RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010CENTRE HOSPITALIER DE DENAIN

25, bis Rue Jean Jaur®s 59273 DENAIN

Mars 2011

SOMMAIRE

PREAMBULE 3

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 4

2. Les niveaux de certification 5

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 7

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 10

1. Niveau de certification 11

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 12

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 12

4. Critères investigués lors de la visite de certification 13

5. Suivi de la décision 14

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 15

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 18

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 19

3. Regard Patient 20

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 21

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 29

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 30

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 31

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 53

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 86

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 114

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 115

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 231

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 275

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 433

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 460

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 467

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 470 CENTRE HOSPITALIER DE DENAIN / Code Finess 590000592 / Mars 2011

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PREAMBULE

CENTRE HOSPITALIER DE DENAIN / Code Finess 590000592 / Mars 2011

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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


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2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


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1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


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CENTRE HOSPITALIER DE DENAINAdresse : 25, bis rue Jean Jaures 59273 DENAIN Site internet de l'établissement :

Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 197 7SM 60 45SSR 63 0SLD 80 0HAD

Nombre de sites : 5

Activités principales : Chirurgie, médecine, gynécologie-obstétrique, santé mentale, soins de suite et de réadaptation.Activités de soins soumises à autorisation : Chirurgie digestive, chimiothérapie

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

Radiologie


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Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

Communauté d'établissements secteur sanitaire N°7 - Conventions diverses entre les Centres Hospitaliers de :-Valenciennes, Le Quesnoy, St Amand les Eaux ; L'ULS de Fresnes sur Escaut ; la maternité de Condé sur Escaut etla Clinique St Roch.

Regroupement / Fusion : Transfert de l'activité de chirurgie de la clinique Villars, début 2010.

Arrêt ou fermeture d'activités :

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : IRM


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2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


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1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandations.

Décisions

Recommandations1b (Engagement dans le développement durable)8b (Fonction "gestion des risques")26c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique)


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2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de lafiche interface HAS / ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur :

l'eaux chaude sanitaire,les infrastructures (USLD, Bâtiment principal),

la sécurité incendie (Bâtiment Principal, Psychiatrie, Blanchisserie),

la sécurité électrique (USLD, Blanchisserie, Bâtiment administratif, Internat, HDJ Adultes, Maison Communautaire, Maison Oury, CMP Adultes, CMPEnfants Denain, EHPAD

l'hygiène Alimentaire et l'eau d'alimentation,l'imagerie et Explorations fonctionnelles (Radio Urgences, Radiologie, EHPAD),

les déchets à risque infectieux et pièces anatomiques.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôlesoient rapidement mises en oeuvre.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.


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4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 21 au 28 septembre 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1a, 1b, 1c, 1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3b, 4b, 6b, 6c, 7b, 7c, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8a, 8b, 8c, 8e, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10d-SSR, 10e-MCO, 10e-SM, 11a-SSR, 11c-SSR, 11c-SLD, 12a-MCO, 12a-SM, 12a-SSR, 12a-SLD, 13a-MCO, 13a-SM, 13a-SSR, 13a-SLD

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SM, 14a-SSR, 14a-SLD, 14b-MCO, 14b-SM, 14b-SSR, 14b-SLD, 15a-MCO, 15a-SM, 15a-SSR, 15a-SLD

PARCOURS DU PATIENT19a-les personnes détenues, 19b-MCO, 19b-SM, 19b-SSR, 19b-SLD, 19c-MCO, 19c-SM, 19c-SSR, 19c-SLD, 20a-MCO, 20a-SM, 20a-SSR, 20a-SLD,21a-SLD, 22a-SM, 22a-SLD, 24a-MCO, 24a-SM, 24a-SSR, 24a-SLD

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE25a, 26a, 26b-salle de naissance, 26c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


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5. Suivi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans undélai de 12 mois.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


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3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


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Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


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2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


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3. Regard Patient


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4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


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APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation :

Généraliser la traçabilité de l'information donnée au patient dansle dossier.

oui Dans le dossier papier, une fiche d'information du patient a étéajoutée à l'observation clinique médicale, concernant notammentles actes à risques. Cette fiche est destinée à la traçabilité desinformations données au patient par le médecin référent en coursd'hospitalisation. Elle comprend une conclusion faisant apparaitrela décision du patient.

Dans les services utilisant le dossier patient informatisé, onretrouve la trace des informations délivrées au patient, tant dansle dossier médical que dans le dossier de soins.

Dans le cadre du dispositif d'annonce du cancer, l'informationdonnée au patient est tracée.

Les dossiers des patients relevant d'une prise en charge de typepalliative comportent la trace des discussions et informationsdonnées au patient.


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Commentaires

Recommandation :

Renforcer l'organisation de l'élimination des déchets.

EN COURS L'établissement a conduit une EPP en 2007 sur la thématique.Les résultats ont coroborés les constats de la procédure decertification précédente. Plusieurs actions correctives ont étémises en place. La procédure de la gestion des déchets a étéréactualisée. Le circuit des déchets a été réorganisé etl'établissement a acquis des matériels adaptés (chariots étanches compartimentés). L'identification des ascenseurs propres/salesest réalisée.

Cependant, conformément aux commentaires de la MRIICE,l'établissement devra finaliser sa mise en conformité sur lesDASRI.


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Commentaires

Recommandation :

Organiser l'éducation aux questions de santé publique pour lepatient, notamment dans le cadre de la prévention du tabagismeen service de psychiatrie.

OUI L'établissement a identifié plusieurs axes de travail sur l'éducationaux questions de santé publique. Sous forme de prises en chargeindividuelle et de groupe, une équipe pluriprofessionnellecomposée entre autres d'une diététicienne formée à l'éducationthérapeutique propose un programme adapté à chaque patientune fois par semaine. Dans les services de psychiatried'hospitalisation complète, les fumoirs ont été supprimés etremplacés par une salle de sport. Une éducation à la santé auregard du tabagisme est proposée aux patients dans le respectdes demandes individuelles. Des travaux d'aménagement d'unespace fumeur extérieur sont prévus pour 2010. Des patchs desubstitution sont proposés aux patients fumeurs hospitalisés souscontrainte ne bénéficiant pas d'autorisation de sortie. Desinfirmières de médecine dont une formée à la prise en charge dupied diabétique animent des ateliers d'éducation à la santé pourles patients atteints de mal perforant plantaire D'autres dispositifsd'éducation sont en cours d'élaboration concernant par exemple laprise en charge du patient asthmatique.


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Commentaires

Recommandation :

Généraliser la traçabilité de l'information donnée au patient dansle dossier.

oui Dans le dossier papier, une fiche d'information du patient a étéajoutée à l'observation clinique médicale, concernant notammentles actes à risques. Cette fiche est destinée à la traçabilité desinformations données au patient par le médecin référent en coursd'hospitalisation. Elle comprend une conclusion faisant apparaitrela décision du patient.

Dans les services utilisant le dossier patient informatisé, onretrouve la trace des informations délivrées au patient, tant dansle dossier médical que dans le dossier de soins.

Dans le cadre du dispositif d'annonce du cancer, l'informationdonnée au patient est tracée.

Les dossiers des patients relevant d'une prise en charge de typepalliative comportent la trace des discussions et informationsdonnées au patient.


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Commentaires

Recommandation :

Renforcer l'organisation de l'élimination des déchets.

EN COURS L'établissement a conduit une EPP en 2007 sur la thématique.Les résultats ont coroborés les constats de la procédure decertification précédente. Plusieurs actions correctives ont étémises en place. La procédure de la gestion des déchets a étéréactualisée. Le circuit des déchets a été réorganisé etl'établissement a acquis des matériels adaptés (chariots étanches compartimentés). L'identification des ascenseurs propres/salesest réalisée.

Cependant, conformément aux commentaires de la MRIICE,l'établissement devra finaliser sa mise en conformité sur lesDASRI.


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Commentaires

Recommandation :

Organiser l'éducation aux questions de santé publique pour lepatient, notamment dans le cadre de la prévention du tabagismeen service de psychiatrie.

OUI L'établissement a identifié plusieurs axes de travail sur l'éducationaux questions de santé publique. Sous forme de prises en chargeindividuelle et de groupe, une équipe pluriprofessionnellecomposée entre autres d'une diététicienne formée à l'éducationthérapeutique propose un programme adapté à chaque patientune fois par semaine. Dans les services de psychiatried'hospitalisation complète, les fumoirs ont été supprimés etremplacés par une salle de sport. Une éducation à la santé auregard du tabagisme est proposée aux patients dans le respectdes demandes individuelles. Des travaux d'aménagement d'unespace fumeur extérieur sont prévus pour 2010. Des patchs desubstitution sont proposés aux patients fumeurs hospitalisés souscontrainte ne bénéficiant pas d'autorisation de sortie. Desinfirmières de médecine dont une formée à la prise en charge dupied diabétique animent des ateliers d'éducation à la santé pourles patients atteints de mal perforant plantaire D'autres dispositifsd'éducation sont en cours d'élaboration concernant par exemple laprise en charge du patient asthmatique.


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Commentaires

Recommandation :

Formaliser un projet de vie individualisé pour chaque résident enUSLD.

OUI Un groupe de travail a été créé. Plusieurs axes d'amélioration ontété identifiés. Une synthèse d'entrée est effectuée dans lapremière semaine qui suit l'admission du résident. Le projet devie, formalisé à 6 mois, est un bilan depuis la synthèse d'entréequi comporte des objectifs de vie et de soins, fonction des désirset de l'état de santé des résidents.


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5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


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CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Partiellement


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Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION C


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Partiellement Les orientations stratégiques ne comportent pas de voletDéveloppement Durable. Cependant il existe un management adaptéqui prend en compte dans les restructurations internes (blocopératoire, ambulatoire, USLD...) les orientations stratégiques(pérennisation de la structure, développement de l'activitéchirurgicale...), la notion d'efficacité énergétique, de consommationd'électricité (le CH produit sa propre électricité), de gestion desdéchets (réorganisation des circuits..) .


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui


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Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Partiellement Un diagnostic Développement Durable a été établi. Le programmed'actions n'a pas fait l'objet d'une communication formalisée. Desdocuments qualité (La minute Qualité, informations sur la V2010...)informent et sensibilisent le personnel à la notion de DéveloppementDurable.

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Non Un diagnostic Développement Durable a été établi. Il y a unprogramme d'actions, mais à ce jour l'établissement n'a pascommuniqué ses objectifs de Développement Durable aux acteurssociaux, culturels et économiques locaux.

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Non Le programme pluriannuel ayant été bâti durant le 1er semestre2010, il n'a pas été établi à ce jour de tableau de suivi et le planprévisionnel n'a pas donné lieu à des réajustements ponctuels ouréguliers.


