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Raphaël LANDAUAriane LÉGAUT
DESC Marseille Déc 2004
CONTRE L’USAGE CONTRE L’USAGE
DES DIURETIQUES DES DIURETIQUES
EN REANIMATIONEN REANIMATION
QUELQUES NOTIONSQUELQUES NOTIONSDE BASEDE BASE
PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIE
• Diurèse : – reflet de la fonction rénale (filtration
glomérulaire + réabsorption tubulaire)– reflet de la perfusion rénale
• Oligurie : – réponse adaptée à l’hypoperfusion– mauvais pronostic– symptôme
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
• Les diurétiques augmentent la diurèse ! – déplétion volémique tolérée en cas de surcharge – délétère chez le patient normo ou hypovolémique
• Perturbation des mécanismes d’adaptation rénaux
• Altération de la fonction rénale • Les diurétiques perturbent l’interprétation du
ionogramme urinaire
DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE
• Effets secondaires :– désordres métaboliques (déshydratation,
hypokaliémie, alcalose, intolérance aux glucides)
– néphrotoxicité– accidents immuno-allergiques– ototoxicité– troubles du rythme
DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE
• En théorie, effet protecteur rénal en cas d’hypoxie
• Etudes animales concordantes
• Jamais prouvé chez l’homme (études rétrospectives non randomisées non contrôlées)
Uchino, CCM, 2004
DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE
• Indications VIDAL (pour la réa) : – OAP cardiogénique– HTA
VIDAL
ETAT DES LIEUXETAT DES LIEUX
• Enquête de prévalence à Lyon en CHU :– 75 patients admis en réa (med/chir)– 49% reçoivent des diurétiques à l’admission– Modalités de traitement :
• Furosémide : 100%
• Bolus IV 78%, per os 16%, PSE 6%
• Dose moyenne : 88±164mg/j
• Durée moyenne de traitement : 9±9j
Wallet, AFAR 2003
ETAT DES LIEUXETAT DES LIEUX
– Indication : • Diurèse insuffisante : 15 cas (40%)• Optimisation hémodynamique préalable :
1 cas (<3%)• Insuffisance cardiaque : 13 cas• Insuffisance rénale chronique : 1 cas• OAP : 5 cas (13%)
Wallet, AFAR 2003
DANS LE CADRE DE DANS LE CADRE DE L’INSUFFISANCE RENALE L’INSUFFISANCE RENALE
AIGUEAIGUE
IRA IRA rappel épidémiologiquerappel épidémiologique
• 7,7% des patients de réanimation
• 2,5% des patients développent une IRA au cours de leur séjour
• 50% sont de nécroses tubulaires aiguës
Guérin, AJRCCM 2000Liano, Kidney Int. 1996
Loop diuretics in the management of Loop diuretics in the management of acute renal failureacute renal failure
• Etude prospective randomisée en double aveugle (n=92)
• IRA (créat>180µmol/l)• Remplissage + dopamine + mannitol• Torasémide vs furosémide vs placebo• Objectifs :
– conversion oligurique/non oligurique– amélioration du pronostic– réduction de la durée d’IR– réduction de la nécessité d’EER– réduction de la mortalité
Shilliday, NDT 1997
Loop diuretics in the management of Loop diuretics in the management of acute renal failureacute renal failure
• Résultats :– augmentation du débit urinaire !
