RACIONALIZACIJA SISTEMA JAVNOG ZDRAVSTVA KROZ KOST ... sistema javnog zdravstva kroz... · Troškovi javnog sektora u zdravstvu, na nivou BiH, iznose 8% GDP- a. Pored toga, procjenjuje

RRAACCIIOONNAALLIIZZAACCIIJJAA SSIISSTTEEMMAA JJAAVVNNOOGG ZZDDRRAAVVSSTTVVAA
KKRROOZZ KKOOSSTT--EEFFEEKKTTIIVVAANN PPRROOGGRRAAMM PPRREEVVEENNCCIIJJEE

RACIONALIZACIJA SISTEMA JAVNOG ZDRAVSTVA KROZ

KOST-EFEKTIVAN PROGRAM PREVENCIJE

Mart, 2006. godine

VOĐA TIMA I AUTOR:

Radovan RODIĆ, Mr

ZAMJENIK VOĐE TIMA I AUTOR:

Verica KRAJNOVIĆ, dipl. ecc

ISTRAŽIVAČI:

Vladana VUKOVIĆ, dipl.ecc

Božidar PLAVLJANIN, dipl.ecc

Nebojša BOMEŠTAR, dipl.ecc

MENTOR ISTRAŽIVANJA:

Embry Howell, Dr

KOREKTOR STUDIJE NA ENGLESKOM JEZIKU:

Dalibor Kesic, Mr

2

IZRADA STUDIJE JE OMOGUĆENA ZAHVALJUJUĆI GRANTU

AMERIČKE AGENCIJE ZA MEĐUNARODNI RAZVOJ (USAID), KROZ

PROJEKAT RAZVOJA ORGANIZACIJA ZA SOCIO-EKONOMSKA

ISTRAŽIVANJA, KOJI IMPLEMENTIRA URBAN INSTITUT IZ

VAŠINGTONA MIŠLJENJA IZNESENA U STUDIJI PREDSTAVLJAJU STAVOVE

EKONOMSKOG INSTITUTA BANJA LUKA, A NE USAIDA ILI URBAN

INSTITUTA VAŠINGTON

3

SADRŽAJ

SAŽETAK STUDIJE.................................................................................................................................5

1 UVOD...............................................................................................................................................9

2 POZADINA (BACKGROUND)....................................................................................................11

3 USVOJENI PROGRAM PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U RS ........14

3.1 Opis Programa.....................................................................................................................14 3.2 Uloga interesnih grupa u implementaciji programa ............................................................16

4 PREDMET I STRUKTURA ISTRAŽIVANJA ...........................................................................19

4.1 Predmet istraživanja ............................................................................................................19 4.2 Struktura istraživanja...........................................................................................................21

5 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE - ANALITIČKE METODE........25

5.1 Cost-benefit analiza (CBA) .................................................................................................26 5.2 Cost-effectiveness analiza (CEA)........................................................................................27 5.3 Cost-utility analiza (CUA) ..................................................................................................27

6 PREGLED LITERATURE KOJA TRETIRA PITANJE KOST-EFEKTIVNOSTI PROGRAMA

PREVENCIJE.....................................................................................................................................28

6.1 Rizični faktori i nezarazne bolesti .......................................................................................28 6.2 Primjeri programa prevencije nezaraznih bolesti u drugim zemljama ...............................35

7 DOSADAŠNI REZULTATI IMPLEMENTACIJE PROGRAMA .............................................42

7.1 Ocjena usklađenosti obima programa sa raspoloživim kapacitetima za implementaciju ...42 7.2 Postojeći model finansiranja................................................................................................47 7.3 Informisanost građana o Programu......................................................................................51 7.4 Praćenje i evaluacija implementacije Programa ..................................................................59

8 REZIME PROBLEMA I PRIJEDLOG MOGUĆIH NAČINA NJIHOVOG RJEŠAVANJA ....61

8.1 Obim Programa ...................................................................................................................62 8.2 Nacrt modela finansiranja Programa ...................................................................................64 8.3 Promocija Programa ............................................................................................................68

9 PREPORUKE POLITIKA ZA EFIKASNIJU I EFEKTIVNIJU IMPLEMENTACIJU

PROGRAMA......................................................................................................................................71

9.1 Predložena politika za rješavanje obima Programa .............................................................71 9.2 Predložena politika za rješavanje problema finansiranja Programa ....................................71 9.3 Preporučena politika promocije Programa ..........................................................................73 9.4 Preporuke za praćenje i evaluaciju Programa......................................................................74

REFERENCE...........................................................................................................................................75

PRILOZI..................................................................................................................................................79

4

SAŽETAK STUDIJE

U cilju kontinuiranog unapređenja zdravstvenog stanja i poboljšavanja uslova koji utiču na

zdravlje stanovništva, Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske je, u maju 2003.

godine, donio Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Program uključuje

kardiovaskularne, maligne bolesti i dijabetes, te slijedeće zajedničke rizične faktore: pušenje,

neadekvatnu ishranu i nedovoljnu fizičku aktivnost, a trebalo bi ga realizovati do 2010.

godine.

Predmet istraživanja u ovoj Studiji bila je analiza ostvarenih rezultata u dosadašnjoj

implementaciji Programa, što praktično znači da je bilo neophodno izvršiti mjerenje

programskih aktivnosti. Pri tome su traženi odgovori na tri pitanja:

Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene kapacitete za pružanje

usluga?

Da li je svijest građana RS o značaju i korisnosti kontrole i prevencije od nezaraznih

bolesti i samom programu na niskom nivou?

Da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog modela

finansiranja?

Osim uvoda i opisa pozadine problema, Studija sadrži još sedam tematskih cjelina koje se

odnose na: opis Programa, predmet i strukturu istraživanja, prikaz analitičkih metoda

ekonomske analize efektivnosti prevencije, pregled literature koja tretira pitanje kost-

efektivnosti u drugim zemljama, dosadašnje rezultate implementacije Programa u Republici

Srpskoj, pregled uočenih problema u implementaciji Programa i prijedlog načina njihovog

rješavanja. Ovako koncipirana Studija dala je dovoljno prostora da se objektivno sagledaju

problemi u implementaciji Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici

Srpskoj i predlože određene politike za njihovo rješavanje, uvažavajući iskustva i rezultate

drugih zemalja u rješavanju sličnih pitanja.

Istraživanje je pokazalo da se implementacija Programa ne odvija zadovoljavajućom

dinamikom, sa dosta problema koji bi, ako se brzo ne otklone, mogli da ozbiljno ugroze

ostvarenje planiranih programskih ciljeva. Najvažniji problemi se mogu rezimirati kroz

nekoliko slijedećih zaključaka:

5

Pregled rezultata istraživanja u pogledu kost-efektivnosti pojedinih stanja

obuhvaćenih Programom ukazuju na potrebu fokusiranja obima Programa na

najefikasnije i najefektivnije usluge prevencije;

Većina domova zdravlja nije dobro pripremljena za implementaciju usvojenog

Programa, s aspekta potrebnih kadrova, opreme i organizacione nespremnosti uopšte.

Na primjer većina njih vrlo teško organizuje mamografske preglede zbog

nepostojanja potrebnih aparata ili kadrova za očitavanje nalaza;

68% odraslih građana nije registrovano kod porodičnog doktora i preko polovine od

njih nije znalo da to trebaju uraditi, a što je bitno obzirom da registrovano

stanovništvo kod porodičnog doktora omogućava primjenu direktnog poziva građana

na preventivne preglede, kao najefikasnijeg načina zakazivanja pregleda

Kao rezultat ankete pojavljuje se da ili doktori nisu znali za postojanje programa ili

nisu informisali građane o Programu, a kao posljedica većina građana nije upoznata

sa Programom;

S druge strane, pozitivan nalaz je da je većina građana veoma svjesna značaja

koncepta preventivne zaštite, i da su spremni da nauče više o raspoloživosti

preventivnih usluga ;

Način finansiranja nije adekvatan za uspješnu implementaciju Programa, a posebno

za neosigurane građane. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske prikuplja

novac od zdravstveno osiguranih lica, kojih je u RS 70-80% od ukupno procijenjenog

broja stanovnika. Iz ovih sredstava Fond mora finansirati kurativnu zdravstvenu

zaštitu i pokušati finansirati i preventivnu zaštitu takođe. Istovremeno, domovi

zdravlja dobijaju novac samo za osigurana lica, a obavezni su pružiti zdravstvenu

zaštitu za sve građane. S aspekta pacijenata, od njih se može tražiti da plate

preventivne usluge, a posebno ako su neosigurani, tako da čak i ako znaju za Program

ne iznenađuje da ne odlaze na pregled dok im se ne desi zdravstveni problem.

Anketa je pokazala da se građani informišu preko različitih medija, ali da je televizija

najčešće korišten izvor informacija. Televizija omogućuje da informacije dopiru do

velikog broja ljudi, ali su takođe poželjne i druge strategije obzirom da je lično

zakazivanje preventivnih pregleda najefikasnije u smislu odziva građana;

6

Loša saradnja i potpuni izostanak koordinacije primarnog i sekundarnog nivoa

zdravstvene zaštite u realizaciji Programa, uz veoma slabu informisanost i

edukovanost doktora sekundarnog nivoa o samom značaju i procedurama

implementacije Programa;

Prevencija je mnogo zahtjevnija u smislu angažovanog vremena zbog potrebe

pozivanja građana i administriranja u skladu sa zahtjevima Stručnog uputstva, a u

većini domova zdravlja ove aktinvosti se obavljaju ručno.

Osnovne preporuke ovog istraživanja usmjerene su na direktno ili indirektno otklanjanje ovih

problema, kroz prijedlog politika za rješavanje obima Programa, adekvatnog modela

finansiranja Programa i promocije Programa.

Kada je u pitanju obim Programa, predložena je redukcija usvojenog obima kroz eliminaciju

ranog otkrivanja raka prostate i digitorektalnog pregleda u okviru ranog otkrivanja raka

debelog crijeva.

Za rješavanje problema finansiranja Programa predložena je kombinacija tri moguća izvora:

realokacije sredstava Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, takse od 5 KM

prilikom registracije motornih vozila i dodatnih dažbina na duvanske prerađevine, alkohol i

alkoholna pića. Za finansiranje predložene varijante obima Programa neophodno je

obezbijediti za 2006. godinu 12,832,446 KM, odnosno 11,824,446 KM u 2010. godini.

Ukoliko bi evaluacija Programa 2010. godine pokazala da su postignute značajne uštede u

troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, navedene dažbine bi

se mogle ukinuti, a finansiranje dalje prevencije bi postala isključiva obaveza Fonda

zdravstvenog osiguranja RS. U prilog tome idu i očekivanja da bi do 2010. godine trebalo

završiti reformu zdravstvenog osiguranja i riješiti problem velikog broja neosiguranih lica.

U okviru politike promocije Programa preporučena je snažnija primjena Populacione

strategije iz Programa, odnosno njegova promocija, ali ne prije rješavanja ključnih

pretpostavki za uspješnu realizaciju Programa, posebno u smislu organizovanosti domova

zdravlja da mogu obaviti kvalitetnu uslugu svim građanima koji se odazovu i obezbijeđenosti

adekvatnog finansiranja usluga iz Programa. U međuvremenu populacionu strategiju bi

trebalo voditi u pravcu edukacije stanovništva u vezi značaja prevencije nezaraznih bolesti,

odnosno uloge i značaja ponašanja samih građana u cilju preventivnog djelovanja i smanjenja

uticaja rizičnih faktora na njihovo zdravlje.

7

Posebno je naglašena potreba završetka registracije građana u svim domovima zdravlja, kako

bi se stvorili uslovi za direktnu komunikaciju i obezbijedio zadovoljavajući obuhvat

stanovništva.

Ključni nosioci aktivnosti na realizaciji predloženih politika su Ministarstvo zdravlja i

socijalne zaštite RS i Fond zdravstvenog osiguranja RS, u saradnji sa Savjetom ministara

BiH, Ministarstvom za finansije RS, Ministarstvom za saobraćaj i veze RS, Institutom za

zaštitu zdravlja RS i domovima zdravlja u RS. U aktivnosti promocije Programa poželjno je

uključiti i druge zainteresovane subjekte kao što su: lokalna uprava, nevladine organizacije,

preduzeća i ustanove.

8

1 UVOD

Pokušavajući da riješi nagomilane probleme u oblasti zdravstva, Svjetska zdravstvena

organizacija (SZO) je krajem XX vijeka donijela globalnu strategiju "Zdravlje za sve u 21.

vijeku" sa jednim generalnim ciljem: "Postići pun zdravstveni potencijal za sve". Ostvarenje

ovog globalnog cilja zasniva se na:

promociji i zaštiti ljudskog zdravlja tokom cijelog života i

redukciji incidence obolijevanja od vodećih bolesti i povreda.

Ovim dokumentom SZO je pokrenula mehanizme da se zdravlje prihvati kao najznačajniji

faktor sveukupnog razvoja društva, sugerišući opšte principe strategije, zasnovane na:

jednakosti u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu;

pristupačnosti zdravstvene zaštite;

naglašavanju uloge promocije i prevencije;

međusektorskoj saradnji;

uključivanju zajednice u proces odlučivanja;

decentralizaciji;

integraciji zdravstvenih programa i

koordinaciji odvojenih zdravstvenih aktivnosti.

Na regionalnom nivou, posebno u zemljama u tranziciji vidne su promjene ideološkog

sistema, došlo je do radikalnog pada društvenog proizvoda i svih vidova potrošnje, gubitka

konkurentne pozicije, socioekonomske degradacije, političke nestabilnosti, regionalnih

ratova, etničkih i religijskih konflikata, sa velikim brojem izbjeglih lica, što se odrazilo i na

pogoršanje zdravstvenog stanja stanovništva.

Teret oboljenja u Republici Srpskoj i BiH je veoma težak, a javlja se kao direktna posljedica

nedavnih ratnih zbivanja na ovim prostorima i tranzicionih promjena koje su još u toku. Sa

ubrzanim starenjem populacije, povećavanjem broja mentalno oboljelih, porastom potrošnje

duvana i alkohola, zagađenja i saobraćajnih nesreća, teret oboljenja će i dalje rasti.

Iako je neophodna akcija za bolju kontrolu zaraznih bolesti (posebno HIV/AIDS, seksualno

prenosivih bolesti i tuberkuloze), glavni izazov javnog zdravstva Republike Srpske i BiH je

kontrola najraširenijih nezaraznih bolesti. Značaj kontrole vodećih nezaraznih bolesti se

ogleda i u podacima (Tabela 1) koji govore da je od ukupno 9 smrtnih slučajeva na 1,000

9

stanovnika u 2001. godini, 6.3 bilo prouzrokovano dijabetesom, malignim oboljenjima i

bolestima povećanog krvnog pritiska i bolestima srca, a sve ostale nezarazne i zarazne bolesti

su uzrokovale 2.7 smrtnih slučajeva stanovništva Republike Srpske. U 2004. godini broj

smrtnih slučajeva uzrokovan vodećim nezaraznim bolestima je povećan na 6.5 slučajeva od

ukupno 9.2 smrtnih slučajeva na 1,000 stanovnika.

Tabela 1 . Trend bolesti kao uzročnika smrtnosti u Republici Srpskoj, 2001. i 2004. godina

2001 2004

Smrtni slučajevi Smrtni slučajevi OPIS

Broj smrtnih

slučajeva %

Procijenjeni broj

stanovnika

Broj umrlih na

1,000 stanovnika

Broj smrtnih

slučajeva

%

Procijenjeni broj

stanovnika

Broj umrlih na

1,000 stanovnika

Smrtni slučajevi uzrokovani vodećim nezaraznim bolestima 9,349 69.59 6.3 9,523 70.67 6.5

Bolesti povećanog krvnog pritiska i bolesti srca 7,194 53.55 4.8 7,378 54.75 5.0

Maligna oboljenja 1,994 14.84 1.3 2,001 14.85 1.4

Dijabetes 161 1.20 0.1 144 1.07 0.1 Ostale nezarazne i zarazne bolesti 4,085 30.41 2.7 3,952 29.33 2.7

UKUPNO 13,434 100.00 1,490,993 9.0 13,475 100.00 1,471,529 9.2 Izvor podataka: Demografski bilten br. 5, i 8 Zavoda za statistiku Republike Srpske

Tokom proteklih nekoliko godina, oba Entiteta BiH su inicirala niz reformi u sektoru

zdravstva usmjerenih ka efikasnosti sektora, jačanju finansijske održivosti i unapređenju

kvaliteta zdravstvene zaštite. Međutim, preostaju slabosti u efikasnosti, pravednosti, i

kvalitetu zdravstvenih usluga, što zahtijeva dublje reforme. Postojeća organizacija i

finansiranje sektora zdravstva onemogućuje savladavanje dodatnog tereta i zadovoljenje

novih potreba.

Glavna pitanja sektora mogu se sumirati u slijedećem:

Finansijska održivost. Troškovi javnog sektora u zdravstvu, na nivou BiH, iznose 8% GDP-

a. Pored toga, procjenjuje se da gotovinska plaćanja iz “džepa građana” iznose dodatnih 5%

GDP-a, iako privatna plaćanja nisu sagledana efektivno, jer je većina u formi neformalnih

plaćanja, a ne participacije. Troškovi zdravstva u Republici Srpskoj su predstavljali 5.31%

GDP-a u 2003. godini.

Visoko učešće troškova zdravstvenog sistema u GDP-u su odraz neefikasne alokacije resursa,

vođene preširokom i visoko fragmentiranom mrežom pružaoca usluga i sistema pružaoca

usluga plaćanja koji ne uspijeva pokrenuti inicijative za efikasno unapređenje i konsolidaciju

na nivou pružaoca usluga, ali i izuzetno niskog GDP-a u BiH i RS. U BiH je u 2003. godini

10

ukupno ostvaren GDP od 12,303 miliona KM, od čega u RS 3,717 miliona KM (UNDP BiH,

2004).

Neefikasna isporuka usluga. Tehnička procjena sistema zdravstvene zaštite oba entiteta

ukazuje na neuravnotežen miks primarnog, sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene

zaštite i objekata, nedostatak materijala i opreme, neujednačeno poznavanje medicinskih

protokola zasnovanih na činjenicama (dokazima) i dominacija ljekara specijalista čime nisu

iskorišćeni potencijali drugih zdravstvenih profesionalaca za povećanje kvaliteta i promociju

kost-efektivnosti.

Nejednak pristup zdravstvenoj zaštiti. Iako šeme zdravstvenog osiguranja namjeravaju

obezbijediti univerzalnu pokrivenost i pristup zdravstvenoj zaštiti, visoka nezaposlenost,

veliki neformalni sektor i izbjegavanje poreza rezultiraju u visokom opterećenju formalnog

sektora, a istovremeno značajan dio populacije ostaje nepokriven osiguranjem.

2 POZADINA (BACKGROUND)

Narodna skupština Republike Srpske usvojila je 26. jula 2002. godine Program zdravstvene

politike i strategije za zdravlje u Republici Srpskoj do 2010. godine. Najvažniji širi cilj ovog

dokumenta je “Kontinuirano unapređenje zdravstvenog stanja stanovništva i unapređenje

uslova koji utiču na zdravlje”.

Četiri glavna cilja zdravstvene politike su:

smanjenje nejednakosti u zdravstvenom stanju i unapređenju pristupa zdravstvenoj

zaštiti svih socio-ekonomskih grupa iz svih geografskih područja;

unapređenje zdravstvenog stanja i povećanje pristupa zdravstvenim uslugama

ugroženih grupa stanovništva;

reorijentacija sveukupne zdravstvene zaštite prema unapređenju zdravlja i prevenciji

bolesti i

povećanje efikasnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite.

Za realizaciju definisanih ciljeva, pored ostale četiri strategije, Vlada Republike Srpske je u

aprilu 2003. godine usvojila i Strategiju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Nakon

Strategije, Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske je, kao operativni dokument

11

za realizaciju Strategije, u maju 2003. godine donio Program prevencije i kontrole

nezaraznih bolesti.

Strategija kontrole i prevencije od nezaraznih bolesti uključuje pojedince i porodice i pokriva:

Zdravstveno-promotivne mjere sa ciljem smanjenja rizika;

Rano otkrivanje i smanjenje faktora rizika;

Rano otkrivanje bolesti i odgovarajući medicinski tretman.

Kontrola i prevencija nezaraznih bolesti u RS do 2010. godine, uključuje kardiovaskularne,

maligne bolesti i dijabetes, te slijedeće zajedničke rizične faktore: pušenje, neadekvatnu

ishranu i nedovoljnu fizičku aktivnost.

Opšti cilj Strategije je:

Do 2010. godine zaustaviti rast mortaliteta i morbiditeta od nezaraznih bolesti

identifikovanih u Strategiji i uspostaviti trend njihovog postepenog opadanja u cilju

smanjenja smrtnosti i invalidnosti uzrokovanih navedenim bolestima za 5%.

U skladu sa opštim ciljem, u Strategiji su definisani sledeći specifični ciljevi:

smrtnost uzrokovana kardiovaskularnim oboljenjima kod osoba mlađih od 65 godina

će se smanjiti za 10%;

smrtnost uzrokovana malignim oboljenjima kod osoba mlađih od 65 godina će se

smanjiti za 5%;

komplikacije prouzrokovane dijabetesom (sljepilo, amputacije, prestanak rada

bubrega) će se smanjiti za 20%;

broj odraslih pušača će se smanjiti za 50%, broj mlađih pušača će se smanjiti za 80%,

a pušenje na radnom mjestu, javnim mjestima i javnom prevozu će biti zabranjeno;

broj odraslih osoba koje redovno konzumiraju alkohol će se smanjiti za 50%, a

mladih ljudi za 80%.

Za ostvarivanje ovih ciljeva primjenjivaće se mjere usmjerene na kompletno stanovništvo

(Populaciona strategija) i mjere usmjerene na pojedince i porodice izložene povećanom

riziku (Strategija visokog rizika).

Ciljevi definisani Strategijom, te prioritetne bolesti i rizični faktori obuhvaćeni Strategijom i

Programom, proistekli su iz kvantitativnih istraživanja zdravstvenog stanja i zdravstvenih

rizika stanovništva na teritoriji cijele Republike Srpske. Ova istraživanja su dala potpuni uvid

12

u učestalost i nivoe rizičnih faktora nezaraznih bolesti i to za stanovništvo Republike Srpske u

cjelini i u odnosu na pol, starost, mjesto boravka, region i nivo obrazovanja stanovništva

(Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, 2003).

Pored rezultata istraživanja rizičnih faktora, zdravstvenog stanja i zdravstvenih potreba

stanovništva RS, pri koncipiranju Programa se pošlo od ideje da se dijabetes i

kardiovaskularne bolesti mogu u potpunosti ili djelimično izbjeći, kroz mjere na prevenciji

bolesti i promociji zdravlja, ili zaustaviti njihovo napredovanje i efekti, ukoliko su već počeli

da se ispoljavaju. Istovremeno, partnerski odnos se smatra ključnim aspektom djelovanja na

prevenciji i promociji zdravlja.

Pored toga, broj slučajeva oboljenja od raka treba smanjiti putem smanjenja izloženosti

populacije rizičnim faktorima za koje se zna da izazivaju nastanak ovog oboljenja. Primarna

prevencija djeluje na rizične faktore za određene vrste kancera i ima za cilj da eliminiše ili

smanji izloženost populacije ili pojedinaca ovim faktorima. Ipak, prevencija putem skriniga

zahtijeva efektivan tretman u preliminarnoj fazi svake vrste raka. Skrining ne može smanjiti

broj ljudi koji su već oboljeli, ali može zaustaviti progresiju pravovremeno otkrivenog

kancera u više stadije oboljenja i smanjiti smrtnosti.

Danas, dvije godine nakon usvajanja ovih dokumenata možemo reći da se Strategija i

Program nalaze u fazi implementacije, u kojoj je potrebno sagledati šta je urađeno i u kojoj

mjeri. Potrebno je obraditi informacije koje će omogućiti bolji opis procesa implementacije

Programa, unaprijediti način funkcionisanja programa i kao krajnji cilj izvršiti određene

revizije u samom Programu i Strategiji. Cilj ove studije je da, nakon izvršene analize napretka

u implementaciji Programa, definišemo politike koje će omogućiti brzo, efektivno i dosljedno

provođenje Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ali uzimajuću u obzir i

ekonomsku dimenziju postavljenih ciljeva Strategije i aktivnosti obuhvaćenih Programom.

13

3 USVOJENI PROGRAM PREVENCIJE I KONTROLE

NEZARAZNIH BOLESTI U RS

3.1 Opis Programa

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti treba da omogući realizaciju ciljeva

definisanih u Strategiji prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u RS, a u skladu sa ciljevima

Globalne strategije za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, koju je usvojila Svjetska

zdravstvena organizacija. Potreba za Strategijom i Programom je proistekla iz činjenica da su

u Republici Srpskoj vodeće nezarazne bolesti uzročnici preko 70% smrtnih slučajeva

(Grafikon 1), a što dokazuje visok stepen ugroženosti stanovništva od nezaraznih bolesti.

Grafikon 1 . Učešće bolesti kao uzročnika smrtnosti u RS u periodu 2001-2004 godina

69.59

30.41

68.69

31.31

69.10

30.90

70.67

29.33

2001 2002 2003 2004

Vodećenezaraznebolesti %

Ostalenezarazne izarazne bolesti%

Izvor podataka: Demografski bilten Zavoda za statistiku Republike Srpske brojevi 5, 6, 7 i 8.

I dalje postoji trend porasta ovih bolesti u zemljama centralne i istočne Evrope, kao i u našoj

zemlji, za razliku od zemalja zapadne Evrope, u kojima se smanjuje učešće nezaraznih bolesti

kao rezultat preventivnog otklanjanja rizičnih faktora i ranog otkrivanja bolesti. Sve ovo

pokazuje potrebu postojanja takvog Programa, ali i potrebu njegove efikasne i transparentne

implementacije da bi se ostvario krajnji cilj zdravstvenog sektora - poboljšanje zdravstvenog

stanja stanovništva.

Programom je obuhvaćeno kompletno stanovništvo Republike Srpske starije od 18 godina,

obzirom da se, kao mjere za ostvarivanje ciljeva, istovremeno primjenjuju Populaciona

strategija (usmjerena na cjelokupno stanovništvo) i Strategija visokog rizika (usmjerena na

pojedince i njihove porodice).

Predmet Programa su mjere za realizaciju Strategije visokog rizika. Ove mjere obuhvataju:

14

Zdravstveno-promotivne mjere sa ciljem smanjenja rizika;

Otkrivanje i redukciju rizičnih faktora;

Rano otkrivanje bolesti i odgovarajući medicinski tretman.

Implementacija zdravstveno-promotivnih mjera i mjera otkrivanja i redukcije rizičnih faktora

je u nadležnosti primarne zdravstvene zaštite, odnosno službe porodične medicine (službe

opšte medicine) i konsultativnih službi domova zdravlja.

Mjere ranog otkrivanja određenih malignih bolesti organizuju i sprovode konsultativne službe

domova zdravlja u saradnji sa službom porodične medicine (službom opšte medicine) i

specijalističkom službom opšte bolnice.

Definisani obim Programa obuhvata slijedećih 9 potprograma:

1. prevencija i smanjenje visokog sistoličkog/dijastoličkog krvnog pritiska;

2. prevencija i smanjenje pretjerane težine;

3. prevencija i smanjenje visoke ukupne masnoće u krvi;

4. prevencija i smanjenje visokog šećera u krvi;

5. borba protiv navike pušenja;

6. rano otkrivanje raka prostate;

7. rano otkrivanje raka grlića materice;

8. rano otkrivanje raka dojki;

9. rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma.

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti detaljno razrađuje način realizacije svakog

od navedenih potprograma sa medicinskog aspekta odnosno definiše dinamiku pregleda,

kriterije za definisanje ciljne grupe, procedure utvrđivanja postojanja rizičnih faktora i službe

zadužene za provođenje pregleda.

S aspekta finansijske dimenzije u Strategiji je navedeno da Fond zdravstvenog osiguranja

donosi svoj Program za ostvarivanje mjera Strategije. Godišnji finansijski plan Fonda

uključuje te mjere i obezbjeđuje njihovo izvršavanje putem ugovora sa zdravstvenim

ustanovama. U Strategiji je takođe navedeno da za ostvarivanje mjera Strategije nisu potrebna

dodatna sredstva (osim investicionih), a Fond zdravstvenog osiguranja RS će obezbijediti

potrebna sredstva preraspodjelom raspoloživih sredstava iz doprinosa Fondu.

Prema raspoloživim podacima i informacijama dobijenim iz obavljenih razgovora sa

predstavnicima interesnih grupa zainteresovanih za ove dokumente, prije utvrđivanja ciljeva i

programa obuhvaćenih Strategijom i Programom nije provedeno nijedno ekonomsko-

15

kvantitativno istraživanje na ovu temu u RS, niti je rađeno tokom prethodnog perioda

implementacije. Što se tiče same implementacije, Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske

vrši monitoring i evaluaciju implementacije Programa, ali sa medicinskog aspekta.

Kontrolom i evaluacijom se:

uspostavlja sistem praćenja zdravstveno relevantnih rizičnih faktora,

ocjenjuje efekat sprovođenja programa,

stvara baza podataka radi poređenja stanja i promjena u periodu izvođenja programa i

utvrđuje broj stanovnika sa potencijalnim rizičnim faktorom nezaraznih bolesti za

svaku narednu godinu.

Na osnovu tih podataka Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske utvrđuje broj usluga i

vrstu planiranih pregleda koje dostavlja Fondu zdravstvenog osiguranja RS. Ovo je veoma

važna aktivnost Instituta za zaštitu zdravlja, budući da se jednom dijagnosticirano oboljenje –

faktor rizika, mora pravdati kroz kurativu, a što je i zahtjev Fonda u Izvještavanju po

pojedinačnim uslugama za svaki JMB lica. Sagovornici u domovima zdravlja ukazali su na

dilemu da im nije uvijek dovoljno jasno u kojem trenutku se određena usluga može tretirati

kao usluga iz Programa, a kada ona prelazi u fazu kurative.

Istraživanja provedena među stanovništvom Republike Srpske vršena na reprezentativnom

uzorku odraslog stanovništva od 18 i više godina starosti, pokazala su veoma visok stepen

ugroženosti stanovništva i pokazala potrebu za kontrolom i prevencijom nezaraznih bolesti,

što još više pokazuje potrebu za ubrzanom implementacijom Programa.

3.2 Uloga interesnih grupa u implementaciji programa

U suštini razlikujemo tri interesne grupe, koje se mogu definisati na slijedeći način:

Uključeni u aktivnosti Programa. Ova interesna grupa uključuje sve organizacije koje imaju

određene nadležnosti i odgovornosti u implementaciji aktivnosti Programa, a što se jasno vidi

na šematskom prikazu 1. Sve ove organizacije bi trebale funkcionisati kao jedinstvena

interesna grupa, čiji je krajnji cilj unapređenje zdravlja stanovništva kroz prevenciju i

kontrolu nezaraznih bolesti.

