RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de ... un référentiel élaboré par la Haute ... du dossier

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS

120 ancienne route de beaujeu Bp71 - 69653 - Villefranche Sur Saone

JANVIER 2013

MAJ - 02/2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Les objectifs de la certification des établissements de santé2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4. Critères investigués lors de la visite de certification5.Suvi de la décision

3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certificationPREAMBULE

345

7

101112131415

16

23

2930315596

122123148156204222

229

231

232

POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS / 690807367 / JANVIER 2013 2

PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions, les rapports et/ou additifs de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé,

http://www.has-sante.fr. Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par

le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les

conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la

qualité des soins, dont le rapport de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS

120 ancienne route de beaujeu Bp7169653 Villefranche Sur Saone RHONE

Adresse : Site internet: http://www.capio.fr/beaujolais/

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1 site

Activités principales.: Etablissement appartenant au groupe CAPIO et ayant de la médecine, de la chirurgie et de l'obstétrique.

Activités de soins soumises àautorisation.:

* Chirurgie* Chirurgie ambulatoire* Chirurgie esthétique* Obstétrique* Médecine* Traitement du cancer* Médecine d'urgence

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

• Centre Léon Bérard, RRCRA (ex réseau ONCORA) à Lyon : convention d'utilisation du thésaurus de Cancérologie (janvier 1995) ;• Château de Gléteins à Jassans-Riottier (01) : Convention d'accueil des patients en soins de suite (avril 1998) ;• Hôpital de l'Arbresle (69) : Convention de coopération sanitaire et constitution de filière de soins en urologie (décembre 1999) ;• Réseau périnatal du Grand Lyon : Convention d'adhésion (février 2003) ;• Centre de consultations psychologiques - Vincent KAPPS : Convention de coopération "Oncologie" et convention de coopération"Service de Maternité" (décembre 2005) ;• Clinique de Champvert à Lyon : Convention de relais de prise en charge des urgences psychiatriques (mai 2006) ;• Clinique du Tonkin : Convention relative à l'activité de chirurgie carcinologique thoracique (décembre 2008) ;• Jocelyne DEROCHE-FRANCOZ, psychologue clinicienne : Convention de coopération "service de maternité" (janvier 2009) ;• GCS Tonkin-Bayard : Convention de sous-traitance pour les opérations de reconstitution des médicaments anticancéreux

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 140 38 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soins(mars 2009) ;• Charte pédiatrique de bassin Villefranche - Tarare relative à la prise en charge des urgences pédiatriques (avril 2009) ;• Centre hospitalier de Villefranche :- Convention de transport par le SMUR (juin 1999),- Convention d'élimination des pièces anatomiques reconnaissables (décembre 2001),- Convention de prise en charge en service de réanimation adulte (mars 2002),- Convention de Périnatalité : transferts maternels en réanimation, transferts et séjours néonatals (septembre 2002),- Convention relative à la stérilisation du matériel médico-chirurgical : prise en charge partielle et provisoire de l'activité de stérilisation dela clinique par l'hôpital en cas de panne, travaux... (juin 2011) ;• Hospices Civils de Lyon : Convention foetopathologie : prise en charge des actes d'autopsie et prélèvements sur foetus présentés sansvie (octobre 2011) ;• Laboratoire d'analyses médicales INGELS VIGNON à Villefranche : Contrat de réalisation des actes de biologie médicale (astreinte 24h/24) ;• GIE SCM Imagerie : Contrat de réalisation et interprétation des examens radiologiques, échographiques et scanners (astreinte 24 h/24);• Contrat entre les praticiens libéraux et le CHV pour l'exploitation de l'IRM caladois.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Chirurgie esthétique


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueildes indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .

13.a Court Séjour (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) .

14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .

17.a Court Séjour (Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé) .

23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation. Bien que l'établissement a un avis favorable sur ce thème, les actions permettant de lever

l'ensemble des recommandations prononcées lors de ce contrôle sont en cours de mise en oeuvre.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

la désinfection des dispositifs médicaux, les eaux, les déchets et la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. Les

contrôles réglementaires concernant la stérilisation, le secteur d'anesthésie et le secteur du bloc opératoire sont trop anciens.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

null

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 6.a, 6.b, 7.a, 7.c, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Court Séjour, 11.c Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

16.a Court Séjour, 17.a Court Séjour, 18.a Court Séjour, 18.b Court Séjour, 19.a Personnes âgées, 19.a Enfants et adolescents, 19.b Court Séjour,19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 23.a Court Séjour, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a duremettre dans un délai de 12 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa premièremodalité de suivi (visite de suivi).


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Les prescriptions médicamenteuses sont réalisées sur supportunique de prescription - administration (papier ou informatisé).La convention de sous traitance des médicamentsanticancéreux avec le centre Bayard est effective depuisseptembre 2009 (convention pour 5 ans). Les anticancéreux nesont plus reconstitués au sein de l'établissement.

36 cL'administration du médicament aupatient est conforme à la prescription etfait l'objet d'une traçabilité.

Type 2 Oui

Un plan d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques(PAQ-GDR) est élaboré pour une période de 2 ans. Il estélaboré en fonction des orientations stratégiques del'établissement, de la cartographie des risques, des résultats desindicateurs, des bilans des instances et commissions, descomptes-rendus des visites de conformité, desrecommandations de la certification.Le PAQ-GDR précise, pour chaque action, le responsable,l'objectif visé et le calendrier.Le PAQ-GDR est diffusé sur Intranet à l'ensemble desprofessionnels. Il n'existe pas de politique formalisée, lesactivités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation desmédecins n'est pas maîtrisé, le programme n'a pas été soumisaux instances (CME).

13 bLe programme d'amélioration continue dela qualité comporte des objectifs précis,mesurables dans le temps.

13 dLa formation des professionnels à laqualité est assurée.

Type 1 En cours

Au service des urgences, le patient est accueilli par lessecrétaires. Un poste d'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO)a été créé pour assurer la coordination de la prise en charge despatients en fonction du degré de l'urgence.La plupart des infirmiers des urgences ont été formés à l'accueilet l'orientation des patients. La formation a été reconduite auplan de formation 2012. Des procédures d'accueil sontformalisées en fonction des secteurs d'activité (chimiothérapie,chirurgie ambulatoire) avec une

28 aL'accueil de toute personne se présentantpour une urgence est organisé par desprofessionnels formés à cet effet.

Type 1 Oui







attention particulière sur l'accueil des enfants.

Des travaux de rénovation de la cuisine ont été menés en 2010.Une inspection de la DDPP en octobre 2011 n'a pas mis à jourde non-conformité majeure. Le plan d'action des nonconformités mineures a été réalisé récemment.Pour la distribution des repas, de nouveaux chariots ont étéachetés afin de fiabiliser la remise et le maintien en température.La distribution des repas est réalisée par les aide-soignantes quiprennent la température des plateaux (1er et dernier plateauservi).

11 aLa qualité et l'hygiène de la restaurationsont assurées.

Type 1 Oui

Un programme d'amélioration de la qualité a été rédigé fin 2009pour les années 2010-2011, ainsi qu'un PAQ-GDR 2012/2013.La réalisation des objectifs du PAQ-GDR est tracée. Un tableaude bord des indicateurs permet un suivi de l'amélioration despratiques.Chaque instance et vigilance tient à jour un tableau des objectifset des actions réalisées annuellement.

50 aL'atteinte des objectifs du programmed'amélioration continue de la qualité et degestion des risques est régulièrementévaluée.

50 bL'efficacité de la gestion des risques etdes vigilances est évaluée.

Type 1 Oui

Une commission éthique et bientraitance a été mise en place enavril 2010. Son rôle est de conduire une réflexion éthique sur lesactivités de l'établissement et d'émettre des recommandationsmotivées à toute personne la sollicitant. Elle peut ainsi apporterune réponse, un avis et un éclairage complémentaire sur unesituation particulière.Un espace éthique a été créé sur Intranet afin de fournir desinformations aux professionnels sur les textes relatifs aux droitsdes patients. Cet espace permet à tout professionnel desoumettre une question éthique en ligne.

02 cUne réflexion éthique autour de la priseen charge du patient est conduite.

Type 1 Oui







Une réflexion est en cours sur les directives anticipées(information aux patients, recueil...) en collaboration avec lesreprésentants des usagers participant à cette commission.

Les instances du bloc opératoire ont été remaniées en 2010.Une responsable a été nommée spécifiquement sur le secteurambulatoire et soins externes. Elle participe à la planificationquotidienne du programme avec la responsable de blocopératoire et le coordonnateur médical si nécessaire.Une nouvelle charte de bloc est en cours d'élaboration par ungroupe de travail pluriprofessionnel.Des travaux ont permis d'intégrer la salle d'endoscopie au blocopératoire.

37 aLes activités interventionnellestraditionnelles et ambulatoires sontplanifiées et organisées en concertationavec les professionnels des secteursd'activité clinique et en intégrant la priseen charge des éventuelles activitésd'urgence.

Type 1 Oui

Une cartographie des risques a été élaborée. Les risques sonthiérarchisés uniformément selon une matrice de criticité(fréquence / gravité) définie dans la procédure signalement ettraitement des événements indésirables.Les actions définies sont incluses au PAQ-GDR.

14 bDes dispositions sont en place pouridentifier et analyser a priori les risques.

14 dLes résultats issus des analyses derisque permettent de hiérarchiser lesrisques et de les traiter.

Type 1 Oui

Des orientations stratégiques, un programme d'amélioration dela qualité et gestion des risques (PAQ_GDR) ont été élaborés.La cartographie des risques permet de déterminer les prioritésen matière de gestion des risques.Le PAQ_GDR est renouvelé tous les 2 ans et se base sur lesbilans et programmes des différentes commissions et vigilances,dont le COVIRISQ (vigilants, présidente de CME,

06 aLa direction et les instances définissentles priorités et les objectifs del'établissement en matière d'améliorationde la qualité et de gestion des risques.

Type 1 Oui







direction) et le COPILQUA.

Les indicateurs relatifs à la satisfaction des patients et auxplaintes et réclamations sont présentés aux représentants desusagers ainsi que les résultats d'évaluation ou enquêteponctuelle telle que SAPHORA.Les représentantes des usagers ont été incluses dans certainescommissions : CLIN, COETHIQ, CLAN... et sont destinatairesdu journal interne comme tous les professionnels et prestataires.

51 dLes résultats de ces évaluations fontl'objet d'échanges avec les représentantsdes usagers de l'établissement.

Type 1 Oui

En complément du recueil des indicateurs IPAQSS, un audittrimestriel de 20 dossiers est réalisé (maternité et hospitalisation: patients hospitalisés plus de 48h). Cet audit comporte desitems sur la prescription médicale, le courrier de find'hospitalisation, le dossier transfusionnel, l'évaluation de ladouleur, le dépistage des troubles nutritionnels ...L'audit trimestriel a été étendu à l'ambulatoire en juin 2011.D'autres audits ou indicateurs existent :- conformité du dossier transfusionnel,- audit CPOM sur la traçabilité du poids et de l'IMC,- audit mensuel (15 dossiers) sur la dénutrition ...

49 cLa gestion du dossier du patient estévaluée.

Type 1 Oui


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

Des travaux de rénovation de la cuisine ont été menés en 2010.Une inspection de la DDPP en octobre 2011 n'a pas mis à jour denon-conformité majeure. Le plan d'action des non conformitésmineures a été réalisé récemment.Pour la distribution des repas, de nouveaux chariots ont été achetésafin de fiabiliser la remise et le maintien en température.La distribution des repas est réalisée par les aide-soignantes quiprennent la température des plateaux (1er et dernier plateau servi).Ce commentaire n'a pas été visée par l'ARS.

11 a La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées. Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


En grande partie

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Non

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

En grande partie

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

L'établissement n'a pas établi de document formalisé décrivant lastratégie de développement de l'EPP. Dans le document intitulé"Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins",huit thèmes prioritaires sont définis parmi lesquels "EPP et DPC".Dans ce chapitre, sont déclinés des objectifs sans définition deplan d'actions ni de moyens associés.Ce document ne décrit pas les modalités de choix des thèmesd'EPP, ni l'organisation du suivi des démarches, ni les moyens decommunication en matière d'EPP. Il prévoit néanmoins ledéploiement des EPP dans l'ensemble des secteurs d'activitéscliniques et médico-techniques, médicales et paramédicales.

En grande partie

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Les choix d'EPP sont exprimés et validés par les praticiens, enconcertation avec la responsable qualité.Les gestionnaires de l'établissement sont informés des sujetsd'EPP au cours des réunions de COPILQUA, sans qu'unevéritable réflexion sur la stratégie de l'EPP en relation avec lesorientations stratégiques de l'établissement ne soit définie.

