5RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
La radiografa simple estndar del abdomen es una vista
anteroposterior en decbito supino (AP) (Fig. 5.1). Las placas en
posicin parada ofrecen un poco ms de informacin para el diagnstico
a expensas del aumento de exposicin al paciente a la radiacin. El
aire intraperitoneal libre puede ser visto en una radiografa de
trax erecto (CXR), que es generalmente realizado en el momento de
la radiografa abdominal. En raras ocasiones, en pacientes que son
incapaces de sentarse o pararse, en decbito lateral (es decir, una
pelcula de AP con el paciente acostado en su lateral) se realiza
utilizando un haz de rayos X horizontal como un medio de deteccin
de aire libre intraperitoneal.Hay una serie de puntos a tener en
cuenta cuando se mira una radiografa simple de abdomen: Analizar el
patrn de los gases intestinales e identificar cualquier porcin
dilatada del tracto gastrointestinal. Busque gas fuera de la luz
del intestino. Busque ascitis y masas de tejido blando en el
abdomen y la pelvis Si hay algunas calcificaciones, tratar de
localizar exactamente dnde se encuentran Evaluar el tamao del hgado
y el bazo.PATRN DE LOS GASES INTESTINALESCantidades relativamente
grandes de gas estn normalmente presentes en el estmago y el colon
en un paciente normal. El estmago se puede identificar fcilmente
por su ubicacin por encima del colon transverso, por las sombras de
tipo banda de las rugosidades gstrica en decbito supino. El duodeno
a menudo contiene aire y puede haber algo de gas en el intestino
delgado normal, pero rara vez es suficiente para describir la
totalidad de un bucle.Si se dilata el intestino es importante
tratar de decidir qu parte est implicadaLA DILATACIN DEL
INTESTINOEl diagnstico inicial de la obstruccin intestinal se hace
generalmente en el examen clnico con la ayuda de las placas de
abdomen.La dilatacin del intestino es el signo radiolgico cardenal
de obstruccin intestinal, y el patrn de la dilatacin es la clave
para la distincin radiolgica entre la obstruccin del intestino
delgado y grueso. En la obstruccin del intestino delgado, el
intestino delgado se dilata hasta el punto de obstruccin y despus
de este punto est vaco o de calibre reducido.En obstruccin del
intestino grueso, el intestino grueso se dilata hasta el nivel de
la obstruccin. Si la vlvula ileocecal, donde el leon se une al
colon, es incompetente, tambin habr pequea dilatacin del intestino.
Hacer la distincin entre la obstruccin del intestino delgado y
grueso depende de la capacidad para reconocer que porciones del
intestino se dilatan. El intestino delgado dilatado por lo general
se encuentra en el centro del abdomen dentro del "marco" del
intestino grueso (pero el sigmoides y el colon transversal pueden
ser redundante y tambin puede estar en el centro del abdomen,
particularmente cuando se dilata).El intestino delgado dilatado por
lo general se encuentra en el centro del abdomen dentro del "marco"
del intestino grueso (pero el sigmoides y el colon transversal
pueden ser redundante y tambin puede estar en el centro del
abdomen, particularmente cuando se dilata). Cuando los extremos
proximal y medio del intestino delgado se dilatan, las vlvulas
conniventes (pliegues circulares) se pueden identificar.
Fig. 5.1 radiografa simple de abdomen normal. (a) abdomen
Normal. Las flechas apuntan a los bordes laterales de los msculos
psoas. Los contornos renales estn oscurecidos por encima del colon.
(b) Raya normal de grasa extraperitoneal. Parte del flanco derecho
que muestra la capa de grasa extraperitoneal (flechas), que indica
la posicin del peritoneo.
(a) (b)Fig. 5.2 obstruccin del intestino delgado por
adherencias. (a) Las asas yeyunales son marcadamente dilatados y
muestran niveles hidroareos en la placa. El yeyuno se reconoce por
la presencia de vlvulas conniventes. (b) El 'pila de monedas'
apariencia est bien demostrado en la placa en posicin supina. Nota
del intestino grueso contiene menos gas de lo normal.
