Radioanatomie du pancréas

Radioanatomie du pancréas

S. Agostini

Après de brefs rappels purement anatomiques et physiologiques, les différentes techniques d’explorationdu pancréas sont décrites. Leurs résultats normaux sont envisagés. Les aspects normaux sont décrits pourle parenchyme pancréatique, les canaux pancréatiques et les vaisseaux, illustrés par des examenséchographiques, scanographiques et de résonance magnétique. Les principales variationsmorphologiques en fonction de l’âge, de la surcharge graisseuse et les malformations les plus classiquessont rapportées.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pancréas ; Radioanatomie ; Parenchyme ; Canaux

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappel anatomique 1

¶ Physiologie 2

¶ Techniques d’exploration 2Radiologie X conventionnelle 2Échographie 2Tomodensitométrie 3Imagerie par résonance magnétique 3

¶ Aspects normaux 5Parenchyme 5Canaux 5Vaisseaux 6

¶ Variations physiologiques et malformations 7Variations physiologiques 7Malformations congénitales 8

¶ Conclusion 9

■ IntroductionGrâce au développement du scanner et de l’imagerie par

résonance magnétique (IRM) ces vingt dernières années,l’exploration du pancréas est devenue une routine quotidienne.Elle a permis de classer les maladies pancréatiques et d’endécouvrir de nouvelles. Bien explorer le pancréas et faire undiagnostic sont devenus chose simple si l’on connaît les aspectsnormaux du parenchyme et des canaux pancréatiques.

■ Rappel anatomiqueLe pancréas se développe à partir de l’intestin primitif à partir

deux ébauches, dorsale (la plus importante) et ventrale. C’estl’hypothèse la plus admise, mais il persiste des doutes sur lesphénomènes de croissance et de rotations embryonnaires desébauches. En particulier un tel schéma simple ne peut expliquer

l’ensemble des malformations congénitales des canaux. Desthéories nouvelles font intervenir deux ébauches ventrales, desébauches ventrales et dorsales situées du même coté du tubedigestif primitif, une rotation par contrainte plus que program-mée, etc.

C’est une glande exocrine, mais aussi endocrine. La partieexocrine est la plus volumineuse. C’est une glande tubuloaci-neuse. La partie endocrine est représentée par les îlots deLangerhans disséminés dans le parenchyme, prédominant auniveau de la queue.

Au plan macroscopique, le pancréas est d’aspect lobulé, decouleur jaune pâle (peau de chamois), son poids oscille chezl’adulte entre 60 et 125 g. Sa longueur varie de 12 à 15 cm. Sondiamètre antéropostérieur varie de 1 à 3 cm. Sa hauteur, de 4 à8 cm, est maximale au niveau de la tête, elle s’effile progressi-vement jusqu’au hile de la rate. Cette anatomie explique lesdifficultés diagnostiques en échographie au niveau de la tête etde la queue, barrées par des structures digestives volumineuses.

C’est une glande à direction oblique vers le haut et vers lagauche, aplatie d’avant en arrière, concave vers l’arrière,s’enroulant sur le rachis, entre la douzième vertèbre thoraciqueet la troisième lombaire.

On décrit quatre parties : la tête, l’isthme, le corps et laqueue. La tête est la portion la plus complexe. Sa partieinférieure apparaît pyramidale, à base externe et passe en arrièredes vaisseaux mésentériques (petit pancréas de Winslow ouprocessus uncinatus). La partie supérieure est grossièrementtrapézoïdale à gauche du duodénum et à droite des vaisseauxmésentériques supérieurs. L’isthme sépare la tête du corps. C’estla partie la plus fine, située juste au-devant des vaisseauxmésentériques. Le corps est oblique vers le haut, la gauche etl’arrière. Son calibre est régulier. Il épouse la concavité rachi-dienne. La queue continue la direction du corps après lecroisement du bord supérieur de la glande par l’artère splénique(Fig. 1).

Le canal pancréatique principal parcourt la totalité dupancréas et reçoit de nombreuses collatérales (15 à 30 branches),son diamètre moyen est de 3 mm, avec des extrêmes allant de1 à 6 mm.

Le cholédoque traverse la glande de haut en bas. Il cheminedans la partie postéroexterne de la tête jusqu’à son émergence

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1Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive

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duodénale : la papille ou grande caroncule. À ce niveau, lescanaux pancréatique et biliaire sont réunis par un sphinctercommun, le sphincter d’Oddi, au niveau de l’ampoule de Vater.Le sphincter se prolonge sur chaque canal par des fibres propres.

Le pancréas ne possède pas de capsule fibreuse, mais reposeau sein d’une lame de tissu cellulograisseux formant une airepancréatique bien individualisable et par laquelle cheminentvaisseaux et nerfs. La lame rétroportale constitue une zoneremarquable très importante dans les résections carcinologi-ques : c’est une lame conjonctive dense tendue entre le petitpancréas et le bord droit de l’artère mésentérique, en arrière del’axe mésentéricoporte.