16

Korisnici usluga programa. Stanovništvo Republike Srpske starije od 18 godina su direktni

korisnici usluga Programa, a oni su uključeni u istraživanje kroz ispitivanje mišljenja građana

o značaju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, njihovoj informisanosti o samom Programu

i zainteresovanosti da se uključe u aktivnosti Programa.

Primarni korisnici Studije. Primarni korisnici studije su osobe koje su u poziciji da

organizuju određene aktivnosti ili donesu odluke koje se odnose na Program, a u našem

slučaju to su Pomoćnik Ministra zdravlja i socijalne zaštite RS za zdravstvenu zaštitu,

direktor Fonda zdravstvenog osiguranja i direktor Instituta za zaštitu zdravlja RS. Praktično

oni predstavljaju sve interesne grupe.

Šema 1. Odnos između organizacija uključenih u implementaciju Programa i njihovi zadaci

Logički model . Logički model (Šema 2) opisuje redoslijed aktivnosti odnosno osnovne

elemente Programa, koji daju sliku kako bi Program trebao funkcionisati. Pored toga model je

sa aktivnostima povezao tri nivoa rezultata implementacije od neposrednih (identifikacija

osoba sa rizikom oboljenja, rano otkrivanje nezaraznih bolesti) preko posrednih (smanjenje

broja oboljelih od nezaraznih bolesti) do dugoročnih efekata (kost-efektivan sistem

zdravstvene zaštite, unaprijeđeno zdravlje stanovništva).

IMPLEMENTACIJA PROGRAMA

Domovi zdravlja (Službe porodične

medicine, ljekari opšte prakse, konsultativne službe, specijalističke službe opšte bolnice)

MONITORING I EVALUACIJA

Institut za zaštitu

zdravlja RS

USVAJANJE I

FINANSIRANJE PROGRAMA

Fond zdravstvenog osiguranja

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Unapređenje

zdravlja stanovništva

kroz prevenciju nezaraznih

bolesti

17

Šema 2. Logički model Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti

Osoba i dalje uključena u Program prema utvrđenom planu pregleda

Nema rizika

Stanovništvo starije od 18 godine

Preventivni pregledi u skladu sa

Programom

Identifikacija postojanja rizika

Evidencija

u priručnom

registru

Redovno praćenje

/nemedikamentozna, a po potrebi medikamentozna

terapija

Smanjenje broja oboljelih od nezaraznih bolesti

Rano

otkrivanje bolesti

Liječenje bolesti u

nižem stadiju razvoja

Smanjeni izdaci

viših/skupljih nivoa

zdravstvene zaštite

Smanjeni

izdaci za više stadije razvoja

bolesti

Kost-efektivan

sistem zdravstvene

zaštite

Unaprijeđeno zdravlje

stanovništva

18

4 PREDMET I STRUKTURA ISTRAŽIVANJA

Ovaj dio prezentuje pitanja koja su bila predmet istraživanja i metodologiju koja je

primijenjena u istraživanju. Program ulazi u treću godinu implementacije, pa je bilo

neophodno utvrditi šta je do sada i u kojoj mjeri učinjeno, što praktično znači da je bilo

neophodno izvršiti mjerenje programskih aktivnosti.

4.1 Predmet istraživanja

U svrhu mjerenja programskih aktivnosti, obavljenim istraživanjima traženi su odgovori na tri

pitanja:

Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene kapacitete za pružanje

usluga?

Da li je svijest građana RS o značaju i korisnosti kontrole i prevencije od nezaraznih

bolesti i samom programu na niskom nivou?

Da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog modela

finansiranja?

1. Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene kapacitete za

pružanje usluga?

Obim Programa je osnov koji uslovljava sve potrebne materijalne, ljudske i finansijske

kapacitete. Da bismo ispunili cilj našeg istraživanja odnosno preporučili zadržavanje ili

redefinisanje postojećeg obima Programa, a imajući u vidu potrebne kapacitete istražili smo

hipotezu kroz pitanje: Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene

kapacitete za pružanje usluga?

Program obuhvata 9 preventivnih programa, što prema postojećem modelu organizacije

trebaju provoditi timovi porodičnih ljekara, ljekar opšte prakse i konsultativne službe domova

zdravlja u regularnom radnom vremenu. Istovremeno, jedan tim bi dnevno trebao pružati

usluge oboljelima i provoditi preventivne aktivnosti (primjer iz jedne ustanove primarne

zdravstvene zaštite “doma zdravlja”– u jednoj smjeni tim ljekara bi trebao pružiti ljekarske

usluge za 30 kurativnih i 15 slučajeva prevencije). Praktično, tim veoma teško postiže tako

veliki broj usluga svaki dan. Osim toga, dodatni problem u dostizanju zahtijevanog nivoa

prevencije su i ograničena finansijska sredstva.

19

Rezultat istraživanja vezano za prvi problem bi trebao omogućiti utvrđivanje činjenice da li

ići na promjenu obima Programa ili zadržati postojeći obim, a u zavisnosti od istraživanjem

utvrđenih ograničenja i mogućnosti njihovog rješavanja.

2. Da li je svijest građana RS o značaju i korisnosti kontrole i prevencije od

nezaraznih bolesti i samom programu na niskom nivou?

Opšta socijalna situacija u RS i neriješeni problemi u zdravstvu uslovljavaju dosta nizak nivo

spoznaje stanovništva o značaju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Građani traže

zdravstvene usluge kad se bolest već desila, a vrlo rijetko iz preventivnih razloga.

Odgovor na ovo pitanje predstavlja ocjenu koliko su mjere tzv. Populacione strategije koje su

usmjerene ne cjelokupno stanovništvo bile efikasne odnosno šta je uopšte urađeno do danas.

Prema Strategiji, uloga medija (radija, televizije, novina i časopisa) je najvažnija za

pronalazak popularnog načina propagiranja Programa prevencije i kontrole.

Na osnovu provedene ankete predlaže se nacrt strategije komunikacije za promociju

Programa, koja bi najviše odgovarala mentalitetu građana RS u pogledu konzumiranja

informacija.

3. Da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog

modela finansiranja?

Prema Zakonu o zdravstvenom osiguranju, svi građani RS bi trebali biti pokriveni primarnom

zdravstvenom zaštitom. Imajući u vidu činjenicu da neki poslodavci ne plaćaju penzione i

zdravstvene doprinose za svoje radnike, da većina poljoprivrednika ne uplaćuje zdravstveno

osiguranje, zbog uticaja sive ekonomije i drugih razloga, procjenjuje se da oko 30% građana

RS nije osigurano. S druge strane, i osigurani građani imaju dodatne troškove (participacija) u

slučaju da imaju potrebe za uslugama bilo kojeg nivoa zdravstvene zaštite.

Imajući u vidu činjenicu da se Program finansira iz sredstava koja Fond prikupi iz doprinosa

osiguranih građana pretpostavljamo da preventivna zaštita nije dostupna svim građanima RS.

Pretpostavljeni rezultat takve situacije je da neosigurani nisu uključeni u Program i da su čak i

osigurani djelimično uključeni, zbog ograničenosti sredstava kojim Fond raspolaže i

ograničene javne svijesti o prevenciji. Iz ovog proizilazi da je postojeći model finansiranja

Programa neadekvatan. Ograničena raspoloživa sredstva Fonda zdravstvenog osiguranja

destimulativno su djelovala na neposredne implementatore Programa i pružaoce usluga, pa je

logično došlo do zastoja u realizaciji Programa. U takvim uslovima, postoji malo mogućnosti

20

za uspješnu implementaciju Programa, bez promjena u njegovoj obuhvatnosti i promjeni

modela finansiranja.

4.2 Struktura istraživanja

Istraživanje navedenih hipoteza urađeno je metodom ispitivanja, obzirom da se radi o

deskriptivnom istraživanju čiji je cilj ispitivanje mišljenja i stavova.

Za istraživanje 1. i 3. pitanja obavljen je dubinski intervju sa izabranim predstavnicima

interesnih grupa uključenih u donošenje Strategije i Programa, finansiranje, implementaciju,

nadzor i evaluaciju istih. (Spisak lica sa kojim je obavljen razgovor je dat u Prilogu br. 1). Na ovaj

način bile su obuhvaćene interesne grupe neposredno uključene u implementaciju Programa

kao i one koje su imale, i još uvijek imaju, uticaj na samu kreaciju Programa.

Osnovni cilj ovih intervjua bio je da se ukrštanjem mišljenja različitih interesnih grupa, prije

svega, identifikuju osnovni problemi u implementaciji Programa s aspekta potrebnih resursa

(ljudskih, finansijskih, investicionih-oprema). U tu svrhu pripremljen je direktni

nestrukturirani upitnik tzv. podsjetnik. Ispitivanje je izvršilo osoblje Instituta uključeno u

relizaciju Studije.

Sagovornici su najčešće odgovarali na pitanja vezana za obim Programa i probleme sa kojim

se susreću u njegovoj implementaciji. Fokus je bio na:

Problemu finansiranja Programa;

Organizacionoj spremnosti domova zdravlja i

Opremljenosti domova zdravlja za provođenje planiranih pregleda.

Za istraživanje 1. i 3. pitanja pored rezultata intervjua, korištene su i informacije iz

administrativnih evidencija – izvještaji o monitoringu i evaluaciji, godišnji finansijski planovi

Fonda zdravstvenog osiguranja RS koji se odnose na prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti,

godišnji ugovori domova zdravlja sa Fondom zdravstvenog osiguranja RS i drugi raspoloživi

dokumenti.

Zbog ograničenosti raspoloživih resursa, smatrali smo korisnim za donosioce odluka u

zdravstvenom sektoru da steknu uvid u iskustva drugih zemalja relevantna za zdravstvena

stanja obuhvaćena usvojenim Programom, odnosno preciznije, identifikovanje programa i

aktivnosti koji obezbjeđuju najveće koristi za ciljanu populaciju. U tu svrhu, Studija uključuje

pregled literature o kost-efektivnosti određenih preventivnih pregleda, koji se implementiraju

u drugim zemljama uporedivim sa RS i BiH sa aspekta zdravstvenog stanja stanovništva.

21

Istraživanje 2. pitanja izvršeno je ispitivanjem mišljenja građana, koje je za potrebe studije

organizovala i izvela agencija PARTNER MARKETING DOO Banja Luka (Reference agencije

Partner pogledati u Prilogu 2). Ispitivanje je obavljeno korišćenjem direktnog strukturiranog

upitnika – čiji sadržaj su činila strogo definisana direktna pitanja (Prilog 3). Sva pitanja

postavljena su svim ispitanicima u istom redoslijedu. Ovaj tip upitnika odnosno intervjua je

izabran obzirom da su prikupljane informacije o onim činjenicama (i mišljenjima) koje

ispitanici, po našoj pretpostavci, nisu prikrivali, a što je obezbijedilo visok stepen pouzdanosti

urađene ankete.

Krajnji cilj Projekta, s aspekta građana, odnosno elaboracije 2. pitanja, jeste da se građani

Republike Srpske edukuju o značaju zdravstvene kontrole i prevencije nezaraznih bolesti i da

jasno spoznaju koja su njihova prava i obaveze koje proističu iz Programa. Projekat bi trebao

doprinijeti ostvarenju ovog cilja kroz preporuku nacrta strategije komunikacije za promociju

Programa, koja bi najviše odgovarala mentalitetu građana RS u pogledu konzumiranja

informacija.

Ispitivanje stavova građana omogućilo nam je testiranje hipoteze da građani nisu dovoljno

svjesni značaja kontrole i prevencije, nisu informisani kao i da nisu dovoljno zainteresovani

da učestvuju u kontrolnim i preventivnim aktivnostima, koje se provode prema Programu

kontrole i prevencije nezaraznih bolesti.

Imajući u vidu prethodno rečeno, upitnik je koncipiran tako da se sastojao od slijedeća tri

poglavlja:

identifikacioni podaci – pol, starost, nivo obrazovanja, radni status, visina prihoda domaćinstva, mjesto življenja (urbana ili ruralna sredina);

postojeći nivo znanja o prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti uopšte i informisanost

o samom Programu;

stavovi građana o najprihvatljivijem načinu komunikacije u promociji Programa.

U kreiranju upitnika rukovodili smo se sa tri osnovna principa:

odgovori ispitanika treba da nam stave na raspolaganje informacije vezane za cilj

Projekta

pitanja moraju biti razumljiva i nedvosmislena

broj pitanja treba da bude optimalan.

22

Ciljna populacija odnosno osnovni skup uključuje procijenjeni broj od 788,004 građana

starosti 18-64 godine i 167,742 osobe starosti preko 64 godine (955,746 ukupno).

Veličina uzorka. Imajući u vidu raspoloživa finansijska sredstva intrevjuisali smo 1,004

ispitanika sa cijele teritorije Republike Srpske (Tabela 2).

Postupak izbora. Izbor uzorka predstavlja kombinaciju slučajne i ciljne metode. Imajući u

vidu spomenutu činjenicu o nepostojanju popisa stanovništva, zatim rijetku naseljenost

pojedinih mjesta i mjesnih zajednica kao i neke druge otežavajuće okolnosti, anketari su

kombinacijom slučajne i ciljne metode birali mjesne zajednice vodeći računa o njihovom

položaju (gradsko jezgro ili prigradsko naselje), da bi zatim prema provjerenoj metodologiji

odlazili u domaćinstva. Izbor članova domaćinstva se zasnivao na principu prvog rođendana,

gdje je punoljetni član domaćinstva kojem je prvom rođendan u narednom periodu, bez obzira

na pol, bio predmet anketiranja. Ovaj princip se primjenjuje do otprilike 80% kompletiranja

intervjua, te anketar vrši provjeru polne zastupljenosti ispitanika. Ukoliko se ustanovi da

ispitanika jednog pola ima značajno više nego drugog, onda se dalje primjenjuje modifikovani

princip prvog rođendana te se do kraja intervjua, u cilju jednake zastupljenosti polova,

anketira samo onaj pol koji nedostaje.

Za ovo istraživanje Republika Srpska je podijeljena na osam stratuma, a prema lokaciji filijala

Fonda zdravstvenog osiguranja: Prijedor, Banja Luka, Doboj, Bijeljina, Zvornik, Foča,

Istočno Sarajevo i Trebinje.

Zašto smo se opredijelili za ovaj način izbora stratuma?

Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske vrši monitoring i evaluaciju implementacije

Programa preko filijala Fonda zdravstvenog osiguranja RS, a sa domovima zdravlja, kao

implementatorima primarnog nivoa zdravstvene zaštite i samog Programa, Fond sklapa

godišnje finansijske ugovore. Pored toga, a u skladu sa Strategijom, domovi zdravlja donose

za svoju opštinu precizirane kvantitativno izražene programe prevencije i kontrole za opštinu

čiju teritoriju servisiraju i na toj teritoriji vrše i promociju Programa.

Za definisanje koliko domaćinstava uključiti u uzorak u svakom regionu, koristili smo više-

etapni stratifikovani slučajni uzorak, sa vjerovatnoćama proporcionalnim veličinama

stratuma:

1. Slučajni izbor startnih pozicija proporcionalnih distribuciji stanovništva –opštine koje

imaju domove zdravlja na svojoj teritoriji predstavljaju jedinice prvog kruga, građani

iz urbanih i ruralnih dijelova opštine predstavljaju jedinice drugog kruga.

23

2. slučajan odabir startnih pozicija unutar svake mjesne zajednice

3. odabir domaćinstava korišćenjem "random route" tehnike (unapred definisan start i

korak).

4. odabir pojedinačnih ispitanika (1 u okviru domaćinstva) koristeći neki metod

slučajnog odabira (najčešće slijedeći rođendan). Obično se anketar vraća dva puta do

ispitanika koji zadovoljava navedene kriterijume ukoliko datog momenta nije bio-la

kod kuće, prije nego što se odabrana osoba zamjeni za slijedeću osobu na koju pada

izbor po ovoj proceduri (iz drugog domaćinstva u okviru iste mjesne zajednice do

koga se dolazi na isti način).

Kada se ova procedura odabira ispitanika u potpunosti poštuje, veoma rijetko se javlja potreba

za post-stratifikacijom, tj, ponderisanjem, budući da dobijeni uzorak u najvećem broju

slučajeva ne odstupa značajno od parametara u populaciji.

Izbor uzorka je izvršen na osnovu podataka agencije Partner, a koja je kreirana tokom 10-

godišnjeg rada na ispitivanju javnog mnenja, te na osnovu procjena broja stanovnika u

entitetima i određenim regijama a koje daju Zavod za statistiku Republike Srpske i Agencija

za statistiku BiH, procjene Svjetske banke o broju stanovnika BiH i glasačkim spiskovima

Izborne komisije.

Tabela 2 . Izbor uzorka

Struktura Filijale Urbano Ruralno Ukupno

Urbano Ruralno Ukupno Veličina

uzorka

1 2 3 4 5 6 7

Banja Luka 204,686 276,607 481,293 13.09% 17.69% 30.78% 308

Prijedor 66,762 128,204 194,966 4.27% 8.20% 12.47% 126

Bijeljina 40,886 95,537 136,423 2.61% 6.11% 8.72% 87

Zvornik 40,074 148,980 189,054 2.56% 9.53% 12.09% 121

Doboj 84,777 246,095 330,872 5.42% 15.74% 21.16% 214

I. Sarajevo 32,583 35,217 67,800 2.08% 2.25% 4.34% 44

Foča 27,854 58,978 86,832 1.78% 3.77% 5.55% 55

Trebinje 40,405 36,086 76,491 2.58% 2.31% 4.89% 49

Ukupno 538,027 1,025,704 1,563,731 34.41% 65.59% 100.00% 1,004

24

5 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE -

ANALITIČKE METODE

Analize efektivnosti preventivnih aktivnosti predstavljaju sistematičnu procjenu uticaja

politika javnog zdravstva, programa i prakse na zdravstvene rezultate. Na osnovu njih je

moguće kreirati osnovne preporuke vezano za programe javnog zdravstva, smjernice za

prevenciju i kontrolu i donošenje odluka o alokaciji raspoloživih sredstava.

‘’Efektivnost intervencije je rezultat njene efikasnosti, pridržavanja preporuka i penetracije.

Efikasnost se odnosi na uticaj intervencije na idealnu populaciju pod pretpostavkom idealnih

uslova. Međutim, ovaj nivo uspjeha se teško može dostići u realnim uslovima lokalne

zajednice. Pridržavanje preporuka se odnosi na usaglašenost populacije sa savjetima ljekara, a

penetracija se odnosi na pristupačnost intervencija svim osobama koje mogu imati koristi od

nje’’ (Steven M. Teutsch, Anne C. Haddix, 1996, str. 52).

Procjena troškova i efektivnosti preventivnih programa je krucijalna u aktivnostima javnog

zdravstva. Poređenje različitih preventivnih strategija i donošenje odluka o alokaciji

ograničenih zdravstvenih resursa zavisi od prikupljanja pouzdanih i konzistentnih podataka o

troškovima i efektivnosti, a smisao je pokazati koji programi i aktivnosti pružaju najveće

koristi za utrošene fondove. Sve zainteresirane strane, koje su direktno ili indirektno

uključene u preventivne aktivnosti, moraju znati koliki su troškovi preventivnih programa i

kakvi su njihovi efekti na zdravlje populacije koja je njima obuhvaćena. Da bi se smanjio teret

oboljenja i poboljšalo zdravstveno stanje populacije, resursi bi trebali biti alocirani na

dokazane prioritete.

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj je počeo da se

primjenjuje od 2004. godine, a do danas nije usaglašen način mjerenja efekata njegovog

provođenja. U uslovima kada su sredstva za potrebe javnog zdravstva, odnosno dio sredstava

namijenjen prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti ograničena, ona se moraju koristiti na što

efikasniji način i takođe demonstrirati da li efekti koje oni proizvode opravdavaju troškove

koje izazivaju.

Stoga je potrebno ukazati na tri osnovne metode koje imaju za cilj da identifikuju, izmjere,

vrednuju i uporede troškove i posljedice alternativnih preventivnih strategija: cost-benefit

analizu, cost-effectiveness analizu i cost-utility analizu (Za detalje pogledati Aneks 4). U

praktičnoj primjeni, izbor odgovarajuće metode zavisi od ciljne publike studije, pitanja koje

se analiziraju u studiji i raspoloživosti podataka potrebnih za primjenu izabrane metode.

25

5.1 Cost-benefit analiza (CBA) (Beth Clemmer, Anne C. Haddix 1996, p. 85-101)

Cost-benefit analiza je tehnika koja pokušava da vrednuje posljedice ili koristi programa

intervencije u novčanom izrazu. Za razliku od cost-effectiveness i cost-utility analize, koje

analiziraju mjere rezultata u smislu troška po jedinici zdravstvenog rezultata, cost-benefit

analizom se nastoji dodijeliti monetarna vrijednost rezultatima programa.

U svom najednostavnijem obliku, cost-benefit analiza ima za cilj da vrednuje sve uticaje

programa, kako bi se procijenilo da li je on vrijedan utrošenih sredstava, tj. da li koristi

programa prevazilaze njegove troškove. Rezultat cost-benefit analize se prikazuje u obliku

neto sadašnje vrijednosti (NSV), neto koristi projekta ili kao racio koristi i troškova. Cost-

benefit analiza ima društvenu perspektivu, što znači da vrednuje sve troškove i sve koristi

programa intervencije, kako bi se identifikovali programi koji pružaju najveći društveni

doprinos.

Uopšteno govoreći, cost-benefit analiza se koristi prije implementacije programa, kako bi se

procijenilo da li program produkuje neto uštede, ali i za evaluaciju onoga što je postignuto

postojećim programom. S obzirom da cost-benefit analiza konvertuje sve troškove i koristi u

jedinstvenu mjernu jedinicu, korisna je i kada program intervencije produkuje višestruke

zdravstvene rezultate. Cost-benefit analiza omogućava poređenje alternativnih strategija koje

daju različite rezultate, a rezultat koji se dobije primjenom cost-benefit analize govori da li

specifična strategija rezultira uštedama ili gubicima, što je posebno značajno donosiocima

odluka pri izboru između različitih programa ili različitih strategija u okviru programa (Beth

Clemmer, Anne C. Haddix, 1996, str. 86).

Ograničenja cost-benefit analize. Kada se cost-benefit analiza koristi za informisanje

donosilaca odluka o odnosu troškova prevencije i novčane vrijednosti ljudskog života,

zahtijeva se dodatan oprez. Ne postoji prihvaćen metod za dodjeljivanje monetarne vrijednosti

životu. Neke cost-benefit analize izbjegavaju ovaj problem upoređivanjem troškova politika

sa iznosom koji su pojedinci spremni da plate za tu politiku. Međutim, s obzirom da se pitanja

odnose na na hipotetičke situacije, spremnost da se plati može biti precijenjena u odnosu na

situaciju kada su zaista primorani da biraju između politike i njihovog novca (Partnership for

Prevention, 2001, str. 3).

Upravo zbog problema sa mjerenjem i vrednovanjem kvalitativnih koristi, u analizi

efektivnosti prevencije više se primjenjuju cost-effectiveness i cost-utility analiza.

26

Tonrad

Dodati u reference

5.2 Cost-effectiveness analiza (CEA) (Anne C. Haddix, Phaedra A. Shaffer

1996, p. 103-127)

Cost-effectiveness analiza je analitička metoda koja se obično koristi za vršenje ekonomskih

analiza zdravstvenih programa. U ovoj analizi se rezultati predstavljaju u formi troška po

zdravstvenom rezultatu, kao što je “trošak po preveniranom slučaju” ili “trošak po

sačuvanom životu”. Konačan sud o suštinskoj vrijednosti zdravstvenog rezultata daje

donosilac odluke.

Cost-effectiveness analiza je najkorisnija kada je cilj analize da se identifikuje najefektivnija

preventivna strategija iz seta opcija koje proizvode sličan efekat. S obzirom da CEA ne koristi

jedinstvenu mjernu jedinicu kao npr. novčanu jedinicu ili kvalitetno prilagođene godine života

(QALY), ona ne pruža zgodan način da se porede kost-efektivnosti intervencija za različita

zdravstvena stanja. Drugi nedostatak jeste da sud o vrijednosti i kvalitetu života mora donijeti

korisnik rezultata studije, jer oni nisu eksplicitno uključeni u CEA.

Kada koristiti cost-effectiveness analizu. Cost-effectiveness analiza poredi troškove opcionih

intervencija ili tretmana po postignutom zdravstvenom rezultatu. Ovaj metod je najkorisniji

kada intervencije koje se porede imaju jedan specifični rezultat. Cost-effectiveness analiza je

najpogodnija u sledećim situacijama: (a) poređenje alternativnih strategija za jedinstveni cilj,

(b) identifikacija metode intervencije koja je najbolja za specifičnu populaciju, (c)

obezbjeđenje iskustvene podrške usvajanju prethodno nedovoljno finansiranih programa sa

niskim raciom kost-efektivnosti, (c) identifikacija praksi koje nisu vrijedne troškova koje

izazivaju (Anne C. Haddix, Phaedra A. Shaffer, 1996, page 103-104).

5.3 Cost-utility analiza (CUA) (Dasbach, Teutsch 1996, 130-140)

CUA je vrsta cost-effectiveness analize u kojoj se koristi izražavaju kao sačuvane godine

života prilagođene za obračun gubitka kvaliteta zbog morbiditeta zdravstvenih rezultata ili

sporednih efekata intervencije.

CUA se koristi kada:

je kvalitet života značajan rezultat;

program koji je predmet evaluacije utiče na morbiditet i mortalitet;

evaluirani program ima niz različitih rezultata;

se evaluirani program poredi sa programom koji je već evaluiran korišćenjem CUA.

CUA je slična drugim metodama ekonomske analize jer istražuje broj zdravstvenih rezultata.

Ova analiza uključuje mjere dužine života i kvaliteta života, a ne samo broj pojedinaca

27

obuhvaćenih programom. Obzirom da je dužina života faktor, CUA ima tendenciju da

favorizuje intervencije usmjerene ka mlađim osobama. Razlikuje se od CEA i CBA po tome

što uključuje mjere kvaliteta života. CUA može pružiti korisne informacije u sveukupnom

procesu donošenja odluka i razvoja politika.

6 PREGLED LITERATURE KOJA TRETIRA PITANJE

KOST-EFEKTIVNOSTI PROGRAMA PREVENCIJE

6.1 Rizični faktori i nezarazne bolesti

U situaciji ograničenih ljudskih i finansijskih resursa namijenjenih prevenciji nezaraznih

bolesti, aktivnosti na unapređenju zdravstvenog stanja populacije moraju nužno imati svoju

ekonomsku dimenziju. Napori javnog zdravstva moraju se usmjeriti na one preventivne

strategije koje pružaju najveće koristi za sredstva koja su u njih investirana. Pregled postojeće

literature koja obrađuje pitanja efektivnosti preventivnih intervencija je dobar način da se

dodatno potkrijepe dokazi o nužnosti i efektivnosti preventivnih usluga koje su uvrštene u

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.

Povišeni krvni pritisak. U 2003. godini, hipertenzija je registrovana kod 42.1% populacije

Republike Srpske (EPOS, 2003). Ovo oboljenje predstavlja značajan teret za društva, jer je

procijenjeno da visok krvni pritisak ima 50 miliona ljudi u SAD, i skoro milijiarda u cijelom

svijetu (National Institute for Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003). U

sledećih 20 godina, kardiovaskularna oboljenja će biti najveći uzročnik morbiditeta i

mortaliteta, pa stoga sredstva koja se moraju investirati u prevenciju opravdavaju povećan

interes za procjenu kost-efektivnosti preventivnih intervencija.

Postoji dobar dokaz da mjerenje krvnog pritiska može identifikovati osobe koje zbog

povećanog pritiska imaju povećan rizik za kardiovaskularna oboljenja, i dobar dokaz da

tretman visokog krvnog pritiska smanjuje incidencu kardiovaskularnih oboljenja. Koristi

skrininga i tretmana hipertenzije su daleko veće nego potencijalni negativni efekti (The U.S.

Preventive Services Task Force, 2003).

Nedavne studije su pokazale da se hipertenzija može biti prevenirana primjenom populacionih

strategija ili strategija usmjerenih ka visokorizičnim pojedincima i grupama koje imaju

povećan rizik od nastanka hipertenzije. Promjene stila života pokazuju se kao uspješne, a

apsolutna smanjenja rizika od hipertenzije su izgleda veća kod starijih osoba i koje imaju veći

rizik od hipertenzije. Potencijalne koristi se odnose na smanjen morbiditet i mortalitet: analize

zasnovane na Framingham Heart Study su pokazale da smanjenje prosječnog dijastolnog

28

krvnog pritiska za 2-mm Hg stanovništva starosti 35-64 godina, dovodi do smanjenja

prevalencije hipertenzije za 17%, rizika od moždanog udara za 14% i rizika od srčanih

oboljenja za 6% (The National Guideline Clearinghouse, 2002).

U relevantnoj literaturi se mogu pronaći interesantna razmatranja kost-efektivnosti

preventivnih strategija: u istraživanju vršenom na starijim osobama sa hipertenzijom u

Švedskoj (Sweden Trial in Old Patients with Hypertension-STOP), poređeni su troškovi i

rezultati kost-efektivnosti programa intervencije višerizičnih kardiovaskularnih oboljenja sa

programima konvencionalnog tretmana lijekovima. Prosječni trošak po sačuvanoj godini

života je procijenjen na 667$, što se pokazalo niže od tretmana lijekovima ($833 za muškarce

i $2,500 za žene). U većini studija, tretmani čiji je racio kost-efektivnosti ispod 16,667$ se

smatra visoko kost-efektivnim. Trošak pružanja osnovnih nutricionističkih informacija i

edukativnog materijala po pacijentu bi bili minimalni i zahtijevali bi 1-2 minute vremena

pružaoca usluga, što se pokazalo kao adekvatna mjera za unapređenje zdravstvenih rezultata

pacijenta. Tretman hipertenzije smanjuje ukupnu smrtnost za 20%, smrtnost od

kardiovaskularnih oboljenja za 33%, incidencu fatalnih i nefatalnih cerebrovaskularnih

oboljenja za 40% i komplikacije izazvane srčanim oboljenjima za 15% (The National

Guideline Clearinghouse, 2002).

Indeks tjelesne mase. Primarna prevencija pretjerane težine predstavlja šansu da se spriječi

nastanak ozbiljnih hroničnih oboljenja uzrokovanih prehranom, uključujući tip 2 dijabetes,

kardiovaskularna oboljenja, povišen krvni pritisak i moždani udar i određene oblike raka.

