BAB lPENDAHULUAN

Bila selaput otak meradang (misalnya pada meningitis atau dirongga

subarakhnoid terdapat benda asing (misalnya darah, seperti pada perdarahan

subarakhnoid), maka hal ini dapat merangsang selaput otak dan terjadilah iritasi

meningeal atau rangsangan selaput otak. Manifestasi subjektif dari keadaan ini

ialah keluhan yang dapat berupa sakit kepala, kuduk terasa kaku, fotofobia (takut

cahaya, peka terhadap cahaya) dan hiperakusis (peka terhadap suara). Gejala lain

yang dapat dijumpai ialah: sikap tungkai yang cenderung mengambil posisi fleksi,

dan opistotonus, yaitu kepala dikedikkan kebelakang dan punggung melengkung

ke belakang. Sehingga pasien berada dalam keadaan ekstensi. (opisto = belakang,

tonos = tegang) karena terangsangnya otot-otot ekstensor kuduk dan punggung.

Opistotonus ini lebih sering kita jumpai pada bayi dan yang menderita meningitis,

misalnya meningitis tuberkulosa. Beberapa tanda-tanda klinis dapat mendiagnosis

meningitis, tanda brudzinski dan tanda kernig sangat mudah didapatkan dan

sekaligus mengingatkan dokter akan meningitis.1

Selain itu, rangsangan selaput otak dapat memberikan beberapa gejala,

diantaranya kaku kuduk, tanda Lasegue, Kernig, Brudzinski l (Brudzinski’s

neck sign), dan Brudzinski ll , (Brudzinski contralateral leg sign), Brudzinski III

dan Brudzinski IV.1,2,3

Meningitis merupakan suatu peradangan pada menings yang dapat

mengancam jiwa seseorang jika tidak diobati, meningitis memiliki angka

kematian sangat tinggi dan beberapa jenis bakteri penyebab meningitis dapat

mematikan dalam hitungan beberapa jam. Oleh karena itu, penegakkan diagnosis

sedini mungkin, efektif dan akurat sangat penting untuk pengobatan.2

Meningitis telah dikenal sejak zaman dahulu. Pada awal abad ke 15 SM,

Hippocrates mengajarkan bahwa “Jika selama demam, saat engkau memutar-

mutar leher anda, akan terdapat tahanan, itu adalah tanda yang fatal.” Berabad-

berabad kemudian, Raja Henry ll dari Perancis (1519 – 1559) diyakini telah

meninggal karena meningitis yang didiagnosis setelah dia mengalami cedera kulit

1

kepala selama olahraga. Meningitis pertama kali dijelaskan oleh dokter Inggris

Thomas Willis (1621-1675), ahli anatomi Italia, dan patologi Battista Morgagini

(1682-1771). Epidemi Meningitis tercatat paling pertama di Benua Amerika yang

mungkin telah disebabkan oleh meningitis bakteri di Medfield, MA pada tahun

1806. Data autopsi menyimpulkan pus antara lapisan duramater dan piamater

membuktikan bahwa meningitis bakteri sebagai faktor penyebab terjadinya

peradangan. Tapi sebagian besar orang dengan meningitis yang tidak disebabkan

oleh bakteri (misalnya, meningitis yang disebabkan oleh virus) sembuh dengan

cepat. Namun, meningitis bakteri dapat berakibat fatal bagi 1 dari 10 yang

mendapatkannya, bahkan dengan perawatan di rumah sakit. 1 dari 5 orang yang

terkena meningitis bakteri dapat menimbulkan masalah seperti ketulian atau

cedera otak.1,2,3

BAB ll

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Rangsang meningeal (Meningeal sign) adalah rangsangan yang disebabkan

oleh iritasi pada selaput otak yang dapat disebabkan oleh infeksi (Meningitis) atau

terdapat benda asing di rongga subarkhnoid misalnya darah seperti pada

perdarahan subarachnoid.1,2,3

B. ANATOMI

Gambar 1. Meninges4

Meninges adalah tiga jaringan ikat bermembran yang membungkus otak dan

medulla spinalis.5

A. Ketiga lapisan itu adalah pia mater, arachnoid, dan dura mater.5

1. Piamater adalah lapisan paling tipis, jaringan ikat yang paling banyak

pembuluh darah. Lapisan tersebut langsung membungkus otak dan

medulla spinalis.

2. Arachnoid adalah lapisan paling tipis, jaringan ikat bermembran yang

tidak terdapat pembuluh darah. Lapisan tersebut terdapat di antara dura

mater dan pia mater.