La région cœliomésentérique est très riche en vaisseaux. Letronc cœliaque surplombe le pancréas au niveau de l’isthme.L’artère splénique suit la direction du corps et de la queue endécrivant des boucles plus ou moins prononcées délimitantcorps et queue. L’artère hépatique est visible au niveau de sonorigine sus-pancréatique. L’artère gastroduodénale chemine à laface antérieure de la tête dans sa partie supéroexterne et donnenaissance aux arcades duodénopancréatiques de part et d’autrede la tête. L’artère mésentérique supérieure définit avec la veinela région isthmique. Ces vaisseaux passent en avant du petitpancréas et en arrière de la partie supérieure de la tête. La veinesplénique est étroitement liée à la queue et au corps dont elleconstitue une balise très précieuse. La confluence portalemarque la limite gauche de la tête. De très nombreuses varia-tions sont possibles.

Chirurgicalement, on distingue le pancréas central situé enarrière des vaisseaux mésentériques supérieurs, le pancréas droit,situé à droite, jusqu’au duodénum et le pancréas gauchejusqu’au hile splénique. Ces limites changent en fonction desvariantes de la vascularisation pancréatique. Mais on peutdistinguer les différentes pancréatectomies : duodénopancréa-tectomie céphalique ou droite (duodénum + I), pancréatectomiecentrale (II) pancréatectomie gauche (III + IV).

■ PhysiologieLe rôle physiologique du pancréas est double : exocrine et

endocrine.La fonction endocrine joue un rôle primordial dans la

régulation du métabolisme glucidique grâce à l’insuline et auglucagon. De nombreuses secrétions peuvent être identifiées :

somatostatine, gastrine, sérotonine, polypeptide pancréatique,vasoactive intestinal peptide, etc. Comme les cellules endocrinesgastro-intestinales, les cellules responsables de cette sécrétionappartiennent au système endocrinien diffus.

La fonction exocrine a un rôle essentiel dans la digestionalimentaire par l’intermédiaire du suc pancréatique. La sécrétiondu suc dans le duodénum est supérieure à 1 l/j, elle contient lestrois types d’enzymes (amylase, lipase et enzymes protéo-lytiques) assurant la transformation des trois catégories denutriments et leur digestion. La commande de la sécrétion estdouble : nerveuse et humorale. Les fibres cholinergiques dupneumogastrique qui arrivent au contact des acini provoquentla sécrétion d’un suc riche en enzymes. L’arrivée du bolalimentaire dans l’estomac entraîne la sécrétion de gastrine puisle contenu gastrique après le pylore déclenche la sécrétion decholécystokinine (appelée aussi pancréozymine) par le duo-dénum. L’acidité du bol alimentaire entraîne la sécrétion de lasécrétine. La gastrine et la cholécystokinine entraînent unevidange des sécrétions enzymatiques acineuses alors que lasécrétine provoque la libération d’eau et de bicarbonates par lescanaux excrétosécréteurs. La sécrétine peut donc être utiliséecomme stimulant de la sécrétion et pour remplir les canaux enIRM ou échographie.

Le sphincter d’Oddi a un tonus basal élevé (il est fermé enétat basal) et présente des relaxations phasiques au rythme de4 à 5 par minute, qui l’ouvrent ; l’excrétion duodénale nonstimulée au cours de ces ouvertures est négligeable.

■ Techniques d’explorationLe développement de l’imagerie moderne échographique,

scanographique, magnétique permet aujourd’hui une approchetrès précise des tissus parenchymes exocrine et endocrine, descanaux, des vaisseaux. Ces trois éléments sont la base de laradioanatomie du pancréas et doivent figurer dans l’interpréta-tion de l’examen.

Radiologie X conventionnelleUn seul examen est encore utilisé en pratique clinique : le

cliché sans préparation à la recherche de calcifications pancréa-tiques, très spécifique, mais peu sensible. Ces calcifications sontde densité variable en fonction du taux de calcium des calculs,parfois difficiles à cerner. On réalisera de préférence un cliché enincidence oblique antérieure gauche (Fig. 2).

L’artériographie est réservée aux gestes interventionnels,comme l’embolisation d’un pseudoanévrisme. Le diagnostic desmaladies ou des envahissements vasculaires dans la pathologiepancréatique se fait maintenant par échographie, IRM ouscanner.

ÉchographieLes sondes utilisables sont les sondes abdominales. Selon les

constructeurs, l’utilisation de l’imagerie harmonique, la mor-

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III

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Figure 1. Schéma anatomique. 1. Tronc cœliaque ; 2. artère hépati-que ; 3. artère splénique ; 4. tronc porte ; 5. artère gastroduodénale ;6. veine splénique ; 7. veine mésentérique supérieure ; 8. artère mésen-térique supérieure ; I. tête ; II. isthme ; III. corps ; IV. queue.

Figure 2. Cliché sans préparation. Calcifications pancréatiques.

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2 Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive


phologie du patient, les fréquences varient de 1 à 12 MHz. Onutilise la sonde de la plus haute fréquence possible en fonctionde la morphologie du patient.

