänMedicinTnstitutionen för socialmedicin172 83 Sundbyberg. Tel: 08/98 94 92(Margareta Lindborg)

Annonser:YH Annonsförmedling.Alströmcrgatan 18` n b. 11247 StockholmTcl: 08/5167 60

Prenumerationsavgift:400 kr per år. för studerande [50 kr per år(prenumcriitionsavgiften ingår i medlemsav-giften till Svcnsk Förening för AllmänMedi-cin.)

lidningen utkommer med 4-6 nummer perår. Prenumerationsavgiften inbetalas till

postgiro 375440-5 till AllmänMedicin.Angc €`tt avgiften avser prenumeration.

Tryck: Tofters tryckeri ab. Östervåla. 1988

ISSN 0281-3513

.LMÄNMF.DICIN . t\RGÅNG 9 .1988 3

1/880mslagsfoto: Karl Liljegrei.

k:f::en:med£c£n framåt _ ¥ 4Doktorsavhandlingar från primärvården:Epidemiologi som bas för utvärdering av ett lokaltojycks,fal|s.f.9r.öbyggande arbete \Gunilla 8Debatt:

g:elr#FnMr#åldnierins sårart `Ett slag mot allmänmedicinen .\

e_*a°, _ri_e-,j-;-;-s_J-;-;-_ _-_--._.^ ` 10Primärvården och de äldre:Hjälpbehov bland de äldre i Gällivare kommun.Hjälpbehov för hem.sjukvårdspatienter kvällar;<:;hnätterS_venTiernov, ±yli Fällman, Kerstin Pettersson EI!Databearbetning:SORTO -ett hjälpmedel i glömska? ManuelldatabearbetningPeter Keidin

Diagnostik:DSM-III-diagnostik i svensk psykiatri \j

en Herlo 14Bibliotek på vårdcentral:Basbestånd av medicinsk litteratur förvårdcentraJerElisabet Larsson \18Skolhälsovård:Finns det ett samband mellan läs- ochsBk,.:;V`.;`Vaårfg,h;;eor,å,ChB::åp-L9£:ez"[corsJ,Sr#arn?

Göran S_j_önell\23

Patient-läkarre]ationen:Läkaren och patienten - varför förstår dom intevarandra? En litteraturundersökning och tankarkring dess fortsättning \jElisabeth Arborelius 25Författarregister 1987:Artiklar ublicerade i AllmänMedicin 1987

?y

Allmänmedicin framåtUnder året som gått har en intensivdiskussion förts om vad som egentli-gen är allmänmedicin. Dokumentet"Allmänmedicinen inför år 2000" pre-

senterades i samband med SFAMshöstmöte i Umeå. Styrelsens avsiktmed dokumentet är att ge inspirationoch stöd till dem som arbetar med attvidareutveckla den svenska allmänme-dicinen.

Som bakgrund anges att- allmänmedicinen är primärvårdens

medicinska specialitet;- allmänmedicinen utgår från en fa-

milj.emedicinsk modell. Inom all-mänmedicinen är alla åldrar och allahälsotillstånd företrädda;

- allmänmedicinen är inte beroendeav organisationsform;

- allmänmedicinen har ansvaret förde förebyggande insatserna i lokal-samhället.En viktig utgångspunkt i dokumen-

tet är diskussionen om de tre praktik-former som kännetecknar det arbetesom allmänläkaren står inför i lokzil-

samhället. Den sjukclomsorien[cri`dc

praktiken, den individorientcri`depraktiken och den samhc"sorientera-cle praktiken, besvarar var för signågra grundläggande frågeställningar:•`Hur skall mz`n behandla?", "Vem

skall behz`ndlas?" och .'Vad ski`ll före-byggas?" Man menar i dokumentet attallmänmedicinaren bör vara väl för-trogen med alla tre praktikformerna.

Vi i redaktionen för tidskriften an-sluter oss till dokumentet "Allmänme-dicinen inför år 2000". Utgående frånden modellen med de tre praktikt.or-merna vill vi framöver försöka speglahela det panorama av symtom ochsjukdomar, individer och familjer somallmänläkaren träffar på i sin vardag.Vi vill ha bidrag från den lilla vårdcen-tralen på lande[ lika väl som från denstora vårdcentralen i staden. Vi villockså spegla såväl epidemiologisk somexperimentell och kvalitativ forskningi vår tidskrift.

Re(l{ik[ioiien

Förändringar på redaktionenUnder det gångna året har Carl Ed-vard Rudebeck lämnat redaktioneii.Carl Edvard har under flera år gjortförtjänstfulla insatser` inte minst närdet gäller ledare i tidskriften. Carl Ed-vard har i den rollen framstått somnågot av allmänmedicinens chefsidei)-log i Sverige. Vi ser t.ram emot flerzi"iiiuskript från Carl Edvzird` ä\.-cnom han lämnat oss i i:edaktioncn.

Dan Andersson, distriktsläkare i Laxåoch Cecilia Björkelund, för närvaran-de studentläkare i Uppsala` har underhösten 1987 påbörjat sitt arbete i re-daktionen. Vi är gladzi för deras iiiträ-de i redaktionsiirbetct och ser r.riimctiiot ett givi`nde sz`marbete.

PRIZE FOR INTERNATIONALRESEARCH IN GENERAL PRACTICEGeneral Practitioncrs from n`orc [hai` :i (l(`£i`ii Ci`ui`irics in lioih Wi`sicrii iii`d E{is[cm Europe h:`vcrt]rmed a groiip which mcets rcgul:irly to (lisc`i`> rc`|`:ircl` proji`cis iiiid mcihtidology comparii`g

gcner:`l prac(ice in (hc dirrcrcn( mcml]cr coiiii(rii'`.The European Gcncr€`I Priic[itioncr RCsi:iirch W(Jrksl`op (EGPRW) ciirrei`tly con`priscs sonic

`5:)nmo:dmebrctros;`:rnd`ji:`::?;`:gijvnc8mr:`:!d:¥.i,wi"cmiur.`{`ndponiniaimcmbmoHhi`EGPRwinthc

dc\Jclopiiient or iin in(crmitiom`l resc{irch pr(}jci.(. ii compc(ition i.` bcing ttrg:miscd. Tlic prizc.spi)nsored by G D Sc:irlc & Co Ltd will `)c i`w:`rilcd l.()r thc bcst propos:il. Tl`c` proposal shoiilcl

:i) l)c dcsigned (o involvc i`( lc:`sL (w() Eiir()T)c:m i`oiu`(ricsli) coi`ccntr:iti` on piiticnts iind r:`c(()rs rl`ki(i:t] (o ihcir liciil(hi`) bc priiciic:`l in (crms or i`os(. p:iticm nintil)cr` c(i..(1) i{Ic:ill.v bc c`)nccrncd with condiiioi`` iil.lci.ii`(l h\. inic.r-L.t)untry ilil.I.ercnccs

l'ri.ri.rl`ncc will lii` givcn ttt prtijccts ri:lii(cil L`) r\[DS :ii`il [-IIV iiiri`ctittn.Fi7r l.urthcr dct:`ils iin(l :m i`pplic:it[()n l`o[.ii` [)l|`:i`|` \`.ri`i` io:

Dr P:iiil W.:ilhii.i`` S|.c.rci.ir}`. EGPRWDcpzir(ii`i.m `)1. Gi`[`ci.iil l'r:ic`ic`c

Lisson Gro`'i.1 li.:ilih (.|`i`ire, (`iiiil.l.(trili StrcciL(),`'I)()N .TVW8 8EG

Clo.iing date f()r .`ntrii.s: ..tlsl Miirch lt)88

Prisct ii`iicbiir röljiii`dc`: Om in:`n iim:iql.` r:`r mm i l`or`tii lii.`i`n rc``cbidriig p:` £ 250 i.ör cit möil. iDiilm)vnik iiic{l Thc Eiirt.pe:m Gciil`riil Priiclilioiiei. Rc.`ciiri.h Workshop (EG|.RW)F:`s 2. Bidriig p:i t500 rör [.rojeklct.1 Ci` `i.i:tlji. I.ii` ki`ii imm dessiiiiiiii \.iil lt|`ho\t |.i.h.illi` yii|`rligiircC25{) rör k()mpleiicriiiidc undcrsöknin8:lr. |)ubliL.:ili()ii.`ko`tii:icli`r o likm`nd|`.

4

SFAM'S höstmötei Gävle 29-3o september 1988

Svenska clistrikts|äki`rt.örcningens för-enings-och t.ullmäktigcmötc 19``8`05-06-07 i Linköping.Tem [.ör t.öreningsinötL`t 8805()6:Distriktsläkarens arl)ctsmiljö.

Professorn i allmänmedicini LinköpingErik Trell född den 4 juni 1939 i Tro]lhät-tan. Maka: Lena Trell, född Alm. Barn:Karl-Oskar och Kristina.

Avlade studentexamen vid Gävle högreallmänna läroverk 1959. Började medi-cinska studier i Uppsala 1960 och blevmed kand där 1961. Med lic 1967 i Lundoch disputerade för med doktorsgrad1972. Antogs samma år som docent i me-dicin vid Lunds universitet. Erhöll specia-Iistkompetens i internmedicin och hjärt-sjukdomar 1971, och i allmänmedicin1984. Nu utnämnd till professor i allmän-medicin.

SFAM och AllmänMedicin önskarhonom lycka till.

i\l.L\IÄNiMEl)lcli`..t.\R(;..\N(;t)-l{)``8

1="___-__`Epidemiologi som bas för utvärderingav ett lokalt olycksfallsförebyggande arbeteGUNILLA BJÄRÅS

Skador till följd av olycksfall ärett stor[ hälsoproblem i väst-världen. 0lycksfallsskador för-oi.sakar fler dödsfal[ än någorLsjukdom bortsett från hjärt- ochkär[sjukdomar samt cari.cer. Deflesta o[ycksfallsskador kan för-hindras genom ökad kunskapoch förbättr.ingar i den fysiskamiljön. Detta visar den avhand-ling som nyligen lagts fram avfilosofie kandidat LotharSchelp vid Karolinska instituteti Stockholm.

S[Li(liens målst.ittning har,(lel`s varit {i[l testa erL model[och metod för c!(it(iinsamling,de[.s at[ beskr.ivci de olycksfalls-skador som [et[ [i[[ sjukvårdinom eti geogi.afiskt avgränsatområde. Dessutom var avsiktena[[ studera om systemet för da-{ainsam[ing v(ir pi.tiktisk[ an-väii(lb(irt i eti lokalt baserci[o[ycksfa[l`sförebygg(inde pro-

gi.(im, `s{irnt at[ försök(i värcleraeffcktern(i (iv e{t såiclarLt pro-

g'-llm.D(i[(iiri`samlingen (iv sam[liga

olycksaf(i[[sskador har pågåttse(I(in 1978 på sjukluis ochvår(lcentra[ i Fa[köpirigs kom-mi,in, Skai-(iborgs läin. Under etiår h(ir cirk(i 20 i)rocent av ska-(lorn(i däreftei: yttei.ligare stLide-r(lts gelwm en .LILtervjuuncler-sökning.

E[i olycksfa[lsförebyggandepi.ogr(im h(u. se(lan 1980 bedri-viis i Falköi)ing. Programmeth(ii. beståi[ -i .Lnf oi-m(i[ion, i,i.t-tiil(lriing och miljöförbättr(indeåi[gäi.{[er främ.si inom hem- och(irbe[smi[jön. Tre> (°ii. efter pro-

gi.(iii.met`s genomf öi.ande hcir(le>[ `ske[t eii min`skning (iv hem-(Jlycksfa[[ ine(127 i)rocent, och(i\' iirbe[.so[ycksf(illen med 28

[)i.oceni. Kiimk{ipen och med-vet(in(le[ av olycksi.isker har(les`sL{iom ök(i[ i (le[ stLidercideom'.å(let.

•\,.,-.\,..\\.\ll.,l)l(.I:\..^R(;'\\.(;,J.l,)8`\

DerL genomförda studien ärden första .i sitt slag inomolycksfallsområdet. Strateginmed community work byggerpå modeller hämtade från psy-kologi, sociali arbe[e och folk-hälsoarbete. Tidigare studierfrån bland anna[ Nordkarelenoch u-länder visar att hälsout-bildningsprogram med brukar-ir[flytande och samarbete mel-lan organisationer ger resultat.Organisationer i Falköpingskommun samarbetar i commi,L-nity interventionsprogram medsyfte att minsk(i cinta[et o[ycks-fall i kommurien. Avhan(llingenförsvarade.s vid Ktii.olinska in-stitute[ den s m(ij 1987. Respon-dent v(ir filosofie kandid(itLothar Schelp och opponentvar profe`ssor Olle Bygren.Han(l[e(l(ire har varit professorLeif Sviinström vicl inst.itutionenför soci(i[me([icin.

Nyckelor(l: Epiclemiologi` olycksfall`sociaimctiicifl.inr.Ormationss,Vstem`io-kalt olyckst`{`llsförebyggande arbete.

Skaraborgs li.in är det r.örsta landstingsom utiirbet:i[ cn länsövcrgripandesjukvårds-och häl`sovärdsplan. Planen

gav incitament till utveckling av detförebyggiin(Ie zirbetet` bland annatinom olyckst.zillsområdet. Detta leddefram till cit brctt upplag[ olycksfalls-

proj.ekt` mcd interventionsprogramförlagt till Falköping ([).

Loth€ir Schelp har` sedan 1978 som

projektlcdare` vz`rit knuten till Skara-borgs läns lzindstiiig. Han ger i av-handlingen cii om[.att:`nde beskrivningav projcktets olikii delar.

Studicn red()vi.sas i t.em delarbeten.Arbetc 1 rccl(`vis€ir motlcllcn r.ör data-insamlingcn :iv olycksf.allsskadort z\r-bete [1 oi`h 1(1 beskriver hemolycksfal-len. rcspckiive €irl.ctsol,vcksfallen un-cler år 1978 i Falköpings kommun. Arbete IV bcskri\.cr ()rgzHiiszitionens rolli ett lokzilt simiarbctc och arbete Vrcdovisiir l.örändriiigiir i olyckst.a]ls-mönstrei, s(mi ci` följd :iv pågåendcPr08ram.

HuviidT"ilsättniiigen [`ör studien iFalköping har vzirit att tcsta ett regis-

tersystem för olycksfallsskador i ettgeografiskt avgränsat område samt :ittutforma ett lokalt olycksfallsförcbyg-gande program och studera effekternaav ett sådant arbete.

Tyngdpunkten i avhandlingen liggerpå den epidemiologiska delen, mentrots det är det mest intressanta meildetta arbete det förebyggaiide pro-griimmct och dess et.fekter. Progr:im-met i Falköping är (let förstz\ c()miiiii-nity interventionsprogram som ge-nomt`örts inom olycksfallsomradet.Det bygger bland annat på id6er t.r{insociologi, psykologi och det hi.ils(jut-bildningsarbete som bedrivits bkinilannat i Nordkarelen med communitvparticipation och community u'ork'.Samarbete har etablerats mellan koiii-munens olika organisationer i eii strä-van att aktivt medverka till en minsk-ning av antalet olycksfall. Detti` ar-betssätt har tidigare använts i förebyg-gande av hjärt- och kärlsjukdom ibland annat Nordkarelen.

5

Materiallnför olycksfallsprojektet i Skaraborgslän valdes två kommuner, Falköpingoch Lidköping. Kommunerna är likar-tade till struktur och omfattning ochligger båda i jordbruksdistrikt, unge-fär 30 kilometer från varandra. Falkö-ping hade vid tidpunkten för projekt-start cirka 32000 invånare och valdestill studiekommun, medan Lidköpinghade cirka 34000 invånare och blevkontrollkommun.

MetoderRegistrering av olycksfallRegistrering av alla olycksfallsskadorsker sedan 1978, dels i testkommunenFalköping, dels i kontrollkommunenLidköping. Insamling sker vid sjuk-hus, vårdcentraler och akutmottag-ningar. Registreringen omfattade, för-utom de vanliga persondata, ävenuppgift om vilken typ av olycksfall detrörde sig om, till exempel hem-, tra-fik-, arbets- eller annat olycksfall.

I syfte att få en ökad kunskap omhem- och arbetsolycksfall genomför-des en telefonintervju inom fyra vec-kor efter skadehändelsen. Två olikaintervjuformulär konstruerades, ettför hemolycksfall och ett för arbets-olycksfall.

Dessutom har idrotts-, jordbruks-och barn- och ungdomsolycksfall stu-derats i separata arbeten och harredan (2), eller kommer att redovisas`av andra forskare knutna till Karolins-ka institutet.

Registreringen gjordes under tvåolika perioder,1978-01-01-12-31 och1981-07-01 -1982-06-30. Bortfallet vidregistreringen i testkommunen var un-der period 1 9 procent och t`Ör period11 3 procent. För kontrollkommunenvar motsvarande siffror 6,6 och 46Procent.

Det stora bortfallet varierade starktmellan olika mottagningar och berod-de, enligt författziren, på hur intressetfrån personalens sida var för datain-samling. Särskilt kontrollkommunensvårdpersonal har it`rågasatt värdet aven registrering.

En retrospektiv studie av 45000journaler har genomförts för attkunna skatta unclerrapporteringen.

Bortfallet vid telefonintervjuernavar för period I 2 procent och för peri-od 11 6 procent. Patienter som integick att nå via telef.on fick sig tillsänten postenkät med samma typ av frå-8Or-

Förebyggande programDet som gör denm avhandling intres-sant är att de sz`mlade insatser somunder tre år geiiomförts i Falköping`har givit en rc(luktion iiv antaletolycksfall med cirk:i 25 procent.

Det förebygg{`nde progri`mmet in-troducerades 198(). Det g€`vs en sam-hällsinterventiv inriktning. De id6ersom utvecklats inom community parti-cipation och community Work har an.vänts som ansats r.ör arbetet.

6

Man har i det förebyggande arbetetanvänt sig av de organisationer somvarit intresserade att samarbeta. Enlokal referensgrupp bestående av ettstort antal landstings- och primärkom-munala organisationer, har etablerats.Gruppen utför det omfattande sam-ordningsarbetet som behövs för att fådet förebyggande arbetet att fungerapå lokal nivå.

De förebyggande insatserna harfrämst riktats mot hem- och arbets-olycksfall. Programmet består av fyradelar; information. utbildning, olikatyper av tillsyn samt förändringar i denfysiska miljön.

Programmet riktas mot de riskgrup-per och riskmiljöer som framkommitgenom den första registreringsperio-den från 1978. Det gäller framför alltbarn, ungdomar och personer över 65ar.

Kostnaderna för programmet harvarit låga. Det har främst gällt databe-arbetning, informationsmaterial samtändringar av den fysiska miljön.

För utbildning och information harman i mesta möjliga utsträckning an-vänt sig av ordinarie utbildningstillfäl-len. studiedagar och massmedia.

ResultatUnder 1978 skadades totalt 3 641 per-soner i Falköping. så allvarligt att deuppsökt läkare. Detta motsvarar 113,2skador per 1000 invåndare, varavhemolycksfallen var 23,5 procent ocharbetsolycksfallen 19.7 procent. Trafi-ken svarade för 7,8 progent av skador-na och under rubriken Ovriga fanns 49Procent.

Vissa definitionsproblem har gjortatt gruppen övriga olycksfall blir såomfattande. Fördjupningsstudier hzirdärför genomförts av bland annatskol- och idrottsolycksfall (2). Barn-olycksfallen dominerade olycksbildenmed 48 per 1000 invånare/år, följt avolycksfall bland personer över 75 åroch med 30.1 per 1000 invånare/år.Pojkar skadas nästan dubbelt så oftasom flickor, medan de äldre kvinnor-na har en betydligt högre incidens änäldre män.

Fallskador var vanligast i alla åld-rar. Särskilt för äldre personer kanfallskador förorsaka långa sjukhusvis-telser

För första gången har en systema-tisk registrering av olycksfall i ett lo-kalsamhälle` tillsammans med ett in-terventionsprogram` genomförts.

Studien i Skaraborgs län har givitoöverträffade resultat till följd av detgenomförda interventionsprogram-met.

Ingen annanstans har ett interven-tionsprogram` riktat mot olycksf`all`kunnat utvärderas.

Attityderna mot olycksfallsförebyg-gande verksamhet ändrades hos be-folkningen under pågående interven-tionsprogram. lntresset hos småbarns-föräldrar att aktivt engagera sig i barn-

olycksfallsprevention, ökade med 46Procent.

Medvetenheten för och kunskap omrisker i hemmiljön ökade med 23 pro-cent och för risker i arbetsmiljön meds procent.

