T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2. RADYOLOJİ KLİNİĞİ

Şef: Rad.Dr.Zeki KARPAT

İNCE BARSAK HASTALIKLARI TANISINDA KULLANILAN

YÖNTEMLER,

BT ENTEROGRAFİ İLE MR ENTEROGRAFİ GÖRÜNTÜ

KALİTELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr.Merve Meltem CENKER

(Uzmanlık Tezi)

İstanbul-2008

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince değerli ilgi ve desteklerini gördüğüm, bilgi ve

deneyimlerinden yararlandığım, tecrübeleriyle beni yönlendiren ve yetişmemi

sağlayan değerli hocalarım Sayın Rad.Dr. Zeki KARPAT ve Doç.Dr. Muzaffer

BAŞAK’a teşekkürlerimi ve saygılarımı sunmayı görev sayıyorum.

Radyoloji eğitimim süresince bana emeği geçen, bilgilerinden yararlandığım başta

Klinik Şef Yardımcımız Sayın Rad.Dr. Ayhan ÜÇGÜL’e ve tüm kliniğimiz

uzmanlarına,

Tezimin seçiminde ve hazırlanması aşamasında hiçbir yardımdan kaçınmayan

Sayın Rad.Dr.Mehmet ERTÜRK’e katkılarından dolayı ayrı ayrı sonsuz teşekkür ve

saygılarımı sunarım.

Beraber çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma,

Uzmanlık eğitimim boyunca uyumlu, yardım ve dostluğa dayanan bir iş ortamı

oluşturdukları ve destekleri için çok kıymetli hemşirelerimiz, teknisyenlerimiz ve tüm

servis çalışanlarına teşekkür ederim.

Tanıdığım ilk günden itibaren tüm anlamıyla dostluğu paylaştığım ve desteğini her

zaman hissettiğim sevgili arkadaşım ve meslektaşım Rad. Dr. Fırat KESKİNER’e,

Hayatımın her aşamasında yardım ve desteklerini esirgemeyen, sabır ve sonsuz

sevgileriyle bana her türlü konuda gerçek anlamda destek olan canım anneme ve

babama, sevgili anneanneme, kardeşlerim Ceren, Çağla ve Çağrı’ya, tüm kalbimle

teşekkür ederim.

Dr. Merve Meltem CENKER

İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ VE AMAÇ ..................................1

II. GENEL BİLGİLER ................................2

III. GEREÇ VE YÖNTEM ........................22

IV. BULGULAR ........................................26 V. TARTIŞMA .........................................30

VI. SONUÇ ................................................33

VII. KAYNAKLAR ....................................34

1

I. GİRİŞ VE AMAÇ

Gastrointestinal sistemin radyolojik olarak değerlendirilmesinde ince barsaklar,

anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle tanıda en çok sorun yaratan bölümdür.

İnce barsaklar, lokalizasyonu, uzunluğu ve birbirleri üzerinde sıkışık yerleşimleri

nedeniyle radyolojik olarak iyi görüntülenemedikleri gibi tam ve optimal bir

endoskopik eksplorasyona da izin vermemektedir.

İnce barsak hastalıklarının radyolojik tanısında yıllardır kullanılan enteroklizis

ve ince barsak pasaj grafisi gibi konvansiyonel radyolojik yöntemlerle, ince

barsakların lümen genişliği ve fonksiyonu hakkında direkt bilgi edinilmekle birlikte,

barsak duvarı ve çevre dokularla ilgili indirekt bilgiler elde edilebilmektedir. Bu

nedenle ince barsakların değerlendirilmesinde konvansiyonel modalitelerin kesitsel

görüntüleme yöntemleri [Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR)] ile

birlikte kullanılması tamamlayıcı bir adım olarak görülmekte, intestinal hastalığa ek

olarak, eşlik edebilecek intraabdominal komplikasyonlarını da araştırma şansı

yaratması açısından gerekli bulunmaktadır.

Son yıllarda hem BT, hem de MR görüntüleme teknolojilerindeki yeniliklerle

beraber, kısa sürelerde yüksek çözünürlüklü görüntüler elde edilebilmesi ve elde

edilen görüntülerin multiplanar olarak da değerlendirilebilmesi imkanları sayesinde,

bu modaliteler eşliğinde uygulanan enteroklizis ve enterografi teknikleri geliştirilmiş,

ince barsak hastalıkları tanısı amacıyla giderek artan biçimde kullanılmaya

başlamıştır.

Bu çalışmada amacımız, ince barsakların radyolojik görüntüleme yöntemlerini

gözden geçirmek, ayrıca non-invazif bir teknik olan BT ve MR enterografi yöntemi

kullanılarak elde edilen görüntülerde luminal distansiyonu ve duvar vizualizasyon

yeterliliğini değerlendirmek, nötral kontrastlı BT enterografi ile MR enterografi

görüntü kalitelerini karşılaştırmaktır.

2

II. GENEL BİLGİLER

İNCE BARSAK HİSTOLOJİSİ VE ANATOMİSİ (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

HİSTOLOJİ

İnce barsaklar dıştan içe doğru dört tabakadan oluşur:

- Tunika seroza

- Tunika muskularis

- Tunika submukoza

- Tunika mukoza

Tunika Seroza:

Peritondan yapılmıştır. Duodenumun retroperitoneal bölümü haricinde ince

barsaklan periton yaprakları çevreler. Mezenter jejunum ve ileum kurvelerini karın

arka duvarına asan periton plikasıdır. Solda L2 vertebra seviyesinden başlayıp

çekumun iç yanına kadar uzanır. Bu seroza yaprakları arasında ince barsakların

damar ve sinirleri, lenf damarları, ganglionları ve değişik miktarda yağ bulunur.

Subseroza ise gevşek bağ dokusundan oluşmuştur.

Tunika Muskularis:

Bu tabaka düz kas liflerinden yapılmıştır. Dışta longitudinal, içte sirküler kaslar

bulunur. Longitudinal liflerin kasılması ile ince barsaklar kısalır ve genişler. Sirküler

liflerin kasılması ile uzar ve daralır.

Tunika Submukoza:

Gevşek bağ dokusundan yapılmış bu tabakada damar ve sinir pleksusları, ganglion

hücreleri bulunur. Muskuler tabakanın mukoza üzerinde kolayca hareketine imkan

verir.

3

Tunika Mukoza:

Üç tabakadan oluşur. En içteki epitelyal tabaka, tek sıralı silindirik epitel

hücrelerinden oluşur. Absorpsiyonu sağlayan bu hücrelerin arasında mukus

salgılayan goblet hücreleri de bulunur.

Mukozanın ikinci tabakasını gevşek bağ dokusundan oluşmuş lamina propria yapar.

Bu tabaka içerisinde kan damarları, lenfatik kapillerler, sinir lifleri, Lieberkühn

bezleri, lenf folikülleri vardır. Lenf folikülleri barsak eksenine paralel olarak ve

barsak cidarına mezenterin yapışmadığı serbest kenarında bulunur. Kümeler

yaptıklarında peyer plakları adını alır.

Mukozanın en dışında düz kas liflerinden yapılmış muskuler tabaka bulunur. İçte

sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelir.

İnce barsakların mukozası düz yüzeyli değildir. Barsakların emilim yüzeyini

arttırmak için mukozanın iç yüzünde barsak eksenine göre dikey durumda olan ve

plika sirkülaris adını alan mukozal kıvrımlar vardır. Uzunlukları ve sayıları

jejunumda daha fazladır. Bu mukozal kıvrımların yüzeyinde 0,5 -l mm boyunda

barsak lümeni içine parmak şeklinde çıkıntılar yapan villus adı verilen oluşumlar

vardır. Bunlar lamina propria ve epitel tabakasının lümen içine uzanmaları ile oluşur.

Muskularis mukoza tabakasının sirküler lifleri de villuslar içine girerler. Villusler tek

katlı silindirik epitel hücreleri ile örtülmüşlerdir. Bunlar ince barsağın iç yüzüne

kadife manzarası verirler. Villuslerin ortasında santral lenfatik kapiller (lakteal)

bulunur ve submuközadaki lenfatik damarlara açılır.

Ayrıca ince barsağın iç yüzeyini döşeyen silindirik epitelden lümene

doğru uzanan ipliksi çıkıntılar (mikrovillusler) vardır.

4

ANATOMİ

Gastrointestinal sistemin en uzun bölümü olan ince barsakların uzunluğu

insanlarda 3-10 metre arasında değişmekte olup ortalama 6,5 metredir. İnce barsak

anatomik olarak midenin bitiş yeri olan pilordan başlar ve ileoçekal valv ile kalın

barsakların başlangıç yeri olan çekumda biter. Çapı başlangıçtan son kısmına doğru

yavaş yavaş azalır.

Karın boşluğunun santral ve kaudal bölümünü dolduran ince barsaklar önde

karın duvarından omentum majus ile ayrılırlar. Yukarıda transvers kolon ve mezosu

ile, yanlarda asendan ve desendan kolon ile komşuluktadır. Aşağıda orta çizgi

üzerinde ince barsaklar pelvise kadar inerler. Erkeklerde mesane ve rektum,

kadınlarda uterus, mesane ve rektum arasına girerler.

İnce barsakları saran peritona mezenter denir. İnce barsaklar karın boşluğu

içinde mezenter aracılığı ile hareketlidirler. Jejunum ve ileum posterior karın

duvarında bir süspansiyon gibi davranan mezenter aracılığı ile karın içinde yer alır.

Mezenter ince barsakları sardıktan sonra posterior abdominal duvara tutunur. 15 cm.

uzunluğundaki “radix mesenteri” 2. lumbar vertebranın sol tarafından başlayarak sağ

sakroiliak ekleme kadar uzanır ve iki yaprağı arasında arter, ven, sinir ve lenf

akımlarını getirir. Mezenter ince barsakların nörovasküler sistemini de içinde

bulundurur.

İnce barsak anatomik olarak 3 bölüme ayrılır. İlk bölümü yaklaşık 25 cm

uzunluğundaki duodenumdur ve ince barsağın en kısa, en geniş ve en az hareketli

kısmıdır. Pilordan, Treitz ligamanı seviyesindeki duodenojejunal fleksüre kadar

devam eder. Duodenum, pankreasın başını üç yönden C harfi şeklinde saracak

biçimde uzanır ve bu kavisli seyir nedeniyle superior kısım, desendan kısım, inferior

kısım ve asendan kısım olarak 4 kısma ayrılır. Başlangıç kısmındaki ilk 2,5 cm.’inde

periton ile örtülü olduğu halde diğer kısımları retroperitonealdir.

5

İnce barsağın geri kalan bölümleri sırasıyla jejunum ve ileumdur. Jejunum;

duodenumun bitişinden, diyafragmanın sağ krusundan başlayıp jejunumu asan

duodenojejunal süspansör ligamentten (Treitz ligamanı) başlar. Ancak jejunumun

biterek ileumun başladığı yer için belirgin bir anatomik ayrım mevcut değildir. İnce

barsakların 2/5 proksimal bölümü jejunum 3/5 distal bölümü ileum olarak

değerlendirilir. Jejunum abdomen içinde umblikal bölgede, karın ön boşluğunun sol

üst yarısında, ileum ise büyük oranda hipogastrik bölgede karnın sağ alt yarısında yer

alır, distal bölümü pelvis içindedir. Terminal ileum sağa, yukarı doğru giderek

çekumda sonlanır.