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Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Partiellement


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

En grande partie


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Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

En grande partie


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Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION B


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

En grande partie


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Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

En grande partie


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Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION B


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Partiellement


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Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans le manuelqualité et programme de gestion des risques. Elle figure dans leCPOM.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La stratégie de développement de l'EPP fait l'objet d'une concertationentre les professionnels de soins et les gestionnaires. Les interfacessont représentées par la Sous Commission Qualité et Sécurité desSoins et par le Groupe Coordination Qualité.


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Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui Les missions et les responsabilités des différents acteurs du Systèmede Management de la Qualité sont définies et incluses dans leManuel Qualité et Programme de Gestion des Risques (créé en2009, validé et déployé début 2010).


Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui La Cellule Qualité forme les professionnels aux démarches d'EPP,rencontre les initiateurs avant toute mise en place d'EPP, rechercheles documents scientifiques, fournit ou construit les outils, réalise lessaisies informatiques, aide à l'analyse des résultats et à la mise enplace des actions d'amélioration et de leur suivi. Dans chaqueservice, le cadre, en accord et en collaboration avec les médecins,gère l'ensemble des EPP dont il délègue individuellement les thèmesau référent adéquat (référent hygyène, escarres, douleur).

Un cadre Supérieur de santé est détaché à la cellule qualité.


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L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact par le biais de laSous-Commission Médicale qualité et Sécurité des Soins, interfaceentre le directoire, la CME et la cellule qualité.

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Un processus d'information des professionnels sur la stratégie dedéveloppement de l'EPP et les résultats obtenus est en place. Lesmédecins sont informés par la CME et le Conseil Exécutif. Lescadres de santé sont informés lors des réunions institutionnelles(point qualité) et par le partage d'expériences lors des revues d'EPP(2007-2008-2009). Un journal mensuel La Minute Qualité, diffusé àl'ensemble des professionnels rend compte de la démarche deCertification et des EPP.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

En grande partie Les démarches d'EPP sur proposition de la sous-commission Qualitéet sécurité des soins, sont validés par le Conseil Exécutif, avantd'être présentées en CME. L'information des autres instances nerépond pas à une démarche organisée


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La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

En grande partie La stratégie a été validée en avril 2009 et a été réévaluée après laprésentation de la démarche de Certification au CE du 4 mars 2010, et prise en compte des axes d'amélioration identifiés lors d'un auditexterne (avril 2010).

De nouvelles EPP sont intégrées au dispositif. Cependant la stratégiede développement des EPP ne s'appuie pas encore sur les mesuresd'impact et la prise en compte des résultats.


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Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

En grande partie


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

En grande partie


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

En grande partie


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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

En grande partie


46/478


Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

En grande partie


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L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

En grande partie


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

En grande partie Le dispositif de participation des usagers est évalué, notammentdans le cadre des travaux de la CRUQPC, et les conclusionspermettent d'introduire des améliorations à cette participation :commission restreinte et plénière, selon l'objet considéré, biland'activité de la commission.


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Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION B


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Partiellement


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Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. En grande partie


50/478


Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui


51/478


Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


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PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


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Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION B


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui


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Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

Partiellement


55/478


Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. En grande partie


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement


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Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION B


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. En grande partie

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. En grande partie


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui


57/478


Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. En grande partie


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Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. En grande partie


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui


59/478

Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui


60/478


Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


61/478

Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


62/478

Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Partiellement


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Oui


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Partiellement


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Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION B


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Partiellement


64/478


Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. En grande partie


Le dispositif est connu par les professionnels. En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement


65/478

Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION B


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

En grande partie


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

En grande partie


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


66/478


Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui


67/478


Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

En grande partie


68/478


Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte. En grande partie

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui


69/478


La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


70/478


Critère 6dGestion du linge

COTATION B


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

En grande partie


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

En grande partie


71/478


La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


72/478


Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


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Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Partiellement


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui


74/478


L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Partiellement


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

En grande partie


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Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Partiellement


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. En grande partie


76/478


Un suivi des différents types de rejets est assuré. Non


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie


77/478


Critère 7bGestion de l'air

COTATION B


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Partiellement

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. En grande partie


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui


78/478


La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


79/478


Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION A


Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Oui


Un suivi périodique est réalisé. Oui


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Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

En grande partie


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Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

NA

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui


82/478


Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


83/478

Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui


84/478


Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Partiellement


85/478

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

En grande partie

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Partiellement

Le programme est soumis aux instances. Oui


87/478


Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En grande partie


88/478


Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION C


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

En grande partie La pharmacienne est la responsable désignée de la gestion desrisques. Ses missions et ses responsabilités sont décrites dans unefiche de poste, le temps passé à l'exercice de sa fonction estquantifié.

Sa nomination date de juin 2010 et la fonction ne figure pas dansl'organigramme.


89/478


L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

En grande partie La commission de gestion des risques mise en place en 2010 intègrela coordination des vigilances et les responsables des autresstructures impliqués dans les fonctions qualité et gestion des risques.Toutefois le programme de gestion des risques 2010-2011, pasencore décliné en cartographie des risques et plans d'actions, nemobilise pas toutes les compétences utiles.


90/478


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Partiellement Pour chaque instance le compte-rendu de la réunion précédente estvalidé, l'état d'avancement des projets est évalué. Fin 2008, Uneévaluation externe sur la gestion des risques a été réalisée. Un bilandes vigilances 2009 a été édité en Mai 2010.

L'absence, à l'heure actuelle, de production d'un bilan d'activité de lacommission de gestion des risques ne permet pas une évaluationciblée de la fonction gestion des risques.


91/478


Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui


92/478


La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui


93/478


Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Partiellement


94/478


L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement


95/478


Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui


96/478


L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Non


97/478


Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Une organisation informatisée est en place afin de déclarer lesévènements indésirables de l'établissement. Chaque posteinformatique a accès via intranet à la grille des événementsindésirables.


Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Les cadres ont été formés en réunion plénière. L'information a étédiffusée à l'ensemble des professionnels. Un guide d'utilisation missur le réseau facilite la déclaration informatique d'un événementindésirable.


98/478


Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui La Cellule Qualité est formée aux procéssus de hiérarchisation etd'analyses des causes. Les professionnels concernés utilisent laméthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effetset de leur Criticité). Un bilan annuel est réalisé par le service qualitéet transmis au Directeur des Soins - Responsable Qualité. Il estprésenté dans le rapport social et tranmis aux cadres. Ce bilan estdepuis début 2010 étudié en commission de gestion des risques.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui Les causes profondes des événements indésirables graves sontanalysées par la cellule qualité et depuis 2010 en RMM. L'analyseassocie les acteurs concernés.


99/478


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Le RAQ-Directeur des Soins et le service qualité analysentl'événement indésirable déclaré selon des méthodes validées etmettent en oeuvre des actions correctives. La démarche est mise enoeuvre en temps réel en fonction de la gravité et annuellement enfonction de la criticité.

Les compte-rendus des revues de morbi-mortalité développent lesactions décidées, les modalités de mise en oeuvre et les modalitésde suivi.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Des événements indésirables récurrents donnent lieu à un traitementspécifique à l'échelle de l'établissement (mise en place d'uneprocédure conduite à tenir par les agents victimes d'agressionsphysiques ou verbales, rédigée en lien avec la police ainsi que leformulaire de dépôt de plainte, gestion des stocks de produitsdiététiques, révision des chariots chauffants...).

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Partiellement Les actions correctives mises en oeuvre font l'objet d'un suivi depuis2010. Le suivi et l'efficacité des actions correctives sont programmésà échéance définie.


100/478


Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


101/478


Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION A

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui L'antibiothérapie fait l'objet d'une réévaluation qui prend en compteles résultats bactériologiques et les événements cliniques. Laréévaluation est inscrite dans le dossier du patient et se fait entre la24ème heure et la 72 ème heure.


102/478


Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui


103/478


Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui


104/478


Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION A


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Oui


105/478


Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Oui


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui


106/478


Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Non


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Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui La gestion des plaintes et des réclamations est organisée. La CRUest en place. Elle exerce l'ensemble de ses missions. Une procédureest formalisée et les responsabilités sont définies. Les attributions etla conduite à tenir sont déclinées dans le règlement intérieur del'instance et dans le livret d'accueil remis à chaque patient lors de sonentrée. La composition de la commission inclut notamment lesreprésentants des usagers - personnes ressources del'établissement, dans le cadre de l'expression des patients. Unepermanence téléphonique est en place en prenant directementcontact auprès du secrétariat du Directeur des Soins et de la Qualité- membre de la CRU, qui reçoit les plaignants.


108/478


Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui Le système de gestion des plaintes et des réclamations est articuléavec le dispositif de signalement des événements indésirables.Lorsqu'un patient exprime un mécontentement, un événementindésirable peut être déclaré par le personnel des services de soins.La déclaration est transmise au service qualité, au cadre du serviceet au directeur des soins. Si la plainte du patient s'avère justifiée, leDirecteur des Soins met en oeuvre, avec le cadre de santé, lesactions correctives nécessaires. Un courrier du Directeur des soinsest ensuite adressé au personnel concerné. En cas d'agression, lepersonnel a également la possibilité de déposer une plainte selon laprocédure définie, avec le formulaire de dépôt de plainte disponibledans Intranet.


109/478


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés. Le cadre s'informe directement auprès dupatient afin de recueillir les éventuels mécontentements et agirrapidement. Toutes les plaintes et réclamations sont adressées auDirecteur puis transmises au chef de service, au Directeur des Soinset de la Qualité et au cadre de santé du service pour complémentd'information et éléments de réponse. Le cadre destinataire de laplainte ou réclamation est également impliqué dans la recherched'informations complémentaires ou d'éléments de réponse, avecmise en place d'actions correctives. Les plans d'actions comportentdes indicateurs de suivi.


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Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et deséventuelles actions correctives mises en oeuvre. A cette fin, ledirecteur adresse un courrier recommandé au plaignant lui indiquantque sa réclamation a été prise en considération. Le patient estinformé par écrit des actions correctives mises en oeuvre ainsi quede la possibilité de saisir la CRU. Ces courriers sont transmis à laCommission des relations avec les usagers. Une demanded'évaluation a posteriori est ensuite transmise au plaignant afin derecueillir son sentiment sur les suites données à sa plainte, les délaisde prise en charge et les éventuelles actions mises en oeuvre dans lecadre de sa réclamation.


111/478


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et desréclamations inclut le suivi du délai de réponse au plaignant. Ellecontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de la qualitéde l'accueil et de la prise en charge. Suite à l'analyse de l'ensembledes plaintes réalisée en CRU, des actions correctives sont mises enoeuvre (mise en place de référents pour la qualité des repas, actionsd'amélioration pour la prise en charge des personnes âgées...). Unsuivi annuel d'indicateurs trace l'analyse qualitative et quantitativedes actions de la CRU.


