Prambule au rapport de stage3 BSI Soins domicile

Avant-propos:

Ce rapport tombe sous lapplication du secret professionnel Il doit tre rendu selon lchancier communiqu en dbut danne Tout retard entrane un retrait de 5% des points par jour ouvrable

Lexique:

Antcdent: fait antrieur une maladie concernant la sant du sujet examin fait appartenant au pass de quelquun

Pathologie associe: problme de sant ayant une influence sur la prise en charge gnrale du bnficiaire

Equipe pluridisciplinaire: qui concerne plusieurs disciplines ou domaines de recherche

Informations particulires: notes de la part des intervenants

Examens significatifs: rvlateurs du diagnostic

Mdicaments significatifs: lectif, particulirement efficace sur une seule maladie

RAPPORT DE STAGE 3 BSI Soins domicileComptence vise : JUGEMENT CLINIQUE

1. PRESENTATION GENERALE DU BENEFICIAIRE

Nom (initiale): L.Nationalit: MarocaineMutualiste : Oui - Non

Prnom(entier): Abdel KarimLangue(s) parle(s): Franais - arabeProfession: Ancien ouvrier chez Jupiler

Age: 52 ansDomicile: Maison sur trois niveaux.Date du dbut des soins : 4/10/2012

Sexe: HommeHabite seul?: Oui - NonMotif du dbut des soins : Ttraplgie

Etat civil: MariPersonne(s) significative(s): sa femmeDate de l'observation: 13/11/2014 en matin.

2. HISTOIRE DU BENEFICIAIRE

Diagnostic mdical et/ou type dintervention (les citer) :

Spondylarthrite ankylosante traite par pose de prothse.

Examens ventuels pour cerner le diagnostic mdical (les citer): Aucun examen nest cit dans le dossier. Mr B., son infirmier na pas linformation et monsieur nest pas capable de me les citer non plus.

Expliquer lvolution de la pathologie qui a amen le bnficiaire solliciter une prise en charge par un(e) infirmier(re) domicile et les traitements depuis son dbut jusquau jour de lobservation ( dates si possible):

Le dossier mdical et les anciens dossiers infirmiers tant indisponibles, je me suis bas sur celui que javais en plus de ce que monsieur a pu me raconter. Monsieur B., son infirmier mexplique que les archives sont extrmement difficiles obtenir.

En aot 2004, soit dix ans auparavant, monsieur prend le volant aprs avoir fum un joint de cannabis et bu de lalcool aprs une soire trop festive daprs les dires de monsieur. Il fait une criseet ne se souvient plus de grand-chose, sauf laccident pour reprendre ses mots. Il percute une barrire de scurit haute vitesse pendant la crise en question et se retrouve aux urgences du CHU Brugmann, polytraumatis. Monsieur ne sait pas me dire avec prcision ce qui sest pass l, mais sait mexpliquer quil a t opr la colonne vertbrale et avait beaucoup de fractures.

Aprs, plusieurs oprations, il est transfr dans un nouveau service. Daprs les descriptions et la gravit des traumatismes, il semble que le service en question soit un service de soins intensifs. Il y reste une vingtaine de jours daprs ses dires. Pendant son hospitalisation, lquipe mdicale lui explique la raison de son malaise. Le mlange dalcool et de cannabis aurait favoris lapparition dune crise dpilepsie.

Monsieur mexplique ensuite quil a t transfr dans un service de revalidation, vraisemblablement, ou il est rest de septembre 2004 avril 2005.

Il est mis en contact avec une socit de soins domicile par le biais du service social interne du CHU Brugmann avec laquelle il nest pas rest longtemps.

Entre 2005 et le 3/10/ 2012, il est pris en charge par de nombreuses socits de soins domicile. Les motifs darrt des soins sont divers. Monsieur se fait arnaquer (mensonge sur ce quil doit payer ou pas, maltraitance, oubli de ralisation des soins, monsieur na pas tout cit et je nai pas su tout lui demander.) Monsieur mexplique galement quil a subi six interventions chirurgicales au niveau lombaire et cervicale, de la priode stendant de plus ou moins 2006 2009. Le but tait de corriger lankylose progressive qui se faisait par pousses.

