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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDRÉE ROSEMON
6 Rue des Flamboyant97306 Cayenne -Guyane
DÉCEMBRE 2013
PREAMBULE 4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
6
8
11
SOMMAIRE
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
4. Critères investigués lors de la visite de certification
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
3. Regard Patient
12
19
25
14
16
18
22
23
24
205. Suivi de la décision
2CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
365
367
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE
104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins
PARTIE 1. Droits et place des patients 131
PARTIE 2. Gestion des données du patient
PARTIE 3. Parcours du patient
PARTIE 4. Prises en charge spécifiques
PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles
205
228
338
358
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 130
PARTIE 2.Management des ressources 63
PARTIE 1.Management stratégique 38
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 37
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 35
3CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PREAMBULE
4CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité
sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et
de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité
des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
5CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.
L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.
Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.
Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)
Certification avecréserve(s)
L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.
Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)
Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)
L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.
Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements
Non certification
2. Les niveaux de certification
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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il
revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions
de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des
soins, dont le rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis
de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
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1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON
6 rue des flamboyant97306 Cayenne - Guyane GUYANE
Adresse : Site internet: http://www.ch-cayenne.net
Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier
Nombre de sites.: - 1 site principal, CH Andrée ROSEMON (CHAR) (MCO, Psychiatrie, Urgences)- 4 structures externes de psychiatrieo Pédopsychiatrie (HDJ/CMP adultes/ centre de ressources de l'autisme) à Cayenneo CSPA (structure de soins des toxicomanes) à Cayenneo CMP adolescent à Cayenneo CMP Infanto-juvénile L'envol à Kourou.
Activités principales.: - MCO- SM- SLD
Activités de soins soumises àautorisation.:
-Activité de médecine-Activité de chirurgie-Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale-Activité de psychiatrie- Activité de soins de longue durée-Accueil et traitement des urgences-Réanimation-Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale-Activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, activités biologiques d'assistance médicale à la procréation, activités derecueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal-Traitement du cancer par chirurgie et chimiothérapie
Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :
//
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 367 17 7696
Soins de longue durée 30 0 0
Santé mentale 84 20 0
Public
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Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:
- Hôpital NECKER : partenariat pour l'accueil des hospitalisés et accompagnants- Convention de partenariat pour assurer le transfert des grossesses à risques et nouveaux-nés en détresse, de la clinique VERONIQUEau CHAR- CHU de Fort de France :* Coopération inter hospitalière* Coopération dans le domaine de la cardiologie* Mise en place de 2 missions annuelles de consultations rhumatologiques au CHAR* Mise en place de télétransmission numérique entre les SAMU de Guyane et le CHU de FdF* Coopération pour une unité mobile d'assistance cardio respiratoire* Coopération sur l'urologie* Mise en place de consultations de chirurgie cardiovasculaire* Coopération prise en charge des patients en ORL- CHOG de Saint Laurent : Consultations de chirurgie pédiatrique- Centre Médical ST PAUL : admission des patients du CHAR dans le SSR du Centre Médical ST PAUL- CH d'Auch : Mise en place de 2 matinées de consultation de neurologie- CHU de Nice : PROTOCOLE d'accord inter hospitalier relatif à la coopération dans le domaine du VIH/SIDA- GCS du cancer : Convention constitutive- Centre Régional de Lutte contre le Cancer Léon BERARD : Convention pour Etablissements associés en chimiothérapie individualisésdans la prise en charge de patients en cas d'urgence.
Regroupement/Fusion.: //
Arrêt et fermeture d'activité.: //
Création d'activités nouvelles oureconversions.:
- Chirurgie ambulatoire- Lactarium- Chirurgie du cancer gynécologique
10CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
11CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
1.Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé décide de surseoir à la certificationde l'établissement.
RESERVE(S) MAJEURE(S)8.h (Bon usage des antibiotiques) .
10.e Santé mentale (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté) .
14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .
20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .
26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .
Décisions
RESERVE(S)3.a (Management des emplois et des compétences) .
10.b Santé mentale (Respect de la dignité et de l'intimité du patient) .
14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .
20.b Court Séjour (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) ;20.b Santé mentale (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) .
28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) .
RECOMMANDATION(S)10.b Court Séjour (Respect de la dignité et de l'intimité du patient) ;10.e Court Séjour (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures derestriction de liberté) .11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Santé mentale (Information du patient en cas de dommage liéaux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .
12CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire
de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:
- Le circuit du médicament
- La stérilisation des dispositifs médicaux
- La désinfection des dispositifs médicaux
- Les laboratoires d'analyses de biologie médicale
- Les infrastructures
- La sécurité incendie
- L'hygiène alimentaire et eau d'alimentation
- Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques
- Les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
- L'imagerie et exploration fonctionnelle
- La prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur) .
14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) .
17.b (Prise en charge somatique des patients) .
19.a Personnes atteintes d'un handicap (Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique) ;19.a Personnes âgées (Prise encharge des patients appartenant à une population spécifique) .20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Santé mentale (Management de la prise en chargemédicamenteuse du patient) ;20.a bis Santé mentale (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée (Prise encharge médicamenteuse du patient) .23.a Santé mentale (Education thérapeutique du patient) .
Recommandation émise en raison de la participation partielle de l'établissement au recueil des indicateurs généralisés de la HAS.
13CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
L'établissement fait l'objet d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux MCO, émis par la Commission de sécurité incendie en février 2012.
Il a élaboré un plan de mise en conformité, en lien avec les autorités compétentes. Les travaux sont inscrits dans un programme pluriannuel
d'investissement et certains bénéficient d'aides contractualisées à l'investissement. En attendant la réalisation des actions prévues,
l'établissement a mis en place un certain nombre de mesures transitoires, dont un renforcement de la formation des personnels.
14CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est partielle:
L'établissement n'a pas répondu au recueil de l'indicateur "Réunion de concertation pluridisciplinaire".
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
du 18/03/2013 au 22/03/2013.
MANAGEMENT STRATÉGIQUE
1.a, 1.b, 1.f, 1.g, 2.a, 2.e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
3.a, 3.d, 4.a, 6.f, 7.b, 7.d
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a, 9.b
15CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10.b Santé mentale, 10.b Court Séjour, 10.d Soins de longue durée, 10.e Soins de longue durée, 10.e Santé mentale, 10.e Court Séjour, 11.aCourt Séjour, 11.a Soins de longue durée, 11.c Soins de longue durée, 11.c Santé mentale, 11.c Court Séjour, 12.a Soins de longue durée, 12.aSanté mentale, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de longue durée, 13.a Santé mentale
GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
14.a Court Séjour, 14.a Soins de longue durée, 14.a Santé mentale, 14.b Santé mentale, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de longue durée, 15.aSoins de longue durée, 15.a Santé mentale, 15.a Court Séjour
PARCOURS DU PATIENT
17.a Soins de longue durée, 17.b, 18.a Soins de longue durée, 18.a Santé mentale, 18.a Court Séjour, 18.b Soins de longue durée, 18.b CourtSéjour, 19.a Personnes âgées, 19.a Personnes démunies, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de longuedurée, 19.b Santé mentale, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a Santé mentale, 20.a bis Santé mentale, 20.a bis Court Séjour,20.a bis Soins de longue durée, 20.b Santé mentale, 20.b Court Séjour, 21.a Court Séjour, 22.a Soins de longue durée, 23.a Santé mentale, 24.aSoins de longue durée, 24.a Santé mentale, 24.a Court Séjour
PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 27.a
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
28.a, 28.b, 28.c
16CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
5.Suvi de la décision
L'établissement fera l'objet d'une visite de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves majeures et réserves. L'établissement a lapossibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de cette visite de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de leverles recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier. Pourtout établissement ayant une décision sur le recueil des indicateurs, la participation de l'établissement à la prochaine campagne de recueil desindicateurs permettra de lever cette décision. Il appartient donc à l'établissement d'en apporter la preuve lors de la mesure de suivi.
17CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
18CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.
Pratiques exigibles prioritaires
19CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse duLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
20CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.
21CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
22CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
3. Regard patient
23CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE
24CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
La fonction transport du patient est organisée par une procédure"organisation du transport du patient". Un bon de demande detransport est réalisé par le service demandeur et récupéré par lebrancardier en charge du service. Si le patient est sousoxygénothérapie, il est accompagné par un personnel soignant.Les brancardiers bénéficient d'une formation "Transport dupatient" qui fait le point sur l'ensemble des attendus(confidentialité, hygiène, sécurité etc.). Toutefois, l'évaluation dela satisfaction des patients et les constats sur le terrain ontmontré la nécessité de remanier l'organisation du transportpatient. En effet, l’établissement a constaté desdysfonctionnements (absence de bons de demande debrancardage ou mal remplis, temps d’attente très importants,défauts de transmission entre service, etc). Cette organisationest donc en cours de révision et doit être validée par lesdifférentes instances pour une mise en place prochaine.
9c (La continuité des soins, la dignité, laconfidentialité, l'hygiène et la sécuritésont assurées à l'occasion du transportdu patient.).
Type 1 En cours
La gestion des risques est organisée au sein de l'établissement.Une gestionnaire des risques est nommée et un coordonnateurdes risques associés aux soins a été nommé par la CME. Ilanime une cellule de gestion des risques associés aux soins quianalyse les causes profondes de ces EIG. Un dispositif dedéclaration des évènements indésirables est en place surl'Intranet de l’hôpital. Une cartographie des risques est mise enœuvre et répertorie les risques sur tous les secteurs à risques.Le DU a été réalisé. Le dispositif de gestion des plaintes etréclamations est en lien avec la gestion des risques. Un bilanannuel permet de faire l'état des lieux de tous les dispositifs surla sécurité des soins et les risques
11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).
Type 1 Oui
25CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
institutionnels (équipements, infrastructures et réglementation).Un programme gestion des risques annuel est voté par lesinstances et permet de mettre en œuvre un certain nombred'actions de prévention et de correction dans l'établissement. Laformation des professionnels est assurée.
La coordination des vigilances est assurée au sein du COVIRISqui rassemble tous les vigilants réglementaires del'établissement ainsi que le responsable identitovigilant, lagestionnaire des risques et les membres de direction ainsi quela cellule de gestion des risques. Sur le portail intranet, est miseà disposition une fiche de signalement d’incidents de vigilance.Toutes les vigilances sont intégrées au programme de gestiondes risques et font l'objet d'actions d'amélioration.
12c (La coordination des vigilances entreelles et avec le programme global degestion des risques est assurée.).
Type 1 Oui
Une procédure de maintenance de la qualité de l'air a étéélaborée. Un programme de maintenance préventive est mis enplace avec une déclinaison d’actions journalières,hebdomadaires, mensuelles et annuelles. Un organisme habilitécontrôle les locaux à risques : salles de bloc, de réveil,conditionnement, stérilisation, salles d’accouchement, salled’angio-coronographie, chambre d’isolement en réanimation,salle de réanimation, service d’hémodialyse, laboratoire P3.L’établissement a élaboré un carnet sanitaire de l’air regroupantune identification des points critiques, les procédures etméthodologies de prélèvement, les procédures applicables…
15c (La maintenance et le contrôle de laqualité de l'air sont adaptés aux secteursd'activité et aux pratiques réalisées.).
Type 1 Oui
Pour le suivi des travaux de maintenance demandés auxentreprises extérieures, le CHAR a mis en place une procédurestricte conditionnant le paiement des prestations à la productiond’un rapport intégré dans le
16a (La sécurité des bâtiments, desinstallations et des équipements faitl'objet d'un suivi.) ; 16c (La maintenancepréventive et curative
Type 1 Oui
26CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
logiciel de GMAO d’utilisation obligatoire pour les intervenants.La réalisation effective des travaux est vérifiée par lestechniciens du service technique. Les demandes de travauxémises par l’ensemble des services transitent dorénavantobligatoirement par le service technique qui les valide et leshiérarchise avant de solliciter les entreprises prestataires deservice.La maintenance préventive et curative est assurée(infrastructure et équipements):L’établissement a élaboré un plan de maintenance préventive etcurative. Ce programme est suivi à l’aide d’un logiciel de GMAOaujourd’hui opérationnel. La coordination, le suivi et la traçabilitéde la maintenance curative sont depuis, contrôlés et suivis par leCH.
est assurée.).
En santé mentale, les coordonnées de la personne à prévenirdésignée par le patient sont consignées au dossier patient surun support dédié dès lors qu’elles sont recueillies. Pour lapédopsychiatrie, sont recueillies les coordonnées dureprésentant légal de façon systématique.En MCO, une sensibilisation des médecins a été faite en CMEquant à l’information sur les EIG. Un guide a été publié etenvoyé à tous les médecins de l'établissement. L'information aété relayée auprès des soignants lors de séances organiséespar la direction des relations avec la clientèle. Toutefois, aucuneévaluation du suivi n'est faite sauf a posteriori lors de CREX.
19c PSY (Le patient désigne lespersonnes qu'il souhaite voir informer.) ;19d MCO (Le patient est informé de lasurvenue d'un événement indésirablegrave lors de sa prise en charge.).
Type 1 En cours
L’établissement a formalisé le recueil écrit du consentementéclairé pour l’utilisation des prélèvements sanguins à des fins derecherche biomédicale. Le recueil de l’autorisation parentale encas de patient mineur et de l’autorisation du représentant légaldu patient majeur
20a MCO (La volonté du patient estrespectée et son consentement éclairéest requis pour toute pratique leconcernant.).
Type 1 En cours
27CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
protégé est tracé au sein du dossier du patient (formulaire derecueil standard). Afin de respecter la volonté du patient, unefeuille de recueil des directives anticipées a été mise en placeaccompagnée d’une procédure de gestion (rédigée par l'EMSP).La volonté des patients souhaitant bénéficier de la nondivulgation de leur présence ou de l’hospitalisation sousanonymat, est respectée. Une charte de bientraitance dont l’undes principes est le respect de la volonté du patient et larecherche de son consentement a été rédigée et diffusée ausein de l’établissement. Les croyances et convictions religieusesdes patients sont respectées (ex : possibilité de visites duministre du culte de leur choix). Toutefois, la trace duconsentement éclairé n'est retrouvée de façon systématique quedans le dossier anesthésique lors de la consultationpréanesthésique.
En santé mentale, lors des différentes réunions cliniquesorganisées dans les unités autour de l’élaboration du projetthérapeutique, la réflexion bénéfice risque est traitée. Enrevanche, sa traçabilité n’est pas assurée dans le dossierpatient.En MCO, la trace de la réflexion bénéfice-risque n'est presquejamais retrouvée dans le dossier du patient, si elle est abordéeen consultation, à l'exception du dossier d'anesthésie.
24c PSY (La réflexion bénéfice-risque estprise en compte dans l'élaboration duprojet thérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.) ; 24c MCO (Laréflexion bénéfice-risque est prise encompte dans l'élaboration du projetthérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.).
Type 1 En cours
En MCO, la prise en charge de la douleur est organisée autourde l’action du CLUD. Les outils sont en place. Les formations etactions de sensibilisation sont réalisées aussi bien auprès desprofessionnels que du public. Des actions d'éducation du patientà la prise en charge de sa douleur sont mises en œuvre enconsultation d'anesthésie
26a PSY (La prise en charge de ladouleur est assurée.) ; 26a MCO (Laprise en charge de la douleur estassurée.) ; 26b PSY (Le patient estimpliqué et participe à la prise en chargede sa douleur, sa satisfaction
Type 1 En cours
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Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
et en visite pré anesthésique. Une information est délivrée par lepersonnel soignant au décours de la prise en charge. Desdocuments d'information sont en place dans les secteurs dontcertains à l'intention d'un public ciblé, notamment en pédiatrie eten obstétrique. Des audits de satisfaction des patients sontréalisés.En revanche, en santé mentale, les patients sont dirigés enMCO dès qu'un problème somatique nécessite un suivi et unesurveillance. La douleur psychique, prise en charge par lesmédecins psychiatres, ne fait pas l'objet d'une stratégie définieet structurée. Elle est prise en compte mais sans aucun outil demesure.Les professionnels de santé mentale sont intégrés dans ledispositif de formation de prise en charge de la douleur, maissont sous-représentés dans les formations et les journéesthématiques.Concernant l’éducation du patient, une information est délivréepar le personnel soignant au décours de la prise en charge.Toutefois, ces actions ne font pas l'objet d'une démarchestructurée dans le secteur de psychiatrie. Les professionnelsréévaluent la douleur après traitement antalgique, mais aucuneévaluation n'a été réalisée.
est évaluée périodiquement.) ; 26b MCO(Le patient est impliqué et participe à laprise en charge de sa douleur, sasatisfaction est évaluée périodiquement.).
Les règles de tenue du dossier font l’objet d’un protocole connudes professionnels. Elles sont appliquées par les professionnels.La mise en place très récente du dossier Unique papier (11mars 2013) a été précédée d’une formation du personnel sur leclassement des éléments du dossier. Ce dossier unique vise àcentraliser les données médicales et de soins et leur archivage.En effet, le système actuel d’archivage intermédiaire dans lesdifférents services de l’établissement freine l’accès au dossierlors d’un séjour dans une autre unité. En santé
28a PSY (Les règles de tenue du dossiersont connues et appliquées par lesdifférents intervenants.) ; 28a MCO (Lesrègles de tenue du dossier sont connueset appliquées par les différentsintervenants.) ; 28c PSY (L'informationcontenue dans le dossier du patient estaccessible, en temps utile, auxprofessionnels en charge du patient.) ;28c MCO
Type 1 En cours
29CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
mentale, le dossier papier est accessible pour les patientshospitalisés 24H24. En revanche, l’accès aux données du suiviambulatoire est limité et conditionné aux horaires d’ouverturedes structures extrahospitalières.
(L'information contenue dans le dossierdu patient est accessible, en temps utile,aux professionnels en charge dupatient.).
En santé mentale, la prescription d'examens est justifiée parl'état du patient et les objectifs de la demande mais nementionne pas systématiquement les renseignements cliniques.Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies etsuivies par le laboratoire. En revanche, les unités de psychiatriene sont pas équipées d’ordinateurs pour la lecture des résultats.Ceux-ci ne sont donc pas toujours disponibles en temps utile.En MCO, la prescription d'examens est justifiée par l'état dupatient et les objectifs de la demande mais ne mentionne passystématiquement les renseignements cliniques. Les règlesrelatives à la réalisation des examens sont établies et suiviespar le laboratoire. La transmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais. Lesrésultats peuvent y être consultés directement sur le serveurgrâce aux postes installés dans les bureaux et salles de soins.
29a PSY (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a MCO (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29b PSY (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 29b MCO (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 29c PSY (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 29c MCO (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.).
Type 1 En cours
L'établissement dispose d'un support unique de prescriptiondont la forme peut toutefois varier selon la spécificité desservices. Ces supports ont fait l'objet d'une validation concertéeavec les professionnels soignants des services. Le manuelqualité, dont certaines procédures datent de 2002, comporte lesrègles de prescription médicale ainsi que la liste de l'ensembledes prescripteurs
31a PSY (Les conditions de prescriptiondes médicaments sont maîtrisées.) ; 31aMCO (Les conditions de prescription desmédicaments sont maîtrisées.).
Type 1 En cours
30CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
de l’établissement. Cette liste est régulièrement tenue à jour etcentralisée en pharmacie. Les différentes procédures en placedécrivent les modalités de prescriptions dédiées auxmédicaments spécifiques tels que les médicaments onéreux,anticancéreux, dérivés du sang, antibiotiques, stupéfiants... Desnotes de services sont également diffusées par lapharmacienne. Elles rappellent les bonnes pratiquesprofessionnelles au regard de l'identitovigilance et informent lesprofessionnels sur les outils et ordonnances de prescription misen place au niveau de l'établissement. Cependant, en l'absenced'un COMEDIMS opérationnel, certaines de ces notes deservice n'ont pas fait l'objet d'une présentation préalable et d'unevalidation auprès de la communauté médicale. La valeur del’indicateur du critère "rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" issu del'indicateur "tenue du dossier" est de 27% pour la campagne derecueil 2011.
Les modalités de dispensation des médicaments sont définiespour les médicaments onéreux, anticancéreux, antibiotiques,dérivés du sang et préparations pédiatriques... La validationpharmaceutique est réalisée manuellement par le pharmacienuniquement pour ces médicaments et pour les dispositifsmédicaux implantables. Les autres catégories de médicamentsrelèvent d'un fonctionnement par dotation globalehebdomadaire. La validation pharmaceutique n'est donc pasréalisée, le pharmacien ne disposant pas de l'intégralité de laprescription nominative.L'analyse pharmaceutique des prescriptions ainsi que ladélivrance nominative ne sont engagées que pour lesmédicaments à risques, anticancéreux, antibiotiques,
31b PSY (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bMCO (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).
Type 1 En cours
31CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
dérivés du sang et médicaments onéreux. L'analysepharmaceutique des prescriptions et la délivrance nominativedes médicaments ne sont pas engagées pour les autresmédicaments en psychiatrie. La délivrance est globalehebdomadaire et en fonction des bons d'urgence.
