RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE AMBROISE-PARÉ · HAS-Rapport de Certification – V2007 ACC01_F077_A Clinique Ambroise-Paré/Code FINESS 620100750/avril 2008 3/180 S O M

RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE AMBROISE-PARÉ

Rue Delbecque 62660 BEUVRY-BÉTHUNE

AVRIL 2008

HAS-Rapport de Certification – V2007

ACC01_F077_A Clinique Ambroise-Paré/Code FINESS 620100750/avril 2008 3/180

S O M M A I R E PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT p. 5 Chapitre III – Prise en charge du patient p. 87 PARTIE 1 A Droits du patient p. 88 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION p. 9 B Parcours du patient p. 96 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 10

Chapitre IV – Évaluat ions et dynamiques d’amélioration

p. 151 II

Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation p. 12

III Association des usagers à la procédure d’accréditation p. 17 A Pratiques professionnelles p. 152

IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 17 B Les usagers et les correspondants externes p. 164

C Politiques et management p. 167 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE p. 19 Chapitre I – Politique et qualité du management p. 21 Chapitre II – Ressources transversales p. 43 INDEX p. 175 A Ressources humaines p. 44 B Fonctions hôtelières et logistiques p. 49 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques

p. 53

D Qualité et sécurité de l’environnement p. 67 E Système d’information p. 84





PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 10 au 13 dé cembre 2007 NOM DE L’ETABLISSEMENT CLINIQUE AMBROISE-PARÉ

SITUATION GEOGRAPHIQUE Ville : BEUVRY Département : 62 (PAS-DE-CALAIS) Région : Nord

STATUT (PRIVE-PUBLIC) PRIVÉ

TYPE DE L’ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, ETS PRIVE A BUT LUCRATIF) Établissement privé à caractère commercial

NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD))

82 Lits et places répartis de la manière suivante : - 17 lits et 6 places de médecine ; - 49 lits et 10 places de chirurgie.

NOMBRE DE SITES (DE L’ES ET LEUR ELOIGNEMENT S’IL Y A LIEU) 1 seul site

ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)

Activité « chirurgicale » : digestif, thorax, vasculaire, orthopédie, ORL, stomatologie, ophtalmologie Activité « invasive » : cardiologie et radiologie interventionnelles Activité « exploratrice » : endoscopies digestives et bronchiques Activité de « médecine » : pathologies cardiovasculaires, respiratoires, endocriniennes…

ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)

SECTEURS FAISANT L ’OBJET D ’UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE



COOPERATION AVEC D ’AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…)

Convention avec le CH de Béthune signée le 15/12/2006, relative à la mise en place d’une filière de soins entre la réanimation (hôpital) et la surveillance continue (clinique). Convention avec le CH de Béthune signée le 09/11/2007, relative à la stérilisation de dispositifs médicochirurgicaux Convention avec le CH de Béthune signée le 21/06/2006, relative à l’organisation de la chirurgie des cancers hépatiques Convention avec le CH de Béthune signée le 21/06/2006, relative à l’organisation de la collaboration dans le domaine de l’hémovigilance et de la sécurité transfusionnelle Convention avec le CH de Béthune signée le 25/08/2003, relative à la prise en charge des AES pour le personnel de la clinique Convention avec le CH de Béthune signée le 01/05/2007, relative à l’intervention de l’équipe mobile de soins palliatifs de cet établissement au sein de la clinique Convention avec la clinique Mahaut de Termonde signée le 31/03/2005, relative à l’accueil privilégié des patients de la clinique au sein des secteurs de SSR, soins palliatifs et court séjour gériatrique Convention simplifiée avec le CH de LENS, signée le 03/09/2007, relative à la formation de l’ensemble des personnels de la clinique en matière de sécurité incendie Présentation des dossiers de cancérologie en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) dans le cadre d’une organisation commune avec les établissements acteurs de la cancérologie dans le Béthunois (CH de Béthune, clinique Anne-d’Artois de Béthune, centre de radiothérapie Pierre Curie). Temps médical partagé avec le CH de Béthune et participation à la permanence des soins du CH de Béthune pour plusieurs chirurgiens libéraux de la clinique (viscéraux, vasculaires, orthopédiste).

ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité)

La clinique Ambroise-Paré assure un rôle de proximité pour les habitants de la zone de Béthune-Bruay (80 % du recrutement). L’attractivité de l’établissement dépasse cette zone pour certaines spécialités (chirurgie des abords veineux pour l’hémodialyse, chirurgie de l’obésité sévère, chirurgie hépatobiliaire, chirurgie thoracique).



Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

La clinique a connu d’importantes difficultés économiques conduisant à l’ouverture d’une procédure de redressement judiciaire en mars 2004. Le redressement judiciaire a abouti, en mars 2005, à un plan de continuation de l’entreprise assorti d’un apurement du passif sur 10 ans. Des transformations ont été alors réalisées : - mise en place de consultations de tabacologie et de gynécologie médicale ; - développement de la chirurgie hépatobiliaire, de la chirurgie réparatrice reconstructive,

des techniques de dernière génération dans le domaine de la chirurgie de l’obésité morbide ;

- abandon de l’activité d’accueil 24 heures/24 des consultations et admissions non programmées.





PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION



I Historique et organisation de la démarche qualité

La clinique a connu d’importantes difficultés économiques sur la période 2004/2005 (procédure de redressement judiciaire en mars 2004, aboutissant en mars 2005 à un plan de continuation de l’entreprise assorti d’un apurement du passif sur 10 ans). Dans ce contexte, le contrat à durée déterminée de la responsable qualité ayant accompagné la clinique dans la démarche d’accréditation n’a pu être renouvelé. La clinique a donc fonctionné sans responsable qualité pendant 3 ans (de juillet 2004 à avril 2007). Le nouveau directeur, arrivé en janvier 2006, a diligenté et suivi différents chantiers organisationnels et qualité/gestion des risques, avec l’intervention de professionnels d’autres établissements (conventions de coopération), ou de consultants par la MEAH (mission d’expertise et d’audit hospitaliers) au titre des études nationales auxquelles participe l’établissement et par l’accueil de stagiaires « qualité ». Suivi des recommandations issues de la 1re procédure au cours de l’année 2006 et 2007. Rédaction d’un document unique : - utilisation, depuis début 2006, du bilan ICALIN comme outil d’aide au diagnostic de l’organisation en matière de lutte contre les infections

nosocomiales ; - mise en service et utilisation progressive depuis avril 2007 d’un outil de GMAO ; - mise en place d’un dossier du patient unique « papier », en décembre 2006 ; - participation du service de chirurgie (et surveillance continue) à un chantier pilote de la MEAH sur « le temps de travail des soignants et

l’organisation des services de soins » ; - participation du bloc opératoire à un chantier déploiement de la MEAH sur « la gestion et l’organisation des blocs opératoires » ; - réactualisation du livret d’accueil de l’établissement ; cette nouvelle version a été mise à disposition des patients en octobre 2007 ; - mise en circulation d’une lettre d’information à destination des professionnels de l’établissement (1re édition en février 2007) ; - mise en place progressive, depuis le début d’année 2007, de règles d’organisation communes et partagées pour le classement et l’archivage

des documents informatiques ; - mise à jour du système documentaire, à compter d’avril 2007 ; - mise en place d’instances spécialisées en 2007, en vue d’améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge et la satisfaction des

usagers : CLAN, CLUD, commission des fluides médicaux, CRUQ. Un comité de pilotage pour l’auto-évaluation a été constitué en février 2007, avec pour missions de : - coordonner et organiser la conduite de l’auto-évaluation ; - assurer le respect des délais ; - valider les résultats. En mai 2007, une nouvelle responsable qualité (ancienne stagiaire) a été recrutée, en CDI, pour accompagner et conduire la 2e visite d’accréditation. Un travail important a alors été réalisé, en termes de resensibilisation et motivation des différents professionnels, et mise à jour documentaire. Les groupes de synthèse ont eu en charge la collecte d’informations, les synthèses, la rédaction de l’auto-évaluation, les cotations, et les propositions d’actions d’amélioration.



Les experts-visiteurs ont relevé une implication partielle des médecins dans l’auto-évaluation, hors EPP. A contrario, les professionnels rencontrés lors de la visite étaient très engagés. Le comité de Pilotage s’est réuni pour une relecture du travail des groupes d’auto-évaluation et valider les cotations proposées par ces groupes. La visite a montré un écart par rapport à l’auto-évaluation : beaucoup d’actions d’amélioration avaient été mises en œuvre.



II Suivi des décisions de la première procédure d’ accréditation

Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision

(Recommandation/Réserve)

Libellé de la décision Suivi de la décision

(Oui/non/en cours) Commentaires

Suivi de la décision


Recommandation

Généraliser la traçabilité de la discussion bénéfice-risque et du consentement du patient, en particulier pour le dépistage du VIH

En cours

� Les professionnels ont été sensibilisés au cours des réunions de CME. Des rappels sur l’obligation de la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque ont été faits.

� Un travail de réflexion sur le consentement a été initié et une procédure de recueil du consentement éclairé a été élaborée. Un document formalisé pour le recueil de consentement du patient (y compris pour le dépistage VIH) a été validé.

En cours

Le rappel de la nécessité de la trace de la réflexion bénéfice-risque a été fait en CME et adressé à chaque praticien depuis la V1. La réflexion bénéfice-risque est délivrée oralement au patient par le chirurgien puis est tracée par courrier adressé au patient. Les médecins anesthésistes informent oralement les patients et tracent l’information. En médecine, le praticien informe le patient et trace la réflexion bénéfice-risque dans le dossier. L’évaluation de la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est en cours dans l’établissement.

Recommandation

Généraliser la rédaction des fiches de poste, les entretiens annuels d'évaluation et supprimer les glissements de taches

En cours

� La rédaction des fiches de poste a été entreprise, dans le cadre du chantier déploiement « organisation du temps de travail des soignants » de la MEAH. Les fiches sont en cours de finalisation.

� Un groupe de travail a défini les outils et le cadre de la mise en œuvre de l’entretien d’évaluation, auxquels se

En cours

� Des profils de poste existent mais ne sont pas exhaustifs notamment pour l’encadrement.

� Procédure et guide d’entretien élaborés. L’entretien d’évaluation est en phase de test auprès de personnes volontaires









référeront les responsables de secteur d’activité et les personnels. L’entretien d’évaluation du personnel se met en place à titre expérimental en cours du 4e trimestre 2007 avec le concours de personnels volontaires, avant d’être généralisé en 2008.