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Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION B


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Partiellement


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Partiellement


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Partiellement


113/478

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


114/478

PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


115/478

Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Non

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

En grande partie


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui


116/478


Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement


117/478


Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



En grande partie


Non


En grande partie




118/478



Oui


En grande partie



Partiellement


119/478


Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



En grande partie


Non


En grande partie




120/478



Oui


En grande partie



Partiellement


121/478


Critère 10a-SLDPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



En grande partie


Non


En grande partie




122/478



Oui


En grande partie



Partiellement


123/478


Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

En grande partie


124/478


L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


125/478


Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie


126/478



En grande partie


127/478


Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie


128/478



En grande partie


129/478


Critère 10b-SLDRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie


130/478



En grande partie


131/478


Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

En grande partie


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie


132/478


Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Partiellement


133/478


Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie


134/478



Oui



Partiellement


Partiellement


135/478


Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie


136/478



Oui



Partiellement


Partiellement


137/478


Critère 10c-SLDRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie


138/478



Oui



Partiellement


Partiellement


139/478


Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui


140/478


L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Non


141/478


Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


Oui



Oui


Oui


142/478



Non


143/478


Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A



Oui


Oui



Oui


Oui


144/478



En grande partie


145/478


Critère 10d-SLDAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


Oui



Oui


Oui


146/478



Non


147/478


Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui


148/478


Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui


149/478


Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A



Oui



Oui


150/478



Oui



Oui



151/478


Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



En grande partie


152/478



En grande partie



Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie


153/478


Critère 10e-SLDGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



En grande partie


154/478



En grande partie



Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie


155/478

Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui


156/478


L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

En grande partie


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


157/478


Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



Oui


Oui



Oui


158/478



En grande partie



En grande partie


159/478


Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A



Oui


Oui



Oui


160/478



Oui



Oui


161/478


Critère 11a-SLDInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



Oui


Oui



Oui


162/478



En grande partie



En grande partie


163/478


Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

En grande partie


164/478


Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

En grande partie


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Partiellement


165/478


Critère 11b-SMConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


166/478



En grande partie



Partiellement


167/478


Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


168/478



En grande partie



Partiellement


169/478


Critère 11b-SLDConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


170/478



En grande partie



Partiellement


171/478


Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

En grande partie


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

En grande partie


172/478


Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



En grande partie



En grande partie




En grande partie


173/478


Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



En grande partie



En grande partie




En grande partie


174/478


Critère 11c-SLDInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



En grande partie



En grande partie




En grande partie


175/478

Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION B


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La prise en charge de la douleur est inscrite au projet d'établissementet un projet transversal intitulé Ensemble contre la douleur est portépar l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) depuis 2002.

Un Comité de lutte contre la Douleur (CLUD) est en place depuis juin2010. Présidé par le médecin responsable de l'EMSP, son rôle et sesmissions sont définis dans la continuité des actions précédentes, sacomposition multidisciplinaire garantissant la prise en compte de tousles types de douleurs dans toutes les spécialités.


176/478


Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Partiellement Il existe quelques protocoles concernant la prise en charge de ladouleur dans le post opératoire, dans le suivi des analgésiesobstétricales, la douleur chez le nouveau né et la prise en charge dessoins douloureux. Des protocoles analgésiques sont en cours derédaction en radiologie interventionnelle.

Dans la majorité des unités de soins, les prescripteurs adaptent letraitement au cas par cas.

La rédaction et la diffusion de protocoles en lien avec le COMEDIMSsont des objectifs de travail du CLUD récemment mis en place.


177/478


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Une infirmière de l'EMSP possédant un DU de prise en charge de ladouleur anime deux journées de formation par an à l'intention desIDE et AS de tous les services. L'équipe des urgences bénéficied'une formation sur la douleur aigüe dispensée régulièrement par lechef de service, et les référents douleur relaient l'information et lesformations concernant la prise en charge de la douleur auprès deséquipes.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui L'utilisation de la PCA est généralisée sur l'ensemble des services etles patients sont partie prenante de toute action visant à réduire ladouleur. Des supports d'information sont à disposition des patients,dont une fiche explicative détaillée sur l'utilisation de la PCA.


178/478


La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur prise en charge de la douleurpour la campagne 2009.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Chaque patient traité pour douleur bénéficie d'au moins uneévaluation par EVS de l'efficacité du traitement antalgique administré.Certains traitements antalgiques (morphiniques, anti depresseurs àvisée antalgique, anti convulsivant) font l'objet d'un suivi spécifique.Les traitements sont réajustés en fonction de cette évaluation.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui L'échelle d'hétéroévaluation Algoplus est à disposition et utilisée entant que besoin dans toutes les unités.


179/478


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Des référents douleur sont présents dans toutes les unités de soinsavec pour missions de relayer l'information et la formation sur la priseen charge de la douleur auprès de tous les professionnels. Lescadres de santé supervisent les référents douleur et la mise enoeuvre des bonnes pratiques par les professionnels non médicaux.Ils participent tous aux différentes démarches d'évaluation (IPAQSS,EPP, ACC) ainsi qu'au suivi des indicateurs définis au planinstitutionnel.


180/478


La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur prise en charge de la douleur. Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


181/478


Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre dans chaqueservice au regard des résultats IPAQSS et des audits cliniques.

Le contenu des formations réalisées en interne par l'EMSP estrégulièrement réajusté en fonction des résultats des différentesdémarches d'évaluation. En juin 2009, une journée douleur a étéorganisée en direction des patients et des visiteurs afin de renforcerl'information sur le traitement de la douleur et favoriser les liens entrepatients et professionnels de santé sur cette thématique.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui Chaque année, les membres de l'EMSP participent à des journéesrégionales sur le thème de la douleur. En 2009, l'établissement aparticipé à l'enquête nationale sur la douleur menée par un magazinehebdomadaire grand public. En décembre 2010, l'EMSP présente unposter de retour d'expérience sur la prise en charge de la douleur aucongrès transfontalier de la Personne Agée.


182/478


Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur

COTATION A



Oui La prise en charge de la douleur est inscrite au projet d'établissementdepuis 2002 et un projet transversal intitulé ensemble contra ladouleur est porté par l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP)depuis 2002.

Un Comité de lutte contre la Douleur (CLUD) est en place depuis juin2010. Présidé par le medcin responsable de l'EMSP, son rôle et sesmissions sont définis dans la continuité des actions précédentes, sacomposition multidisciplinaire garantissant la prise en compte de tousles types de douleurs dans toutes les spécialités.


183/478



Partiellement Il existe quelques protocoles concernant la PEC de la douleur dans lepost opératoire, dans le suivi des analgésies obstétricales, la douleurchez le nouveau né, et la prise en charge des soins douloureux. Desprotocoles analgésiques sont en cours de rédaction en radiologieinterventionnelle.




184/478





Oui L'utilisation de la PCA est généralisée sur l'ensemble des services etles patients sont partie prenante de toute action visant à réduire ladouleur. Des supports d'information sont à disposition des patients,dont une fiche explicative détaillée sur l'utiliisation de la PCA.


Oui Dès l'admission en urgence ou programmée, la douleur estsystématiquement évaluée, quelque soit le motif d'hospitalisation.Cette évaluation est tracée dans le dossier de soins informatisé, enréponse obligatoire dans la synthèse d'entrée pour tout malade,algique ou non algique.


185/478



Oui Chaque patient traité pour douleur bénéficie d'au moins uneévaluation par EVS de l'efficacité du traitement anralgique administré.Certains traitements antalgiques spécifiques (morphiniques, antidepresseurs à visée antalgique, anti convulsivant) font l'objet d'unsuivi spécifique. Les traitements sont réajustés en fonction de cetteévaluation.


Oui L'échelle d'hétéroévaluation Algoplus est à disposition et utilisée entant que besoin dans toutes les unités.


186/478





187/478



Oui L'établissement participe aux campagnes annuelles IPAQSS derecueil d'indicateurs, dont ceux concernant la qualité de la prise encharge de la douleur. Une EPP transversale sur le thème de ladouleur est conduite depuis 2009. Un Audit Clinique (2 tours) a étéréalisé sur l'ensemble des services. Le service Pharmacie réalise unsuivi permanent des produits antalgiques, analgésiques etmorphiniques, et présente les résultats au COMEDIMS et à laCRUQ.


188/478


Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre dans chaqueservice au regard des résultats IPAQSS ainsi que ceux des auditscliniques.



Oui Chaque année, les membres de l'EMSP participent à des journéesrégionales sur le thème de la douleur. En 2009, l'établissement aparticipé à l'enquête nationale sur la douleur menée par un magazinehebdomadaire grand public. En décembre 2010, l'EMSP présente unposter de retour d'expérience sur la prise en charge de la douleur aucongrès transfontalier de la Personne Agéequi se tiendra à Lille.


189/478


Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION A






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191/478







Oui Compte tenu de la valeur de l'indicateur prise en charge de la douleurpour la campagne 2009.


192/478



Oui Chaque patient traité pour douleur bénéficie d'au moins uneévaluation par EVS de l'efficacité du traitement antalgique administré.Certains traitements antalgiques spécifiques (morphiniques, antidepresseurs à visée antalgique, anti convulsivant) font l'objet d'unsuivi spécifique. Les traitements sont réajustés en fonction de cetteévaluation.


Oui L'échelle d'hétéroévaluation Algoplus est à disposition et utilisée entant que de besoin dans toutes les unités.


193/478





Oui L'établissement recueille l'indicateur prise en charge de la douleur. Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


194/478





Oui Chaque année, les membres de l'EMSP participent à des journéesrégionales sur le théme de la douleur. En 2009, l'établissement aparticipé à l'enquête nationale sur la douleur menée par un magazinehebdomadaire grand public. En décembre 2010, l'EMSP présente unposter de retour d'expérience sur la prise en charge de la douleur aucongrès transfontalier de la Personne Agée qui se tiendra à Lille.


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Critère 12a-SLDPrise en charge de la douleur

COTATION A






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Oui Dès l'admission en urgence ou programmée, la douleur estsystématiquement évaluée, quelque soit le motif d'hospitalisation.Cette évaluation est tracée dans le dossier de soins informatisé, enréponse obligatoire dans la synthèse d'entrée pour tout malade,algique ou non algique.


198/478



Oui Chaque patient traité pour douleur bénéficie d'au moins uneévaluation par EVS de l'efficacité du traitement antalgique administré.Certains traitements antalgiques spécifiques (morphiniques, antidepresseurs à visée antalgique, anti convulsivant) font l'objet d'unsuivi spécifique.Les traitements sont réajustés en fonction de cetteévaluation.


Oui L'échelle d'hétéroévaluation Algoplus est à disposition et utilisée entant que de besoin dans toutes les unités.


199/478





200/478



Oui L'établissement participe aux campagnes annuelles IPAQSS derecueil d'indicateurs, dont ceux concernant la qualité de la prise encharge de la douleur. Une EPP transversale sur le thème de ladouleur est conduite depuis 2009. Un Audit Clinique (2 tours) a étéréalisé sur l'ensemble des services. Le service Pharmacie réalise unsuivi permanent des produits antalgiques, analgésiques etmorphiniques, et présente les résultats au COMEDIMS et à laCRUQ.


