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JESSICA FOURNIER PILOTE DU DISPOSITIF MAIA OUEST 5 RUE DES SAPHIRS- 97460 SAINT-PAUL
METHODE D’ACTION POUR L’INTEGRATION DES SERVICES
D’AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE L’AUTONOMIE
RAPPORT D’ACTIVITE
MAIA OUEST
2017 Ile de la Réunion
MARS 2
018
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
1
Aspects conventionnels
Ce rapport est prévu dans la convention partenariat liant l’équipe MAIA et l’ARS.
Il est dû pour le 31/03/2018
Il présente en premier lieu un intérêt en termes de synthèse des travaux en cours.
Il doit faire l’objet d’une présentation aux partenaires du territoire.
Cette page doit être signée du pilote local et du porteur
Le pilote a pris ses fonctions le : 30/03/2015
Signatures
Le Pilote local
Le Porteur
L’ARS
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
2
Sommaire
Aspects conventionnels .....................................................................................................1
I. Présentation du projet et du contexte réunionnais ..................................................... 3
Rappel de la méthode MAIA ....................................................................................................................... 3
Une quatrième MAIA à la Réunion pour 2017 ............................................................................................ 3
Le porteur ................................................................................................................................................... 3
L’équipe MAIA Ouest .................................................................................................................................. 3
Une reconfiguration territoriale ................................................................................................................. 4
Une contribution significative ..................................................................................................................... 4
Vers la convergence des dispositifs d’appui ............................................................................................... 4
II. L’intégration des services au sein du territoire ............................................................5
Les structures participant au dispositif ....................................................................................................... 5
La concertation au sein du territoire .......................................................................................................... 7
Vers un guichet intégré et des instances collaboratives .......................................................................... 10
La gestion de cas ....................................................................................................................................... 12
Le pilotage ................................................................................................................................................. 16
L’assistant pilote ....................................................................................................................................... 18
III. Conclusion et perspectives.................................................................................... 19
Annexes ..................................................................................................................... 21
1. Invitations et comptes rendu des Tables de concertation Stratégiques Départementales ......... 22
2. Invitations et comptes rendu des Tables de concertation Tactiques du territoire Ouest ........... 21
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
3
I. Présentation du projet et du contexte
réunionnais
Rappel de la méthode MAIA Généralisé lors du plan Alzheimer 2008-2012, le dispositif MAIA a été reconduit dans le Plan des Maladies
Neurodégénératives (PMND) 2014-2019.
En 2014, l'acronyme de la MAIA passe de « Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des malades
Alzheimer » à « Méthode d'Action pour l'Intégration des services d'aides et de soins dans le champ de
l'Autonomie ».
La méthode a pour finalité de fluidifier le parcours des personnes âgées en perte d’autonomie, en mettant
en œuvre l’intégration des services d’aides et de soins. Cela passe par l’installation de mécanismes et
d’outils partagés sur le territoire, ainsi que le développement de la coresponsabilité.
Une quatrième MAIA à la Réunion pour 2017 L’année 2017 voit la publication d’un appel à projet pour une 4ème MAIA pour l’Est de l’île. Elle vient donc
finaliser un déploiement qui a débuté en 2011. Pour rappel, le premier territoire fut le Nord/Est en 2011,
suivi du sud en 2012 et l’Ouest en 2015. Le Nord et l’Est ne faisaient qu’un jusqu’à 2017, il s’agit de
redécouper un territoire existant. Cette nouvelle répartition s’avère être davantage en cohérence avec
les organisations des partenaires (Conseil Départemental, Centre Hospitalier de territoire,…) et permettra
à la MAIA de gagner en efficacité grâce aux moyens y afférents dédiés.
Vainqueur de cette procédure, l’association France Alzheimer Réunion n’a pu déployer le dispositif dans
les délais prévus par le cahier des charges à cause d’une réponse tardive (recrutement, recherche de
locaux,..). Ce travail initié fin 2017 continuera donc sur l’année 2018.
Le porteur France Alzheimer Réunion (FAR), porteur des 4 dispositifs sur l’île, est une association de la loi 1901 créée
en 1997. En 2017, elle compte 25 bénévoles et 276 adhérents.
Ses principales missions sont :
- Aider les malades et leur famille à faire face à la maladie
- Encourager la recherche médicale
- Informer les familles des malades et professionnels de santé
- Sensibiliser l’opinion publique sur l’importance humaine et sociale de la maladie
- Agir auprès des organismes publics pour une meilleure prise en charge des malades
Ce portage unique permet d’une part une souplesse dans le déploiement du dispositif, mais contribue
aussi à une cohérence départementale dans le développement de ce dernier.
L’équipe MAIA Ouest L’équipe du dispositif MAIA Ouest sur l’année 2017 est composée de trois gestionnaires de cas, d’une
assistante pilote et d’un pilote.
Le pilote, recruté en 2015, œuvrant auparavant sur l’ensemble du département est dédié au territoire
Ouest depuis juin 2016.
L’assistante pilote intervient auprès des 4 pilotes de la Réunion depuis octobre 2017.
Les trois gestionnaires de cas sont en poste depuis 2012, 2014 et 2017.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
4
Depuis août 2016, l’équipe est logée au 5 rue des Saphirs à Saint-Paul dans un logement particulier (la
recherche de locaux chez des partenaires n’ayant aboutie).
Une reconfiguration territoriale L’année 2017 est marquée par trois projets territoriaux :
- L’actualisation du Projet Régional de Santé : le PRS 2
- La déclinaison locale du Plan Maladies Neuro-Dégénératives : PMND
- La création d’une Plateforme Territoriale d’Appui : PTA974
Une contribution significative De par leur connaissance du territoire, les pilotes ont été associés aux différents ateliers de construction
du PRS 2 et du PMND. Bien sûr ceux en rapport avec le public âgé, mais aussi ceux touchant d’autres
thématiques telle la santé mentale, les SSR, etc… Les diagnostics territoriaux ont donc pu être partagés à
travers ces temps d’échange.
De plus, une étude sur les listes d’attente en EHPAD/EHPA/USLD a été initiée par la Table Stratégique et
a permis d’abonder les travaux de l’ARS.
Vers la convergence des dispositifs d’appui Issue de la loi de modernisation du système de santé, la Plateforme Territoriale d’Appui vise à offrir un
appui dans la gestion des situations complexes. Cet appui se concrétise sous la forme de 3 missions :
- L’Information et l’orientation
- L’Appui à l’organisation de parcours complexes
- Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles
L’ARS-OI a impulsé une dynamique de convergence afin que la PTA soit constituée des réseaux de santé,
des dispositifs MAIA ainsi que des Coordinatrices d’Appui Territorial arrivées dans le cadre de
l’expérimentation Territoire Soins Numériques. Il s’agit de mettre en place une intégration fonctionnelle
entre les composantes.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
5
II. L’intégration des services au sein du territoire
Bien qu’il y ait plusieurs territoires, les pilotes travaillent de concert pour garantir une cohérence
départementale, autant dans les actions auprès des partenaires que dans les perspectives et projections
de la méthode MAIA à long terme. Chaque instance est travaillée en amont en équipe pilotage.
Les pilotes se partagent également entre les différents projets portés par les institutions (COPIL PMND,
Atelier PTA, CPP du GCS, Club Silver Eco, appels à projet…). Ce fonctionnement, préconisé dans le rapport
d’évaluation des MAIA, est fonctionnel sur notre territoire.
Les structures participant au dispositif
La poursuite de la communication Pour que le dispositif soit visible et bien compris, il est nécessaire de communiquer régulièrement. Au
rythme des sollicitations et en fonction du territoire et des partenaires, plusieurs rencontres ont eu lieu
en 2017.