Recommandation

Sécuriser les archives des dossiers du patient, en améliorer l'accès en cas d'urgence, et garantir le droit d'accès du patient à son dossier

OUI

� La salle d’archives a été sécurisée

� Les accès au dossier en urgence et par le patient ont été intégrés au projet de passage au dossier du patient unique

Oui

� Le local des archives est sécurisé

� Le droit d’accès du patient à son dossier est organisé

Recommandation

Formaliser les règles de fonctionnement entre le bloc et les services notamment en assurant l’identification des patients au bloc opératoire

OUI

� Les bracelets d’identification pour les patients ont été mis en place

� Une charte des bonnes relations entre le bloc opératoire et les unités de soins a été établie

Oui

Les actions suivantes ont été mises en œuvre et sont suivies grâce au chantier MEAH :

� Les bracelets d’identification pour les patients ont été mis en place

� Une charte des bonnes relations entre le bloc opératoire et les unités de soins a été établie

Recommandation

Consolider le dispositif de gestion des risques et améliorer le système de signalement dans les vigilances sanitaires

OUI

Le dispositif de gestion des risques et des vigilances sanitaires a été retravaillé et validé par la CME (en octobre 2006).

� De nouveaux

Oui

Le dispositif de gestion des risques et des vigilances sanitaires a été retravaillé et validé par la CME (en octobre 2006) :

� Correspondants identifiés � Guide d’aide au signalement









correspondants ont été identifiés pour chaque vigilance devant travailler en lien avec des référents infirmiers

� Les dispositions en place pour identifier et analyser a posteriori les risques ont été actualisées (mise à jour de la fiche de signalement des événements indésirables, rédaction d’un guide d’aide au signalement remis aux personnels fin 2006).

� L’organisation de la gestion globalisée des risques se structure. La création d’un COVIRIS a été validée en septembre 2007 par les instances. De même, le principe de la constitution d’une cellule de gestion des risques a été entériné, afin d’appuyer et de relayer l’action de la responsable qualité et gestionnaire de risques. 3 personnes ont été formées à la gestion globalisée et coordonnée des risques (le directeur, la responsable qualité et une référente en hygiène).

� De nombreuses actions relatives à la prévention et à

élaboré et diffusé � COVIRIS récemment mis en

œuvre � Fiches d’événements

indésirables sont opérationnelles et sont analysées.









la gestion des risques ont été engagées (traitement des recommandations formulées par des organismes de contrôle dans le domaine de la sécurité sanitaire, engagement de démarches dans les domaines de la sécurité incendie, de la sécurisation du circuit du médicament, de la prévention du risque infectieux, des risques professionnels, des risques dans les secteurs d’activité interventionnelle…).

Recommandation

Sécuriser les circuits de l'unité de stérilisation et l'approvisionnement en matériel du bloc opératoire

OUI

Concernant la délivrance des DM depuis la stérilisation vers le bloc opératoire (existence d’une porte communicante entre les deux secteurs permettant le passage éventuel du personnel du bloc opératoire en stérilisation), les mesures correctrices mises en place ont porté sur : - la réalisation d’adaptations minimales sur le plan topographique (pose d’une cloison à mi-hauteur équipée d’une porte ne s’ouvrant que de l’intérieur de la stérilisation, entre la zone dévolue aux autoclaves et l’arsenal stérile contigu

Oui

� Sécurisation des circuits de l’unité de stérilisation

� Formalisation des circuits et évaluation régulière









du bloc opératoire) ; - la définition de règles de fonctionnement entre la stérilisation et le bloc opératoire, formalisées dans le cadre d’un contrat de collaboration interne. Concernant la stérilisation des DM du CH de Béthune (problème de non-respect de la marche en avant), les circuits ont été optimisés et redéfinis dans le cadre d’un avenant à la convention de prestation.



III Association des usagers à la procédure de cert ification L’établissement a sollicité un représentant des usagers, membre de la CRUCQ. Ce représentant des usagers a participé aux groupes de travail V2 le concernant (références 2, 19, 20, 21 et 43 du manuel V2007) et a été présent lors des rencontres des groupes de synthèse chapitres 2 et 3. Ce représentant a également fait l’objet d’une rencontre individuelle lors de la visite de certification et lors du temps d’échange avec les membres de la CRUCQ. IV Interface avec les tutelles en matière de sécur ité La fiche navette a été retournée par la MRIICE sans observation. Les recommandations formulées lors des derniers contrôles, sont réalisées ou en cours de réalisation.





PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE

HAS-Rapport de Certification – V2007 Chapitre I




CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT



Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement

Critère 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes d e soins et de prévention.

Éléments d’appréciation (EA) Réponses

aux EA (Présent : OUI, EN

PARTIE, NON)

Constats Cotation du critère Dynamique

Documents d’orientations stratégiques ou projet d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

OUI

Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).

OUI

Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d’attraction, témoignant du souci de l’établissement de répondre à des besoins spécifiques.

EN PARTIE

La CME, pour l’approbation des propositions d’orientations stratégiques médicales, s’est appuyée sur une note de synthèse des problématiques et objectifs des volets du SROS et sur des tableaux de données chiffrées de la production de soins 2004/2005 des établissements de la zone de proximité de l’établissement. Dans le cadre de son orientation stratégique n°1 (« finaliser un partenariat fort entre le CH de Béthune et la clinique Ambroise-Paré, en chirurgie, à partir d’un projet médical et d’un plateau technique commun partagés »), il est prévu d’élaborer pour le 31/03/2008, un rapport d’analyses des données d’activité, des parts de marché et des taux de fuite hors territoire de proximité.

B



Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement Critère 1b : Les orientations str atégiques organisent la complémentarité avec les au tres établissements du territoire de santé et la

participation aux réseaux de santé.



PARTIE, NON)


Identification des domaines de partenariat.

OUI

Formalisation de partenariats (conventions). OUI Participation de l’établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire.

OUI

A




Critère 1c : La direction, les instances délibératives et cons ultatives et les responsables des secteurs d’activi té définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques.



PARTIE, NON)


Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques.

OUI

Diffusion de l’information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre.

OUI

Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d’activité.

OUI

A




Critère 1d : Les responsables pilotent leurs secteu rs d’activité en cohérence avec les orientations st ratégiques de l’établissement.



PARTIE, NON)


Prévision des évolutions des secteurs d’activité. OUI Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l’établissement (organisation des secteurs, outils d’évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).

OUI

Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).

OUI

Motivation des personnels des secteurs d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication.

OUI

Développement de démarches d’évaluation et d’amélioration des activités.

OUI

A



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.

Critère 2a : Le respect des droits du patient est i nscrit dans les priorités de l’établissement.



PARTIE, NON)


Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil, formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).

OUI

Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d’activité, etc.).

OUI

Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients.

OUI

Actions favorisant l’expression du patient et de son entourage.

OUI

A



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge

Critère 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en ch arge du patient est conduite.



PARTIE, NON)


Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique.

EN PARTIE

L’établissement et la CME n’ont pas engagé de réflexion sur les questions d’éthique. Ponctuellement, des situations posant un problème d’éthique sont traitées de manière collégiale, associant anesthésiste, chirurgien et médecin traitant.

Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d’éthique.

EN PARTIE

Le service de médecine, pour certaines situations de prises en charge « soins palliatifs », bénéficie de temps de réunion/groupe de parole avec la psychologue de l’établissement, ou des professionnels de l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) du CH de Béthune.

Sensibilisation des personnels aux questions éthiques.

NON

Les professionnels n’ont pas bénéficié de formations à la réflexion éthique autour de la prise en charge du patient.

D

L’établissement a prévu d’engager une réflexion sur les sujets nécessitant une réflexion éthique et de définir les conduites à adopter face aux situations correspondantes. L’échéance n’a pas été définie



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.

Critère 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établ issement est organisée.



PARTIE, NON)


Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l’établissement.

OUI

Participation des usagers aux démarches qualité. OUI Prise en compte de l’avis des usagers dans l’amélioration du service rendu par l’établissement.

OUI

A



Référence 3 : La politique des ressources humaines.

Critère 3a : La politique des ressources humaines est forma lisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.



PARTIE, NON)


Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.

EN PARTIE

Il n’existe pas de projet social formalisé en tant que tel. Dans le cadre du plan de redressement, les plans de restructuration sociale ont fait l’objet de présentations et suivis avec les instances représentatives du personnel. De nombreux chantiers ont été mis en œuvre à l’arrivée du nouveau directeur. Des actions d’amélioration sont réalisées (développement de la formation, rédaction d’un avenant à l’accord local évaluation des conditions de travail et des risques professionnels, gestion du DIF…) ou en cours (mise en place de l’entretien d’évaluation, rédaction d’un guide de gestion du temps…).

Connaissance du projet social par les personnels.

OUI

Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l’établissement et des secteurs d’activité).

OUI

B




Critère 3b : Une gestion prévisionnelle permet l’ad aptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.



PARTIE, NON)


Politique d’anticipation qualitative des besoins en personnel.

OUI

Politique d’anticipation quantitative des besoins en personnel.

OUI

Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.

OUI

A




Critère 3c : L’amélio ration des conditions de travail et la prévention d es risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.



PARTIE, NON)


Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels.

OUI

Plan d’amélioration des conditions de travail. OUI Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.

OUI

Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.).

OUI

Mise en œuvre de la politique vaccinale. OUI Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.

OUI

A




Critère 3d : La politique des ressources humaines f avorise la motivation des personnels.



PARTIE, NON)


Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la participation des personnels (programme d’intégration, communication, etc.).

OUI

Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).

OUI

A




Critère 3e : Le dialogue social est organisé au sei n de l’établissement.



PARTIE, NON)


Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.

OUI

Commissions ou groupes de travail des instances. OUI Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels.

OUI

Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux.

OUI

A



Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stra tégiques de l’établissement.



PARTIE, NON)


Prise en compte dans le schéma directeur du système d’information (SI), des orientations stratégiques de l’établissement.

EN PARTIE

II n’existe pas de schéma directeur du système d’information. La nouvelle direction a mis en œuvre des actions visant à faire évoluer son système d’information : renouvellement du parc d’équipements, internet, messagerie…, informatisation de certains processus de gestion (programmation opératoire, planning des personnels et décompte du temps de travail) à partir d’outils ad hoc, signature d’un contrat d’assistance et de maintenance de l’ensemble des infrastructures informatiques…

Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI.