Cotation C


Partiellement

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La mise en place et le développement des EPP sont dédiés auCOPILQUA. Ce comité est pluriprofessionnel, ce qui permet ladiffusion du développement de l'EPP dans les différents secteursd'activité.Un médecin a été désigné référent EPP sans que ses missions nesoient clairement définies. Il n'a pas non plus été formé à ladémarche qualité ni à l'EPP.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels à la démarche EPP estassuré principalement par la responsable qualité (RAQ), appuyépar le médecin référent EPP. La RAQ se charge essentiellementde définir la méthodologie de chaque EPP et aide à la définition età l'analyse des audits.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Les résultats des EPP sont présentés dans les différentesinstances réglementaires (CLIN, COMEDIMS, CLUD...). Le suivid'avancement des démarches n'est pas organisé de façonrégulière.Après une période de flottement, la démarche EPP a été réactivéeau deuxième semestre 2011 avec lancement de nouvelles EPP etsuivi effectif de certaines EPP mises en place depuis la V2007.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés des résultats de certainesactions d'EPP par la publication du journal mensuel interne, lescomptes-rendus d'instances et les tableaux de bord EPPaccessibles par intranet.Certaines EPP sont présentées lors des réunions de service(maternité).Cependant, aucune information n'est délivrée concernant lastratégie de la polyclinique en termes de développement de l'EPP.



En grande partie

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les démarches EPP ont été présentées dans différentes instances(CLIN, CLUD, COMEDIMS) mais pas en CME. La démarcheglobale de la certification V2010 et des EPP a fait l'objet d'uneprésentation en CME en 2011 par la responsable qualité. L'intérêtde l'adhésion à ces démarches d'évaluation a été plusieurs foisrappelé aux praticiens par la présidente de CME.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La démarche EPP dans sa globalité a fait l'objet d'une révisionrelativement récente puisqu'elle date de 2011. Le COPILQUAélabore un plan d'actions lié au PAQ-GDR tous les deux ans, sansnotion de révision plus fréquente de la stratégie de développementdes EPP.Lors de cette révision, les résultats de certains indicateurs ontpermis la mise en place de nouvelles démarches oud'ajustements.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Partiellement

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

En grande partie

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Partiellement

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Partiellement

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

En grande partie

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


En grande partie

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


En grande partie

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


En grande partie

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


En grande partie

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Partiellement

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation A




En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

En grande partie

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


En grande partie

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est décliné pour les deux années à venir 2012/2013. Lapolitique qualité n'est pas définie dans les orientationsstratégiques, il s'agit d'une déclinaison d'objectifs principaux dansun programme d'actions. Il est constitué d'objectifs et d'actionsrelevant de la réglementation et intègre les résultats de l'auto-évaluation que l'établissement a conduite dans le cadre de lacertification V2010. Tous les secteurs d'activité sont concernés. Ceprogramme est récent et a été validé par la direction début mai2012 ; cependant, il n'est pas décliné à partir d'une politiqueglobale qualité et gestion des risques.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme bisannuel est unique pour l'établissement, il seprésente sous la forme d'un tableau de bord, décliné en actions àconduire avec par action un responsable identifié, un calendrier deréalisation, l'objectif visé et le suivi du plan d'actions. Il reprendl'ensemble des thématiques des axes stratégiques, de l'analysedes événements indésirables, des résultats des indicateurs, desvigilances, des plans d'actions

Cotation B


Oui

des commissions (CLIN, CLUD, CLAN...), de la veilleréglementaire, des recommandations de la certification (suiviV2007/2010, l'auto-évaluation V2010).

Partiellement

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Les démarches réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditationdes médecins sont individuelles et volontaristes au travers dessociétés savantes auxquelles les praticiens font référence.L'établissement est informé de cet engagement par le praticien,ces démarches ne sont pas intégrées au programme qualité etsécurité des soins de l'établissement.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme a été présenté en comité de direction avec rétro-information des cadres aux professionnels des services, au comitéde pilotage qualité (COPILQUA) en janvier 2012 et en CME en mai2012.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Le programme qualité et sécurité des soins est décliné parthématique dans tous les secteurs d'activité. Pour chaque action,un responsable est identifié, un calendrier de réalisation établi,ainsi que des modalités de suivi.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d'actions en lien avec le programme est assurépar la RAQ de l'établissement avec les responsables d'actions. Cesuivi est régulier et réajusté si nécessaire pour des actions qui neseraient pas réalisées dans les temps définis.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Le programme qualité et sécurité des soins est évalué tous lesdeux ans dans sa totalité, des bilans réguliers sont effectués par laRAQ, ainsi que des bilans des objectifs de certaines instancesprésentées annuellement (CLIN, CLUD).


En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est réajusté tous les deux ans dans sa totalité.Cependant, il est réajusté au fil de l'eau en fonction des résultatsdes évaluations conduites (audit, résultats IPAQSS ou au traversde certaines EPP comme la prise en charge de la douleur lorsd'une césarienne).



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Partiellement

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Partiellement

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Partiellement

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Partiellement

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


En grande partie

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de déclaration, detraitement et d'analyse des événements indésirables ainsi que lessupports papier ad hoc. Depuis octobre 2011, ce dispositif estinformatisé et accessible sur l'intranet de l'établissement. Cetteprocédure définit les niveaux de gravité et de fréquence, ellepermet de coordonner les différents systèmes existants.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels ont été sensibilisés lors de la mise en place dela fiche de déclaration d'événement indésirable puis lors desrappels réguliers dans les services, mais également au travers dujournal de la qualité (DAQ), du document "Le livret vert" desconsignes et des alertes mis à disposition dans les services et parvoie d'affichage. Le livret d'accueil des nouveaux collaborateursintègre une formation sur le sujet. Ces informations/sensibilisationsont été reconduites récemment en octobre 2011 lors del'informatisation de la fiche de déclaration d'événementindésirable.

Cotation A


Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels identifiés par l'établissement (l'encadrement,les responsables de service, les référents des vigilances) ont étéformés à la gestion des risques en décembre 2009. Dans cecadre, est abordée la formation aux méthodes d'analyse descauses. L'infirmière hygiéniste est formée à l'analyse des causesprofondes dans le cadre du DU hygiène.La RAQ et la directrice adjointe ont été formées à l'analyse descauses et à la hiérarchisation des risques et viennent en aide auxprofessionnels. Les méthodes d'analyses de causes sont décritesdans la procédure de signalement des événements indésirables, laplus utilisée est la méthode des 5 M. Les membres du CHSCT ontété formés au repérage des risques dans le cadre de l'élaborationdu document unique des risques professionnels.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événementsindésirables nécessitant une analyse des causes profondes enassociant les experts du domaine et les professionnels déclarants.Les événements indésirables dont la criticité est moins importantesont directement analysés par les experts du domaine désigné(responsable de service, vigilant, prestataire...). Si la criticité estimportante, une cellule de risques est mise en place sans délai(staff direction adjointe, staff de maternité, RMM et RMM desinfections nosocomiales...), des préconisations dictées pour miseen place immédiate et/ou retour d'expérience (CREX Soins).


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont définies suite aux analyses de causesavec effet immédiat ou différé selon le degré de criticité, unresponsable de la mise en oeuvre est désigné, le plus souventl'expert du domaine ou le responsable de service. Les actionscorrectives font l'objet d'un suivi dans le bilan annuel desdifférentes commissions et dans le tableau de bord desévénements indésirables.


Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Le système mis en place par l'établissement pour analyser sesévénements indésirables permet d'identifier les causes profondesdes événements récurrents, cela donne lieu à des modifications àl'échelle de l'établissement, comme par exemple un changementde prestataire pour l'entretien des locaux. Les responsables et laRAQ s'appuient sur des méthodologies d'analyses de causes, leplus souvent le diagramme d'ISHIKAWA. Les divers comptes-rendus d'analyses des événements indésirables sont diffusés pouraffichage dans les services et sur intranet. Les actions deprévention sont intégrées au programme d'actions qualité del'année en cours (PAQ-GDR).

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Le dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives misesen place est intégré au bilan d'activité annuel, il tient compte de labaisse significative des déclarations de certains événements,l'absence de signalement, les résultats d'audits de pratiques. Laformalisation d'indicateurs de suivi est partielle.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


En grande partie

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation de la gestion des plainteset des réclamations. Le règlement intérieur est rédigé. Il définit lesresponsabilités, le circuit de traitement des plaintes et les actions àmener en fonction de la plainte (écrite, orale). La CRU estopérationnelle, sa composition et son fonctionnement sontconformes à la réglementation. Deux représentants des usagerssiègent à la CRU. Les usagers sont informés des modalités pourformuler une plainte ou une réclamation et pour contacter la CRUdans le livret d'accueil de la clinique et par affichage à l'accueil etdans chaque service. Le registre des plaintes est en place, et untableau de bord conforme au rapport annuel de l'ARS recensetoutes les plaintes. Ce dernier est présenté trimestriellement à laCRU. L'attachée de direction est responsable de la gestion desplaintes et des réclamations.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La responsable qualité coordonne le système de gestion desplaintes et des réclamations au sein du COVIRISQ (comité desvigilances et des risques). Une fiche de signalement et de suivides plaintes et des réclamations (similaire aux fichesd'événements indésirables) a été mise en place via

Cotation A


Oui

intranet pour les services utilisateurs. Ces plaintes et réclamationssont portées à la connaissance de la CRU. L'attachée de directionrecense les plaintes et les réclamations sur le registre des plaintes(courriers), et leur traitement est porté à la connaissance de laCRU et du COVIRISQ.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les professionnels concernés par les plaintes et les réclamationssont informés, associés à l'analyse et à l'élaboration des actionsmises en oeuvre. Ils sont informés des réponses apportées auxpatients.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

L'établissement adresse systématiquement un courrier auplaignant lui expliquant le traitement de sa plainte et leséventuelles actions mises en place selon le dysfonctionnement.Lorsque les plaintes et/ou réclamations concernent directement lespraticiens, le patient est informé que son courrier est transmis aumédecin concerné.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Toutes les plaintes et les réclamations sont portées à laconnaissance de la CRU. Le tableau de bord, présenté lors dechaque CRU, permet d'effectuer une analyse quantitative etqualitative (nombre de plaintes, motif des plaintes, délais deréponses). Les plaintes et les suites sont présentées en CRU quiémet des avis et des recommandations. L'analyse du tableau debord des plaintes et des réclamations et le rapport annuel de laCRU donnent lieu à des actions d'amélioration intégrées dans leplan d'actions qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.

L'établissement comporte des chambres particulières. Cependant,les chambres à deux lits des services de médecine et chirurgie nesont pas équipées de rideaux rigides coulissant permettant uneséparation entre les lits, comme dans le service de maternité.L'établissement a prévu d'équiper ces chambres.


Cotation B


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Non

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Non

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Partiellement

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Partiellement

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Une procédure sur l'information du patient en cas de dommage liéaux soins vient d'être formalisée et validée par la présidente de laCME. Elle n'est pas, à ce jour, présentée aux praticiens concernésen CME pour application.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Une sensibilisation a concerné l'encadrement de l'établissement,la présidente de la CME, et a été discutée en staff de direction enseptembre 2011. Cependant, elle n'a pas concerné l'ensemble desprofessionnels.

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. L'information du patient en cas d'infection nosocomiale estconduite par le médecin responsable, elle n'est pas toujours tracéedans le dossier, et ne respecte pas les recommandations de laHAS (pas d'appropriation de la procédure par les professionnels).


Cotation C


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

Dans le cadre de la conduite d'une RMM, il a été recherché latrace de l'information du patient en cas de dommage lié aux soinsdans le dossier patient avec la recherche de la proposition de priseen charge par le psychologue. La démarche d'information dupatient n'est pas encore effective.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La prise en charge de la douleur est inscrite dans les orientationsstratégiques (thème 2 "Lutte contre la douleur"). La politique deprise en charge de la douleur n'est pas définie dans lesorientations stratégiques, il s'agit d'une déclinaison d'objectifsprincipaux dans un programme d'actions (mobilisation desprofessionnels autour de la prise en charge de la douleur, mise àjour des protocoles, mise à disposition de guides, référentiels etoutils, évaluation de la qualité de la prise en charge par le suivid'indicateurs). Le CLUD est formalisé depuis 2010 (auparavant,cellule de lutte contre la douleur), il est composé de praticiens detoutes spécialités et d'IDE des différents services del'établissement pour assurer le déploiement de la stratégie de priseen charge de la douleur dans tous les secteurs d'activité.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles d'analgésie, issus des recommandations de laSFAR, sont élaborés en lien avec le CLUD. Ils sont spécifiques parpathologie, rédigés par les médecins anesthésistes. Depuis 2008,ils sont accessibles dans le dossier patient informatisé. Leprogramme annuel 2012 prend en compte leur actualisation ainsique la formalisation

Cotation B


En grande partie

de protocoles nouveaux (douleur de l'enfant) et le développementde protocoles de prise en charge non médicamenteuse (hypnose,acupuncture, sophrologie). Les différents protocoles sontaccessibles sur le site intranet de l'établissement.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Le plan de formation annuel fait état de formations douleur, en lienavec le programme du CLUD (prise en charge de la douleur etaccompagnement en fin de vie, prise en charge de la douleur enSalle de Soins Post-Interventionnelle (SSPI), douleur de lapersonne âgée, spécificité de la douleur chez l'enfant...). Desformations diplômantes sont inscrites au programme (DUd'acupuncture pour les sages-femmes). Des formations internessont programmées chaque année au travers de la création d'un e-learning (douleur de la personne âgée, douleurs iatrogènes). UneIDE référente douleur a un temps dédié d'une demi-journée parsemaine pour conduire dans les services le programme du CLUD,elle est détentrice d'un DU douleur depuis 2010. Uncompagnonnage est assuré pour les IDE nouvellement recrutées.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Un contrat douleur est joint dans le livret d'accueil du patient àl'arrivée. La mise en place de l'éducation à la douleur est effectivepour certains patients qui le nécessitent et qui relèvent de douleurau long court ou chronique. Il s'agit essentiellement de la douleurde patients traités pour un cancer, en hospitalisation de semaine,traités par chimiothérapie, ou bien qui sont hospitalisés sur les litsde médecine lorsque leur état général l'exige. Une démarched'éducation est entreprise par le médecin anesthésiste parfoisavant le geste chirurgical et poursuivi ensuite tout au long de laprise en charge par les infirmières. Cette démarche n'est pasformalisée.


Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Traçabilité del'évaluation de la douleur" et de sa valeur de 80 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [71 % - 89 %] pour la campagnede recueil 2011.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

La douleur est évaluée systématiquement, si le patient estdouloureux, une cible "douleur" est inscrite dans le dossier desoins informatisé. Il en découle des actions de réévaluations àconduire systématiquement après traitement antalgique pourvérifier l'efficacité thérapeutique. La traçabilité de la douleur estreprise sur la feuille de température.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont définis par le CLUD. L'échelled'évaluation ALGOPLUS est en place et accessible sur le siteintranet. Les professionnels sont formés à son utilisation etaccompagnés en tant que de besoin par l'IDE référente douleur.Une échelle visuelle spécifique aux enfants et aux personnes neparlant pas français est opérationnelle.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

En service de maternité, les responsables s'assurent del'appropriation de l'évaluation de la douleur de la femme césarisée,une EPP est conduite sur le sujet. La sensibilisation à la prise encharge de la douleur est inscrite dans le circuit d'intégration desnouveaux arrivants, des réunions d'équipe organisées parl'encadrement sont des moyens de s'assurer de l'appropriation parles professionnels de la prise en charge de la douleur et des outilsd'évaluation. Ces actions ne sont pas toujours tracées.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de l'évaluation dela douleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation autravers d'un audit trimestriel de la conformité des dossiers patients(évaluation de la douleur et action, réévaluation si EVA supérieureà 0).


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées suite aux évaluationsconduites (EPP douleur césarienne, résultats IPAQSS 2011,résultats audits trimestriels des dossiers) et alimentent leprogramme du CLUD, comme par exemple :- pour le programme 2011 : la nécessité d'une IDE référentedouleur formée pour la sensibilisation des professionnels deterrain, la mise en place d'ENTONOX dans tous les services ;- pour le programme 2012 : actualisation des protocoles existants,élaboration d'un protocole de prise en charge des patientescésarisées selon les recommandations de la SFAR,programmation de nouvelles évaluations comme le protocole deprise en charge de la douleur de l'enfant.

Partiellement

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Le partage d'expériences est partiel, des échanges sont organisésau sein du groupe, qui a lieu lors de réunions qualité. Il n'existepas d'inter-CLUD dans la région.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Les patients relevant d'une prise en charge palliative sont raresdans l'établissement et sont hospitalisés sur les cinq lits demédecine, non identifiés et répartis dans les deux secteurs dechirurgie. Il s'agit le plus souvent de patients connus, opérés pourdes cancers par les praticiens de l'établissement, suivis enchimiothérapie dans le service d'oncologie et dont l'hospitalisations'avère nécessaire du fait de la dégradation de leur état général.L'organisation est identique pour tous les patients hospitalisésavec une attention particulière pour cette patientèle au moment del'accueil (préparation de la chambre, prévention du risqued'escarre, prévention de la dénutrition, de la douleur). Cetteorganisation n'est pas formalisée. L'établissement n'a pas deconvention avec l'équipe de soins palliatifs du centre hospitalier deVillefranche malgré sa demande.

Partiellement

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement dispose depuis mai 2012 d'une procédure visant àrecueillir et inscrire dans le dossier du patient l'identité de lapersonne de confiance, avec au verso une information particulièresur les directives anticipées et la possibilité de recueil des volontésdu patient quant aux

Cotation C


Partiellement

soins et traitements qui pourraient lui être délivrés en fin de vie.Cette nouvelle procédure n'est pas mise en oeuvre à ce jour.

Partiellement

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients reçoivent une première information lors de la remisedu livret d'accueil dès l'entrée, il contient une information sur lesdirectives anticipées. La Commission des Relations avec lesUsagers (CRU) a mis à l'ordre du jour l'information du patient surles directives anticipées. Des informations sont à disposition desprofessionnels sur le site intranet de l'établissement. Récemment,le comité d'éthique a réfléchi sur les modalités d'information dupatient. Ce dispositif d'information est partiel et non structuré.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

La démarche de projet personnalisé de soins est effective dans lesdeux services de chirurgie qui accueillent les cinq lits demédecine. Un accueil personnalisé est organisé pour les patientsrelevant de soins palliatifs en amont de leur entrée dans le service,un résumé de soins infirmiers est effectué ainsi que les objectifsde soins dans le projet personnalisé de soins. Ils ne sont passystématiquement tracés dans le dossier. L'entourage du patientbénéficie à sa demande du soutien de l'onco-psychologueintervenant à 50 % sur la structure.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Une formation continue de courte durée a été suivie par uneinfirmière en avril 2012 (éthique et application de la loi Leonetti).Des actions de formation sont proposées au personnel et figurentdans le plan de formation depuis 2008 (acquérir et diffuser lesbonnes pratiques de la démarche palliative, accompagnementsoins palliatifs, prise en charge de la douleur et soins palliatifs, loiLeonetti, éthique et fin de vie en e-learning). Elles se poursuiventen 2011 et 2012, des sessions de e-learning sont en cours avecune forte participation des professionnels de tous les services.


En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions des professionnels intervenant auprès du patientsont organisées en fonction de l'état du patient et/ou de lastratégie thérapeutique mise en place, notamment pour gérer ladouleur, l'anxiété, la continuité des soins. L'audit des dossierstrimestriels a mis en évidence la conclusion de ces discussionsdans les observations médicales. Cette trace n'est passystématiquement retrouvée.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les situations de crise sont rares, ces patients peu nombreux et iln'y a pas d'unité identifiée "soins palliatifs". Cependant, l'onco-psychologue intervient à la demande, ainsi que le médecinréférent du patient en cas de besoin de soutien ou d'aide. Untemps de parole est également proposé par le cadre du servicepour son équipe.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement a mis en place un processus d'information desprofessionnels sur les dispositifs légaux concernant les droits despatients en fin de vie : le site intranet de l'établissement engage lesprofessionnels à des auto-formations de e-learning sur la loiLeonetti, des formations sont inscrites dans le plan de formation, lecomité éthique en a fait son premier thème de réflexion.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé les conditions d'intervention del'association de bénévoles "Santé Psychologie et Cancer", laconvention est en cours de signature (avant fin 2012), lesbénévoles ont suivi une formation dispensée par l'onco-psychologue. Un projet de restructuration est en cours pour un lieud'accueil convivial à mettre à leur disposition pour l'accueil despatients et de leur famille.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

L'établissement a identifié cinq lits de médecine au sein des deuxservices de chirurgie, et accueille entre autres des patients ensoins palliatifs. L'évaluation de la prise en charge de ces patientsest débutante et partielle, elle se conduit au travers de l'analyse dedossiers de RMM.


Partiellement

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La réflexion de limitations et/ou d'arrêts de soins est très rare ettoujours pluriprofessionnelle, elle est menée au cas par cas, parles praticiens concernés, les équipes soignantes et en lien avecles familles des patients. La traçabilité de ces décisions estrarement retrouvée dans les dossiers patients.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration ont été récemment mises en place pouraméliorer la prise en charge palliative des patients. Ellesconcernent essentiellement la formation des professionnels, lastructuration d'un comité d'éthique, le conventionnement prochainavec une équipe de bénévoles et la structuration d'un lieu d'accueilet de soutien des familles. Cependant, ces actions d'améliorationne sont pas structurées.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Partiellement

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Un guide d'utilisation du dossier patient datant du 26 octobre 2007définit les règles d'utilisation du dossier patient papier (élémentsconstitutifs, règles d'accès des patients à leur dossier, archivagedes dossiers et évaluations). Cependant, il n'a pas été réactualisédepuis et ne renseigne donc pas sur le dossier patient actuel enpartie papier et en partie informatisé. Le guide du dossier patient(2007) est diffusé via intranet.

Partiellement

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès et de circulation du dossier sont bien connuesdes professionnels mais ne sont pas formalisées.Sont cependant assurés la circulation du dossier dans le respectde la confidentialité, les échanges d'informations entre lesprofessionnels et la transmission des éléments utiles à lacontinuité des soins.


Cotation C


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 64 avec un intervalle de confiance de95 % = [62 -67] pour la campagne de recueil de 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Les informations contenues dans le dossier patient sont partagéesentre les professionnels de santé intervenant dans la prise encharge du patient (informatique ou papier). La communication dudossier lors d'un transfert se fait par la transmission d'une copiedes pièces significatives, l'original restant dans l'établissement.Les correspondants externes sont informés par l'envoi d'uncourrier de sortie. La communication du dossier est réalisée entemps utile entre les professionnels de l'établissement et avec lescorrespondants externes. Cependant, les modalités decommunication des dossiers ne sont pas formalisées par écrit.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : audit trimestrielsur la qualité du dossier, audit prospectif sur la conformité dudossier transfusionnel, audit sur la qualité de l'évaluation de ladouleur et évaluation du logiciel dossier patient informatisé.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration sont mises en place par l'établissementqui a adressé des courriers aux praticiens afin de progresser sur laprésence de la réflexion bénéfice-risque et des lettres de sortiedans le dossier du patient. L'établissement est également en coursde projet d'un nouveau logiciel qui sera développé dans tous lessecteurs de l'établissement et qui évitera la multiplication delogiciels et de passerelles.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossier selon laréglementation en vigueur. Le guide du dossier patient décrit lesmodalités de demande et de transmission du dossier au patientlui-même, au patient mineur, aux titulaires de l'autorité parentale,au tuteur, aux ayants droit d'un patient décédé, au médecindésigné comme intermédiaire par l'une des personnesprécédentes, à un autre établissement de santé. La gestion desdemandes de dossiers est assurée par l'attachée de direction quiinforme systématiquement le médecin responsable du patient.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier dans lelivret d'accueil et par le biais de l'affichage de la charte du patienthospitalisé.

Cotation A


Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi sur lesdélais de transmission des dossiers aux patients. Ces indicateurssont analysés par l'attachée de direction, responsable desdemandes d'accès des dossiers aux patients. Ces indicateurs desuivi sont systématiquement présentés en CRU. Les délais sontconformes à la réglementation.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'établissement évalue ses délais de transmission des dossiersaux patients. Les résultats sont donnés au sein de la CRU. Lesindicateurs ont été modifiés afin de rechercher d'éventuelsdysfonctionnements et mettre en place des actions d'améliorationsi nécessaire.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Lors de chaque réunion, la CRU est informée du nombre dedemandes de dossiers, des délais de transmission et des causesdes demandes. Les données sont tracées dans les comptes-rendus des réunions de la CRU et dans le rapport annuel de cettecommission.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une organisation est mise en place pour garantir le fiabilité del'identification du patient. Une cellule identitovigilance a été crééeen mars 2012. Une référente identitovigilance a été désignée(secrétaire admissions). Une charte d'identitovigilance identifie lesmodalités administratives d'identification du patient. Elle déclineles documents d'identité (carte vitale et carte d'identité oupasseport) à demander lors de la pré-admission et les contrôles àeffectuer par le patient lors de l'admission (signature de ce dernieraprès contrôle de la planche d'identification collée sur lesdossiers). Des procédures de prise en charge des patients dansles différents services de la clinique définissent la conduite à tenirpour les soignants lors de l'accueil du patient dans le service etpour le brancardier lors du transport du patient vers le bloc ouautres secteurs. Un protocole utilisation du bracelet d'identité estrédigé depuis le 15 novembre 2007 et diffusé via intranet.Cependant, il n'existe pas de document qui définit les objectifs enmatière d'identification, propres aux secteurs cliniques, les pointscritiques, les acteurs clefs (missions et responsabilités

Cotation B


En grande partie

définies), les ressources.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Une formation e-learning sur l'identitovigilance a été inscrite auplan de formation 2011 et est en cours de réalisation. 50 salariéssont formés (personnel d'accueil, personnel des urgences,personnel soignant).Le gestionnaire du dépôt de sang a également été formé àl'identitovigilance.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La charte d'identitovigilance définit les modalités d'identification dupatient au niveau du service administratif (accueil), et uneprocédure de prise en charge du patient en hospitalisation définitla conduite à tenir en matière de contrôle d'identité du patient pourle secrétariat d'hospitalisation. Ces procédures sont mises enoeuvre par le personnel des services concernés (photocopie d'unjustificatif d'identité et de la carte vitale, création d'identité...).

