Radiation complication and management

Dr. Pittaya DankulchaiDivision of Radiation oncology,

Faculty of Medicine, Siriraj hospital

Objective• มีความรูพื้นฐานสามารถอธิบายอาการขางเคียงจากรังสี

รักษาที่อาจเกิดขึ้นไดอยางถูกตอง• มีความรูพื้นฐานสามารถอธิบายวิธีปองกัน และการดูแล

รักษาอาการขางเคียงจากรังสีรักษาในเบื้องตนไดอยางถูกตอง

• มีเจตคติที่ด ีและเชื่อวาอาการขางเคียงที่เกิดจากรังสีรักษานั้นบางอยางสามารถหลีกเลี่ยงได หรือถาหลีกเลี่ยงไมไดก็สามารถใหการรักษาแบบประคับประคองไดในภายหลัง

Topics• Concept of radiation complication• Radiation complication of skin• Radiation complication of brain and spinal cord• Radiation complication of head and neck• Radiation complication of lung, breast and heart• Radiation complication of GI and GU• Radiation complication of bone marrow

Concepts of Radiotherapy

Concepts of Radiotherapy

• Radiotherapy:– Electromagnetic

rays (photon)– Malignant tumor– Non-malignant

tumor: pterygium, keloid

– Ionizing radiation

Type of Radiotherapy• Source of radiation

Source Type Example

Radioactive •Gamma rays•Beta rays

•Cobalt-60•Iridium-192•Cesium-137

Machine •X rays•Particle beam

•Linear accelerator (Linac)•Cyclotron

Machines of Radiotherapy

• Teletherapy(External beam radiation therapy)

• Brachytherapy

How radiotherapy work? (1)

2/3

1/3

พื้นฐานทางรังสีรักษา, อ.พิทยภูมิ, หนา 11

How radiotherapy work? (2)

FibrosisLocal effect

Concept of Radiation Complication

• Acute radiation complication:– Less than 3 months– Recover to normal Recover to normal

• Subacute radiation complication:– 3 – 6 months– Often temporary and can be recovered

• Chronic radiation complication:– More than 6 months– Usually permanent

Risk factor of radiation complication

• Radiotherapy:– Total dose– Area of treatment– Overall treatment time

• Others:– Age: pediatric > adult, old > adult– Underlying disease– Previous treatment at radiation field– Combine with other treatment

Normal tissue tolerance

• TD = Tolerance dose• TD 5/5:

– โอกาสการเกิดภาวะแทรกซอนในอวยัวะตางๆ ในสัดสวนรอยละ 5 ในระยะเวลา 5 ป

• TD 50/5:– โอกาสการเกิดภาวะแทรกซอนในอวยัวะตางๆ ในสัดสวนรอย

ละ 50 ในระยะเวลา 5 ป

Normal tissue tolerance

Topics• Concept of radiation complication• Radiation complication of skin• Radiation complication of brain and spinal cord• Radiation complication of head and neck• Radiation complication of lung, breast and heart• Radiation complication of GI and GU• Radiation complication of bone marrow

What is radiation complication

of skin?

Radiation complication of skin

พื้นฐานทางรังสีรักษา, อ.พิทยภูมิ, หนา 216

> 30 Gy

> 50 Gy> 60 Gy

Radiation complication of skin

Dry desquamation

Moist desquamation

Hypopigmentation

Radiation complication of skin

Subcutaneous fibrosis

พื้นฐานทางรังสีรักษา, อ.พิทยภูมิ, หนา 224

Treatment: During RT• สามารถอาบน้ําได• หามใชครมีทุกชนิดทาบริเวณฉายรังสี• ระวังไมใหเกิดการเสียดสีกับบริเวณผิวหนังที่ฉายรังสี• หามใชกระเปาน้ํารอนหรือน้ําแข็งวางบนผิวหนัง• ระวังไมใหผิวหนังสวนที่ฉายรังสีถูกแดดจัดโดยตรง• หามโกนหนวด โกนขน หรือผม ในบริเวณที่ฉายรังสี• ถาคันมาก หรือมีการติดเชือ้รวมดวย อาจทาดวย gential

violet or betadine ได

ตํารารังสีรักษา, อ.พวงทอง, หนา 100

Treatment: After RT

• Cold cream or moisture cream ทา และนวด บริเวณที่ฉายรังสี โดยเริ่มหลงัจากฉายรังสีครบแลวประมาณ 4-6 สัปดาห

• ระวังไมใหเกิดบาดแผลบริเวณที่ฉายรังสี• Radiation fibrosis, Hypopigmentation and

telangiectasia: ไมมีวิธีรักษา ตองอธิบายใหผูปวยเขาใจ• Ulceration: hyperbaric oxygen

ตํารารังสรีักษา, อ.พวงทอง, หนา 100Perez, 5th ed, p331.

