Upload
shereen-siswadi
View
252
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
saraf
Citation preview
Laporan Kasus Neurologi Benedictus Deriano -406138115
Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011
LAPORAN KASUSNEUROLOGIKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Pembimbing :
dr. Slamet Triyono, Sp.S
Disusun oleh :
Anandanu Pramadya(406137011)
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2015Laporan KasusKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Kudus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama:Ny. SUmur:46 tahun
Jeniskelamin:PrempuanAgama:Islam
Status:MenikahAlamat:menawan 05/05 gebog, KudusPekerjaan:Petani SayurPendidikan:Lulusan SDNo.CM:712 537Dirawat di ruang:Melati 1Masuk bangsal:25 Juni 2015Dikasuskan: 26 Juni 2015DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGAL
1. Paraparese 26 Juni 2015
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAlloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal Melati 1, RSUD Kudus
1. KELUHAN UTAMA
: Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi
:anggota gerak bawah (tungkai bawah kanan dan kiri) Onset
:Keluhan dimulai lebih kurang 3 bulan yang lalu, diawali dengan lemas pada kedua kaki saat berjalan, pasien masih dapat berdiri sendiri dengan kedua kaki, pasien mulai tidak dapat berdiri, harus di angkat (gendong) bila beraktifitas sejak lebih kurang 1 bulan belakangan ini. Kualitas
:pasien tidak dapat berdiri tegak dan berjalan, sehingga tidak dapat melakukan aktifitas sehari - hari Kuantitas
:Kelemahan pada kedua kaki dirasa terus menerus tanpa adanya perbaikan, pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Faktor memperberat
:- Faktor memperingan
:- Gejala penyerta
:kaki sering terasa panas, terkadang dingin yang tidak nyaman dan mengganggu, disertai dengan kesemutan. Pasien mengeluhkan juga susah buang air besar lebih kurang 2 bulan belakangan ini. KRONOLOGI
25 Juni 2015 Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kedua tungkai tidak bisa digerakan dan berdiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali dengan kedua tungkai terasa lemas dan sering kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan semakin lama menjadi semakin memburuk sehingga pasien sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, lebih kurang 1 bulan belakangan ini pasien sama sekali tidak bisa berdiri sendiri sehingga untuk sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien, dan belum pernah berobat sebelumnya.
Keluhan yang dirasa pasien disertai dengan kesemutan pada kedua tungkai, dan pasien sering merasa panas dan dingin pada kedua tungkai, sering kali mengganggu pasien sehingga pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari, keluhan dirasa terus menerus, terkadang membaik dengan pasien sering merubah posisi letak kedua tungkai. Namun keadaan membaik dirasa hanya sementara saja, kemudian kesemutan yang disertai rasa panas dan dingin pada kedua tungkai kembali dirasa oleh pasien.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Trauma (-) Riwayat Parese Pedis Dextra (-) Riwayat Gangguan memori (-) Riwayat DM (-) Riwayat Gastritis (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Alergi(-) Riwayat Merokok (-) Riwayat Penyakit jantung(-)4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi(-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Penyakit jantung(-)5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien dan suami pasien bekerja sebagai buruh tani, berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3, kesan sosial ekonomi kurangIII. OBJEKTIF
STATUS PRESENTKesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6TekananDarah:140/80 mmHg
Nadi:76x/menit, regular, isi cukupRR:24x/menit, thorako-abdominalSuhu aksiler:36.7oCa) Kepala: Bentuk
:Mesocephale
Nyeri Tekan:-Mata:Conjungtiva anemis:- / -
Sklera Ikterik:- / -
Pupil:bulat, isokor,diameter 3mm / 3 mm
Reflex Cahaya Langsung:+ / +
Reflex Cahaya Tak Langsung:+ / +
Hidung:Rhinorrhea:-
Epistaksis:-
Deviasi septum: -
Telinga:Otorrhea:- / -
Nyeri tekan tragus:- / -
Nyeri tekan mastoid : - / -
b) Leher
Sikap
:Normal
Pergerakan
:Normal
Pembesaran KGB
:Tidak ada
Kaku kuduk
:-
Nyeri tekan
:-
c) Thorax:Inspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)
Palpasi:Stem fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi:Paru: sonor pada seluruh lapang paru
Jantung: redup
Auskultasi:Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)
Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)d) Abdomen:Inspeksi:datar
Auskultasi:peristaltik (+), normal