Hemolycksfallen minskade med 27procent mellan åren 1978-1982 samtarbets- och trafikolycksfallen med 28procent vardera.

Barnolycksfall har minskat från 48,6till 32,2 per looo/år. Detta gäller en-ligt författaren främst för förskolebar-nen.

Hemolycksfallen bland äldre perso-ner har minskat från 23,2 till 19,9 per1000/år. Den kraftigaste minskningenhar skett inom institutionsboendet föräldre, där incidensen minskat från79,8 till 57 per 1000/år.

Arbetsolycksfall minskade för allayrkesgrupper utom för personer medadministrativt arbete och även för allaåldersgrupper, utom de som arbetartillfälligt efter pensionsåldern.

I kontrollkommunen Lidköping harinte motsvarande minskning avolycksfallen skett. I Lidköping haringet interventionsprogram genom-förts, även om en viss spridningseffektfrån Falköpingsprogrammet säkertskett.

DiskussionStudien i Skaraborgs län är unik i jäm-förelse med andra olycksfallsepide-miologiska studier.

Det är den första totalstudie somgenomförts i ett lokalsamhälle. däralla vårdinsianser haLr de\taigit i regi-strering av ft//cz /ypcr av olycksfallsska-dor som skett .\ all[i å[drar.

Interventionsprogrammet som ge-nomförts har engagerat olika organi-sationer till samarbete omkringolycksfallsförebyggande åtgärder. Enstor minskning av antalet olycksfallhar därefter kunnat konstateras i på-gående registrering.

Hur stora är då möjligheterna attdra några generella slutsatser från dengenomförda studien?

Vissa grundläggande särdrag somkan ha påverkat resultaten av in-terventionsprogrammet finns natur-ligtvis i Falköping jämfört med andrakommuner.

Falköping är en liten kommun, meden väl fungerande infrastruktur. Be-folkningen både arbetar och bor inomkommuncm i stor utsträckning, vilketger goda förutsättningar till engage-mang i olika lokala frågor. Kommu-nens organisation har haft intresse avsamarbete och att aktivt delta i utbild-ning och information. Kommunenspolitiker har stött programmet ochtagit de beslut som fordrats för att gemöjlighet till aktiviteter och föränd-ringar i den .fysiska miljön.

Minskningen av ol,vcksfall i Falkö-

pings kommun har en sådz`n storleks-ordning att det ej går att bortförklaraden genomförda interventionensbety-delse. Däremot är det mycket svårt att

t\Ll.i\lt.`NivIF.DICIN.t.\RGi\NG9.lg88

A11mänmedicinens särartBERTIL MALMODIN

I två artiklar, en av Olle Hell-ström och en av Carl Rude-beck, i AllmänMedicin 3/87diskuteras allmärimedicinenskarak[äristiska. Allmänmedi-cinen är bla en ''humanveten~skap" med en speciell männi-skosyn och ett speciellt kun-skapsområde. En stor risk finnsatt läkarna inom allmänmedicinhar lärt och lär fel. I artiklarnafinns en polarisering som kanvara skadlig.

Allmänmedicinen ser människan somett subjekt och inte som ett objekteller mekaniskt system. Allmänmedi-cinens perspck/f.v är humanvetenskap-ligt och den sjukdomsoriemterade kun-skapen kan bli en "ballast"` ett "natu-ralistiskt oväsen" som leder till medi-cinsk-teknisk manipulation.

Det är oklart om allmänmedicinenensamt har detta perspektiv och en-samt har rätt att ha detta perspektiv.Att andra specialiteter enbart skulle sepatienten som objekt och inte ett sub-jekt med vilja, intentioner och medve-tande är en något grov förenkling.S,vnen på människan är inget medi-cinskt problem, existentiella frågor är

bedöma vad som gett effekter eller ejpå olycksfrekvensen. Vilka speciell:iåtgärder som givit den största utdel-ningen eller vad som påverkat medve-tandet och ökat kunskaper hos befolk-ningen vet vi fortfarande mycket litetOm.

Nästa steg inom olycksfallsforsk-ningens område får därför bli att sökavisa på den process som sker i lokal-samhället under ett pågående in-terventionsarbete.

Referenser1. Schelp L. Epidemiology as a basis t.or

Evaluation of a Community lnterven-tion Program on Accidents. Sundby-berg: Institutionen för soci:ilmedicin`Karolinska institutet, 1987.

2. Jakobsson 8. Accidents among child-ren and Teenagers in a Swedish RuralMuniciptility. Sundbyberg: lnstitutio-nen för socialmedicin, Kzirolinska insti-tlltet. 1986.

FörfattarpresentationGunill{i Bjärås. är s{imhällsveiare vi(lHäilsovårdsenhe[eii, S[ockholms länslaiiil.s[ing. och som for`skare knLi[en iillKarolinska insti[Li(e(. insti(u(lonefi försocialmedicin.Pt}>t:tdri``s: Kttrt)limkit insti(`itct . in>`i`itiit)ncn rt.]r.`t)i-i-

iiln`i`dicin.172 8.` Suiidbybi`rg. tcl ()8-`JslJl ()0

\Li.,\iÄr`'Mi.:DiciN.ÅRGi.\NGt).i{is``

inga medicinska frågor. Däremot kansjälvklart människosynen hos den be-handlande läkaren påverka patient-kontakten och behandlingsresultatetoberoende av specialitet. 0lösta exis-tentiella frågor kan ge symtom somångest vilken visar sig i tex"magvärk", men för den skull är inte

de existentiella frågoma medicinska.Att endast allmänmedicinen skullekunna se sambandet mellan männi-skan som subjekt och hennes symtomoch kunna använda denna kunskap ärnaturligtvis fel. Om kunskapen inteanvänds är det något annat. Nu trorj.ag att många andra specialiteter haråtminstone delvis detta perspektiv.Diskussionen liknar mycket psykiatri-debatten för cirka 15 år sedan då ve-tenskapsteoretiker, psykologer, medi-cine studerande mfl satte fart på eta-blerade professorers själar eller adre-nalinnivåer. hur man nu vill se det.Diskussionen då handlade bla ommänniskosyn` möjlighetema att haandra vetenskapsideal än det naturve-tenskapliga. Reduktionismens omöj-lighet konstaterades. Psykologin skul-le aldrig kunna reduceras till neurofy-siologi och. biokemi. Psykologinsspråk och neurofysiologins-biokeminsspråk går inte att översätta i varandra,bl a därför att människan är en varelsemed vilja och intentioner. En över-sättning skulle inte bli meningsfull dådet för psykologin specifika skullefalla bort. Ett exempel på reduktio-nism i praktiken är att ångest är ettbegrepp som går att reducera till bio-kemiska eller neurofysiologiska ter-mer. något som vi indirekt anser när viskriver ut sedativa-hypnotika. Åandra sidan är det inte meningsfullt attöversätta biologiskt språk till psykolo-giskt, att försöka bota epilepsi ellerMS med psykoterapi, men det innebärinte att en kroniskt sjuk människa inteär ett subjekt som upplever sin sjuk-dom och har en vilja och intentioner isin sjukdomssituation.

För mig är det omöjligt att få förmycket kwnskczp, däremot kan mananvända kunskap felaktigt eller kun-skapen kan vara mer eller mindre an--.vändbar i en speciell situation. Attkunskap skulle vara en "ballast" inågon situation är nonsens. Om jagkan en del ovanliga syndrom innebärju in[e det att jag ser dem hos varj.epatient. tvärtom om jag inte kzin någotuppstår tveksamheten. Att se sådankunskap som "oväsen" tyder på enallvarlig form av intellektuell tinnitus.För att se det enkla krävs förmodligenmycket om inte manifest så latent kun-skap. Det är okunnigheten som komp-

nödvändiga kunskaps-kunskaper mängd

Fi8ur 1.Förhållandet mellan kunskapsmängd ochanvändbarhet,

licerar tillvaron och inte kunskapen.Carl Edvard Rudebecks kunskapsfi-gur, där man snabbt lär sig det manbehöver, är som j.ag ser det felaktigoch farlig. För mig är ku.rvan S-formad(Figur 1), där kunskapsinhämtandetger liten utdelning i klinisk nytta elleranvändbarhet i början` därför att denanvändbara kunskapen inte är ensumma av enskildheter utan en sam-mansatt helhet av kunskapselementoch tolkningar. Uti[`rån en stor kun-skapsmängd kan j.ag lättare skilja vik-tigt från oviktigt och kanske t`ramförallt sant från falskt. Den kunskaps-synen gäller inte bara medicin utangenerellt, även filosofi, psykologi, so-ciologi etc. Om kunskapsmängdensom behövs är liten för att cn allmän-medicinare ska få et.fektiva väsentligakunskaper inom traditionell skolmedi-cin undrar jag om det är en läkare somefterlyses. Varför inte en beteendeve-tare med modifierad sjuksköterskeut-bildning? Varför ska läkare drillade imedicinskt-naturvetenskapligt tän-kande ha hand om vårdcentraler därregeln verkar vara existensiella pro-blem med symtom och undantagetsymtom på somatisk sjukdom? OlleHellström efterlyser fallbeskrivningarmed rent humanvetenskapligt inne-håll. Är allmänmedicinaren bäst skic-kad att ta sig an dessa fall? Kom intehon/han fel från första början av sinaakademiska studier?

Om me/ode# får styra valet av pro-blem man vill undersöka` finns natur-ligtvis en risk för att man påvisar trivi-aliteter med hög statistisk signifikansoch hittar samband mellan dem medhöga korrelationskoefficienter. Menbara för att en metod används felak-tigt behöver ju intc metoden varadålig. Det är svårt z`tt mät€i upp enliter mjölk med linj.al men` för denskull behöver jag ju inte baktala linja-len. Fallstudier ger intressz`nt informa-tion och kunskap. men för att de skavara användbara måste jag generalise-ra från dem och även om jag interäknar signifikanser eller korrela-tioner går jag från det enskilda till

Att se bakåtär vårt sätt att

gå framåt.

Nyheteriallära-detärändåoftadegamlasäkra

kor[en som vinner i långa loppe[. Ett levande

bevis för de[ta är Tenormin (atenolol).

Det är nu 10 år sedan Tenormin introducera-

des i Sverige. Idag är det den mest använda beta-

blockeraren vid hyper[oni och förskrivningen

ökar for[farande.

De[[a är naturligtvis ingen slump. Tenormin är

e[t ±££!s±i±£± prepara[ som genom norma[dose-

ringen en table[t om dagen också är £n!s£!± at[

använda.

Med facit i hcind vet vi dessu[om att Tenormin

är en 5äJs£±= drog med få biverkningar.

För at[ ge dig mer information om hur Tenor-

min fungerar i olika sihJationer har vi [agit fram

en liten skrift som he[er ''Tenormin i din vardag".

En överskådlig och lä[tsam dokumentation av io

år5 erfarenheter med Sveriges för närvarande

mest använda betablockerare.

rENor\MiN MARKNADSFORS AV Ici-pHARMA AB.

Har du inte redan fåt[ ett exemplar så prata

med vår produktspecialist. Han eller hon kom-

mer gärna över och presenterar materialet.

Till hö5[en firar vi 10-år5jubil€et på ett alldeles

speciellt sät[. U[an a[t avslöja för mycke[ kan vi

säga at[ svaret finns i illusha[ionen [ill höger.

V

Behandling med Tenormin leder bl a till lägre

hjärtfrekven5, hjär[minutvolym och blodhyck.

Biverkningar som kan förekomma är h-ö[[het,

yr5el, gastrointestinala 5törningar, perifer kyla

i ex[remi[å[er' muskelsvaghet och bradykardi.

CNS-biverkningar såsom sömnstörning-

ar, mardrömmar etc har rapporterats,

dock i betydligt lägre frekvens än med li-

pidlösliga betablockerare.

ETö'`fiöftffi'in .10 år

ENKEL, EFFEKTIV OCH SÄKER

STORA BADHUSG ATAN 20, 41121 GOTEBORG. TEL. 03 I -[7 4 I 20.

Åä 0 ä 47'Aiz,Ett slag mot allmänmedicinennågot allmänt. Om varje enskilt fall är

helt unikt och inte innehåller någotgeneraliserbart, blir ju tom sällsyntasyndrom vanligare och hur användbarkunskap då ska erhållas och förmedlashar jag svårt att se. 0lle Hellströmsexempel med "magvärk" som ett sättatt försöka uttrycka en ångest går merän väl att räkna signifikanta sambandpå. Det finns säkert ett samband mel-lan "magvärk" som symtom på upple-velsen av en låst situation utan valmöj-ligheter och den verkliga arbets- ochsociala situationen. Med en femton-tjugo liknande fall kan man börja fun-dera på statistiska test, om man ärlagd åt det hållet.

I Olle Hellströms och Carl EdvardRudebecks debattartiklar ligger enöppen kritik av den traditionella medi-cinen utifrån vetenskapliga-veten-skapsteoretiska ståndpunkter. Menförutom denna öppna kritik finns enmer dold kritik med /77ora//.sk under-ton. Patienter verkar misshandlas merän behandlas av andra än allmänmedi-cinama. De utsätts för teknisk mani-pulation` där mälet är att ta kontrollöver patienten. Om jag av okunnighetsysslar med [eknisk manipulation måjag kanske förlåt:is` men om min med-vetna avsikt är att manipulera och takontrol[ Över p{itienten är mitt hand-lande omoraliskt och har inget medbota` lindra` trösta att göra. Dentypen av kritik av moral snarare änvetenskapss,vn tycler på dogmatismmer än öppenhct.

Att den uppleviinde och handkmdemänniskan i.Lr 2illmänmedicinens ve-tenskaplig:i och praktiska fokus låterbra och odiskutabelt och jag utgårifrån att den människosynen kommeratt finnas inom övriga specialiteter.Även en sjuk människa är en upp-levande och handlande människa, såallmänmedicinen kan nog inte muta inhela mänskligheten på det sättet. Detfinns ingen given motsättning somomöjliggör en kombination av kun-skaper inom miditionell medicin och"humanvetenskiip''` men en motsätt-

ning kan miturligtvis konstrueras. 0lleHellström ser det som en kamp mot"inre iitbildningsbetingat förtryck och

yttre t.örtryck i form av mer naturalis-

ki`s,itioyå:,isrå:li:`.fzT|ec:nd:,nsetke,reTiisnmo.l,ogui,r-vecklas som skzi(li`r allmänmedicinen,där kritiken stelnar i trossatser somm{m tror på och lilir medlem i allmän-medicinen` cller iiite tror på och t`ör-skjuts. Dei sistiL iir kanske att mz°i|akänd person på väggen, men dentypen ziv iitvcckling inträt.fade inomt ex ps,vkoanalyscn.

FörfattarpresentationBer{il M;ilmoilin` ii\idelningsläkareMcdicinklinikcn. r-:ilii l:i`iircit. 7{)1 ()() Fiil`in

10

INGEMAR HERMANSSON[ Vilhelmina fördes 1982-1984 pro-gressiva diskussioner om lednings-funktionen vid vårdcentraler. Man be-slöt sig för att prova en "vilhelmina-modell" med en mer framträdandeoch självständig roll för primärvårds-områdesföreståndaren än vad mannormalt tilldelar en administrativtjänsteman. Ansvaret skulle delasmed den läkare som skulle bära detmedicinska ledningsansvaret. Försla-get väckte stark kritik från Läkarför-bundets lokala avdelningar. en kritiksom tyvärr besannats till mer än100%.

När beslut om chefsskapet fattades,"spolade" man helt läkaren som chef.

Idag finns ingen läkare i ledande ställ-ning vid Lycksele sjukvårdsdistriktsstörsta sjukstuga. Detta är ett dråpslagmot den allmänmedicinska specialite-tens utveckling. Allmänmedicinen be-traktas av beslutsfattarna som så låg,att läkare inte ens behöver ha ledandeställning vid allmänmedicinska vårdin-stitutioner i glesbygden. där allmän-medicinen har sin största betydelse.

Dessvärre binder man nog ris föregen rygg. Engagerade. kreativa. en-tusiastiska unga allmänläkare` som ienighet med sin långa kvalificerade ut-bildning vill ha ett fascinerande jobb`där de kan förverkliga sina id6er omen modern allmänmedicin kommer zittsky dessa insti(utioner och välja jobbpå andra ställen.

En läkare vid sjukstugan har tillde-lats rollen som "medicinsk rådgivare"

till primärvårdsnämnden, utan reellamöjligheter att påverka utvecklingen,en "medicinsk gisslan" som kan varabra att ha att visa upp. om det brännertill. Beslutet att "spola" läkarna frånledningsfunktionen kan också tolkassom ett förakt för kunskap och långutbildning. Det tyder på en aningslös-het hos beslutsfattarna. Det tyder ock-så på att man icke ser skillnaden mel-lan den administrativa stödjande funk-tionen, som bara i ringa grad skall hachefskaraktär, och den medicinskaledningen med id6givning. allmän in-riktning och beslut om vårdens verkli-ga innehåll. Den medicinske chefenskulle inte bli en stolsittare, pappers-vändare` detaljanalytiker, men enkunnig, brett utbildad läkare medövergripande ansvar.

Tyvärr har det dåliga exemplet Vil-helmina lett till efterföljd på andraplatser i länet. Det är dags att stoppadetta innan den allmänmedicinskaspecialitetens utveckling` speciellt i

glesbygd` råkar i fara. Jag kan idaginte råda unga, skickliga. entusiastiskaallmänläkare att söka sig till Väster-bottens län, e[`tersom ledningen t}'dli-gen anser att man inte behöver deraslånga och kvalificerade utbildning iledningsfunktionen. Personligen över-väger jag av sanima skäl att lämna mintjänst i Vilhelmina.

Författarpresentation:lngemar Hei.m{ii..sson` dis[r. läkare iVilhelmil,(ll't```iitlrcss: Vårdi.ci`m`Ii`n.912()() Vill`clmin:i

SFAM:S FOND FÖR ALLMÄNMEDICINSKFORSKNINGUTLYSEFt STIPENDIEFt FÖR FÖRENINGENS MEDLEMMAR

Fonden vill 1988 stötta den allmänmedicinska kreativiteten. Den utgör grun-den för all forskning och utveckling. Föreningen vill med detta synsättunderstryka behovet av kreativitet och innovation och ej endast belönafärdigredovisade och genomarbetade projekt.

Fyra stipendier, ett på 5000 kr samt tre på vardera 1000 kr, kommer attutdelas för:"Fiffighet och id6er som kan. förbättra diagnostik och behandling inom

allmänmedicinen"

Ansökan sker skriftligen till Styrelsen för SFAMs fond för allmänmedicinskforskning, c/o Göran Sjönell, Matteus vårdcentral, Surbrunnsgatan 66,113 27 Stockholm senast 88 03 01.

Stipendierna kommer att utdelas på föreningens årsmöte hösten 1988.

..\Ll.i\lt.`N`\1[.:DICIN.i.\Rcit.\NG9.1988

PRIMÄRVÅRDEN OCH DE ÄLDRE /y,Z7¢ZjG 7~3

Hjälpbehov bland äldrei Gällivare kommunHjälpbehov för hemsjukvårdspatienter kvällar och nätterSVEN TERNOV, LYLI FÄLLMAN, KERSTIN PETTERSSON

Studien redovisar en invente-ring av äldres hjälpbehov, blaför att utröna behovet av ennattpatrul[sorganisation. Hjälp-behovet för hemsjukvårdspati-enter kvällar och nätter redovi-sas, likaså f ör. pens.ionärerna,kommunal hemtjänst. Det gjor-des vårdtyngdsmätningar på ål-derdomshem. Långvårdsklini-ken önskade ej deltaga i inveri-teringen. Undersökn.ingen om-fattar 146 hemsjukvårdspatien-ter, härav 86 i tätort och 60 iglesbygd. Genomsnittsålder äir75 ålf .

I tätort har 83a7(o av patieri[er-na hemsamarit. i glesbyg(167C7{o. Resten har anhörigvårda-re. Studien v.isar på ett s[orthjälpbehov kl 19.00-07.00. Påkvällen behöver ungefär 14°y;ohjälp i tätort, och 66°#;#o i g[es-bygd, hwudsakl.igen me(l niitt-riingsbestyr. Kl 21.00-07.00behövde 60Cmo både .L glesbygcloch tätort hjälp. Behove[ i gles-bygd blev helt tillgodose[t avanhöriga, medan enbtiri hälftenav tätortspatienterna fick (lenhjälp de behövde.

Vårdtyngdsmätning vid ålder-domshemmen visade att drygthälften av pensionärerna hadevårdbehov motsvarancle vårdpå sjukhem.

De negativa konsekvensernaav det stora, ej ti[lgodosedd(ihjälpbehovet inom hemsjLikvår-den diskuteracles.