58% slučajeva dijabetesa, 21% kardiovaskularnih oboljenja i 8-42% određenih oblika kancera

u svijetu se može pripisati BMI > 21kg/m2 (World Health Organization, Global Strategy on

Diet, Physical Activity and Health, 2003). Prema rezultatima EPOS-ovog istraživanja, 19.6%

stanivnika RS ima BMI>30 (EPOS, 2003).

Nedavne analize su procijenile da direktni troškovi pretjerane težine (prevencija,

dijagnostifikovanje, tretman) iznose 5.7% ukupnih zdravstvenih izdataka u SAD, odnosno

2.4% budžeta za zdravstvenu zaštitu u Kanadi. Studija koja se bavila istraživanjem uticaja

pretjerane težine na troškove medicinskog tretmana za 5 oboljenja koja bi se posljedično

mogla javiti u toku života (povišen krvni pritisak, povišen holesterol, diabetes mellitus, srčana

oboljenja, moždani udar), je utvrdila da troškovi rastu za 20% pri blažoj gojaznosti, 50% pri

umjerenoj gojaznosti i skoro 200% pri teškoj gojaznosti (Screening and Interventions for

Overweight and Obesity in Adults, 2003).

U literaturi se mogu pronaći interesantne staistike o tome kako fizička aktivnost i gubitak

tjelesne mase štede sredstva i dodatno potvrđuju koliko je važno da rizični pojedinci i grupe

vode računa o tjelesnoj masi (Preventing Obesity and Chronic Diseases Fact Sheet, 2005):

29

ako bi 10% odraslih osoba u SAD počeo sa redovnom šetnjom, uštedilo bi se 5.6

milijardi $ troškova srčanih oboljenja,

trajan gubitak 10% težine će smanjiti medicinske troškove gojaznih osoba tokom

života 2,200-5,300$, putem smanjenja troškova vezanih za hipertenziju, tip 2

dijabetes, srčana oboljenja, moždani udar i visok holesterol, i produžiti očekivani

životni vijek od 2 do 7 mjeseci.

Holesterol. Stručna literatura pruža prilično pouzdane naučne dokaze o vezi između visokog

holesterola i kardiovaskularnih oboljenja i moždanog udara. Jačanje javne svijesti i znanja o

važnosti snižavanja nivoa holesterola je fundamentalno za smanjenje zdravstvenog i

ekonomskog tereta ovih oboljenja. Postojeći vodiči u SAD preporučuju da sve odrasle osobe

provjeravaju nivo holesterola svakih 5 godina. Procijenjeno je da (The Burden of Chronic

Diseases and Their Risk Factors, National and State Perspective, 2004):

Preko 80% osoba koje imaju visok holesterol ne drže ga pod kontrolom,

Smanjenje nivoa holesterola od 10% može smanjiti incidencu srčanih oboljenja za

oko 30%.

Efektivnost ranog otkrivanja je podržana sa četiri velika istraživanja primarne prevencije, koja

su pokazala da da su osobe sa visokim ukupnim holesterolom ili niskim HDL holesterolom,

koje su bile na medikamentoznoj terapiji smanjenja nivoa holesterola tokom 5-7 godina,

smanjile rizik od srčanih oboljenja za 30%. Smanjenje unosa masnoće i pretjerane težine

može smanjiti ukupni i LDL holesterol 10-20%, dok, u prosjeku, većina vanbolničkih

pacijenata postigne relativno skromno smanjenje ukupnog holesterola (2-6%) nakon promjene

stila života (U.S. Preventive Service Task Force, 2001).

Diabetes Mellitus. Prema predviđanjima Svjetske zdravstvene organizacije, u narednih 25

godina dijabetes će postati oboljenje koje će izazivati najveći broj slučajeva morbiditeta i

mortaliteta. U 2000. godini, 177 miliona ljudi je patilo od dijabetesa, a broj smrtnih slučajeva

se procjenjuje na 4 miliona godišnje, od čega je veliki broj posljedica kardiovaskularnih

komplikacija World Health Organization, 2005). Problem je još veći ako se zna da se

prijevremeni smrtni slučajevi dešavaju ljudima u godinama u kojima oni u ekonomskom

smislu zaista doprinose zajednici. U RS, povećan nivo šećera u krvi je registrovan kod 13.7%

ukupne populacije (EPOS, 2003).

Direktni troškovi koje izaziva dijabetes se u SAD procjenjuju na 92 milijarde $, a indirektni

troškovi (onesposobljenost, gubitak posla, prijevremena smrt) iznose 40 milijardi $. Prosječni

godišnji zdravstveni troškovi za osobu koja boluje od dijabetesa iznose 13,243 $, naspram

30

2,560 $ za osobu koja ne boluje od dijabetesa (National Center for Chronic Disease

Prevention and Health Promotion, 2005).

Pouzadni primjeri efektivne prevencije se mogu naći u studijama koje su rađene u Kini, gdje

su promjene stila života (dijeta, fizička aktivnost i posljedični gubitak tjelesne mase), zajedno

sa edukacijom, dovele do smanjenja skoro dve trećine progresije dijabetesa tokom 6 godina.

Ovaj način nije jednostavan, ali može biti kost-efektivan ako bi se primijenio na populaciji.

Trebalo bi razmisliti o ovom pristupu, pogotovo u siromašnim regionima svijeta gdje su

sredstva ograničena, jer su istraživanja, koja su osim u Kini vršena i u Finskoj i SAD,

pokazala da intenzivni programi promjene načina života smanjuju incidencu dijabetesa do

58%. Ono što je još značajno jeste da ovakve preventivne mjere imaju druge koristi, jer

poboljšanje prehrane i svakodnevna fizička aktivnost smanjuje gojaznost, kardiovaskularna

oboljenja i neke vrste raka. Ako se preduzmu u pravo vrijeme, ovakve aktivnosti djeluju

pozitivno na kvalitet života, kost-efektivne su, posebno ako se njima može spriječiti

hospitalizacija (World Health Organization, 2002).

Nedavna istraživanja potvrđuju da ne postoje dovoljni dokazi za ili protiv rutinskog skrininga

asimptomatičnih odraslih osoba na tip 2 dijabetesa. Pacijenti koji imaju povišen rizik od

kardiovaskularnih oboljenja mogu imati više koristi od skrininga na tip 2 dijabetes, jer postoji

dobar dokaz da kod odraslih obaveza koje imaju povišen pritisak i klinički utvrđen dijabetes,

smanjenje krvnog pritiska može smanjiti incidencu kardiovaskularnih oboljenja i smrtnosti

(The U.S. Preventive Service Task Force, 2003). Drugim riječima, skrining osoba na dijabetes

koje imaju hipertenziju je kost-efektivnije nego skrining svih odraslih osoba. Kalkulacije koje

su izveli istraživači pri Research Triangle Institute/University of North Carolina, Chapel Hill

Evidence-based Practice Center dodatno potvrđuju tezu o kost-efektivnosti; skrining osobe

starosti 55 godina koja ima hipertenziju bi koštala zdravstveni sistem SAD-a 34,375$ po

kvalitetno prilagođenoj godini života (per QALY), što je približno kost-efektivnosti mnogih

zdravstvenih intervencija. Kada bi se skrining proširio na sve odrasle osobe, takav pristup bi

koštao dodatnih 360,966$ po sačuvanoj godini života, što je daleko skuplje (Agency for

Healthcare Research and Quality, 2004).

Međutim, poslednje studije su pokazale da za osobe koje imaju rizik od pojave dijabetesa,

napori na prevenciji vrijede uloženog novca. Naime, program promjene načina života može

odložiti pojavu dijabetesa u prosjeku za 11 godina i smanjuje rizik od nastanka ove bolesti za

20%, u poređenju sa izostankom intervencije. Analize su pokazale da intenzivne promjene

životnih navika za osobe sa pre-dijabetesom bi koštale društvo 8,800$ po svakoj kvalitetno

prilagođenoj godini života, što ih čini visoko kost-efektivnim (University of Michigan Health

System, 2005)

31

Pušenje. Pušenje predstavlja vodeći preventibilni uzrok smrti u svijetu. Od posljedica

pušenja godišnje se izgubi oko 4 miliona života, a predviđanja su da će taj teret do 2030.

godine iznositi 10 miliona života. U Finskoj je tokom ’70-tih godina, saradnja između

zdravstvenih institucija, nevladinih organizacija i promocije zdravlja dovela do zabrane

pušenja na javnim mjestima, odnosno do smanjenja pušača, incidence raka pluća i

kardiovaskularnih oboljenja Cancer Society of Finland, 2003). U 2003. godini, u RS je od

ukupnog broja populacije, 33.6% registrovano kao svakodnevni pušači (EPOS, 2003).

Postoji dobar dokaz da su kratke konsultacije sa odraslim osobama, kao što su skrining i

savjetovanja o ponašanju (manje od 3 minute), efektivne u smislu povećanju broja osoba koje

uspješno ostavljaju cigarete i apstiniraju od pušenja i poslije godinu dana. Takođe, postoji

dobar dokaz da prestanak pušenja smanjuje rizik od srčanog udara, moždanog udara i raka

pluća, i da čak i mali porast broja osoba koje prestaju da puše, zahvaljujući kosultativnim

uslugama, proizvodi značajne zdravstvene koristi, koje su daleko veće od potencijalnih

negativnih efekata (The U.S. Preventive Service Task Force, 2003)

Efektivnost savjetovanja o prestanjku pušenja je dokazana u više od 100 kliničkih ispitivanja.

Čak i kratke konsultacija o ponašanju (manje od 3 minuta) su imale kao rezultat stopu

prestanka pušenja od 10.7%, i uočeno je da se ona povećava sa dužim trajanjem konsultacija

(12.1% za 3-10 minuta savjetovanja i 18.7% za više od 10 minuta savjetovanja) (Tobacco-

cessation Patient Counseling, Practice Policy Statement, 1998).

Savjetovanja za prestanak pušenja se nazivaju zlatnim standardom kost-efektivnih

intervencija. , jer pri trošku od 1,108$ do 4,542$ za programe prestanka pušenja, sačuva se 1

godina života (The U.S. National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion, 2005).

Rak grlića materice. Rak grlića materice je druga vrsta raka po rasprostranjenosti u svijetu.

Približno 85% ovih smrtnih slučajeva je zabilježeno u zemljama u razvoju, zbog nepostojanja

ili lošeg provođenja programa prevencije. Istovremeno, rak grlića materice se može uspješno

prevenirati kroz dobro postavljene i koordinisane skrining programe. Preporuka je da se u

situaciji nedostatka materijalnih sredstava programi prevencije raka grlića materice trebaju

fokusirati na tri kritična faktora: postizanje visoke pokrivenosti skriningom, pružanje

efektivnih i prihvatljivih testova i osiguravanje odgovarajućeg tretmana žena kod kojih je

utvrđen pozitivan rezultat. Rano otkriće i tretman raka grlića materice spašava živote, jer

postoji prostor od deset godina da se prevenira dalje napredovanje (Alliance for Cervical

Cancer Prevention, 2004).

Efektivnost ranog otkrića se ne dovodi u pitanje: uvođenje programa prevencije smanjuje

stopu oboljelih od raka grlića materice za 60-90% u roku od tri godine od implementacije.

32

Različiti rezultati skrininga daju različite rezultate: skrining programima u intervalima od 5, 3,

2 ili 1 godine su prema procjenama smanjili incidencu invazivnog oboljenja za 84%, 91%,

93% i 94% respektivno, među ženama starosti 35-64 godina, pod pretpostavkom potpune

pridržavanja uputstava doktora. Duži intervali (3 godine vs 1 ili 2) između Papa-testova nisu

povezani sa većim rizikom za nastanak lezija visokog stepena (The US Preventive Service

Task Force, 2003).

Istraživanje koje je 2003. godine provedeno u RS je pokazalo da je samo 25.8% žena radilo

Papa test u poslednje dvije godine (EPOS, 2003). U SAD je u 2002. godini, 87% žena

prijavilo da je obavilo Papa-test u tri prethodne godine, što je u odnosu na 1992. godinu

porast od 3%. Finansijski troškovi tretmana raka grlića materice svake godine u SAD iznose

oko 2 milijarde $. Zbog toga se insistira na ranom otkrivanju raka, jer, skrining predstavlja

“dobru investiciju”. Ekonomisti zdravstva se generalno slažu u ocjeni da ako intervencija

može spasiti 1 godinu života za manje od 50,000$, onda je kost-efektivna. Dakle, u

ekonomskom smislu, skrining grlića materice je kost-efektivan: Papa-test svake tri godine

produžava život, pri trošku od 5,392$ po godini spašenog života (National Center for Chronic

Disease Prevention and Health Promotion, 2005).

Istraživanja u Australiji su pokazala da skrining svake dve godine može prevenirati do 90%

slučajeva raka grlića materice. Podaci iz Viktorije govore da stopa smrtnosti od raka grlića

materice je više nego duplo smanjena u periodu 1963-1993. godine, sa 6,3 na 2.4 na 100,000

stanovnika, što govori o čistim koristima prevencije (An Australian Government Initiative,

The National Cervical Screening Program, 2005).

Rak dojke. Rak dojke je najčešće kancerogeno oboljenje žena u većini zemalja. U 2000.

godini je procijenjeno 999,000 novih slučajeva oboljenja, i 375,000 smrtnih slučajeva u

cijelom svjietu (International Agency for Research on Cancer, 2005). U periodu između 1987.

i 2002. godine, incidenca raka dojke u SAD je porasla za 0.3% godišnje (American Cancer

Society, 2005). U isto vrijeme, raste i svijest o važnosti skrininga na rak dojke; oko 80% žena

u SAD, starosti 50 i više godina je prijavilo da je radilo mamografiju u prethodne dve godine,

u odnosu na 64% u 1992. godini (National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion, 2005).

Postoji pouzdan dokaz da mamografija svakih 12-33 mjeseca značajno smanjuje smrtnost od

raka dojke. Dokazi su najjači za starije žene (50-69 godina), s obzirom da incidenca raka

dojke raste sa godinama. Za mlađe žene (40-49 godina) apsolutna korist od mamografije je

nešto slabija (The US Preventive Service Task Force, 2002).

33

Rak dojke izaziva značajne finansijske troškove za društvo. Finansijski troškovi tretmana raka

dojke u 2005. godini su iznosili oko 7 milijardi $. Stoga je rano otkriće zajedno sa

odgovarajućim tretmanom najbolja strategija u smanjenju smrtnosti od ove vrste raka.

Mamogram svake 1-2 godine može smanjiti stopu smrtnosti približno 20-25% tokom 10

godina, za žene starosti 40 i više godina. Mamografija koja se radi svake dve godine

produžava život žene od 65 godina ili starije, pri trošku od oko 36,924$ po sačuvanom životu,

što govori da je skrining raka dojke kost-efektivan (National Center for Chronic Disease

Prevention and Health Promotion, 2005).

Rak prostate. Rak prostate predstavlja jedno od najčešćih kancerogenih oboljenja muškaraca

u cijelom svijetu. U SAD je u 2005. godini dijagnostifikovano oko 232,000 novih slučajeva

ovog oboljenja, i preko 30,000 smrtnih slučajeva (Prostate Cancer Foundation, 2005).

Međutim, odnos koristi i štete skrininga se smatra veoma kontroverznim pitanjem, jer je

veoma teško dati odgovor na pitanje da li su zdravstvene koristi skrininga dovoljne da

opravdaju troškove koje on izaziva.

Jedna studija je dokazala da skrining može otkriti rak prostate u ranoj fazi razvoja, ali je

dokaz o efektivnosti ograničen i nepouzdan. S obzirom da skrining ima važne negativne

aspekte, kao što su lažno pozitivni rezultati ili komplikacije u liječenju kancera koji možda

nikada nisu ni dijagnostifikovani kod pacijenta, preporučuje se da odluka pacijenta da li da se

podvrgne skriningu ili ne bude njegov lični izbor i zavisi od njegove percepcije potencijalnih

zdravstvenih koristi (The US Preventive Service Task Force, 2002).

Stopa preživljavanja od raka prostate se povećava sa protokom vremena; 5-godišnja stopa

preživljavanja iznosi 98%, 10-godišnja stopa preživljavanja je 84%, a 15-godišnja stopa

preživljavanja je 56% (Prostate Cancer Foundation, 2005).

Rak debelog crijeva i rektuma. U SAD rak debelog crijeva i rektuma se po učestalosti

javljanja nalazi u samom vrhu kancerogenih oboljenja. Procijenjeno je da je u SAD u 2005.

godini dijagnostifikovano više of 104,950 novih slučajeva raka debelog crijeva i 40,340

slučajeva raka rektuma. Skrining ima potencijal da smanji morbiditet i mortalitet od ove vrste

oboljenja putem ranog otkrića, što podržava i činjenica da su stope smrtnosti smanjene u

posljednjih 15 godina. Međutim, samo 39% raka debelog crijeva i rektuma se otkrije u ranoj

fazi (The American Cancer Society, 2005).

Važnost skrininga na rak debelog crijeva i rektuma je dokumentovana u nekoliko studija;

jedno kliničko istraživanje u SAD pokazalo 33% smanjenje smrtnosti i 20% smanjenje

incidence raka debelog crijeva i rektuma među osobama kojima je ponuđen godišnji test na

okultno krvarenje. Evropska populaciona ispitivanja su pokazala da skrining upotrebom testa

34

na okultno krvarenje svake druge godine smanjuje smrtnost od ovog oboljenja za 15-18%.

Studije kontrole slučaja su utvrdile da su osobe kod kojih je primijenjena sigmoidoskopija kao

skrining imale 59% manju smrtnost nego osobe koje nisu vršile sigmoidoskopski pregled.

Istovremeno, CDC ne preporučuje digitorektalni pregled, s obzirom na ograničenost područja

koje se može ispitati na ovaj način (The National Center for Chronic Disease Prevention and

Health Promotion, 2005).

Analiza koristi i sporednih efekata skrining testova na rak debelog crijeva i rektuma je

pokazala da su racia kost-efektivnosti za sve metode manja od 30,000$ po sačuvanom životu,

što podržava tezu da u poređenju sa izostankom skrininga, svaka strategija je kost-efektivna.

Ipak, postojeći podaci su nedovoljni da se definiše koja strategija pruža najveću kost-

efektivnost. Predlaže se da odluka koji metod skrininga primijeniti treba uzeti u obzir lične

preferencije pacijenta Screening for Colorectal Cancer in Adults, 2002).

6.2 Primjeri programa prevencije nezaraznih bolesti u drugim

zemljama

Iskustvo pokazuje da nezarazne bolesti, koje su danas značajan teret za razvijene zemlje i sve

veći problem za zemlje u razvoju, ipak, predstavljaju područja na kojima se, prevencijom i

ranim otkrivanjem bolesti, mogu ostvariti značajni zdravstveni rezultati. Stoga glavno pitanje

u prevenciji nezaraznih bolesti nije “šta bi trebalo uraditi?” već “kako bi trebalo uraditi?”, ili,

drugim riječima, kako postojeće znanje na najbolji mogući način primijeniti u efektivnoj

prevenciji u stvarnom životu?

Iskustva skandinavskih zemalja, u prvom redu Finske, predstavljaju veoma uspješna rješenja,

čiji efekti dokazuju opravdanost postojanja programa prevencije. Primjer Finske je koristan iz

razloga što pruža dovoljno dokaza da ciljano djelovanje na rizične faktore proizvodi pozitivne

efekte u smislu smanjenja nezaraznih bolesti. Primjer Danske je predstavljen kako bi se

omogućila komparacija s aspekta ciljnih grupa, rizičnih faktora i obima programa.

Finska

Projekat Sjeverna Karelija je pokrenut 1972. godine, kao pilot-projekat lokalne zajednice, sa

ciljem da se pokaže da li sveobuhvatna intervencija na lokalnom nivou, od medijske

kampanje do saradnje sa prehrambenom industrijom, može doprinijeti značajnim promjenama

u prehrambenim navikama, nivou holesterola i stopama kardiovaskularnih oboljenja. Važan

35

dio Projekta je predstavljala i evaluacija, dizajnirana sa ciljem da se procijene promjene

različitih indikatora ostvarenja projektnih ciljeva. Projekat je predstavljao glavni

demonstrativni program za primjenu u nacionalnim i internacionalnim okvirima, a tokom

godina, ciljevi Projekta su prošireni na prevenciju nezaraznih bolesti i promociju zdravlja, kao

i prevenciju rizičnih faktora vezanih za stil života u djetinjstvu i mladosti.

Od 1977. godine, Projekat je prerastao u nacionalni program, zahvaljujući ostvarenim

izuzetnim rezultatima i međusektorskoj saradnji, dugoročnim edukativnim programima o

prehrani, saradnji sa volonterskim organizacijama i prehrambenom industrijom, politikama

obilježavanja hrane, politikom cijena, istraživanjem i međunarodnom saradnjom.

Ključni aspekt Projekta je predstavljala saradnja lokalnih organizacija i aktivno učešće

stanovnika. Projekat i širi nacionalni napori su bili usmjereni na smanjenje nivoa glavnih

rizičnih faktora – pušenja, holesterola i krvnog pritiska, i na promociju sekundarne prevencije.

Naglasak je bio na promjenama načina života, posebno prehrambenih navika i pušenja. U tom

pravcu, primijenjeni su različiti inovativni programi i aktivnosti, kako bi se povećala svijest i

djelovalo protiv rizičnih faktora:

Programi smanjenja suvišnih kilograma na radnim mjestima, prestanak pušenja ili

povećanje konzumiranja povrća u radničkim kantinama,

Emitovanje emisija o ljudima koji bi pristali da u saradnji sa ekspertima mijenjaju

način života,

Takmičenja u smanjenju holesterola između sela u Sjevernoj Kareliji,

Lideri programa su savjetovali aktiviste u zajednici da posvete više pažnje

zdravstvenim pitanjima, tako što će na primjer, razgovarati o pušenju ili prehrani sa

ljudima koje sreću svakodnevno, promovisati zabranu pušenja u zajedničkim

prostorijama, ili insistirati da lokalne prodavnice obezbijede veću ponudu

raznovrsnog voća i povrća,

Zakon protiv pušenja je donesen 70-tih godina. U Finskoj je zabranjeno oglašavanje

cigareta i pušenje u većini javnih prostora. Porezi na duvan su namijenjeni

antipušačkim programima,

Projekat je implementiran zajedno sa proizvođačima hrane i supermarketima, kako bi

se osigurale promjene u prehrani. Proizvodili su se proizvodi sa niskim učešćem

masti i sa smanjenom količinom soli. Postojala je i saradnja sa proizvođačima

proizvoda na bazi biljnih ulja..

Interesantan je bio i projekat koji je podsticao ljude da uzgajaju biljke sa bobičastim

plodovima, s obzirom na njihovu veliku prehrambenu vrijednost.

36

Objavljeni rezultati Projekta su pokazali da su se tokom 25-godišnjeg perioda desile značajne

promjene u nivou rizičnih faktora (Tabela 3). Među muškom populacijom u Sjevernoj Kareliji,

pušenje je značajno smanjeno i drastično su se promijenile prehrambene navike. U 1972.

godini, 52% sredovječnih muškaraca u Sjevernoj Kareliji je pušilo, da bi 1997. godine taj broj

bio smanjen na 31%.

Ranih '70-tih godina, upotreba povrća ili proizvoda od biljnih ulja je bila veoma rijetka; danas

je gotovo uobičajena. Promijenjene prehrambene navike su dovele do smanjenja nivoa

holesterola od 17%. Krvni pritisak je stavljen pod kontrolu, istovremeno je povećana fizička

aktivnost u slobodno vrijeme. Procijenjeno je da je kao rezultat ovog Projekta prevenirano

oko 3.800 prijevremenih smrtnih slučajeva u Sjevernoj Kareliji, a 50.000 u cijeloj Finskoj.

Tabela 3. Promjene u rizičnim faktorima u Sjevernoj Kareliji 1972-1997 (ciljna populacija starosti 30-59 godina)

Muškarci Žene

Godina Pušenje %

Holesterol mmol/l

Krvni pritisak mmHg

Pušenje %

Holesterol mmol/l

Krvni pritisak mmHg

1972 52 6.9 149/92 10 6.8 153/92 1977 44 6.5 143/89 10 6.4 141/86 1982 36 6.3 145/87 15 6.1 141/85 1987 36 6.3 144/88 16 6.0 139/83 1992 32 5.9 142/85 17 5.6 135/80 1997 31 5.7 140/88 16 5.6 133/80 Izvor: Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in

Finland, Pekka Puska, Public Health Medicine 2002;4(1):5-7

Do 1995. godine, godišnja stopa smrtnosti od kardiovaskularnih oboljenja među muškarcima

mlađim od 65 godina je smanjena za oko 73%, u odnosu na period prije početka Projekta

(1967-1971). Smanjenje je bilo izuzetno značajno tokom '70-tih i krajem '80-tih godina.

Tokom poslednjih deset godina smanjenje stope smrtnosti je u prosjeku 8% godišnje.

Od '80-tih godina u cijeloj Finskoj su se dešavale značajne promjene. Do 1995. godine stopa

smrtnosti od kardiovaskularnih oboljenja je smanjena za 65%, a taj trend se nastavio i

narednih godina (Šema 3).U isto vrijeme, smrtnost od raka pluća je takođe smanjena, za više

od 70% u Sjevernoj Kareliji i skoro 60% u cijeloj Finskoj.

37

Šema 3 . Stope smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti uu SSjjeevveerrnnoojj KKaarreelliijjii ii cciijjeelloojj FFiinnsskkoojj mmeeđđuu mmuušškkaarrcciimmaa

3355--6644 ggooddiinnaa,, 11996699 –– 22000011..

Sa značajnim smanjenjem smrtnosti od kardiovaskularnih i kancerogenih oboljenja, smrtnost

od svih ostalih oboljenja je smanjena za oko 49%, što je vodilo produžetku očekivanog

životnog vijeka, približno 7 godina za muškarce i 6 godina za žene (Tabela 4). Zajedno sa

promjenama u rizičnim faktorima i načinu života, opšti zdravstveni status populacije je bio

poboljšan.

Tabela 4. Promjene u stopama smrtnosti u Sjevernoj Kareliji u periodu 1972-1995. godine (na 100.000 osoba, starosti 35-64 godine, muškarci, prilagođene godine)

Broj smrtnih

slučajeva 1970. godine

Promjena 1970-1995. godine

Sva ostala oboljenja 1509 -49%

Kardiovaskularna oboljenja 855 -68%

Srčana oboljenja 672 -73%

Sve vrste raka 271 -44%

Rak pluća 147 -71% Izvor: Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in Finland, Pekka Puska, Public Health Medicine 2002;4(1):5-7

Iskustvo i rezultati Projekta Sjeverna Karelija podržavaju ideju da dobro planirani i definisani

programi zasnovani na dobrom poznavanju lokalne zajednice mogu imati veliki uticaj na stil

SSmmrrttnnoosstt nnaa 110000,,000000

ssttaannoovvnniikkaa

700

100

200

300

400

500

600

69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 2002

Godina

SSjjeevveerrnnaa KKaarreelliijjaa

CCiijjeellaa FFiinnsskkaa

PPooččeettaakk PPrroojjeekkttaa SSjjeevveerrnnaa KKaarreelliijjaa

Aktivnosti na nacionalnom nivou

-- 8822 %%

-- 7755%%

38

života i rizične faktore, i da se na taj način zaista mogu postići značajna smanjenja nezaraznih

oboljenja.

Finski model prevencije je pokazao sledeće:

Prevencija je moguća i isplativa,

Prevencija zasnovana na populacionoj strategiji je kost-efektivan i održiv pristup u

javnom zdravstvu na kontroli hroničnih oboljenja,

Prevencija zahtijeva jednostavne promjene u životnim navikama (pojedinaca,

porodica, zajednice, i akcija na nacionalnom i globalnom nivou),

Ključno pitanje je uticaj na prehrambene navike populacije i uopšte stil života,

Mnogi rezultati prevencije se javljaju veoma brzo (kardiovaskularna oboljenja,

dijabetes), čak i u kasnijim godinama života,

Sveobuhvatna akcija, široka saradnja s posvećenim vođstvom i jakom podrškom

politika od strane vladajućih struktura.

Ono što možda predstavlja značajnu poruku ovakvog pristupa jeste da je on visoko kost-

efektivan i da ne zahtijeva skupu tehnologiju, niti značajna sredstva da bi se postigli vidljivi

efekti.

Danska

Rad na promociji zdravlja u Danskoj, ili bar prvo sveobuhvatno djelovanje u tom pravcu, je

počeo 1989. godine, sa Programom promocije zdravlja Vlade Danske. Fokus programa je bio

na prevenciji nezgoda, kancera, kardiovaskularnih oboljenja, mišićnoskeletnih i mentalnih

poremećaja, sa preporukama vezanim za prehranu, pušenje i konzumaciju alkohola. Sa ovim

programom, promocija zdravlja je napravila zaokret, sa ad hoc, ka sistematskim, dugoročnim

naporima. Logičan nastavak ovog Programa je bio Program Vlade za javno zdravstvo i

promociju zdravlja, 1999-2008. godine, koji je imao nešto širu perspektivu i odnosio se na

produženje životnog vijeka populacije, unapređenje kvaliteta života i smanjenje socijalnih

nejednakosti u zdravstvu, ciljno djelovanje na rizične faktore, ciljne grupe i napore na

promociji zdravlja u centrima za djecu, školama, radnim mjestima i zdravstvenom sistemu.

Na osnovu iskustava u radu na ova dva programa, nastao je Program Zdravi kroz život –

ciljevi i strategije za politiku javnog zdravstva Vlade Danske, 2002-2010. godine (Healthy

Throughout Life – targets and strategies for public health policy of the Government of

39

Denmark, 2002-2010), koji slijedi principe i ciljeve postavljene u prethodnim programima, ali

je njegov primarni fokus pomjeren ka glavnim preventibilnim bolestima i poremećajima.

Ovaj Program predstavlja sveobuhvatnu zdravstvenu politiku, kojom su jasno identifikovane

ciljne grupe, prepoznati rizični faktori, identifikovana glavna preventibilna oboljenja i

poremećaji, kao i nosioci odgovornosti i zadataka na tri nivoa: pojedinci, lokalna zajednica i

javni sektor.

Ciljne grupe Rizični faktori Preventibilna oboljenja i poremećaji

Trudnice Djeca (0-14 godina) Omladina (15-24 godina) Ugrožene i siromašne osobe

Starije osobe (65 godina ili više)

Hronično bolesne osobe

Pušenje Konzumacija alkohola Dijete Fizička neaktivnost Pretjerana debljina Nezgode Radno okruženje Faktori okruženja

Tip 2 diabetes mellitus Preventibilni kanceri Kardiovaskularna oboljenja Osteoporoza Mišićnoskeletni poremećaji Hipersenzitivni poremećaji (astma i alergije)

Mentalni poremećaji Hronično oboljenje pluća

(COPD)

Pri koncipiranju Programa se pošlo od ideje da se skoro sva ova oboljenja i poremećaji mogu

u potpunosti ili djelimično izbjeći, kroz mjere na prevenciji bolesti i promociji zdravlja, ili

zaustaviti njihovo napredovanje i efekti, ukoliko su već počeli da se ispoljavaju. Istovremeno,

partnerski odnos se smatra ključnim aspektom djelovanja na prevenciji i promociji zdravlja.