Les plans de coupes sont transversaux, obliques récurrentsvers le haut et la gauche, sagittaux, frontaux transspléniquespour visualiser la queue. On a intérêt, pour une bonne étude dela glande, à diminuer les gains antérieurs et à focaliser la courbede gains au niveau du pancréas.

L’examen échographique du pancréas ne nécessite pas depréparation particulière. Le jeûne est recommandé pour éliminerles gaz gastriques ou coliques et permettre une étude vésiculaire.Des manœuvres simples peuvent aider à visualiser le pancréas.L’inspiration forcée bloquée permet la descente du foie et l’onpeut parfois obtenir une fenêtre acoustique à travers le lobegauche. Les décubitus latéraux, le procubitus, la pression plusou moins importante avec la sonde permettent la mobilisationdes gaz intestinaux. Diverses techniques de réplétion gastriquehydriques ont été proposées [1] avec des résultats divers.

Malgré cela, la bonne visualisation du pancréas est loin d’êtreobtenue dans tous les cas. Le pourcentage de visualisationcorrecte varie beaucoup selon les opérateurs et les séries de lalittérature. Si la tête est bien visible dans 90 % des cas environ,la queue ne l’est que dans 50 % à 60 %. Rappelons que ce sontles parties basse et non basses de la tête et distale de la queue,du fait de la présence des anses grêles et du côlon, qui sont leplus difficile à examiner. La partie la plus à gauche du pancréaspeut être recherchée par des coupes coronales, obliques inter-costales gauches dans le hile de la rate, en repérant les vaisseauxspléniques. La partie la plus basse est repérée en arrière desvaisseaux mésentériques supérieurs.

Le Doppler permet l’étude des vaisseaux péripancréatiques demanière satisfaisante, mais n’est que rarement suffisant pour unbilan d’extension local précis au cours des tumeurs [2].

L’imagerie harmonique améliore de la qualité de l’image, maisil n’est pas prouvé que l’intérêt diagnostique soit augmenté. Ellepermet surtout l’utilisation des produits de contraste. L’échogra-phie de contraste a été utilisée pour le diagnostic et le biland’extension des tumeurs du pancréas avec quelques résultatsintéressants dans la littérature [3-5]. Le pancréas normal, du faitde l’absence de microvasculatisation, reste globalement isoecho-gène après injection d’hexafluorure de soufre (Fig. 3). À noterque l’exploration pancréatique ne fait pas partie de l’autorisa-tion de mise sur le marché (AMM) du produit.

TomodensitométrieLa tomodensitométrie (TDM) reste la technique de référence

pour l’étude du pancréas. Elle permet une étude du paren-chyme, des vaisseaux et de l’extension des pathologiespancréatiques.

L’apparition des scanners multicanaux a encore consolidé laplace de cette technique dans la pratique quotidienne.

Une exploration complète doit comporter : une série sansinjection, à la recherche de calcifications ou d’hémorragie, puisune série injectée au temps hépatique préportal (environ40 secondes d’injection) pour obtenir la meilleure parenchyma-tographie, le pancréas se rehaussant en effet juste avant lemaximum hépatique, puis une série tardive pour l’étude duretour veineux. Si une étude des vaisseaux artériels doit êtreréalisée, une hélice supplémentaire précoce entre 15 et 20 secon-des doit être réalisée [6, 7].

Le travail de console est très important. Il permet les recons-tructions vasculaires axiales par maximum intensity projection(MIP), mais aussi les reconstructions canalaires par Minip.L’intérêt diagnostique de ces reconstructions canalaires estdiscuté, mais elles peuvent être utiles aussi bien pour les canauxpancréatiques que pour le cholédoque [8, 9]. On utilise descoupes fines (1 à 3 mm) reconstruites, chevauchées à 50 % [10].Le canal pancréatique est ainsi visible en reconstructions Minipde 5 à 15 mm, en basculant la reconstruction coronale versl’arrière et vers la droite (Fig. 4). La visualisation de la papilleprincipale peut être optimisée en réalisant une distensionhydrique du duodénum après injection d’antispasmodiques.

Imagerie par résonance magnétiqueLes séquences rapides, en apnée, et les séquences avec

suppression du signal de la graisse sont privilégiées, car ellespermettent la disparition de nombreux artefacts, digestifs etrespiratoires pour l’apnée, de mouvements, de déplacementschimiques pour la saturation des graisses. Cela a pour consé-quence une augmentation du signal du pancréas et du contrasteintrapancréatique. L’étude du pancréas utilise des séquences enpondération T1 et T2. Une injection de sels de gadolinium estsouvent nécessaire. Enfin, les séquences en pondération dediffusion ont récemment été proposées [11, 12].

Pour l’étude du parenchyme, les séquences en écho degradient ont une bonne pondération T1, une bonne résolutiontemporelle permettant une étude dynamique du contrasteintravasculaire avec un rehaussement identique à celui obtenuen scanographie après injection de contraste iodé.

