64
RACI RACI ONALNA TERAPIJA ONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M . JOVANOVI MIROLJUB M . JOVANOVI Ć Ć MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

      

  

RACIRACIONALNA TERAPIJA ONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2DIJABETESA TIP 2

MIROLJUB M . JOVANOVIMIROLJUB M . JOVANOVIĆĆ

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCUKLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU

INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA

Page 2: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Definicija Diabetes mellitus-aDefinicija Diabetes mellitus-a

Diabetes mellitusDiabetes mellitus je stanje hronične je stanje hronične hiperglikemije (ali i poremećja metabolizma hiperglikemije (ali i poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina), koje drugih ugljenih hidrata, masti i proteina), koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka insulina ili nedostatka relativnog nedostatka insulina ili nedostatka dejstva insulina. dejstva insulina.

U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na malim krvnim sudovima komplikacije na malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim sudovima (makroangiopatije).(makroangiopatije).

Page 3: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Podela Diabetes mellitus-Podela Diabetes mellitus-aa

Diabetes mellitus tip 1Diabetes mellitus tip 1Diabetes mellitus tip 2Diabetes mellitus tip 2Diabetes mellitus sec.Diabetes mellitus sec.

(drugi specifični tipovi (drugi specifični tipovi dijabetesa)dijabetesa)

Diabetes mellitus Diabetes mellitus gestationesgestationes

Page 4: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

HiperglikemijaHiperglikemija

NašteNašte

PostprandijalnaPostprandijalna

Page 5: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

EVOLUCIJA DIJABETESA I EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH KOMPLIKACIJANJEGOVIH KOMPLIKACIJA

IR IGT Dijabetes

50

100

150

200

250

300

350

50

100

150

200

250

Gli

kem

ija

(mg

/dL

)R

ela

tiv

na

Fu

nkc

ija

(%)

-10-10 -5-5 00 55 1010 1515 2020 2525 3030Godine Godine

Postprandijalna

Našte

Redukovana sekrecija insulina

Poremećaj 1. fazesekrecije insulina

Mikrovaskularna bolestMikrovaskularna bolest

Kardiovaskularne bolestiKardiovaskularne bolesti

GLIKEMIJA

Insulinska rezistencija

Page 6: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Ključni patofiziološki Ključni patofiziološki procesi u Diabetes mellitus-procesi u Diabetes mellitus-

u tip 2u tip 2

INSULINSKA REZISTENCIJAINSULINSKA REZISTENCIJA DISFUNKCIJA BETA ĆELIJADISFUNKCIJA BETA ĆELIJA HIPERGLIKEMIJAHIPERGLIKEMIJA PORAST KONCENTRACIJE PORAST KONCENTRACIJE

SLOBODNIH MASNIH SLOBODNIH MASNIH KISELINAKISELINA

Page 7: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Ključni patofiziološki Ključni patofiziološki procesi u procesi u ddiabetes mellitus-iabetes mellitus-

u tip 2u tip 2

INSULINSKA REZISTENCIJAINSULINSKA REZISTENCIJA DISFUNKCIJA BETA ĆELIJADISFUNKCIJA BETA ĆELIJA HIPERGLIKEMIJAHIPERGLIKEMIJA PORAST KONCENTRACIJE PORAST KONCENTRACIJE

SLOBODNIH MASNIH SLOBODNIH MASNIH KISELINAKISELINA

Page 8: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

DIJABETES u EVROPIDIJABETES u EVROPIIDF – EUROPE AND FENDIDF – EUROPE AND FEND

159159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u 2025.godini.godini, a predvidja se 280 miliona u 2025.godini.

25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u

novim državama članicama).novim državama članicama). 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.50 % bolesnika je nedijagnostikovano. Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod deceDijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15%

ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.