Mukozasının sirküler foldlarının (valvulae conniventes) daha geniş ve kalın

olması nedeniyle jejunum duvarı daha kalındır ve çapı daha geniştir. Distale doğru

valvula konnivantesler azalırlar, distal ileumda ise seyrekleşir ve çekum yakınında

hiç bulunmaz. İnce barsakların çapı ve sirküler kasların varlığı distale gidildikçe

azalır. Bunun aksine Peyer plaklarının sayısı distale doğru gidildikçe artar, özellikle

terminal ileum bölgesi peyer plaklarının en fazla olduğu kısımdır. İnce barsakların

kanlanması proksimal kısımda daha düz ve basit bir şekilde olurken (vasa recta)

distal kısımda daha kompleksdir. Ayrıca jejunuma ait mezenterin iki yaprağı arasında

bulunan yağ dokusu incedir, ileumda ise bu yağ dokusu daha fazladır.

İnce Barsağın Arterleri

İnce barsağı besleyen damarları içeren süperior mezenterik arter, çöliyak

trunkusun çıktığı yerin altından direkt aortadan çıkar. Mezenter boyunca devam eder.

Sayıları 20 kadar olan bu dalların ilk 8 -10 tanesi de ileuma gidip a.iliaka adını alır.

Bu 20 kadar dalın hepsi a.mezenterika superiordan çıktıktan az sonra mezenter içinde

iki uç dala ayrılır.Bu uç dallar kendilerine komşu olan diğer uç dallarla kavis

biçiminde anastomozlar yaparlar. Bu kavislerin konveks taraflarından tekrar dallar

çıkar. Bunlar da uç dallara ayrılarak kendi aralarında anastomozlar yaparak ikinci bir

kavis meydana getirirler. Böylece iki ile beş sıra halinde anastomozlardan oluşan

arter kavisleri meydana gelir. İleumda arter kavisleri daha fazla sayıda olup daha

kompleks bir yapıya sahiptirler. Barsak mukozasında son arter kavislerinden çıkan

vasa rektalar veya dalları arasında kollateral dolaşım yoktur. Bu beslenme barsağın

6

mezenterik kenarında en iyi, antimezenterik kenarında en kötü oksijenlenmeyi sağlar.

Düz ve dik bir şekilde ilerleyerek mezenterde, jejenumda ve ileumda dağılırlar.

İnce Barsağın Venleri

İnce barsaktan dönen venöz kan, arterler boyunca devam ederek v. mezenterika

superior yolu ile vena portaya dökülür.

İnce Barsağın Lenf Sistemi

Lenfatik akım Peyer plakları ile mezenter yaprakları arasında yer alan nodüllere

doğrudur. İnce barsaklarda lenfoid dokular üç yerde bulunur; Peyer plakları,

intraepitelial lenfositler ve lamina propriadaki lenfoid hücreler.

Bu sistemin fonksiyonları da diğer immün sistem fonksiyonları gibidir. Lenf

sisteminin başlangıcı villusların ortasındaki santral lenf aralıklarıdır. Bunlar

villusların dibinde ve submukozada bulunan lenf damar ağı ile birleşirler. Bu

ağlardan çıkan lenf damarları mezenterin iki yaprağı arasındaki lenf ganglionlarına

ulaşırlar. Sayılabilen ikiyüzden fazla küçük mezenterik nodul, vasa rekta ve arterleri

boyunca ilerleyerek büyük süperior mezenter lenf nodlarına drene olur. Buradan ve

çöliyak nodüllerden çıkan lenfatik damarlar, sol renal arterin altından geçerek sol

lomber lenfatik gövdede (%70) veya sisterna silide (%25) sonlanır.

İnce Barsağın Sinirleri

İnce barsakların sinir sistemi otonom sinir sistemi tarafından sağlanarak,

mezenterin iki yaprağı arasında ve arterlerin çevresinden gelirler. Sempatik lifler

superior mezenterik gangliondan, parasempatik lifler ise çölyak ganglion aracılığı ile

n. vagustan gelir. İnce barsak cidarına gelen bu sinir lifleri önce tunika muskularis

tabakasında longitudinal ve sirküler kaslar arasında myenterik pleksusu (Auerbach),

daha sonra submukoza tabakasında submukozal (Meissner) pleksusu meydana

getirirler.

7

Miyenterik pleksus, daha çok motor fonksiyon görür, daha fazla oranda bulunur

ve barsak tonusunu, peristaltik hareketleri, ritmik konsantrasyon şiddetini ve oranını

ayarlarken Meissner pleksusu ise ince barsağın salgı fonksiyonunu idare eder.

İnce barsağın ağrı duyusunu taşıyan afferent lifler, sempatik sinir lifleri ile

birlikte medulla spinaliste 10-11-12. torakal ve l. lomber segmentlere gider. Bu

nedenle ince barsaklardan gelen ağrılar 10-11-12. torakal, l. lomber spinal sinirlerin

yayıldığı ve özellikle göbek çevresi ile lomber bölgede hissedilir.

İNCE BARSAK HASTALIKLARI TANISINDA KULLANILAN

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

1) İnce barsak hastalıkları tanısında kullanılan konvansiyonel yöntemler

Teknolojik gelişmelere karşın ince barsak hastalıklarının tanısında halen

güçlükler yaşanmaktadır. Oral ya da rektal yolla yapılan endoskopik tetkiklerle ince

barsağın komplet eksplorasyonu teknik olarak mümkün olmamakta, sadece

proksimal ya da distal uçlar izlenebilmektedir (8, 9, 10). Bu nedenle radyolojik

görüntüleme yöntemlerinin ince barsak hastalıklarının tanısındaki önemi büyüktür.

Bu amaçla, röntgenolojik olarak ince barsak pasaj grafisi ve enteroklizis barsaktaki

morfolojik değişiklikler hakkında bilgi edinmek amacıyla uzun yıllardır yaygın

olarak kullanılmakta ve bu yöntemlerden enteroklizis birincil inceleme yöntemi

olarak kabul edilmektedir (9, 11).

İnce barsak hastalıklarının araştırılmasında uzun yıllardır yaygın olarak

kullanılan ince barsak pasaj grafisi ve enteroklizis, temel olarak baryum sülfat

süspansiyonları kullanılarak gerçekleştirilirler (12). İnce barsak lümenini ve

mukozal yapısını en iyi gösteren baryumlu incelemelerdir. Bu teknikler ince

barsakları; intestinal lümenin distensibilitesi, çap değişiklikleri, dilatasyon ve

striktürler, sirküler fold morfolojisi ve mukozal yüzey özellikleri, internal duvar

8

patolojileri, dolum fazlalıkları ve dolum defektleri açısından değerlendirebilmesinin

yanısıra fonksiyonel bilgi de sağlar. Ayrıca mezenterik inflamatuar infiltrasyona

bağlı ortaya çıkan ayrışmış loop görüntüleri ya da mezenterik lenf nodlarında

büyümeye bağlı olarak ekstrinsik kompresyon gibi indirekt bulgular da izlenebilir

(12, 13, 14)

a. İnce barsak pasaj grafisi

Genellikle üst gastrointestinal incelemenin devamı şeklinde yapılır. Bu yönteme

ince barsağın takip (follow-through) incelemesi adı verilir. Diarenin eşlik edebileceği

karın ağrısı şikayeti ile gelen bir hastada klinisyen tarafından ilk istenen tetkik

genellikle ince barsak pasaj grafisidir. Oral yolla aralıklarla verilen 250-600 ml

baryum solusyonun kesintisiz olarak tüm ince barsak lümenini doldurması yoluyla

gerçekleştirilir. Opak madde çekuma genellikle 1,5-2 saat içinde ulaşır. Bu sure 20

dakika olabileceği gibi 4 saate kadar da çıkabilir. Pasaj hızına bağlı olarak 15-45

dakika aralıklarla grafiler elde edilir. Gerekli durumlarda floroskopi yapılarak,

baskılı spot grafiler ve pozisyon değişiklikleri ile uygun görüntüler elde edilmeye

çalışılır (15). İnce barsak pasaj grafileri genellikle uzun süren ve baryum doluşuyla

ince barsakların birbiri üzerine süperpoze olması nedeniyle yetersiz olabilen bir

tekniktir. Ayrıca fizyolojik bir bariyer olan pilor; oral yolla verilen kontrast

maddenin geçiş hızını azaltmakta ve barsakların yeterli dilatasyonuna engel

olmaktadır. Ek olarak transit süresinin uzun olduğu ve sekresyonun arttığı

durumlarda luminal yüzeyin detaylı incelenmesi mümkün olmamaktadır (16). İnce

barsakların birçok hastalığına eşlik edebilecek intraabdominal-ekstraintestinal

patolojilerin direkt olarak izlenememesi yanında uzun sürebilecek floroskopi

esnasında uygulanan x ışını dozunun da yüksek olması yöntemin önemli

dezavantajlarıdır (17)

9

b. Enteroklizis

1970’lerin başında tek kontrast olarak Seilink tarafından tanımlanan enteroklizis

ince barsak görüntülenmesinde yeni bir çığır açmıştır (9,16,18). Herlinger’in işleme

metilselülozu da dahil ederek çift kontrast olarak uygulamaya başlamasıyla teknik

son şeklini almış ve günümüze dek ince barsak hastalıkları tanısında primer yöntem

olarak kullanılmıştır (17). Bu incelemede pilor geçilerek proksimal jejunum

kateterize edilmekte ve baryum doğrudan ve istenilen hızla enjekte edilebilmektedir

(16,19). Böylece opak maddenin uygulama hızı arttırılarak transit süresi kısaltılmakta

ve lümenin kontrollü bir şekilde yeterli distansiyonu sağlanabilmektedir (16,20). Bu

sayede tetkik sinüs traktüsleri, fistüller, ülser gibi daha spesifik lezyonları

gösterebilmektedir. Dilatasyonun kateterizasyon yoluyla sağlanması sayesinde tüm

incelemenin 20-30 dakika gibi ince barsak pasaj grafisine göre daha kısa sürede

uygulanması tekniği daha pratik kılmaktadır (16,21).

Nazojejunal entübasyon sonrası baryum ve metilselüloz verilerek yapılan çift

kontrastlı bu inceleme ince barsak hastalığı tanısında halen seçkin yöntem olarak

kullanılmaktadır (8,11). Konvansiyonel enteroklizis yönteminin uygulayıcı bağımlı

olması ve pozisyon vermede güçlükler olabilmesi yanında hastanın radyasyona

maruz kalması ve lümen dışı patolojilerin görülememesi gibi dezavantajları vardır

(22). Nazojejunal kateterizasyon zorunluluğu nedeniyle minimal non-invazif bir

yöntem olan teknikte bu gereklilik hasta konforunu olumsuz etkileyen bir faktördür.

Bahsedilen her iki yöntem de ince barsak peristaltizmi, barsak looplarının

intraabdominal dağılımı, striktür ve dilatasyonların, fistüllerin varlığı, intestinal

lümenin distensibilitesi, sirküler foldların morfolojisi ve mukozal yüzeyin diğer

özellikleri hakkında değerli bilgiler verir (12,13,14).