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Le personnel soignant vérifie l'identité du patient lors de sonarrivée dans le service. Le bracelet est posé lors de l'admissionjusqu'au départ du patient. En maternité, les auxiliairespuéricultrices mettent des bracelets aux bébés au niveau despoignets et des chevilles. Les brancardiers contrôlent le dossier etl'identité du patient avant tout transport. Le bloc opératoire etl'endoscopie digestive utilisent les check-lists. Cependant, iln'existe pas de procédure détaillée du contrôle d'identité du patienttout au long de sa prise en charge qui identifie précisément lesconduites à tenir à chaque étape du séjour du patient. La questionouverte au patient sur son identité n'est pas formalisée.



Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Un audit identitovigilance annuel est réalisé. Il évalue la présencedu bracelet, les renseignements sur l'identité du patient,l'intervention, le côté à opérer, la check-list. Les fichesd'événements indésirables font l'objet de suivi systématique de laréférente. Un bilan des fiches d'événements indésirables et unplan d'actions sont réalisés en cellule des risques.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Partiellement

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Partiellement

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

L'évaluation initiale du patient est réalisée pour les professionnelssoignants au travers des 14 besoins fondamentaux de V.Anderson dès l'entrée, partiellement pour les autres soignants(kiné, psychologue...). La visite initiale du médecin est réaliséemais n'est pas tracée dans le dossier informatique.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Partiellement

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

L'évaluation initiale du patient est réalisée par les professionnelsIDE dans les 48 heures suivant l'admission du patient dans ledossier de soins informatisé, les autres professionnels (kiné,psychologue...) n'utilisent pas cet outil ; le délai est de ce faitdifficile à apprécier (outils papier propres aux professionnels).

Cotation C


En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

La réflexion soignante est individualisée par patient. Elle prévoitles modalités d'accompagnement à la sortie. Cependant, elle n'estpas toujours tracée dans le dossier patient informatisé.

Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

La recherche de la réflexion bénéfice-risque est peu retrouvée,tracée dans les dossiers patients consultés. Ce critère n'est pasrecherché dans l'évaluation trimestrielle des dossiers.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.

Les professionnels s'attachent à des réévaluations périodiques del'état de santé du patient. Cependant, toutes ces étapes ne sontpas systématiquement tracées dans le dossier.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Des évaluations trimestrielles du dossier patient sont conduites parla RAQ à l'aide d'un référentiel établi par le groupe en sus desindicateurs annuels IPAQSS. Ce référentiel n'évalue pas lescritères relevant du projet de soins personnalisé.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxévaluations du dossier conduites : traçabilité de la douleur, IMC...Cependant, il ne peut y avoir d'actions d'amélioration relevant descritères relevant du projet de soins puisqu'il ne figure pas dans leréférentiel d'évaluation.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Partiellement

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Les modalités de coordination sont formalisées dans le projet desoins, elles intègrent tous les professionnels (IDE,kinésithérapeute, psychologue, médecin) autour de la prise encharge. Des réunions hebdomadaires ont lieu, en dehors destemps de transmission où sont exposés les cas des patients lenécessitant.Dans le secteur des soins continus, l’analyse des indicateurs 2012montre que l’occupation quotidienne de ce service est en moyenneinférieure à 5 patients. Il existe un système d’appel de renfortinstallé et mis en place depuis la création de l’unité de surveillancecontinue. Cependant, au moment de la visite, la présenceparamédicale n'est pas conforme aux recommandations de laSFAR et à l'autorisation délivrée par l'ARS (une IDE et une ASpour huit patients au lieu de une IDE et une AS pour quatrepatients). Les patients pris en charge dans ce secteur sont despatients lourds, post-

Cotation A


Partiellement

opératoires le plus souvent, nécessitant une disponibilitéimportante de la part de l’équipe paramédicale.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

En grande partie

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 91 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [85 % - 97 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Partiellement


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Une procédure décrivant la prise en charge médicamenteusecomplète, de la prescription à l'administration, en passant parl'analyse pharmaceutique et le transport des médicaments, est enplace, diffusée dans les services et sur l'intranet et connue desprofessionnels. Néanmoins, la politique de prise en chargemédicamenteuse du patient n'est pas formalisée.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest intégré au système d'information.L'établissement a installé deux logiciels deprescription/administration différents sur le site : l'un dans lessecteurs d'hospitalisation conventionnelle et en SSPI, l'autre auxurgences. Ils ne sont pas compatibles et ne peuvent compiler lesdonnées d'un même patient.Une réflexion sur l'acquisition et la mise en place d'un nouveaulogiciel informatique permettant la prescription en préopératoire(consultations) et en peropératoire (salles de bloc) est bienavancée. Le projet, mené dans le cadre de la stratégie du groupeCAPIO, n'est pas validé.

Cotation B


En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Les professionnels disposent d'outils d'aide à la prescription. LeVIDAL est disponible sur le logiciel de prescription/administrationdes services. La pharmacie a rédigé et mis en ligne sur intranet unlivret thérapeutique, régulièrement actualisé. La commission desantibiotiques, en collaboration avec la pharmacie, a élaboré desprotocoles d'antibiothérapie curative et d'antibioprophylaxie, auregard des recommandations des sociétés savantes.Néanmoins, il n'existe que très peu de protocoles thérapeutiquesen dehors des antibiotiques.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de formation et de sensibilisation ont été réaliséesrécemment. Une formation par e-learning sur le site intranetspécifique de la pharmacie permet aux professionnels de prendreconnaissance des risques d'erreurs médicamenteuses, puis des'évaluer en ligne et d'accéder aux résultats corrigés de leurévaluation.Le pharmacien a élaboré un référentiel de recommandations (36)pour la juste prescription chez la personne âgée. Ce référentiel aété validé et diffusé à l'ensemble des praticiens.Le pharmacien a également mené une EPP sur la pertinence deprescription chez la personne âgée, qui a permis d'analyser lesdifférentes erreurs médicamenteuses et de mettre en place desactions d'amélioration.Chaque préparateur en pharmacie est référent pour deux servicesde soins.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée dans la majorité des secteurs (hospitalisationconventionnelle, unité de chirurgie ambulatoire, maternité, servicedes urgences).Seuls deux secteurs ne possèdent pas de logiciel de prescriptionmédicamenteuse : les consultations et le bloc opératoire (pour saphase peropératoire).



Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Le pharmacien analyse régulièrement de nombreux indicateursquantitatifs et qualitatifs, essentiellement basés sur lesrecommandations du contrat de bon usage des médicaments, desproduits et prestations.D'autres indicateurs spécifiques sont suivis tels que le tauxd'analyse pharmaceutique par le pharmacien des prescriptionsinformatisées.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses s'effectue via la fiche dedéclaration des événements indésirables, récemment informatiséepour une plus grande accessibilité sur l'intranet. Le signalementd'erreurs médicamenteuses suit le même circuit que toute fiched'événement indésirable, réceptionnée par le responsable qualité,puis transmise au vigilant concerné pour analyse.L'analyse des erreurs médicamenteuses s'effectue par le ou lespharmaciens pour mise en place d'actions d'amélioration quandcela est possible.Le COMEDIMS a très récemment arrêté la composition duREMED (revue des erreurs médicamenteuses) conformément à laréglementation d'avril 2011. La méthodologie du REMED n'est pasvalidée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

L'analyse des erreurs médicamenteuses remontées via les fichesd'événements indésirables permet l'élaboration d'un plan d'actionset la mise en place d'actions d'amélioration. La rétro-informationaux déclarants est le plus souvent informelle et pas toujourssystématique.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a mis en place des supports de prescriptionconformes aux recommandations (supports uniques deprescription et d'administration) et a formalisé les règles deprescription dans une procédure générale.Il existe différents supports de prescription (papier, informatisé) quipermettent le respect des règles définies.La pharmacie tient à jour la liste des prescripteurs habilités.

En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Les prescriptions médicamenteuses rédigées à l'admission dupatient tiennent compte de son traitement personnel.Cependant, le patient n'a pas accès à une information dédiéeinsistant sur la nécessité de transmettre son traitement personnelau personnel soignant dès l'admission.Les soignants retirent systématiquement les médicamentspersonnels des patients et les stockent dans des armoires dédiéesle temps du séjour. Néanmoins, cette procédure n'est pasformalisée.L'analyse des dossiers de patients ne retrouve presque jamais latrace du traitement de sortie du patient.

Cotation B


Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Une procédure générale d'organisation de la prise en chargemédicamenteuse est en place. Elle inclut les modalités desécurisation de la dispensation des médicaments dont l'analysepharmaceutique, la délivrance nominative (partielle), lesurconditionnement unitaire, le transport sécurisé, la réponse auxdemandes urgentes (avec présence d'une armoire dans le sas dela pharmacie et possibilité d'appel du pharmacien si besoin).

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

La procédure générale de prise en charge médicamenteuse apermis de décrire les règles d'administration des médicaments. Ilexiste des protocoles d'administration de médicaments à risquesainsi que du matériel d'administration standardisé.Les préparateurs en pharmacie sont des personnels dédiés etformés à la gestion des médicaments à risques.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenuedu dossier du patient" et de sa valeur est de 99 % pour lacampagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est réalisée pour 70 % desprescriptions informatisées sur l'ensemble des secteurs de soins.Néanmoins, le logiciel ne permet pas d'action "bloquante" del'administration par l'infirmière si la validation pharmaceutique n'apas pu avoir lieu avant la première administration.Pour les prescriptions de chimiothérapie, l'analyse est exhaustiveavant l'accord donné par le pharmacien pour la confection despoches de chimiothérapie.La délivrance journalière individuelle nominative est effective pourdeux services de 28 lits d'hospitalisation complète de chirurgie,avec déploiement sur un troisième secteur avant la fin de l'année2012.Il n'a pas été retrouvé de documentation systématique des avispharmaceutiques ni de leur suivi (avis téléphonique


En grande partie

fréquent, non tracé).

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement a fait le choix de ne pas posséder d'unité dereconstitution des cytotoxiques sur site. Une convention a étésignée en 2010 avec une autre clinique voisine du groupe CAPIO.Les prescriptions de chimiothérapie s'effectuent dans le serviced'oncologie de la polyclinique. Elles sont ensuite analysées par lepharmacien. L'infirmière du service d'oncologie donne le "OKservice" qui permet de valider la fabrication des poches decytotoxiques sur l'autre site conventionné. L'acheminement despoches à la polyclinique est réalisé en fin de matinée. A réception,les poches sont contrôlées systématiquement par le pharmacienqui autorise l'infirmière du service à administrer les produits aprèsultime vérification.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information au patient sur le bonusage des médicaments sont identifiées mais non formalisées.Les informations délivrées par les professionnels ne sont passtructurées et ne font pas l'objet de traçabilité.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Les logiciels de prescription informatisés permettent la traçabilitéde l'administration des médicaments en temps réel.Les infirmières ont la possibilité de créer une cible en cas deprescriptions orales effectuées par un praticien dans les casd'urgence extrême, avec validation a retro le lendemain.Les prescriptions réalisées sur support unique papier sont validéespar l'infirmière sans retranscription.



En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Des audits sur le circuit du médicament sont régulièrementréalisés mais pas de façon périodique.Le pharmacien réalise un audit des armoires à pharmacie une foispar an.Par contre, aucune évaluation des chariots d'urgence n'a étémenée jusqu'à présent.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre, notamment sur la pertinence desprescriptions, etc..

Le pharmacien a mené une EPP sur la pertinence desprescriptions médicamenteuses chez la personne âgée ayantabouti à l'élaboration d'un plan d'actions en cours de déploiement.Des audits de pertinence de prescription ont également été menésen 2011 en rapport avec certaines molécules onéreuses, dans lecadre du CBUM. La diffusion des résultats d'audit auxprofessionnels concernés reste confidentielle.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

Une convention concernant la coordination avec les professionnelsextra-hospitaliers est conclue entre l'établissement et les servicesd'hospitalisation à domicile. Des relations de coopération avecdifférents prestataires sont établies, notamment pour le matérielnécessaire à certains patients en cas de maintien à domicile(patients stomisés), pour l'allaitement en maternité avec lesservices de PMI, avec les nutritionnistes dans le cadre du suivi despatients obèses opérés. Cependant, ce dispositif n'est pasorganisé.

Cotation C



Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

Les programmes d'éducation thérapeutique sont proposés aupatient seulement dans le cadre de la prise en charge de l'obésité.Ces programmes n'ont pas fait l'objet d'autorisation,l'établissement est en partenariat avec la clinique de LaSauvegarde.

Partiellement

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

Une sensibilisation a été conduite. Le plan de formation 2012 nefait pas état de la formation à l'éducation thérapeutique du patient.C'est un projet pour 2013.


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

L'évaluation est très partielle, il s'agit de l'exploitation desquestionnaires de satisfaction et des items sur la satisfaction dupatient sur les informations reçues durant l'hospitalisation et surles brochures d'information remises.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 26 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [17 % - 36 %] pour la campagnede recueil 2011.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il a mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation (évaluation de dossiers semestrielle).