La politique du dossier patient est le fruit d'une réflexion menéedepuis les dernières certifications. Elle a abouti à un dossierpatient unique papier validé par la CME et déployé dans lesservices depuis le 11 mars 2013. Il définit les règles de l’usagedu DPU papier avec classement des différents élémentsconstitutifs et mise en place progressive d’un archivage uniqueet centralisé visant à supprimer tous les lieux de stockageintermédiaire existant aujourd'hui dans les différents services etunités.
4b (Une politique du dossier du patientest définie afin d'assurer la qualité et lacontinuité des soins.).
Type 2 En cours
32CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
33CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
34CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
35CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.
Cotation A
36CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
Oui
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.
37CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.bEngagement dans le développement durable
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.
Oui
Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.
Partiellement
Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.
Cotation B
38CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.
Oui
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
39CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.cDémarche éthique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
En grande partie
Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.
Cotation B
40CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.
41CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.dPolitique des droits des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
42CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
43CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.
En grande partie
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.
Cotation A
44CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.
45CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
La stratégie de développement est inscrite dans la politique qualitéet sécurité des soins. Cette stratégie a été réactivée dès le débutde la mise en place de la nouvelle CME élue en novembre 2011,par son président. Une sous-commission EPP a été mise en place.Elle a travaillé à développer des EPP dans tous les secteurs. Unplan d'actions a été mis en oeuvre avec l'aide de la cellule qualité.Un point d'étape était inscrit à l'ordre du jour de chaque réunion deCME.
Oui
Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Depuis 2012, une concertation est mise en place entre lesprofessionnels et les gestionnaires sur la stratégie dedéveloppement de l'EPP par l'intermédiaire de la cellule qualité. Lesujet est repris lors des réunions du directoire et du conseil desurveillance. La sous-commission EPP comprend des membresde la CME, des professionnels soignants et des gestionnaires.
En grande partie
Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.
Les référents EPP et RMM ont été nommés pour chaque pôle ousecteur d'activité. Ils assurent leur rôle de coordonnateur etrendent compte à la sous-commission EPP de l'avancée destravaux et des actions mises en oeuvre. Toutefois, la
Cotation B
46CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
disponibilité des professionnels n'était pas toujours propice à leurimplication.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.
Les référents bénéficiaient de sept heures par mois pour seconsacrer à l'avancement de l'EPP dont ils avaient laresponsabilité. De nombreux médecins se sont formés auprès deconfrères et avec les documents publiés par la HAS. La cellulequalité a apporté son expérience auprès des professionnels qui ledemandaient et un support logistique a été fourni mais sans quecela constitue un dispositif institutionnel structuré piloté parl'établissement.
Oui
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.
L'établissement a suivi le développement, l'état d'avancement etl'impact des démarches d'EPP lors de toutes les réunions de laCME et du directoire lors de l'année 2012. La création de la sous-commission EPP dans le cadre de la CME a permis de suivre ledéveloppement des EPP dans les différents secteurs del'établissement.
Oui
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.
Les professionnels ont été informés de la stratégie dedéveloppement de l'EPP et des résultats obtenus lors desinstances, de chaque réunion de la CME, des rencontres de lasous-commission EPP, des journées institutionnelles organiséespar l'établissement et dans le journal interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.
L'établissement a rendu compte au cours de l'année 2012 de ladémarche EPP et de son avancement au cours de toutes lesréunions de ses instances : CME, directoire et conseil desurveillance.
Partiellement
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
La stratégie de développement de l'EPP a été réactivée àl'occasion de l'élection de la CME fin 2011. Elle s'est appuyée surla sous-commission EPP. Cela a permis de mettre en place denouvelles EPP dans de nombreux secteurs et de poursuivre lesactions déjà mises en oeuvre. Cependant,
47CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
l'organisation est récente et la révision de la stratégie ne s'est pasfaite à l'appui des résultats obtenus.
48CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
49CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.
50CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
51CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.
52CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.
En grande partie
Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.
Cotation B
53CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.
En grande partie
Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
54CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.cFonctionnement des instances
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
55CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
56CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.dDialogue social et implication des personnels
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation B
57CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.
En grande partie
L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.
Oui
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.
Cotation A
58CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.
Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).
59CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
60CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.aManagement des emplois et des compétences
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.
Partiellement
Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.
En grande partie
Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des dispositions sont mises en oeuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.
Des dispositions sont prises par l'établissement au cas où leseffectifs nécessaires ne seraient pas présents. Toutefois, cedispositif ne s'appuie que sur le recensement de personnelsvolontaires pour assurer des heures
Cotation B
61CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
supplémentaires sans qu'il n'y ait d'unité de suppléance rendant,de ce fait, la mise en oeuvre de ce dispositif aléatoire.
En grande partie
L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.
Partiellement
Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
62CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.
Cotation A
63CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.cSanté et sécurité au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.
Oui
Le document unique est établi.
En grande partie
Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.
Cotation B
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.
64CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.
En grande partie
Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.
65CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.dQualité de vie au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
En grande partie
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
66CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.
Non
La satisfaction du personnel est évaluée.
67CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.aGestion budgétaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.
En grande partie
Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
68CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.
69CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.bAmélioration de l'efficience
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Cotation B
70CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.aSystème d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.
Oui
Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
71CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.
72CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.bSécurité du système d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation A
73CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.cGestion documentaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif est connu des professionnels.
En grande partie
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
Partiellement
Le système de mise à jour des documents estopérationnel.
Cotation B
74CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
75CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.aSécurité des biens et des personnes
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
76CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
77CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
Partiellement
L'établissement dispose d'un programme demaintenance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.
En grande partie
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
78CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
79CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.cQualité de la restauration
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
En grande partie
Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les préférences des patients sont prises en compte.
Partiellement
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
80CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
81CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.dGestion du linge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.
Partiellement
Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
82CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
83CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.eFonction transport des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
En grande partie
Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
84CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.
85CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.
Oui
La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
Oui
L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.
Cotation A
86CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.
87CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
88CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
89CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
90CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.aGestion de l'eau
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).
En grande partie
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en oeuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
91CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
En grande partie
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
92CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.bGestion de l'air
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.
Non
L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.
Cotation B
93CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
94CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.cGestion de l'énergie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Non
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Non
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.
Oui
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
95CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi périodique est réalisé.
Oui
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
96CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.dHygiène des locaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les actions à mettre en oeuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.
Oui
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
97CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
98CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.eGestion des déchets
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.
Oui
La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation B
99CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.
NA
Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
En grande partie
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.
En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.
En grande partie
L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.
100CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
101CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.
Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins décline la politique qualité de l'établissement. Cette politiquecentrée sur les exigences réglementaires et les orientations qualitéet sécurité des soins (CPOM, V2010, etc.) est diffusée dans leprogramme. Six orientations ont été validées par les instancesdans ce programme : place centrale du patient, fiabilité desinformations recueillies et élaborées par l'établissement,organisation des parcours de soins, gestion des risques liés auxsoins, développement de la qualité au sein des services assujettisà un référentiel, démarche d'évaluation et d'amélioration despratiques. Chaque orientation est elle-même déclinée en plusieursobjectifs. Toutes ces actions sont déclinées dans les secteursd'activité ou en transversal sur l'ensemble des secteurs. Leprogramme décline également un certain nombre d'indicateursassociés aux actions.
Cotation A
102CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme prend en compte tous les éléments relatifs à laréglementation, la sécurité institutionnelle, les risques majeurs etmineurs, les actions proposées par les différentes commissions(CLIN, CLUD, CLAN, CRU...), les dispositifs relatifs aux vigilanceset aux risques, l'analyse a posteriori dont les fiches d'EI, l'analysedes risques a priori, le suivi des recommandations de la HAS etl'analyse des plaintes et réclamations. Ce programme déterminedes objectifs et des plans d'actions en lien avec tous ces éléments.Il est validé par les instances mais pas encore par la CME.
NA
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.
L'établissement est concerné du fait de sa spécialité mais n'a pasde médecin engagé dans la démarche d'accréditation.
Oui
Le programme est soumis aux instances. Le programme est soumis annuellement aux instances del'établissement. Les comptes-rendus de réunions en témoignent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.
Les plans d'actions du programme sont déclinés dans les secteursd'activité à travers les différents projets de l'établissement et dansle cadre des différentes instances et commissions (CLAN, CLUD,CLIN, CRU, conseil de bloc, etc.) mais aussi au sein des groupesde travail qui sont en place sur des thèmes particuliers. D'autresactions sont mises en oeuvre dans les secteurs suite aux retoursd'expérience sur les fiches EI. De nombreuses mesuresd'évaluation sont mises en oeuvre dans les secteurs, et lapoursuite de l'action est décidée si les objectifs ne sont pasatteints. Des responsables sont nommés pour mettre en oeuvreces actions. Des référents qualité et gestion des risques dans lesservices sont chargés aussi du suivi des projets et des actions.Les actions sont gérées comme des fiches projet avec unresponsable, un calendrier et une évaluation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
103CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.
La mise en oeuvre du suivi des plans d'actions est formalisée pardifférents éléments : audits sur le terrain, enquêtes, indicateurs demesure. Tous ces éléments permettent de mesurer l'écart entreles objectifs poursuivis et l'atteinte des résultats. Des pointsd'étape sont réalisés régulièrement et permettent de reconduirel'action si nécessaire lorsque les objectifs ne sont pas atteints oude la modifier si elle n'est plus adaptée au contexte.
En grande partie
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.
L'atteinte des résultats du programme d'amélioration de la qualitéet de la sécurité des soins est analysée tous les ans au sein desinstances. La responsable qualité et la gestionnaire des risquesélaborent un bilan de tous les groupes de travail et instances puisun bilan annuel. Des indicateurs viennent compléter ces actions etpermettent de mesurer l'efficacité de ces actions (IPAQSS, audits,enquêtes). Ceux-ci sont présentés dans les instances mais il n'estpas fait de bilan annuel auprès des professionnels du programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans lessecteurs.
Oui
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
Des points d'étape sont réalisés en cours d'année sur les actionsmenées et celles-ci sont réajustées si nécessaire. Une fois par an,lors du bilan annuel, le programme fait l'objet d'un bilan et d'unereconduction des actions si celles-ci ne sont pas totalementfinalisées ou si les objectifs atteints ne sont pas ceux attendus.
104CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.
Cotation A
105CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.cObligations légales et réglementaires
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.
En grande partie
La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
106CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.
107CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.dEvaluations des risques à priori
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.
Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.
En grande partie
Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.
Cotation B
108CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.
Partiellement
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
109CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.eGestion de crise
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Une cellule de crise est opérationnelle.
Cotation B
110CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.
Oui
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
111CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.fGestion des évènements indésirables
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.
L'organisation du dispositif de signalement des événementsindésirables est mise en oeuvre. Une procédure de "signalementet gestion des événements indésirables" est formalisée. Elle définitl'EI et signale l'emplacement de saisie de l'EI sur Intranet. Unsupport informatique permet de déclarer l'EI. La procédure cible lapopulation déclarante (tout agent) et les modalités de retour versle déclarant. Un support sur Intranet permet aux professionnels dedéclarer les événements indésirables. La gestionnaire des risquesest destinataire par mail de ces fiches qu'elle analyse. Elle envérifie la criticité et apporte son appréciation sur celle-ci qu'ellepeut modifier selon l'EI. Le COVIRIS se réunit tous les mois pourexaminer les fiches EI. Des actions d'amélioration peuvent êtremises en oeuvre sur ces EI. Une autre cellule EIAS (événementindésirable associé aux soins) s'est mise en place pour traiter lesévénements indésirables graves issus des actes de soins oumédicaux. Elle est composée du coordonnateur gestion desrisques associés aux soins (président de la CME) de la directricedes soins, de la directrice qualité et de la gestionnaire des risques.Cette
Cotation A
112CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
cellule décide si nécessaire, de mettre en place un groupe detravail sur l'EI pour le traiter. L'établissement a choisi une méthoded'enquête et d'analyse des causes afin d'analyser les causesprofondes de ces EIAS.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.
Les professionnels concernés sont formés à l'utilisation dessupports de déclaration. Un guide pratique de déclaration est enligne sur l'Intranet de l'hôpital qui décrit les différentes phases dedéclaration et de traitement de l'EI. D'autre part, la gestionnairedes risques renouvelle tous les ans des formations auprès desagents pour les inciter à déclarer.
Oui
Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation. La gestionnaire des risques a suivi des formationssur les différentes méthodes de traitement des EI, avec en interneaussi bien les cadres que les référents qualité/gestion des risquesdes services.
Oui
L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.
L'analyse des causes profondes des événements indésirables estréalisée au préalable par la cellule EIAS, puis par le groupe detravail mis en place dans le cadre de cet EI. La gestionnaire desrisques apporte un appui méthodologique aux différents acteursconcernés par l'EI. Les CREX sont élaborés au sein de la celluleavec tous les acteurs concernés par cet EI.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suitedes analyses.
Les événements indésirables font l'objet d'actions correctives ausein des groupes de travail. Les CREX sont mis en place pour lestraiter après les analyses de causes. Elles font l'objet d'uncalendrier, d'une hiérarchisation et d'un suivi. La coordination deces actions est assurée par le gestionnaire des risques.
113CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.
Les causes profondes qui ont été identifiées font l'objet d'untraitement. Elles sont tracées selon la méthodologie utilisée parl'établissement. Le traitement de ces causes passe par la mise enoeuvre d'actions correctives qui sont hiérarchisées et déployéesdans les secteurs concernés.
Oui
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Les actions correctives sont évaluées tous les ans lors du bilan dela gestion des événements indésirables. Ces actions font l'objet demesures. Le dispositif est redéployé si l'établissement constatedes écarts entre les objectifs poursuivis et les résultats. Lesactions peuvent faire l'objet de changement si elles ne sont pasadaptées au contexte.
114CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux
Classe associée àla valeur du score
agrégéConstats
Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
B
Cotation B
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
115CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.hBon usage des antibiotiques
Classe associée àla valeur du score
ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
C
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Partiellement
Une évaluation réalisée en 2012 montre que les antibiotiquesprescrits n'ont été réévalués entre la 24e et 72e heures qu'àhauteur de 29 %.
Cotation D
116CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.iVigilances et veille sanitaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.
Oui
Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Cotation A
117CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
118CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
119CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.
120CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.
Cotation B
121CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.
NA
Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.
122CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).
L'organisation de la gestion des plaintes s'appuie sur uneprocédure. Le directeur de la clientèle a été chargé des relationsavec les usagers. Un registre unique colligeant les réclamations etplaintes est à disposition des patients et des usagers au bureaudes entrées. La CRU est en place, conforme à la réglementation.Elle établit un bilan annuel de ces plaintes et réclamations. Ledispositif d'information des usagers est intégré dans le livretd'accueil. Les plaintes et réclamations sont réceptionnées à ladirection qui envoie un accusé de réception au patient et met enoeuvre une enquête pour connaître les motifs de la plainte. Suite àcette enquête auprès des services et personnes responsables, uncourrier d'explication est envoyé au plaignant tout en lui apportantune réponse en termes d'actions d'amélioration.
Oui
Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.
Le dispositif des plaintes et réclamations prévoit un retourd'information de ces plaintes sur la gestionnaire des risques qui lesintègre dans son dispositif de gestion des risques (bilan annuel etprogramme gestion des risques).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
123CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.
A réception d'une plainte écrite (registre unique du patient, courrierà la direction), le responsable chargé des relations avec lesusagers se met immédiatement en relation avec le service et/ou lapersonne concernée. Il mène une enquête afin de déterminer lescauses de la plainte. La réponse apportée au plaignant donne uneexplication des faits tout en apportant un éclairage sur les axesd'amélioration mis en oeuvre. Dans le cadre d'une plainte orale, leresponsable chargé des relations avec les usagers se rend au litdu patient pour l'entendre dès qu'il a connaissance de cetteplainte. Il mène la même enquête auprès de la ou des personnesconcernées pour apporter une réponse au plaignant.
Oui
Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
Toute réponse apportée au plaignant fait état des actionsd'amélioration mises en oeuvre tout en lui rappelant la possibilitéde faire appel au dispositif de médiation en place dansl'établissement s'il le souhaite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations est réalisée. Elle fait l'objet d'un bilan annuel établipar le directeur chargé des relations avec les usagers, présenté enCRU et intégré dans le rapport de la CRU. Ce bilan fait l'objet derecommandations intégrées dans le programme de la qualité et dela sécurité des soins et le programme de gestion des risques. Lebilan prend en compte un certain nombre d'indicateurs : nombrede plaintes, type de plaintes (médicales, administratives,soignantes), objet des plaintes (cartographie des plaintes), nombrede plaintes ayant fait l'objet de contentieux, secteurs concernés,etc.
124CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Partiellement
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.
La CRU est informée des résultats des évaluations de lasatisfaction des patients. Un bilan annuel est présenté auxinstances (CME, CRU). En revanche, les secteurs ne sont pastoujours informés des résultats de ces enquêtes de satisfactiondes usagers.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
125CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
126CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
127CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
128CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
129CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
130CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
131CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
132CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
Non
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
133CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
134CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
Actuellement, la non-conformité de certains locaux ainsi que lapromiscuité et la vétusté des espaces de soins et chambres despatients ne permettent pas de respecter la dignité et l'intimité dupatient. Toutefois, deux questionnaires de satisfaction destinésaux patients (avril et octobre 2012) montrent que des stratégies etpratiques soignantes ont été adaptées afin de pallier ces situationsarchitecturales contraignantes. Par ailleurs, dans le cadre de sonprojet d'établissement 2011-2016, l'établissement a défini unprogramme d'investissement pluriannuel lui permettant lareconstruction planifiée par tranches des différents bâtimentsaccueillant les secteurs d'activité cliniques et médico-techniques.Les premiers déménagements de services sont prévus à la fin dupremier semestre 2013.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
135CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
La vétusté et l'exiguïté de l'ensemble des locaux et chambres despatients sont un frein au respect de la dignité et de l'intimité despatients lors de la réalisation des soins. Toutefois, les stratégies etpratiques soignantes sont adaptées afin de pallier des situationsarchitecturales contraignantes. Les résultats des questionnairesréalisés auprès de patients indiquent que les conditions deréalisation des soins d'hygiène sont estimées satisfaisantes sur leplan de la préservation de l'intimité pour une grande partie d'entreeux.
Non
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
La vétusté et l'exiguïté de l'ensemble des chambres des patientsne permettent que partiellement d'offrir des conditionsd'hébergement respectant la dignité et l'intimité des patients. Leschambres et box accueillant les enfants de la néonatalogie àl'adolescence sont vétustes et inadaptés à l'évolution croissantede l'activité et aux besoins du service. Les configurationsarchitecturales et l'aménagement hôtelier des services nepermettent pas de promouvoir des conditions d'hébergementrespectueuses de la dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Deux questionnaires de satisfaction réalisés en 2012 auprès despatients du MCO ont permis d'évaluer le respect de la dignité et del'intimité des patients. Les résultats ont été portés à laconnaissance de l'encadrement soignant en vue d'unesensibilisation continue des professionnels au regard du respectdes bonnes pratiques (entrée dans les chambres et présentationdes professionnels, information préalable et recueil duconsentement pour tous les soins, respect de la personne en casde dénudation lors des soins...). La formation des professionnelsautour de la "bientraitance" est organisée et planifiée dans lesplans de formation.
136CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Partiellement
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
Les conditions d'hébergement respectent la dignité des patientsqui sont hospitalisés dans des chambres seules et/ou à deux litsavec salle de douche. En revanche, dans les unitésd'hospitalisation psychiatrique, une des chambres d'isolementcomporte un oculus donnant sur un couloir accessible à tous lesautres patients. Un W.C. à la turque à côté du lit métallique rouilléy est visible. Une fenêtre grillagée donnant sur le patio intérieurpermet de regarder dans la chambre. Les autres chambresd'isolement visitées
Cotation B
137CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
présentent des portes en métal à double verrou coulissant qui sontégalement en partie rouillées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
138CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
139CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
140CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
141CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
142CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
143CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
144CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
145CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
Non
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
146CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
Partiellement
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
En grande partie
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
147CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
148CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
149CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
150CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
151CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
152CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
La promotion du respect des libertés fait partie de la politiquequalité et sécurité des soins 2011-2013 dans le chapitre intitulé "Laplace centrale du patient". Toutefois, ce dernier n'est pas intégréau projet d'établissement 2012-2017.
Partiellement
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Les projets de prise en charge peuvent prendre en compte lerespect des libertés individuelles. Cependant, l'identification desconditions visant à la préservation des libertés individuelles n'estpas une démarche faisant partie intégrante des projets.
Non
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
L'identification des situations nécessitant une restriction deslibertés n'est pas déclinée dans les projets médicaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
153CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Partiellement
La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
Il n'y a pas d'organisation structurée pour la mise en oeuvre durespect des libertés individuelles, si ce n'est une allusion dans lerèglement intérieur de l'établissement et des mesures en casd'isolement septique du patient. Des mesures sont prises en cesens, au cas par cas.
