JUAN ECHEVARRÍA MAYO

Servicio de Microbiología DiagnósticoCentro Nacional de MicrobiologíaInstituto de Salud Carlos III

La rabia es una enfermedad conocida desde muyantiguo y temida por sus gravísimas conse-cuencias. Se transmite desde la saliva del ani-

mal enfermo a través de una mordedura que ino-cula directamente el virus en las terminacionesnerviosas de la piel, desde donde asciende por víaneuronal hasta sistema nervioso central, concen-trándose de forma especial en ciertas partes comomédula espinal, cerebelo, asta de Ammon e hipo-campo y produciendo los sínto-mas clásicos, para luego exten-derse de forma centrífuga hastadiversos órganos entre los quedestacan las glándulas salivalespor su papel en la transmisión dela enfermedad. Dependiendo decuales hayan sido las zonas delcerebro más afectadas y de lasvariantes víricas implicadas, lossíntomas finales pueden ser pre-dominantemente paralíticos(rabia paralítica), delirantes(rabia furiosa) o, más raramente,

no ir acompañados de los síntomas típicos que dis-tinguen la rabia de las encefalitis clásicas produci-das por virus convencionales. En cualquier caso, lamortalidad es prácticamente del 100% y no exis-te tratamiento efectivo una vez que se han mani-festado los síntomas, quedando la profilaxis post-exposición a base de vacuna e inmunoglobulinaespecífica como única pero efectiva alternativaterapéutica posible en la persona expuesta. La sus-titución de las antiguas vacunas obtenidas en teji-do nervioso, de dolorosa aplicación e importantesefectos secundarios, por otras inocuas y de masfácil administración procedentes de cultivos celu-lares, ha facilitado enormemente estas prácticas

terapéuticas. La vacuna adminis-trada a perros en campañas masi-vas ha sido la base de la erradica-ción de la rabia urbana en lospaíses desarrollados, habiéndosehecho grandes progresos en losúltimos años en el control de larabia salvaje en Europa y Américadel Norte mediante dispersión devacunas orales atenuadas o recom-binantes.

Una misma enfermedad producidapor virus diferentes

Además del virus clásico de la rabia (RABV, sero-tipo 1, genotipo 1) se han descrito otros (ver tabla)que forman el género Lyssavirus. Según el criteriotaxonómico, estos virus pueden considerarse com-pletamente independientes o genotipos de unamisma especie vírica. A efectos prácticos, cada unode ellos tiene un grupo particular de especies ani-males que actúan de reservorio y una diferente dis-tribución geográfica, generando una situación par-ticular para cada uno de los continentes.

(Ver Tabla 1)Los lisavirus se reparten en dos filogrupos dife-

rentes, cuya importancia radica en que no existeinmunidad cruzada entre ellos. Así, las vacunascomerciales frente a RABV (filogrupo 2) no tienenefecto sobre los virus del filogrupo 1, es decir, sobreMOKV, LBV y WCBV que quedan como agentesvíricos para los que no existe posibilidad de trata-miento efectivo. Afortunadamente, de ellas, solo

RABIA EN ESPAÑA: RAZONES

PARA NO BAJAR LA GUARDIA

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“Todas las personas

cuyo ejercicio

profesional implique

el contacto con

murciélagos deberían

estar vacunadas

contra la rabia”

Toma de un hisopo faríngeo en un murciélago hortelano(Eptesicus serotinus) para posterior determinación deARN vírico por PCR. Esta técnica permite investigar la

presencia del virus en poblaciones naturales demurciélagos sin necesidad de sacrificar animales,

permitiendo, adémás, el seguimiento anual de individuosidentificados con anilla.

MOKV ha producido algún caso en seres humanos.De los virus del filogrupo 2, DUVV, EBLV1 y EBLV2han producido algún caso de rabia humana, aun-que, al igual que para MOKV, la casuística es excep-cional e insignificante si la comparamos con la pro-ducida por el RABV que es responsable de unas50.000 muertes anuales.