Unapređenje zdravlja se posmatra s aspekta zajedničke odgovornosti i zajedničkog

djelovanja: individualaca, porodica i lokalnih socijalnih zajednica, volontera, centara za brigu

o djeci, edukativnih institucija, zdravstvenog sistema, radnih mjesta, privatnih i javnih

preduzeća, opština, regija i države.

S obzirom da je program prevencije u Danskoj po svom obimu nešto širi, zadržaćemo se

detaljnije samo na onim preventibilnim oboljenjima koja su sadržana i u Programu prevencije

i kontrole nezaraznih bolesti u RS.

Diabetes mellitus

Nacionalni odbor za zdravstvo je 1994. godine objavio izvještaj o budućoj organizaciji

tretmana dijabetesa u Danskoj. Izvještaj sadrži nekoliko preporuka relevatnih za tip 2

dijabetes:

Uspostavljanje regionalnih odbora za dijabetes i nacionalnih grupa za praćenje,

Organizacija tretmana,

40

Podjela zadataka između ljekara opšte prakse (general practitioners) i bolnica,

Klinike za dijabetes sa adekvatnom profesionalnom podrškom,

Instrukcije i komuniciranje-pomoći ljudima da pomogu sami sebi,

Preveniranje kasnijih komplikacija kroz sistematsko otkrivanje slučajeva,

Evaluacija, monitoring i razvoj kvaliteta,

Ekonomski aspekt kroz sektore i

Razvoj kvaliteta.

Preventibilni kanceri

Nacionalni odbor za zdravlje, bivši Danski Savjet za pušenje i zdravlje, Dansko Udruženje za

borbu protiv raka i drugi su pripremili kampanju i edukativne materijale o pušenju za

nekoliko godina, namijenjene ukupnoj populaciji i posebno djeci u školama i mladim ljudima.

Preduzete su inicijative na nacionalnom i internacionalnom nivou radi označavanja duvanskih

proizvoda i ograničavanja njihovog reklamiranja. Masovni programi skrininga raka grlića

materice su sada implementirani u mnogim zemljama. Skriningom raka dojke je obuhvaćeno

oko 20% Danske, a skrining raka debelog crijeva se uvodi kao pilot projekat.

Kardiovaskularna oboljenja

Nacionalni odbor za zdravstvo je 1994. godine predstavio nacionalnu strategiju za prevenciju

srčanih oboljenja. Preporuke su pratile brojne aktivnosti vezane za prehranu i fizičke

aktivnosti na lokalnom i nacionalnom nivou. Danska fondacija za srce je u poslednjih 15-20

godina pružila opšte preventivne mjere za podršku inicijativa usmjerenih ka čitavoj

populaciji. Jedna od njih je i program praćenja pacijenata sa srčanim oboljenjem nakon

otpuštanja sa tretmana.

41

7 DOSADAŠNI REZULTATI IMPLEMENTACIJE

PROGRAMA

7.1 Ocjena usklađenosti obima programa sa raspoloživim

kapacitetima za implementaciju

Ocjena usklađenosti obima Programa sa raspoloživim kapacitetima za implementaciju

urađena je na osnovu rezultata dubinskog intervjua, koji je obavljen na način opisan pod

naslovom 4.2. ove Studije. Na ovom mjestu ističemo nekoliko osnovnih zapažanja:

▪ Svi sagovornici su se složili da je postojeći obim Programa preambiciozan, ali

istovremeno potreban i dobar imajući u vidu zdravstveno stanje stanovništva i ciljeve

definisane u Strategiji prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Na primjer, prema

mišljenju jednog sagovornika, implementacija ovog Programa je shvaćena kao

zakonska obaveza, kao dobro ulaganje u budućnost i kao jedan od načina

produktivnijeg upošljavanja osoblja. Ipak, u ostvarenju planiranih pregleda potrebnih

za prevenciju i kontrolu definisanih stanja pojavljuje se više problema;

▪ Većina domova zdravlja je organizaciono nespremna za njegovu implementaciju.

Naime, zaključno sa aprilom 2005. godine od ukupno 54 doma zdravlja u Republici

Srpskoj 30 ih je imalo određen broj edukovanih porodičnih doktora, a svega 16

domova zdravlja je pokrilo timovima porodične medicine 25% i više stanovništva na

teritoriji opština koje servisiraju (PCU – Jedinica za koordinaciju projekata Svjetske banke

pri Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite, 2005);

▪ Samo Dom zdravlja Laktaši u potpunosti posluje po modelu porodične medicine i ima

kompletno stanovništvo registrovano (98%);

▪ Mišljenje svih intervjuisanih sagovornika je da postojanje timova porodične medicine

i registrovano stanovništo, pored obezbjeđanja finansiranja, čini osnovnu

pretpostavku za obavljanje Programom predviđenih usluga i obezbjeđenje

kontinuiteta prevencije. Posljedica implementacije Programa u domovima zdravlja

koji posluju po klasičnom sistemu pružanja usluga pacijentima, bez registrovanog

stanovništva, jeste obavljanje preventive uz kurativu, ali samo za građane koji dođu

zbog određene zdravstvene potrebe u domove zdravlja. Na ovaj način se ne obuhvata

i zdrava populacija, koja možda već nosi određeni rizik, a svakako se ne ostvaruje

42

željena stopa obuhvata populacije (80%), koja bi omogućila mjerenje efekata

Programa nakon određenog perioda implementacije;

▪ Mišljenje većine sagovornika je da su zdravstveni radnici preopterećeni pružanjem

kurativnih usluga pacijentima;

▪ Postojeći ručni način unosa potrebnih podataka za praćenje i evaluaciju

implementacije Programa je dodatno opterećenje za osoblje domova zdravlja;

▪ Većina domova zdravlja nije dobro pripremljena za implementaciju usvojenog

Programa, s aspekta raspoloživog osoblja i potrebne opreme. Iako svi domovi

zdravlja posjeduju opremu potrebnu za prevenciju i smanjenje rizičnih faktora

zajedničkih za vodeće nezarazne bolesti, kvalitet te opreme u različitim domovima

zdravlja je različit što dovodi u sumnju kvalitet i uporedivost rezultate mjerenja. Iz tih

razloga Fond zdravstvenog osiguranja je pripremio plan opremanja svih domova

zdravlja opremom istih tehničkih karakteristika, iako ovdje moramo naglasiti da je to

bila obaveza Fonda u momentu usvajanja Programa. Od 8 intervjuisanih domova

zdravlja samo domovi u Banjaluci i Laktašima posjeduju opremu za mamografske

preglede, a svi ostali zavise od usluga sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite;

▪ Odsustvo saradnje primarnog i sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite u pružanju

usluga predviđenih Programom, uz veoma lošu upoznatost doktora sekundarnog

nivoa sa samim Programom;

▪ Kao problem za provođenje digitorektalnih pregleda većina sagovornika je mišljenja

da je veliki otpor građana ovoj vrsti pregleda, a i oni sami smatraju da ova vrsta

pregleda nije najefikasnija u smislu ranog otkrivanjam malignih oboljenja prostate,

debelog crijeva i rektuma;

Na osnovu navedenih zaključaka izdvajaju se dva osnovna uzroka loših rezultata u

dosadašnjoj implementaciji Programa:

▪ Organizaciona nespremnost većine domova zdravlja za implementaciju Programa i

▪ Neadekvatana opremljenost domova zdravlja za implementaciju pregleda za rano

otkrivanje malignih oboljenja.

Iz ove analize proizilazi da domovi zdravlja, kao neposredni implementatori Programa,

raspolažu ograničenim kapacitetima za implementaciju obima predviđenog usvojenim

Programom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.

43

Tabela br. 5 pripremljena na osnovu Izvještaja o evaluaciji implementacije Programa u

domovima zdravlja RS u 2004. godini (Institut za zaštitu zdravlja RS, 2005), daje pregled stopa

ostvarenja planiranih preventivnih pregleda u 8 intervjuisanih domova zdravlja. Iz ovih

rezultata, izuzev doma zdravlja Laktaši, ne može se vidjeti visoka korelacija između stope

pokrivenosti stanovništva timovima porodične medicine i stopa ostvarenja planiranih

pregleda. Ono što zamagljuje mogući zaključak, a što nije potpuno jasno niti u Izvještaju o

evaluaciji, jeste dilema da li ove stope ostvarenja obuhvataju samo preventivne preglede ili su

one ipak izraz obavljenih i preventivnih i kurativnih pregleda nad određenom populacijom.

Bez obzira na značajne razlike u stopama ostvarenja između domova zdravlja, većina je

ostvarila najslabije rezultate kod pregleda vezanih za rano otkrivanje malignih bolesti, a što se

još jasnije vidi kada posmatramo stope ostvarenja preventivnih pregleda na nivou Republike

Srpske (Grafikoni br. 2 i 3).

Grafikon 2. Stope ostvarenja planiranih preventivnih pregleda za utvrđivanje rizičnih faktora na nivou RS u 2004 godini.

Rizični faktori

28.16%

29.42%

25.17%

21.71%20.12%

17.95%

Mjerenje krvnogpritiska osobama 18-64 godine

Mjerenje krvnogpritiska osobama≥ 65 godinaAnaliza nivoašećera u krvi

Laboratorijskaanaliza nivoaholesterola u krvi

Mjerenje BMI

Svakodnevnipušači

44

Grafikon 3. Stope ostvarenja planiranih preventivnih pregleda za rano otkrivanje malignih oboljenja na nivou RS u 2004 godini

Rano otkrivanje malignih oboljenja

15.29%

12.87%

10.86%

13.07%

4.61%3.68%

Papa test

Palpacija dojke

Digitorektalni pregled /prostata

Digitorektalnipregled/debelo crijevo irektumMamografija

Pregled stolice na okultnokrvarenje

45

Tabela 5 Pregled stopa ostvarenja planiranih preventivnih pregleda u 8 intervjuisanih domova zdravlja u 2004.

Banja Luka Laktaši Prijedor Istočno

Sarajevo Doboj Trebinje Bijeljina Zvornik

% pokrivenosti stanovništva Timovima porodične medicine Stanje

Pregled Ciljna grupa

64 98 4 45 32 6 18 15 % ostvarenja planiranih preventivnih pregleda

Mjerenje krvnog pritiska 18-64 godine 20,18 102,04 2,89 12.78 5.5 109.2 13.7 36.1Otkrivanje i redukcija povišenog krvnog pritiska Mjerenje krvnog pritiska ≥ 65 godina 16,36 76,96 0 60.22 8.2 117 26 40.4

BMI>30 Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa šećera u

krvi

Laboratorijska analiza nivoa šećera u krvi Povišen krvni

pritisak 10,05 102,44 2,16 39.13 5.6 15.8 40.6 15.7

BMI>30 Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa

holesterola u krvi

Laboratorijska analiza nivoa holesterola u krvi Povišen krvni

pritisak 8,77 97,42 2,75 28.25 6.1 11.6 40.6 14.2

Otkrivanje i redukcija gojaznosti Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine

18-64 godine 6,78 84,98 1,30 17.08 12 41 9 52.8

Otkrivanje i redukcija pušenja

Svakog pacijenta koji je u Programu pitati: Da li puši svakog dana, koliko dugo puši, koliko cigareta dnevno puši

Osobe koje puše svakodnevno uvode se u priručni reg.

6,79 %

osoba u PR

61,7%osoba uPR

1,04 % osoba u

PR 6.38

6.5% osoba u PR

58.9% osoba u

PR 29.6 15.9

Rano otkrivanje raka grlića materice Papa test Žene od 25-60 godina 7,08 97,82 1,55 23.46 0.8 53.5 12.6 25.4

Palpacija dojke Žene > 40 godina 5,04 84,36 1,51 22.05 1.5 54.1 8.5 6.4Rano otkrivanje raka dojke Mamografija Žene > 50-70 godina 3,34 68,61 0,53 5.26 0.3 0 11.1 14.9

Rano otkrivanje raka prostate Digitorektalni pregled Muškarci od 50-70 godina 6,93 88,30 1,38 19.95 0.3 14.5 9.1 18

Digitorektalni pregled Stariji od 50 godina 3,30 95,30 2,35 0 0.4 8.3 15.5 5.9Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma Pregled stolice na okultno

krvarenje Stariji od 50 godina 0,36 111,56 0,08 0 0.1 0 2.6 0

46

7.2 Postojeći model finansiranja

Strategija prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koju je usvojila Vlada Republike Srpske,

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, kojeg je donio ministar zdravlja i socijalne

zaštite, su prioriteti u finansiranju od strane Fonda zdravstvenog osiguranja Republike

Srpske i obavezuju sve zdravstvene ustanove bez izuzetka da kroz svoju redovnu aktivnost

provode sve mjere neophodne za ostvarivanje ciljeva navedenih u usvojenim dokumentima.

Sve zdravstvene ustanove primarnog nivoa, da bi realizovale zadate ciljeve i dobile

finansijska sredstva od Fonda zdravstvenog osiguranja RS, a na osnovu postojećeg Programa

prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, obavezne su da donesu, za svoju opštinu, precizirane

kvantitativno izražene programe prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koje odobrava

Institut za zaštitu zdravlja RS.

Na osnovu odobrenih programa za svaki dom zdravlja u RS i utvrđenog cjenovnika

preventivnih usluga obuhvaćenih Programom, a u zavisnosti od ukupno raspoloživih sredstva

za preventivnu zdravstvenu zaštitu jedan dio se izdvaja za Program prevencije i kontrole

nezaraznih bolesti.

Da bismo odgovorili na pitanje da li su sredstva obezbijeđena na ovaj način dovoljna

odnosno da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog

modela finansiranja i koji su eventualno drugi problemi s finansijskog aspekta u

implementaciji programa koristili smo dva instrumenta:

Kvalitativna analizu izvora podataka Fonda zdravstvenog osiguranja (Finansijski

izvještaj za 2004. godinu, Finansijski plan za 2005, Procjena obima i vrijednosti

usluga prevencije nezaraznih bolesti na području RS, koje će Fond finansirati u

periodu 2005-2008. godina, Cjenovnik zdravstvenih usluga za 2004. i 2005. godinu)

Dubinski intervju sa zainteresovanim stejkholderima (Pogledati dio 3.2)

Program prevencije i kontrole nezaraznih oboljenja u Domovima zdravlja Republike Srpske

počeo je 01.01.2004.godine. Provođenje programa sprečavalo je mnoštvo problema, od

neadekvatne infrastrukture, organizacije ili broja specijalizovanih zdravstvenih radnika na

primarnom nivou do nedostatka finansijskih sredstava za implementaciju.

Iznos od 14,377,684 KM, potreban za implementaciju usvojenog obima Programa, se bazira

na jasno utvrđenim vrstama pregleda, procijenjenom broju stanovnika starijih od 18 godina

(955,476), učestalosti pregleda i cjenovnika zdravstvenih usluga Fonda zdravstvenog

osiguranja RS (Tabela 6, a za više detalja pogledati Prilog 5).

47

Tabela 6. Finansijska sredstva potrebna za implementaciju usvojenog obima Programa -KM-

Vrsta pregleda

Ciljna grupa – građani određene

starosti ili sa rizikom

Broj pregleda godišnje

Učestalost pregleda

Potrebna finansijska

sredstva

1. Mjerenje krvnog pritiska 18 – 64 god. 394,002 1x u 2 godine 1,182,006

2. Mjerenje krvnog pritiska > 64 god. 167,472 1godišnje 502,416

3. Utvrđivanje BMI 18-64 god. 138,619

1 prilikom prvog

preventivnog pregleda

554,476

4. Laboratorijska analiza šećera u krvi

BMI ≥ 30, povišen

krvni pritisak 267,218 1x godišnje 614,601

5. Laboratorijska analiza holesterola u krvi

BMI ≥ 30 ili povišen

krvni pritisak 267,218 1x godišnje 1,015,428

6. Identifikacija pušača 18-64 420,000 1x godišnje 2,520,000

7. Mamografija Ž 50 - 70 76,659 1 u 2 godine 2,913,023

8. Fizikalni pregled dojke Ž > 40 305,929 1godišnje 1,835,574

9. Papa test Ž 25 - 60 105,354 1 u 3 godine 632,126 10. Rano otkrivanje raka prostate -DRP M 50 - 70 69,452 1 u 2 godine 416,709

11. Pregled stolice na okultno krvarenje > 50

219,133

1 u 2 godine 1,314,795

12. DRP – rak debelog crijeva i rektuma > 50 146,088 DRP u 3 godine 876,530

UKUPNO 2,577,144 14,377,684

Izvore podataka: Podaci o vrsti pregleda, ciljnim grupama – građanima određene starosti ili sa

rizikom, broj stanovnika u ciljnoj grupi i učestalosti pregleda preuzeti iz Stručnog uputstva (Institut za

zaštitu zdravlja Republike Srpske, 2003)

Fond obezbjeđuje samo dio potrebnih sredstva za finansiranje predviđenih usluga iz

Programa prevencije nezaraznih bolesti. Ugovorom o obezbjeđivanju, ostvarivanju i

finansiranju primarnog nivoa zdravstvene zaštite za osigurana lica u 2004. godini od ukupnih

sredstava za preventivnu zdravstvenu zaštitu, Fond je sa domovima zdravlja ugovorio

6,223,034.05 KM vrijednosti usluga iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ali

je nakon Evaluacije izvršenja ugovorenih usluga Instituta za zaštitu zdravlja po tom osnovu

domovima zdravlja isplaćeno 3.657.628.77 KM. Za 2005. godinu ugovoreni iznos za

preventivne bolesti je manji za 45% od prethodne godine i iznosi 3,422,831.20 KM (1.78%

od ukupno planiranih prihoda Fonda), dok je za prvih šest mjeseci po ugovoru izvršeno

978,993.18 KM.

48

Planiranom projekcijom obima i vrijednosti usluga do 2008. godine (vidjeti Prilog 6), Fond nije

planirao veća sredstva za Program prevencije, s tim da su iz Programa izostavljena dva veoma

bitna pregleda, mamografija za otkrivanje raka dojke i digitorektalni pregled za otkrivanje

raka prostate, dok su u našim projekcijama obuhvaćeni svi pregledi predviđeni Programom.

Sredstva koja je Fond planirao da usmjeri u implementaciju Programa nezaraznih bolesti u

periodu od 2004-2008. godine i čine od 21.74% do 31.18% od ukupno potrebnih sredstava.

Razlog za ovako nisku projekciju finansijskih sredstava za implementaciju Programa

prevencije nezaraznih je postojeći model finansiranja prema kome Fond prikuplja ograničena

sredstva za finasiranje zdravstvenih potreba stanovništva RS.

Finansijski plan Fonda za narednu godinu se utvrđuje na osnovu:

Zakonom utvrđene stope i osnovice doprinosa za zdravstveno osiguranje pojedinih

kategorija osiguranika;

Prijedloga Budžeta Vlade RS za narednu godinu;

Broja osiguranika prijavljenih za zdravstveno osiguranje za koje su obveznici njihovi

poslodavci ili oni sami uplaćuju doprinose za zdravstveno osiguranje;

Realizacije pojedinih vrste prihoda i rashoda u tekućoj godini, na osnovu kojih se vrši

projekcija za narednu godinu.

Osnovni stav Fonda je da on finansira zdravstvene potrebe osiguranih građana Republike

Srpske, a da se zdravstvene potrebe neosiguranih lica trebaju finansirati iz odgovarajućih

fondova odnosno da taj problem rješavaju druge institucije sistema van Fonda. Kao uzrok

neobezbjeđenja potrebnih sredstava za osigurana lica navedena je činjenica da Program

prevencije i kontrole nezaraznih bolesti nije posebna stavka u finansijkim rashodima tako da

se u ovom slučaju posebno ispoljava 15-godišnji problem u finansiranju zdravstvene zaštite

da kurativni dio odvlači sredstva na uštrb prevencije na svim nivoima zdravtsvene zaštite.

Zbog navedenih ograničenja Fond je iz cjenovnika usluga za 2004. godinu u julu iste godine

skinuo sa liste obaveznih preventivnih aktivnosti mjerenje holesterola i nivoa šećera u krvi.

Pored toga, strukturu usluga iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Fond je

mijenjao bez potpunog i pravovremenog obavještavanja domova zdravlja, što je kod domova

zdravlja stvorilo konfuziju šta treba da implementiraju, a šta ne i šta će im na kraju biti

plaćeno (Tabela 7). Prema mišljenju većine sagovornika to je jedan od ključnih razloga

nezadovoljavajućih rezultata i trenutnog stanja implementacije Programa.

49

Tabela 7. Komparativni pregled usluga iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti

Usluge predviđene cjenovnikom Fonda za 2004. g

Usluge predviđene cjenovnikom Fonda za 2005 g.

Usluge predviđene projekcijom Fonda za

2005 - 2008. Preventivni pregled muškaraca Preventivni pregled muškaraca Preventivni pregled žena Preventivni pregled žena

Zajednički rizični faktori Zajednički rizični faktori Zajednički rizični faktori

Mjerenje krvnog pritiska Mjerenje krvnog pritiska Mjerenje krvnog pritiska Antropometrijska mjerenja Antropometrijska mjerenja Antropometrijske mjere

Glukoza u krvi – prevencija Postupci odvikavanja od pušenja od strane doktora Mjerenje glukoze

Holesterol ukupni u seriji po uzorku – prevencija

Postupci odvikavanja od pušenja od strane med. sestre Ukupni holesterol

Postupci odvikavanja od pušenja od strane doktora Odvikavanje od pušenja - doktor Postupci odvikavanja od pušenja od strane med. sestre




Fizikalni pregled dojki Fizikalni pregled dojki Fizikalni pregled dojki Digitorektalni pregled debelog crijeva

Digitorektalni pregled debelog crijeva Test na okultno krvarenje

Digitorektalni pregled prostate Digitorektalni pregled prostate Papanikolau pregled Test na okultno krvarenje Papanikolau pregled Papanikolau pregled

Detaljniji podaci o finansiranju Programa prevencije i ostalih zdravstvenih usluga u RS nalaze

se u Prilogu 7. ove Studije.

50

7.3 Informisanost građana o Programu

Ispitivanje stavova građana omogućilo nam je testiranje hipoteze da građani nisu dovoljno

svjesni značaja kontrole i prevencije, nisu informisani kao i da nisu dovoljno zainteresovani

da učestvuju u kontrolnim i preventivnim aktivnostima, koje se provode prema Programu

kontrole i prevencije nezaraznih bolesti. Rezime rezultata je predstavljen ovdje, a kompletni

rezultati istraživanja su dostupni u Ekonomskom institutu a.d. Banja Luka

0.4

21.2

78.4

0% 20% 40% 60% 80%

Da

Ne

Ne znam

Da li ste zdravstveno osigurani preko Fonda zdravstvenog osiguranja?

Grafikon 4. Zdravstveno osigurani i neosigurani građani

Najveći broj ispitanika, koji su sudjelovali u ovom istraživanju, odgovorilo je potvrdno na

postavljeno pitanje. Naime, 78,4% ispitanika u ovom istraživanju zdravstveno su osigurani

preko Fonda zdravstvenog osiguranja.

Iako je implementacija projekta porodične medicine već nekoliko godina prisutna na teritoriji

RS, najveći broj ispitanika se nije registrovao kod porodičnog doktora. Samo je njih 32% -

nešto manje od trećine ispitanika – izjavilo da je obavilo proces registracije u Domovima

zdravlja.

68.0

32.0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Da

Ne

Da li ste se registrovali kod porodicnog ljekara u Domu zdravlja?

Grafikon 5. Registrovanost građana kod porodičnog doktora

51

Prema očekivanju, rezultati ukrštenih odgovora na pitanja o poznavanju pojma prevencija

bolesti i osiguranja preko Fonda zdravstvenog osiguranja pokazuju da su sa pojmom

prevencije više upoznati osigurani građani, mada postoji i značajan broj onih koji poznaju

termin a nisu osigurani, što se može pripisati zadovoljavajućoj opštoj pismenosti stanovništva.

Statistički značajna razlika se javlja na nivou 0.01.

78.1

21.9

64.7

35.3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Osigurani Neosigurani

Da li poznajete termin "prevencija bolesti"?

NeDa

Grafikon 6. Osiguranost građana i upoznatost sa terminom

Sledeći korak u analizi predstavlja ukrštanje odgovora na pitanja o poznavanju Programa i

osiguranja građana preko Fonda zdravstvenog osiguranja. Rezultati nedvosmisleno pokazuju

da su osigurani građani daleko upoznatiji sa postojanjem Programa prevencije i kontrole

nezaraznih bolesti, što u sledećem koraku implicira letke, panoe ili brošure na šalterima

Fonda kao jedan od načina njegove promocije i popularizacije. Statistički značajna razlika se

javlja na nivou 0.01.

Grafikon 7. Osiguranost građana i upoznatost sa Programom

31.2

68.8

17.9

82.1

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koji se u RS provodi od 2003.

godine?

NeDa

52

U svrhu ispitivanja informisanosti građana o Programu analizirali smo ukrštene odgovore na

pitanja o poznavanju Programa prevencije i kontrole i registrovanosti građana kod porodičnog

doktora. Grafički, navedene podatke možemo procentualno predstaviti na sledeći način:

30.0

70.0

27.5

72.5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Registrovani Neregistrovani

Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koji se u RS provodi od 2003.

godine?

NeDa

Grafikon 8. Registrovanost građana kod porodičnog doktora i upoznatost sa

Programom

Rezultati istraživanja pokazuju da registrovanost građana kod porodičnog doktora

pretpostavlja i bolju upoznatost sa Programom prevencije, ali je očigledno da navedena

razlika nije tolika da bi se moglo reći da registrovanost građana značajno utiče na njihovu

informisanost o Programu.

U svrhu testiranja spremnosti građana da se odazovu pozivima za preventivne preglede,

analizirali smo ukrštene odgovore na pitanja koja se odnose na pomenutu spremnost i

registrovanost građana kod porodičnog doktora. Kao rezultat se može izvesti zaključak da su i

neregistrovani građani spremni da se odazovu pozivima za preventivne preglede, odnosno da

registrovanost građana kod porodičnog doktora ne utiče na njihovu spremnost da se odazovu

navedenim pozivima.

53

85.6

14.4

82.1

17.9

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Registrovani Neregistrovani

Da li ste spremni da se odazovete pozivu za preventivne preglede?

NeDa

Grafikon 9. Registrovanost građana i spremnost za preventivne preglede

U sledećem koraku su analizirani ukršteni odgovori na pitanja koja se odnose na spremnost

građana da se odazovu pozivima na preventivne preglede i njihove osiguranosti kod Fonda

zdravstvenog osiguranja. U ovom slučaju, osigurani građani su pokazali više spremnosti da se

odazovu pozivima za preventivne preglede.

85.4

14.6

75.3

24.7

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Da li ste spremni da se odazovete pozivu za preventivne preglede?

NeDa

Grafikon 10. Osiguranost građana i spremnost za preventivne preglede

Ukoliko ukrstimo odgovore na pitanja Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako

ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru zdravstvenog stanja sa pitanjem o registrovanosti

građana kod porodičnog ljekara, dolazimo do zaključka da je veći broj registrovanih građana

samoinicijativno, iako su bili zdravi, tražio provjeru zdravstvenog stanja od onih koji nisu

registrovani, a statistički značajna razlika se javlja na nivou 0.01. Time se potvrđuje hipoteza

da su registrovani građani svjesniji značaja prevencije i kontrole bolesti.

54

29.1

70.9

16.6

83.4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Registrovan Neregistrovan

Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru

zdravstvenog stanja?

NeDa

Grafikon 11. Registrovnost građana i samoinicijativna provjera zdravstvenog stanja

U traženju odgovora na pitanje da li postoje značajne razlike u shvatanju značaja prevencije

između osiguranih i neosiguranih lica, ukrstili smo odgovore na pitanja Da li ste u toku

protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru

zdravstvenog stanja sa pitanjem Da li ste zdravstveno osigurani preko fonda zdravstvenog

osiguranja.

Kao rezultat se može primijetiti da su osigurani građani daleko više samoinicijativno odlazili

ljekaru na kontrole od onih koji nisu osigurani što implicira veću svjesnost značaja prevencije

ovih građana, a statistički značajna razlika se javlja na nivou značajnosti 0.01.

24.1

75.9

8.0

92.0

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru

zdravstvenog stanja?

NeDa

Grafikon 12. Osiguranost građana i samoinicijativna provjera zdravstvenog stanja

U nastavku je potrebno analizirati koliko građani, po raznim obilježjima uopšte poznaju sam

termin prevencija. Naime, istraživanje je pokazalo da preko 20% populacije ne poznaje

značenje navedenog termina, od čega veći broj u ruralnim područjima, sa nižim stepenom

obrazovanja, nižim prihodima, nezaposleni i domaćice, kao i oni građani čiji je izvor prihoda

55

socijalna pomoć. Postoje i određene regionalne disproporcije, pa su sa pojmom prevencije

najbolje upoznati stanovnici Višegrada, a najmanje stanovnici Trebinja.

U prilogu 8 su dati grafikoni kojima se ilustruje istraživanje o poznavanju samog pojma

prevencije.

Grafikon 13 daje veoma jasnu sliku o poznavanju pojma prevencije kod registrovanih i

neregistrovanih lica kod porodičnog ljekara. Naime, evidentno je da ne postoji statistička

značajnost, što nas navodi na zaključak da samo poznavanje termina prevencija ne zavisi od

registrovanosti građanina kod porodičnog doktora.

72

23

71

24

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Registrovan Neregistrovan

Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?

NeDa

Grafikon 13. Registrovanost građana i upoznatost sa terminom

Što se tiče upoznatosti građana sa Programom, tu je slika dosta drugačija. Naime, preko 70%

populacije ne zna da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici

Srpskoj, a skoro isti procenat se odnosi na mušku, odnosno žensku populaciju. Dalje, ukoliko

analiziramo starosnu strukturu stanovništva koji ne znaju za postojanje Programa, najveći dio

njih se nalazi u starosnoj dobi preko 60 godina, što se može vidjeti na narednom grafikonu.

56

25

75

30

70

33

67

20

80

0%20%40%60%80%

100%

Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60

Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?

NeDa

Grafikon 14. Upoznatost građana sa Programom po starosnim grupama

Slično kao i kod analize poznavanja pojma prevencije i ovdje se može zaključiti da su sa

Programom najmanje upoznati građani sa nižim stepenom obrazovanja i nižim primanjima,

odnosno oni koji žive od socijalne pomoći, a interesantno je da se prema zanimanju studenti

svrstavaju u kategoriju populacije koja je najmanje upoznata sa programom. Što se tiče

regionalne analize, građani Višegrada i Doboja su najmanje upoznati sa Programom, a odmah

iza njih slijede Trebinje, Pale, Zvornik itd.