Equipe Ouest Pilotage départemental
Pilote Ouest
Pilotage départemental
Equipe départementale
CCAS Trois bassins ARAR La Poste EHPAD médiaustral Clinique Jeanne d’Arc Centre de rééducation Ylang Ylang Clinique Bethesda Pour Etre Bien Chez Soi GUT de la Possession Maison des Séniors ESA/SSIAD de la Croix-Rouge Française Association Portes ouvertes 974 Equipe Mobile de Soins Palliatifs de GM ASDR Partenaires de vie Age d’Or Nord SIDR Territoire Côte Ouest
Clinique des tamarins EHPAD Médiaustral Consultation mémoire GM Equipe mobile de gériatrie GM * GM : Gabriel Martin
AURAR SOS Gramounes isolés Age d’Or Nord Croix-Marine GIPSAP CGSS Direction CHU Réunion GCS TESIS
Equipe Mobile de Géronto-Psychiatrie Equipe Relais Handicaps Rares OIIS Appui Clinique des Tamarins Ergothérapeute libéral Psychomotriciennes libérales Autonome Concept
Participation aux instances et groupes de travail
Deux tables de concertation stratégique se sont tenues en 2017. Ces dernières ont rassemblé l’ARS OI
(Direction de l’offre de soins et Direction des Systèmes d’Information), la Caisse Générale de Sécurité
Sociale, les représentants des usagers (France Alzheimer Réunion), les URPS (pharmacien, médecin,
infirmier, masseur-kiné, orthophoniste). Le Conseil Départemental n’y a pas participé. Le porteur, les
pilotes et l’ARS ont initié un travail de rapprochement avec la collectivité qui devrait porter ses fruits en
2018. Cette absence, bien que regrettable, n’a pas empêché l’émergence de projets permettant
notamment la construction d’un guichet intégré.
Deux tables de concertation tactique se sont tenues en 2017. Elles ont rassemblé tant le secteur, social,
médico-social que judiciaire. Ces tables tactiques ont abouti autant à la création d’outils (plaquette des
aidants, annuaire…) qu’à la mise en place de groupes de travail sur différentes thématiques (création d’un
comité de pilotage pour la construction d’ateliers gérontologiques pour les professionnels, construction
du référentiel des missions, réactualisation de la plaquette des aidants…).
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
6
A noter que les groupes de travail sont limités par le nombre de participants
Instances/Groupes de travail menés sur le territoire Ouest
Date des ateliers Nombre de participants
Tables Stratégiques 04/04/2017 15
03/10/2017 15
Tables Tactiques 22/05/2017 21
15/12/2017 14
GDT plaquette des aidants 13/02/2017 15
GDT Référentiel des missions SSIAD/HAD/PSAD ESA/UMSSA 08/02/2017
8
Services d’aide à domicile 15/02/2017
7
EHPAD/EHPA 22/03/2017
12
Equipe mobile soins pal /EMG/Consultation mémoire 30/06/2017
6
GDT Construction ateliers gérontologiques
04/05/2017 8
29/06/2017 10
28/09/2017 7
23/10/2017 7
07/12/2017 6
* GDT : Groupe De Travail
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
7
La concertation au sein du territoire
Le dispositif vise à améliorer l’offre de services et de soins du territoire et à fluidifier le parcours. Pour
ce faire, il s’appuie sur une démarche de diagnostic visant à :
• recenser l’offre de service
• repérer les dynamiques partenariales
• identifier les ruptures de parcours
Le diagnostic a été validé par les partenaires en table tactique en 2017.
Le diagnostic vient en aide dans la prise de décisions lors des instances et renforce les priorités à mettre
en place sur le territoire. Ce dernier est mis à jour régulièrement et est disponible sur le site internet de
la MAIA Réunion.
Tables de concertation Stratégique Départementale
La Table de Concertation Stratégique fixe les orientations, engage les décideurs institutionnels et les
financeurs sur le territoire : L’Agence Régionale de Santé (ARS), le Conseil Départemental (CD), la Caisse
Générale de Sécurité Sociale (CGSS), les URPS médecin, infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste,
pharmacien, la Caisse de Retraite Complémentaire (CRC), les associations d’usagers (France Alzheimer
Réunion, France Parkinson, UDAF), l’Union Nationale des Centres Communaux et intercommunaux d’Action
Sociale (UNCCAS) pour l’ajustement d’une politique, des moyens et des pratiques partagés ; elle apporte une
légitimité au dispositif.
Pour le département de la Réunion, les trois territoires MAIA ont une table stratégique commune. Cette
instance s’est réunie les 5 avril et 3 octobre 2017.
L’ordre du jour est établi par les pilotes en concertation avec le délégué MAIA de l’ARS OI. Chaque séance
est suivie d’un compte-rendu validé dans un premier temps par les personnes présentes et adressé ensuite
aux membres présents, excusés et représentés.
Décisions prises lors des tables de concertation stratégique
Thématiques Commentaires Décision
ETUDE LISTE
D’ATTENTE EN
EHPAD, EHPA et
USLD
Lancement d’une étude sur l’état des lieux des demandes en EHPAD,
en EHPA et en USLD et sur les modalités d’attribution des places. Cette
étude permettra d’abonder le PRS.
Constitution d’un groupe représentant le secteur « Personnes Âgées ».
Ce groupe interviendra dans les ateliers de co-construction du module
de « gestion des demandes » qui pourrait répondre au besoin d’un outil
informatique commun pour les listes d’attente en établissements.
Recensement des procédures d’admission en établissement pour
éventuelle harmonisation.
Validé
RENCONTRES
CLINIQUES
PLURIPROFESSION
NELLES
Construction d’une « convention-type » pour encadrer ces rencontres. L’expertise d’un juriste spécialisé sera sollicitée. Se rapprocher du GCS TESIS pour la question de l’hébergement des données.
Validé
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
8
RÉFÉRENTIEL DES
MISSIONS
Diffusion par voie numérique avec un fléchage sur le site « porteur ».
Pour l’articulation avec le ROR, un « tagage MAIA » sera envisagé.
Impression de 2 000 exemplaires environ.
Validé
LOGICIEL METIER
DES
GESTIONNAIRES
DE CAS
Le scénario développement d’un module spécifique métier
Gestionnaire de cas sur OIIS est retenu.
Création d’un comité technique pour suivre au plus près l’avancement
de ce projet. Il se réunira tous les mois et sera composé des pilotes, de
gestionnaires de cas, de représentants de l’ARS et du GCS TESIS.
Validé
Les tables de Concertation Tactique sur le territoire Ouest
Elle mobilise les opérateurs responsables des services d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) ; les professionnels étant en charge d’observer et de faire le constat du fonctionnement du système de prise en charge et de développer les pratiques nécessaires à la mise en cohérence de l’offre. Les instances de concertation tactiques suivent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu, et le cas échéant l’ajustement nécessaire de l’offre en lien avec l’échelon de concertation stratégique. L’année 2017 a compté deux tables tactiques. Elles ont eu lieu les 22 mai et 15 décembre 2017
STRUCTURES PRESENTES AUX TABLES TACTIQUE EN 2017
ARAR Directrice des soins
ASSOCIATION ALMA Présidente
AU RAYON DE SOLEIL Responsable de secteur
CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE Attaché de direction
CCAS SAINT LEU Assistante sociale
CCAS SAINT PAUL Responsable pôle PAPH Assistante sociale
CHGM Gériatre – Coordinatrice filière gériatrique
CONSEIL DEPARTEMANTAL Responsable des actions de santé du Port Infirmier
CROIX ROUGE FRANCAISE Directrice pôle gérontologique Responsable de l’ESA et du SSIAD Ouest
CRF Ylang Ylang Directeur médical
EHPAD/EHPA/RESIDENCE SERVICES MEDIAUSTRAL REUNION
Directeur
EPSMR Cadre de santé Assistante sociale
FONDATION PERE FAVRON Directrice adjointe du pôle gérontogique de l’Ouest
GIP-SAP Chef de projet
MAIA Pilote Ouest Pilote Sud
Maison des séniors – CCAS du Port Responsable
POUR ETRE BIEN CHEZ SOI Directrice
PROXIM’SERVICES Cadre de secteur
URML Représentant
URPS MKOI Représentant
URPS Orthophonistes Représentant
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
9
Les acteurs de ville ne disposent pas des conditions (temps et moyens) adéquates pour participer aux
tables de concertations tactiques ou groupes de travail, cependant aux deux tables tactiques de l’Ouest,
trois URPS ont été présentes et ont apporté leur expertise de terrain.
Décisions prises lors des tables de concertation tactique
GROUPES DE TRAVAIL
ACTION 1 : Référentiels missions Groupes de travail départementaux par type de structure
-Validation de l’impression de cet outil. -Distribution sera réalisée au cours du premier trimestre 2018
ACTION 2 : Amélioration de l’annuaire professionnel
-Retour du questionnaire : Modifications à apporter. -Actualisation de l’annuaire disponible sur le site MAIA
ACTION 3 : Construction de réunions partenariales entre acteurs de l’ouest
-Validation des ateliers proposés par le COPIL Première thématique : l’habitat
ACTION 4 : Mise en place de réunions cliniques pluri-professionnelles autour de situations repérées problématiques à domicile
-Contact avec un juriste Groupe de travail : GCS Tesis + MAIA -Développement des instances
ACTION 5 : Plaquette des aidants -Mise en place d’un groupe de travail pour la réactualisation -Validation des modes de diffusion
ACTIONS 6 : Liste d’attente en EHPAD/EHPA/USLD
- Constitution d’un groupe de représentants du secteur « Personnes Agées » qui participera, à partir des besoins, à des ateliers de co-construction d’outils
informatiques communs pour les listes d’attente en établissements. Réalisé en 2018
- Recensement des procédures d’admission et réflexion à leurs harmonisations. Réalisé en 2018.