2) İnce barsak hastalıkları tanısında kullanılan yeni yöntemler

Radyoloji alanındaki teknolojilerin her geçen yıl ilerlemesine karşın,

gastrointestinal sistemin “kara kutusu” olarak kabul edilen ince barsakların

görüntülenmesinde halen güçlükler yaşanmaktadır. Hem radyolojik, hem de

endoskopik olarak ince barsağın tümüyle görüntülenebileceği, varsa patolojilerin ve

eşlik eden bulguların saptanabileceği yöntemler araştırılırken, amaç her zaman

10

herbirinin avantaj ve dezavantajlarını değerlendirerek, uygun hasta grupları için en

ideal diagnostik fayda ve hasta konforu profilini sağlayacak seçimlerle tanıya

gitmeye çalışmak olmalıdır (12).

A. Endoskopik yeni yöntemler

a. Video kapsül endoskopi

Noninvazif bir tanısal görüntüleme yöntemidir. Teknik hakkında ilk yazı 2000

yılında basılmıştır. FDA (Food and Drug Administration) tarafından 2001 yılında

onay aldıktan sonra kullanımı yaygınlaşmıştır (23,24,25)

Özellikle gastrointestinal sistem (GİS)’in ince bağırsak bölümünü görüntülemek

için geliştirilmiştir. Kapsül endoskopun kapsülü GİS boyunca normal peristaltik

hareket ile ağrısız ve engel oluşturmadan ilerler ve defekasyon yoluyla vücuttan

atılır.

Kapsül endoskop; kapsül, kapsülden gelen dijital görüntüleri toplayan bir alıcı,

kapsül ve alıcının çalışabilmesi için bir enerji kaynağı, toplanan dijital görüntülerin

video görüntüsü şeklinde seyredilebilmesi için programlanmış bir bilgisayardan

oluşmaktadır. Alıcı ve enerji kaynağı hasta üzerindeki yelekle taşınır.

Kapsül hastaya yutturulduktan sonra, kapsülün almış olduğu dijital görüntüler

hastanın üzerine yerleştirilmiş olan özel elektrotlar ile yine hastanın üzerinde

bulunan alıcıya ulaştırılır ve alıcıda bu görüntüler depolanır. Toplanan dijital

görüntüler daha sonra video görüntüsü şeklinde izlenebilmesi için bilgisayar

ortamında düzenlenir (26).

Kapsül endoskopinin mide veya kalın bağırsak hastalıklarının tanısında

kullanılması uygun değildir. Kapsül endoskopinin kullanım amacı bugünkü

teknolojiler ile sadece ince bağırsakları görüntülemek olmalıdır (26).

Kapsül endoskopinin avantajı hastaya hiçbir invaziv girişim gerektirmeden,

hastanın hastanede yatmasına gerek kalmadan ve hastanın günlük aktivitelerini

engellemeden yapılabilmesidir. Bazı çalışmalarda ince barsak pasaj grafisi,

11

enteroklizis, BT ve MR enterografi gibi tekniklerle yapılan karşılaştırmalarda kapsül

endoskopinin üstünlüğünden bahsedilse de istatistiksel olarak kanıtlanamamıştır.

Noninvazif ve kolay uygulanabilen ,hasta konforu açısından ideal bir yöntem

olmakla beraber ekstraluminal patolojileri göstermemesi ve terapötik işlem

yapılamaması ise dezavantajlarıdır (12,27,28)

b. Çift balon endoskopi (Double-balloon endoscopy)

Çift-balon endoskop (push and pull enteroskopi olarak da adlandırılır), ilk defa

2001 yılında Yamamoto ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (29). Hem anal hem

de oral yol ile ince barsağın daha derin kesimlerine ilerletilebilir ve genel anestezi

olmaksızın tüm ince barsağın hem endoskopik olarak gözlenmesine, hem de

tedavisine olanak sağlar (12,30,31). Bu yöntemin güvenirliliği ve düşük

komplikasyon sıklığı üzerine yayınlar yapılmıştır: ince barsak kanaması, ince barsak

tümörü, ince barsak tıkanıklığı ve polipozis sendromları dahil ince barsak

hastalıklarının teşhis ve tedavisi için kullanışlıdır. Çift-balon endoskopinin gelişimi,

ince barsağın tümünün gözlem ve tedavisine olanak tanımıştır. Çift-balon

endoskopinin, konvansiyonel push enteroskopisi ve intraoperatif enteroskopinin

yerine geçerek enteroskopi için bir standart olma potansiyeli vardır. Ancak kapsül

endoskopiye göre zor ve invazif bir prosedür olması, özelleşmiş ekip ve donanım

gerektirmesi gibi dezavantajlar da taşımaktadır (12)

B. Radyolojik yeni yöntemler

Son yıllarda ince barsak görüntülenmesi amacıyla çeşitli alternatif yöntemler

önerilmekte olup barsak duvarı değişiklikleri ve eşlik eden ekstra-intestinal

tutulumların değerlendirilmesinde pratik yararlar sağlayan ultrasonografi (USG),

ayrıca software ve hardware bileşimlerindeki teknolojik yenilikler ve radyolojik

kontrast maddelerdeki gelişmelerle öne çıkan, intestinal hastalığa ek olarak hastalığın

intraabdominal komplikasyonlarını da araştırma şansı yaratan Manyetik Rezonans

Görüntüleme (MR) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) yöntemleri de tanı ve tedavi

izleminde günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır (12).

12

a. Ultrasonografi (USG)

İnce barsak hastalıklarının non-invaziv değerlendirme yöntemlerinden olan gri

skala ve renkli Doppler ultrasonografinin; özellikle inflamatuvar barsak

hastalıklarında, etkilenen segmentleri saptamada başarılı olduğunu bildiren

çalışmalar mevcuttur (32,33,34). Gri skala USG ile, kalınlaşan segmentlerle bunları

çevreleyen mezenterik yağlı planlardaki heterojen eko artışları ve mezenterik lenf

nodları saptanabilir (32).

Özellikle çocuk ve yaşlı olgularda , ayrıca bilinen Crohn hastalığı olan ya da

postoperatif vakaların takibinde yalnızca komplikasyon şüphesi olan durumlarda

değil, asemptomatik hastalarda erken evrede komplikasyon varlığını araştırmak için

de önerilmektedir (12,32).

Ancak sonografi ile duvar kalınlaşmasının araştırılması, batındaki tüm ansların

tek tek USG ile taranmasını gerektirir ki, özellikle obes hastalarda ve meteorizm

durumlarında inceleme güç veya yetersiz olabilir (12,32). Kullanıcı bağımlı olması

da yöntemin diğer dezavantajıdır.

Son yıllarda oral (polietilen glikol, PEG) ya da intravenöz (Levovist, Schering

AG, Berlin, Germany) kontrast madde kullanımının USG’nin diagnostik etkinliğini

arttırabileceği yönündeki öneriler ümit vaadedici olmakla beraber rutin klinik

kullanımda henüz yerleri yoktur (12,35).

b. Bilgisayarlı Tomografi - BT Enteroklizis ve BT Enterografi

Son yıllarda geliştirilen multi dedektörlü BT cihazlarının (MDBT) izotropik

rezolüsyon özellikleriyle, tek bir nefes tutumu süresince elde edilen 1 mm.den ince

kesit kalınlıklı görüntüler ve bunlarla oluşturulan multiplanar reformat imajları ince

barsak patolojilerinin çok daha ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve

karakterizasyonuna olanak vermekte, ekstraluminal komplikasyonlar ile ekstraenterik

13

anomalilerin ortaya konmasında önemli rol oynamaktadır (36,37,38,39). MDBT

teknolojilerindeki gelişmeyle beraber; ince barsak patolojilerini, özellikle inflamatuar

barsak hastalıkları bulgularını göstermek için, ilk olarak 1992 yılında, ince barsak

anslarının yeterli distansiyonunun sağlanabildiği konvansiyonel enteroklizis

yöntemiyle ekstraluminal informasyonun da elde edilebildiği BT yöntemi kombine

edilmiş ve alternatif bir görüntüleme metodu olarak geliştirilmiştir (39,40). MDBT

teknolojisi ile multiplanar görüntülemenin mümkün olmasıyla ince barsak

hastalıklarının değerlendirilmesinde bu kesitsel inceleme yöntemi son yıllarda

gittikçe artan bir hızla tercih edilir olmuştur. Yapılan çalışmalarda, konvansiyonel

enteroklizis ile BT enteroklizis arasında mukozal ve mural patolojileri göstermedeki

teknik yeterlilikleri açısından anlamlı bir fark saptanmamakla beraber, BT

enteroklizis’in ek olarak hastalığın fistül ve abse gibi ekstraintestinal

manifestasyonları hakkında da bilgiler sağlayabildiği gösterilmiştir. Ayrıca skip

lezyonlar ve barsak looplarında konglomerasyon bulgularını saptama oranları BT

enterokliziste anlamlı olarak yüksek bulunmuştur ki hastalığın bu iki

komplikasyonunun varlığının gösterilmesi, tedavinin planlaması açısından

önemlidir. Abse gelişimi ile beraber bu iki komplikasyonun varlığı genellikle elektif

gastrointestinal cerrahi endikasyonu olarak kabul edilir (40,41,42).

BT enteroklizis yönteminde nazojejunal entübasyon ve BT çekimi öncesinde

floroskopi altında suda çözünen iyotlu bir kontrast maddenin infüzyonu ile ince

barsakların distansiyonunun sağlanması gerekliliği mevcuttur (43). Nazojejunal

entübasyon, deneyimli kişilerce uygulandığında dahi bazı hastalarca tolere

edilememektedir. Ayrıca kateterizasyonun floroskopi altında yapılmak durumunda

olması, hastanın BT tetkiki öncesinde ek radyasyon dozu almasına yol açmaktadır.

Bu iki durum; verdiği bilgilerle ince barsak hastalıkları tanısında altın standart olarak

kabul edilen enteroklizis ve kesitsel olarak tüm abdomeni değerlendirme fırsatı

yaratan BT yöntemlerini kombine eden bu alternatif görüntüleme yönteminin en

önemli dezavantajlarıdır. Ayrıca ince barsak lümeni içindeki iyotlu kontrast madde

varlığı da barsak duvarındaki patolojik kontrastlanmanın değerlendirilmesini

zorlaştırmaktadır (43).

İnce barsakların değerlendirilmesinde tercih edilecek ideal görüntüleme tekniği;

non-invazif, hızlı, baryum kullanılmasını gerektirmeyecek ve radyoloji

14

departmanında tek bir seansta gerçekleştirilmesi mümkün olan bir yöntem olmalıdır.