EN PARTIE

Il n’y a pas de recensement formalisé de l’ensemble des besoins des utilisateurs. Ceux-ci sont associés aux projets du SI : présentation des outils et produits et participation aux choix.

Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l’adhésion des professionnels concernés.

OUI

C

La direction a prévu de définir et formaliser le schéma directeur du SI, et d’obtenir, par le prestataire externe, un relevé des motifs d’appels à la hotline (2008)



Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4b : Une politique du dossier du patient es t définie afin d’assurer la qualité et la continuit é des soins.



PARTIE, NON)


Politique formalisée du dossier du patient. OUI Association des différents professionnels et instances à l’élaboration de la politique du dossier du patient.

OUI

Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.

OUI

Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.

OUI

A



Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5a : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication interne.



PARTIE, NON)


Politique de communication interne formalisée.

NON La politique de communication interne n’est pas formalisée. Des actions et des supports de communication sont retrouvés.

Détermination des moyens de la politique de communication interne.

OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

OUI

Supports de communication témoignant de cette politique.

OUI

B



Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.



PARTIE, NON)


Politique de communication externe formalisée.

NON La politique de communication externe n’est pas formalisée. Des actions et des supports de communication sont retrouvés (articles, enquêtes).

Détermination des moyens de la politique de communication externe.

OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

OUI

Supports de communication témoignant de cette politique.

OUI

B



Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.

Critère 6a : La direction et les instances définissent les obj ectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.



PARTIE, NON)


Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

OUI

Implication de la direction, des instances et des professionnels de l’établissement dans la définition de cette politique.

OUI

Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).

OUI

A



Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.

Critère 6b : L’établissement définit et met en œuvre une polit ique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestio n des risques.



PARTIE, NON)


Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d’EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.

OUI

Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d’activité.

OUI

Promotion par la direction et les instances, du développement de l’EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).

OUI

Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d’EPP.

OUI

A



Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.

Critère 7a : L’établissement met en œuvre un dispositif per mettant la maîtrise des coûts.



PARTIE, NON)


Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d’activité.

OUI

Définition des responsabilités dans ce domaine. OUI Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d’activité.

OUI

Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d’activité.

EN PARTIE

Il n’existe pas de tableaux de bord établis de manière régulière par secteur d’activité. Dans le cadre des chantiers en cours, les résultats des études sont communiqués aux responsables des secteurs d’activité. Les données d’activité issues du PMSI sont communiquées aux praticiens. Des données financières, d’activité et de personnels sont présentées aux instances à l’occasion de la publication des comptes annuels.

Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts.

OUI

B



Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.

Critère 7b : La politique d’investissement est opti misée.



PARTIE, NON)


Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d’établissement.

OUI

Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs.

OUI

Politique d’investissement visant à la mutualisation des équipements.

OUI

A



HAS-Rapport de Certification – V2007 Chapitre II


CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES



A- RESSOURCES HUMAINES

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.

Critère 8a : Le recrutement de l’ensemble des perso nnels est organisé.



PARTIE, NON)


Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Identification des responsabilités des différents acteurs.

OUI

Mise en œuvre de procédures de recrutement. OUI

Utilisation de fiches et profils de poste.

EN PARTIE Des profils de poste existent mais ne sont pas exhaustifs notamment pour l’encadrement. Ils sont utilisés pour le recrutement de nouveaux professionnels.

B



Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. Critère 8b : L’accueil et l’intégration des personn els sont assurés



PARTIE, NON)


Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil du personnel, visite de l’établissement, etc.).

EN PARTIE Le dispositif d’accueil des personnels comprend la visite de l’établissement. Il n’existe pas de livret d’accueil du personnel

Dispositif d’intégration des personnels (programme d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).

OUI

Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire.

OUI

B




Critère 8c : La formation continue contribue à l’ac tualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.



PARTIE, NON)


Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l’établissement, orientations des secteurs d’activité, besoins individuels, formations promotionnelles.

OUI

Association des acteurs à l’élaboration du plan de formation.

OUI

Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.

EN PARTIE Un recueil des besoins individuels est réalisé auprès des professionnels. L’établissement traite avec des organismes de formation référencés par les organismes collecteurs. Les critères de priorisation ne sont pas déterminés.

Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l’impact en termes de compétence.

NON L’impact en termes de compétences et les dispositifs pédagogiques ne font pas l’objet d’évaluation formalisée ce qui ne permet pas de mesurer la qualité des formations suivies.

B




Critère 8d : L’évaluation des personnels est mise e n œuvre.



PARTIE, NON)


Identification des qualifications et des compétences requises pour l’exercice professionnel.

OUI

Dispositif d’évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.

EN PARTIE Une procédure et un guide d’entretien sont élaborés. L’entretien d’évaluation est en phase de test auprès de personnes volontaires

Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d’intéressement dans le privé.

NON L’entretien d’évaluation n’étant pas généralisé au sein de l’établissement, il n’y a pas de connexion avec une politique promotionnelle ou d’intéressement.

B




Critère 8e : La gestion administrative des personne ls assure la qualité et la confidentialité des info rmations individuelles.



PARTIE, NON)


Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc.

EN PARTIE Le dossier du personnel est accessible en temps réel sous forme papier et informatique et mis à jour si nécessaire. Il n’existe pas de procédure de constitution de ce dossier.

Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de contrôle, etc.

OUI

Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation, formation du personnel, etc.

OUI

Sécurité du dossier : conditions de conservation et d’archivage, etc.

OUI

Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel.

OUI

B



B- FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9a : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en restauration.



PARTIE, NON)


Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d’hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d’audits internes.

OUI

Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations.

OUI

Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.).

OUI

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.

OUI

A



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9b : Une organisation est en place pour assurer la qua lité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circu it de traitement du linge.



PARTIE, NON)


Certification externe ou démarche d’assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d’analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d’activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats.

OUI

Mesures prises pour les patients à risque. OUI Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

OUI

A



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9c : La continuité des soins, la dignité, la confident ialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’ occasion du transport du patient.



PARTIE, NON)


Organisation de la fonction transport (interne et externe).

OUI

Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d’activité.

OUI

Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.).

EN PARTIE

Des critères de qualité de transport ont été définis (respect de la confidentialité et de dignité du patient, relation de confiance avec le patient, type de transport et manutention adaptés à l’état du patient). Le respect de la confidentialité des données patient (dossier du patient) n’est pas assuré de manière exhaustive lors des brancardages internes.

Respect des règles d’hygiène et de sécurité. OUI Formation adaptée des professionnels dédiés au transport.

OUI

B



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques

Critère 9d : Les approvisionnements des secteurs d’ activité sont assurés.



PARTIE, NON)


Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l’activité et des normes de sécurité).

OUI

Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant.

OUI

Procédures d’approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks).

OUI

Procédure d’approvisionnement pour les cas d’urgence.

OUI

A



C- ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES

Référence 10 : Le management de la qualité.

Critère 10a : L’écoute des patients est organisée.



PARTIE, NON)


Organisation de l’écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).

OUI

Responsables identifiés et missions définies. OUI Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l’établissement (informations sur le livret d’accueil, affiches, etc.).

OUI

Réponses apportées aux attentes des patients. OUI

A




Critère 10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé , comporte des objectifs précis et inclut les résul tats issus des différentes formes d’évaluation.



PARTIE, NON)


Programme d’amélioration continue de la qualité formalisé.

OUI

Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

OUI

Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme.

OUI

Communication sur le programme et ses objectifs.

EN PARTIE Le programme d’amélioration de la qualité est porté à la connaissance des instances, la traçabilité de sa diffusion auprès des professionnels n’est pas systématique.

B




Critère 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.



PARTIE, NON)


Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité).

OUI

Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).

NON Le plan de formation identifie une rubrique spécifique à « la qualité, sécurité, gestion des risques ». À ce jour, il n’y a pas de formation institutionnelle obligatoire à la qualité, notamment sur l’EPP ou la conduite d’un audit.

Mise en œuvre des formations.

NON Des actions de formation contribuant à l’amélioration de la qualité sont réalisées dans certains domaines mais ne sont pas spécifiques de la qualité et de son management.

C

L’établissement a fait le choix de créer un

poste de responsable qualité à temps plein

qui a en charge la formation et

l’accompagnement des professionnels en

matière de qualité (méthodes, outils…).




Critère 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est or ganisé.



PARTIE, NON)


Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions par secteur, référents qualité, etc.).

OUI

Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils qualité.

OUI

Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs.

OUI

Participation des professionnels aux actions conduites.

OUI

A




Critère 10e : La gestion documentaire est assurée.



PARTIE, NON)


Dispositif de gestion documentaire. OUI Connaissance par les professionnels du dispositif. OUI Accessibilité aux documents. OUI

A



Référence 11 : La gestion des risques.

Critère 11a : L’établissement recense et utilise to utes les sources d’information dont il dispose conc ernant les risques.



PARTIE, NON)


Organisation du recensement des informations sur les risques.

OUI

Responsabilités définies pour le recensement des informations.

OUI

Veille réglementaire relative à la sécurité. OUI

A




Critère 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.



PARTIE, NON)


Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.).

OUI

Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.).

OUI

Démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).

OUI

Démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus.

OUI

Définition d’un programme global de gestion des risques.

OUI

A




Critère 11c : Les résultats issus des analyses de r isques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.



PARTIE, NON)


Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.).

EN PARTIE La hiérarchisation des risques, sur la base de critères de gravité et de criticité concerne uniquement les risques professionnels.

Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident ou accident.

EN PARTIE Certaines conduites à tenir en cas d’incident ou d’accident sont formalisées et le plus souvent affichées au sein des services (malveillance, incendie, secours d’urgence).

Mise en œuvre d’actions de réduction des risques. OUI Association des instances et professionnels à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme d’actions de réduction des risques.

OUI

B




Critère 11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.



PARTIE, NON)


Identification d’une cellule de crise (responsables, rôles, etc.).

NON Une cellule de crise aux membres et missions définies n’est pas identifiée.

Définition des circuits d’alerte. EN PARTIE En dehors des vigilances réglementaires, les

circuits d’alerte ne sont pas définis.

Information des professionnels.

EN PARTIE Les professionnels ont été informés des risques de crise liés à la pandémie grippale.