Shilliday, NDT 1997
Loop diuretics in the management of Loop diuretics in the management of acute renal failureacute renal failure
• Résultats :– pas d’amélioration de la fonction rénale
– pas de réduction de la nécessité de dialyse
– pas de réduction de la mortalité
Shilliday, NDT 1997
Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute
renal failurerenal failure• Étude rétrospective• Consultation néphro, IRA (créat≥177, urée≥14.3) • Comparaison diurétiques (n=326) vs non
diurétiques (n=226)• Objectif : détermination du pronostic vital ou
fonctionnel
Mehta, JAMA 2002
Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute
renal failurerenal failure
Mehta, JAMA 2002
Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute
renal failurerenal failure
• Aucun bénéfice sur la mortalité
Mehta, JAMA 2002
Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute
renal failurerenal failure
• Effet délétère sur les taux plasmatiques d’urée et de créatinine
Mehta, JAMA 2002
Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute
renal failurerenal failure
Mehta, JAMA 2002
Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute
renal failurerenal failure
• Aucune étude n’a prouvé que les diurétiques, en convertissant une IRA oligurique en non-oligurique, en améliorent le pronostic
• Une diurèse provoquée masque la sévérité de l’IRA et retarde la prise en charge (EER)
Mehta, JAMA 2002
Diuretics and mortality in acute renal Diuretics and mortality in acute renal failurefailure
• Etude épidémiologique prospective multicentrique• IRA (EER, oligo-anurie, urée>30mmol/l, K+>6.5)• Diurétiques : 60.8% des patients !
Uchino, CCM 2004
HORS INSUFFISANCE HORS INSUFFISANCE RENALE AIGUERENALE AIGUE
Lack of renoprotective effect of Lack of renoprotective effect of dopamine and furosemide during dopamine and furosemide during
cardiac surgerycardiac surgery• Etude prospective randomisée en double aveugle, en
chirurgie cardiaque (n=126)• Dopamine 2µg/kg/min vs furosémide 0.5µg/kg/min vs
placebo, dès le début de la chirurgie, pendant 48h• Incidence de l’IRA (Δcréat>40mmol/l) :
– Furosémide : 6/41 – Dopamine : 1/42 F > D,P (p>0.01)– Placebo : 0/40
• Clairance créat : F < D,P (p<0.05)
Lassnigg, J Am Soc Nephrol 2000
CIRRHOSECIRRHOSE
• Effet natriurétique nécessaire, certes…• Traitement optimal :
– Drainage de l’ascite, albumine– Diurétiques en prévention de la récidive
ascitique (hors réa)
• Phénomène d’échappement• Facteur de risque d’encéphalopathie
hépatiqueArroyo, Ann Hepatol 2002
Pamuk, J Clin Gastroenterol 2002Jalan, Clin Sci 2004
Preventing renal failure in patients Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysiswith rhabdomyolysis
• Etude rétrospective• n=1771• Rhabdomyolyse : CK>520U/l• IRA : créat >177mmol/l• Bicarbonate + Mannitol vs hydratation
Brown, J Trauma 2004
Preventing renal failure in patients Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysiswith rhabdomyolysis
• Résultats :– IRA 10%
– EER 5%
• Surmortalité dans ces 2 cas• Risque d’IRA majeur si CPK>5000U/l
Brown, J Trauma 2004
Comparaison diurèse alcaline vs hydratation
Non significatif
Brown, J Trauma 2004
Preventing renal failure in patients Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysiswith rhabdomyolysis
Brown, J Trauma 2004
QUE FAUT-IL FAIRE QUE FAUT-IL FAIRE ALORS ?ALORS ?
Early goal directed therapy in the treatment Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockof severe sepsis and septic shock
• Etude prospective randomisée• n=263• Optimisation hémodynamique (Swan) vs
remplissage standard
Rivers, NEJM 2001
Early goal directed therapy in the Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic treatment of severe sepsis and septic
shockshock
Rivers, NEJM 2001
Early goal directed therapy in the treatment Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockof severe sepsis and septic shock
Rivers, NEJM 2001
CONCLUSIONCONCLUSION
CONCLUSIONCONCLUSION
• La diurèse spontanée horaire est un élément de surveillance clinique fondamental
• L’usage des diurétiques induit une diminution de la surveillance des patients
• Une “fausse” diurèse retarde le diagnostic d’une aggravation
CONCLUSIONCONCLUSION
• Les diurétiques, par le biais de l’hypovolémie, ne peuvent qu’altérer la fonction rénale
• Pas de bénéfice :– ni sur la fonction rénale– ni sur l’incidence de l’EER– ni sur la mortalité
CONCLUSIONCONCLUSION
• Absence de risque vital lié au syndrome oedémateux périphérique
• Indications limitées : OAP cardiogénique
• Priorité absolue au contrôle de la volémie pour maintenir la diurèse