Reumatoidni artritis

Epidemiologija i čimbenici rizika RA

Prevalencija – 1%, incidencija 0,02%Češće u žena Ž:M – 3:1)Uloga ženskih spolnih hormona ?

(kontracepcijska pilula?, poboljšanje u trudnoći?)

Obiteljska agregacija (HLA-DR4) uloga klimatskih čimbenika

Etiologija i patogeneza RANasljedni i okolinski čimbeniciBrojni “okidači” za početak bolesti

(trauma, stres, vremenski uvjeti …)HLA-DR 4 i HLA-DR 1 u 60-80% bolesnikaPočetne promjene su u sinovijskoj

membrani, koja kroz perzistirajuću upalu hipertrofira i hiperplazira (pannus) i erodira zglobne strukture

Promjene u - RA

Promjene šake - RA

Klinička slika RANastup bolesti češće postupan (gora prognoza) a

rjeđe akutan Opći simptomi: subfebrilna tj. temperatura, zimice

i tresavice, opća slabost i kronični umor, gubitak na tjelesnoj težini …

Oteklina i bolna osjetljivost zglobova, ponekad hipertermija, a rijetko crvenilo iznad priležeće kože

U početku artritis može biti rekurentan, a potom kroničan

Najčešće su zahvaćeni MCP i PIP zglobovi, RC zglobovi, laktovi, koljena, gležnjevi, MTP zglobovi - simetrično

Bol je najčešće stalna, prisutna i u mirovanju, a smanjuje se razgibavanjem

Klinička slika RA – raspodjela zahvaćenosti zglobova

Klinička slika RA

Zakočenost – jutarnja > 1 sat (≠ OA)

Hipotrofija mišića Deformacije zglobova – zbog zadebljanja

sinovije, protektivnog mišićnog spazma, erozije

Smanjenje opsega pokreta – zbog boli, zadebljanja sinovijske membrane, spazma mišića, tenosinovitisa, slabosti mišića, erozija, subluksacija

Klinička slika RA – česte deformacije

Rameni obruč Protrakcija

HS zglob Fleksija, adukcija i unutarnja rotacija

Lakat Fleksija

Podlaktica Pronacija

RC zglob Palmarna subluksacija, fleksija, radijalna devijacija

MCP Palmarna subluksacija, fleksija, ulnarna devijacija

PIP i DIP šaka “Rupica za gumb”, “Labuđi vrat”

Kuk Fleksija, adukcija, vanjska rotacija

Koljeno Fleksija, adukcija, vanjska rotacija

Gležnjevi Valgus

MTP Plantarna subluksacija, hiperekstenzija

PIP i DIP stopala

Fleksija

Klinička slika RA – izvanzglobne manifestacije

Umor i slabostReumatoidni čvorići – oko 10%, seropozitivni, na mjestima pritiska (ekstenzorne strane podlaktice,

pete, spina, skapule …)Oko: keratoconjuctivitis sicca (oko 10%), skleritisKoža: stanjenje, palmarni eritemSrce: perikarditis, čvorići na srčanim zaliscimaPluća: pleuritis, fibrozni alveolitis, reumatoidni čvorićiKosti: osteoporoza (lokalna i opća)Krvne žile: vaskulitis – Raynaudov fenomen, potkožna krvarenja, infarkti baza nokata, nekroza kože, ulkusi, gangrenaBubrezi: amiloidoza

Dijagnoza RA ○Anamneza, klinička slika, radiološki nalaz, laboratorijski nalazi

Revidirani klasifikacijski kriteriji ACR (1978)

Jutarnja zakočenost Najmanje 1 sat do maks. poboljšanja

Artritis ≥ 3 regije Laktovi, RC zglobovi, MCP, PIP, koljena, gležnjevi, MTP (liječnik)

Artritis zglobova šaka Najmanje 1 regija u MCP, PIP i RC zglobovima

Simetrični artritis

Reumatoidni čvorići Na ekstenzornim stranama i/ili koštanim prominencijama (liječnik)

Reumatoidni faktor Bilo koja metoda ako je < 5% u zdravih

Radiološke promjene Nenormalni i tipični za RA na šakama i RC zglobovima

Laboratorij i radiologija - RA

Anemija, trombocitozaPovišenje reaktanata akutne faze upale;

SE, CRP Reumatoidni faktor (oko 70%), cirkulirajuća

citrulinska At (CCP)RTG: oteklina mekih tkiva, osteoporoza,

erozije, pseudociste, gubitak zglobnog prostora, subluksacije, luksacije, deformacije