Nyckelord: Äldre, liemsjukvård.äldreomsorg.

BakgrundGällivare kommun har 25U()O invåna-re. härav 18000 i tätort. I kommunenfinns tätorterna Malml)erget och Gäl-livare som vardera har en vårdcentral.Vårdcentralerna delar giinska jämntkommunen mellan sig. Vardera vård-centralen har fyra distriktsläkartjäns-ter plus en underläkartjänst. Områdetär indelat i tolv distriktssköterskedi-

^LLMÄNMF.DICIN . t.\RC;ÅNC, 5) .1 `)88

strikt` härav åtta i tätort och fyra iglesbygd-

I tätorten finns ett länsdelslasarettsom innehåller 120 långvårdsplatser.Det finns två traditionella ålderdoms-hem (servicehus med helinackorde-ring), samt ett servicehus (boende iegna lägenheter med hemsjukvårdan-de insatser av distriktssköterska).

Som för landet i övrigt utgör denäldre befolkningen en större och stör-re andel av våra patienter. Det hardärför känts mer och mer angelägetatt ta upp den äldreomsorg vi bedrivertill kritisk granskning. Vi har diskute-rat om vi bedriver rätt äldreomsorg,om de äldre får hjälp i rätt vårdnivåoch i rätt boendeform och även om vihar resurser till förfogande t.ör attäldreomsorgen skall kunna bedrivaseffektivt` korrekt på ett sätt som tillva-ratager de äldres resurser bäst.

Från kommunens sida har man ställtsig ungefär liknande frågor. Vid våralöpande kontakter mellan vårdcentraloch kommunal hemtjänst har dessaspörsmål diskuterats.

Läget i kommunen är bekymmer-samt vad gäller resurser föräldreomsorg. Det finns förvisso en välutbyggd hemsjukvård som bedrivs iprimärvårdsregi och i gott szimarbetemed kommunen` mcn de[ saknas heltett sjukhem i kommunen. Ytterligaresaknas resurser [.ör omvårdnad i hem-met nattetid.

Såväl i landsting- som kommunalregi finns en ganska begränsad möjlig-het att sätta in hjälp på kvällstid. Mankunde därför befara att många patien-ter onödigtvis hamnade på institution,som i förväg var hårt belastad av fel-placerade patienter. Från andra studi-er är det omvittnat att en ej obetydligdel av ett ålderdomshemsklientel varfelplacerad: En del hade kunnat stan-na kvar i hemmet. en del skulle havarit på sjukhem (1, 2, 3).

Material och metoderEn arbetsgrupp bildades och fick iuppdrag att göra en nulägesbeskriv-ning av äldreomsorgen. Denna utt`ör-des i tre etapper. Distriktssköterskor-na gjorde under januari 1983 en inven-tering av sina hemsjukvårdspiitientermedelst ett speciellt formulär. Sedvan-liga data från hemsjukvårdsbeskedetregistrerades såsom anhörigvårdaressysselsättningsgrad` samt fördelningav hemsamarithjälp. För perioderna

klockan 19.00-21.00 szimt 21.()0-07.00 ombads distriktssköterskan attskriva ner den typ av hjälp som med-delades` samt skatta den hjälp somborde ges om resurser hade funnits.Instruktionen till henne inför dennaskattning var följande:Ange de hjälpbehov som finns kvällaroch nätter för att den verksamhet vibedriver skall kunna kallas "god hem-sjukvård".

Ytterligare skulle hon skatta tidsåt-gång för meddelad hjälp` exklusivetransport. På detta sätt skulle vi ävenfå kartlagt anhörigas insatser kvällaroch nätter vilket man ej vet mycketOm.

Patientmaterii`let utgjordes av 146patienter` var€iv 86 i tätort och 60 iglesl)ygd. Bearbetningen har gjorts se-parat för tätort och glesbygd.

För det andra gjordes v2°irdtyngds-mätning på servicehus med helinack-ordering vecka 3 och vecka 4. 1983 avföreståndarna, enligt följ.ande poäng-bedömning:9-12 gräns för friska pensionärer

13-19 behov av vård på sjukhem20- behovavhögellerm,vckethög

vårdinsats.

För det tredje genomfördes en bedöm-ning av hjälpbehov för pensionärermed kommunal hemservice. Hem-vårdsassis[enterna gjorde under vecka4. 1983` en inventering av hjälpbehovkvällar, kl 19.00-21.00 och nätter kl21.00-07.00 bland de pensionärersom erhöll kommunal hemservice.

Undersökningen uppdelades på tät-ort och glesbygd. Tätorten, Gällivare-Malmberget och Koskuskulle hade

.355 hemservicemottagare och glesbyg-den 229. Sammanlagt antal pensionä-rer med kommunal hemservice = 584.

Resultatlnventering av hemsjukvårdspatienterGenomsnittsåldem var omkring 75 år.Fördelningeii i`v hemsamarittimmarframgår av fig 1 och 2. För tärortenfördclar ant{`let hems2imarittimmzir/vecka sig g€`nskzi symmetriskt kring ettmedelvärde på 19 timmar/vecki`.

Motsvarz`nde fördelning för gles-bygd visar ej sz`mm:i jämna möns[er.Genomsnittsvärdet för beviljade tim-mar/p{`tient ligger ungefär 5 timmarlägre/veckii jämt`ört med tätort. Ett re-lativt större antal patienter i glesbygdhar mi`xim:`lt i`ntal timniar jämt.örtmecl tätort.

m

<6 6- 1o-`S-20-25-30-35-40-< 9 `4 19 24 29 34 39 44

ANTAI TIMMA R/VECKA

Fi81.Fördelning av liemsamarittimmar, gles-bygd

<6 6-10-ls-20-25-30-35-40-< 9 i4 19 24 29 34 39 44

ANTAI SAMARI TTIMMAR/VECKA

Fi8 2.Fördelning av hemsamarittimmar, tätort

Antal anhöriga med vårdnadsbidrag1 tätort har 23 patienter anhöriga medvårdm`dsbidrag` motsvarandc 27C/`f i`vdenna population. I glesbygd 27 piiti-enter motsvari`nde 45% av denmi po-pulation.

Anhörigvårdares sysselsättnings-

grad h:`r medelvärde motsvi\riiiic]c25C/f sysselsättning. Motsvarande t`ör-delning t`ör glesbygd visar en helt an-norlunda kurva med förskjutning mothögre sysselsättningsgrad.

Typ av hjälpHjälpbehovet grupperar sig ganskanaturligt i sex grupper:1) Sänggåendet2) Toalettbesök3) Blöjbyte4) Tillsyn5) Medicinering6) Vändning.

Figur 3 visiir hji.`lpbehovet t.ör vi`r ochen z`v dess griipper i tätort. dels undcrkvi.illsperioden 19.00-21.()0. dels un-der m`ttpasset 21.()0-07.()0. Mcdclstskuggi`(le st:`pl:ir anges den dcl utavhjälpbehovet som vi`r tillg(tdosctt.Ll.iälpbehovet i`r i`lltså det bchov somdistriktssköterski`n skattz`r ski`11 tillg(i-doscs t.ör zitt vår(1formen ki`n beni.im-iias `.god hemsjiikvårcr`.

Vem hjälper .och hur mycketHji.ilpen kvällstid gz`vs i tätort till .%9fav z`nhöriga och L4% {`v hcms{`m€`rit.Motsv€`rz`ncle sift.ror t`ör glcsbygd i.ir53% i`nhöriga och 47f/.r heiiiszimi`rit

12

(clenmi höga siffra beror sannoiikt påen exti.z` hög hemsamaritanvändning iett glesbygdsdistrikt).

Hjälpinsz`tse"` i tätort är i huvud-s.ik av kortvz`rig ni`tiir` sålun(li` iitgörs6()C/o av hjälpinsatserm iiz`tt av iiisat-ser under en hal\Jtimmes (lurz`tion.86% av hjälpinsatsem` är på uiider entimme.

Vårdtyngdsmätning på servicehusAv 15() pensioiii.irer på servicehus medhclimickordering bedömdes 52% vara"friska"` 21% behövde sjukhcmsvård

och 26C/'G hade behov {`v mycket högvårdinsats.

För 22 personer ( 15C/'c.) utgick lands-tingsbidrag och för 6 personer (4%)var långvårdsremiss skriven.

På kvällen gjordes i genomsnitt sjuhjälpinsatser och nattetid f.emton.

Hjälpbehov för pensionärer medkommunal hemserviceFem personer bedömdes ha behov avhemservice på kvällar och nätter i tät-ort. Tre personer har behov i`v hem-service kvällar på glesbygd.

Hjälpbehovet bestod av hjälp med:19.()0-2 l.00 sänggående` toalett,

kvällsmål och tillsyn21.()0-07.00 mttmedicinering. blöj-

byte och toalettbesök.

DiskussionBruttokostnaden för en z.ilderdoms-hemsplats motsv€irar ungefär 27 hem-sjukvårdstimmar/vecka. Medelvärdetf`ör tilldelade hemsamarittimmar (19timmar) ligger alltså en bra bit underdetta värde. Detta säger ju ingentingom vi har varit r.ör snåk` i tilldelning avhemsamarittimmzir. men dct säger iittvi ur samhällsekonomisk syiipunktkim öka på ganska ordentligt mcdhemsz`mari[timmiir` inmin kostnader-nzi börjzir överskridzi kostmideriii` förz8`iderdomshemsvård.

Det lägre genomsnittsvi.irdet r.örhemsjukvårdstimmar i glesbygd (cirka

o/® pATiENTER

A B A B A B A B A 8 ^ B

123456

ryp AV HjAlp

15 timm`r) liänger förmoclligen ihopmed den ökade insatsen av anhörig:`.

Det finns en miirkant skillmid mel-lan glesbygd och tätort i z`nhörigz`s iii-satser, åtminstonc mä[t som i`nhö-rigvårdares sysselsättningsgri`d. Mi`nhar för glesbygdens del kk`r t`örskjut-ning åt en högre sysselsi'ittningsgriidmedan anhörig€` i tätort för hälfteii ziv

patienternas vidkomnii`nde h:ir 25C/'rbidriig. Maii kaii undrii wirt.ör detfinns denna skillnad mellm glest)ygdoch tätort. En orsz\k kan viiri` dcnSämre sysselsättningssitu:`tione[i p2u`

glesbygden så att i`nhörig:` i större ut-sträckning ställer upp som vårck`re ibrist på annat jobb.

Möjligen ställer anliörigz` i glesbygdupp mer för sina sjuka anhöriga pgi`det bättre sociala nätverket. Generz`-tionerna bor ofti` närmare w`randri` påglesbygden. Det finns en större obenä-genhet att engagera sig i tätort` kanskcpg{` ångest och rädsla att man ej kla-rar av den sjuke. Detta kan i så [.iilltolkas som ett delvis misslyckandefrån hemsjukvårdens sida. att ej ge detstöd och hjälp till anhöriga som debehöver. Detta skulle en nattp:itrullkanske kunna bidraga till.

Förmodligen är t.amiljens tröskel föratt initiera inläggning på institutionhögre i glesbygd än i tätort cli.ir clct juär närmare till institutionermL. Mi`nbehåller därt`ör de äldre längrc ticlhemma. Slutligen kan man pz'istz` i`tt

glesbygden är t.ör däligt täckt meclhemsamariter. så iitt :`nhörig:i ki.innersig tvungna att ställa upp t.ast de egent-ligen helst vill ha ett .`prot.t.s" som skö-ter vården. För €`tt belysa detta krävsdock en intervjustudie.

Det t`ramgär kli`rt av studicn iitt detfinns ett stor[ hji.ilpbeliov s:'`väl kviil-lar` som nätter. Såväl i (i.\tort som pi`

glesbygd behöver omkring hiilften iivpatienterna hj?'ilp mellz`n L9.()() oc`h2L.00 och i bådi` omr€`dem blir clcmihjälpbehov så gott som helt tillgodo-sett. Egendomligt nog är det till i%C4de anhöriga som ger hjälpen i tätortoch enbart 14% hemsamzirit medande.t är hela 47C/r hemsamaritinsats iglesbygd. Detta var ju egentligen tvärtemot det förväntiide` men kan bero påen väldigt hög insats ziv hemsz`mariter iett utav glesbygclsdistrikten mellan19.00 och 21.()0.

För nattpasset visar studien på ettmycket stort hjälpbehov i tätort` 66C`Åbz`v patienterna h:`r ett hjälpbeliov ochendast 27% får dctt:i tillgodosett.Hjälpbehovet består t.rämst iiti`v till-s,vn och även to€ile[tbcsök.

Behov z`v tillsvti k:in iiinebäri` zittmz`n titti`r iii till 6n dement p€i(ient cneller flcra gånger under niitten ochkontrollerar iitt vederbör:uide liggcr isin säng och sover och e.i stökz`r rimtcllcr är på väg i`t i kykiii. Det kiHiinnebära [rygghet för eii £ingc`stl:id(li`d

p€itient med värk. Att denmi trygglictsi`knas resulteri`r troligen i cm dL`ltransporter i panik till aku[int:igctmed därav följande inli.iggning och

\Ll.i\Ii.`i`.Ml:DICIN.t.\R(;i.\N.C;t).l!)88

risk I.or re[niss till lz`ngvzir(i ocn institu-t|o"`lisering. Att denna trygghet sak-niis är även i en del r`all t.örevändningför i`iihörigz` i`t[ kräva inläggning påillstitution.

En mindre nien ej t.örsumbi`r dcl av

patiente"` fick ej si"\ behov €`v toi`-besök, blöjbyte och vändning tillgodo-sett. Detta innebär en klar risk t`örutveckling i`v liggsår.

Glesbygden har rcgistreriit ett myc-kct mindre hjälpbehov uncler ni`tten.Möjligen hänge.r det ihop med detl)i\ttre sociala nätverket` iitt ångestenoch otryggheten är mindre och där-mcd behovet :`v tillsyn. Det kan ävenl)ero på (len större del av anhörigasom ställer upp mer utan i`tt det harrcgistrerats i studien som ett tillgodo-sett hjälpbehov. Hur som helst pekarstudien klart på att det knappast finnsnågot otillgodosett hjälpbehov natte-tid i glesbygd och att nattpatrull därför[`rämst är intressant att diskutera i tät-Ort.

Analysen av tidsåtgång för hjälpin-satsernzi visar tydligt` att det främströr sig om korta insatser per natt. 86%z`v hjälpinsatserna är på under entimme. däremot har ej registrerats omtiden iinvänts vid ett tillfälle eller överflcri` besök. Av distriktssköterskornaski`miiicnt:irer och ski`ttningar r`ram-

gick klart att en hel dcl patienter vzir ibehov iiv punktinsatser. typ titta ochko[itrollcriL iitt iillt är väl. men i`tt manviir tvuiigcn iitt görzi detta flera gångerunder n:`tten.

Åll llll``tll8Öllgcll LJC( |JZLllclii lLi lc;icL-

tivt liten tz`lar r.ör att lijiilpbehovet välskulle kunna tillgodoses i de allra flcs-[z` fzill med nattpz`trull, som arbetarcfter ett planeri`t rondsystem.

Det [.ramgår z\v stiidien att anhöriga

gör en oerhört stor och värde[.ull insatsoch zitt de dessutom i en del fall troli-

gen ej t.år skälig ersättning för insat-sen. Studien visar även att om m<m ärså pi`ss handik:`ppz`d z`tt hjälpbehovkvällar och/eller ni.\tter är aktuellt iirman i väldigt stor utsträckning beroen-de z\v att ha tillgång till anliörigz` somställer upp. Hz`r man inte den förmå-nen är risken i dagens läge mycket storatt man blir institutionsfzill. Det före-faller orimligt att det i huvudsi`k ärtillgång på anhöriga som dikterarvårdt.ormen.

För kommunens del fri`mgår attungefär hälften av de boende i service-hus med helinackordering har en vård-tyngd som motsvarar behov av vård påsjukhem eller långvårdsavdelning.

Det kan förvåna att det registrera-des så få hjälpinsatser kvällar och nät-ter trots den stora vårdtyngden. Detberor troligen på att en dominerandedel av de pensionärer` som tecknar sigför de stora vårdtyngdema lider avsenil demens och har ett dygnet-runttillsynsbehov. Person2`len har så vantsig till detta att "tillsyn.` ej registrera-des av dem` men end€`st de gånger enpensionär ringde på hjälp.

Att hjälpbehovet för äldre medkommunal hjälpservice var så lågt

DATABEARBETNING

l\ya',ctL `J.`l `'.`11.` `````' .`,.'`-``, J` ,.,, *,~,

hcmsjukvårclen, trots z`vsaknad avnattpi`trull, är så pass viilutbyggd ochtillgänglig att nästan zilla äldre medstörre hjälpbehov omt.attas i`v denna.

Litteratur1. Ahrön Bo: Ålderdomsliemmens plats i

vårdkedji`n` Läk{irtidningeii vol 78`1('81:38

2. Primärvården klara dygnetrunt service.Li`iidstingens tidskrift` L982: 19.

3. Edin Ulk`: Behovet av socii`l och medi-cinsk långvård. Socii`lniedicinsk tid-skrit.t` 1973:50.

Övrig litteraturLöt.gren Bert: Antalet sjukhemsfall och

gr:`den av demens bland åldring:`r påålderdomshem i Medelpad. Landsting-eiis tidskrift` 1977:3.

Åldri`ndet. problem och strategi. SPRI`rz`pport 92. Stockholm 1983.

K:m vi förebygga psykiska besvär hos deäldre?. SPRI. rapport 83` Stockliolm1981 .

Primärvård för långtidssjuka. PILO-pro-jekt` Olofström` SPRl nr 2Ll p-80.

Sjukvård i hemmet - social hemtjänst.SPRI` rapport S 103.

Äldrevården i Västernorrland 1981-1990.Västernorrlands läns landsting` Härnö-sand 1980.

g:5#ea,r,Por;§:ndt,%tt[,?Zfs/ökm-Gu[längets värdcentral, Ömsköldsvik

l.y[i Fällman, sjukvårdsföreståndare iprimärvård. GällivareKerstin Peitersson, avdelningschef,Socialbyrån, Gällivare*P()si:`drcss: PL 14189023 SJÄLEVAD

j„d i & #y

SORTO -ett hjälpmedel i glömska?Manuell databearbetningPETER KEIDING

Under hösten 1985 gjorde jag en jour-[iz`lgenomgång z`v ett patientmaterialsom led i ett FoU-projekt vid Allmän-medicinskz\ institutionen i Göteborg

(1). Vid dataregistreringen hade jagstor hjälp z`v hålkort (Sorto) som varokäncli` för övriga kursdeltagiire.Storzi pzitientmz`terial har tidigare z`r`a-lyseri`ts iiied denna metod för manuellcli`tz`bei`rbetning. "strikkepindemeto-l,e,,-(2).

För v{irje r]erson i en studie i`nväncls1 ktirt oL`h variablerm`` t ex kön` ålder`\Jik(` blodtryck, representeras :`v hål ik:`iitcn ciiligt undersökarens eget kod-systeni. Ett klipp i kanten z`v hålet be-ty(lL`i. registrering av clenna variabel.Ett st()rt antal kort (10()-2()0) kzm`cilz\ii sorteras genom iitt en sticki``"strikkepind"` t.örs genom sammz` hål

i kortbiinien. När man lyt.ter korten istickaii fz`ller korten med klippt hålundaii` resten hänger kvi`r.

•\l.LMÄNi\ii:DiciN.ÄRGÅNG 9. I9S8

Metoden är enkel och billig (cirkakr 1 :-per kort)` och stickan kan lånasav stickaktiva familjemedlemmar ellermedarbetare -sekretessen klaras medlåst skrivbordslåda. Namnet på kortetär Sorto lLl` Art nr 13581` Esseltesystem 830427. t`årgen är ljusgrön ochformatet A5. Kortet finns på inköps-förrådet i mitt distrikt -kanske även iDitt`.'

Litteraturreferenser:1. Kei(ling P. Diiibeteskontroll p:'i en

vårdcentral. Resultat frän D:`lsjöfors iÄlvsborgs li.Ln. [nsäncl till Allmi.m Me(li-cin för bedöi`ining.

2. Ariiesen E. "`i`legging och utt.ormingi`v fors¢ksprotokoll. Wes[in S (ed).Forskning i zilmenpri`ksis. Oslo:Universitctst.orlaget. 1`)83: 42-54 (53).

I`örfattarpresentation:PetQr Kei(lirig. {Ii.s(rik(.sli.ik(ti.c.

Vi.`rdccniriilcn. Bi).` f`0. 5 l(`t)l) D:il`jöl.ors..

