Ranka Štern-Padovan

Ranka Štern-PadovanRanka Štern-Padovan

Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologijuKlinički bolnički centar Zagreb - Rebro

Sveučilište u ZagrebuMedicinski fakultet

Magnetska privlačnost Magnetska privlačnost ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija

1. Trans-abdominalni UZ morfološka pretraga prva kod gotovo svih bolesti.

2. Vaskularni ultrazvuk - dopler • za procjenu periferne venske

ili arterijske cirkulacije • za procjenu visceralnih krvnih

žila (bubrežne a., portalna v…)• za procjenu vaskularizacije

procesa u organima ili organskim sustavima.

• Nedostatak UZ pregleda: individualni dojam i različito

interpretiranje ( vještina i znanje)

UZ ginekološki - u praćenju trudnoće i

obrade ginekoloških bolesnica, je prva morfološka pretraga u dijagnostičkom algoritmu.


Trans-abdominalni UZ + doplerTrans-abdominalni UZ + dopler retroperitoneumaretroperitoneuma: bubrezi i mokraćni mjehur, aorta, limfni čvorovi

parenhimskih organaparenhimskih organa: jetra, gušterača, slezena, slobodna tekućina

Magnetna rezonancijaMagnetna rezonancija - “problem solving” metoda ciljani pregled temeljen na kliničkom upitu protokol pregleda usklađen s očekivano patologijom

Kompjutorizirana tomografijaKompjutorizirana tomografija

Konvencionalne kontrastne pretrage (ekskrecijska urografija, pasaža, irigografija, histerosalpinografija) rijetko potrebne

Odluku o daljnjoj potrebi optimale morfološke dijagnostike najčešće treba donijeti nakon:


PEG

VEG


Prvi CT instaliran u USAPrvi CT instaliran u USA – – samo za analizu samo za analizu

mozga mozga u KBC - Rebro 1975u KBC - Rebro 1975


MSCTMSCT• Današnja Današnja

tehnologija tehnologija modernih aparata modernih aparata multi-detektorske multi-detektorske komputorizirane komputorizirane tomografije tomografije (MDCT) usprkos (MDCT) usprkos percepcije percepcije

"one stop shop„ "one stop shop„ pregled treba pregled treba ciljano odabrati !ciljano odabrati !


COHLEA

MALLEUS

Prikaz strukturaPrikaz struktura 0,2 -0,6mm0,2 -0,6mm

Magnetska privlačnost Magnetska privlačnost ginekologija - radiologija ginekologija - radiologijaMRMR

različiti uređaji imaju magnetska polja i gradijente različite jačine

1,5T - 3T ...7T različita primjena tehnika snimanja različita educiranost radiologa za snimanje abdomena brze sekvence trudnice, nakon 3 mjeseca

MMRR

POTREBNA JE suradnju bolesnika tijekom snimanja POTREBNA JE suradnju bolesnika tijekom snimanja LimitiLimiti::

klausrofobijaklausrofobijaartefakti – artefakti – dugotrajnost jedne pretrage /do 1 satdugotrajnost jedne pretrage /do 1 sat

KontraindikacijeKontraindikacije::ElekrostimulatoriElekrostimulatoriMetalna strana tijelaMetalna strana tijela (ugrađeni kirurški materijal, ratne (ugrađeni kirurški materijal, ratne ozljede...)ozljede...)KlaustrofobijaKlaustrofobija

Alergijske i toksične reakcije na paramagnetsko kontrastno Alergijske i toksične reakcije na paramagnetsko kontrastno sredstvo su rijetkesredstvo su rijetke..


UZ

1950-e1950-e

1970-e1970-e

1980-e1980-e

21. st.21. st.

