Modern Teknolojinin

Kliniğe Katkıları

Dr. Gökhan Özyiğit

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

New York, Özgürlük Adası

25 Temmuz 2000

New York, Özgürlük Adası

25 Temmuz 2000

New York

11 Eylül 2001

Tarihçe-YART, Cyberknife ve

IGRT

1994 İlk klinik uygulama

1996 FDA onay

1999 İlk klinik sonuçlar- ‘Baylor College’

2001 Cyberknife FDA onayı

2002 NF ca (UCSF)

2003 Baş-Boyun tm (MIR)

2003 IGRT sistemi için FDA

İlk YART Uygulaması-1994

MIMIC, Nomos Inc Baylor College, Houston, TX

Mundt, ASTRO 2004

Baş-Boyun Kanserinde RT

Tümör Kontrol dozu

Elektif bölgeler 50 Gy

Mikroskopik hastalık 60-66 Gy

Gross hastalık 70 Gy

Baş-boyun bölgesindeki kritik doku ve organların

çoğunda:

TD5/5<60 Gy

Doz Kısıtlayıcı Organlar

Beyin NEKROZ

Beyin Sapı NEKROZ

Optik Sinirler NÖROPATİ

Optik kiazma NÖROPATİ

Spinal kord MYELİT

Parotis bezi XEROSTOMİ

Normal Mukoza MUKOZİT, NEKROZ

Kemik OSTEORADYONEKROZ

Baş-Boyun Bölgesi

YART katkısı ne olabilirdi?

Doz eskalasyonu; Tümör kontrolü → yüksek doz (60-70

Gy)

Yan etkilerde azalma:

Doz kısıtlayıcı kritik organlar: Spinal kord, optik sinirler, beyin, beyin

sapı, parotid bezler

Konkav Doz dağılımı gereksinimi olan bölgeler

Organ hareketleri minimal

Hipofraksiyone tedaviler

YART’nin

avantajlarından en iyi

şekilde

yararlanabilmek için

‘hedef bölgelerin

belirlenmesi ve çizimi’

kritik bir önem taşır.

Hedef Bölgelerin

Belirlenmesi ve Çizimi KONSENSUS ATLASI-2003

Brüksel Atlası

Rotterdam Atlası

Chao ve ark KILAVUZU

Robbins Sınıflandırması

3B-KRT YAR

N(-) BOYUN

Diğer Atlaslar

Meme kanseri

Prostat kanseri

Jinekolojik kanserler

Mediastinal bölge

Pankreas kanseri

Konformalite marjinal nüksleri arttırdı mı?

Dawson ve ark. (IJROBP,

2000)

•Lokal-bölgesel nüks

paterni çalışması

•58 baş-boyun kanseri

•IMRT veya 3B-KRT

•Medyan izlem 27 ay

•LBK 79%

•10/15 CTV1

Dawson ve ark. (IJROBP, 2000)

2/97 - 12/2000

126 olgu

52 radikal IMRT;

74 postop. IMRT

35 (67%) eş zamanlı KT

Medyan izlem 29 ay (14-62 ay)

Post-RT MRG Pre-RT MRG

Tümör

Persistan tm

CTV1

CTV2

Chao ve ark. IJROBP 2003

Lokal-bölgesel Nükslerin Dağılımı

Tümör yeri T N AJCC Tx Yerleşim Nüks zamanı. (ay)

1 L. Tonsil 4 2A IV Def CTV1 11

2 R. PS 4 1 IV Def CTV1 17

3 BOT 4 2C IV Def CTV1 10

4 L. Tonsil 4 3 IV Def CTV1 Pers.

5 R. Tonsil 3 2B IV Def CTV1 10

6 L. Tonsil 2 2A IV Def CTV1 Pers.

7 L. RMT 3 0 III Def CTV1 Pers.

8 NPX 3 3 IV Def Alt boyun 12

9 L. Tongue 4 1 IV Def CTV1 12

10 Tonsil 2 2A IV Def Alt boyun 10

11 R. Tongue 2 2 IV Postop Alt boyun 9

12 L. PS 3 0 IV Postop CTV2 6

13 L. BOT 3 2C IV Postop CTV2 2

14 L. larynx 3 2B IV Postop CTV2 12

15 L. RMT 4 2B IV Postop CTV1 6

16 UP X 2C - Postop Arka boyun 7

17 L. Tongue 2 0 II Postop Alt boyun 8

Parotid veya dermal nüks gözlenmedi.

Hedef bölge belirlenmesi ve çizimi yeterli.

CTV2 içinde lokal bölgesel kontrol tatminkar.

Lokal nüksler yüksek doz bölgesinde

CTV1 içinde radyodirençlilik problemi?

Ortak Sonuç

YART Klinik Çalışmalar:

Baş-Boyun Kanserleri

Baş-Boyun YART-Klinik Sonuçlar

N Bölge LK LBK GS

Butler 20 Mult - %85 -

Dawson 58 Mult - %79 (2-y) -

Lee 67 NPX %97 (4-y) %98 (4-y) %88 (4-y)

150 Mult %95 (3-y) - %86 (3-y)

Garden 80 OPX %94 (2-y) - -

Kam 63 NPX - %92 (3-y) %90 (3-y)

Chao

Ozyigit 126 Mult %92 (3-y) %83 (3-y) %85 (3-y)

74 OPX - %87 (4-y) %87 (4-y)

Kanıta Dayalı Tıp

Hong Kong: Erken evre 56 NF ca (KTØ)

IMRT

Konvansiyonel RT Kserostomi IMRT kolunda daha az Sağkalım ve LBK benzer

Kanıta Dayalı Tıp

İngiltere

GORTEC (Kemo-IMRT vs Kemo-RT)

RTOG-022

RTOG-0225

3 Retrospektif Kohort Çalışma; Harsolia A, et al. Intensity-modulated radiotherapy results in significant decrease in clinical toxicities

compared with conventional wedge-based breast radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2007;68(5):1375e1380.

McDonald MW, et al. Long-term outcomes of IMRT for breast cancer: a single-institution cohort analysis. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(4):1031e1040.

Freedman GM, Li T, et al. Breast intensity-modulated radiation therapy reduces time spent with acute

dermatitis for women of all breast sizes during radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(3):689e694.

1 Kontrollü çalışma (Randomize değil); Freedman GM, et al. Intensity modulated radiation therapy (IMRT) decreases acute skin toxicity for women

receiving radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2006;29(1):66e70.

1 Prospektif kohort çalışma; Morganti AG, Cilla S, Valentini V, et al. Phase I-II studies on accelerated IMRT in breast carcinoma: technical

comparison and acute toxicity in 332 patients. Radiother Oncol 2009; 90(1):86e92.

1 Randomize kontrollü çalışma; Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, et al. A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated

radiationtherapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol 2008;26(13):2085e2092.

Meme Kanserinde YART vs. Tanjansiyel RT

Meme Kanserinde YART vs. Tanjansiyel RT

Akut toksik etkileri azaltır mı (Cilt reaksiyonları)?

Evet. 1/3 oranında.

Hastalıksız sağkalım, lokal bölgesel rekürens ve karşı meme

rekürensleri açısından fark var mı?

Hayır.

Geç toksisiteler (pulmoner fibrozis, kardiak morbidite, 2. ca)

açısından fark var mı?

Hayır. Ancak izlem süresi kısa ve ciddi toksisite insidansı çok az.

Mevcut durumda meme kanserlerinde YART standart tedavi demek

için eldeki veriler yetersiz.

9 Retrospektif Kohort Çalışma; Zelefsky MJ, et al. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-

modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(4): 1124e1129.

Alongi F, et al. Reduction of acute toxicity with IMRT and tomotherapy in the treatment of pelvic nodes during post-operative

radiotherapy for high andintermediate risk prostate patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys2008;72(1 Suppl. 1):S293.

Kirichenko AV, et al. Intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: preliminary results on treatment morbidity compared to

3-D conformal radiation therapy. Int J Radit Oncol Biol Phys 2006;66(3 Suppl. 1):S326.

Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Willoughby TR. Dose/volume relationship of late rectal bleeding after external beam

radiotherapy for localized prostate cancer: absolute or relative rectal volume? Cancer 2002;8(1):62e66.

Lips I, Dehnad H, Kruger AB, et al. Health-related quality of life in patients with locally advanced prostate cancer after 76 Gy intensity-

modulated radiotherapy vs. 70 Gy conformal radiotherapy in a prospective and longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2007;69(3):656e661.

Sanguineti G, Cavey ML, Endres EJ, et al. Does treatment of the pelvic nodes with IMRT increase late rectal toxicity over conformal

prostate-only radiotherapy to 76 Gy? Strahlenther Onkol 2006;182(9):543e549.

Vora SA, Wong WW, Schild SE, Ezzell GA, Halyard MY. Analysis of biochemical control and prognostic factors in patients treated with

either low-dose three-dimensional conformal radiation therapy or high-dose intensity-modulated radiotherapy for localized prostate

cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(4):1053e1058.

Yoshimura K, Kamoto T, Nakamura E, et al. Health-related quality-of-life after external beam radiation therapy for localized prostate

cancer: intensity-modulated radiation therapy versus conformal radiation therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007;10(3):288e292.

Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer.

Radiother Oncol 2000;55(3):241e249.

2 Randomize Kontrollü çalışma; Pollack A, et al. Dosimetry and preliminary acute toxicity in the first 100 men treated for prostate cancer on a

randomized hypofractionation dose escalation trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(2): 518e526.

Al-Mamgani A, et al. Role of intensity-modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for

localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(3):685e691.

Prostat Kanserinde YART vs. 3B-KRT

Radikal radyoterapide (70 Gy) YART, 3B-KRT’den toksisite açısından

belirgin üstün.

Akut GİS

Akut GÜS

Geç GİS

Geç GÜS

Postoperatif kullanımda?

Kanıt yok.

Hastalık kontrolü açısından?

Doz-cevap ilişkisi zaten kanıtlanmış.

Prostat kanserinde maliyet-etkinlik YART daha üstün (Yong et al.,

Clinical Oncology 2012).

Prostat kanserinde YART standart tedavidir.

Prostat Kanserinde YART vs. 3B-KRT

3 Retrospektif Kohort Çalışma; Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, et al. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with

gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(5):1330e1337.

Beriwal S, Heron DE, Kim H, et al. Intensity-modulated radiotherapy for the treatment of vulvar carcinoma: a

comparative dosimetric study with early clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(5):1395e1400.

Chen MF, Tseng CJ, Tseng CC, et al. Clinical outcome in posthysterectomy cervical cancer patients treated

with concurrent cisplatin and intensity-modulated pelvic radiotherapy: comparison with conventional

radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67(5):1438e1444.

1 Prospektif Kohort çalışma; Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy

with fluorodeoxyglucose- positron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical

cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(4):1085e1091.

Jinekolojik Kanserlerde YART vs. 3B-KRT

Akut ve kronik toksisiteler açısından YART üstün mü?

Evet. GİS, GÜS, hematolojik toksisite YART kollarında daha iyi.

Fistüller de dahil toksisiteler daha az.

Hastalık kontrolü açısından üstünlük var mı?

Hayır. Sadece 1 çalışmada minimal üstünlük saptanmış.

Aynı dozlar kullanılmış.

İzlem süreleri kısa

Hasta sayıları çok az.

Randomize çalışmalar değil.

Mevcut durumda jinekolojik kanserlerde YART standart

tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.

Jinekolojik Kanserlerde YART vs. 3B-KRT

2 Retrospektif Kohort Çalışma; Liao ZX, Komaki RR, Thames Jr HD, et al. Influence of technologic advances on outcomes in patients with

unresectable,locally advanced non-small-cell lung cancer receiving concomitant chemoradiotherapy. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):775e781.

Yom SS, Liao Z, Liu HH, et al. Initial evaluation of treatment related pneumonitis in advanced-stage non-small-

cell lung cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(1):94e102.

Aynı merkez: MD Anderson Kanser Merkezi

Akciğer Kanserlerinde YART vs. 3B-KRT

İki çalışmada hastalar benzer;

Dozimetrik ve klinik olarak YART ile daha iyi sonuçlar mevcut.

Radyasyon pnömonisi daha az.

Sağkalım daha iyi.

Ancak YART kolunda 4B-BT planlama mevcut!

Mevcut durumda akciğer kanserlerinde YART standart

tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.

Akciğer Kanserlerinde YART vs. 3B-KRT

Ama;

Spinal korda çok yakın tümörler,

Bilateral nodal hastalık

3B-KRT ile güvenli olarak tedavi edilemeyecek olgularda

YART faydalı olabilir.

7 Retrospektif Kohort Çalışma;

1 olgu-kontrol çalışma (Randomize değil);

1 Prospektif kohort çalışma;

4 Randomize kontrollü çalışma; Kam MKM, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on

salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol

2007;25(31):4873e4879.

Kwong D, McMillan A, Pow E, Sham J. A randomized trial comparing intensity modulated radiotherapy

versus 2-dimensional radiotherapy for stage II nasopharyngeal carcinoma. Proc Annu Meet Am Soc Radiat

Oncol 2008; 72(1):1.

Nutting C, A’Hern R, Rogers MS, et al. First results of a phase III multicenter randomized controlled trial of

intensity modulated (IMRT) versus conventional radiotherapy (RT) in head and neck cancer (PARSPORT:

ISRCTN48243537; CRUK/03/005). J Clin Oncol 2009;27(18 Suppl.):6006.

Pow EHN, Kwong DLW, McMillan AS, et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated

radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a

randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(4):981e991.

Baş-Boyun Kanserlerinde YART vs.

konvansiyonel RT

Kserostomi, yaşam kalitesi açısından;

YART lenfatik ışınlama gerektiren tüm nazofarinks, orofarinks, hipofarinks,

larinks, oral kavite ve primeri bilinmeyen kanserlerde bariz üstün. Parotid bezleri ortalama 26 Gy altında tutalım.

Bu üstünlükler bu bölgedeki nadir yerleşimleri için de geçerli.

Paranazal ve nazal kavite kanserlerinde optik yapılardaki toksisite

açısından;

YART standart tedavidir.

Osteoradyonekroz açısından;

YART lenfatik ışınlama gerektiren tüm nazofarinks, orofarinks, oral kavite, nazal

kavite ve paranazal kanserlerde bariz üstün.

Lokal kontrol ve sağkalım açısından;

Nazofarinks haricinde üstün olduğuna dair kanıt yok.

Nazofarinks, nazal kavite ve PNS ca’da ise %90 üzeri lokal kontrol.

Baş-Boyun Kanserlerinde YART vs.

konvansiyonel RT

X ışınlarının kanser üzerindeki terapötik etkisi 100 yılı

aşkın zamandır bilinmektedir.

IMRT, IGRT, Cyberknife, Tomoterapi vb teknolojiler X

ışınlarının daha hassas şekilde verilmesini sağlar.

Proton, nötron bu grupta yer alamaz.

Fiziksel özellikleri X ışınlarından çok farklı.

LET özellikleri farklı.

Radyobiyolojik özellikleri…

Halen geliştirilmeye ihtiyaç duyan planlama ve tedavi cihazları.

Yeni Teknolojiler ve Kanıta Dayalı Tıp

Türkiye YART uygulamalarına geçmekte geç kalmamıştır,

hatta tam zamanında girmektedir.

Özellikle ülkemizde son yıllarda

hizmete giren cihazların IGRT

yapabilen donanıma sahip olması

bizi önemli tehlikelerden

koruyacaktır.

-Hedefi nasıl çizeceğiz

-Tümör hareketi

-Hasta hareketi

-Organ hareketi

Novalis Protonterapi Rapidarc Tomoterapi Cyberknife

Novalis Protonterapi Rapidarc Tomoterapi Cyberknife

Novalis Protonterapi Rapidarc Tomoterapi Cyberknife

Sabrınız için teşekkürler.

Lütfen bu Cine-MRG’yi her zaman hatırlayınız.