RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ - file.uroturk.org.trfile.uroturk.org.tr/files/pdf/swf/1-RRP-Tahir_Karadeniz.pdf · • RRP- RPP karşılaştırılması – Hasta Seçimi –

RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ

Dr. Tahir KARADENİZOkmeydanı Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Üroloji Kliniği

Sunum Planı• Prostat Kanseri Güncelleme• Radikal Retropubik Prostatektomi(RRP) Tekniği• RRP komplikasyonlar• RRP Onkolojik sonuçlar• RRP- RPP karşılaştırılması

– Hasta Seçimi– Per-operatif Komplikasyonlar– Post-operatif Onkolojik Sonuçlar– Post-operatif Fonksiyonel sonuçlar

• Sonuç



• Sonuç

Prostat Kanseri güncelleme

**Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı 2004 yılı kanser istatistikleri

• TANI: DRM, PSA, TRUSG Biopsi

DRM: Nodül, Sertlik (Klinik Evre?,Sinir Koruyucu Cerrahi?)

PSA: 4 ng/ml?, 2,5ng/ml?, f/T?, Dansite?,

Velosite?, Yaşa göre PSA?.

TRUSG‐Bx: Kor Sayısı?, Saturasyon Biopsisi?,

Biopsi Tekrarı?


• Klinik Evreleme

• Seçilecek Tedavi YöntemiActive Surveillance, Watchfull WaitingBrakiterapiRadyoterapiHormonal TedaviRadikal Prostatektomi (Retropubik, Perineal, Laparoskopik, Robotik)Kombinasyon Tedaviler




• Sonuç

Radikal Prostatektomi

Young, 1904: İlk Perineal ProstatektomiMillin, 1947: İlk Retropubik ProstatektomiWalsh, Mart 1982:Dorsal ven kompleksinin tanımlanmasıWalsh, 26-Nisan-1982: İlk sinir koruyucu Radikal Retropubik Prostatektomi

The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubicprostatectomy. Patrick Craig Walsh, J Urol. 2007;177:1632‐35

Radikal Prostatektomi

• Ameliyatın hedefleri *

–Prostat kanserinin eradikasyonu

–Kontinans ve erektil fonksiyonun korunması

– Tedaviye bağlımorbiditenin azaltılması

–Hayat kalitesinin devamı

*Axel Heidenreich, Radical Prostatectomy in 2007: Oncological control andpreservation of Functional Integrity. Eur Urol 2008 53: 877‐79

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği

• Hafif flexionda supin pozisyon• 18 fr üretral kateter ve rektal tüp• Göbek altımedian insizyon

• Retzius boşluğu ortaya konulur.

• Vas deferensler eksternal iliak damar hizasından bağlanır.

• Endopelvik fasya üzerindeki yağlı dokular temizlenir.

• Endopelvik fasya bilateral prostata yakın olarak açılır.


• Puboprostatik ligamanlar kısmen kesilir.


• Derin dorsal ven Babcockklemp yardımıyla birarayatoplanır (BUNCHİNG).

• Mesane boynuna geri‐akım sütürü konulur.

• Prostat apeksineyaklaşmadan derin dorsalven distal sütürü konulur (0/polyglactin)



• Nörovasküler bundle üretranın lateral sınırından ve prostat üzerinden laterale itilir.

• Nörovasküler bundle’dan prostata gelen dallar için hemoklipsler kullanılabilir.

• Distale konulmuş Dorsal Ven sütürü pubik kemik periostuna asılır.

• Derin dorsal ven insize edilir.

• Apikal disseksion tamamlanıp üretra kesilir.

• Anterior rektal duvarda uygun plandan künt ve keskin disseksiyonla prostat rektumdan ayrılır.


• Prostata posterolateraldengiren nörovaskülerdemet dalları disekeedilir.

• Seminal veziküller tam olarak çıkarılır ve ampulla vas deferensbağlanıp kesilir.

• Nörovasküler bundleseminal vezikülün hemen distalindeolduğundan dikkatli disseksiyonyapılmalıdır.


• Mesane boynu anteriordan koterle insize edilir.

• Üreterlere 5 fr feeding tüp konulur ve mesane boynu disseksiyonu tamamlanarak prostat çıkarılır.