Les tables tactiques permettent également aux partenaires de présenter des exemples de collaboration
sur le territoire. L’année 2017 a été marquée par le projet de mutualisation d’une infirmière de nuit entre
deux établissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de l’Ouest.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
10
Vers un guichet intégré et des instances collaboratives
Identifier les professionnels en charge de l’information et l’orientation
Un Centre Local d’Information et de Coordination de niveau 1 intitulé « Réseau Gérontologique Ouest » a
été créée en 2001. Le RGO avait une mission d'accueil, d'écoute, d'information, de conseil et de soutien
aux personnes âgées et à leurs familles. Le RGO avait initié de nombreuses rencontres autour de
thématiques diverses et amorcé un partenariat entre les acteurs. Depuis 2015, faute de financement du
Conseil Départemental, il a dû fermer ses portes.
Les partenaires chargés de l’information du public sont principalement les CCAS et les mairies.
D’autres lieux proposent une information et une écoute de proximité à destination des personnes âgées
et de leur entourage : les antennes du Conseil Départemental, les antennes de la Caisse Générale de
Sécurité Sociale au même titre que l’ensemble des services et professionnels sociaux, médico-sociaux et
sanitaires (consultation mémoire, SAAD, SSIAD, associations d’usagers, professionnels libéraux…).
Cependant, il n’existe pas de guichet de proximité d’accueil, d’information et d’orientation spécifique
aux personnes âgées de plus de 60 ans vers qui le public et les professionnels peuvent s’adresser pour une
information globale et actualisée de l’offre de services.
A noter que le pilote et les gestionnaires de cas reçoivent régulièrement des appels d’aidants ou
professionnels en difficulté et en demande de solutions.
Créer des outils collaboratifs et des instances de réflexion commune
Cette démarche d’harmonisation des process passe par une connaissance et reconnaissance mutuelle de
l’ensemble des acteurs. L’actualisation de l’annuaire et le lancement du référentiel mission sont deux
projets qui permettent d’offrir une meilleure connaissances des acteurs et d’entamer une dynamique de
réflexion partagée. Le référentiel mission a été présenté lors des tables tactiques.
Le guichet intégré n’est possible qu’avec la création d’outils communs à l’ensemble des professionnels
mais également avec le partage d’un langage commun.
Le premier outil construit à travers la méthode MAIA est l’annuaire professionnel. Après validation par les
partenaires, il a été diffusé à l’ensemble des acteurs accompagnant la personne âgée. Il s’agit du fruit de
groupes de travail menés en 2013. De nombreux retours positifs ont été observés.
Le deuxième outil travaillé sur l’année 2017 est le référentiel missions. (KIFEKOI ?)
- Le référentiel des missions
Le « KIFEKOI », appelé aussi « référentiel mission » est un outil permettant aux professionnels d’avoir une
vision exhaustive de l’ensemble de l’offre de services et de soins à l’intention des personnes âgées. Il
s’inscrit sur le territoire en complément de l’annuaire professionnel. En effet, ce dernier ne comporte
que les coordonnées et ne permet d’orienter la personne. Le référentiel mission offre davantage
d’informations qui permettent aux professionnels de mieux conseiller le public.
Ce travail a été construit en collaboration avec les partenaires. 95% du travail était fait en 31/12/2017,
le référentiel mission sera publié courant premier trimestre 2018.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
11
- La mise en œuvre de réunions de concertation pluri-institutionnelles
Les réunions de concertation pluri institutionnelles ont été expérimentées sur le territoire Est de 2013 à
2015. Cette instance, réunissant hôpital, conseil départemental, équipe de gérontopsychiatrie, service
de gestion de cas et d’autres acteurs du territoire, permettait de fluidifier le parcours de situations
complexes. En effet, grâce à un travail de concertation et de prise de décisions collégiale, les actions
professionnelles gagnaient en cohérence et en efficacité. Ces réunions se sont arrêtées à cause d’un
manque de clarté sur le cadre légal autour du partage d’informations. Afin de les relancer, la table stratégique a décidé de rechercher l’accompagnement d’un juriste spécialisé.
Ce travail a donné lieu à la rédaction de règles internes à mettre en œuvre par le pilotage ainsi qu’à des
séances de sensibilisation en Table Tactique. Cette sensibilisation a été effectuée en décembre 2017 pour
le territoire Ouest. Un groupe de travail est prévu début 2018 avec les partenaires pour construire le
fonctionnement de ces rencontres. La première réunion se déroulera dans le 1er semestre 2018.
Ces instances permettront également de pouvoir présenter les nouveaux partenaires et services du
territoire.
- La réalisation d’une étude sur les listes d’attente EHPAD/EHPA/USLD
Lors des diagnostics territoriaux, les pilotes ont été confrontés à plusieurs discours contradictoires
concernant la disponibilité des places d’hébergement. Une étude a donc été commanditée pour avoir un
état précis des demandes à un instant T. L’étude a démontré que plus de 640 personnes étaient en attente
d’une place sur l’île au 31 mai 2017. Ce chiffrage arrive à point nommé car l’ARS a entamé en 2017
l’écriture du PRS 2 et donc l’actualisation de ses schémas de planification de l’offre.
D’autre part, l’étude a mis en évidence des diversités de pratiques en termes de procédure d’admission.
Ces diversités complexifient la tâche des familles qui font des demandes dans plusieurs établissements.
Suite à la seconde Table Stratégique, les pilotes ont eu pour mission d’entamer une réflexion sur
l’harmonisation de ces procédures pour 2018. La finalité étant d’aboutir à un outil informatisé de gestion
commune des listes d’attente, en lien avec les chantiers numériques du GCS Tesis.
La construction de la Plateforme Territoriale d’Appui
Comme évoqué précédemment, le territoire porte un projet de PTA. Le pilotage a participé à plusieurs
réunions afin de construire cet outil :
- Les COPIL menés par l’ARS
- Les ateliers de co-construction entre composantes (animé par le Dr MAGNIN ou par l’IREPS)
auxquels les gestionnaires de cas étaient également conviés
- Les réunions concernant le Conseil d’Administration d’OIIS Appui
En effet, une association dont le Conseil d’Administration est constitué par les URPS et les composantes a
vu le jour pour porter ce projet.
Les réunions initiées doivent permettre de définir les modalités de coopérations entre composantes. Par
exemple sur les questions de réception de la demande et d’affectation d’une situation à un coordinateur.
L’objectif étant pour la réception de la demande d’aller d’un guichet intégré vers un guichet unique à
l’horizon 2020.
La finalité des réunions est aussi de cerner clairement comment chaque composante répond aux
différentes missions de la PTA.
Ces chantiers aboutiront en 2018.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
12
La gestion de cas
Le service de gestion de cas a débuté en décembre 2014 sur le territoire Ouest. Le territoire compte en
2017, trois gestionnaires de cas.
Gestionnaires de cas Profil
GDC 1 Formation initiale : Psychologue Arrivée en 2012 (2012-2014 : sur le territoire Nord/Est) Diplôme DIU Gestion de cas : 2013
GDC 2 Formation initiale : Infirmière Arrivée en 2014 Diplôme DIU Gestion de cas : 2016
GDC 3 Formation initiale : Assistante sociale Arrivée en 2017 Diplôme DIU Gestion de cas : en cours
L’ensemble des gestionnaires de cas sont à temps plein. Les pilotes veillent à la pluridisciplinarité des
profils au sein des équipes pour la complémentarité d’expérience sur les situations.
Les missions des gestionnaires de cas :
Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation et une réévaluation dans le temps
Planifier et coordonner les services nécessaires en lien avec les professionnels en coresponsabilité
Assurer un suivi au long cours
Les critères d’orientation pour orienter vers le service de gestion de cas relèvent de l’annexe 7 du
Circulaire SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A/CNSA no 2015-281 du 7 septembre 2015 relative à la mise en
œuvre du plan maladies neurodégénératives 2014-2019.
