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Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim,
Audit contention Novembre 2009
1
RAPPORT D’AUDIT SUR
La qualité de la tenue du dossier patient. À L’HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE
SOULTZ-ISSENHEIM
Date de l’audit : 17 novembre 2009
Audit réalisé par :
Dr Djamila LALWANI BENABID, praticien hospitalier
Dr Mohamed LOUAHLA, praticien hospitalier
M. Jean Jacques SCHNEIDER, cadre supérieur de santé
Mme Thérèse Schneiderlin, cadre de santé
Mlle Christelle Koch, qualiticienne
Rapport réalisé par :
Mlle Christelle Koch, qualiticienne
Services audités :
Service de soins de suite et de réadaptation
Unité de soins de longue durée
Établissement : Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, site de
Soultz
Date de diffusion du rapport :
Rapport diffusé à :
Noms Fonction
M. Herrgott Alain Directeur
Dr Lalwani-Benabid Djamila Praticien Hospitalier
Dr Fournier Jean Pierre Praticien Hospitalier
Dr Louahla Mohamed Praticien Hospitalier
M. Schneider Jean Jacques Cadre Supérieur de Santé
Mme Schneiderlin Thérèse Cadre de santé
Mme Brandhuber Marie Claude Cadre de Santé
Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim,
Audit contention Novembre 2009
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SOMMAIRE
1. Thème 3
2. Auditeurs 3
3. Date de l’audit 3
4. Objectifs 3
5. Audités 3
6. Déroulement 3
7. Rapport d’audit 4
8. Conclusion.
Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim,
Audit contention Novembre 2009
3
1. Thème
Evaluation de la qualité de la tenue du dossier patient.
2. Auditeurs
Dr Djamila Lalwani Benabid, praticien hospitalier service SSR
Dr Mohamed Louahla, praticien hospitalier service USLD
Mlle Christelle Koch, qualiticienne
Mme Schneiderlin Thérèse, cadre de santé
M. Jean Jacques Schneider, cadre supérieur de santé
3. Date de l’audit
17 novembre 2009
4. Objectifs
Améliorer la qualité de la tenue du dossier patient
Analyser les écarts entre les textes réglementaires, les recommandations et la pratique
courante
Propositions d’actions correctives
5. Audités
Services de soins : SSR et USLD
6. Méthodologie
La méthode d’évaluation retenue est celle de l’audit clinique, utilisable pour l’évaluation
des pratiques professionnelles médicales et paramédicales. La grille sélectionnée est
celle utilisée par l’ANAES en juin 2003 avec quelques modifications propres à
l’établissement.
7. Déroulement
Le 17 novembre, les auditeurs se sont rendus dans les services de soins de suite et de
réadaptation et soins de longue durée. Ils ont évalué la qualité de la tenue du dossier de
soins. Cet audit ne concerne que le site de SOULTZ.
Cet audit est commandité dans le cadre de la démarche qualité. Le projet fait l’objet
d’une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. Les items proposés
concernent l’ergonomie et l’accessibilité des dossiers, le contenue du dossier
(traçabilité, lisibilité, éléments indélébiles, identification de tous les éléments),
l’identité du patient, de la personne à prévenir et de la personne de confiance, les
informations médicales, les informations relatives à la prise en charge globalisée du
patient par les infirmières et l’équipe pluridisciplinaires, et la sortie du patient.
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Audit contention Novembre 2009
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L’audit s’est déroulé le 16 novembre 2009 sur une journée de 8h30 à 17h.
Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat
de transparence.
8. Rapport d’audit
A - Choix de l’échantillonnage
30 dossiers de patients ont été analysés, répartis sur deux services (SSR et USLD). Le
choix s’est porté sur des personnes ayant bénéficié d’un hébergement supérieur à 48h.
L’étude est rétrospective.
