Upload
dumitru-muntean
View
1.503
Download
14
Embed Size (px)
Citation preview
RADIO-IMAGISTICA IN PATOLOGIA COLECISTULUI
SI CAILOR BILIARE
.©Rad/Imag-Iasi1999-2003
Catedra Radio-imagistica Catedra Radio-imagistica UMF GR.T POPA -IasiUMF GR.T POPA -Iasi
COLECIST SI CAI BILIARECOLECIST SI CAI BILIAREMetode radio-imagisticeMetode radio-imagistice
1.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA1.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA
2. COLECISTOGRAFIA PER OS2. COLECISTOGRAFIA PER OS
3.ULTRASONOGRAFIA 3.ULTRASONOGRAFIA (US)(US)
4.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA 4.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA (CPT)(engl.PTC)(CPT)(engl.PTC)
5.COLANGIOGRAFIA- PANCREATOGRAFIA 5.COLANGIOGRAFIA- PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICARETROGRADA ENDOSCOPICA(CPRE)(engl.ERCP)(CPRE)(engl.ERCP)
6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE
7.COLESCINTIGRAFIA7.COLESCINTIGRAFIA
8.CT8.CT
9.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RM9.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RM
(CPRM)(engl.MRCP)(CPRM)(engl.MRCP)
Radiografia ABDOMINALA STANDARD
Metoda de orientare:evidentiaza:
-calculi opaci (30%;70%=transparenti rx);
-vezicula “de portelan” (calcificari parietale);
-bila calcica (“milky bile”);
-aer in caile biliare (fistule,incompetenta Oddi)
RADIOGRAFII STANDARD:RADIOGRAFII STANDARD:
CALCULI COLECISTICI OPACICALCULI COLECISTICI OPACI
Calcul unic,mixt: -centrul transparent Rx(colesterol); -
periferic opac (calciu)
Calculi opaci
Conglomerat litiazic
RADIOGRAFIE ABDOMINALA STANDARDRADIOGRAFIE ABDOMINALA STANDARD
Vezicula”de portelan”Vezicula”de portelan” Aerobilie
-benzi radiotransparente dicotomizate in opacitatea hepatica
COLECISTOGRAFIA ORALACOLECISTOGRAFIA ORALA
TEHNICA:TEHNICA:-s.contrast administrata -s.contrast administrata per osper os cu 12-16 ore cu 12-16 ore
inainte de radiografiereinainte de radiografiere (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic). (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic).
-Radiografia hipoc dr.-Radiografia hipoc dr.
-Prînz colecistokinetic -Prînz colecistokinetic (BOYDEN);(BOYDEN);
-radiografii seriate la 15’,30’,45’,60’.-radiografii seriate la 15’,30’,45’,60’.
METODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITAMETODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITA
(metoda “istorica”);(metoda “istorica”);
In prezentIn prezent -INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.-INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.
COLANGIO-COLECISTOGRAFIA
Definitie:opacefiere cu contrast iodat hidrosolubil injectat intravenos a cailor biliare si colecistului.
Substante de contrast:-Iodipamida-(Biligrafin-Schering AG;)-dimer acid care ,injectat I.v. se elimina preferential prin bila;Iotroxat-meglumina(Biliscopin-Schering AG)-cu eliminare biliara mai crescuta si tolernta buna,
Tehnica:se administreaza in perfuzie I.v. 0,5ml/kgcorp.
-se executa radiografii hipocondrul drept
la 10,15,20,30 minute dupa sfirsitul infuziei.
Contraindicatii:icter,insuficienta hepatica,uremie.
METODA ESTE RAR FOLOSITA-SE PREFERA US SI MRCP –METODE NOI, NEINVAZIVE.