• Mesane boynu rekonstruksionu (Mesane mukozasının evertasyonu ?)

• 20 fr foley üzerinden 6 adet sütür (3/0 polyglycolic asid) ile vezikoüretralanastomoz tamamlanır.




• Sonuç

Radikal Prostatektomi komplikasyonlar

Komplikasyon İnsidans (%)• Peri-operatif ölüm 0.0-2.1• Major kanama 1.0-11.5• Rektal Yaralanma 0.0-5.4• Derin ven trombozu 0.0-8.3• Pulmoner embolism 0.8-7.7• Lenfosel 1.0-3.0• Uriner kaçak, fistül 0.3-15.4• Hafif stress üriner inkontinans 4.0-50.0• Ağır stress üriner inkontinans 0.0-15.4• Impotans 29.0-100.0• Mesane boynu kontraktürü 0.5-14.6• Üreteral darlık 0.0-0.7• Üretral darlık 2.0-9.0

EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008

Komplikasyonlar (Peri‐operatif)

• Kanama: En sık görülen perioperatif komplikasyondur. Çeşitli serilerde RRP sırasında ortalama 385‐1550 cc kanama bildirilmiştir.(1)– Serimizde ortalama kanama 730 cc (250‐1600cc)

• Üreteral Yaralanma: Pelvik lenfadenektomi, mesane boynu diseksiyonu ve anastomoz sütürlerinin konulması sırasında oluşabilir. Çeşitli serilerde oran %0‐1,6 arasında değişir.– Serimizde üreteral yaralanma hiç gözlenmedi.(0/220)

• Rektal Yaralanma: Nadir görülen bir komplikasyondur. Catalona WJ ve ark. tarafından yapılan 3500 hastayı kapsayan seride rektal yaralanma hiç görülmemiştir. – Serimizde rektal yaralanma 3 kez gözlendi.(3/220‐%1,3). Hastalardan 1

tanesinde serozal yaralanma gözlenirken tam kat yaralanma gözlenen 2 hasta per‐operatif olarak absorbable sütürlerle çift kat olarak kapatıldı.

1‐ Ficarra V, et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot‐Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies, Eur Urol (2009), doi:10.1016/j.eururo.2009.01.036

Komplikasyonlar (Post‐operatif)

• Erektil Disfonksiyon:

Preoperatif dönemde ED tariflemeyen, Bilateral (n:619) yada unilateral (n:178) sinir koruyucu cerrahi uygulanmışhastanın en az 6 aylık takipleri sonrası bilateral sinir koruyucu cerrahi uygulananlarda %72 tek taraflı sinir koruyucu cerrahi uygulananlarda %53 oranında potens sağlanmıştır.

• Erektil Disfonksiyon: – Walsh tarafından yapılan 64 hastayı kapsayan median hasta yaşının 57

(36‐67) olduğu ve hastalara bilateral sinir koruyucu cerrahi uygulandığıçalışmada ameliyat sonrası potens %86 olarak bildirilmiştir.(1)

– High anterior release (HAR) tekniğinin kullanılmasıyla bildirilen potensoranı unilateral sinir koruyucu cerrahide %90,6 bilateral sinir koruyucu cerrahide %96,2 olarak bildirilmiş hastalar taraf gözetmeksizin değerlendirildiğinde 12. aydaki potens oranı %92,5 olarak saptanmıştır. (2)

• Serimizde 41 hastaya sinir koruyucu cerrahi uygulandı(tek‐çift taraflı). Post‐operatif dönemde penil rehabilitasyonla birlikte 28 hastada potens sağlandı (%68,2).


1‐Walsh PC. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control withexcellent quality of life. J Urol 2000;163:2030‐12‐ Nielsen ME, Schaeffer EM, Marschke P, Walsh PC. High antterior release of the levator fascia improvessexual function following open radical retropubic prostatectomy. J Urol 2008;180:2557‐2564

• Üriner İnkontinans: Literatürde RRP’de inkontinansoranları yüksek olarak değerlendirilsede son yıllarda yapılan çalışmlarda teknikteki gelişmeler sayesinde sonuçlarda iyileşme gözlenmektedir. Sinir koruyucu cerrahinin üriner inkontinans üzerine etkisinin araştırıldığı ve 536 hastayı kapsayan çalışmada 1. yıl sonunda hastaların %94,2’sinin(505/536) kontinanolduğu, günde 1 ped kullanan hasta oranının ise %5 (27/536) olduğu gösterilmiştir.(1)

• Serimizde 220 hastadan 18’i inkontinan olarak kabul edilidi(%8,1).


