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Rapport denqute technique
sur le dguidage dune rame
de tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63),
survenu le 10 janvier 2011
Mars 2012
Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, des Transports
et du Logement
www.developpement-durable.gouv.fr
BEA-TTBureau denqutes sur les accidents
de transport terrestre
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Conseil Gnral de l'Environnementet du Dveloppement Durable
Bureau d'Enqutes sur les Accidentsde Transport Terrestre
Affaire nBEATT-2011-001
Rapport d'enqute techniquesur le dguidage d'une rame
du tramway sur pneumatiquesde Clermont-Ferrand (63),
le 10 janvier 2011
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Bordereau documentaire
Organisme commanditaire : Ministre de l'cologie, du Dveloppement
durable, des Transports et du Logement (MEDDTL)
Organisme auteur : Bureau d'Enqutes sur les Accidents de
Transport Terrestre (BEA-TT)
Titre du document : Rapport d'enqute technique sur le dguidage
d'une rame du tramway sur pneumatiques de Clermont-Ferrand (63), le
10 janvier 2011
NISRN : EQ-BEAT--12-02--FR
Proposition de mots-cls : accident, dguidage, draillement,
tramway sur pneus, transport guid
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Avertissement
L'enqute technique faisant l'objet du prsent rapport est ralise
dans le cadre du titre III de la loi n2002-3 du 3 janvier 2002,
codifi aux articlesL 1621-1 1622-2 du code des transports, et du
dcret n2004-85 du26 janvier 2004, relatifs notamment aux enqutes
techniques aprs accident ou incident de transport terrestre.
Cette enqute a pour seul objet de prvenir de futurs accidents,
en dterminant les circonstances et les causes de l'vnement analys
et en tablissant les recommandations de scurit utiles. Elle ne vise
pas dterminer des responsabilits.
En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la
prvention pourrait conduire des interprtations errones.
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SOMMAIRE
GLOSSAIRE...................................................................................................................................9
RSUM.......................................................................................................................................11
1 - CONSTATS IMMDIATS ET ENGAGEMENT DE
L'ENQUTE...........................................131.1 -
Circonstances de
l'accident.............................................................................................131.2
- Bilan humain et
matriel...................................................................................................131.3
- Engagement et organisation de
l'enqute.......................................................................13
2 - CONTEXTE DE
L'ACCIDENT................................................................................................152.1
- La ligne de tramway de l'agglomration
clermontoise.....................................................152.2
- Les caractristiques gnrales du
tramway....................................................................162.3
- Le systme de guidage des rames
Translohr..................................................................17
2.3.1 -Les caractristiques et le fonctionnement du systme de
guidage.......................................................17
2.3.2 -Le risque de
dguidage........................................................................................................................18
2.3.3 -L'exprience des prcdents
dguidages.............................................................................................19
3 - COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS
EFFECTUES..................................................213.1 -
Les rsums des tmoignages
.......................................................................................21
3.1.1 -Le tmoignage du conducteur de la rame
accidente..........................................................................21
3.1.2 -Les autres
tmoignages.......................................................................................................................21
3.2 - L'exploitation des enregistreurs de donnes et du rapport
d'accident de l'exploitant.....223.3 - La qualification du
personnel de
l'exploitant....................................................................243.4
- L'alarme COMA pour dfaut de mise au
rail....................................................................24
3.4.1 -Les caractristiques et le fonctionnement de l'alarme
COMA...............................................................24
3.4.2 -Les procdures de traitement des anomalies prvues par le
rglement de scurit de l'exploitation...26
3.4.3 -Le traitement des alarmes COMA ayant prcd
l'accident.................................................................26
3.5 -
L'infrastructure..................................................................................................................273.5.1
-Les constats effectus aprs
l'accident................................................................................................27
3.5.2 -Les caractristiques et le fonctionnement des appareils de
dilatation..................................................28
3.5.3 -La surveillance et la maintenance des appareils de
dilatation..............................................................29
3.5.4 -L'tat de l'appareil de dilatation sur lequel s'est
produit le
dguidage...................................................30
3.6 - Le matriel
roulant...........................................................................................................303.6.1
-Les constats effectus aprs
l'accident................................................................................................30
3.6.2 -Les bandages des
galets......................................................................................................................31
3.6.3 -Le rle jou dans l'accident par la dtrioration des
bandages............................................................32
3.7 - Les mesures conservatoires prises aprs
l'accident.......................................................333.7.1
-Les mesures prises par la socit
T2C.................................................................................................33
3.7.2 -Les mesures prises par Lohr
Industrie..................................................................................................33
3.7.3 -Les mesures prises par le
prfet...........................................................................................................34
-
3.8 - Les contrles et le retour
d'exprience............................................................................343.8.1
-Le dispositif de contrle de la
scurit..................................................................................................34
3.8.2 -Le dispositif de retour
d'exprience......................................................................................................35
3.8.3 -Les recommandations d'ores et dj
formules...................................................................................36
4 - DROULEMENT DE L'ACCIDENT ET DES
SECOURS.......................................................37
5 - ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCIS, ORIENTATIONS
PRVENTIVES.395.1 - L'arbre des
causes...........................................................................................................395.2
- La conception des bandages des galets de guidage et les
conditions de circulation
d'une rame avec un bandage
dtrior...........................................................................405.3
- La conception du dispositif de dtection des
dguidages...............................................405.4 - La
surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et plus
gnralement du
rail et du systme de
guidage..........................................................................................415.5
- L'organisation des contrles et du retour
d'exprience...................................................41
6 - CONCLUSIONS ET
RECOMMANDATIONS.........................................................................436.1
- Les causes de
l'accident..................................................................................................436.2
- Les
recommandations......................................................................................................43
ANNEXES.....................................................................................................................................45Annexe
1 : Dcision d'ouverture
d'enqute.............................................................................47Annexe
2 : Fonctionnement du systme de
guidage...............................................................48Annexe
3 : Fiche de traitement d'un dfaut de mise au
rail.....................................................49Annexe 4
: Fiche de traitement d'un dfaut de
bandage.........................................................50
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Glossaire
AOT : Autorit Organisatrice des Transports BMA : Boitier de
Mmorisation et d'Affichage BMC : Bureau Massif Central (BMC) du
STRMTG, dnomm Bureau Interdpartemental
des Remontes Mcaniques et des Transports Guids du Centre
(BIRMTG-C) avant le 1er janvier 2011
COMA : Contrle de mise la masse Dfaut de mise au rail :
Dfaillance du contact lectrique avec le rail de guidage qui
assure la mise la terre des rames et le retour du courant de
traction ; un tel dfaut est dtect par le dispositif COMA de contrle
de mise la masse et l'alarme correspondante est dnomme alarme COMA
ou alarme pour dfaut de mise au rail
ME : Module d'Extrmit d'une rame de tramway Translohr MI :
Module d'Inter-circulation d'une rame de tramway Translohr PCC :
Poste de Commande Centralis RSE : Rglement de Scurit de
l'Exploitation SMTC : Syndicat Mixte des Transports de
Clermont-Ferrand STRMTG : Service Technique des Remontes Mcaniques
et des Transports Guids T2C : Transport en Commun de l'agglomration
Clermontoise
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Rsum
Le lundi 10 janvier 2011, 14h49, la rame CF20 de la ligne A du
tramway de Clermont-Ferrand qui effectue le trajet de Champratel La
Pardieu Gare quitte sa trajectoire sur la voie 1 environ 54 mtres
aprs la station Les Carmes et heurte, une dizaine de mtres plus
loin, 36 km/h le mur de soutnement de l'avenue Georges Couthon
parallle la ligne.
Le conducteur de la rame CF20 fait vacuer les voyageurs aprs le
passage, 14h54, de la rame CF12 sur la voie adjacente. Les services
de secours sont sur place avant 15h00. L'accident n'occasionne
qu'un bless lger, une passagre de la rame CF20. L'infrastructure
est peu dtriore. En revanche, le ct avant droit de la rame est trs
endommag.
La cause directe de l'accident de cette rame Translohr est
l'arrachement du rail de guidage des deux galets avant qui
l'enserre sous la cabine de conduite, lors de leur passage sur
l'appareil de dilatation situ une centaine de mtres avant la
station Les Carmes . Cet arrachement a probablement t provoqu par
la dtrioration des bandages en matriau composite entourant ces
galets, dont des morceaux accumuls entre le rail et les galets
concerns ont cr un effort anormal sur le systme de guidage. Aprs
dsactivation, deux reprises, de l'alarme dclenche par ce dguidage
sans que le fonctionnement du dispositif de guidage ait t
pralablement vrifi, la rame CF20 a poursuivi sa marche, en ligne
droite sur 188 mtres, avant de sortir de sa trajectoire en dbut de
courbe.
Plusieurs facteurs ont contribu cette situation :
la sous-valuation des risques induits par la dtrioration des
bandages entourant les galets de guidage qui a conduit ne prvoir
aucune condition particulire de circulation pour une rame prsentant
un bandage dtrior ;
un dispositif de dtection des dguidages reposant uniquement sur
l'alarme destine signaler les dfauts de mise au rail, dont le
dclenchement trop frquent a conduit l'exploitant s'affranchir des
rgles de scurit prescrivant la vrification du bon fonctionnement
des galets de guidage avant toute remise en route d'une rame ayant
enregistr de manire persistante une telle alarme ;
la moindre rsistance l'arrachement des galets au niveau des
flasques des appareils de dilatation dont les cotes de largeur
permettant d'offrir une certaine garantie en la matire ne sont pas
surveilles ;
des contrles d'exploitation et une organisation du retour
d'exprience ne garantissant pas un traitement efficace des
anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement de ce
tramway.
L'analyse de cet accident conduit le bureau d'enqutes sur les
accidents de transport terrestre (BEA-TT) mettre cinq
recommandations dans les domaines suivants :
la conception des bandages des galets de guidage et les
conditions de circulation d'une rame avec un bandage dtrior ;
la conception du dispositif de dtection des dguidages ;
la surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et
plus gnralement du rail et du systme de guidage ;
l'organisation des contrles et du retour d'exprience.