A noter qu’en 2017, les gestionnaires de cas ne bénéficient pas de logiciel métier pour la
réalisation des différents tâches afférées à leur fonction (notes évolutives, synthèse, fiche de
liaison, PSI..). Un outil devrait voir le jour en 2018 avec l’implantation de l’outil Inter-Rai Home
Care.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
13
Les orientations reçues en 2017
0
20
40
60
80
2015 2016 2017
Nombre d'orientations reçues par le service de gestion de cas
0
2
4
6
8
10
Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc
Fréquence des orientations en 2017
Pré-inclusion
92%
non-inclusion
8%
Décisions d'accompagnement à l'orientation
Le service a reçu, en 2017, 67
orientations (51 en 2016).
Les orientations concernées pour
63% les femmes et 37% d’hommes.
40% des personnes orientées vers le
service résidaient sur la commune
de Saint-Paul.
La moyenne d’âge pour les femmes est de 80.30 ans et de 77.10
pour les hommes. La moyenne globale des personnes orientées en
2017 est de 79.10 ans.
Depuis l’ouverture du service, 142 situations
ont été orientées vers le service de gestion de
cas.
Le taux d’inclusion sur l’année est de 5.25
situations par mois. C’est sur les mois de
Février, d’Aout et d’Octobre que le service a
reçu le plus d’orientation.
1 orientation a fait l’objet d’une non-inclusion à
l’orientation ; pour le motif suivant :
1- Déménagement
Il est cependant à souligner qu’une grande majorité
des partenaires ont assimilé et compris les critères
du service de gestion de cas et nous interpelle à bon
escient (en 2016, 4 situations n’ont pas été pré-
incluses fautes de critères respectés).
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
14
Un peu plus de la moitié des personnes orientées
vers le service de gestion bénéficie de l’Allocation
Personnalisée à l’Autonomie en GIR 2 OU 3(APA).
A l’orientation vers le service de gestion de cas,
peu de situation bénéficie d’une mesure de
protection. Il faut noter également que peu de
dossiers sont en cours de procédure lors de
l’arrivée du gestionnaire de cas.
Cette situation reflète aussi la difficulté
rencontrée par les professionnels de recueillir
l’ensemble des pièces demandées et de pouvoir
suivre cette demande dans le temps. Plusieurs
facteurs peuvent également influer (conflits
familiaux, …)
0 5 10 15 20
Département
CHGM
CHFQ
GHSR
ESA
libéraux
SSIAD
Croix-Marine
EPSMR
PTA
FAR
GIPSAP
Origine des orientations en 2017La répartition des partenaires ayant
orienté des situations en gestion de cas
sur le territoire Ouest démontre une
diversité de professionnels faisant appel
aux gestionnaires de cas pour
accompagner des personnes âgées en
situation complexe. On note une
prédominance d’orientations par le
Centre Hospitalier Gabriel Martin, avec
lesquelles les gestionnaires de cas
entretiennent des liens quotidiens pour le
suivi des orientations, on note également
la mobilisation importante des
professionnels libéraux dans ces
orientations.
54%44%
2%
Nombre de situations orientées bénéficiant de l'APA à l'entrée en gestion
de cas
oui
non
NR
86%
7% 4% 5%
0%
50%
100%
Non Tutelle Curatellerenforcée
NR
Mesure de protection à l'orientation vers le service de gestion de cas
Non Tutelle Curatelle renforcée NR
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
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File active des gestionnaires de cas au 31/12/2017
Typologie des 23 bénéficiaires sortis du service de gestion de cas en 2017
Répartition géographique des situations suivies en gestion de cas au 31/12/2017 :
A noter que depuis 2017, le service de gestion de cas connait une liste d’attente sur le
territoire.
Temps de prise en
charge moyen
300.1 jours
Age moyen à la sortie
80.7 ans
Temps de prise en charge mini/maxi
10 jours /900 jours
46% des personnes âgées suivies en gestion de cas sur le territoire
Ouest résident sur la commune de Saint-Paul (47% en 2016).
En 2017, le nombre de personnes suivies sur la commune de Saint-
Leu a doublé.
La moyenne d’âge est de 77,3 ans avec une majorité de femmes
suivies (78,1 ans en 2016).
Pour l’année 2017, le service de gestion de cas
de l’Ouest a effectué 23 sorties. (9 décès, 5
entrées en institution, 5 situations qui ne
relevaient pas de la gestion de cas, et 4 sorties
à la demande de la personne et/ou de son
entourage).
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
16
Les formations
Des formations à la demande et de la supervision permettent aux gestionnaires de cas de développer leurs
compétences professionnelles.
Une supervision animée par une psychologue se déroule toutes les six semaines et concerne les neuf
gestionnaires de cas du territoire. Cette analyse des pratiques est un moment fort et attendu de l’équipe.
Formations réalisées en 2017 GDC 1 GDC 2 GDC 3
Sauveteurs Secouristes du Travail (SST) X X X
Prise de parole en public par Sham’s X X
Organisation du temps de travail par Uniformation X
Sensibilisation à la maladie de Parkinson par l’association France Parkinson
X
Addictologie - outil prévention RPIB par SAOME X
CAFDES par l’IRTS (Certificat d’Aptitude aux Fonctions de Directeur d’Etablissement ou de service d’intervention Sociale)
X
DIU « Gestion de cas » X
Les gestionnaires de cas souhaiteraient pour l’année 2018 pouvoir bénéficier d’une
formation/sensibilisation sur la médiation familiale et également sur la psychiatrie du sujet âgé.
La conférence nationale des gestionnaires de cas
Le 26 et 27 Juin 2018, 3 des gestionnaires de cas ont représenté la Réunion à la 5eme journée nationale de réflexion sur la gestion de cas : « Engagement et responsabilité du gestionnaire de cas ». Similaire à de la formation continue, ces journées sont très enrichissantes. Il a été abordé la responsabilité juridique, les missions et limites, les risques professionnels et les enjeux de la notion d’équipe à domicile. «Cela fait 6 ans que je suis formée, cela me permet d'actualiser mes connaissances, de rencontrer des pairs, d'échanger sur nos pratiques. Aussi, j'ai pu faire le lien avec le National pour redynamiser et structurer l'Association Française des Gestionnaires de cas. » Isabelle C. Cette gestionnaire de cas est depuis référente régionale au collectif national des gestionnaires de cas.
Elle participe aux réflexions globales portées au niveau national, à l’organisation des rencontres annuelles
et est un interlocuteur privilégié pour les gestionnaires de cas de la Réunion.
Le pilotage
Le pilote a pris ses fonctions sur le territoire Ouest en juin 2016 mais exerce pour le dispositif depuis 2015.
Le management d’équipe
Conformément au cahier des charges, le pilote :
- conduit, coordonne l’équipe des gestionnaires de cas
- structure l’activité de l’équipe de gestionnaires de cas en coopération avec leurs responsables
hiérarchiques le cas échéant
- Accompagne les gestionnaires de cas dans la mise en œuvre de leurs nouvelles fonctions
- Repère leurs besoins éventuels de formation complémentaire
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
17
- Identifie avec les gestionnaires de cas les doublons et ruptures de continuité des parcours des
personnes suivies en gestion de cas
Quatre réunions ont été instituées :
- Point d’équipe : au rythme d’une fois par semaine
Retour sur les rencontrées effectuées dans la semaine soit par le pilote soit par les
gestionnaires de cas
Présentation des plannings de la semaine
Point sur les nouvelles orientations reçues (lecture de l’orientation et affectation à un
gestionnaire de cas)
Présentation d’une situation par un gestionnaire de cas (évaluation, synthèse, PSI)
Sujets divers (formation, difficultés rencontrées…)
- Réunion départementale des gestionnaires de cas : au rythme d’une fois par mois
Les gestionnaires de cas du département se réunissent afin d’évoquer des situations.
- Réunion départementale des pilotes et des gestionnaires de cas : à la demande. Cette réunion est
l’occasion de faire un point sur l’avancée du dispositif, présenter le plan d’action…
- Réunion élargie (gestionnaires de cas, pilotes et porteur) se déroulant tous les 3-4 mois. Lieu
privilégié du porteur pour échanger avec les équipes qui ne sont pas à proximité de l’association.
Le pilote veille à une répartition adaptée et fluide du temps dédié aux deux missions attribuées (gestion
de cas / intégration) et une articulation des mécanismes.