COLECISTOGRAFIE PER OS:
A)NORMALA =>contractie dupa prinz Boyden
B),C).:LITIAZA VEZICULARA:
calculi transparenti Rx.
cistic
coledoc
duoden
Calculi”plutitori” (colesterol,mici)
Calculi mari radiotransparenti
A
B
C
ULTRASONOGRAFIA (US)
METODA DE ELECTIE PENTRU EXAMENUL COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE.ARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTEARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTE A: A: -peretilor,continutului colecistului.; -peretilor,continutului colecistului.;
-caii bilare principale si -caii bilare principale si - ficatului,pancreasului- cu posibile leziuni asociate;- ficatului,pancreasului- cu posibile leziuni asociate;
--primul examen in examinarea pacientilor cu icter;primul examen in examinarea pacientilor cu icter;
-metoda rapida,fara pregatire,in urgente=>colica biliara;-metoda rapida,fara pregatire,in urgente=>colica biliara;
-ieftina;-ieftina;
-rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare.-rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare.
DEZAVANTAJDEZAVANTAJ :metoda este operator –dependenta, :metoda este operator –dependenta, acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului exaaminator. exaaminator.
US:COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
SEMIOLOGIE: -perete gros,dedublat; -continut lichidian neomogen,sedimentat decliv,reflectogen (puroi,bila groasa-”noroi biliar”).
USUS:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA ACUTA:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA ACUTA
SEMIOLOGIE: -marire volum -perete mult ingrosat -sediment gros,neomogen
puroi
US:ABCES HEPATIC SECUNDAR COLECISTITEI ACUTE
A
SEMIOLOGIE COLECIST: -colecist voluminos; -continut reflectogen(puroi,calculi); -perete gros,interfata stearsa in patul vezicular;
ABCES HEPATIC: -zona hipoecogena neomogena,cu halou reflectogen in contaat cu capsula in patul vezicular
US COLECIST:
A)COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
B)LITIAZA CU MICROCALCULI
A B
SEMIOLOGIE: -imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior
ULTRASONOGRAFIE ,MOD B:
LITIAZA COLECISTICA
“Conuri de umbra”
SEMIOLOGIE: -imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior (“conuri “)
US:LITIAZA COLECIST;
CALCUL UNIC,GIGANT
Vid sonic posterio
calcul
FICAT
US;LITIAZA VEZICULARA;
COLECIST NEFUNCTIONAL
SEMNUL RAPTOPOULOS
SEMIOLOGIE: -colecist “ocupat”-fara lichid; -semiluna reflectogena si - vid sonic posterior masiv
Vid sonic
US:CANCER VEZICULAR
SEMIOLOGIE: -masa reflectogena intraveziculara; -acolata parietal,baza larga de implantare; -impedanta acustica similara ficatului; -FARA VID SONIC POSTERIOR !
US:STAZA VEZICULARA IN ICTER OBSTRUCTIV
SEMIOLOGIE: -vezicula dilatata(clinic nedureroasa la palpare cu traductorul)-semn COURVOISIER-TERRIER; -impedanta acustica crescuta,neomogenitate a continutului lichidian (“desicare” a bilei stagnante); - microzone hiperreflectogene=cristale colesterol
Dg.:cancer pancreas cefalic
Colestaza extrahepatica(ICTER OBSTRUCTIV)
Colestaza extrahepatica(ICTER OBSTRUCTIV)
SEDIU OBSTACOL SEMNE US ETIOLOGIE
INTRAHEPATIC -cbih dilatate/asimetric -CHH -VB absenta/mica -hepatom
-coledoc normal -metastaze
-FEH prezenta -abces(e)
CBP- SUPRACISTIC -cbih dilat.simetric -colangiocarc.
-VB absenta;coled.N -adenop.hil -Tum/ggl.in hil ….cauta pancr,stom,LM
CBP-INFRACISTIC -VB MARE -Ca.Panc./CB
-CB I/eH dilatate -litiaza,Oddita
-”dublu canal”- -pseudochistANAST.BILI-ENTERALA -tum/calculi in CBP -adenopatii
SEDIU OBSTACOL SEMNE US ETIOLOGIE
INTRAHEPATIC -cbih dilatate/asimetric -CHH -VB absenta/mica -hepatom
-coledoc normal -metastaze
-FEH prezenta -abces(e)
CBP- SUPRACISTIC -cbih dilat.simetric -colangiocarc.