1990-e1990-e

CT

Nukl med

18FDG PET/CT

Imaging EvEvolucija odolucija od

‘‘nedostatne nedostatne ’ ’ dodo

‘‘neophodneneophodne’’

Imaging: u kliničkoj praksi

MR

MR/PET

nativne-RTG


• UZ – fetalniUZ – fetalni • MR MR – – fetalnifetalni• MR – trudniceMR – trudnice• MR – svih ginekoloških MR – svih ginekoloških

organa organa za detaljan prikaz za detaljan prikaz radi radi visoke mekotkivnevisoke mekotkivne

kontrastnostikontrastnosti

Klasična radiografija i radioskopija

Snimanja pluća i kostiNativne sn.abdomenaPregled jednjaka, želuca i crijevaIrigografijEkskrecijska urografijaAngiografijaIntervencijski postupci


• anomalija uroanomalija uro i i genitalnog sustavagenitalnog sustava• miomi uterusa, adenomioza, endometriozamiomi uterusa, adenomioza, endometrioza

• u u trudntrudnicaica, detekcije anomalija razvoja fetusa ili , detekcije anomalija razvoja fetusa ili • dijagnostidijagnostika ka bolesti bolesti majke majke

• kkod karcinoma materniceod karcinoma maternice, vulve i vagine, vulve i vagine procijen procijenjujejuje se se lokalna proširenost i zahvaćenost limfnih čvorova, lokalna proširenost i zahvaćenost limfnih čvorova,

lokalnlokalnoioi recidiv tumora recidiv tumora

• kkod tumora jajnika MR omogućuje karakterizaciju tvorbi kada od tumora jajnika MR omogućuje karakterizaciju tvorbi kada to nije moguće ultrazvuto nije moguće ultrazvukomkom, ,

a a za procjenu za procjenu udaljene udaljene proširenosti CT proširenosti CT jeje bolj bolji, dostupniji i i, dostupniji i brbržiži

• praćenje bolesnica nakon provedenog liječenja (razlikovanje praćenje bolesnica nakon provedenog liječenja (razlikovanje fibroze i recidiva (fibroze i recidiva (sigurno tek nakon 12 mj)sigurno tek nakon 12 mj)

MR indikacijeindikacije


MR – normalan MR – normalan nalaz organa nalaz organa

zdjelicezdjelice

jajnici

maternica

T2

Aksijalni presjek

Endometrij- hiperintenzivan signal

Granična zona /Junctionalna zona unutarnja 1/3 miometr.

Miometrij


MM

R

U

Miomi –Miomi –kada MR?kada MR?

• broj, veličina, lokalizacija miomabroj, veličina, lokalizacija mioma (submukozna, intramuralna(submukozna, intramuralna, , subserozna, cervikalnasubserozna, cervikalna))• Planiranje zahvata i praćenjePlaniranje zahvata i praćenje nakon minimalno nakon minimalno

invazivnog liječenja (miomektomija, embolizacija) invazivnog liječenja (miomektomija, embolizacija) • Kontrola nakon terapijeKontrola nakon terapije ( (medikamentozneili dr.)medikamentozneili dr.)

• Ako se UZ ne može razlikovati od adenomiozeAko se UZ ne može razlikovati od adenomioze• Razlikovanje subseroznih mioma od tumora Razlikovanje subseroznih mioma od tumora

ovarijaovarijaRadioGraphics 2008; 23:1401-1421


Sagitalni presjeknormalni uterusT2

T1

Miomi uterusa

nakon miomektomije


MM MM

EndometriozaEndometrioza

• ginekološki pregled, CA 125, ultrazvukginekološki pregled, CA 125, ultrazvuk• MR pregled - MR pregled - nakon 8. dana ciklusa ili u vrijeme nakon 8. dana ciklusa ili u vrijeme

akutnih bolovaakutnih bolova• prednja i stražnja endometriozaprednja i stražnja endometrioza• jajnici jajnici ((endometriomiendometriomi)), , jajovodi, seroza uterusa, jajovodi, seroza uterusa,

crijeva, peritoneum i ligamenti zdjelice, mokraćni crijeva, peritoneum i ligamenti zdjelice, mokraćni mjehur, jetramjehur, jetra,, vagina, vagina, kirurški ožiljci, pluća, mozakkirurški ožiljci, pluća, mozak