Le 4/10/2012, monsieur est pris en charge par M. B, son infirmier actuel. Au dbut, son traitement se compose de: DEPAKINE CHRONO 500 mg, (=acide valproque) antipileptique donn dans le cadre du traitement de son pilepsie. 1cp le matin, 1cp le soir. Per OS. A savoir quun dosage sanguin dacide valproque est ralis chaque mois afin de sassurer du bon dosage du traitement. GLUCOPHAGE 850 mg, antidiabtique oral donn en traitement de son diabte de type 2. 1cp matin et soir. Per OS. DICLOPHENAC 50 mg, anti-inflammatoire donn dans le cadre de sa spondylarthrite ankylosante. 1cp matin et soir. Per OS. L-THYRONE 100g, hormone thyrodienne de substitution donne dans le cadre de son hypothyrodie. 1cp jeun le matin, Per OS. EFFEXOR 75 mg 1x le soir et SIPRALEXA 10mg 1x le matin, tous les deux antidpresseurs en prvention dune dpression chez ce patient. En effet, le passage dun tat indpendant un tat dpendant provoque souvent des dpressions et de lanxit gnralise selon linfirmier.

Il est a noter galement que monsieur a souvent des infections urinaires. Les bactries sont souvent colonisantes mais non infectantes. Ladministration, toujours sur accord mdical, se fait si la CRP de monsieur augmente plus que dans sa norme.. Le but au niveau de la quantit de bactrie dans le systme urinaire est de contenir leur augmentation, non pas dradiquer. Les urines de monsieur sont toujours trs fonces, par ailleurs, et les parois de la sonde vsicale contiennent des dpts blanchtres qui apparemment sont dus la prsence de bactries dans le systme urinaire. Sil y a infection, un antibiogramme est ralis. Historiquement, on retrouve des bactries de la famille GRAM Neg- en trs grand nombre et sil y a infection du CIPROXINE 1g 2x/jour est prescrit en IV et est administr.

Le 20/10/2012, monsieur exprime une douleur diffuse au niveau du dos, quil value 6/10, ceci avant de recevoir son traitement. Au moment de la tourne du soir, la douleur a disparu.

Le 2/11/2012, le prlvement urinaire est fait. Pas de retour, les rsultats des biologies et autres examens labo sont archivs passs une priode. Pas dentre au DAR concernant une anomalie. Pas de changement de traitement. Jen dduis que les rsultats ont t satisfaisants. Le mme jour, une biologie sanguine est ralise. Mme chose. Les rsultats sont archivs. Pas dentre au DAR. Pas de modification de la DEPAKINE CHRONO.

Le 21/11/2012, monsieur explique quil se sent tracasspar les choses de la vie. Grce lcoute active, le niveau danxit diminue.

Le 3/12/2012, un dosage dacide valproque est ralis. Le dosage de DEPAKINE CHRONO reste le mme.

Le 6/12/2012, un prlvement urinaire est ralis. Pas dantibiotique prescrit.

Le 15/12/2012, monsieur nest pas all selles depuis 6 jours. Le mdecin est prvenu. La consultation domicile est prvue pour le lendemain. Au 16/12/2012, le mdecin est pass, un toucher rectal est ralis. Lampoule rectale tait pleine de selles et a t dbouch manuellement.

Le 5/1/2013, le dosage sanguin dacide valproque est ralis. Pas de changement de traitement.

Le 16/1/2013, un prlvement durine a t ralis. Pas de changement de traitement.

Le 15/2/2013, monsieur exprime nouveau une sensation douloureuse au niveau du dos, qui disparait aprs administration du traitement.

Le 7/3/2013, le dosage de lacide valproque est ralis, la fentre thrapeutique est respecte. Par contre, le prlvement urinaire est ralis, les rsultats napparaissent pas, mais monsieur est mis sous CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour par I.V., jusquau 15/3/2013, date de la dernire administration de lantibiotique qui est donn dans le cadre de sa bactiurie.

Les prlvements du mois de mars et davril napparaissent pas dans les DAR. Son infirmier mexplique que si rien na t not au dossier, il ny avait rien signaler.

Le 8/5/2013, monsieur nest pas all selles depuis 5 jours, le mdecin est tenu au courant et passe dans la journe. Un toucher rectal est ralis. Une prparation sur prescription mdicale est ralise. 5 ampoules de Lysomucil sont ajoutes 250 cc de NaCl et administr en intra rectal. Daprs ce que linfirmier a pu mexpliquer, le Lysomucil est trs efficace sur tout type de scrtion lyser, et pas seulement au niveau de la sphre ORL Pulmonaire. Aprs coup, les selles dures sont vacues.