201/478





Oui Chaque année, les membres de l'EMSP participent à des journéesrégionales sur le théme de la douleur. En 2009, l'établissement aparticipé à l'enquête nationale sur la douleur menée par un magazinehebdomadaire grand public. En décembre 2010, l'EMSP présente unposter de retour d'expérience sur la prise en charge de la douleur aucongrès transfontalier de la Personne Agée qui se tiendra à Lille.


202/478

Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) est en place depuis1999 avec pour missions principales le soutien, l'écoute etl'accompagnement des patients et de leur famille ainsi que laformation et le conseil auprès des équipes soignantes concernéespar ce type de prise en charge. Un protocole définit les modalitésd'appel et d'intervention de l'EMSP au sein de l'établissement etauprès de structures exterieures. Six lits dédiés soins palliatifs (LSP)sont répartis dans les unités de court et moyen séjour.


203/478


Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui Si le patient ou ses proches manifestent des volontés particulières,celles-ci sont notées dans les transmissions, et la question surl'existence d'un document formulant des directives anticipées estposée dans la synthèse d'entrée du dossier patient informatisé.

Les directives anticipées sont conservées dans le dossier papier dupatient.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Une information sur la Loi Leonetti, la désignation d'une personne deconfiance et les droits des patients en fin de vie est inscrite dans lelivret d'accueil remis à chaque entrée, ainsi que sur le site internet del'établissement.


204/478


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui La prise en charge des patients en fin de vie est organisée par leséquipes soignantes, avec le renfort de l'EMSP si besoin. Lesmembres de l'équipe mobile de soins palliatifs interviennent à lademande de l'équipe soignante, du patient et/ou de la famille enaccord avec le médecin référent du service. Ils évaluent les besoinset identifient les difficultés afin d'assurer une prise en chargepersonnalisée.

Les soins de confort sont améliorés par l'intervention d'une socioesthéticienne, les soignants proposent des soins spécifiques de typetoucher-massage, des moyens materiels sont à disposition tels queles matelas favorisant la prévention des escarres.


205/478


Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

Oui Depuis 1999, une formation est organisée tous les ans par l'EMSP àl'attention du personnel soignant, et réajustée en fonction del'évolution de la législation. En 2009, une infirmière possédant un DUd'éthique est intervenue dans tous les services de soins pourinformer les professionnels sur le contenu de la Loi leonetti et lesens des directives anticipées.

Le journal de la cellule qualité (Minute qualité) a consacré un numéroà l'explication de la loi, et une séance de la CRUQ a été consacréeaux droits des patients en fin de vie.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Partiellement L'intervention de bénévoles auprès des patients en fin de vie est unsujet en cours de réflexion, l'EMSP souhaitant que ces bénévolesbénéficient d'une formation adaptée. Un projet est en cours avecl'Association Régionale EMERA qui pourrait répondre à ce besoin.


206/478


Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Les situations de fin de vie font l'objet d'échanges pluridisciplinairesau sein des équipes concernées.

Au niveau de l'EMSP, une synthèse pluridisciplinaire est élaborée enréunion d'équipe et intégrée au dossier patient informatisé, la rendantainsi accessible à tous les professionnels concernés.

Des contacts peuvent être pris avec les SSIAD et l'HAD pourorganiser le relais et le suivi du patient.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Oui La prise en charge de la douleur est régulièrement évaluée sur leslits identifiés soins palliatifs. La qualité de cette prise encharge est évoquée en séance de la CRUQ , du CLUD et en Comité d'éthiquepar l'intermédiaire des membres de l'EMSP. Aucune plainte depatient ou de famille n'a été formulée depuis la création de l'EMSP.

Un projet d'évaluation de l'efficacité des actions de l'EMSP est encours d'élaboration, sous forme d'une enquête de satisfaction auprèsdes professionnels concernés.


207/478


Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Dans les situations de fin de vie les plus complexes, une réflexion estmenée entre l'équipe soignante et l'EMSP. Les décisions prises sonttracées dans le dossier patient informatisé, dans un espace réservé.Un questionnaire précise le niveau des soins à effectuer:

- soins maximaux: maintien de toute fonction altérée par tout moyenpossible,

- soins usuels: correction de toute détérioration réversible par desmoyens raisonnables,

-soins de base: : interventions visant le soulagement de la douleur etle bien être du patient.


208/478


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des axes d'amélioration sont définis en Comité d'éthique sur certainsthèmes abordés: directives anticipées, information du patient.

Les actions d'amélioration concernant la prise en charge de ladouleur sont conduites par l'EMSP.

Les IDE de l'EMSP et des secteurs les plus concernés ont bénéficiéd'une formation sur la place de l'infirmière dans l'annonce dudiagnostic.


209/478


Critère 13a-SMPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A



Oui l'organisation de la prise en charge des patients en fin de vie estdécrite dans le projet d'établissement. Une équipe mobile de soinspalliatifs (EMSP) est en place depuis 1999 avec pour missionsprincipales le soutien, l'écoute et l'accompagnement des patients etde leur famille ainsi que la formation et le conseil aupres des équipessoignantes concernées par ce type de prise en charge. Un protocoledéfinit les modalités d'appel et d'intervention de l'EMSP au sein del'établissement et auprès de structures extérieures. Six litsdédiéssoins palliatifs (LSP) sont répartis dans les unités de court etmoyen séjour.


210/478



Oui Si le patient ou ses proches manifestent des volontés particulières,celles-ci sont notées dans les transmissions, et la question surl'existence d'un document formulant des directives anticipées estposée dans la synthèse d'entrée du dossier patient informatisé.

les directives anticipées sont conservées dans le dossier papier dupatient.




211/478




Les soins de confort sont améliorés par l'intervention d'une socioesthéticienne de l'association EMERA, les soignants proposent dessoins spécifiques de type toucher-massage, des moyens materielssont à disposition tels que les matelas favorisant la prévention desescarres.


212/478




Le journal de la cellule qualité (Minute qualité)a consacré un numéroà l'explication de la loi, et une séance de la CRUQ a été consacréeaux droits des patients en fin de vie.




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Des contacts peuvent être pris avec les SSAD et l'HAD pourorganiser le relai et le suivi du patient.



Oui La prise en charge de la douleur est régulièrement évaluée sur leslits identifiés soins palliatifs. La qualité de cette prise en charge estévoquée en séance de la CRUQ, du CLUD et en Comité d'éthiquepar l'intermédiaire des membres de l'EMSP. Aucune plainte depatient ou de famille n'a été formulée depuis la création de l'EMSP.



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Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A



Oui l'organisation de la prise en charge des patients en fin de vie estdécrite dans le projet d'établissement. Une équipe mobile de soinspalliatifs (EMSP) est en place depuis 1999 avec pour missionsprincipales le soutien, l'écoute et l'accompagnement des patients etde leur famille ainsi que la formation et le conseil auprès des équipessoignantes concernées par ce type de prise en charge. Un protocoledéfinit les modalités d'appel et d'intervention de l'EMSP au sein del'établissement et auprès de structures exterieures. Six lits dédiésaux soins palliatifs (LSP) sont répartis dans les unités de court etmoyen séjour.


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Oui Si le patient ou ses proches manifestent des volontés particulières,celles ci sont notées dans les transmissions, et la question surl'existence d'un document formulant des directives anticipées estposée dans la synthèse d'entrée du dossier patient informatisé.

les directives anticipées sont conservées dans le dossier papier dupatient.




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Les soins de confort sont améliorés par l'intervention d'une socioesthéticienne de l'association EMERA, les soignants proposent dessoins spécifiques de type toucher-massage, des moyens matérielssont à disposition tels que les matelas favorisant la prévention desescarres.


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Critère 13a-SLDPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A



Oui L'organisation de la prise en charge des patients en fin de vie estdécrite dans le projet d'établissement. Une équipe mobile de soinspalliatifs (EMSP) est en place depuis 1999 avec pour missionsprincipales le soutien, l'écoute et l'accompagnement des patients etde leur famille ainsi que la formation et le conseil auprès des équipessoignantes concernées par ce type de prise en charge. Un protocoledéfinit les modalités d'appel et d'intervention de l'EMSP au sein del'établissement et auprès de structures exterieures. Six lits dédiésaux soins palliatifs (LSP) sont répartis dans les unités de court etmoyen séjour.


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Oui Si le patient ou ses proches manifestent des volontés particulières,celles -ci sont notées dans les transmissions, et la question surl'existence d'un document formulant des directives anticipées estposée dans la synthèse d'entrée du dossier patient informatisé.

Les directives anticipées sont conservées dans le dossier papier dupatient.




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Les soins de confort sont améliorés par l'intervention d'une socioesthéticienne de l'association EMERA, les soignants proposent dessoins spécifiques de type toucher-massage, des moyens materielssont à disposition tels que les matelas favorisant la prévention desescarres.


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Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des axes d'amélioration sont définis en Comité d'éthique sur certainsthèmes abordés : directives anticipées, information du patient.




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PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


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Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION A


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles générales de tenue du dossier papier ou informatiséselon les secteurs d'activités, sont formalisées dans un

guide d'utilisation du dossier patient . Ce guide est diffusé.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Les règles d'accès au dossier patient , papier ou informatisé sontdéfinies dans le guide d'utilisation du dossier patient qui est à ladisposition de l'ensemble des professionnels de l'établissement danschaque service. Les régles d'accès sont connues par lesprofessionnels.


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Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Oui Compte-tenu de la valeur de l'indicateur tenue du dossier patient pourla campagne 2009.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui Le dossier est accessible par l'ensemble des professionnels de l'établissement . Pour les correspondants externes, une lettre de sortie,un compte-rendu d'hospitalisation et/ou un compte renduopératoire sont envoyés après la sortie du patient. (Courrierretrouvé dans la majorité des dossiers évalués dans IPAQSS).


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L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement reccueille l'indicateur tenue du dossier patient. Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


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Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Après chaque évaluation du dossier, globale ou partielle (synthèsed'entrée, transmissions ciblées...), une analyse est effectuée par lecadre, le service Qualité et l'ensemble des équipes. Des axesd'amélioration sont posés, des actions mises en place et des suivisprogrammés (mise à jour des protocoles dossier patient, diminutiondu délai d'envoi des courriers de sortie...).


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Critère 14a-SMGestion du dossier du patient

COTATION A


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles générales de tenue du dossier papier ou informatiséselon les secteurs d'activités, sont formalisées dans un guided'utilisation du dossier patient . Ce guide est diffusé.


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Oui Les informations concernant les étapes de la prise en charge dupatient sont tracées en temps utile et regroupées dans un mêmedossier.