What is radiation complication

of brain and spinal cord?

• Late:– Brain necrosis: > 50 Gy– Mental retardation: age < 3 yr– Leuko-encephalopathy– Neurocognitive deficit– Sensorineural hearing loss: > 60 Gy– Impairment of vision: > 30-65 Gy– Cataract– Lhermitte’s symptom: electric shocklike

sensation, > 45 Gy

Radiation complication of brain and spinal cord

• Acute:– Brain edema – Increase intracranial pressure– Otitis media– Red eye syndrome: > 50 Gy– Moist desquamation– Alopecia– Demyelination of spinal cord

Perez, 5th ed, p 326-328

Treatment

• Corticosteroid drug• Supportive treatment

Perez, 5th ed, p 326-328

What is radiation complication

of Head and Neck?

Radiation complication of head and neck

• Skin and subcutaneous tissue• Oral cavity:

– Dental caries– Mucositis– Xerostomia– การรับรสของ taste bud เสียไป

• Bone: Osteoradionecrosis, trismus

• Spinal cord

Dental caries• กอนเริ่มฉายรังสี: ควรตองไดรับการตรวจรักษาชองปาก

และฟนจากทันตแพทยกอน– ถอนฟน ควรทํากอนเริ่มฉายรังสี 1-2 สัปดาห– อุด ขูด หนิปูน สามารถทําไดขณะรับการฉายรงัสี

• ระหวางการฉายรังสี: หามการถอนฟน– สามารถแปรงฟนได แตควรใชแปรงสีฟนที่ออนนุม– ยาสีฟนควรมีสวนผสมของฟลูออไรด

• หลังการฉายรังสี: ตรวจรักษากับทนัตแพทยอยางสม่ําเสมอ– การถอนฟนสามารถถอนได แตตองระมดัระวัง เพราะแผล

อาจจะหายชา และอาจเกิดการติดเชื้อ แลวนําไปสู osteomyelitis ได

ตํารารังสีรักษา, อ.พวงทอง, หนา 122-123

Mucositis

Grade 0 1 2 3 4RTOG

> 30 Gy

• most common• combine chemotherapy: increase

Mucositis

Mucositis: Treatment

• รักษาความสะอาดของชองปาก: NSS• Hydration > 2 L/day• Nutrition support• Drug:

– Xylocaine viscus– ยาระงับปวด

Other complications• การรับรสนอยลงของ Taste bud

– เริ่มจาก หวาน เปรี้ยว ขม และเค็ม– > 20 Gy

• Xerostomia: ภาวะน้ําลายแหง– น้ําลายสวนใหญสรางจาก Parotid gland: 65%

• Osteoradionecrosis– เมื่อน้ําลายเหนียวจะทําใหฟนผุ และกอใหเกิดภาวะนี้ตามมา– > 70 Gy

พื้นฐานทางรังสีรักษา, อ.พิทยภูมิ, หนา 214-215

What is radiation complication

of Lung, Breast, and

Heart?