Partiellement
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
La réflexion bénéfice-risque ainsi que la concertation de l'équipesoignante autour des restrictions de liberté ne sont pas inscritesdans les projet de soins personnalisés. Toutefois, le consentementdu patient et de son entourage est recherché.
Oui
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Il n'y a pas d'évaluation à périodicité définie du respect des bonnespratiques en matière de préservation de libertés individuelles, enlien avec les instances et les structures concernées. Toutefois, lorsdu bilan annuel de la CRU, les plaintes et/ou réclamations sur cesujet sont traitées.
Partiellement
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
Il n'y a pas d'actions d'amélioration sur la préservation des libertésindividuelles en cohérence avec les résultats d'une évaluationstructurée. Toutefois, des actions d'amélioration peuvent êtremises en place en lien avec les plaintes et/ou réclamations sur cesujet.
154CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
La promotion du respect des libertés fait partie de la politiquequalité et sécurité des soins 2011-2013 dans le chapitre intitulé "Laplace centrale du patient". Le livret d'accueil du patient mentionnece sujet, la charte du patient hospitalisé est affichée dans l'hôpital,et le règlement intérieur comporte un chapitre autour des droits dupatient y compris la liberté d'aller et venir. Toutefois, ce sujet n'estpas présent dans les différentes parties : médicale et/ou soins duprojet d'établissement 2012-2017.
Partiellement
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Il n'existe pas encore de réflexion formalisée et structurée au seindes projets médicaux incluant une dimension éthique autour de lapréservation des libertés individuelles. Dans le cadre del'application de la loi du 5 juillet 2011, ce sujet a été traité. Desréunions d'information ont eu lieu dans les unités d'hospitalisation.Des fiches d'information ont été élaborées. Le travail a abouti àune redéfinition des conditions de restriction des libertés.
Cotation C
155CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
Les communautés médicale et soignante n'ont pas mis en placeune réflexion formalisée intégrée aux projets médicaux.Cependant, l'organisation concernant l'hospitalisation des patientsen soins sans consentement a été revue. Des protocolesspécifiques aux restrictions de liberté (permission, retrait des effetspersonnels) sont disponibles. Celui concernant la mise enchambre d'isolement définit la surveillance infirmière mais neprévoit pas la fréquence des renouvellements de la prescriptionmédicale, ni les consignes particulières de cette dernière.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Une sensibilisation est faite autour du respect des libertésindividuelles par le personnel d'encadrement lors des différentesréunions dans les services. Le directeur de la clientèle a présentéla loi du 5 juillet 2011 dans chaque unité de psychiatrie et aorganisé des réunions mensuelles sur ce sujet. La charte dupatient hospitalisé est affichée dans les services, et le personnel aété sensibilisé à la remise du livret d'accueil du patient.
En grande partie
La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
L'établissement a défini une organisation pour respecter leslibertés individuelles en matière d'hospitalisation sansconsentement notamment la procédure pour la mise en chambred'isolement et les permissions tout au long du séjour. Toutefois,pour les patients en hospitalisation volontaire, la liberté d'aller etvenir est limitée. En effet, comme toutes les unités d'hospitalisationsont fermées, ils doivent demander à l'équipe l'autorisation de sevoir ouvrir la porte. Lors de l'accueil, ils sont informés de cesmodalités d'hospitalisation et du fait qu'ils devront demanderl'autorisation de sortir.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
Lors de l'admission du patient, un échange est prévu entre lesmédecins et l'équipe paramédicale autour du projet de soins.Lorsque la situation le nécessite, la famille et/ou l'entourage sontassociés à la prise de décision. Cependant, la réflexion bénéfice-risque n'est pas consignée au dossier patient.
156CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Chaque situation de restriction de liberté fait l'objet de prescriptiontracée dans le dossier du patient (permissions, droits de la familleaux visites). Toutefois, pour la prescription de la chambred'isolement, la périodicité des évaluations n'est pas définie et laprescription n'est pas renouvelée autant que nécessaire. En effet,si la prescription de chambre d'isolement est faite la première fois,la fiche utilisée (qui sert aussi de support pour la surveillanceinfirmière) ne permet pas un renouvellement au minimum toutesles 24 heures. Ainsi, l'observation quotidienne que le médecintrace dans le dossier (sur un autre support papier) est considéréecomme une réévaluation. La pratique fait que, si le médecin nedécide pas l'arrêt, l'isolement est poursuivi.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
L'établissement n'a aucun dispositif structuré d'évaluation portantsur le respect des bonnes pratiques en matière de préservationdes libertés individuelles en lien avec les instances concernées.Toutefois, lors de la présentation d'un patient en soins sansconsentement au juge des libertés, ce dernier vérifie le respect del'application de la loi, et la CRU peut être amenée à traiter ce sujetlors de la réception des plaintes et réclamations.
En grande partie
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
La CRU recueille et traite les plaintes et réclamations qui peuventporter sur ce sujet. Une nouvelle organisation a été mise en placedepuis deux mois pour améliorer le recueil des questionnaires desatisfaction. Désormais, ils sont remis au patient avant la sortie.Pour les patients en soins sans consentement, selon lesremarques du juge des libertés, des actions correctives sontappliquées. Toutefois, il n'y a pas de dispositif structuré pourl'évaluation.
157CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
En grande partie
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
158CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Oui
La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
Partiellement
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Non
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
159CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
160CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
161CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
162CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
163CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
164CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
165CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
Oui
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
166CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
167CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
Oui
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
168CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
169CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
Oui
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
170CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
171CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
S'il n'y a pas de démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins, il existe un guide ayant pourobjet d'aider le personnel médical dans la communication avec lespatients et les proches en cas d'événements indésirables graves.Ce guide a pour référence les publications de la HAS. Il a étéprésenté en CME en septembre 2012 et envoyé à tous lesmédecins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Si le personnel médical a été informé par le biais de la CME enseptembre 2012 et a reçu le guide de prise en charge des EIG,aucune action de formation de l'ensemble des professionnels n'aété faite si ce n'est lors de réunions avec la direction de laclientèle.
Partiellement
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels médicaux connaissent la procédure. La miseen oeuvre ne peut être évaluée qu'a posteriori lors des CREXrécemment créés dans différents secteurs.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation C
172CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
La démarche est trop récente pour avoir été évaluée.
173CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
S'il n'y a pas de démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins, il existe un guide ayant pourobjet d'aider le personnel médical dans la communication avec lespatients et les proches en cas d'événements indésirables graves.Ce guide a pour référence les publications de la HAS. Il a étéprésenté en CME en septembre 2012 et envoyé à tous lesmédecins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Si le personnel médical a été informé par le biais de la CME enseptembre 2012 et a reçu le guide de prise en charge des EIG,aucune action de formation de l'ensemble des professionnels n'aété faite si ce n'est lors de réunions avec la direction de laclientèle.
Partiellement
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels médicaux connaissent la procédure. La miseen oeuvre ne peut être évaluée qu'a posteriori lors des CREXrécemment créés dans différents secteurs.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation C
174CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
La démarche est trop récente pour avoir été évaluée.
175CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
S'il n'y a pas de démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins, il existe un guide ayant pourobjet d'aider le personnel médical dans la communication avec lespatients et les proches en cas d'événements indésirables graves.Ce guide a pour référence les publications de la HAS. Il a étéprésenté en CME en septembre 2012 et envoyé à tous lesmédecins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Si le personnel médical a été informé par le biais de la CME enseptembre 2012 et a reçu le guide de prise en charge des EIG,aucune action de formation de l'ensemble des professionnels n'aété faite si ce n'est lors de réunions avec la direction de laclientèle.
Partiellement
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels médicaux connaissent la procédure. La miseen oeuvre ne peut être évaluée qu'a posteriori lors des CREXrécemment créés dans différents secteurs.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation C
176CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
La démarche est trop récente pour avoir été évaluée.
177CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La prise en charge de la douleur est un thème identifié dans leprojet médical et le projet de soins. Un CLUD est en place depuis2006. Devenu une sous-commission de la CME en 2012, il estprésidé par un médecin anesthésiste. Il est composé du présidentde la CME, du directeur général, du directeur des soins, desmédecins responsables de l'unité d'anesthésie et de l'équipemobile de soins palliatifs, du cadre du secteur d'anesthésie, duresponsable qualité, de médecins représentant les différentspôles, de la pharmacienne, d'une psychologue, de deux membresdésignés par la direction des soins et des référents douleur dessecteurs de soins dont la liste a été réactualisée en février 2013.Un règlement intérieur définit son fonctionnement et ses missionsainsi que les moyens mis en oeuvre. Toutes les actions sonttransversales et la formation concerne également lesprofessionnels des centres de santé éloignés. Un bilan d'activitéannuel ainsi qu'un plan d'actions pour l'année en cours sontélaborés. Les actions ciblées en 2012 portaient prioritairement surl'évaluation et la prise en charge de la douleur induite par lessoins. Pour 2013, les
Cotation B
178CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
axes retenus sont :- la formation du personnel ;- la diffusion d'outils d'évaluation ;- l'élaboration et la validation des protocoles ;- la mise en place d'actions de sensibilisation des professionnels etdu public ;- l'évaluation de la prise en charge ;- l'élaboration de procédures de stratégie de prise en charge de ladouleur par secteur ;- l'accentuation de l'évaluation des patients non communicants.La définition de la stratégie de prise en charge par secteur estprévue en 2013. Cependant, le déploiement de la prise en chargepar secteur est initié et un groupe de travail du CLUD est en place.
En grande partie
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
De nombreux protocoles sont en place, transversaux etspécifiques. Ils sont élaborés avec les professionnels concernésau travers des référents douleur et des médecins et cadres desunités concernées. Ils sont révisés et actualisés et sontaccessibles sur l'Intranet de l'établissement. Toutefois, lapériodicité de leur révision n'est pas définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
La formation des référents médicaux et paramédicaux a été cibléeen priorité. Il s'agit de formations pluriprofessionnelles. Unprogramme de formation est défini avec objectifs du formateur,techniques pédagogiques, outils, durée et évaluation. Les objectifssont définis sur la base des évaluations des apprenants. Différentsoutils sont utilisés : PowerPoint, jeux de rôle... Le plan deformation annuel reconduit ce thème depuis plusieurs années.D'autres actions de sensibilisation internes ont eu lieu notammenten réunion de cadres. Des actions de sensibilisation ont étémenées à destination de l'ensemble des professionnels : standdouleur lors de la journée de la bientraitance en janvier 2012,journée mondiale de la douleur en octobre 2012.
179CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
Des actions d'éducation du patient à la prise en charge de sadouleur sont mises en oeuvre en consultation d'anesthésie et envisite pré-anesthésique. Une information est délivrée par lepersonnel soignant au cours de la prise en charge. Desdocuments d'information sont en place dans les secteurs (affiches,flyers), dont certains à l'intention d'un public ciblé, notamment enpédiatrie. Toutefois, ces actions ne font pas l'objet d'une démarchestructurée dans l'ensemble des secteurs.
Partiellement
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Traçabilité del'évaluation de la douleur" et de sa valeur de 19 % avec unintervalle de confiance à 95 % (10 % - 27 %) pour la campagne derecueil 2011.
En grande partie
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une évaluation est réalisée systématiquement après mise enplace d'un traitement antalgique. Le traitement est réajusté sibesoin et tracé dans le dossier de soins. Un audit sur dossiers dupremier semestre 2012 montre que la réévaluation est faite pour80 % des dossiers audités.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants ont été identifiés et des échelles sonten place en fonction des différents types de patients. Ces échellessont disponibles sur l'Intranet de l'établissement avec leur moded'emploi. Elles sont multiples et adaptées aux différentes prises encharge notamment en pédiatrie en fonction de l'âge. On retrouveles échelles ALGOPLUS et DOLOPLUS pour les adultes et selonl'âge, DAN/EDIN/EVENDOL pour les enfants.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Des actions d'évaluation des professionnels sont réalisées, d'unepart sur la base de l'utilisation des fiches de traçabilité de ladouleur dans les dossiers de soins (le type d'échelle utilisé estidentifié, donc l'utilisation adaptée mesurable), d'autre part lors desformations effectuées par le CLUD. La grille d'évaluation dupersonnel soignant prend en compte l'item "compétence sur laprise en charge de la douleur". Une
180CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
enquête de satisfaction des patients en radiologie et une EPP"audit douleur du pôle tête et cou" ont été réalisées en 2011.
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de l'évaluation dela douleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation,notamment une enquête de satisfaction des patients ciblant cethème, un audit sur l'évaluation de la douleur sur le pôle mère-enfant, un audit sur dossier de soins en octobre 2012, un audit dela traçabilité de la douleur dans le cadre d'une EPP. Une enquêtede satisfaction du patient avec un item sur la prise en charge de ladouleur est prévue en avril 2013 dans le service UMIT (unité desmaladies infectieuses tropicales).
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont menées suite à l'évaluation desconnaissances du personnel et de la satisfaction des patients :actions de formation et de sensibilisation ; actions sur la mise enplace des outils et des protocoles. Ces actions sont suivies etévaluées par le CLUD. Les comptes-rendus de réunions tracent lesuivi des actions réalisées et en cours. Des indicateurs sont enplace.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Des actions de partage d'expériences sont réalisées :- EPU avec le responsable du centre d'évaluation et de traitementde la douleur de Martinique en juin 2012 ;- EPU destinée aux médecins généralistes de Guyane avecparticipation des médecins du CLUD ;- EPU à Kourou sur la douleur postopératoire avec les médecinsgénéralistes, les médecins du centre médico-chirurgical de Kourouet les médecins du CLUD ;- DU Douleur organisé à Cayenne sur 120 heures ;- formation à l'hypno-analgésie sur sept jours pour deux médecinsréférents qui sont en train de finaliser un protocole de soinsinfirmiers sur ce thème.
181CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La prise en charge de la douleur est un thème identifié dans leprojet médical et le projet de soins. Un CLUD est en place depuis2006. Devenu une sous-commission de la CME en 2012, il estprésidé par un médecin anesthésiste. Il est composé du présidentde la CME, du directeur général, du directeur des soins, desmédecins responsables de l'unité d'anesthésie et de l'équipemobile de soins palliatifs, du cadre du secteur d'anesthésie, duresponsable qualité, de médecins représentant les différentspôles, de la pharmacienne, d'une psychologue, de deux membresdésignés par la direction des soins et des référents douleur dessecteurs de soins dont la liste a été réactualisée en février 2013.Un règlement intérieur définit son fonctionnement et ses missionsainsi que les moyens mis en oeuvre. Toutes les actions sonttransversales et la formation concerne également lesprofessionnels des centres de santé éloignés. Un bilan d'activitéannuel ainsi qu'un plan d'actions pour l'année en cours sontélaborés. Les actions ciblées en 2012 portaient prioritairement surl'évaluation et la prise en charge de la douleur induite par lessoins. Pour 2013, les
Cotation C
182CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
axes retenus sont :- la formation du personnel ;- la diffusion d'outils d'évaluation ;- l'élaboration et la validation des protocoles ;- la mise en place d'actions de sensibilisation des professionnels etdu public ;- l'évaluation de la prise en charge ;- l'élaboration de procédures de stratégie de prise en charge de ladouleur par secteur ;- l'accentuation de l'évaluation des patients non communicants.La définition de la stratégie de prise en charge par secteur estprévue en 2013. Cependant, le déploiement de la prise en chargepar secteur est initié et un groupe de travail du CLUD est en place.
En grande partie
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
De nombreux protocoles sont en place, transversaux etspécifiques. Ils sont élaborés avec les professionnels concernésau travers des référents douleur et des médecins et cadres desunités concernées. Ils sont révisés et actualisés et sontaccessibles sur l'Intranet de l'établissement. Toutefois, lapériodicité de leur révision n'est pas définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
La formation des référents médicaux et paramédicaux a été cibléeen priorité. Il s'agit de formations pluriprofessionnelles. Unprogramme de formation est défini avec objectifs du formateur,techniques pédagogiques, outils, durée et évaluation. Les objectifssont définis sur la base des évaluations des apprenants. Différentsoutils sont utilisés : PowerPoint, jeux de rôle... Le plan deformation annuel reconduit ce thème depuis plusieurs années.D'autres actions de sensibilisation internes ont eu lieu notammenten réunion de cadres. Des actions de sensibilisation ont étémenées à destination de l'ensemble des professionnels : standdouleur lors de la journée de la bientraitance en janvier 2012,journée mondiale de la douleur en octobre 2012. Toutefois, lesprofessionnels de santé mentale sont
183CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
intégrés dans le dispositif, mais sont sous-représentés dans lesformations et les journées thématiques.
En grande partie
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
La prise en charge de la douleur somatique est gérée par lemédecin psychiatre. Une information est délivrée par le personnelsoignant au décours de la prise en charge. Ces actions ne font pasl'objet d'une démarche structurée dans le secteur de psychiatrie.
Partiellement
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Le dossier de soins permet de tracer l'évaluation de la douleursomatique dans ce secteur. Le personnel est formé et dispose desoutils mis en place par le CLUD sur Intranet. Ce thème a étéabordé lors des réunions institutionnelles qui concernent lefonctionnement du service une fois par mois. Toutefois, il n'a pasété réalisé d'évaluation de la traçabilité de la douleur dans lesecteur.
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Les professionnels réévaluent la douleur après traitementantalgique. Les patients sont dirigés en MCO dès qu'un problèmesomatique nécessitant un suivi et une surveillance sontnécessaires.
Partiellement
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants ont été identifiés et des échelles sonten place en fonction des différents types de patients. Ces échellessont disponibles sur l'Intranet de l'établissement avec leur moded'emploi. Elles sont multiples et adaptées aux différentes prises encharge notamment en fonction de l'âge. On retrouve les échellesALGOPLUS et DOLOPLUS pour les adultes. Elles sont connuesmais rarement utilisées en psychiatrie. On ne retrouve pasd'évaluation tracée de la douleur avec les échelles non verbales.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
184CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Des actions d'évaluation des professionnels sont réalisées sur labase de l'utilisation des fiches de traçabilité de la douleur dans lesdossiers de soins (type d'échelle utilisé) et lors des formationseffectuées par le CLUD après la formation. La grille d'évaluationdu personnel soignant prend en compte l'item "compétence sur laprise en charge de la douleur". Toutefois, les fiches de traçabilitéde la douleur ne sont pas exploitées sur ce secteur.
Partiellement
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
En dehors de l'évaluation des pratiques des professionnels,l'établissement n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place. L'évaluation annuelle du personnel, avec des questions trèsprécises sur la maîtrise des connaissances en termes d'évaluationde la douleur, développée sur le plan institutionnel, est une actiond'amélioration dans la qualité de la prise en charge de la douleur.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Des actions de partage d'expériences sont réalisées grâce auxréférents douleur du secteur qui participent au CLUD et déclinentles informations auprès de leurs collègues. Des partagesd'expériences avec les autres structures du département existent.
185CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La prise en charge de la douleur est un thème identifié dans leprojet médical et le projet de soins. Un CLUD est en place depuis2006. Devenu une sous-commission de la CME en 2012, il estprésidé par un médecin anesthésiste. Il est composé du présidentde la CME, du directeur général, du directeur des soins, desmédecins responsables de l'unité d'anesthésie et de l'équipemobile de soins palliatifs, du cadre du secteur d'anesthésie, duresponsable qualité, de médecins représentant les différents pôlesdont le médecin gériatre, de la pharmacienne, d'une psychologue,de deux membres désignés par la direction des soins et desréférents douleur des secteurs de soins dont la liste a étéréactualisée en février 2013. Un règlement intérieur définit sonfonctionnement et ses missions ainsi que les moyens mis enoeuvre. Toutes les actions sont transversales et la formationconcerne également les professionnels des centres de santééloignés. Un bilan d'activité annuel ainsi qu'un plan d'actions pourl'année en cours sont élaborés. Les actions ciblées en 2012portaient prioritairement sur l'évaluation et la prise en charge de ladouleur induite par les soins. Pour 2013, les
Cotation B
186CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
axes retenus sont :- la formation du personnel ;- la diffusion d'outils d'évaluation ;- l'élaboration et la validation des protocoles ;- la mise en place d'actions de sensibilisation des professionnels etdu public ;- l'évaluation de la prise en charge ;- l'élaboration de procédures de stratégie de prise en charge de ladouleur par secteur ;- l'accentuation de l'évaluation des patients non communicants.La définition de la stratégie de prise en charge par secteur estprévue en 2013. Cependant, le déploiement de la prise en chargepar secteur est initié et un groupe de travail du CLUD est en place.
En grande partie
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
De nombreux protocoles sont en place, transversaux etspécifiques. Ils sont élaborés avec les professionnels concernésau travers des référents douleur et des médecins et cadres desunités concernées. Ils sont révisés et actualisés et sontaccessibles sur l'Intranet de l'établissement. Toutefois, lapériodicité de leur révision n'est pas définie. Un protocoled'évaluation de la douleur spécifique à la personne âgée a étérédigé. Il est en cours de validation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
La formation des référents médicaux et paramédicaux a été cibléeen priorité. Il s'agit de formations pluriprofessionnelles. Unprogramme de formation est défini avec objectifs du formateur,techniques pédagogiques, outils, durée et évaluation. Les objectifssont définis sur la base des évaluations des apprenants. Différentsoutils sont utilisés : PowerPoint, jeux de rôle... Le plan deformation annuel reconduit ce thème depuis plusieurs années.D'autres actions de sensibilisation internes ont eu lieu notammenten réunion de cadres. Des actions de sensibilisation ont étémenées à destination de l'ensemble des professionnels : standdouleur lors de la journée de la bientraitance en
187CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
janvier 2012, journée mondiale de la douleur en octobre 2012.