237/478



Oui Le dossier est accessible par l'ensemble des professionnels de

l'établissement. Pour les correspondants externes, une lettre de

sortie, et/ ou un compte-rendu d'hospitalisation leur sont envoyésdans les 48 heures après la sortie du patient.



Oui Des évaluations concernant la tenue du dossier du patient ont étéeffectuées dans différents services de l'établissement. Des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


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Oui Après chaque évaluation du dossier, globale ou partielle (synthèsed'entrée, transmissions ciblées...), une analyse est effectuée par lecadre, le service Qualité et l'ensemble des équipes. Des axesd'amélioration sont posés, des actions mises en place et des suivisprogrammés (mise à jour des protocoles dossier patient, diminutiondu délai d'envoi des courriers de sortie...).


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Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION A


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles générales de tenue du dossier papier ou informatiséselon les secteurs d'activités, sont formalisées dans un guided'utilisation du dossier patient . Ce guide est diffusé.


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En grande partie Compte-tenu de la valeur de l'indicateur tenue du dossier patient pourla campagne 2009.


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Oui Le dossier est accessible par l'ensemble des professionnels del'établissement. Pour les correspondants externes, une lettre desortie, et/ou un compte-rendu d'hospitalisation sont envoyés dans les48 heures après la sortie du patient. (Courrier retrouvé dans lamajorité des dossiers évalués dans IPAQSS).


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Oui L'établissement reccueille l'indicateur tenue du dossier patient. Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


244/478



Oui Après chaque évaluation du dossier, globale ou partielle (synthèsed'entrée, transmissions ciblées...), une analyse est effectuée par lecadre, le service Qualité et l'ensemble des équipes. Des axesd'amélioration sont posés, des actions mises en place et des suivisprogrammés (mise à jour des protocoles dossier patient, diminutiondu délais d'envoi des courriers de sortie...).


245/478


Critère 14a-SLDGestion du dossier du patient

COTATION A


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles générales de tenue du dossier sont formalisées dans une

guide d'utilisation du dossier patient . Ce guide est diffusé.


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247/478



Oui Les informations concernant les étapes de la prise en charge dupatient sont tracées en temps utile et regroupées dans un mêmedossier.


248/478



Oui Le dossier est accessible par l'ensemble des professionnels del'établissement. Pour les correspondants externes, une lettre desortie est envoyée dans les 48 heures après la sortie du patient.



Oui Des évaluations concernant la tenue du dossier du patient ont étéeffectuées dans différents services de l'établissement. Des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


249/478



Oui Après chaque évaluation du dossier, globale ou partielle (synthèsed'entrée, transmissions ciblées...), une analyse est effectuée par lecadre, le service Qualité et l'ensemble des équipes. Des axesd'amélioration sont posés, des actions mises en place et des suivisprogrammés (mise à jour des protocoles dossier patient, diminutiondu délais d'envoi des courriers de sortie...).


250/478


Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'organisation relative à l'accès du patient à son dossier est

formalisée dans le guide d'utilisation du dossier et dans la procédure

relative à la transmission du dossier au patient.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient est informé clairement par le biais du livret d'accueil. Uneinformation est également possible par les soignants et par lesreprésentants de la CRUQPC.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui Les délais respectent la législation. L'établissement a mis en place auDIM une personne dédié aux demandes relatives à cet accès.


251/478


L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Les délais de transmission des dossiers aux patients sont évalués à

travers le tableau de demande de dossier et le rapport

annuel de la CRUQPC. Le délai de traitement à réception de lademande complète est de 5 jours.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui La CRUPC est informée du nombre de demandes de dossiers. Un

tableau récapitulatif de demande de dossier médical incluant les

délais de transmission est présenté une fois par an avec le suivi

des actions lorsque des améliorations ont été menées.


252/478


Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier

COTATION A








Oui Les délais respectent la législation. L'établissement a mis en place auDIM une personne dédié aux demandes relatives à cet accès.


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Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A








Oui Les délais respectent la législation. L'établissement a mis en place auDIM une personne dédiée aux demandes relatives à cet accès.


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annuel de la CRUQPC. Le délais de traitement à réception de lademande complète est de 5 jours.







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Critère 14b-SLDAccès du patient à son dossier

COTATION A








Oui Les délais respectent la législation. L'établissement a mis en place auDIM une personne dédiée aux demandes relatives à cet accès.


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258/478

Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui Le protocole Identification administrative du patient - recueil desdonnées décrit le processus de recueil unique de l'identité du patient.Une organisation et des moyens permettent de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes clés de sa prise encharge . L'intégration d'une identité dans le système d'informationpasse obligatoirement par une recherche d'antériorité.


259/478


Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Partiellement Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels desanté sont informés s'agissant de la surveillance et de la préventiondes erreurs d'identification du patient. Une formation àl'identito-vigilance à l'attention des personnels administratifs,programmée initalement en juin 2010 a été reportée à novembre2010 (intervenant, la Faculté Catholique de Lille).

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui La procédure de recueil des données Identification administrative dupatient définit le processus de recueil fiable et unique de l'identité dupatient afin d'éviter les erreurs d'identité et les doublons. Elle estaccessible dans intranet, réactualisée en fonction de la législation.Les personnels de l'accueil administratif et des archives utilisent etrespectent la procédure de vérification de l'identité du patient.


260/478


Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

Oui Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identitédu bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout actediagnostique ou thérapeutique. Pour diminuer les risques d'erreurd'identification, un bracelet d'identification est posé dès l'entrée àtous les patients. Une vérification orale est faite avant tout actethérapeutique ou diagnostique. Un consentement éclairé, signé par lepatient, reprenant son identité est fourni et contrôlé avant tout gesteinvasif. Le brancardage est assuré par une équipe d'aides-soignants,sensibilisés à l'identification. Au Bloc Opératoire, la check-listsécurité permet de tracer la vérification ultime de l'identité du patientet de l'acte programmé.


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La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Oui La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la priseen charge est évaluée à périodicité définie, au moyen d'indicateurs(nombre de doublons...), d'audits (audit en imagerie, 2008...) et lesdysfonctionnements sont analysés et corrigés. Il existe une grille desuivi intitulée évaluation du nombre des doublons, complétéequotidiennement par les agents des archives et analysée par lacommission de coordination des vigilances afin de définir les axesd'amélioration. La principale erreur relevée est d'origine humaine,nécessitant un rappel régulier du respect des bonnes pratiques.


262/478


Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B





263/478





Oui La procédure de recueil des données Identification administrative dupatient définit le processus de recueil fiable et unique de l'identité dupatient afin d'éviter les erreurs d'identité et les doublons. Elle estaccessible dans intranet, réactualisée en fonction de lalégislation.Les personnels de l'accueil administratif et des archivesutilisent et respectent la procédure de vérification de l'identité dupatient.

En pédo-psychiatrie, des vérifications sont effectuées par le médecinet le secrétariat médical via la carte d'assuré social, l'identificationdes parents, en particulier dans le cas de familles recomposées. Unedemande écrite d'autorisation des parents est également nécessaire.Les vérifications sont réalisées dans un contexte médico-légalattentif.


264/478



Oui Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identitédu bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout actediagnostique ou thérapeutique. Pour diminuer les risques d'erreurd'identification, un bracelet d'identification est posé dès l'entrée àtous les patients. Une vérification orale est faite avant tout actethérapeutique ou diagnostique. Un consentement éclairé, signé par lepatient, reprenant son identité est fourni et contrôlé avant tout gesteinvasif.


265/478





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Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B





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268/478



Oui Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identitédu bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout actediagnostique ou thérapeutique. Pour diminuer les risques d'erreurd'identification, un bracelet d'identification est posé dès l'entrée àtous les patients. Une vérification orale est faite avant tout actethérapeutique ou diagnostique. Un consentement éclairé, signé par lepatient, reprenant son identité est fourni et contrôlé avant tout gesteinvasif. Le brancardage est assuré par une équipe d'aides-soignants,sensibilisés à l'identification.


269/478





270/478


Critère 15a-SLDIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B





271/478







272/478



Oui Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identitédu bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout actediagnostique ou thérapeutique. Pour diminuer les risques d'erreurd'identification, un bracelet d'identification est posé dès l'entrée àtous les patients. Une vérification orale est faite avant tout actethérapeutique ou diagnostique. Un consentement éclairé, signé par lepatient, reprenant son identité est fourni et contrôlé avant tout gesteinvasif. Le brancardage est assuré par une équipe d'aides-soignants,sensibilisés à l'identification.


273/478





274/478

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


275/478

Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

NA


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Partiellement


276/478


Le temps d'attente prévisible est annoncé. Partiellement


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Partiellement


277/478


Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient

COTATION B




Oui


NA



Oui



278/478






Partiellement


279/478


Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B




Oui


NA



Oui



280/478






Partiellement


281/478


Critère 16a-SLDDispositif d'accueil du patient

COTATION B




Oui


NA



Oui



282/478






Partiellement


283/478

Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie


284/478


Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

En grande partie


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Oui


285/478


Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie


286/478



En grande partie



Oui


Oui


287/478


Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie


288/478



En grande partie



Oui


Oui


289/478


Critère 17a-SLDEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie


290/478



En grande partie



Oui


Oui


291/478

Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION B


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui


292/478


Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

En grande partie

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Non


293/478


Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION B



Oui


Oui


Oui


294/478



En grande partie


Oui


Oui



Non


295/478


Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION B



Oui


Oui


Oui


296/478



En grande partie


Oui


Oui



Non


297/478


Critère 18a-SLDContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION B



Oui


Oui


Oui


298/478



En grande partie


Oui


Oui



Non


299/478


Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

En grande partie


300/478


L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


301/478


Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie


302/478



Partiellement


303/478


Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie


304/478



Partiellement


305/478


Critère 18b-SLDPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie


306/478



Partiellement


307/478

Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

En grande partie


308/478


Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

En grande partie


309/478


Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


En grande partie


310/478



En grande partie


Oui


311/478


Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





Partiellement


Oui


312/478



Non


Oui


313/478


Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


En grande partie


314/478



En grande partie


Partiellement


315/478


Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



En grande partie


En grande partie


316/478



Partiellement


Oui


317/478


Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



En grande partie


En grande partie


318/478



Non


En grande partie


319/478


Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

Oui

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement


320/478


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui



321/478


Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


Oui



Oui


Partiellement


322/478





323/478


Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


Oui



Oui


Partiellement


324/478





325/478


Critère 19b-SLDTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A



Oui


Oui



Oui


Oui


326/478





327/478


Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. En grande partie


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement


328/478



Partiellement

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui


329/478


Critère 19c-SMRisque suicidaire

COTATION A


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui



Oui


En grande partie


330/478



Oui


Oui


331/478


Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION B





Oui


Partiellement


332/478



Partiellement


Oui


333/478


Critère 19c-SLDRisque suicidaire

COTATION B





Oui


Partiellement


334/478



Partiellement


Oui


335/478


Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION B


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

Oui


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

En grande partie


336/478


Des procédures sont mises en oeuvre. Oui


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Non


337/478

Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui En 2005, l'établissement a formalisé sa politique de la qualité de laprise en charge médicamenteuse sous forme d'un contrat de bonusage du médicament, intégré dans le manuel qualité en janvier2007. Le rapport annuel 2008 du CBU présente un plan d'actions etles moyens nécessaires à sa réalisation.