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Partiellement

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Le service des urgences de la polyclinique est intégré au réseaurégional.Un règlement intérieur du service des urgences a été rédigé etvalidé en 2006. Cependant, au vu des réorganisations et desévolutions réglementaires, ce règlement n'est plus adapté à laréalité du terrain et devrait être réactualisé.Une procédure décrit les modalités d'admission des patients desurgences vers les services d'hospitalisation.Cependant, l'établissement n'a pas mis en place de commissiondes admissions et des consultations non programmées.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

La procédure de recours aux avis spécialisés est incluse aurèglement intérieur du service des urgences.Les listes de gardes et astreintes sont actualisées, diffusées etdisponibles dans l'ensemble des services de soins.La polyclinique a signé plusieurs conventions permettant letransfert de patients pour des pathologies spécifiques avec laréanimation du centre hospitalier, une clinique pour les avis ouhospitalisations en psychiatrie et récemment avec la

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

maison médicale de garde. Une charte de pédiatrie permet letransfert des enfants pour avis ou hospitalisation.

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Au sein du service des urgences, les circuits sont organisés avecdes salles dédiées selon les motifs d'admission et la gravité despatients (salle de déchoquage, salle de traumatologie...).Des filières spécifiques ont été définies et validées pour la prise encharge de populations particulières, parmi lesquelles les enfants,les malades psychiatriques, les AVC, les syndromes coronariensaigus.Il n'existe que très peu de protocoles médicaux ou paramédicauxformalisés au sein de l'établissement. Le service des urgences n'apas rédigé de protocoles spécifiques de prise en charge.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

La polyclinique a mis en place un logiciel informatique permettantde connaître la disponibilité des lits dans l'ensemble des secteursd'hospitalisation. Ce logiciel est actualisé en temps réel, par dupersonnel formé. Il est accessible à l'ensemble des professionnels.

En grande partie

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Au sein du service des urgences, la majorité des infirmières ontété formées à l'accueil et à l'orientation des patients.En raison de l'arrivée dans le service de nouvelles infirmières, laformation IAO a été reconduite et inscrite au plan de formation2012 de l'établissement.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Les patients peuvent bénéficier d'une prise en charge pour dessoins non programmés en dehors du passage aux urgences.Les consultations peuvent être accessibles en urgence, et lespatients peuvent être admis directement dans un serviced'hospitalisation complète ou ambulatoire, y compris pour dessoins non programmés.



En grande partie

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

L'établissement a installé un logiciel informatique spécifique auxurgences. Celui-ci permet le recueil de l'heure d'arrivée, de l'heurede prise en charge soignante et de l'heure de sortie de chaquepatient. Ces données permettent l'analyse des temps de passageet d'attente aux urgences. Actuellement, et en raison de la mise enplace relativement récente de ce logiciel, il n'y a que peud'exploitation des grilles et des tableaux issus de ces donnéespour l'instant.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Les dysfonctionnements liés au service des urgences sontrecueillis de différentes manières : le circuit classique des fichesd'événements indésirables, un registre (type main courante)répertoriant les incidents n'ayant pas donné lieu à l'élaborationd'une fiche d'événement indésirable et l'analyse de quelques casen RMM.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Une RMM réalisée à partir d'un événement indésirable survenuavec un patient des urgences a permis la mise en place d'actionsd'amélioration.Les résultats des questionnaires de satisfaction sont présentés enCRU.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Une cartographie des risques du bloc opératoire est actuellementen cours d'élaboration afin d'inclure l'ensemble des processusconcernant la prise en charge, l'interventionnel et les fonctionssupport. Un document identifie la plupart des risques, sans qu'ilsaient été analysés ni hiérarchisés en fonction de la criticité. Ledocument n'a pas été présenté en conseil de bloc.Des actions de prévention et de surveillance sont en place.

En grande partie

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

Une démarche qualité visant à assurer la sécurité de la prise encharge du patient au bloc opératoire est en place. Il n'a pas étépossible de retrouver la trace d'un engagement formalisé de ladirection de l'établissement.Des procédures de test et de contrôles sont en place et utiliséesrégulièrement.La maintenance préventive et curative des équipements présentsau bloc opératoire est effective.L'organisation du travail et les responsabilités des acteurs sontdéfinies.Néanmoins, il n'existe pas de salle dédiée à la prise en charge desurgences vitales obstétricales. La formation des

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


En grande partie

professionnels n'est pas systématique. La gestion des événementsindésirables graves s'effectue via les fiches d'événementsindésirables et les réunions informelles et fréquentes du blocopératoire. L'évaluation est réalisée par l'analyse des fichesd'événements indésirables.

En grande partie

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Une charte de fonctionnement du bloc opératoire existe et a étévalidée en 2003. Elle est actuellement en cours de réactualisationdepuis fin 2011 suite à la nouvelle réorganisation du blocopératoire et à la nomination d'un nouveau conseil de bloc.Cette charte précise les modalités d'élaboration et de régulationdes plages de bloc opératoire, incluant les urgences chirurgicales.

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

La coordination entre bloc opératoire et services de soins estorganisée. Les responsables des différents secteursd'hospitalisation (conventionnelle et ambulatoire) et du bloctravaillent de concert. Il existe des fiches de liaison service-bloc(version papier) ainsi qu'un logiciel de prescription utilisé dès laSSPI pour les prescriptions postopératoires et le retour en secteurd'hospitalisation.Les programmes de bloc opératoire sont établis en concertation,diffusés et affichés dans les secteurs de chirurgie et au bloc. Ledossier du patient inclut le dossier d'anesthésie (qui demeure enversion papier en pré- et peropératoire).Cependant, la valeur de l'indicateur « Tenue du dossierd'anesthésie » de 73 avec un intervalle de confiance de [70 - 76]pour la campagne de recueil 2011 montre au regard de la valeurseuil des 80 un potentiel d'amélioration.

En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Plusieurs logiciels informatiques cohabitent au bloc opératoire :l'un commun à la SSPI et aux services de soins, l'autre permettantla programmation du planning des interventions, ainsi que lamesure et le recueil d'indicateurs spécifiques.Le SIH intègre ces logiciels. Néanmoins, il n'existe pas de systèmed'information permettant la gestion des soins


En grande partie

peropératoires.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Une responsable de bloc opératoire est identifiée avec une fichede fonction récemment actualisée. Elle régule les activités du blocen coordonnant les différents modes de prise en charge(conventionnelle et ambulatoire).Le respect du programme opératoire est suivi quotidiennementavec élaboration de statistiques mensuelles d'indicateurs définis(nombre d'interventions urgentes rajoutées au programme,nombre d'interventions chirurgicales prévues et annulées...).Les dysfonctionnements sont recueillis et analysés en conseil debloc ou plus rapidement en cellule de crise en fonction de lagravité du problème.

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est mise enplace au sein de l'établissement.Son utilisation et la conformité de son utilisation sont évaluées autravers d'audits réalisés par la cellule qualité. L'analyse de cesaudits a permis la mise en place d'actions d'amélioration afind'augmenter le taux de conformité des renseignements tracés surla check-list. Cette dernière est retrouvée dans la majorité desdossiers de patients opérés.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

Un dispositif de traçabilité des DMI est en place, sous laresponsabilité de la pharmacie.La traçabilité des actes s'effectue via la fiche d'anesthésie papier,le registre de bloc présent dans chaque salle opératoire, lescodes-barres ou étiquettes des DMI et instruments utiliséssystématiquement collés dans le dossier patient.


Partiellement

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Il existe peu de protocoles médicaux ou de procédures issues dedocuments de référence des sociétés savantes.Seules quelques procédures communes à l'établissement sontappliquées au bloc et disponibles par l'intranet.Les praticiens assurent pour la plupart une formation médicalecontinue qui permet d'adapter leurs pratiques professionnelles auxnouvelles recommandations ou techniques.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

L'établissement suit des indicateurs quantitatifs (nombred'interventions, taux d'occupation des salles, temps de passage,nombre de check-lists, TROS...) ainsi que des indicateursqualitatifs (événements indésirables graves signalés et analysés,EPP menée sur les erreurs de côté...).Ces indicateurs sont régulièrement suivis grâce au logicielinformatisé présent au bloc et analysés par le directeur financierqui les restitue de manière régulière aux cadres de service etponctuelle aux praticiens en CME.Une RMM de chirurgie est en place, et permet d'analyser certainsévénements indésirables survenus au bloc opératoire.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


La salle d'endoscopie se trouve au sein du bloc opératoire.L'établissement n'a pas identifié les processus à risquesspécifiques du secteur d'endoscopie. Les seuls risques identifiéscorrespondent aux processus communs du bloc opératoire.Des actions de surveillance sont en place : appel du lendemain enunité de chirurgie ambulatoire, surveillance bactériologique,protocoles de désinfections endoscopiques.La polyclinique a également mis en place des actions deprévention telles que l'utilisation de la check-list endoscopie, lafeuille de détection du risque MCJ...

En grande partie


Le secteur d'endoscopie est organisé. Le planning desendoscopies est élaboré en concertation avec les autres secteursd'hospitalisation, en particulier avec l'unité de chirurgieambulatoire. L'organisation permet l'intégration des actes enurgence.Le personnel dédié au secteur d'endoscopie est formé à la priseen charge et à la désinfection des endoscopes. Un système detraçabilité des désinfections est en place.Il n'existe pas de système d'information documentaire

Cotation B


En grande partie

actualisé.

Oui


Il existe une bonne communication entre les différents services etle secteur d'endoscopie.Une fiche de liaison inter-service est en place et suit le patient.Le planning des RCP est connu des professionnels concernés.Une convention a été signée entre la polyclinique et un laboratoired'anatomo-pathologie pour le traitement des prélèvements réaliséssous endoscopie.

En grande partie


Un logiciel informatique permet la planification des endoscopiesdemandées par les différents secteurs (hospitalisation,consultations, urgences).On retrouve la traçabilité de la prise en charge des patients, ainsique des actes et des professionnels médicaux ayant pris encharge le patient dans un registre de salle.Il n'y a pas d'informatisation de la gestion des actes, ni de latraçabilité de l'utilisation des endoscopes.


Oui


Un responsable du secteur d'endoscopie est identifié et gèreégalement le secteur des soins externes. Il travaille enconcertation avec la chef de bloc opératoire.L'organisation permet l'intégration des rares urgencesendoscopiques dans le programme en cours, mis en place lapossibilité de réaliser des endoscopies en urgence, hors jours etheures ouvrables, avec le personnel infirmier d'astreinte du bloc,formé à cet effet.

En grande partie


Des procédures d'hygiène et d'organisation générale sont en placesur le secteur d'endoscopie.Une EPP réalisée par un gastro-entérologue a été menée sur lapertinence du bilan de coagulation avant les coloscopies.La check-list endoscopie digestive est en place et est


En grande partie

utilisée. Un audit a été mené sur 187 dossiers au mois de janvier2012 permettant de pointer les dysfonctionnements et de proposerdes actions d'amélioration.

Oui


La traçabilité des DMI est réalisée en concertation avec lapharmacie.La traçabilité des actes est effectuée sur le registre de bloc.La traçabilité de vérification des feuilles d'ouverture de salle et descontrôles de stérilisation est effective.


En grande partie


Les événements indésirables sont déclarés via le circuit classiquede déclaration (fiche d'événement indésirable).L'établissement n'a recueilli que très peu d'événementsindésirables liés au secteur d'endoscopie. De rares événementsgraves ont été analysés en RMM chirurgicale.

En grande partie


La polyclinique réalise le suivi d'indicateurs d'activité du secteurd'endoscopie.Un audit sur l'utilisation de la check-list endoscopie digestive a étémené.Le recueil de la satisfaction des patients est réalisé via lesquestionnaires de satisfaction.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Des RMM sont menées depuis plusieurs mois dans les secteursde chirurgie et d'anesthésie-réanimation, regroupées dans unecharte de fonctionnement commune.Le secteur d'oncologie n'a pas formalisé de fonctionnement pourune RMM spécifique.

Partiellement

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Réunion deconcertation pluridisciplinaire" et de sa valeur de 42 avec unintervalle de confiance à 95 % = [29-54] pour la campagne derecueil de 2011.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Partiellement

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Partiellement

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

L'établissement n'a identifié que très peu d'enjeux liés à lapertinence des soins.


Partiellement

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Des EPP liées à la pertinence de soins initiés en 2007 n'ont pasété poursuivies. D'autres thèmes d'analyse de pertinence ont étéproposés en novembre 2011 mais n'en sont qu'à l'étape 2.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

Des guides de bon usage sont utilisés dans le cadre des EPP(douleur, antibiotique...). Chaque thématique fait référence à desdonnées issues de la littérature. Le projet de soins intègre desprotocoles soignants. La plupart de ces guides sont consultablessur l'intranet de l'établissement.


Cotation C


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

Très peu de revues de pertinence sont engagées au sein del'établissement. A ce jour, elles n'ont donné lieu qu'à de raresactions d'amélioration qui n'ont pas permis de mesurer l'impact surles pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement n'a identifié que peu d'indicateurs de pratiqueclinique en lien avec ses activités.


Partiellement

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Très peu d'indicateurs de pratique clinique ont été choisis pourêtre à la base d'une démarche d'amélioration.Le faible taux d'EVA recueilli en maternité a donné lieu à unenouvelle EPP sur la « douleur chez les césarisée », actuellementen cours de mise en place d'actions d'amélioration.