-VB absenta;coled.N -adenop.hil -Tum/ggl.in hil ….cauta pancr,stom,LM
CBP-INFRACISTIC -VB MARE -Ca.Panc./CB
-CB I/eH dilatate -litiaza,Oddita
-”dublu canal”- -pseudochistANAST.BILI-ENTERALA -tum/calculi in CBP -adenopatii
Colangiografia percutanaCPT=Colangiografie Percutana Transhepatica = -metoda de opacefiere directa a cailor biliare intra/extrahepatice,prin punctie ghidata radio-imagistic
Indicatii:icter obstructiv;numai dupa dg. US !(cai biliare dilatate);preferabil dupa decizia de drenaj percutan nechirurgical,ghidat imagistic; Contraindicatii:ascita mare,diateze hemoragice Tehnica:-reperaj US/fluoroscopic;
-anestezie intercostala spatiul X-XI (xilina 1%);
-punctie cu ac fin,din otel superflexibil,0,6 mm diam(22Gauge (tipCHIBA);
-injectie contrast iodat-opacefierea cailor biliare;-radiografii/fluoro digitale;
CPT se practica ca prim-timp al tehnicilor de DRENAJ BILIAR/ENDOPROTEZARE A c.biliare.
COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA
-TEHNICA-
Ac CHIBA
VB
Segm.VI
AVANTAJELE CPT: -vizualizare perefecta a c.biliare; -localizarea sediului obstructiei biliare; -precizarea naturii obstacolului (70%)
Tehnica de Radiol. Interventionala: -punctie percutana transhepatica cu ac fin a unui canal biliar dilatat si injectare de contrast iodat hidrdolubil,sub control fluoroscopic
Vezi si cap.”Rad.Interventionala”!
Cl.rad.imag.-IasiCl.rad.imag.-Iasi
USUS:Boala Caroli:Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu :megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochisticedilatatii congenitale pseudochistice
SEMIOLOGIE: -imagini lichidiene fuziforme, interconectate,intra-extrahepatice, reprezentind cai biliare malformate –transformate chistic.
acac
acac
calculicalculi
Cl.radimag.Iasi
ColangiografieColangiografiePercutana TranshepaticaPercutana Transhepatica(CPT)(CPT)
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
Boala CaroliBoala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu :megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochisticedilatatii congenitale pseudochistice
Coledoc gigant
Cl.rad.imag.Iasi
calculicalculi
calculicalculi
Litiaza CBPLitiaza CBP
US –ICTER OBSTRUCTIV
SEMIOLOGIE: -coledoc dilatat(“dublu canal”); -stop coledoc aspect de cupa(concav); -calcul reflectogen+con umbra posterior
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
CPTCPT
calculicalculi
Cl.rad/imag. IasiCl.rad/imag. Iasi
CPT: Litiaza canalara
SEMIOLOGIE: -lacune in popacifierea c.biliare; -stop complet cupuliform (calcul anclavat)
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
acac
cycy
cy
cycy
CBP
Coledoc
Cl.radiol..IasiCl.radiol..Iasi
Pancreatita;pseudochist cefalic
PUNCTIE PERCUTANA ecoghidata,cu ac fin
US:compresiunea coledocului prin pseudochist pancreas cefalic(formatie expansiva transsonica)
Sectiune longitudinala
Sectiune transversala
USUS:CHIST HIDATIC:CHIST HIDATIC
fisurat in cai biliare: in cai biliare: -chistul cu membrane -chistul cu membrane decolate,plicaturate; decolate,plicaturate; -material hidatic in calea -material hidatic in calea biliara principalabiliara principala
C.biliara obstruata
Cl.Cl.radiologica.Iasi.Iasi
ICTER OBSTRUCTIV secundar post-hidatic
Fistula biliara
chist
Limfom non-hodgkinLimfom non-hodgkin
US:ICTER OBSTRUCTIV prin compresiune/invazie a caii biliare principale data de adenopatii in hilul hepatic
CPT
T
TCBPCBP
acac
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara
ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC: -CPT:cai biliare stenozate la convergenta; -US:masa parenchimatoasa solida cu halou hipoecogen in hilul hepatic
tum
US
ColedocColedoc
Colecist tumoral
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
US:CARCINOM COLECISTIC cu invazia caii biliare
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
drenaj biliar percutan transhepatic -extern
- intern transtumoral endoprotezare biliarã percutanã :
-proteze material plastic; -proteze metalice
drenaj biliar percutan transhepatic -extern
- intern transtumoral endoprotezare biliarã percutanã :
-proteze material plastic; -proteze metalice
METODE de Rad.Interventionala.Icter obstructiv neoplazic:
Vezi si cap.”Rad.Interventionala”!