Le COMEDIMS existe dans sa forme actuelle depuis plus de 3 ans.Le pharmacien chef de service exerce le rôle de Président et invitesystématiquement tous les médecins de l'établisement.

La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérilesdécrit l'organisation générale du circuit du médicament.

Des référents médicaments soignants sont missionnés dansl'ensemble des services de soins et médico techniques : leur rôle estdéfini dans une fiche technique.


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Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estdéfini dans le schéma directeur du système d'information 2010-2012.

Sont développés : les différentes instances, la méthode dedéploiement, le suivi, la sécurité et l'accès au dossier, ainsi que lespoints forts et faibles. Suite au bilan 2010, un nouvel échéancier depoursuite du déploiement a été réalisé.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les règles de prescription sont définies dans le guide d'utilisation dudossier patient informatisé, validées par le président de la CME.

En complément, l'établissement a mis en ligne sur intranet laprocédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stériles :elle aborde notamment la prescription informatisée et sur supportpapier.

La pharmacie est dépositaire de la liste des prescripteurs.


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Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Les professionnels disposent de différents outils d'aide : le Vidal, lelivret thérapeutique réactualisé lors de chaque réunion duCOMEDIMS, le livret des antibiotiques, des protocoles dechimiothérapie.

Ces documents sont consultables sur intranet.


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La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

En grande partie Dans le cas d'hospitalisation par le service des urgences : laprescription médicamenteuse est réalisée par les médecinsurgentistes dans le dossier patient informatisé. Les éléments dudossier sont transmis en temps réél aux différents servicesaccueillants lors du transfert. Dans le cas d'hospitalisation programmée en chirurgie : lesprescriptions établies par l'anesthésiste lors de sa consultation surdocument papier intègrent le dossier d'hospitalisation le jour del'admission; la prescription des traitements antérieurs àl'hospitalisation y est adjointe. Dans les services de médecine, dès l'admission les médecinsréalisent leur prescription dans le dossier patient informatisé, uniquesupport. Dans le service de maternité, les supports utilisés sont dépendantsdes professionnels durant l'hospitalisation tout en assurant unecontinuité des soins. Lors d'un transfert, le dossier sous sa forme informatisée et papierest transmis en temps réél pour tous les services.Lors de la sortie, pour les services de chirurgie et de médecine, unefiche de liaison infirmière, une fiche de prescription des traitementsen cours, un courrier de sortie sont remis au patient chargé dedonner ce dernier à son médecin traitant lors de la consultation.Ce courrier médical de sortie est aussi envoyé par voie postale,électronique ou télécopie, cependant l'évaluation du délai d'envoiréalisée dans le cadre du relevé de l'indicateur IPAQSS ne permet pas d'assurer systématiquement la continuité du traitement. Lagestion du traitement personnel du patient fait l'objet d'une proc®dure appliqu®e par les professionnels dans les services.


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Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

En grande partie La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérilesdécrit les activités des pharmaciens. L'analyse pharmaceutique est réalisée 5 jours par semaine pourl'ensemble des prescriptions réalisées dans le dossier informatisé.Samedi et dimanche, un pharmacien de garde (d'astreinte) peutintervenir en cas de besoin. En chirurgie, la prescription est effectuée sur support papier del'admission jusqu'au 2ème jour post opératoire. Dans cet intervalle detemps, il n'est pas prévu de transmission aux pharmaciens qui nepeuvent alors assurer une analyse pharmaceutique. Toutes les alertes émises par le pharmacien sont visibles dans ledossier patient informatisé par les prescripteurs et infirmières. Unaudit réalisé en juin 2010 relève une lecture de l'alerte de 11%; cesmessages concernent tant des propositions d'équivalences qu'unecontre indication majeure. Dans ce cas, le pharmacien téléphonesystématiquement à un professionnel pour sécuriser le circuit.L'acheminement des médicaments se fait dans des containerssécurisés 5 jours / semaine de la PUI vers les pharmacies desservices. Une délivrance spécifique, au guichet de la pharmacie, estorganisée pour les stupéfiants.Chaque service dispose d'un stock tampon dans une armoire àpharmacie dont la dotation qualitative et quantitative est ajustée enfonction des besoins.Les commandes sont effectuées selon un protocole connu desinfirmières.Des conseils d'utilisation sont dispensés par les pharmaciens soit directement vers les professionnels, soit lors de formation telle que la gestion et bonne tenue de l'armoire ¨ pharmacie.Un syst¯me d'astreinte des pharmaciens permet de r®pondre ¨ la demande en urgence de m®dicament


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Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérileset le guide d'utilisation du dossier patient informatisé définissent lesrègles d'administration.

Les supports papier et informatisé sont des supports uniques deprescription et d'administration.

Une fiche de retour des stupéfiants est utilisée en cas de besoin.


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Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

En grande partie La mise en place des référents médicaments dans tous les services ycompris en médicotechnique facilite la sensibilisation desprofessionnels au risque d'erreurs. Leur rôle est formalisé dans unefiche technique.

Récemment, les pharmaciens ont abordé des thèmes ciblés lors deréunions des référents médicaments et des cadres de santé. Ils ontprévu de poursuivre sur ce mode de communication.

Le COMEDIMS communique largement auprès des professionnelsles compte rendus de ces réunions.

Cependant le recueil de signalement d'erreurs médicamenteusesreste rare et n'offre donc pas la possibilité d'analyser et de proposerun plan d'actions correctives.

En lien avec l'Observatoire des Médicaments, des Dispositifsmédicaux et des Innovations, un nouveau support Déclarationd'erreur médicamenteuse potentielle ou avérée a été mis en placepour favoriser les déclarations. Une formation des professionnels surles risques d'erreurs médicamenteuses sera réalisée dans l'année.


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L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

En grande partie Les rapports d'étape annuels du CBUM objectivent le déploiement del'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. L' objectif de100 % était atteint en 2008. En 2009, le constat de suspension del'informatisation de la prescription et un retour au support papier estrelevé dans une minorité de services. L'établissement prévoitl'utilisation exclusive du dossier informatisé mais sans délai annoncé.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation de l'indicateurtenue du dossier.


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Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

En grande partie L'analyse pharmaceutique est effective pour toutes les prescriptionstransmises aux pharmaciens via le dossier patient informatisé, 5 jours/ 7.

Les prescriptions sur support papier, moins fréquentes que cellesénoncées précédemment ne sont pas transmises aux pharmacienset donc ,de ce fait, pas analysées.

La délivrance nominative concerne à ce jour :

les antibiotiques, les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang,les médicaments sous T2A et l'ensemble des traitements dans unservice de médecine.


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Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui Toutes les préparations d'anticancéreux sont effectuées en unitécentralisée ayant bénéficié d'un avis favorable de fonctionnement parle service d'inspection en décembre 2008.

Les bonnes pratiques de préparation y sont respectées commel'atteste le CBU et l'observation des experts durant la visite.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Les situations nécessitant une éducation sont généralementidentifiées : patients traités par antivitamine K ou diabétique.

Les médecins lors de la réalisation de prescription informent lespatients sur les effets attendus et généralement sur les éventuelseffets secondaires, mais ne le tracent pas systématiquement dans ledossier du patient. De même, la traçabilité des actions d'informationeffectuées par les infirmières n'est pas souvent notée dans lesdossiers, bien qu'elles dispensent le plus souvent des informationssur les potentiels effets secondaires des médicaments.


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La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

En grande partie Dans les dossiers informatisés, la traçabilité de l'administration desmédicaments par du personnel habilité, au moment de la prise a étéconstatée majoritairement sur les supports papier.

L'établissement n'a pas mené d'audit spécifique sur cet indicateur.


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Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

En grande partie Dans le cadre du CBU, l'établissement réalise le suivi d'indicateursquantitatifs.

Depuis 2008, il évalue aussi le relevé de l' indicateur IPAQSS.

En 2005 a débuté un audit ciblé, toujours en cours, sur la préparationet l'administration des médicaments.

Cependant, le COMEDIMS ne dispose pas d'un tableau de bordd'indicateurs qualitatifs ( lecture de messages d'alerte issus del'analyse pharmaceutique, traçabilité de l'administration sur documentpapier...)


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Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

En grande partie En 2008, suite à un événement indésirable, un audit ciblé sur lecircuit du médicament a été mené. Il a ensuite été étendu àl'ensemble des services. Il permet notamment d'évaluer lapréparation et l'administration mais cependant la traçabilité del'administration n'a pas été évaluée.

Un second audit portant sur les armoires à pharmacie est réalisédepuis cette année par les pharmaciens. Les résultats sontcommuniqués aux professionnels concernés ainsi qu' à la cellulequalité.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

En grande partie Un audit sur la pertinence de la prescription des antibiotiques estréalisé depuis novembre 2005 ainsi qu'une évaluation surl'amélioration de la prescription médicamenteuse pour la personneâgée depuis mars 2010.

Cependant, l'établissement n'a pas déterminé, à ce jour, unprogramme d'actions complémentaires sur le bon usage dumédicament.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Oui Le dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses existe à traversles feuilles de déclaration générale des événements indésirables. Ilest supplanté par un document spécifique à la demande del'Observatoire des Médicaments, Dispositifs Médicaux et InnovationsThérapeutiques du Nors Pas de Calais. Lors de la visite des experts,les professionnels rencontrés déclarent ne pas l'utilisersystématiquement.


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Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui Que les travaux menés le soient à travers une EPP, un traitementd'analyse d'incident, un suivi d'indicateurs, l'établissement mettoujours un dispositif assurant la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration en concertation avec les professionnel concernés.(armoire à pharmacie, suppression des équivalences non validés parla pharmacie...).


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Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A



Oui En 2005, la sous commission qualité et sécurité des soins a formalisésa politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse sousforme d'un contrat de bon usage du médicament, intégré dans lemanuel qualité en janvier 2007. Le rapport annuel 2008 du CBUprésente un plan d'actions et les moyens nécessaires à saréalisation.



Des référents médicaments soignants sont missionnés dansl'ensemble des services de soins et médico techniques : leur rôle estdéfini dans une fiche tecnhique.


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Y sont présentés : les différentes instances, la méthode dedéploiement, le suivi, la sécurité et l'accès au dossier, ainsi que lespoints forts et faibles. Suite au bilan 2010, un nouvel échéancier depoursuite du déploiement a été réalisé.



En complément,l'établissement a mis en ligne sur intranet laprocédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stériles :elle aborde notamment la prescription informatisée et sur supportpapier.