Rabia en carnívoros

La rabia en mamíferos diferentes de los quiróp-teros es producida por el RABV en todo el mundoy aunque este virus sea capaz de infectar a cual-quier mamífero, únicamente los del orden Carni-vora pueden actuar como reservorios. Únicamen-te se han comunicado algunos pocos casos deMOKV en África, cuyo reservorio natural parecenser musarañas (Orden Insectivora). Existe una fuer-te adaptación de las distintas cepas de RABV a lasespecies que infectan, de manera que se establecenbarreras de transmisión inter-específicas. Por ello,debemos distinguir las llamadas “salpicaduras” (delinglés spill over) o transmisiones ocasionales decepas asociadas a una especie de reservorio a otraespecie animal en la que no se produce adaptacióny por tanto, no se establece una circulación conti-nuada, resultando en una víamuerta epidemiológica. Loscasos humanos de rabia consti-tuyen un típico ejemplo. Even-tualmente, uno de estos episodiospuede fructificar en una adapta-ción o “salto específico” apare-ciendo un nuevo reservorio y unnuevo ciclo epidemiológico.Mientras que las “salpicaduras”son hechos relativamente fre-cuentes y poco trascendentes, los“saltos específicos” son muy

infrecuentes y suelen ser causa de nuevas epizoo-tias como la actual de rabia vulpina en Europa (vermás adelante).

En una misma región geográfica puede darse unciclo urbano cuyo reservorio es siempre el perro yuno o varios ciclos salvajes cuyos reservorios varí-an según la fauna de cada área biogeográfica. Losgatos y otros animales domésticos distintos del

perro pueden resultar infectadospor RABV, e incluso producir algúncaso secundario y transmitir laenfermedad al hombre, pero noson capaces de establecer cadenasepidemiológicas efectivas capacesde mantener la circulación delvirus a través de un proceso deadaptación, es decir, no son reser-vorios.

Rabia en murciélagos

La historia natural, epidemio-logía y etiología de la rabia de mur-ciélagos es diferente en cada con-tinente. En América los quirópterosestán infectados por RABV, aunquelos estudios de epidemiologíamolecular muestran diferenciascon las cepas de carnívoros. Enotros continentes la rabia de mur-ciélagos corre a cargo de otros lisa-virus diferentes de RABV: en ÁfricaLBV y DUVV, en Europa EBV1 yEBV2 y en Oceanía, el ABLV. Unestudio serológico reciente sugie-re la presencia de ABLV en mur-ciélagos de cueva (Miniopterusschreibersii) filipinos. Más recien-temente, han sido descubiertoscuatro nuevos lisavirus de murcié-lagos en Asia Central (ver tabla).Todos ellos, excepto Irkut, han sido

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Tabla1: Distribución geográfica y ciclo epidemiológico asociado a lasdiferentes especies de lisavirus productores de rabia

CARNÍVOROS QUIRÓPTEROSÁFRICA RABV*, MOKV* LBV,DUVV*AMÉRICA RABV* RABV*ASIA RABV* ARAVAN, KHUJAND IRKUT,

WCBV, ¿ABLV?EUROPA RABV* EBLV1*, EBLV2*OCEANÍA LIBRE ABLV*

RABV: Virus de la rabia (genotipo1), LBV: Virus Lagos Bat (genotipo 2),MOKV: Virus Mokola (genotipo 3), DUVV: Virus Duvenhage (genotipo 4),EBLV1:Virus Europeo de Murciélago tipo1(genotipo 5); EBLV2: Virus Euro-peo de Murciélago tipo 2 (genotipo 6), ABLV: Virus Australiano de Mur-ciélago (genotipo 7), WCBV. Virus de Murciélago del Caúcaso Occiden-tal. Los virus con asterisco han producido casos de rabia humana.

“El riesgo de sufrir

una importación de

rabia en España,

especialmente desde

el Norte de África, es

real y creciente”

Foto figure 2: Ensayo de detección de ARN vírico porPCR en cerebros de animales sospechosos. Carriles 12 y13, controles negativo y positivo (sin control interno);

carril 10, muestra positiva; carriles 1, 2, 4-9, 11,muestras negativas; carril 3, muestra con resultado

indeterminado ya que la ausencia de banda de controlinterno revela que las condiciones de amplificación no

fueron correctas probablemente por presencia en lamuestra de inhibidores inespecíficos de ADN polimerasa.

encontrados en especies de murciélagos presentesen la Península Ibérica, aunque hasta la fecha nin-guno de estos cuatro virus ha causado casos derabia humana.

