Upload
william-omar
View
219
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Patient status is good for who want to study about how to make status on patient
Citation preview
Identitas RiwayatPenyakit Laboratorium Diagnosis Terapi Perencanaan
III.3.2
Jasihar
banjarnahor
46tahun
Dpjp: dr. Ilham,
Sp.PD-KGEH
TglMasuk:
16-01-2016
(sekaranghari ke-
9)
KU : nyeri perut kanan atas
Telaah : Hal ini dialami os sejak ±
2 minggu ini dan bersifat hilang
timbul dan nyeri tidak dipengaruhi
posisi. Mencret ± 1 hari, lebih
banyak air daripada ampas, tidak
dijumpai darah. Mual dijumpai
dan muntah dijumpai dengan
frekuensi ±1kali per hari, isi
muntahan apa yang dimakan dan
diminum, tidak ada darah. Demam
dijumpai, hilang timbul dan tidak
terlalu tinggi. Hilang dengan obat
penurun panas. Riwayat minum
tuak dijumpai 1 minggu sekali.
BAB dan BAK normal.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak
dijumpai, riwayat penyakit gula
tidak dijumpai.
PATOLOGI KLINIK
(19-01-16)
Hb : 8,90 g/dl
Eritrosit: 3.13 106/mm3
Leukosit: 10,32x
103/mm3
Hematrokrit :26 ,10 %
Trombosit :
559x103/mm3
Urine lengkap
Warna : kuning jernih
Glukosa : negatif
Billirubin : negatif
Keton : negatif
Berat jenis : 1,005
Ph : 7,0
Protein : negatif
Urobillinogen : negatif
Nitrit : negatif
Leukosit : negatif
Darah : negatif
Cholesistitis
Cholelithiasis dd :
abses hepar
hepatoma
- Tirah baring
- Diet hati III
- IVFD RL 20
gtt/i
- Inj. Cefotaxim
1 gr/8 jam (h8)
- Inj. Ranitidine
50mg/12 jam
- Drip tramadol
20gtt/i makro
- Inj.
Metoclorprami
d 10mg/8jam
- Paracetamol
3x500mg
Rencana CT
scan Abdomen
dengan kontras
Pemfis:
Sens: CM
TD: 130/80mmHg
HR: 80x/i
RR: 28x/i
Temp: 37,5oC
Mata : conj. Palpebra inferior
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
T/H/M : Dalambatas normal
Leher : tvj R-2cmH2O,
pembesaran KGB (-)
Thorax: SP: Vesikularpadakedua
lap. paru
ST: -
Abdomen: murphy sign
+,Peristaltik normal
Bil total : 0,32 mg/dl
Bil. Direk : 0,21 mg/dl
ALP : 189 U/L
SGOT : 30 U/L
SGPT : 82 U/L
Gamma GT : 304 U/L
Protein total : 6,7 g/dl
Albumin : 2,7 g/dl
Globulin : 4,0 g/dl
Kolesterol total :
116mg/dl
Trigliserida : 110 mg/dl
HDL : 19 mg/dl
LDL : 64 mg/dl
Radiologi :
(06/01/2016)
Foto thoraks
Kedua sinus
costrophrenicus lancip,
kedua diafragma licin,
tidak tampak infiltral
dikedua lapangan paru,
jantung ukuran
normalmCTR < 50%
Trakea ditengah
Tulang-tulang dan soft
tissue baik
Kesimpulan : tidak
tampak kelainan pada
cor dan pulmo.