353/478



Oui Les professionnels disposent de différents outils d'aide : le Vidal, lelivret thérapeutique réactualisé lors de chaque réunion duCOMEDIMS, le livret des antibiotiques.



354/478



En grande partie De l'admission à la sortie en passant par les transferts internes versles structures d'alternative à l'hospitalisation complète, le dossierinformatisé est seul utilisé et accompagne le patient tout au long desa prise en charge. La continuité du traitement médicamenteux estainsi assuré.

Lors d'une sortie définitive des structures hospitalières, un courrier desortie est rédigé. Le délai d'envoi ne fait pas l'objet d'une évaluationparticulière et les médecins rencontrés pendant la visite rapportentdes délais parfois supérieurs à 8 jours, ce qui fait encourrir le risquede discontinuité du traitement au patient.

La gestion du traitement personnel du patient fait l'objet d'uneprocédure appliquée par les professionnels dans les services.


355/478



Oui La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérilesdécrit les activités des pharmaciens.

L'analyse pharmaceutique est réalisée 5 jours par semaine pourl'ensemble des prescriptions réalisées dans le dossier informatisé.Samedi et dimanche, un pharmacien de garde (d'astreinte) peutintervenir en cas de besoin.

Toutes les alertes émises par le pharmacien sont visibles dans ledossier patient informatisé par les prescripteurs et infirmières. Unaudit réalisé en juin 2010 relève une lecture de l'alerte de 11%; cesmessages concernent tant des propositions d'équivalences qu'unecontre indication majeure. Dans ce cas, le pharmacien téléphonesystématiquement à un professionnel pour sécuriser le circuit.

L'acheminement des médicaments se fait dans des containerssécurisés 5 jours / semaine de la PUI vers les pharmacies desservices. Une délivrance spécifique, au guichet de la pharmacie, estorganisée pour les stupéfiants.

Chaque service dispose d'un stock tampon dans une armoire àpharmacie dont la dotation qualitative et quantitative est ajustée enfonction des besoins.

Les commandes sont effectuées selon un protocole connu desinfirmières.

Des conseils d'utilisation sont dispensés par les pharmaciens soitdirectement vers les professionnels, soit lors de formation telle que lagestion et bonne tenue de l'armoire à pharmacie.

Un système d'astreinte des pharmaciens permet de répondre à lademande en urgence de médicaments.


356/478



Oui La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérileset le guide d'utilisation du dossier patient informatisé définissent lesrègles d'administration et d'enregistrement de l'exécution.

Une fiche de retour des stupéfiants est utilisée en cas de besoin.


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Le COMEDIMS communique largement auprès des professionnelsles compte-rendus de ces réunions.


En lien avec l'Observatoire des Médicaments, des Dispositifsmédicaux et des Innovations, un nouveau support Déclarationd'erreur médicamenteuse potentielle ou avérée a été mise en oeuvrepour favoriser les déclarations. Une formation pour lesprofessionnels sur les risques d'erreurs médicamenteuses seraréalisée dans l'année.


358/478



Oui Les rapports d'étape annuels du CBUM objectivent le déploiement del'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. L' objectif de100 % est atteint pour tous les services de psychiatrie.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Lors de leur visite, les experts ont constaté la mise en oeuvre desrègles de prescription sur le support unique qu'est le dossierinformatisé.


359/478



Oui L'analyse pharmaceutique est effective pour toutes les prescriptionstransmises aux pharmaciens via le dossier patient informatisé,

5 jours/ 7.


les antibiotiques, les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang.


NA


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Les médecins lors de la réalisation de prescription informent lespatients sur les effets attendus et généralement sur les éventuelseffets secondaires mais ne tracent pas systématiquement dans ledossier du patient. De même, la traçabilité des actions d'informationeffectuées par les infirmières n'est pas souvent notée dans lesdossiers, bien qu'elles dispensent le plus souvent des informationssur les potentiels effets secondaires des médicaments.


Oui Dans les dossiers informatisés présentés aux experts durant la visite,la traçabilité de l'administration des médicaments par du personnelhabilité, au moment de la prise a toujours été constatée.



361/478





Cependant, l'établissement, par le biais de son COMEDIMS nedispose pas d'un tableau de bord d'indicateurs (nombre de lecture demessages d'alerte issus de l'analyse pharmaceutique, ...)


362/478



En grande partie En 2008, suite à un événement indésirable, un audit ciblé mené lorsd'une EPP sur le process circuit du médicament a été mené. Il aensuite été étendu à l'ensemble des services. Il permet notammentd'évaluer la préparation et l'administration mais n'a cependant pasretenu comme indicateur : la traçabilité de l'administration.




Cependant, l'établissement n'a pas déterminé, à ce jour, unprogramme d'actions complémentaires sur le bon usage dumédicament, notamment dans le champ spécifique de la psychiatrie


363/478



Oui Le dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses existe à traversles feuilles de déclaration générale des événements indésirables. Ilest supplanté par un document spécifique à la demande del'Observatoire des Médicaments, Dispositifs Médicaux et InnovationsThérapeutiques du Nord Pas de Calais. Ce document n'est pasencore utilisé systématiquement.


Oui Que les travaux menés le soient à travers une EPP, un traitementd'analyse d'incident, un suivi d'indicateurs, l'établissement mettoujours un dispositif assurant la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration en concertation avec les professionnel concernés.


364/478


Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A








365/478










366/478






367/478



En grande partie De l'admission à la sortie, le dossier informatisé est seul utilisé etaccompagne le patient tout au long de sa prise en charge. Lacontinuité du traitement médicamenteux est ainsi assuré.

Lors d'une sortie définitive, le patient reçoit une fiche de liaisoninfirmière, une fiche des precriptions médicamenteuses reçues, uncourrier de sortie à remettre à son médecin traitant lors de laconsultation. Ce dernier réalisera une ordonnance.

De plus, une copie du courrier de sortie est envoyée au médecintraitant mais l'évaluation du délai d'envoi réalisée dans le cadre durelevé IPAQSS ne permet pas d'assurer systématiquement lacontinuité du traitement ce qui fait encourrir le risque de discontinuitédu traitement au patient.

La gestion du traitement personnel du patient fait l'objet d'uneprocédure appliquée par les professionnels dans les services.


368/478





Toutes les alertes émises par le pharmacien sont visibles dans ledossier patient informatisé par les prescripteurs et infirmières. Unaudit réalisé en juin 2010 relève une lecture de l'alerte de 11%; cesmessages concernent tant des propositions d'équivalences qu' unecontre indication majeure. Dans ce cas, le pharmacien téléphonesystématiquement à un professionnel pour sécuriser le circuit.







369/478



Oui La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérileset le guide d'utilisation du dossier patient informatisé Dx Caredéfinissent les règles d'administration et d'enregistrement del'exécution.

Une fiche de retour des stupéfiants est utilisé en cas de besoin.


370/478









371/478



Oui Les rapports d'étape annuels du CBUM objectivent le déploiement del'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. L' objectif de100 % est atteint pour tous les services de SSR.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation de l'indicateurtenue du dossier.


372/478




5 jours/ 7.




NA


373/478









374/478




Depuis 2008, il évalue aussi le relevé IPAQH.


Cependant, l'établissement,par le biais de son COMEDIMS nedispose pas d'un tableau de bord d'indicateurs (nombre de lecture demessages d'alerte issus de l'analyse pharmaceutique, nombre detraçabilité de l'administration sur document papier...).


375/478







Cependant, l'établissement n'a pas déterminé, à ce jour, unprogramme d'actions complémentaires sur le bon usage dumédicament.


Oui Le dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses existe à traversles feuilles de déclaration générale des événements indésirables. Ilest supplanté par un document spécifique à la demande del'Observatoire des Médicaments, Dispositifs Médicaux et InnovationsThérapeutiques du Nord Pas de Calais. Ce document n'est pasencore utilisé systématiquement.


376/478



Oui Que les travaux menés le soient à travers une EPP, un traitementd'analyse d'incident, un suivi d'indicateurs, l'établissement mettoujours un dispositif assurant la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration en concertation avec les professionnel concernés.


377/478


Critère 20a-SLDDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B








378/478






Oui Les règles de prescription sont définies dans le guide d'utilisation dudossier patient informatisé Dx Care validées par le président de laCME.




379/478






380/478



Oui De l'admission à la sortie, le dossier informatisé est seul utilisé pourla réalisation des prescriptions et accompagne le patient tout au longde sa prise en charge. La continuité du traitement médicamenteuxest ainsi assuré.

Lors d'une sortie définitive, situation rare, l'organisation mise enamont, largement anticipée, avec les professionnels concernéspermet d'assurer une continuité du traitement.

La gestion du traitement personnel du patient fait l'objet d'uneprocédure appliquée par les professionnels dans les services


381/478





Toutes les alertes émises par le pharmacien sont visibles dans ledossier patient informatisé par les prescripteurs et infirmières. Unaudit réalisé en juin 2010 relève une lecture de l'alerte de 11%; cesmessages concernent tant des propositions d'équivalences qu' unecontre indication majeure. Dans ce cas, le pharmacien téléphonesystématiquement à un professionnel pour sécuriser le circuit.







382/478



Oui La procédure générale Médicaments et Dispositifs Médicaux stérileset le guide d'utilisation du dossier patient informatisé Dx Caredéfinissent les règles d'administration et d'enregistrement del'exécution.

Une fiche de retour des stupéfiants est utilisé en cas de besoin.


383/478









384/478



Oui Les rapports d'étape annuels du CBUM objectivent le déploiement del'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. L' objectif de100 % est atteint pour tous le service de longue durée.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Lors de leur visite, les experts constatent toujours la mise en oeuvredes règles de prescription sur le support unique qu'est le dossierinformatisé.


385/478




5 jours/ 7.




NA


386/478









387/478



Partiellement Dans le cadre du CBU, l'établissement réalise le suivi d'indicateursquantitatifs.


Cependant, le service ne participe pas à l'évaluation surl'amélioration de la prescription médicamenteuse chez la presonneâgée menée dans le reste de l'établissement depuis mars 2010.

De plus, par le biais de son COMEDIMS le service ne dispose pasd'un tableau de bord d'indicateurs (nombre de lecture de messagesd'alerte issus de l'analyse pharmaceutique,...)


388/478






Partiellement Un audit sur la pertinence de la prescription des antibiotiques estréalisé depuis novembre 2005.

Cependant, l'établissement n'a pas déterminé, à ce jour, unprogramme d'actions complémentaires sur le bon usage dumédicament et ne participe à l'évaluation menée depuis mars 2010sur l'amélioration de la prescription médicamenteuse chez lapersonne âgée.


En grande partie Le dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses existe à traversles feuilles de déclaration générale des événements indésirables. Ilest supplanté par un document spécifique à la demande del'Observatoire des Médicaments, Dispositifs Médicaux et InnovationsThérapeutiques du Nord Pas de Calais. Ce document n'est pasencore utilisé systématiquement.