Ayrıca ince barsak patolojilerini göstermesinin yanısıra, özellikle inflamatuar barsak

hastalıklarında eşlik edebilecek ekstra-intestinal komplikasyonları da ortaya koyma

potansiyeli bulunmalıdır. Bu çerçeve içinde geniş kullanım yeri bulan BT

enteroklizis yönteminin bahsedilen dezavantajları nedeniyle geliştirilen diğer bir

alternatif protokol ise BT enterografidir. Bu yöntemde; intravenöz kontrast madde

enjeksiyonu sonrası gerçekleştirilen rutin abdominal BT tetkikinden farklı ve ilave

olarak hastaya tetkik öncesi oral olarak verilen uygun miktarda nötral kontrast madde

ile lümen ve duvarın optimal değerlendirilmesine imkan verecek ince barsak

distansiyonu sağlanmaktadır (44). BT enterografinin başlıca güncel endikasyonları

gizli gastrointestinal kanama, Crohn hastalığının varlığı ve aktivasyonu ve ince

barsak neoplazileri şüphesidir (38)

BT enterografi konusunda yapılan çalışmalarda ince barsakların optimal

görüntülenmesi amacıyla çok sayıda farklı teknik geliştirilmiş ve luminal distansiyon

için çeşitli kontrast maddeler kullanılmıştır (45,46,47). Kullanılan oral kontrast

maddeler 2 sınıfa ayrılmaktadır: pozitif ajanlar ve nötral ajanlar. Nötral kontrast

maddeler suya benzer attenuasyon değerlerine sahiptir (10-30 HU). Nötral oral

kontrast maddeler arasında su, polietilen glikol elektrolit solusyonu, şeker alkolleri

(laktuloz, sorbitol vb) ve metilseluloz en sık kullanılanlardır. Bu ajanları yüksek

miktarda içmek durumunda olan hasta açısından tolere edilebilirlikleri yüksektir.

Kollabe barsak segmentleri hatalı olarak mural hiperattenuasyon veya duvar kalınlık

artışı lehine yorumlanabileceğinden yeterli distansiyonun sağlanabilmesi önemlidir

Suyun kullanılmasının en önemli limitasyonu suboptimal barsak distansiyonuna yol

açabilecek ince barsak mukozasından hızlı emilmesi özelliğidir (48,49,50). Yapılan

çalışmalarda nazal entübasyon gerektiren enteroklizis ve BT enteroklizis

yöntemlerinde distansiyon sağlayabilme başarısı en yüksek olarak bildirilmekle

beraber BT enterografide kullanılan oral hiperhidrasyon metodunun da

değerlendirme yapabilmek için yeterli etkinlikte olduğu saptanmıştır (45). Ayrıca

nötral kontrast madde kullanımı sıvı attenuasyonundaki bu kontrast maddeler ile

kontrast tutan ince barsak duvarı arasında daha belirgin görüntü kontrastı oluştururlar

(51). Bu sayede özellikle Crohn hastalığı değerlendirilmesinde değerli bilgiler olan

15

segmental mural hiperattenuasyon ve mural stratifikasyonun ayırdedilebilirliği

arttırılmış olur (52,53)

Son çalışmalarda bahsedilen 0,1% baryum sülfat süspansiyonu (Volumen, E-Z-

EM Inc.), lümen içinde yaklaşık 15-30 HU attenuasyon sağlayarak optimum duvar

değerlendirilmesini sağlayan nötral bir intraluminal kontrast ajandır. İçeriğindeki

nonabsorbabl bir şeker alkolü olan sorbitol sayesinde yeterli distansiyonu sağlayarak

ince barsak boyunca su rezorbsiyonuna neden olmaktadır (54)

Pozitif kontrast maddelerden en çok tercih edilen baryum solusyonları da ince

barsakları dilate etmek için kullanılabilir. Ancak bu maddelerin kullanılması

durumunda, barsağın lümen ve duvarı arasındaki attenuasyon farkı azalır (Resim1)

ve patolojik mural kontrastlanma gözden kaçırılabilir (45). Diğer yandan bu ajanların

özellikle tercih edildiği bazı durumlar da mevcuttur (bilinen serozal hastalığı olan

olgular, bazı primer tümörler ya da kistik lezyonların saptanması gibi). Yapılan bazı

çalışmalarda nötral ve pozitif ajanlar karşılaştırılmış ve nötral kontrast ajanların daha

yeterli lümen distansiyonu ve lümen içi daha iyi homojenite sağladığı, barsak duvarı

delineasyonunu çok daha iyi başardığı bildirilmiştir (47).

A B

Resim 1: Crohn hastalığı tanısı olan hastanın aksiyel BT görüntülerinde;

16

A. Oral pozitif kontrast madde ile çekilen görüntülerde duvarı kalınlaşmış terminal ileum (ok), kontrastlanma paterni contrast madde nedeniyle seçilemiyor

B. Nötral kontrast madde ile çekilen görüntülerde, aynı segmentte duvar kalınlığının yanında, mukozal kontrastlanma paterni izleniyor (38)

İnce barsak hastalıklarının BT bulguları arasında bahsedilen duvar kalınlık artışı

önemli bir parametredir. Yeterli barsak distansiyonunun başarılabildiği durumlarda

duvar kalınlığının 3 mm ve üstü artmış kabul edilir (38). İVKM sonrası izlenen

kontrastlanma paterni, tutulumun uzunluğu, kalınlaşmanın derecesi ve simetrik olup

olmadığı, lezyonun ince barsak seyri boyunca lokalizasyonu (proksimal ya da distal),

barsak duvarındaki tutulum derecesi (mukozal, submukozal ya da serozal), mural

strafikasyon, ayrıca mezenter ve damar patolojileri de gözden geçirilmelidir (47).

Yeterince distandü olmamış, lümeni kollabe barsak anslarının yanlış olarak

duvar kalınlaşması lehine değerlendirilebilmesi (Resim 2) ve jejunal segmentlerin

normalde daha fazla kontrast tutması (Resim 3) kesitsel yöntemlerdeki

tuzaklardandır ve değerlendirme yapılırken akılda tutulmalıdır (38,44,47).

A B

Resim 2: A. Yeterli distansiyonun sağlanamadığı ince barsak segmentlerinde kollabe barsak ansları yanlış

olarak duvar kalınlaşması izlenimi verebilir B. Luminal darlık, mural kalınlaşma ve mukozal kontrastlanma ile tipik Crohn hastalığı bulguları (38,52)

17

A B Resim 3: Aksiyel kesit BT enterografide normal jejunum (A) ve ileum (B) görünümü Jejunumda valvula konniventes yapıları (ok) (52)

c. Manyetik Rezonans Görüntüleme- MR Enteroklizis ve MR Enterografi

MR; barsak hareketleri ve solunum hareketlerine bağlı artefaktlar nedeniyle

önceleri ince barsak hastalıkları tanısında tercih edilmeyen bir modalite olmakla

beraber son yıllarda MR’da hızlı görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi, nefes tutmalı

TSE (turbo spin-echo) veya FSE (fast spin-echo) sekanslarının kullanılması ince

barsakların görüntülenmesinde büyük kolaylık sağlamıştır. Gerçek FISP (fast

imaging with steady-state precession) ve HASTE (half-Fourier acquisition single-

shot turbo spin-echo ya da SSFSE) sekanslarının gelişmesi ile görüntüleme işlemi

çok daha kolaylaşmıştır (55,56).

MR ile ince barsak incelenmesinde şu 5 temel kurala uyulması gerekmektedir:

1) Görüntüleme nefes tutma süresi içerisinde gerçekleştirilmelidir. Bu amaçla

T1 ve T2 ağırlıklı görüntülemeyi sağlayan hızlı sekanslar kullanılmaktadır. Solunum

hareketi artefaktları bu yolla ekarte edilir. Barsak hareketlerinin engellenmesi ve

lümen genişlemesini sağlamak için de antiperistaltik ilaçlar, glukagon ya da hyozin-

N-butilbromid intravenöz yolla verilmektedir (57,58,59,60)

2) Batının tümü inceleme alanına girmelidir. Barsak segmentleri batın içerisinde

geniş bir alana yayılıp bir kadrandan diğerine uzanım gösterdiğinden en geniş

görüntü alanı seçilerek yapılmalıdır (9)

18

3) İnce barsakların lümeni yeterince genişletilmelidir. Bu amaçla başlıca iki

yöntem kullanılmaktadır:

Birinci yöntemde hastaya nazojejunal kateter takılarak bu yolla 1,5-2 litre sıvı

pompa yardımı ile verilmektedir. Nazojejunal kateterin takılması işlemi floroskopi

eşliğinde yapılmaktadır. Kateter yerleştirildikten sonra hasta MR odasına alınıp sıvı

verilmesi işlemi MR ile monitörize edilmektedir (62,63). Bu yöntem MR

Enteroklizis yöntemi olarak adlandırılır. Yöntemin dezavantajları kateterizasyon

gerekliliği, hastanın kateter yerleştirilmesi sırasında radyasyona maruz kalması,

tetkik için floroskopi odasından MR odasına gitmesidir. Bu dezavantajlar nedeniyle

MR enteroklizisin daha az invaziv olması konusunda çalışmalar devam etmektedir

(9,62,64).

İkinci yöntem olarak ince barsakların oral yolla doldurulması tekniği

geliştirilmiştir. MR Enterografi olarak adlandırılan bu yöntemde, inceleme öncesi

hastaya oral olarak kontrast madde içirilmektedir. Yöntemin dezavantajları, hastanın

kısa sürede çok miktarda sıvı içmek zorunda olması, midenin boşalması için dışardan

müdahale edilememesi ve barsaklarda yeterli gerginlik ve genişlemenin

sağlanamamasıdır (61).

4) İnce barsak lümeni, duvarı ve çevre yapıları uygun kontrast maddelerle iyi

görünür hale getirilmelidir. İnce barsaklarda kullanılan MR kontrast maddeleri, MR

görüntülerindeki etkilerine göre 3’e ayrılırlar: hem T1 ağırlıklı sekanslarda, hem de

T2 ağırlıklı sekanslarda parlak lümene neden olan gadolinyum ve ferrik amonyum

nitrat preparatları pozitif kontrast ajanlardır. Süperparamanyetik demir preparatları

ve oral manyetik ajanlar gibi her iki sekansta da siyah lümene neden olan ajanlar

negatif kontrast maddelerdir (59,65,66,67,68,69,70). Yani pozitif ve negatif kontrast

maddeler sekanstan bağımsız olarak pozitif ya da negatif intralüminal sinyale neden

olurlar. 3.grup olan bifazik kontrast maddeler ise sekansa bağlı olarak pozitif ya da

negatif lümen içi sinyal sağlamakla beraber genellikle T1 ağırlıklı sekanslarda siyah

lümen, T2 ağırlıklı sekanslarda parlak lümen yaratırlar. Bu grup içinde en çok

kullanılanı sudur. Ayrıca kimi çalışmalarda manganez içeren ananas, yaban mersini

suyu gibi bazı doğal maddelerin manganez içerikleri nedeniyle, T1 ve T2 kısaltıcı

19

etki yaparak MR sinyali yaratması özelliğiyle non-toksik bir bifazik kontrast ajan

olarak önerilmektedir (70,71,72). Pozitif kontrast maddelerle yapılan çalışmalarda

intraluminal içerik ve mukozal yüzey arasında oluşan interfaz mükemmel olarak

değerlendirilmekle beraber İVKM sonrası yüksek sinyalli lümen nedeniyle

inflamatuar aktivitenin değerlendirilmesinin zor olduğu belirtilmektedir (59). Birçok

denemede ideal sonuçlar alınan bifazik kontrast maddelerden en çok kullanılan

suyun, T1 ağırlıklı sekanslarda siyah lümen yaratmasının özellikle yağ baskılı

sekanslarla ve İVKM ile beraber kullanılınca inflamatuar segmentlerde yüksek

sinyale neden olarak, T2 ağırlıklı sekanslarda ise intraluminal sıvının yüksek ve yine

yağ baskılama özelliği kullanılması ile intraabdominal yağ dokusunun düşük

sinyaline bağlı olarak patolojik duvar kalınlaşmasının medium sinyal intensitesini iyi

gösterdiği belirtilmektedir (59). Çoğu araştırmacı MR Enterografi için kullanılan

intraluminal kontrast madde ve sekans seçimine göre farklı sonuçlar alınabileceğini

ve gelişen teknoloji ve yeniliklerle bağlı olarak alternatif bir yöntem olarak

kullanılabilecek potansiyeli olduğunu da kabul etmektedir. Günümüzde, kullanılacak

oral kontrast madde konusunda ortak bir görüş birliğine henüz varılmamıştır

(73,74,75,76). MR protokollerinde kullanılan farklı oral intraluminal kontrast

maddelerin sınıflandırılması tablo 1’de gösterilmiştir.