Partiellement

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

L'établissement n'a pas recensé l'ensemble des indicateurs depratique clinique relatifs à ses activités. Très peu d'indicateurs depratique clinique ont été choisis pour être à la base d'unedémarche d'amélioration.Le faible taux d'EVA recueilli en maternité a donné lieu à unenouvelle EPP sur la "douleur chez les césarisées", actuellementen cours de mise en place d'actions

Cotation C


Partiellement

d'amélioration.


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

L'établissement a formalisé un tableau de bord récapitulatif de tousles indicateurs qualitatifs et quantitatifs recueillis dans lesdifférents secteurs. Parmi ceux-là, figurent quelques indicateurs depratique clinique dont la liste est actualisée de manière irrégulière.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS (690807367)Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS (690807367)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)67

[64 - 70]NA 65

[63 - 68](-) 73

[70 - 76](-)

Etablissement : POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS (690807367)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif




Moyenne Nationale Objectifnational àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)51

[47 - 54](-) 59

[56 - 62](-) NA 64

[62 - 67](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)18

[9 - 26](-) 40

[29 - 51](-) 26

[17 - 36](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)79

[70 - 88](=) 83

[74 - 91](=) 80

[71 - 89](=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)86

[79 - 94](=) 99

[96 - 100](+) 91

[85 - 97](+)

Etablissement : POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS (690807367)Résultats des indicateurs de qualité

Réunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinairedatée, comportant la proposition de prise en charge et réaliséeavec au moins trois professionnels de spécialités différentes estretrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70 80


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport à lamoy. nat.

Atteinteobjectif nat.

Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinairedatée, comportant la proposition de prise en charge et réaliséeavec au moins trois professionnels de spécialités différentes estretrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

42[29 - 54]

(-)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament CRAMRA PHISP 09/2009

Inspection dans le cadre de la mise en place de la sous-traitance de la reconstitution des cytotoxiques par le GCS Tonkin-Bayard.

Stérilisation des dispositifs médicaux DRASS 17/12/2003

Désinfection des dispositifs médicaux aucun contrôle réalisé

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures Commission Sécurité 20/04/2009

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

Commission

Sécurité

20/04/2009

Sécurité électrique Commission Sécurité 20/04/2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDPP 24/11/2011

Le rapport de la DDPP est globalement satisfaisant. Sept non-conformités mineures ont été identifées. Le plan d'action est en cours d'élaboration Commentaire HAS : Les résultats du contrôle DDPP du 24/11/2011 ont été rajoutés après validation de cette fiche par l'ARS.

Eaux à usage médical aucun contrôle réalisé

Eaux à usage technique aucun contrôle réalisé

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Eaux chaudes sanitaires aucun contrôle réalisé

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

aucun contrôle réalisé

convention de sous-traitance pour les pièces anatomiques reconnaissables avec le centre hospitalier de Villefranche

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides


Produits sanguins labiles ARHRA 0707/2009

Sécurité anesthésique DRASS 05/07/1994

Secteur opératoire DRASS 05/07/1994

Imagerie et exploration fonctionnelle Contrôle ASN radioprotection au bloc le 17/02/2011

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante


Contrôle réalisé par l'APAVE le 09/01/2006

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Valider et mettre en œuvre la stratégie de développement de l’EPP

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

E1 – EA1 : Partiellement1 : Mise à jour de la politique qualité et sécurité des soins intégrant la stratégie de développement de l’EPP

E1 – EA2 : En grande partie1 : Inscrire les modalités de choix des EPP, en concertation entre la direction et la CME, dans la politique qualité et gestion des risques2 : Inscrire à l’ordre du jour des CME-COPILQUA la validation conjointe des EPP par le bureau de CME et la direction

E1 – EA3 : Partiellement1 : Définir les missions de la CME-COPILQUA et des référents EPP

E2 – EA2 : En grande partie1 : Inscrire à l’ordre du jour de chaque CME-COPILQUA le suivi des EPP : état d’avancement, actions d’amélioration, suivi des indicateurs…

E2 – EA3 : En grande partie1 : Diffuser aux professionnels les orientations stratégiques de la clinique

E3 – EA1 : En grande partie1 : Présenter les démarches d’EPP en CME avec annuellement programme et bilan des actions et avancement des démarches.

E3 – EA2 : En grande partie1 : Réévaluer annuellement la stratégie de développement de l’EPP au regard de l’état d’avancement des EPP et des nouvelles orientations stratégiques de l’établissement

Problematique:

Définir une politique d’EPP en lien avec la CME et la direction

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Favoriser l’appropriation de la démarche d’EPP par tous les professionnels del’établissement et développer une stratégie d’EPP conjointe entre la CME et la directionselon les thèmes prioritaires d’amélioration définis dans les orientations stratégiques.

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Directeur et Dr Thomas Prot, Président de CME CME-COPILQUA Dr Gilles Delwaide, médecin référent EPP / Anne-SophieZuber, RAQ / Isabelle Grizard, Responsable Pôle Chirurgie

et RRAC

Echéancier de réalisation :

E1 – EA1 : Partiellement1 : Mise à jour de la politique qualité et sécurité des soins intégrant la stratégie de développement de l’EPPX RéaliséeDate : Janvier 2014

E1 – EA2 : En grande partie1 : Inscrire les modalités de choix des EPP, en concertation entre la direction et la CME, dans la politique qualité et gestion des risquesX RéaliséeDate : Janvier 2014

2 : Inscrire à l’ordre du jour des CME-COPILQUA la validation conjointe des EPP par le bureau de CME et la directionXPrévue Date : Mars 2014

E1 – EA3 : Partiellement1 : Définir les missions de la CME-COPILQUA et des référents EPPXPrévue Date : Mars 2014

E2 – EA2 : En grande partie1 : Inscrire à l’ordre du jour de chaque CME-COPILQUA le suivi des EPP : état d’avancement, actions d’amélioration, suivi des indicateurs…X RéaliséeDate : 2012

E2 – EA3 : En grande partie1 : Diffuser aux professionnels les orientations stratégiques de la cliniqueXPrévue Date : Février 2014

E3 – EA1 : En grande partie1 : Présenter les démarches d’EPP en CME avec annuellement programme et bilan des actions et avancement des démarches.XPrévue Date : Décembre 2014 et 2015

E3 – EA2 : En grande partie1 : Réévaluer annuellement la stratégie de développement de l’EPP au regard de l’état d’avancement des EPP et des nouvelles orientations stratégiques de l’établissementXPrévue Date : Décembre 2014 et 2015

Modalités d'évaluation :

Bilan biannuel des démarches d’EPP présenté en CME-COPILQUA :-Nombre d’EPP (par secteur, par spécialité…)-Nombre de nouveaux EPP pendant la période-Etat d’avancement des EPP (Etape 1 / 2 / 3 / 4 / 5)-Nombre de professionnels impliqués dans les démarches / PluriprofessionnalitéXPrévue Date : Décembre 2014

Révision annuelle de la stratégie EPP (2e réunion de CME-COPILQUA) avec définition de nouveaux objectifs en accord avec les orientations stratégiques de l’établissement.XPrévue Date : Décembre 2014

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Bilan biannuel des démarches d’EPP présenté en CME-COPILQUA :-Nombre d’EPP (par secteur, par spécialité…)-Nombre de nouveaux EPP pendant la période-Etat d’avancement des EPP (Etape 1 / 2 / 3 / 4 / 5)-Nombre de professionnels impliqués dans les démarches / Pluriprofessionnalité

Révision annuelle de la stratégie EPP (2e réunion de CME-COPILQUA) avec définition de nouveaux objectifs en accord avec les orientations stratégiques de l’établissement.

Validation institutionnelle:

Révision au minimum bisannuelle des orientations stratégiques, de la politique qualité et de la stratégie de développement des EPP conjointement entre la CME et la direction.

Planification des revues de projet:

Biannuellement par la CME-COPILQUAAu minimum trimestriellement par la responsable qualité et le médecin référent EPP.

PLAN D'ACTION


Permettre aux professionnels de s’approprier la démarche d’annonce du dommage associé aux soins

Critère 11.c - Court Séjour : Information du patient en cas de dommage lié aux soins

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : l'information, la participation et le consentement du patient

E1 – EA1 : Partiellement1 : Présentation de la procédure d’annonce du dommage associé aux soins en CME pour ouvrir la réflexion avec les professionnels médicaux.2 : Mise à jour et diffusion de la procédure suite à la réflexion menée avec les médecins et les représentants des usagers en CRU

E2 – EA1 : En grande partie1 : Formation des professionnels à l’annonce du dommage associé aux soins2 : Inscription dans la fiche RMM de la notion d’annonce du dommage.

E2 – EA2 : Partiellement1 : Suivi des démarches d’annonce du dommage en RMM avec partage d’expérience des médecins

E3 – EA1 : Partiellement1 : Audit de la traçabilité dans les dossiers patient de la démarche d’annonce du dommage associé aux soins.

Problematique:

Sensibiliser les professionnels à la démarche d’annonce du dommage lié aux soins


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Garantir à tout patient une information efficiente de tout dommage associé aux soins

Responsabilités


Dr Thomas PROT, Président de CME CRUQ, COETHIQ, CME Chantal BERNASCONI, Directeur adjoint / Anne-SophieZUBER, Responsable qualité & GDR


E1 – EA1 : Partiellement1 : Présentation de la procédure d’annonce du dommage associé aux soins en CME pour ouvrir la réflexion avec les professionnels médicaux.X RéaliséeDate : mars 2013

2 : Mise à jour et diffusion de la procédure suite à la réflexion menée avec les médecins et les représentants des usagers en CRUX Prévue Date : Janvier 2015

E2 – EA1 : En grande partie1 : Formation des professionnels à l’annonce du dommage associé aux soinsX RéaliséeDate : Février 2013X Prévue Date : Septembre 2014 (e-learning)

2 : Inscription dans la fiche RMM de la notion d’annonce du dommage.XPrévue Date : Mars 2014

E2 – EA2 : Partiellement1 : Suivi des démarches d’annonce du dommage en RMM avec partage d’expérience des médecinsX Prévue Date : Mars 2014

E3 – EA1 : Partiellement1 : Audit de la traçabilité dans les dossiers patient de la démarche d’annonce du dommage associé aux soins.X Prévue Date : Mars 2014


Suivi du taux d’annonce réalisé en RMM / RMM-MAT, taux de traçabilité dans les dossiersX En cours Date : 2014

Nombre de personnes formées via e-learningX Prévue Date : Septembre 2014 (e-learning)


Suivi du taux d’annonce réalisé en RMM / RMM-MAT, taux de traçabilité dans les dossiersNombre de personnes formées via e-learning


CMEOrientations stratégiques + PACQSS


Annuellement : indicateur RMM. Bilan d’activité.

PLAN D'ACTION


Améliorer la prise en charge des patients en fin de vie

Critère 13.a - Court Séjour : Prise en charge et droits des patients en fin de vie

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 13 : La fin de vie

E1 – EA1 : En grande partie1 : Rédaction et diffusion d’une procédure d’accueil des patients en fin de vie en attente d’une mutation vers un service de soins palliatifs (recueil des directives anticipées, accueilet information des accompagnants…)2 : Rédaction et diffusion d’un protocole de prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.3 : Réflexion sur la possibilité d’une convention avec l’EMSP de l’Hôpital Nord-Ouest

E1 – EA2 : Partiellement1 : Maintien et déploiement de l’organisation mise en place en mai é012 suite à l’avis de la CRUQ et du comité éthique : diffusion du livret d’accueil mentionnant l’organisation durecueil des directives anticipées et remplissage systématique, à l’entrée du patient de la fiche de désignation de la personne de confiance et de recueil des directives anticipées(pour les patients majeurs)

E1 – EA3 : Partiellement1 : Définition, en COETHIQ et CRUQ d’une liste de pathologies ou situations pour lesquelles une information complémentaire sur les directives anticipées est nécessaire(intervention à haut risque, annonce d’un pronostic vital réservé…)

E2 – EA1 : En grande partie1 : Rédaction et diffusion d’un protocole de prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.2 : Poursuite de la formation des professionnels à l’éthique et à la prise en charge des patients en fin de vie.

E2 – EA3 : En grande partie1 : Traçabilité des concertations médecins / soignants sur les cas de patients en fin de vie

E2 – EA6 : En grande partie1 : Signature de la convention avec l’association ASPC pour l’intervention de bénévoles dans l’établissement2 : Création d’un lieu d’accueil dédié pour les associations et les bénévoles.

E3 – EA1 : Partiellement1 : Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.

E3 – EA2 : Partiellement1 : Réflexion en comité éthique sur la politique de prise en charge des fins de vie et la poursuite ou l’arrêt des traitements.2 : Analyse en COETHIQ de dossiers de patients pour réflexion sur la limitation des traitements selon les patients.