Répartition
Section SSR USLD
Sexe masculin 5 6
féminin 10 9
Age - 60ans 0 0
Entre 60 et 70 ans 3 1
Entre 71 et 80 ans 2 5
Entre 81 et 90 ans 8 9
+ de 91 ans 2 1
B- - Résultats Critère 1 : La base de données est déclarée à la CNIL
OUI NON
X
Critère 2 : Le patient est informé et dispose d’un droit d’opposition contestation et
rectification.
OUI NON
Critère 3 : Les codes d’accès et les utilisateurs du dossier du patient sont définis,
attribués et maintenus sous la responsabilité d’un administrateur
OUI NON
X
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Audit contention Novembre 2009
5
Critère 4 : Le logiciel assure l’ineffaçabilité des informations et la traçabilité de
leurs modifications
OUI NON
X
Critère 5 : L’ergonomie du dossier est satisfaisante
OUI NON
X
Critère 6 : Le matériel de stockage des dossiers est adapté à son utilisation
pendant l’hospitalisation
OUI NON
SSR X
USLD X
Critère 7 : Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins
pendant le séjour.
OUI NON
SSR X
USLD X
Critère 8 : Le dossier a été retrouvé.
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
Critère 9 : Le support matériel du dossier est en bon état
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
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Audit contention Novembre 2009
6
Critère 10 :Le dossier est organisé et classé.
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
Critère 11 : Chaque pièce du dossier comporte l’identification du patient.
OUI NON
SSR 14 1
USLD 10 5
Critère 12 : Tous les éléments écrits comportent l’identification du rédacteur.
OUI NON
SSR 11 4
USLD 9 6
Critère 13 : Tous les éléments écrits comportent ma date et l’heure de la
rédaction
OUI NON
SSR 8 7
USLD 12 3
Critère 14 :Tous les éléments sont lisibles.
OUI NON
SSR 12 3
USLD 15 0
Critère 15 :Tous les éléments sont indélébiles.
OUI NON
SSR 14 1
USLD 13 2
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Audit contention Novembre 2009
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Critère 16 : L’identité civile du patient est notée et comporte : .
OUI NON NA
SSR
Nom 15 0
Prénom 15 0
Nom de jeune fille 7 2 6
Sexe 9 6
Date de naissance 15 0
Lieu de naissance 13 2
Adresse 15 0
Situation familiale 14 1
USLD
Nom 15 0
Prénom 15 0
Nom de jeune fille 8 1 6
Sexe 7 8
Date de naissance 14 1
Lieu de naissance 11 4
Adresse 15 0
Situation familiale 3 12
Critère 17 : L’identité sociale du patient est notée et comporte la couverture
sociale.
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
Critère 18 : La situation juridique du patient est notée, s’il y a lieu, et comporte la
mesure de protection juridique
OUI NON NA
SSR 2 0 13
USLD 0 7 8
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Audit contention Novembre 2009
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Critère 19 :L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son adresse
et ou son n° de téléphone.
OUI NON
SSR 14 1
USLD 15 0
Critère 20L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son lien de
parenté.
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
Critère 21 : L’identité de la personne de confiance est notée et comporte son
adresse et ou son n° de téléphone
OUI NON
SSR 5 10
USLD 5 10
Critère 22 :Le dossier permet de retrouver les modalités d’entrée.
OUI NON
SSR 12 3
USLD 8 7
Critère 23 : Les informations médicales comportent les coordonnées du médecin
adresseur
OUI NON
SSR 12 3
USLD 7 8
Critère 24 : Les informations médicales comportent les motifs d’hospitalisation
OUI NON
SSR 12 3
USLD 12 3
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Audit contention Novembre 2009
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Critère 25 : Les informations médicales comportent les antécédents et les facteurs
de risque du patient..
OUI NON
SSR 15 0
USLD 12 3
Critère 26 :Les informations médicales comportent les conclusions de l’évaluation
clinique initiale.