Page 9: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

DIJABETESDIJABETES

Najčešći uzrok novih slučajeva slepila kod Najčešći uzrok novih slučajeva slepila kod odraslihodraslih

Najčešći uzrok terminalnog stadijuma Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolestibubrežne bolesti

Najčešći uzrok netraumatskih amputacijaNajčešći uzrok netraumatskih amputacija Najčešći uzrok neuropatije kod odraslihNajčešći uzrok neuropatije kod odraslih U predijabetesu su prisutne dve trećine U predijabetesu su prisutne dve trećine

srčanih akcidenatasrčanih akcidenata

Page 10: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

DiDijjabetes – abetes – značajno povećanje značajno povećanje rizika zarizika za mikrovaskularne i mikrovaskularne i

makrovaskularne komplikacijemakrovaskularne komplikacije MiMikkrovasrovaskkularularnene

NefropatijaNefropatija ((dodo 37%)* 37%)*

RetinopatijaRetinopatija ((dodo 50%)* 50%)*

NeuropatijaNeuropatija

MaMakkrovasrovaskkularularnene

UkupnoUkupno KBKB (2-3 x (2-3 x ririzikzik))2 2

InfarktInfarkt (3-6 x ri (3-6 x rizikzik))33

Moždani udarMoždani udar ( (dodo 12%)12%)4*4*

AmputacijeAmputacije ( (dodo 12%) 12%)44**

1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.

2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA1979;241:2035-2038.

3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 1991;14:308-317.

4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

*tokom 10 godina*tokom 10 godina

Page 11: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Vodeći uzroci smrti u SrbijiVodeći uzroci smrti u SrbijiStudija opterećenja bolešću i Studija opterećenja bolešću i

povredama u Srbijipovredama u Srbiji

1.1. Cerebrovaskularne bolestiCerebrovaskularne bolesti 18.0518.052.2. Ishemijska bolest srcaIshemijska bolest srca 17.8617.863.3. Inflamatorne bolesti srcaInflamatorne bolesti srca 17.5417.544.4. Karcinomi pluća, bronha i trahejeKarcinomi pluća, bronha i traheje 5.285.285.5. Karcinomi kolona i rektumaKarcinomi kolona i rektuma 2.722.726.6. DijabetesDijabetes 2.632.637.7. HOBPHOBP 2.292.298.8. Karcinomi dojkeKarcinomi dojke 1.901.909.9. SamopovredjivanjeSamopovredjivanje 1.831.8310.10. Karcinomi želucaKarcinomi želuca 1.671.6711.11. Hipertenzivna bolest srcaHipertenzivna bolest srca 1.581.5812.12. Nefritis i nefrozaNefritis i nefroza 1.471.4713.13. Krcinomi jetreKrcinomi jetre 1.081.0814.14. Respiratorne infekcijeRespiratorne infekcije 1.021.0215.15. Ciroza jetreCiroza jetre 1.011.0116.16. Karcinomi pankreasaKarcinomi pankreasa 0.980.9817.17. Saobraćajne nesrećeSaobraćajne nesreće 0.820.8218.18. Karcinomi prostateKarcinomi prostate 0.710.7119.19. AstmaAstma 0.680.6820.20. LeukemijaLeukemija 0.630.63

% svih smrtnih ishoda

Page 12: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

DIJAGNOZA DIJAGNOZA DIABETES DIABETES

MELLITUS-aMELLITUS-a

Page 13: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

TOLERANCIJA GLIKOZETOLERANCIJA GLIKOZE

Normalna tolerancija glikoze Normalna tolerancija glikoze Narušena homeostaza glikozeNarušena homeostaza glikoze

Povišena glikemija našte Povišena glikemija našte

(engl. impaired fasting glucose, (engl. impaired fasting glucose, IFG)IFG)

Smanjena tolerancija glikoze Smanjena tolerancija glikoze

(engl. impaired glucose tolerance, IGT)(engl. impaired glucose tolerance, IGT) Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Page 14: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

TESTOVI ZA DIJAGNOZU TESTOVI ZA DIJAGNOZU DIABETES MELLITUS-aDIABETES MELLITUS-a

GLIKEMIJA NAŠTEGLIKEMIJA NAŠTE Glikemija u bilo koje doba danaGlikemija u bilo koje doba dana OGTTOGTT sa 75g glukoze i sa 75g glukoze i

određivanjem glikemije u 0 i određivanjem glikemije u 0 i 120 minutu testa120 minutu testa