13

D iAGN o sTiK ZZ7Z7 ¢';4 7r#~

DSM-III-diagnostik i svensk psykiatriJÖRGEN HERLOFSON1980 gav Amerikanska Psyki-atriska Föreningen ut DSM-III-manualen, som representerar ettambi[iös[ upplagt försök attskapa förLitsättningar för en till-förlitligare psyk.iatrisk diagnos-tik. Systemet bygger på använ-dandet av spectfika kriterier förfastställande av diagnos, en tek-nik som radikalt ökar samstäm-migheten mellan olika bedöma-re. Vidare har man infört dia-gnosiik längs fem olika axlar isyfte att sammanställa relevantmaterial så att ett helhetspers-pektiv vid bedömningenfrämjas. [ artikeln presenterasen bakgrund till systemets till-komst och dess uppbyggnadil[Lis[reras med exempel. Dess-utom kommenteras systemetspl(i[s i svensk psykiatri.

Nyckelord: psykiatri` diagnostik`DSM-III

Diagnostikens betydelseDet diagnostiska arbetet är inom varjeklinisk medicinsk specialitet av centralbetydelse. För att kunm` lägga upp enadekvat behzmdlingsplan för patientenbehöver vi svstematiskt ställa sammanfaktzi och göra en summerande hel-hetst)edömning -vi måste koppla sam-man den kliniska bilden med vårt sam-lade kunskapsmaterial.

Diagnostiken är den vägledning vibehöver för att hitta rätt i vårt egetminne. litteraturen och i de alltmeromfattande referensarkiv som nuförti-den står till vårt förfogande. Dess-utom får vi genom det diagnostiska''telegramspråket" ett nödvändigt

hjälpmedel för kommunikation. Omjag vill tala om för andra intresseradevilka erfarenheter jag gjort i mitt arbe-te` sä måste jz`g vara tydlig i min be-skrivning av vilka problemställningarjag engagerz`t mig i. En väldefinieraddiiignostik är ett av de hjälpmedel sombehövs för att vi skall kunna lära ochdri` nytta av v€`randras kunskaper.

Anamnesen avgörandeDct fundamentiila i k]iniskt arbete ärtveklöst ammiiesupptagandet. Härgörs den diiignostiska preliminärbe-dömningcn. De hjälpmedel som vidärutöver kan i`nvända oss av t.ör attställa diagnos varierar emellertid på-tagligt beroeiide på vilket område virör oss inom.

14

Inom psykiatrin har teknologin enrelativt underordnad betydelse fördiagnostiken av många anledningar.Det finns emellertid en deskriptiv tra-dition som sträcker sig långt tillbaka itiden. Emil Kraepelin, som utövadesin gärning för snart ett sekel sedan, ären av de finaste representanterna fören klassificerande psykiatri som byg-ger på ett noggrant studium av denkliniskt observerbara verkligheten.Det är till denna tradition som detamerikanska psykiatriska diagnossys-temet DSM-IIl knyter an.

ICD-9 officiellt systemDet officiella systemet för diagnostikoch klassifikation inom svensk sjuk-vård är WHO:s ICD-förteckning` somfrån och med i år även i Sverige an-vänds i den nionde versionen. Psykiat-riavsnittet har i originalutgåvan vissatextanvisningar till vad som skall avsesmed de olika diagnostiska kategorier-na` men dessa har inte tagits med i densvenska versionen. Skälet är det attDSM-III-systemet är så allmänt käntinom svensk psykiatri, att man anseratt om man behöver en mer exakt dia-gnostik, så kan man använda sig avDSM-III-diagnoser` som med hjälp aven enkel tabell sen kan omvandlas tillICD-koden.

Om ICD-förteckningen huvudsakli-gen är en tabellartad uppställning avdiagnosbenämningar med sifferkoder`så representerar i stället DSM-IIl ettnytt och heltäckande system för kli-nisk diagnostik inom psykiatrin. De[har länge funnits ett allmänt käntbehov av tillförlitligare psykiatriskdiagnostik. Lokala diagnostiska tradi-tioner, såväl mellan olika nationer ochspråkområden som mellan olika lands-ändar och olika kliniker, har lett tilloklarhet om vad som avses med dia-gnoskategorierna.

Behov av diagnostiskahjälpmedelAnimerade debatter och långvarigaträtor om behandlingsresultat har or-sakats av att man jämfört i grundenolika sjukdomstillstånd` som på grundav klassifikationens otillräcklighetsammanförts under en och samma ru-brik. Sensationella behzindlingsresul-tat vid schizot`rena sjukdomstillståndsom rapporterats från USA har sna-rast visat sig gälla behandling av vad vikallar reaktiva eller schizofreni[`orma

psykoser. Då är inte längre resultatenlika sensationella. och oenighetenvisar sig i stället vara en oklarhet kringdiagnostiken. Om man på ett tillförlit-ligt sätt vill utveckla det kliniska kun-

nandet. så är sådana missförstånd oac-ceptabla och potentiellt skadliga.

ICD-systemet har aldrig varit tänktsom ett kliniskt hjälpmedel utan är ettklassifikationssystem som skall ge un-derlag för statistik över sjuklighet ochdödsorsaker. Psykiatrins särskildabehov av diagnostiska hjälpmedelmåste då tillgodoses på annat sätt.Detta var utgångspunkten för det väl-diga projektarbete som initierades avAmerikanska Psykiatriska Föreningenår 1974 och som sex år senare resulte-rade i publicerandet av DSM-III-ma-nualen.

Systemet är tänkt att fungera bådesom ett forskningsinstrument och somett hj.älpmedel för klinisk diagnostik.En viktig aspekt är att det skall vara såtillförlitligt som möjligt. Detta harlösts genom att man baserat hela arbe-tet på bruket av specifika kriterier.Detta illustreras bäs[ genom ett exem-pel. Huvudregeln är att samtliga bok-stavsbenämnda kriterier skall varauppfyllda f.ör att diagnosen skall ansessäkerställd:

298.80 Akut reaktiv psykos.Diagnostiska kriterierA. Psykotiska symtom som utvecklatsi anslutning till en identifierbar psyko-social påfrestning som skulle vara syn-nerligen plågsam för snart sagt vemsom helst.8. Dem kliniska bilden inkluderarkaotiska känslQr och åtminstone ett avföljande psykotiska symtom:

(1) splittring eller uppluckrade as-sociationer

(2) vanföreställningar(3) hallucinationer(4) påtagligt desorganiserat eller

katatont beteende.C. De psykotiska symtomen pågårunder mer än några timmar menmindre än två veckor, och individenåtergår slutligen till sin vanliga funk-tionsnivå.D. Den psykosociala påfrestningenhar inte omedelbart föregåtts av enperiod av tilltagande psykopatologiskaSymtom.E. Beror ej på någon annan psykisksjukdom som organiskt psykosyn-drom` mani eller patomimier med psy-kiska symtom.

Klinisk förankringNär kriterierna konstruerades använ-de man sig i`v L4 expertgrupper inomolika ämnesområden` och deras olikaförslag sändes på remiss till ett stortantal kliniker f.ör bedömning och ut-provning. Därigenom åstadkom manen klinisk förankring och skapade en

t\LL\1ÄNi\l EDICIN . ÅRGÅNG 9 .1988

konstruktiv dialog mellan forskare ochtliniker.

Om användandet av specifika krite-rier i ett heltäckande psykiatriskt dia-

gnossystem kan sägas vara den enastora innovationen i DSM-]II, så ärinförandet av multiaxial klassifikationden andra. Med det menas att mansammanställer information från flerabetydelsefulla områden och redovisarbedömningarna separat` så att mansen kan göra en samlad klinisk hel-hetsbedömning. I DSM-IIl använderman sig av 5 axlar:Axel 1 Kliniska syndromAxel 2 Personlighetsstörningar och

specifika utvecklingsstör-nin8ar

Axel 3 Somatiska sjukdomarAxel 4 Grad av psykosocial påfrest-

ningAxel 5 Högsta adaptiva funktionsnivå

under det gångna året

Teorilöst system?Under utvecklingen av DSM-II[ haren viktig målsättning varit att systemetskall vara användbart av yrkesutövaremed olika teoretisk grundsyn. Manhar då valt att basera kriterierna påsymtombilder` iakttagbara såväl somrapporterade vid anamnesupptagan-det. Genom att ansluta sig till dendeskriptiva traditionen tänkte man sigatt förutsättningarna för att enas omtextens formuleringar skulle vara debästa. Ett så långt möjligt teorilöst sy-stem med avseende på etiologiska hy-poteser var målet.

Internationell spridningDSM-IIl har nu varit i bruk under 7års tid` och systemet har förutom att

:i:#,ntåsmimY,sf;rduä#`:tmäånog?a'igå;|oivärlden och översatts till ett stort antalolika språk. 1984 kom fickversionenMini-D ut på svenska` och sedan desshar närmare 3000 exemplar distribu-erats i landet. Förutsättningarna finnsnu för att föra en diskussion inomsvensk psykiatri baserad på DSM-III-systemets specifika kriterier med defördelar detta innebär för kommuni-kationens tillförlitlighet.

DSM-IIl i SverigeEn relativt omfattande utbildnings-verksamhet` bland annat i SvenskaPsykiatriska Föreningens regi` har letttill att större delen av psykiaterkårennu har en grundläggande t.örtrogenhetmed systemet. Många allmänläkarehar visat intresse för zitt lära sig merom DSM-I[I för att pä så sätt kunnaföra en fördjupad diskussion med kol-legorna inom psykiatrin. En angelä-

genhet inte minst för s£imarbetet mel-lan allmänläkarna och psykiatrins öp-

penvårdsteam.Introduktioncn iiv DSM-IIl i svensk

psykiatri har av många setts som enefterlängtad mett)dologisk skärpning.Det finns ett egenvärde i ett systemsom gör det möjligt att så tydligt redo-

t\LL\lÄNMF.DICIN . ÄRG.l\'G {) .1 t)88

visa grunderna för diagnostiska ställ-ningstaganden. Ordlistan som finnsmed i den svenska fickutgåvan repre-senterar ett viktigt steg mot en enhet-lig nomenklatur inom psykiatrin.

Somliga har dock ifrågasatt värdet iatt så starkt prioritera en symtomori-enterad klassifikationsmodell. Diskus-sionen har lett till en nyttig och själv-kritisk genomgång av hur vi egentligengrundar våra bedömningar. Debattenhar vitaliserats.

Själva frågan om DSM-III:s varaeller icke vara får emellertid anses be-svarad. Systemet och dess kommanderevisioner har kommit för att stanna`såväl inom svensk psykiatri som inter-nationellt.

Litteratur1. DSM-III` Diagiiostic and Statistical

Maniial of Mental Disorders (ThirdEdition)` American Psychiatric Press`1980.

2. Internatiomil Perspectives on DSM-[lI`American Psychiatric Press, 1983.

3. Mini-D` Diagnostiska kriterier enligtDSM-III` Pilgrim Press` Stockholm,1984.

4. DSM-III-R, Diiignostic and StatisticalManual of Mental Disorders (ThirdEdition -Revised)` American Psychiat-ric Press, 1987.

FörfattarpresentationJörgen Herlofson är bi[i.ädande övei.-läkare vid psykiaii.isk(i kliniken` Karc!-linska sjLikhuse[£ och var under 1984

projektansv(ii.ig för översä[[ningsai.be-[e[ av Mini-D t.ill svenska.

15

Uppskattningsvis 500.000 svens-kar lider av urininkontinens*.Det är som en hel folkrörelse.

Många av dem kan få hjälppå medicinsk väg. Vid diagnos!iängpipgsinkontinens, minskarMictrol antalet trängningar ochökar blåsans förmåga att hållaunnen.

Mictrol absorberas fiillstän-digt och har en biotillgänglighet

på ca 90%. Om-fåttande kliniskaundersökningar *+har visat godaresultat. Endast

;;:i:::;ts::rrE-p- i:E¥-ä;M,CTFt¥,® --+ -

:cffhctätit:tt:jåguni:§:j-ngsinkontincns

)^¥±ffi ._,

I'roduktinformation

E`:b{:e:ltr#o2#`r`tu:bbi:`t'tn,i`.`nrch`omcr:Twodilm.chlorid. 12,5 mg, constit. ct color (titm

!;ago,c:#psj,r;dT::|:ik:,|,:|,,e%actå:!)i.:,::,ui,c||,T,,t,.,-

s*;ii:r,,:ik::r;:tiii::tän;;;sin:s:;;;rt,,sd:in::;::,:rt,:H:`;;;:::,::t,`j,,i:iiis::rp,-

ii:re:r!i:5tt;;,.!;P,ta!sn::åerå;i;;i,g:u:ri;ärr;:oi'hno_,.!,!;;"#-md substans.

:fsårt:;titl;;:v;t:ait:lsx::oa?,ign:`::n:,i,räb:,d:;:t;,:,,r,å,;`iT,:,<-flexbliisa.Kontraindikationer. Urinretention.

;;,:,|:`,:ir;`,:t:|it`r,t|r,uåå;:i.:,i,:e:ii:r:,`::i:,,;`S#,:åb`:::!:i`:`svulln.`d och viktökniiig !ir aiidra r.`pporrcrJ(lc

Fc:;gra;v{:a:,nrgjnTå`a:,Etutå.r`,dg:a£`åcdoporär:`;,P`;5#ä`b.iiiom båg:`r, ® 6 mm).

* K:ilh`: ^pt`ti`k``b()h`8i.t

7©112 87 Stockholm. Tel. 08-13 80 00.

Ingår i Kabivitrum AB.

13IBLIOTEK PÅ VÅRDCENTRAL zZ4z7 Z2#7Z

Basbestånd av medicinsk litteraturför vårdcentralerELISABET LARSSON

1 brist på fungerande "cent_ra-la" litteraturlistor för urval ochinköp av böcker till primäryår-dens olika inrättningar beslöt vipå biblioteket vid Falu lasaret!_att själva försöka sammanställqsådana. Sedan manuskriptet tilldenna artikel skrevs har i Lä-kartidningen publicerats en art_i-kel om litteratur för hälsovårds-centraler där även Socialstyrel-sen är medverkande - och detär glädjande att det äntligenvisas intresse från högre ort.Här redovisas emellertid vårtsätt att få fram en användbarlista.

Nyckelord: Bokurval, bibliotek,vårdcentraler

Sedan ett par år "tillhandahåller" Falulasarettsbibliotek, i egenskap av bas-bibliotek för Kopparbergs läns lands-ting` litteraturlistor med rekommen-derat basbestånd för primärvårdensinrättningar (1).

När listorna tillkom var vårt syfteatt upprätta en förteckning över ettbasbestånd (minimibestånd) av lit[era-tur till vårdcentralerna inom Syrelsenför mellersta Dalarnas hälso-och sjuk-vård (dåvarande direktionen förFalun-Borlänge hälso-och sjukvård).Vid primärvårdens utbyggnad skullede nytillkommande vårdcentralernaslitteraturbestånd byggas upp från"noll"` och även de befintligas be-

stånd behövde rustas upp ordentligt.De flesta övriga vårdcentraler inomandra styrelser i länet visade sig, vidinventering, vara i än större behov avupprustning på litteratursidan. På sinahåll fanns inte en enda bok (förutommöjligen doktorns egna gamla kurs-.böcker)` så här behövdes nytt ifrångrunden. Vi fann det alltså mycket an-geläget att få fram ett förslag till an-vändbart grundbestånd.

Listorna är alltså tänkta som mini-mi-bestånd och kan (eller måste)kompletteras allt efter vårdcentraler-nas speciella inriktningar.

Som utgångspunkt används följanderedan existerande listor:A Litteratur för vårdcentral -allmän-

läkar/distriktsvård - från Pri-märvårdsblocket . Älvsborgs länslandsting S:a sjukv distrikt

18

8 Facklitteratur som levererats till . . .resp Distriktssköterskemottagning-ar, MVC och BVC -från Medicins-ka centralbiblioteket i Karlstad

C Litteratur för AT - från Socialsty-relsen (tyvärr var ju den listan"gammal" redan när den utkom -

mycket inaktuell beträffande nyaupplagor, slutsålda titlar osv) (2).

D Selected list of books and journalsfor the small medical library -(pu-bliceras vartannat år i Bull MedLibr Assoc).

Den speciella DLM-listan byggdesupp specialitet för specialitet. För-utom vad som plockats ut från de nyss-nämnda listorna, utgick vi från biblio-tekets eget bok- och tidskriftsbestånd.Vi försökte se på böckerna ur "DLM-perspektiv" och läste recensioner i Lä-kartidningen och Bibliotekstjänstssambindningslistor. Därefter diskute-rades varje "dellista" med någon (bib-lioteksintresserad) läkare inom varjespecialitet. Den sammanställda listansändes sedan på "remiss" till varjevårdcentralchef inom dåvarande di-rektionen för diskussion och komplet-tering inom vårdcentralen. Listornamåste vara färdiga före ett visstdatum, och för DSM:s och BVC:s delvar tidsnöden stor. Det var inte hellerlätt att hitta intresserade "referensper-soner" med synpunkter på litteratu-ren. Beträffande BVC:s böcker vardock barnhälsovårdsöverläkaren tillstor hjälp. Till sist hölls dock ett sam-manträde med representanter för pri-märvården och biblioteket där listornaslutligen fastställdes.

Alla vårdcentraler inom dåvarandeFalun-Borlänge direktionen har för-setts med böcker och tidskrifter enligtbasbestånds-listorna. Behovet attköpa litteratur har visat sig vara likastort i hela länet. Listorna efterfrågasav alla vårdcentraler och leder äventill inköp av litteraturen. Lasarettsbib-lioteket i Falun handhar inköp ochiordningställande av böcker för helalänet och vi arbetar för högtryck medanskaffningen.

Att ett fungerande bokbestånd ären naturlig del av utrustningen vid ensjukvårdsinrättning borde vara själv-klart - och att det finns lämpliga,lättillgängliga lokaler för "biblioteket"-och inte minst att där finns brukbarahyllor att ställa böckerna i. Verklighe-ten ser nu inte ut så. Nya inrättningaröppnas utan att man har tänkt på bib-lioteksfunktionen, och i den mån detfinns därför avsedda rum och hyllorhar de många gånger varit helt funk-

tionsodugliga. Anslag till själva litte-raturen saknas helt. Biblioteket måstefå vara med redan vid planeringen!(3).

Vi har litteraturlistorna inlagda i vårmicrodator och försöker att hålla demaktuella vad upplagor och priser be-träffar. Naturligtvis är vi öppna föralla förslag till andra boktitlar och tillnyutkomna böcker. Förhållandevismånga titlar har blivit slutsålda frånförlaget utan att ersättas av ny uppla-ga, nya ämnen dyker upp (tex AIDS)OSV.

Urvalet kan alltid diskuteras.Vår lista överensstämmer av naturli-

ga skäl i ganska hög grad med denLäkartidningen publicerade (4). Vhar dock i vårt urval försökt undvika"årsböcker", dvs verkliga årsböcker,

men också sådana som utkommer i nyupplaga varje eller nästan varje år,tex Conn, Current therapy. Med am-bitionen att alltid ha senaste upplaganblir det ekonomiskt ohållbart att varjeår förse ett 20-tal vårdcentraler medny bok. Vi har också tagit fram listorför basbestånd till distriktssköterske-mottagningar och barnavårdscentra-ler, vilket författarna till Läkartid-ningens artikel så småningom ocksåämnar göra.

Referenser1. Tellander P-O` Holmquist 8. Pri-

märvården behöver biblioteken.Allmän medicin 1983; 4:272-273.

2. Holmquist 8` Möller P. Föråldrad.felaktig NLV-lista om litteratur förAT Läkartidningen 1982; 79:2186-2187.

3. PM 1984-03-08 Biblioteksfunk-tionen i samband med byggande avnya vårdcentraler/Falu lasaretts-bibliotek.

4. Furhoff A-K, Tibblin G. Svedner0. Litteratur, tidskrifter och video- exempel på urval för hälso/vård-centraler. Läkartidningen 1986;83 :2925 -31.

FörfattarpresentationElisabe[ Larsson, biblio[ekai.ieBibliotckct. Falu l:i`iirc((. 79182 F:`lun

1 nästa nummer av AllmänMedicinpresenteras Medicinskt Magasin "Vi-deotidning för fortbildning" produ-cerad av institutionen för allmänmedi-cin i Uppsala.

^LLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 9 . 1988

Basbestånd till distrikts-läkarmottagningar

åplemc::,fkål`b=åenn`,äkkarlitferaturFichtelius (red)Lund: Studentlitteratur1979-83Marklund 8. Nya symtom,råd, åtgärd: handledningför sjukvårdspersonal.Mullsjö: Hälso-ochsjukvårdsdata, 1986Hörding G. Handledningför patientmottagareLund: Studentlitteratur1983

Howie J. Research in gene-ral practiceCroom-Helm 1979 (tr -84)ISBN 0-7099-1268-4

Common dilemmas in fami-ly medicine/ed J FryLancaster: MTP 1983

Morrell DC. En introduk-tion i allmänläkarvårdLund: Studentlitteratur1984

Balint M. Läkaren, patien-ten och sjukdomenLund: Studentlitteratur1984

Balint & Norell. Six minutesfor the patientTavistock publications 1976ISBN 0-422-76200-8Bendix. Din nervösa pati-ent_

2 uppl -Lund: Studentlitte-ratur. 1980

300 (1)

280 (2)

234

135

190

425

145

320

170

90Drury M & Hull R. Intro-duction to general practiceLondon: Balliere Tindall1979ISBN O-7020-0727-7 ca l60Fr-y J. Common diseases:their nature, incidence andCare4 ed - Lancaster: MTP,1985 ca 400Hodgkin K. Towards earlierdiagnosis: a guide to prima-ry Care5 ed - London: Churchill-Ljvingstone, 1985Wright H J. Clinical thin-king and practice: diagnosisand decision in patient careLondon: Churchill-Livings-tone 1979ISBN 0-443-016-99-2

Royal College of GeneralPractitionersThe future general practi-tioner: learning and te-achingLondon: BMJ TavistockSquare 1972ISBN 0-900221-71-2

ÅLLiMÄNMEDiciN .ÅRGÅNG 9 .1988

385

185

21619

AnatomiAtlas of human anatomywith integrated text J AGOslin8 . . .Edinburgh: Churchill Li-vingstone, 1985ellerMCMINN R M H. A colouratlas of human anatomyLund: Studentlitteratur/Wolfe 1977

ca 415

470

InvärtesmedicinMatell G. Akutmedicin5 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1984Harrisons principlesternal medicine/ed

280

DermatologiRorsman H. Dermatologioch venereologi4 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1987Sexuellt överförbara sjuk-domar/Socialstyrelsensnämnd för hälsoupplysningStockholm 1980. - (H-fakta; 10)

GeriatrikGeriatrik och långvårdsme-dicin: Iärobok för univers-itets- och högskoleutbild-ningar/huvudredaktörer:Bertil Steen och AlvarSvanborgStockholm: Natur och Kul-tur 1983Myrstener A. Åldrandet -åldringens sjukdomar3 uppl - Stockholm: NB,1983

GynekologiBrody S. Obstetrik och gy-nek0108i7 uppl -Stockholm: A&W`1987Gynekologi i öppen vård/red 8 von Schoultz2 uppl -Stockholm: A&W.1985Perinatalmedicin/red JGentz m flStockholm: AWE/Gebers1979Helsing E. Boken om am-nin83 uppl -Stockholm: Trevi,1979

HematologiBlodsjukdomar: lärobok ihematologi/Gösta Gahrtonoch Bengt LundhStockholm: Natur och Kul-tur 1983

InfektionssjukdomarStröm/Iwarsson. I n fek-tionssjukdomar1 uppl - Malmö: Liber,1985 - ny uppl 1988Cronberg S. Infektioner:mikrobiologi, klinik, terapi4 uppl -Stockholm: AWE/Geber, 1986Nordbring F. Antibiotika-och kemoterapi4 omarb uppl -Stockholm:A&W, 1985Infektioner i primärvård/red P A Mårdh - Stock-holm: A&W, 1986

600

64

370

200

860

300

440

49

500

550

370

215

580

Thorn11 ed -New York: MCGrawHill, 1986Chusid J G. Correlative ne-uroanatomy & functionalneur0108y19 ed - Los Altos, Calif:Lange, 1985Aids to examination of theperipheral nervous system/Medical research councilLondon: Bailliere Tindall,New ed, 1986Brains clinical neurology/edby R Bannister6 ed - Oxford: Oxford uni-versity press, 1985InbundenPaperDiabetes i öppenvård/PBjörntorp . . .5 uppl - Göteborg: Meda,1984Anemier: diagnostik och be-handling inom primärvår-den/G BirgegårdMölndal: Hässle, 1984

Kirurgi m mDahlgren S. Kirurgi i öppenvård4 omarb uppl -Stockholm:AWE/Geber, 1985Urologisk kirurgi/LennartAndersson1

Bergentz, S-E. Kärlkirurgi3 uppl -Lund: Studentlitte-ratiir 1985 (Kirurgi;4)Jacobsen, D. Akutte forgift-ninger: en vejleder. - Cap19780slo: Universitesforl

OrtopediBauer G. Ortopedisk kirur-gi3 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1979 (Kirurgi;3)Mcrae R. Clinical orthopa-edic examination2 ed -Edinburgh: ChurchillLivingstone, 1983Danielsson L. Barnortopedioch skolioser3 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1984Brodin H. RörelseorganensfunktionsstörningarLund: Studentlitteratur1981

1259

320

68

20

8rat'S

300

195

148

230

ca 225

290

170Peterson L. Skador inomidrottenStockholm: Folksam Riks-idrottsförbundetTidens förlag (Ny utg) 1983 220

När målet är ej:j:ekiiv smärtlimdring

effekt:cdit#:ffis_mp%3:]ektta%odL%ode%£ffheo%Wt:#megu_aam%#pti:%mm##dank€%bp%ö#3£dns-samverkan.

Paracetamol verhar |}ery:ert, medan kodeim har en cenirali verhande ej:j:eki.Den goda analgetiska eJ:j:ekien s a:riii;i det snabba tillslaget behräjtas i en ny studj,e

med CitodorL *)* ) ]acobsonJ, Beriilson SO. Analgesic e:fficacy oj. paracetamol/codeine and Paracetamol/dextroprop-

oxypi.ene in Pain af ier e|}isiotomy aiid ruptures in connect;ion with childbirih. J lnt Med Res I 987; 15..89-95.

Citodon®paracetamol 500 mg, kodein 30 mg

\''' ä.#on.

=rrr=

Förpackningar.. Tabletter 20, 50,100 och 6 x 100 st.

i,' -'=_=ri~T±=_WJZS bn"-Citodon- A

Brustabletter 25, 50 och 100 st. SuPPositorier 10, 20 och 50 st.

ä.ffi_----,EEEEril

Citodon, anaigetikum A

Astra Läkemedel i5i 85 soDERTÅLJE. Tei o755.329 8o

#npap,:ä:elodf?iep#isjåake:::tremitiesEnglewood Cliffs, N J:Prentice Hall 1976Cyriax illustrated manual oforthopaedic medicineLondon: Butterworths 1983ISBN 0-407-00262-6

PediatrikNelson textbook of pediat-rics/Richard E Behrman . . .13 ed - Philadelphia: Saun-ders, 1987Akut pediatrik/red Stig Sjö-lin3 uppl -Stockholm: A&W,1984IIlingworth R S. Commonsymptoms of disease inchildrens ed - Oxford: Blackwell`1984Dannaeus A. Födoämnesal-lergiStockholm: Natur och Kul-tur 1979

PsykiatriOttoson J-0. Akut psykiatriStockholm: A&W` 19860ttoson J-O. Psykiatri2 uppl -Stockholm: A&W,1983Cullberg J. Kris och utveck-ling2 uppl - Stockholm: Naturoch Kultur, 1980

BarnpsykiatriCederblad M. Barn- ochungdomspsykiatri3 uppl - Stockholm: Essel-te, 1984

ReumatologiSvensson 8. Inflammeradeleder2 uppl - Södertälje: AstraSyntax, 1984(ej genom bokhandeln)Edström 8. Reumatologiskprimärvård: kortfattadhandledningStockholm: Merck Sharp &Dohme 1977(ej genom bokhandeln)Berg[und K. Inflammatori-ska reumatiska sjukdomarLund: Studentlitter2`tur1979Peri- och intramuskulär in-jektionsteknik/Upjohn2 uppl 1987

Röntgen, labCederblom S. Röntgalagom3 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1985Klinisk kemi i praktisk me-dicin/Fernlund P m fl5 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1986

ALLMÄNMEDIciN . ÅRC,ÄNG !) .1 !J88

475

556

1130

190

255

120

215

735

1.45

245

90

40

160

8ratls

[55

600

Diagnostisk radiologi/underred av Poul Andersen . . .Stockholm: A&W 1984

ÖgonBynke H. Neuro-oftalmolo-gi2 uppl -Lund: Studentlitte-ratur, 1978Vaughan D mfl. Generalophthalmology11 ed - Los Altos, Calif:Lange, 1986

ÖronÖron- näs- och halssjukdo-mar/H Rundcrantz (red)Lund: StudentlitteraturAllmän del 3 uppl 1982Klinisk del 6 uppl 1982Bull T R. A colour atlas ofE N T diagnosis(Wolfe me-dical books London)Lund: Studentlitteratur2 uppl 1987

ÖvrigtNorström C. Offentlighetoch sekretess i hälso- ochs.jukvårdenAlvsjö: Skeab 1981Fahlbeck R. Praktisk ar-betsrätt 2 upplLund: Liber 1986Gullberg H. Arbetsmiljö-la8en6 uppl -Lund: Liber, 1987Dorlands illustrated medicaldictionary26 ed -Philadelphia: Saun-ders, cop 1981Lindskog 8. Medicinsk ter-minologi: lexikonStockholm: NB L98lHälso- och sjukvårdslagenjämte vissa tillhörande för-fattningar med kommenta-rer/Jan SahlinStockholm: Statens nämndför utgivande av förvalt-ningsrättsliga publikationer2 omarb uppl, 1986Författningsbok för perso-nal inom hälso-och sjukvår-denLiber årligSkolhälsovård: handbokStockholm: Liber. 1986Samhällsmedicin - en läro-bok för medicinsk och soci-al personal/L Köhler (red)Lund: Stiidentlitteratur1983Fristedt 8. Yrkesme(licin4 uppl -Liind: Studentlitte-ratur, 1978Medicinsk farmaceutiskordbok: engelsk-svensk,svensk-engelsk/ cd CliveCressyUppsala: Oxr`ord Publis-hing. 1987

390

120

376

290

120

245

225

530

495

270

310

140

370

Allmänna råd från Social-styrelsen 1982: 6 LVM:Lagen om vård av missbru-kare i vissa fall.Stockholm: Socialstyrelsen,1982 50

Alternativa tidskri[`ter: välj för ca4000 per år och mottagning.

TidskrifterJournal of Royal College ofGeneral PractitionersLondon per år

990Scandinavian journal of Pri-mary Health CareStockholmUpdateLondonSocialmedicinsk tidskriftSundbybergLäkartidningenStockholmAllmänmedicin - tidskrift försvensk förening för allmän-medicinSundbybergMånedsskrift for praktisk la-egegerning og social medicinKobenhavnJournal of medical ethicsLondonMotpol: tidskrif`t t.örsj.ukvårdsdebattStockholmPractitioner: the journal ofpostgraduate medicineLondonSocialnyttStockholmJournal of famil.v practiceNew YorkBritish medical journalLondonLancetLondonFamily practice: an interna-tional j.ournalOxford university press

Basbestånd till BVCFernlund K. Föräldragrupper(nr 2 i serien Föräldi-ar ochbarn från Socialstyrclsen)Stockholm 1981Gustafsson 1. Att [`rämja ettpsykosocii`lt arbe[ssätt (nr 3 iserien Föräl(lri\r och b:irnfrån Socialstyrelsen)Stockholm 1981Gustaf'sson 1. Bzirnr.i`miljcr ibehov €iv stöct (nr 4 i serienFöräldrar och barn från Soci-alstyrelsen)Stockholm 1983Torbiörnsson A. Att v€ira [.ör-älder id€`g (nr 5 i sericn För-äldrar och barn [.rån Socizil-styrelsen)Stockholm 1982

586

1100

190

540

700

162

628

1468

1072

21

munrin 8. Att dela på föräld-raledigheten (nr 6 i serienFöräldrar och bam från Soci-alstyrelsen)Stockholm 1983Jennsiche M. Skrika, jollra,tala2 uppl - Stockholm: Esseltestudium, 1983Cristiansson G. Förskoleål-derns sj.ukdomarLund: Studentlitteratur 1974Gustafson L H. Leva medbarnSolna: LIC 1983Helsing E. Boken om amning3 uppl - Stockholm: Trevi1979Socialstyrelsen. ExpertgruppAmning Amning2 uppl - Stockholm: Social-styrelsen 1982 (H-fakta; 4)Henricson-Cullberg M. Att fåtvillingar2 uppl -Stockholm Socialsty-relsen, 1982Leach P. Barn de första femarenStockholm: Bonnier 1978Lindberg T. Barnets normalauppfödning3 uppl -Lund: Studentlittera-tur` 1983Laurell E. Vegetarisk barn-mat5 omarb uppl - Lidingö:Hälsa, 1987Foucard T. AllergibarnStockholm: Riksförbundetmot astma-allergi 1982Wall J. Televisionsbarn2 uppl - Älvsjö: Verbum.1985Neuschutz K. Leka, leva,teva3 oförändr uppl -Stockholm,1982

92

102

31.0

54

49

125

46

190

125

46

97

122

Uddenberg N. Den urholkadefadernStockholm: W&W 1982Hagelin E. BarnhälsovårdStockholm: Liber, 1987

Basbeståndtill distrikts-sköterske-mottagningarMarklund 8. Nya symtom,råd å[gärd: handledning försjukvårdspersonalMullsjö: Hälso- ochsjukvårdsdata, 1986Hörding G. Handledning förpatientmottagareLund: Studentlitteratur 1983Rorsman H. Dermatologi ochvenerologi4 uppl -Lund: Studentlittera-tur, 1987Fritz A. Hud- och könssjuk-domar2 uppl - Stockholm: Esseltestudium` 1983Ström/Iwarson. Infektions-sjukdomar1 uppl -Lund: Liber,1985 nyuppl 1988Cronberg S. Infektioner:mikrobiologi. klinik, terapi4 uppl - Stockholm: AWE/Geber, 1986lnvärtesmedicin: sj.ukdomslä-ra och vårdaspekter (red PHedner)5 uppl -Lund: Studentlittera-tur. 1987Cullberg J. Kris och utveck-ling2 uppl - Stockholm: Naturoch kultur` 1980

2.34

135

600

165

550

370

Öron- näs och halssjukdo-mar./(red) H RundcrantzLund: StudentlitteraturAllmän del 3. uppl 1982Klinisk del 6. uppl 1982Kirurgi för kommunala hög-skolan/G Bauer . . .3 uppl -Lund: Studentlittera-tur, 1983Peterson L. Skador inomidrottenStockholm: Folksam (ny utg)1983Rodhe K. Våra giftiga växter- är de farligaStockholm: IJT 1981. Tyvärrslutsåld, ingen lämplig ersät-tare funnenKangas T. Handbok om dia-betes3 uppl -Västerås, 1983Berglund K. Inflammatoriskareumatiska sj.ukdomarLund: Studentlitteratur 1979Myrstener A. Åldrandet -åldringens sjukdomar3 uppl -Stockholm: NB 1983Korhonen M. Giftsvampar ibild2 uppl - Helsingfors, 1982.Tyvärr slutsåld` ingen lämpligersättare funnenLindskog 8. Medicinsk termi-nologi: lexikonStockholm 1981Författningshandbok för per-sonal inom hälso- och sjuk-vårdenLiber årlig

Rök inte där någonannan får obehag.Alla som vistas i rökig miljö röker. Även om de inte är rökare.

Måste du röka så gör det där ingen annan får obehag.

SOCIALSTYRELSEN

SKFW OCH BESTÄLL AFFISCHER OM PASSIV RÖKNING FRÅN SOCIALSTYRELSEN, DISTRIBUTloNSCENTRALEN,10630 STOCKHOLM

22 t\Ll.i\lÄNiMEDICIN . ÅRGÅNG !) .1988

S. KO LHÄLS OVÅRD Å€c7.¢# ;¥?

Finns det ett samband mellan läs- och skriv-svårigheter och synproblem hos skolbarn?BIRGITTA PALMB0RG, BENGT-ÅKE ZETTERSTRÖM, GÖRAN SJÖNELL

Möj[igheten ti[l et_[ sambaiiclinellan synsvårigheter (refrak-[ionsfei) och [äs- ocl. skrivsv4-i.igheter luir tidigare .endf isi di_s-kittei.ats i ringa omfattning. Enpilotstudie frå!n Pro_mma iStockholm b[ancl elever på mel-lanstadiet visar att hyperopi och(tyslexi samvarierar_ i dess.a ålcl-rar. Förfa[tarna pekar i dettaarbete på behovet civ en storprospekt-iv jämförayde studieför att närmare belysa läs-_ ochskr.wsvårigheters s(imband medrefi.ak[.ionsfe[.

Nvckelord Skolbarn` synt.el` bryt-nings[`el.

Ovi`nstående [.rägeställning har varitt`öremzu`l för forskning och diskussion[.ramför i`llt utomlands utan att enty-digt kunna besvaras (L, 2). Det finnsendzist få svenska studier angåendesambz`ndet mclkin lässvårigheter(dyslexi) och synproblem (3` 4).Lässvårigheten` som anses drabbaunget.är 10% i`v skoleleverna` kan de-finieriis som en of.örmåga att läsa `såbrii som m:in kunde vänta sig medhänsyn t€`gen [ill b€irnets ålder och in-telligens. Det t.öret`:iller klart att en delallvz`rliga li.issvårigheter beror på enonormal neurologisk utveckling, texhjärnskador vid födelsen eller enonormal utveckling av hjärnan undert`ostertiden. De flesta t.allen av lässvå-righeter visar inga tecken på neurolo-

giska skador (5).Ett antal andra t.aktorer har visat sig

ha samband med dyslexi. Bland dessakan nämnas: (z`) bristande läsmognad;(b) allmän intellektuell omognad; (c)f,vsiska handikapp` som nedsatt syneller hörsel: (d) försenad talutvecklingoc`h l)egränsat ord[`örråd; (e) per-soiiligzi €`npi`ssningssvårigheter; (f)(igynnsi`mm:i hem[.örhållanden; (g)skolt.:iktorer som tex dålig undervis-ning` bris( på lämpligt material ellert.ör st()ra klasscr. I det enskilda falletk{in en eller flera i`v clessi` orsaker vara

grun(len till lässvårigheter.Läs- ocli skrivsv:J`righetcr behöver

inte viira en frågzL om bristzinde intel-lektuell begåvning iitzin beror påmångi` små h:inctikz`pp som tillsam-m{ins skapi`r dcttzi stora problem. Enteri`peutisk inriktning med denna mul-tivariz`ta bakgrund` innebär sålunda

J\l.LMi.`NiMl:[)ICIN.t.\RGt.\NG!).l`)`q8

att. kan man identifiera ett problemsom etiologisk faktor och därefter av-lägsna denna` är chansen stor att manpåverkar läs- och skrivsvårigheternautan att egentligen ha åtgärdat helaetiologin.

Misstanken att synproblemen skullekunna vara en etiologisk faktor till läs-och skrivsvårigheter föddes hos oss isamband med ett försök 1983 i Ål-stensskolan i Stockholm. Mellansta-dielärarna på skolan hade bestämt atten del av skolans resurser skulle gå tillundervisning med skrivmaskin somhjälpmedel för elever med läs- ochskrivsvårigheter` något som lärarnahaft goda erfarenheter av tidigare.Läsåret 1983-84 undervisade en avförfattarna (8. P.) 13 elever i årskur-serna fyra till sex i maskinskrivning.Klasslärarna hade i samarbete medskolans vanliga speciallärare v€ilt ut deelever som €`nsågs hzi störst behov avdenna annorlunda stödundervisning.

Under en av lektionerna råkade tvåflickor nämmi att texten ibland blevsuddig för dem. Mot denna bakgrundremitterades flickorna till leg optikerBengt-Åkc Zetterström. Han fann vidsin undersökning z\tt dessa elever varlatent översynta och gziv dem en kor-rektion av +1 dioptri t.ör läsning.Redan e[.ter ett par veckor med glas-ögon, rapporter€ide flickorna att desåg bättre att texten inte rörde på sigoch att de kunde koncentrera sig bätt-re.

Dessa fynd var så iögonfallande attvi beslöt att göra en pilotstudie för attsöka ta reda på om synproblem kantänkas vara en av flera etiologiska fak-torer till dyslexi.