• staging laparoskopijastaging laparoskopija

Eur Radiol 2006;16:285-298 Radiol Med 2006;111:687-701

EndometriomiEndometriomi

• MR – MR – visoka osjetljivost (oko 90%) za visoka osjetljivost (oko 90%) za detekciju endometrioma zdjelice, detekciju endometrioma zdjelice,

• niža osjetljivost za ostale lokalizacije niža osjetljivost za ostale lokalizacije endometriozeendometrioze

• površinska i duboka (>5 mm)površinska i duboka (>5 mm)

T1 FS

T1

“frozen pelvis”

rektum


uterus

Kongenitalne anomalijeKongenitalne anomalije

u.bikornis i miomu.bikornis

Classification system of müllerian duct anomalies developed by the American Fertility Society.


Ageneza bubrega

septirani i miomima

Opstrukcija vaginalnim septumom

unikornis didelfis

anomalijeanomalijeMagnetska privlačnost Magnetska privlačnost

ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija

Parcijalni septum uterusa

Invazivni karcinom vrata Invazivni karcinom vrata maternicematernice

• biopsijabiopsija

• MR zdjelice – metoda izbora za procjenu proširenosti histološki dokazanog MR zdjelice – metoda izbora za procjenu proširenosti histološki dokazanog karcinomakarcinoma

• razlikovanje ranih stadijarazlikovanje ranih stadija (IA i IB) koji se liječe kirurški i (IA i IB) koji se liječe kirurški i • uznapredovalih stadijauznapredovalih stadija koji se liječe radio(kemo)terapijom koji se liječe radio(kemo)terapijom

• veličina tumoraveličina tumora

• mjesto tumora (egzofitičan, endocervikalan)mjesto tumora (egzofitičan, endocervikalan)

• dubina invazije stromedubina invazije strome

• lokalna proširenostlokalna proširenost (invazija parametrija) (invazija parametrija)

• zahvaćenost limfnih čvorovazahvaćenost limfnih čvorova

ACR Appropriateness Criteria: Invasive Cancer of the Cervix, 2005AJR 2003;180:1621-1632

CT ca cerviksa

MR ca cerviksa


Karcinom vrata Karcinom vrata

maternicematernice IB1

IIA

IIB

IIA

IVA

MR zdjelica

CT proširenost

PET aktivnost l.č.PET-CT


AdenomiozAdenomiozaa• tradicionalno tradicionalno

adenomioza se adenomioza se liječila liječila histerektomijomhisterektomijom

• histološka dijagnoza histološka dijagnoza postavljala se nakon postavljala se nakon histerektomijehisterektomije

• MR: granična zona MR: granična zona debljine >12 mmdebljine >12 mm


Karcinom endometrijaKarcinom endometrija

• Kada MR ?Kada MR ?• ako je nalaz ako je nalaz UZ-a suboptimalanUZ-a suboptimalan (npr. prisutnost mioma) (npr. prisutnost mioma)• ako se očekuje da će nalaz ako se očekuje da će nalaz MR-a izmijeniti terapijskiMR-a izmijeniti terapijski pristup pristup• velikiveliki tumor endometrija tumor endometrija

• sumnja na zahvaćenost vrata maternicesumnja na zahvaćenost vrata maternice• točnost MR u ocjeni lokalne proširenosti bolesti točnost MR u ocjeni lokalne proširenosti bolesti 85-93%85-93%

• Korist MRKorist MR::• ocjena ekstenzije tumora u vrat maternice i izvan ocjena ekstenzije tumora u vrat maternice i izvan

uterusauterusa• ocjena invazije miometrijaocjena invazije miometrija

ACR Appropriateness Criteria: Endometrial Cancer of the Uterus, 2005 Clin Radiol 2006;61.545-555