Las vlvulas conniventes son siempre ms cerradas y cruzan la
anchura del intestino (las austras del colon no lo hacen), a menudo
dando lugar a una apariencia conocido como una "pila de monedas
(Fig. 5.2). El intestino delgado distal tiene un contorno
relativamente liso y puede ser difcil distinguir el leon inferior y
el colon sigmoides porque tambin puede ser lisa en su contorno. El
radio de curvatura de los bucles a veces es til: Cuanto ms apretado
de la curva, ms probable es que el bucle este dilatado en el
intestino delgado.El colon es reconocido por sus austras, que
suelen formar bandas incompletas a travs de las sombras de gases
del colon. Las austras estn siempre presentes en el colon
ascendente y transversal, pero distal al ngulo esplnico pueden
estar ausentes. La presencia de heces slidas es una indicacin til y
fiable de la posicin del colon. El nmero de bucles dilatados es
otro rasgo valioso distintivo entre pequeos y grandes dilatacin del
intestino, porque incluso con dos puntos muy redundantes los
numerosos lazos de capas que tan a menudo se ven con una pequea
dilatacin del intestino no estn presentes. Si la causa o el sitio
de la obstruccin no es evidente a partir de las radiografas
simples, y no se indica de inmediato una ciruga exploratoria, a
continuacin, la tomografa computarizada (TC) o un estudio de
contraste (ya sea un seguimiento a travs de la obstruccin del
intestino delgado o enema instantnea para obstruccin del intestino
grueso) es til. La TC puede demostrar el sitio de la obstruccin al
mostrar la ubicacin de la transicin de la dilatacin del intestino
colapsado, y puede confirmar o descartar una masa en el sitio de la
obstruccin (Fig. 5.3). Con el aumento de disponibilidad de la TC,
el seguimiento a travs de contrastes ya no es muy frecuente.
Fig. 5.3 obstruccin del intestino grueso debido a carcinoma en
el ngulo esplnico. Hay marcada dilatacin del intestino grueso desde
el ciego al ngulo esplnico.En la dilatacin del intestino se produce
en una serie de condiciones. Recordando las causas de obstruccin
intestinal mecnica a menudo es ms fcil pensar en las condiciones de
que: (i) pueda obstaculizar la luz (por ejemplo, leo biliar
piedra); (ii) afectar a la pared del intestino y provocar un
(existencia de la enfermedad, por ejemplo estrechamiento de Crohn,
o (iii) causar la compresin extrnseca del intestino (por ejemplo,
adherencias) Intestino dilatacin, sin embargo, se produce en
condiciones distintas de obstruccin intestinal mecnica, en
particular: leo paraltico, isquemia aguda y la enfermedad
inflamatoria intestinal. el diagnstico radiolgico de estos fenmenos
depende principalmente del patrn de distribucin de las asas
dilatadas (Tabla 5.1).NEUMOPERITONEOEl diagnstico radiolgico de
perforacin del tracto gastrointestinal se basa en el reconocimiento
de gas libre en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) (Fig. 5.7).