C

L’établissement s’est donné comme action

d’amélioration « la formalisation de son

plan blanc et la gestion des crises » (engagement CPOM

2008).




Critère 11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.



PARTIE, NON)


Plan blanc formalisé et actualisé.

NON Le plan blanc n’est pas formalisé au jour de la visite. L’établissement s’est engagé, dans le cadre de son CPOM, à disposer d’un plan blanc pour le 31/12/07.

Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l’établissement est concerné.

EN PARTIE Certaines dispositions sont prises pour faire face à certains risques (canicule, pandémie grippale).

Formation des professionnels.

EN PARTIE La formation des professionnels concerne le risque de pandémie grippale pour lequel deux référents ont bénéficié d’une formation dispensée au niveau départemental. Ces deux référents ont animé des sessions de formation interne s auprès d’une partie des professionnels de la clinique.

Exercices de simulation. EN PARTIE L’établissement a participé à un exercice de

simulation dans le cadre du déclenchement par la DDASS d’un plan blanc élargi en juin 2007.

Modalités de communication interne et externe.

EN PARTIE Des informations sur la conduite à tenir en cas de pandémie grippale sont diffusées au personnel via les formations internes. La finalisation du plan blanc fera l’objet d’une communication externe aux instances et structures concernées.

A

C

L’établissement s’est donné comme action

d’amélioration « la formalisation de son

plan blanc et la gestion des crises »

(engagement CPOM).



Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.

Critère 12a : La traçabilité des produits de santé est assu rée.



PARTIE, NON)


Identification des produits de santé à tracer. OUI Définition des responsabilités des différents professionnels.

OUI

Information des professionnels. OUI Mise en œuvre de la traçabilité. OUI

A




Critère 12b : Une organisation permettant de répond re à une alerte sanitaire concernant les produits d e santé est en place.



PARTIE, NON)


Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre).

OUI

Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.).

OUI

Permanence du dispositif (24 heures/24). OUI Connaissance par les professionnels de l’organisation mise en place.

OUI

A




Critère 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des ri sques est assurée.



PARTIE, NON)


Coordination des vigilances assurée. OUI Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques.

OUI

Partage de l’information et des méthodes. OUI

A




Critère 12d : Une coordination est assurée entre l’établiss ement et les structures régionales et nationales de vigilances.



PARTIE, NON)


Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales.

OUI

Retour d’information aux structures régionales ou nationales.

OUI

Participation des vigilants de l’établissement aux activités des structures régionales et nationales.

OUI

A



D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT

Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.

Critère 13a : Les patients et les activités à risqu e infectieux sont identifiés et un programme de sur veillance adapté est en place.



PARTIE, NON)


Identification des patients et des activités à risque infectieux.

OUI

Définition d’un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.).

OUI

Mise en œuvre du programme. OUI Suivi du programme. OUI

A




Critère 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.



PARTIE, NON)


Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN.

OUI

Diffusion des protocoles et procédures. OUI Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène. OUI Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières.

OUI

Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.).

OUI

Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures. OUI Association du CLIN et de l’EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.

OUI

A




Critère 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.



PARTIE, NON)


Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).

OUI

Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d’antibioprophylaxie.

OUI

Suivi de la consommation. OUI Surveillance de la résistance aux antibiotiques. OUI Information des professionnels. OUI

A




Critère 13d : Le signalement des infections nosocom iales est organisé et opérationnel.



PARTIE, NON)


Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.).

OUI

Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d’hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales.

OUI

Historique et analyse des signalements. OUI

A




Critère 13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’ identification et la gestion d’un phénomène épidémi que est en place.



PARTIE, NON)


Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte.

OUI

Définition d’un circuit d’alerte. OUI Enquête en cas d’épidémie. OUI Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN.

OUI

Information des patients. OUI Mesures de prévention et de gestion communes en cas d’épidémie.

OUI

A



Référence 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux.

Critère 14a : Le prétraitement et la désinfection d es dispositifs médicaux non autoclavables font l’ob jet de dispos itions connues et appliquées par les professionnels concernés.



PARTIE, NON)


Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN.

OUI

Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux.

OUI

Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux.

OUI

A




Critère 14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.



PARTIE, NON)


Certification externe ou démarche d’assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de procédures. - formation régulière du personnel concerné.

OUI

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection.

OUI

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

OUI

A




Critère 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.



PARTIE, NON)


Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux.

OUI

Organisation définie et mise en œuvre. OUI Procédures d’entretien, de remplacement et de réparation en urgence.

OUI

Formation et information régulières du personnel utilisateur.

OUI

Système de signalement des dysfonctionnements. OUI

A



Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.

Critère 15a : L’hygiène des locaux est assurée.



PARTIE, NON)


Identification des zones à risque. OUI Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.).

OUI

Formation du personnel d’entretien et de nettoyage. OUI Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire.

OUI

A




Critère 15b : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’eau sont adaptés à ses différentes util isations.



PARTIE, NON)


Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’eau.

OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’eau dans ses différentes utilisations.

OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à risque.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI Actions d’amélioration. OUI

A




Critère 15c : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activit é et aux pratiques réalisées.



PARTIE, NON)


Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’air.

OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’air dans ses différentes utilisations.

OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à risque.

OUI


A




Critère 15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.



PARTIE, NON)


Organisation de l’élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.).

OUI

Formation et sensibilisation des professionnels. OUI Mesures de protection du personnel (déclaration d’accident, matériel sécurisé, etc.).

OUI


A



Référence 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements.

Critère 16a : La sécurité des bâtiments, des instal lations et des équipements fait l’objet d’un suivi.



PARTIE, NON)


Identification des responsables. OUI Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.).

OUI

Actions d’amélioration. OUI

A




Critère 16b : La préve ntion du risque incendie est organisée et les profe ssionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée.



PARTIE, NON)


Identification des responsables.

OUI

Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

OUI

Formations actualisées, à périodicité définie, de l’ensemble des personnels.

OUI

Exercices réguliers de simulation.

NON L’établissement n’a pas encore organisé des exercices d’évacuation. Ils seront programmés à l’issue des formations des personnels dans le cadre du plan d’organisation interne des secours.

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI Actions d’amélioration. OUI Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d’incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.).

OUI

B




Critère 16c : La maintenance préventive et curative est assurée.



PARTIE, NON)


Plan de maintenance préventive. OUI Coordination de la maintenance curative. OUI Organisation des interventions en urgence (délai d’intervention, identification des équipes d’intervention, numéros d’appel, etc.).

OUI

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention.

OUI

Traçabilité des interventions. OUI

A



Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.

Critère 17a : La conservation des biens est organis ée.



PARTIE, NON)


Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens.

OUI

Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

OUI

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

OUI


A



Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.

Critère 17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.



PARTIE, NON)


Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes.

OUI

Mise en œuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

OUI

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

OUI


A



E SYSTÈME D’INFORMATION

Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.



PARTIE, NON)


Identification des besoins des secteurs d’activité en termes de SI.

EN PARTIE

Il n’y a pas de recensement des besoins des secteurs d’activité, hors secteurs « paye », « comptabilité » et « PMSI », en termes de SI. Les processus de prise en charge à optimiser en priorité (gestion de bloc…) ainsi que les exigences réglementaires (circuit du médicament, dossier du patient…) à prendre en compte dans le cadre de projets du SI sont identifiés.

Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités.

OUI

Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins.

OUI

Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données.

OUI

B




Critère 18b : Une identification fiable et unique d u patient est assurée.



PARTIE, NON)


Politique d’identification du patient. OUI Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l’identification du patient.

OUI

Information et/ou formation des professionnels. OUI

A




Critère 18c : La sécurité du système d’information est assurée.



PARTIE, NON)


Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI.

OUI

Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI).

OUI

Sécurité technique de l’environnement assurée. OUI Information des professionnels sur les contraintes liées à l’utilisation des ressources informatiques.

OUI

Mise en œuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés.

OUI

A

HAS-Rapport de Certification – V2007 Chapitre III – MCO


CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Médecine – Chirurgie – Obstétrique



A – DROITS DU PATIENT

Référence 19 : L’information du patient.

Critère 19a : Le patient reçoit une information cla ire, compréhensible et adaptée sur ses conditions d e séjour.



PARTIE, NON)


Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.

OUI

Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).

EN PARTIE Les professionnels s’efforcent de délivrer une information adaptée aux possibilités de compréhension du patient tenant compte de son handicap, de son âge, de ses capacités de communication. La liste des personnes-ressources en langue étrangère n’est pas formalisée et diffusée.

Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient.

OUI

B



Référence 19 : L’information du patient. Critère 19b : Le patient reçoit une information coo rdonnée par les professi onnels sur ses soins et son état de santé tout au l ong de sa

prise en charge.



PARTIE, NON)


Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).

EN PARTIE La délivrance des informations est organisée. La traçabilité des informations délivrées n’est pas systématiquement retrouvée dans les dossiers étudiés.

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).

OUI

Formation des professionnels. NON Les professionnels ne bénéficient pas de

formation spécifique sur l’information du patient. Évaluation de l’organisation mise en œuvre. OUI

B




Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’i l souhaite voir informer.



PARTIE, NON)


Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir.

OUI

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance.

OUI

Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient.

OUI

A




Critère 19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.



PARTIE, NON)


Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).

OUI

Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

OUI

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient.

NON La traçabilité de l’information des événements indésirables graves concernant la prise en charge d’un patient n’est pas systématique.

B



Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.

Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant.



PARTIE, NON)


Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

OUI

Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.

OUI

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé.

OUI

Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).

OUI

Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.

OUI

Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).

OUI

A



Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.

Critère 21a : La confidentialité des informations r elatives au patient est garantie.



PARTIE, NON)


Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

OUI

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel.

EN PARTIE Lors des transports en brancard, la confidentialité des données concernant les patients n’est pas systématiquement assurée (dossier du patient non retourné).

Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence.

OUI

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

B




Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’inti mité du patient est préservé tout au long de sa pri se en charge.



PARTIE, NON)


Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

OUI

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients.

OUI

Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

A




Critère 21c : La prévention de la maltraitance du p atient au sein de l’établissement est organisée.



PARTIE, NON)


Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

EN PARTIE Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance (réunions de service, vigilance de l’encadrement). Il n’y a pas de formation des professionnels sur la maltraitance.

Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance.

OUI

Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe.

NON Il n’existe pas de dispositif formalisé de signalement interne et externe en cas de maltraitance.

Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).

OUI

B



B- PARCOURS DU PATIENT Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.

Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.