1‐Nerve sparing open retropubic prostatectomy‐ Does it have an impact on urinary continence? Burkhard FC, Kessler TM, Fleischmann A, Thalmann GN, Schumacher M, Studer UE*. J Urol2006;176: 189‐195


• Mesane Boynu Kontraktürü: Literatürde %1‐10 oranında mesane boynu kontraktürübildirilmiştir.

• Besarani ve arkadaşlarlarının yaptığı 510 hastayıiçeren ve ortalama takip süresinin 30 (2‐89) ay olduğu çalışmada mesane boynu darlığı oranını%9,4 olarak bildirmişler ve ve darlık saptanan hastaların sadece %19’nda birden fazla dilatasyonihtiyacı olduğunu göstermişlerdir.*

• Serimizde karşılaştığımız anastomoz darlığı oranı %6,7’dir.

*Besarani D, Amoroso P, Kirby R. Bladder neck contracture after radical retropubic prostatectomy BJU Int 2004;84:1245‐47



• Sonuç

RRP Onkolojik Sonuçlar

Freedland SJ, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC, Biochemical Failure after Radical Prostatectomy inMen with Pathologic Organ‐Confined Disease: pT2a versus pT2b CANCER 2004; 100(8):1646‐9

1606 hastanın Radikal retropubik prostatektomisonrası takibini içiren seride;pT2a hastalar için 10 yıllık PSA nükssüz yaşam oranı%95, pT2b hastalar için %93 olarak bildirilmiştir.

• Aynı seride pT2a ve pT2b hastalar için cerrahi marjinpozitiflik oranları%1’den küçük olarak bildirilmiştir.


Freedland SJ, Partin AW, Epstein JI, WalshPC, Biochemical Failure after RadicalProstatectomy in Men with Pathologic Organ‐Confined Disease: pT2a versus pT2b CANCER 2004; 100(8):1646‐9

RRP Onkolojik Sonuçlar (Kendi Sonuçlarımız)

MarjinYeriFrequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

apex 5 4,2 83,3 83,3posterolateral 1 0,8 16,7 100,0

Valid

Total 6 5,0 100,0Missing System 113 95,0Total 119 100,0

Pstage

Frequency(n) Percent(%) Valid Percent Cumulative PercentpT2a 44 37,0 37,0 37,0pT2b 75 63,0 63,0 100,0

Valid

Total 119 100,0 100,0

Pstage * Marjin CrosstabulationCount

MarjinTotalNegatif Pozitif

Pstage pT2a 44 0 44pT2b 69 6(%8) 75

Total 113 6(%5) 119

• RRP sonrası pT3a hastalık saptanan ve biyokimyasal rekürrense kadar adjuvan tedavi verilmeyen hastaların takibinde 10. yılda metaztazsız yaşam oranı %80 prostat kanser spesifik yaşam oranı %91 olarak saptanmış. Bu bulgularla tek başına Radikal retropubik prostatektominin 15 yılda hastaların yaklaşık yarısında kanser kontrolünün sağlandığı, prostat kanser‐spesifik yaşam oranının ise %84 olduğu gösterilmiştir.


Freedland SJ,Partin AW, Humphreys EB, Mangold LA, Walsh PC Radical Prostatectomy for Clinical Stage T3a Disease CANCER 2007 ;109(7): 1273‐8



• Sonuç

Hasta Seçiminde Sınırlayıcı Endikasyonlar

Radikal Retropubik Prostatektomi

1. Geçirilmiş Herni Cerrahisi (Mesh konulmuş hastalar)(1)

2. Geçirilmiş/Planlanan transplantasyon hastaları(4)

3. Geçirilmiş pelvik cerrahi(1)

4. Obez hastalar?

1. Geçirilmiş anal/rektal cerrahi(1)

2. Prostat volümü >60 cc hastalar(1)

3. İleri derecede büyük orta lobu olan hastalar(2)