Karcinom endometrijaKarcinom endometrija

IA

IA i miomi

IIB

IC

T2

CE T1


Ovarijalne tvorbe - procjena MR-omOvarijalne tvorbe - procjena MR-om

Kada MR ?Kada MR ?• ako transvaginalni UZ nije dostatan u procjeniako transvaginalni UZ nije dostatan u procjeni• ako treba utvrditi organ od kojeg tumor potječe ako treba utvrditi organ od kojeg tumor potječe

(uterus ili ovarij)(uterus ili ovarij)• intenzitet signala:intenzitet signala:

• visok signal na T1 mjerenoj slici → krv, teratomvisok signal na T1 mjerenoj slici → krv, teratom• nizak signal na T2 mjerenoj slici → fibrom, nizak signal na T2 mjerenoj slici → fibrom,

fibrotekom, fibrotekom, Brennerov tumor Brennerov tumor

• morfologija tvorbe:morfologija tvorbe:• cistična (unilokularna, multilokularna) → “benigna”cistična (unilokularna, multilokularna) → “benigna”• cistično-solidna tvorba → “maligna” ili teratomcistično-solidna tvorba → “maligna” ili teratom• solidna → benigna, granično maligna i malignasolidna → benigna, granično maligna i maligna

RadioGraphics 2006;26:1431-48


jajnici

Torzija desnog jajnikaGartner duct cista

CISTECISTE


Karcinom ovarijaKarcinom ovarija CA 125CA 125• transvaginalni UZ s doplerom – detekcija i karakterizacija transvaginalni UZ s doplerom – detekcija i karakterizacija

tumoratumora

MRMR ako karakterizacija tm zdjelice nije moguća ako karakterizacija tm zdjelice nije moguća• CTCT abdomena i zdjelice abdomena i zdjelice s i.v. primjenoms i.v. primjenom kontrasta kontrasta

– – određivanje proširenosti bolesti i praćenjeodređivanje proširenosti bolesti i praćenje• staging laparotomijastaging laparotomija

ACR Appropriateness Criteria: Staging and Follow-up of Ovarian Cancer, 2005

Ic

IIaIIIc

IIIc


limfni limfni čvorovičvorovi

>1 cm ???

okrugli oblik

neoštre granice

inhomogena

struktura

periferna ili miješana

vaskularizacija

CT

CT

UZ UZ

MR


MR

PET

MozaMozakk

Spinalni kanal

MR

MRMR

Muskulo-skeletni sustav

Dojka

Akutna stanja svih područja Akutna stanja svih područja glave i tijelaglave i tijela

indikacija su zaindikacija su za MSCTMSCT• Kratkotrajan pregled - brzo Kratkotrajan pregled - brzo • Neinvazivan Neinvazivan • Uređaji dostupaniUređaji dostupani• Educirani radioloziEducirani radiolozi

Jatrogene lezijeJatrogene lezijeurotraktaurotrakta


uterus

MM

MM

Komplikacija LTCSKomplikacija LTCSdehiscijencija šavovadehiscijencija šavovauterusa bez oštećenja uterusa bez oštećenja urotraktaurotrakta


DivertikulitisDivertikulitis

??

Ca rektumaCa rektuma


Torzija desnog jajnikaTorzija desnog jajnika Apsces – strano tijeloApsces – strano tijelo

Tuboovarijalni apscesTuboovarijalni apsces

Upalna bolest zdjelice – zadebljani sakrouterini ligamenti i apsces u cavum DouglassiUpalna bolest zdjelice – zadebljani sakrouterini ligamenti i apsces u cavum Douglassi

Akutna stanja CT –MR ???Akutna stanja CT –MR ???