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1 - Constats immdiats et engagement de l'enqute
1.1 - Circonstances de l'accident
Le lundi 10 janvier 2011, 14h49, la rame CF20 de la ligne A du
tramway de Clermont-Ferrand qui effectue le trajet de Champratel La
Pardieu Gare quitte sa trajectoire sur la voie 1 environ 54 mtres
aprs la station Les Carmes et heurte, une dizaine de mtres plus
loin, 36 km/h le mur de soutnement de l'avenue Georges Couthon
parallle la ligne.
Fig. 1 : L'accident
1.2 - Bilan humain et matriel
Le conducteur de la rame CF20 fait vacuer les voyageurs aprs le
passage, 14h54, de la rame CF12 sur la voie adjacente.
Les services de secours sont sur place avant 15h00.
L'accident n'occasionne qu'un bless lger, une passagre de la
rame CF20.
L'infrastructure est peu dtriore. En revanche, le ct avant droit
de la rame est trs endommag.
1.3 - Engagement et organisation de l'enqute
Au vu des circonstances de cet accident, et avec l'accord du
ministre charg des transports, le directeur du bureau d'enqutes sur
les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a ouvert le 18
janvier 2011 une enqute technique en application des articles L.
1621-1 1622-2 du code des transports.
Les enquteurs techniques du BEA-TT se sont rendus sur le site de
l'accident et ont rencontr les reprsentants de l'autorit
organisatrice des transports publics, du constructeur du tramway,
de l'exploitant et du bureau massif central (BMC) du service
technique des remontes mcaniques et des transports guids (STRMTG)
en charge du contrle de la scurit pour le compte du prfet.
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Ils ont eu communication de l'ensemble des pices et documents
ncessaires leur enqute, notamment les relevs des enregistreurs du
matriel roulant, le rapport rglementaire d'accident notable tabli
par l'exploitant, les rapports techniques du constructeur du
tramway, les notes rdiges par l'expert judiciaire nomm par le
tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand et le rapport
d'audit des procdures de scurit en vigueur demand par le prfet.
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2 - Contexte de l'accident
2.1 - La ligne de tramway de l'agglomration clermontoise
La ligne de tramway de l'agglomration de Clermont-Ferrand s'tend
sur une longueur de 14,2 km et comprend 31 stations.
Cette ligne est dote du systme Translohr dvelopp par le
constructeur Lohr Industrie : les rames roulent sur des
pneumatiques et sont guides sur tout leur parcours par un rail
central. Elle constitue la premire utilisation commerciale de ce
systme.
Fig. 2 : Plan de la ligne de tramway de Clermont-Ferrand et
localisation de l'accident
L'autorit organisatrice des transports publics (AOT) est le
syndicat mixte des transports de Clermont-Ferrand (SMTC), qui
regroupe 22 communes de l'agglomration clermontoise.
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L'exploitation de cette ligne est assure, dans le cadre d'un
march public, par la socit anonyme d'conomie mixte de transport en
commun de l'agglomration clermontoise (T2C).
La ligne est rcente. La mise en service de son premier tronon
entre le terminus Champratel et la station CHU G. Montpied a t
autorise par arrt prfectoral du 13 novembre 2006, et l'exploitation
de son prolongement de la station CHU G. Montpied au terminus La
Pardieu Gare par arrt du 24 aot 2007.
Elle est exploite de 5h00 1h00, avec une frquence de 5 8 minutes
en journe. En 2010, l'exploitant y a recens 14,6 millions de
voyages effectus pour 1,2 millions de kilomtres parcourus par ses
rames.
Le march public conclu entre le SMTC et la socit T2C porte non
seulement sur l'exploitation mais galement sur la maintenance de
cette ligne de tramway. Il couvre en particulier tous les aspects
de la maintenance prventive, curative et corrective du matriel
roulant. Il intgre, de plus, la surveillance et la maintenance des
appareils de voie et des appareils de dilatation.
La ralisation de l'infrastructure et la fourniture des
quipements et des rames ont fait l'objet de deux marchs conclus
entre le SMTC et le groupement Lohr compos de l'industriel Lohr
Industrie, mandataire, et des socits ETF, SOBEA et CEGELEC. Le
premier porte sur les principaux lments de la ligne de tramway,
dont les 20 premires rames, et le second concerne la fourniture de
6 rames supplmentaires. Les systmes de guidage de ces 26 rames sont
couverts par la garantie de ces marchs jusqu' l'atteinte de 250 000
km et le lien entre le SMTC et groupement Lohr s'teindra
l'achvement de cette garantie.
Il n'existe pas de lien contractuel entre l'exploitant et
l'industriel.
2.2 - Les caractristiques gnrales du tramway
Le parc de vhicules utilis pour l'exploitation de la ligne
considre comprend 26 rames de la gamme STE4 du constructeur Lohr
Industrie.
Ces rames ont une longueur de 32 m, une largeur de 2,22 m et une
masse vide de 28,5 t. Leur capacit est de 40 places assises et de
122 places debout sur la base d'une moyenne de 4 voyageurs par m.
Elles se composent de 4 caisses relies par 3 modules
d'inter-circulation (MI). Elles disposent de 2 essieux moteurs
situs sous les cabines de conduite constituant les 2 modules
d'extrmit (ME) et de 3 essieux porteurs situs sous les modules
d'inter-circulation.
La traction de ces rames est lectrique et la captation du
courant seffectue par le biais d'un pantographe en contact avec une
ligne arienne, dite ligne arienne de contact (LAC), alimente en 750
volts continus. Le matriel roulant est remis et maintenu sur le
site de Champratel .
La circulation du Translohr repose sur le principe de la marche
vue. Le conducteur rgle sa vitesse en fonction de lenvironnement
travers et des circonstances, de manire pouvoir sarrter avant un
obstacle, un autre tramway ou un signal darrt. La vitesse maximale
des rames est de 60 km/h sur la ligne considre.
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Fig. 3 : Rame STE4 de Clermont-Ferrand
2.3 - Le systme de guidage des rames Translohr
2.3.1 - Les caractristiques et le fonctionnement du systme de
guidage
Le systme de guidage des rames Translohr STE4 est assur par des
couples de galets fixs aux diffrents essieux situs sous les modules
d'extrmit et d'inter-circulation, qui pincent un rail install fleur
de chausse. A cet effet, les deux galets d'un mme couple sont
inclins 45 et forment un V ainsi que le montre la figure 4.
Les rames considres tant bidirectionnelles, chaque essieu est
dot de deux couples de galets placs symtriquement par rapport son
axe. Les deux galets situs l'avant de l'essieu dans le sens de la
marche permettent d'orienter les roues par le biais d'un vrin, de
biellettes et de bielles. En revanche, les galets situs l'arrire de
l'essieu n'agissent pas sur son orientation, leurs mouvements
latraux tant libres.
Par ailleurs, chaque galet est recouvert dun bandage en matriau
composite afin d'viter un contact fer sur fer et de limiter ainsi
les vibrations, les bruits occasionns par le roulement et l'usure
tant du rail de guidage que du galet concern.
Enfin, les systmes de guidage fixs chaque essieu sont quips d'un
dispositif de dgagement d'objets permettant de chasser de la gorge
du rail de guidage tout objet tranger susceptible de provoquer un
arrachement des galets pinant ce rail ainsi que d'un chasse-pierre
vitant l'insertion d'un tel objet entre le galet et le rail.
Le fonctionnement dtaill de ce systme de guidage est prcis en
annexe 2.
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Fig. 4 : Schma prsentant le systme de guidage des rames
Translohr
2.3.2 - Le risque de dguidage
Les dossiers de scurit, que doit rglementairement1 produire une
AOT auprs du prfet comptent pralablement la mise en service d'un
nouveau systme de transport public guid, doivent contenir une
analyse des risques reposant sur une identification des vnements
susceptibles de mettre en cause la scurit, appels vnements redouts
. Ils doivent, en outre, exposer les mesures prises pour y
remdier.
Dans l'analyse des risques ralise par le constructeur Lohr
Industrie, le dguidage partiel ou complet d'une rame Translohr est
considr improbable. A cet gard, le dossier de scurit prcise que le
systme ne peut pas dguider en conditions normales dexploitation du
fait de linclinaison des axes de rotation et de la forme des
galets.
En effet, la rsistance l'arrachement d'un couple de galets est
assure par un espacement de 41 mm des mentonnets de ces galets
alors que le champignon du rail de guidage qu'ils pincent prsente
une largeur nominale de 49 mm, avec une tolrance de 1 mm en plus ou
en moins.
1 en application du dcret n2003-425 du 9 mai 2003 relatif la
scurit des transports publics guids
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Fig. 5 : Cotes nominales des galets et du rail de guidage
permettant d'assurer la rsistance au dguidage
Pour arracher les galets du rail de guidage, il faut ainsi
exercer un effort vers le haut dau moins 3 tonnes en statique ou de
1,5 tonnes en marche en voie courante et de moiti dans les
conditions les plus dfavorables lors du passage sur un appareil de
dilatation comme le prcise le chapitre 3.5.2. De plus, ce sont les
pneumatiques qui reprennent, outre le poids du tramway, tous les
efforts latraux tels que la pousse du vent ou la force
centrifuge.
