Racionální péčeo pacienty s diabetem

v podmínkách ČR

Milan Kvapil

Glukóza

Inzulín a jeho receptor

Diabetes mellitus• Syndrom• Základním a společným příznakem je

hyperglykémie• Chronické endokrinní a metabolické

onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení

• 90% tvoří diabetes 2. typu

Diabetes mellitus má konstantní důsledek…………………………

• vaskulární komplikace

Osnova přednášky

I. Diabetes jako problémII. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu (DM2T)III. Současné prostředky pro terapii DM2TIV. Moderní taktika terapie DM2TV. Předpoklady úspěšné taktiky terapie DM2TVI. Závěr

I. Diabetes jako problém

(problém = dosud nerozřešená otázka)

II. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu

Strategie = řízení činnosti k dosažení základních cílů

Strategické cíle terapie diabetu 2. typu

• Snížení mortality pacientů s diabetem• Snížení morbidity pacientů s diabetem

Jaké je přání pacienta?

Efekt časné kompenzace DM2T

UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359

Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování

Endpoint 1997 2007

endpoint vztažený k DM RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040

Mikrovaskulární komplikace RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001

Infarkt myokardu RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014

Celková mortalita RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

UKPDS: význam intervence hyperglykémie

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1c (%)

% In

cide

nce

per 1

000

paci

entů

/rok

Infarktmyokardu

Mikrovaskulárníkomplikace

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

VADT

ADVANCE (MORTALITA)

Roční výskyt (%)

P pro interakci =0.90

2.01

1.94

1.75

1.65

Per-Ind

Standardní

Intenzivní

Placebo

1.5

1.7

1.9

2.1

2.3

RRR 18%, P=0.04

Glukózová větev Tlaková větev

Strategické cíle terapie diabetu 2. typu

• normo -– glykémie– tenze– lipidémie

III. Současné prostředky pro terapii diabetu 2. typu

Intervence, na níž je shoda:EBM vs. realita

• edukace – základ, efektivní dlouhodobě• dieta – základ, dlouhodobě nedodržovaná• pohyb – základ, dlouhodobě nedodržovaný• redukce hmotnosti – základ, neschůdné bez

farmakoterapie• metformin – základ, efektivní, prevence KVO• terapie komorbidit

– dyslipidémie - efektivní– hypertenze - efektivní

Co ještě?• sulfonylurea

– glibenklamid, gliklazid, glipizid, gliqiudon• glinidy - repaglinid• glitazony - rosiglitazon, pioglitazon• gliptiny - sitagliptin• akarbóza• agonisté GLP 1 - exenatid• inzulín - bazální, mix, prandiální, IIT

– HM vs. analoga• orlistat• sibutramin

IV. Moderní taktika terapie diabetu 2. typu

Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů

K rozhodnutí je třeba znát

• glykémii– nalačno– postprandiálně– (selfmonitoring)

• glykovaný hemoglobin– iniciuje změnu léčby– je kontrolou správnosti terapie

Metformin

• Doposud nejlepší farmakologická intervence od začátku diabetu 2. typu

• dlouhodobá zkušenost• pozitivní poměr bezpečnost/účinnost• pozitivní účinek kardiovaskulární• výborný do kombinace

Co k metforminu?• sulfonylurea?

– a která?• glinidy?• glitazony?• gliptiny?• akarbóza?• agonisté GLP 1?• inzulín?• orlistat?• sibutramin?

Kritériem správnosti výběru jenepřítomnost nežádoucích účinků

výsledné zlepšení kompenzace

subj. pocity pacienta

V. Předpoklady úspěšné taktiky terapie diabetu 2. typu

Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů

Hypoglykémie je limitem dosažení cíle

Incidencehypoglykémie

Incidencekomplikací

A1c max.min.

Organizace péče • Praktický lékař

– aktivní depistáž pacientů s DM– základní terapie komorbidit– terapie vybraných pacientů s DM pod kontrolou

diabetologa

• Diabetologická ambulance– dispenzarizace pacientů s DM– metodické vedení jejich terapie

• Diabetologické centrum– metodické vedení spádové oblasti– terapie komplikovaný pacientů s diabetem

Kontrola systému

• glykovaný hemoglobin

• komplikace– laserokoagulace– manifestní nefropatie/ESRD– amputace– akutní koronární příhody

• mortalita

Celkový přehled léčby pacientů s diabetem mellitem v datech VZP v letech 2002-2006

8,9 9,7

4,6

0,0

20,6

32,6

1,0

0,4

0,2

0,0

50,0

9,5 9,9

4,9

0,1

22,2

32,7

1,2

0,4

0,5

0,0

48,5

10,0

10,0

5,2

0,4

24,0

32,7

1,2

0,5 0,8

0,3

46,9

10,8

10,0

5,4

1,5

26,0

32,6

1,8

0,5 0,9

0,5

44,7

11,5

9,6

5,6

2,2

28,3

33,3

1,9

0,4 0,8

0,4

42,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Podíl pacientů s danou léčbou v letech 2000-2006

Zdroj: data VZP

A10AB - inzulin, rychle účinkujícíA10AC - inzulin, středně dlouze účinkujícíA10AD - inzulin, komb. středně a rychle účinkujícíA10AE - inzulin, dlouhodobě účinkující