Como podemos observar, la biodiversidad de loslisavirus es mucho mayor entre los quirópteros queen cualquier otro grupo zoológico. Además, lainfección en el murciélago suele tener una expre-sión clínica leve o incluso asintomática, a diferen-cia de lo que ocurre en otros mamíferos que mue-ren tras la infección a causa de su peor adaptaciónal virus. Por todo ello, se cree que los lisavirus infec-tan a los murciélagos desde tiempos remotos,habiendo saltado el RABV a otros grupos de mamí-feros en tiempos históricos recientes.

Conexión epidemiológica entre la rabia demurciélagos y rabia de carnívoros

El único continente donde el mismo virus es res-ponsable de ambos ciclos es América. Además, enlas zonas tropicales de este continente existen mur-ciélagos hematófagos cuyos hábitos alimenticioshacen que se produzca una interacción frecuentey habitual entre estos vampiros y otros mamíferosresultando en un problema grave para la salud públi-ca y la ganadería. El resto de los quirópteros tienenhábitos insectívoros o frugívoros y apenas interac-cionan con otros mamíferos, ya que, además, sonpresas poco accesibles para los carnívoros, incapa-ces de volar. En Europa sólo seconocen dos casos de infeccionespor EBLV1 en mamíferos “terres-tres” distintos del hombre, tresovejas en 1998 en Dinamarca yuna marta en Alemania en al año2001, en contraste con EEUU yCanadá, donde no solo se hanencontrado muchos más anima-les “terrestres” infectados porcepas de murciélago, sino que loscasos de rabia humana por estasmismas cepas son mucho más fre-cuentes. Esta mayor casuística

que presenta América del Norte en relación a Euro-pa, se achaca a una probable mejor transmisibili-dad de RABV a especies diferentes de quirópterosy nos muestra que no debemos extrapolar las con-clusiones de estudios realizados en EEUU y Cana-dá a Europa.

Pese a que algunos trabajos de investigacióncuestionan la efectividad de las vacunas comercia-les, todas ellas derivadas de RABV, frente a EBLV1y EBLV2, lo cierto es que se han producido más desetecientas mordeduras por murciélagos infectadosque fueron tratadas mediante estos preparados sinque se haya producido ningún caso de rabia huma-na, ya que en ninguno de los cuatro casos de rabiahumana por EBLV1 y EBLV2 hubo profilaxis post-exposición.

Rabia en Europa

La rabia urbana, con el perro como principalreservorio, ha sido la forma epidemiológica domi-nante a lo largo de casi toda su historia. La vacu-na surgió como una herramienta de enorme efica-cia que permitió reducirla hasta su prácticaeliminación en las primeras décadas del siglo XX.Sin embargo, en 1939 se produjo un “salto especí-fico” de perro a zorro que dio lugar a una epizoo-tia de rabia salvaje que actualmente continúa.Desde su inició en la frontera ruso-polaca, se haido extendiendo progresivamente alcanzando su

máxima incidencia y extensióngeográfica en 1984 con 23.625casos animales declarados y eloeste de Francia afectado. A par-tir de esta fecha comenzó a retro-ceder poco a poco estabilizándo-se en 1992 en cifras que oscilanentre 5.000 y 11.000 restringidasa los países del este. Aunque haymuchas especies animales suscep-tibles, el zorro rojo (Vulpes vulpes)es el único reservorio y el que man-tiene el virus en la naturaleza. Lavacunación de zorros mediante la

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“Es imprescindible

mantener tanto la

vacunación

obligatoria de los

animales domésticos

como la vigilancia

epidemiológica”

Cerebro de perro positivo por inmunofluorescencia: Izquierda: Típico patrón en noche estrellada. Derecha: detalle de un axón infectado

dispersión de vacunas atenuadas en señuelos hasido el arma que ha permitido su control en Euro-pa occidental. Resulta, sin embargo, inquietante elaumento en los últimos años de la declaración decasos en perro-mapache, cánido naturalizado enEuropa septentrional tras su introducción para pele-tería, ya que parece sugerir la posibilidad de emer-gencia de un nuevo ciclo salvaje. En cualquier caso,el perro-mapache es una especie de climas fríosque difícilmente podría alcanzar los países meri-dionales.