E3 – EA3 : En grande partie1 : Inscription de la prise en charge des patients en fin de vie dans les orientations stratégiques 2014-20152 : Inscription des actions d’amélioration dans le PACQSS 2014-2015

Problematique:

Réflexion pluriprofessionnelle sur la prise en charge de la fin de vie incluant : médecins,équipes, psychologue et représentants des usagers.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Amélioration de la Prise en charge des patients en fin de vie avec principalementl’amélioration des protocoles de prise en charge de la douleur et la mise en place d’uneréflexion pluri-professionnelle sur la démarche de soins et la limitation des traitements

Responsabilités


Arnaud GILIBERT, Responsable Hospitalisation CRUQ - COETHIQ - CME Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR /Chantal BERNASCONI, Directeur adjoint / Isabelle

GRIZARD, Responsable Pôle chirurgie / Dr GuyBERNARD, Gastro-entérologue, Médecin correspondantOncologie / Dr Eric DALMAS, Anesthésiste Réanimateur,

référent douleur.


E1 – EA1 : En grande partie1 : Rédaction et diffusion d’une procédure d’accueil des patients en fin de vie en attente d’une mutation vers un service de soins palliatifs (recueil des directives anticipées, accueilet information des accompagnants…)X Prévue Date : Septembre 2014

2 : Rédaction et diffusion d’un protocole de prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.X Prévue Date : Septembre 2014

3 : Réflexion sur la possibilité d’une convention avec l’EMSP de l’Hôpital Nord-Ouest X En cours Date : 2013

E1 – EA2 : Partiellement1 : Maintien et déploiement de l’organisation mise en place en mai 2012 suite à l’avis de la CRUQ et du comité éthique : diffusion du livret d’accueil mentionnant l’organisation durecueil des directives anticipées et remplissage systématique, à l’entrée du patient de la fiche de désignation de la personne de confiance et de recueil des directives anticipées(pour les patients majeurs)X RéaliséeDate : Depuis mai 2012

E1 – EA3 : Partiellement1 : Définition, en COETHIQ et CRUQ d’une liste de pathologies ou situations pour lesquelles une information complémentaire sur les directives anticipées est nécessaire(intervention à haut risque, annonce d’un pronostic vital réservé…)X Prévue Date : Juin 2014

E2 – EA1 : En grande partie1 : Rédaction et diffusion d’un protocole de prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.X Prévue Date : Septembre 2014

2 : Poursuite de la formation des professionnels à l’éthique et à la prise en charge des patients en fin de vie.X En cours Date : Plan de formation 2013 - 2014 - 2015

E2 – EA3 : En grande partie1 : Traçabilité des concertations médecins / soignants sur les cas de patients en fin de vieX Prévue Date : Décembre 2014

E2 – EA6 : En grande partie1 : Signature de la convention avec l’association ASPC pour l’intervention de bénévoles dans l’établissementX RéaliséeDate : Janvier 2013

2 : Création d’un lieu d’accueil dédié pour les associations et les bénévoles.X RéaliséeDate : janvier 2013

E3 – EA1 : Partiellement1 : Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.X Prévue Date : Décembre 2014

E3 – EA2 : Partiellement

1 : Réflexion en comité éthique sur la politique de prise en charge des fins de vie et la poursuite ou l’arrêt des traitements.X Prévue Date : Septembre 2014

2 : Analyse en COETHIQ de dossiers de patients pour réflexion sur la limitation des traitements selon les patients.X Prévue Date : 2014

E3 – EA3 : En grande partie1 : Inscription de la prise en charge des patients en fin de vie dans les orientations stratégiques 2014-2015X RéaliséeDate : Janvier 2014

2 : Inscription des actions d’amélioration dans le PACQSS 2014-2015X RéaliséeDate : Janvier 2014


-Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie-Evaluation de la traçabilité dans les dossiers d’une réflexion pluridisciplinaire sur la démarche de soins-Evaluation du nombre d’interventions du psycho-oncologue auprès des patients et des familles-Evaluation du nombre d’heures de présence des bénévoles-Evaluation du nombre d’heures de formation sur la prise en charge palliative.? Réalisée? En cours XPrévue Date : Décembre 2014


-Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie-Evaluation de la traçabilité dans les dossiers d’une réflexion pluridisciplinaire sur la démarche de soins-Evaluation du nombre d’interventions du psycho-oncologue auprès des patients et des familles-Evaluation du nombre d’heures de présence des bénévoles-Evaluation du nombre d’heures de formation sur la prise en charge palliative.-Poursuite de la formation des soignants à la prise en charge palliative-Maintien des vacations du psycho-oncologue


Révision au minimum bisannuelle des orientations stratégiques, de la politique qualité et du PACQSS conjointement entre la CME et la direction


Biannuellement par la CME-COPILQUATrimestriellement par le responsable qualité en lien avec le COETHIQ et la CRUQ

PLAN D'ACTION


Améliorer la tenue du dossier patient et sa communication entre les professionnels

Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E1 – EA1 : Partiellement1 : Actualisation de la procédure relative à la tenue du dossier patient en hospitalisation et ajout des règles spécifiques à la maternité, à l’oncologie, à l’ambulatoire, aux urgences etaux soins externes.

E1 – EA2 : Partiellement1 : Ajout à la procédure de tenue du dossier patient d’un paragraphe relatif aux règles d’accès aux éléments du dossier dans la clinique et lors de la prise en charge par desétablissements d’aval.

E2 – EA1 : Partiellement1 : Amélioration du contenu du courrier de fin d’hospitalisation2 : Mise en place de la récupération systématique des ordonnances de sortie3 : Amélioration de la traçabilité de la visite pré-anesthésique.

E2 – EA2 : En grande partie1 : Rédaction et diffusion d’une PC de communication du dossier ou d’éléments du dossier à tout professionnel impliqué dans la prise en charge du patient2 : Implication dans le projet ZEPRA pour les courriers de fin d’hospitalisation

Problematique:

Actualiser les procédures relatives aux règles de tenue et d'accès au dossier patient


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer la diffusion des règles de tenue et d’accès au dossier patient afin d’améliorerles indicateurs IPAQSS

Responsabilités


Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie Dominique GUERRIER, Afaf BENAISSA, ArnaudGILIBERT, Sylvie PETITBON

Anne-Sophie ZUBER


E1 – EA1 : Partiellement1 : Actualisation de la procédure relative à la tenue du dossier patient en hospitalisation et ajout des règles spécifiques à la maternité, à l’oncologie, à l’ambulatoire, aux urgences etaux soins externes.XPrévue Date : Juillet 2014

E1 – EA2 : Partiellement1 : Ajout à la procédure de tenue du dossier patient d’un paragraphe relatif aux règles d’accès aux éléments du dossier dans la clinique et lors de la prise en charge par desétablissements d’aval.XPrévue Date : Juillet 2014

E2 – EA1 : Partiellement1 : Amélioration du contenu du courrier de fin d’hospitalisationXEn cours Date : 2013 - 2014

2 : Mise en place de la récupération systématique des ordonnances de sortieXEn cours Date : 2013 - 2014

3 : Amélioration de la traçabilité de la visite pré-anesthésique.XEn cours Date : 2013 - 2014

E2 – EA2 : En grande partie1 : Rédaction et diffusion d’une PC de communication du dossier ou d’éléments du dossier à tout professionnel impliqué dans la prise en charge du patientXPrévue Date : Juin 2014

2 : Implication dans le projet ZEPRA pour courrier de fin d’hospitalisationXPrévue Date : Décembre 2014


-Indicateurs IPAQSS « Tenue du dossier patient »XEn cours Date : 2014

-Evaluation du dossier patient : ambulatoire / dossier transfusionnelXEn cours Date : 2013 – 2014 – 2015


Suivi de l’indicateur IPAQSS « Tenue du dossier patient »Audit trimestriel du dossier patient d’ambulatoireSuivi prospectif du dossier transfusionnel.


Plan d’action inscrit au PACQSS 2014-2015


Biannuellement par la CME-COPILQUAAu moins trimestriellement par le responsable qualité

PLAN D'ACTION


Proposer au patient des soins adaptés et personnalisés à son état de santé.

Critère 17.a - Court Séjour : Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 17 : l'évaluation de l'état de santé du patient

E1 – EA1 : Partiellement1 : Améliorer la traçabilité de la visite pré-anesthésique dans le dossier médical du patient2 : Mettre en place des consultations pré-hospitalisation pour expliquer au patient la prise en charge, l’accueillir dans les meilleures conditions en fonction de son état de santé(handicap) et anticiper le retour à domicile.

E2 – EA1 : Partiellement1 : Rationaliser les outils utilisés par les paramédicaux afin d’améliorer la traçabilité des prises en charge kiné, psychologue …

E2 – EA2 : En grande partie1 : Traçabilité quotidienne par les IDE de l’évaluation de l’état de santé du patient

E2 – EA3 : Partiellement1 : Intégration du consentement éclairé faisant mention de la réflexion bénéfice-risque expliquée au patient dans le dossier médical2 : Evaluation de la présence du document de réflexion bénéfice-risque lors d’audits dossier patients semestriels.

E2 – EA4 : En grande partie1 : Traçabilité quotidienne par les IDE de l’évaluation de l’état de santé du patient

E3 – EA1 : Partiellement1 : Audit sur la réévaluation de l’état de santé du patient en cours de séjour2 : Audit sur le PPS en oncologie

E3 – EA2 : En grande partie1 : Mise à jour du PPS en oncologie2 : Mise en place des actions d’amélioration mises en évidence par les audits portant sur la réévaluation de l’état de santé du patient

Problematique:

Améliorer la traçabilité de la réévaluation quotidienne de l’état de santé du patient


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Garantir au patient des soins adaptés à son état de santé tout au long de son séjour

Responsabilités


-Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie Arnaud GILIBERT, Responsable Hospitalisation / SylviePETITBON, Responsable Maternité

Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR /Chantal BERNASCONI, Directeur adjoint


E1 – EA1 : Partiellement1 : Améliorer la traçabilité de la visite pré-anesthésique dans le dossier médical du patientXEn cours Date : 2013

2 : Mettre en place des consultations pré-hospitalisation pour expliquer au patient la prise en charge, l’accueillir dans les meilleures conditions en fonction de son état de santé(handicap) et anticiper le retour à domicile.XPrévue Date : 2e trimestre 2014

E2 – EA1 : Partiellement1 : Rationaliser les outils utilisés par les paramédicaux afin d’améliorer la traçabilité des prises en charge kiné, psychologue …XPrévue Date : 2015

E2 – EA2 : En grande partie1 : Traçabilité quotidienne par les IDE de l’évaluation de l’état de santé du patientXPrévue Date : 2015

E2 – EA3 : Partiellement1 : Intégration du consentement éclairé faisant mention de la réflexion bénéfice-risque expliquée au patient dans le dossier médicalXPrévue Date : 2015

2 : Evaluation de la présence du document de réflexion bénéfice-risque lors d’audits dossier patients semestriels.XPrévue Date : Juin 2015

E2 – EA4 : En grande partie1 : Traçabilité quotidienne par les IDE de l’évaluation de l’état de santé du patientXPrévue Date : 2015

E3 – EA1 : Partiellement1 : Audit sur la réévaluation de l’état de santé du patient en cours de séjourXPrévue Date : 2015

2 : Audit sur le PPS en oncologieXRéaliséeDate : 2012-2013-2014

E3 – EA2 : En grande partie1 : Mise à jour du PPS en oncologieXPrévue Date : Juin 2014

2 : Mise en place des actions d’amélioration mises en évidence par les audits portant sur la réévaluation de l’état de santé du patientXPrévue Date : 2015


Audit de la réévaluation de l’état de santé du patientXPrévue Date : 2015

Audit mensuel de dossiers par la responsable du Pôle chirurgie incluant l’analyse bénéfice/risque, la traçabilité de l’évaluation de l’état de santé du patient par les paramédicaux.XEn cours Date : 2014


Audit de la réévaluation de l’état de santé du patientAudit mensuel de dossiers par la responsable du Pôle chirurgie incluant l’analyse bénéfice/risque, la traçabilité de l’évaluation de l’état de santé du patient par les paramédicaux.


Plan d’action inscrit au PACQSS 2014-2015


Suivi bisannuel du PACQSS 2014-2015 en CME-COPILQUASuivi trimestriel par la responsable qualité

PLAN D'ACTION


Développer l’information des professionnels et des patients sur l’existence des programmes d’éducation thérapeutique

Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 23 : l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

E1 – EA3 : En grande partie1 : Participation des médecins traitants et des IDE libérales aux journées annuelles de la Polyclinique pour information sur l’évolution des protocoles de soins dans la clinique etl’organisation des soins en aval de l’hospitalisation2 : Création d’un journal semestriel à destination des médecins traitants et IDE libérales sur l’évolution des prises en charge et l’actualité de l’établissement3 : Inscription de la Polyclinique dans la campagne ZEPRA afin de faciliter le partage d’information avec les médecins traitants à la sortie du patient4 : Enquête auprès des médecins généralistes du secteur afin de diffuser l’information sur l’offre de prise en charge au sein de la Polyclinique.5 : Organisation de staff-maternité avec les sages-femmes libérales du secteur.

E2 – EA1 : Partiellement1 : Diffusion de livret d’information au patient sur sa prise en charge avec mention des programmes d’éducation thérapeutique existant et des établissements à contacter en fonctionde la pathologie2 : Formation d’une IDE à la stomathérapie et formalisation du suivi des patients stomisés.