En grande partie
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
Des actions d'éducation du patient à la prise en charge de sadouleur sont délivrées par le personnel soignant au cours de laprise en charge. Ces actions ne font pas l'objet d'une démarchestructurée.
En grande partie
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Les outils d'évaluation sont en place. Le personnel est formé. Ledossier informatisé (PSI), la fiche ALGOPLUS et la fichepansement permettent de tracer le suivi de la prise en charge de ladouleur. La traçabilité de la douleur a été constatée dans lesdossiers consultés. Cependant, aucune évaluation n'en a été faitepour en mesurer l'exhaustivité.
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
La traçabilité de la réévaluation est notée dans le dossierinformatisé (PSI) au niveau "relève soignante".
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants ont été identifiés et des échelles sonten place en fonction des différents types de patients. Ces échellessont disponibles sur l'Intranet de l'établissement avec leur moded'emploi. Elles sont multiples et adaptées aux différentes prises encharge notamment en fonction de l'âge. L'échelle ALGOPLUS estutilisée auprès des personnes âgées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Des actions d'évaluation des professionnels sont réalisées lors desévaluations effectuées par le CLUD après la formation. La grilled'évaluation du personnel soignant prend en compte l'item"compétence sur la prise en charge de la douleur".
188CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
En dehors de l'évaluation des pratiques des professionnels,l'établissement n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont menées suite à l'évaluation desconnaissances du personnel : actions de formation et desensibilisation, actions sur la mise en place des outils et desprotocoles. Ces actions sont suivies et évaluées par le CLUD. Lescomptes-rendus de réunions tracent le suivi des actions réaliséeset en cours. Des indicateurs sont en place.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Des actions de partage d'expériences sont réalisées :- EPU avec le responsable du centre d'évaluation et de traitementde la douleur de Martinique en juin 2012 ;- EPU destinée aux médecins généralistes de Guyane avecparticipation des médecins du CLUD ;- DU Douleur sur 120 heures en 2008 ;- formation à l'hypno-analgésie sur sept jours pour deux médecinsréférents qui sont en train de finaliser un protocole de soinsinfirmiers sur ce thème.
189CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
Une équipe mobile de soins palliatifs composée d'un médecin TP(temps plein), d'une IDE TP, d'une puéricultrice 0,8 ETP, et d'unepsychologue TP est en place depuis janvier 2012. Le médecin etl'infirmière sont titulaires du DIU et du DU Douleur.Neuf lits identifiés sont répartis en médecine interne, neurologie,médecine B et dermatologie. Une présentation de cette prise encharge est faite dans les projets institutionnels. Un document"Missions et fonctionnement de l'EMSP" détaille l'organisationgénérale, les missions (clinique, formation, recherche) etl'organisation des interventions.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
L'identité de la personne de confiance est recueillie et inscrite dansle dossier. Un formulaire de recueil des directives anticipées avecnotice explicative est en place. Ce document est donné à lademande ou à l'initiative du médecin référent ou du médecind'EMSP. Lorsque le patient remplit le formulaire, il est joint audossier et il en est fait mention dans la macrocible d'entrée sur ledossier de soins.
Cotation B
190CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
La possibilité de faire part des directives anticipées est inscritedans le livret d'accueil du patient. Des plaquettes d'information ontété réalisées et mises à la disposition du public, ainsi que desaffiches. La journée mondiale des soins palliatifs a donné lieu à laprojection d'un film tout public. Le médecin de l'EMSP a participé àune émission de radio sur le thème des soins palliatifs.Prochainement, est prévue une autre intervention sur la loiLeonetti à destination du grand public.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.
Les patients pris en charge par l'EMSP bénéficient d'unedémarche individualisée tracée sur le document "Equipe mobile desoins palliatifs", qui comporte l'identité du patient, la présentationde son environnement affectif, le niveau d'information face aupronostic, la présentation des intervenants professionnels audomicile avec coordonnées de ces professionnels, les habitudesde vie, l'évaluation de la réalité par l'entourage, l'histoire de lamaladie, l'examen clinique lors de la prise en soin, l'évaluationpsychologique et l'évaluation de la douleur. Cette fiche adaptée àl'enfant est déclinée en pédiatrie. Une fiche récapitulative"observations/propositions" est jointe au dossier de soins. Unprotocole "naissance en soins palliatifs" a été élaboré ennéonatologie pour les prématurés. Les patients pris en charge enréanimation et en néonatologie bénéficient d'un projet intégrantl'entourage et l'accompagnement psychologique des familles. Laliste de tous les patients pris en charge en soins palliatifs est miseà jour de façon hebdomadaire. Les fiches sont systématiquementremises au SAMU/SAU pour un suivi dans la prise en charge. Uneprésentation de cette organisation a été faite lors d'une réunionhebdomadaire du SAU. Toutefois, la démarche structurée n'estsystématisée que dans les secteurs où intervient l'EMSP.
191CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Les professionnels concernés par cette prise en charge sontformés en priorité par l'EMSP. Des formations ont égalementconcerné les cadres en cours de cursus et un publicpluridisciplinaire en novembre et décembre 2012 et en janvier2013.L'organisation de la journée mondiale des soins palliatifs a donnél'occasion à l'EMSP de toucher un large public professionnel(septembre 2011 et octobre 2012). L'EMSP intervient en IFSI etbientôt en école d'aide-soignante. La formation est réalisée lors dechaque prise en charge avec l'équipe soignante lors des réunionspluridisciplinaires. Pour prendre en compte la spécificité guyanaiseliée au pluralisme ethnique, un travail de recherche a été mené parl'EMSP sur "les différents rites funéraires en Guyane". Uneanthropologue a fait une conférence sur la culture et leparticularisme Bushinenge. Le plan de formation institutionnelreconduit les formations sur cette thématique inscrite dans lespriorités du projet de soins.
En grande partie
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Dans les secteurs bénéficiant de l'intervention de l'EMSP, il estmis en place une évaluation initiale avec suivi quotidien. Laréévaluation est faite et tracée lors des changements de stratégie,en fonction de l'évolution du patient. Les prises de décision sontfaites lors de réunions pluridisciplinaires. Des staffshebdomadaires existent dans de nombreux secteurs. L'EMSPparticipe aux discussions et décisions. En réanimation, cette priseen charge est réalisée autour de l'équipe soignante avec lesmédecins réanimateurs. Des staffs sont organisés ennéonatologie, en cancérologie et en chirurgie tête et cou. Dans lessecteurs sans intervention de l'EMSP, les réunionspluriprofessionnelles ne sont pas structurées.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.
L'équipe mobile de soins palliatifs dispose d'une psychologue àtemps plein qui intervient auprès des équipes en réunion d'équipeet en entretien individuel à la demande du cadre du secteur. Ellepeut faire appel à une psychologue du travail ou à unepsychologue libérale si elle le juge
192CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
nécessaire. La psychologue du travail intervient une fois par moisen UMIT pour aider l'équipe soignante à exprimer ses difficultés.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
L'établissement, par le biais de l'EMSP, a mis en oeuvrel'information des professionnels du CHAR sur l'esprit de la loiLeonetti. Le dispositif comprend une action "grand public" autravers des journées mondiales sur les soins palliatifs (septembre2011-octobre 2012) et des journées "droits du patient". L'affichagede la charte du patient hospitalisé est fait dans tous les secteurs.
Non
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
Il n'existe pas d'association sur cette thématique dans ledépartement de Guyane.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
Neuf lits sont aujourd'hui reconnus par l'ARS. D'autres besoins ontété identifiés, notamment au travers du rapport d'activité annuel del'EMSP transmis à la direction et à l'ARS. Un projet de lits identifiéet validé par la CME est en cours d'examen à l'ARS. Le médecinde l'EMSP est membre du groupe de réflexion éthique del'établissement. Le conseil de surveillance (présence d'unreprésentant des usagers), la CME et le directoire ont été informéslors de la mise en place de l'EMSP. La direction des soins estdestinataire du rapport d'activité annuel.
En grande partie
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Dans les lits et secteurs où intervient l'EMSP, il est mis en placeune réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. Les prisesde décision sont faites lors de réunions pluridisciplinaires. Desstaffs hebdomadaires existent dans de nombreux secteurs.L'EMSP participe aux discussions et décisions. En réanimation, laprise de décision est réalisée autour de l'équipe soignante avec lesmédecins réanimateurs. Des staffs sont organisés ennéonatologie, en cancérologie et en chirurgie tête et cou. Endehors des lits et
193CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
secteurs où intervient l'EMSP, les réunions pluriprofessionnellesautour de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement ne sontpas structurées dans tous les secteurs.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des actions d'amélioration en lien avec le bilan des actions del'année 2012 ont été mises en évidence, analysées et déclinéessur le programme d'activité 2013. Certaines sont mises en oeuvreet le plan d'actions est structuré :- renforcement de l'équipe (demande de recrutement d'uneassistante sociale et d'une secrétaire) ;- actions de formation en cours ;- actions d'information ;- travail de recherche en cours : étude sur les religions etspiritualité en Guyane, accueil des familles en chambre mortuaire.
194CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.
Cotation B
195CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
En grande partie
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Non
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
Il n'existe pas d'association sur cette thématique dans ledépartement de Guyane.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
En grande partie
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
196CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
197CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
Une équipe mobile de soins palliatifs composée d'un médecin TP(temps plein), d'une IDE TP et d'une psychologue TP est en placedepuis janvier 2012. Le médecin et l'infirmière sont titulaires duDIU et du DU Douleur. Une présentation de cette prise en chargeest faite dans les projets institutionnels. Un document "Missions etfonctionnement de l'EMSP" détaille l'organisation générale, lesmissions (clinique, formation, recherche) et l'organisation desinterventions. La charte des comportements bientraitants est enplace depuis mars 2009.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
L'identité de la personne de confiance est recueillie et inscrite dansle dossier. Un formulaire de recueil des directives anticipées avecnotice explicative est en place. Ce document est donné à lademande ou à l'initiative du médecin référent ou du médecind'EMSP. Lorsque le patient rempli le formulaire, il est joint audossier et il en est fait mention dans la macrocible d'entrée sur ledossier de soins. Les désirs exprimés par les patients sont notésdans le dossier de soins.
Cotation B
198CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
La possibilité de faire part des directives anticipées est inscritedans le livret d'accueil du patient. Des plaquettes d'information ontété réalisées et mises à la disposition du public, ainsi que desaffiches. La journée mondiale des soins palliatifs a donné lieu à laprojection d'un film tout public. Le médecin de l'EMSP a participé àune émission de radio sur le thème des soins palliatifs.Prochainement, est prévue une autre intervention sur la loiLeonetti à destination du grand public.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.
Les patients pris en charge par l'EMSP bénéficient d'unedémarche individualisée tracée sur le document "Equipe mobile desoins palliatifs", qui comporte l'identité du patient, la présentationde son environnement affectif, le niveau d'information face aupronostic, la présentation des intervenants professionnels audomicile avec coordonnées de ces professionnels, les habitudesde vie, l'évaluation de la réalité par l'entourage, l'histoire de lamaladie, l'examen clinique lors de la prise en soin, l'évaluationpsychologique et l'évaluation de la douleur. Une ficherécapitulative "observations/propositions" est jointe au dossier desoins. La liste de tous les patients pris en charge en soins palliatifsest mise à jour de façon hebdomadaire. Toutefois, la démarchestructurée n'est systématisée que dans les secteurs où intervientl'EMSP.
Oui
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Les professionnels concernés par cette prise en charge sontformés en priorité par l'EMSP. Des formations ont égalementconcerné les cadres en cours de cursus et un publicpluridisciplinaire. L'organisation de la journée mondiale des soinspalliatifs a donné l'occasion à l'EMSP de toucher un large publicprofessionnel. L'EMSP intervient en IFSI et bientôt en école d'aide-soignante. La formation est réalisée lors de chaque prise encharge avec l'équipe soignante lors des réunionspluridisciplinaires. Pour prendre en compte la spécificité guyanaiseliée au pluralisme ethnique, un travail de recherche a été mené parl'EMSP sur le thème "des
199CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
différents rites funéraires en Guyane". Une anthropologue a faitune conférence sur la culture et le particularisme Bushinenge. Leplan de formation institutionnel reconduit les formations sur cettethématique inscrite dans les priorités du projet de soins.
En grande partie
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Dans les secteurs bénéficiant de l'intervention de l'EMSP, il estmis en place une évaluation initiale avec suivi quotidien. Laréévaluation est faite et tracée lors des changements de stratégie,en fonction de l'évolution du patient. Les prises de décision sontfaites lors de réunions pluridisciplinaires. Des staffs existent enSLD sans périodicité définie. L'EMSP participe aux discussions etdécisions. Dans les secteurs sans intervention de l'EMSP, lesréunions pluriprofessionnelles ne sont pas structurées.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.
L'équipe mobile de soins palliatifs dispose d'une psychologue àtemps plein qui intervient auprès des équipes en réunion d'équipeet en entretien individuel à la demande du cadre du secteur. Ellepeut faire appel à une psychologue du travail ou à unepsychologue libérale si elle le juge nécessaire.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
L'établissement, par le biais de l'EMSP, a mis en oeuvrel'information des professionnels sur l'esprit de la loi Leonetti. Ledispositif comprend une action "grand public" au travers desjournées mondiales sur les soins palliatifs et des journées "droitsdu patient". L'affichage de la charte du patient hospitalisé est faitdans tous les secteurs.
Non
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
Il n'existe pas d'association sur cette thématique dans ledépartement de Guyane.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
200CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
Les patients en fin de vie du secteur SLD peuvent être pris encharge par l'EMSP. Le médecin gériatre a suivi une formationdiplômante en soins palliatifs. Le médecin de l'EMSP est membredu groupe de réflexion éthique de l'établissement. Le conseil desurveillance (présence d'un représentant des usagers), la CME etle directoire ont été informés lors de la mise en place de l'EMSP.La direction des soins est destinataire du rapport d'activité annuel.
En grande partie
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Dans les lits et secteurs où intervient l'EMSP, il est mis en placeune réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. Les prisesde décision sont faites lors de réunions pluridisciplinaires. Desstaffs hebdomadaires existent dans de nombreux secteurs.L'EMSP participe aux discussions et décisions. En dehors des litset secteurs où intervient l'EMSP, les réunions pluriprofessionnellesautour de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement ne sontpas structurées dans tous les secteurs.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des actions d'amélioration en lien avec le bilan des actions del'année 2012 ont été mises en évidence, analysées et déclinéessur le programme d'activité 2013. Certaines sont mises en oeuvreet le plan d'actions est structuré :- renforcement de l'équipe (demande de recrutement d'uneassistante sociale et d'une secrétaire) ;- actions de formation en cours ;- actions d'information ;- travail de recherche en cours : étude sur les religions etspiritualité en Guyane, accueil des familles en chambre mortuaire.
201CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
202CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Après validation de la CME, un dossier patient unique papier a étémis en oeuvre et déployé dans les différents services dans lesdeux semaines précédant la visite de certification. La procéduremise en place permet de classer les documents indispensables àla prise en charge du patient dans deux enveloppes cartonnées decouleurs différentes avec des intercalaires permettant unclassement par thèmes. La procédure est connue des différentsprofessionnels qui ont été formés préalablement à la mise enplace de ce dossier.
Partiellement
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées. Toutefois, l'accès au dossier peut être rendu difficilepour un patient ayant séjourné dans un autre service. Il faut eneffet avoir connaissance de ce séjour, les différents services ayantun système d'archivage interne. En effet, les dossiers détenusdans ces archives intermédiaires ne descendent aux archivescentrales qu'au bout d'un à deux ans lorsqu'elles sontsurchargées. La mise en place du DPU vise à terme, à supprimerles archives intermédiaires dans chaque service pour n'avoirqu'une archive centralisée
Cotation C
203CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
unique permettant de rassembler les dossiers d'un patient ayantséjourné dans plusieurs secteurs de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 48 avec un intervalle de confiance à95 % = [44 – 52] pour la campagne de recueil 2011.
Partiellement
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Si la communication du dossier entre les professionnels d'unmême secteur est facilitée, le dossier lui-même ne suit pas lepatient sauf dans les secteurs interventionnels. Pour les patientstransférés dans un autre service ou un autre établissement, uncompte-rendu d'hospitalisation l'accompagne comprenant lesdonnées nécessaires à sa prise en charge. En l'absenced'archivage centralisé, la recherche des dossiers antérieurs doit sefaire au niveau des différents secrétariats des services concernés,ce qui peut être un frein à l'accès des données en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation pour aboutir àla mise en oeuvre récente du dossier patient unique sous formepapier.
Partiellement
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Les résultats de nombreuses évaluations ont permis de mesurerles progrès à faire et ont abouti à un accord de la CME sur laconstitution du DPU qui permet de ressembler, de classer etd'éviter des éléments "volants". Toutefois, certainsdysfonctionnements au niveau de l'archivage intermédiaire et de latraçabilité de la réflexion bénéfice-risque (qui n'est retrouvée quesur le dossier de consultation d'anesthésie) subsistent.
204CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Après validation de la CME, un dossier patient unique papier a étémis en oeuvre et déployé dans les différents services dans lesdeux semaines précédant la visite de certification. La procéduremise en place permet de classer les documents indispensables àla prise en charge du patient dans deux enveloppes cartonnées decouleurs différentes avec des intercalaires permettant unclassement par thèmes. La procédure est connue des différentsprofessionnels qui ont été formés préalablement à la mise enplace de ce dossier. Cependant, dans le secteur de psychiatrie, lepatient peut avoir un dossier dans chaque structure(hospitalisation complète ou de jour).
Partiellement
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées. Toutefois, l'accès au dossier peut être rendu difficilepour un patient ayant séjourné dans un autre service. Il faut eneffet avoir connaissance de ce séjour, les différents services ayantun système d'archivage interne. En effet, les dossiers détenusdans ces archives intermédiaires ne descendent aux archivescentrales qu'au bout d'un à deux ans lorsqu'elles sontsurchargées. La mise en place du
Cotation D
205CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
DPU vise à terme, à supprimer les archives intermédiaires danschaque service pour n'avoir qu'une archive centralisée uniquepermettant de rassembler les dossiers d'un patient ayant séjournédans plusieurs secteurs de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
En dehors de la réflexion bénéfice-risque, les éléments constitutifsde la prise en charge du patient sont tracés en temps utile.Toutefois, ils le sont dans le dossier de chaque secteur(hospitalisation classique ou de jour ou CMP) sans que cesdonnées puissent être regroupées facilement. En effet, lesdossiers sont archivés dans chaque service, ne facilitant pasl'accès au dossier du patient s'il a été hospitalisé antérieurementdans un autre service de l'établissement.
Partiellement
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Si la communication du dossier entre les professionnels d'unmême secteur est facilitée, le dossier lui-même ne suit pas lepatient. Pour les patients transférés dans un autre service ou dansun autre établissement, un compte-rendu d'hospitalisationl'accompagne comprenant les données nécessaires à sa prise encharge. En l'absence d'archivage centralisé, la recherche desdossiers antérieurs doit se faire au niveau des différentssecrétariats des services concernés, ce qui peut être un frein àl'accès des données en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
Depuis la dernière certification, en dehors d'un audit sur latraçabilité de l'administration des médicaments, de nombreusesévaluations du dossier patient dans son ensemble ont étéréalisées mais n'ont pas concerné le secteur de santé mentale.
Partiellement
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Si les évaluations n'ont pas concerné le dossier du secteur desanté mentale, les résultats de nombreuses évaluations sur lesecteur MCO ont permis de mesurer les progrès à faire et abouti àun accord de la CME sur la constitution du
206CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
DPU qui permet de ressembler, de classer et d'éviter des éléments"volants". Le reste des dysfonctionnements identifiés dans lecircuit du dossier patient en santé mentale n'a pas encore faitl'objet d'actions d'amélioration.
207CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Après validation de la CME, un dossier patient unique papier a étémis en oeuvre et déployé dans les différents services dans lesdeux semaines précédant la visite de certification. La procéduremise en place permet de classer les documents indispensables àla prise en charge du patient dans deux enveloppes cartonnées decouleurs différentes avec des intercalaires permettant unclassement par thèmes. La procédure est connue des différentsprofessionnels qui ont été formés préalablement à la mise enplace de ce dossier. Dans le service de soins de longue durée,administrativement ouvert en février 2013, un dossier informatiséest en place depuis 2007, commun à l'EHPAD situé dans le mêmebâtiment. Ce dossier comprend le dossier de soins et le dossiermédical.