PARTIE, NON)


Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).

OUI

Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).

OUI

Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).

OUI

A



Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.

Critère 22b : La permanence de l’accueil est organi sée.



PARTIE, NON)


Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).

OUI

Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).

OUI

Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire.

OUI

A




Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil de s détenus est organisée dans les établissements con cernés.



PARTIE, NON)


Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus.

L’établissement n’accueille pas de détenus.

Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité.

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.

Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement.

NA




Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de res tauration sont proposées aux accompagnants.



PARTIE, NON)


Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants.

OUI

Connaissance de ces services par les professionnels.

OUI

Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.

OUI

A



Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.

Critère 23a : L’accueil de toute personne se présen tant pour une urgence est organisé par des professi onnels formés à cet effet.



PARTIE, NON)


Organisation de l’accueil au service des urgences.

OUI

Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).

OUI

Enregistrement et analyse des passages. OUI

Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).

EN PARTIE

Le personnel d’accueil est administratif. L’établissement ne dispose pas de service d’urgence. Toutefois, le personnel de l’unité de médecine proche de l’accueil est formé à accueillir des admissions non prévues. Il n’existe pas de formation institutionnelle aux gestes d’urgence. Il existe une formation « manutention des patients » au plan de formations 2006 et 2007.

B




Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise e n charge , une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.



PARTIE, NON)


Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).

OUI

Organisation du transport. OUI Organisation de la prise en charge sociale. OUI Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.

OUI

A




Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est o rganisé selon les besoins.



PARTIE, NON)


Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).

OUI

Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place.

OUI

Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés.

EN PARTIE La disponibilité des spécialistes est évaluée de manière ponctuelle. Lorsqu’il est fait appel, en urgence, à un spécialiste, celui-ci est très rapidement disponible. Aucun dysfonctionnement n’a été déclaré.

B




Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospitali sation est régulièrement évaluée et analysée au sei n de l’établissement.



PARTIE, NON)


Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.

OUI

Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables.

EN PARTIE Des indicateurs sont mis en place grâce à l’action de réflexion avec la MEAH qui accompagne l’établissement. Peu de déclarations d’événements indésirables sont analysées et traitées sur ce thème.

B

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. OUI



Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.

Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son ent ourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.



PARTIE, NON)


Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.

OUI

Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).

OUI

Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.

EN PARTIE La traçabilité du projet thérapeutique est systématiquement présente lors de l’admission réglée du patient. Lorsque le patient est en situation d’admission imprévue, la traçabilité du projet thérapeutique n’est pas systématique dans toutes les unités.

B




Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en comp te l’ensemble des besoins du patient et orga nise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.



PARTIE, NON)


Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

OUI

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).

OUI

Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).

OUI

A




Critère 24c : La réflexion bénéfice-risque est pris e en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient.



PARTIE, NON)


Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique.

OUI

Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient.

EN PARTIE Le rappel de la nécessité de la trace de la réflexion bénéfice-risque a été fait en CME et adressé à chaque praticien depuis la V1. La réflexion bénéfice-risque est délivrée oralement au patient par le chirurgien puis est tracée par courrier adressé au patient. Les médecins anesthésistes informent oralement les patients et tracent l’information. En médecine, le praticien informe le patient et trace la réflexion bénéfice-risque dans le dossier. L’évaluation de la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est en cours dans l’établissement.

B




Critère 24d : La restriction de liberté de circulation du patie nt fait l’objet d’une information au patient et à s on entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.



PARTIE, NON)


Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.

OUI

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels.

OUI

Organisation de l’information au patient et à son entourage.

OUI

Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.

EN PARTIE Un protocole d’isolement avec feuille de prescription, puis d’interruption de l’isolement est en place. L’isolement est systématiquement tracé. Un protocole de contention est en cours de rédaction. Toutefois, l’établissement est organisé pour que toute contention soit prescrite médicalement, que toute prescription médicale de contention soit exposée au patient, avec information et accord de la famille, et soit tracée dans le dossier du patient. La trace du retrait n’est pas toujours systématique.

Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.

OUI

B



Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.

Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est év alué et ses besoins spécifiques sont pris en compte .



PARTIE, NON)


Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.

OUI

Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière.

OUI

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.

OUI

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.

EN PARTIE La diététicienne laisse un document écrit concernant le régime spécifique au sein du dossier du patient, mais ne trace pas systématiquement son passage lorsqu’elle est sollicitée. Une réflexion est menée sur ce thème pour qu’une trace soit systématiquement enregistrée à chaque passage.

B




Critère 25b : Les conduites addictives sont identif iées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.



PARTIE, NON)



EN PARTIE Les patients nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiés par les médecins en unité de médecine et en consultation d’anesthésie. Les professionnels au sein des services n’ont pas reçu de formation spécifique sur ces thèmes.


OUI


OUI


EN PARTIE Lorsque les patients à risque sont identifiés, les actions de prise en charge sont régulièrement tracées en unité de médecine et en consultation d’anesthésie.

B




Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’ob jet d’une prévention dans les situations à risque.



PARTIE, NON)



E N PARTIE Les patients nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiés par les médecins en unité de médecine, les chirurgiens et les anesthésistes en consultation et au cours de l’hospitalisation. Les professionnels au sein des services n’ont pas systématiquement bénéficié d’une formation spécifique.


OUI


OUI


OUI

B




Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.



PARTIE, NON)



EN PARTIE

Les patients nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiés par l’ensemble des professionnels. Au sein des services les professionnels n’ont pas systématiquement bénéficié d’une formation spécifique.


OUI


OUI


OUI

B




Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en comp te.



PARTIE, NON)



EN PARTIE Dans l’établissement, les professionnels n’ont pas reçu de formation spécifique. Toutefois, lorsqu’ils identifient des patients à risque, ils font appel aux personnes-ressources. Les personnels sollicitent une formation spécifique.


OUI


OUI


EN PARTIE Le psychologue qui est sollicité ne trace pas systématiquement les informations dans le dossier, mais les recommandations de prise en charge sont tracées.

B




Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une préve ntion.



PARTIE, NON)



EN PARTIE Une procédure de prévention et soins d’escarres est en place dans l’établissement depuis 2006, elle est validée par le CLIN. Elle permet d’identifier les patients à risque. Les professionnels sollicitent une formation prévention et soins d’escarres.


OUI


OUI


OUI

B



Référence 26 : La prise en charge de la douleur.

Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.



PARTIE, NON)


Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

OUI

Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.

OUI

Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures.

NON

L’évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures n’est pas mise en place. Elle est programmée pour 2008 dans l’établissement.

B




Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.



PARTIE, NON)


Information du patient sur la prise en charge de sa douleur.

OUI

Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).

EN PARTIE Les outils de mesure de la douleur chez l’adulte sont en place et à disposition des professionnels. Les outils d’évaluation de la douleur chez l’enfant sont en cours de diffusion.

Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.

OUI

Mesure et analyse de la satisfaction du patient. OUI

Actions d’amélioration.

EN PARTIE Certaines actions d’amélioration sont mises en place particulièrement par les techniques d’anesthésie locorégionale dans le secteur de chirurgie. L’évaluation est en cours de réalisation.

B




Critère 26c : Les professionnels sont formés à la p révention, à l’évaluation et à la prise en charge d e la douleur.



PARTIE, NON)


Identification des besoins en formation. OUI

Organisation d’actions de formation.

EN PARTIE Certaines actions de formation sont réalisées en interne par les praticiens de l’établissement. Des formations externes sont réalisées depuis la rédaction de l’auto-évaluation, d’autres sont programmées dans le plan de formation.

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.

EN PARTIE Des réajustements du programme de formation sont effectués sans mesurer systématiquement l’efficacité du programme.

B



Référence 27 : La continuité des soins.

Critère 27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination son t mises en œuvre pour assurer la continuité des soins.



PARTIE, NON)


Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

OUI

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).

OUI

Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.

OUI

Recueil des dysfonctionnements.

EN PARTIE Un système de signalement des événements indésirables est en place dans la clinique. Les dysfonctionnements ne sont pas recueillis de façon systématique et restent le plus souvent exprimés de façon orale

B



Référence 27 : La continuité des soins.

Critère 27b : La prise en charge des urgences vital es survenant au sein de l’établissement est assurée .



PARTIE, NON)


Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

EN PARTIE Les professionnels de l’ensemble des services ne sont pas formés à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale. Seuls ceux du service de médecine bénéficient d’une formation pratique régulière par les praticiens du service.

Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.

OUI

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.

NON Les dysfonctionnements liés à la prise en charge des urgences vitales ne sont pas analysés.

C

L’établissement a prévu de généraliser la formation aux gestes d’urgence dans les différents services et secteurs.



Référence 28 : Le dossier du patient.

Critère 28a : Les règles de tenue du dossier sont c onnues et appliquées par les différents intervenant s.



PARTIE, NON)


Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

OUI

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier.

OUI

Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants.

OUI

A




Critère 28b : L’information contenue dans le dossie r du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.



PARTIE, NON)


Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

EN PARTIE La traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques est systématiquement assurée en médecine et de façon plus ponctuelle en chirurgie

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient.

EN PARTIE Les informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient sont retrouvées systématiquement dans les dossiers étudiés de médecine, cette traçabilité en chirurgie est moins systématique.

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.

OUI

B




Critère 28c : L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.



PARTIE, NON)


Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel.

OUI

Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).

OUI

Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).

OUI

Information des professionnels sur ces modalités. OUI

Évaluation de l’organisation mise en place.

EN PARTIE L’évaluation de l’organisation mise en place a fait l’objet d’un audit mais les résultats ne sont pas connus au moment de la visite.

B




Critère 28d : L’accès au dossier du patient est org anisé pour le patient et/ou les personnes habilitée s.



PARTIE, NON)


Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).

OUI

Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées.

OUI

Évaluation de l’application de ces règles. NON L’évaluation de l’application de ces règles n’est

pas réalisée.

B



Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.

Critère 29a : La prescription d’examens est justifi ée par l’état du patient et mentionne les renseigne ments cliniques requis et les objectifs de la demande.



PARTIE, NON)


Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).

OUI

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse.

EN PARTIE La prescription d’un acte d’analyse est majoritairement signée.

Analyse de conformité des fiches de prescription. NON La conformité des fiches de prescription ne fait

pas l’objet d’analyse.

B




Critère 29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.



PARTIE, NON)


Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.

NA L’établissement ne dispose pas de laboratoire en interne.

Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé.

OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.