Page 15: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

DIJAGNOSTIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMIKRITERIJUMIDiabetes mellitusDiabetes mellitus

glikemija našte veća odglikemija našte veća od 7,07,0 mmol/lmmol/l glikemija u 120 min OGTT-a većaglikemija u 120 min OGTT-a veća od od

11,1 11,1 mmol/lmmol/l glikemija merena u bilo koje dobaglikemija merena u bilo koje doba

dana veća oddana veća od 11,111,1 mmol/l (uz mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)prisustvo klasičnih simptoma)

Page 16: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

SVEOBUHVATNO LEČENJE SVEOBUHVATNO LEČENJE DIABETES MELLITUS-a TIP 2DIABETES MELLITUS-a TIP 2

Glikemijska Glikemijska kontrolakontrola

DijetaDijeta Način životaNačin života Fizička aktivnostFizička aktivnost LekoviLekovi

Lečiti udružena Lečiti udružena stanjastanja

HiperlipidemijaHiperlipidemija HipertenzijaHipertenzija GojaznostGojaznost Koronarna bolestKoronarna bolest

Lečenje Lečenje komplikacija komplikacija dijabetesadijabetesa

RetinopatijaRetinopatija Kardiovaskularne Kardiovaskularne

bolestibolesti NefropatijeNefropatije NeuropatijeNeuropatije Druge komplikacijeDruge komplikacije

Page 17: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Individualan terapijski pristup Individualan terapijski pristup u prevenciji komplikacija u prevenciji komplikacija

Ishrana

Samokontrola

Motivacija pacijentaFizička

aktivnost

Farmakoterapija

Page 18: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Preduslovi za uspešno lečenje Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesadijabetesa

1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija) 2. Primena fizičke aktivnosti2. Primena fizičke aktivnosti 3. Pravilno odabrana medikamentska terapija3. Pravilno odabrana medikamentska terapija 4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika 5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih posledica!

Page 19: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA DIJABETESOMOSOBA SA DIJABETESOM

Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod nefropatije)kod nefropatije)

Zasićene masti manje od 10 % kcal/danZasićene masti manje od 10 % kcal/dan Polunezasićene masti 10 % kcal/danPolunezasićene masti 10 % kcal/dan Ugljeni hidrati i mononezasićene masti Ugljeni hidrati i mononezasićene masti

ostalih 60% dnevnih energetskih potreba.ostalih 60% dnevnih energetskih potreba. Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g

/dan/dan Holesterol do 300 ng/danHolesterol do 300 ng/dan Oprez u pogledu unosa alkoholaOprez u pogledu unosa alkohola..

Page 20: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH BOLESNIKABOLESNIKA

SNIŽAVA INSULINEMIJUSNIŽAVA INSULINEMIJU POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINAPOVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZESNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I

REDUKUJE GOJAZNOSTREDUKUJE GOJAZNOST SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDESNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU

TROMBOCITATROMBOCITA NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZENORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I

TRANSPORT KISEONIKATRANSPORT KISEONIKA USPORAVA SRČANI RITAMUSPORAVA SRČANI RITAM

Page 21: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICINEINSULINSKI ANTIDIJABETICI MEHANIZAM MEHANIZAM

DELOVANJADELOVANJA

STIMULATORI STIMULATORI INSULINSKE INSULINSKE SENZITIVNOSTISENZITIVNOSTI

STIMULATORI STIMULATORI INSULINSKE SEKRECIJEINSULINSKE SEKRECIJE

STIMULATORI STIMULATORI INSULINSKE SINTEZEINSULINSKE SINTEZE

INHIBITORI INHIBITORI ABSORPCIJE GLUKOZEABSORPCIJE GLUKOZE

VRSTA PREPARATAVRSTA PREPARATA

BIGVANIDI( Metformin)BIGVANIDI( Metformin) GLITAZONI (Pioglitazon, GLITAZONI (Pioglitazon,

Rosiglitazon)Rosiglitazon)

SULFONILURESULFONILUREJJAA I gen. I gen. (Tolbutamid,(Tolbutamid,

Hlorpropamid)Hlorpropamid)