Partiellement
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées. Chaque intervenant peut avoir accès dans le dossierinformatisé personnel aux documents accessibles selon son profil(médecin ou soignant). Toutefois, l'accès au dossier peut êtrerendu difficile pour un patient ayant séjourné dans un autreservice. Il faut en effet avoir
Cotation C
208CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
connaissance de ce séjour, les différents services ayant unsystème d'archivage interne. En effet, les dossiers détenus dansces archives intermédiaires ne descendent aux archives centralesqu'au bout d'un à deux ans lorsqu'elles sont surchargées. La miseen place du DPU vise à terme, à supprimer les archivesintermédiaires dans chaque service pour n'avoir qu'une archivecentralisée unique permettant de rassembler les dossiers d'unpatient ayant séjourné dans plusieurs secteurs de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps réel sur le dossier informatisé.
En grande partie
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Si la communication du dossier entre les professionnels d'unmême secteur est facilitée du fait qu'il s'agit d'un dossierinformatisé, le dossier lui-même ne suit pas le patient. Pour lespatients transférés dans un autre service ou dans un autreétablissement, un compte-rendu d'hospitalisation l'accompagnecomprenant les données nécessaires à sa prise en charge.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'ouverture récente du service n'a pas permis d'évaluer la gestionde la prise en charge du dossier informatisé au titre du SLD.Cependant, des évaluations du dossier informatisé ont été menéesdans l'EHPAD.
Partiellement
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Les évaluations du dossier informatisé mis en place dans l'EHPADen 2007 ont permis des améliorations. Toutefois, lesdysfonctionnements au niveau de l'archivage intermédiairesubsistent.
209CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure enfixe les modalités qui sont conformes à la loi. Les modalitésconcrètes d'accès sont précisées dans ce document. Lesmodalités particulières pour l'accès au dossier d'enfants et en casde décès sont prévues.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est tenu informé de ses droits dans le livret d'accueil. Lapartie relative aux modalités d'accès au dossier est traduite enanglais, portugais, sranan tongo (Surinam), créole guyanais etcréole haïtien correspondant au type de population accueillie. Lacharte du patient hospitalisé rappelant le droit d'accès est intégréedans ce livret et affichée dans les locaux. Elle est égalementtraduite dans ces langues.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
La responsable du service des archives est référente sur le thèmede la communication des dossiers aux patients. Elle suit lesdemandes à l'aide d'indicateurs et veille au respect des délais decommunication en lien avec le médecin DIM ou le médecinconcerné par la demande. Les délais sont
Cotation A
210CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
respectés à partir du moment où les demandes sont complètes.Les "dépassements" sont liés à la nécessité d'obtenir les piècesnécessaires justifiant le bien fondé de la demande (photocopie dela carte d'identité...).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Les délais de transmission sont conformes et il n'y a pas lieu deprévoir d'actions d'amélioration.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.
L'établissement communique à la CRU les informations relatives àl'accès du patient à son dossier : nombre de demandes, délais detransmission.
211CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure enfixe les modalités qui sont conformes à la loi. Les modalitésconcrètes d'accès sont précisées dans ce document. Lesmodalités particulières pour l'accès au dossier en cas de décèssont prévues.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est tenu informé de ses droits dans le livret d'accueil. Lapartie relative aux modalités d'accès au dossier est traduite enanglais, portugais, sranan tongo (Surinam), créole guyanais etcréole haïtien correspondant au type de population accueillie. Lacharte du patient hospitalisé rappelant le droit d'accès est intégréedans ce livret et affichée dans les locaux. Elle est égalementtraduite dans ces langues.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
La responsable du service des archives est référente sur le thèmede la communication des dossiers aux patients. Elle suit lesdemandes à l'aide d'indicateurs et veille au respect des délais decommunication en lien avec le médecin DIM ou le médecinconcerné par la demande. Les délais sont
Cotation A
212CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
respectés à partir du moment où les demandes sont complètes.Les "dépassements" sont liés à la nécessité d'obtenir les piècesnécessaires justifiant le bien fondé de la demande (photocopie dela carte d'identité...).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Les délais de transmission sont conformes et il n'y a pas lieu deprévoir d'actions d'amélioration.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.
L'établissement communique à la CRU les informations relatives àl'accès du patient à son dossier : nombre de demandes, délais detransmission.
213CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure enfixe les modalités qui sont conformes à la loi. Les modalitésconcrètes d'accès sont précisées dans ce document. Lesmodalités particulières pour l'accès au dossier en cas de décèssont prévues.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est tenu informé de ses droits dans le livret d'accueil. Lapartie relative aux modalités d'accès au dossier est traduite enanglais, portugais, sranan tongo (Surinam), créole guyanais etcréole haïtien correspondant au type de population accueillie. Lacharte du patient hospitalisé rappelant le droit d'accès est intégréedans ce livret et affichée dans les locaux. Elle est égalementtraduite dans ces langues.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
La responsable du service des archives est référente sur le thèmede la communication des dossiers aux patients. Elle suit lesdemandes à l'aide d'indicateurs et veille au respect des délais decommunication en lien avec le médecin DIM ou le médecinconcerné par la demande. Les délais sont
Cotation A
214CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
respectés à partir du moment où les demandes sont complètes.Les "dépassements" sont liés à la nécessité d'obtenir les piècesnécessaires justifiant le bien fondé de la demande (photocopie dela carte d'identité...).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Les délais de transmission sont conformes et il n'y a pas lieu deprévoir d'actions d'amélioration.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.
L'établissement communique à la CRU les informations relatives àl'accès du patient à son dossier : nombre de demandes, délais detransmission.
215CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
Une organisation d'identitovigilance est en place dansl'établissement. Des objectifs sont assignés au bureau des entréeset aux consultations externes ainsi qu'aux secteurs cliniques. Desprocédures spécifiques à chacun de ses secteurs en définissent lecontenu. Les processus et circuits informatiques sont encohérence avec l'organisation de l'établissement. Les points decréation d'IPP sont clairement identifiés et limités ainsi que lespersonnes habilitées à modifier ou supprimer une identité. UneIPP unique est utilisée dans l'établissement. Les points critiquessont identifiés (accueil urgences, bureau des entrées,consultations, secrétariat et personnels des unités de soins,prélèvements). Les acteurs clés de l'identitovigilance sontclairement identifiés et connus dans l'établissement : celluled'identitovigilance dont le fonctionnement est régi par un règlementintérieur et deux identito-référents. Un outil d'analyse informatiquepermet d'identifier quotidiennement les risques d'erreurs parmi lesidentités saisies. Un formulaire informatisé de signalement de non-conformité d'identité est mis en place et est utilisé dansl'établissement.
Cotation B
216CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les situations particulières (enregistrement au secret etaccouchement sous X) sont protocolisées, prévues et prises encompte. L'organisation mise en place répond aux contraintesspécifiques rencontrées par l'établissement : doublons trèsnombreux dans la base de données, usurpations d'identitéimportantes.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Un plan de formation est mis en place depuis plusieurs années.Les besoins sont identifiés notamment sur la vérification del'identité du patient, problématique principale de l'établissement.Ces plans ont fait l'objet d'évolutions liées aux évaluations. Ellesportent principalement sur les techniques et moyens de vérificationet sur les règles applicables à l'admission mais aussi avant toutacte soignant. Le plan de formation concerne un nombre importantde personnels (115 agents formés en 2012). L'ampleur de cetteformation est rendue nécessaire par un turn over important dupersonnel soignant et médical. Un programme de formation estformalisé et des supports de formation sont élaborés pour lesactions de sensibilisation générale et les créations d'identité. Unplan de communication a été lancé à destination des patients etprofessionnels (affiches multilangues, flyers...) afin de rappeler lesrisques engendrés par de fausses identités.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Une procédure de vérification de l'identité est établie. Cetteprocédure est connue des agents concernés et disponible dans lesservices. Elle est effectivement mise en oeuvre.
Partiellement
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Une procédure existe pour les patients conscients et inconscients.Elle n'est toutefois pas systématiquement mise en oeuvre dans lesunités de soins. Une procédure d'identification de patients àl'identité inconnue est également disponible dans les unités demême qu'une procédure traitant des mesures particulièresd'identification et d'étiquetage en cas de prélèvements. Si unephotocopie
217CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
de la pièce d'identité est faite à l'accueil administratif, elle n'est pasintégrée dans le dossier médical, ce qui limite la portée du contrôlefait par les soignants notamment pour les malades nonfrancophones.L'utilisation de bracelets pour les personnes désorientées ouinconscientes est prévue. Ils sont disponibles dans les servicesmais leur utilisation est très aléatoire faute de précisions sur ledomaine d'application. Les bracelets sont utilisés au bloc mais pasen endoscopie. Les vérifications, quand elles sont faites, ne sontpas tracées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
Des processus évaluatifs portant sur la fiabilité de l'identificationdes patients sont mis en oeuvre dans l'établissement : quick auditsur le port du bracelet au bloc obstétrical, utilisation quotidienne dulogiciel permettant de recenser les doublons potentiellement créés,le nombre d'IPP modifiés, d'éditer la liste des identités non-conformes... Les erreurs sont analysées et corrigées par la celluled'identitovigilance. Un bilan de l'identitovigilance a été fait en avril2012 et des points d'amélioration sont clairement identifiés. Lesobjectifs de l'évaluation sont donc précisés, la responsableidentitovigilance a en charge la coordination, la conduite desactions en lien avec la cellule d'identitovigilance ainsi quel'évaluation des actions mises en oeuvre. Il n'est pas encore prévude périodicité d'évaluation, ni de tableau de suivi. Le dispositifd'évaluation n'est pas encore totalement structuré.
218CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
Une organisation d'identitovigilance est en place dansl'établissement. Des objectifs sont assignés au bureau des entréeset aux consultations externes ainsi qu'aux secteurs cliniques. Desprocédures spécifiques à chacun de ses secteurs en définissent lecontenu. Les processus et circuits informatiques sont encohérence avec l'organisation de l'établissement. Les points decréation d'IPP sont clairement identifiés et limités ainsi que lespersonnes habilitées à modifier ou supprimer une identité. UneIPP unique est utilisée dans l'établissement. Les points critiquessont identifiés (accueil urgences, bureau des entrées,consultations, secrétariat et personnels des unités de soins,prélèvements). Les acteurs clés de l'identitovigilance sontclairement identifiés et connus dans l'établissement : celluled'identitovigilance dont le fonctionnement est régi par un règlementintérieur et deux identito-référents. Un outil d'analyse informatiquepermet d'identifier quotidiennement les risques d'erreurs parmi lesidentités saisies. Un formulaire informatisé de signalement de non-conformité d'identité est mis en place et est utilisé dansl'établissement.
Cotation B
219CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les situations particulières (enregistrement au secret) sontprotocolisées, prévues et prises en compte. L'organisation mise enplace répond aux contraintes spécifiques rencontrées parl'établissement : doublons très nombreux dans la base dedonnées, usurpations d'identité importantes.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Un plan de formation est mis en place depuis plusieurs années.Les besoins sont identifiés notamment sur la vérification del'identité du patient, problématique principale de l'établissement.Ces plans ont fait l'objet d'évolutions liées aux évaluations. Ellesportent principalement sur les techniques et moyens de vérificationet sur les règles applicables à l'admission mais aussi avant toutacte soignant. Le plan de formation concerne un nombre importantde personnels (115 agents formés en 2012). L'ampleur de cetteformation est rendue nécessaire par un turn over important dupersonnel soignant et médical. Un programme de formation estformalisé et des supports de formation sont élaborés pour lesactions de sensibilisation générale et les créations d'identité. Unplan de communication a été lancé à destination des patients etprofessionnels (affiches multilangues, flyers...) afin de rappeler lesrisques engendrés par de fausses identités.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Une procédure de vérification de l'identité est établie. Cetteprocédure est connue des agents concernés et disponible dans lesservices. Elle est effectivement mise en oeuvre.
Partiellement
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Une procédure existe pour les patients conscients et inconscients.Elle n'est toutefois pas systématiquement mise en oeuvre dans lesunités de soins. Une procédure d'identification de patients àl'identité inconnue est également disponible dans les unités demême qu'une procédure traitant des mesures particulièresd'identification et d'étiquetage en cas de prélèvements. Si unephotocopie
220CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
de la pièce d'identité est faite à l'accueil administratif, elle n'est pasintégrée dans le dossier médical, ce qui limite la portée du contrôlefait par les soignants notamment pour les malades nonfrancophones.L'utilisation de bracelets pour les personnes désorientées ouinconscientes est prévue. Ils sont disponibles dans les servicesmais leur utilisation est très aléatoire faute de précisions sur ledomaine d'application. Les vérifications, quand elles sont faites, nesont pas tracées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
Des processus évaluatifs portant sur la fiabilité de l'identificationdes patients sont mis en oeuvre dans l'établissement : quick auditsur le port du bracelet au bloc obstétrical, utilisation quotidienne dulogiciel permettant de recenser les doublons potentiellement créés,le nombre d'IPP modifiés, d'éditer la liste des identités non-conformes... Les erreurs sont analysées et corrigées par la celluled'identitovigilance. Un bilan de l'identitovigilance a été fait en avril2012 et des points d'amélioration sont clairement identifiés. Lesobjectifs de l'évaluation sont donc précisés, la responsableidentitovigilance a en charge la coordination, la conduite desactions en lien avec la cellule d'identitovigilance ainsi quel'évaluation des actions mises en oeuvre. Il n'est pas encore prévude périodicité d'évaluation, ni de tableau de suivi. Le dispositifd'évaluation n'est pas encore totalement structuré.
221CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
Une organisation d'identitovigilance est en place dansl'établissement. Des objectifs sont assignés au bureau des entréeset aux consultations externes ainsi qu'aux secteurs cliniques. Desprocédures spécifiques à chacun de ses secteurs en définissent lecontenu. Les processus et circuits informatiques sont encohérence avec l'organisation de l'établissement. Les points decréation d'IPP sont clairement identifiés et limités ainsi que lespersonnes habilitées à modifier ou supprimer une identité. UneIPP unique est utilisée dans l'établissement. Les points critiquessont identifiés (accueil urgences, bureau des entrées,consultations, secrétariat et personnels des unités de soins,prélèvements). Les acteurs clés de l'identitovigilance sontclairement identifiés et connus dans l'établissement : celluled'identitovigilance dont le fonctionnement est régi par un règlementintérieur et deux identito-référents. Un outil d'analyse informatiquepermet d'identifier quotidiennement les risques d'erreurs parmi lesidentités saisies. Un formulaire informatisé de signalement de non-conformité d'identité est mis en place et est utilisé dansl'établissement.
Cotation B
222CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les situations particulières (enregistrement au secret) sontprotocolisées, prévues et prises en compte. L'organisation mise enplace répond aux contraintes spécifiques rencontrées parl'établissement : doublons très nombreux dans la base dedonnées, usurpations d'identité importantes.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Un plan de formation est mis en place depuis plusieurs années.Les besoins sont identifiés notamment sur la vérification del'identité du patient, problématique principale de l'établissement.Ces plans ont fait l'objet d'évolutions liées aux évaluations. Ellesportent principalement sur les techniques et moyens de vérificationet sur les règles applicables à l'admission mais aussi avant toutacte soignant. Le plan de formation concerne un nombre importantde personnels (115 agents formés en 2012). L'ampleur de cetteformation est rendue nécessaire par un turn over important dupersonnel soignant et médical. Un programme de formation estformalisé et des supports de formation sont élaborés pour lesactions de sensibilisation générale et les créations d'identité. Unplan de communication a été lancé à destination des patients etprofessionnels (affiches multilangues, flyers...) afin de rappeler lesrisques engendrés par de fausses identités.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Une procédure de vérification de l'identité est établie. Cetteprocédure est connue des agents concernés et disponible dans lesservices. Elle est effectivement mise en oeuvre.
Partiellement
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Une procédure existe pour les patients conscients et inconscients.Elle n'est toutefois pas systématiquement mise en oeuvre dans lesunités de soins. Une procédure d'identification de patients àl'identité inconnue est également disponible dans les unités demême qu'une procédure traitant des mesures particulièresd'identification et d'étiquetage en cas de prélèvements. Si unephotocopie
223CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
de la pièce d'identité est faite à l'accueil administratif, elle n'est pasintégrée dans le dossier médical, ce qui limite la portée du contrôlefait par les soignants notamment pour les malades nonfrancophones.L'utilisation de bracelets pour les personnes désorientées ouinconscientes est prévue. Ils sont disponibles dans les servicesmais leur utilisation est très aléatoire faute de précisions sur ledomaine d'application. Les vérifications, quand elles sont faites, nesont pas tracées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
Des processus évaluatifs portant sur la fiabilité de l'identificationdes patients sont mis en oeuvre dans l'établissement : quick auditsur le port du bracelet au bloc obstétrical, utilisation quotidienne dulogiciel permettant de recenser les doublons potentiellement créés,le nombre d'IPP modifiés, d'éditer la liste des identités non-conformes... Les erreurs sont analysées et corrigées par la celluled'identitovigilance. Un bilan de l'identitovigilance a été fait en avril2012 et des points d'amélioration sont clairement identifiés. Lesobjectifs de l'évaluation sont donc précisés, la responsableidentitovigilance a en charge la coordination, la conduite desactions en lien avec la cellule d'identitovigilance ainsi quel'évaluation des actions mises en oeuvre. Il n'est pas encore prévude périodicité d'évaluation, ni de tableau de suivi. Le dispositifd'évaluation n'est pas encore totalement structuré.
224CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
225CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Partiellement
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
226CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Partiellement
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.
227CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
228CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
En grande partie
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Non
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.
229CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
NA
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
//
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
230CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Partiellement
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Non
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.
231CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
Oui
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
En grande partie
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
232CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
233CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
Oui
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
En grande partie
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
234CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
En grande partie
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Non
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
235CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
/
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
236CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
En grande partie
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
237CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.bPrise en charge somatique des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Le projet médical du pôle psychiatrie intégré au projetd'établissement 2012-2017 comporte un volet "soin somatique" quirappelle l'importance de ce type de prise en charge. Une note deservice relative à l'organisation du suivi somatique, en relationavec l'affectation dans le service d'un médecin assistant, a étérédigée en octobre 2011 par le chef de pôle mais elle n'est pasinsérée dans le projet d'établissement.
En grande partie
Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.
L'assistant généraliste affecté au service de psychiatrie est chargéd'organiser le recours aux spécialistes des autres services del'établissement. Toutefois, chaque psychiatre responsable d'unitépeut s'adresser directement autant que nécessaire aux différentsservices présents dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.
Le médecin généraliste établit un examen somatique à l'entrée dechaque patient hospitalisé en soins sans consentement. Pour lesautres, l'organisation mise en place ne définit pas la démarcheprécise à suivre. La prise en
Cotation C
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
238CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
charge est faite au cas par cas et de ce fait, certains patients sontvus par l'urgentiste, d'autres dans les unités par le psychiatre etd'autres dans l'unité par le somaticien. La trace d'une évaluationsomatique est souvent retrouvée dans les dossiers consultés maispas toujours dès l'arrivée, et pas toujours faite par le somaticien.
En grande partie
Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.
Les données relatives au suivi somatique sont disponibles etaccessibles aux personnes habilitées tout au long del'hospitalisation. Le médecin rédige son observation sur un supportpapier rangé dans la partie dossier de soins du dossier patient.L'examen somatique est réalisé régulièrement tout ou long del'hospitalisation pour les patients en soins sans consentement. Enrevanche, pour les autres patients, des bilans à la demande dupsychiatre peuvent être faits si un problème se présente.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
Il n'y a pas de dispositif d'évaluation structuré de l'organisationmise en place, ni d'actions d'amélioration mises en oeuvre encohérence avec les résultats. Le somaticien, quand il a vu unpatient, transmet le nom aux secrétaires. Ces dernières ayant lesnoms des patients hospitalisés sans consentement, elles peuventdonc vérifier s'ils ont tous été vus par le somaticien.
239CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
En grande partie
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation A
240CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Oui
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
241CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Il existe un document définissant les règles de présence dupersonnel permettant d'assurer une permanence des soins 24h/24. Le service d'urgences est ouvert 24 h/24, et un psychiatreassure une astreinte pendant 24 heures. Le psychiatre d'astreinteaux urgences répond aussi aux urgences psychiatriques dans lesservices. La présence, pendant la journée, des différentescatégories professionnelles est définie. Les cadres sont présentsdans leurs unités. La garde d'un cadre pour tout l'établissementest opérationnelle entre 15h00 et 21h00. Par la suite, le relais estpris par le cadre de nuit. Un administrateur est d'astreinte 24 h/24.Les tableaux de permanence sont accessibles aux professionnelssous forme papier et/ou via Intranet et ils sont connus.
En grande partie
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Chaque unité organise des réunions hebdomadaires oumensuelles auxquelles participent les professionnels des autresstructures qui sont concernés. Des staffs intra/extra sontprogrammés à rythme mensuel. Des réunions ponctuelles peuventêtre sollicitées avec les partenaires extérieurs selon lesnécessités. Les professionnels concernés
Cotation B
242CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
sont informés via le calendrier des réunions. Toutefois,l'établissement n'a pas formalisé toutes les modalités decoordination ni ne les a intégrées au projet d'établissement.