U prilogu 9 su dati grafikoni kojima se ilustruje istraživanje o upoznatosti građana sa

Programom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj.

Da bi smo dali preporuke za promociju Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti,

potrebno je prethodno analizirati rezultate ankete, i to u prvom redu onih građana koji su

upoznati sa Programom.

Analizom odgovora na anketno pitanje “Kako ste saznali za postojanje Programa prevencije i

kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj”, dolazimo do zaključka da je najveći broj

ispitanika, po svim kategorijama (pol, starost, zanimanje, visina primanja i sl.) odgovorio da

je za Program saznao putem medija, dok je na drugom mjestu odgovor “od poznanika”.

57

1.1

1.4

44.2

32.9

3.2

17.3

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Prilikom posjeteljekaru zbog bolesti

Na poziv medicinskogosoblja, iako nisam

Od poznanika

Putem medija

Ostalo

ne zna - bez odgovora

Kako ste saznali za postojanje Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?

Grafikon 15 Izvor informacija o postojanju Programa

Imajući u vidu da se najveći broj odgovora odnosi na medije, možemo zaključiti da je i

najveći broj “poznanika” za Program saznao iz medija, te se preporučuje jača medijska

kampanja za promociju Programa. Obzirom na činjenicu da mediji mogu biti kako štampani

(novine, časopisi, brošure, plakati), tako i elektronski (radio, TV, internet), u nastavku ćemo

analizirati preferencije građana prema starosnim grupama u odnosu na pojedine medije, kao i

njihove stavove po pitanju promovisanja Programa.

Većina građana koji su čuli za Program je upoznato sa onim što im on omogućava, dok je

veoma mali broj njih u proteklih 12 mjeseci koristio usluge Programa.

Ukoliko analiziramo učestalost praćenja radio programa kao elektronskog medija, možemo

zaključiti da više od polovine populacije, bez obzira na polnu, starosnu i obrazovnu strukturu

navedeni medij prati svakodnevno. Ovde postoje izuzeci, i to kod domaćica, samozaposlenih,

poljoprivrednika i lica koja primaju socijalnu pomoć, ali i kod regiona (Bijeljina samo 24%).

Što se tiče televizije, primjetno je znatno učestalije praćenje programa i to u prosjeku preko

70% bez izuzetaka, što sugeriše da bi ovaj medij bio odličan za promociju Programa, te da bi

se na taj način postigli najveći efekti.

Novine kao medij najviše prati urbano stanovništvo, muškarci, mlađe životne dobi i visoko

obrazovani, dok internet, prema očekivanjima, koristi veoma mali dio populacije, te ne

58

smatramo da bi promovisanje Programa putem ovog medija doprinijelo njegovom širem

upoznavanju i popularizaciji.

Odgovor na pitanje “Koji od navedenih načina informisanja bi Vam omogućio da se najbrže i

pouzdano informišete o dešavanjima u zdravstvenom sektoru”, u skladu sa prethodnim

pitanjem daje očekivane odgovore. Naime, najveći dio populacije smatra da je televizija medij

koji bi im omogućio najbolje informisanje o Programu. Prema preferencijama ispitanika, dalje

slijede radio, novine, štampani vodiči, informativni panoi itd., što se može vidjeti iz grafikona

datih u prilogu 10, gdje su izdvojeni samo odgovori građana po starosnim grupama.

U ovom dijelu interesantno je navesti iskustva Doma zdravlja Laktaši, koji je proveo

istraživanje efekata korišćenja pojedinih načina komunikacije sa stanovništvom. U tu svrhu je

stanovništvo opštine Laktaši pozivano na preventivne i kontrolne preglede na tri načina:

1. putem medija – radio i televizija;

2. direktnim pozivom na adresu u pisanoj formi;

3. direktnim pozivom telefonom.

Odziv građana u zavisnosti od načina pozivanja je bio različit. U prvom slučaju oko 46%, u

drugom slučaju oko 54%, a u trećem slučaju oko 98%. Ovi podaci dokazuju da je direktni

poziv telefonom najefikasniji način dobijanja građana za preventivne preglede, pa prema tome

i promociju i implementaciju Programa. Važno je napomenuti da je Dom zdravlja u

Laktašima u potpunosti realizovao uspostavljanje timova porodične medicine, što mu

omogućuje direktan kontakt sa građanima.

7.4 Praćenje i evaluacija implementacije Programa

Elektronski zdravstveni karton koji egzistira na ovim prostorima uglavnom se sastoji od

nestrukturisanog teksta koji je koristan samo u malom broju pružanja zdavstvene njege. Ne

postoji mogućnost izvlačenja relevantnih informacija kod donošenje odluke o njezi pacijenta

na brz i efikasan način, a veliki broj domova zdravlja uopšte i nema adekvatan, računarima

podržan, informacioni sistem, što je nedopustivo sa aspekta kvaliteta pružanja zdravstvenih

usluga i veoma ozbiljan problem u praćenju zdravstvenog stanja korisnika njihovih usluga,

koje se prati uglavnom ručno. Sve to upućuje na zaključak da je i evaluacija Programa

prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u RS otežana, sa malim šansama da se, na osnovu

trenutno raspoloživih podataka u pisanom obliku, objektivno sagledaju efekti Programa, radi

daljih koraka u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti.

59

Određena prilagođavanja trebalo bi izvršiti u praćenju realizacije Programa, kako bi se

obezbijedio dovoljno obiman i kvalitetan fond podataka za relevantnu evaluaciju Programa,

naročito sa aspekta primjene cost benefit i cost effectivess analize. S tim u vezi, veoma je

važno analizirati postojeće softversko rješenje u okviru projekta porodične medicine, opremiti

sve domove zdravlja računarima i obezbijediti njihovo umrežavanje.

Osnovne osobine koje treba da imaju klinički podaci unutar zdravstvene kartoteke u

elektronskom obliku su:

Jedinstveno identifikovanje svih pacijenata u odnosu na ime i prezime, JMBG, datum

rođenja, pola, adrese, rizičnih faktora i sl.

Kreiranje baza pacijenata sa istim osobinama npr. svi pacijenti sa verifikovanim

dijabetesom, svi pacijenti sa komplikacijama dijabetesa, svi pacijenti koji boluju od

hipertenzije i dijabetesa a uz to imaju i povišen holesterol, svi pacijenti koji koriste

statine, svi pacijenti koji koštaju više od 30 konvertibilnih maraka mjesečno itd...

Omogućavanje razmjene podataka sa kolegama u smislu konsultacija na svim

referalnim nivoima ili unutar ustanove uz mjere zaštite podataka.

Ovo je bio samo kratak pregled određenih uočenih problema i mogućih pravaca u dogradnji

softverskog rješenja za evidenciju i praćenje usluga iz Programa. Za konačno rješenje ovog

problema trebalo bi angažovati Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, koji je i zadužen

za evaluaciju Programa, da, u saradnji sa relevantnim konsultantskim kućama i ekspertima,

ponudi sveobuhvatan program za kvalitetnu evidenciju podataka i visoko sofisticiranu

evaluaciju Programa.

60

8 REZIME PROBLEMA I PRIJEDLOG MOGUĆIH NAČINA

NJIHOVOG RJEŠAVANJA

Najčešće pominjani problemi u implementaciji Programa su:

Nedovoljno izdvajanje finansijskih sredstava, što potvrđuje naše istraživanje

(komparacija potrebnih sredstava i ugovorenih sredstava od strane FZO RS za 2005.

godinu);

Loša informisanost građana o Programu prevencije zbog potpunog zanemarivanja

Populacione strategije i problema u realizaciji Strategije visokog rizika;

Problemi u implementaciji koncepta porodične medicine što za posljedicu ima veliki

broj neregistrovanih građana i teškoće u uspostavljanju kontakta sa potencijalnim

korisnicima usluga iz Programa;

Veliki broj zdravstveno neosiguranih lica u RS (oko 30% ukupne populacije) i

politika FZO RS da usluge prevencije iz Programa finansira samo za osigurana lica.

Nije jasno još uvijek ko treba obezbijediti sredstva za finansiranje prevencije i

kontrole nezaraznih bolesti za neosigurana lica;

Doktori u domovima zdravlja su mišljenja da nihove usluge savjetovanja uopšte nisu

plaćene, dok u FZO RS tvrde da je ona sadržana u ukupnoj cijeni usluge prevencije i

kontrole nezaraznih bolesti), što djeluje destimulativno;

Loša saradnja i potpuni izostanak koordinacije primarnog i sekundarnog nivoa u RS u

realizaciji Programa, uz veoma slabu informisanost i edukovanost doktora

sekundarnog nivoa o samom značaju i procedurama implementacije Programa;

Izmjena strukture usluga prevencije i kontrole iz Programa od strane FZO RS, u

smislu njihove redukcije, što otežava praćenje efekata Programa i umanjuje njegovu

efektivnost;

Doktori domova zdravlja nisu motivisani i nerado prihvataju prevenciju i kontrolu za

građane koje tek očekuju da će ih registrovati za svoj tim. Pored toga, prevencija je

mnogo zahtjevnija u smislu angažovanog vremena zbog potrebe pozivanja građana,

administriranja u skladu sa zahtjevima Stručnog uputstva, a cijene preventivnih

pregleda su iste kao i cijene istih usluga u okviru kurative, što nije stimulativno za

domove zdravlja i medicinsko osoblje;

61

Evaluacija se za sada zadržava na poređenju planiranog i ostvarenog broja

preventivnih pregleda, uz prisutnu kontrolu pregleda metodom slučajnog uzorka, radi

plaćanja usluge;

Neki domovi zdravlja su naplaćivali usluge prevencije i kontrole iz Programa, iako bi

one trebale da budu besplatne za korisnike.

U traženju efikasnih i efektnih politika kojima bi se riješili problemi identifikovani u dijelu 7.

odnosno analizi napretka u implementaciji Programa nametnule su se neke dileme:

Da li redukovati obim Programa i uskladiti ga sa stvarnim finansijskim

mogućnostima Fonda?

Da li ovo usklađivanje treba učiniti preko obavezujuće stope izdvajanja za Program iz

sredstava namijenjenih primarnoj zdravstvenoj zaštiti?

Da li Vlada treba obezbijediti dodatne izvore finansiranja, bar za onaj dio

stanovništva RS koji nije zdravstveno osiguran?

Kako prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti uvezati sa određenim ekonomskim

mjerama, kojima bi se, s jedne strane destimulisala potrošnja, po zdravlje ljudi,

štetnih artikala (cigarete, alkohol, nafta i naftni derivati), a s druge strane ciljano

obezbijedila dodatna sredstva za finansiranje Programa?

Na koji način i kojom dinamikom realizovati populacionu strategiju u smislu

promocije Programa? Da li je neophodno prethodno obezbijediti materijalne,

organizacione i kadrovske pretpostavke, pa onda otpočeti sa promocijom ili je

moguće odmah promovisati Program, bar u nekim segmentima?

U odgovorima na ova pitanja i dileme predlažu se određene varijante politika za rješavanje

problema implementacije Programa.

8.1 Obim Programa

Imajući u vidu rezultate analize prezentovane u dijelu 7.1, a poštujući mišljenja većine naših

sagovornika, rezultate Studija koje su istraživale zdravstveno stanje stanovništva RS i trend

rasta vodećih nezaraznih bolesti kao uzročnika najvećeg broja smrtnih slučajeva iskristalisale

su se tri varijante obima Programa.

Prva varijanta je zadržavanje postojećeg obima Programa, ali uz obezbjeđenje polaznih

pretpostavki s aspekta potrebnih organizacionih, materijalnih i ljudskih resursa.

62

Druga varijanta podržava obim koji obuhvata kontrolu i prevenciju pet zajedničkih rizičnih

faktora.

Treća varijanta zasnovana je na rezultatima analize prezentovane u dijelu 7.1, mišljenju

manjeg broj sagovornika, pregleda efektivnosti pojedinih vrsta prevencije malignih

oboljenja i određenih vrsta pregleda (poglavlje 6), trend kretanja malignih oboljenja (Tabela

8), uključenih u usvojeni obim Programa, kao uzročnika smrtnosti, a obuhvata slijedeće:

Pet zajedničkih rizičnih faktora;

Rano otkrivanje raka grlića materica, sa pregledom koji je bio uključen u usvojeni

obim Programa (Papanicolau test);

Rano otkrivanje raka dojke, sa palpacijom dojke i mamografijom;

Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma, uz zadržavanje pregleda stolice na

okultno krvarenje.

Tabela 8. Učešće malignih oboljenja obuhvaćenih usvojenim obimom Programa u ukupnom broju smrtnih slučajeva uzrokovanih svim identifikovanim vrstama malignih oboljenja

2001 2002 2003 2004

OPIS Broj smrtnih

slučajeva %

Broj smrtnih

slučajeva %

Broj smrtnih

slučajeva %

Broj smrtnih

slučajeva %

Maligna oboljenja ukupno 1,994 100% 1,772 100% 2,052 100% 2,001 100%

Maligni tumor debelog crijeva, završnog crijeva i čmara 203 10.18 201 11.34 239 11.65 262 13.09

Maligni tumori dušnika, dušnice i pluća 645 32.35 509 28.72 559 27.24 557 27.84 Maligni tumor dojke 130 6.52 43 2.43 184 8.97 164 8.20

Maligni tumor grlića maternice 20 1.00 43 2.43 21 1.02 18 0.90 Maligni tumor prostate 111 5.57 95 5.36 114 5.56 102 5.10 Izvor podataka: Zavod za statistiku RS, 2001,2002, 2003 i 2004

63

8.2 Nacrt modela finansiranja Programa

Model finansiranja Programa je očigledno jedan od ključnih razloga nezadovoljavajućih

rezultata i sadašnje situacije u njegovoj implementaciji. U traženju najefikasnijeg modela

iskristalisale su se dvije opcije finansiranja Programa, različite po dinamici implementacije,

efikasnosti i nosiocima aktivnosti.

I opcija – Realokacija (preraspodjela) sredstava za zdravstvenu zaštitu u korist

Programa

Ova opcija finansiranja aktuelna je od samog početka implementacije Programa, budući da je

Strategijom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti predviđeno da Fond zdravstvenog

osiguranja RS obezbijedi potrebna sredstva preraspodjelom raspoloživih sredstava iz

doprinosa Fondu.

Analiza dosadašnjeg finansiranja Programa pokazala je da na ovaj način nije obezbijeđen ni

približan iznos potrebnih sredstava, što se pravda velikim brojem neosiguranih lica i

neredovnim uplatama preduzeća i drugih pravnih lica.

Posebno je analizirana pojava da mnoga privatna preduzeća ne prijavljuju radnike, a ako ih i

prijave u finansijskim izvještajima prikazuju minimalan iznos plata i na taj iznos računaju

dažbine, što znači umanjenje iznosa doprinosa za zdravstveno osiguranje. Koliko je to

negativna pojava za finansiranje zdravstvenog osiguranja pokazuje činjenica da oko 80%

prihoda Fonda upravo čine doprinosi radnika za zdravstveno osiguranje. Ovaj problem trebali

bi da rješavaju nadležni inspekcijski i sudski organi Republike Srpske i za njega, u ovoj

Studiji, ne bi trebalo definisati posebnu politiku, budući da je efikasnost sudskih i izvršnih

organa u RS već duže vremena predmet raznih analiza, studija i preduzimanja određenih

konkretnih mjera na sanaciji i poboljšanju postojećeg stanja u toj oblasti.

U kriterijumima za preraspodjelu ukupnih rashoda Fonda, a posebno raspodjelom sredstava za

zdravstvenu zaštitu na primarnu, sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu (Prilog 11) nije

planiran dio sredstava za tu namjenu, mada bi se moglo uvesti kao obavezujuće de se od

primarne zdravstvene zaštite odvaja najmanje 20 % za Program prevencije.

Analiza finansiranja zdravstvene zaštite po osnovu doprinosa za zdravstveno osiguranje

(Prilog 7) pokazuje da postoje unutrašnje rezerve u Fondu za preraspodjelu sredstava u korist

Programa prevencije, ali ona nisu dovoljna da u potpunosti zadovolje finansijske potrebe

Programa.

Predložena nova šema kriterijuma za raspodjelu prihoda Fonda prikazana je u prilogu 12.

64

II opcija – Obezbjeđenje dodatnih izvora finansiranja

Druga opcija bila je predviđena Strategijom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u vidu

mjera za obezbjeđenje dodatnih sredstava politikom cijena i to:

od duvanskih proizvoda kojom bi Vlada destimulisala pušenje, a dodatna sredstva iz

poreza na promet tih proizvoda usmjerila na prevenciju i odvikavanje od pušenja i

liječenje bolesti prouzrokovanih pušenjem;

destimulisanjem konzumacije alkoholnih pića, pri čemu bi se dio sredstava iz poreza

na promet tih proizvoda usmjerio za mjere prevencije i odvikavanje od alkohola i

liječenje bolesti povezanih sa konzumacijom alkohola.

Ova opcija, međutim, za sada nije realizovana, iako je bilo predviđeno da Ministarstvo

zdravlja i socijalne zaštite, zajedno sa resornim ministarstvima za industriju, poljoprivredu,

ekologiju, trgovinu, obrazovanje i drugim zainteresovanim organima, uspostavi trajnu

međuresorsku saradnju u ostvarivanju predloženih mjera iz Programa prevencije i kontrole

nezaraznih bolesti.

U međuvremenu, uvođenjem PDV-a, promijenjeni su sistemski uslovi u pogledu oporezivanja

pojedinih proizvoda, pa navedena rješenja za obezbjeđenje dodatnih izvora za finansiranje

Programa više nisu aktuelna.

Zbog toga se, u okviru ove druge opcije, predlažu neka nova rješenja, koja su, u osnovi, slična

onim navedenim u Strategiji, a razlikuju se po proceduri odlučivanja i zakonima u kojima

treba izmijeniti neke postojeće ili dodati neke nove odredbe. Dakle, druga varijanta

prikupljanja dodatnih sredstava za povećanje prihoda Fonda bi bila uvođenje novih dažbina

putem:

utvrđivanja posebne naknade na upotrebu vozila pod šiframa 714911, 714913 i

714914 koja se plaća kod registracije, produženja registracije i zamjene registarskih

tablica u skladu sa propisima.

(Reguliše Zakon o porezima na upotrebu, držanje i nošenje dobara- "Službeni glasnik RS"

broj 37, od 3. avgusta 2001. godine).

Nosilac aktivnosti: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS u saradnji sa Ministarstvom za

saobraćaj RS i Ministarstvom unutrašnjih poslova RS.

povećanja akciza po osnovu prometa pojedinih akciznih proizvoda i to na:

65

- duvanske prerađevine i

- alkohol i alkoholna pića.

(Reguliše Zakon o akcizama u Bosni i Hercegovini-"Službeni galsnik BiH" broj 62/04, od 30.

decembra 2004. godine i Pravilnik o primjeni zakona o akcizama u Bosni i Hercegovini

objavljen u "Službenom galsniku BiH" broj 18/05, od 4. aprila 2005. godine).

Prihodima prikupljenim na ovaj način raspolagao bi Fond zdravstvenog osiguranja Republike

Srpske pod posebnom šifrom i bili bi namjenjeni isključivo samo za finansiranje usluga iz

Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.

Nosilac aktivnosti: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS, Ministarstvo finansija RS i

Savjet ministara BiH.

Uvođenjem dažbina na akciznu robu i motorna vozila, postižu se višestruki efekti:

obezbjeđuje se nedostajući iznos sredstava za finansiranje Programa;

destimuliše se potrošnja, po zdravlje, štetnih proizvoda (cigarete, alkohol);

smanjuje se spoljnotrgovinski deficit, budući da se radi o, pretežno, uvoznim

artiklima;

dažbine ne bi ugrožavale standard, naprotiv doprinijele bi kvalitetu životne, posebno,

radne sredine.

Program prevencije i kontrole još nije dao odgovarajuće efekte, na osnovu kojih bi, Fond

zdravstvenog osiguranja RS, mogao egzaktno da utvrdi odgovarajuće uštede u troškovima

liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, koje bi onda realocirao za

Program, pa je i to još jedan u nizu argumenata za traženje dodatnih izvora finansiranja.

Ova opcija može se realizovati samo u kombinaciji sa prethodnom, budući da nije realno

očekivati da sama obezbijedi dovoljan iznos sredstava za finansiranje Programa. Osim toga,

kombinacijom navedenih opcija postiže se određeni kompromis između Fonda zdravstvenog

osiguranja RS, koji praktično finansira zdravstvene usluge za osigurana lica i Ministarstva

zdravlja i socijalne zaštite RS, koje bi trebalo da obezbijedi nedostajuća sredstva, bar u iznosu

koji pokriva neosigurana lica, budući da su usluge iz Programa za građane besplatne.

Ukoliko se kombinacija realokacije sredstava od strane Fonda zdravstvenog osiguranja RS i

obezbjeđenja dodatnih izvora, na navedeni način, prihvate kao struktura izvora za finansiranje

Programa, onda ukupno potrebna sredstva praktično zavise od varijanti obima usluga

Programa (Pogledati dio 8.1). U tom pogledu moguće su tri varijante za 2006 godinu:

66

Obim programa Potrebna finansijska sredstva u KM

Varijanta I 14,125,684.80

Varijanta II 6,136,927.80

Varijanta III 12,832,445.80

Detaljan obračun obima usluga i potrebnih sredstava za implementaciju Programa prevencije i

kontrole nezaraznih bolesti po varijanti i nalazi se u prilogu 6, a po varijantama II i III u

prilozima 13 i 14. Struktura finansiranja Programa u zavisno od varijanti obima za 2006.

godinu izgledala bi ovako

Varijanta I

Izvor finansiranja Iznos u KM

1. Fond 9,887,979.36

2. Vozila 1,100,000.00

3. Akcize 3,137,705.44 3.1 Duvanske prerađevine 2,329,835.05 3.2 Alkohol i alkoholna pića 807,870.39

UKUPNO 14,125,684.80

Varijanta II


1. Fond 4,295,849.46

2. Vozila 1,100,000.00

3. Akcize 741,078.34 3.1 Duvanske prerađevine 550,271.63 3.2 Alkohol i alkoholna pića 190,806.71 UKUPNO 6,136,927.80

Varijanta III


1. Fond 8,982,712.06

2. Vozila 1,100,000.00

3. Akcize 2,749,733.74 3.1 Duvanske prerađevine 2,041,755.09 3.2 Alkohol i alkoholna pića 707,978.65 UKUPNO 12,832,445.80

67

Predložene mjere bile bi na snazi do kraja 2010. godine do kada je predviđeno trajanje

Programa. Ukoliko bi evaluacija Programa 2010. godine pokazala da su postignute značajne

uštede u troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, navedene

dažbine bi se mogle ukinuti, a finansiranje dalje prevencije bi postala isključiva obaveza

Fonda. Osim toga, realno je očekivati da se do 2010. godine završi reforma zdravstvenog

osiguranja, što bi situaciju u pogledu broja neosiguranih lica trebalo učiniti daleko

podnošljivijom.

8.3 Promocija Programa

Kao što je navedeno u uvodu Studije, Svjetska zdravstvena organizacija je krajem 20-og

vijeka donijela strategiju “zdravlje za sve” sa generalnim ciljem “postići pun zdravstveni

potencijal za sve”. Ostvarenje tog cilja se zasniva na promociji i zaštiti ljudskog zdravlja

tokom cijelog života, kao i redukciji incidence obolijevanja od vodećih bolesti i povreda.

Kao osnovni principi strategije se, između ostalog, navode jednakost svih građana kao

korisnika zdravstvenih usluga, pristupačnost usluga građanima sa značajnom ulogom

promocije.

Imajući u vidu krizu u zdravstvenom sektoru i nejednaku mogućnost pristupa građana

zdravstvenim uslugama, Narodna skupština Republike Srpske je maja 2002. godine donijela

Program zdravstvene politike čiji su osnovni ciljevi, između ostalih, smanjenje nejednakosti u

zdravstvu i unapređenje zdravstvenog stanja stanovništva.

Ukoliko posmatramo Strategiju SZO i Program Narodne skupštine, jasno je da promocija

zdravstvenih usluga na koje građani imaju pravo, kao i promocija zdravog života u cilju

sprečavanja nastanka nezaraznih bolesti koje su uzročnici preko 70% smrtnosti u Republici

Srpskoj, predstavlja osnov realizacije navedenih programa.

Iako Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj ulazi u treću

godinu implementacije, nadležne ustanove se ne mogu pohvaliti činjenicom da najveći dio

populacije nije upoznat sa Programom. Ukoliko se uzmu u obzir i sve otežavajuće okolnosti

kao što su nedostatak finansijskih sredstava, organizaciona nespremnost Domova zdravlja za

implementaciju Programa, nedostatak ljudskih resursa i drugo, razlozi loše informisanosti

građana o samom Programu postaju jasniji. Međutim, period implementacije Programa je

68

dovoljno dug, te iznenađuje činjenica da preko 70% stanovništva nije upoznato s njegovim

postojanjem.

Istraživanja su pokazala da je zdravlje stanovništva Republike Srpske ugroženo usljed loših

navika što se tiče ishrane, konzumiranja duvana, nedovoljne fizičke aktivnosti i drugo, što

direktno ili indirektno povlači za sobom nastanak najčešćih nezaraznih oboljenja kao što su

kardiovaskularne i maligne bolesti, diabetes mellitus i sl.

Krajnji cilj ove Studije jeste edukacija građana, odnosno podizanje svijesti o značaju

prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, te se u tom smjeru mora odvijati promocija

Programa, čime će se, dugoročno gledano, postići značajne materijalne i nematerijalne koristi.

Imajući uvidu rezultate istraživanja, iskustva pojedinih domova zdravlja, kao i stanje u kojem

se nalazi zdravstvo Republike Srpske, promociji Programa je potrebno pristupiti sa krajnjim

oprezom.

Iako se Program odnosi jednako na prevenciju i kontrolu, njegovoj promociji bi trebalo

pristupiti parcijalno. Usljed svih navedenih poteškoća u kojima se zdravstveni sektor

Republike Srpske nalazi, potpuna i intenzivna promocija Programa bi dovela do neželjenih

pojava. Isticanje u prvi plan direktnog pozivanja građana koji pripadaju rizičnim grupama na

preventivne preglede postoji mogućnost da ljekari i pored nedvosmislene stručnosti i želje da

se pomogne građanima, usljed navedenih problema u zdravstvu ne budu na visini zadatka. U

tom slučaju, dostizanje dugoročnih ciljeva koje postavlja Svjetska zdravstvena organizacija i

Narodna skupština Republike Srpske, bilo bi dovedeno u pitanje.

S tim u vezi, smatramo da bi promociju trebalo, u izvjesnom smislu “dozirati”. Naime, u prvi

plan bi trebalo istaći samu prevenciju kako bi građani sami postali svjesni njenog značaja, te

da svojim ponašanjem i promjenama životnih navika znatno doprinesu unapređenju vlastitog

zdravstvenog stanja, dok bi dio programa koji se odnosi na kontrolu trebalo, bar u početku

usmjeriti samo na one građane koji smatraju da pripadaju rizičnim grupama, te da bi zbog

vlastitog ponašanja ili stanja mogli doći u situaciju da obole od neke nezarazne bolesti

(kombinacija populacione strategije i strategije visokog rizika). Samu popoulacionu strategiju

bi trebalo fokusirati na edukaciju o značaju i efikasnosti prevencije, kako bi se sami građani

podstakli na razmišljanja o promjeni životnih navika koje dovode do porasta rizika nastanka

nezaraznih bolesti, kao i jačanje svijesti građana o značaju preventivnih pregleda.

Nakon određenog vremena, kad se ocijeni da su domovi zdravlja, odnosno ambulante

porodične medicine spremne prihvatiti i veći broj pacijenata na preventivne preglede, može se

ići integralno sa cjelokupnim programom za svo stanovništvo.

69

Ukoliko se posmatra nivo lokalne zajednice, informisanje o samom Programu i njegovom

postojanju, kao i pozivanje na preventivne preglede se može prepustiti lokalnim medijima

(TV, radio) i domovima zdravlja, obzirom na činjenicu da su upravo oni najbolje upućeni u

svoje kapacitete i sposobnosti obavljanja preventivnih pregleda.

Imajući u vidu rezultate istraživanja, jasno je da bi najbolji medij za promociju Programa na

nivou Republike Srpske bila televizija i brošure koje bi se dijelile na šalterima Fonda

zdravstvenog osiguranja, dok nam iskustvo Doma zdravlja Laktaši govori da bi, u opštinama

u kojima postoji formirana institucija porodičnog ljekara, direktni telefonski pozivi

predstavljali dobar vid kako promocije, tako i same realizacije Programa.

Na osnovu velikih razlika u stopama ostvarenja preventivnih pregleda i razgovora sa

uključenim stejkholderima, nameće se generalni zaključak da je postojeći način organizacije

implementacije, evaluacije, finansiranja i koordinacije rezultirao različitim pojedinačnim

ponašanjem svih identifikovanih stejkholdera u skladu sa vlastitim shvatanjem Programa i

preferencijama u obavljanju svoje djelatnosti.

70

9 PREPORUKE POLITIKA ZA EFIKASNIJU I

EFEKTIVNIJU IMPLEMENTACIJU PROGRAMA

9.1 Predložena politika za rješavanje obima Programa

Mišljenja smo da bi se, u pogledu obima Programa, trebalo opredijeliti za III alternativu,

dakle, redukciju obima Programa kroz eliminaciju ranog otkrivanja raka prostate i

digitorektalnog pregleda u okviru ranog otkrivanja raka debelog crijeva.

Za ovakvo opredjeljenje postoji više razloga:

1. redukcija usvojenog obima Programa, kroz isključenje ranog otkrivanja raka prostate

i digitorektalnog pregleda za rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma, je

prihvatljiva obzirom da nema direktnih rezultata u pregledanoj literaturi koji dokazuju

njihovu kost-efektivnost;

2. redukovani obim Programa umanjuje finansijska sredstva potrebna za njegovu

implementaciju, a što je veoma važno obzirom na ograničenost raspoloživih

sredstava;

3. zdravstvene ustanove i građani trebaju dati prioritet preventivnim aktivnostima.

9.2 Predložena politika za rješavanje problema finansiranja

Programa

Politika rješavanja modela finansiranja Programa se bazira na slijedećim pretpostavkama:

▪ realokacija sredstava prikupljenih u Fond u korist Programa

▪ naknada od 5KM prilikom registracije vozila

▪ povećanje akciza po osnovu prometa duvanskih prerađevina, alkohola i alkoholnih

pića.