3

3. Duramater adalah lapisan terluar dari selaput otak.

B. Ruang meningeal (Meningeal spaces)

1. Ruang subarachnoid berada diantara lapisan piamater dan arachnoid.

Ruang tersebut sampai pada level kedua sacral vertebra. Ruang tersebut

berisikan cairan cerebrospinal (cerebrospinal fluid (CSF)).

2. Ruang subdural

- Pada Cranium, ruang subdural berisi pembuluh darah vena

- Pada medulla spinalis.

3. Ruang Epidural

Gambar 2. Meninges5

C. RANGSANG MENINGS

4

Tanda-tanda iritasi selaput otak menunjukkan peradangan pada selaput

tersebut, tanda-tanda tersebut adalah sebagai berikut:1,6

1. Kaku Kuduk (Nuchal (Neck) Rigidity)

Kaku kuduk merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan rangsang

selaput otak. Kita jarang mendiagnosis meningitis tanpa adanya gejala ini.1

Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan hal berikut ; tangan

pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring. Kemudian

kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama

penekukkan ini diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita

dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapat dada. Kaku kuduk dapat bersifat

ringan atau berat. Pada kaku kuduk yang berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah

sering kepala berkedik kebelakang. Tahanan berlebihan menunjukkan iritasi yang

luas pada akar serabut saraf servikal dari peradangan meningeal. Pada keadaan

yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan

kepala.1,6

Pada pasien yang pingsan (koma) kadang-kadang kaku kuduk menghilang

atau berkurang. Untuk mengetahui adanya kaku kuduk pada penderita dengan

kesadaran yang menurun, sebaiknya penekukkan kepala sebaiknya dilakukan

sewaktu pernafasan pasien dalam ekspirasi, sebab bila dilakukan dalam keadaan

inspirasi, biasanya (pada keadaan normal) kita juga mendapatkan sedikit tahanan,

dan hal ini dapat mengakibatkan salah tafsir.1

Selain dari rangsang selaput otak, kaku kuduk dapat disebabkan oleh

miositis otot kuduk, abses retrofaringeal; atau artritis diservikal.1

Pada kaku kuduk oleh rangsang selaput otak, tahanan didapatkan bila kita

menekukkan kepala, sedangkan bila kepala di rotasi, biasanya dapat dilakukan

dengan mudah, dan umumnya tahanan tidak bertambah. Demikian juga gerak

hiperekstensi dapat dilakukan.1

Hal ini mungkin tidak demikian pada kelainan lain tersebut di atas. Untuk

menilai adanya tahanan saat rotasi kepala, letakkan tangan anda pada dahi pasien

secara lembut dan perlahan-lahan anda putar kepalanya dari satu sisi ke sisi

lainnya, dan nilai adanya tahanannya. Pada iritasi meningeal, pemutaran kepala

5

dapat dilakukan dengan mudah dan tahanan tidak bertambah. Untuk menilai

keadaan ekstensi kepala, angkat bahu pasien dan lihat apakah kepala dapat dengan

mudah jatuh ke belakang. Pada keadaan iritasi selaput otak, tes rotasi kepala dan

hiperekstensi kepala biasanya tidak terganggu, sedangkan pada kelainan lain

(misalnya miositis otot kuduk, artritis servikalis, tetanus, penyakit parkinson)

biasanya terganggu. Selain itu, tanda kernig positif pada rangsang selaput otak

namun tidak pada kelainan lain tersebut di atas.2

Gambar 3. Kaku kuduk (nuchal rigidity)6

2. Tanda Lasegue

Untuk pemeriksaan ini dilakukan hal berikut: pasien sedang berbaring

diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai diangkat lurus,

dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus

selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal, kita dapat

mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah

timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapat 70 derajat, maka disebut

tanda lasegue positif. Namun demikian, pada pasien yang sudah lanjut usianya

diambil patokan 60 derajat. Tanda lasegue positif dijumpai pada kelainan berikut:

rangsang selaput otak, isialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral (misalnya hernia

nukleus pulposus lumbalis). Hal ini timbul akibat hiperekstensi pinggul dengan

lutut lurus menyebabkan iritasi lokal dari akar saraf lumbal.1,6

6

Gambar 4. Tanda Lasegue6

3. Tanda KernigPada pemeriksaan ini, penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya

pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai

bawah diekstensi pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi

ini sampai 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas. Bila terdapat

tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan bahwa tanda

kernig positif. Sebagaimana halnya dengan tanda lasegue, maka tanda kernig

positif terjadi pada kelainan rangsang selaput otak, dan iritasi akar lumbosakral

atau pleksusya (misalnya pada HNP-lumbal). Pada meningitis tandanya biasanya

positif bilateral, sedangkan pada HNP-lumbal dapat unilateral.1,6

Gambar 5. Tanda Kernig6

4. Tanda Brudzinski l(Brudzinski’s neck sign)

Untuk memeriksa tanda ini dilakukan hal berikut: dengan tangan yang

ditempatkan di bawah kepala di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kita

tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu

7

lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan.