Drenaj biliar percutan transhepatic:Indicatii:-cai biliare dilatate (US); -caz inoperabil tehnic,riscuri majore; -icter recidivat dupa interv.chir;Contraindicatii:-metastaze hepatice; -diateza hemoragice necorectata;
-ascita cantitate mare -alergie majora(s contrast iodata)
Drenaj biliar percutan transhepatic:Indicatii:-cai biliare dilatate (US); -caz inoperabil tehnic,riscuri majore; -icter recidivat dupa interv.chir;Contraindicatii:-metastaze hepatice; -diateza hemoragice necorectata;
-ascita cantitate mare -alergie majora(s contrast iodata)
METODE deRad.Interventionala.Icter obstructiv neoplazic:
Vezi si cap.”Rad.Interventionala”!
Drenaj biliar percutan transhepatic:
Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata ecografic &/fluoroscopic;
-punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ;
-extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii multiple in calea biliara: -pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau -transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden).
Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii generale; Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie
Drenaj biliar percutan transhepatic:
Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata ecografic &/fluoroscopic;
-punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ;
-extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii multiple in calea biliara: -pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau -transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden).
Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii generale; Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie
METODE deRad.Interventionala.Icter obstructiv neoplazic:
V.biliara V.biliara dilatatadilatata
ColedocColedoc
TUTU
Cl.rad..Iasi
pancreaspancreas
US:ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC prinCANCER de PANCREAS CEFALIC
SEMIOLOGIE: -colecist dilatat; -coledoc dilatat -stop coledocian cu aspect stenotic; -nodul hipoecogen pancreas cefalic
Semnul Courvoisier-Terrier
STOP
catetercateter
Drenaj percutan transhepatic extern
coledoccoledoc
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic
Ultrasonografie
Colangiografie percutana
Cancer pancreasCancer pancreas
DRENAJ INTERN transtumoral
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
Fir ghidFir ghid Foraj transTUForaj transTU
Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic
Cateter in duoden
Ultrasonografie
1
2
3
US:Colangiocarcinom de cai biliare:US:Colangiocarcinom de cai biliare: indicatie majora indicatie majora pentru drenaj biliar si endoprotezare a cailor biliarepentru drenaj biliar si endoprotezare a cailor biliare
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
Convergenta canale hepatice
Stenoza c.hepatic comun Masa intracanalara-coledociana
Nodul tumoral reflectogen
Colangiocarcinom de convergenta: Colangiocarcinom de convergenta: -stenoze; -stenoze;-amputatie c.hepatic stang-amputatie c.hepatic stang
Colangiografie Percutana TranshepaticaColangiografie Percutana Transhepatica
Cl.rad.IasiCl.rad.Iasi
Drenaj percutan Drenaj percutan intern- transtumoralintern- transtumoral
acac
Fir ghid trans- Fir ghid trans- stenozastenoza
Dren in Dren in duodenduoden
Colangiocarcinomde convergenta
Cl.rad..Iasi
Stenoza Stenoza tumoralatumorala
Colangiografie cu ac fin
Endoprotezare biliara Endoprotezare biliara percutana transhepaticapercutana transhepatica
Colangiocarcinom de convergentaColangiocarcinom de convergenta
11
22
33
““pusher”pusher”
fir ghidfir ghid
protezaproteza
Dren temporarDren temporar
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
Cateter-tutore
protezaproteza
TEHNICA:1-proteza se introduce pe fir ghid si cateter tutore, prin impingere cu un cateter-pusher- de acelasi calibru;2.cateterul pusher se retrage dupa pozitionarea protezei sub control fluoroscopic;3.se lasa un cateter-dren extern -pe care,la 24 h,se executa opacefierea de control:contrastul trece in duoden prin proteza permeabila;se extrage drenul temporar.