Perkusi:timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi:supel, nyeri tekan abdomen (-)STATUS PSIKIKUSCara berpikir: BaikPerasaan hati: Tidak dinilaiTingkah laku: Normoaktif
Ingatan: BaikKecerdasan: BaikSTATUS NEUROLOGISa. Kepala
Bentuk:Mesocephale
Nyeri tekan:-
Simetris:+
Pulsasi:-
b. Leher
Sikap:Normal
Pergerakan:Normal
Kaku kuduk:-c. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius)SubjektifNormosmia
Dengan bahanKopi dan Teh
2. Nervus II (Opticus)KANANKIRI
Tajam penglihatan6/606/60
Lapang penglihatanBaikBaik
Melihat warnaBaikBaik
FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANANKIRI
Pergerakan bulbusNormalNormal
Strabismus konvergen(-)(-)
Nistagmus(-)(-)
Eksoftalmus(-)(-)
Ptosis(-)(-)
Pupil : diameter3 mm3 mm
Pupil : bentukBulat, isokorBulat, isokor
Refleks cahaya langsung(+)(+)
Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)
Refleks konvergensi(+)(+)
Melihat kembar(-)(-)
4. Nervus IV (Troklearis)
KANANKIRI
Pergerakan mataNormalNormal
Sikap bulbusSentralSentral
Melihat kembar(-)(-)
5. Nervus V (Trigeminus)
KANANKIRI
Membuka mulutDapat, simetrisDapat, simetris
MengunyahDapatDapat
MenggigitDapat, samakuatDapat,samakuat
Reflek kornea++
Sensibilitas mukaNormalNormal
6. Nervus VI (Abducens)
KANANKIRI
Pergerakan bola mataNormalNormal
Sikap bulbusSentralSentral
Diplopia(-)(-)
7. Nervus VII (Facialis)
KANANKIRI
Raut mukaSimetris
FisurapalpebraSimetris
Mengerutkan dahiDapat, simetris
Mengangkat alisDapat, simetris
Menutup mata++
Menyeringai
Dapat, sudut mulut tidak ada yang tertinggal
MencucuSimetris
Pengecapan lidah 2/3 anteriorNormal
SensibilitasNormal
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANANKIRI
Detik arloji++
Suara berbisikBaikBaik
Tes WebberTidak ada lateralisasi
Tes Rinne+ normal+ normal
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan
Sensibilitas faring+
10. Nervus X (Vagus)
Arkus faring saat diamSimetris, uvula di tengah
Arkus faring saat bicaraTerangkat simetris, uvula di tengah
Berbicara
Dapat
MenelanDapat
11. Nervus XI (Accesorius)
KANANKIRI
Mengangkat bahudapatdapat
Memalingkan kepaladapatdapat
12. Nervus XII (Hipoglossus)
KANANKIRI
Pergerakan lidahNormal Normal
Tremor lidah(-)(-)
ArtikulasiBaikBaik
Kedudukan lidah saat di dalam mulutDeviasi (-)Deviasi (-)
Kedudukan lidah saat di luar mulutDeviasi (-)-Deviasi (-)
d. Badan dan anggota gerak1. BadanMotorik:Respirasi:spontan, thorako-abdominal
Duduk:dapat dilakukan tanpa bantuan
Bentuk kolumna vertebralis:normal, di tengah
Pergerakan kolumna:dalam batas normal
Sensibilitas:Taktil:Berkurang setinggi umbilikal kebawah
Nyeri:(+)
Termis:(+) Refleks:
KANANKIRI
Refleks kulit perut atasNormalNormal
Refleks kulit perut tengahNormalNormal
Refleks kulit perut bawahberkurangberkurang
2. Anggota gerak atas (29 Juli 2015)Motorik:
KANANKIRI
PergerakanNormalNormal
Kekuatan55
Tonus NormotonusNormotonus
TrofiEutrofiEutrofi
Sensibilitas :
KANANKIRI
Taktil++
Nyeri++
Termis++
Diskriminasi 2 titik++
Refleks:
KANANKIRI
Refleksfisiologis :
Bisep(+)(+)
Trisep(+)(+)
Brachii(+)(+)
Reflekspatologis :
Hoffman tromner(-)(-)
3. Anggota gerak bawah (29 Juli 2015)Motorik:
KANANKIRI
Pergerakanberkurangberkurang
Kekuatan otot
Kuadrisep femoris44
Iliopsoas22
hamstring22
gastroknemius33
Tonus HipotonusHipotonus
TrofiEutrofiEutrofi
Sensibilitas :
KANANKIRI
Taktil
berkurangberkurang
Nyeri++
Termis++
Diskriminasi 2 titikberkurangberkurang
Refleks:
KANANKIRI
Refleks fisiologis :
Patellameningkatmeningkat
Achilesmeningkatmeningkat
Refleks patologis :
Babinski(+)(+)
Chaddock(-)(-)
Gordon(-)(-)
Openheim(-)(-)
Schaefer(-)(-)
Klonus paha(-)(-)
Klonus kaki(+)(+)
e. Koordinasi, Gait, danKeseimbanganCara berjalanTidak dapat dilakukan
Tes RombergTidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesisnormal
Ataxia-
Dismetria-
f. Gerakan AbnormalTremor(-)
Khorea(-)
Athetosis(-)
Mioklonus(-)
g. Alat VegetatifMiksi Normal
DefekasiSulit BAB
h. TesTambahanLaseggue test- / -
Kernig test- / -
Patrick- / -
Kontra patrick- / -
Kaku kuduk, Brudzinski I, II- / -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (25 Juli 2015)Golongan Darah : O Rh +PemeriksaanHasilSatuanNilaiRujukan
LAB. RUTIN
Lekosit6,3103 /ul4,0 12,0
Eritrosit4,12jt/ul4,5 5,9
Hemoglobin12,3g/dL14,0 18,0
Hematokrit36,9%49-52
Trombosit274103 /ul150 400
Limfosit10,1%25 40
Monosit5,4%2 8
Netrofil82,7%50-70
Eosinofil1,1%2-4
Basofil
0,5%0-1
MCH29,9pg27,0-31,0
MCHC33,3g/dl33,0-37,0
MCV89,6fL79,0-99,0
RDW13,0%10,0-15,0
MPV10,0fL6,5-11,0
PDW10,8fL10,0-18,0
KIMIA KLINIKPemeriksaanHasilSatuanNilaiRujukan
KIMIA KLINIK
Ureum16,4 ml/dL19 - 44
Creatinin0,4ml/dL0,6 - 1,3
Kolesterol178ml/dL