II gen. II gen. (Glibenklamid, Glipizid , (Glibenklamid, Glipizid , Glimepirid)Glimepirid)

MEGLITINIDI MEGLITINIDI (Repaglinid)(Repaglinid)

GLIPINIGLIPINI GLP-1 ANALOZIGLP-1 ANALOZI

INHIBITORI INHIBITORI αα-OKSIDAZE-OKSIDAZE(Akarboza, Miglitol)(Akarboza, Miglitol)

Page 22: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Oralni antidijabetici u Oralni antidijabetici u kliničkoj praksikliničkoj praksi

Sulfonilurea

Metformin

Meglitinidi

Glitazoni inhibitori-glikozidaze

AcarbosaMiglitolGlucobay

RosiglitazonPioglitazon

GlipizidGliclazidGlimepiridGlibenclamid

RepaglinidNateglinid

Page 23: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

DINAMIKA U DINAMIKA U MEDIKAMENTMEDIKAMENTNNOJ OJ TERAPIJITERAPIJI TIPA 2TIPA 2

DIJABETESADIJABETESA1.1. MONOTERAPIJA ORALNIM MONOTERAPIJA ORALNIM

ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.2. KOMBINOVANA TERAPIJA OADKOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.3. PRAVOVREMENO UVOĐENJE INSULINSKE PRAVOVREMENO UVOĐENJE INSULINSKE TERAPIJETERAPIJE

Page 24: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

ADA-EASD ADA-EASD : Terapijski : Terapijski algoritam hiperglikemijealgoritam hiperglikemije

Page 25: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Hiperglikemija

Jetra Mišić

Metformin i mesta delovanja

- +

Metformin

Povećana produkcija glikoze

Smanjena potrošnja glikoze

Redukcija splanhničkog

prometa

Povećana lipoliza i oksidacija masnih

kiselina+ -

Metformin

Page 26: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Delovanje metformina na lipide Delovanje metformina na lipide plazmeplazme

Ukupni holesterol

LDL holesterol

HDL holesterol

Trigliceridi

5-10%

5-10%

< 5%

10-20%

De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

Page 27: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKARIZIKA

Page 28: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Metformin i regulacija Metformin i regulacija telesne masetelesne mase

Page 29: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Terapija se započinje Terapija se započinje METFROMIN-omMETFROMIN-om

MetforminMetformin se uvodse uvodi:i: Odmah po dijagnozi bolestiOdmah po dijagnozi bolesti Bez obzira da li je pacijent gojazanBez obzira da li je pacijent gojazan Potrebno je primeniti optimalnu Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu 1,5 do 2,0g terapijsku dozu 1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)(maksimalno 2.5-3.5g)

Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se uzima za vreme ili nakon obroka lek se uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi postepenoi uvodi postepeno

Page 30: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Doze metformina i glikemijski odgovorDoze metformina i glikemijski odgovor

Page 31: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

NEŽELJENA DEJSTVA NEŽELJENA DEJSTVA METFORMINAMETFORMINA

Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu , nagon na povraćanje, dijareja, trbuhu , nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.metalni ukus ustima.

Laktatna acidozaLaktatna acidoza

Metformin ne menja koncetracije laktata u Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi pacijenta sa DM tip 2 sa normanom krvi pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom bubrega.funkcijom bubrega.

Metformin može izazvati LA samo prilikom Metformin može izazvati LA samo prilikom prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijencijiprekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

Page 32: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

OBLICI TERAPIJE OBLICI TERAPIJE ORALNIM ORALNIM

ANTIDIJABETICIMAANTIDIJABETICIMA I.I. MONOTERAPIJAMONOTERAPIJA

uspešna u početku uspešna u početku dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog

efektaefekta skromniji terapijski učinak od kombinovane terapijeskromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II.II. KOMBINOVANA TERAPIJAKOMBINOVANA TERAPIJA efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od

monoterapijemonoterapije bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat) manje sporednih efekatamanje sporednih efekata bolja podnošljivostbolja podnošljivost mogućnost: dva preparata u jednoj tabletimogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Page 33: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Rosiglitazon u kombinaciji sa Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom povećava insulinsku metforminom povećava insulinsku

senzitivnostsenzitivnost

Page 34: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Dodatak metformina insulinu u tipu 2 dijabetesa

Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)

Hiperglikemija (do 30%)

Dislipidemija (<10%)

Telesna težina- /

Page 35: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Prepreke za postizanje Prepreke za postizanje dobre glikoregulacije dobre glikoregulacije

pomoću OADpomoću OAD Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast

hiperglikemije hiperglikemije Ograničene mogućnosti monoterapijeOgraničene mogućnosti monoterapije ne zaustavlja progresiju bolestine zaustavlja progresiju bolesti ne deluje na oba poremećajane deluje na oba poremećaja (na insulinsku sekreciju i insulinsku (na insulinsku sekreciju i insulinsku

rezistenciju) rezistenciju) dozno ograničavajući sporedni efektidozno ograničavajući sporedni efekti ““Mane” kod kombinovane terapije OAD Mane” kod kombinovane terapije OAD potreba multiple terapije (polipragmazija i potreba multiple terapije (polipragmazija i

nedovoljno pridržavanja propisane terapije)nedovoljno pridržavanja propisane terapije) takođe ne zaustavlja progresiju bolesti takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

Page 36: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa

Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija

Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju

Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog preparata

Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i prandijalnu nadoknadu insulina- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog

- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Page 37: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Razlozi zbog kojih bolesnik odlažeRazlozi zbog kojih bolesnik odlaže početak insulinske terapijepočetak insulinske terapije

Nepoverenje u odluku lekaraNepoverenje u odluku lekara Strah od igalaStrah od igala Strah zbogStrah zbog h hipoglikemijeipoglikemije i mogućeg gojenja i mogućeg gojenja StrahStrah da se neće izboriti sa problemimada se neće izboriti sa problemima SociSocijjalalnene poteškoćepoteškoće i “žigosanje” obolelog i “žigosanje” obolelog Strah od gubitka posla Strah od gubitka posla Osećanje “manje vrednosti” iOsećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog” “veoma bolesnog” Odlaganje: Odlaganje: ““Dajte mi još tri meseca, biće boljeDajte mi još tri meseca, biće bolje””

Page 38: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Lekarske bLekarske bararijere zaijere za započinjanje insulinske započinjanje insulinske

terapijeterapije

Neadekvatan momenat i usloviNeadekvatan momenat i uslovi za edukacijuza edukaciju i uvođenje i uvođenje insulininsulinskeske t terapijeerapije

ZabrinutostZabrinutost zbogzbog moguće moguće hhipoglikemijeipoglikemije ZabrinutostZabrinutost okooko bolesnikovebolesnikove sposobnostisposobnosti ii

saradnjesaradnje InsulInsulin se koristi kaoin se koristi kao “poslednje sredstvo”“poslednje sredstvo” ““Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu

dijetu” dijetu” Odlaganje: Odlaganje: ““Daću vam još jednu šansuDaću vam još jednu šansu””

Page 39: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Jedna doza insulinaJedna doza insulina

Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu dozu insulina kao model jednu dozu insulina kao model monoterapije insulinommonoterapije insulinom

Jedna doza insulina moguća je samo Jedna doza insulina moguća je samo u modelu kombinovane u modelu kombinovane antidijabetesne terapije (oralni antidijabetesne terapije (oralni antidijabetik i insulin)antidijabetik i insulin)

Page 40: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Monoterapija insulinomMonoterapija insulinom

se uvodi kada:se uvodi kada:

se primenjuje adekvatni se primenjuje adekvatni higijensko-dijetetski režimhigijensko-dijetetski režim

se primenjuju maksimalne doze se primenjuju maksimalne doze oralnih antidijabetika ili oralnih antidijabetika ili kombinovane terapijekombinovane terapije

glikemija našte veća od 7,0 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili HbA1c > 7,5 %.mmol/l ili HbA1c > 7,5 %.