Bila tanda brudzinski positif, maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua

tungkai. Sebelumnya perlu diperhatikan apakah tungkainya tidak lumpuh. Sebab

jika lumpuh, tentulah tungkai tidak akan difleksikan. Hal ini menunjukkan iritasi

meningeal menyebar sampai akar saraf medulla spinalis.2,6

Gambar 6. Brudzinski (Brudzinski’s neck sign)2

5. Tanda Brudzinski ll (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Pada pasien yang sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada

persendian panggul, sedang tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi

(lurus). Bila tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi, maka disebut tanda

Brudzinski ll positif. Sebagaimana halnya dalam memeriksa adanya tanda

Brudzinski l, perlu diperhatikan terlebih dahulu apakah terdapat kelumpuhan pada

tungkai.2

8

Gambar 7. Brudzinski ll (Brudzinski’s contralateral leg sign)2

6. Brudzinski IIITekan os zigomaticum. Tanda Brudzinski III positif bila terjadi fleksi

involunter ekstremitas superior (lengan tangan fleksi).2

7. Brudzinski IVTekan simfisis ossis pubis (SOP). Tanda Brudzinski IV positif bila terjadi

fleksi involunter ekstremitas inferior (kaki).2

D. PENYAKIT YANG DAPAT MENIMBULKAN RANGSANG MENINGES.

1. MENINGITIS

Meningitis dapat disebabkan oleh salah satu dari sejumlah agen infeksi

maupun non infeksi termasuk bakteri, virus, jamur, parasit, obat-obatan, gangguan

autoimun, atau keganasan yang sangat mempengaruhi morbiditas dan

mortalitas.1,3,7

a. Gambaran Klinis

Trias klasik meningitis meliputi demam, leher kaku, dan perubahan status

mental. Namun, beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa tiga gejala

tersebut muncul dalam waktu kurang dari setengah pasien dewasa dengan

9

meningitis bakteri. Banyak gejala awal meningitis tidak spesifik dan termasuk di

antara sakit kepala, kaku leher, mual, dan muntah. Penegakkan diagnosis pada

periode awal pasien ini sangatlah sulit. Satu studi penelitian menemukan bahwa

95% dari pasien dengan meningitis bakteri memiliki setidaknya dua hal berikut:

demam, sakit kepala, kaku leher, dan perubahan statu mental. Pada pasien usia

lanjut, immunocompromized, atau pasien yang sudah minum antibiotik mungkin

datang dengan gejala yang lebih tidak sesuai dan kadang mengkabur diagnosis.

Keluhan utama pada bayi yang baru lahir tidak spesifik juga dan termasuk lesu,

mudah menangis, nafsu makan menurun, ruam-ruam di kulit, ubun-ubun dikepala

yang menonjol, atau hipotermia. Gejala lain seperti kebingungan, kejang yang

disertai demam, petekiae atau purpura. Manifestasi klinis pasien dengan

ensefalitis mirip dengan meningitis, meskipun ditandai dengan adanya perubahan

status mental atau temuan neurologis fokal.7

Gambar 8. Trias meningitis7

b. Pemeriksaan Penunjang

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, punksi lumbal

merupakan prosedurdiagnostik untuk pasien dengan dicurigai meningitis bakteri

atau ensefalitis.7

CT Scan otak sebelum LP harus dipertimbangkan dalam kondisi sebagai

berikut:7

Perubahan status mental

Kejang

Immunocompromised

Tanda neurologi fokal

10

Papiledema

Tujuan dari CT Scan untuk menyaring sedini mungkin

kontraindikasi punksi lumbal, misalnya massa dari infeksi atau tumor otak,

atau tanda-tanda pergeseran otak atau herniasi.7

Kultur darah juga dapat berguna untuk mendapatkan diagnosis

pada meningitis bakteri kalau pada pemeriksaan punksi lumbal hasilnya

negatif.7

Gambar 6.Punksi Lumbal7

c. Penegakkan Diagnostik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik berguna untuk membantu menentukan