2.3.3 - L'exprience des prcdents dguidages
Avant l'accident survenu le 10 janvier 2011, cinq dguidages
significatifs avaient t constats depuis le dbut de l'exploitation
des rames Translohr dans les diffrentes agglomrations qui en sont
dotes :
le 2 octobre 2006, une rame de la ligne de Clermont-Ferrand a
dguid sur le viaduc Saint-Jacques lors de la marche blanc prcdant
la mise en service, du fait de la prsence d'un objet tranger dans
la gorge du rail de guidage. La plate-forme est depuis rgulirement
nettoye et les rames sont quipes d'un dispositif de dgagement
d'objets ;
le 5 mai 2007, une rame de la ligne de Padoue (Italie) a dguid,
faisant un bless lger et des dgts sur le vhicule, du fait d'un
obstacle dans un appareil de voie. Un dguidage s'tait dj produit
Padoue en phase de test cause de la prsence d'un objet tranger dans
la gorge du rail de guidage ;
le 20 aot 2007, une rame de la ligne de Teda (Chine) a dguid
quelques mois aprs l'inauguration suite une commande intempestive
d'un appareil de voie par un agent au sol ;
en janvier 2010, l'essieu d'un module d'inter-circulation d'une
rame de la ligne de Clermont-Ferrand a dguid du fait de la prsence
d'un obstacle dans un appareil de voie.
La majorit de ces dguidages a t occasionne par la prsence d'un
lment tranger au systme, soit dans la gorge du rail de guidage,
soit dans un appareil de voie. Un seul des dguidages prcits est d
une manuvre inapproprie.
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3 - Compte rendu des investigations effectues
3.1 - Les rsums des tmoignages
Les rsums prsents ci-dessous sont tablis par les enquteurs
techniques sur la base des dclarations orales ou crites dont ils
ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les lments qui leur
paraissent utiles pour clairer la comprhension et l'analyse des
vnements et pour formuler des recommandations. Il peut exister des
divergences entre les diffrents tmoignages recueillis ou entre
ceux-ci et les constats ou analyses prsents par ailleurs.
3.1.1 - Le tmoignage du conducteur de la rame accidente
Le conducteur de la rame CF20 note des bruits intermittents et
lgers ds son dpart du terminus Champratel . Il pense immdiatement
un dbut de dtrioration des bandages des galets situs sous la cabine
de conduite.
Il surveille ces bruits et vibrations qui augmentent tout au
long du trajet. Il les signale au poste de commande centralis (PCC)
qui lui demande comme d'habitude de poursuivre sa route. Ces bruits
et vibrations deviennent trs importants lorsqu'il atteint la
station 1er mai .
Avant d'arriver la station Les Carmes , une alarme COMA pour
dfaut de mise au rail se dclenche et provoque un freinage de scurit
ainsi que l'abaissement du pantographe. Le conducteur alerte le PCC
qui lui demande de dsactiver l'alarme, de remonter le pantographe,
de poursuivre sa marche jusqu' la station suivante et de ractiver
l'alarme cette station.
A la station Les Carmes , il ractive l'alarme. Elle se dclenche
nouveau. Il prvient le PCC qui l'invite continuer sa route aprs
avoir dsactiv une nouvelle fois l'alarme et remont le
pantographe.
Peu aprs son dpart de la station Les Carmes , il est surpris par
le brusque virement sur la droite de la rame. Il n'arrive pas
freiner suffisamment, avec la pdale de frein puis l'aide du coup de
poing de scurit, pour viter que la rame ne heurte le mur de
soutnement de l'avenue Georges Couthon.
Aprs le choc, une fois la rame immobilise, il tente de joindre
sans succs le PCC. Il fait vacuer les voyageurs prsents dans sa
rame aprs le passage de la rame CF12 sur la voie adjacente.
Le conducteur indique qu'il connait bien les vibrations
engendres par des bandages dtriors et qu'il a l'habitude de rouler
avec de telles vibrations car il a t dit aux agents que cela
n'avait pas d'incidence sur la scurit. Il souligne galement que des
dfauts de mise au rail peuvent se produire jusqu' quatre fois par
trajet.
3.1.2 - Les autres tmoignages
Un voyageur mont dans la rame CF20 la station 1er Mai prcise qu'
l'arrive de la rame, il a peru un bruit de ferraille pouvantable ,
plus lev que les bruits anormaux qu'il avait entendus par le pass
sur cette ligne de tramway.
Le conducteur de la rame CF12 dclare avoir compris, lorsqu'il
l'a croise, que la rame CF20 tait en difficult et en avoir inform
le PCC. A la station Les Carmes , il a constat que
21
-
les voyageurs de cette rame en avaient t vacus et il a ralis
qu'elle avait eu un accident. Il a prvenu le PCC.
Les rgulateurs du PCC confirment :
que le conducteur de la rame CF20 leur a signal, lorsqu'il a
atteint la station 1er Mai , la dtrioration du bandage d'un galet
puis, au niveau de la station Les Carmes , le dclenchement deux
reprises de l'alarme COMA ;
qu' chaque fois, ils lui ont demand de poursuivre sa marche
;
qu'ils ont t prvenus de l'accident par le conducteur de la rame
CF12 et qu'ils n'ont pas russi joindre la rame accidente.
Les rgulateurs indiquent par ailleurs qu'aprs avoir suspendu
l'exploitation de la ligne de tramway 14h55, ils l'ont reprise
quelques minutes plus tard aprs s'tre assurs que les mesures de
scurit taient prises et en mettant en place un service de
substitution par bus entre les stations 1er Mai et Jaude .
Le rgulateur qui a donn les instructions au conducteur de la
rame CF20 prcise que la pratique consistant dsactiver l'alarme COMA
et poursuivre sa marche jusqu' la station suivante, sans vrifier au
pralable le bon fonctionnement des galets mais avec interdiction de
franchir des aiguillages, est courante, connue de sa hirarchie et
mise en uvre compte tenu de la survenance frquente des dfauts de
mise au rail.
3.2 - L'exploitation des enregistreurs de donnes et du rapport
d'accident de l'exploitant
Les changes radio du PCC sont enregistrs.
Par ailleurs, les rames de tramway sont dotes d'un dispositif
enregistrant certains paramtres d'exploitation, notamment
l'horaire, les distances parcourues, la vitesse, l'activation des
diffrents dispositifs de freinage, la position du pantographe et
certains dfauts. Ce dispositif est communment appel boitier de
mmorisation et d'affichage (BMA) sur les rames du tramway de
Clermont-Ferrand.
L'exploitation de ces diffrents enregistrements confirment les
tmoignages recueillis et fait ressortir la chronologie des vnements
suivante :
14h47mn21s : le conducteur de la rame CF20 arrive la station 1er
Mai et signale au PCC que l'un des bandages de sa rame est dtrior ;
le PCC lui donne pour consigne de poursuivre sa marche ;
14h47mn52s : la rame CF20 quitte la station 1er Mai ;
14h48mn57s : la rame CF20, qui roule 34 km/h et a parcouru 586 m
depuis son dpart de la station 1er Mai , enregistre une alarme COMA
avec freinage de scurit et abaissement du pantographe ;
14h49mn37s : le conducteur de la rame CF20, arrte 615 m de la
station 1er Mai , signale le dclenchement de cette alarme au PCC
qui lui demande de la dsactiver, de remonter le pantographe pour
poursuivre sa marche jusqu' la station suivante et de ractiver
l'alarme cette station ;
14h49mn45s : le conducteur de la rame CF20 dsactive l'alarme
;
14h49mn51s : le conducteur de la rame CF20 remonte son
pantographe ;
14h50mn20s : la rame CF20 redmarre pour parcourir les 47 m la
sparant de la
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-
station Les Carmes ; elle enregistre de nouvelles alarmes COMA
qui sont sans effet sur sa marche, les actions de ce dispositif sur
les organes de freinage et de traction ayant t dsactives ;
14h50mn40s : la rame CF20 s'arrte la station Les Carmes ;
14h50mn43s : le conducteur de la rame CF20 ractive l'alarme qui
se dclenche nouveau ;
14h51mn10s : le conducteur de la rame CF20 en informe le PCC qui
lui demande de nouveau de dsactiver l'alarme, de remonter le
pantographe, puis de poursuivre sa marche jusqu' la station Htel de
Ville et de ractiver l'alarme cette station ;
14h51mn26s : le conducteur de la rame CF20 dsactive l'alarme
;
14h51mn49s : le conducteur de la rame CF20 qui vient de remonter
son pantographe enregistre de nouvelles alarmes sans effet sur les
organes de freinage et de traction suite la dsactivation effectue
quelques secondes plus tt ;
14h52mn15s : la rame CF20 quitte la station Les Carmes ;
14h52mn27s : la rame CF20, qui roule 36 km/h et a parcouru 63 m
aprs son dpart de la station Les Carmes , enregistre des alarmes
pour acclration latrale traduisant une sortie de sa trajectoire
;
14h52mn28s : la rame CF20, qui roule 37 km/h et a parcouru 73 m
aprs son dpart de la station Les Carmes , enregistre une alarme
pour ouverture en marche d'une porte droite conscutive au heurt
contre le mur de soutnement de l'avenue Georges Couthon ;
14h52mn32s : la rame CF20 s'immobilise 89 m aprs son dpart de la
station Les Carmes ;
de 14h52mn42s 14h53mn13s : le conducteur de la rame CF20 tente,
sans succs, cinq reprises d'entrer en contact avec le PCC ;
14h52mn43s : le conducteur de la rame CF12 signale au PCC que la
rame CF20, qu'il vient de croiser, est en difficult et lui demande
l'autorisation de quitter sa cabine de conduite pour aller voir
cette rame et informer le PCC de la situation ;
14h54mn30s : le conducteur de la rame CF12 indique au PCC que
les voyageurs de la rame CF20 l'ont tous vacue et que le
pantographe est descendu ; le PCC lui prcise qu'il va arrter
l'exploitation de la ligne ;
14h54mn46s : des agents d'intervention de la T2C informent le
PCC que la rame CF20 a dguid et a heurt le mur de soutnement prcit
;
14h54mn52s : le PCC met une annonce gnrale indiquant que
l'exploitation de la ligne est arrte et que les rames doivent
rester en station ;
14h56mn45s : des agents d'intervention de la T2C prcisent au PCC
qu'il n'y a pas de bless, que la rame CF20 a dguid toute seule et
que la rame CF12 peut repartir voie 2.
Le rapport rglementaire d'accident tabli le 11 janvier 2011 par
la socit T2C dtaille les premires mesures conservatoires prises et
confirme les lments prcdents, notamment la dsactivation deux
reprises par le conducteur de la rame CF20, sur instruction du
rgulateur, de l'alarme COMA afin de permettre la poursuite de sa
marche.