389/478



Oui Que les travaux menés le soient à travers une EPP, un traitementd'analyse d'incident, un suivi d'indicateurs, l'établissement mettoujours un dispositif assurant la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration en concertation avec les professionnels concernés.


390/478


Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

En grande partie


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Partiellement


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui


391/478


Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. En grande partie


392/478


Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Partiellement



Oui


393/478




394/478


Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Partiellement



Oui


395/478




396/478


Critère 20b-SLDPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Partiellement



Oui


397/478




398/478

Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie


399/478


Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


400/478


Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie


401/478



Oui



Partiellement


402/478


Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie


403/478



Oui



Partiellement


404/478


Critère 21a-SLDPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie


405/478



Oui



Partiellement


406/478


Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


407/478

Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Partiellement


408/478



Oui



En grande partie


409/478


Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION A



Oui



Oui


Oui


410/478



Oui



En grande partie


411/478


Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


Partiellement


412/478



Oui



En grande partie


413/478


Critère 22a-SLDDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION A



Oui



Oui


Oui


414/478



Oui



En grande partie


415/478


Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Oui


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

En grande partie


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


416/478

Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Partiellement


417/478


Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Partiellement

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


418/478


Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient

COTATION B



En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement


419/478



Partiellement


Oui



Partiellement


420/478


Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION B



En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement


421/478



Partiellement


Oui



Partiellement


422/478


Critère 23a-SLDEducation thérapeutique du patient

COTATION B



En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement


423/478



Partiellement


Oui



Partiellement


424/478

Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui


425/478


Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

Oui

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

En grande partie



426/478


Critère 24a-SMSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui


427/478



Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie


Partiellement



En grande partie


Oui



428/478


Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui


429/478



Oui



Partiellement



Oui


En grande partie



430/478


Critère 24a-SLDSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui


431/478



Oui



Partiellement



En grande partie


Partiellement



432/478

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


433/478

Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION B


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

Oui Un document intitulé Politique du service des urgences décritl'organisation, les missions et partenariats du service au sein duterritoire de santé. Les modalités d'admission des patients, l'accueilet la prise en charge des populations vulnérables, et les différentescoopérations régionales sont formalisées sous forme de procédureset protocoles.


434/478


Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

Oui En interne, une liste d'astreinte des praticiens par spécialité est àdisposition de l'équipe des urgences . Un infirmier dédié auxurgences psychiatriques est présent tous les jours de 7h à 22h. Ilcontacte le médecin psychiatre en tant que de besoin.

Une garde chirurgicale assure la permanence des urgenceschirurgicales.

En externe, des accords sont formalisés avec l'ensemble desétablissements du territoire de santé. Le CH de Valenciennes estl'hôpital de référence, en particulier en ce qui concerne la prise encharge en réanimation, la pédiatrie et toute spécialité inexistante auCH de Denain.

Une infirmière de l'intersecteur d'alcoologie du Hainaut peut intervenirtous les jours en tant que de besoin pour les patients hospitalisés enUHCD.


435/478


Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

Oui Une procédure écrite définit trois circuits d'accueil et de prise encharge:

- patients debouts, patients couchés et prise en charge pédiatrique.La présence d'un infirmier dédié permet également un circuit identifiédes urgences psychiatriques.

Un médecin urgentiste formé à la gériatrie favorise l'identification dela filière gériatrique.

En cas de nécéssité, une demande de transfert médicalisé estformulée auprès du centre 15.

Un film vidéo, réalisé par l'équipe du service, est diffusé 24H24 dansla salle d'attente, explique au public l'organisation du service et sescontraintes afin d'illustrer les raisons d'une attente éventuelle (notionde gravité).


436/478


La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

Oui La disponibilité des lits dans les services d'hospitalisation est relevée4 fois par 24h par appel direct dans les services. La personne encharge du recueil trace les informations sur un document papier et lemet à disposition de l'équipe.

Les professionnels ont aussi la possibilité de connaître ladisponibilité des lits dans les services de réanimation de la région,soit par l'intermédiaire d'un logiciel partagé (REA LIT) soit par contactdirect par téléphone dans les services de réanimation, celui du CH deValenciennes en priorité.


437/478


Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

Partiellement Il n'existe pas de poste infirmier dédié et aucun infirmier(e) n'est formé(e) aux spécificités de l'accueil et de l'orientation en serviced'urgence.

Le personnel médical et non médical assiste régulièrement auxjournées de formation du collège régional de médecine d'urgence dunord pas de calais, et des formations sont animées en interne par lesmédecins urgentistes sur des thématiques en lien avec la médecined'urgence.

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

Oui Les admissions non programmées sont possibles dans certainsservices tels que la psychiatrie, la pneumologie, la médecine interne,le court séjour gériatrique en coordination avec les médecins de ville.

L'obstétrique et la gynécologie bénéficient d'une organisation quipermet l'accueil de toutes les admissions non programmées.


438/478


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

Oui L'utilisation du dossier patient informatisé des le service desurgences permet de suivre le temps de prise en charge de chaquepatient (horaire d'arrivée, horaire de sortie ou d'admission). Desindicateurs permettent de calculer le temps de passage moyen pourles patients relevant d'une consultation externe et ceux relevant d'unehospitalisation.

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. Oui L'équipe utilise la fiche de déclaration des évènements indésirablesmise à disposition sur l'intranet de l'hôpital. Ces déclarations ontpermis de dégager des situations à risques récurrentes, dont l'uned'entre elle ( agressivité avec violence verbale et/ou physique) a étéanalysée en équipe avec le soutien de la cellule qualité.


439/478


Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

Oui Suite à des analyses d'évènements indésirables, des actions ont étémises en oeuvre, d'autres sont en cours de réalisation .

Les évènements indésirables et les pistes d'amélioration ont étéprésentés à la CRUQ.


440/478

Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION A


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Des circuits spécifiques sont identifiés: chirurgie programmée,chirurgie ambulatoire, chirurgie non programmée (urgences vitales,urgences différées) ainsi que pour les urgences obstétricales.

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

Oui Les locaux sont adaptés et font l'objet d'une démarche qualité(bionettoyage, maintenance, procédures, contrôles...).

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui Une charte de fonctionnement du bloc opératoire validée par lesdifférents responsable est disponible. Elle définie les circuits de priseen charge, les responsabilités et les modalités d'élaboration, derégulation des programmes opératoires.


441/478


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui Une organisation est en place afin d'assurer la coordination entre lesdifférents secteurs et les intervenants (fiches de liaison, téléphones,fax...).

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

Oui Le système d'information relatif à l'activité produite au bloc opératoireest intégré au système d'information hospitalier.


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui La restructuration du bloc opératoire et l'accroissement de l'activitéont conduit à doubler le poste de responsable. Le cadre supérieur estsecondé par un cadre de proximité qui veille au respect duprogramme, à la planification des urgences et au traitement desdysfonctionnements.

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui La check-list sécurité du patient est utilisée. Une procédure devérification de l'acte opératoire est disponible. La mise en oeuvre estassurée par l'IADE et par l'IBODE.


442/478


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes ainsique les vérifications effectuées (compte des compresses, aiguilles...)sont assurées.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

Oui Des protocoles et des procédures sont en place, actualisés etvalidés.

Les procédures et protocoles du bloc opératoire s'appuient sur lesbonnes pratiques, textes de loi, recommandations des sociétéssavantes (SFAR, écoles IBODES, HAS, EFS...).


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui Les données issues du suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs(MEAH, activité globale et nominative, taux d'occupation et deperformance des salles, événements indésirables....) servent à uneanalyse du fonctionnement du bloc et à la mise en place d'actionsd'amélioration.


443/478


Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA


444/478


Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA


445/478


Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


446/478



NA


NA


NA



NA


NA


447/478


Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION A



Oui


Oui


Oui


Oui


448/478



Oui


Oui


Oui



Oui


Oui


449/478


Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


450/478



NA


NA


NA



NA


NA


451/478


Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


452/478



NA


NA


NA



NA


NA


453/478


Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


454/478



NA


NA


NA



NA


NA


455/478


Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION C


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

Partiellement

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA


456/478


Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


457/478

Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

En grande partie


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

En grande partie


458/478


Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


459/478

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


460/478

Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui


461/478


L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie


462/478


Critère 28bPertinence des soins

COTATION A


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui


463/478


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

En grande partie


464/478


Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION A


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui


465/478


L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie


466/478

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


467/478

Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité. Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur. Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation. Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008. L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement. Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certification En fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » : Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la

position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de

santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ; Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position

de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait.

Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.


468/478

Traçabilité de la douleur (%) 1144 52 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)

1136 75 80

Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE DENAIN (590782165)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Tenue du dossier patient (score sur 100)

85 [82 - 88]

(+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%)

53 [42 - 63]

(-)

Traçabilité de la douleur (%)

65 [55 - 75]

(-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)

58 [47 - 68]

(-)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Nb d'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nb d'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%)

1141 34 80


469/478

7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


470/478

Nom de l'établissement : CH DENAIN RECOMMAN

-DATIONS DÉCISIONS SUITES DONNÉES

PAR L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament DRASS 15/12/97

Stérilisation des dispositifs médicaux DRASS 04/02/02

Désinfection des dispositifs médicaux PASTEUR 25/09/08

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NA

Infrastructures

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité

21/04/2009

Sécurité électrique

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDSV 24/10/08

Eaux à usage médical

Eaux à usage technique

Eaux chaudes sanitaires

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles AFSSAPS EFS

23/10/02 03/09/08

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie NA

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante


471/478

Nom de l'établissement : HJ ENFANTS BRITTEN

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Circuit du médicament

Stérilisation des dispositifs médicaux

Désinfection des dispositifs médicaux

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures



02/12/1986


Hygiène alimentaire et eau d'alimentation







Produits sanguins labiles


Secteur opératoire


Radiothérapie



472/478

Nom de l'établissement : USLD CH DENAIN RECOMMAN




DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE






Infrastructures



10/02/2009











Secteur opératoire


Radiothérapie



473/478

Nom de l'établissement : HJ PINEL & CMP ADULTE KENNEDY CH DENAIN RECOMMAN




DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE






Infrastructures



20/09/1993











Secteur opératoire


Radiothérapie



474/478

Nom de l'établissement : HJ JANET ET CMP ADULTE RECOMMAN




DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE






Infrastructures



19/07/2005











Secteur opératoire


Radiothérapie



475/478

Nom de l'établissement : CMP ENFANTS VALENCIENNES CH DENAIN RECOMMAN




DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE






Infrastructures












Secteur opératoire


Radiothérapie



476/478

Nom de l'établissement : CMP ENFANTS DENAIN RECOMMAN




DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE






Infrastructures












Secteur opératoire


Radiothérapie



477/478

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010