L’étude canalaire, cholangiopancréatographie par résonancemagnétique (CPRM), utilise des séquences de fast spin écho (FSE)

Figure 3. Échographie de contraste. Caractérisation d’une lésion kysti-que.A. Pancréas avant injection.B. Rehaussement après injection.

Figure 4. Canal pancréatique normal (flèches), scanner reconstructionsMinip.

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T2. Il s’agit de séquences de courte durée (2 à 5 secondes)comprenant une seule excitation, single shot. Deux types deprotocoles sont utilisés : des coupes de 1 à 10 cm d’épaisseur oudes coupes fines (1 à 5 mm). Pour les coupes épaisses, on utiliseun temps d’écho (TE) effectif long, l’ensemble du plan deFourier est reconstruit : le rapport signal sur bruit des sécrétionsbiliopancréatiques est maximal, l’image obtenue est directementexploitable comme une image cholangiographique. Les coupesfines sont moins pondérées T2, elles permettent l’acquisition deplus d’images dans le même temps, on ne reconstruit que lamoitié du plan de Fourrier. Le post-traitement, de type MIP, doitêtre évité, car il génère des artefacts. Les coupes épaisses sontpréférées d’entrée, complétées au besoin par des coupes fines en3D pour reconstructions multiplanaires (Fig. 5).

Les séquences à l’équilibre, balancées T1T2, permettent uneétude vasculaire sans injection de contraste. Leur performanceen pathologie pancréatique est en cours d’évaluation et a faitl’objet de peu de travaux [13].

Les séquences en pondération de diffusion étudient lesdifférences de mobilité des molécules d’eau. Elles nécessitent desgradients ultrarapides. Le parenchyme apparaît en isosignaldécroissant régulièrement (Fig. 6E), les tumeurs apparaissant enhypersignal, les pancréatites chroniques donnant un hypersi-gnal hétérogène. Plusieurs applications seraient ainsi possibles,de la caractérisation des tumeurs mucineuses, au bilan vascu-laire des adénocarcinomes ou au diagnostic de la pancréatitechronique [14, 15].

Figure 5. Cholangiopancréatographie par imagerie par résonance magnétique (CPRM).A. T2, séquence single shot fast spin echo (SSFSE) (20 mm).B. Cholangiopancréatographie séquence half Fourier acquisition single shot fast spin echo (HFSSFSE) (épaisseur 4 mm).

Figure 6. Parenchyme pancréatique normal.A. Échographie.B. Échographie de la queue pancréatique dans le hile de la rate.C. Contours parenchymateux crénelés en tomodensitométrie.D. Imagerie par résonance magnétique (IRM) T1, hypersignal spontané.E. Séquence de diffusion (b 400).




Les produits de contraste oraux peuvent être utilisés pourannuler le signal du contenu du tube digestif, afin de mieuxvisualiser les canaux et la sécrétion biliopancréatique. Ilsdonnent donc un hyposignal intraluminal. On peut utiliser dela baryte, des solutions industrielles de ferrite ou des jus defruits contenant en particulier du manganèse qui sont capablesde donner le même effet d’hyposignal T2 [16].

Le contraste gadoliné reste la référence des produits decontraste vasculaire. Il permet un rehaussement des vaisseauxpuis du parenchyme pancréatique très superposable à celuiobtenu avec un contraste iodé en scanner. Les séquences sontdes séquences en écho de gradient T1, il faut réaliser des sériesprécoces pour la vascularisation artérielle, préportale pour leparenchyme et tardive pour le rehaussement veineux.

Le manganèse est le second contraste autorisé à ce jour pourl’étude du pancréas. Il possède la propriété de rehausser leparenchyme pancréatique, mais n’a pas de phase vasculaire [17].

Des épreuves dynamiques sont utilisables : l’injection desécrétine a été proposée pour l’évaluation de la sécrétionexocrine du pancréas et le diagnostic de la pancréatite chroni-que. Après injection d’une ampoule, on observe une augmenta-tion de calibre du canal pancréatique dans les minutes quisuivent puis le retour à la normale. La quantité de suc pancréa-tique peut être évaluée dans le duodénum. En cas d’insuffisancesécrétoire, le canal ne se dilate pas et le flux intraduodénal estfaible. La sécrétine permet aussi de démasquer des sténosescanalaires invisibles en période non excrétoire [18]. La sécrétinen’a pas d’autorisation de mise sur le marché en France et nepeut être prescrite que par autorisation temporaire d’utilisation(ATU) et n’est disponible que dans les pharmacies hospitalièrespubliques.

■ Aspects normaux

Il faut envisager les aspects des différents constituantsparenchymateux et canalaires, mais aussi des structures péri-pancréatiques, en particulier des vaisseaux.

Parenchyme

Le diamètre antéropostérieur varie, selon de vieilles publica-tions anatomiques ou échographiques, entre 27 à 35 mm. Lepancréas a le plus souvent une taille régulièrement décroissantede la tête à la queue. Cependant, de nombreuses variantes deforme peuvent se rencontrer. En fait, plus que la taille absolue,c’est la variation brutale, localisée du calibre, la déformation descontours pancréatiques qui sont anormales.