Les journées nationales des Pilotes MAIA
Chaque année l’équipe d’animation du collectif des pilotes en lien avec la CNSA organisent des rencontres
nationales entre les pilotes MAIA. Cet espace permet l’échange d’expérience entre les différents
territoires avec des ateliers thématiques. L’échange avec la CNSA et les experts de la coordination sont
très apprécié lors de ces rencontres. Le pilote a participé pour la deuxième fois à cette conférence. Un
retour d’informations a été réalisé aux équipes de la Réunion en aval.
L’immersion dans une MAIA Corse
Lors de son déplacement pour les journées nationales des pilotes MAIA, le pilote en a profité pour se
rendre dans une MAIA métropolitaine afin de compléter son expérience dans le dispositif et enrichir ses
connaissances. Le choix a été fait de réaliser cette immersion dans une MAIA portée par un département.
En effet, il est intéressant de pouvoir cibler l’intervention et les interactions du département dans le
portage d’une MAIA.
Ces temps d’échange avec le pilote ajaccien et les gestionnaires de cas ont été précieux.
La rencontre avec la Pilote d’Anger
Les Pilotes MAIA ont été contactés par la Pilote qui est en charge du territoire Anger-Segré. Lors de son
déplacement à la Réunion pour des raisons personnelles, elle a désiré nous rencontrer. Les pilotes lui ont
donc présenté l’avancée du dispositif à la Réunion ainsi que les outils co-construits. Elle a pu également
nous faire découvrir les spécificités de son territoire et son expérience ancienne au sein du dispositif. Ne
bénéficiant de rencontres nationales qu’une fois par an, les pilotes apprécient ces temps d’échanges
précieux et rare.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
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Collectif DOM
A la demande des pilotes des DOM, le national a décidé de nommer des référents régionales DOM pour
participer à l’équipe d’animation du collectif des pilotes. Précédemment, les pilotes étaient représentés
par un référent d’Aquitaine.
A travers les journées nationales, les pilotes DOM ont désiré créer un collectif DOM et entretenir des liens
réguliers pour échanger sur les spécificités des territoires ultramarins. Une seule visio n’a pu se dérouler
en 2017. Cependant les pilotes aimeraient relancer la dynamique en 2018.
Les formations
Le pilote a participé à la formation « Prise de parole en public », « Dialogue social », « Sauveteur
Secouriste au Travail ».
L’assistant pilote
Depuis octobre 2017, l’association France Alzheimer Réunion a recruté une assistante pilote. Cette
dernière est apprentie et suit jusqu’en 2019 un BTS Services et Prestations des Secteurs Sanitaire et Social
(SP3S). Elle est destinée à porter une aide aux 4 pilotes de la Réunion. Cette aide est grandement
appréciée par les pilotes et un gain de temps sur les différents projets est à souligner.
Voici les principales tâches qui lui sont afférées :
- Suivi des orientations vers le service de gestion de cas
- Préparation des instances en lien avec le pilote (Table de Concertation Stratégique et Table de
Concertation Tactique)
- Aide dans l’actualisation des procédures et outils
- Sélection d’éléments pour la construction du budget prévisionnel en lien avec l’assistante de
direction de l’association
- Aide les pilotes dans les montages de projet, le recrutement…
L’alternance -qui est de un mois au lycée puis un mois au sein de l’association réduit considérablement
son implication sur les projets locaux puisque son temps doit être partagé sur les 4 territoires.
Il sera envisagé le recrutement d’une seconde assistante en alternance en 2018 ; ce mode de formation
est aussi enrichissant pour l’apprenti que pour la structure et apporte une complémentarité dans les profils
professionnels de l’équipe MAIA.
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
19
III. Conclusion et perspectives
Du point de vu organisationnel, 2017 est marqué par la création d’une nouvelle MAIA sur le
territoire Est également portée par l’Association France Alzheimer Réunion. Cette création porte au
nombre de 4 les pilotes MAIA, et 12 les gestionnaires de cas en 2018 (deux recrutements à venir sur le
Nord et l’Est). Les temps de rencontres et d’échanges sont réguliers permettant de partager et de co-
construire les projets communs tant au niveau du pilotage de la méthode que du côté des gestionnaires
de cas qui partagent notamment la supervision et des temps de réunions dédiés à leurs accompagnements.
La MAIA réunit bien l’ensemble des acteurs de l’environnement socio-sanitaire et non pas seulement
du médico-social. Les partenaires ont manifesté leur volonté de développer la méthode sur l’ensemble du
département de la Réunion.
Les instances de concertation stratégiques et tactiques se sont tenues de façon régulière et ont permis de
valider les projets avec les différents acteurs et répondent aux besoins formulés au gré des rencontres et
des accompagnements en gestion de cas.
Parmi les projets 2017, les partenaires se sont mobilisés sur la rédaction et la création d’un référentiel
missions « KIFEKOI », la réactualisation d’une plaquette des aidants, l’amélioration de l’annuaire
professionnel mais également le lancement de rencontres interprofessionnelles.
Cette année a aussi été marquée par la réalisation d’une étude sur les admissions en Etablissement
d’Hébergement (EHPAD, EHPA et USLD). Cette étude a mobilisé les responsables de structures qui ont
accepté de partager leurs modalités et procédures d’admission. Cela a permis de mettre en exergue le
nombre de personnes en liste d’attente pour entrer en établissement. La poursuite des travaux,
commanditée par la Table Stratégique, devrait permettre d’harmoniser les procédures entre
établissements en vue de passer à une gestion dématérialisée de ces listes d’attente.
A ce sujet, de nouveaux outils informatiques (OIIS) sont en cours de développement sur le territoire et
amélioreront la coordination interprofessionnelle au long cours. Ces travaux sont travaillés conjointement
par le GCS-Tesis avec notamment la MAIA et la PTA. Les pilotes MAIA sont en liens régulièrement avec le
GCS-Tesis afin de connaitre les modalités de déploiement des différents outils et peuvent être relais
d’information auprès des partenaires.
La montée en charge du service de Gestion de Cas est progressive et satisfaisante sur les 4 territoires
MAIA. Nous soulignons néanmoins que les territoires Ouest et Sud connaissent une augmentation des
orientations ayant nécessité la constitution d’une liste d’attente. Depuis 2015, l’ensemble des
professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social peut orienter vers le service de gestion de cas.
Nous constatons une diversité des adresseurs. Les partenaires accueillent positivement cette nouvelle
réponse sur le territoire. La majorité des professionnels ont intégré les critères d’inclusion du service
rendant les orientations ciblées et pertinentes. La plus-value de la gestion de cas est reconnue et a pu
être témoignée par les aidants des personnes accompagnées.
Cette collaboration de proximité se traduit par des réunions de concertation pluriprofessionnelle de plus
en plus régulières qui illustre un travail en co-responsabilité.
Toutefois, le Guichet Intégré prend plus de temps à se mettre en place car il demande une
interconnaissance des structures/acteurs mais aussi une appropriation des missions et limites de chacun.
Cependant l’arrivée du « KIFEKOI » et de l’annuaire devrait contribuer à une bonne connaissance et à une
meilleure lisibilité des ressources du territoire et donc « faciliter l’orientation des personnes en perte
d’autonomie » en vue de fluidifier leur parcours.
Les perspectives et actions de l’année 2018 sont de :
- Renforcer l’animation territoriale en poursuivant les rencontres partenariales ;
- Participer aux actions de communication pour présenter la Méthode et les travaux réalisés ;
- Sensibiliser à la Méthode auprès des centres de formations des professionnels de demain ;
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
20
- Mobilier les professionnels libéraux sur la Méthode mais également sur des projets répondant à
leurs besoins ;
- Relancer les réunions de concertation pluri-institutionnelle afin que les professionnels puissent se
rencontrer et échanger sur les situations complexes rencontrées et bénéficier de l’expertise de
chacun ;
- Continuer les études pour approfondir les diagnostics et déterminer des axes de travail concret ;
- Co-construire la PTA et faire coexister un guichet unique au service des Médecins libéraux avec la
construction du Guichet intégré permettant à tous d’apporter une orientation;
- Participer activement au déploiement du Système d’information (Lociciel métier gestionnaire de
cas….) ;
- Renforcer les équipes en fonction de l’augmentation de la file active ;
- Former l’ensemble des équipes gestionnaires de cas à l’outil d’évaluation Inter Rai ;
- Mieux articuler les actions du PMND avec les actions de pilotage ;
D’autres projets seront proposés par les partenaires via les tables de concertation Tactique et les Tables
de concertation Stratégiques.
Pour finir, l’année à venir se caractérisera par l’évolution des outils de la CNSA en faveur des MAIA (outil
Inter-Rai, diagnostic territorial, cahier des charges, communication…).
RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE
21
Annexes
1. Invitations et comptes rendu des Table de concertation Stratégiques
Départementales
2. Invitations et comptes rendu des Tables de concertation Tactiques du territoire
Ouest
Ordre du jour
Chers directeurs, Chers responsables,
Nous avons le plaisir de vous convier à
LA TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE DEPARTEMENTALE
Le Mardi 04 Avril 2017 lors d’un déjeuner de travail de 11h30 à 14h00
A l’Agence Régionale de Santé 2 bis, av Georges Brassens - CS 61002 - 97743 Saint-Denis Cedex 9
Ordre du jour proposé : - Bref rappel sur la méthode MAIA au travers d’un cas clinique - Synthèse des rapports d’activités MAIA 2016 - Outils pilotage : feuille de route 2017 - Point d’étape des diagnostics MAIA - Retour sur les Tables Tactiques - Plateforme territoriale d’appui et MAIA : quelles convergences possibles ?
Présentation de la PTA Critères d’inclusion Gestion de cas MAIA et PTA
- Articulation des outils : ROR –annuaire partagé et référentiel des missions - OIIS 360 et logiciel métier des gestionnaires de cas - Fonctionnement, composition, rôle des tables stratégiques et lien avec la conférence des
financeurs - Point divers : Formation CNSA à la Réunion, colloque loi ASV
Ordre du jour
Rappel de la méthode
Rapports d’activités MAIA 2016
Point d’Etape des diagnostics MAIA
Retour des dernières Tables Tactiques
Outils pilotage : feuille de route 2017
PTA / MAIA : Quelles convergences ?
Articulation des outils : ROR – annuaire partagé et référentiel des missions MAIA
OIIS 360 et logiciel métier des gestionnaires de cas
Fonctionnement des TS
Point divers : Formation CNSA, colloque loi ASV, outil via-trajectoire, conventionnement avec la MAIA …
Les points d’informations de l’ordre du jour sont détaillés dans le powerpoint ci-joint.
Décisions : Liste d’attente d’EHPAD :
La Table Stratégique (TS) valide le lancement d’une étude sur l’état des lieux des demandes d’EHPAD et les modalités d’attribution des places. Cette étude sera finalisée pour juin pour abonder le PRS. Le financement sera pris sur le budget de la MAIA.
En parallèle à cette étude, la TS fait remarquer qu’il existe d’autres modes d’habitat et d’autres alternatives à l’entrée en établissement. Il serait pertinent de lancer une réflexion autour de ce sujet.
Réunions cliniques inter-Institutionnelles :
La TS valide la construction d’une « convention-type » pour encadrer ces rencontres. Les pilotes MAIA solliciteront l’expertise d’un juriste spécialisé. Ce document sera présenté lors de la prochaine TS.
Référentiel mission :
La TS valide sa diffusion par voie numérique avec un fléchage sur le site « porteur ». Pour l’articulation avec le ROR, un « tagage MAIA » sera envisagé. Néanmoins quelques exemplaires papiers seront imprimés pour les CCAS, les URPS et les officines pharmacie. Compte-tenu du nombre important, des devis seront réalisés et des co-financements sollicités.
Logiciel métier :
La TS privilégie la maîtrise des coûts, la mutualisation et la cohérence. Par conséquent le scénario développement d’un module spécifique métier Gestionnaire de cas sur OIIS est retenu ; l’industriel ayant déjà développé des solutions pour la MAIA Pays de Loire. Une rencontre est prévue d’ici les prochaines semaines.
Relevé de décisions
Table Stratégique TABLE D
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04 AVRIL 2017
Présents: Membres permanents : ARS- OI : Mmes Desmettre, Meal et Hamon CGSS : M. Miquel, Mme Freyssin URPS Médecin : Dr Kowalczyk et Dr Foucret URPS Pharmacien : Mme Apostoloff URPS Orthophoniste : Mme Rabeneda URPS Infirmier : Mme Albisetti France Alzheimer Réunion : Mme Fontaine MAIA : Mmes Artaban et Fournier, M.Moendzenahou Invités : ARS- OI : M. Lerat PTA : M.Magnin
Fonctionnement TS :
La TS valide les modalités suivantes : o Une prochaine TS fin octobre o Durée de 2 heures entre midi et 14h o Le mardi
o Inviter les fédérations suivantes : Fédération des Etablissements
Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP), Fédération de
l’Hospitalisation Privée (FHP), Fédération Hospitalière de France (FHF) Ordre du jour prévisionnel de la prochaine TS : Diagnostics des MAIA Le PRS L’outil d’évaluation multi dimensionnelle
L’évaluation nationale MAIA
TABLE D
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TITRE PRINCIPAL
Relevé de décisions
Table Stratégique
04 AVRIL 2017
Invitation
Nous avons le plaisir de vous convier à
La Table de Concertation Stratégique
Qui aura lieu le Mardi 03 Octobre 2017
de 12h00 à 14h00 Dans les locaux d’OIIS Appui (11 chemin grand canal 97490 Sainte-Clotilde)
Ordre du jour:
1. Suivi des décisions de la précédente TCS :
PRS II : Évaluation des besoins : "liste d'attente en EHPAD" Système d'information partageable : articulation avec OIIS Appui Logiciel métier GC :
adaptation en cours Réunion de Concertation Pluri professionnelles sur les cas complexes : Convention type Annuaire partagé : Présentation du référentiel missions et validation des modalités de
diffusion
2. Progression du guichet intégré de la MAIA : Synthèse des diagnostics de territoire et Pré-projet de feuille de route locale et départementale
Point actualité : PRS II, Conférence des financeurs, Avancée de la PTA, Résultat des instructions liées aux appels à projets en cours (MAIA Est notamment), Projet d’assises régionales du vieillissement en 2018
Ordre du jour
1. Suivi des décisions de la précédente TCS o PRS 2 : Evaluation des besoins « liste d’attente en EHPAD o SIP : articulation avec OIIS/Logiciel métier GC o Réunion de concertation pluriprofessionnelles sur les cas
complexes : convention type o Référentiel Mission et validation des modalités de diffusion
2. Progression du guichet intégré de la MAIA 3. Point actualité
Suivi des décisions de la précédente TCS
o PRS 2 : Evaluation des besoins « liste d’attente en EHPAD La TCS décide d’une part que : Les pilotes se chargent de constituer un groupe représentant le secteur « Personnes Âgées ». Ce groupe interviendra dans les ateliers de co-construction du module de « gestion des demandes » qui pourrait répondre au besoin d’un outil informatique commun pour les listes d’attente en EHPAD. D’autres part, les pilotes mèneront avec les EHPAD un groupe de travail pour recenser les procédures d’admission et réfléchir à leur harmonisation.
o SIP : articulation avec OIIS/Logiciel métier GC La TCS valide la création d’un comité technique pour suivre au plus près l’avancement de ce projet. Ce comité se réunira tous les mois et sera composé des pilotes, de gestionnaires de cas, de représentants de l’ARS et du GCS TESIS.
RELEVE DE DECISIONS TABLE D
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03 Octobre 2017
Présents :
Membres permanents :
ARS- OI : Mmes Fabienne MEAL et Marie HAMON, M. Gilles VIGNON CGSS : Mme Pascale WANG FONG URPS Médecin : Dr Nabila FOUCRET
URPS Orthophoniste : Mmes Corinne RABANEDA et Françoise ENASOR UPRS Masseur Kiné : Mme Laure DUBERNARD France Alzheimer Réunion : Mme Gabrielle FONTAINE
FEHAP : M. Jacques LEROY
MAIA : Mmes Corinne ARTABAN et Jessica FOURNIER, M. Patrice
MOENDZENAHOU
Invités :
ARS- OI : M. Denis LERAT
PTA : M. Pierre MAGNIN
Cabinet OREV : Mme Véronique RIZZI
o Réunion de concertation pluriprofessionnelles sur les
cas complexes : convention type
La TCS valide le calendrier proposé par les pilotes et leur demande de se rapprocher du GCS TESIS pour la question de l’hébergement des données.
o Référentiel Mission et validation des modalités de
diffusion La TCS valide l’impression de 2 000 exemplaires et la mise en ligne au format PDF sur le
site de la MAIA Réunion. L’association des URPS recensera les besoins en exemplaires papier
et adressera un mailing lorsque la version en ligne sera disponible. Les pilotes restent à
disposition des URPS pour une présentation de l’outil si besoin.