OUI NON
SSR 12 3
USLD 13 2
Critère 27 : Les informations médicales comprennent les informations actualisées
relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation.
OUI NON
SSR 14 1
USLD 15 0
Critère 28 : Les informations médicales comprennent les traces de la réflexion
bénéfice/risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique.
OUI NON NA
SSR 2 1 12
USLD 2 11 2
Critère 29 :Le dossier contient, selon le cas, les comptes rendus des examens
complémentaires.
OUI NON NA
SSR 9 2 4
USLD 15 0
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Audit contention Novembre 2009
10
Critère 30 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge
globalisée du patient par les infirmières et notamment le recueil actualisé des
données.
OUI NON
SSR 12 3
USLD 15 0
Critère 31 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge
globalisée du patient par les infirmières et notamment les observations cliniques.
OUI NON
SSR 13 2
USLD 12 3
Critère 32 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge
globalisée du patient par les infirmières et notamment des actions de soins..
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
Critère 33 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge
globalisée du patient par les infirmières et notamment l’évaluation régulière de
l’autonomie et de la dépendance du patient.
OUI NON
SSR 15 0
USLD 15 0
Critère 34 : Le dossier contient selon le cas le diagnostic initial de kinésithérapie.
OUI NON NA
SSR 1 6 8
8USLD 1 8 5
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Audit contention Novembre 2009
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Critère 35 : Le dossier contient selon le cas le bilan de rééducation et les
consignes de réadaptation
OUI NON NA
SSR 6 1 8
USLD 4 8 3
Critère 36 : Le dossier contient selon le cas la prise en charge diététique.
OUI NON
SSR 10 5
USLD 10 5
Critère 37 : Le dossier permet de retrouver les modalités de sortie
OUI NON
SSR 15 0
USLD 9 6
Critère 38 : Le dossier permet de retrouver la date et l’heure de sortie
OUI NON
SSR 15 0
USLD 14 1
Critère 39 : Le dossier contient le double de la lettre rédigée à l’occasion de la
sortie
OUI NON NA
SSR 4 10 1
USLD 3 4 8
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Critère 40. : Le dossier contient, en cas de décès l’heure de celui-ci, ses
circonstances et les soins dispensés
OUI NON NA
SSR 2 0 13
USLD 11 2 2
Critère 41 : Le dossier contient le compte rendu d’hospitalisation.
OUI NON
SSR 14 1
USLD 5 10
Critère 42 : Le dossier contient la fiche comportant la liste des éléments remis au
patient.
OUI NON NA
SSR 0 13 2
USLD 0 2 13
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PLAN D’ACTION Relatif à la tenue du dossier patient
Décembre 2009
ACTION DELAI RESPONSABLE
Stockage des dossiers en USLD : aménagement d’une armoire pouvant contenir les dossiers médicaux (critère 6).
1er trimestre 2010 Direction, CSS
Dossier papier ; toutes les pièces du dossier patient comporteront : -l’identification du patient et du rédacteur en SSR et USLD. - La personne de confiance - Les coordonnées du médecin adresseur - Motif d’hospitalisation - Modalités de sortie - Conclusions de l’évaluation finale - Les traces de la réflexion bénéfice risque - Recueil actualisé des données et observations cliniques
- Diagnostic initial de kinésithérapie - Bilan de rééducation - PEC diététicienne
- Double de la lettre de sortie du médecin - Compte-rendu d’hospitalisation - Trace sur la liste des éléments remis au patient
1er trimestre 2010Information à l’ensemble du personnel de ces deux services (cf. retour d’audit). Les différents éléments d’amélioration seront abordés lors de la prochaine réunion de la CSIRMT en 2010
Cadre de santé IDE Médecins Accueil, IDE Médecin Médecin Médecin, IDE Médecin Médecin, IDE Médecin, IDE Equipe pluridisciplinaire
(kiné, ergo, diététicienne) Médecin Médecin IDE