23
-
3.3 - La qualification du personnel de l'exploitant
En matire de qualification des personnels concourant
l'exploitation de la ligne de tramway de Clermont-Ferrand, le
rglement de scurit de l'exploitation (RSE) de cette ligne, qui a t
approuv par le prfet du Puy-de-Dme le 24 aot 2007, impose notamment
:
que les conducteurs des rames aient reu une formation spcifique
la conduite du matriel Translohr et dtiennent une habilitation
dlivre par l'exploitant aprs un examen ;
que les agents en charge de la rgulation et de la gestion des
quipements de scurit lis la fonction transport aient suivi une
formation approprie et soient habilits tenir cette fonction par la
socit T2C aprs avoir russi un examen.
Les contenus des formations initiales et continues de ces
conducteurs et rgulateurs, ainsi que les conditions de leur
habilitation et du suivi de leurs comptences, sont prciss dans des
documents2 endosss par le RSE.
Dans la pratique, la formation relative la conduite des tramways
considrs dure15 jours et comporte des modules thoriques portant
notamment sur le matriel roulant, l'nergie lectrique, la
signalisation, la voie et les stations, les manuvres, les consignes
de scurit et les procdures d'exploitation. Elle comporte galement
des formations pratiques relatives la mise en service, la conduite
et la manuvre des tramways, ainsi que la visite des installations.
Les rgulateurs doivent suivre l'ensemble de la formation relative
la conduite des tramways ainsi qu'une formation pratique spcifique
la rgulation.
Le conducteur de la rame CF20 impliqu dans l'accident et le
rgulateur en fonction ce moment l au PCC avaient t rgulirement
forms et habilits. Ainsi :
le conducteur avait t habilit le 24 juin 2008 aprs une formation
initiale qui s'tait droule du 26 mai 2008 au 13 juin 2008 ; il
avait particip une formation de recyclage le 16 septembre 2009
;
le rgulateur avait t habilit le 12 dcembre 2005 aprs une
formation initiale qui avait eu lieu du 21 novembre 2005 au 2
dcembre 2005 ; il avait suivi des journes de recyclage les 5
dcembre 2007 et 12 novembre 2009.
3.4 - L'alarme COMA pour dfaut de mise au rail
3.4.1 - Les caractristiques et le fonctionnement de l'alarme
COMA
Afin d'assurer le retour du courant de traction et la mise la
terre des quipements, la structure mtallique des rames est en
contact permanent avec le rail de guidage par l'intermdiaire de
patins situs devant les galets fixs aux essieux des modules ME1 et
ME2.
2 B/TR/DS/4211/1/-/CPA Conditions dhabilitation la conduite ,
B/TR/DS/4315/1/-/CPA Conditions dhabilitation et
B/TR/DS/3900/2/-/CPA Gestions des habilitations
24
-
Fig. 6 : Coupe longitudinale d'un systme de galets quip d'un
patin assurant la mise la masse
Un dispositif de contrle de mise la masse (COMA) vrifie tout
moment le bon contact lectrique entre le patin et le rail de
guidage en mesurant la rsistance dite de contact . Lorsque cette
rsistance excde un certain seuil, un dfaut est dtect et enregistr
par le BMA qui quipe chaque rame.
Ce dispositif comprend trois niveaux de raction en fonction de
la dure du dpassement du seuil prcit :
lorsque cette dure reste infrieure 500 ms, il est considr que le
dfaut dtect n'affecte pas la scurit ; il nest donc pas signal au
conducteur et la marche de la rame ne subit aucune modification
;
lorsque cette dure excde 500 ms sans toutefois dpasser les
niveaux dfinis dans l'alina suivant, une alarme est affiche sur
lcran de conduite et le dispositif provoque le freinage de scurit
;
lorsque cette dure est suprieure 700 ms pour une rame larrt ou
pendant 2,5 s pour une rame en marche, le dfaut dtect provoque une
alarme affiche sur lcran de conduite, un freinage de scurit et
l'abaissement du pantographe.
Ces alarmes COMA sont galement dnommes alarmes pour dfaut de
mise au rail .
Ce dispositif de contrle de mise la masse permet galement de
dtecter un dguidage au niveau des essieux des modules ME1 et ME2.
En effet, en cas d'arrachement du rail de guidage des galets fixs
ces essieux, le patin assurant le contact lectrique devant ces
galets n'est plus appliqu sur ce rail pendant une dure excdant
largement les diffrents seuils prcits. Il s'ensuit donc le
dclenchement d'une alarme COMA, un freinage de scurit et
l'abaissement du pantographe. En revanche, un dguidage au niveau
des essieux des modules d'inter-circulation (MI) ne dclenche pas
cette alarme.
Du 19 juin 2010 au 10 janvier 2011, l'exploitant a dnombr 148
dfauts de mise au rail au dpt, dont 126 avec abaissement du
pantographe, et 305 dfauts de mise au rail en ligne, dont 255
assortis d'un abaissement du pantographe.
25
-
3.4.2 - Les procdures de traitement des anomalies prvues par le
rglement de scurit de l'exploitation
Le rglement de scurit de l'exploitation (RSE) de cette ligne de
tramway stipule qu'en cas d'anomalie ou d'incident affectant le
fonctionnement d'une rame, il ne peut tre drog aux rgles de
circulation normale sur les voies principales que dans les cas
explicitement prvus dans les instructions fixes par l'exploitant,
toutes prcautions utiles qui y sont prescrites ayant t pralablement
prises.
Ce mme rglement prcise que tout conducteur constatant une
anomalie ou un dysfonctionnement doit en informer immdiatement le
rgulateur en fonction au PCC qui prend les dispositions
d'exploitation ncessaires. Selon la nature de lanomalie dtecte, il
peut demander au conducteur, soit de poursuivre sa marche avec ou
sans voyageurs, soit de faire appliquer la procdure de secours. Le
conducteur doit de plus appliquer les procdures relatives au
matriel roulant concern qui sont sa disposition dans la cabine de
conduite.
En cas de dclenchement d'une alarme COMA avec abaissement du
pantographe et persistance du dfaut, le RSE demande qu'une quipe
technique vrifie le fonctionnement des galets avant qu'il ne soit
procd la dsactivation de l'alarme et la remonte du pantographe pour
permettre la rame de poursuivre provisoirement sa marche. Il
demande galement au conducteur de se conformer aux instructions du
rgulateur3.
Cette procdure vise prendre en compte les risques de dguidage
d'une rame au niveau des modules ME1 et ME2. Elle est toutefois
contraignante pour l'exploitation, la vrification en ligne du
fonctionnement des galets ncessitant d'arrter la rame pendant plus
d'une demi-heure.
3.4.3 - Le traitement des alarmes COMA ayant prcd l'accident
Lors de cet accident, la procdure prvue par le RSE en cas de
dclenchement d'une alarme COMA avec abaissement du pantographe n'a
pas t respecte. A deux reprises, cette alarme a t dsactive, le
pantographe a t remont et la rame a poursuivi sa route sans que le
fonctionnement des galets du systme de guidage n'ait t pralablement
contrl. Le conducteur de la rame CF20 et le rgulateur connaissaient
pourtant la procdure oprationnelle fixe en la matire par le
RSE.
Les tmoignages, le rapport d'accident et les mesures
conservatoires prises par la socit T2C conscutivement l'accident
confirment qu'il s'agissait l d'une pratique courante. En effet,
compte tenu de la frquence importante des alarmes pour dfaut de
mise au rail avec abaissement du pantographe, le PCC avait pris
l'habitude, en ce cas, de donner pour instruction aux conducteurs
de dsactiver l'alarme et de poursuivre leur route jusqu' la station
suivante, avec interdiction de franchir des aiguillages mais sans
vrification des galets, et de ractiver l'alarme cette station. De
ce fait, les conducteurs et les rgulateurs n'taient plus attentifs
au risque de dguidage qui ne se trouvait ainsi plus pris en compte,
sauf en cas de franchissement d'aiguillages.
3 Document B/TR/DS/4402/2/-/CPA Procdure dfauts mentionn
l'article 3.2 vhicules du RSE
26
-
3.5 - L'infrastructure
3.5.1 - Les constats effectus aprs l'accident
Outre les traces de frottement de la rame sur le mur de
soutnement de l'avenue Georges Couthon, l'examen des lieux a permis
de relever :
des traces de frottement sous le champignon du rail de guidage
en amont de l'appareil de dilatation situ 99 m avant le quai de la
station Les Carmes , ainsi que des traces de monte des galets sur
cet appareil de dilatation ;
des traces de roulement des galets sur le bton de la voie de
tramway commenant environ 54 m aprs le quai de la station
prcite.
Fig. 7 : Traces de dguidage au niveau de l'appareil de
dilatation
Fig. 8 : Traces de roulement des galets sur la chausse
27
-
Il en ressort que le dguidage de la cabine ME1 de la rame CF20,
qui a provoqu les deux alarmes COMA avec abaissement du pantographe
survenues peu avant l'accident, s'est produit en ligne droite sur
l'appareil de dilatation situ 99 m en amont de la station Les
Carmes .
De plus, il n'a t observ proximit de cet appareil de dilatation
aucun lment extrieur au systme de tramway susceptible d'avoir
favoris ce dguidage.
La rame s'est carte de la voie 188 mtres aprs l'appareil de
dilatation pour venir heurter, 65 mtres aprs le quai de la station
Les Carmes , le mur de soutnement situ droite de la voie. Elle
s'est immobilise 24 mtres plus loin. Elle a donc d'abord poursuivi
sa marche sur la voie 1 en ligne droite avec les galets dguids
roulant sur le rail de guidage comme le montre la figure 12.
Lorsque la voie de tramway s'est incurve vers la gauche aprs la
station Les Carmes , les galets n'ont plus suivi le rail et ont
commenc rouler sur la plate-forme.