Une partie des données abondera le ROR, les pilotes se rapprocheront du GCS TESIS à cet effet.
Progression du guichet intégré de la MAIA La TCS valide les feuilles de route présentées suite à la synthèse des diagnostics à savoir : au niveau départemental : suite liste d’attente en EHPAD ; sur chaque territoire : mise en place de la réunion de concertation pluriprofessionnelle ; dans l’Ouest : plaquette des aidants acte 2 ; dans l’Est : évaluation de la faisabilité d’un pôle Familles d’Accueil spécialisées MA ; dans le Sud : réunions d’informations co-construites.
Point actualité Un point d’information est fait sur les différents appels à projets en cours.
Prochaine TCS La date du mardi 03 Avril 2018 de 12h00 à 14h30 est retenue pour la prochaine table.
Elle pourrait se tenir dans la salle des commissions à l’ARS (à confirmer).
Ordre du jour prévisionnel :
- Suivi des décisions
- FAMO
- Actualité
RELEVE DE DECISIONS TABLE D
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3 Octobre 2017
Ordre du jour
Chers Directeurs, Chers Responsables,
Nous avons le plaisir de vous convier à
LA TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE TERRITOIRE OUEST
le lundi 22 mai de 13h30 à 15h30
A la Direction Générale du CHU de la Réunion
A la Salle des Commissions – 2eme étage à gauche 11 rue de l’Hôpital – 97460 Saint-Paul
Ordre du jour :
- Retour de la Table Stratégique d’Avril 2017 - Avancée des projets en cours :
Groupe de travail « plaquette des aidants » Groupe de travail Référentiel Missions « KIFEKOI » Groupe de travail « construction réunions gérontologiques » Mis en place de réunions pluri-professionnelles autour des situations complexes du territoire Amélioration de l’annuaire professionnel Groupe de travail sur le territoire Nord/Est autour du cahier de liaison à domicile
- Validation du diagnostic partagé du territoire Ouest - Présentation de l’Unité Gériatrique du Crf Ylang Ylang – Dr LEJEUNE
Merci de me confirmer votre présence avant le jeudi 18 mai 2017.
I. Retour de la Table de concertation Stratégique
Liste d’attente en EHPAD/EHPA/USLD
La table stratégique valide la mise en place d’une étude sur les listes d’attente en EHPAD/EHPA/USLD. Les objectifs sont :
- Affiner la connaissance des besoins en hébergement des personnes âgées - Etablir une liste exhaustive des personnes âgées en liste d’attente - Identifier les demandes en hébergement temporaire - Préconiser des pistes d’amélioration
Pour cette étude, le cabinet OREV a été retenu. L’étude sera clôturée en juin 2017. La table tactique est favorable à cette étude. Un retour de cette dernière sera opéré à la prochaine table tactique.
Réunions cliniques inter-institutionnelles autour des situations complexes
Les objectifs de ces instances : - Informer les professionnels des situations repérées complexes sur le territoire - Apporter des solutions en direct - Orienter directement vers le dispositif adéquat
Afin d’encadrer ces réunions, la table stratégique valide la mise en place d’une convention type, un juriste sera sollicité. Le consentement éclairé de la personne âgée sera une obligation pour la tenue de ses réunions. La convention sera adressée aux partenaires dans les prochains mois pour validation.
Référentiels missions
La TS valide sa diffusion par voie numérique avec un fléchage sur le site « porteur ».
Pour l’articulation avec le ROR, un « tagage MAIA » sera envisagé. Néanmoins quelques exemplaires papiers seront imprimés pour les CCAS, les URPS et les officines pharmacie. Compte-tenu du nombre important, des devis seront réalisés et des co-financements sollicités.
Appel à projet MAIA Est
Un appel à projet a été lancé par l’ARS OI pour le portage d’une 4eme MAIA sur le territoire de La Réunion. L’appel à projet sera clôturé le 31 mai 2017, le pilote prendra ses fonctions
en août et les gestionnaires de cas en octobre.
II. Avancée des projets
Plaquette des aidants
La table tactique de décembre 2016 a validé la mise en place d’un groupe de travail afin d’améliorer la plaquette des aidants. Le groupe a rassemblé tant des acteurs du champ social, médico-social et sanitaire. Une aidante a également été conviée à cet atelier. L’objectif de celui-ci était d’actualiser, cibler des oublis ou nouveaux besoins et déterminer des modes de diffusion. Le GIPSAP s’est chargé du graphisme.
Table de concertation tactique Relevé de décisions
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Présents : Mme FERRERE, Au Rayon de Soleil – Mme DESPRES, GIPSAP – Mr LENTZ, EHPAD M.F Dupuis – Mme PERRIN, SSIAD/ESA de la Croix-Rouge Française – Mme SAVOYE, France Alzheimer Réunion/ALMA – Dr WONG, Département – Mme KANAAN, Pour Etre Bien Chez Soi – Mme CAROUPANIN et Mr SAINT-LAMBERT, EPSMR - Mme GARNIER, URPS orthophoniste – Mmes MOURGAYE et RIVIERE, CCAS St-Paul - Dr LEJEUNE, CRF Ylang Ylang – Mme MORELLE, PRORESAP - Dr BETTINI, URML – Mme RUPERT, Maison des Séniors
CCAS du Port – Mmes CARABIN et IRSAPOULLE, CCAS St-Leu.
22 MAI 2017
Table de concertation tactique Relevé de décisions
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Les partenaires valident la diffusion de la plaquette via :
- L’ensemble des professionnels accompagnant les personnes âgées
- Les cabinets des professionnels médicaux et para-médicaux notamment dans les salles
d’attente et les newletters des URPS. Diffusion en inter-URPS « Tipasanté »
- Déployer et communiquer lors des conférences
- Les dossiers des bénéficiaires (services d’aide à domicile, conseil départemental,
CCAS…)
- L’accueil des CCAS
- Le site internet du GIPSAP et de la MAIA
Les partenaires accueillent positivement la plaquette, elle servira également aux
professionnels. La plaquette sera adressée par envoi électronique dans les prochains jours,
chaque acteur imprimera selon ses besoins.
Référentiels missions
4 groupes de travail ont été effectués à ce jour :
- SSIAD/PSAD/ESA/HAD
- Services d’aide à domicile
- EHPAD/EHPA
- Gestionnaires de cas MAIA / Coordinatrice d’Appui Territoriale PTA
Les prochains groupes de travail pour compléter l’outil auront lieu au mois de juin et juillet.
Construction de réunions partenariales
Ce projet a été validé en table tactique en décembre 2016, un COPIL a eu lieu en mai 2017
pour amorcer une réflexion sur la construction de ces ateliers.
Trois ateliers ont été retenus par le COPIL :
- Les acteurs dans le parcours de la personne âgée
- L’habitat
- Les démences
L’objectif est de faciliter l’interconnaissance et apprendre à mieux se connaitre.
La table tactique approuve les ateliers proposés par le COPIL. Les partenaires peuvent
rejoindre ce groupe de travail. Le prochain COPIL se déroulera le 29 juin 2017 à 15h00 au CRF
Ylang Ylang.
Amélioration de l’annuaire professionnel
Un questionnaire a été envoyé aux professionnels en janvier 2017 pour recueillir les avis de
chacun sur cet outil. Voici les résultats :
- 94.1% sont satisfaits ou très satisfaits
- 78.5% des coordonnées sont correctes
- 29.4% proposent des modifications
Les modifications qui sont validées sont : les médecins experts, les différents services de la
CGSS et la MDPH. Les associations pour personnes âgées ou clubs 3eme âge, au vu de leur
nombre trop important ne sont pas retenus pour l’annuaire professionnel. Pour obtenir ces
informations, se renseigner auprès des CCAS de proximité.
L’annuaire a été actualisé et est disponible sur le site de la maia.re.
22 MAI 2017
22 MAI 2017
Table de concertation tactique Relevé de décisions
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Expérimenter une mutualisation d’astreinte infirmier inter-EHPAD la nuit
L’action 18 du Plan Maladie Neurodégénérative prévoit une expérimentation de mutualisation d’astreinte infirmier inter-EHPAD la nuit. Un groupe de travail départemental va être mis en place avec les directeurs volontaires. Mr LENTZ, EHPAD M.F Dupuis et Mme TERGEMINA, directrice EHPAD des Alizées sont volontaires.