Page 41: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Kao terapijski model u Kao terapijski model u kombinovanoj kombinovanoj antidijabetesnoj terapiji antidijabetesnoj terapiji preporučuje sepreporučuje se

ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG INSULINAINSULINA u koncentraciji 100 ij/ml u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)(PEN pribor)

oralni antidijabetici se propisuju pred oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke, insulin srednjedugog glavne obroke, insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred spavanje dejstva pred večeru ili pred spavanje (maksimalno do 20 ij)(maksimalno do 20 ij)

Page 42: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Bazalni insulin plus oralni agensiBazalni insulin plus oralni agensi

Page 43: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Prirodna sekrecija Prirodna sekrecija insulinainsulina

vremevreme

insu

linem

ijin

sulin

em

ijaa

Page 44: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Jedna doJedna doza NPH za NPH insulinainsulina

vremevreme

insu

linem

ijin

sulin

em

ijaa

Page 45: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Dve doDve doze NPH insulinaze NPH insulina

vremevreme

insu

linem

ijin

sulin

em

ijaa

Page 46: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Dve doDve doze kombinacije ze kombinacije NPH i insulina brzog NPH i insulina brzog

dejstvadejstva

vremevreme

insu

linem

ijin

sulin

em

ijaa

Page 47: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Dve doDve doze kombinacije ze kombinacije NPH i insulina brzog NPH i insulina brzog

dejstvadejstva Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid

terapije u DM tip 2 i DM tip 1 (pod terapije u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se njime postiže dobra uslovom da se njime postiže dobra glikoregulacija)glikoregulacija)

Raspored dozaRaspored doza 2/3 ukupne doze pred doručak2/3 ukupne doze pred doručak 1/3 ukupne doze pred večeru1/3 ukupne doze pred večeru

U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin brzog dejstva, a ostatak NPH insulinbrzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Page 48: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Intezivirana insulinska Intezivirana insulinska terapija terapija (3 doze insulina brzog dejstva (3 doze insulina brzog dejstva

pred glavne obroke, NPH insulin pred pred glavne obroke, NPH insulin pred spavanje)spavanje)

vremevreme

insu

linem

ijin

sulin

em

ijaa

Page 49: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Intezivirana Intezivirana insulinska terapijainsulinska terapija

Nacionalni vodič ga preporučuje kao Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni oblik insulinske terapije u DM tip osnovni oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip 21, ali i u DM tip 2

Pred glavne obroke primenjuje se insulin Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog dejstva (bolusi), a pred spavanje brzog dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin (bazal)NPH insulin (bazal)

Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne dnevne doze insulinaukupne dnevne doze insulina

Od ukupne doze koja odlazi na boluse Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se daje pred doručak, 30% pred 40% se daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred večeruručak i 30% pred večeru

Page 50: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA 2 DIJABETESATIPA 2 DIJABETESA

1.1. zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DMzanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM

2.2. kasna dijagnoza tipa 2 DMkasna dijagnoza tipa 2 DM

3.3. nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolestinedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti- nedovoljna saradnja bolesnika- nedovoljna saradnja bolesnika

- sporo kretanje kroz terapijski algoritam- sporo kretanje kroz terapijski algoritam

- strah i pacijenata i lekara od nove terapije- strah i pacijenata i lekara od nove terapije

- nedovoljno zastupljena samokontrola- nedovoljno zastupljena samokontrola

- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c

- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija - dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija (posebno pp hiperglikemija) (posebno pp hiperglikemija)

Page 51: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Kako merimo Kako merimo glikemiju glikemiju ??

Glikemija našteGlikemija našte

88 sati nakon obroka sati nakon obroka 11

Monitoring u bolnici / kod Monitoring u bolnici / kod kućekuće

Terapijski cilj u vodičimaTerapijski cilj u vodičima

PostprandiPostprandijjalalnana glikemijaglikemija

2 2 sata posle obroka sata posle obroka 11

Ne meri se rutinskiNe meri se rutinski Retko se koristi kao Retko se koristi kao

terapijski cilj u vodičimaterapijski cilj u vodičima

Hemoglobin AHemoglobin A1c1c (HbA(HbA1c1c))

Pokazatelj glikoregulacije zaPokazatelj glikoregulacije za 3-4 3-4 mesecameseca

Klinički monitoringKlinički monitoring Terapijski cilj u vodičimaTerapijski cilj u vodičima