Perianalna bolestPerianalna bolest2. stupanj2. stupanj Perianalna bolestPerianalna bolest

4. stupanj4. stupanj

Perianalna bolestPerianalna bolest

MRMR

Neonatalni tumor ovarija vitalno ugroženo novorođenče 3000gr

Težina tumora770 grTežina tumora 770 gr

Hitni MSCT preoperacijski

Vaskularizirani tumor desnog ovarija

PHD : hemangiopericitom

Magnetska privlačnost Magnetska privlačnost ginekologija – radiologija ginekologija – radiologija

Trudnoća mijenja uobičajeni algoritam radioloških pregleda mijenja uobičajeni algoritam radioloških pregledaUZ pregled prvi i jedini UZ pregled prvi i jedini

Fetus smije biti u primarnom RTG snopu Fetus smije biti u primarnom RTG snopu samo u iznimnim indikacijamasamo u iznimnim indikacijama

RTG pluća prvi pregled –mala dozaRTG pluća prvi pregled –mala doza MR pregledMR pregled postaje pregled druge linije postaje pregled druge linije za većinu bolesti abdomena i zdjelice te za većinu bolesti abdomena i zdjelice te

prve linije za mozak (osim traume) prve linije za mozak (osim traume)

CTCT

Kod kroničnih stanja u pravilu odgoditi za vrijeme nakon poroda osim

u slučaju egzacerbacije ili mogućnosti primjene uspješne terapije.

MR u trudnoći – 2 bolesnika


Mezoteliom peritoneuma trudniceMezoteliom peritoneuma trudnicePermagna cistaPermagna cista abdomena trudniceabdomena trudnice

UZ UZ kod bilijarne-uro kolikekod bilijarne-uro kolike

MRCP ili urotraktaMRCP ili urotrakta

cista

u

MR trudniceMR trudnice

Magnetska privlačnost Magnetska privlačnost

ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija Tumor cerviksa trudniceTumor cerviksa trudnice


ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija Tumor ovarija trudniceTumor ovarija trudnice

TmTm

mm

Fetalna Magnetna rezonancija 16. tjedan

MOZAK: Ventrikularna zona, subventrikularna-bogata vlaknima, intermedijarna, subplate, kortikalna


Od 12 tjedna fetus slučajno Od 12 tjedna fetus slučajno MR trudnice ranijeu prvimMR trudnice ranijeu prvimtjednima NIJE razlog zatjednima NIJE razlog za prekid trudnoćeprekid trudnoće


ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija

Ageneza c. callosumaAgeneza c. callosuma

Postinzultna porencefalička šupljinaPostinzultna porencefalička šupljina

Tumor mozga fetusa- Tumor mozga fetusa- spektroskopijaspektroskopija

MR mozga fetusa KADA?Anomalije mozgaTm


ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija Anatomija organa tijela fetusaAnatomija organa tijela fetusa


ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija Manjak amnionske tekućineManjak amnionske tekućine

mm

placenta


ginekologija - radiologija ginekologija - radiologija Kongenitalna dijafragmalna Kongenitalna dijafragmalna

hernijahernija

Magnetska privlačnost Magnetska privlačnost ginekologija – radiologija ginekologija – radiologija

Hidronefroza Hidronefroza

Položaj zatkomPoložaj zatkom

Spol fetusaSpol fetusa


Radiološka interpretacija je više nego “ vidjeti”

zahtijeva široko medicinsko znanje uz brojne podatke o bolesniku i svim njegovim bolestima kao primijenjenoj i planiranoj terapiji jer ne možemo dijagnosticirati ono što ne znamo – pa opisujemo samo što “vidimo”.


Odabir optimalne radiološke dijagnostike pridonosi Odabir optimalne radiološke dijagnostike pridonosi

bržoj dijagnostici te ranijem i svrsishodnijem liječenjubržoj dijagnostici te ranijem i svrsishodnijem liječenju

BUDUĆNOST

?

Hvala na pažnji !

Documents

Ranka Štern-Padovan