Fig. 9 : Position de la rame CF20 aprs l'accident
3.5.2 - Les caractristiques et le fonctionnement des appareils
de dilatation
Les rails de guidage des voies 1 et 2 de la ligne de tramway
considre sont quips d'appareils de dilatation permettant d'absorber
les dplacements longitudinaux des tabliers des viaducs de Neyrat,
des Carmes et Saint-Jacques, grce des lacunes dont la longueur,
dnomme ouverture, varie en fonction de ces dplacements. Cette
ouverture varie galement en fonction de la temprature qui
conditionne la dilatation du rail de guidage. Elle est ainsi plus
grande en hiver.
28
-
Au droit des lacunes d'un appareil de dilatation, deux pices
mtalliques appeles flasques sont places de chaque ct du rail de
guidage pour y assurer la largeur de 49 mm ncessaire pour se
prmunir contre un arrachement des galets, comme le montre la figure
5.
Toutefois, du fait de la moindre quantit de mtal qui y est mise
en uvre, un flasque d'appareil de dilatation constitue un point
faible du rail de guidage au regard de la rsistance l'arrachement
des galets. Ainsi pour provoquer un tel arrachement au niveau d'une
lacune, il suffit d'exercer une force verticale moiti moindre que
celle, mentionne au chapitre 2.3.2, ncessaire pour aboutir au mme
rsultat en voie courante. Le flasque se dforme alors sous l'effet
de l'arrachement des galets comme en tmoigne la figure 10.
Fig. 10 : Appareil de dilatation
3.5.3 - La surveillance et la maintenance des appareils de
dilatation
Les appareils de dilatation sont considrs comme des organes de
scurit dont la maintenance prventive et corrective prvue au RSE4
doit permettre de garantir le
4 Le RSE prcise les documents techniques applicables en ces
domaines
29
-
fonctionnement et la rsistance l'arrachement des galets du
systme de guidage des rames.
La notice de maintenance de ces appareils prcise que les
interventions y effectuer sont minimes, le rail s'usant a priori
peu du fait qu'il n'est soumis qu'aux seuls efforts de guidage et
que le contact avec les galets s'effectue par l'intermdiaire de
bandages en matriau composite.
De fait, la maintenance prventive, trimestrielle ou
semestrielle, des appareils de dilatation porte essentiellement sur
le contrle de leur ouverture, leur graissage, leur nettoyage et la
vrification de l'tat de leurs flasques. Le dernier entretien
prventif trimestriel des appareils de dilatation avait t ralis les
27 et 28 octobre 2010.
3.5.4 - L'tat de l'appareil de dilatation sur lequel s'est
produit le dguidage
Le dguidage s'est produit sur l'appareil de dilatation situ sur
la voie 1 en entre du viaduc des Carmes.
Aprs l'accident, la largeur la plus faible mesure au droit du
flasque de cet appareil de dilatation s'est leve 47,2 mm. Les
mesures effectues le lendemain de l'accident sur l'ensemble des
appareils de dilatation de la ligne ont, en outre, rvl plusieurs
cotes infrieures la largeur minimale tolre, savoir 48 mm. Trois
d'entre elles n'atteignaient pas 47 mm, la plus faible tant de 46,1
mm.
Dans la pratique, les cotes des flasques n'taient pas mesures
lors des interventions de maintenance prventive.
Par ailleurs, des essais d'arrachement des galets au niveau d'un
flasque d'appareil de dilatation ont t raliss en statique, pour des
cotes variant entre 50 mm 46 mm, dans le cadre de l'expertise
diligente par le tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand.
Il en ressort notamment que :
lorsque la largeur du flasque est suprieure 47 mm, il faut
exercer une force verticale excdant 1,5 tonnes pour arracher les
galets ;
lors de cet arrachement, le flasque peut se dformer et sa
largeur diminuer de 1 2 mm.
Ces lments ne permettent pas de dterminer si, avant que
l'accident considr ne se produise, les cotes du flasque de
l'appareil de dilatation en place sur la voie 1 l'entre du viaduc
des Carmes se situaient ou non dans les tolrances admises. En
effet, la largeur la plus faible du flasque concern tant, aprs
l'accident, de 47,2 mm, il serait possible qu'avant cet accident
elle ait t suprieure la cote minimale admissible.
Quoi qu'il en soit, les flasques des appareils de dilatation
constituent des points faibles au regard du risque d'arrachement
des galets et toute diminution de leur cote tend accentuer cette
situation.
3.6 - Le matriel roulant
3.6.1 - Les constats effectus aprs l'accident
Outre les dgts occasionns par le heurt contre le mur de
soutnement que la figure 1 visualise, l'examen de la rame CF20 a
permis d'effectuer plusieurs constats. Il a ainsi t observ que
:
les mentonnets des galets avant de son module ME1 prsentaient
des traces de
30
-
frottement provenant de leur roulement sur la plate-forme aprs
dguidage ;
ces galets tournaient normalement mais que leur bandage de
couleur orange tait trs dtrior.
Fig. 11 : tat des galets du module ME1 de la rame accidente
Par ailleurs, des morceaux de bandage de couleur orange ont t
retrouvs le long du rail de guidage avant la station 1er Mai et
surtout entre celle-ci et la station Les Carmes . Diffrents
contrles et observations tendent confirmer que la dtrioration des
bandages des galets prcits a t trs rapide :
tout d'abord, le contrle visuel du systme de guidage, qui a t
ralis le 5 janvier 2011 aprs levage de la rame, n'a pas mis en
vidence de dfauts particuliers affectant les lments de guidage du
module ME1 ;
ensuite, le dispositif automatique de surveillance de l'tat des
bandages, qui tait en phase de test, n'a dtect aucune anomalie lors
du passage de la rame la station Campus le 10 janvier 2011 13h47
;
enfin, les bruits et les vibrations observs par le conducteur,
d'abord lgers au dpart du terminus Champratel , se sont amplifis
tout au long du trajet.
3.6.2 - Les bandages des galets
Les bandages en matriau composite qui entourent les galets sont
considrs comme des pices dusure surveiller pour assurer le confort
du transport mais dont la dtrioration ne remet pas en cause la
scurit du tramway. En effet, mme en cas de bandages compltement
arrachs, les galets continuent d'enserrer le rail et le guidage est
toujours assur. Par ailleurs, un bandage dtrior au niveau de la
cabine de conduite provoque des vibrations et des bruits qui
alertent le conducteur.
31
-
Les bandages tant considrs comme de simples lments de confort,
le RSE ne prvoit aucune condition particulire pour la circulation
d'une rame dont un bandage serait dtrior et aucune alarme ne
remonte en ce cas sur le pupitre du conducteur.
Les bandages, dont taient initialement quips les galets des
rames Translohr du tramway de Clermont-Ferrand, de couleur noir,
ont t progressivement remplacs partir de novembre 2010 par de
nouveaux bandages de couleur orange dont les essais d'endurance
puis les tests sur des rames pilotes avaient donn satisfaction. Les
galets de la rame CF20 en cause dans le dguidage taient quips de
ces nouveaux bandages.
Pour la clart des propos, ces deux types de bandages seront
dsigns dans la suite de ce rapport par rfrence leur couleur,
bandage noir ou bandage orange .
Assez rapidement, l'exploitant a constat des dtriorations
frquentes des bandages orange conduisant de nombreux remplacements.
De plus, ces dtriorations pouvant survenir trs rapidement comme
celle enregistre lors de l'accident analys, une maintenance
prventive efficace s'avrait difficile mettre en place.
3.6.3 - Le rle jou dans l'accident par la dtrioration des
bandages
Les diffrents constats mentionns dans les chapitres 3.5.1 et
3.6.1 montrent :
que le dguidage de la rame CF20 s'est produit en ligne droite en
entre du viaduc des Carmes sur un appareil de dilatation ;
que les galets impliqus fonctionnaient normalement mais que
leurs bandages taient trs dtriors depuis la station 1er Mai ;
qu'aucun lment extrieur au systme n'est a priori l'origine de la
force verticale ncessaire pour arracher ces galets du rail de
guidage, et ce d'autant plus que la rame est quipe d'un dispositif
de dgagement d'objets.
Or, de nombreuses rames, parfois avec des bandages dtriors,
circulent sans difficults particulires sur les appareils de
dilatation de la ligne, dont plusieurs ont des flasques prsentant
des cotes de largeur infrieures celles releves sur l'appareil de
dilatation sur lequel la rame CF20 a dguid. Il en rsulte :
que seul un facteur exceptionnel peut tre l'origine de la force
verticale qui a t ncessaire pour arracher les galets concerns ;
que ce facteur n'est a priori li, ni aux galets qui
fonctionnaient normalement, ni l'appareil de dilatation prcit dont
les cotes n'taient pas anormalement basses.
L'hypothse technique la plus probable est qu'une accumulation de
morceaux de bandage dchirs s'est glisse entre le rail de guidage et
un galet avant du module ME1 de la rame CF20 pour crer l'effort
suffisant son arrachement.
La figure 12 visualise, gauche, les galets avant du module ME1
aprs accumulation de morceaux de bandage dchirs crant des
contraintes dans le systme de guidage, et droite, les mentonnets
des galets roulant en ligne droite sur le rail aprs le dguidage
lors du franchissement de l'appareil de dilatation.
32
-
Fig. 12 : Galets avant du module ME1 avant et aprs dguidage
3.7 - Les mesures conservatoires prises aprs l'accident
3.7.1 - Les mesures prises par la socit T2C
L'exploitant a pris, aprs l'accident, diffrentes mesures
conservatoires portant sur l'exploitation de la ligne concerne et
sur la maintenance de ses quipements. Ainsi :
la vitesse des rames a t immdiatement limite 10 km/h sur la voie
1 l'entre du viaduc des Carmes et 40 km/h sur le reste de la ligne.