kemungkinan infeksi SSP dan untuk menentukan apa tes diagnostik lebih lanjut

yang harus diindikasikan. Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tidak dapat

memastikan diagnostik dan karena itu punksi lumbal sangatlah dianjurkan.7

Peningkatan jumlah sel darah putih dalam CSF adalah diagnostik

untukmeningitis ensefalitis, meskipun temuan ini saja tidak dapat menentukan

penyebab dari respon inflamasi pada SSP. Lebih besar dari 5 WBC/mL dalam

CSF adalah abnormal dan harus dinilai.7

Temuan pada CSF Bakteri Virus Jamur

11

Tekanan CSF Meningkat normal Meningkat

WBC 1000-10000 < 300 < 500

Neutrophiles >80% 1-50% 1-50%

Glukosa Menurun Normal Menurun

Protein Meningkat Normal Meningkat

Pewarnaan Gram Bakteri Tidak ada Tidak ada

Tabel 1. Gambaran CSF yang ditemukan bakteri, virus, dan jamur meningitis7

d. Pengobatan

Untuk pasien dengan dicurigai meningitis bakteri, terapi antibiotik spektrum

luas secara intravena sangat dianjurkan. Pasien dengan gejala klinis yang gawat

mungkin memerlukan perawatan ICU tergantung tingkat keadaan klinisnya.7

Pengobatan untuk sebagian besar kasus ensefalitis adalah terapi supportif.

Viral ensefalitis adalah satu-satunya penyebab penyakit ini dengan pengobatan

asiklovir secara intravena.7

Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan kortikosteroid

adjuvan dimulai sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotik telah

terbukti menurunkan angka kematian dan gejala sisa neurologis yang

berhubungan dengan meningitis bakteri. Oleh karena itu, deksametason secara

intravena diindikasikan setiap 6 jam selama 4 hari pada orang dewasa dan 3 bulan

untuk anak-anak dan usia lanjut.7

12

Tabel 2. Dasar terapi antimokroba untuk organisme penyebab8

American Academy of Pediatrics merekomendasikan pemberian

deksametason untuk meningitis bakteri pada bayi dan anak-anak usia 2 bulan atau

lebih . Dosis yang dianjurkan adalah 0.6mg/kg/day dalam empat dosis terbagi

( 0.15mg/kg/dose ) diberikan secara intravena untuk 4 hari pertama terapi

antimikroba. Dosis pertama harus diberikan deksametason beberapa menit

sebelum dosis pertama terapi antimikroba . Deksametason diberikan dalam dosis

10mg 15 sampai 20 menit sebelum pemberian pertama antibiotik dan diberikan

setiap 6 jam selama 4 hari . Deksametason bermanfaat dalam mencegah

komplikasi neurologis meningitis bakteri dengan mengurangi peradangan

meningeal. Deksametason menghambat sintesis sitokin inflamasi IL - 1 dan TNF ,

yang diproduksi oleh astrosit otak dan sel mikroglial dalam menanggapi

komponen dinding sel bakteri dalam ruang subarachnoid. Deksametason

tampaknya cukup aman. Yang ketiga dan keempat generasi sefalosporin

menembus CSF sangat baik bahkan di dengan kombinasi deksametason .

Penetrasi vankomisin , bagaimanapun, mungkin terpengaruh oleh terapi

deksametason karena peradangan meningeal meningkatkan penetrasi vankomisin

dalam CSF. Signifikansi klinis ini tidak jelas. Pertimbangan karenanya harus

diberikan pada penggunaan dosis tinggi vankomisin ( 60mg/kg/day dalam dosis

terbagi setiap 6 jam ) atau vankomisin intratekal dalam kasus yang berat.8

13

2. PERDARAHAN SUBARAKNOID

Perdarahan subaraknoid adalah salah satu kedaruratan neurologis yang

disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid. Penyebab paling

sering perdarahan subaraknoid nontraumatik adalah aneurisma serebral, yaitu

sekitar 70% hingga 80%, dan malformasi arteriovenosa.9

a. Gambaran klinis:

onset penyakit berupa nyeri kepala mendadakseperti meledak, dramatis,

berlangsung dalam1 atau 2 detik sampai 1 menit, kurang lebih 25%pasien

didahului nyeri kepala hebat,

vertigo, mual, muntah, banyak keringat, menggigil,mudah terangsang,

gelisah dan kejang,

penurunan kesadaran, kemudian sadar dalam beberapa menit sampai

beberapa jam,

gejala-gejala meningeal,

pada funduskopi, didapatkan 10% pasien mengalami edema papil beberapa

jam setelah perdarahan dan perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid

(10%), yang merupakan gejala karakteristik

karena pecahnya aneurisma di arteri komunikans anterior atau arteri karotis

interna, gangguan fungsi autonom berupa bradikardia atau takikardia,

hipotensi atau hipertensi, dan

banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernapasan.9

b. Pemeriksaan fi sik

Pemeriksaan fi sik cermat pada kasus kasus nyeri kepala sangat penting

untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala, termasuk glaukoma, sinusitis,

atau arteritis temporalis. Kaku kuduk dijumpai pada sekitar 70% kasus.