4. Solunum fonksiyonları bozulmuşhastalar(3)

5. Lenf nodu diseksiyonu gerekliliği

1‐ Janoff DM, Parra RO, Contemporary appraisal of radical perineal prostatectomy J Urol 2005 ;173: 1863‐18702‐Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight‐year experience J Surg Oncol 2007;95:513‐5183‐ Choi SJ, Gwak MS,Ko JS,Lee H, Yang M, Lee SM, Kim GS, Kim MH. The effects of the exaggerated lithotomy position for radical perineal prostatectomy on respiratory mechanics. Anaesthesia, 2006;61:439–4434‐ Yiou R, Salomon R, Colombel M, Patard JJ, Chopin D, Abbou CC. Perineal Approach to radical prostatectomy in kidney transplant recipients with localized prostate cancer. Urology 1999;53:822

Radikal Perineal Prostatektomi

Hasta Seçimi

RRP RPP

RPP’de Solunum Fonksiyonları• Alt lomber bölge ve sakrumun

elevasyonu, pelvik ve abdominal organların kranial pozisyon almasına yola açar ki bu diafragma ve akciğerlerin kompresyonuna sebep olur. Bunun sonucunda fonksiyonel rezidüel kapasite azalır, respiratuar mekanizmada değişikliklere yol açarak arteryal oksijen basıncında %26,9 düşmeye yol açar.

Choi SJ, Gwak MS,Ko JS,Lee H, Yang M, Lee SM, Kim GS, Kim MH. The effects of the exaggerated lithotomy position for radical perineal prostatectomy on respiratory mechanics. Anaesthesia, 2006;61:439–443

Obez Hastalar

• Perineal Prostatektomide Abdominal yağ dokusunun diseksiyonu gerekmemektedir.(1)

• Perineal prostatektomideki cerrahi pozisyon artmış airway basıncı nedeniyle ventilasyonu zorlaştırdığından bu durum obez hastalarda daha büyük solunum problemlerine yol açmaktadır.(1)

• Obez hastalarda prostat volümünün daha büyük olarak saptanması perineal girişimin bu hastalardaki teknik sınırlamalarını kanıtlamaktadır.(1,2)

• Radikal cerrahide asıl önemli olan patolojik sonuçlar açısından değerlendirildiğinde de her iki teknik arasında anlamlı fark saptanmadığı gösterilmiştir.(1)

1- Fitzsimons NJ et. al. A Single-Institution Comparison Between Radical Perineal and Radical Retropubic Prostatectomy on Perioperative and Pathological Outcomes for Obese Men: An Analysis of the Duke Prostate Center Database UROLOGY 2007;70(6): 1146‐11512- Freeland SJ et.al. Obesity, serum prostate spesific antigen and prostate size: implications for prostate cancer detection 2006 J Urol 175:500-4

Lenf Nodu Diseksiyonu

Heidenreich A, Ohlmann CH, Polyakov S. Anatomical Extent of Pelvic Lymphadenectomy in Patients Undergoing Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2007; 52:29‐37



• Sonuç

Per –operatif Komplikasyonlar

Radikal Retropubik Prostatektomi Radikal Preineal Prostatectomi

Kanama (1) : 385 – 1550 cc Kanama(2): 100 – 600 cc

Rektal yaralanma(3): % 1,8 Rektal yaralanma(4,5): % 5,4‐11

Üreteral yaralanma(6) :% 0 – 1,6 Üreteral yaralanma: Nadir görülür

1‐ Ficarra V, et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot‐Assisted Radical Prostatectomy: A SystematicReview and Cumulative Analysis of Comparative Studies, Eur Urol (2009), doi:10.1016/j.eururo.2009.01.0362‐Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight‐year experience J Surg Oncol 2007;95:513‐518 3‐Wilt TJ, Cowper DC, Gammack JK, et al. An evaluation of Veteran Affairs Medical Centers: time trends and geographic variation inutilization and outcomes. Med Care.1999;37:1046‐564‐ Levy DA, Resnick MI. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical perineal prostatectomy: a viable alternative to radical retropubic prostatectomy. J Urol.1994;151:905‐95‐Lessen PM, Kearse WS Jr. Rectal injuries during radical perineal prostatectomy. Urology 1995;45:266‐716‐ Shekkariz B, Upadhyay J, Wood DP, Intraoperitive, perioperative and long‐term complications of radical prostatectomy. Urol Clin North Am. 2001;28:639‐53