En grande partie
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
Les modalités de transmission de l'information entre les secteursd'activité et avec les intervenants extérieurs ne sont pasformalisées. Cependant, des fiches de liaison infirmière sontdisponibles et accessibles aux professionnels pour transmettre lesinformations aux intervenants extérieurs, lors de la sortie dupatient. Le psychiatre dispose d'une maquette standardisée pourla rédaction d'un compte-rendu synthétique, transmis par fax auCMP ou dans la structure où le patient est transféré.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Le pôle de psychiatrie comporte plusieurs structures. Leurvocation est formalisée dans le projet de pôle. Les modalités decollaboration pour assurer la continuité de la prise en charge sontconnues des professionnels. Selon le type de pathologie, la priseen charge du patient est assurée dans une des différentes unitésd'hospitalisation ou ambulatoire. Selon les nécessités et le type desoins dont le patient relève, des transferts peuvent être organisésou une prise en charge multidisciplinaire planifiée.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Le recours aux spécialistes des autres services est organisé.L'assistant généraliste est chargé de cette mission. En sonabsence, chaque psychiatre peut demander un avis et/ou uneconsultation auprès des spécialistes de l'établissement enremplissant une fiche dédiée.
En grande partie
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
Le patient a un psychiatre référent pendant son hospitalisation. Ilen est de même pour le suivi ambulatoire. Il est connu des autresprofessionnels et identifié. Dans les unités de pédopsychiatrie, àl'hôpital de jour, deux référents infirmiers par patient dont unprincipal, sont identifiés. En revanche, aucune décision n'a étéarrêtée pour les autres unités.
243CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
Lors de l'analyse des fiches d'événements indésirables, si uned'entre elles concerne ce sujet selon sa criticité, elle peut fairel'objet de CREX. Toutefois, il n'y a pas de dispositif d'évaluationstructuré.
244CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
En grande partie
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation B
245CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Oui
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
246CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation A
247CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
248CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
En grande partie
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation B
249CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
250CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation A
251CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
252CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
L'établissement n'a pas formalisé de prise en charge spécifiquepour les personnes âgées. La charte du patient hospitalisé (patientâgé) est en place dans l'établissement. Les personnes âgées sontprises en charge en fonction de leur pathologie mais il n'existe pasde projet de soins spécifique à cette prise en charge hors USLDqui mobilise les professionnels autour d'un projet de soins et devie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Le plan de formation en USLD cible la prise en charge despersonnes âgées. Les professionnels sont formés à divers thèmestouchant la personne âgée (bientraitance, éducation et nutrition).En court séjour, il n'y a pas de formation spécifique à la prise encharge de la personne âgée.
Partiellement
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
La coordination des professionnels est effective dans le secteur del'USLD. En revanche, pour le court séjour, la coordination pour lapersonne âgée ne fait pas l'objet d'une cible particulière distinctivede la prise en charge d'un patient plus jeune.
Cotation C
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
253CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
L'évaluation de la prise en charge est réalisée en USLD mais ellene fait pas l'objet d'une évaluation en court séjour.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
254CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
255CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
256CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
257CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
258CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
L'établissement n'a pas identifié de situation de prise en chargepour les patients handicapés, ni d'évaluation des besoinsspécifiques au handicap. Seule la cellule identitovigilance aidentifié une problématique d'identification du patient dansl'incapacité de répondre.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Les professionnels ne sont pas sensibilisés à cette prise encharge. Seule la cellule d'identitovigilance a procédé au repéraged'identité des patients porteurs de handicap.
Partiellement
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
La coordination des professionnels autour de cette prise en chargen'existe pas en dehors de l'identification du patient handicapé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation C
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
259CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Le dispositif de prise en charge du patient handicapé existepartiellement sur l'identitovigilance. Aucun autre dispositif de priseen charge n'existe sur le handicap, il ne peut être évalué.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
260CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
261CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
262CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
263CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
264CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
En grande partie
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.
Partiellement
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 55 % avec un intervallede confiance à 95 % = (44 % - 66 %) pour la campagne de recueil2011.
Cotation B
265CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
266CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
En grande partie
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.
En grande partie
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Cotation B
267CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. La qualité du dispositif de prise en charge n'est pas évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
268CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.
Oui
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Cotation A
269CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
270CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Partiellement
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
271CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
272CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Oui
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
273CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
274CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Partiellement
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
275CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
276CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.dHospitalisation sans consentement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.
Oui
Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
Oui
Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
277CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.
Partiellement
La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).
278CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient est intégrée dans le projetd'établissement 2011-2016 et déclinée de manière transversaledans le programme qualité et gestion des risques ainsi que dans leprojet de soins notamment dans ses axes prioritaires 2012-2013.L'amélioration et la sécurisation du circuit des produitspharmaceutiques sont déclinées en objectifs opérationnels dans leprogramme qualité en cohérence avec les objectifs définis dans lecadre du CPOM et le CBUM. A ce titre, l'établissement transmetannuellement un rapport d'étape avec ses indicateurs de suivi àl'ARS Guyane. Cette politique ainsi que le programme ont faitl'objet d'une présentation et validation auprès des instances dontla CME et la CSIRMT. Des professionnels concernés par le circuitdu médicament participent au groupe de travail institutionnel sur lasécurisation du circuit du médicament. Cependant, le COMEDIMSréactivé en 2012 n'est pas opérationnel. Il n'a pu siéger qu'uneseule fois sur les quatre rencontres programmées depuis saréactivation. Le règlement intérieur du COMEDIMS définissant ses
Cotation C
279CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
modalités de tenue est en cours de révision afin de le rendre plusfonctionnel.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré dans le schéma directeur du systèmed'information du projet d'établissement 2011-2016. Sondéploiement est planifié de manière pluriannuelle en fonction destransferts des services cliniques dans les nouveaux bâtiments encours de construction.
En grande partie
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription sont mis à disposition desprofessionnels. Les services disposent de différents outilsinformatisés tels que le Vidal et un thésaurus pour l'oncologie.L'établissement a également élaboré différents protocoles, outils etguides pour la prescription des molécules onéreuses et desantibiotiques. Cependant, le livret thérapeutique et le livret desdispositifs médicaux n'ont pas fait l'objet d'une réactualisation etd'une validation concertée auprès de la communauté médicale.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses sont réalisées en MCO. Lesprofessionnels médicaux et paramédicaux bénéficient deformations inscrites dans les plans de formation. D'autre part, lapolitique institutionnelle menée autour de la déclaration desévénements indésirables participe largement à une sensibilisationet une implication pluriprofessionnelle autour de cette thématique.Les comités de retour d'expérience en place permettent une réelledynamique de prévention et d'amélioration des pratiques. Lesprofessionnels des services de néonatalogie, de pédiatrie, duSAMU-réanimation, de l'oncologie ont inscrit cette démarche dansleur dynamique professionnelle.
280CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasdéployée sur l'ensemble des services cliniques de MCO. A ce jour,elle n'est effective qu'en oncologie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement dispose d'indicateurs de suivi quantitatifsconcernant les prescriptions et préparations de chimiothérapie, lesdélivrances globales et nominatives et les périmés de la PUI. Dansle cadre du CBUM et du développement d'un système d'assurancequalité du circuit du médicament, l'établissement est soumis à laréalisation de certains objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il enatteint certains mais pour d'autres, la programmation est planifiée.Le suivi des indicateurs concernant la traçabilité de l'administrationdu médicament et la consommation des antibiotiques est en place.L'informatisation de la traçabilité des dispositifs médicaux estassurée pour les dispositifs implantables. La traçabilité deschambres implantables n'est pas formalisée et la commission dumédicament réactivée en 2012 n'est pas opérationnelle à ce jour.
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés des différents servicescliniques. L'établissement s'est fortement impliqué dans sondispositif de signalement des événements indésirables en lienavec le circuit du médicament. Des comités de retour d'expériencesont en place. Durant l'année 2012, 17 CREX ont été réalisés et22 événements indésirables ont été analysés. L'oncologie et lanéonatalogie effectuent des CREX de manière pérenne. Ladynamique engagée a concouru à l'élaboration d'une cartographiede la gestion des risques a priori autour du circuit du médicament.
281CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Des actions d'amélioration sont en place au niveau institutionnel,en pharmacie et dans les services cliniques suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs. Lesprofessionnels sont fortement impliqués dans cette dynamiquenotamment en oncologie et néonatologie. Les actionsd'amélioration de pratiques mises en place font l'objet d'un suivi etd'un bilan annuel intégré dans le programme qualité et gestion desrisques et le plan d'actions de la direction des soins. Des infirmiersréférents "pharmacie" formés sont identifiés dans chaque service.
282CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient est intégrée dans le projetd'établissement 2011-2016 et déclinée de manière transversaledans le programme qualité et gestion des risques ainsi que dans leprojet de soins notamment dans ses axes prioritaires 2012-2013.L'amélioration et la sécurisation du circuit des produitspharmaceutiques sont déclinées en objectifs opérationnels dans leprogramme qualité en cohérence avec les objectifs définis dans lecadre du CPOM et le CBUM. A ce titre, l'établissement transmetannuellement un rapport d'étape avec ses indicateurs de suivi àl'ARS Guyane. Cette politique ainsi que le programme ont faitl'objet d'une présentation et validation auprès des instances dontla CME et la CSIRMT. Des professionnels concernés par le circuitdu médicament participent au groupe de travail institutionnel sur lasécurisation du circuit du médicament. Cependant, le COMEDIMSréactivé en 2012 n'est pas opérationnel. Il n'a pu siéger qu'uneseule fois sur les quatre rencontres programmées depuis saréactivation. Le règlement intérieur du COMEDIMS définissant ses
Cotation C
283CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
modalités de tenue est en cours de révision afin de le rendre plusfonctionnel.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré dans le schéma directeur du systèmed'information du projet d'établissement 2011-2016. Sondéploiement sur le pôle psychiatrique initialement planifié en 2011-2013 a fait l'objet d'un report sur 2013. Les travaux doivent êtreengagés, dans un premier temps, sur les secteurs extra-hospitaliers avant d'être poursuivis en intra-hospitalier.
En grande partie
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription sont mis à la disposition desprofessionnels. Les professionnels disposent d'outils tels que leVidal. L'établissement a également élaboré différents protocoles,outils et guides pour la prescription des molécules onéreuses etdes antibiotiques. Cependant, le livret thérapeutique et le livret desdispositifs médicaux n'ont pas fait l'objet d'une réactualisation etd'une validation concertée auprès de la communauté médicale.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses sont réalisées au niveauinstitutionnel. Les professionnels médicaux et paramédicauxbénéficient de formations inscrites dans les plans de formation. Lapolitique institutionnelle menée autour de la déclaration desévénements indésirables participe largement à une sensibilisationet une implication pluriprofessionnelle autour de cette thématique.Les comités de retour d'expérience en place permettent une réelledynamique de prévention et d'amélioration des pratiques. Desinfirmiers référents "pharmacie" formés sont identifiés dans chaqueservice.
284CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasencore engagée en santé mentale.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement dispose d'indicateurs de suivi quantitatifsconcernant les délivrances globales et nominatives en psychiatrieet les périmés réceptionnés au niveau de la PUI. Dans le cadre duCBUM et du développement d'un système d'assurance qualité ducircuit du médicament, l'établissement est soumis à la réalisationde certains objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il en atteint certainsmais pour d'autres, la programmation est planifiée. Le suivi desindicateurs concernant la traçabilité de l'administration dumédicament et la consommation des antibiotiques est en place. Lacommission du médicament réactivée en 2012 n'est pasopérationnelle à ce jour.
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés des différents servicescliniques de psychiatrie. L'établissement s'est fortement impliquédans son dispositif de signalement des événements indésirablesen lien avec le circuit du médicament. Des comités de retourd'expérience sont en place. En 2012, 17 CREX ont été réalisésdont un sur la psychiatrie, et 22 événements indésirables ont étéanalysés dont un en psychiatrie.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Des actions d'amélioration sont en place au niveau institutionnel,en pharmacie et dans les services cliniques suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs. Lesprofessionnels sont fortement impliqués dans cette dynamique etveillent tout particulièrement à sécuriser le circuit du médicamentlors de l'encadrement des étudiants infirmiers. Les actionsd'amélioration de pratiques mises en place font l'objet d'un suivi etd'un bilan annuel intégrés dans le programme qualité et gestiondes risques et
285CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
le plan d'actions de la direction des soins.
286CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient est intégrée dans le projetd'établissement 2011-2016 et déclinée de manière transversaledans le programme qualité et gestion des risques ainsi que dans leprojet de soins notamment dans ses axes prioritaires 2012-2013.L'amélioration et la sécurisation du circuit des produitspharmaceutiques sont déclinées en objectifs opérationnels dans leprogramme qualité en cohérence avec les objectifs définis dans lecadre du CPOM et le CBUM. A ce titre, l'établissement transmetannuellement un rapport d'étape avec ses indicateurs de suivi àl'ARS Guyane. Cette politique ainsi que le programme ont faitl'objet d'une présentation et validation auprès des instances dontla CME et la CSIRMT. Des professionnels concernés par le circuitdu médicament participent au groupe de travail institutionnel sur lasécurisation du circuit du médicament. Cependant, le COMEDIMSréactivé en 2012 n'est pas opérationnel. Il n'a pu siéger qu'uneseule fois sur les quatre rencontres programmées depuis saréactivation. Le règlement intérieur du COMEDIMS définissant ses
Cotation B
287CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
modalités de tenue est en cours de révision afin de le rendre plusfonctionnel.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré dans le schéma directeur du systèmed'information du projet d'établissement 2011-2016. Sondéploiement est effectif pour la prescription médicale et latraçabilité de l'administration du médicament.
En grande partie
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription sont mis à disposition desprofessionnels. Les services disposent de différents outilsinformatisés dans le logiciel du dossier patient et d'autres tels quele Vidal. Le médecin gériatre dispose également d'une base dedonnées personnelles concernant la prise en chargemédicamenteuse du sujet âgé. L'établissement a égalementélaboré différents protocoles, outils et guides pour la prescriptiondes molécules onéreuses et des antibiotiques. Cependant, le livretthérapeutique ainsi que le livret des dispositifs médicaux n'ont pasfait l'objet d'une réactualisation et d'une validation concertéeauprès de la communauté médicale.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses sont réalisées au niveauinstitutionnel. Les professionnels médicaux et paramédicauxbénéficient de formations inscrites dans les plans de formation.D'autre part, la politique institutionnelle menée autour de ladéclaration des événements indésirables participe largement àune sensibilisation et une implication pluriprofessionnelle autour decette thématique. Les comités de retour d'expérience en placepermettent une réelle dynamique de prévention et d'améliorationdes pratiques.
288CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasdéployée dans son intégralité. La prescription et l'administration dumédicament sont informatisées mais, faute d'interface, lapharmacie n'accède pas encore directement à la prescription dansle logiciel.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement dispose d'indicateurs de suivi quantitatifsconcernant les délivrances globales et nominatives en psychiatrieet les périmés réceptionnés au niveau de la PUI. Dans le cadre duCBUM et du développement d'un système d'assurance qualité ducircuit du médicament, l'établissement est soumis à la réalisationde certains objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il en atteint certainsmais pour d'autres, la programmation est planifiée. Le suivi desindicateurs concernant la traçabilité de l'administration dumédicament et la consommation des antibiotiques est en place. Lacommission du médicament réactivée en 2012 n'est pasopérationnelle à ce jour.
En grande partie
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés des différents servicescliniques de psychiatrie. L'établissement s'est fortement impliquédans son dispositif de signalement des événements indésirablesen lien avec le circuit du médicament. Des comités de retourd'expérience sont en place. Durant l'année 2012, 17 CREX ont étéréalisés et 22 événements indésirables analysés. Le serviced'USLD n'a fait l'objet d'aucun signalement en 2012.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Des actions d'amélioration sont en place au niveau institutionnel,en pharmacie et dans les services cliniques suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs. Lesprofessionnels sont fortement impliqués dans cette dynamique.Les actions d'amélioration de pratiques mises en place font l'objetd'un suivi et d'un bilan annuel intégrés dans le programme qualitégestion des risques et le plan d'actions de la direction des soins.
289CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement dispose d'un support unique de prescriptionmédicale dont la forme peut varier selon la spécificité des servicesdu MCO. Ces supports ont fait l'objet d'une validation concertéeavec les professionnels soignants des services.Le manuel qualité, dont certaines procédures datent de 2002,comporte les règles de prescription médicale ainsi que la liste del'ensemble des prescripteurs. Cette liste est régulièrement tenue àjour et centralisée en pharmacie. Les procédures décrivent lesmodalités des prescriptions dédiées aux médicaments spécifiquestels que les médicaments onéreux, anticancéreux, dérivés dusang, antibiotiques, stupéfiants... Des notes de service sontégalement diffusées par la pharmacienne. Elles rappellent lesbonnes pratiques professionnelles au regard de l'identitovigilanceet informent les professionnels sur les outils et ordonnances deprescription mis en place. Cependant, en l'absence d'unCOMEDIMS opérationnel, certaines de ces notes de service n'ontpas fait l'objet d'une présentation préalable et d'une validationauprès de la
Cotation C
290CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
communauté médicale.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée etstructurée de l'admission à la sortie du patient. La gestion destraitements personnels est organisée au niveau institutionnel dèsson admission. Les procédures internes sont en place etpermettent également d'assurer une continuité dans ladispensation des traitements durant son séjour, week-end et fériéscompris. La sortie est organisée, le patient dispose de sonordonnance de sortie, et les informations sur les traitements encours et/ou données sont transmises dans la fiche de liaison encas de transfert. Le relais est organisé en cas de transfert et avecles centres de santé délocalisés si besoin.
Partiellement
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
L'établissement n'a pas formalisé une organisation lui permettantd'assurer l'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient ainsi que la délivrance nominative des médicaments. Lesmodalités de validation et de dispensation nominatives ne sontdéfinies que pour les médicaments onéreux, anticancéreux,antibiotiques, dérivés du sang et préparations pédiatriques. Lesautres catégories de médicaments relèvent d'un fonctionnementpar dotation globale. Les commandes sont réalisées par lesinfirmières, au regard des stocks des services puis transmisesauprès de la pharmacie. Le pharmacien n'a pas connaissance del'ensemble de la prescription nominative du patient. Une procédureen place permet la délivrance par la PUI 24 h/24 en cas debesoins urgents. Les services disposent également d'un stocktampon en cas de besoins urgents et assurent une traçabilité eninterne des prêts inter-services. La PUI effectue leconditionnement unitaire nominatif des médicaments sous sachetsau regard des prescriptions. L'organisation en place permetl'acheminement des médicaments dans des containers scellés etdans des
291CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
armoires sécurisées vers les services de soins et les centres desanté délocalisés. La PUI diffuse régulièrement, par noted'information, des informations et des conseils aux utilisateurs.
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les règles d'administration des médicaments sont définies dansune procédure institutionnelle validée en 2008. Les infirmièreseffectuent la traçabilité de l'administration des médicaments sur lesupport unique de prescription médicale. Cette traçabilité esteffectuée a posteriori, dans le poste de soins, après chaquedistribution. En revanche, la traçabilité est effectuée en temps réelpour les services relevant d'une surveillance continue intensive eten néonatalogie. Dans cette procédure, il est rappelé les règles debonnes pratiques d'administration, les modalités d'enregistrement,de surveillance et d'éducation du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 27 % pour la campagne derecueil 2011.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
L'analyse des prescriptions ainsi que la délivrance nominative nesont engagées que pour les médicaments à risques,anticancéreux, antibiotiques, dérivés du sang et médicamentsonéreux. Hors protocole anticancéreux, cette délivrance estréalisée sans visualiser l'intégralité du traitement du patient.L'analyse pharmaceutique des prescriptions et la délivrancenominative des médicaments ne sont pas engagées pour lesautres médicaments.
Partiellement
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Les préparations entérales pédiatriques sont réalisées, pour unepériode transitoire, au niveau du service de néonatalogie etconformément aux règles de bonnes pratiques. Les préparationsmagistrales sont effectuées en pharmacie conformément auxrègles de bonnes pratiques. En revanche, la préparation desanticancéreux est réalisée par la pharmacie dans un bungalowexcentré ne comportant
292CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
qu'un petit sas d'entrée et une pièce de préparation avec uneseule hotte à flux laminaire. La promiscuité des locaux ne permetpas de respecter la différenciation des circuits propre/sale. Iln'existe qu'un seul accès pour le personnel et les dispositifsmédicaux propres/contaminés. Les procédures sont en place etappliquées par les préparateurs en pharmacie qui suivent leursdotations en dispositifs médicaux, tiennent à jour le registre detraçabilité des préparations d'anticancéreux et assurent l'entretiendes locaux. Les prélèvements réglementaires sont mis en oeuvreainsi que la maintenance de la hotte à flux laminaire. Ledéménagement de ces activités est prévu fin mars 2013 dans lanouvelle pharmacie.