Échographie

Le parenchyme est homogène, composé d’échos fins, régu-liers (Fig. 6A, B). Son échogénicité est voisine de celle du foienormal. Les contours pancréatiques sont réguliers, lisses, bienindividualisées des plans adjacents [19, 20]. Après injection decontraste, le parenchyme est rehaussé à la phase artérielle, maisil ne retient pas le contraste à la phase capillaire, comme le rein.Il apparaît donc globalement hypoéchogène surtout par rapportau foie [21].

Scanner

Le parenchyme est de densité de type musculaire en l’absenced’injection. Après l’injection d’un contraste iodé, on observe lerehaussement des artères (20-30 secondes) puis du parenchyme(40-50 secondes) et des veines (60-90 secondes). Le rehausse-ment maximal est donc obtenu légèrement avant la phaseportale hépatique. Le rehaussement est homogène sur toute laglande (Fig. 6C) [22-24].

La lobulation périphérique est d’autant mieux visible que lapseudocapsule graisseuse péripancréatique est développée.

Imagerie par résonance magnétique

En T1, le pancréas possède un signal intermédiaire, identiqueou légèrement inférieur à celui du foie. Sur les séquences ensuppression de graisse, il apparaît en hypersignal du fait de laprésence de protéines aqueuses dans les acini (Fig. 6D).

En T2, le signal du pancréas est identique à celui du foie.L’involution graisseuse se traduit par une diminution du signalT2.

Après injection de sels de gadolinium, le signal est rehausséde façon homogène, le pancréas apparaît en hypersignal parrapport au foie [25, 26].

Il existe de nombreuses variations de forme, de taille, decontours du parenchyme pancréatique. Il faut se souvenir quele pancréas est un organe plat, accolé dans la paroi abdominalepostérieure, et qu’il s’étend sur 4 à 8 cm de hauteur. Si la têteet le corps sont bien fixés par le péritoine et ses accolements, lapartie gauche se trouve dans l’épiploon pancréaticosplénique.Selon le développement de cet épiploon, sa communicationavec l’épiploon splénogastrique, la queue du pancréas peut êtreplus ou moins mobile et occuper des espaces variables dansl’hypochondre gauche. Cela va donner des formes originales :en dos-d’âne, à plat, à concavité inférieure, en crochet (antérieurou postérieur), etc. En fait, toutes les formes sont possibles. Ellesne doivent pas poser de problèmes diagnostiques, dès que lesrepères vasculaires sont bien identifiés. On observe parfois unpancréas bifide, par individualisation des deux racines d’originedu canal dorsal [27, 28], au niveau de la queue. Cela peut donnerun aspect pseudotumoral, que l’on distingue facilement, lapseudolésion se comportant exactement comme le parenchymenormal avoisinant (Fig. 7).

Canaux

Le canal pancréatique principal a un calibre croissant de laqueue vers la tête. Il mesure 2 à 3 mm, mais peut physio-logiquement atteindre 5 mm chez le vieillard. Inversement, iln’y a pas de sténose physiologique.

Échographie

Ses bords sont réguliers, présentent un aspect hyperéchogèneen rail, plus facilement repérable au niveau de l’isthme et ducorps (Fig. 8A). Au niveau de la tête, il est visible en sectiontransversale circulaire. Le canal de Santorini, les canauxsecondaires ne sont pas visibles [29, 30]. Le calibre du canalaugmente après injection de sécrétine [31] en raison de lavidange hydrique et protéique.

Scanner

Les parois du canal ne sont pas visibles et celui-ci apparaîtcomme une structure linéaire, régulière hypodense. Les canaux

Figure 7. Pancréas caudal bifide.




secondaires ne sont pas visibles et le canal de Santorini rare-ment [9, 10]. En reconstructions Minip, le canal pancréatiqueapparaît sous forme d’une hypodensité linéaire, régulière quel’on peut dérouler en jouant sur l’orientation des reconstruc-tions. La jonction biliopancréatique est aussi bien visible [32, 33].


L’IRM est devenue l’examen diagnostique de première inten-tion pour l’exploration des canaux pancréatiques, avant lawirsungographie rétrograde ou l’échoendoscopie [34-37]. En T2,les canaux présentent un hypersignal hydrique (Fig. 8B). Lecanal principal est pratiquement toujours visualisé de mêmeque le canal de Santorini. Comme en opacification rétrograde,les canaux secondaires ne sont pas visibles à l’état normal.Après injection de sécrétine, on observe une augmentation decalibre due à la chasse du suc pancréatique dans les canaux puisau passage duodénal de ce suc, qui peut être quantifié [38, 39].

Le cholédoque traverse la glande de haut en bas. Il cheminedans la partie postéroexterne de la tête. Il est visible sous formed’une image ronde, bien limitée, hypoéchogène, hypodense, detonalité hydrique, à paroi fine. Son diamètre normal n’excèdepas 7 mm. En IRM, il est au mieux visible sur les séquencescoronales. L’abouchement des deux canaux se fait au niveau del’ampoule de Vater, par un sphincter commun et individualisésur chacun des canaux. Cet abouchement se fait à leur termi-naison, après un canal commun plus ou moins long ouséparément.

L’anatomie radiologique des canaux biliopancréatiques estbien connue depuis le développement de l’opacification rétro-grade endoscopique. La pancréatographie par IRM permet uneprécision anatomique comparable [40]. La disposition la plusfréquente est constituée par la fusion des canaux dorsal etventral donnant au canal pancréatique principal un aspect en Set par un canal accessoire de Santorini communicant. Outre laforme principale, on trouve de nombreuses variantes. Cesvariantes ne sont pas obligatoirement associées à des manifes-tations cliniques.

Vaisseaux

L’étude des vaisseaux pancréatiques et péripancréatiques estun temps indispensable du diagnostic, d’abord pour identifier leparenchyme pancréatique et ensuite pour évaluer le retentisse-ment des maladies pancréatiques. Ce retentissement est un deséléments qui vont décider de la possibilité d’exérèse chirurgicaleet il a donc un fort impact clinique. L’examen du pancréas doitobligatoirement mentionner l’état vasculaire.

Échographie

L’échographie permet d’identifier les gros troncs : tronccœliaque, artère hépatique, artère et veine mésentériquesupérieure, artère gastroduodénale. La Doppler couleur (Fig. 9)permet d’identifier et de préciser la circulation de ces vaisseauxavec précision [41].

Cependant, l’accès échographique à tous les vaisseaux estrarement possible et il faut faire appel à d’autres techniques. Ilest encore trop tôt pour situer exactement l’intérêt des produitsde contraste dans cette indication [42].


L’IRM permet une meilleure approche de la vascularisation. Ilest intéressant de réaliser des acquisitions dans le plan desvaisseaux mésentériques pour juger de leur envahissement aucours des tumeurs. Les séquences à l’équilibre permettentd’acquérir une image vasculaire sur une grande hauteur et sontparticulièrement intéressantes (Fig. 10). Elles n’utilisent aucun

Figure 8. Canal pancréatique (flèches).A. En échographie.B. Pancréatographie par IRM.

Figure 9. Doppler pancréatique. Doppler couleur en coupe transversalepassant par la tête et le corps.

Figure 10. Vascularisation péripancréatique, séquence en IRM àl’équilibre.




contraste. Leur intérêt réel est cependant mal connu. La faiblerésolution spatiale (par rapport au scanner) reste un inconvé-nient majeur de la technique [43]. Cependant, l’utilisation deséquences de diffusion a été proposée et serait d’un grandintérêt dans ce diagnostic d’extension vasculaire.

Scanner

Le scanner semble être, malgré la concurrence de l’IRM, lemeilleur examen actuel, en précision. La réalisation de coupesfines chevauchées permet des reconstructions multiplanaires etMIP de grande qualité (Fig. 11). Le scanner est équivalent àl’artériographie pour la visualisation des gros troncs, la visuali-sation des artères et des veines pancréatiques, le diagnosticd’envahissement [44]. Les signes d’envahissement vasculaire sontceux qui ont été décrits en artériographie : arrêt circulatoirebrutal, enraidissement par englobement, rigidité ou irrégularitéd’un bord, ouverture d’un angle, thrombus partiel.

L’étude de la vascularisation veineuse doit être soigneuse. Lesgros troncs sont facilement repérables, à condition d’utiliser unetechnique adaptée. Il faut savoir attendre le retour veineux letemps nécessaire avant de parler d’obstruction. L’utilisation decoupes fines donne accès aux petites structures veineuses. Deuxsont intéressantes en imagerie :• la veine pancréaticoduodénale inférieure droite bien visible

au-dessous du petit pancréas qui rejoint le tronc gastrocoliquede Henle, horizontal, à direction transversale ;

• la veine pancréaticoduodénale supérieure droite qui chemineà la face postérieure du pancréas contre le cholédoque.Ces deux veines de petit calibre constituent des voies de

dérivation porto-porte, leur augmentation au-dessus de 4 mmau cours des tumeurs pancréatiques est un signe d’envahisse-ment des gros troncs [45] (Fig. 12).

Les variations des vaisseaux pancréatiques sont très fréquenteset bien connues depuis les études angiographiques : naissancede l’artère transverse de l’hépatique, anastomose intrapancréati-que (anse de Kirk), mais sans intérêt pratique.