Material och metodDen undersökta gruppen bestående avelever från klass fyra till sex i Ålstens-skolan utvidg:`des med fem elever frånGrimstaskolan och kom att omfatta lselever mcd läs- och skrivsvårigheter.Alla eleverna hade rekryterats till ma-skinskrivningsundcrvisningen genomklasslärarmi i samarbete med skolor-nas speciallärare. Eleverna fick ge-nomgå synundersökning. Genom sam-arbete med klasslärarm`` utvaldes ock-så de ls elever` i de klasser som denläs-oi`h skrivsvaga griippen tillhörde`som läste och skrev bäst. alltså de sominte hade minsta (eiidens till läs- ochskrivsvårighcter. Dcssa utgjorde kon-trollgruppen och genomgick sammasynundeTsökning som t.örsöksgrup-Pen.

Den optometriska synund.ersök-ningen utfördes på följande sätt:

1. Utförlig an:imnes under närvaroav förälder.

2. Covertest, långt och nära håll.3. Motilitetstest.4. Uppskattning av konvergensnär-

punkt.5. Uppskattning av stereopsis enligt

Wirt.6. Statisk retinoskopi.7. Subjektiv refraktion.8. Binokulär korscylindermätning på

40 cm, för att uppskatta plusglas-acceptansen

9. Uppmätning av ackommodations-amplitud enl Sheards minusglas-metod.

10. Uppmätning av pos rel ackommo-dation och neg rel ackommoda-tion.

Kriterier för indelning av:

hyperopi = >+0,5() dioptrieremmetropi = ±(),25 dioptriermyopi = >-0.50 dioptrier

Studien är sålunda en öppen kontrol-lerad` jämförande studie.

AntaL ogon

20

'5

'0

5

Myopa> -0 SO

Emmetropa Hyperopa±025 ,050 >+075

Figur 1.Antal ögon på elever med och utan läs-och skrivsvårigheter, fördelade efter re-fraktion. (Läs- och skrivsvaga = fyldastaplar, kontrollgruppen ofyllda.)

ResultatAndelen översynta, hyperop€`` i grup-pen läs- och skrivsvaga var väsentligtmycket högre än i kontrollgruppen.Som [`ramgår av figur 1, fanns i grup-pen läs- och skrivsvaga ls elever (36ögon)` 10 elever (2() ögon) som varhyperopa > +0`75. I kontrollgruppenls elever (36 ögon) var endast 2 elever(4 ögon) hyperopa > +()`75. 55Cyo avde läs-och skrivsvagas ögon vzir hype-ropa dvs >+().75` motsvarande :`ndelvar 11% i kontrollgruppen (p<0.05).Antalet emmetropa ögon v€`r femgänger så stort i kontrollgruppen som iden läs-och skrivsvaga gruppen.

Fyra elever i gruppen läs-och skriv-svagz` hade tidigare t`ått glasögonkor-rektion. Två av dessa hade en felaktigkorrektion. Båda var hyperopa med

23

%;a:!,;:Tååd::r:i:e:åDå:o::;!r:e:n:de:e;tdaå:åeiå::;lf:f::o:Cå

å:#åy:;a:s!;,iaof,å:rgel?:r;u;n;?f:å:::;hå;;bdeea:-

:;;t:;:;:ti::tvii:::;!:::!e;is:i;å!:i::paii:dii:ii:ani:::::h|

. . . __._~^ nriinnpn hade en`!±j;i:;:aa;;{v§o;;§:jna:§n:¥r}:jpå§jipip:oii:sa;(;i#LaLL,l -,,l\J,L,®~___

förmågan.

I<7 dioptrier

N=63

>8 diopirier

1115

10°/o, skulle cirka 1000 elever vz`rje är``` ` ` `' ' -`` -0-_ _

i Sverige slippa detta förödmjukz`ndeha#zif:`r?£i.et i denna studie är litet.

Tendensen är intressant. Det voreönskvärt om en större populationkunde studeras, så att ett säkrare re-s::n:o:g|e:ån,e;åå:;:å;a:ngd:hen:,;,::.;:`ii:ps::,;ro:å

iarsu-på:h esk:,nvtsuve:::gfåf:lrr.e etablerz`de

leoz` 1111 zlll glllp|.l„ ,.,uu ,„ ~...skrivsvårighetcr reducerades med tex_:_ ji-

Referenser:1. Stein J. Fowler S. Et`fect of Monocular

Occlusion on Visuomotor Perceptionand Reading in Dyslexic Children. TheLancet 1985; July 13:69-73.Poynter H li et `i`l. Oculomotor Func-tions in Reading Diszibility. Am Jour-

tics llJ82:5lJ: 110-2/.34§;;;§;ie;;:ut;3:iij:{ryE;!j;`;:iij§si:::¥;i:r:;ji:r;:;;i:S:::t:ire

5 :;::iit;årej:ct:y:Eb|e;å:r,t:h;Å;åjsa;:i;!',`viäi;:ji:

lrvington Publishers` Inc. l`J85: 153-166.

Författarpresentation:`i;,!ig:t#;e,;:t;,,,;`s:;:1kfe;åovBo;f:-,,:;:"

läk(l'.e• MiiLtcu> \':.irdci`nm`l. S`irhriinmgiLLi`ii (tr`.

11327 S`ockht`lin `cl ()S-3J `12J()

Medarbetarei primårvården!

Figur 2.Elever med och utan läs- och skrivsvårig-heter fördelade efter ackommodations-

3t:g;iat:,dio,nLtiåi,gor:tpseknriä;V,iåå.,-fyma

Kommeiitar:Ackommodationsamplituden har upp-mätts binokuläft. Ackommodationsampli-tudenföwäiitasfören10-12åringkunnauppmätas till cirka 10-12 l)ptr.

Diskussion

:y,:sd,å:k:nda:tnTz;ls-poi:åtstkur?;?våsrti%åå:ter kan samvariera med synproblem.På grund £iv materialets begränsadeomt.attning` kz`n inte några säkra slut-satser dras hiiruvida hyperopi hosskolbarn i mellanstiidiet är en etiolo-gisk orsak till läs- och skrivsvårighe-ter. Fynden iir dock så intressanta att

:o:,:!nk;r:,!iyi;,.?:;c:å;,:i\.t;rdi.oi;::it;,;:;tåf;i;r:t::;;a:

:`Cr`Se:tmept`,`o°,t(;;:Skc,rs;{`k:;b|`8nednhj`5dv{S,::::och skrivsvårighcter sannolikt. Skullefynden som i.u g.iorcla i denn€` pilotsti!-die kunnz` bcläggas i ett större materi-{`1. skulle konsckvensermi t.ör svenskaelever \t€`rz` av icke ringz` omfattning.Grk{` l()a/r w all:i barn i varje årskurs.dvs cirka 10000` z`nses hz` läs- ochskrivsvårigheter.

Skulle tidigt upptäckt synfel. somdäret`ter korrigeras med glasögon,

24

ii`om primärvård

ALLMÄNMEDICIN

vill var:` i`r tidsk`-ifc.

ALLMÄNMEDiciNiitbildii.iiiLrsi`t.r-:\i.i`nhi`ci`t.

vm spi`gh fo`.skniiig. utvc`ckliiigs:`rbi`w oc`h iitbildiimgscHmm`:i`r`ili tir;ni;irvåi-d riuu om i Svcrigi` nii`n iivi`n iiiti`rm`ti()iii`llt.

ALLMÄNMEDICIN

bordc därför finnas på varji` vårdci`iui..il, liikmmiott:\giiiiig

och disti.iktsskö[crski`momgning

ALLMÄNMEDICIN

kosm +()() kronor [-öi. å`-1988. Avgifti`n insiittes i"postgiro 37 5440-5.

Aiigi` prmiiiimmion f-öi-l{J88 på t..`loiiLi:im.

ALLMÄNMEDICIN

i`rii:i`.` w Svciisk Föi-i`iiiiig L-ör Atlmitiuiud{cin (SFAM).

•\ll„\lt.`Ni\ll.:l)ICIN.i.\RGt.\t`.G!).l

r Jll JLJLJJL \

och patientenLäkaren ocn paiiciiit;ii~ varför förstår dom inte varandra?EnlitteraturundersökningochtankarkringdessfortsättningELISABETH ARB0RELIUS

Patient-läkarrela.tionen_til¥d^r.::^Ls;;-;;;a||tstqrrf.=i,:.t^::^S„Se`::.Prenna',!:*4,äurtiudnpdårsuöåk?n?:nbga:i:,a:Ir_ister

-;;;-;våriihete; i kontqk!erLi.vs.ö; b[ avtar s[g u.ttry£k .t af f ~P,a.•t;ä';t:,: -äi;a ärmissåöjq.a' y?4,•[.i!Ktäesi:i£trt|aet#e#pt#!t[r.z£aå.e:;:-

___..,,

;täägr;n;sttå#.äcDkgnt.#ga#%#„',\,, ~ ` ,..-

•::'åsi -å;; oiikrie_ter rpe[iap iä¥a-Vr-e.-äihpatientfö_rsvår,fl:._k_:_r:~:,' ;;rikra;;onen: Den^': lösn.!ng_".•:-ä-m hitt.ills f örespråkats. ,är .p:t_.'tvrä;; iäkar.e i kömm¥nikf ttions--fär-måg_a , me n rdef :f_ t.::-iv::,e''vv:;:;jtäeoig;vd{i,srf,uftre:%s:.yå;:egrs,riigk:;e':

#,ågnasporr:abåee;:;:l.okcohft_.ff_vS_-:^-'`g-ärii;:ätt att bedriva en sådan

forskning.±r*±9E± . Patient-läkarrelationer,o . , _L__ -,\,\:,1la

med vuxna patienter från olika sam-hällsklasser?" Numera har vi kunska-

ijåari:ig:pa;s;Se::agit,,til::ib:e`i;ååi|t;Epg;:;-:

!,idai;etri::i;;:;å.r:e!1t;tiii;ai,:Vifiiå:e:e:i!:S:e!r:åå:Taä,?,neis#å[a:rdlt:gråns?:;:legrsuopc?ael:gr¥:8:r.primärvården sker en Vikti8

del av mötet mellan personal och pati-r\_

ååtnennavai,l:,åliabr:T:::hmäendsyrne:P,ir:d,:ih-duella aspekter. dvs till just deras per-sonÅingå£rrfnbi,negTv`ä5r't. i dett€` samman-

::s:a:soam:y::s:t:råået:t:Taagnås;;s:ualatt::åveå:::d;:.

;:th:rae:toa:nej;r,:!tmopcåhtr`:åna,tiiegstns:urpTåieå?

lJ,L C^ ,,,, \,,_-_-_

;:o:na?;:,::i:rde::a::Tae:,,lg3:::ep::tltiels:tt§e::r:ei:e:tdrå:seriyEtthkäl:.k-reåcuhttrsyjcukk:å:dds:åtgaeå:

i:rt;r:ta::;gå;e?er.i,;nil:errg:t5::;t:oi`:tk:t`s:å::c:f:a;tr:man vet att otillfredsställelse hos pati-enten påverkar i vilken utsträckning

:u:r:npeå;;|Jke;ralnåä:aecrttsT;,ie::d:jcvt,a:Jedjek:V;,än-`att det blir dyrt zm ha otillfredsställdapatienter.

Min ursprungliga avsikt v£`r z`tt ge-nomtöra en empirisk undersökning isyfte att studera huruviclzi servicen i

gå:Taärvvsååå:ått;T[nag`::apdäe,Pkåaevt[t„j{]omr:,gc;

iåkmar:eelå,ikoon:n.ti#ä:tåreytcämie,?å`:::dntvT-sade sig finnas en omfatti`nde empirisk_ _ . o ____£J^+

E#tgati:::åYi;,åtT3i:å.ehosvo.c;å`ra-deringar.

I mitt tidigare arbete inom barnhäl-sovården - som är en del av pri-märvården -hzir jag genomfört under-

:g:vniicnegz`r:rålnforät;å:::|SvärndsskceeT:olr`a?emn

th:?e:'o;l;E,å:rta:i[,:d'u:,l:g,tf:b::5g:s,:e:rfia:r:n;-

Ett genomgående resultat har varit att

å!:.#å:g:::åera,Eå:pB.Vrc?sp!i,å::rFå,rålåå-rar mecl mer utbildning - mellan-

åkei:tåfg,rå|tEa:cldhea,ring#:å't,sdg:n,?T-kosociala arbetet haft, jämfört medföräldrar med lägre utbildning.

haBå:3::rgJripkz:å:ås,Tgå::t:rdt:tTvnåyra-dmeon,;#:!`åå:tistt,.,,z:,lårpflå:[.tk`til|,:':å,,!,-rdpså-

centralernas uppgift, att det psykoso-cialzi {`rbctet skz`ll komma c.//ci barntillgodo oavsett samhällsklass - någotSom m`c`ii till synes emellertid inte lyc-kats mecl.

he%::rzo:,:gbå<`nråshpäT:ok;å;rddeens:z;,å:t€ä[äes:z;Steg att ställa t.rågan: "Hur fungerarservicen inom övriga primärvården

/\LLMÄNMF.DiciN . t.\RG,\NG 9 . 1 !)88

!l;våi,.jåi:,-a_i-å:y:gar,atntfårsvv:lnråd;å`irkåagronra`strunta i det som är viktigt för patier`-

:::a:t:nta:ådoeTo:åcn:dmr?t,af6?åt,ie[2t,:n

:rnetå:n:,åa:,::nrssg:oartå#:f!::åu?i:å:t:?::åpå(:!:11, 13-19). Det finns också ett klartsamband mellan `äkarens beteendcoch utsträckningen i vilken patientei.f:o8,!et:\,::=:?å,]:\f,lck:aTepn':arnåcde),å.n:t-

7).Detfinnsmångakonkretaexempeli

:i?notl:fåauäTrdåriss3:åjååa:nead.Påev:åpp,å:ver läkaren som ointresserad och

;::sgr:a::t:6:`:8::etvk:;;:*utanrkd¥;;og:a#enr:;:atrå:a:

åtetnå:tåtrty:ii::grtaaatitå:bå,orni::åå:tion. prata myck?t _Ter. ä_n._Pa,:j:T::T

;ät-evrä.a°ti-6-i-å-iT forskning på området,

gå:taä::e,,JtatgrTtiå:iurdz::t.iff;örrs:1`:th;aend,

::,#åmdåenn-aiTupeik?eftrtåagå::åli:,nndgee:iLitteraturstudien kom att innefatta

ca 60 artiklar samt ett tiotal böcker(Medline m fl baser). Litteraturen vaLdes utifrån fokusering just på /);.oces-scn i mötet mel`an patient och läkare,dvs utifrån nyckelord som interaktion.kommunikation` relz`tion etc. Resi`lta-ten kan sammanfz`ttas enligt [.öl.iande:

Hur vill patienten att doktornska vara?När det gåller patient-kikarrelz`-tionen mer allmi.`nt visz`r det sig att

patienterna fr{`mt`ör allt viH " låkarenskall vara vz`rm. mi.`iisklig, personlig.intresserad och engz`gcri`d (5. 6). Pati-

ieår.o;åagåeåi=rtab?kflind:ånegrsTaor„pgåhveisats i dessa avseenden mellan olikåldrar, kön, socialklasser etc (24).

Läkaren å sin sida wtidei..?kcwm

:nTå:,årat,iido:a,tj;.n!een,:åå;Eaa,nu:Te:::l

:::goa,r,fråTåoirsToe,rdåttm:ånåånp?:it.eo,mation de får och att clet råder en bri

åistaykde,:g(llt.,:r5ii,,,irngtarre;sTniiåitn:åt(:(,är att flera undcrsökningar. vanligimedelst videoinspelningar` visar att 1karen ägnar mycket mindrc tid åt zge information än han själv tror (t))

Vad betyder patientens sociala

Patientens behov avinformation

Feir:"Tjår::fkonriåga:,rovni,sa:ttatLpaantl:,T,veta vad man har för sjukdom, £å red:

Å:skk?iTig:du:dusöknuigzuvi`sarpzv`

/&Åe/er mellan patient och läkare medavseende på sociodemografiska egen-skaper`(kön, ålder. socialklass, etniskbakgrund, civilstånd etc) 4[ndcr/Ö//at.kommunikationen; alldeles särskilt

gäller detta social bakgrund/social-klass (9, 14, 25).

När det gäller patienter från lägresocialgrupper blir konsultationen all-mänt sett mer problematisk jämförtmed patienter från högre socialgrup-per (9,11,12-14, 21, 24). Det visar sigockså att läkarna känner till mer omde välutbildade patienternas hemför-hållanden (25).

Patienternas socialklass visar sigvara en signifikant prediktor på mäng-den förklaringar som läkaren ger (24).Det visar sig också att lågutbildade pa-tienter i högre utsträckning missför-står läkarens förklaringar och instruk-tioner än patienter med högre utbild-ning (trots att läkaren ger fier instruk-tioner till patienter från lägre social-klasser), likaså att lågutbildade pati-enter glömmer mer av informationen(26). Andra undersökningar visaremellertid att om patienter får en till-räcklig och begriplig information. såkommer de också ihåg mer av den (22,24).

Patie`nter från lägre socialklasservisar sig vara i "underläge" i flera av-seenden: de har svårare att ställa frå-gor (9), de är mer försagda` vilket kaninnebära att läkaren inte tror att de ärså angelägna att [`å information (24)`de är mer osäki.a om vilken informa-tion som förväntas av dem` vilket kanleda till att läkaren uppfattz`r dem sommer ovilliga att ge information (9).Enligt samma undersökning stoppaspatienten in i olika "fac`k.` utit.rån lä-karens perception huruvida patientenvill ha informzition och är motiverz`datt lära sig mer om sin sjukdom.

Patienter från högre socialklasservisar sig istället varzi i en mer gynnszLm

position i förhålliindc till läkaren.Dessa patienter prat:ir mer, artiku-lerar sina problem bättre` verkar merkapabla att förstå medicinska förkla-ringar, ställer fler frågor och ger merinformation till läkaren (25-26).

A///sÅ.. det finns uppenbara svårig-heter i kontakten mellan patient ochläkare överhuvudtaget. Svårigheterna/Ö/.sförks om paticnten dessutom - ut-över att vara pzitient (!) -också kom-mer från en lägre socialklass.

Man kanske kan "träna"läkarna till bättre kontakt medsina patienter?I den mängd undersökningi`r som

gjorts är det jiist (leiiii:` sliitsats så go[tsom alla forsk:`rc (lr:`r. Uiidersökning-arna avslutz`s ot.t:` me(l li.Higzi listor påvilka faktorer ni!iii spcciellt ska träm`läkarna i. vilk€` met()(lcr iiiz`n kan {`n-vända sig av osv. Det råder alls intebrist på uppskig i dL`ss:i 2ivseenden.

Mc/r - verkligheten tycks inte varaså enkel. O/7i detta vorc ``Lösningen"`skulle man under de sisti` 1() åren (dvs

26

under den period då problemen medkontakt mellan patienter och läkareuppmärksammats mer än tidigare)rimligen gjort ett stort antal sådana"träningsförsök" ocÅ utvärderat vz./k¢

c/fck/er detta haft på kontakten mel-Ian patienter och läkare. Det anmärk-ningsvärda är att detta inte har gjorts!Jag har gjort stora ansträngningar attfå fram sådana undersökningar (IndexMedicus samt datasökningar på Med-line och databasen Eric) och endastfått fram ett fåtal. Och av dessa sålun-da mycket få undersökningar somgjorts har man med något enstaka un-daLr\ta.8 inte kunna[ påvisa resLiltat .iform av förbättrad kontakt mellan lä-kare och patient.

Detta bevisar i.n/e att träning i kom-munikationsförmåga inte skulle ha ef-fekter i kontakten med patienter, mcndet visar på att träning knappast kanva\raL den enda eller den avgörande fak-/orn, när det gäller att komma tillrättamed svårigheterna i kontakten mellanläkaren och patienten.

Jag vill i detta sammanhang fram-hålla att det naturligtvis är av störstavärde att man fortsätter bedriva dekurser, som under senare år bakats in iläkarutbildningen med syftet att läraut kunskaper och låta studenternasjälva få känna på problem i patient-läkarrelationen.

Om inte träning har enavgörande effekt- vad gör man då?Innan man går vidare med nya "trä-ningskurser" eller andra åtgärder`måste man mer förutsättningslöst un-dersöka vilka öv[iga orsaker sompåverkar kontakten mellan läkare ochpatient. Det är min förhoppning €ittfortsätta gå vidare på detta omr€`ide,för att få fram en modell som belyserflera aspekter samtidigt i patient-lä-karrelationen` för att visa på hurmångfacetterat och sammansatt pro-blemet är.