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
La procédure d'administration des médicaments rappelle les règlesde bonnes pratiques concernant l'information des patients. Dansles services de pédiatrie, l'information est transmise par lesprofessionnels médicaux et paramédicaux. Les informations sontégalement délivrées systématiquement pour les patientsbénéficiant de traitements anticancéreux et antirétroviraux et demédicaments dérivés du sang. L'information sur le bon usage desmédicaments et la bonne observance des traitements est réaliséepar les infirmières lors de l'administration des médicaments. Lapharmacie dans le cadre de son activité de rétrocession délivreégalement une information auprès des patients. Toutefois, lesinformations données ne sont pas systématiquement tracées dansle dossier du patient.
En grande partie
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité de l'administration du médicament s'effectue sur lesupport unique de prescription. Deux audits réalisés entre 2011 et2012 montrent que la traçabilité de l'administration est totalementabsente dans 3 % des dossiers audités.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
293CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
De nombreux audits internes ont été réalisés au sein del'établissement et accompagnés par la direction de soins et lapharmacie. Entre 2011 et 2012, deux audits ont été formalisésautour de la traçabilité de l'administration du médicament, de lavérification des stupéfiants, du rangement des produits à risques,de la gestion du chariot d'urgence et du transport desmédicaments. Un audit externe sur le fonctionnement de lapharmacie a également eu lieu en 2011.
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Suite aux différents audits réalisés autour du circuit dumédicament, à l'analyse des événements indésirables et auxdifférents bilans des comités de retour d'expérience, des actionsvisant au bon usage des médicaments ont été mises en oeuvre.L'établissement a élaboré une cartographie de la gestion desrisques a priori "circuit du médicament". Des plans d'actionsannuels intégrés dans le programme qualité sont mis en oeuvre etsuivis au niveau institutionnel notamment dans le cadre dudéveloppement des démarches d'évaluation de pratiques. DesEPP sont en cours notamment celle concernant la pertinence de laprescription de l'antibiothérapie sur le pôle mère-enfant, laprescription de neuroleptiques en EHPAD...
294CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement dispose d'un support unique de prescriptionmédicale dont la forme peut varier selon la spécificité des servicesde psychiatrie. Ces supports ont fait l'objet d'une validationconcertée avec les professionnels soignants du pôle depsychiatrie. Le manuel qualité, dont certaines procédures datentde 2002, comporte les règles de prescription médicale ainsi que laliste de l'ensemble des prescripteurs du pôle. Cette liste estrégulièrement tenue à jour et centralisée en pharmacie. Lesprocédures décrivent les modalités des prescriptions dédiées auxmédicaments spécifiques tels que les médicaments onéreux etantibiotiques. Des notes de service ont également été diffuséespar la pharmacienne. Elles rappellent les bonnes pratiquesprofessionnelles au regard de l'identitovigilance et informent lesprofessionnels sur les outils et ordonnances de prescription mis enplace au niveau de l'établissement. Cependant, en l'absence d'unCOMEDIMS opérationnel, certaines de ces notes de service n'ontpas fait l'objet d'une présentation préalable et d'une validationauprès de la communauté médicale.
Cotation C
295CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée etstructurée de l'admission à la sortie du patient. Le traitementpersonnel du patient est pris en compte et intégré dans la prise encharge du patient dès son admission. Les procédures internessont en place et permettent d'assurer une continuité dans ladispensation des traitements durant son séjour, week-end et fériéscompris. La sortie est organisée, le patient dispose de sonordonnance de sortie. Le relais est organisé en cas de transfert,auprès des CMP et de l'HDJ ainsi qu'avec les centres de santédélocalisés si besoin.
Partiellement
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
L'établissement n'a pas formalisé une organisation lui permettantd'assurer l'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient ainsi que la délivrance nominative des médicaments. Lesmodalités de validation et de dispensation nominatives ne sontdéfinies que pour les médicaments onéreux, anticancéreux,antibiotiques, dérivés du sang et préparations pédiatriques.Les autres catégories de médicaments relèvent d'unfonctionnement par dotation globale. Les commandes sontréalisées par les infirmières, au regard des stocks des servicespuis transmises auprès de la pharmacie. Le pharmacien n'a pasconnaissance de l'ensemble de la prescription nominative dupatient. Une procédure en place permet la délivrancepharmaceutique par la PUI 24 h/24 en cas de besoins urgents. Lesservices disposent également d'un stock tampon en cas debesoins urgents et assurent une traçabilité en interne des prêtsinter-services. La PUI effectue le conditionnement unitairenominatif des médicaments sous sachets au regard desprescriptions. L'organisation en place permet l'acheminement desmédicaments dans des containers scellés et dans des armoiressécurisées vers les unités de soins, les CMP, l'HDJ et les centresde santé délocalisés. La PUI diffuse régulièrement, par noted'information, des informations et des conseils aux utilisateurs.
296CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les règles d'administration des médicaments sont définies dansune procédure institutionnelle validée en 2008. Les infirmièreseffectuent la traçabilité de l'administration des médicaments sur lesupport unique de prescription médicale. Cette traçabilité n'est pasfaite en temps réel mais dans le poste de soins après chaquedistribution qui s'effectue majoritairement au moment des tempsde repas collectifs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les règles de prescription sont décrites dans une procédureinstitutionnelle. Dans les dossiers consultés, les supports uniquesde prescription médicale comportent la date, l'heure deprescription, la signature du prescripteur, le nom du médicamentprescrit, la posologie, les modalités d'administration ainsi que lesplages horaires d'administration (ainsi que la non administration).Cependant, le respect de ces règles de prescription n'a pas faitl'objet d'une évaluation spécifique permettant d'en garantirl'exhaustivité.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Hors protocoles anticancéreux, le pharmacien n'a pasconnaissance de l'ensemble de la prescription nominative dupatient. L'analyse pharmaceutique des prescriptions et ladélivrance nominative ne sont engagées que pour lesmédicaments à risques, anticancéreux, antibiotiques, dérivés dusang et médicaments onéreux. Elles ne sont pas engagées pourles autres médicaments en psychiatrie.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
//
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
La procédure d'administration des médicaments rappelle les règlesde bonnes pratiques concernant l'information des patients. Dansles services de psychiatrie, l'information est transmise par lesprofessionnels médicaux et paramédicaux. L'information sur le bonusage des médicaments et la bonne
297CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
observance des traitements est réalisée par les infirmières lors del'administration des médicaments. La pharmacie dans le cadre deson activité de rétrocession délivre également une informationauprès des patients. Toutefois, les informations données ne sontpas systématiquement tracées dans le dossier du patient.
En grande partie
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité de l'administration du médicament s'effectue sur lesupport unique de prescription. Deux audits réalisés entre 2011 et2012 montrent que la traçabilité de l'administration est totalementabsente dans 3 % des dossiers audités.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
De nombreux audits internes ont été réalisés au sein del'établissement et accompagnés par la direction de soins et lapharmacie. Entre 2011 et 2012, deux audits ont été formalisésautour de la traçabilité de l'administration du médicament, de lavérification des stupéfiants, du rangement des produits à risques,de la gestion du chariot d'urgence, du transport des médicaments.Un audit externe sur le fonctionnement de la pharmacie aégalement eu lieu en 2011.
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Suite aux différents audits réalisés autour du circuit dumédicament, à l'analyse des événements indésirables et auxdifférents bilans des comités de retour d'expérience, des actionsvisant au bon usage des médicaments ont été mises en oeuvre.L'établissement a élaboré une cartographie de la gestion desrisques a priori "circuit du médicament". Des plans d'actionsannuels intégrés dans le programme qualité sont mis en oeuvre etsuivis au niveau institutionnel notamment dans le développementdes démarches d'évaluation de pratiques.
298CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
Le service de soins de longue durée dispose d'un support deprescription médicale informatisé. Ce support est intégré dans ledossier patient informatisé et a fait l'objet d'une validationconcertée au niveau institutionnel. Le manuel qualité, dontcertaines procédures datent de 2002, comporte les règles deprescription médicale ainsi que la liste de l'ensemble desprescripteurs. Cette liste est régulièrement tenue à jour etcentralisée en pharmacie. Les différentes procédures en placedécrivent les modalités des prescriptions dédiées auxmédicaments spécifiques tels que les médicaments onéreux,anticancéreux, dérivés du sang, antibiotiques, stupéfiants... Desnotes de service sont également diffusées par la pharmacienne.Elles rappellent les bonnes pratiques professionnelles au regardde l'identitovigilance et informent les professionnels sur les outilset ordonnances de prescription mises en place au niveau del'établissement. Cependant, en l'absence d'un COMEDIMSopérationnel, certaines de ces notes de service n'ont pas faitl'objet d'une présentation préalable et d'une validation auprès de lacommunauté médicale.
Cotation C
299CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
Le traitement personnel du patient est pris en compte et intégrédans la prise en charge du patient dès son admission. Lesprocédures internes sont en place et permettent d'assurer unecontinuité dans la dispensation des traitements durant son séjour,week-end et fériés compris. Le transfert ainsi que la sortie sontorganisés, le patient dispose de son ordonnance de sortie. Lerelais est organisé en cas de transfert, auprès des unités d'accueilet/ou auprès de l'EHPAD (structure qui accueille la majorité desrésidents).
Partiellement
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
L'établissement n'a pas formalisé une organisation lui permettantd'assurer l'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient ainsi que la délivrance nominative des médicaments. Lesmodalités de validation et de dispensation nominatives ne sontdéfinies institutionnellement que pour les médicaments onéreux,anticancéreux, antibiotiques et dérivés du sang. Les autrescatégories de médicaments relèvent d'un fonctionnement pardotation globale. Les commandes sont réalisées par lesinfirmières, au regard des stocks du service puis transmises à lapharmacie. Le pharmacien n'a pas connaissance de l'ensemble dela prescription nominative du patient. Une procédure en placepermet la délivrance pharmaceutique par la PUI 24 h/24 en cas debesoins urgents. Le service dispose d'un stock tampon en cas debesoins urgents et assure une traçabilité en interne des prêts inter-services notamment avec l'EHPAD. La PUI effectue leconditionnement unitaire nominatif des médicaments soussachets. L'organisation en place permet l'acheminement desmédicaments dans des containers scellés et dans une armoiresécurisée vers le service de soins. La PUI diffuse régulièrement,par note, des informations de bon usage des médicaments.
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les règles d'administration des médicaments sont définies dansune procédure institutionnelle validée en 2008. Les infirmièreseffectuent la traçabilité de l'administration des médicaments sur lesupport unique de prescription. Cette
300CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
traçabilité n'est pas faite en temps réel mais dans le poste desoins, après chaque distribution et/ou lors des temps de repascollectifs des résidents.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. La validation de la prescription informatisée est soumise aurespect des règles de prescription.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Hors protocoles anticancéreux, le pharmacien n'a pasconnaissance de l'ensemble de la prescription nominative dupatient. L'analyse pharmaceutique des prescriptions et ladélivrance nominative ne sont engagées que pour lesmédicaments à risques, antibiotiques, dérivés du sang etmédicaments onéreux. Elles ne sont pas engagées pour les autresmédicaments.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
//
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
La procédure d'administration des médicaments rappelle les règlesde bonnes pratiques concernant l'information des patients. Lesinformations sont également délivrées systématiquement auprèsdes résidents et de leur entourage. L'information sur le bon usagedes médicaments et la bonne observance des traitements estréalisée par les infirmières lors de l'administration desmédicaments. Toutefois, les informations données ne sont passystématiquement tracées dans le dossier du patient.
En grande partie
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité de l'administration s'effectue systématiquement dansle dossier informatisé mis en place depuis février 2013, dated'ouverture administrative de ce service qui bénéficie du dossierinformatisé développé dans l'EHPAD situé dans le mêmebâtiment. Cette traçabilité n'est
301CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
pas faite en temps réel mais dans le poste de soins, après chaquedistribution et/ou lors des temps de repas collectifs des résidents.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
De nombreux audits internes ont été réalisés au sein del'établissement et accompagnés par la direction de soins et lapharmacie. Entre 2011 et 2012, deux audits ont été formalisésautour de la vérification des stupéfiants, du rangement desproduits à risques, de la gestion du chariot d'urgence, du transportdes médicaments. Un audit externe sur le fonctionnement de lapharmacie a également eu lieu en 2011.
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Suite aux différents audits réalisés autour du circuit dumédicament, à l'analyse des événements indésirables et auxdifférents bilans des comités de retour d'expérience, des actionsvisant au bon usage des médicaments ont été mises en oeuvre.L'établissement a élaboré une cartographie de la gestion desrisques a priori "circuit du médicament". Des plans d'actionsannuels intégrés dans le programme qualité sont mis en oeuvre etsuivis au niveau institutionnel notamment dans le développementdes démarches d'évaluation de pratiques. Une EPP est en coursen USLD concernant la pertinence de la prescription deneuroleptiques en USLD/EHPAD.
302CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
L'établissement n'a pas formalisé de politique concernant la justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Non
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
Aucune donnée de référence disponible n'a été présentée.
Partiellement
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
Trois pharmaciens et deux praticiens ont suivi une formationrégionale en 2011 sur la iatrogénie médicamenteuse chez le sujetâgé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation D
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
303CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Une évaluation des pratiques professionnelles est en coursconcernant la pertinence de la prescription des neuroleptiqueschez le sujet âgé. Cette EPP validée par la commission EPP de laCME doit concourir au partage d'expériences.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enoeuvre.
Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre à partir dutravail engagé par la pharmacie et le médecin gériatre autour del'élaboration d'une liste des médicaments non écrasables. Desactions également ont été mises en place dans le cadre desapports nutritionnels hyper protéinés avec les diététiciennes.
304CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
L'établissement n'a pas formalisé de politique concernant la justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Non
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
Aucune donnée de référence disponible n'a été présentée.
Partiellement
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
Trois pharmaciens et deux praticiens ont suivi une formationrégionale en 2011 sur la iatrogénie médicamenteuse chez le sujetâgé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation D
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
305CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Une évaluation des pratiques professionnelles est en coursconcernant la pertinence de la prescription des neuroleptiqueschez le sujet âgé. Cette EPP validée par la commission EPP de laCME doit concourir au partage d'expériences.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enoeuvre.
Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre à partir dutravail engagé par la pharmacie et le médecin gériatre autour del'élaboration d'une liste des médicaments non écrasables. Desactions également ont été mises en place dans le cadre desapports nutritionnels hyper protéinés avec les diététiciennes.
306CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Non
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
307CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Oui
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enoeuvre.
308CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Partiellement
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation B
309CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
310CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Partiellement
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation B
311CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
312CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Partiellement
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation B
313CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
314CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
315CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
Partiellement
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
316CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
317CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
Partiellement
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
318CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
319CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation A
320CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
321CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
322CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
Partiellement
Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation B
323CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
324CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
Il n'y a pas d'offre en matière de programme d'éducationthérapeutique au sein de l'établissement, ni du territoire de santé.Cependant, dans une unité, un groupe de travail, suite à uneenquête, a élaboré un programme d'accompagnement àl'éducation alimentaire.
Partiellement
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
Il n'y a pas de dispositif d'identification des patients nécessitantune prise en charge structurée d'éducation thérapeutique.Cependant, les patients hospitalisés qui présentent des conduitesnutritionnelles nuisibles et/ou une obésité peuvent bénéficier d'unaccompagnement à l'éducation alimentaire.
Non
Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.
Il n'y a pas d'organisation de coordination entre les professionnelsde réseaux, ni de l'extra-hospitalier concernant des programmesd'éducation thérapeutique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
325CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
L'établissement ne propose pas aux patients de programmesd'éducation thérapeutique autorisés. Les patients hospitaliséspeuvent cependant bénéficier d'un accompagnement à viséeéducative en ce qui concerne la nutrition.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
L'absence de programme d'ETP rend impossible leur évaluation.
326CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
En grande partie
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
Oui
Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation B
327CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
328CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
329CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 19 % avec unintervalle de confiance à 95 % (10 % - 27 %) pour la campagne derecueil 2011.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il a mis en oeuvre d'autre modalitéd'évaluation : audit du dossier de soins infirmiers (fiches de liaisonet courrier de sortie).
Partiellement
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
330CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
331CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
En grande partie
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
332CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
333CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
Partiellement
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
334CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
335CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.
L'établissement a défini et formalisé dans le projet d'établissementles grands axes politiques du pôle soins continus dont font partiele SAMU et le secteur d'accueil des urgences. Des élémentsd'organisation sont retrouvés dans le document "Projet 2011-2013,fusion SAU/SAMU". L'organisation du travail des différentspersonnels est planifiée. Les prérequis, la formation et l'évaluationdes agents sont organisés. Les indicateurs sont prévus (nombrede régulations, de sorties SMUR, EVASAN, nombre annuel depassages, temps moyen d'attente, temps moyen de séjour). Lesfiches de poste médicales et paramédicales sont jointes. Ce projetest en cours de déploiement. Le système d'admission et de priseen charge des populations vulnérables (particulièrement enGuyane : personnes démunies et étrangers) est organisé etconnu. Toutefois, on ne retrouve pas de document générique type"projet de service" déclinant l'ensemble de l'organisation dusecteur, notamment le système d'admission et les modalitésd'accueil même si ces éléments sont retrouvés pour partie dansles livrets d'accueil médicaux et paramédicaux qui déclinent les
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
336CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
différentes filières de prise en charge du secteur et dans une notede service sur les modalités d'orientation vers le cabinet demédecine libérale. Il existe un mode d'emploi "accueil et tri despatients adultes à la zone d'accueil" du service d'accueil desurgences datant de 2002 et une procédure d'admission d'unepatiente aux urgences gynéco-obstétriques. La commission desurgences n'est pas structurée. Il existe des staffs hebdomadaires(le lundi pour le SMUR et le jeudi pour le SAU). Ces réunions sontorganisées avec ordre du jour et traçabilité des présents. Sonttraités : des dossiers de patients, les problèmes techniques,organisationnels, concernant le dossier, la vie quotidienne, laformation, les relations avec la radiologie et le bloc. Despersonnes ressources sont invitées autant que de besoin. Lespartenariats sont organisés et formalisés du fait de la fusion entrele SAMU et le service d'accueil des urgences et d'accueil desurgences vitales et également avec la radiologie, le laboratoire etles secteurs d'hospitalisation.
Oui
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.
Toutes les spécialités internes et/ou externes sont répertoriées.Une liste de garde est présente dans le secteur et sur le siteIntranet de l'établissement.- un pédiatre est de permanence dans une salle dédiée de 8h00 à13h00 et un interne en pédiatrie de 8h00 à 18h00 ;- un chirurgien orthopédiste est de permanence de 8h00 à 18h00 ;- un gynécologue senior et deux internes sont de permanence ;- une IDE de psychiatrie est présente dans une salle dédiée ; ellefait appel à l'interne en psychiatrie de permanence 24 h/24lorsqu'elle le juge nécessaire. Un psychiatre et un pédopsychiatresont d'astreinte ;- un manipulateur radio est dédié à l'activité des urgences dansune salle spécifique.Ces présences sont relayées par les gardes. Des partenariats sontformalisés avec des établissements référents pour certaines prisesen charge, par exemple : Fort-de-France pour les AVC et lesgrands brûlés, la neurochirurgie et
337CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
certaines pathologies cardiaques.
Oui
Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).
Le secteur des urgences a mis en place des filières de prise encharge. Le choix de la filière se fait dans la zone d'accueil etd'orientation où sont présents trois IDE et le médecin référent quiassure également la consultation non programmée. Selon le degréd'urgence :- consultation d'accueil sur place assurée par un urgentiste de8h00 à 20h00 et à la maison médicale de 19h00 à 7h00 ensemaine et de 14h00 le samedi à 7h00 le lundi ;- les urgences non vitales dans les box ou dans des secteursdédiés ;- les urgences vitales dans la zone SAUV.Selon la pathologie :- la fièvre : suspicion de Dengue ou autre maladie infectieusetropicale. Un secteur est exclusivement réservé à l'accueil despatients dans le cadre du déclenchement du plan blanc ;- les prélèvements HIV par une IDE détachée du pôlemédecine/dermatologie ;- la prise en charge des urgences non vitales déclinée en cinqcatégories : traumatologie, médecine, gynécologie, pédiatrie,psychiatrie.Selon d'autres critères :- social : permanence d'accès aux soins ;- judiciaire : unité médico-judiciaire.Ces filières sont présentées dans les différents livrets d'accueilmédicaux et paramédicaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.
Bien que ne disposant pas de centralisation de la gestion des lits,les urgences ont à leur disposition l'évaluation des lits disponiblesfaite par les cadres matin et après-midi et trois fois les week-endset jours fériés. L'implication des secteurs est réelle. Lesprofessionnels s'assurent toujours de
338CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
la disponibilité du lit avant de lancer l'admission.
Oui
Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.