Aneurisma di daerah persimpangan antara arteri komunikans posterior dan arteri

karotis interna dapat menyebabkan paresis n. III, yaitu gerak bola mata terbatas,

14

dilatasi pupil, dan/atau deviasi inferolateral. Aneurisma disinus kavernosus yang

luas dapat menyebabkanparesis n. VI.9

c. Pemeriksaan Penunjang

Pencitraan

Pemeriksaan computed tomography (CT) non kontras adalah pilihan utama

karena sensitivitasnya tinggi dan mampu menentukan lokasi perdarahan lebih

akurat; sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama

setelah serangan, tetapi akan turun 50% pada 1 minggu setelah serangan. Dengan

demikian, pemeriksaan CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Dibandingkan

dengan magnetic resonance imaging (MRI),CT scan unggul karena biayanya

lebih murah, aksesnya lebih mudah, dan interpretasinya lebih mudah.9

Gambar 7.CT-Scan Kepala menunjukkan perdarahan subarachnoid dan

perdarahan intraparenchymal berdekatan di lobus temporal.8

Pungsi Lumbal

Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostik

selanjutnya adalah pungsi lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal sangat penting

untuk menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa temuan pungsi lumbalyang

mendukung diagnosis perdarahan subaraknoid adalah adanya eritrosit,

peningkatan tekanan saat pembukaan, dan/atau xantokromia. Jumlah eritrosit

15

meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai

sekitar 10.000 sel/mL.Xantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan

adanya degradasi produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan bilirubin di

cairan serebrospinal.9

Angiografi

Digital-subtraction cerebral angiographymerupakan baku emas untuk

deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih sering digunakan karena

non-invasif serta sensitivitas dan spesifi sitasnya lebih tinggi. Evaluasi teliti

terhadap seluruh pembuluh darah harus dilakukan karena sekitar 15%pasien

memiliki aneurisma multipel. Foto radiologik yang negatif harus diulang 7-14 hari

setelah onset pertama. Jika evaluasikedua tidak memperlihatkan aneurisma, MRI

harus dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya malformasi vaskular di otak

maupun batang otak. 9

Gambar 8.Arteriogram karotid anterior posterior kiri menunjukkan aneurisma

lobulasi trifurcasio arteri serebri media kiri.8

d. Penatalaksanaan

Tujuan utama manajemen adalah pencegahan perdarahan ulang, pencegahan

dan pengendalian vasospasme, serta manajemen komplikasi medis dan neurologis

lainnya. Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberi

obat-obat antihipertensi intravena, seperti labetalol dan nikardipin. Setelah

16

aneurisma dapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidak masalah lagi, tetapi

sampai saat ini belum ada kesepakatan berapa nilai amannya. Analgesik sering

kali diperlukan; obat-obat narkotika dapat diberikan berdasarkan indikasi. Dua

faktor penting yang dihubungkan dengan luaran buruk adalah hiperglikemia dan

hipertermia; karena itu, keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap

trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) harus dilakukan segera dengan

peralatan kompresif sekuensial; heparin subkutan dapat diberikan setelah

dilakukan penatalaksanaan terhadap aneurisma. Calcium channel blocker dapat

mengurangi risiko komplikasi iskemik, direkomendasikan nimodipin oral.9

BAB III

KESIMPULAN

1. Rangsang meningeal (Meningeal sign) adalah rangsangan yang disebabkan

oleh iritasi pada selaput otak yang dapat disebabkan oleh infeksi (Meningitis)

atau terdapat benda asing di rongga subarkhnoid misalnya darah seperti pada

perdarahan subarachnoid.

2. Rangsang menings (meningeal sign) dapat ditemukan pada meningitis dan

perdarahan subarachnoid. Meningitis merupakan suatu peradangan pada

menings, sedangkan perdarahan subarachnoid merupakan salah satu

kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di

ruang subaraknoid.

17