En el 95% de los casos de mordeduras por mur-ciélagos infectados, la especie implicada fue el mur-ciélago hortelano (Eptesicus serotinus) y el virusEBLV1. Todos los pocos casos restantes menos unocorrespondieron a dos especies de murciélagos deribera (Myotis daubentonii, M. dasycneme) infecta-dos por EBLV2. Esta diferencia en la casuística sedebe a que el murciélago hortelano ocupa conmucha frecuencia viviendas mientras que los mur-ciélagos de ribera suelen vivir fuera de los núcleosurbanos y nos muestra que los datos obtenidos porvigilancia pasiva podrían no reflejar adecuada-mente la naturaleza de los reservorios naturales delos virus, al estar sesgados hacia las especies másantropófilas. De hecho, en un reciente estudio devigilancia activa en colonias de campo de otras espe-cies diferentes de Eptesicus serotinus se ha encon-trado EBLV1. Dos de los cuatrocasos conocidos de rabia huma-na por estos virus fueron produ-cidos por EBLV1 y otros dos porEBLV2, ambos últimos en zoólo-gos manipuladores de murciéla-gos.

Rabia en España

La Península Ibérica y las Islasestán libres de rabia terrestredesde 1966, aunque la presenciade la misma en Europa y, sobretodo, en Marruecos nos sitúa enuna posición de amenaza cons-

tante de importación de casos, tal y como ocurrióen la provincia de Málaga, donde se inició un broteen 1975 que no finalizó hasta 1978 con un totalde 122 animales diagnosticados como infectados yun caso de rabia humana. El brote fue urbano(perros y gatos), aunque en 1977, cuando ya se lecreía controlado, se detectaron dos zorros infecta-dos, lo cual hizo temer por el comienzo de una epi-zootia salvaje de difícil control. Afortunadamente,no hubo más casos y en 1979 se declaró el broteextinguido. Desde entonces solo Ceuta y Melilladeclaran regularmente casos de rabia. Se barajacomo hipótesis más probable sobre origen este brotela importación desde el Norte de África de un perroinfectado.

Desde 1979 solo se han declarado en la Penín-sula casos de rabia por EBLV1, en murciélagos delsur y del este. Seis de ellos habían mordido a algu-na persona (Valencia 1987, Granada 1987, 1994,Sevilla 1999, Murcia 1999, 2002). En todos los casossuficientemente caracterizados la especie de mur-ciélago implicada fue Eptesicus serotinus. Ademásse ha detectado EBLV1 durante el transcurso de dosestudios de campo sobre rabia de murciélagos enesta misma especie en Sevilla y Huelva entre 1989y 2004.,aunque un estudio reciente al que ya hemoshecho mención muestra EBLV1 en otras especies demurciélagos en Aragón e Islas Baleares.

Diagnóstico de la rabia

El diagnóstico de la infección se realiza habi-tualmente en el encéfalo del animal agresormediante técnicas de inmunofluorescencia directaapoyadas en pruebas biológicas confirmatorias deinoculación en ratón lactante y aislamiento en cul-tivo celular, así como en la detección de ARN víri-co por PCR. Además, las técnicas de secuencia-ción de genomas no solo permiten identificar ellisavirus en cuestión, sino también establecer suprocedencia geográfica. La muestra a enviar al labo-ratorio es el encéfalo del animal en solución sali-na-glicerina al 50% evitando la congelación.