A10BA - biguanidyA10BB - SU, deriváty sulfonylmočoviny A10BD - biguanidy a sulfonamidy v kombinaciA10BF - inhibitory alfa-glukosidázy A10BG - thiazolidinedionyA10BX - jiná perorální antidiabetika

A10AB A10AC A10AD A10AE A10BA A10BB A10BD A10BF A10BG A10BX Bez záznamu o léčbě

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002: N=618 0112003: N=606 0902004: N=599 0062005: N=591 0252006: N=582 120

% p

acie

ntů

zazn

amen

anýc

h ce

lkem

v d

aném

roce

Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP:

Pacienti s diagnózou diabetes mellitus v datech VZP zemřelí v roce 2006N = 32 663 pacientů

0

5

10

15

20

25

30

0-4 5-910

-1415

-1920

-2425

-2930

-3435

-3940

-4445

-4950

-5455

-5960

-6465

-6970

-7475

-7980

-84 85+

%

Věk úmrtí diabetiků

Průměr MediánMuži 72,6 let 74,0 letŽeny 78,5 let 80,0 letCelkem 75,9 let 78,0 let

Muži Ženy

Věk

Zdroj: data VZP, Český statistický úřad

Věková struktura zemřelých s diabetem

Střední doba dožití v české populaci v roce 2006 dle ČSÚ

PrůměrMuži 73,5 letŽeny 79,7 let

Roční mortalita (%)

0

1

2

3

4

5

6

7

1980 2000 2003 2004 2005 2006 2007

2,7

2,8

2,9

3

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

3,7

2000 2003 2004 2005 2006 2007

Mortalita ze všech příčin (ČR)R

oční

výs

kyt (

%)

Mortalita ze všech příčin

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

UKPDS ADVANCE ACCORD

Roč

ní v

ýsky

t (%

)

NEJM 2008

VI. Závěr

Strategie = umění koncepčně dosahovat základních cílů

Přímé náklady na léčbu DM

• ČR: 25 857 Kč/pacienta/rok = 19 366 893 000 Kč/rok

• Celkové náklady v ČR = 210 mld Kč

Doležal T et al. DAČR 2008

5%

63%

4%

15%4%9%

AmbulanceHospitalizacePADInzulínyAntihypertenzivaHypolipidemika

Struktura nákladůna léčbu diabetu

Doležal T et al. DAČR 2008

UKPDS

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1c (%)

% In

cide

nce

per 1

000

paci

entů

/rok

Infarktmyokardu

Mikrovaskulárníkomplikace

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1c (%)

% In

cide

nce

per 1

000

paci

entů

/rok

Infarktmyokardu

Mikrovaskulárníkomplikace

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

Důsledek

0

5000

10000

15000

20000

25000

je bylo by

LaserVitrektomie

UKPDS

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1c (%)

% In

cide

nce

per 1

000

paci

entů

/rok

Infarktmyokardu

Mikrovaskulárníkomplikace

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

Moderní koncepce léčby diabetu 2. typu

• Cílem je bezpečné dosažení a udržení normoglykémie

• Prostředkem je důsledná edukace, intervence životosprávou a farmakoterapie

• Podmínkou úspěchu je extenze farmakologické intervence podle stádia vývoje nemoci

• Zárukou bezpečnosti je individuální přístup• Nutná je terapie komorbidit

Děkuji za pozornost

Taktika = způsob vedení a promýšleníurčité činnosti v dané situaci

Nutnost časné intervence

Konvenční léčbaIntenzivní léčba

01512963

6

9

0

8

7

Med

ian

HbA

(%

)1c

NEJM 2008

Nová diabetologie II.• Terapie cílená od začátku vzniku resp. od stanovení

diagnózy onemocnění na dosažení a udržení normoglykémie

• Upřednostnění farmakoterapie, která nezvyšuje riziko hypoglykémie (léčba založená na inkretinech), nebo pouze minimálně (metformin,glitazony, gliklazid)

• Intervence obezity, hyperlipidémie, hypertenze• Individualizované cíle terapie stanovených na

základě stratifikace rizika cévních komplikací a celkové životní prognózy

• Časná farmakologická intervence u pacientů s recentním záchytem diabetu

ADVANCE vs. ACCORD: A1c

Δ 0.67 % (95% CI 0,64 – 0,70); p<0,001

HbA

1c (%

)

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

Délka sledování (měsíce)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Intenzivní léčba

ACCORD

NEJM 2008

UKPDS

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1c (%)

% In

cide

nce

per 1

000

paci

entů

/rok

Infarktmyokardu

Mikrovaskulárníkomplikace

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS po 10 letech

Konvenční léčbaIntenzivní léčba

01512963

6

9

0

8

7

Med

ian

HbA

(%

)1c

NEJM 2008

Intenzivní (SU/Ins) vs. konvenční terapie

HR (95%CI)

UKPDS: kompenzace a mortalita

NEJM 2008

UKPDS: kompenzace a IM(fatální a non-fatální infarkt myokardu či náhlá smrt)

Intenzivní (SU/Ins) vs. konvenční terapie

HR (95%CI)

NEJM 2008

ACCORD vs.ADVANCE

Délka sledování (měsíce)

Kum

ulat

ivní

inci

den c

e (%

)

25

20

10

5

0

StandardníIntenzivní

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

15

NEJM 2008

Diabetologia 2007

Trvání diabetu 2 roky 5 let 15 let

Riz

iko

hypo

glyk

émie

Riziko hypoglykémiepodle trvání diabetu