ColangiocarcinomColangiocarcinom
Endoprotezare percutana transhepaticaEndoprotezare percutana transhepatica
Foraj transtumoralForaj transtumoral
Drenaj internDrenaj internProteza + dren temporarProteza + dren temporar
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
Dren temporarDren temporar
Fir ghidFir ghid
Endoprotezare biliara Endoprotezare biliara percutana transhepaticapercutana transhepatica
Endoproteza biliara-control dupa 9 Endoproteza biliara-control dupa 9
luni d le introducereluni d le introducere
Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi
ColangiocarcinomColangiocarcinomEndoprotezare biliara Endoprotezare biliara percutana transhepaticapercutana transhepatica
proteza
Colangiografia endoscopica
ERCP=Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography
INDICATII:-litiaza canalara obstructiva-in scopul extragerii calculilor dupa sfincterotomie prealabila;
-icterele sec.pancreatitei cronice.
TEHNICA:-cateterism retrograd=>papila Vater sub control vizual & fluoroscopic (pe masa de scopie !);
-injectie contrast iodat diluat (120 mg Iod/ml);
-floroscopie/grafii tintite,pozitii PA-OAD-OAS.
ERCP:
ASPECT NORMAL
ENDOSCOP
WIRSUNG
COLEDOC
CATETER
Colangiografia per/postoperatorie
PER OPERATOR:-scop:evidentiere calculi in c.b.; TEHNICA:
-cateterizare cistic,dupa colecistectomie;
-injectie contrast iodat & radiografii=>pe masa op.;
POST-OPERATOR:-injectie contrast pe tub T (KEHR);
-scop:-evid.calculi restanti.
-se practica inainte de extractia percutana a calculilor restanti in caile biliare prin tehnica de radiologie interventionala.
COLANGIOGRAFIE PE TUB T:
CALCULI RESTANTI POSTOPERATORVezi si cap.”Rad.Interventionala”!
COLESCINTIGRAFIA
-Injectie de preparat izotopic-Tc-99-HIDA (imino diacetic acid) i.v.; -preparatul se concentreaza in hepatocite si este excretat in bila;
-scanare cu gamacamera la intervale de 10’;
-colecistul+c.b. apar normal la 30’;
-excretia in intestin la 60’.
In ictere obstructive,pasajul in intestin este absent si la 24h.
COLESCINTIGRAFIA DINAMICA
COMPUTER TOMOGRAFIA
INDICATII:-icter obstructiv,in cazul esecului US(10%);
-decelarea sediului & etiol.obstacolului biliar;
-extenzia loco-regionala a cancerului VB/CB;
-decelare metastaze hepatice
TEHNICA:-examen nativ +contrast
-sectiuni pt intregul ficat ,colecist,pancreas.
CT, contrast i.v.:CARCINOM COLECISTIC+MTS.HEPATICE
Metastaze hepatice:noduli hipodensi hepatici cu dimensiuni variabile 5-20 mm
T
Tumora p.moi in lumenul v.biliare,captind neomogen contrastul
COLANGIOGRAFIA cu RM
MRCP=Magnetic Resonance ColangioPancreatography
METODA NOUA DE VIZUALIZARE DIRECTA
ANATOMICA PRIN RECONSTRUCTIE COMPUTE-RIZATA A COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE
AVANTAJE:-ULTRARAPIDA & NEINVAZIVA;
-FIDELITATE ANATOMICA;
-asociere cu ex.RM a ficatului,pancreasului.
DEZAVANTAJ:-pret prohibitiv;
-accesibilitate redusa.
IRM:COLANGIO-PANCREATOGRAFIE(MRCP)
CALCULI IN COLECIST Tumora ampulara:dilatatie a cailor biliare si c.Wirsung
T
Post-procesare MIP & 3D
MRCP:MRCP:OBSTRUCTIE COLEDOC PRIN AMPULOM
Wirsung
coledoc
TUM
BIBLIOGRAFIE UTILA Hepatobiliary and pancreatic radiology,imaging
and intervention. G.S.Gazelle,S.Saini,P.R.Mueller, Thieme,1998.
Ghid practic de ecografie abdominala. G.Gluhovschi,I.Sporea,,Helicon(timisoara)1999
Alimentary Tract Radiology. A.R.Margulis,H.J.Burhenne,Mosby,1994