Möjliga hypoteser att testa i enkommande undersökning är följande:

1. Pris[ande kommunikationsföi.måigahos läkaren som bidragande oi..s(ik[ill koinmunikationspi.oblemen.

Det är denna hypotes som hittills varitunderförstådd i flertalet undersök-ningar som förklaring till svårigheter-na i patient-läkarrelationen. Resultz`-[en hittills innebär emellertid {.;z/(p z`ttfaktorer i kommunikationsförmåg:`skulle vara betydelselösa. utan sn:`ri`rez`tt kommunikationsförmåga viirc sigär den c;]cf¢ eller den cf vgörMc/c' /(JÅ'-/orH för problemen i patient-läk{irre-lationen. Det är därför väsentligt iitt

ytterligare testa denm hypotes. speci-ellt med avseende på hur den är rck`-terad till övriga hypoteser.

Man kan tala om en generell intcr`aktions-/kommunikationsr.örmägzimed avseende på att få bra kont:iktmed patienten. kunna lyssna och t.ör-stå vad patienten menar, visa respekt

för patientens integrite.-t, inge förtro-ende, förmåga till inlevelse i patien-tens situation etc.

De enklaste bristerna i en generellinteraktionsförmåga skulle kunna be-skrivas som brister i arbetsmetodik.Härmed avses sådana kommunika-tionsproblem som rimligen relativt en-kelt skulle kunna avhjälpas genom"träning", tex att läkaren presenterar

sig för patienten, att läkaren tar redapå huvudanledningen till att patientensöker honom. att man inte inlederkontakten med att läsa i journalen,inte ställer andra frågor i sambandmed kroppsundersökning etc.

Vanligen handlar dock brister i engenerell kommunikationsförmåga omett mer grundläggande sätt att förhållasig till andra människor; i detta fallförhållandet till patienten i yrkesrollensom läkare. Bristerna i denna förmågakan dels handla om individuella fakto-rer hos läkaren själv; egen osäkerhet,rädsla, ovana etc som i sin tur kan hamer eller mindre djupa personligabottnar. Det kan också handla om attfastna i en stereotyp läkarroll; en mereller mindre omedveten upfattning omhur man tror att en läkare förväntasuppträda.

2. Br.is[(inde kLinsk(iper och respek[angående pa[ien[ers olikii levna(lssi-[Lia[.ioi. bei.oende [)åi .socialklasstill-höi.ighet soin bi(li.agande oi.s(ik ti[lkommLinika[ionsprob[emei.

Socialklasstillhörighet innebär i sig oli-ka levnadssituationer med avseendedcls på faktiska yttre förhållandensom bostad, utbildning` men också be-teenden och förhållningssätt, tex hurman pratar (27-28). [.ostrar sina barn(29-31). Förenklat kan mm uttryckiidet så, att det finns ett sätt zitt bete sigi arbetarklassen och ett sätt i mellan-skiktet. Det är viktigt att läkaren bådehar kunskaper om och visar respektför sådana olika beteenden. som haratt göra med socialklasstillhörighet.

Frankel (32) har bla visat på hurpatient-läkarrelationen avsevärt kanförsvåras genom sådana till synessjälvklara faktorer (tex där läkarenin[e kände till de socioekonomiskaomständigheter en diabetespatientlevde under och därför inte kunde för-stå varför denne inte kunde följa denförelagda dieten).

Som tidigare nämnts har forskningvisat att kommunikationsproblemenmellan läkare och patient i hög gradförstärks om patienten kommer fråncn lägre socialklass (1()-12.14` 2L.2i). Motsvarande resultat inom barii-hälsovården har ävcn vis:`ts i minacgna tidigare undersökiiingi`r (1` 3).Problem z`v likm`nde kzm`ktär gälleräven när patienten h:`r cn iinmm et-nisk bakgrund (14).

A// denm` t.z`ktor bidr:ii-till problemi läk±`re-patient-rekitionen i.ir sålund:`rcdan visat, däremot inte hur deniiaFt\kiorlhypotes .År i.el(i[e'i.(iil (ill övriga

fiik[orerlhypo[e`sei..

i\LLi\lÄi`'iMl.:l)I(:li`..t.\RG.\f`'G `) 1 {188

8. 0lika behov hos pti[ienie.rnF i kon.-((ik[en med läkaren som bidi.agandeoi.sak [ill kommLinika[ionsproble-Ine''

Sedan länge har man inom primärvår-den uppmärksammat den psykiskaoch sociala problematik många patien-ter har då de söker för kroppsligasymptom. I ett flertal svenska under-sökningar har man påvisat såväl före-komsten av dessa problem som före-teelsen att de endast i ringa utsträck-ning uppmärksammas i samband medläkarbesöket (33-37).

Även internationellt har motsvaran-de problem uppmärksammats. Freidinm fl (38) har visat på att överensstäm-melsen mellan läkare och patient närdet gällde att identifiera huvudproble-met alltid var lägre då psykiska och/eller sociala problem fanns inblanda-de. Frankel visade 1983 att 51% av deläkarbesök som gjordes på vårdcen-traler i USA inte var föranledda avmedicinska sjukdomar. Erfarenheter-na från en längre studieresa i Sverigefick honom att uppskatta motsvarandesiffra i vårt land högre (personlig kom-munikation okt 1986) beroende på att:- befolkningen som helhet har blivit

t`riskare- människor söker mer sjukvård- de som söker sjukvård har t`ärrc

sjukdomarCoser (39) menar att individuella

skillnader hos patienter kan förstås urperspektivet att vissa har en {./7s//.(t-men[ell. meda.n andra ha.r er\ pi.imäi.orientering mot sjukvården. Patientermed en primär orientering söker it.örsta hand för att få uppmärksiimhetoch sympati (dvs allmänmänskligabehov)` medan patienter med en in-strumentell orientering sni`rare sersjukvårdens funktion som att lösauppgifter på ett effektivt sätt. Dc sist-nämnda patienterna efterfrågar oft€`reinformation om sina sjukdomar, föri`t( iiämna ett exempel. Inom dettaområde kan också klasskillnader fin-nas: Bensira (40) och Wolinsky (41)har i ett par undersökningar visat påatt patienter från lägre socialklass ochmed lägre utbildning många gånger ärmer beroende av att läkaren uppträ-der på ett medmänskligt sätt jämförtmed patienter med högre utbildning.

Det kan således vara så att männi-skor idag i allt högre utsträckning sö-ker sig till sjukvården för att få all-mänmänskliga behov tillfredstt"da`r.ör a(t man inte finner andra sätt attki`nalisera dessa -och att detta t`rust-rerar läkaren` som i första haiid har cnmedicinsk utbildning och ett mecli-cinskt kunnande.

A// många patienter söker t.ör z`ll-mänmänskliga behov och/eller psykis-ka/sociala problem under en "mecli-cinsk täckmantel" synes idz`g varaklzirl:igt. Det är emellertid oklart i Vil-ken utsträckning eller på vilket Lsätt[e,r\orr\er\et bidrdr [i[l svå:righeieii i i)(i[i-Ct]/-/fjkc[rrc/ar[.o/]en. Ett bekräftandci`V hypotesen skulle bl a fokusera frå-

i\Ll.MÄNi`lEDIciN . ÅRC,ÄNG !) .1 !)88

geställningen huruvida det överhuvud-taget är (och i så fall i vilken omfatt-ning och på vilket sätt) sjukvårdensuppgift att svara för allmänmänskligabehov. Detta är en minst sagt omfat-tande och svår fråga.

4. Samhälle[s ideologiei. - [äkarensvärderingar förmedlade [ill pa.iiep:.[en - s-om bidragande orsak tillkommunika[ionsproblemen

Om sjukvårdens roll i samhället harmycket skrivits. Waitzkin (42) är emel-lertid en av de få författare som kopp-lat samman svårigheterna i patient-läkarrelationen med ett samhällspers-pektiv. Genom studier av ett antal vi-deoinspelningar har han visat på hurläkaren i åtskilliga samtal med patien-ten ger uttryck för ideologier/värde-ringar. Dessa kan dels handla om mer

E:jrveantas;å:vr:odnå,åhgånTäs::erråT[gsaormayäk::re uttalar sig om hur patienten börförhålla sig till sin familj, sitt arbete`sin fritid etc. Det kan också handla omhur läkaren agerar som "statens för-längda arm" och på så sätt förmedlarsamhällets värderingar. I konfiiktenmellan att vara en servicefunktion åtpatienten - enligt principen '.kundenhar alltid rätt" (Ask-Uppmark) - meden patient-läkarrelation helt baseradpå förtroende och en tilltagande kon-trollfunktion` har kontrollfunktionenblivit större. Läkaren i sjukvårdssyste-met, så som det utvecklat sig i ett 20-årsperspektiv, synes alltmer tenderaatt bli offentlig tjänsteman och där-med representera samhällets ideologi-er och värderingar i allt större ut-sträckning` tex i socialförsäkringssys-temet.

En annan sida av värderingarna gäl-ler de skillnader som flera undersök-ningar påvisat mellan patienter i olikasocialklasser beträffande patient-lä-karrelationen. De flesta forskare harhärvid tillämpat en individuell förkla-ringsmodell och icke refererat till rå-dande strukturer i samhället. 1 Sverigehar differensen mellan olika social-klasser förändrats under de senaste 20åren, genom att majoriteten av deyngre och medelålders patienternagenom skolan och massmedia har engod allmänutbildning och ofta en kri-tisk inställning till auktoriteter ochdärigenom har krav såväl på respekt itbemötandet som adekvat information.Från läkarsidan torde viss anpassningha skett till denna förändring, menkvar står fortfarande påtagliga skillna-der mellan olika socialklasser. Hypo-tcsen huruvida värderingar förmedla-de av läkaren till patienten bidrar tillsvårigheterna i patient-läkarrela-tionen har hittills endast i ringa ut-sträckning undersökts. Det torde varaav stort värde att testa denna hypotcsmer grundligt och också hur den kanrelateras till de övriga faktorerna/hy-poteserna.

Att testa denna hypotes innebärdels att söka svar på frågan om och i så

fall ftwr sjukvårdens (i detta fall pri-märvårdens) roll/funktion i samhälletpåverkar patient-läkarrelationen`men också hur läkarnas egna värde-ringar (vilka naturligtvis också har ettsamband med samhällets rådandeideologier) försvårar i kontakten medpatienterna.

Metoder för fortsattforskningsarbeteValet av metod emanerar -naturligt -utifrån själva frågeställningen. Pro-blemställningen handlar om patient-läkarrelationen. Ett flertal undersök-ningar rapporterar patienters upple-velser/erfarenheter/synpunkter. Lä-karna har videofilmats i sina patient-kontakter och bedömts av oberoendebedömare. Det finns emellertid få un-dersökningar kring patient-läkarrela-tionen där man tagit med läkarnasjälva i tolknings-och bedömningspro-cessen och utgått också från derasupplevelser/erfarenheter/synpunkter.

Ett grundläggande förhållningssätt iden aktuella forskningsprocessen äratt !.nb/.wdc]/i.w!.fcrcz läkarna till delta-

gande i forskningsarbetet. Tanken äratt brevledes kontakta alla distriktslä-kare/distriktsbarnläkare i Östergöt-land, för att få kontakt med dem somvill medverka i undersökningen.

Den metod som ligger närmast tillhands att använda i detta samman-hang är videoinspelningar för att testaoch analysera de hypoteser som ovanbeskrivits. För detta ändamål finns enspeciell videoteknik (32), baserad påprinciper i etnografi. som går ut på attforskarna försöker förstå en händelse/situation genom att bÅdc beskriva hurden går till ocA hur deltagarna i situa-tionen kan dra nytta av och beskrivasit.uationen. Deltagarnas kommenta-rer har på detta sätt värde inte barasom diskussionsunderlag i sig självautan också hur och när de äger rum iströmmen av skeenden som hela tidenbryter av varandra.

Metoden går ut på att man efter attha gjort inspelningar av läkarbesökträffar den aktuella läkaren resp pati-enten (dock vid olika tillfällen) ochlåter denne titta igenom videoinspel-ningen. Läkaren/patienten får instruk-tionen att stanna inspelningen såmånga gånger han önskar` särskilt närhan uppfattar någon aspekt i mötetsom "nytt"` "ovanligt" eller "annor-lunda" och kommentera. Till dennainstruktion kan man i föreliggandeforskningsprojekt göra tillägget " närdet inte känns bra i kontakten mellanläkare och patient". Samtliga kom-mentarer spelas in och läggs in på detursprungliga videobandet exakt därpat/läkaren avbröt inspelningen.

Nämiida metod är väl etablerad iUSA och har använts under många år.Det har inte uppstått problem att fåläkare resp patienter att delta i inspel-ningarna` ett faktum som bekräftasäven av andra undersökningar medvideoinspelningar med patienter.

27

nligt Fri`nkcl (_personlig kommuni-onLbkt i986) fzb`-r man genom denna

rietod ut avseviirt mer väsentlig infor-mation än genom intervjuer; mm t.årockså iit en typ av int.ormation somöverhuvudtaget inte är möjlig att fåfram genom den gängse metoden medPatientilltervjuer om upplevelser avläkarbesöket.

Beträffande själva datainsamlingeiiär tanken att kontakta samtliga .qi-striktsläkare/distriktsbarnläkare i Os-tergötlands län. för att göra inspcl-ningar med de läkare som är intresse-rz`de. Dessa väljer ett par patientervar` där frågeställningen kan antasvara av såväl medicinsk som psykisk/social ki`raktär. Läkarbesöken spelas

i:k::,eTeipopcah,ies:,elåseds::åpne,äååef;;dessas kommentarer där de väljer attbryta inspelningen. Oberoende bedö-mare [`år därefter göra observationef/skattningar av alla dessa sekvensermed inslag av bristande kommunika-tion med avseende på huruvida orsa-kerna till kommunikationsproblemenkan hänföras till endera eller flera avde tidigare beskrivna hypoteserna 1 -4(se fig 1)-

kaE

AvslutningFörhoppningen är att man ur dcttagz`nska omfatti`ncle material skallkunm dr:i slutsatser om och bättrcförstå vilka nyckelfaktorem` är i kom-munikationssvårigheternz\ oi`h hiirclessii är relaterade till vzirandri`: viclzi-re att iitifrån denna mer mångfacettc~radc modell kunn2` utarbeta ett iik-tioiisprogram för att förbättra i)i`[i-cnt-läki`rrek`tionen` dvs kunm iitt{il£isig om i'i./A:« .`.f;.fifctJ/.c/. som kzin [.örv:.in-tiis Ictl:i till i'r./Å~f/ /ö;.;;/Z4//.J./7L4J". -Scn i.ir

(ler upp till politiker/adininistrzitörerliikiirc ctc i`(t tii ställning till v.ilka i`\föriiii(1ringar nii`ii vill genom[.örii!

Litteratur:3. Arboreliiis E. Föräldragriip[)cr

[.öi-dc viilutbildz`de ti`lt`örz` [`öri.`lcl-

riirm -eller [.ör de €`ndra ocksa..'Socialmedicinsk tidskrit.t 1983:6:33()-35.

5. Fi`lvo D. Smith J. Assessing resi-deiits bchz`viori`1 science skills: [)a-tients views ot. physiciz`n-piiticntinteraction. J Fz`m Przict 1983:17:479-83.

6. Korsch 8, Negrete V. Doctor-i).{`-ticnt commllnication. Scicmt /\111ltJ72: 227:66-74.

9. Mz`tthcws J. The communicz`tioii

proccss in clinical scttings. Soc Sc`iMctl ltJ83; 17:1371-8.

11. Li`y P. S:`tisr.€`ction, comi]liziiic`c

ziiicl c()iiiiiiimic:`tion. 8]. `1 (`lin

T'sycli lt)i`2: 21 :241 -54.12. B{iin D. Doctor-pi`ticmt coiiiiiiii-

nicz`tion in gcncri`l practice c`oll-siiltzitioiis. Mcd Ecluc 1976:1,,: 125-31.

17. Wz`itzkin LI. Doctor-p:`ticmt coiii-munici`tion. Clinical implici`ti()iisol` sociiil scicmtific rcscz`rch. Jama198+: 252:2441 -6.

28

::e:d:ö:j:i:npgroabv,::r!:.videoinspeladsekvensmedavseendepåorsakernamlkommu-

18. Epstein A` Taylor W Seage G. Et.-fects ot. patients socioeconomicst{itus and physicians training and

practice on patient-doctor com-munication. Am J Med 1985;78: 1() 1 -6.

20. Cline R. [nterpersonal communi-c:`tion skills for enhancing physici-€in-p{`tient relationships. Mary-1and State Med J 1983; 32:272-8.

21. Willsson P` MCNamar€i R. How

r>crcc[)tions of i` simul:ited physi-ciiui-pi`ticnt interz\ction influenceiiiteiicle(l satisfiLctioii ancl compli-ancc. Soc SL`i Med lcJ82: 16: 169t)-17()J .

22. Tuckctt D` Williams A. Appro-ziches to the measurement ot. ex-

i)lz\mition z`nd informationgiviiigin nle(iici`i Consuitati()ns: Z\ reviewt>r |.iiipiric:il studies. Soc Sci Med1{)8+: 18:571 -80.

2+. r'cndlcton D` Bochner S. Thec()nimiiiiiczition of mcdic€il inf()r-lmltioll in gcneral prz`cticc Collslll-iiltit)lls i`S il r.Unction Or` Pzltiellts

social class. Soc Sci Mect 198();14:669-673.

25. Cz`rtwright A` O`Brien M. Socialclass variations in health care andin the nature of general practi-tioner consultations. In: StaceyM` ed. Sociology ot` the m`tionalhealth service. London: Keele`198():77-98.

26. Bain D. Pi`tient knou'ledge :`ndthe content of the consult{`tion in

general priictii`e. Mcd Ecluc l`J77:11 :3+7-350.

42. Wi`itzkin 1+. The micropolitiös ofmedicine: zi contextuz`l €malysis.Iiit J Lleiilth Services 1984:14:339-78.

En t.ullständig litteraturt`örteckningkan crhällas [.raii författz`rcn.

Författarpresentatioi`:Eli`s(ibc[I. Ai.I>(ii.eliii.s` fil (li.`

[Ils{i[ll(iollQ'Il .|.(.jl. s()ci(llme(licill

I:i,`,`Lt,"`t,`,,C,l., Rl._1l,`,,`il,l`l,,,`Ct

5*1 `\5 L ",1,`11,,,1&

Anmälan om föredrag/posters till Riksstämman.Anmälan om föredrag eller poster till de allmänmedicinska sessionernavid Läkaresällskapets Riksstämma skall sändas in före den 19 augusti1988. Blanketter för anmälan av föredrag eller poster, tillika abstractfor-mulär, kommer att sändas ut i mars/april och kan vid behov rekvireras frånundertecknad. Vi hoppas inom SFAMs styrelse att få in många anmälning-ar. F{iksstämman blir nästa gång 29 nov-2 dec 1988 (kommer att börja vidlunchtid tisdag och avslutas cirka kl 14 fredag.

Abstractformulären insänds till undertecknad -starta i god tid! Det är storrisk att tiden blir knapp annars dagarna före den 19 augusti.

Calle BengtssonProfessor vid Allmänmedicinska institutionen i Göteborg,vetenskaplig sekreterare i SFAM

Adress:Allmänmedicinska institutionen,Redbergsvägen 6416 65 GÖTEBOF{G

t\l.l„\`f.`Ni\ll:.l)l(:li`'.t.\RG,.\N(;.).llJ88

tutcrA1 lÅRJ\1JUJ-® 1 JJJ-` J-,u /

Artiklar publicerade i AllmänMedicin 1987. Sorterade efter första

Andersson S 0. Några reflek-tioner om min syn på männi-sk{`n. AllmänMedicin 1987; 8:iil-2. SEARCH WORDS: lä-kare, patientrelationer, varia.

Andersson S 0, Ferry S. All-mänMedicin 1987; 8: 109-10.SEARCH WORDS: vård, pla-nering. forskning, kontinuitet,diabetes mellitus, utvärdering,doktorsavhandlingar, vårdkva-itet. ti,,gänglighet.

Andr6 M, Ribacke M. Utveck-lingsenheten för primärvård iGävleborgs län. Hofors. A11-mänMedicin 1987: 8: L23-30.SEARCH WORDS: pri-märvård, forskning, utveck-lingsarbete, Hofors.

Below von 8. Sexårsöverlevnadav en BAL-grupp. AllmänMe-dicin 1987; 8: 176. SEARCHWORDS: balintgrupper.

Berglund M, Nilsson Ö, Pers-son L. Barnolycksfall i Sollefteåkommun. AllmänMedicin1987; 8: 86-7. SEARCHWORDS: barn, olycksfall` re-gister. prevention` Sollefteå.