MR’ın hareket artefaktlarına hassas bir modalite olması nedeniyle

gastrointestinal sistemin görüntülenmesi amacıyla hızlı ve nefes tutmalı uygun

sekanslar seçilmelidir. MR’ın, ince barsağa ait intraluminal massları ya da duvar

kalınlaşmasını göstermedeki potansiyelinin BT kadar olduğu söylense de bu

lezyonlar için MR’ın sensitivitesi büyük oranda kullanılan protokole ve

görüntülemenin tekniğine bağımlıdır (70). T1 ağırlıklı sekanslar arasında 2D/3D

FLASH (fast low-angle shot) ya da MPSPGR (fast multiplanar spoiled gradient-

recalled echo), T2 ağırlıklı sekanslardan da HASTE (half-Fourier acquisition single-

shot turbo spin-echo ya da SSFSE), TSE (turbo spin echo), FSE (fast spin echo)ve

true-FISP (fast imaging with steady- state precession) gibi sekanslar tercih edilmekte

ve kullanılmaktadır (70). True-FISP ve HASTE sekanslarının gelişmesi ile

görüntüleme işlemi çok daha kolaylaşmıştır. İnce barsakların T1 ağırlıklı görüntüleri

bir nefes tutma süresinde (< 30 sn) elde edilebilmektedir (10,22,55).

20

Bu prosedürler arasında, saniyede bir kesit olmak üzere hızlı şekilde ağır T2

imajlar elde edilen HASTE sekansı sıvılara olan yüksek sensitivitesi nedeniyle sıkça

tercih edilmektedir (70,77,78,79,80). HASTE sekansının dezavantajlarından biri;

intraluminal akım artefaktlarına olan sensitivitesidir ve çekim öncesi spazmolitik

kullanımıyla azaltılmaya çalışılır. Ayrıca mezenterik detay değerlendirmesinin de

yetersiz olduğu bildirilmiştir (81,82).

Kısa TR kullanılan true-FISP sekansında ise yağ baskılanmadığından bu teknik

özellikle omental ve mezenterik patolojinin değerlendirilmesinde önerilmektedir.

Aksiyel kesitlerde mezenterik vasküler yapıları parlak göstermesi nedeniyle okluzif

mezenterik vasküler patolojilerin değerlendirilmesinde oldukça başarılı

bulunmaktadır (70,81,83). Hareket artefaktından az etkilenmesi, lümen içi homojen

opasifikasyon sağlaması ve lümen ile barsak duvarı arasında yüksek kontrast farkı

oluşması true-FISP sekansının avantajlarıdır (9,81,84,85). Bu sekansın dezavantajı,

yağ-su interfazında oluşan siyah kenar (black-ring) artefaktları nedeniyle hafif duvar

kalınlaşmasını gösteremeyebilecek olmasıdır. Ayrıca geçimsizlik artefaktlarına ve

manyetik alan inhomojenitelerine olan rölatif sensitivitesi de bu sekansın

olumsuzluklarıdır (9,81).

Ayrıca İVKM kullanımı ve spazmolitik ilaç kullanımının gerekli olup olmadığı

da MR Enterografi dahilinde halen tartışılan konulardır. Kısıtlı sayıdaki çalışmalara

rağmen kabul edilen son görüş, İVKM kullanımı ile yağ baskılı sekansların kombine

edilmesi yönündedir (70,86,87,88).

21

Tablo 1: MR protokollerinde kullanılan oral kontrast maddeler

: Hiperintens (Parlak lümen)

: Hipointens (Siyah lümen)

22

III. GEREÇ VE YÖNTEM

Hasta populasyonu ve çekim öncesi hasta hazırlığı

Çalışma grubumuza Ocak 2007 – Ağustos 2008 arasında ince barsak hastalığı

tanısı veya ön tanısı olan, klinik olarak karın ağrısı, ishal, kilo kaybı şikayetleri ile

başvuran 19 hasta dahil edildi. Hastaların 10’u erkek, 9’u kadındı ve yaşları 20-54

arasında değişmekteydi (yaş ortalaması 33,6). Çalışmaya dahil eden hastaların

hiçbirinde BT ya da MR tetkikleri için kontrendikasyon yaratabilecek; akut ya da

kronik böbrek yetmezliği, allerji anamnezi, gebelik, hemodinamik instabilite gibi

klinik bir durum bulunmamaktaydı. Hastalara, semptomlar nedeni ile poliklinik veya

acil servise başvurmalarından sonra en geç 1 hafta içerisinde, uygulanacak prosedür

konusunda bilgilendirilerek BT enterografi ve hemen ardından MR enterografi

çekildi.

Bizim protokolümüzde, nötral kontrast madde olarak peroral yolla barsak

distansiyonunu sağlayabilmek için içme suyu ile intralüminal sıvının ince barsak

lümeni boyunca emilimini azaltmak amacıyla eklenen laktuloz solusyonu

kombinasyonu kullanıldı. Çekime en az 6 saatlik açlık sonrası gelen hastalardan,

çekimden 2 saat öncesinden başlanarak, ilk bir saat içinde 10 dakikada bir 250 cc

olmak üzere toplam 1500 cc içme suyu içmeleri istendi. İkinci bir saat içinde ise,

etken maddesi laktüloz olan 100 cc Osmolak solusyon (Osmolak 10 g/15 ml 250 ml

solusyon, Biofarma) 1400 cc içme suyu içine eklenerek, yine 10 dakikada bir 250 cc

ve toplamda 1500 cc olacak şekilde hastalara içirildi. Çekime 30 dakika kala barsak

peristaltizmini azaltmak amacıyla her hastaya 20 mg hyozin-N-butilbromid

(Buscopan, Boehringer Ilgelheim) intramusküler enjeksiyon yapıldı. Çekim öncesi

hazırlık amacıyla kullanılan prosedür esnasında hastalar tarafından, hafif bulantı

dışında ciddi intolerans şikayeti bildirilmedi.

23

BT Enterografi çekim protokolü

Çekimler 16 detektörlü BT cihazında (SOMATOM Sensation 16, Siemens,

Germany) gerçekleştirildi. Abdomen ve pelvis; ksifoid prosesten başlayarak simfiz

pubise kadar tarandı. Aksiyel prekontrast ve postkontrast imaj çekimleri için 5mm

kolimasyon, 1.5 pitch ve 1 mm'lik rekonstrüksiyon parametreleri kullanıldı.

İntravenöz kontrast madde (İVKM) olarak iyodin konsantrasyonu 300 mg/ml olan

100 ml, non-iyonik iopromide [Ultravist, (Schering AG, Berlin, Germany)],

enjeksiyon hızı 3ml/dak. olacak şekilde verildi. Postkontrast aksiyel imajlar İVKM

verilimini takiben 25 saniye sonra arteryel fazda alındı. Elde edilen aksiyel BT

imajlar network aracılığıyla ayrı bir workstationa (Wizard, Siemens Medical

Systems) yollandı. Patolojik bulguların daha net görülebilmesi için tüm vakaların

aksiyel imajlarından kesit kalınlığı 1 mm, incrementi 0.75 mm olan aksiyel reformat

görüntüler ve 3 mm kalınlıkta koronal MPR görüntüler oluşturuldu ve workstation

monitorde üç boyutlu reformat görüntüler ile değerlendirme yapıldı. Koronal

reformat imajlar muhtemel fistül gelişimlerini görüntüleyebilmek açısından anterior

abdominal cilt ile posterior gluteal cildi imajlar dahiline alarak oluşturuldu.

MR Enterografi çekim protokolü

BT çekimini takiben hasta zaman kaybetmeden MR ünitesine götürülerek,

öncesinde ikinci bir doz 20 mg hyozin-N-butilbromid (Buscopan, Boehringer

Ilgelheim) intramusküler enjeksiyon yapıldıktan sonra MR çekimi başlatıldı.

Çekimler 1,5 Tesla MR cihazı (Signa, General Electric Medical System, Waukesha,

WI) ile gerçekleştirildi. İVKM olarak gadolinium DTPA-BMA (Omniscan,

Nycomed Imaging, Oslo, Norway), 0.1 mmol/kg kullanıldı. Çalışma protokolü

dahilinde kullanılan sekanslar; aksiyel ve koronal planlarda yağ baskılı FSPGR,

kontrastlı T1 ve koronal planda yağ baskılı SSFSE sekansları idi.

24

MR çekiminde kullandığımız parametreler tablo 2’de gösterilmektedir.

Tablo 2: MR çekiminde kullandığımız sekans ve parametreler

BT ve MR görüntülerinin değerlendirilmesi

Bir uzman radyolog ve bir son yıl radyoloji asistanı tarafından, var ise hastaların

endoskopik ve patolojik sonuçları bilinmeden değerlendirme yapıldı. BT ve MR

görüntüleri 2 gözlemci tarafından birbirlerinden habersiz olarak incelenerek

duodenal, jejunal ve ileal anslar ayrı ayrı genel görüntü kalitesi, lümen distansiyonu

ve duvar vizualizasyon yeterliliği yönünden değerlendirildi. Nötral kontrastlı BT

enterografi ile MR enterografi görüntü kaliteleri karşılaştırıldı.

Genel görüntü kalitesi, distansiyon ve duvar vizualizasyonunu değerlendirmede,

yapılan benzer çalışmalar örnek alınarak ve çalışmamıza uyarlanarak 1-5 arasında

skorlama yapıldı: (47,59,89)

1. Teknik yetersizlik

2. Suboptimal

3. Suboptimal ancak değerlendirme yapılabiliyor

4. Optimal

5. Çok iyi

25

İstatistiksel analiz

İstatiksel analiz Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi (SPSS/PC 11.5 versiyonu,

2002) ile gerçekleştirilmiştir. BT Enterografi görüntülerinde ince barsak distansiyonu

ve barsak duvarı vizualiasyonu açısından duodenum, jejunum ve ileum arasında

anlamlı istatistiksel farkın olup olmadığı Friedman testi ile değerlendirildi. Her iki

modalitenin koronal planlardaki görüntülerinde; duodenum, jejunum ve ileum

seviyelerinde ayrı ayrı görüntü kalitesi, luminal distansiyon ve duvar vizualizasyonu

değerlendirilerek verilen skorlar Wilcoxon Rank-Sum Testi ile karşılaştırıldı. İki

gözlemcinin BT, T1, T2 ve kontrastlı T1 ağırlıklı MR görüntülerinde duodenum,

jejunum ve ileumun görüntü kalitesi ve duvar vizualizasyonunu değerlendirirken

verdikleri skorların birbirleri ile korelasyonu lineer ağırlıklı kappa testi kullanıldı.