La formation destinée à l'infirmière d'accueil et orientation estorganisée en routine sur la base d'un programme avec support deformation. Deux formations par an sont programmées. Les besoinssont évalués. Dix-neuf IDE ont été formés en 2012. La formationest reconduite régulièrement du fait du turn over important. LesIDE nouvellement intégrés et non formés sont mis en équipe avecles IDE formés et bénéficient d'un accompagnement lors de laprise de fonction.
Oui
L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).
Lors de l'accueil à l'arrivée aux urgences, un interrogatoire estréalisé par les IAO et validé par le médecin référent. Ce premier tripermet de repérer et d'orienter les patients vers une consultationnon programmée aux urgences ou à la maison médicale.Certaines typologies de patients nécessitant une prise en chargeet pouvant bénéficier d'une admission directe ou d'une prise encharge en ambulatoire ont été identifiées. Les secteurs concernésse sont organisés pour cet accueil direct. Il s'agit : du centre deprélèvement sans rendez-vous délocalisé aux urgences (antennedu service de dermatologie) ; de la prise en charge des AES enhôpital de jour ; de la prise en charge psychiatrique ; du blocobstétrical et de la prise en charge en néonatologie (SAMUsecondaire). Le secteur des urgences dispose d'une unitéd'hospitalisation de court séjour de 12 lits.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.
Le DMU (dossier médical des urgences) permet de tracer et decalculer les délais moyens à partir de la prise en charge par l'IAOjusqu'à la sortie ou l'hospitalisation. Les délais moyens sontrenseignés dans le rapport d'activité annuel. Sont égalementcalculés les temps moyens d'attente et de passage en fonction dela gravité des patients. L'équipe
339CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
d'IAO informe les patients en fonction de leur pathologie, de leurniveau cognitif et de leur culture et langage. Un carnet de termesutiles et fréquents a été constitué avec les multiples idiomes parlésen Guyane.
Oui
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.
La déclaration des événements indésirables est gérée de façoninstitutionnelle via la fiche de déclaration présente sur l'Intranet del'établissement. Le personnel a été informé et formé par la cellulequalité (quatre formations par an). La RAQ analyse les EI déclaréset renvoie cette analyse avec calcul de la criticité vers le cadresupérieur de chaque pôle. Aux urgences, ces événements sontprésentés et discutés lors des réunions de service mensuelles.Les EI graves sont traités en CREX.
En grande partie
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.
Des actions d'amélioration sont définies lors de l'analyse desévénements indésirables. Ces décisions sont prises en équipepluriprofessionnelle. Leur suivi est organisé et tracé dans lacartographie des risques spécifiques aux urgences/SAMU.Toutefois, ce suivi n'est pas systématiquement transmis à lacellule qualité pour enrichir la cartographie générale.
340CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Le bloc opératoire a réalisé une cartographie des risques en 2011ainsi qu'une analyse débouchant sur un plan d'actions hiérarchiséavec des indicateurs et un suivi régulier. Un protocole de prise encharge des patients hospitalisés, en ambulatoire et en urgence aété mis en place et régulièrement actualisé par le conseil de bloc.
Oui
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).
Une démarche qualité est en place pour assurer la sécurité de laprise en charge des patients. Les procédures sont en place :bionettoyage, vérifications tracées en ouverture des salles. Lagestion du matériel, de l'air et des fluides est faite par les servicesmédico-techniques avec l'aide d'une GMAO. L'actualisation desprotocoles et procédures est diffusée après validation par leconseil de bloc et la CUB (commission des utilisateurs médicaux).Les locaux permettent une prise en charge sécurisée. Les sallesd'opération sont équipées selon les pathologies prises en charge.La configuration des locaux permet de garantir la sécurité et laconfidentialité dans la prise en charge des patients depuis leurarrivée au bloc jusqu'à leur sortie de la SSPI.
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
341CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Oui
La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.
Le conseil de bloc a été reconstitué en 2007 pour quatre ans puisreconduit pour six ans. Le règlement a été réactualisé : il estcomposé de toutes les catégories de personnels intervenant aubloc et est adossé au CUB comprenant tous les médecinsintervenant au bloc. La charte de fonctionnement définit la prise encharge des patients programmés en ambulatoire et enhospitalisation classique ainsi que les urgences en particulierobstétricales en attendant l'ouverture prochaine du pole mère-enfant qui disposera d'un bloc opératoire dédié. Un pland'amélioration est en cours de rédaction suite à un audit externeréalisé il y a un mois.
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.
Il est mis en place un support anesthésique unique comportant laconsultation de pré-anesthésie avec la trace du consentementéclairé, les demandes d'examens préopératoires, les prescriptions,le type d'anesthésie envisagé. Le deuxième volet permet la tracede l'anesthésie elle-même, le troisième volet comprend lasurveillance en SSPI, et le dernier volet regroupe les consignes etles prescriptions pour le retour dans les services. L'établissementrecueille l'indicateur « Tenue du dossier d'anesthésie » avec unevaleur de 88 %, avec un intervalle de confiance de [86 % - 91 %]pour la campagne de recueil 2011.
Oui
Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.
Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème hospitalier permettant la traçabilité des DMI etl'alimentation d'une partie des programmes opératoires en liaisonavec les secrétariats des intervenants.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.
La cadre responsable du bloc avec l'appui de la cadre responsabledu pôle "chirurgie" construit le planning opératoire de la semainesuivante le jeudi et réajuste le programme chaque soir en accordavec un chirurgien et un anesthésiste en tenant compte desurgences à intégrer dans le programme.
342CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.
La check-list est en place au bloc, retrouvée dans tous lesdossiers consultés. Le coordonnateur est défini. Un audit a été faitrécemment sur la qualité de l'utilisation de la check-list et de seséchanges croisés. Les résultats n'en sont pas encore connus maisdevraient montrer une marge de progression dans son utilisation.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.
La traçabilité des DMI et des actes est assurée sur le supportinformatique intégré au système d'information hospitalier.
Partiellement
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Il n'existe pas de procédures issues de documents de référence etactualisées pour toutes les activités chirurgicales. Elles sont encours de rédaction ou d'actualisation. Seules les procéduresd'anesthésie sont issues de documents de référence et sontactualisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs sont en place. Des CREXsont en place pour analyser les EIG et proposer des actionsd'amélioration. Un audit externe récent a permis de mettre enplace un plan d'actions suivi par des indicateurs. Il n'a pas encoreété validé par les instances.
343CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
344CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
345CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
346CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
347CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Les patients explorés sous AG sont pris en charge au bloc parl'équipe anesthésique. En revanche, pour les coloscopies faitesdans le secteur « endoscopie », les patients sont pris en chargepar le gastro-entérologue et un infirmier non spécialisé. Le secteurd'endoscopie est séparé du bloc opératoire, comprenant unsecteur dédié aux endoscopies digestives et bronchiques et unautre secteur regroupant l'ORL et la cardiologie pour leséchographies cardiaques transoesophagiennes. Il existe denombreux protocoles et procédures sur la décontamination desendoscopes et sur les prélèvements réguliers à effectuer.Toutefois, ce secteur n'a pas bénéficié de la cartographie desrisques au bloc opératoire. Par ailleurs, certaines pratiquesinduisent des risques qui ne font pas l'objet d'un programme desurveillance ou de prévention. Aucun patient ne porte de braceletd'identification préconisé dans les secteurs à risques.
Cotation C
348CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Les locaux sont adaptés comprenant une salle de décontaminationdes endoscopes, une salle permettant de recueillir lesrenseignements et de mener toutes les tâches administratives etmédicales (CRO, courriers...) et une salle d'examen proprementdite. La démarche qualité, documentée et actualisée, ne concerneque la décontamination des endoscopes et les prélèvements desurface. Elle ne concerne pas la prise en charge du patient danssa globalité en particulier pour les patients non hospitalisés.Aucune évaluation de la prise en charge du patient sur l'ensemblede son parcours n'a été menée.
Partiellement
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Pour les patients hospitalisés, l'échange d'informations estorganisé avec les services de médecine et le service ambulatoire.Il est organisé avec les médecins prescripteurs quand les patientsviennent d'autres établissements. Ceux de ces patients qui fontl'objet d'une anesthésie générale, sont pris en charge dansl'enceinte et selon les processus du bloc opératoire. En revanche,en secteur endoscopique, pour les coloscopies faites sousanesthésie locale, il n'y a aucune relation avec l'équipeanesthésique. Ainsi, les patients y sont pris en charge par legastro-entérologue et un infirmier non spécialisé sans aucunéchange avec l'équipe anesthésique.
Partiellement
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Le système d'information n'est pas intégré au systèmed'information hospitalier. Les comptes-rendus d'examen etcourriers de sortie sont informatisés sur un logiciel indépendant duSIH de même que la trace de la décontamination des endoscopesqui bénéficie d'une double traçabilité informatique et manuelle. Lecodage des actes est intégré dans le SIH par les secrétairesmédicales. Les endoscopies nécessitant la pose de DMI sousanesthésie générale sont faites au bloc opératoire et référencéesdans le SIH.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
349CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
En accord avec les médecins et en lien avec leur secrétariat, unresponsable infirmier régule les activités d'endoscopie digestive,en organise la programmation journalière en fonction desopérateurs, du matériel et des places disponibles en ambulatoireet en service de médecine. Il n'y a cependant aucune coordinationavec l'équipe d'anesthésie alors que des médications administréesaux patients pour lutter contre la douleur s'apparentent à destechniques de neuroleptanalgésie.
Partiellement
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues des sociétés savantes validées et actualisées pour lesactes techniques eux-mêmes. Cependant, certaines pratiques degestion de la douleur ne répondent pas aux exigences : ainsi, pourles coloscopies faites dans le secteur « endoscopie », les patientssont pris en charge par le gastro-entérologue et un infirmier nonspécialisé. Pour que l'examen soit supportable, l'infirmier injectesur ordre du médecin un mélange (Péthidine + Hypnovel),méthode de neuroleptanalgésie, sans la surveillance spécialisée(ni IADE, ni médecin anesthésiste) qu'elle requiert. Aucun patientne porte de bracelet d'identification préconisé dans les secteurs àrisques.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
L'utilisation de dispositifs médicaux implantables ne se fait qu'aubloc opératoire dans le cadre d'examens sous anesthésiegénérale. La traçabilité de ces dispositifs y est assurée sur le SIH.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
Le recueil des événements indésirables se fait par le biais del'Intranet. La cellule qualité et les cadres du secteur se chargentd'organiser l'analyse et la mise en place d'actions d'amélioration sinécessaire.
350CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
Il n'existe pas d'audits réguliers si ce n'est l'aspect quantitatif del'activité et l'analyse des événements indésirables.
351CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.
//
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
352CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Non
Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
353CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
Cotation B
354CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
355CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.
Oui
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.
Non
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.
Compte tenu de l'absence de recueil de l'indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » pour la campagne 2011.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.
Cotation B
356CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
En grande partie
L'engagement des professionnels est effectif.
En grande partie
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.
357CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.bPertinence des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
358CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
359CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.
En grande partie
Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
360CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Partiellement
L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.
361CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
362CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Les indicateurs généralisés actuellement recueillis
La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.
Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :
Eléments de lecture du tableau
Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.
Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.
Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.
Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-
363CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE (970302022)
Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO
Référence Nationale
Libellé indicateur
Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur
Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80
Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE (970302022)
Libellé indicateur
Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012
Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
Tenue du dossier patient (score sur 100)55
[51 - 60](-) NA
49[45 - 53]
(-) NA48
[44 - 52](-)
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)6
[1 - 12](-) NA
21[12 - 30]
(-)19
[10 - 27](-)
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)10
[3 - 17](-) NA
18[9 - 26]
(-)19
[10 - 27](-)
Dossier du Patient MCO 2011 (données 2011) https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=970302022
1 sur 2 13/02/2013 16:46
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)53
[41 - 65](-) NA
62[51 - 73]
(-)55
[44 - 66](-)
Retour
Dossier du Patient MCO 2011 (données 2011) https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=970302022
2 sur 2 13/02/2013 16:46
Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE (970302022)
Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO
Référence Nationale
Libellé indicateur
Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational àatteindre
Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur
Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80
Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE (970302022)
Libellé indicateur
Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012
Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit.par
rapportà lamoy.nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)92
[89 - 95]NA NA
89[87 - 91]
(+)88
[86 - 91](+)
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Dossier d'anesthésie (données 2011) https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=970302022
1 sur 1 13/02/2013 16:45
7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
364CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013
ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 1/5 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
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Circuit du médicament
ARS
ARS
05 03 2005
19 04 2012
Actions réalisées : Stockage = suivi des stocks OK Stockage des stupéfiants OK Procédures et manuel qualité rédigés Reprise des dotations Création d’un ½ ETP de préparateur pour UCSA et UFPI Sol zone de stockage refait en 2011 Actions en cours : Nouveaux locaux en construction pour accueillir la PUI Actions programmées : - Transfert dans la nouvelle pharmacie (plan d’actions en cours) En attente du rapport de visite. Recommandations orales. Actions réalisées : Formulaires d’ordonnances des molécules onéreuses avec obligation de préciser l’indication mis en ligne dans Intranet + accessible aux prescripteurs
Stérilisation des dispositifs médicaux
DSDS (Ex « ARS »)
28 01 04
28 01 05
Actions réalisées : Il n’existe plus d’autoclaves en biberonnerie : - Installation d’un laveur désinfecteur (2009) - Utilisation de biberons stériles à usage unique lors des besoins spécifiques Renouvellement du parc des appareils Des conventions sont établies avec les établissements lors de transfert de l’activité de stérilisation. De plus L’ARS est systématiquement informée lors de la mise en place de ces conventions Travaux de mise en conformité de la qualité de l’air (climatisation et extraction) et mise en conformité des faux plafonds et éclairages Classement en zone ISO 8 de la salle de conditionnement Nouveaux instruments achetés. Les agents du bloc ne réalisent pas de cycles d’autoclaves. L’organisation est la suivante : En cas d’urgence en dehors des heures d’ouverture de la stérilisation, appel du cadre de garde qui contacte un des agents de stérilisation dédiés qui se déplace pour réaliser le cycle en urgence. Les agents qui exercent en stérilisation ont tous une habilitation, (Cf document dans le manuel qualité de la stérilisation). Il existe également un tableau de suivi des formations des agents. (8) Il n’y a pas eu d’autres travaux depuis la visite de 2005. L’ARS est associé aux travaux, l’ouverture de la nouvelle stérilisation sera
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DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
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APAVE
Qualification des autoclaves
+ Laveurs
désinfecteurs
APAVE
Qualification des performances de
l’aérocon- Tamination En zone de
conditionnement
2011
2010 2011 2012
soumise à leur inspection et avis. Nombreux matériels renouvelés (autoclaves, laveurs, thermosoudeuses, système de traçabilité ..) Surpression : Résultats conformes malgré problème de surpression. Ce dysfonctionnement sera résolu à l’ouverture des nouveaux locaux (projet extension MCO) Actions en cours : Nouveaux locaux en construction pour accueillir une nouvelle stérilisation centrale
Désinfection des dispositifs médicaux Institut Pasteur
Contrôles Annuels –
endoscopes 2011
24 résultats conformes / 27 Actions en cours : Actualisation de la procédure « Désinfection des endoscopes » avec mise en place d’une procédure de contrôle microbiologique + traçabilité
Laboratoires d'analyses de biologie médicale
ARS
ARS
07 et 08 2008
22 03 2012
Actions réalisées : Classeur des vigilances actualisé en 2010 - Mise en place d’un système de collecte et élimination des effluents chimiques - Divers points techniques et équipements résolus (manomètre de contrôle, porte d’accès etc..) - Actualisation du manuel de sécurité de biologie
Infrastructures APAVE 2010 + 2011 Actions réalisées : Les rapports de contrôle servent à l’élaboration de feuilles de route pour le prestataire
Sécurité incendie - Catégorie 1 ( MCO) et 2 (Psychiatrie /
DDSIS
PSY /EHPAD : 07 12 10
Avis défavorable CSSI Actions Réalisées : - Plan d’actions pour la levée des réserves électriques
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DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
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EHPAD / S.A.U.) : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique
DDSIS
DDSIS
APAVE -
désenfumage
APAVE – R.I.A
APAVE – Système SS
SOCOTEC -
Installations de protection contre
la foudre
MCO: 13 03 12 SAU : 29 03 12 11 et 12 2011
10 2011
2010 et 2011
09 2010
- Certaines réserves déjà levées avec photos des prestations réalisées - Révision de l’organisation de sessions de formation pour les équipes de 1ère intervention - Nomination d’un agent SSIPA 3 de décembre 2011 à mars 2012 (départ anticipé de celui-ci) Actions en cours : - Formation SSIPA 3 du responsable sécurité (Admis à l’écrit-Oral en cours) - Exercices d’évacuations ponctuels - Création d’un PC sécurité incendie - Augmentation du nombre d’agents formés à la S.I. - Renforcement du balisage : Consultation publique en cours pour la mise en conformité de la signalétique du site
Sécurité électrique
APAVE – Protection risque
incendie
APAVE – Protection des
travailleurs
2010
11 2011 à 01 2012
2010 et 12 2012
Actions réalisées : Les rapports servent à l’élaboration de feuilles de route pour prestataire INEO - Construction d’un nouveau bâtiment « pôle énergie » avec nouveaux groupes électrogènes – Création d’une centrale ondulée
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation
Institut Pasteur – Contrôles
alimentaires
DDSV
Contrôles pluriannuels
(eaux + aliments
12 01 2012
Actions réalisées : si résultat non conforme, mise en place des actions correctrices, application selon le contexte des procédures CLIN-HYG adéquates fiche alerte et suivi des actions) - Inclusion au planning des prélèvements de contrôles réguliers d’eau dans l’extension MCO Actions réalisées : 2 nouvelles cellules de refroidissement installées en février 2012- révision des modalités d’étiquetage des plats témoins Réparation de la chambre froide – Intervention technique sur le groupe froid – Nettoyage de la réserve fait – Installation d’appareils « anti-nuisibles » - Modification des modalités de prise des températures - Actions en cours : Planches à découper et échelles de stockage en commande – Rédaction de la procédure de décongélation + procédure de nettoyage du local « réserve » - révision de la procédure « plats témoins »
Eaux à usage médical Institut Pasteur 22 03 2012 R.A.S.
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DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
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Eaux à usage technique GAMBRO 10 04 2012 R.A.S.
Eaux chaudes sanitaires
Institut Pasteur
A.R.S.
2011
20 11 2011
Actions réalisées : Mise en place et actualisation régulière du carnet sanitaire Surveillance programmée mensuelle de l’ECS et eau froide Actions en cours : Mise à jour de la procédure CLIN-HYG-56 en l’adaptant à l’EHPAD. – Points d’échantillonnage à revoir Actions programmées Etablir le programme d’amélioration du réseau Travaux de remise en état du réseau d’ECS sur bâtiment MCO
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. ARS 20 11 2011
Actions réalisées : Installation de supports poubelles et de SHA – Suivi et actions immédiates suite à E.I. – Audit interne « tri des déchets » dans les unités de soins - Formations aux personnels du CHAR – Groupe de travail relatif au circuit des déchets pour l’extension MCO- Circuit revu pour la morgue Actions programmées : Vérifier les points d’eau dans locaux déchets – Sécurisation du site de stockage final interne + local de stockage intermédiaire – Achat de containers GRV marqués – Revoir le rythme des tournées de collecte
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Institut Pasteur – eaux usées
ARS
15 12 2011
20 11 2011
Actions réalisées : Mise en place des analyses réglementaires Actions programmées : - Demande de révision de l’arrêté préfectoral et de ses limites de résultat d’analyse - Travaux concernant le débitmètre
Produits sanguins labiles correspondant interrégional
d’hémovigilance 8/12/2012
Actions réalisées : Actions de sensibilisation du personnel par le biais de formations Dossier transfusionnel revu en vu du dossier patient unique Intégration de l’hémovigilant au COVIRIS
Sécurité anesthésique DSDS 27 05 2004 Actions réalisées : Achat du fibroscope pour intubation difficile Adéquation entre nombre d’IDE et IADE et le nombre de patients accueillis
Secteur opératoire APAVE Institut Pasteur
2011 2012
Actions réalisées : En cas d résultat non satisfaisant renforcement du bionettoyage et / ou désinfection + purge des points d’eau Concernant la salle n°4 : Travaux de réhabilitation réalisés pour remise en conformité environnementale
ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 5/5 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
OU
I
NO
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FAVO
RA
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AVO
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LISÉ
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Imagerie et exploration fonctionnelle
ASN SOCOTEC
TSIM (Affsaps) APAVE
2009 2010 – 2011-
2012
Inspection réalisées dans le cadre : 1 – Sécurité des travailleurs 2 – Sécurité des patients Attestations de conformité des appareils OK Nombreuses recommandations en cours de suivi : SE REFERER A LA FICHE SECURITE
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante
2009
ARS
SOCOTEC
2011
Actions réalisées : Communication systématique des DTA aux sociétés de travaux externe et avant toute opération de démolition ou travaux, un diagnostic est réalisé par un organisme agrée (registre de traçabilité de communication à DPET). Actions en cours : Elaboration d’un planning de désamiantage sous réserve de financement et de possibilité de phasage des travaux