Ces limitations de vitesse ont t adaptes au fur et mesure de
l'avancement des mesures correctrices ;
toutes les rames et l'ensemble de la ligne ont t immdiatement
contrls. Des mesures correctrices ont en particulier t engages afin
de permettre le rtablissement le long du rail de guidage et au
droit des appareils de dilatation des cotes de largeur respectant
les tolrances admises ;
les procdures mettre en uvre en cas de dclenchement de l'alarme
COMA ou de dtection de la dtrioration d'un bandage ont t renforces
et sont strictement appliques. Les fiches dcrivant ces procdures
figurent en annexes 3 et 4 ;
il a t demand aux conducteurs de signaler immdiatement au PCC
toute panne ou vibration anormales. En cas de dtrioration d'un
bandage, la rame est rapatrie au centre de maintenance aprs
vacuation des voyageurs la premire station. Tout bandage dfectueux
est remplac avant la remise en service de la rame concerne ;
les appareils de dilatation de la ligne font dornavant l'objet
d'une surveillance hebdomadaire.
3.7.2 - Les mesures prises par Lohr Industrie
Les bandages orange, qui quipaient les rames depuis novembre
2010, ne sont plus utiliss depuis le 26 janvier 2011. Ils ont tous
t remplacs par des bandages noirs.
33
-
Lohr Industrie avait, en outre, engag des travaux visant
amliorer la rsistance de ces bandages noirs.
Cet industriel s'attache par ailleurs :
amliorer l'actuelle alarme COMA pour dfaut de mise au rail afin
d'en adapter la sensibilit de dclenchement aux conditions
d'exploitation oprationnelle de la ligne ;
dvelopper un dispositif spcifiquement ddi la dtection des
dguidages qui pourrait quiper tous les essieux, d'extrmit et
d'inter-circulation, des rames. Ce nouveau dispositif serait bas
sur le contrle de la distance entre les galets et le rail de
guidage ainsi que sur l'analyse du roulement des galets sur le rail
de guidage ;
renforcer la rsistance du systme de guidage aux agressions
externes du type salage ou insuffisance de nettoyage, ainsi qu'aux
sollicitations d'exploitation (vitesses excessives).
3.7.3 - Les mesures prises par le prfet
En application de l'article 40 du dcret n2003-425 du 9 mai 2003
relatif la scurit des transports publics guids et au vu du rapport
d'accident tabli par la socit T2C qui met en vidence des pratiques
non conformes au RSE, le prfet du Puy-de-Dme a fait savoir, par
lettres du 13 janvier 2011, aux prsidents du SMTC et de la socit
T2C qu'il n'autorisait la poursuite de l'exploitation de ce tramway
qu' la condition d'un strict respect des dispositions du RSE et des
limitations de vitesse proposes par l'exploitant dans le rapport
prcit.
Le prfet a galement demand au SMTC de faire procder, par un
expert ou un organisme qualifi agr, un audit complet de la qualit,
de la pertinence et du respect des procdures de scurit actuellement
en vigueur. Cet audit a t confi la socit SYSTRA, filiale de la SNCF
et de la RATP, qui a remis ses conclusions au SMTC en septembre
2011.
3.8 - Les contrles et le retour d'exprience
3.8.1 - Le dispositif de contrle de la scurit
En application du dcret n2003-4255 prcit, le prfet du Puy-de-Dme
a approuv le RSE labor par la socit T2C le 24 aot 2007 et doit en
approuver toutes les modifications. Conformment ce mme dcret, le
SMTC doit s'assurer que la socit T2C respecte le RSE et que l'tat
des infrastructures et des matriels roulants permet le maintien du
niveau de scurit prvu l'autorisation de mise en exploitation
commerciale du systme et le prfet peut faire procder tout moment
des visites de contrle permettant de vrifier que la ligne de
tramway concerne est exploite en toute scurit conformment aux
dispositions du RSE.
A cet effet, le prfet dispose du STRMTG qui assure, sous son
autorit fonctionnelle, les missions de contrle technique et de
scurit prvues par la rglementation en matire de transports publics
guids et de remontes mcaniques6. Ces missions sont exerces, pour le
tramway concern, par le bureau Massif Central (BMC) implant
Clermont-Ferrand.
5 Articles 24, 27, 28, 29 et 38 du dcret n2003-4256 En
application de l'article 2 du dcret n2010-1580 du 17 dcembre 2010
relatif au STRMTG
34
-
Le RSE de la ligne de tramway clermontoise est conforme aux
guides d'application7 du STRMTG et prcise que :
le contrle du respect de la rglementation et l'examen des
incidents d'exploitation s'effectuent, d'une part, un premier
niveau, par l'encadrement direct des agents, et d'autre part, un
deuxime niveau, par la mission sret de fonctionnement rattache la
dlgation qualit, scurit, environnement de la T2C qui dpend
directement de son directeur gnral et est indpendante de la
production. Les conducteurs et les rgulateurs sont contrls au
premier niveau respectivement par leur chef d'quipe et par le
responsable du PCC ;
tout vnement rvlant un dysfonctionnement du systme de tramway en
engageant la scurit doit faire lobjet dun pr-rapport adress au
bureau Massif Central du STRMTG dans un dlai de 2 4 jours et d'un
rapport final transmis ce mme service dans un dlai de 2 mois. A cet
gard, toute dfaillance mcanique, ou dautre nature, affectant les
composants du systme et tout manquement grave aux rgles
dexploitation, dentretien et de maintenance dfinies dans le RSE
constituent un dysfonctionnement.
Au global, le dispositif de contrle de la scurit s'articule
autour de quatre niveaux :
au premier niveau, l'encadrement direct des agents de la T2C
vrifie le respect du RSE par ces derniers ;
au deuxime niveau, la mission sret de fonctionnement de la T2C
garantit le maintien du niveau de scurit pendant l'exploitation et
alerte le BMC des dysfonctionnements engageant la scurit ;
au troisime niveau, le SMTC doit s'assurer par toute mthode
approprie de l'tat des infrastructures et des matriels roulants et
du respect des dispositions du RSE par la socit T2C ;
au quatrime niveau, le STRMTG peut procder, sous l'autorit du
prfet, tout moment des visites de contrle de la socit T2C destines
vrifier que les conditions de l'autorisation de mise en
exploitation commerciale du systme sont correctement mises en
uvre.
Dans la pratique, les contrles externes de troisime et quatrime
niveaux sont peu dvelopps.
3.8.2 - Le dispositif de retour d'exprience
Au quotidien, les anomalies identifies par la socit T2C sont
remontes Lohr Industrie et au SMTC au travers de fiches d'vnement
(FEV). Ces fiches permettent galement de formaliser les suites qui
y sont donnes par les trois acteurs.
Deux dispositifs sont actuellement mis en uvre pour piloter le
retour d'exprience sur l'exploitation de ce nouveau systme de
tramway :
une commission de surveillance du matriel roulant, associant le
SMTC, la socit T2C et Lohr Industrie, se runit tous les deux mois
afin d'assurer le suivi des conditions d'exploitation du tramway de
Clermont-Ferrand et d'examiner les anomalies constates ;
une information rgulire, environ tous les deux mois, du STRMTG
est effectue par Lohr Industrie sur le fonctionnement du systme
Translohr.
7 Guides relatifs d'une part, au Rglement de scurit de
l'exploitation - explicitation de l'annexe 5 de l'arrt modifi du 23
mai 2003 , et d'autre part, au Dispositif permanent de contrle et
d'valuation du niveau de scurit
35
-
Dans la pratique, la commission de surveillance ne traite pas
uniquement les aspects techniques lis des anomalies affectant la
scurit ou la fiabilit du tramway clermontois. Elle examine plus
gnralement tous les sujets contractuels qui sont sources de litiges
entre les trois acteurs.
La prminence donne aux aspects contractuels et l'examen des
sujets de contentieux explique certaines difficults rencontres dans
les remontes d'vnement et dans le traitement rapide des anomalies
d'exploitation. Elle explique galement que le bureau Massif Central
du STRMTG ne participe pas toujours aux runions de cette
commission.
3.8.3 - Les recommandations d'ores et dj formules
Tant les dispositifs de contrle interne et externe que le
processus de retour d'exprience n'ont pas permis :
de dtecter la drive des pratiques de la socit T2C par rapport
aux procdures fixes par le RSE en matire de traitement des alarmes
COMA et de vrification des cotes des appareils de dilatation ;
de remdier en temps utile aux difficults que prsentaient pour
l'exploitation la trop grande frquence de dclenchement des alarmes
COMA et l'insuffisante tenue en service des bandages.
Ainsi, l'audit que le SMTC a fait raliser la demande du prfet du
Puy-de-Dme souligne que les relations entre le SMTC, la socit T2C
et Lohr Industrie n'ont pas favoris une coopration constructive et
l'mergence de nouvelles procdures mieux adaptes la ralit de
l'exploitation et considre que le niveau de scurit du systme en
l'tat actuel ne rpond pas au niveau de scurit tel que dfini par le
dossier de scurit la mise en service du tramway .
Par ailleurs, en conclusion de l'enqute technique qu'il a
conduite sur l'incendie de la rame n15 du tramway de
Clermont-Ferrand survenu le 26 dcembre 2009 sur une voie de garage
du terminus La Pardieu Gare , le BEA-TT a, pour sa part, appel
l'attention sur l'acuit toute particulire que revt pour ce rseau un
bon fonctionnement du processus de retour d'exprience dans la
mesure o le matriel qui l'quipe constitue la tte de srie d'un
systme innovant susceptible de prsenter des problmes de scurit non
identifis lors de sa conception. Le BEA-TT a, cet gard, formul deux
recommandations invitant :
pour la premire, le SMTC, la socit T2C et Lohr Industrie
renforcer le pilotage et l'organisation du processus de retour
d'exprience relatif ce tramway afin que toute anomalie de scurit
dtecte fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des
dlais compatibles avec les risques analyss ;
pour la seconde, le STRMTG vrifier, de faon systmatique, lors de
l'examen du dossier de scurit d'un nouveau systme de transport
public guid, que l'organisation pour la qualit et pour la scurit du
projet couvre bien la priode allant de la mise en exploitation la
fin de la priode de garantie, et qu'elle est adapte au caractre
plus ou moins innovant du systme ou de ses constituants.