EN PARTIE Les règles relatives à la réalisation des prélèvements sont diffusées par le laboratoire. Les règles relatives au transport et à la réception des prélèvements ne sont pas formalisées.

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.

NA

L’établissement ne dispose pas de laboratoire en interne.

Évaluation du dispositif mis en œuvre. NA L’établissement ne dispose pas de laboratoire

en interne.

B




Critère 29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité e t de délais.



PARTIE, NON)


Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

OUI

Évaluation des délais de transmission des résultats. OUI

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE Des dysfonctionnements sont signalés par les

services et transmis au laboratoire de façon informelle.

B



Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.

Critère 30a : La prescription d’examens est justifiée par l’éta t du patient et mentionne les renseignements cliniq ues requis et les objectifs de la demande.



PARTIE, NON)


Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).

OUI

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

EN PARTIE Les actes d’imagerie de type scanner ou IRM ainsi que les explorations fonctionnelles font l’objet d’une prescription médicale ; Celle-ci fait parfois défaut pour les examens radiologiques standard.

Analyse de conformité des fiches de prescription. NON Il n’y a aucune évaluation de la conformité des

fiches de prescription.

B




Critère 30b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.



PARTIE, NON)


Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

NA L’établissement ne dispose pas de secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé.

OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.

OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.

OUI

Évaluation du dispositif mis en œuvre. NON Le dispositif mis en place ne fait l’objet d’aucune

évaluation.

B




Critère 30c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité e t de délais.



PARTIE, NON)


Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

OUI

Évaluation des délais de transmission des résultats. OUI

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. NON La satisfaction des utilisateurs n’est pas

évaluée.

B



Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.

Critère 31a : Les conditions de prescription des mé dicaments sont maîtrisées.



PARTIE, NON)


Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée.

EN PARTIE Un audit du circuit du médicament a été réalisé en 2007. Il a montré que les prescriptions médicales sont systématiquement datées, signées dans les unités médicales et la surveillance continue. Si les prescriptions sont le plus souvent datées et signées, leur exhaustivité n’est pas retrouvée dans les unités de chirurgie.

Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.

OUI

Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).

OUI

Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables.

EN PARTIE Le recueil des événements indésirables (EI) est réalisé. Il y a peu de déclaration d’EI concernant les prescriptions des médicaments. Les EI déclarés sont tous analysés. Un audit du circuit du médicament a rappelé les faibles déclarations d’EI à chaque professionnel.

B




Critère 31b : Les conditions de dispensation des mé dicaments sont maîtrisées.



PARTIE, NON)


Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

EN PARTIE Les prescriptions nominatives concernent les antibiotiques, les morphiniques, les chimiothérapies, les médicaments dérivés du sang. Ces prescriptions sont validées par le pharmacien. Les autres prescriptions sont en délivrance globale.

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.

EN PARTIE La délivrance nominative ne concerne que les antibiotiques, les morphiniques, les chimiothérapies, les médicaments dérivés du sang. Les médicaments personnels du patient sont sous délivrance nominative lorsque l’ordonnance est validée soit par le médecin anesthésiste en secteur de chirurgie, soit par le médecin cardiologue ou pneumologue en secteur de médecine.

Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

OUI

Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.

OUI

Sécurisation du transport des médicaments. OUI Recueil et analyse des événements indésirables. OUI

B




Critère 31c : Les conditions d’administration du mé dicament au patient garantissent la conformité à la prescriptio n et la traçabilité de l’acte.



PARTIE, NON)


Administration des médicaments par des professionnels habilités.

OUI

Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).

OUI

Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables. EN PARTIE Lors de l’administration du médicament, certains

événements indésirables sont identifiés et traités. Il y a peu de déclarations.

B




Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un perso nnel habilité.



PARTIE, NON)


Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.

OUI

Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.

OUI

Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence.

OUI

Connaissance par les professionnels des modalités d’accès.

OUI

A



Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.

Critère 32a : Toutes les activités interventionnelles sont plan ifiées et organisées en concertation avec les profe ssionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.



PARTIE, NON)


Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu.

OUI

Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent.

OUI

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles.

OUI

Suivi d’indicateurs de fonctionnement. OUI

A




Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la pr ise en charge pré-, per- et postinterven tionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des info rmations.



PARTIE, NON)


Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

OUI

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

OUI

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).

OUI

A




Critère 32c : Les événements indésirables graves spécifiques au x secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.



PARTIE, NON)


Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).

OUI

Mise en place d’un dispositif de signalement. OUI

Analyse des événements indésirables graves. OUI

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives. OUI

A



Référence 33 : La radiothérapie.

Critère 33a : Une organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie est en place.



PARTIE, NON)


Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels (nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ; - le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux soins ; - la formation régulière du personnel concerné ; - la gestion des ressources matérielles et leur adéquation aux besoins.

NA

L’établissement n’a pas d’activité de radiothérapie.

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).

NA

Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique.

NA

NA



Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.

Critère 34a : La participation de l’établissement a ux activités ou à un réseau de prélèvement d’organe s et de tissus est définie.



PARTIE, NON)


Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.

NA L’établissement ne participe pas à des activités de prélèvement d’organes ou de tissus.

Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement.

NA

Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.).

NA

Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).

NA

NA




Critère 34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus.



PARTIE, NON)


Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).

EN PARTIE L’établissement met à disposition un affichage sur le don d’organes. Les professionnels n’ont pas reçu d’information spécifique sur ce thème.

Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).

OUI

B




Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tiss us sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.



PARTIE, NON)


Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.

NA L’établissement ne prélève pas d’organes ou de tissus.

Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).

NA

Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.

NA

Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques.

NA

NA



Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien.

Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionnel le du patient associe les professionnels des secteu rs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information récipr oque et la collaboration sont effectives.



PARTIE, NON)


Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.

OUI

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.

OUI

Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.

EN PARTIE L’évaluation des résultats est effectuée mais sans utilisation d’outils d’évaluation des résultats des activités de rééducation.

B



Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .

Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutiqu e adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.



PARTIE, NON)


Identification des thèmes d’éducation thérapeutique. OUI Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).

OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients.

OUI

Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient.

OUI

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique.

OUI

A



Référence 37 : La sortie du patient.

Critère 37a : Le patient, son entourage et les prof essionnels intervenant en aval sont associés à la p lanification de la sortie.



PARTIE, NON)


Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).

OUI

Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).

OUI

Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).

OUI

Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.

OUI

A



Référence 37 : La sortie du patient.

Critère 37b : La continuité de la prise en charge après la sort ie est organisée, notamment en veillant à la transm ission des informations relatives à la prise en charge.



PARTIE, NON)


Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).

OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient.

OUI

Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.

NON L’établissement n’a pas organisé d’évaluation sur la qualité et le délai de transmission des informations nécessaire à la continuité des soins.

B



Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.

Critère 38a : La volonté du patient est prise en co mpte.



PARTIE, NON)


Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient.

OUI

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).

OUI

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. OUI Évaluation du respect de la volonté. OUI

A




Critère 38b : La prise en charge des besoins spécif iques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.



PARTIE, NON)


Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas antiescarres, accompagnement psychologique, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques.

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).

OUI

Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.

OUI

A




Critère 38c : Les besoins d’accompagnement psycholo gique des professionnels sont identifiés et pris en compte.



PARTIE, NON)


Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique.

OUI

Recueil des besoins des personnels. OUI Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).

OUI

Formations spécifiques. OUI

A



Référence 39 : Le décès du patient.

Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’un e prise en charge adaptée.



PARTIE, NON)


Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).

OUI

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).

OUI

Respect des volontés et convictions du défunt. OUI

A




Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l’ entourage sont assurés.



PARTIE, NON)


Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.).

OUI

Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

A




Critère 39c : Les besoins d’accompagnement psycholo gique des professionnels sont identifiés et pris en compte.



PARTIE, NON)


Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique.

OUI

Recueil des besoins des personnels. OUI Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).

OUI

Formations spécifiques inscrites au plan de formation.

NON Aucune formation spécifique n’est faite à ce jour sur la prise en charge de la personne décédée.

B



Actions remarquées par les experts-visiteurs concer nant le chapitre III – MCO

Intitulé de l’action Objectif Résultat

L’organisation des plannings de nuit à la demande des IDE et ASQ concernés.

Maintien et optimisation des compétences individuelles. Roulement mensuels sur les 3 secteurs d’hospitalisation (chirurgie, médecine et surveillance continue) permettant un maintien des compétences dans chaque secteur d’activité.

HAS-Rapport de Certification – V2007 Chapitre IV


CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION



A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 1 Intitulé de l’action/programme : Évaluation de la p ertinence des admissions pour soins palliatifs

Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.

Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.



PARTIE, NON)

Constats Cotation de

l’action

Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration

Oui La clinique prend en charge des patients en soins palliatifs et a déposé un projet d’identification de lits soins palliatifs en 2006. L’objectif de l’étude est de s’assurer de la pertinence de l’admission pour soins palliatifs.

Analyse de l’organisation et des pratiques

Oui

Une étude rétrospective d’un certain nombre de dossiers a été réalisée au sein de l’établissement. Le soutien institutionnel existe. Le groupe constitué est multiprofessionnel. L’analyse a été réalisée par une méthode d’audit à partir d’une grille de critères spécifiques.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).

Oui

Un référentiel a été construit à partir des données récentes de la littérature (recommandation ANAES, revue de pertinence de soins, guide de bonnes pratiques d’une démarche palliative en établissement, circulaire relative à l’organisation des soins palliatifs).

Définition d’objectifs d’amélioration

OUI Les résultats ont montré que toutes les admissions ayant pour motif les soins palliatifs se sont avérées pertinentes. Un plan d’actions a été défini sur la prise en charge des patients et une convention a été signée avec l’équipe mobile pour qu’elle participe à la formation des professionnels.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations Non

Les actions d’amélioration ne sont pas mises en œuvre.

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).

Non La mesure des résultats n’a pas été réalisée.

B



Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 2 Intitulé de l’action/programme : Évaluation de la p ertinence des endoscopies digestive en voie haute





PARTIE, NON)


l’action


Oui

L’endoscopie digestive par voie haute est une pratique à risque et c’est un acte fréquemment réalisé dans l’établissement. L’objectif est de valider la pertinence de l’indication dans le but d’améliorer le service rendu au patient et de limiter la prise de risque pour le patient.


Oui

Une étude prospective de dossiers a été réalisée par une équipe de plusieurs spécialistes endoscopistes de l’établissement. Un audit clinique a été réalisé. Le soutien institutionnel existe.