El último RD 1940/2004 de 27 de septiembre(BOE 1 octubre de 2004) sobrevigilancia de zoonosis y agenteszoonóticos establece que la vigi-lancia de la rabia es responsabili-dad de los órganos competentesde las comunidades autónomas y,en el ámbito de la AdministraciónGeneral del Estado del Ministeriode Sanidad y Consumo, designan-do como Laboratorio Nacional deReferencia al Centro Nacional deMicrobiología. Las ComunidadesAutónomas de Valencia y Andalu-cía cuentan con laboratorios pri-marios propios, prestando esta últi-ma también servicio a Ceuta yMelilla, actuando el Centro Nacio-

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Aislamiento de virus. Cultivo celular infectado.Obsérvese la distribución citoplásmica del virus.

“Este año se ha dado

el caso de un perro

infectado que

atravesó la

península en coche

hasta llegar a

Francia, donde creó

una situación de

alarma sanitaria”

nal de Microbiología como labo-ratorio primario para el resto delterritorio del Estado.

Previsiones de futuro sobre larabia terrestre en España

Mientras la rabia siga siendoendémica en Marruecos, es muydifícil, sino imposible, evitar elpaso de animales infectados aCeuta y Melilla. La posibilidad deimportación de casos a la Penín-sula parece haberse elevado en losúltimos años debido al enormeaumento del flujo de personas a través del Estrechode Gibraltar. Este año se produjo el paso ilegal a tra-vés de la frontera de un perro infectado que atra-vesó en coche la Península Ibérica hasta Francia,donde se manifestaron los síntomas generando unasituación de alarma que trascendió a los medios decomunicación y que bien podría haberse produci-do en España si este hubiese sido el destino final delas personas responsables del suceso. Por otra parte,la libre circulación de personas a través de las fron-teras de la Unión Europea podría facilitar la impor-tación de algún animal infectado desde alguno delos países que actualmente continúan presentandoepizootia salvaje y que, en consecuencia, son aunsusceptibles de sufrir transmisiones esporádicas aanimales domésticos, aunque conviene recordarque la rabia vulpina en Europa está en retroceso.

La rabia de murciélagos es endémica en Espa-ña, aunque no comporta riesgo de reintroducciónde rabia en perros y otros animales carnívoros. Losmurciélagos son especies protegidas por la norma-tiva comunitaria y las campañas de informaciónnecesarias para poner en conocimiento de la pobla-ción que debe evitarse su manipulación y que hade acudirse al médico si se produce una mordedu-

ra, deben hacerse transmitiendo almismo tiempo que se trata de ani-males beneficiosos para la salud,pues contribuyen al control natu-ral de las poblaciones de insectosreduciendo el uso de pesticidas. Lavigilancia activa de la rabia demurciélagos exige la colaboraciónestrecha entre zoólogos y profe-sionales sanitarios, lo cual solo esposible a través de un compromi-so mutuo y recíproco con la SaludPública y la Conservación, queincluye, entre otras cosas, ser muyriguroso en el manejo de la infor-mación y muy especialmente no

mezclar el problema de la rabia canina con el dela rabia en murciélagos. Todos las personas cuyoejercicio profesional implique el contacto con mur-ciélagos deberían estar vacunadas contra la rabia.

En conclusión, el riesgo de sufrir una importa-ción de rabia en España, especialmente desde elNorte de África, es real y creciente y debemos estarpreparados para que un previsible episodio de estascaracterísticas no desencadene un brote como elque se declaró en Málaga en 1975. Para ello esimprescindible mantener, tanto la vacunación obli-gatoria de animales domésticos como la vigilanciaepidemiológica, siendo el profesional veterinarioun protagonista de primera línea para ambas actua-ciones sanitarias.

Ante cualquier sospecha de rabia en un animal,el veterinario debe contactar con las autoridadessanitarias de su Comunidad Autónoma, que seencargarán tanto de organizar la observación delanimal y en su caso del envío de muestras al labo-ratorio, como de derivar a las personas expuestasa los servicios sanitarios. Mientras esto se hace, siel animal ha muerto, debe de mantenerse refrige-rado evitando la congelación y el tratamiento confijadores histológicos como el formol.

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“Mientras la rabia

siga siendo endémica

en Marruecos, es muy

difícil, si no

imposible, evitar el

paso de animales

infectados a Ceuta y

Melilla”