E2 – EA2 : Partiellement1 : Sensibilisation des soignants à l’éducation thérapeutique via la plateforme e-learning Capio2 : Sensibilisation des médecins à l’information des patients des programmes d’éducation thérapeutique

E3 – EA1 : Partiellement1 : Evaluation du nombre de patients suivis par l’IDE formée à la stomathérapie2 : Evaluation du nombre de patients à qui est proposé un programme d’ETP en lien avec une chirurgie bariatrique

Problematique:

-Sensibiliser les professionnels de l’établissement à l’éducation thérapeutique et assurerla coordination de la prise en charge des patients post-hospitalisation


Résultats attendus

Objectifs ultimes

-Informer les patients de l’existence des programmes d’éducation thérapeutique etfaciliter les démarches d’inscription.

Responsabilités


Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie Cadres de santé (sauf bloc opératoire) IDE formée à la stomathérapie, Diététicienne, IDEréférente Douleur, Infirmière d’accueil …


E1 – EA3 : En grande partie1 : Participation des médecins traitants et des IDE libérales aux journées annuelles de la Polyclinique pour information sur l’évolution des protocoles de soins dans la clinique etl’organisation des soins en aval de l’hospitalisationX RéaliséeDate : Novembre 2013

2 : Création d’un journal semestriel à destination des médecins traitants et IDE libérales sur l’évolution des prises en charge et l’actualité de l’établissementX En cours Date : Mars 2014

3 : Inscription de la Polyclinique dans la campagne ZEPRA afin de faciliter le partage d’information avec les médecins traitants à la sortie du patientX RéaliséeDate : Décembre 2013

4 : Enquête auprès des médecins généralistes du secteur afin de diffuser l’information sur l’offre de prise en charge au sein de la Polyclinique.X Prévue Date : Mai 2014

5 : Organisation de staff-maternité avec les sages-femmes libérales du secteur.X RéaliséeDate : 2013 - 2014

E2 – EA1 : Partiellement1 : Diffusion de livret d’information au patient sur sa prise en charge avec mention des programmes d’éducation thérapeutique existant et des établissements à contacter en fonctionde la pathologieXPrévue Date : 2014

2 : Formation d’une IDE à la stomathérapie et formalisation du suivi des patients stomisés.X RéaliséeDate : mai 2013

E2 – EA2 : Partiellement1 : Sensibilisation des soignants à l’éducation thérapeutique via la plateforme e-learning CapioXPrévue Date : octobre 2014

E3 – EA1 : Partiellement1 : Evaluation du nombre de patients suivis par l’IDE formée à la stomathérapieX RéaliséeDate : 2013 - 2014

2 : Evaluation du nombre de patients à qui est proposé un programme d’ETP en lien avec une chirurgie bariatriqueX Prévue Date : Septembre 2014


Suivi du nombre de patient suivis par l’IDE formée à la stomathérapieX RéaliséeDate : 2013 - 2014

Suivi de la distribution des livrets d’information sur chaque pathologie (dont ETP)X Prévue Date : 2e semestre 2014


Suivi du nombre de patient suivis par l’IDE formée à la stomathérapieSuivi de la distribution des livrets d’information sur chaque pathologie (dont ETP)


Suivi des indicateurs du PACQSS


Trimestriellement par la responsable du Pôle chirurgie.

PLAN D'ACTION


Déployer des EPP pluriprofessionnelles dans tous les secteurs d’activité.

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 – EA2 : En grande partie1 : Mise en place d’une RMM en cancérologie

E1 – EA3 : Partiellement1 : Amélioration de la traçabilité de la RCP dans le dossier chirurgical

E2 – EA2 : Partiellement1 : Développer les EPP paramédicales2 : Améliorer la pluridisciplinarité des démarches EPP

E2 – EA3 : En grande partie1 : Inscription de la stratégie de communication des EPP dans les orientations stratégiques2 : Communication au minimum trimestrielle sur une démarche EPP dans le journal DAQ

E3 – EA1 : Partiellement1 : Développement des EPP jusqu’à l’étape 5 avec suivi d’indicateurs périodiquement2 : Mise en place d’un 2e tour de l’EPP dans l’année suivant la fin des actions d’amélioration3 : Inscription de la mesure de l’impact dans le bilan du PACQSS (diffusion d’une nouvelle procédure, amélioration des indicateurs …)

E3 – EA2 : Partiellement1 : Bilan annuel en réunion de service des EPP concernant le service (avec présentation des actions d’amélioration)2 : Tenue d’indicateurs de déploiement des EPP (Nombre de professionnels, catégorie professionnelle, service…)

Problematique:

- Accompagner la formalisation des démarches d’EPP en place dans l’établissement


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Assurer la continuité de la démarche EPP dans tous les secteurs d’activité

Responsabilités


Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR CME-COPILQUA Dr Gilles Delwaide, Médecin référent EPP ; IsabelleGrizard, Responsable Pôle chirurgie


E1 – EA2 : En grande partie1 : Mise en place d’une RMM en cancérologieX RéaliséeDate : Octobre 2013

E1 – EA3 : Partiellement1 : Amélioration de la traçabilité de la RCP dans le dossier chirurgicalX Prévue Date : 2014

E2 – EA2 : Partiellement1 : Développer les EPP paramédicalesX En cours Date : 2014

2 : Améliorer la pluridisciplinarité des démarches EPPX RéaliséeDate : 2013 - 2014

E2 – EA3 : En grande partie1 : Inscription de la stratégie de communication des EPP dans les orientations stratégiquesX RéaliséeDate : Janvier 2014

2 : Communication au minimum trimestrielle sur une démarche EPP dans le journal DAQX Prévue Date : 2014

E3 – EA1 : Partiellement1 : Développement des EPP jusqu’à l’étape 5 avec suivi d’indicateurs périodiquementX Prévue Date : 2014

2 : Mise en place d’un 2e tour de l’EPP dans l’année suivant la fin des actions d’améliorationX Prévue Date : 2014 - 2015

3 : Inscription de la mesure de l’impact dans le bilan du PACQSS (diffusion d’une nouvelle procédure, amélioration des indicateurs …)X RéaliséeDate : Janvier 2014

E3 – EA2 : Partiellement1 : Bilan annuel en réunion de service des EPP concernant le service (avec présentation des actions d’amélioration)X Prévue Date : 2014

2 : Tenue d’indicateurs de déploiement des EPP (Nombre de professionnels, catégorie professionnelle, service…)X Prévue Date : Décembre 2014


Bilan biannuel des démarches d’EPP présenté en CME-COPILQUA :-Nombre d’EPP (par secteur, par spécialité…)-Nombre de nouveaux EPP pendant la période-Etat d’avancement des EPP (Etape 1 / 2 / 3 / 4 / 5)-Nombre de professionnels impliqués dans les démarches / PluriprofessionnalitéX Prévue Date : Décembre 2014

Révision annuelle de la stratégie EPP (2e réunion de CME-COPILQUA) avec définition de nouveaux objectifs en accord avec les orientations stratégiques de l’établissement.X Prévue Date : Décembre 2014








PLAN D'ACTION



Critère 28.b : Pertinence des soins


E1 – EA1 : Partiellement1 : Réflexion menée par la responsable du pôle chirurgie avec les médecins de chaque spécialité sur les chemins cliniques et la prise en charge du patient pour chaque pathologie.

E2 – EA1 : Partiellement1 : Mise en place et accompagnement d’EPP relatives à la pertinence des soins2 : Accompagnement des démarches EPP jusqu’à l’étape 5 et pérennisation des démarches

E2 – EA2 : En grande partie1 : Mise à jour des protocoles de prise en charge patient pour chaque pathologie et définition de chemins cliniques pour chaque pathologie en cohérence avec les guides de bonusage.

E3 – EA1 : Partiellement1 : Inscription des actions d’amélioration des EPP au PACQSS avec suivi périodique par le responsable qualité en lien avec le pilote de l’EPP.2 : Suivi biannuel de l’avancement des EPP en CME-COPILQUA

Problematique:

-Engager une réflexion pluriprofessionnelle sur la pertinence des soins et la définition deschemins clinique par pathologie.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

-Accompagner la mise en œuvre des démarches d’EPP relatives à la pertinence dessoins et en assurer la pérennité.

Responsabilités


-Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie -Médecins de chaque spécialité et CME-COPILQUA -Dr Gilles Delwaide, Médecin référent EPP ; Anne-SophieZuber, Responsable Qualité & GDR


E1 – EA1 : Partiellement1 : Réflexion menée par la responsable du pôle chirurgie avec les médecins de chaque spécialité sur les chemins cliniques et la prise en charge du patient pour chaque pathologie.X En cours Date : Fin 2013 – 1er trimestre 2014

E2 – EA1 : Partiellement1 : Mise en place et accompagnement d’EPP relatives à la pertinence des soinsX En cours Date : Fin 2013 – 1er trimestre 2014

2 : Accompagnement des démarches EPP jusqu’à l’étape 5 et pérennisation des démarchesX Prévue Date : 2014

E2 – EA2 : En grande partie1 : Mise à jour des protocoles de prise en charge patient pour chaque pathologie et définition de chemins cliniques pour chaque pathologie en cohérence avec les guides de bonusage.X En cours Date : éà&'

E3 – EA1 : Partiellement1 : Inscription des actions d’amélioration des EPP au PACQSS avec suivi périodique par le responsable qualité en lien avec le pilote de l’EPP.X Prévue Date : 2014

2 : Suivi biannuel de l’avancement des EPP en CME-COPILQUA X En cours Date : 2013 - 2014


Bilan biannuel des démarches d’EPP présenté en CME-COPILQUA :-Nombre d’EPP (par secteur, par spécialité…)-Nombre de nouveaux EPP pendant la période-Etat d’avancement des EPP (Etape 1 / 2 / 3 / 4 / 5)-Nombre de professionnels impliqués dans les démarches / PluriprofessionnalitéX Prévue Date : Décembre 2014

Révision annuelle de la stratégie EPP (2e réunion de CME-COPILQUA) avec définition de nouveaux objectifs en accord avec les orientations stratégiques de l’établissement.X Prévue Date : Décembre 2014







Biannuellement par la CME-COPILQUAAu minimum trimestriellement par la responsable qualité et le médecin référent EPP

PLAN D'ACTION



Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


E1 – EA1 : Partiellement1 : Identifier avec les responsables de service les indicateurs de pratique clinique pertinents

E2 – EA1 : Partiellement1 : Participer à la campagne de recueil « traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre »2 : Poursuivre l’EPP relative à la prise en charge de l’hémorragie du post-partum en lien avec les indicateurs IPAQSS.

E2 – EA2 : Partiellement1 : Identifier les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour améliorer les indicateurs IPAQSS (RCP, Courrier de fin d’hospitalisation, dossier anesthésique…) et les inscrire auPACQSS 2014-2015

E3 – EA1 : Partiellement1 : Suivi annuel de l’évolution des indicateurs de pratique clinique et des EPP afférentes en CME-COPILQUA.2 : Révision annuelle de la liste des indicateurs à suivre en priorité en CME-COPILQUA

Problematique:

-Améliorer les indicateurs de pratique clinique recueillis nationalement


Résultats attendus

Objectifs ultimes

-Développer et pérenniser les actions d’EPP en lien avec les indicateurs de pratiqueclinique.

Responsabilités


-Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR -CME-COPILQUA -Dr Gilles Delwaide, Médecin référent EPP


E1 – EA1 : Partiellement1 : Identifier avec les responsables de service les indicateurs de pratique clinique pertinentsX Prévue Date : Mars 2014

E2 – EA1 : Partiellement1 : Participer à la campagne de recueil « traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre »X Prévue Date : Mai 2014

2 : Poursuivre l’EPP relative à la prise en charge de l’hémorragie du post-partum en lien avec les indicateurs IPAQSS.X En cours Date : 2013 - 2014

E2 – EA2 : Partiellement1 : Identifier les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour améliorer les indicateurs IPAQSS RCP, Courrier de fin d’hospitalisation, dossier anesthésique…) et les inscrire auPACQSS 2014-2015X RéaliséeDate : Janvier 2014

E3 – EA1 : Partiellement1 : Suivi annuel de l’évolution des indicateurs de pratique clinique et des EPP afférentes en CME-COPILQUA.X Prévue Date : Décembre 2014

2 : Révision annuelle de la liste des indicateurs à suivre en priorité en CME-COPILQUAX Prévue Date : Décembre 2014


Bilan biannuel des démarches d’EPP présenté en CME-COPILQUA :-Nombre d’EPP (par secteur, par spécialité…)-Nombre de nouveaux EPP pendant la période-Etat d’avancement des EPP (Etape 1 / 2 / 3 / 4 / 5)-Nombre de professionnels impliqués dans les démarches / PluriprofessionnalitéX Prévue Date : selon date COPILQUA

Révision annuelle de la stratégie EPP (2e réunion de CME-COPILQUA) avec définition de nouveaux objectifs en accord avec les orientations stratégiques de l’établissement.X Prévue Date : selon date COPILQUA

Suivi de l’évolution des indicateurs IPAQSS et des indicateurs de pratique clinique définis en interne.X En cours Date : 2013 - 2014 - 2015




Suivi de l’évolution des indicateurs IPAQSS et des indicateurs de pratique clinique définis en interne.





Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de ... un référentiel élaboré par la Haute ... du dossier