Iz predloženog modela finansiranja i predloženog redukovanog obima Programa proizilazi

slijedeća struktura finansijskih izvora za 2006. godinu:

71


1. Fond 8,982,712.06

2. Vozila 1,100,000.00

3. Akcize 2,749,733.74 3.1 Duvanske prerađevine 2,041,755.09 3.2 Alkohol i alkoholna pića 707,978.65 UKUPNO 12,832,445.80

Opredjeljenje za ovu varijantu finansiranja Programa zasnovano je na sljedećim činjenicama:

1. Teško je očekivati da bi se isključivo preraspodjelom sredstava u okviru Fonda

obezbijedio dovoljan iznos sredstava za finansiranje Programa;

2. Ovom varijantom postiže se određeni kompromis između Fonda zdravstvenog

osiguranja RS, koji praktično finansira zdravstvene usluge za osigurana lica i

Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS, koje bi trebalo da obezbijedi

nedostajuća sredstva, bar u iznosu koji pokriva neosigurana lica, budući da su

usluge iz Programa za građane besplatne;

3. Program prevencije i kontrole još nije dao odgovarajuće efekte, na osnovu kojih

bi, Fond zdravstvenog osiguranja RS, mogao egzaktno da utvrdi odgovarajuće

uštede u troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou,

koje bi onda realocirao za Program;

4. Uvođenjem dažbina na akciznu robu i motorna vozila, postižu se višestruki

efekti:

▪ obezbjeđuje se nedostajući iznos sredstava za finansiranje Programa;

▪ destimuliše se potrošnja, po zdravlje, štetnih proizvoda (cigarete, alkohol);

▪ smanjuje se spoljnotrgovinski deficit, budući da se radi o, pretežno, uvoznim

artiklima;

▪ dažbine ne bi ugrožavale standard, naprotiv doprinijele bi kvalitetu životne,

posebno, radne sredine.

Ukoliko bi evaluacija Programa 2010. godine pokazala da su postignute značajne uštede u

troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, navedene dažbine bi

se mogle ukinuti, a finansiranje dalje prevencije bi postala isključiva obaveza Fonda. U

prilog tome idu i očekivanja da bi do 2010. godine trebalo završiti reformu zdravstvenog

osiguranja i riješiti problem velikog broja neosiguranih lica.

72

Osim navedenog, kao mogući način stimulacije, domova zdravlja direktno, a doktora

indirektno, za implementaciju Programom predviđenih aktivnosti preporučuje se povećanje

cijena preventivnih pregleda, koje plaća Fond, u odnosu na iste te preglede u kurativi – gdje

je to moguće.

9.3 Preporučena politika promocije Programa

Preporučuje se snažnija primjena Populacione strategije na nivou Republike Srpske u

pravcu edukacije građana o značaju i efiakasnosti prevencije i informisanja o postojanju

Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Realizaciju Strategije visokog rizika bi

trebali realizovati domovi zdravlja, u skladu sa ciljevima postavljenim u njihovim

kvantitativno izraženim programima i odobrenim od strane Instituta za zaštitu zdravlja.

Razlozi za preporuku ove politike promocije su:

Anketa je pokazala visok nivo neinformisanosti građana o postojanu Programa;

Rezultati ankete takođe pokazuju da su građani izuzetno zainteresovani (73.9%) za

Program prevencije;

Informisanjem građana o pravima i mogućnostima iz Programa stvorio bi se dodatni

pritisak da se što prije obezbijede organizacione i materijalne pretpostavke za njegovu

implementaciju;

Da bi se sačuvalo povjerenje građana u program i efekte prevencije ne preporučuju se

značajnije aktivnosti na promociji Programa na lokalnom nivou prije rješenja

problema finansiranja Programa.

Osim toga, za promociju i kvalitetnu realizaciju Programa veoma je važno završiti registraciju

građana u svim domovima zdravlja, kako bi se stvorili uslovi za direktnu komunikaciju.

Moguće je da se ovo obezbijedi i odgovarajućom kampanjom, ne čekajući da se u potpunosti

uspostave timovi porodične medicine, s tim što bi, u takvim domovima zdravlja, menadžment

imao složeniji zadatak planiranja vremena koje ljekar provodi u pružanju usluga prevencije i

kurative u toku radnog vremena. Efekat bi, međutim, bio koristan ne samo za Program

prevencije, već i za uspostavljanje timova porodične medicine, u smislu dodjele timovima

onih građana koji se ne odazovu na registraciju za porodičnu medicinu u predviđenom roku.

73

9.4 Preporuke za praćenje i evaluaciju Programa

Obzirom da se broj pregleda planira na osnovu istraživanja zdravstvenog stanja stanovništva

(EPOS i Institut za zaštitu zdravlja), a u cilju utvrđivanja stvarnog zdravstvenog stanja s

aspekta rizičnih faktora te utvrđivanja cost-efektivnosti prevencije bilo bi veoma korisno, kao

neposrednu aktivnost, već u slijedećem izvještaju o evaluaciji uključiti podatke o tačnom

broju lica sa identifikovanim rizičnim faktorom u okviru svakog pojedinačnog stanja

obuhvaćenog Programom. To praktično znači da u tabeli evaluacije treba da postoji kolona sa

nazivom “broj lica obuhvaćenih pregledom (apsolutni broj)” i kolona sa nazivom “broj lica sa

identifikovanim rizičnim faktorom (apsolutni broj)”. Ovakvi podaci bi omogućili

identifikovanje stvarne učestalosti rizičnih faktora u okviru populacije obuhvaćene

preventivnim pregledom, ali i određeni vid kontrole stvarnog izvršenja preventivnih pregleda

obzirom da su određeni pregledi uslovljeni postojanjem rizičnih faktora npr. mjerenje

holesterola se radi kod osoba kod kojih je utvrđen povišen krvni pritisak ili BMI > 30 i slično.

Neophodno bi bilo takođe posebno praćenje, kroz evaluaciju, registra osoba sa

identifikovanim rizičnim faktorom. U ovim tabelama evaluacije bi bilo potrebno unijeti

podatke o broju lica kod kojih je rizični faktor sveden u okvire dozvoljenih nivoa, a što bi

obezbijedilo podatke o broju spriječenih slučajeva nastanka viših stadija kardiovaskularnih,

malignih i oboljenja dijabetesa. Dalje, iz ovakvih podataka bi bilo moguće precizno definisati

postignute uštede kao i efektivnost prevencije svakog od stanja obuhvaćenih Programom.

Obzirom da takva istraživanja kod nas nisu do sad rađena dobili bi osnovu za utvrđivanje

kost-efektivnosti ovakvih programa u našim uslovima i stekli značajno iskustvo, koje bi nam

trebalo omogućiti da se ovakva istraživanja koriste prije donošenja odluka o usvajanju bilo

koje strategije, programa i sličnih dokumenata koji imaju posljedice na sve građane, kao

poreske obveznike, obveznike zdravstvenog i penzionog osiguranja, kao korisnike u ovom

slučaju zdravstvenih usluga i svih drugih usluga.

74

REFERENCE

Case study of Finland: concerted national public health actions, Pekka Puska, Healthcare Conference Brussels, 20.01. 2005.North Karelia Project, www.ktl.fi

Colorectal Cancer, The Importance of Prevention and Early Detection, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, www.cdc.gov/colorctl/

Cost and Cost Effectiveness of Hypertension Management:Impact on Care, Alberto Zanchetti, 1st Virtual Congress of Cardiology

Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease, Recommendation Statement, U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF), 2003.

Detailed Guide, Colon and Rectal Cancer, American Cancer Society, www.cancer. org

Diabetes:the cost of diabetes, World Health Organization, September 2002, www.who.int

“Doing it right...in North Karelia”, The Research File, Information for professionals from the Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute, reference No. 01-08

Advisory Committee on Cancer Prevention after the Conference on Screening and Early Detection of Cancer. Vienna 18th-19th November 1999. Recommendations on Cancer Screening in the European Union.

Agency for Healthcare Research and Quality. 2004. Prevention: Screening people with hypertension for diabetes is more cost-effective than screening all patients for diabetes. www.ahrq.gov/research/jul04/

Agency for Healthcare Research and Quality. July 2002. Screening for Colorectal Cancer in Adults. Systematic Evidence Review No.7

Alberto, Zanchetti. Cost and Cost Effectiveness of Hypertension Management:Impact on Care. 1st Virtual Congress of Cardiology.

Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2000. Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs. a Mannual for Managers.

American Cancer Society. Detailed Guide, Colon and Rectal Cancer. www.cancer. org

American College of Preventive Medicine Pracitice Policy Statement. Rebecca Ferrini, MD, MPH, Steven H. Woolf. MD, MPH. Screening for Prostate Cancer in American Man. www.acpm.org/prostate.htm

American College of Preventive Medicine Practice Policy Statement. Rebecca Ferrini, MD, Elizabeth Mannino. Edith Ramsdell, MD. and Linda Hill, MD, MPH. Screening Mammography for Breast Cancer. www.acpm.org/breast.htm.

An Australian Government Initiative. 2005. The National Cervical Screening Program. www.cervicalscreen.health.gov.au/ncsp

Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute. “Doing it right...in North Karelia”. The Research File. Information for professionals from the reference No. 01-08

75

Cancer Society of Finland. 2003. Reduction of Smoking in Finland 1970 – 2001

Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Risk Factors and Use of Preventive Services, United States, www.cdc.gov/nccdphp/burdenbook2004/Section03/cholesterol.htm

Centers for disease control and prevention. 1996. Prevention Effectiveness – A guide to decision analysis and economic evaluation. Oxford University Press.

EPOS Health Consultants, Prof.dr Đorđe Jakovljević, Mr Dragiša Bjeloglav, “Zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe i korištenje zdravstvene zaštite stanovništva u Republici Srpskoj”, Izvještaj o rezultatima istraživanja i prijedlog razvoja budućih istraživanja, mart 2003, mart 2003.

Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, Stručno uputstvo za otkrivanje i redukciju rizičnih faktora i rano otkrivanje oboljenja iz programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj,2003, 2003

Healthy throughout Life-the targets and strategies for public health policy of the Government

Institut za zdravstvenu zaštitu Republike Srpske, 2005, Izvještaj o evaluaciji implementacije Programa u domovima zdravlja RS u 2004. godini

Institut za zdravstvenu zaštitu Republike Srpske, Milorad Balaban, Dragana Stojisavljević, Dušanka Danojević, “Zdravlje i zdravstveni rizici stanovništva Republike Srpske” Istraživačka studija, 2002

International Agency for Research on Cancer. December 16, 2004. Press Release No 156, Fighting Inequities through Cervical Cancer Prevention, www.iarc.fr.

International Agency for Research on Cancer. www.screening.iarc.fr/breastindex.php.

Mannual for Managers (Alliance for Cervical Cancer Prevention, 200). Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs.

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, 2003

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Zdravstvena politika i strategija za zdravlje u Republici Srpskoj do 2010. godine Banja Luka, Mart 2002

National Center for Chronic Disease and Injury Health Prevention. Screening to Prevent Cancer Deaths. www.cdc.gov/nccdphp/prevention/cancer

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Colorectal Cancer, The Importance of Prevention and Early Detection. www.cdc.gov/colorctl/.

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. 1998. Chronic Disease Overview. www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm.

National Center For Chronic Disease Prevention And Health Promotion. 2005. Screening to Prevent Cancer Deaths. www.cdc.gov/nccdphp/factsheets/prevention/cancer.htm

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Preventing Diabetes and Its Complication Fact Sheets. www.cdc.gov/nccdphp/factsheets/prevention/diabetes.htm

76

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Preventing Obesity and Chronic Diseases Through Good Nutrition and Physical Activity. www.cdc.gov/nccdphp/factsheets/prevention/obesity.htm.

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Risk Factors and Use of Preventive Services, High Blood Cholesterol. www.cdc.gov/nccdphp/burdenbook2004/Section03/cholesterol.htm.

National Gudeline Clearinghouse. 2002. Hypertension. Nutrition management for older adults

National Institute of Health. November 2002. Primary Prevention of Hypertension. Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program.

Pekka Puska, 20.01. 2005. Case study of Finland: concerted national public health actions. Healthcare Conference Brussels, North Karelia Project, www.ktl.fi.

Pekka Puska, Public Health Medicine 2002. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in Finland ;4(1):5-7

Pekka Puska. Department of Epidemiology and Health Promotion. National Public Health Institute. Helsinki. Finland. European hearth Journal Supplements. 1999. The North Karelia Project: from community intervention to national activity in lowering cholesterol levels and CHD risk.

Prostate Cancer Foundation. Prostate Cancer Treatment. www.prostatecancerfoundation.org

Public Health Focus. Weekly Report. June 26, 1992: Mammography, Mortality and Morbidity / 41(25); 454-459

Research Activities, July 2004: Prevention: Screening people with hypertension for diabetes is more cost-effective than screening all patients for diabetes. www.ahrq.gov/research/jul04/

Research Triangle Institute. December 2003. Screening and Interventions for Overweight and Obesity in Adults.

Screening for Prostate Cancer. www.cpmcnet.columbia.edu

Sirpa Seppanen. Nutricionist. Finland –Case Study in Healthy Eating. www.irishhealth.com

The American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2005-2006. www.cancer.org

The Resource for Disease and Injury Prevention, www.preventioninfo.org/works-_cancer.htm

U.S. department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. December, 2003. The Seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF). 2003. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease. Recommendation Statement.

U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF). Screening for Breast Cancer. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/breastcancer/

77

U.S. Preventive Service Task Force. 2001. Screening and Treating Adults for Lipid Disorders, Summary of Evidence.

U.S. Preventive Service Task Force. 2001. Screening for Lipid Disorders, Recommendations and Rationale.

U.S. Preventive Service Task Force. 2003. Screening for High Blood Pressure, Recomendationas and Rationale.

U.S. Preventive Service Task Force. December 2002. Screening for Prostate Cancer

U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Cervical Cancer, Recommendations and Rationale. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/

U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults.

UMHS Press Release: Diabetes prevention worth every penny. www.med.umich.edu/opm/newspage/2005/diabetes.htm

UNDP BH, 2004, Sistem ranog upozaravanja, Godišnji izvještaj. str. 53

University of Michigan Health System Press Release: Diabetes prevention worth every penny, www.med.umich.edu/opm/newspage/2005/diabetes.htm

V. Jane Kattapong, MD, MPH, Todd L. Locher, Roger H. Secker-Walker, MB, FRCP, Thomas A. Bell. MD MPH Tobacco-cessation Patient Counseling. Practice Policy Statement.

Vlada Republike Srpske, Strategija prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, 2003

World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. Recommendations and Rationale, Screening for Type 2 Diabetes Mellitus.

World Health Organization. 2003. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health.

World Health Organization. September 2002. Diabetes: the cost of diabetes. www.who.int

Zavod za statistiku Republike Srpske. Demografski bilten brojevi 5, 6, 7 i 8. 2001, 2002, 2003,2004.

78

PRILOZI

PRILOG 1 SPISAK LICA SA KOJIMA JE OBAVLJEN RAZGOVOR PRILOG 2 INFORMACIJE O KONSULTANTSKOJ AGENCIJI PARTNER

MARKETING PRILOG 3 UPITNIK KORIŠTEN ZA ISPITIVANJE MIŠLJENJA GRAĐANA PRILOG 4 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE-

ANALITIČKE METODE PRILOG 5 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA

POTPUNU IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINE – varijanta I

PRILOG 6 PREGLED PROCJENE FZO OBIMA I VRIJEDNOSTI USLUGA IZ PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U PERIODU 2005-2008. GODINE PRILOG 7 RASPODJELA SREDSTAVA UNUTAR FONDA ZDRAVSTVENOG

OSIGURANJA RS PRILOG 8 UPOZNATOST GRAĐANA SA TERMINOM “PREVENCIJA BOLESTI”

PO OBILJEŽJIMA PRILOG 9 UPOZNATOST GRAĐANA SA PROGRAMOM PREVENCIJE I

KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ PO OBILJEŽJIMA

PRILOG 10 PREFERENCIJE GRAĐANA KA MEDIJIMA PREMA STAROSNIM GRUPAMA PRILOG 11 RASPODJELA SREDSTAVA PRIKUPLJENIH OD STRANE FONDA

PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA PRILOG 12 RASPODJELA SREDSTAVA PRIKUPLJENIH OD STRANE FONDA

PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA – DODATNI IZVORI PRILOG 13 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA

IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA – varijanta II

PRILOG 14 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA

IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA – varijanta III

79

PRILOG 1 SPISAK LICA SA KOJIMA JE OBAVLJEN RAZGOVOR

Intervjuisana osoba Red. br. Naziv institucije

Ime i prezime Pozicija u instituciji Datum

intervjua

1 Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Dr. Stevan Jović Pomoćnik Ministra za zdravstvenu

zaštitu 18.10.2005.

2 PCU Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS Dr. Gordan Jelić Direktor 23.09.2005.

3 Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske Dr. Milorad Balaban Direktor 13.09.2005.

4 Fond zdravstvenog osiguranja RS Nebojša Zgonjanin Direktor

5 Fond zdravstvenog osiguranja RS Dr. Nenad Babić Pomoćnik direktora za medicinske poslove

13.09.2005.

6 Fond zdravstvenog osiguranja RS Boro Janjetović Savjetnik za ekonomske odnose sa zdravstvenim ustanovama

7 Fond zdravstvenog osiguranja RS Sandra Kovačević Pomoćnik direktora/Rukovodilac sektora za plan i analizu

27.09.2005.

8 Dom zdravlja Banja Luka Dr. Dragana Rakić Porodični ljekar/Član Komisije za implementaciju Programa u DZ 16.09.2005.

9 Dom zdravlja Prijedor Dr. Spomenka Sekulić-Pavlović Direktor 20.09.2005.

10 Dom zdravlja Laktaši Dr. Ljubomir Šormaz Direktor/Porodični ljekar 20.09.2005.

11 Dom zdravlja Bijeljina Dr. Mirko Medan Direktor

12

Dr. Mara Mitrić Porodični ljekar/Koordinator za implementaciju Programa u DZ

13 Sonja Grgić Šef finansija

28.09.2005.

14 Dom zdravlja Zvornik Dr. Đerić Ljubo Direktor

15 Dr. Vesna Cvijetić Načelnik opšte medicine /

Koordinator za implementaciju programa u DZ

16 Dr. Glušić Gordana Načelnik medicine rada

17 Đorđe Tijanić Glavni tehničar

28.09.2005.

18 Dom zdravlja Istočno Sarajevo Dragan Krstović Zamjenik direktora 26.09.2005.

19 Dom zdravlja Trebinje Dr. Jovan Gadža Direktor 04.10.2005. 20 Dom zdravlja Doboj Boro Pantić Direktor 21 Dr. Anđa Sušić Zamjenik direktora/Porodični ljekar

22 Dr. Biljana Kuprešak Porodični ljekar

23 Dr. Biljana Janjić Porodični ljekar 24 Svjetlana Pavlić Šef finansija

25 Stanoje Štrkić Pomoćnik direktora za nemedicinske poslove

30.09.2005.

80

PRILOG 2 INFORMACIJE O KONSULTANTSKOJ AGENCIJI PARTNER MARKETING

PARNTER Marketing Consulting Agency iz Banja Luke osnovana je kao nezavisna

kompanija 1999. godine kao rezultat konstantne potrebe mnogih kompanija i organizacija da

posjeduju precizan i konstantan uvid u javno mnjenje i tržište Bosne i Hercegovine. Ipak,

naše znanje i iskustvo o ovoj regiji datira iz ranih '90.-ih. Prije osnivanje Partner MCA

prisutni smo na ovom tržištu od 1989-1992. godine kao Partner Agencija, bazirana u

Beogradu, i u periodu od 1996-1999. kao predstavništvo Partner Marketing iz Bijeljine.

Nakon osnivanje, Partner sprovodi brojne projekte kvantitativnih i kvalitativnih istraživanja

u čitavom regionu Balkana: u Srbiji, Crnoj Gori, Bosni i Hercegovini, bivšoj jugoslavenskoj

republici Makedoniji, a odnedavno, Partner je počeo sprovoditi svoje istraživačke aktivnosti

na teritoriji Kosova i Metohije. Također, moramo spomenuti da odnedavno sprovodimo

istraživanja i na teritoriji Albanije preko podugovarača.

PARTNER Marketing Consulting Agency je dio mnogo većeg regionalnog udruženja

PARNTER International za Jugoistočnu Evropu i članica je svjetskih udruženja ESOMAR,

AMA, Wordlsearch Network.

PARTNER Marketing Consulting Agency je trenutno prisutna u BiH sa projektima

mjesečnog i dvomjesečnog istraživanja javnog mnjenja za D3 System, USA, projekt koji u

kontinuitetu traje već osmu godinu za redom. Osim tog projekta već treću godinu za redom

sprovodimo dvomjesečna istraživanja za OHR, Sarajevo, u sklopu omnibus istraživanja

javnog mnjenja. Moramo napomenuti da smo do sada uradili i dva istraživanja korupcije za

Transparency International, BiH, da ne nabrajamo brojne projekte u domenu marketinških

istraživanja medija, industrije, osiguranja, tržišta... Istraživači Agencije PI trenutno su

angažovani na dva kompleksna kvantitativna i kvalitativna istraživanja za OSCE misiju u

Makedoniji koja se odnosi na reformu policije i parlamenta i na nekoliko regionalnih

istraživačkih projekata u Srbiji, Kosovu, Crnoj Gori, BiH, za Coca Colu, JTI, Unilever, House

of Prince, Sinalco itd.

Partnerovo profesionalno iskustvo obuhvaća preko 450 istraživačkih projekta u domenu

socijalnog sektora, marketinških istraživanja, medijskih studija, politike, ekonomije,

oglašavanja, institucija vlada, poslovnog okruženja, informacione tehnologije i sl. Partner je

agencija koje pruža potpunu uslugu u domenu marketinga, kvalificirana je i obučena i za

kvalitativna i za kvantitativna istraživanja. Njezina ekspertiza uključuje određivanje

81

istraživačkih ciljeva u saradnji sa klijentom, dizajn upitnika, pravljenje i određivanje uzorka,

ciljnih grupa, briefing, rad na terenu, obradu i prikupljanje potrebnih podataka,unos podataka,

kodiranje i šifriranje, njihovu obradu, naprednu statističku analizu, izvještavanje –

prezentaciju rezultata – osiguravanje kontinuiranih planova i strateške podrške planiranih

akcija, kao i evaluaciju dostignuća, komunikaciju sa javnosti i službenim/profesionalnim

tijelima.

Partner je član ESOMAR-a (Svjetske organizacije profesionalnih istraživača, originalno

European Society for Opinion and Marketing Research, najrespektabilnije profesionalne

organizacije i udruženja u ovoj oblasti rada), potom ICC/ESOMAR International Code of

Marketing and Social Research Practices.

Gospodin Šutić, Predsjednik i osnivač PI, izabran je kao nacionalni predstavnik u ESOMAR-

a, što je službeno i potpisano na 55. godišnjoj ESOMAR konferenciji u Barseloni, Španija u

septembru 2002. godine kojoj su prisustvovali preko 1000 delegata iz cijelog svijeta.

82

PRILOG 3 UPITNIK KORIŠTEN ZA ISPITIVANJE MIŠLJENJA GRAĐANA Ekonomski institut iz Banja Luke vrši istraživanje stavova građana o Programu prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koji se provodi u RS od 2003. godine. Krajnji cilj Projekta jeste da se građani Republike Srpske edukuju o značaju zdravstvene kontrole i prevencije nezaraznih bolesti i da jasno spoznaju koja su njihova prava i obaveze koje proističu iz Programa. U tom smislu, Vaše mišljenje i iskustvo su izuzetno važni i pomoće nam da unaprijedimo implementaciju Programa, koji treba da omogući preventivnu zaštitu od nezaraznih bolesti svim građanima Republike Srpske. Korisnici istraživanja su javnost odnosno građani RS, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS, i Fond zdravstvenog osiguranja. Istraživanje finansira USAID uz tehničku pomoć Urban instituta iz Vašingtona. Vi ste slučajno izabrani u uzorak od 1,004 ispitanika sa prostora cijele Republike Srpske. Anketa je anonimna, a provodi je profesionalna Agencija za istraživanje javnog mnenja Partner iz Banja Luke. Vaše učešće u ovom istraživanju je dobrovoljno. Intervju će trajati 10 minuta. Ako se slažete, možemo li nastaviti? M-1. Identifikacioni broj ispitanika __________ M-2. Mjesna zajednica: ___ ___ ___ M-3. Opština/općina: ___ ___ ___ M-4. Tip naselja: 1. Urbano 2. Ruralno M-5. Šifra anketara:______ ___ M-6. Šifra supervizora: _____

I DIO – INFORMISANOST O PREVENCIJI I KONTROLI NEZARAZNIH BOLESTI I PROGRAMU

Q-1. Da li ste zdravstveno osigurani preko fonda zdravstvenog osiguranja ?

1. Da

2. Ne

3. Ne znam

Q-2. Da li ste se registrovali kod porodičnog ljekara u Domu zdravlja?

1. Da (Idi na pitanje Q-4)

2. Ne (Idi na pitanje Q-3)

Q-3. Iz kojeg razloga se niste registrovali?(moguće je više odgovora)

1. Nisam znala/znao da treba

2. Koristila/koristio sam usluge privatnog ljekara

3. Nisam mogao jer sam neosiguran

4. Ostalo (navesti šta)

83

Q-4. Da li vam je tokom prošle godine utvrđeno postojanje ili da li ste bili liječeni od bilo koje od slijedećih bolesti:

Da Ne a. visok krvni pritisak 1 2 b. povišen holesterol 1 2 c. povišen šećer u krvi (diabetes) 1 2 d. srčana oboljenja 1 2 e. maligne bolesti (rak) 1 2

Q-5. Koju od slijedećih bolesti smatrate nezaraznom (NZB) ili zaraznom (ZB)? Nezarazna bolest Zarazna

bolest Ne znam

a. Kardiovaskularne bolesti

1 2 3

b. Grip 1 2 3 c. Maligne bolesti (rak) 1 2 3 d. Visok krvni pritisak 1 2 3 e. Visok nivo šećera u krvi

1 2 3

f. Pretjerana težina 1 2 3 g. SIDA 1 2 3

Q-6. Da li poznajete termin ''prevencija bolesti''?

1. Da 2. Ne 3. Ne zna 4. Odbija

Q-7. Šta činite da biste spriječili nastanak bolesti? Moguće više odgovora

1. Ne pušim 2. Zdravo se hranim 3. Redovno sam fizički aktivna/aktivan 4. Redovno idem na kontrolne preglede kod doktora 5. Ne razmišljam o tome 6. Nesto drugo. Šta? _______________ 7. Ne zna/Odbija

Q-8. Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koji se u Republici Srpskoj provodi od 2003. godine?



Q-9. Kako ste saznali za postojanje Programa?

1. Prilikom posjete ljekaru zbog bolesti 2. Na poziv medicinskog osoblja, iako nisam bio/bila bolesna 3. Od poznanika 4. Putem medija 5. Ostalo

84

Q-10. Da li znate šta Program omogućava građanima?

1. Da

2. Ne

3. Odbija

Q-11. Da li ste u proteklih 12 mjeseci koristili usluge Programa?



Q-12. Rekli ste da niste koristili usluge koje nudi Program. Zašto?

1. Mislim da to nije važno

2. Nemam vremena

3. Zbog finansijskih barijera

4. Nemam potrebe

5. Ne volim vidjeti doktora, izuzev kada moram zbog bolesti

Q-13. Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru zdravstvenog stanja?



Q-14. Koji od slijedećih pregleda ste koristili za provjeru zdravstvenog stanja u toku protekle godine?(molimo da date odgovor za svaku opciju)

Da Ne

a. Da li je doktor razgovarao sa vama o dijeti 1 2 b. Da li vam je mjeren krvni pritisak 1 2 c. Da li su vam mjerili težinu i visinu 1 2 d. Da li su vam utvrđivali nivo holesterola u krvi 1 2 e. Da li su vam utvrđivali nivo šećera u krvi 1 2 f. Da li ste razgovarali o pušenju kao rizičnom faktoru 1 2 g. Da li vam je rađen pregled stolice na krv radi ranog otkrivanja raka debelog crijeva 1 2 h. Da li vam je rađen digito-rektalni pregled radi ranog otkrivanja raka prostate (PITATI SAMO MUŠKARCE)

1 2

i. Da li ste imali fizikalni pregled dojke (PITATI SAMO ŽENE) 1 2 j. Da li vam je rađena mamografija (PITATI SAMO ŽENE) 1 2 k. Da li vam je rađen PAPA test (PITATI SAMO ŽENE) 1 2

85

II DIO – MIŠLJENJA GRAĐANA O NAJPRIHVATLJIVIJEM NAČINU PROMOCIJE PROGRAMA

Q-15. Da li ste spremni da se odazovete pozivu za preventivne preglede?

1. Da

2. Ne

3. Ne znam

Q-16. Koliko često pratite dole navedene medije?

Svaki dan

Skoro svakodnevno

Jednom mjesečno

Manje od jednom mjesečno Nikada

a. Radio 1 2 3 4 5 b. Televizija 1 2 3 4 5 c. Novine 1 2 3 4 5 d. Internet 1 2 3 4 5

Q-17. Koji od dole navedenih načina informisanja bi Vama omogućio da se najbrže i pouzdano informišete o dešavanjima u zdravstvenom sektoru,? (Molimo izaberite više od jedne alternative)

1. Radio 2. Televizija 3. Internet 4. Novine 5. Štampani vodiči koji bi se dijelili na šalterima Fonda zdravstvenog osiguranja 6. Informativni panoi u Domovima zdravlja ili ambulantama 7. Ostalo (navesti šta)

III DIO – IDENTIFIKACIONI PODACI

D-1. Pol ispitanika?

1. Ženski

2. Muški

D-2. Koliko imate godina? __ __ _ (UPISATI TAČNE GODINE ISPITANIKA)

D-3. Koliko imate završenih godina formalnog obrazovanja?_______

D-4. Koliki je ukupni prihod vašeg domaćinstva (svih članova i iz svih izvora)

1. manji od 50 KM mjesecno

2. 50 do 149 KM mjesecno

86





7. 1,500 KM mjesecno ili vise

8. Ne zna

9. Odbija

D-5. Radni status

1. Zaposlen 2. Nezaposlen 3. Domaćica (ako žena ne želi da radi) 4. Student 5. Penzioner

D-6. Koji je glavni izvor prihoda vašeg domaćinstva?(Anketar ne treba citati moguće odgovore već na osnovu odgovora ispitanika treba ocijeniti u koju kategoriju pripada)

1. Plata po osnovu zaposlenosti u javnom sektoru

2. Plata po osnovu zaposlenosti u privatnom preduzeću

3. Samozaposlenost (vlastiti biznis)

4. Poljoprivreda

5. Penzija

6. Socijalna pomoć

7. Nemamo finansijskog prihoda

8. Ne želim odgovoriti

Popunjava kontrolor:

D-7. Da li je upitnik bio predmet kontrole? 1. Da 2. Ne

D-8. Metod kontrole: 1. Direktna kontrola pri intervjuisanju 2. Lična kontrola 3. kontrola telefonom

Upitnik nije bio predmet kontrole

87

PRILOG 4 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE-ANALITIČKE METODE

Cost-benefit analiza (CBA) (Beth Clemmer, Anne C. Haddix 1996, p. 85-101)

Definicija. Cost-benefit analiza je tehnika koja pokušava da vrednuje posljedice ili koristi

programa intervencije u novčanom izrazu. Za razliku od cost-effectiveness i cost-utility

analize, koje analiziraju mjere rezultata u smislu troška po jedinici zdravstvenog rezultata,

cost-benefit analizom se nastoji dodijeliti monetarna vrijednost rezultatima programa.