Uyumun değerlendirilmesi kappa testinde, Fleiss’ın önerdiği şekilde kullanıldığı

gibi, ≥ 0.75 mükemmel uyum, 0.40- 0.75 iyi uyum, 0.40 < kötü uyum olarak kabul

edildi (89,90).

Duodenum, jejunum ve ileum seviyelerinde lümen distansiyonu koronal planda

SSFSE ve kontrastlı BT görüntülerinde, duvar vizualizasyonu ve genel görüntü

kalitesi ise koronal planda kontrastlı T1 ağırlıklı ve kontrastlı BT görüntüleri

seçilerek karşılaştırıldı.

26

IV. BULGULAR

İstatistiksel analizler sonucunda her iki gözlemci açısından kontrastlı BT

görüntülerde distansiyon açısından duodenum-ileum ve jejunum-ileum distansiyonu

arasında anlamlı fark saptanırken (p<0.01), duodenum-jejunum distansiyonu arasında

anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Duodenum ve ileum distansiyonunun değerlendirilmesinde iki gözlemci arasına

tam uyum saptanrken (sırasıyla kappa: 1 ve 0.75, %95 güven aralıkları: 1 ve 0.5156-

0.9844) jejunum distansiyonun değerlendirilmesinde iki gözlemci arasında yeterli

uyum mevcuttu (kappa: 0.5394 ve güven aralığı: 0.03335-0.6999).

BT enterografide duodenum-ileum ve jejunum-ileum duvar vizualizasyonu

yeterliliği arasında her iki gözlemci açısından anlamlı fark saptanırken (p<0.01),

duodenum-jejunum duvar vizualizasyon yeterlilikleri arasında anlamlı fark

saptanmadı (p>0.05). Duodenum, jejunum ve ileum duvar vizualizasyon yeterliliği

değerlendirilmesinde iki gözlemci arasına üç bölgede de tam uyum saptandı

(sırasıyla kappa: 0.8504, 0.9243, 0.9237 ve %95 güven aralıkları: 0.649-1, 0.7785-1,

0.7749-1). Çalışmamızda BT enterografinin sensitivitesi: %86.7 (%95 güven aralığı:

%62.7 - %96.3), spesifisitesi ise %78.0 (%95 güven aralığı: %30.1 - %95.4) olarak

hesaplanmıştır.

MR ve BT enterografinin ince barsağın üç kısmında karşılaştırıldığı istatistiksel

analizlerde, kontrastlı BT ve T2 ağırlıklı (SSFSE) imajlarda distansiyon arasındaki

fark karşılaştırıldığında her iki gözlemci açısından, her seviyede BT görüntülerinde

distansiyon lehine anlamlı fark saptandı (p<0.01). Her iki yöntemde de üç seviyede

distansiyonun değerlendirilmesinde iki gözlemci arasında tam uyum saptandı.

Koronal kontrastlı BT ve kontrastlı T1 ağırlıklı imajlarda duvar vizualizasyonu

değerlendirilmesi karşılaştırıldı ve her iki gözlemci için her seviyede barsak duvarı

vizualizasyonu yeterliliği açısından BT lehine anlamlı fark saptandı (p<0.01). Her iki

yöntemde de üç seviyede duvar vizualizasyonunun değerlendirilmesinde iki

gözlemci arasında tam uyum mevcuttu. Aynı serilerde genel görüntü kalitesi

açısından yapılan karşılaştırmalarda, yine her iki gözlemci açısından her seviyede

27

BT kalitesi lehine anlamlı fark saptandı (p<0.01) ve iki gözlemcinin

değerlendirmeleri arasında tam uyum mevcuttu.

BT ve karşılaştırılan MR görüntülerinde her üç seviyede ve her üç parametre

açısından, iki gözlemci tarafından değerlendirilirken verdikleri skorun birbirleriyle

uyumunu analiz eden istatistiksel testlerin özeti tablo 3,4 ve 5’te özetlenmiştir:

Tablo 3: Her iki yöntemde de duodenum ve ileum seviyelerinde distansiyonunun değerlendirilmesinde iki gözlemci arasında tam uyum, jejunum seviyesinde de yeterli uyum saptandı.

Tablo 4: Her iki yöntemde de üç seviyede duvar vizualizasyonunun değerlendirilmesinde iki gözlemci arasında tam uyum saptandı.

28

Tablo 5: Her iki yöntemde de üç seviyede genel görüntü kalitesinindeğerlendirilmesinde iki gözlemci arasında tam uyum saptandı.

* BTE: BT Enterografi

* T2A MRE: T2 ağırlıklı MR Enterografi

* CT1A MRE: Kontrastlı T1 ağırlıklı MR Enterografi

A B

29

C D

Resim 4: Crohn hastalığı öntanısı olan 33 yaş erkek hasta; Koronal planda kontrastlı BTE (A), yağ baskılamalı SPGR (B) ve SSFSE (C) imajları. (D) Aksiyel planda kontrastlı T1 ağırlıklı görüntü: ileal anslar ve rektosigmoid kolonda duvar kalınlık artışı ve kontrast tutulumu

A B

Resim 5: Kronik karın ağrısı ve ishal şikayeti 20 yaş bayan hasta; Crohn hastalığı öntanısı ile çekilen kontrastlı T1 MR ve kontrastlı BT enterografi görüntüleri. Terminal ileumda duvar kalınlık artışı ve kontrast tutulumu

30

V. TARTIŞMA

Enteroklizis, bütünüyle görüntülenmesi teknik olarak zor olan ince barsak

hastalıklarının tanısında kullanılan primer görüntüleme yöntemi olarak kabul

edilmektedir. Mukozal detayın değerlendirilmesi, ayrıca ince barsak boyunca

patolojinin lokalizasyonunun gösterilmesi bakımından BT’den üstün olduğu

gösterilmiştir (46). Tüm bu üstünlüklerine karşın bu röntgenografik tetkikin;

patolojilerin ekstramural yayılımı ve eşlik edebilecek komplikasyonlarını direkt

olarak demonstre edememesi yanında, alınan x ışını dozunun yüksek olması gibi

dezavantajları mevcuttur. Radyasyon dozu, hasta populasyonunu genellikle genç

vakaların oluşturduğu inflamatuar barsak hastalıkları gibi durumlarda özellikle önem

kazanmaktadır. Ayrıca bu yöntemde lümen distansiyonunu sağlamak için uygulanan

nazojejunal kateterizasyon, hasta konforunu azaltan bir zorunluluk olmasının yanısıra

yöntemi minimal invazif prosedürler arasına sokmakta ve pratiklikten

uzaklaştırmaktadır.

Son yıllarda bilgisayarlı tomografi (BT) hem lümen içi, hem lümen dışı

patolojileri göstermedeki üstünlüğü nedeniyle ince barsak hastalıkları tanısında

kullanılan birincil tanısal yöntem haline gelmiştir. İnce barsak lezyonlarının tanısında

kullanılan kesitsel görüntüleme yöntemlerinin; lezyonun transmural yayılımı,

intraperitoneal-ekstraintestinal komplikasyonları ve geniş görüntü alanına giren diğer

sistemik bulguları gösterebilme, ek olarak İVKM kullanımı ile vasküler informasyon

sağlayabilme imkanı non-invazif ve pratik olan bu teknikleri günümüzde oldukça

popüler kılmıştır. Çok detektörlü BT teknolojisi ve barsak hareketleri ve solunum

hareketlerine bağlı artefaktlar nedeniyle önceleri ince barsak hastalıkları tanısında

kullanılması hiç tercih edilmeyen MR’da hızlı görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi,

nefes tutmalı sekanslarının kullanılması ince barsakların görüntülenmesinde büyük

kolaylık sağlamıştır. Multiplanar görüntülemenin başarılması ve teknolojilerin

yaygınlaşmasıyla bu modalitelere integre edilen konvansiyonel yöntemler sonucunda

BT ve MR enteroklizis yöntemleri geliştirilmiştir. Floroskopik enteroklizisin ve

baryum ince barsak pasaj grafilerinin referans olarak alındığı ilk çalışmalarda BT

enterografinin aktif Crohn hastalığında sensitivitesi %85’in üzerinde bulunmuştur

(91,92). Endoskip ve cerrahi bulguların referans olarak alındığı çalışmalarda ise BT

31

enterografinin sensitivitesi aktif enflamasyon için %77 ile %92 arasında bulunmuştur

(93,94,95). Bizim çalışmamızda BT enterografinin ince barsak hastalıkları tanısında

sensitivitesi % 86.7, spesifisitesi ise %78.0 olarak bulunmuştur (%95 güven aralığı

%30.1 - %95.4). Güven aralığındaki genişliğin hasta sayısının arttırılması ile

azalacağı düşünülmüştür.

Çalışmamızda; ince barsakların kesitsel olarak görüntülenebilmesinde gerekli

parametreler olan yeterli lümen distansiyonu ve duvar vizualizasyonu

değerlendirmeleri açısından peroral hidrasyon yöntemi kullanılarak yapılan

incelemelerde BT enterografini MR enterografiye göre istatistiksel olarak anlamlı

şekilde üstün olduğu sonucuna vardık. Schmidt ve arkadaşlarının 2003 yılında

yaptığı çalışmada BT ve MR enteroklizis yöntemleri karşılaştırılmış, BT’nin duvar

kontrast tutulumu ve kalınlık artışını değerlendirmede daha sensitif olduğu

bildirilmiştir (89). Crohn hastalığı bulgularının MR ve BT Enteroklizis yöntemleriyle

değerlendirildiği aynı çalışmada MR’ın BT’ye üstünlük gösterdiği tek durumun

intraperitoneal sıvı olduğu belirtilmiştir. Peritoneal kavite anatomisini koronal

kesitlerde görüntülemek, özellikle küçük intraperitoneal sıvı kolleksiyonlarını

değerlendirmede avantaj sağlamaktadır (89). Low ve arkadaşları, MR’ın flegmanöz

ve likefaktif sıvı kolleksiyonlarını ayırdedebilmede BT’den üstün olduğunu

savunmuşlardır (96). Koronal görüntülerin, sıvı deteksiyonu konusundaki başarısı

haricinde, özellikle yine sıvı sensitivitesi yüksek olan HASTE sekansı ile, “ince

barsak pasaj grafisi” imajı yarattığı, obstruksiyon durumlarında ya da cerrahi ve

endoskopik girişim öncesi anatomik oryantasyona yardımcı olduğu belirtilmiştir

(97).

İnce barsak hastalıkları tanısına yönelik olarak MR’ın etkinliğini araştıran

çalışmalar, genellikle altın standart yöntem olan enteroklizis ile karşılaştırılarak

yapılmıştır. Peroral hidrasyon protokolü ile uygulanan BT ve MR enterografi

tekniklerini karşılaştıran yeterli sayıda araştırma bulunmamaktadır. MR’ın ince

barsak hastalıklarının ekstraintestinal tutulumlarını değerlendirmedeki tamamlayıcı

rolü kabul edilmekle beraber düşük spatial rezolüsyonu nedeniyle ayrıntılı mukozal

değişiklikleri ortaya koymada konvansiyonel çift kontrastlı enteroklizise göre

belirgin yetersiz kaldığı da vurgulanmıştır (22). Ayrıca MR görüntülerinde barsak

32

duvarında izlenen ve tanıda yanılgılara neden olan non-homojen kontrast

tutulumlarının manyetik alan inhomojenitelerine bağlı olduğu öne sürülmüştür. (89)

2003 yılında yapılan bir başka çalışmada, MR’ın görüntü özellikleri nedeniyle

özellikle inflamatuar barsak hastalıklarında, aktif inflamasyon ile kronik fibrotik

değişikliklerin ayrımında yararlı olabileceği belirtilmiştir (60).