• Sonuç

Post-operatif Onkolojik Sonuçlar

• Karşılaştırmalı serilerde onkolojik sonuçlar arasında ciddi fark saptanmamıştır.*

* Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight‐year experience J Surg Oncol 2007;95:513‐518

Post-operatif Onkolojik Sonuçlar (Cerrahi sınır)

Toplam: 132

RRP(1) RPP

(2)

(+) Cerrahi sınır Oranı: %12 (+) Cerrahi sınır Oranı: %18,75

1- Bianco FJ, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: Long-term cancer control nad recovery of sexual and urinary function (Trifecta). 2005 UROLOGY 66 (Suppl 5A):83–94, 2- Harris MJ. The Anatomic Radical Perineal Prostatectomy: An Outcomes-Based Evolution Eur Urol 2007;52:81–88

Cerrahi sınır dağılımıRRP sonrası pozitif cerrahi sınır lokalizasyonları

RPP sonrası pozitif cerrahi sınır lokalizasyonları

apex:%50 apex:%33

mesane boynu:%29,1 mesane boynu:%41,7

posterolateral:%20,8 posterolateral:%25

*Salomon L et. al. Locatıon of posıtıve surgıcal margıns after retropubıc, perıneal, and laparoscopıc radıcal prostatectomy for organ‐confıned prostate cancer 2003 Urology 61: 386–390

BNM 1: Mesane boynunda cerrahi sınır pozitif hastalarBNM 0 : Mesane boynunda cerrahi sınır negatif ancak başka bölgede cerrahi sınır pozitif olan hastalar.5. Yılda progresyon riski mesane boynu (+) olanlarda %69,8(‐) olanlarda 5. yılda progresyon riski %33 olarak saptanmıştır.

Aydin H, Tsuzuki T, Hernandez D, Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. POSITIVE PROXIMAL (BLADDER NECK) MARGIN AT RADICAL PROSTATECTOMY CONFERS GREATER RISK OFBIOCHEMICAL PROGRESSION 2004 UROLOGY 64 (3): 551-5



• Sonuç

Post-operatif Fonksiyonel Sonuçlar

• Aynı cerrah tarafından yapılan 100 RRP ve 100 RPP hastanın randomize edilerek iki gruba ayrıldığı çalışmada 6 ve 24. aylarda üriner inkontinans açısından fark saptanmazken aynısürede erektil fonksiyonlar açısından retropubik lehine anlamlı fark olduğu bildirilmiştir.

* Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight‐year experience J Surg Oncol 2007;95:513‐518

• Fekal İnkontinans: RRP sonrası nadir görülen bir komplikasyon olmasına rağmen RPP sonrasında ciddi oranlarda gözlenmektedir.

• Perineal prostatektomi sonrası fekal inkontinansın araştırılıdığı 132 hastayı içeren prospektif çalışmada 1. yıl sonunda hastaların %13’ünde fekal inkontinans kabul edilebilecek semptomlara rastlanmıştır.(1)

• 784 RRP, 123 RPP hastasının 1 yıllık takibi sonunda fekal inkontinans; RRP grubunda %4 RPP grubunda %15 olarak belirtilmiştir.(2)

Post-operatif Fonksiyonel Sonuçlar

1‐ Kirschner‐Hermans R, Borchers H, Reineke T, Willis S, Jakse G.Fecal incontinence after radical perineal prostatectomy: A prospective study. 2005 Urology 65(2):337‐3422‐Bishoff, J. T., Motley, G., Optenberg, S. A., Stein, C. R., Moon, K. A., Browning, S. M. et al: Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national population. J Urol, 160: 454, 1998

Sonuç

Patterns of Care for Radical Prostatectomy in the United States From 2003 to 2005 Jim C. Hu,* Nathanael D. Hevelone, Marcos D. Ferreira, Stuart R. Lipsitz, Toni K. Choueiri, Martin G. Sanda and Craig C. EarleJ.UROL. Vol. 180, 1969-1974, 2008

Documents

RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ - file.uroturk.org.trfile.uroturk.org.tr/files/pdf/swf/1-RRP-Tahir_Karadeniz.pdf · • RRP- RPP karşılaştırılması – Hasta Seçimi –