Oui

Une comparaison à un référentiel a été conduite. Une grille de pertinence a été élaborée à partir des recommandations de la littérature (ANAES, Société française d’endoscopie digestive).

Définition d’objectifs d’amélioration EN PARTIE Les résultats ont montré que tous les actes étudiés étaient pertinents.

Par conséquent, aucune action d’amélioration n’a pu être identifiée. D’autres projets d’EPP sont programmés.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations Non

Les actions d’amélioration ne sont pas mises en œuvre.



B



Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 3 Intitulé de l’action/programme : Évaluation de la p ertinence de l’antibioprophylaxie en chirurgie





PARTIE, NON)


l’action


Oui

La consommation d’antibiotique est une préoccupation de santé publique tant au niveau de la pression des antibiotiques que des coûts engendrés par de mauvaises pratiques. Un audit sur l’antibioprophylaxie a été conduit permettant de faire un état des lieux en 2006.


Oui

Une étude rétrospective de 20 dossiers de chirurgie a été réalisée par plusieurs médecins, la pharmacienne de l’établissement accompagnés méthodologiquement par la RAQ. La méthode utilisée a été l’audit clinique. Le soutien institutionnel existe.


Oui

Les recommandations utilisées sont celles de la littérature (grille d’évaluation de l’antibioprophylaxie en chirurgie propre de l’ANAES, recommandations de la SFAR pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie).

Définition d’objectifs d’amélioration Oui

Après analyse des grilles, des écarts ont été observés. Des actions d’amélioration ont été identifiées et font l’objet d’un plan d’amélioration de la qualité.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations

EN PARTIE Certaines actions sont en place : protocoles d’antibiothérapie redéfinis, conformité des molécules utilisées. Des référents sont identifiés afin d’assurer la poursuite des actions mises en place. Toutes les actions d’amélioration ne sont pas mises en place. Elles sont planifiées sur 2008 avec une évaluation programmée pour le respect des protocoles mis en place.

B




EN PARTIE Un indicateur est défini et une planification sur 2008 est mise en place avec une évaluation programmée pour le respect des protocoles mis en place.



Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 4 Intitulé de l’action/programme : Évaluation de la p ertinence des actes d’imagerie préopératoire de la sténose carotidienne





PARTIE, NON)


l’action


Oui

L’établissement a fait le choix d’évaluer la pertinence des actes d’imagerie préopératoire de la sténose carotidienne. C’est une activité fréquente dans l’établissement. Le but recherché est d’harmoniser les pratiques et de rationaliser les coûts.


Oui

Une étude rétrospective de 20 dossiers a été réalisée par plusieurs chirurgiens vasculaires assistés méthodologiquement par la RAQ. La méthode employée est celle de l’audit clinique. Le soutien institutionnel existe.


Oui

Une grille a été construite à partir des recommandations de la littérature existante (recommandations ANAES, guide du bon usage des examens d’imagerie).

Définition d’objectifs d’amélioration Oui Des objectifs d’amélioration sont définis tels que favoriser la prescription

de l’angioscanner, optimiser le diagnostic. Mise en œuvre d’actions d’améliorations Non Les actions d’amélioration sont planifiées pour 2008. Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).


B



Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 1 Intitulé de l’action/programme : Évaluer l’acte tra nsfusionnel

Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins. Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements

indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.



PARTIE, NON)


l’action


Oui

L’acte transfusionnel est un acte à risque. C’est une préoccupation importante pour l’établissement médicochirurgical car c’est un acte fréquent. Des écarts avaient été mis en évidence au cours d’un contrôle du respect des bonnes pratiques du transport (déc. 2006).

Analyse de l’organisation et des pratiques Oui

Un audit de pratique a été réalisé de manière prospective sur 20 dossiers de patients transfusés. Il s’agit d’une auto-évaluation. Le soutien institutionnel existe. Un groupe multiprofessionnel est constitué.


Oui

La grille d’audit est établie à partir des recommandations de la littérature (guide de bonnes pratiques, référentiel transfusionnel).


Oui

Après l’analyse des résultats, des actions d’amélioration ont été identifiées concernant le recueil anticipé de la double détermination du groupe sanguin, la sensibilisation des professionnels à l’information des patients, la traçabilité dans le dossier, l’identification du médecin prêt à intervenir. Un plan d’actions a été établi sur les premiers mois de 2008. Une évaluation est programmée en 2008.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations Non Les actions d’amélioration ne sont pas mises en œuvre. Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).


B



Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 2 Intitulé de l’action/programme : Évaluer les infect ions sur cathéters veineux périphériques

Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins. Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements

indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.



PARTIE, NON)


l’action


Oui

L’établissement a choisi d’évaluer les risques d’infection sur cathéter veineux périphérique à la suite d’un événement indésirable grave. Un soutien institutionnel existe. Les objectifs du travail étaient d’uniformiser les pratiques, de déceler des dysfonctionnements et de surveiller le risque infectieux.


Un groupe multiprofessionnel a été constitué. Une analyse des causes a été réalisée.


Oui

Des références de la littérature ont été utilisées : référentiel de l’HAS, recommandations de bonnes pratiques.


Oui

Des actions d’amélioration ont été identifiées telles que la rédaction d’un nouveau protocole de pose de cathéter veineux périphérique, et de surveillance de la voie veineuse, la décision systématique de changement d’abord veineux pour tout transfert venant de l’extérieur, la traçabilité systématique et régulière de la surveillance de la voie veineuse périphérique dans le dossier de soin. Un plan d’amélioration est mis en place.

B




En partie Les rédactions de protocole sont réalisées. Un échéancier est défini sur le premier trimestre 2008 pour les autres actions. Des référents ont été identifiés au regard de chaque action.





Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologi es et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 1 Intitulé de l’action/programme : Améliorer la prise en charge de l’obésité morbide de l’adulte

Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .

Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.



PARTIE, NON)


l’action


Oui

L’établissement a choisi d’évaluer la prise en charge de l’obésité morbide de l’adulte du fait de son recrutement fréquent de ce type de patient. Il s’agit d’un enjeu de santé publique compte tenu du nombre réduit d’établissements prenant en charge ce type de pathologie. Les objectifs sont d’améliorer les pratiques d’une part et le service rendu au patient. Ce sont les motivations de cette évaluation.


Oui

Une étude rétrospective de 20 dossiers a été réalisée par un groupe multiprofessionnel : 2 chirurgiens, 1 psychologue, 1 diététicienne associés à la RAQ. La méthode utilisée est l’audit clinique. Le soutien institutionnel existe.


Oui

Compte tenu de l’absence de référentiel sur le sujet, la communauté chirurgicale européenne spécialisée sur ce sujet a mis en place des recommandations spécifiques, associées aux recommandations ANAES existantes sur la chirurgie de l’obésité morbide de l’adulte.


Oui

Après analyse des résultats, un plan d’actions a été défini et des actions d’amélioration identifiées : respect du souhait du patient, préparation psychodiététique, délai de prise en charge, fonctionnement en réseau et décisions pluridisciplinaires et collégiales, amélioration de la douleur postopératoire, de la durée du séjour, de la prise en charge postopératoire.


En partie Certaines actions d’amélioration (délai de prise en charge, respect des souhaits du patient, prise en charge de la douleur, réduction de la durée moyenne du séjour) sont en cours de mise en œuvre. Pour d’autres, un échéancier est défini.

B







Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologi es et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 2 Intitulé de l’action/programme : Améliorer la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse

Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .

Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.



PARTIE, NON)


l’action


Oui

L’établissement a choisi d’évaluer la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse du fait de l’impact en termes de santé publique et de gravité des conséquences pour le patient. L’appui institutionnel de la CME et de la direction existe.


Une étude rétrospective de 15 dossiers a été réalisée par un cardiologue de l’établissement associé à la RAQ. Un audit clinique a été réalisé à la suite de la constitution d’une grille de critères.


Oui

Les recommandations existant dans la littérature (recommandations du collège de chirurgie et de médecine vasculaire, RPC dans la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse du collège de médecine vasculaire) ont été utilisées.


Oui

Après analyse des résultats, des actions d’amélioration ont été identifiées (traçabilité des signes cliniques, traçabilité d’un score de probabilité, systématisation de l’écho-doppler, de la prescription de marqueurs biologiques, de la traçabilité de la contention, surveillance de la durée du traitement, information du médecin traitant sur la durée du traitement) et font l’objet d’un plan d’actions de la qualité.


En partie Un échéancier est défini et des référents sont identifiés pour chaque action afin de garantir leur mise en place et leur suivi. Certaines (traçabilité des signes cliniques dans le dossier du patient, systématisation de l’indication de la durée du traitement dans le courrier de sortie) sont mises en œuvre. Pour d’autres, un échéancier est défini.

B







B – LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations e t les plaintes des patients et de leur entourage so nt suivis d’actions d’amélioration.



PARTIE, NON)


Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage.

OUI

Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.).

OUI

Analyse à périodicité définie des données recueillies. OUI Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. OUI Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

OUI

A



Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.



PARTIE, NON)


Mesure et analyse à périodicité définie des délais d’attente (justification, critères, etc.).

EN PARTIE

La mesure des délais d’attente a été mesurée dans le cadre d’un chantier MEAH sur l’organisation du bloc opératoire. Elle n’est pas étendue aux autres secteurs concernés.

Mise en œuvre des actions d’amélioration. OUI Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

OUI

B



Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43c : La satisfaction des correspondants ex ternes est évaluée et prise en compte.



PARTIE, NON)


Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie.

OUI

Analyse des données recueillies. NON L’analyse n’est pas réalisée car l’enquête

auprès des médecins de ville est en cours.

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. NON La mise en œuvre et le suivi des actions

d’amélioration ne sont pas réalisés car l’enquête auprès des médecins de ville est en cours.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l’établissement.

NON

Les résultats ne peuvent être communiqués car l’enquête auprès des médecins de ville est en

cours.

C

Une enquête d’image auprès des médecins de ville, en lien avec une structure régionale associant des établissements de santé, visant à promouvoir et développer des actions dans le domaine de la qualité en santé, a été mise en œuvre fin novembre 2007. Les résultats de cette enquête permettront d’évaluer la satisfaction des correspondants vis-à-vis des prestations fournies par la clinique, de connaître les attentes et les besoins à l’égard de la clinique et de mettre en œuvre des actions d’amélioration



C – POLITIQUES ET MANAGEMENT

Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.