La causa ms comn de neumoperitoneo espontneo es una lcera pptica
perforada y dos tercios de estos casos son reconocibles
radiolgicamente. Las mayores cantidades de gas libre se ven despus
de la perforacin del colon, y las cantidades ms pequeas con fugas
del intestino delgado. Un neumoperitoneo es muy raro en la
apendicitis aguda, incluso si el apndice se ha perforado. El aire
intraperitoneal libre es un hallazgo normal despus de una
laparotoma o laparoscopia. En los adultos, todo el aire es
generalmente absorbido dentro de los 7 das. En los nios, el aire se
absorbe mucho ms rpido, por lo general dentro de las 24 horas. Un
aumento en la cantidad de aire en placas sucesivas indica fuga
continua de aire. El neumoperitoneo bajo el hemidiafragma derecho
suele ser fcil de reconocer en una radiografa de trax erguido como
una coleccin curvilnea de gas entre la lnea del diafragma y la
opacidad del hgado. El gas libre bajo el hemidiafragma izquierdo es
ms difcil de identificar debido a las sombras de gas superpuestas
del estmago y el ngulo esplnico del colon. El gas en estos rganos
puede imitar al aire intraperitoneal libre cuando ninguno est
presente.GAS EN UN ABSCESOGas abdominal (Fig. 5.8) o un absceso
plvico produce un patrn muy variable en las radiografas simples. Se
puede formar tanto las pequeas burbujas o las colecciones ms
grandes de aire, las cuales pueden confundirse con gas dentro del
intestino. Los niveles del lquido en los abscesos se pueden
observar en una placa de rayos X horizontal. Los abscesos son
lesiones como masas, que desplazan a las estructuras adyacentes;
Por ejemplo, el diafragma se eleva con un absceso subfrnico, y el
intestino es desplazado por abscesos periclicos y pancreticas. Un
derrame pleural o pulmonar colapso / consolidacin son muy comunes
en asociacin con el absceso subfrnico. La ecografa y la TC se
utilizan ampliamente para evaluar abscesos abdominales (vase el
Captulo 10).GAS EN LA PARED DEL INTESTINOSe ven en la pared del
intestino grueso numerosas burbujas esfricas u ovales de gas en los
adultos de la condicin benigna conocida como neumatosis coli. Rayas
lineales de gas intramural tienen un significado ms siniestro, ya
que por lo general indican infarto de la pared intestinal. El gas
en la pared del intestino en perodo neonatal, cualquiera que sea su
forma, es diagnstico de
Tabla 5.1 Patrones de la dilatacin del intestino en condiciones
gastrointestinales.DIAGNOSTICOPATRN DE LA DILATACIN DEL
INTESTINO
La obstruccin mecnica del intestino delgado (Fig. 5.2).Dilatacin
del intestino delgado, el colon, pero es normal o reducido calibre.
La tomografa computarizada puede tambin mostrar cualquier tumor o
masa inflamatoria responsable.
La obstruccin mecnica del intestino grueso (Fig. 5.3).La
dilatacin del colon hasta el punto de la obstruccin. Puede estar
acompaada de intestino delgado dilatacin si la vlvula ileocecal se
vuelve incompetente
leo paraltico Generalizado (Fig. 5.4).Tanto el grande y el
intestino delgado se dilatan. La dilatacin a menudo se extiende
hacia abajo en el colon sigmoides y gas pueden estar presentes en
el recto. Puede ser difcil de diferenciar de bajo grande obstruccin
intestinal
Peritonitis localizada.A menudo provoca la dilatacin del
intestino bucles adyacentes al proceso inflamatorio (que puede ser
especficamente visible en la tomografa computarizada), dando lugar
a los llamados bucles centinela visto, por ejemplo, en la
apendicitis y la pancreatitis.
Gastroenteritis. Patrn variable. Algunos pacientes tienen una
pelcula normal y algunos muestran el exceso de los niveles de
lquido sin dilatacin, mientras que algunos leos paralticos mmicos y
otros imitan obstruccin del intestino delgado.
Infarto del intestino delgado.Puede imitar la obstruccin del
intestino delgado o la obstruccin del intestino grueso, dependiendo
de la distribucin de la isquemia.
Obstruccin de lazo cerrado (Fig. 5.5).El diagnstico depende de
si el bucle en cuestin contiene aire. Si lo hace, como por ejemplo
en una cecal o vlvulo sigmoideo, el bucle de dilatacin se ve lleno
de gas en una forma caracterstica. Si el bucle cerrado se llena con
fluido - la situacin comn en hernias ms obstruidas - puede que no
sea visible.
Dilatacin txica del colon (Fig. 5.6)Por lo general, la dilatacin
es mxima en el colon transverso; de hecho, el colon descendente
puede ser ms estrecho de lo normal. Las austras se pierden o son
muy anormales y las islas de hinchadas mucosa entre las lceras
pueden ser reconocidas como sombras polipoides. Si el colon
transverso es ms de 6 cm de dimetro en un paciente con colitis, la
dilatacin txica deben fuertes sospechas
Fig. 5.4 El leo paraltico. Existe una considerable dilatacin de
la totalidad del intestino grueso que se extiende bien hacia abajo
en la pelvis. Dilatacin del intestino delgado tambin se
observa.
Fig. 5.5. El vlvulo del ciego. El ciego obstruido torcido y
colon ascendente se encuentran ahora en el lado izquierdo del
abdomen y aparecen como una gran sombra gaseosa. Tambin se ha hecho
extensiva una pequea dilatacin del intestino por el vlvulo.
Fig. 5.6 Dilatacin txica del intestino grueso por colitis
ulcerosa. La dilatacin es mxima en el colon transverso. Ntese la
prdida de haustra e islas de la mucosa hipertrofiada. Dos de estos
pseudoplipos se sealan con flechas.
Fig. 5.7 Gas libre en la cavidad peritoneal. En esta radiografa
de pecho, el aire puede ser visto bajo las cpulas de ambos
hemidiafragmas. La flecha curva apunta al hemidiafragma izquierdo y
la cabeza de flecha a la pared del estmago. Las dos flechas
verticales indican el diafragma y el borde superior del hgado.
Fig. 5.8 Gas en un absceso subfrnico derecho. Hay varias
colecciones de gas dentro del absceso. El mayor de ellos contiene
un nivel de fluido (puntas de flecha). El nivel hidro- areo bajo el
hemidiafragma izquierdo es normal. Se encuentra en el estmago.
Fig. 5.10 Gas en el rbol biliar. La vescula biliar (flechas
curvas) y el sistema de conductos (flechas rectas) se han esbozado
con aire. El paciente tena una anastomosis del conducto biliar comn
con el intestino
Fig. 5.9 Enterocolitis necrotizante en un recin nacido. Existe
gas intramural en todo el colon.
enterocolitis necrotizante (Fig. 5.9), una enfermedad que es
bastante comn en los bebs prematuros con problemas respiratoriosGAS
EN EL SISTEMA BILIAREl gas en el sistema biliar se ve en las
radiografas simples siguiendo esfinterectomas o anastomosis del
conducto biliar comn al intestino (Fig. 5.10). Tambin se ve con una
fstula producto de la erosin de una piedra biliar en el duodeno o
colon, o despus de la penetracin de una lcera duodenal en el
conducto biliar comn.
Fig. 5.11 Ascitis. Nota como el gas en el colon ascendente y
descendente (flechas) es desplazado por el fluido lejos de las
paredes laterales del abdomen.El gas puede ser visto,
ocasionalmente, en la pared o el lumen de la vescula biliar en la
colecistitis aguda a partir de organismos formadores de
gas.ASCITISPequeas cantidades de ascitis no pueden ser detectadas
en las radiografas simples. Las cantidades ms grandes separan las
asas del intestino uno de otro y desplazan el colon ascendente y
descendente de las rayas de grasa, que indican la posicin del
peritoneo a lo largo de las paredes abdominales laterales (vase la
Fig. 5.1). Las curvas de los intestinos pequeos se deslizan al
centro del abdomen (Fig. 5.11)En la prctica, las radiografas
simples son de valor muy limitado en el diagnstico de la ascitis ya
que los signos son tan difciles de interpretar con confianza,
excepto cuando una gran cantidad de ascitis est presente. La
ascitis es fcilmente reconocida con ultrasonido o CT. (Ver cap.
10).
CALCIFICACIN ABDOMINALUn intento siempre debe hacerse para
determinar la naturaleza de cualquier calcificacin abdominal. Lo
primordial es localizar la calcificacin, una vez que el rgano de
origen se conoce el patrn o forma de la calcificacin limitar el
diagnstico a slo una o dos opciones (Recuadro 5.1).Las
calcificaciones ms comunes son de poca o ninguna importancia para
el paciente; la mayora son flebolitos, ganglios linfticos
calcificados, cartlagos costales y calcificacin arterial.Las
calcificaciones en el abdomen probablemente sean una de las
siguientes:Flebolito venoso plvico (Fig.5.12) son muy comunes;
ellos puede causar confusin diagnstica ya que pueden confundirse
con los clculos urinarios y fecalitos.Ganglios linfticos
mesentricos calcificados (Fig. 5.13) causado por tuberculosis
pasada, son importantes slo en que pueden ser difciles de
diferenciar de otras calcificaciones. Su patrn es a menudo
especfico: son irregulares en su contorno y muy densos, ya que se
hallan en el mesenterio a menudo son mviles. Por lo general, es
posible ver que se componen de un conglomerado de calcificaciones
redondeadas ms pequeas.La calcificacin vascular se produce en
asociacin con ateroma, y generalmente tiene una apariencia
curvilnea. No existe una correlacin til con la severidad
hemodinmica de la enfermedad vascular. La calcificacin esta
frecuentemente presente en las paredes de los aneurismas de aorta
abdominal (Fig. 5.14) y, si se sospecha, una mayor evaluacin debe
realizarse con ultrasonido.
Recuadro 5.1 Causas de calcificacin abdominal Flebolito venoso
plvico Calcificacin vascular Fibromas uterinos Calcificacin de
tejidos blandos Masas ovricas Calcificacin suprarrenal Calcificacin
heptica Clculos biliares Calcificacin esplnica Calcificacin
pancretica Fecalitos Clculos renales y otras calcificaciones de las
vas urinarias
Fig. 5.12 flebolitos calcificados en la pelvis. La flecha seala
uno de los flebolitos.
Fig. 5.13 Ganglios linfticos mesentricos calcificados por
tuberculosis pasada (flechas).
Fig. 5.14 Aneurisma artico abdominal calcificado (flechas). El
aneurisma mide 8 cm de dimetro en la proyeccin lateral.Fig. 5.15 La
calcificacin en un fibroma uterino grande.
Fig. 5.16 calcificacin suprarrenal (flecha).Fibroma uterino
(fig. 5.15) puede contener numerosas formas irregulares,
calcificaciones bien definidas conforme al contorno esfrico del
fibroma. Vale recalcar que la calcificacin por s misma no es de
importancia para el paciente.Calcificacin de tejido blando en las
nalgas puede ser visto despus de administrar inyecciones de ciertos
medicamentos. Estas manchas a veces pueden ser confundidas con
calcificaciones intraabdominales.Masas ovricas malignas
ocasionalmente contienen calcio visible. La nica lesin ovrica
benigna que es visible en forma calcificada es el quiste dermoide,
el cual puede contener varios componentes calcificados, de los
cuales los dientes son los ms comunes. (ver fig.
9.10b).Calcificacin suprarrenal (fig. 5.16) ocurre despus de una
hemorragia suprarrenal, despus de una tuberculosis y ocasionalmente
en tumores suprarrenales. De todas formas la mayora de pacientes
con calcificaciones suprarrenales son asintomticos y saludables, en
quienes la causa de la calcificacin no es clara. Solo una minora de
pacientes con la enfermedad de Addison tiene calcificacin
suprarrenal.
Fig. 5.17 calcificacin pancretico.
La calcificacin del hgado ocurre en hepatomas y raramente en
otros tumores hepticos. Los quistes hidtides, abscesos y
tuberculosis pueden tambin calcificar con el tiempo.Piedras
biliares son discutidas en el Capitulo 7.Calcificacin del bazo son
raramente de importancia clnica. Es visto en quistes, infartos,
hematomas pasados y seguidos por tuberculosis.Calcificacin
pancretica ocurre en pancreatitis crnica. Las calcificaciones son
principalmente clculos pequeos dentro del pncreas. La posicin en la
que se encuentra la calcificacin usualmente permite el diagnstico
para ser hecho sin dificultad (fig. 5.17).Fecalomas. Los fecalomas
calcificados pueden ser vistos en la diverticula del colon o el
apndice (fig. 5.18). los fecalomas apendiculares son una importante
observacin radiolgica, as como la presencia de depsitos
calcificados en el apndice es un fuerte indicador de que el
paciente tiene apendicitis, frecuentemente con gangrena y
perforacin. Pero, solo una pequea proporcin de pacientes con
apendicitis tienen estos depsitos calcificados en el apndice
visibles a la radiologa.
HIGADO Y BAZOTiene que ocurrir un significativo crecimiento del
hgado antes de que sea reconocido en una simple imagen abdominal. A
medida que el hgado crece ste se extiende bien debajo del margen
costal, desplazando la flexura heptica, el colon transverso, hacia
abajo del rin derecho y desplazando al estomago a la derecha. El
diafragma puede tambin estar elevado.
5.18 Deposito calcificado en el apndice. La mancha oval
calcificada (la punta de la flecha) es un fecaloma en el apndice.
El paciente tuvo el apndice perforado. Note las curvas dilatadas
del intestino pequeo en el centro del abdomen debido a peritonitis,
las conocidas curvas centinelas.
Ocasionalmente, hay una extensin en forma de lengua del lbulo
derecho hacia la fosa iliaca derecha. Esta es una variante conocida
como un lbulo de Reidl y no debe ser confundido con un crecimiento
generalizado del hgado.A medida que el bazo crece, la punta se
vuelve visible en cuadrante superior izquierdo debajo de las
costillas inferiores. Eventualmente, este debe llenar el lado
izquierdo del abdomen e incluso extenderse por la lnea media dentro
del cuadrante inferior derecho. La flexura esplnica del colon y el
rin izquierdo son desplazados hacia abajo y medialmente, y el
estomago es desplazado a la derecha.
MASAS ABDOMINALES Y PELVICASTratar de diagnosticar la naturaleza
de una masa abdominal en una simple imagen es notoriamente difcil,
y el ultrasonido, CT o imgenes por resonancia magntica (MRI) son
las modalidades mas apropiadas de diagnostico. El sitio de la masa,
el desplazamiento de las estructuras
Fig. 5.19 Masa saliendo de la pelvis (flechas) desplazando a los
intestinos a los lados del abdomen. La masa fue un gran quiste
adenocarcinomatico del ovario.
adyacentes y la presencia de calcificaciones son importantes
signos de diagnsticos pero las imgenes simples no permiten
distinguir entre una masa solida y otra qustica. Una vejiga
acrecentada puede ser vista como una masa proveniente de la pelvis,
desplazando las curvas del intestino. En mujeres, los crecimientos
uterinos y ovricos tambin aparecen como masas provenientes de la
pelvis. Los quistes ovricos pueden volverse muy grandes, casi
llenando el abdomen (fig 5.19). Un quiste dermoide ovrico puede ser
fcilmente identificado en una imagen simple debido a su contenido
de baja grasa atenuada y frecuente presencia de otras estructuras
mesenquimales dentro de sta, como dientes.Los tumores
retroperitoneales y los ganglios linfticos, cuando son grandes, se
vuelven visibles en imgenes simples. Masas renales, especialmente
quistes e hidronefrosis, pueden volverse grandes y aparecer como
masas en el flanco. Con las masas retroperitoneales los contornos
del musculo psoas puede volverse invisible.