U svom najednostavnijem obliku, cost-benefit analiza ima za cilj da vrednuje sve uticaje

programa, kako bi se procijenilo da li je on vrijedan utrošenih sredstava, tj. da li koristi

programa prevazilaze njegove troškove. Rezultat cost-benefit analize se prikazuje u obliku

neto sadašnje vrijednosti (NSV), neto koristi projekta ili kao racio koristi i troškova.

Cost-benefit analiza ima društvenu perspektivu, što znači da vrednuje sve troškove i sve

koristi programa intervencije, kako bi se identifikovali programi koji pružaju najveći

društveni doprinos.

Kada koristiti cost-benefit analizu. Cost-benefit analiza se koristi da bi se (1) odlučilo da li

implementirati određene programe, (2) izabralo između konkurentskih opcija ili (3) utvrdili

prioriteti u situaciji kada su resursi ograničeni. Uopšteno govoreći, cost-benefit analiza se

koristi prije implementacije programa, kako bi se procijenilo da li program produkuje neto

uštede. Takođe, ova vrsta analize se može koristiti i za evaluaciju šta je postignuto postojećim

programom. S obzirom da cost-benefit analiza konvertuje sve troškove i koristi u jedinstvenu

mjernu jedinicu, korisna je i kada program intervencije produkuje višestruke zdravstvene

rezultate. Dok druge dvije metode obično porede opcije da bi se utvrdio najjeftiniji metod

postizanja sličnih zdravstvenih rezultata, cost-benefit analiza omogućava poređenje

alternativnih strategija koje daju različite rezultate. Dakle, rezultat koji se dobije primjenom

cost-benefit analize govori da li specifična strategija rezultira uštedama ili gubicima, što je

posebno značajno donosiocima odluka pri izboru između različitih programa ili različitih

strategija u okviru programa.

Ograničenja cost-benefit analize. Cost-benefit analiza pruža značajne informacije za

donošenje odluka, odnosno predstavlja samo pomoćno oruđe pri donošenju odluka. Prednost

cost-benefit analize istovremeno povlači neka kontroverzna pitanja. Koja je egzaktna

vrijednost sačuvanog jednog života? Dodjeljivanje monetarne vrijednosti zdravstvenim

rezultatima – posebno ljudskom životu – je težak i kontroverzan zadatak. S moralnog aspekta,

ljudski život se smatra neprocjenjivim, pa stoga njegovo drugačije vrednovanje može izazvati

neželjene posljedice. Vrednovanje bola i patnje (koji su klasifikovani kao neopipljivi

88

troškovi) predstavlja sličan problem. Upravo zbog problema sa mjerenjem i vrednovanjem

kvalitativnih koristi, u analizi efektivnosti prevencije više se primjenjuju cost-effectiveness i

cost-utility analiza. Ipak, kako se sposobnost kvantifikovanja neopipljivih aspekata

unapređuje, cost-benefit analiza postaje mnogo prihvatljivija i kompletnija mjera promjena

društvenog blagostanja.

Osnovni koraci u cost-benefit analizi su:

Specifikacija problema;

Identifikacija programa ili više njih koji će biti predmet analize;

Popis svih zdravstvenih i nezdravstvenih efekata programa u smislu koristi i troškova;

Dodjela vrijednosti (novčane) intervenciji i rezultatima;

Kreiranje stabla odlučivanja;

Identifikacija mogućnosti;

Izračunavanje neto sadašnje vrijednosti programa;

Evaluacija rezultata analizom osjetljivosti i

Priprema prezentacije rezultata.

Identifikovanje rezultata. U studijama efektivnosti prevencije, rezultati su posljedice koje se

očekuju od implementacije preventivne strategije. S obzirom da cost-benefit analiza ima

društvenu perspektivu, veoma je važno identifikovati potencijalne efekte programa na sve

učesnike.

Uobičajene zdravstvene koristi koje se razmatraju su:

Produžen životni vijek;

Smanjen morbiditet;

Smanjena invalidnost/nesposobnost;

Poboljšan kvalitet života;

Izbjegnuti medicinski troškovi i

Povećana radna produktivnost.

Nezdravstveni rezultati. Često programi u javnom zdravstvu proizvode i nezdravstvene

efekte. Oni se mogu odnositi na bolji kvalitet životne sredine ili povećanje vrijednosti

imovine. Vrijednost ovih koristi bi takođe trebala biti uključena. Ako se nezdravstveni efekti

89

u potpunosti ne obuhvate, neto sadašnja vrijednost projekta neće odražavati njegovu ukupnu

ekonomsku vrijednost. Upravo je to prednost ove metode, jer omogućava da se različite vrste

koristi mjere jedinstvenom jedinicom mjere. Analitičar mora biti oprezan da ne nastoji postići

pozitivnu neto sadašnju vrijednost zasnovanu na obuhvatanju samo zdravstvenih koristi.

Neopipljivi rezultati. Neki neopipljivi rezultati, kao što su bol i patnja, mogu biti kritični za

analizu, i čak ako se ne mogu perfektno procijeniti, ipak moraju biti uključeni. Pitanje

neopipljivih troškova i koristi je težak analitički problem. Neki rezultati ne mogu biti uredno

vrednovani, ali se o njima bar mora prodiskutovati. Za obuhvatanje ovog aspekta

zdravstvenog rezultata koristi se pristup ''spremnost da se plati''.

Vredovanje troškova i koristi. Nakon utvrđivanja rezultata programa, troškovima i

rezultatima intervencije se dodjeljuje monetarna vrijednost. U studijama efektivnosti

prevencije vrednuje se (1) program intervencije, (2) bilo koji sporedni efekti, (3) prevenirana

oboljenja ili povrede i (4) ostali nezdravstveni rezultati.

Vrednovanje zdravstvenih rezultata. Vrednovanje troškova i koristi za koje ne postoje

tržišne vrijednosti predstavljaju veliki problem. Za prevazilaženje ovog problema, koriste se

neke tehnike:

Mišljenja eksperata: delphi metoda ili metoda konsenzusa da bi se odredila '”najbolja

procjena” profesionalca sa terena;

Prethodne odluke o politikama: procjene na osnovu prethodnih zakonskih odluka

mogu predstavljati određenu polaznu vrijednost;

Sudske odluke: iako sudske odluke pružaju procjenu nekih neopipljivih aspekata kao

što su bol i patnja, ipak su često nekonzistentne i stoga se rijetko koriste;

Pristup ”trošak bolesti'”: metod za određivanje ekonomskih troškova bolesti putem

sumiranja medicinskih i nemedicinskih troškova bolesti i gubitaka u produktivnosti

zbog morbiditeta ili prijevremene smrti;

Pristup “spremnost da se plati”: metod za određivanje koliko su ljudi spremni da plate

da bi smanjili rizik od oboljenja ili smrti.

Pristup “Spremnost da se plati”. Ovaj pristup nastoji da izmjeri vrijednost koju pojedinac

dodjeljuje smanjenju rizika od smrti ili povrede, procjenom maksimalnog iznosa koji bi

pojedinac platio u datoj situaciji. Često umjesto vrednovanja zdravstvenog rezultata s aspekta

neke konkretne osobe, ovaj metod procjenjuje vrijednost statističkog zdravstvenog rezultata

(tj. statističkog života), određivanjem koliko je društvo u cjelini spremno da plati za

smanjenje rizika za neki iznos za svaku osobu. S obzirom da ne postoji tržišni mehanizam za

90

vrednovanje smanjenja rizika zdravstvenog rezultata, u tu svrhu razvijene su određene

metode: zahtijevana kompenzacija ili studije rizičnosti plate (posmatra razlike u platama za

osobe čija zanimanja su rizičnija od drugih), studije tržišta potrošača (vrijednost netržišnih

sredstava se određuje na bazi sličnih dobara za koja postoji tržište) i studije kontingentnog

(viševarijantnog) tržišta (vrijednost se određuje na bazi istraživanja pojedinaca koja se

provode u kontekstu hipotetičkih tržišnih situacija).

Ovaj pristup ima neka ograničenja. Na primjer, bogatiji pojedinci mogu platiti više u odnosu

na manje bogate pojedince, bolesne osobe su spremnije da plate u odnosu na zdrave osobe i

sl. Ipak, ovaj pristup se stalno unapređuje i nastoje se postići mnogo konzistentnije procjene

vrijednosti sačuvanih života.

Vrednovanje koristi. Jedna od prednosti cost-benefit analize jeste sposobnost da u analizu

ugrade višestruki rezultati. Stoga je ovaj metod posebno podoban u evaluaciji programa

javnog zdravstva koji proizvode značajne nezdravstvene rezultate. Odgovor na pitanje koliko

daleko treba ići u vrednovanju takvih rezultata, zavisi od svrhe studije i korisnika rezultata

studije. Ako program proizvodi neto koristi kada su uključene samo očigledne koristi, možda

neće biti potrebno nastaviti sa procjenom svih koristi. Ipak, ako postoji opravdanje za vrijeme

i troškove prikupljanja informacija, onda se treba procijeniti novčana vrijednost svih glavnih

rezultata.

Analiziranje modela i prezentacija rezultata. Program je efikasan i smatra se vrijednim

uloženih sredstava, ako je neto sadašnja vrijednost programa pozitivna. U zdravstvenoj

literaturi se racio koristi i troškova smatra sumarnim pokazateljem. U tom slučaju, ako je

racio veći od 1, koristi su veće od troškova, i program je prihvatljiv. Ipak, preporuka je da se

kao sumarni pokazatelj, umjesto racia koristi i troškova, radije koristi neto sadašnja

vrijednost.

Inkrementalni sumarni pokazatelj. U kost-benefit analizi se neto sadašnja vrijednost ili

racio koristi i troškova najčešće evaluiraju u odnosu na alternativu nepostojanja programa.

Kada se vrši evaluacija seta opcija, onda se inkrementalnom analizom porede efekti

alternativnih strategija. U tom slučaju inkrementalna neto sadašnja vrijednost predstavlja

dodatnu korist jednog programa nad koristi koja se postiže drugim programom, umanjeno za

dodatne troškove jednog programa nad troškovima drugog programa. Inkrementalni racio

koristi i troškova predstavlja dodatnu korist jednog programa nad drugim, podijeljeno sa

dodatnim troškovima jednog programa nad troškovima drugog. Svaki pokazatelj govori o

uticaju dodatnog investiranja u strategiju sa sledećom najskupljom intervencijom.

91

Prezentacija rezultata. S obzirom da analitičari na osnovu cost-benefit analize donose

preporuke, veoma je važno da se za donosioce odluka rezultati pripreme u formi koja će za

njih biti najkorisnija. Prezentacija bi trebala da uključi sledeće:

Jasno definisano pitanje na koje je analiza dala odgovor;

Opis opcija koje su se razmatrale u analizi;

Popis relevantnih rezultata razmotrenih za svaku opciju;

Objašnjenja vrednovanja rezultata, sa posebnim osvrtom na procjenu neopipljivih

troškova i koristi i diskontovanja;

Diskusija o evaluaciji rezultata upotrebom analize osjetljivosti (ovo je veoma važno,

jer se donosiocima odluka daje predstava o robustnosti analize, tako da oni mogu

rezultatima dodijeliti pravu težinu).

Kontrolna pitanja za cost-benefit analizu

Da li je program jasno identifikovan?

Da li su identifikovana specifična pitanja na koja se mora odgovoriti?

Da li su sve razumne opcije jasno iznesene?

Da li je cost-benefit analiza odgovarajuća metodologija za studiju?

Da li su identifikovani svi rezultati programa?

Da li su pretpostavke specificirane?

Da li su pravilno uključeni neopipljivi troškovi i koristi?

Da li je bilo koji rezultat računat više od jednom?

Kako su vrednovani rezultati?

Da li su pravilno izvedene kalkulacije NSV svih opcija?

Da li je provedena odgovarajuća analiza osjetljivosti?

Da li je analiza osjetljivosti izvedena za neopipljive koristi i troškove?

Da li prezentacija rezultata uključuje odgovarajuće informacije?

- Da li su rezultati prezentovani kao NSV, a ne kao racio koristi i troškova?

- Da li je jasno identifikovana tehnika procjene neopipljivih koristi i troškova?

- Da li su rezultati predstavljeni na način da jasno ukazuju donosiocima odluka

opcije koje su evaluirane i koliko je snažan dokaz CBA?

92

Primjer cost-benefit analize primjenom pristupa “spremnost da se plati”

Pretpostavimo da želite da provedete CBA analizu upotrebe prečišćivača vode u

domaćinstvima radi prevencije dijareje. Odlučili ste se za pristup “spremnost da se plati” za

mjerenje koristi programa. Provodite istraživanje u selu od 100 domaćinstava. Objašnjavate

upotrebu prečišćivača na način da je stanovnicima jasno da od njih tražite da vrednuju

razmjenu u resursima između upotrebe prečišćivača vode i borbe protiv dijareje u svojim

domaćinstvima. Utvrdili ste sledeće:

Broj domaćinstava Ukupna vrijednost Kumulativ

%

5 domaćinstava su ''spremna da plate'' 25$ 5 x 25$ = 125$ 5%


50 domaćinstava su ''spremna da plate'' 15$ 50 x 15$ = 750$ 65$

15 domaćinstava su ''spremna da plate'' 10$ 15 x 10 = 150$ 80%



Na osnovu ovih informacija možete izračunati da je prosječna “spremnost da se plati” 15$.

Pretpostavimo da prečišćivač vode košta 10$. Želite postići 80% pokriće programom, pa

odlučujete da omogućite nabavku prečišćivača po 10$. Ukupni troškovi programa su 800$ (80

domaćinstava x 10$). Ukupne koristi programa su 1,225$ (125$ + 200$ + 750$ + 150$).

Sadašnja vrijednost programa je 425$ (1,225$ - 800$). Suština je u sledećem: ako

domaćinstvo treba da plati samo 10$ za koristi koje vrednuju 25$, onda oni nabavkom

ostvaruju višak od 15$. U ekonomiji se to naziva potrošački višak. To je ono što se nastoji

vrednovati primjenom CBA.

Sada želite razmisliti o povećanju racia pokrića na 95%. Smanjili ste cijenu na 5$. S obzirom

da prečišćivača košta 10$, vi dajete subvenciju proizvođaču. Program sada košta 950$.

Ukupna korist iznosi 1,300$. Sadašnja vrijednost programa je 350$.

Marginalna sadašnja vrijednost govori nešto drugo. Dodatna korist rasta racia pokrivenosti sa

80% na 95% iznosi 75$ (15 x 5$). Dodatni troškovi su 150$ (15 x 10$). Marginalna neto

sadašnja vrijednost iznosi -75$; proširenje programa sa 80% na 95% pokrivenosti generiše

neto gubitke.

93

Cost-effectiveness analiza (CEA) (Anne C. Haddix, Phaedra A. Shaffer 1996, p.

103-127)

Definicija. Cost-effectiveness analiza je analitička metoda koja se obično koristi za vršenje

ekonomskih analiza zdravstvenih programa. U ovoj analizi se rezultati predstavljaju u formi

troška po zdravstvenom rezultatu, kao što je “trošak po preveniranom slučaju” ili “trošak po

sačuvanom životu”. Konačan sud o suštinskoj vrijednosti zdravstvenog rezultata daje

donosilac odluke.

Cost-effectiveness analiza je najkorisnija kada je cilj analize da se identifikuje najefektivnija

preventivna strategija iz seta opcija koje proizvode sličan efekat. S obzirom da CEA ne koristi

jedinstvenu mjernu jedinicu kao npr. novčanu jedinicu ili kvalitetno prilagođene godine života

(QALY), ona ne pruža zgodan način da se porede kost-efektivnosti intervencija za različita

zdravstvena stanja. Drugi nedostatak jeste da sud o vrijednosti i kvalitetu života mora donijeti

korisnik rezultata studije, jer oni nisu eksplicitno uključeni u CEA.

Kada koristiti cost-effectiveness analizu. Cost-effectiveness analiza poredi troškove

opcionih intervencija ili tretmana po postignutom zdravstvenom rezultatu. Ovaj metod je

najkorisniji kada intervencije koje se porede imaju jedan specifični rezultat. Četiri scenarija za

koja je cost-effectiveness analiza najpogodnija su:

1. Poređenje alternativnih strategija za jedinstveni cilj;

2. Identifikacija metode intervencije koja je najbolja za specifičnu populaciju;

3. Obezbjeđenje iskustvene podrške usvajanju prethodno nedovoljno finansiranih

programa sa niskim raciom kost-efektivnosti;

4. Identifikacija praksi koje nisu vrijedne troškova koje izazivaju.

Izvođenje cost-effectiveness analize. Devet osnovnih koraka u izvođenju cost-effectiveness

analize su:

Identifikacija problema koji će biti analiziran;

Identifikacija opcija koje se porede;

Identifikacija mjera rezultata;

Identifikacija troškova intervencije i rezultat;

Kreiranje stabla odlučivanja;

Identifikacija vjerovatnoća;

Izvođenje analize osjetljivosti i

Priprema prezentacije rezultata.

94

Identifikacija problema koji će biti analiziran. Ovaj korak u analizi ima nekoliko

komponenti, koje se moraju pažljivo razmotriti, kako bi se osiguralo da studija bude

produktivna i korisna. To su: pitanje koje se studijom obrađuje (npr. Da li je operacioni

zahvat pacijenata sa rakom prostate kost-efektivan?), perspektiva studije (preporuka je da sve

studije kost-efektivnosti imaju društvenu prespektivu, što znači da se u ekonomskoj analizi

uzimaju u obzir svi troškovi bez obzira ko ih plaća i ko ima koristi), vremenski okvir

(vremenski okvir bi trebao biti dovoljno dug da obuhvati sve relevantne rezultate) i analitički

horizont (odnosi se na cjelokupni period u kojem se koristi mogu realizovati i troškovi

pojaviti).

Identifikacija opcija koje se porede. Pri izboru opcija moraju biti uključene sve razumne

opcije. Intervencije moraju biti odgovarajuće za ciljnu populaciju i moraju postojati mjere

efektivnosti intervencije. Intervencija mora biti zakonski i etički prihvatljiva za donosioce

odluka i društvo u cjelini. Konačno, važno je imati u vidu da CEA mora odrediti opcije koje

su usmjerene ka postizanju istog zdravstvenog rezultata. Set opcija bi trebao uvijek uključiti

postojeću praksu, a to može biti i opcija “nepostojanje programa” i ona služi kao referentni ili

bazni model.

Identifikacija mjera rezultata. Zdravstveni rezultat u studiji mora biti relevantan za pitanje

koje se studijom obrađuje i isti za svaku intervenciju. Rezultat koji se često koristi u cost-

effectiveness analizi je broj sačuvanih godina života. Ostali koji se koriste kao mjere rezultata

su sačuvani životi, prevenirani slučajevi i identifikovani slučajevi. Dvije osnovne kategorije

zdravstvenih rezultata su direktni i konačni rezultati. Direktni rezultati su oni koji su

najneposrednije vezani za intervenciju koja se evaluira (npr. identifikovani slučajevi ili

promijenjeno ponašanje), a konačni rezultati se izražavaju kao prevenirani slučajevi, sačuvani

životi, spriječeni smrtni slučajevi i sačuvane godine života. Preporuka je da se u CEA analizi

koriste konačni rezultati, kao mjera zdravstvenih rezultata, osim ako nije poznata veza između

direktnih i konačnih rezultata.

Identifikacija troškova intervencije i rezultata. Nakon što je identifikovan set relevantnih

strategija intervencije i zdravstvenih rezultata, sljedeći korak predstavlja određivanje troškova

komponenti:

Neto trošak = trošakintervencije – trošakspriječene bolesti – trošakspriječenih gubitaka produktivnosti

Dakle, neto trošak se dijeli na trošak intervencije koji obuhvata sve troškove programa

(trošakintervencije), uključujući trošak sporednih efekata i trošak učesnika, trošak

dijagnostifikovanja i tretmana vezanih za slučajeve spriječenog zdravstvenog problema

(trošakspriječene bolesti) i spriječene gubitke produktivnosti kao rezultat intervencije (trošakspriječenih

gubitaka produktivnosti). U cost-effectiveness analizi, troškovi spriječene bolesti i gubitaka

95

produktivnosti se radije procjenjuju na bazi pristupa trošak-bolesti nego pristupa spremnost da

se plati.

Pristup trošak-bolesti. Ovim pristupom se procjenjuju: (1) direktni medicinski troškovi (npr.

troškovi hospitalizacije, dijagnostifikovanja, prepisivanja lijekova i sl.), (2) direktni

nemedicinski troškovi (npr. troškovi dolaska do ljekara i sl.) i (3) indirektni troškovi

izgubljene produktivnosti izazvane morbiditetom i prijevremenim mortalitetom kao

posljedicama zdravstvenog problema (izgubljeni prihod porodice, izgubljeno slobodno

vrijeme i sl.) i neopipljivi troškovi (psihosocijalni troškovi, bol, patnja i sl.).

Troškovi zasnovani na prevalenciji su ukupni troškovi vezani za postojeće slučajeve

zdravstvenog problema koji se javlja u određenom periodu, podijeljeni sa ukupnom

populacijom. Ova vrsta troškova se često pojavljuje u literaturi i prikazuje se kao godišnji

trošak zdravstvenog problema.

Troškovi zasnovani na incidenci su ukupni troškovi koji se javljaju tokom života kao

posljedica oboljenja ili povrede.

Troškovi morbiditeta se definišu kao plate koje su izgubljene, jer ljudi ne mogu da obavljaju

svoje poslove zbog postojanja zdravstvenog problema ili problema koji ima osoba za koju se

staraju, npr. djeca ili stariji roditelji. Ukupni troškovi morbiditeta se određuju prema broju

dana kada su bolesni ili hospitalizovani, pomnoženi sa dnevnicom.

Troškovi mortaliteta se odnose na izgubljenu buduću produktivnost za društvo, kao posljedica

prijevremene smrti. Ova vrijednost se dobija procjenom sadašnje vrijednosti budućih zarada

koje je izgubio pojedinac, jer je prijevremeno umro.

Interpretacija rezultata. Racia kost-efektivnosti su prosječni i inkrementalni racio kost-

efektivnosti. Svaki od njih pruža uvid u efektivnost i priuštivost intervencije. Prosječni racio

kost-efektivnosti, evaluiran u odnosu na baznu ili referentnu opciju, predstavlja neto trošak

strategije podijeljen sa ukupnim izbjegnutim zdravstvenim rezultatom, npr. trošak po

preveniranom slučaju ili broj sačuvanih godina života. Inkrementalni racio kost-efektivnosti

izražava efektivnost jedne strategije u odnosu na drugu.

Prezentacija rezultata. Prezentacija cost-effectiveness analize treba da uključi:

Perspektivu studije, vremenski okvir i analitički horizont;

Pitanje koje se studijom obrađuje;

Pretpostavke na osnovu kojih se gradi model;

Opis intervencija;

Dokaze efektivnosti intervencija;

96

Identifikaciju svih relevantnih troškova:

- Uključivanje ili isključivanje troškova produktivnosti;

- Diskontna stopa;

Rezultate inkrementalne analize i

Rezultate analize osjetljivosti.

Cost-utility analiza (CUA) (Erik Dasbach, Steven M. Teutsch 1996, p. 130-140)

Pojam: Vrsta cost-effectiveness analize u kojoj se koristi izražavaju kao sačuvane godine

života prilagođene za obračun gubitka kvaliteta zbog morbiditeta zdravstvenih rezultata ili

sporednih efekata intervencije.

CUA se koristi kada:

je kvalitet života značajan rezultat;

program koji je predmet evaluacije utiče na morbiditet i mortalitet;

evaluirani program ima niz različitih rezultata;

se evaluirani program poredi sa programom koji je već evaluiran korišćenjem CUA.

Cost-utility analiza omogućava poređenje različitih zdravstvenih intervencija i primjenjena je

u različitim vrstama intervencija uključujući postnatalnu upotrebu anti-D gama globulina,

prekid pušenja i skrining fenilketonuria.

Ovo poglavlje obrađuje:

1. zašto i kako se mjere kvalitetno-prilagođene godine života (Quality-Adjusted Life

Years QALYs);

2. izvore podataka za mjerenje QALYs;

3. primjer upotrebe QALYs u cost-utility analizi.

Poglavlje se fokusira na specifične aspekte analize kost-efektivnosti, ustvari, na

prilagođavanje kvaliteta života, prije nego na predstavljanje korak-po-korak informacija o

izvođenju analize kao što je urađeno za CBA i CEA. Izuzev dodatnih karakteristika

prilagođavanja kvaliteta života, metode za provođenje CUA su paralelne metodama za CEA .

Definicija cost-utility analize i poređenje sa cost-effectiveness analizom

CUA se razlikuje od CEA u tome što se zdravstveni rezultati mjere. U CUA rezultati se

saopštavaju kao trošak po kvalitetno prilagođenoj godini života (QALY). Međutim, u CUA,

97

ako mjerenje koristi uključuje vrijednost izgubljene produktivnosti, izgubljena produktivnost

se ne treba uključiti u brojnik, jer će to rezultirati dvostrukim računanjem. Ako mjerenje

koristi ne uzima u obzir izgubljenu produktivnost kao rezultat promjene u produktivnosti

zbog bolesti, produktivni gubici se trebaju uključiti u brojnik obračuna neto troška.

Preporuka: Brojnik u analizi troška koristi treba samo uključiti direktne medicinske i

nemedicinske troškove osim ako mjerenje koristi u nazivniku ne uključuje gubitke

produktivnosti.

Kada je kvantitativna mjera zdravstvenog rezultata prilagođena kvalitativnim promjenama,

CUA se provodi kao standardna analiza cost-effectiveness.

Zašto mjeriti kvalitet života?

Za poređenje zdravstvenih programa na osnovu ekonomske vrijednosti mora se koristiti

standardna mjera. Ponekad su prirodne jedinice mjere za različite zdravstvene intervencije

slične i programi se mogu lako porediti korištenjem CEA. Na primjer, kada poredimo dvije

intervencije kreirane za smanjenje nervnih oštećenja, prirodna jedinica mjere može biti broj

spriječenih nervnih oštećenja.

Za druge zdravstvene intervencije, međutim, prirodne jedinice mjere nisu slične, pa istinsko

poređenje neće biti moguće. Na primjer, program kreiran da smanji urođene mane i program

za smanjenje vodećih uzročnika trovanja među djecom imaju veoma različite prirodne

jedinice mjerenja rezultata (npr. Broj izbjegnutih urođenih mana u poređenju sa IQ nivoima

inteligencije djece). Iako obe intervencije tretiraju zdravlje djece, rezultati programa se ne

mogu jednostavno uporediti. Prema tome standardna mjera se mora koristiti da bi se

omogućilo poređenje. U drugim slučajevima, intervencije mogu imati višestruke rezultate, od

kojih svi trebaju biti procijenjeni u jednom sumarnom rezultatu.

Odgovarajuće mjere moraju izražavati promjene u dužini života kao i u kvalitetu života.

Nekoliko pristupa je razvijeno koji uključuju prognoze i preferencije zdravstvenog stanja.

Među specifičnim instrumentima koji su razvijeni za kombinovanje kvantitea i kvaliteta

života u jednom, sumarnom indeksu su Skala kvaliteta blagostanja (Quality Well Being -

QWB), Indeks koristi zdravlja (Health Utility Index - HUI), i Godine zdravog života (Years

of Health Life - YHL). Ovi pristupi pružaju informacije o kvalitetu života s aspekta zdravlja,

koji se izražava terminom godine zdravog života, a ponekad kao kvalitetno-prilagođene

godine života (QALYs), zdrave godine života, ili invalidne godine života (Disability-Adjusted

Life Years – DALYs).

Korišćenje QALYs najviše odgovara kada je kvalitet života jedini značajan rezultat studije,

npr. u programu kreiranom da unaprijedi socijalno funkcionisanje osoba sa mentalnim

98

nedostacima. Takođe, kada je kvalitet jedan od značajnih rezultata, ali ne i jedini značajan

rezultat, CUA korišćenjem QALYs može obezbijediti korisne podatke, jer QALYs može

kombinovati višestruke rezultate u jedinstvenu mjeru.

Kada program utiče i na morbiditet i mortalitet, QALYs se mogu koristiti za procjenu

sveukupnih rezultata programa. Npr. primjena programa za smanjenje smrtnosti od bolesti

koronarne arterije može takođe smanjiti i učestalost ove bolesti. Prema tome standardizovane

mjere kvaliteta života predstavljaju sredstvo za poređenje zdravstvenih programa na osnovu

efektivnosti troška, uzimajući u obzir kvalitet i dužinu života.

Kako se mjere QALYs?

Matematički, QALYs se računaju kao suma proizvoda godina života i kvaliteta života u

svakoj od tih godina. Godini života sa optimalnim zdravljem se dodjeljuje vrijednost 1. Smrti

se dodjeljuje vrijednost 0. Vrijednost godine u kojoj je zdravlje bilo lošije od savršenog je

između 0 i 1. Prema tome broj QALYs se računa kao broj:

QALYs= Suma godina života u svakom zdravstvenom stanju x Kvalitet života u svakom

zdravstvenom stanju.

Na primjer, u slučaju pojedinca bolesnog od tumora, CUA uzima u obzir ne samo apsolutni

broj godina preživljavnja nakon dijagnoze već takođe i koliko je bola i privremene

nesposobnosti pojedinac doživio tokom tih godina. Mjera korisnosti za pacijenta koji boluje

od tumora koji je bio vezan za krevet i doživio strašan bol može biti samo 0.3, kada se uzme u

obzir kvalitet života.

QALY formula obezbjeđuje način za poređenje zdravstvenih rezultata kada postoji uticaj i na

kvalitet i dužinu života. Mjerenje trajanja života je jednostavno. Međutim, mjerenje

vrijednosti kvaliteta života u vezi sa posebnim stanjem zdravlja zahtijeva da pojedinci i grupe

budu istražene da bi se determinisalo koliko je vrednovano određeno zdravstveno stanje od

strane tog pojedinca ili grupe. Vrijednost dodijeljena kvalitetu života naziva se korisnost

zdravlja.