Projets en cours sur le territoire Nord/Est Un groupe de travail s’est tenu en avril 2017 sur ce territoire afin de construire un cahier de liaison à domicile. Les URPS médecins et infirmiers, des services d’aide à domicile, le département, un SSIAD et un prestataire de santé à domicile étaient présents. Un état des lieux a été opéré. Les besoins repérés sont : un outil informatique, une réflexion sur les pratiques et le respect des cadres déontologiques. Il est impératif de faire le lien avec le GCS Tesis concernant OIIS 360. Le prochain groupe de travail se tiendra le 07 juin 2017.
Projets en cours sur le territoire Sud L’ARS OI a lancé un appel à projet pour la mise en place d’une Unité d’Hébergement Renforcée sur le territoire Sud de 14 places. Un groupe de travail a été lancé pour porter une réflexion sur le parcours des personnes âgées présentant des troubles du comportement. Un prochain groupe de travail est prévu avec les professionnels, l’ARS et le Département.
III. Validation du diagnostic Les objectifs du diagnostic sont de mettre en exergue les ressources, l’organisation et le fonctionnement du territoire pour valoriser et développer les ressources existantes mais également éclairer et formaliser les difficultés et dysfonctionnents repérés dans l’ouest autour du parcours de la personne âgée afin de travailler sur les manques et les incohérences du système. Remarques à ajouter au diagnostic :
- Difficultés d’accès aux voiries - Territoires enclavés
Les partenaires valident le diagnostic.
IV. Présentation de l’unité gériatrique du CRF Ylang Ylang Voir Power-Point.
PROCHAINE TABLE TACTIQUE
Analyse d’une situation complexe Souhait des professionnels de présenter HANDIBAT de la CAPEB
Ordre du jour
Chers Directeurs, Chers Responsables,
Nous avons le plaisir de vous convier à
LA TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE TERRITOIRE OUEST
le vendredi 15 décembre de 13h00 à 15h00
A l’EHPAD Marie-Françoise Dupuis
48 avenue du Capricorne – Mont Roquefeuil 97434 Saint-Gilles-les Bains
Ordre du jour : - Retour de l’étude sur les listes d’attente en EHPAD, EHPA, USLD. Quelle décision de la table stratégique ? - Présentation du Référentiel des missions « KIKEKOI ? ». Quelles modalités de diffusion ? - «Habitat Dating » : un nouveau concept d’informations ? - Réunions de concertations pluri-professionnelles autour des situations problématiques : Quelle mise en
œuvre ? - Partage de données de santé : Synthèses des obligations à respecter – Présenté par Mr JUHEL, président de
My Data Solution
Nous vous accueillons dès 12h15 autour d’un cocktail déjeunatoire.
Merci de me confirmer votre présence avant le vendredi 08 décembre 2017.
I. Etude sur les listes d’attente en EHPAD / EHPA / USLD
La table stratégique a validé en avril 2017 la réalisation d’une étude sur les listes d’attente en EHPAD/EHPA/USLD. Les objectifs étaient :
- Affiner la connaissance des besoins en hébergement des personnes âgées - Etablir une liste exhaustive ventilée par lieu de résidence - Identifier les demandes en hébergement temporaire - Préconiser des pistes d’amélioration
Pour cette étude, le cabinet OREV a été retenu. L’étude a été réalisée en juin 2017. Voici quelques éléments :
- 638 personnes âgées sont en attente d’hébergement type longue durée et 1 personne pour de l’hébergement provisoire à la Réunion
- 27% de demandes multiples - 173 personnes âgées de l’Ouest ont fait une demande à la Réunion soit 257 dossiers
cumulés - 113 dossiers en attente dans les EHPAD de l’Ouest - Moyenne d’âge des femmes est de 81 ans contre 74 ans pour les hommes - 11% des personnes font une demande POUR la région Ouest - 26.5% des personnes âgées font une demande DEPUIS la région Ouest - 80% utilisent un fichier Excel personnalisé - 1 OU 2 personnes gèrent les listes d’attente au sein d’un établissement - Les listes d’attente sont sous la responsabilité de divers types de professionnels (
AS, IDE, secrétaire…) La table stratégique a validé :
- La constitution d’un groupe de représentants du secteur « Personnes Agées » qui participera, à partir des besoins, à des ateliers de co-construction d’outils informatiques communs pour les listes d’attente en établissements. Animés par l’ARS OI, le GCS-Tesis et les pilotes MAIA.
- Le recensement des procédures d’admission et réflexion à leurs harmonisations. Réalisé par les pilotes MAIA
Le Docteur CAVAGNO évoque le potentiel projet d’une USLD sur le territoire Ouest et souhaite porter une réflexion commune avec l’ensemble des partenaires sur les besoins des personnes âgées. Un groupe de travail pourra être mené et appuyé par le pilote MAIA à la demande.
II. Référentiel des missions Le référentiel des missions est présenté aux partenaires en table tactique. Son impression est prévue pour la fin de l’année 2017. La table stratégique a validé l’impression d’exemplaires par la MAIA, à savoir 1 à 2 référentiel(s) / structure. Une impression est également prévue pour les cabinets médicaux
et paramédicaux. Une distribution sera réalisée au cours du premier trimestre 2018.
Table de concertation tactique Relevé de décisions
TABLE D
E C
ON
CERTATIO
N T
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TIQ
UE O
UEST
Présents : Dr CAVAGNO, CHGM – Mme SAVOYE, France Alzheimer Réunion/ALMA – Mme BIGOT, Département - Mmes MERCIER et DALLEU, Croix Rouge Française – Mme GARNIER, URPS Orthophoniste – Mme LE BARS, ARAR – Mme MORELLE, Proxim Service – Mme LEBON DIJOUX, URPS MK OI – Mme FREYSSIN, CGSS – Mme CADET, Fondation Père Favron – Mr LENTZ, Médiautral – Mmes ARTABAN et FOURNIER, MAIA Excusés : Mme KANAAN, Pour Etre Bien Chez Soi – Mr JOLY, Croix-Marine – Mme VERGOZ, GIPSAP – Mme GIMENEZ, APAP – Mme RIVIERE, CCAS Saint-Paul, Mme AVABY,
CCAS Saint-Leu
15 DEC 2017
15 DEC 2017
Table de concertation tactique Relevé de décisions
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III. Habitat Dating : Un nouveau concept d’informations ?
Les partenaires de la table tactique avaient validé la mise en place de réunions d’informations gérontologiques à destination des professionnels. Le premier atelier aura pour thématique : l’habitat. Un comité de pilotage s’est chargé de construire ces ateliers. Ce premier atelier a été pensé sous forme de speed-dating. 5 tables avec à chaque table différents expert de l’habitat (ARS, département, TCO, bailleurs sociaux, CCAS, …). Seront invités 40 professionnels du secteur médico-social-judiciaire.
L’évènement aura lieu le 25 janvier de 13h00 à 17h00. Une invitation sera envoyée dans les prochaines semaines.
IV. Exemple de mutualisation inter-établissements
Mr LENTZ, directeur de l’EHPAD M.F DUPUIS, présente un projet entre le groupe Médiaustral (ancien groupe Domusvi ) et la fondation Père Favron. En effet, afin de réduire le nombre d’hospitalisation de nuit, les directions de l’EHPAD M.F Dupuis et de l’EHPAD des Alizés ont décidé de mutualisé une astreinte d’infirmière la nuit. Cette dernière interviendra sur les deux établissements.
V. Réunions de concertations pluri-professionnelles autour des situations problématiques
Les tables de concertation stratégiques et tactiques ont validé la mise en place de réunions cliniques pluri-professionnelles autour des situations repérées problématiques à domicile sur le territoire Ouest. Les objectifs de ces instances :
- Informer les professionnels des situations repérées complexes sur le territoire - Apporter des solutions en direct - Orienter directement vers le dispositif adéquat
Dans la nouvelle loi de santé, la MAIA est reconnue comme équipe de soins, de ce fait l’échange et le partage des données de santé autour d’une situation est possible. Cependant, aujourd’hui une difficulté persiste : la transmission des comptes rendus avec des données personnelles ou de santé n’est pas sécurisée. En effet, de nombreux professionnels n’utilisent pas de messagerie sécurisée. Les partenaires de la table tactique évoquent des solutions : création d’une plateforme sécurisée pour récupérer les comptes rendus. Les partenaires souhaitent pouvoir mettre en place ces réunions dès que possible. Les pilotes MAIA, l’ARS OI ainsi que le GCS-Tesis travaillent sur ce sujet et présenteront l’avancée des recherches. Power-Point « Partage de données de santé : Synthèses des obligations à respecter » de Mr JUHEL, juriste.
PROCHAINE TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE AVRIL 2018