Bjurulf P. Områdesansvaret ivetenskaplig belysning - av-handling av distriktsläkare. All-mänMedicin 1987: 8: 141-2.SEARCH WORDS: screening.diz`betes mellitus, primärvård,forskning.

Bjärås G. 0lycksfall bland barnoch ungdom i ett svenskt lokal-samhälle. AllmänMedicin 1987;8: 38-9. SEARCI-l WORDS:(`l}'ckst`:Lll. barn. itngilomar.epidemiologi` socialme(licin.doktors.dvhandlingar.

Briinnström G. Nytt iitskick avh:ischboken till 110()0() tonårs-f:imiljer. AllmänMedicin L987;8: 102. SEARCH WORDS:drogmissbruk` receiisioner,hasch.

Cernerud L. Skolhälsovårdensroll i hälsofostran. AllmänMe-dicin 1987; 8:49-52. SEARCHWORDS: skolhälsovård. pre-vention, hälsofostran.

Eriksson C G` Fahlström G,Holmquist L, Motin S` Pincus[, Swift-Johar`nison A. För-hoppningar och farhågor - omutvärderingeii ziv försök mednärvårdsnämden inom Orebroläns l:mdsting. Allmi'`iiMedicin1987: 8: 91-4. SEARCI-IWORDS: hf`lsopolitik. clemo-kr:iti, medbc)rgardeltz`gzincle,

primiirvård. metoder. iitvi`rde-ring, hälsovårdsniimnder` niir-vårdsnämnder` Örebro` opera-tio"\l reseiLrch.

Fahlgrcn K. Minski`cl :ilkohol-konsumtion i Sverige cpiclemio-logiskz` studiei. av soci:il fzikto-rer och :ilkoholrelz`terzicle kon-sekvenser. Al|mänMeclicin

^LLNtÄNMEDICIN. ÅRGÅNG 9 . l{J88

1987; 8: 177-9. SEARCI-lWORDS: alkoholism` epide-

::odliocii,,:å:si:,perr3:|åT:.r.s:nctiåi:vju/enkätundersökningar, so-cioekonomiska grupper, iiv-handlingar.

Forsgren G, Hörnqvist C, Jo-hansson N et al. Att arbeta fö-rebyggande med missbrukspro-blem - några erfarenheter frånVännäs, Västerbotten. Allmän-Medicin 1987; 8: 88-90.SEARCH WORDS: preven-tion, primärvård, skolbarn,ungdomar, drogmissbruk, med-borgardeltagande` samverkan-

fjeänTt:llsakno,Tf,:g;gåhråt,e,äåoncjå.'-

Furhoff A-K, Widäng K. Nor-diskt allmänläkarseminarium iReykjavik. AllmänMedicin1987; 8: 134. SEARCI-lWORDS: allmänmedicin, ut-bildning, congress reports.

Furhoff A-K, Hoffstedt G, Jo-hansson E. NLV-kurser i !`11-mänmedicin - dags för nyaid6er? AllmänMedicin 1987: 8:100-1. SEARCLI WORDS: :`11-mänmedicin, medicinsk utbild-ning, kongressrapporter.

Gabrielson 1, Tegmark E. Attinte vara enögd. Reflektioncrkring 10 års kuratorsarbete vidvårdcentralen, Falu las:irett.AllmänMedicin 1987: 8: 202-5.SEARCH WORDS: pri-märvård, psykologiska pro-blem. hälsoproblem` hi.`ls(ibe-

grepp, socizilz`/psyksoci:`lz` fz`k-torer, modeller` översiktszirtik-lar.

Gran 8. Icke-f:`rmakologiskbehandling av hypertoni. En lit-teraturgenomgång. AllmämMe-dicin 1987; 8: 12-21. SEARcl-IWORDS: hypertoni, icke-fz`r-makologisk behandling, l.ysiskaktivitet, viktminskning` (liet,rökning, alkohol, stress` över-siktsartiklar.

Greitz 8, Haglund 8 J A. Wir-schubsky A. Hälsow`nor blz`n(lskolungdom i Stockholms län.AllmänMedicin 1987; 8: JJ-7.SEARCH WORDS: skolor.skolbarn. livsstil, kostw`nor`rökning. socioekonomisk:igrupper, tvärsnittsstudiei-` in-tervjuer, enkätundersökningz`r`forskning, hälsot.ostran. Stock-holm_

författarc.

vÅ¢`„ 0 '7/ 7-/

L987: 8: 4. SEARCH WORDS:ledz`re, information.

Haglund 8 J A. Medlemst`ör-ändringzir i Svensk förening förallmänmedicin 1982-1986. Al1-mänMedicin 1987: 8: 5.SEARCH WORDS: föreiiings-nytt.

Hiiglund 8 J A. Artiklz`r publi-cerade i AllmänMedicin 1980-1986. AllmänMedicin 1987;supplement nr 11. SEARCI-IWORDS: bibliografi, publice-ring. allmänmedicin. pri-märvård, forskning, iiiforma-tion.

Haglund 8 J A, Kanström L,Tillgren P. Hälsofostran i sko-lan i USA-exempel från Minne-sota. AllmänMedicin 1987; 8:79-82. SEARCH WORDS:prevention, skolor, hälsoprog-ram` utvärdering, hälsofostran,USA, Minnesota heart heiilthPr08ram.

Haglund 8 J A. Att förebygga iskolan. AllmänMedicin 1987;8: .36. SEARCH WORDS:prevention` skolor` skolbarn.hälsot`ostran` ledare.

Haglund 8 J A` Tillgreii P. 1 läl-sofostran i skolan - nz'igri` c.`-empel på forsknings- och iit-vecklingszirbete. AllmäiiMc(1i-cin 1987: 8: 6()-3. SEARC`IIWORDS: skolor, forsknii`g.översiktsartiklar` hz'ilsi`` h:ils()-fostrim.

Haglund 8 J A. Att h{illii siginformerad. Allmi.`iiMcclicin

Hermz`nsson 1. Allmi.inli`kz`re ibistånclssväiigen. Att få cleltz` iutveckling. Alliiii`nMeclicin1987; 8: [17-9. SEARcliWORDS: z`llmänmedicin` ut-vecklingsländer. attityder` de-batt.Hermimsson [. Förutsättningz`rför primärvårdsutveckling. Endiskussion iiied exempel från 1-och U-värld. AllmänMedicin1987; 8: 150-2. SEARCHWORDS: primärvård. debatt,hälsopolitik` hälsoplz`nering`utvecklingslånder. översiktsz`r-tiklar` internationell hälso- ochsjukvård.

Hervius 1. Kongressrapport.Från regionmötet i..allmänmedi-cin för Kalmar. Ostergötlands

:ecå:grnki;Bi6ngpsåläfiztseså,å`:SÅP,:mänMedicin 1987; 8: 99-100.SEARCH WORDS: kongress-rapporter, Västervik. allmän-medicin.

Hey M. Sydsvenska allmänlä-karklubben. Höstmöte i Skurup1986-1.0-24. AllmänMedicin1987; 8: 145-6 SEARCHWORDS: allmänläkare. infor-mation` diabetes mellitus.

rlallberg H. Hälsoproblem liosfrånskilda män. AllmänMecli-cin l`J87: 8: 195-8. SEARCLIWORDS: intervju/enkätunder-sökningar` män, hälsoproblem,skilsmässa` forskning, Bor-länge.

Hzillberg rl. Allmänme(licin iDak`rna. AllmänMeclicin 1987:8: [72. SEARCH WORDS:primärvård` editorials` Diik`miiHegarclt G. Mor och Aiiior.AllmiinMedicin L987: 8: 1()2.SEARCI-[ WORDS: inctr-iiarnreiiltioner, recensiolier.

Llegardt G. Den endelöse biirn-dommen. AllmänMedicin l`J87;8: 102. SEARCH WORDS:bz`rn. recensioner.

Hegle T, Börjesson U. Fi.`sting-bett i vintermörkret. Två knepi-ga fall av Boreliainfektion i pri-märvården. AllmänMedicin1987; 8: 193-4. SEARCI-IWORDS: infektioner` cliagnos`behandling, nervsystemet. seni-litet, fallstudier, borrelii`int.ek-tion` erythema chronicum mig-''ilT\S.

t-Iellsiröm 0. Allmi.`nmcclii.ii`ctii Umeå imgår Svei.ige. Allmi.`n-Meclicin 1987: 8: 115-7.

SEARcrl WORDS: :`llmäii-meclicin` vetenskiipsteori. cle-biltt.

l-lcllström 0. Läkemeilcls-t.örskrivning och vår(Ikvalitct.Allmi.`nMedicin 1987: 8: 186-{)1. SEARcli WORDS: liike-mc(1elsföreskriviiing` läki`rc pi`-tientrel:ltioner` pritlli.«.w``rcl.forskiiing` Gagncf.

Hey M, Tren E. Regionalt icl6-seminarium om specialistutbild-ning i i`llmi.`nmedicin. Allmän-Medicin 1987: 8: 143-5.SEARCH WORDS: allmän-medicin, medicinsk utbildiiing.

Hultsten K. Ortopedi i pri-märvård. Allmäi`Medicin 19$7;8: 166. SEARCI-l WORDS:primärvård` or[opedisk me(li-cin` recensioner.

Håkaiisson A. Bzisdat{` - till

rjae:o`r,:,yntzt`{t`:,r{::,e€rt:.`V:,S:;nråcz::n::::len Teleborg. Allmä[iMedicin1987; 8: 154-7. SEARCI-lWORDS: bascliit:`, diagnos.

Håkansson A. 5:e nordiskzikongressen i allmänmedicin14-17 juni 1987` Reykjavik. Is-land. AllmänMedicin 1987; 8:205-6. SEARCI+ WORDS: all-mänmediciii. preventioti , lii.`lso-kontroller, mödrz`vård. con-

gress reports.Kialt 8, Kv2`rnström [` LorenzT, Stålhammar J. Northeriiliglit -en reserapport. Allniän-Medicin 1987; 8: 130.SEARcrl WORDS: pri-märvård, i.`ldre. iildreomsorg.congress repoi.ts.

Lin(1holm L. Fiberrik kost vicltyp 1 I-ctii`betes -spi.`n"i(lc i`v-hiiii(lling t.rz.in Dz`lby. Alliiiåii-Mediciii 1987: 8: 142.SEARCLI WORDS: Diiil)i`tesmellitiis` foi.skiiii`g. librer` iliet.

Lindcivist P. Doktorn och spi-i- iten. AIlniåiiMedicin ltJ87: 8: '185. SEARCLI WORDS: :`lko-liol` iittityclcr. politik` GiLg(iet..

29

d¥anfag:ebniiaHLLr:rssus[?:tBf.rå:[aern-epidemi inom ett primärvårds-område. AllmänMedicin 1987;8: 10-1. SEARCH WORDS:primärvård , bakterieinfek-tioner. smittsamma sjukdomar,terapi, giardiasis, smittskydd.

Malmberg 8 G. Äntligen en nyklassifikation av sj.ukdomar förprimärvården. AllmänMedicin1987; 8: 37-8. SEARCHWORDS: klassifikation, sjuk-domar, primärvård, varia

Marklund U, Strandell A. Skol-barns hälsovanor i Sverige. All-mänMedicin 1987; 8: 42-3.SEARCH WORDS: skolor.skolbarn, livsstil, socioekono-miska grupper, tvärsnittsstudi-er, intrvjuer, enkätundersök-ningar, internationella jämfö-relser, forskning, hälsovanor

Nicolausson U. Husläkarmo-dellen är ett reaktionärt förslag.AllmänMedicin 1987; 8: 6-7.SEARCH WORDS: pri-märvård, allmänläkare, debatt

¥g-rå:vli.kesnocferÅa,ggeänrdie:väLrg;övervikt i en avgränsad befolk-ning. AllmänMedicin 1987; 8:198-201. SEARCH WORDS:diabetes mellitus` kostvanor`

prevention, övervikt` fysisk ak-tivitet. Svärdsj.ö.

Nor6n U, Svedbom J. Någraglimtar från länsskolenämnder-nas arbete med hälsofostran.AllmänMedicin 1987; 8: 58-9.SEARCH WORDS: skolor,prevention , hälsoprogram.samverkan mellan myndighe-ter.

0lsson 8. Kartläggning och fö-rebyggande av barnolycksfall iHofors kommun. AllmänMedi-cin 1987; 8: 132-3. SEARCHWORDS: olycksfall` barn.prevention.0lsson P. Pillersjukan. Polyfar-maci som diagnos. AllmänMe-dicin 1987; 8: 147-8. SEARCHWORDS: läkemedelsanvänd-ning, diagnos, prognos, be-handling, debatt.

Palm6n K. Screening av höft-ledsluxation. AllmänMedicin1987; 8: 157-8. SEARCHWORDS: höfter. spädbarn,diagnos, screening` forskning.

Pettersson 8. Från hälsofostrani skolan till lokalt hälsoarbete iLjusdals kommun. AllmänMe-dicin 1987; 8: 67-74. SEARCHWORDS: skolor. prevention`samarbete mellan myndigheter,utvärdering` hälsa` hälsofost-ran. hälsoarbete, Ljusdal.

Ribacke M. FoU-arbete - enprocesstimulator för bättre pri-märvård. AllmänMedicin L987;8: 108. SEARCH WORDS:forskning, primärvård, ledare,editorials.

Rudebeck C E. Norsk allmän-medicin på hög nivå. Allmän-Medicin 1987: 8: 95-6.

30

SEARCH WORDS: allmän-medicin, congress reports,Nor8e.

Rudebeck C E. Primärvårdsby-rån städar ut allmänmedicinen.AllmänMedicin 1987; 8: 119-22. SEARCH WORDS: all-mänmedicin, debatt, specialis-ter.

Rudebeck C E. Allmänmedi-cinen som vetenskap. Allmän-Medicin 1987; 8: 140.SEARCH WORDS: allmän-medicin, vetenskapsteori.

Sennerfeldt P, Gustafsson G.Utvecklingsarbetet "hälsofost-ran i skolan" i Skaraborgs län.AllmänMedicin 1987; 8: 63-6.SEARCH WORDS: skolor,prevention, utbildning, hälsa,hälsofostran, Skaraborgs län

Sil6n A-M, Martinsson A. Skö-terskebaserad diabetesmottag-ning vid Älvdalens vårdcentral-presentation och utvärdering.AllmänMedicin 1987; 8: 182-5.SEARCH WORDS: diabetesmellitus, primärvå.rd, vårdpro-gram, forskning, Alvdalen.Socialstyrelsen. Fosterdiagnos-tik - ny bok från Socialstyrel-sen. Blivande föräldrar måstefå stöd och information i sittsvåra val. AllmänMedicin 1987;8: 102. SEARCH WORDS:graviditetskomplikationer, re-censioner, fosterdiagnostik.

Socialstyrelsen. Konferensrap-port om den framtidaäldreomsorgen. AllmänMedi-cin. 1987; 8: 27. SEARCHWORDS: geriatrik, äldreom-sorg, recensioner.

Strandell A. Hälsofostran i sko-lan. AllmänMedicin 1987; 8:40-1. SEARCH WORDS: sko-lor, prevention, översiktsartik-lar, hälsa, hälsofostran.

Svanström L. Barnombudsmäni primärvården - ett exempelfrån USA. AllmänMedicin1987: 8: 162-3. SEARCH

yä3oR-Dosjhg,riT#:å,rdheååå::gardeltagande, samhällsinter-vention, hälsoprogram, barn-omsorg, prevention.

Söderström U, Lynöe N. FoU iallmänmedicin - en introduk-tion. AllmänMedicin 1987; 8:122. SEARCH WORDS: all-mänmedicin. forskning, recen-sioner

Tillgren P, Haglund 8 J A,Kanström L. Hälsoutbildnings-centra i samhället - hälsoäven-tyr för barn och vuxna. Allmän-Medicin 1987; 8: 83-5.SEARCH WORDS: preven-tion, skolbam, hälsoupplys-ning, hälsocentraler, hälsofost-ran, USA, the health adventu-re.

Tillgren P, Kanström L, Hag-lund 8 J A. Att ge färdigheterför hälsa - erfarenheter frånNordkarelen. AllmänMedicin1987; 8: 75-8. SEARCHWORDS: skolor, prevention`hälsoprogram, hälsofostran,Finland, Nordkarelen.

Tomson Y. SFAM: s Höstmötei Borlänge. AllmänMedicin1987; 8: 22-5. SEARCHWORDS: allmänmedicin, pri-märvård, kongressrapporter.

Wahlström R. Havland T. Attlära sig se bortom symtomen.Intryck från Balint-kongress iBudapest. AllmänMedicin1987; 8: 97-9. SEARCHWORDS: balintgrupper, psy-komatiska sjukdomar, kon-gressrapporter` Budapest.Weinehall L, Boman K, OgrenJ-E. Kan digitalisbehandlingen

i öppen vård förbättras? All-mänMedicin 1987; 8: 164-6.SEARCH WORDS: läkeme-delsförskrivning, diagnos, pri-märvård, hjärtsjukdomar,forskning.

Weitoft-Sedsten M-L. En mo-dell för ökat samarbete distrikt-sjukgymnast-remitterande lä-kare vid Faluns vårdcentral.AllmänMedicin 1987; 8: 180.SEARCH WORDS: sjukgym-naster, primärvård, samarbete,arbetsorganisation, Falun.

Widäng K. Björknäsmodellen -öppen mottagning hos distrikts-läkare. AllmänMedicin 1987; 8:114. SEARCH WORDS: pri-märvård, planering, debatt, pa-tientmottagning.

Wikner S. Salivens halt av lac-tobaciller verifierar effekten avkostrådgivning i skolan All-mänMedicin 1987; 8: 53-7.SEARCH WORDS: skolor,skolbarn, prevention, scree-ning, tandvårdkostvanor, häl-sofostran, lactobaciller, sacca-ros, saliv.

yoop[Emp,A+a:orres:sag.Ä:rv¥[k¥::skydd -ett alternativ till patien-ter i öppenvården. AllmänMe-dicin 1987; 8: 159-61. SEARCHWORDS: primärvård, behand-ling, smärta, leder. ryggbesvär,forskning.

Överby A. Läsning för allmän-läkare. AllmänMedicin 1987; 8:8-9. SEARCH WORDS: ut-bildning, debatt, information,allmänläkare` tidskrifter.

Överby A. Skillnader i hjärtin-farktdödlighet - en kommen-tar. AllmänMedicin 1987: 8:148. SEARCH WORDS: hjärt-infarkt` geografisk fördelning`debatt, forskning.

12TH CONFERENCE OF THE WORLDORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES,

ACADEMIES AND ACADEMIC ASSOCIATIONSOF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY

PHYSICIANS, WONCA 1989

Place: Jerusalem, lsraelDate: May 28-June 02,1989Theme: Universal lssues in Family Medicine

For further information please contact:

Dr G Almagor, Wonca 1989P.O. Box 50006, Tel Aviv 61500Israel

^[.LMÄNMEDICIN . t.\RGÅNG 9 .1988

¢.r

Svenska Hoechst

sfondSvenska Hoechst AB har ett aktivt engagemang i forsk-

:::å,toecr!tuitä:iglli:,åraovd:lat::tBå%rnqi®u,#eB#aam'da,,blaVi finner det vara till ömsesidig nytta att bidraga tillutvecklingen av svensk diabetesvård, därför instiftades1987 Svenska Hoechst Diabetesfond. Fonden utdelaranslag årligen. Medlen kommer från överskottet av vårverksamhet i Sverige.

Fondens anslag kommer att utbetalas under hösten ochberäknas för 1988 bli

760000:1lÅ

FONDENSsivRE+S;E:Aspiund;Udoc UJT}eähdssQ_n,',ärgf_GLö{eEo

r.-:+_cai,#!! r8

i,...-öååeå:å:Eii#s%i-åf:Of:i:#:c:fipEpå:råa__:

•:o[fsTi|#tisäti:hva#stå#i!#D;i!:!e'ast4B'1

Fonden står öppen för en bred kategori yrkesutövareinom forskning och diabetesvård. Mera information, reg-Ier, ansökningsblanketter mm erhålles genom SvenskaHoechst AB.

Svenska Hoechst ABLäkemedelsdivisionenBox4202612612STOCKHOLMTelefon o8-19 00 60

J: J, , £

WELLCOPRIMtrimetoprim

0

T RUNTlnte kan naturen vara så svekfull!? 1 samma stund som den inbjuder till friskt

uteliv och skön, stärkande avkoppling utsäfter den oss för risken för akut cystit.

EäWeiir:orne The Wellcome Foundation Ltd, Box 2118, 183 02 Täby. Tfn 08-768 07 85.