QALYs predstavlja metod za poređenje programa koji imaju veoma različite rezultate. Za

ilustraciju, razmotrimo zdravstvene rezultate dva različita programa čiji je cilj sprečavanje

amputacija zbog dijabetesa. Osnovni (baseline) program ne postiže poboljšanje ali odlaže

vrijeme do momenta amputacije kod pacijenta, dok program zaštite-stopala unapređuje

funkciju stopala bez amputacije. Kvalitet života za pojedinca kojem se mora amputirati noga

bi bio vrednovan potpuno različito u odnosu na pojedinca uključenog u program zaštite

stopala. Ako bi se koristilo samo mjerenje troška, program amputacije bi se pokazao

jeftinijom opcijom od obrazovanja u okviru programa zaštite stopala tokom životnog vijeka

99

pojedinca oboljelog od dijabetesa. U ovom primjeru – kao u mnogim javnim zdravstvenim

intervencijama – kvalitet života je kritičan u procjeni mogućih rezultata.

QALYs su takođe korisne u integrisanju rezultata intervencija koje imaju nekoliko rezultata.

Na primjer, program odvikavanja od pušenja može rezultirati promjenama u dužini i kvalitetu

života, zbog povezanih zdravstvenih problema kao što su emfizem, bolest koronarne arterije i

tumor. Procjena promjena u morbiditetu i mortalitetu zbog svakog od ovih bolesnih stanja

pojedinačno bi bilo teško interpretirati. Korišćenje QALYs dozvoljava da se procijeni

sveukupni kvalitet života, prije nego limitiranje procjene na jednodimenzionalne promjene

zdravstvenog stanja.

Ponderi kvaliteta za upotrebu u obračunu QALYs bi se trebali zasnivati na relativnim

preferencijama koje pojedinici imaju za različite zdravstvene rezultate. Drugim riječima,

rezultati koji se više preferiraju trebaju imati veću specifičnu težinu. Teorija koristi

predstavlja dobro zasnovan pristup za mjerenje preferencija. Koristi zdravstvenog stanja tada

su izraz kvaliteta života s aspekta zdravlja; a QALYs su izraz kombinacije koristi zdravlja i

dužine života. U analizi odluke o zdravstvenim rezultatima, dva pristupa se koriste za dodjelu

zdravstvenih koristi: direktni i indirektni. Generalno, ekonomski aspekt analize diktira

odgovarajući metod za mjerenje zdravstvenih koristi.

Direktan pristup mjerenja zdravstvenih koristi

Direktan pristup mjerenja zdravstvenih koristi mjeri kako pojedinac vrednuje dato

zdravstveno stanje. Zbog toga, direktan pristup najviše odgovara kliničkoj analizi odluke (tj.

individualno odlučivanje). Kroz direktni pristup, zdravstvene koristi su “izvučene” direktno

od pojedinca korišćenjem standardne tehnike, kao što su: “standardna kocka”, “vremenska

razmjena” ili “skala rangiranja”.

Pristup “Standardne kocke” (Slika 1) je zasnovan na pincipu lutrije. U ovoj tehnici od

pojedinca se traži da izabere manje poželjno (ali izvjesno) hronično zdravstveno stanje

(Stanje Bi) i rizik koji nudi određenu vjerovatnoću lošijeg zdravstvenog stanja (smrt) ili

poboljšanja zdravstvenog stanja (zdrav).

Na primjer, pacijentu se može ponuditi da izabere operaciju ili napredak ka određenom

hroničnom zdravstvenom stanju Bi. Sa operacijom, vjerovatni rezultati su zdrav život sa

vjerovatnoćom p ili smrt, sa vjerovatnoćom 1-p. Za konstruisanje standardnog hazard modela,

pacijent bi bio pitan: “Da li biste preferirali da nemate operaciju ako ste sigurni da ovaj izbor

vodi preživljavanju za N godina u hroničnom zdravstvenom stanju, ili biste radije izabrali

operaciju ako su šanse za preživljavanje u narednih Y godina ali potpuno zdravi 50%, a šanse

100

za smrt 50% (rizik sa 50% šansi za najbolji rezultat)”. Pojedinac bi zatim izabrao jednu od

dvije opcije na osnovu mogućih rezultata.

Zatim, anketar bi nastavio postavljati isto pitanje ali bi mijenjao vjerovatnoću rezultata. Ako

bi pojedinac iz gornjeg primjera izabrao operaciju, anketar može onda pitati “Šta ako su šanse

preživljavanja u stanju potpunog zdravlja 25% umjesto 50%?” Ovaj proces se nastavlja dok

odgovor respodenta ne dođe do indiferentnosti u odnosu na opcije određenog stanja zdravlja i

rizika. Korist bi mjerila tačku u kojoj bi osoba bila neutralna između dvije opcije.

Standardna kocka se smatra standardnim modelom “izvlačenja odgovora”, jer njene teoretske

osnove leže u aksiomima teorije očekivane korisnosti. Ako odgovori pojedinca zadovoljavaju

aksiome za obračun očekivanih koristi, standardni kockarski metod izmamljivanja rezultira

mjerom sa intervalnom skalom osobina.

Slika 1. Primjer vremenske razmjene

Vremenska razmjena (Time trade-Off)

Obzirom da tehnika “standardne kocke” može biti teška za administriranje, razvijena je

tehnika “vremenske razmjene’” za koju mnogi vjeruju da je lakša po tom pitanju. Tehnika

”vremenske razmjene” se koristi da bi se odredilo koliko godina savršenog zdravlja je

ekvivalentno životu sa manje poželjnim zdravstvenim stanjem. Da nastavimo na osnovu

prethodnog primjera, od pacijenta se traži da izabere između dvije alternative:

(1) bez operacije, a što rezultira hroničnim zdravstvenim stanjem sa očekivanim trajanjem

života od t godina, ili

(2) opcija operacije sa šansom za potpuno ozdravljenje u trajanju od x godina, gdje x < t.

101

Vrijeme x se mijenja dok pojedinac ne postane indiferentan između opcija sa ili bez operacije.

Tehnika “vremenske razmjene” se razlikuje od “standardne kocke” u tome što se pojedincu

daje izbor koji ne uključuje rizik. U primjeru sa “standardnom kockom”, vjerovatnoća se

definiše kao 50% šansi da se desi najbolji rezultat. U vremenskoj razmjeni, oba rezultata su

predstvljena kao izvjesna. Kao rezultat, tehnika “vremenske razmjene” mjeri preferiranu

vrijednost i ne ispunjava aksiom teorije očekivane korisnosti.

Skala rangiranja

Slijedeći metod koji se koristi za utvrđivanje zdravstvenih koristi je tehnika “skale

rangiranja”. Kao i tehnika “vremenske razmjene”, tehnika “skale rangiranja” ne uključuje

procjene rizičnih rezultata. ”Skala rangiranja” je, prema tome, takođe mjera preferencije.

U tehnici “skale rangiranja”, pojedinac direktno povezuje zdravstveno stanje sa linearnom

skalom, npr. Od 0 do 100, gdje 0 korespondira najmanje poželjnom zdravstvenom stanju

(npr. smrt), a 100 korespondira najpoželjnijem zdravstvenom stanju (npr. odlično zdravlje).

Ova vrsta skale se naziva termometar osjećanja. Pored termometra osjećanja, koristi se karta

za opis određenog zdravstvenog stanja. Analitičar nalaže pojedincu da stavi različite karte na

skalu tako da udaljenost svake karte od krajnjih tačaka na termometru osjećanja odgovara

njenim ili njegovim osjećanjima o relativnim razlikama poželjnosti različitih stanja.

Numeričke vrijednosti sa termometra osjećanja se zatim konvertuju u vrijednosti koristi, npr.

vrijednosti na skali od 0 do 1. Prema tome, ako pojedinac stavi kartu na 50, korist takvog

zdravstvenog stanja je 0.5 na skali od 0 do 1. Pojedinac kreira intervalnu skalu koristeći

procjene o poželjnosti određenog zdravstvenog stanja u odnosu na sva ostala moguća

zdravstvena stanja.

Indirektan pristup mjerenju zdravstvenih koristi

Za razliku od direktnog pristupa, indirektni pristup mjeri kako javnost, a ne pojedinac,

vrednuje dato zdravstveno stanje. Obzirom da to reflektuje vrijednosti javnosti, indirektni

pristup je pogodniji za CUA u javnom zdravstvu nego direktni pristup.

Koristi za javnost kao grupu mogu se takođe procijeniti korišćenjem metoda prikupljanja

podataka koje kombinuju različite dimenzije zdravlja za računanje serije vrijednosti korisnosti

zdravlja. Kada se razviju vrijednosti i ponderi (specifične težine) za svaku dimenziju, oni se

mogu kombinovati matematički u jednu funkciju poznatu kao model višestrukih atributa

koristi (MAU). Na primjer, jedan model karakterišu zdravlje u skladu sa četiri dimenzije:

fizička funkcija, funkcija uloge, socijalno-emotivna funkcija i ostali prateći problemi. Ovim

modelom razvijeni su opisi za svaku od četiri dimenzije za određeno zdravstveno stanje. U

jednoj studiji multiple-skleroze, na primjer, fizička funkcija je opisana kao “biti sposoban

102

kretati se u kući, dvorištu, susjedstvu ili zajednici bez pomoći: trebaju mehanička pomagala

za šetnju ili kretanje okolo.” Opisi su takođe razvijeni za svaku od ostale tri dimenzije. Nakon

što su napravljeni opisi svih dimenzija, definišu se vrijednosti koristi za sve četiri dimenzije.

U konstruisanju Indeksa koristi zdravlja, jedna od direktnih metoda, prethodno opisanih, se

može koristiti za dobijanje informacija od pojedinaca. Vrijednost različitih aspekata stanja

zdravlja se takođe mogu izmjeriti u skladu sa njihovim relativnim doprinosom sveukupnoj

korisnosti opšteg zdravstvenog stanja. Kao i funkcije korisnosti, značaj se može izvesti

korišćenjem tehnika direktnog “izvlačenja odgovora” od pojedinaca i izvesti grupni značaj

uprosječavanjem individualnih značaja.

Drugi često korišten model MAU se naziva Indeks kvalitetnog blagostanja (Quality of Well-

being Index QWB). Sa odgovarajućim modelom, indeks grupne korisnosti se može

konstruisati za interesantna zdravstvena stanja i upotrebiti za razvoj vrijednosti korisnosti koje

javnost ima za određeno zdravstveno stanje. Vrijednosti grupne koristi se izražavaju u

brojevima od 0 do 1 tako da lako mogu biti ubačene u osnovnu jednačinu za računanje

QALYs.

Razvijanje i administriranje Indeksa koristi zdravlja je jedan način za prikupljanje podataka o

vrijednosti grupne koristi za određeno zdravstveno stanje. Podaci za mjerenje koristi i

QALYs su dostupni iz različitih izvora. Neki izvori podataka, njihove prednosti i ograničenja

su predstavljeni u daljem tekstu.

Izvori podataka za mjerenje QALYs

Prikupljanje primarnih podataka

Za dobijanje zdravstvenih rezultata prilagođenih kvalitetu za nazivnik CUA formule

neophodno je izmjeriti značaj kvaliteta za sve zdravstvene rezultate ili zdravstvena stanja u

svim alternativama u modelu odlučivanja. Podaci za mjerenje QALYs se mogu dobiti kroz

primarno prikupljanje podataka. Kada prikupljamo primarne podatke, moguće je provesti

direktno mjerenje na pojedincima koji se nalaze u interesantnom zdravstvenom stanju.

Neophodno je naći pacijente u različitim stanjima i korišćenjem instrumenta za mjerenje

koristi (npr. standardne kocke) izmjeriti njihovo shvatanje korisnosti u njihovom stanju.

Alternativa je da se provede direktno mjerenje na pojedincima koji imaju određeno iskustvo

ili znanja o zdravstvenom stanju. Poželjno je pronaći pacijente koji imaju interesantnu bolest

ili stanje i određeno znanje o različitim zdravstvenim stanjima. Ponovo, instrument za

mjerenje korisnosti (npr. standardna kocka) se koristi za mjerenje njihovih shvatanja

korisnosti za sva stanja.

103

Treća alternativa je utvrđivanje Indeksa koristi zdravlja na slučajnom uzorku cjelokupne

populacije. Koristi se mjere za interesantna zdravstvena stanja kao što je već opisano.

Primarno prikupljanje podataka o značaju kvalitetnih prilagođavanja često nije opravdano za

studije efektivnosti prevencije, zbog vremenskih i troškovnih limita. Međutim, postoje

određeni instrumenti koji olakšavaju prikupljanje primarnih podataka. To su QWB, HUI

Rosser i EuroQol. Najšire se koristi i testira Indeks kvaliteta blagostanja (QWB). Nedostatak

upotrebe QWB ili drugih detaljnih instrumenata za prikupljanje podataka o korisnosti je taj

da su neophodna znatna sredstva za obuku anketara, intervjuisanje ispitanika i obradu

podataka.

Razvijen je pristup koji koristi kratku formu zdravstvenog intervjua (SF-36), instrument

kvaliteta života razvijen na osnovu mjera korištenih u Eksperimentu zdravstvenog osiguranja

kao sredstvo prikupljanja podataka za QWB. Ova dva instrumenta su upoređena i razvijena

funkcija koja prevodi SF-36 u QWB, koji procjenjuje nivo onesposobljenosti. Svjetska banka

koristi drugačiju mjeru, invalidne godine života (DALYs) kao standardnu mjeru za poređenje

različitih rezultata za različita zdravstvena stanja. DALYs, međutim, su razvijene korišćenjem

koristi kako ih je vidio panel eksperata i nedostaje im rigoroznost drugih mjera preferencije.

Provođenje cost-utility analize

Provođenje cost-utility analize pojednostavljeno je objašnjeno na hipotetičkom primjeru CUA

za evaluaciju zdravstvenog programa kreiranog za sprečavanje hronične bolesti po rođenju.

Pretpostavljajući da je primarna razlika između CEA i CUA mjera koja se koristi za

evaluaciju efektivnosti, ovaj primjer se fokusira samo na to kako se mjere QALYs i koriste u

CUA.

Prvi korak je identifikacija opcija koje se evaluiraju. U ovom primjeru, postoje dvije opcije.

Opcija A je program koji sprečava hroničnu bolest (X) po rođenju. Opcija B je nepostojanje

programa koja rezultira prirodnom progresijom hronične bolesti (X) tokom očekivanog

životnog vijeka sa oboljenjem. Drugi korak je identifikovanje zdravstvenog stanja koje će

pratiti opcije A i B. Minimalni set zdravstvenih stanja treba uključiti sva stanja koja

rezultiraju promjenom u kvalitetu života ili promjenom u troškovima resursa. U ovom

primjeru, pretpostavljena su dva stanja: odlično zdravlje i hronična bolest X.

Slijedeće je procjena životnog vijeka. U ovom primjeru postoje dvije pretpostavke: (1) životni

vijek pojedinca kome je spriječen nastanak hronične bolesti je 75 godina (Opcija A), i (2)

životni vijek pojedinca sa hroničnom bolesti X od rođenja je 30 godina (Opcija B).

104

Korist življenja u odličnom zdravstvenom stanju je 1.0. Pretpostavka je da je korist povezana

sa življenjem sa hroničnom bolesti X (Opcija B) slična življenju sa dijabetesom bez inzulina.

Prema tome korespondirajuća korisnost tj. 0.70 se koristi u ovoj kalkulaciji.

Slika 2. opisuje rezultate kalkulacije korištene za utvrđivanje povećanje broja QALYs kada se

izabere opcija A umjesto opcije B. Opcija A obezbjeđuje 75 QALYs (75 godina x 1

QALY/god). Opcija B obezbjeđuje 21 QALYs (30 godina x 0.70 QALY/god). Prema tome,

opcija A obezbjeđuje 54 QALYs više od opcije B. Ova značajna razlika bi bila manja

ukoliko bi se diskontovale ove vrijednosti.

godine75

korist

1.00

0.70

0.0030

Primjer unapređenja kvaliteta života

sa programom prevencije

bez programa prevencije

Slika 2: Unapređenje kvaliteta života

QALYs = 1.00 x 75 = 75 sa programom prevencije

QALYs = 0.70 x 30 = 21 bez programa prevencije

QALYs dobijene = 75 – 21 = 54 QALYs bez diskontovanja

105

Zaključno o CUA

CUA je slična drugim metodama ekonomske analize jer istražuje broj zdravstvenih rezultata.

Ova analiza uključuje mjere dužine života i kvaliteta života, a ne samo broj pojedinaca

obuhvaćenih programom. Obzirom da je dužina života faktor, CUA ima tendenciju da

favorizuje intervencije usmjerene ka mlađim osobama. Razlikuje se od CEA i CBA po tome

što uključuje mjere kvaliteta života. Mjerenje kvaliteta života je kompleksno i teško. Metode

prezentovane u ovom poglavlju prenose neke opcije za razmatranje, ali su neophodne bolje

tehnike. Usaglašavanje o standardnim metodama za prikupljanje, primjenu i interpretiranje

podataka o kvalitetu života može učiniti CUA korisnijom za analitičare i donosioce odluka.

Dodavanje kvaliteta života ekonomskoj analizi dodaje novi stepen analitičke složenosti i

zahtijeva interpretaciju koja može biti zbunjujuća za osobe koje nisu upoznate sa CUA

metodama.

CUA ipak obezbjeđuje metod za poređenje različitih zdravstvenih intervencija na način koji

uzima u obzir kvalitet života i dužinu života. CUA može pružiti korisne informacije u

sveukupnom procesu donošenja odluka i razvoja politika. Kao svaki metod opisan u ovoj

knjizi, ekonomska analiza i analiza odluke ne donose odluku. One obezbjeđuju informacije da

pomognu donosiocima odluke da razjasne pitanja, uporede opcije i evaluiraju opcije. Odluke

o javnom zdravstvu zahtijevaju holistički pristup donošenju odluka koji uključuje ne samo

informacije o troškovima, već razmatraju i etička, pravna i distributivna pitanja.

106

PRILOG 5 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA POTPUNU IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINE

VARIJANTA I

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Aktivnosti Vrsta pregleda Starosna grupa Cijene

Broj usluga Iznos u КМ Broj usluga Iznos u

КМ Broj

usluga Iznos u КМ Broj usluga Iznos u

КМ Broj usluga Iznos u КМ Broj usluga Iznos u

КМ

Mjerenje krvnog pritiska

18-64 godine 3 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006Otkrivanje i

redukcija povišenog krvnog pritiska

Mjerenje krvnog pritiska ≥ 65 godina 3 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416

Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa šećera u krvi

Laborat. analiza nivoa šećera u krvi

BMI > 30 Povišen krv.prit. 2.3 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601

Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa holesterola u krvi

Laboratorijska analiza nivoa holesterola u krvi

BMI > 30 Povišen krv.prit. 3.8 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428

Otkrivanje i redukcija gojaznosti

Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine

18-64 godine 4 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476

Otkrivanje i redukcija pušenja Intervju

Svakodnevni pušači 6 420,000 2,520,000 378,000 2,268,000 336,000 2,016,000 294,000 1,764,000 252,000 1,512,000 210,000 1,260,000

Rano otkrivanje raka grlića materice Papa test

Žene od 25 do 60 godina 6 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126

Palpacija dojke Žene > 40 godina 6 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574

Rano otkrivanje raka dojke Mamografija

Žene > 50-70 godina 38 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023

Rano otkrivanje raka prostate

Digitorektalni pregled

Muškarci od 50-70 godina 6 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709

Digitorektalni pregled

Stariji od 50 godina 6 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530

Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma

Pregled stolice na okultno krvarenje

Stariji od pedeset godina 6 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795

Ukupno 14,377,685 14,125,685 13,873,685 13,621,685 13,369,685 13,117,685

107

PRILOG 6 PREGLED PROCJENE FZO OBIMA I VRIJEDNOSTI USLUGA IZ PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U PERIODU 2005-2008. GODINE

2005 2006 2007 2008

Opis

Cijena usluge Obim Iznos (KM) Obim Iznos (KM) Obim Iznos (KM) Obim Iznos (KM)

Antropometrijske mjere 4 176,560 706,240 194,216 776,864 213,638 854,552 235,001 940,004

Mjerenje krvnog pritiska 3 176,622 529,866 194,284 582,852 213,713 641,139 235,084 705,252

Ukupni holesterol 3.8 58,727 223,163 64,600 245,480 71,060 270,028 78,166 297,031

Mjerenje glukoze 2.3 58,732 135,084 64,605 148,592 71,066 163,452 78,172 179,796

Odvikavanje od pušenja - doktor 6 9,062 54,372 9,968 59,808 10,965 65,790 12,062 72,372

Fizikalni pregled dojki 6 60,440 362,640 66,484 398,904 73,132 438,792 80,446 482,676

Papanikolau bris 6 37,928 227,568 41,721 250,326 45,893 275,358 50,482 302,892

Test na okultno krvarenje 6 54,757 328,542 60,233 361,398 66,256 397,536 72,882 437,292

2,567,474 2,824,224 3,106,647 3,417,314

108

PRILOG 7 RASPODJELA SREDSTAVA UNUTAR FONDA ZDRAVSTVENOG

OSIGURANJA RS

OPIS Raspodjela po kriterijumu

Raspodjela po osnovu dodatnih

izvora

Raspodjela po osnovu

preraspodjele u fondu

UKUPNI RASHODI FONDA 100% 192,000,000 100% 203,810,211 100% 192,000,000

TROŠKOVI FONDA 5.00% 9,600,000 4.71% 9,600,000 4.71% 9,043,708

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA 89.49% 171,820,800 90.10% 183,631,011 90.10% 172,990,126

Zdravstvena zaštita u zdrav. ust. 75.73% 145,401,600 77.14% 157,211,811 76.46% 148,101,842

Primarna ZZ 30.29% 58,160,640 34.33% 69,970,851 34.33% 65,916,243

PRIMARNA Z.Z POR. MEDICINE * 17.88% 34,326,410 22.64% 46,136,621 28.79% 55,273,348

DJEČ.OPŠ. STOMATOLOGIJA 6.75% 12,958,191 6.36% 12,958,191 6.36% 12,207,301

HIG-EPID. ZAŠTITA 0.02% 40,712 0.02% 40,712 0.02% 38,353

HITNA POMOĆ 1.44% 2,762,630 1.36% 2,762,630 1.36% 2,602,544

AMPULIRANI LIJEKOVI 1.19% 2,285,713 1.12% 2,285,713 1.06% 2,153,263

LABORATOR. DIJAGNOSTIKA 2.42% 4,652,851 2.28% 4,652,851 2.28% 4,383,232

RENTG- DIJAGNOSTIKA 0.59% 1,134,132 0.56% 1,134,132 0.56% 1,068,413

SekundarnaZZ 33.00% 63,366,017 31.09% 63,366,017 31.09% 59,694,140

BOLNIČKO LIJEČENJE 23.47% 45,053,238 22.11% 45,053,238 22.11% 42,442,534

DIJALIZA 2.94% 5,639,576 2.77% 5,639,576 2.77% 5,312,778

KSZZ 4.29% 8,237,582 4.04% 8,237,582 3.81% 7,760,238

ANES. KRV I DERIVATI 2.31% 4,435,621 2.18% 4,435,621 2.05% 4,178,590

Tercijarna ZZ 12.43% 23,874,943 11.71% 23,874,943 11.04% 22,491,459

BOLNIČKO LIJEČENJE 10.32% 19,816,202 9.72% 19,816,202 9.16% 18,667,911

KSZZ 1.24% 2,387,494 1.17% 2,387,494 1.10% 2,249,146

ANES. KRV I DERIVATI 0.87% 1,671,246 0.82% 1,671,246 0.77% 1,574,402

Ortopedska pomagala 2.66% 5,107,200 2.51% 5,107,200 2.36% 4,811,253

Lijekovi 11.10% 21,312,000 10.46% 21,312,000 9.85% 20,077,031

BOLOVANJE 1.01% 1,939,200 0.95% 1,939,200 0.90% 1,826,829

UNAPREĐENJE RADA FONDA 2.00% 3,840,000 1.88% 3,840,000 1.77% 3,617,483

REZERVE 2.50% 4,800,000 2.36% 4,800,000 2.22% 4,521,854 * sadržan iznos potreban za potpunu implementaciju Programa prevencije nezaraznih bolesti

109

PRILOG 8 UPOZNATOST GRAĐANA SA TERMINOM “PREVENCIJA BOLESTI”

PO OBILJEŽJIMA

72

23

5

71

24

0 %

2 0 %

4 0 %

6 0 %

8 0 %

10 0 %

Registrovan Ne registrovan


OdbijaNe znaNeDa

71

25

72

23

6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Muško Žensko


Odbija

Ne zna

Ne

Da

78

18

68

26

6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Urbano Ruralno


Odbija

Ne zna

Ne

Da

110

76

21

73

22

69

24

6

64

32

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Od 18do 29

Od 30do 44

Od 45da 59

Preko60


Odbija

Ne zna

Ne

Da

46

42

12

64

33

79

17

97

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Osnovna skola Zanat Srednja skola-cetvrti stepen

Visa i visokaskola


Odbija

Ne zna

Ne

Da

51

42

7

68

27

87

10

98

54

37

10

57

30

13

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Do 150KM

Od 150do 499

KM

Od 500do 999

Preko1000 KM

Ne zna Odbija


Odbija

Ne zna

Ne

Da

111

76

18

67

29

58

35

6

84

13

66

29

6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Zaposlen Nezaposlen Domacica Student Penzioner


Odbija

Ne zna

Ne

Da

81

15

70

25

5

88

9

49

44

7

66

30

38

54

8

61

33

6

53

31

17

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8


Odbija

Ne zna

Ne

Da


2. plata po osnovu zaposlenosti u privatnom preduzecu

3. Samozaposlenost

4. Poljoprivreda

5. Penzija

6. Socijalna pomoc


8. Ne zelim odgovoriti

112

77

21

76

22

57

32

10

80

17

73

25

77

14

9

85

11

39

55

6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

BanjaLuka

Prijedor Doboj Bijeljina Pale Zvornik Visegrad Trebinje


Odbija

Ne zna

Ne

Da

113

PRILOG 9 UPOZNATOST GRAĐANA SA PROGRAMOM PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ PO OBILJEŽJIMA

71.7

28.3

0% 20% 40% 60% 80%

Da

Ne


27

73

30

70

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Muško Žensko


Ne

Da

30

70

27

73

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Urbano Ruralno


Ne

Da

114

25

75

30

70

33

67

20

80

0 %

2 0 %

4 0 %

6 0 %

8 0 %

10 0 %

Od 18 do29

Od 30 do44

Od 45 da59

Preko 60


NeDa

17

83

32

68

28

72

42

58

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Osnovnaskola

Zanat Srednjaskola-cetvrtistepen

Visa ivisokaskola


Ne

Da

17

83

30

70

31

69

40

60

7

93

23

77

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Do 150KM

Od 150do 499

KM

Od 500do 999

Preko1000KM

Ne zna Odbija


Ne

Da

115

34

66

24

76

22

78

16

84

25

75

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Zaposlen Nezaposlen Domacica Student Penzioner


Ne

Da

35

65

28

72

33

67

18

82

26

74

15

85

17

83

11

89

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8


Ne

Da


2. Plata po osnovu zaposlenosti u privatnom preduzecu

3. Samozaposlenost

4. Poljoprivreda

5. Penzija

6. Socijalna pomoc


8. Ne želim odgovoriti

116

33

67

44

56

18

82

13

87

30

70

38

62

16

84

18

82

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Banja

Luka

Prijedor Doboj Bijeljina Pale Zvornik Visegrad Trebinje


NeDa

117

PRILOG 10 PREFERENCIJE GRAĐANA KA MEDIJIMA PREMA STAROSNIM GRUPAMA

16

84

14

86

13

87

14

86

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Televizija

Da

Ne

60

40

55

45

57

43

62

38

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Radio

Da

Ne

75

25

70

30

69

31

77

23

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Novine

Da

Ne

118

92

8

90

10

85

15

88

12

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Informativni panoi u Domovima zdravlja ili ambulantama

Da

Ne

90

10

88

12

89

11

90

10

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Štampani vodièi koji bi se dijelili na šalterima Fonda zdravstvenog osiguranja

Da

Ne

78

22

94

6

94

6

99

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Internet

Da

Ne

119

PRILOG 11 RASPODJELA SREDSTAVA FONDA PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA

120

PRILOG 12 RASPODJELA SREDSTAVA FONDA PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA – DODATNI IZVORI

121

PRILOG 13 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA

VARIJANTA II

2005 2006 2007 2008 2009 2010Aktivnosti Vrsta pregleda Starosna

grupa Cijene Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj uslug

a

Iznos u КМ

Mjerenje krvnog pritiska

18-64 godine 3 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006

394,002 1,182,006

Otkrivanje i redukcija povišenog krvnog pritiska Mjerenje

krvnog pritiska ≥ 65 godina 3 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416

167,472 502,416


Laboratorijska analiza nivoa šećera u krvi

BMI > 30 Povišen krv.prit. 2.3 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601

267,218 614,601



BMI > 30 Povišen krv.prit. 3.8 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428

267,218 1,015,428


Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine

18-64 godine 4 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476

138,619 554,476


Svakodnevni pušači 6 420,000 2,520,000 378,000 2,268,000 336,000 2,016,000 294,000 1,764,000 252,000 1,512,000

210,000 1,260,000

UKUPNO 6,388,928 6,136,928 5,884,928 5,632,928 5,380,928 5,128,928

122

PRILOG 14 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA

VARIJANTA III

2005 2006 2007 2008 2009 2010Aktivnosti Vrsta pregleda Starosna

grupa Cijene Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Broj usluga

Iznos u КМ

Mjerenje krvnog pritiska 18-64 godine 3 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006

Otkrivanje i redukcija povišenog krvnog pritiska

Mjerenje krvnog pritiska ≥ 65 godina 3 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416


Laboratorijska analiza nivoa šećera u krvi

BMI > 30 Povišen krv.prit. 2.3 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601



BMI > 30 Povišen krv.prit. 3.8 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428


Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine 18-64 godine 4 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476


Svakodnevni pušači 6 420,000 2,520,000 378,000 2,268,000 336,000 2,016,000 294,000 1,764,000 252,000 1,512,000 210,000 1,260,000

Rano otkrivanje raka grlića materice Papa test

Žene od 25 do 60 godina 6 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126

Palpacija dojke Žene > 40 godina 6 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574

Rano otkrivanje raka dojke Mamografija

Žene > 50-70 godina 38 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023

Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma

Pregled stolice na okultno krvarenje

Stariji od pedeset godina

6 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795

UKUPNO. 13,084,446 12,832,446 12,580,446 12,328,446 12,076,446 11,824,446

123

124

Documents

RACIONALIZACIJA SISTEMA JAVNOG ZDRAVSTVA KROZ KOST ... sistema javnog zdravstva kroz... · Troškovi javnog sektora u zdravstvu, na nivou BiH, iznose 8% GDP- a. Pored toga, procjenjuje