Le 12/5/2013, le prlvement urinaire est ralis. Pas dantibiothrapie prescrite. Le prlvement sanguin est ralis galement. La DEPAKINE CHRONO reste son dosage habituel.

Pour le mois de juin 2013, absence dentre concernant les biologies/ prlvement urinaire. Pas de changement de traitement.

Le 3/7/2013, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changements au dossier.

Le 21/7/2013, en soire, monsieur dit se sentir fatigu, avoir mal la tte et transpire beaucoup. Un test de glycmie est ralis 0.59 g/l. Monsieur explique quil a trs peu mang aujourdhui. Un pistolet le matin, pas de repas midi Recommandations concernant la dittique donns.

Le lendemain, le 22/7/2013, la glycmie est contrle en matin 0.99 g/l 11h avant le repas. Contrl nouveau en soire 1.57 g/l. Le contrle systmatique de la glycmie est arrt.

Le 6/8/2013, la biologie sanguine est ralise et le prlvement urinaire galement. Pas de changement.

Le 2/9/2013, la biologie sanguine est ralise, pas de problme signal au dossier. Le prlvement urinaire prsente une bactriurie dpassant le seuil. Le rsultat prcis nest pas report. Les jours suivants, est prescrit: CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour. La voie dadministration nest pas annote. Je ne retrouve pas la date de fin dadministration de lantibiothrapie.

Le 5/9/2013, monsieur a une temprature dit se sentir moins bien. Sa temprature est de 38.8C. Un DAFALGAN 1g est apparemment administr, mais il est seulement mentionn dans le DAR. Je ne vois pas de trace de changement ailleurs. Au soir, la temprature passe 37.9C, monsieur dit se sentir mieux.

Pas dentre pour le mois doctobre concernant les prlvements habituels. Pas de changements au dossier concernant le traitement.

Le 9/11/2013, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changement de traitement signal.

Le 11/11/2013, monsieur dit sentir une douleur au niveau du bas du dos. Son traitement anti-inflammatoire est administr. La douleur disparait.

Pas dentre au DAR concernant les prlvements pour le mois de dcembre 2013. Pas de changements signals.

Le 7/1/2014, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changement au dossier.

Le 10/2, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changements au dossier. Le 27/3/14, monsieur dit se sentir trs fatigu en soire. Il confie son infirmier quil na pas beaucoup mang en journe. La glycmie est contrle 0.45 g/l. Monsieur reoit un verre de jus de fruit avec trois sucres. La glycmie est recontrle ensuite 1.97 g/l.

Le 28/3/14, la glycmie est normale selon le DAR. Pas de rsultat retranscrit.

Le 5/4/2014, les prlvements sont raliss. Pas de changement pour la DEPAKINE. CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour est prescrit. Pas dinformations concernant la voie dadministration. Le traitement est stopp le 13/4/2014.

Le 15/5/2014. Monsieur a une toux persistante. La temprature est normale, pas de valeur retranscrite. Il est propos de recontrler la temprature le lendemain.

Le 16/5/2014, la toux de monsieur est toujours prsente. La temprature est 37.4C. Le mdecin est prvenu.

Le 17/5/2014, la toux de monsieur est productive. La temprature est 37.8C. Un DAFALGAN est administr. La temprature est 37.9C en soire. Le mdecin est tenu au courant.

Le 18/5/2014, la toux est de plus en plus prsente. La temprature est toujours haute. Pas de valeur au DAR ce jour. Un DAFALGAN est administr, mais na pas leffet escompt. Le mdecin visite monsieur demain.

Le 19/5/2014, aprs passage du mdecin, une radiographie des poumons est prescrite ainsi quune biologie sanguine. Il la passe le mercredi 14/. La radiographie montre un foyer infectieux au niveau de la base pulmonaire droite. Je nai pas de rsultat pour la biologie sanguine. Lantibiothrapie base dAMOXILLINE 1g 3x/jour est dbut. Je nai pas de suivi concernant les autres administrations.

Le 14/6/2014, la glycmie de monsieur est value 0.63 g/l. Monsieur dit se sentir faible et avoir des mouches devant les yeux. Il na pas du tout djeun et ne sait pas sil mangera aujourdhui. Son infirmire du jour lui propose un grand verre de jus de fruits et lencourage manger au moins une fois aujourdhui. Au soir, un autre jus de fruit lui est servi. Sa glycmie est 1.33 g/l.

Le 2/7/2014, les prlvements sont raliss. Pas de changements signals au dossier.

Pour le mois daout, pas dentre au DAR.