■ Variations physiologiqueset malformations

Variations physiologiques

Pancréas sénile

À partir de 60 ans, le pancréas involue [46, 47], réalisant lepancréas sénile. Il se traduit par :• une atrophie progressive du parenchyme associée à une

dilatation harmonieuse du canal de Wirsung qui atteint6 mm de diamètre au niveau de la tête ;

• une modification dans le trajet des branches collatérales, dufait d’une fibrose progressive du parenchyme et d’unedilatation microkystique des canaux.Les microkystes communicants sont fréquents. Leur diamètre

maximal est discuté et peut dépasser le centimètre. Ils sont trèssouvent visibles en wirsungo-IRM (Fig. 13). Le parenchymeapparaît hyperéchogène et en hyposignal T1, par rapport aupancréas de l’adulte jeune. Cet aspect est à différencier de celuide la pancréatite chronique (ce qui est facile devant des terrainstrès différents) mais surtout des tumeurs intracanalaires muci-noproductrices (TIPMP), ce qui n’est pas souvent aisé sur le

Figure 11. Vascularisation artérielle.A. Arcades duodénopancréatiques.B. Vaisseaux courts spléniques.

Figure 12. Tronc gastrocolique de Henle et veine pancréaticoduodé-nale postérieure.

Figure 13. Pancréas sénile.A. Atrophie parenchymateuse (scanner injecté).B. Microkyste de sénescence (cholangiopancréatographie par imageriepar résonance magnétique – CPRM).



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simple aspect morphologique. L’évolutivité est un argumentimportant. La découverte d’un kyste pancréatique chez levieillard ne doit pas faire porter systématiquement le diagnosticde tumeur kystique.

Infiltration graisseuse

Suivant l’importance de l’infiltration graisseuse péripancréa-tique, la lobulation pancréatique sera plus ou moins visible.Celle-ci est d’autant plus importante que l’atmosphère grais-seuse périvasculaire est importante. Chez l’obèse, les contoursseront facilement analysables en TDM et en IRM alors qu’enéchographie, la lobulation apparaît lorsque l’infiltrationgraisseuse est importante. Au maximum, une infiltrationmassive du parenchyme pancréatique tend à le faire disparaîtredans la graisse abdominale en dehors de toute pathologie.

Il est fréquent de rencontrer en scanner une différence dedensité des deux ébauches pancréatiques dorsales et ventrales(essentiellement au niveau du crochet) avec un aspect hypo-dense (Fig. 14), sans caractère pathologique [48, 49]. Cela traduitune répartition hétérogène de la graisse intrapancréatique.

Malformations congénitalesLes deux malformations qui peuvent avoir une traduction

clinique sont le pancréas divisum et le pancréas annulaire.

Pancréas divisum

Au cours du pancréas divisum, 1 % à 14 % de la populationselon les auteurs, la rotation des deux ébauches se fait norma-lement, mais il n’y a pas de fusion des systèmes canalaires. Lepancréas ventral se draine par la papille principale (canal deWirsung), le pancréas dorsal par la papille accessoire (canal deSantorini). Associé à une fibrose de la papille accessoire, celapeut être responsable de poussées de pancréatite aiguë [50, 51]. Lediagnostic de cette anomalie n’est plus endoscopique, maisrepose sur l’imagerie (Fig. 15). La recherche de cette malforma-tion doit faire partie du bilan étiologique d’une pancréatite

aiguë. Les séquences en pondération T2 montrent un canaldorsal s’abouchant directement dans le duodénum sans chan-gement de direction et croisant le bas cholédoque. De plus, lecanal ventral s’associe au cholédoque pour se jeter dansl’ampoule de Vater. Il a été décrit un signe du croisement descanaux, mais ce croisement peut être artificiel, dû à l’obliquitéde la reconstruction. Il faut toujours voir l’abouchementcholédocien pour pouvoir parler de pancréas divisum.

Outre le pancréas divisum, il existe des cas, plus rares où,bien que la fusion des canaux ait eu lieu, elle n’est pas fonc-tionnelle, la communication entre les ébauches pancréatiquesétant filiforme ou non fonctionnelle (Fig. 16). L’ensemble de cesanomalies constitue le pancréas dorsal prédominant [52].

Pancréas annulaire

Le pancréas annulaire est lié à des anomalies de rotation desébauches embryonnaires. L’ébauche gauche persiste et sedéplace vers la gauche de la paroi duodénale. L’ébauche droitemigre vers la droite de cette paroi et se soude au lobe gauche.La sténose ainsi constituée est plus ou moins serrée selon ledegré d’enveloppement du duodénum. Sa fréquence est beau-coup plus rare, 0,5/1 000, dans la série la plus riche. Il existe denombreux types anatomiques (Fig. 17), pas toujours bienexpliqués par les théories embryologiques classiques :• habituellement localisé au niveau du deuxième duodénum,

plus rarement premier ou troisième ;• autour du duodénum ou dans la paroi ;• anneau parenchymateux ou bande fibreuse, etc. ;• canal fonctionnel ou pas ;

On décrit classiquement deux pics de distribution clinique :période néonatale et adulte de la cinquantaine. Chez lenouveau-né, le tableau clinique est celui d’une sténose duo-dénale qui peut être plus ou moins sévère. Chez l’adulte, la

Figure 14. Surcharge graisseuse.A. Hyperéchogénicité globale du corps.B. Infiltration graisseuse localisée à la partie antérieure et inférieure de latête (imagerie par résonance magnétique [IRM] séquence T1 aprèsinjection).

Figure 15. Pancréas divisum en scanner, reconstruction Minip. Le canaldorsal continue sa direction horizontale et croise le cholédoque.

CD

CH

CV

Type 1

Type 2

Type 3

Figure 16. Types anatomiques du pancréas dorsal prédominant. Letype I correspond au pancréas divisum classique. CD : canal dorsal ;CV : canal ventral ; Ch : cholédoque.




sténose se révèle par des douleurs abdominales, des vomisse-ments ou des ulcères gastroduodénaux attribués à la stase. Lediagnostic est souvent fait à l’IRM qui montre l’enroulementcanalaire. La wirsungographie montre un canal ventral réalisantun anneau autour du duodénum, communiquant avec leWirsung ou plus rarement le Santorini. Un pancréas divisum estassocié dans un tiers des cas. Le diagnostic est difficile enéchographie et en TDM. On peut mettre en évidence dans lemeilleur des cas un îlot de parenchyme normal à droite duduodénum, un épaississement de la tête pancréatique. Unepancréatite chronique calcifiée peut être présente chez l’adulte.Il y a encore peu de cas décrits en IRM [53-55] (Fig. 18).

Autres anomalies canalaires congénitales

Sans incidence clinique, le plus souvent, elles sont dedécouverte fortuite : anomalies de communication du canal deSantorini non communicant avec le canal principal ou avec leduodénum.

L’ansa pancreatica est une anomalie plus complexe. Elleforme une anastomose canalaire entre des canaux principaux etsecondaires par des collatérales de chacun d’eux anormalementdéveloppées, créant un canal supplémentaire. L’aspect est celuid’une anse de sceau au niveau de la tête pancréatique [56] à nepas confondre avec les « boucles du canal principal » qui sont

uniquement dues à des variantes morphologiques (sommet dela tête plus haut que le corps, angulation importante de laglande sur le billot rachidien et aux incidences d’observation).

Agénésie et hypoplasies

L’agénésie pancréatique, dorsale et ventrale, est incompatibleavec la vie. Quelques cas ont été décrits en association avec demultiples autres malformations.

Les agénésies ventrale ou dorsale totales ou partielles (hypo-plasie) sont également rares [57]. Ces dernières sont parfoisassociées au syndrome de polysplénie [58]. Elles peuvent êtreresponsables de diabète sucré et de douleurs abdominales.

Le diagnostic est porté par le scanner ou l’IRM qui montrentl’absence d’une partie pancréatique, un pancréas dorsal court(Fig. 19).

Pancréas ectopique

Le pancréas ectopique est défini par la présence de tissupancréatique en dehors du pancréas et sans rapport avec lui. Safréquence varie beaucoup selon les séries : 0,6 % à 13, 7 %anatomiques [59]. Il siège le plus souvent (80 %) au niveau del’estomac, du duodénum, du jéjunum mais aussi du côlon, del’œsophage, de la vésicule biliaire, de voies biliaires, du foie, dela rate, du péritoine, du médiastin, du poumon. Le plussouvent, il est situé dans la sous-muqueuse et mesure de 0,5 à2 cm. Histologiquement, il est constitué de tous ou d’une partiedes éléments du pancréas normal : acini, îlots endocrines,canaux réalisant au maximum une ombilication centrale.Cliniquement, il est le plus souvent muet, de découvertefortuite. Il peut être responsable de douleurs ou de vomisse-ments. Le tissu pancréatique peut présenter toute la pathologiedu pancréas normal.

Le diagnostic radiologique repose sur l’endoscopie : nodulesous-muqueux avec canal excréteur dans les formes complètes.L’échographie, le scanner, l’IRM sont peu contributifs étantdonné la petite taille du nodule.

■ Conclusion

L’imagerie du pancréas fait appel à toutes les techniquesmodernes d’imagerie. Actuellement, l’échographie permet uneétude large de dépistage, le scanner reste un élément majeur del’exploration des adénocarcinomes canalaires pour le diagnostic,l’extension vasculaire et à distance. L’IRM a pris la premièreplace pour l’imagerie canalaire et l’avènement de nouvellesséquences comme les séquences pondérées en diffusion en fontcertainement la technique d’avenir dans l’explorationpancréatique.

Conflit d’intérêt : Aucun

CD

CH

CV

Type 1

Type 2

Type 3

Figure 17. Types anatomiques du pancréas annulaire. CD : canal dor-sal ; CV : canal ventral ; Ch : cholédoque.

Figure 18. Pancréas annulaire.A. Séquence T1 après injection, engainement duodénal.B. Cholangiopancréatographie par imagerie par résonance magnétique(CPRM). Canal ventral circulaire, pancréas divisum.

Figure 19. Syndrome de polysplénie. Imagerie par résonance magné-tique (IRM) pondération T2. Rates multiples et pancréas corporéocaudalabsent.




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S. Agostini, Professeur ([email protected]).Radiologie, Hôpital privé Beauregard, 12, impasse du Lido, 13012 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Agostini S. Radioanatomie du pancréas. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imageriemédicale - abdominale - digestive, 33-650-A-10, 2010.

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