Literatür araştırmalarımızda, ince barsak radyolojisinde kullanılan kesitsel

görüntüleme yöntemlerini konu alan çalışmalarda, daha çok BT ve MR enteroklizis

ve bu iki yöntemin karşılaştırılması ile ilgili araştırmalar olduğunu, BT ve MR

enterografi tekniklerine spesifik olarak, ayrı ayrı az sayıda çalışma yapılmış olmakla

beraber bu iki tekniği karşılaştıran yeterli araştırmanın yapılmadığını gözlemledik.

Bizim çalışmamızda distansiyonun, BTE görüntülerinde her iki gözlemci açısından,

istatistiksel olarak da anlamlı şekilde daha optimal olmasının nedenini, MR

çekimlerini BT çekimlerinden sonra yapmak durumunda kalmamız sebebiyle

dolayısıyla optimal zamanlamada gerçekleştirememiş olmamız olasılığına bağladık

ve çalışmamızın bir limitasyonu olarak kabul ettik. Patak ve arkadaşları, oral kontrast

madde verilmeye başlanması ve görüntüleme arasındaki optimal zamanlamanın

önemine dikkat çekmiş, Kim ve arkadaşları ise çekim zamanlamasının önemli olduğu

bu tetkiklerin planlandığı gibi gerçekleştirilmesinin yoğun radyoloji kliniklerinde her

zaman mümkün olamayabileceğını vurgulamıştır (97,98).

Çeşitli özellikte oral kontrast madde ve su rezorbsiyonunu azaltmak için

kullanılan ajanlar konusundaki seçim, ayrıca prosedüre antiperistaltik ajan ve İVKM

ekleme konusunda çok sayıda çalışma mevcuttur ve ortak bir görüş birliğine henüz

varılamamıştır (73,74,75,76). Antiperistaltik ajanların özellikle MR çekimlerinden

önce, İVKM ’nin barsak duvarının ve ekstraintestinal yapıların vizualizasyonu,

kitlesel ya da inflamatuar lezyonların belirlenmesi açısından kullanılmasının gerekli

olduğu görüşü yaygındır (99). Biz protokolümüzde ucuz ve kolay ulaşılır olması

nedeniyle su ve laktuloz solusyonu kombinasyonu kullandık ve hastalar tarafından

iyi tolere edildiğini, özellikle BT görüntülerinde yeterli distansiyonu

sağlayabildiğimizi gördük.

33

VI. SONUÇ

İnce barsak patolojilerine yönelik radyolojik görüntülenmede altın standart yöntem

konvansiyonel enteroklizistir. Bilinen ince barsak hastalığı olan olgularda nüks ya da

eşlik eden komplikasyon şüphesi varsa tamamlayıcı olarak seçilecek ilk yöntem BT

olmalıdır. BT enteroklizis ve enterografi rölatif olarak kolay uygulanan ve iyi tolere

edilen bir yöntem olarak başarı ile kullanılmaktadır. Tekrarlayan kateterizasyondan

kaçınmak için BT enterografiler, BT enteroklizise tercih edilebilir. Ancak iyonizan

radyasyon kullanması yanında yumuşak doku rezolüsyonun düşük olması BT’nin

dezavantajlarıdır.

Çocuk, gebe, sık nükseden İBH, bilinen hastalığın rutin kontrolü gibi seçilmiş

vakalarda radyasyon riskinden kaçınmak için MR enteroklizis ve enterografi; yeterli

lümen genişliği sağlanıp uygun sekanslarla görüntüler elde edildiğinde etkin şekilde

kullanılabilecek alternatif yöntemdir. Hastanın genel durumu değerlendirilerek

invazif ve noninvazif teknikler arasında tercih yapılmalıdır.

Gelecekte, mevcut MR sekansları ve yeni geliştirilen sekans teknikleriyle yapılan

geniş hasta populasyonlu karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.

34

VII. KAYNAKLAR

1) Sayek İ. Temel Cerrahi, Cilt 1, Gastrointestinal sistem anatomisi, In: İlgi S, ed. [

2.baskı ] Güneş Kitabevi, 1996, 899-900

2) Gourevitch D: Upper Gastrointestinal Surgery, The Anatomy and Physiology of the

Small Bowel, Springer London, 2006, 39-44

3) Clemente CD : Gray's Anatomy. LEA and FEBIGER, Philadelphia, 1984

4) Değerli Ü : Cerrahi Gastroenteroloji, Fatih Gençlik Vakfı Matbaa İşletmesi,

İstanbul, 1984

5) Guyton AÇ : Textbook of medical Physiology. WB Saunders Company, Philadelphia,

1976

6) Kayalı H : İnsan Embriyolojisi. 2. Baskı, Güven Kitabevi, İstanbul, 1982

7) Kuran O : Sistematik Anatomi. Filiz Kitabevi, İstanbul, 1976

8) Antes G, Eggemann F. Small bowel radiology; introduction and atlas. Berlin:

Springer-Verlag, 1988;1-2

9) Şilit E, Mutlu H. Manyetik Rezonans Enteroklizis Tani Girisim Radyol Aralık

2002;8(4): 502-505

10) Debatin JF, Patak MA. MRI of the small and large bowel. Eur Radiol 1999;9:1523-

1534

11) Herlinger H, Maglinte DDT. Imaging techniques; barium for the small bowel,

historical aspects. In: Herlinger H, ed. Clinical Imaging of the Small Intestine. 2nd ed. New

York: Springer-Verlag, 1999;41-45

12) Saibeni S, Rondonotti E, Imaging of the small bowel in Crohn's disease: A review of

old and new techniques. World J Gastroenterol 2007 June 28;13(24):3279-3287

13) Fraser GM, Findlay JM. The double contrast enema in ulcerative and Crohn's colitis.

Clin Radiol 1976;27:103-112

14) Laufer I, Hamilton J. The radiological differentiation between ulcerative and

granulomatous colitis by double contrast radiology. Am J Gastroenterol 1976;66:259-269

15) Tuncel E. Klinik Radyoloji 2. baskı. Bursa, Güneş & Nobel Tıp Kitabevleri, Sindirim

Sistemi 2008; 443

35

16) İlkgül Ö, İçöz G. İnce barsak lezyonlarının gösterilmesinde enteroklizisin yeri. Ege

Tıp Dergisi 2001;40(2):131-135

17) Herlinger H. A modified technique for the double contrast small bowel enema.

Gastrointest Radiol. 1978;3:201-207

18) Sellink JL. Proceedings: Why enteroclysis of the small intestine? Br J Radiol

1976;49:288-289

19) Maglinte DD, Hail R, Miller RE, et al. Detection of surgical lesions of small bovvel

by enteroclysis. Am J Surg 1984;147:225-229

20) Maglinte DD, Burney BT, Miller RE. Technical factors for more rapid enteroclysis.

AJR Am J Roentgenol 1982;138:588-591

21) Nolan DJ, Cadtnan PJ, Jeffree MA. Detailed per-oral small bovvel examination

versus enteroclysis. Radiology 1985;157:836-837

22) Prassopoulos P, Papanikolaou N, Grammatikakis J, et al. MR Enteroclysis imaging

of Crohn disease. RadioGraphics 2001; 21:161-172

23) Tekin A, Vatansev C. Gastrointestinal görüntülemede bir yenilik: kapsül endoskop.

Selçuk Tıp Derg 2007;23:39-43

24) Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature

2000;25:405- 417

25) Gay G, Delvaux M, Rey JF. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of

digestive diseases a review of current possibilities. Endoscopy 2004;36:913-920.

26) Ersoy O, Bayraktar Y. Gastroenterolojide yeni görüntüleme yöntemi: kapsül

endoskopi. Hacettepe Tıp Dergisi 2004;35:212-215

27) Triester SL, Leighton JA et al. A metaanalysis of the yield of capsule endoscopy

compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel

Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006;101:954-964

28) Eliakim R, Suissa A, Yassin K, Katz D, Fischer D. Wireless capsule video

endoscopy compared to barium follow-through and computerised tomography in patients

with suspected Crohn's disease--final report. Dig Liver Dis 2004;36:519-522

29) Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, Higashizawa T, Miyata T, Iino S et al. Total

enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc

2001;53:216-220

36

30) Yamamoto H, Kita H, Sunada K, Hayashi Y, Sato H, Yano T et al. Clinical outcomes

of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases.

Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1010-1016

31) Monkemuller K, Weigt J, Treiber G, Kolfenbach S, Kahl S, Rocken C et al.

Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy. Endoscopy 2006; 38:67-

72

32) Sağlam M, Örs F, Nikola S, Yıldırım D,Taşar M, Tüzün A et al. İnflamatuvar barsak

hastalığı olan 6 olguda ultrasonografi ve multidedektör bilgisayarlı tomografi bulguları.

Gülhane Tıp Dergisi 2007;49:129-131

33) Yekeler E, Danalioglu A, Movasseghi B, et al. Crohn disease activity evaluated by

Doppler ultrasonography of the superior mesenteric artery and the affected smallbowel

segments. J Ultrasound Med 2005;24:59-65.

34) Sarrazin J, Wilson SR. Manifestations of Crohn's disease at US. Radiographics 1996;

16:499-520.

35) Parente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Bianchi Porro G. Imaging

inflammatory bowel disease using bowel ultrasound. Eur J Gastroenterol Hepatol

2005;17:283-291

36) Bodily KD, Fletcher JG, Solem CA, et al. Crohn disease: mural attenuation and

thickness at contrastenhanced CT enterography—correlation with endoscopic and

histologic findings of inflammation. Radiology 2006;238:505–516

37) Hara AK, Leighton JA, Virender K, et al. Imaging of small bowel disease:

comparison of capsule endoscopy, standard endoscopy, barium examination, and CT.

RadioGraphics 2005;25:697–718

38) Macari M, Megibow Aj, Balthazar Ej. A pattern approach to the abnormal small

bowel: Observations at MDCT and CT enterography. AJR Am J Roentgenol 2007;

188:1344-1355

39) Maglinte DDT, Sandrasegaran K, Tann M. Advances in alimentary tract imaging.

World J Gastroenterol 2006 ;12(20):3139-3145

40) Sailer J, Peloschek P, Schober E, Schima W, Reinisch W, Vogelsang H, et al.

Diagnostic Value of CT Enteroclysis Compared with Conventional Enteroclysis in Patients

with Crohn’s Disease. AJR Am J Roentgenol 2005;185:1575–1581

37

41) Turetschek K, Schober E, Wunderbaldinger P, et al. Findings at helical CT-

enteroclysis in symptomatic patients with Crohn disease: correlation with endoscopic and

surgical findings. J Comput Assist Tomogr 2002;26:488–492

42) Maglinte DDT, Bender GN, Heitkamp DE, et al. Multidetector-row helical CT

enteroclysis. Radiol Clin North Am 2003;41:249–262

43) Reittner P, Goritschnig T, Petritsch W, Doerfler O, Preidler KW, Hinterleitner T, et

al. Multiplanar spiral CT enterography in patients with Crohn’s disease using a negative

oral contrast material: initial results of a noninvasive imaging approach. Eur Radiol 2002;

12(9):2253-2257

44) Booya F, Fletcher JG, Huprich JE, Barlow, JM, Johnson CD, Fidler JL, et al. Active

Crohn Disease: CT Findings and Interobserver Agreement for Enteric Phase CT

Enterography. Radiology 2006;241:787

45) Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JC, et al. CT enterography as a diagnostic tool in

evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases.

RadioGraphics 2006;26:641–662

46) Arslan H, Etlik Ö, Kayan M, Harman M, Tuncer İ, Temizöz O, Peroral CT

Enterography with Lactulose Solution: Preliminary Observations. AJR Am J Roentgenol

2005;185:1173–1179

47) Berther R, Patak MA, Eckhardt B, Erturk SM, Zollikofer CL. Comparison of neutral

oral contrast versus positive oral contrast medium in abdominal multidetector CT. Eur

Radiol 2008;18(9):1902-1909

48) Lauenstein TC, Schneemann H, Vogt FM, Herborn CU, Rühm SG, Debatin JF.

Optimization of oral contrast agents for MR imaging of the small bowel. Radiology

2003;228:279–283

49) Minowa O, Ozaki Y, Kyogoku S, Shindoh N, Sumi Y, Katayama H. MR imaging of

the small bowel using water as a contrast agent in a preliminary study with healthy

volunteers. AJR Am J Roentgenol 1999;173:581–582

50) Laghi A, Carbone I, Catalano C, et al. Polyethylene glycol solution as an oral

contrast agent for MR imaging of the small bowel. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1333–

1334

51) Angelelli G, Macarini L. CT of the bowel: use of water to enhance depiction.

Radiology 1988;169:848–849

38

52) Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD, Sandborn WJ. Assessment of small bowel

Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging

methods and endoscopy—feasibility study. Radiology 2003;229:275–281

53) Rollandi GA, Curone PF, Biscaldi E, et al. Spiral CT of the abdomen after distention

of small bowel loops with transparent enema in patients with Crohn’s disease. Abdom

Imaging 1999;24:544–549

54) Young BM, Fletcher JG, Paulsen SR, et al. Comparison of oral contrast agents for

cross-sectional enterography: timing, small bowel distention and side effects. San Antonio,

Tex: Society of Gastrointestinal Radiologists, 2005.

55) Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis J, et al. MR enteroclysis protocol

optimization: comparison between 3D FLASH with fat saturation after intravenous

gadolinium injection and true FISP sequences. Eur Radiol 2001;11:908-913

56) Madsen SM, Thomsen HS, Schlichting P, et al. Evaluation of treatment response in

active Crohn’s disease by low-field magnetic resonance imaging. Abdom Imaging

1999;24:232-239.

57) Maglinte DDT, Siegelman ES, Kelvin FM. MR Enteroclysis: The Future of Small-

Bowel Imaging? Radiology. 2000;215:639-641

58) Bender GN, Maglinte DDT, Kloppel VR, Timmons JH. CT enteroclysis: a

superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small-bowel disease? AJR

Am J Roentgenol 1999; 172:373-378

59) Jens BF., Ejnar L. et al., Magnetic resonance imaging of the small bowel in Crohn's

disease, Scand J Gastroenterol 2005,40(7),832-842

60) Lomas DJ, Technical developments in bowel MRI. Eur Radiol 2003;13(5):1058-

1071

61) Lomas DJ, Graves MJ. Small bowel MRI using water as a contrast medium. Br J

Radiol 1999;72:994-997

62) Umschaden HW, Szolar D, Gasser J, Umschaden M, Haselbach H. Small-Bowel

Disease: Comparison of MR Enteroclysis Images with Conventional Enteroclysis and

Surgical Findings. Radiology 2000;215:717-725

63) Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, Schölmerich J, Feuerbach S, Rogler G et al.

Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected or

proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(6):491-7

39

64) Maccioni F, Bruni A, Viscido A, Colaiacomo MC, Cocco A, Montesani C. et al. MR

Imaging in Patients with Crohn Disease: Value of T2- versus T1-weighted Gadolinium-

enhanced MR Sequences with Use of an Oral Superparamagnetic Contrast Agent.

Radiology 2005;238:517

65) Rieber A, Wruk D, Nussle K, et al. MRI of the abdomen combined with enteroclysis

in Crohn disease using oral and intravenous Gd-DTPA. Radiologe 1998;38:23–28

66) Hahn PF, Stark DD, Lewis JM, et al. First clinical trial of a new superparamagnetic

iron oxide for use as an oral gastrointestinal contrast agent in MR imaging. Radiology

1990;175:695–700

67) Holzknecht N, Helmberger T, Ritter C, et al. MRI of the small intestine with rapid

MRI sequences in Crohn disease after enteroclysis with oral iron particles. Radiologe

1998;38:29–36.

68) Born C, Nagel B, Leinsinger G, Reiser M. MRI with oral filling in patients with

chronic inflammatory bowel diseases. Radiologe 2003;43:34–42.

69) Holzknecht N, Helmberger T, Herrmann K, et al. MRI in Crohn's disease after

transduodenal contrast administration using negative oral MRI contrast media. Radiologe

2003;43:43–50

70) Ha HK, Lee EH, Lim CH, Shin YM, Jeong YK, Yoon KH, et al. Application of MRI

for Small Intestinal Diseases. J Magn Reson Imaging 1998; 8(2):375-383

71) Hiraishi K, Narabayashi I; Fujita O, Yamamoto K, Sagami A, Hisada Y, et al.

Blueberry juice : preliminary evaluation as an oral contrast agent in gastrointestinal MR

imaging. Radiology 1995;194(1):119-123

72) Coppens E, Metens T, WinantC, Matos C. Pineapple juice labeled with gadolinium: a

convenient oral contrast for magnetic resonance cholangiopancreatography. Br Inst

Radiology 2005;15(10):2122-2129

73) Patten RM, Moss AA, Fenton TA, Elliott S. OMR, a positive bowel contrast agent

for abdominal and pelvic MR imaging: safety and imaging characteristics. J Magn Reson

Imaging. 1992 Jan-Feb;2(1):25-34

74) Patten RM, Lo SK, Phillips JJ, Bowman SC, Glazer GM, Wall SD, et al. Positive

bowel contrast agent for MR imaging of the abdomen: phase II and III clinical trials.

Radiology. 1993;189(1):277-283

40

75) Ros PR, Steinman RM, Torres GM, Burton SS, Panaccione JL, Rappaport DC, et al.

The value of barium as a gastrointestinal contrast agent in MR imaging: a comparison

study in normal volunteers. AJR Am J Roentgenol 157:761-767

76) Anderson CM, Brown JJ, Balfe DM, Heiken JP, Borrello JA, Clouse RE, et al. MR

imaging of crohn disease: Use of perflubron as a gastrointestinal contrast agent. J Magn

Reson Imaging 1994;4:491-496

77) Regan F, Bohlman ME, Khazan R, Rodriguez R, Schultze-Haakh H. MR urography

using HASTE imaging in the assessment of ureteric obstruction. AJR Am J Roentgenol

167,1115-1120

78) Aerts P, Van H, Bosmans H, et al. Breathhold MR urography using the HASTE

technique. AJR Am J Roentgenol 1996;166:543-545.

79) Miyazaki T, Yamashita Y, Tsuchigame T, Yamamoto H, Urata J, Takahashi M. MR

cholangiopancreatography using HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-

echo) sequences. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:1297-303.

80) Ernst O, Asselah T, Cablan X, Sergent G, Breath-hold fast spin-echo MR imaging of

Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol 1998;127-128

81) Lin MF, Narra V. Developing Role of Magnetic Resonance Imaging in Crohn's

Disease. Curr Opin Gastroenterol 2008;24(2):135-140

82) Gourtsoyiannis NC, Papanikolaou N, Karantanas A. Magnetic resonance imaging

evaluation of small intestinal Crohn’s disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;

20:137-156.

83) Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis J, MR Imaging of the Small

Bowel with a True-FISP Sequence After Enteroclysis with Water Solution. Invest Radiol

2000;35:707-711

84) Herborn CU, Vogt F, Lauenstein TC, Goyen M, Debatin JF, et al. MRI of the liver:

Can true FISP replace HASTE? J Magn Reson Imaging 2003;17:190-196

85) Waleed A, Susanne G, Hubert S, Stefan R, Jörg D, Thomas L. Oral contrast agents

for small bowel MRI: comparison of different additives to optimize bowel distension. Eur

Radiol 2004;14:458-464

86) Semelka RC, Shoenut JP, Silverman R, Kroeker MA, Yaffe CS, Micflikier AB:

Bowel Disease: Prospective Comparison of CT and 1.5T Pre- and Postcontrast MR

41

Imaging with T1-weighted Fat-suppressed and Breath-hold FLASH Sequences. JMRI

1991;18:625-632

87) Mirowitz SA, Contrast enhancement of the gastrointestinal tract on MR images using

intravenous gadolinium-DTPA. Abdom Imaging 1993;18:215-219

88) Thomas C. Lauenstein. MRI of Inflammatory Bowel Disease. Appl Radiol

2008;37(7):19-24

89) Schmidt S., Lepori D. Et al., Prospective comparison of MR enteroclysis with

multidetector spiral-CT enteroclysis: interobserver agreement and sensitivity by means of

"sign-by-sign" correlation , Eur Rad 2003;13(6):1303-1311

90) Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 1985 Wiley, New York

91) Mazzeo S, Caramella D, Battolla L, et al. Crohn disease of the small bowel: spiral

CT evaluation after oral hyperhydration with isotonic solution. J Comput Assist Tomogr

2001;25:612–616

92) Doerfler OC, Ruppert-Kohlmayr AJ, Reittner P, Hinterleitner T, Petritsch W, Szolar

DH. Helical CT of the small bowel with an alternative oral contrast material in patients

with Crohn disease. Abdom Imaging 2003;28:313–318

93) Koh DM, Miao Y, Chinn RJ, et al. MR imaging evaluation of the activity of Crohn’s

disease. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1325–1332

94) Barlow JM, Fletcher JG, Johnson CD, Sandborn WJ. Non-invasive multidetector CT

enterography may improve the prediction of Crohn disease activity as estimated by clinical

assessment. Orlando, Fla: Society of Gastrointestinal Radiology, 2002

95) Solem CA, Loftus EAJ, Fletcher JG, et al. Small bowel imaging in Crohn’s disease:

a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastroenterology 2005;128(suppl2):A74

96) Low RN, Francis IR, Politoske D, et al. Crohn’s disease evaluation: comparison of

contrast-enhanced MR imaging and single-phase helical CT scanning. J Magn Reson

Imaging 2000; 11:127-135

97) Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, Shin BS, Lee YS, Chung SY. Usefulness of MR imaging

for diseases of the small intestine: comparison with CT. Korean J Radiol.2000;1(1):43-50

98) Patak M, Froehlich J, Weymarn CV, Ritz M, Zollikofer C, Wentz K. Non-invasive

distension of the small bowel for magnetic-resonance imaging. The Lancet 2001;358:987 –

988

42

99) Furukawa A, Saotome T, Yamasaki M, Maeda K, Nitta N, Takahashi M. Cross-

sectional imaging in Crohn disease. Radiographics 2004;24(3):689-702