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

Page 52: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Za oZa opptimalnu terapiju cilj timalnu terapiju cilj nam je nam je …………

FPG Glikemija

našte

PPGPostprandijalna

glikemija

HbA1cPokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Page 53: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

ADA1

IDF (Europe)2

VODIČ

FPG (mmol/L)

< 6.7 (120)*

< 6.0 (110)

< 6.0 (110)

HbA1C (%)

< 7

< 6.5

< 6.5*mg/dL

Ciljevi glikemiske Ciljevi glikemiske kontrolekontrole

1Diabetes Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Page 54: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Rezultati dobijeni Rezultati dobijeni obradom upitnikaobradom upitnika

Kada se odlučujete za korekciju terapije?

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

6 do 7 7.1 do 9 9.1 do 11 11.1 do 15 > 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

Page 55: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Procena efekata tretmana Procena efekata tretmana poremećaja glikoregulacijeporemećaja glikoregulacije

Preporučuje se:Preporučuje se: u pacijenata samo na u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapijinemedikamentnoj terapiji

kontrolisatikontrolisati dnevni profil glikemija jednom u 2 mesecadnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, , u medjuvremenu kontrola glikemija našte i u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednompostprandijalno još jednom mesečno mesečno

u pacijenata nau pacijenata na medikamentnoj terapijimedikamentnoj terapiji oralnim oralnim agensima kontrolisatiagensima kontrolisati dnevni profil glikemija jednom dnevni profil glikemija jednom mesečnomesečno, , u medjuvremenu kontrola glikemija našte i u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljnopostprandijalno još jednom nedeljno

u pacijenata nau pacijenata na terapiji insulinom iliterapiji insulinom ili kombinovanoj kombinovanoj terapijiterapiji ( (oralni agensi + insulin) oralni agensi + insulin) kontrolisatikontrolisati dnevni profil glikemija jednom nedeljnodnevni profil glikemija jednom nedeljno, , u u medjuvremenu kontrola glikemija našte i medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljnopostprandijalno još jednom nedeljno

Terapija tipa 2 dijabetesaTerapija tipa 2 dijabetesa

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 2002

Page 56: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE U TIPU 2 DIJABETESA U TIPU 2 DIJABETESA

Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasniefikasni

samo jedno određeno vremesamo jedno određeno vreme Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz

OAD)OAD)

u terapijuu terapiju ima sledeće pozitivne efekte:ima sledeće pozitivne efekte: redukuje insulinsku rezistencijuredukuje insulinsku rezistenciju poboljšava funkciju beta-ćelijapoboljšava funkciju beta-ćelija skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji prevenira u usporava nastanak hroničnih prevenira u usporava nastanak hroničnih

komplikacijakomplikacija

Page 57: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

NEŽELJENI NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE U TIPU 2 DIJABETESA U TIPU 2 DIJABETESA

HIPOGLIKEMIJEHIPOGLIKEMIJE

- - posebno su opasne kod starih osobaposebno su opasne kod starih osoba PORAST TELESNE TEŽINEPORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:Glavni uzroci: - poboljšana glikoregulacija- poboljšana glikoregulacija - povećan unos hrane- povećan unos hrane - anabolički efekti insulina - anabolički efekti insulina ( ( sinteza proteina i sinteza proteina i

lipogeneza)lipogeneza)

- - ponekad retencija natrijuma i vode ponekad retencija natrijuma i vode

Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata hiperglikemije

Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Page 58: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

TeraTerapijski učinak pijski učinak antidijabetesnih lekova kao antidijabetesnih lekova kao

monoterapija ( I )monoterapija ( I ) Inicijalna terapijaInicijalna terapija Promena životnog stilaPromena životnog stila sa sniženjem i sa sniženjem i

povećanjem fizičke povećanjem fizičke aktivnostiaktivnosti

MetforminMetformin

Dodatna terapijaDodatna terapija

InsulinInsulin SulfonilureaSulfonilurea ThiazolidinedioniThiazolidinedioni (glitazoni)(glitazoni)