Critère 44a : Une évaluation de la politique des re ssources humaines est mise en œuvre.



PARTIE, NON)


Dispositif d’évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.).

EN PARTIE

Des indicateurs de suivi existent (absentéisme, pyramide des âges, formation…) mais la politique de GRH ne fait pas l’objet d’une évaluation spécifique (pas de bilan social).

Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d’opinion, audits sociaux, etc.).

OUI

Analyse et prise en compte des résultats d’évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux.

OUI

B




Critère 44b : Une évaluation des prestations logist iques est réalisée auprès des secteurs d’activité u tilisateurs.



PARTIE, NON)


Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.).

OUI

Évaluation des différentes prestations logistiques. EN PARTIE Les prestations internes sont évaluées.

Les prestations externalisées ne font pas l’objet d’une évaluation organisée et tracée.

Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.).

OUI

B




Critère 44c : Une évaluation du système d’informati on est mise en œuvre.



PARTIE, NON)


Recueil des dysfonctionnements du SI. EN PARTIE Le recueil concernant les dysfonctionnements

informatiques n’est réalisé qu’au moyen de la fiche d’événements indésirables.

Analyse des résultats d’évaluation. OUI Mise en œuvre d’actions d’amélioration. OUI

B




Critère 44d : L’efficacité du programme d’améliorat ion continue de la qualité et de gestion des risque s est régulièrement évaluée.



PARTIE, NON)


Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité.

OUI

Évaluation périodique de l’efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire.

EN PARTIE

Un plan d’actions qualité/gestion des risques est formalisé et suivi à périodicité définie, permettant l’évaluation du programme de gestion des risques. L’évaluation de la veille sanitaire n’y est pas intégrée.

Réajustement des programmes. OUI Communication des résultats. OUI

B




Critère 44e : Les objectifs déterminés dans les orientations st ratégiques font l’objet d’un suivi, d’une évaluatio n et d’une communication interne.



PARTIE, NON)


Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques.

OUI

Analyse et exploitation des données. OUI Réajustement des objectifs. OUI

Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.).

EN PARTIE

Les objectifs sont intégrés dans le plan d’actions de l’établissement diffusé auprès de l’encadrement et en CME. Le CPOM, récemment signé, fera l’objet d’un rapport d’étape diffusé aux instances.

B




Critère 44f : La direction et les instances dispose nt d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.



PARTIE, NON)


Identification d’éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.).

OUI

Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).

OUI

Recueil et analyse des éléments de comparaison, d’interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.

OUI

A



PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ



PARTIE 3 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la certification . La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :

- 11 d (la gestion d’une éventuelle crise est organisée) ; 11e (l’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en

place) ; - 27 b MCO (la prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée).



INDEX AES : Accident d’exposition au sang AFS : Agence française du sang AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits

de santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de

l’évaluation médicale ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets

radioactifs AP : Atelier protégé ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre les

infections nosocomiales ARH : Agence régionale de l’hospitalisation ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail AS : Aide-soignante ASH : Agent des services hospitaliers ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié AVC : Accident vasculaire cérébral BDSF : Banque de données statistiques et financières BMR : Bactéries multirésistantes BO : Bulletin officiel CA : Conseil d’administration CAF : Caisse d’allocations familiales CAMSP : Centre d’action médicosociale précoce CAMPS* : Centrale d’approvisionnement en matériel

pharmaceutique stérile

CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les infections

nosocomiales CCM : Commission consultative médicale CCMU : Classification clinique des malades aux urgences CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes

dans la recherche biomédicale CDAM : Catalogue des actes médicaux CE : Comité d’entreprise CEDPA : Cellule d’évaluation de la dépendance chez la

personne âgée CEME : Commission d’évaluation médicale de

l’établissement CESF : Conseillère en économie sociale et familiale CGSH : Comité de gestion du service informatique

d’hospitalisation CH : Centre hospitalier CHR : Centre hospitalier régional CHRS : Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé CHS : Centre hospitalier spécialisé CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de

travail CHU : Centre hospitalier universitaire CIM : Classification internationale des maladies CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition CLCC : Centre de lutte contre le cancer CLIC : Centre local d’information et de coordination CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers



CLUD : Comité de lutte contre la douleur CMA : Comorbidité associée CMAS : Comorbidité associée sévère CMC : Catégorie majeure clinique CMD : Catégorie majeure de diagnostic CME : Commission médicale d’établissement (publique) CME : Conférence médicale d’établissement (privée) CMP : Centre médicopsychologique CMU : Couverture maladie universelle CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie CNIL : Commission nationale informatique et libertés CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie

de la reproduction et du diagnostic prénatal COM : Contrat d’objectifs et de moyens COMAIB : Commission médicoadministrative de l’informatique

et de la bureautique COQ : Comité d’organisation qualité COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement

professionnel COTRIM : Comité technique régional de l’information médicale CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie CPS : Carte de professionnel de santé CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des risques CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie CRIH : Centre régional d’informatique hospitalier CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer CROSS : Comité régional d’organisation sanitaire et sociale CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CRUQ : Commission de relations avec les usagers et la

qualité CSP : Code de la santé publique CSSI : Commission du service de soins infirmiers CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et

d’hémovigilance CTE : Comité technique d’établissement

CTEL : Comité technique d’établissement CTS : Centre de transfusion sanguine DACQ : Démarche d’amélioration continue de la qualité DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et

biomédicales DAF : Direction des affaires financières DAFSI : Direction des affaires financières et du système

d’information DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche DAR : Département d’anesthésie réanimation DARH : Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation DASRI : Déchets d’activité de soins à risque infectieux DDAF : Direction départementale de l’agriculture et des

forêts DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et

sociales DDE : Direction départementale des équipements DES : Direction des services économiques DGCCRF : Direction générale de la consommation de la

concurrence et de la répression des fraudes DGS : Direction générale de la santé DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des

soins DIL : Direction de l’ingénierie et de la logistique DIM : Département d’information médicale DIVLD : Dispositif intravasculaire de longue durée DM : Dispositif médical DMS : Durée moyenne de séjour DOMES : Données médicales, économiques et sociales DOQ : Directeur organisation qualité DPA : Dialyse péritonéale automatisée DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPRSCT : Direction du personnel, des relations sociales et des

conditions de travail DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales



DRH : Direction des ressources humaines DRIRE : Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à

l’environnement DSSI : Direction du service de soins infirmiers DSIO : Direction du service informatique et de l’organisation DSV : Direction des services vétérinaires DU : Diplôme universitaire DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité EBLSE : Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi ECE : Équipe centrale d’entretien ECG : Électrocardiogramme ECHEL : Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des

locaux ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,

électrochoc) EEG : Électroencéphalogramme EFG : Établissement français des greffes EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires EFS : Établissement français du sang EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes

âgées dépendantes EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection

nosocomiale EMG : Électromyogramme ENC : Échelle nationale de coûts EOH : Équipe opérationnelle d’hygiène EOHH : Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière EPU : Enseignement postuniversitaire ES : Établissement de santé ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine ESH : Employé des services hospitaliers ETP : Emploi temps partiel ETS : Établissement de transfusion sanguine ETO : Échographie transœsophagienne ETS : Établissements de transfusion sanguine

GBEA : Guide de bonne exécution des analyses médicales GEMSA : Groupe d’étude multicentrique des services

d’accueil GHJ : Groupe homogène de journées GHM : Groupes homogènes de malades GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt professionnel GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences GCS : Groupement de coopération sanitaire HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des

risques et maîtrise des points critiques) HAS : Haute Autorité de santé HDT : Hospitalisation à la demande d’un tiers HIV : Human immunodeficiency virus HO : Hospitalisation d’office IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d’État IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État ICR : Indice de coût relatif IDE : Infirmière diplômée d’État IFSI : Institut de formation en soins infirmiers IGEQSI : Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des

soins infirmiers IGH : Immeuble de grande hauteur IME : Institut médicoéducatif IMP : Institut médicopédagogique IMPRO : Institut médicoprofessionnel IRM : Imagerie par résonance magnétique ISA : Indice synthétique d’activité ISO : International standard organization IVG : Interruption volontaire de grossesse JO : Journal officiel



MAHOS : Mesure de l’activité hospitalière MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées

dépendantes MAS : Maison d’accueil spécialisée MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique MDS : Médicament dérivé du sang MFQ : Mouvement français de la qualité MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale MISP : Médecin inspecteur de santé publique MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État MOF : Manuel d’organisation et de fonctionnement MPR : Médecine physique et réadaptation NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels NIP : Numéro d’identification permanent NPP : Numéro patient permanent OMS : Organisation mondiale de la santé OPRI : Office de protection contre les radiations ionisantes OQN : Objectifs quantifiés nationaux PAC : Praticien associé contractuel PAQ : Programme d’amélioration de la qualité PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques

contrôlées) PCEA : Patient controled epidural analgesia PCS : Poste central de sécurité PFC : Produits frais congelés PFT : Placement familial thérapeutique PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique PME : Projet médical d’établissement PMI : Protection materno-infantile PMO : Prélèvement multiorgane PMSI : Programme de médicalisation du système

d’information POSU : Pôle spécialisé d’urgence

PRN : Projet de recherche en nursing PSL : Produit sanguin labile PUI : Pharmacie à usage intérieur RAI : Réaction à usage immune RAQ : Responsable assurance qualité RHS : Résumé hebdomadaire standardisé RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles

(remplacé par MPR) RSD : Règlement sanitaire départemental RSIO : Responsable du système d’information et de

l’organisation RSS : Résumé de sortie standardisé RSS* : Réseau de santé social RUM : Résumé d’unité médicale SAE : Statistiques appliquées aux établissements SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAU : Service d’accueil des urgences SEP : Sclérose en plaques SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SIH : Système d’information hospitalier SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS : Schéma régional d’organisation sanitaire et social SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle SSR : Soins de suite et réadaptation STB : Service technique et biomédical TGBT : Transformateur général de basse tension TIAC : Toxi-infection alimentaire collective TIM : Technicienne de l’information médicale UCDM : Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux UCV : Unité cardio-vasculaire UMSP : Unité médicale de soins palliatifs



UPATOU : Unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences

UPC : Unité de production culinaire USP : Unité de soins palliatifs USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : Virus d’immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger

