RADIOTERAPI PADA RONGGA MULUT

Rasional

Rongga mulut terkena paparan sinar radiasi selama radiasi terapi

radiosensitif tumor oral ganas, biasanya squamous cell carcinoma. Terapi radiasi

untuk lesi ganas di rongga mulut biasanya diindikasikan ketika lesi radiosensitif,

pada tahap lanjut (parah), atau sudah menyebar terlalu luas dan tidak dapat

diberikan pendekatan secara bedah. Kombinasi antara tindakan bedah dan

pengobatan radiotherapeutic dapat memberikan hasil perawatan yang optimal.

Dalam perkembangannya, kemoterapi sering dikombinasikan dengan terapi

radiasi dan tindakan bedah.

Fraksinasi dari total dosis x-ray menjadi beberapa dosis kecil dapat

menghasilkan efek destruksi tumor yang lebih besar daripada kemungkinan

dengan dosis tunggal yang besar. Fraksinasi juga dapat meningkatkan perbaikan

cellular dari jaringan normal, yang diyakini memiliki kemampuan inheren lebih

besar untuk pemulihan. Fraksinasi juga dapat meningkatkan ketegangan rata-rata

oksigen pada tumor yang teradiasi, memberikan efek lebih radiosensitif bagi sel

tumor. Hasil dari menghilangkan sel tumor yang telah terbagi secara cepat dan

penyusutan dari massa tumor setelah pemberian pertama beberapa fraksinasi,

mengurangi jarak dari oksigen yang harusnya tersebar dari pembuluh darah

melalui tumor untuk mencapai sisa-sisa sel tumor yang masih dapat hidup.

Efek Radiasi Pada Jaringan Oral

Secara khusus 2 Gy diberikan setiap hari, secara bilateral 8- x10- cm

melalui orofaring, untuk paparan setiap minggu dari 10 Gy. Ini dilanjutkan sampai

6 hingga 7 minggu sampai total yang teradministrasikan sebesar 64 sampai 70 Gy.

Cobalt biasanya sering menjadi sumber dari radiasi sinar γ ; akan tetapi,

biasanya pada implan kecil mengandung radon atau iodine 125 ditempatkan

langsung pada massa tumor. Implan seperti itu dapat mengantarkan dosis tinggi

dari radiasi kepada jaringan yang bervolume relatif kecil dalam waktu singkat.

Dalam perkembangannya teknik tiga dimensi yang biasa disebut intensity-

modulated radiotherapy (IMRT) telah digunakan untuk mengontrol distribusi

dosis dengan ketepatan tinggi.

Mukosa membran oral

Mukosa membran oral terdiri dari lapisan basal yang mengandung

radiosensitif stem sel yang membagi dengan cepat. Pada akhir dari minggu kedua

terapi, beberapa dari sel tersebut mati, dan mukosa membran mulai menunjukkan

area yang kemerahan dan mengalami inflamasi (mucositis). Selama terapi

dilanjutkan, mukosa membran yang teradiasi mulai mulai memisahkan diri dari

jaringan ikat yang berada di bawahnya, dengan formasi pseudomembran berwarna

putih hingga kekuningan (desquamated epithelial layer). Pada akhir dari terapi,

biasanya mukositis sudah sangat parah, dan menyebabkan ketidaknyamanan yang

maksimum, dan kesulitan dalam memasukkan makanan. Oral hygiene yang baik

dapat meminimalkan infeksi. Topikal anastetikum kemungkinan dibutuhkan pada

waktu makan. Infeksi kedua dari jamur Candida albicans sering terjadi pada

komplikasi dan membutuhkan pengobatan.

Setelah pengobatan menggunakan radiasi selesai, mukosa mulai sembuh

dengan cepat. Penyembuhan biasanya selesai sampai sekitar 2 bulan. Setelah itu

nanti mukosa membran cenderung menjadi atrophic, tipis, dan avascular. Atrophy

dalam jangka panjang dihasilkan dari progresif obliterasi dari pembuluh darah dan

fibrosis dari jaringan ikat yang di bawahnya. Perubahan atrophic ini dapat menjadi

komplikasi pada pemakaian denture karena dapat menyebabkan ulserasi oral dari

jaringan yang compromised. Ulser tersebut dapat juga dihasilkan dari radiasi

nekrosis atau rekurensi tumor. Biopsi kemungkinan diperlukan untuk membuat

perubahan.

Taste buds

Taste buds sangat sensitif terhadap radiasi. Dosis pada tingkatan

therapeutic menyebabkan degenerasi yang luas pada arsitektur histologis normal

pada taste buds. Pasien biasanya menyadari kehilangan kemampuan ketajaman

rasa selama minggu kedua atau ketiga dari radioterapi. Rasa pahit dan asam

adalah yang terpengaruh paling parah ketika 2/3 poterior dari lidah teradiasi dan

rasa asin dan manis ketika 1/3 anterior dari lidah teradiasi. Ketajaman rasa

biasanya berkurang dengan faktor 1000 sampai 10000 selama masa radioterapi.

Perubahan dalam saliva juga dapat terjadi, dimana nantinya akan berlanjut ke

tingkatan ketidakpekaan. Kehilangan perasa merupakan efek reversibel dan dapat

dilakukan penyembuhan selama 60 hingga 120 hari.

Kelenjar saliva

Kelenjar saliva mayor seringkali secara tidak sengaja terpapar hingga 20

sampai 30 Gy selama radioterapi untuk kanker pada kavitas oral atau orofaring.

Komponen parenkim dari kelenjar saliva lebih radiosensitif (kelenjar parotis lebih

sensitif daripada kelenjar submandibular atau sublingual). Hyposalivation

biasanya terlihat pada beberapa minggu pertama setelah inisiasi radioterapi.

Pengurangan tingkat aliran tergantung pada dosis dan mencapai dasar nol pada 60

Gy. Mulut menjadi kering (xerostomia) dan halus, dan kesulitan untuk menelan

dan sakit. Pasien dengan paparan radiasi pada kedua kelenjar parotidnya lebih

banyak mengeluhkan tentang mulut kering dan kesulitan saat mengunyah dan

menelan daripada pasien yang hanya terkena paparan pada salah satu kelenjarnya.

Beberapa kelenjar cadangan tersedia untuk membantu menggantikan fungsinya.

Penggunaan IMRT membantu untuk menggantikan kelenjar saliva kontralateral

dan untuk meminimalkan kehilangan fungsi dari saliva.

Pengurangan volume dari saliva pada pasien akibat dari terapi radiasi yang

mengikutsertakan kelenjar saliva mayor berubah dari normal. Karena sel serosa

lebih radiosensitif daripada sel mukus, maka saliva yang tersisa lebih kental dari

biasanya. Lebih jauh, volume kecil dari saliva yang kental yang tersekresi

biasanya mempunyai pH 1 unit di bawah normal (rata-rata 5.5 dari pasien yang

teradiasi dibandingkan dengan 6.5 dari individu yang tidak terkena paparan). PH

tersebut cukup rendah untuk menginisiasi dekalsifikasi dari enamel normal.

Kapasitas penyangga dari jatuhnya saliva sebanyak 44% selama terapi radiasi.

Jika beberapa bagian dari kelenjar saliva mayor digantikan, kekeringan dari mulut

biasanya reda dalam 6 sampai 12 bulan karena kompensasi dari hipertrofi pada

jaringan pembuangan kelenjar saliva. Berkurangnya aliran saliva yang

berlangsung lama selama lebih dari setahun tidak lain untuk menunjukkan

penyembuhan yang signifikan.

Secara histologis, respon inflamasi akut dapat terjadi secepatnya setelah

terapi inisiasi, khususnya melibatkan serosa acini. Beberapa bulan setelah paparan

respon inflamasi tersebut berubah menjadi lebih kronis, dan kelenjar

menunjukkan fibrosis yang progresif, adiposis, kehilangan pembuluh darah, dan

seiring dengan degenerasi dari jaringan parenkim, yang akhirnya menyebabkan

xerostomia.

Gigi

Anak-anak yang menerima terapi radiasi pada rahang kemungkinan

menunjukkan defek pada gigi permanennya seperti perkembangan akar yang

terbelakang, gigi kerdil, atau kegagalan dalam pembentukan satu atau lebih gigi.

Jika pemaparan dilakukan sebelum kalsifikasi, irradiasi kemungkinan merusak

benih gigi. Irradiasi setelah proses kalsifikasi dimulai kemungkinan akan

menghambat diferensiasi sel, menyebabkan malformasi dan menahan

pertumbuhan umum. Pemaparan seperti itu dapat menghambat atau membatalkan

pembentukan akar, tetapi mekanisme erupsi dari gigi relatif tahan akan radiasi.

Gigi yang teradiasi dengan perubahan bentuk akar akan tetapi erupsi. Keparahan

dari kerusakannya tergantung dari dosisnya.

Gigi dewasa tahan akan efek langsung dari paparan radiasi. Jaringan pulpa

menunjukkan fibro-atrophy dalam jangka panjang setelah irradiasi. Radiasi tidak

mempunyai efek yang dapat terlihat dengan nyata pada struktur crystalline dari

enamel, dentin, atau cementum, dan radiasi tidak meningkatkan daya larutnya.

Karies radiasi

Karies radiasi adalah bentuk keparahan dari kerusakan gigi yang dapat

terjadi pada individual yang mendapatkan radioterapi yang mengikutsertakan

pemaparan pada kelenjar saliva. Setelah radioterapi yang mengikutsertakan

kelenjar saliva mayor, microflora mengalami perubahan yang jelas membuat

menjadi asam pada saliva dan plak. Pasien yang menerima terapi radiasi pada

struktur oral menunjukkan peningkatan Streptococcus mutans, Lactobacillus, dan

Candida. Karies disebabkan karena perubahan dari kelenjar saliva dan saliva,

termasuk pengurangan aliran saliva, menurunnya pH saliva, dan pengurangan

kapasitas buffering, penambahan kekentalan, dan perubahan flora dalam mulut.

Saliva yang tersisa pada individu dengan xerostomia juga terdapat konsentrasi ion

Ca +2 yang rendah. Ini menghasilkan daya larut yang lebih besar dari struktur gigi

dan mengurangi remineralisasi. Akhirnya, karena berkurangnya atau

menghilangnya kemampuan membersihkan dari saliva normal, menyebabkan

debris terakumulasi dengan cepat. Irradiasi pada gigi sendiri tidak menyebabkan

karies radiasi.

Secara klinis, ada tiga tipe karies radiasi. Yang paling sering terjadi adalah

lesi superficial pada permukaan buccal, occlusal, incisal, dan palatal. Tipe lainnya

terutama melibatkan sementum dan dentin di daerah cervical. Lesi ini

kemungkinan meluas pada gigi dan menyebabkan hilangnya mahkota. Tipe

terakhir terlihat pigmentasi gelap dari keseluruhan mahkota. Kombinasi dari

semua lesi ini berkembang pada beberapa pasien. Penampakan histologis dari lesi

ini sama dengan lesi karies pada umumnya.

Metode terbaik untuk mengurangi karies radiasi adalah dengan setiap hari

selama 5 menit mengaplikasikan viscous topical gel netral sodium fluoride 1% di

aplicator trays yang dibuat khusus. Penggunaan topical fluoride menyebabkan

keterlambatan efek irradiasi selama 6 bulan dari kenaikan keterlibatan S. mutans.

Diet sukrosa, dalam tambahan dengan pemakaian topical fluoride dapat

mengurangi lebih jauh konsentrasi dari S. mutans dan Lactobacillus. Hasil terbaik

dapat dihasilkan dari kombinasi prosedur dental restorative, oral hygiene yang

baik, diet ketat dari makanan kariogenik, dan pemakaian topikal dari sodium

flouride. Kerjasama pasien dalam menjaga oral hygiene merupakan hal yang

sangat penting karena karies radiasi adalah ancaman jangka panjang. Gigi dengan

karies yang luas atau keterlibatan periodontal biasanya diektraksi terlebih dahulu

sebelum irradiasi.

Tulang

Pengobatan kanker pada daerah oral sering melibatkan irradiasi pada

mandibula atau maksila. Kerusakan utama pada tulang dewasa dihasilkan dari

kerusakan akibat radiasi pada pembuluh darah dari periosteum dan tulang kortikal,

dimana biasanya jarang terjadi. Radiasi juga berefek merusak osteoblast dan,

sampai batas laser, osteoklas. Setelah irradiasi, sumsum normal kemungkinan

digantikan oleh sumsum lemak dan jaringan ikat fibrous. Jaringan sumsum

menjadi hypovascular, hypoxic, dan hypocellular. Dalam tambahannya,

endosteum menjadi atrofi, memperlihatkan kurangnya aktivitas osteoblastik dan

osteoklastik, dan beberapa lakuna dari tulang kompak kosong, mengindikasikan

nekrosis. Derajat mineralisasi kemungkinan berkurang, menyebabkan kerapuhan,

atau perubahan kecil dari tulang normal. Ketika ini berubah menjadi parah akan

menyebabkan kematian tulang dan tulang terekpos, kondisi ini disebut

osteoradionecrosis.

Osteoradionecrosis adalah komplikasi klinis paling serius yang dapat

terjadi pada tulang setelah irradiasi. Vaskularisasi yang menurun dari mandibula

menyebabkan mandibula mudah terinfeksi mikroorganisme dari kavitas oral.

Infeksi tulang ini disebabkan dari radiasi induksi dari membran mukosa mulut,

dari kerusakan mekanis terhadap mukosa membran mulut yang lemah seperti

kerusakan akibat pemakaian denture atau ekstraksi gigi, melalui lesi periodontal,

atau karena karies radiasi. Infeksi ini dapat menyebabkan luka yang tidak dapat

disembuhkan pada tulang yang teradiasi yang sulit disembuhkan. Ini lebih sering

terjadi pada mandibula ketimbang maksila, kemungkinan dikarenakan lebih

seringnya teradiasi. Lebih tinggi dosis radiasi yang diserap pada tulang, lebih

besar pula resiko osteoradionecrosis.

Pasien seharusnya diberikan pengarahan tentang perawatan dental sebelum

menjalani terapi radiasi untuk meminimalisasi karies radiasi dan

osteoradionecrosis. Karies radiasi dapat diminimalisasikan dengan memperbaiki

semua lesi karies sebelum terapi radiasi dan melakukan teknik pencegahan untuk

oral hygiene yang baik dan pemakaian topical fluoride setiap hari. Resiko dari

osteoradionecrosis dan infeksi dapat diminimalisasikan dengan menghilangkan

semua gigi dengan lesi karies yang luas atau gigi dengan dukungan periodontal

yang buruk dan memperbaiki denture untuk meminimalisasi resiko kerusakan

akibat denture. Menghilangkan gigi setelah irradiasi sebisa mungkin dihindari.

Ketika gigi harus dihilangkan dari tulang rahang yang telah teradiasi, dokter gigi

harus menggunakan teknik atraumatik surgical untuk menghindari naiknya

periosteum dan menyediakan penyembuhan dengan antibiotik.

Kebanyakan pasien yang pernah menjalani terapi radiasi membutuhkan

radiographic examination sebagai tambahan clinical examination. Radiograf

sangat penting untuk melihat adanya karies dini. Jumlah radiasi dari pemaparan

diagnostik tidak terlalu berarti jika dibandingkan dengan jumlah yang diterima

selama terapi dan seharusnya tidak dijadikan alasan menunda radiograf. Jika

dimungkinkan, lebih baik untuk mencegah pengambilan radiograf selama 6 bulan

pertama setelah radioterapi selesai dilakukan, ini dimaksudkan untuk memberikan

waktu bagi mukosa membran untuk sembuh sepenuhnya.

Otot

Radiasi mungkin menyebabkan inflamasi dan fibrosis yang akhirnya

menghasilkan kontraktur dan trismus pada otot-otot pengunyahan. Biasanya otot

yang terlibat adalah otot masseter atau pterygoid. Pembatasan saat membuka

mulut biasanya dimulai 2 bulan setelah radioterapi selesai dilakukan dan dapat

berkembang setelahnya. Latihan yang terprogram mungkin dapat membantu

dalam menambah jarak saat pembukaan mulut.

White, Stuart C., and Michael J. Pharoah. 2009. Oral Radiology: Principles and

Interpretation. 6th ed. Mosby Elsevier: Missouri.