RA – liječenje

Multidisciplinarno, primjer potrebe za timskim radom

Rana dijagnostika i liječenje Procjena je važna za dijagnostiku praćenje

tijeka bolesti i uspjeha liječenja Nefarmakološko, lijekovi, kirurški zahvati

RA – subjektivna procjena

Opće i specifične tegobe, priroda, stupanj,dnevne varijacije, bolesnikova percepcija važnosti, uspješnost prethodne terapije, socijalna anamneza

Instrumenti mjerenja: Steinbrockerov funkcionalni indeks (ACR)– 20 svakodnevnih aktivnosti 0-3 i osjetljiv je na kratkotrajne promjene

RA – objektivna procjena

Numerički materijali u cilju što bolje objektivizacije i statističke obrade

Ritchie artikularni indeks – osjetljivost svih zglobova na palpaciju (0-3) osim C kralješnice, kukova, talokalkanealnog zgloba, intertarzalnih zglobova gdje je osjetljivost na pasivne pokrete – 53 zgloba

Thompson-Kirwanov artikularni indeks – kombinacija osjetljivosti i oteklina sa stupnjevanjem ovisno o pojedinim zglobovima – 38 zglobova

RA - objektivna procjena American College of Rheumatology (ACR)

broj bolnih (68) i otečenih (66) zglobova Bol: VAS, numerička ljestvica, opisna

ljestvica, prostorna distribucijaACR- American College of Rheumatology

kriteriji remisije (20, 50, 70, 90): JZ <1 h, nema umora, nema bolova, nema bolova na palpaciju ni pri pokretu, nema otekline, SE < 30/h za žene i < 20/h za muškarce (barem 2 mjeseca)

Umor ljestvica 0-3 …

RA – objektivna procjena

Opseg pokreta: goniometrijski, centimetri udaljenosti između pojedinih dijelova tijela ili podloge, video, aktivno i pasivno, osjećaj bolesnika a poglavito pri kraju pokreta

Mišićna snaga: npr. Oxfordska ljestvica, mjeriti u različitim položajima zglobova i po mogućnosti izbjegavati provociranje boli, instrumenti i strojevi mjerenja izotoničke i izometričke snage

RA – objektivna procjena Deformacije: vrsta, stupanj, korektibilne

ili ne Labavost ligamenata: poglavito na nosećim

zglobovima, odnos prema mišićnoj snazi, potreba za udlagama i drugim pomagalima

Funkcija: kvalitet i kvantitet, bolja mjera nego pojedini pokreti npr. oblačenje veste (5 sek),češljanje cijelog vlasišta, pisanje svog imena, oblačenje čarapa i obuvanje obuće, ustajanje sa stolice (1 min), podizanje noge od podloge (1 min)

RA – fizioterapijske intervencije

Krioterapija: smanjenje bolova i oteklina, različiti modaliteti, relativno malo dobro provedenih istraživanja Toplina: smanjenje mišićnog spazma i

bolova, poboljšanje pokretljivosti, priprema za

terapijske vježbe, u fazi remisije bolesti Elektroterapija: TENS, modulirane struje, IF struje …, kratki val, LASER, UZV …

RA – fizioterapijske intervencije

Medicinska gimnastika: najvažniji dio fizikalne terapije program prema stanju bolesnika, aktivnosti

bolesti, ciljevima, mogućnostima provedbeu akutnoj fazi bolesti: izometričke vježbeu bolesničkoj sobi, dvorani, terapijskom

bazenu, vlastitom domu …učinci: smanjenje bolova, spazma, jutarnje

zakočenosti, poboljšanje snage, pokretljivosti, psihološkog statusa i imunološkog statusa

RA – primjeri vježbi za šaku

RA – fizioterapijske intervencije Hod: reedukacija, ciljevi, odabir i pravilna

uporaba pomagala Udlage: odmor, podržavanje, zaštita,

imobilizacija, smanjenje boli, poboljšanje funkcije, korekcija ili sprečavanje deformacija

Edukacija: npr. zaštita zglobova – poštivanje boli, ravnoteža između aktivnosti i odmora, izbjegavanje aktivnosti koji pridonose deformacijama, uporaba većih zglobova, raspodjela opterećenja kroz nekoliko zglobova, izbjegavanje pozicije i pokreta koji opterećuju zglob, izmjena pokreta,pojednostavljenje pokreta, čuvanje energije, uporaba pomagala