Radiation complication of lung

• Pneumonitis:– Acute pneumonitic phase: 1-3 mo

• Injury to type II pneumocyte (release of surfactant)• Proliferation of type II pneumocyte at 1-3 mo and compensatory

hypertrophy of lamellar bodies– Late pneumonitic phase: 3-6 mo

• Sclerosis of alveolar wall and extensive endothelial damage• Fibrosis with loss of function

Perez, 5th ed, p 328-330

Radiation complication of lung

• Symptoms: dyspnea, nonproductive cough, pleuritic chest pain, fever, rales, and abnormal radiographic finding

Perez, 5th ed, p 328-330

Radiation complication of lung

• Dose/Time/Volume: factors are important

• Mean lung doses: > 10-20 Gy• Treatment:

– high dose steroids (dexa 16-20mg/day)

Perez, 5th ed, p 328-330

Radiation complication of heart

• Coronary artery disease– 10-15 yr after RT

• Pericarditis– 6 mo – 1 yr after RT

• Cardiomyopathy• Valvular damage• Dose:

– < 40 Gy for < 25% of cardiac volume

– < 30 Gy for larger volume

Perez, 5th ed, p 332-333

Radiation complication of breast

• Skin and subcutaneous tissue• Lung• Heart• Other:

– Arm lymphedema– Brachial plexus injury– Shoulder stiffness

Skin: Color change

Skin Telangiectasia

Arm lymphedema

Management

• ยกแขนดานผาตัดใหสามารถยดืตรงชิดกับใบห ูหรือเอื้อมไปจับไหลดานตรงขามทางดานหลังได ใหทําทุกๆวัน วันละหลายๆครั้ง และสม่ําเสมอ

• ระวังไมใหแขนดานตัวโรคเกิดแผล และไมควรใหมีการเจาะเลือดดานนี้

• ระวังไมใชยก หรือรับน้าํหนักมากเกินไป• สวมหรอืพัน elastic bandage เพื่อประคับประคองแขน

ได• ทํากายภาพฟนฟู หากเปนอยางรุนแรง

ตํารารังสีรักษา, อ.พวงทอง, หนา 131-132

What is radiation complication

of GI and GU?

GI: Acute side effects

Nausea/vomiting• Diarrhea • Abdominal cramping

• Rectal dyscomfort• Rectal bleeding from

proctitis

Mx : Imodium, Lomotil, or Kaolin and pectin

Mx : small enema with hydrocortisone, low-residue diet with no grease or spices and

↑fiber in stool (Metamucil, Fibercon)

GI: Late side effects

Management

• Supportive care• Surgery

• Small bowel– Obstruction– Perforation– Fistula: enterocolic,

enterocutaneous, enterovaginal fistula

– Chronic diarrhea, enteritis, cachexia

GI: Late side effects

Mx of proctitis

• Prednisolone 12 tab mixed liquid paraffin 30-50 ml, per rectal, OD

• Severe case …Electrocauterizationor colostomy

Rectosigmoid

• Proctitis• Rectal ulcer and

rectal stricture• Rectovaginal fistula• Sigmoid perforation

GU: Acute side effects

Management :

•Antispasmodics (Pyridium, Urispas)

•Fluid intake at least 2-2.5 L daily

•UTI : sulfonamides and antibiotics

• Genitourinary system

– Dysuria– Frequency urine and

nocturia

GU: Late side effects

• Cystitis• Vesicovaginal fistula• Ureteral stricture• Urethral stricture• Bladder ulcer

Mx of cystitis• Antibiotic• Cystoscopic,laser, or

cautery treatment• Clot evacuation and

continuous bladder irrigation (for acute)

• Urinary diversion• Hyperbaric oxygen

Radiation complication of GI and GU

Management

• Supportive care• Use of vaginal dilators

several times daily, started during course of treatment

• Skin massage

Other sequelae• Liver or renal toxicity• Vaginal stenosis• Vault necrosis• Subcutaneous fibrosis• Leg edema• Pelvic infection• Hemorrhage• Neuritis

What is radiation complication

of Bone marrow?

Radiation complication of bone marrow

1

2

3

4

พื้นฐานทางรังสีรักษา, อ.พิทยภูมิ, หนา 208-209

Radiation complication of bone marrow

พื้นฐานทางรังสีรักษา, อ.พิทยภูมิ, หนา 208-209

Other complication

• Secondary malignancy:– 10-15 yr after therapy– Sarcoma, melanoma, breast,

lung, thyroid, and GI cancer

Perez, 5th ed, p 349-350

“Ring of fire” or “Annular Solar Ecplise”

26 มกราคม 2552 ณ.เมืองบันดาร ลมัปุง (Bandar Lampung) บนเกาะชวา

Conclusion

Radiation complication– BE LOCAL EFFECT.

– BE PREVENTED.– BE TREATED.