Raffaele Pezzilli

Dipartimento di Medicina Interna

Ospedale Sant’Orsola-Malpighi

Bologna

Caso Clinico “Pancreatite Acuta”

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Dati Clinici

Paziente di sesso femminile di 60 anni

Colectostomizzata per litiasiNon altre patologie degne di merito

compare un dolore epigastrico intenso irradiato posteriormente in regione in regione lombare ed associato a vomito

Per tale motivo la paziente si reca al PS

Viene posto un accesso venoso e vengono somministrati analgesici

Esame Clinico

Addome teso e dolente con un segno di Blumberg positivo

Nulla di patologico all’obiettività toracica e cardiaca

La pressione arteriosa è pari a 100/60 mmHg

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Esami Richiesti

ECG

RX torace

RX addome diretto

Esami ematochimici

Referto Esami

ECG: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare

RX addome: presenza di alcuni livelli idroaerei

RX del torace: piccolo versamento pleurico dx

Esame Ematochimici

Leucociti: 15.300 mmc

PaO2: 80 mmHg

Risultati

Risultati

Indice Unità di misura Valore Limiti normali di riferimento

Urea mg/ dl 99 15-50 Creatinemia mg/ dl 2.4 0.5-1.2 Acido urico mg/ dl 6.0 2.4-7.0 Glucosio mg/ dl 97 70-120 Colesterolo totale mg/ dl 139 0-200 Colesterolo HDL mg/ dl 34 45-75 Trigliceridi mg/ dl 148 20-175 Proteine totali g/ dl 6.5 6.0-8.0 Fosfatasi alcalina UI/ L 308 98-280 Bilirubina totale mg/ dl 0.93 0.16-1.1 Bilirubina diretta mg/ dl 0.65 0-0.25 GGT UI/ L 96 11-50 CHE KU/ L 4.4 4.3-12.9 LDH UI/ L 597 230-460 CPK UI/ L 312 24-195

Ecografia Addominale

Tomografia Computerizzata

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Follow-up

La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale

In seguito fu colecistectomizzata per litiasi

Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

Considerazioni Pratiche

Pancreatite AcutaDefinizione

La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto a carico del pancreas con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza

Pancreatite AcutaPatogenesi

ColipaseElastase

ChymotrypsinPhospholipase A2

Xanthynedehydrogenase

KallycreinC3aC5a

PlasminogenXIIa Factor

Systemic circulation

Alfa2 + Trypsin

Alfa2-M

RESLiver

SpleenBone marrow

Nodes

Clearance

ProcolipaseProelastase

ChymotrypsinogenProphospholipase A2

Xanthynedehydrogenase

ProkallycreinC3C5PlasminogenXII Factor

Kininogens

Kinins

No

pan

cre

atit

is o

rE

dem

ato

us

Pan

cre

atit

is

Ne

cro

tizi

ng

Pa

nc

rea

titi

s

Trypsinogen

Trypsin

Trypsin

PSTI + Trypsin

PSTI

Alfa1-AT + Trypsin

Alfa1-AT

MesotrypsinEnzyme Y

Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary

of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992.

Arch Surg 1993;128:586-90

La pancreatite acuta lieve, generalmente ma non necessariamente edematosa, è caratterizzata da un decorso clinico favorevole che non presenta o ha minime disfunzioni d’organo

La pancreatite acuta severa è un quadro clinico che si associa ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti

Physiopathological and Clinical Phases of

Acute Pancreatitis

1st week 2nd weekHours 3rd-4th weeks

EARLY MIDDLEINITIAL LATE

Inappropriateactivation of

proteases

Necrosis

Microcirculatorydisorders

Progression ofnecrosis

Gut and biliarybacteria

Infection of necrosis

Altered intra-acinar protein traffic

Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Macrophage

activation

PHASE

TIMING

MAJOREVENTS

? 19% 37%32% 12%DEATHS?

?

0% 0%

12% 28%

26%

0%

0%

5%

M.O.F.

InfectionCauses

Diagnosi

di malattiadi condizioni associate

di gravità

Pancreatite Acuta

Diagnosi di Malattia

SERUM PANCREATIC ENZYMES

(Amylase and/or Lipase)

0

20

40

60

80

100

Serum pancreaticenzymes

83 13 4

>3 times UNL 1-3 times UNL Normal

%

Fase 1

SERUM PANCREATIC ENZYMES

Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, Plate L, Baldoni F, Gullo L, Barbara L. Serum pancreatic enzyme behavior during the course of acute pancreatitis. Pancreas 1987;2(5):506-9.

Pancreatite Acuta

Diagnosi Eziologica

Eziologia ed EtàFase

2

Ultrasonography, Computed Tomography, and Biochemical Tests in

Predicting Biliary Acute Pancreatitis

Sensitivity (%)

Specificity (%)

Accuracy (%)

US 71.8 98 86.4

CT 52.9 100 79.5

Biochemical (AP, GGT, AST, ALT)

84.6 69.4 76.1

US + Biochemical 94.9 100 97.7

Pancreatite Acuta

Diagnosi di Gravità

GravitàFase 1

United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology.Gut 1998; 42 Suppl 2:S1-13.Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical practice. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42

Severity Assessment

All patients should be considered as suffering from severe acute pancreatitis until proven otherwise (Recommendation Grade C)

Severity stratification should be made in all patients within 48 hours of admission (Recommendation Grade B)

A dynamic CT scan should be performed in all severe cases between three and 10 days after admission (Recommendation Grade B)

Factors risk assessment

Objective and Early Assessment of Severity

Factor Risk AssessmentAPACHE-II Score

Factor Risk AssessmentChest Radiograph and/or Serum

Creatinine>2 mg/dL

Sensitivity

Specificity

Mortality 90%

76%

Pancreatic necrosis 60%

88%

Infection of necrosis 83%

75%

Talamini G, Uomo G, Pezzilli R et al, Am J Surg ,1999

Factor Risk Assessment Markers of Immune Activation

Pezzilli et al. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8

Pezzilli R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive

protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8

Day 1 2 3 4 5 6 Sensitivity IL-6 100 100 86 71 46 36 IL-8 100 100 93 86 77 64 Beta 2-M 58 50 43 50 46 45 CRP 8 57 100 93 85 91 Specificity IL-6 86 73 91 100 96 100 IL-8 81 91 95 96 96 100 Beta 2-M 81 77 68 74 78 74 CRP 64 75 78 81 81 88

Peak Clinically useful

IL-8 12-24 h <24-72 h

IL-6 24 h 24-48 h

PMN-elastase 12-24 h Up to 48 h

CRP 3-4 days After 48 h

Markers of Immune Activation

Finestra Terapeutica

Possibile refertoPoliclinico S.Orsola –Malpighi Unità Operativa Laboratorio Centralizzato

Direttore dr.ssa Paola Boni

Dati del paziente Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza

Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e… Biochimica automatizzata

Esame Esito U.M Valori di riferimento

VB %

VA %

DC Differenziabile UI/ L

Amilasi totale 262 UI/L 28 - 110 7.8 1.1 21.8% (57)

205- 319

Amilasi pancreatica

168 UI/L 13 - 53 8 1.9 22.7% (38)

130 - 206

Lipasi 182 UI/L 13 - 60 10.5 2.2 29.7% (54)

128 - 236

Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla differenza critica