36
-
4 - Droulement de l'accident et des secoursLe 10 janvier 2011,
la rame CF20 est en service depuis 9h20. Elle quitte 14h31, pour
une nouvelle rotation, le terminus Champratel sur la voie 1 en
direction du terminus La Pardieu Gare . La cabine active est celle
du module d'extrmit ME1 et le dispositif automatique de
surveillance de l'tat des bandages n'a dtect aucune anomalie lors
de son dernier passage la station Campus .
Le conducteur note des bruits intermittents et lgers ds son
dpart de la station Champratel . Il pense immdiatement un dbut de
dtrioration des bandages des galets situs sous la cabine de
conduite. Il surveille ces bruits et vibrations qui augmentent tout
au long de son trajet. Avant la station 1er Mai , des morceaux de
bandage commencent s'arracher et s'accumuler entre les galets et le
rail de guidage. Les bruits et les vibrations s'amplifient.
A 14h47, la rame arrive la station 1er Mai . Les bruits et les
vibrations sont trs importants et le conducteur signale au poste de
commande centralise (PCC) que l'un des bandages de sa rame est
dfectueux. Le PCC l'invite poursuivre sa marche.
La rame repart et les bandages des galets avant du module ME1
continuent de se dtriorer en augmentant le jeu entre le rail et ces
galets.
A 14h49, la rame franchit 43 km/h, en ligne droite et sans
acclration, l'appareil de dilatation du viaduc des Carmes situ
environ 530 m aprs la station 1er Mai . Les galets avant du module
ME1 sont arrachs du rail de guidage au passage du flasque de cet
appareil de dilatation. Ces galets continuent de rouler sur le rail
de guidage en alignement mais le patin permettant d'assurer le
retour du courant de traction et la mise la terre des quipements
n'est plus en contact avec le rail. La rame enregistre donc 55 m
plus loin une alarme COMA pour dfaut de mise au rail assortie d'un
freinage de scurit et d'un abaissement du pantographe. Elle
s'immobilise 30 m aprs.
Le conducteur en informe le PCC qui lui demande de dsactiver
l'alarme considre, de remonter le pantographe, de poursuivre sa
marche jusqu' la station suivante et de ractiver l'alarme cette
station. Le conducteur redmarre et, bien qu'enregistrant de
nouvelles alarmes qui sont alors sans effet sur les dispositifs de
freinage et de traction suite la dsactivation, poursuit sa marche
sans s'assurer du bon fonctionnement du systme de guidage. Les
galets continuent de rouler sur le rail de guidage en alignement
sur 47 m jusqu' la station Les Carmes .
A cette station, le conducteur ractive l'alarme qui se dclenche
nouveau. Il le signale au PCC qui lui demande de ritrer la manuvre
prcdente et de poursuivre sa marche jusqu' la station Htel de Ville
. Le conducteur ne s'assure pas du bon fonctionnement du systme de
guidage, dsactive une nouvelle fois l'alarme, remonte son
pantographe et redmarre en enregistrant de nouvelles alarmes sans
effet sur sa marche suite la dsactivation.
A 14h52, la rame, qui roule 36 km/h en fin d'acclration aprs son
dpart de la station Les Carmes , continue tout droit et quitte la
voie 1 au dbut d'une courbe sur la gauche situ 54 m de cette
station. Les galets s'cartent du rail de guidage vers la droite en
roulant sur la chausse. La rame heurte une seconde plus tard le mur
de soutnement de l'avenue Georges Couthon 65 m de la station Les
Carmes et le ct droit de la cabine ME1 frotte sur 24 mtres ce mur
avant qu'elle ne s'immobilise.
Le conducteur de la rame CF20 tente alors de joindre sans succs
le PCC. Il fait vacuer les voyageurs de sa rame aprs le passage de
la rame CF12 sur la voie 2.
37
-
Le conducteur de cette dernire rame s'arrte la station Les
Carmes et informe le PCC que la rame CF20 qu'il vient de croiser
est en dtresse. Aprs avoir reu l'autorisation du PCC de quitter sa
cabine de conduite pour aller recueillir des informations sur la
situation de la rame CF20, il indique au PCC que les voyageurs de
cette dernire ont tous t vacus et que le pantographe est
descendu.
A 14h55, le PCC annonce que l'exploitation de la ligne est arrte
et demande aux rames en circulation de rester en station. Des
agents d'intervention de la socit T2C signalent au mme moment au
PCC que la rame CF20 a dguid et a heurt le mur de soutnement
bordant l'avenue Georges Couthon.
A 14h59, aprs avoir t inform par des agents d'intervention de la
socit T2C qu'aucune personne n'a t gravement blesse, que les
services de secours sont sur place et que la rame CF12 peut
repartir sur la voie 2, le PCC rouvre l'exploitation de la ligne
avec la mise en place d'un service de substitution par bus entre
les stations 1er Mai et Jaude .
Fig. 13 : Schma prsentant le droulement de l'accident
38
-
5 - Analyse des causes et facteurs associs, orientations
prventives
5.1 - L'arbre des causes
Les investigations conduites permettent d'tablir le graphique
ci-aprs qui synthtise le droulement de l'accident et en identifie
les causes et les facteurs associs.
Fig. 14 : Droulement de l'accident, causes et facteurs
associs
Cette analyse amne le BEA-TT formuler des recommandations
prventives dans les quatre domaines suivants :
la conception des bandages des galets de guidage et les
conditions de circulation d'une rame avec un bandage dtrior ;
la conception du dispositif de dtection des dguidages ;
la surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et
plus gnralement du rail et du systme de guidage ;
l'organisation des contrles et du retour d'exprience.
39
-
5.2 - La conception des bandages des galets de guidage et les
conditions de circulation d'une rame avec un bandage dtrior
Les bandages de couleur orange quipant les galets du module ME1
de la rame CF20 se sont dtriors trs rapidement et cette situation
est l'origine du dguidage survenu le 10 janvier 2011.
Or, il tait considr que la dgradation d'un bandage n'avait pas
d'impact sur la scurit de la circulation des rames.
De telles dgradations tant frquentes, il serait hautement
souhaitable d'amliorer la tenue en service de cette pice
d'usure.
Nonobstant, il est impossible d'viter que des bandages se
dtriorent, et dans certains cas trs rapidement, du fait des alas
que prsente l'environnement urbain du tramway.
Ceci conduit le BEA-TT mettre les deux recommandations suivantes
:
Recommandation R1 (Lohr Industrie) :Mettre au point dans les
meilleurs dlais un bandage des galets de guidage prsentant une
meilleure tenue en service au regard des contraintes d'exploitation
oprationnelle de ce tramway.
Recommandation R2 (Socit T2C) :Dfinir les mesures prendre pour
assurer la scurit d'une rame en circulation en cas de dtrioration
du bandage d'un galet de guidage et complter le rglement de scurit
de l'exploitation en consquence.
5.3 - La conception du dispositif de dtection des dguidages
L'alarme COMA pour dfaut de mise au rail de la rame CF20 s'est
dclenche plusieurs fois aprs le dguidage sur l'appareil de
dilatation situ en entre du viaduc des Carmes et le conducteur a
deux reprises, sur instruction du rgulateur, dsactiv cette alarme
et remont le pantographe pour poursuivre sa marche, sans avoir
pralablement vrifi le bon fonctionnement des galets assurant le
guidage de la rame sur le rail.
Cette pratique qui contrevient aux dispositions du rglement de
scurit de l'exploitation approuv par le prfet tait connue de la
socit T2C et n'avait pas un caractre exceptionnel. Elle s'tait
dveloppe pour rduire les contraintes d'exploitation qu'engendraient
des dclenchements trop frquents de l'alarme COMA. Or, cette alarme
n'est pas spcifique au risque de dguidage et vise d'abord signaler
des dfauts de retour de courant de traction ou de mise la terre des
quipements d'une rame qui sont plus frquents que des dguidages et
dont les enjeux en terme de scurit sont moindres.
Le BEA-TT formule donc la recommandation suivante :
Recommandation R3 (Lohr Industrie) :Concevoir et mettre en place
dans les meilleurs dlais sur les rames de tramway Translohr un
dispositif spcifique de dtection des dguidages des galets.
40
-
5.4 - La surveillance et la maintenance des appareils de
dilatation et plus gnralement du rail et du systme de guidage
Les cotes de largeur des flasques des appareils de dilatation,
et notamment de celui sur lequel la rame CF20 a dguid, n'taient pas
vrifies par l'exploitant lors des oprations de maintenance
prventive, alors que ces flasques constituent des points faibles au
regard du risque d'arrachement du rail des galets de guidage.
De fait, plusieurs appareils de dilatation de la ligne prsentent
ainsi des cotes hors tolrances au niveau de leur flasque.
Les traces d'usure galement observes sur le rail et le systme de
guidage montrent de plus que ces organes se dgradent mme si, de par
la conception mme du systme Translohr, ils ne sont soumis qu' des
efforts limits.
Or, le maintien dans leurs limites de tolrance des
caractristiques des appareils de dilatation et, plus gnralement,
des diffrents organes concourant au guidage des rames apparat
essentiel pour prvenir les risques de dguidage et pour garantir, en
ce domaine, de manire prenne le niveau de scurit annonc et retenu
lors de la mise en exploitation commerciale du tramway considr.
Le BEA-TT met donc la recommandation suivante :
Recommandation R4 (SMTC, Socit T2C) :Mettre en place dans les
meilleurs dlais des procdures de surveillance des appareils de
dilatation permettant de garantir le respect des cotes limites de
largeur utiles pour se prmunir contre les dguidages et, plus
gnralement, renforcer les procdures de surveillance et de
maintenance du rail et du systme de guidage afin de garantir le
niveau de scurit prvu lors de la mise en exploitation commerciale
du tramway de Clermont-Ferrand.