Očekivano sniženjeOčekivano sniženje HbA1cHbA1c%%

1-2%1-2%

1-2%1-2%

neograničenoneograničeno1-2 %1-2 %

0,5-1,4%0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.D.M. Nathan et al. Diabetologia (2008) Diabetologia (2008)

51: 8-1151: 8-11

Page 59: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

TeraTerapijski učinak pijski učinak antidijabetesnih lekova kao antidijabetesnih lekova kao

monoterapija ( II )monoterapija ( II ) OSTALA TERAPIJAOSTALA TERAPIJA

Inhibitori Inhibitori αα – glikozidaze – glikozidaze ExenatideExenatide Glinidi (Repaglinid )Glinidi (Repaglinid ) PramlitidPramlitid Sitaglipin Sitaglipin

Očekivano sniženjeOčekivano sniženje HbA1c%HbA1c%

0,5 – 0,8%0,5 – 0,8% 0,5 – 1,0%0,5 – 1,0% 1,0 – 1,5%1,0 – 1,5% 0,5 – 1,0%0,5 – 1,0% 0,5 – 0,8%0,5 – 0,8%

D.M. D.M. Nathan et al.Nathan et al.

Diabetologia (2008) 51: 8-11Diabetologia (2008) 51: 8-11

Page 60: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Smanjen rizik*

1%

Smrtnost od dijabetesa

Srčane komplikacije

Mikrovaskularne komplikacije

Perifernu vaskularnu bolest

*p<0.0001

Bolja kontrola dijabetesa znači Bolja kontrola dijabetesa znači istovremenoistovremeno

i smanjenje komplikacijai smanjenje komplikacija

- 37%

- 43%

- 14%

- 21%

UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

SVAKO SMANJENJE HbA1cZA 1% SMANJUJE I

Page 61: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Optimalna regulacija Optimalna regulacija DijabetesaDijabetesa

HbA1c HbA1c << 7% 7%

LDL LDL << 2,6 mM 2,6 mM HDL ≥ 1,HDL ≥ 1,00(m)–(m)–

1,3(ž)mM1,3(ž)mM Trigliceridi Trigliceridi << 1,7 1,7

mMmM

TA TA << 130/80 mm 130/80 mm HgHg

BMI BMI << 25 kg/m2 25 kg/m2 Aspirin Aspirin Stop pušenjuStop pušenju

35%

Page 62: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

REZIMEREZIME

Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni su:dijabetesa potrebni su:

Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije

Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:

a) terpija OADa) terpija OAD

b) kombinovane OAD + insulinb) kombinovane OAD + insulin

c) insulinske terapijec) insulinske terapije

IntenIntenziviranjeziviranje terapije dok se ne dostigne terapije dok se ne dostigne terapijski ciljterapijski cilj

Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Page 63: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Troškovi lečenja tipa II dijabetesaTroškovi lečenja tipa II dijabetesa (na teritoriji Nemačke)(na teritoriji Nemačke)

24%

25%

6%

9%

35%

1%

Troškovi monitoringa (trake i lancete)

Troškovi hiruških intervencija i komplikacija u dijabetesu

Prateći troškovi hirurških intervencija i komplikacija u dijabetesu

Troškovi antidijabetesne terapije

Troškovi dodatne terapije

Troškovi konsultacionih honorara

Page 64: RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 MIROLJUB M. JOVANOVIĆ MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR

Troškovi Troškovi lelečenja tipačenja tipa 2 di 2 dijjabetesabetesaa u u Nemačkoj za period od Nemačkoj za period od 8 8 godinagodina

(ROSSO stud(ROSSO studijaija brbr. 2). 2)

Te

xt

1.godina

4198

1570

8.godina

Podaci Nemačkog Podaci Nemačkog zdravstvenog osiguranja za zdravstvenog osiguranja za period 1995 – 2003.godine:period 1995 – 2003.godine:

Troškovi lečenja posle Troškovi lečenja posle osam godina su osam godina su 3 x veći3 x veći

Podaci Nemačkog Podaci Nemačkog zdravstvenog osiguranja za zdravstvenog osiguranja za period 1995 – 2003.godine:period 1995 – 2003.godine:

Troškovi lečenja posle Troškovi lečenja posle osam godina su osam godina su 3 x veći3 x veći