5.5 - L'organisation des contrles et du retour d'exprience
Le dispositif de contrle n'a pas permis de dtecter la drive des
pratiques de l'exploitant en matire d'application de certaines
procdures fixes par le rglement de scurit de l'exploitation pour
garantir la scurit du fonctionnement du tramway considr et
l'organisation du retour d'exprience n'a pas permis de remdier en
temps utile des dysfonctionnements rcurrents contraignants pour son
exploitation.
Ce constat ressortait d'ores et dj du rapport concluant, en
novembre 2011, l'enqute technique conduite par le BEA-TT sur
l'incendie d'une rame de tramway clermontois survenu le 26 dcembre
2009. Il avait conduit formuler deux recommandations portant :
pour la premire, sur le renforcement du pilotage et de
l'organisation du processus de retour d'exprience mis en place par
l'autorit organisatrice des transports, l'exploitant et le
constructeur ;
pour la seconde, sur les conditions d'une vigilance soutenue,
associant tous les acteurs, pendant la phase de rodage d'un nouveau
systme de tramway aprs sa mise en exploitation.
En tout tat de cause, le bon fonctionnement et la rigueur des
processus de contrle et de retour d'exprience prsentent une acuit
d'autant plus grande sur le rseau de tramway de Clermont-Ferrand
que le matriel qui y est mis en uvre constitue la tte de srie d'un
systme innovant et qu'il est naturel que des anomalies imprvues
impactant la scurit
41
-
apparaissent aprs sa mise en exploitation commerciale et que des
ajustements doivent tre apports aux procdures fixes par le rglement
de scurit de l'exploitation.
Il importe donc que pendant les premires annes d'exploitation
d'un systme de tramway innovant la mise en uvre des dispositifs de
contrle et de retour d'exprience soit value.
En sus des deux recommandations mises en la matire
conscutivement l'incendie prcit survenu le 26 dcembre 2009, le
BEA-TT adresse donc au STRMTG la recommandation suivante :
Recommandation R5 (STRMTG) :S'assurer du renforcement, puis
rgulirement du bon fonctionnement, de l'organisation et du pilotage
des processus de contrle et de retour d'exprience relatifs au
tramway de Clermont-Ferrand afin que toute anomalie de scurit
dtecte fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des
dlais adapts aux risques analyss.
42
-
6 - Conclusions et recommandations
6.1 - Les causes de l'accident
La cause directe de l'accident de cette rame Translohr est
l'arrachement du rail de guidage des deux galets avant qui
l'enserre sous la cabine de conduite, lors de leur passage sur
l'appareil de dilatation situ une centaine de mtres avant la
station Les Carmes . Cet arrachement a probablement t provoqu par
la dtrioration des bandages en matriau composite entourant ces
galets, dont des morceaux accumuls entre le rail et les galets
concerns ont cr un effort anormal sur le systme de guidage. Aprs
dsactivation, deux reprises, de l'alarme dclenche par ce dguidage
sans que le fonctionnement du dispositif de guidage ait t
pralablement vrifi, la rame CF20 a poursuivi sa marche, en ligne
droite sur 188 mtres, avant de sortir de sa trajectoire en dbut de
courbe.
Plusieurs facteurs ont contribu cette situation :
la sous-valuation des risques induits par la dtrioration des
bandages entourant les galets de guidage qui a conduit ne prvoir
aucune condition particulire de circulation pour une rame prsentant
un bandage dtrior ;
un dispositif de dtection des dguidages reposant uniquement sur
l'alarme destine signaler les dfauts de mise au rail, dont le
dclenchement trop frquent a conduit l'exploitant s'affranchir des
rgles de scurit prescrivant la vrification du bon fonctionnement
des galets de guidage avant toute remise en route d'une rame ayant
enregistr de manire persistante une telle alarme ;
la moindre rsistance l'arrachement des galets au niveau des
flasques des appareils de dilatation dont les cotes de largeur
permettant d'offrir une certaine garantie en la matire ne sont pas
surveilles ;
des contrles d'exploitation et une organisation du retour
d'exprience ne garantissant pas un traitement efficace des
anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement de ce
tramway.
6.2 - Les recommandations
L'analyse de l'accident conduit le BEA-TT mettre les cinq
recommandations suivantes :
Recommandation R1 (Lohr Industrie) :Mettre au point dans les
meilleurs dlais un bandage des galets de guidage prsentant une
meilleure tenue en service au regard des contraintes d'exploitation
oprationnelle de ce tramway.
Recommandation R2 (Socit T2C) :
Dfinir les mesures prendre pour assurer la scurit d'une rame en
circulation en cas de dtrioration du bandage d'un galet de guidage
et complter le rglement de scurit de l'exploitation en
consquence.
Recommandation R3 (Lohr Industrie) :Concevoir et mettre en place
dans les meilleurs dlais sur les rames de tramway Translohr un
dispositif spcifique de dtection des dguidages des galets.
43
-
Recommandation R4 (SMTC, Socit T2C) :Mettre en place dans les
meilleurs dlais des procdures de surveillance des appareils de
dilatation permettant de garantir le respect des cotes limites de
largeur utiles pour se prmunir contre les dguidages et, plus
gnralement, renforcer les procdures de surveillance et de
maintenance du rail et du systme de guidage afin de garantir le
niveau de scurit prvu lors de la mise en exploitation commerciale
du tramway de Clermont-Ferrand.
Recommandation R5 (STRMTG) :S'assurer du renforcement, puis
rgulirement du bon fonctionnement, de l'organisation et du pilotage
des processus de contrle et de retour d'exprience relatifs au
tramway de Clermont-Ferrand afin que toute anomalie de scurit
dtecte fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des
dlais adapts aux risques analyss.
44
-
ANNEXES
Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute
Annexe 2 : Fonctionnement du systme de guidage
Annexe 3 : Fiche de traitement d'un dfaut de mise au rail
Annexe 4 : Fiche de traitement d'un dfaut de bandage
45
-
Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute
47
-
Annexe 2 : Fonctionnement du systme de guidage
Le fonctionnement du systme de guidage fix chaque essieu des
rames Translohr est prsent dans la figure ci-dessous.
Les galets l'avant dans le sens de la marche orientent l'essieu
par l'intermdiaire d'un vrin de dbattement actif (en rouge), de
biellettes de liaison (en noir), d'une plaque pivot centrale (en
violet) et de bielles de direction (en marron).
Les galets l'arrire dans le sens de la marche n'agissent pas sur
l'orientation de l'essieu car le vrin de dbattement (en vert) est
rendu passif.
48
-
Annexe 3 : Fiche de traitement d'un dfaut de mise au rail
49
-
Annexe 4 : Fiche de traitement d'un dfaut de bandage
50
-
BEA-TT - Bureau denqutes sur les accidents de transport
terrestre
Tour Voltaire 92055 - La Dfense cedexTl. : 33 (0)1 40 81 21 83 -
Fax : 33 (0)1 40 81 21 50
[email protected]
www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
www.developpement-durable.gouv.fr
rapport draillement Clermont - VF.pdfGlossaireRsum1 - Constats
immdiats et engagement de l'enqute1.1 - Circonstances de
l'accident1.2 - Bilan humain et matriel1.3 - Engagement et
organisation de l'enqute
2 - Contexte de l'accident2.1 - La ligne de tramway de
l'agglomration clermontoise2.2 - Les caractristiques gnrales du
tramway2.3 - Le systme de guidage des rames Translohr2.3.1 - Les
caractristiques et le fonctionnement du systme de guidage2.3.2 - Le
risque de dguidage2.3.3 - L'exprience des prcdents dguidages
3 - Compte rendu des investigations effectues3.1 - Les rsums des
tmoignages 3.1.1 - Le tmoignage du conducteur de la rame
accidente3.1.2 - Les autres tmoignages
3.2 - L'exploitation des enregistreurs de donnes et du rapport
d'accident de l'exploitant3.3 - La qualification du personnel de
l'exploitant3.4 - L'alarme COMA pour dfaut de mise au rail3.4.1 -
Les caractristiques et le fonctionnement de l'alarme COMA3.4.2 -
Les procdures de traitement des anomalies prvues par le rglement de
scurit de l'exploitation3.4.3 - Le traitement des alarmes COMA
ayant prcd l'accident
3.5 - L'infrastructure3.5.1 - Les constats effectus aprs
l'accident3.5.2 - Les caractristiques et le fonctionnement des
appareils de dilatation3.5.3 - La surveillance et la maintenance
des appareils de dilatation3.5.4 - L'tat de l'appareil de
dilatation sur lequel s'est produit le dguidage
3.6 - Le matriel roulant3.6.1 - Les constats effectus aprs
l'accident3.6.2 - Les bandages des galets3.6.3 - Le rle jou dans
l'accident par la dtrioration des bandages
3.7 - Les mesures conservatoires prises aprs l'accident3.7.1 -
Les mesures prises par la socit T2C3.7.2 - Les mesures prises par
Lohr Industrie3.7.3 - Les mesures prises par le prfet
3.8 - Les contrles et le retour d'exprience3.8.1 - Le dispositif
de contrle de la scurit3.8.2 - Le dispositif de retour
d'exprience3.8.3 - Les recommandations d'ores et dj formules
4 - Droulement de l'accident et des secours5 - Analyse des
causes et facteurs associs, orientations prventives5.1 - L'arbre
des causes5.2 - La conception des bandages des galets de guidage et
les conditions de circulation d'une rame avec un bandage dtrior5.3
- La conception du dispositif de dtection des dguidages5.4 - La
surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et plus
gnralement du rail et du systme de guidage5.5 - L'organisation des
contrles et du retour d'exprience
6 - Conclusions et recommandations6.1 - Les causes de
l'accident6.2 - Les recommandations
ANNEXESAnnexe 1: Dcision d'ouverture d'enquteAnnexe 2:
Fonctionnement du systme de guidageAnnexe 3: Fiche de traitement
d'un dfaut de mise au railAnnexe 4: Fiche de traitement d'un dfaut
de bandage