Le 9/9/2014, les prlvements sont effectus. Pas de changements au dossier concernant les traitements.

Le 4/11, les prlvements sont effectus. Les rsultats sont dans les normes. (Voir examens) Pas de changement au dossier.

Le 13/11 jour dobservation

3. ANTECEDENTS ET/OU PATHOLOGIES ASSOCIE(E)S (mdicaux, chirurgicaux, allergies, )

DateProblme(s)Dfinition(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)- Traitement ventuel (proprit, indication spcifique et surveillance)- Suivi particulier (kin, infirmier(e), mdecin 1x/sem,)

Antcdents

Depuis 2004

Cystite rptes

Inflammation rptes de la vessie.

Aucun lheure actuelle.

Pathologies associes

Fin des annes 90

2004

Annes 80

Diabte de type 2

Epilepsie

Hypothyrodie Affection caractrise par une hyperglycmie due lassociation dinsuffisance relative de la scrtion de linsuline par le pancras et de la rsistance linsuline.

Affection caractrise par la rptition de troubles paroxystiques des fonctions crbrales, notamment troubles de la conscience, de lactivit motrice (avec ou sans convulsions), sensitive et sensorielle ou du comportement.

Affection caractrise par une diminution de lactivit de la thyrode. GLUCOPHAGE 850 mg 1cp 2x/jour matin et soir. Per OS. Famille: Antidiabtique oral. Indication spcifique Traitement de son diabte. Surveillances: Nauses, vomissement, diarrhe, perte dapptit.

DEPAKINE CHRONO 500 mg 1cp 2x/jour matin et soir. Per OS.Famille: Antipileptique. Indication spcifique: Prvention dune apparition de crise. Surveillances: Perte de cheveux, perte daudition sur le long terme.

L-THYRONE 100 g 1cp 1x/jour le matin jeun. Per OS. Famille: Hormone thyrodienne de substitution. Indication spcifique: Compensation de la diminution de lactivit de la thyrode. Surveillances: Lgre malformation cardiaque ou aggravation dune malformation dj existante

Handicaps et dficiences

TtraplgieSe dfinit comme la paralysie qui atteint les quatre membres.Kinsithrapie: travail du muscle pour viter laggravation de la perte et travail de la souplesse des articulations. Laccent est mis sur la main droite en ce moment.

4. SITUATION PERSONNELLE

Environnement familial et social:Monsieur vit avec sa femme et ses deux enfants domicile. Etant donn le peu de moyens financiers dont il dispose, monsieur se prive rgulirement sur beaucoup de choses pour subvenir aux besoins de sa famille (en particulier la nourriture).

Description et amnagement ventuel de lhabitat (Soyez descriptifs et faites les liens entre les amnagements existants ou qui devraient tre raliss et la pathologie):Monsieur vit dans une maison mitoyenne construite sur trois niveaux. Le rez-de-chausse a t entirement amnag avec laide dune quipe dergothrapeutes et darchitectes afin que monsieur puisse ressentir la fois un minimum de confort et un sentiment dautonomie supplmentaire. Lensemble des transformations comprend: Le dplacement de la chambre vers le rez-de-chausse (auparavant ltage.) La motorisation du volet pilotable par une tlcommande La pose dune camra lentre ainsi que la possibilit douvrir la porte par simple pression dun bouton. La pose dun cran sur un bras articul afin de voir qui est lentre. Lacquisition dun lit motoris Lacquisition dun lve-personne.

Rapport de stage en soins domicile 3 BSI 2013 - 2014 Page 13

5. PATHOLOGIE QUI A AMENE LE BENEFICIAIRE A BENEFICIER DE SOINS A DOMICILE

1. Veillez une prsentation des rfrences bibliographiques respectueuse des consignes2. Veillez la validit des sites internet

5.1. Dfinition brve:

Fattorusso et Ritter (2004) dfinissent la spondylarthrite ankylosante comme le rhumatisme inflammatoire chronique atteignant surtout les articulations vertbrales et sacro-iliaques et caractris par une raideur progressive de la colonne vertbrale voluant vers lankylose.

5.2. Symptmes thoriques:Prsents le jour de lobservation

Coxite

Arthrite priphrique

Sensation de raideur vertbrale

Douleur thoracique

Douleur lombaires et/ou sacres Non

Non

Non

Non

Non

5.3. Complications de la chirurgie:Prsents le jour de lobservation

Rcidive dankylose

Non

5.4. Rpercussions de sa pathologie au niveau du devenir du bnficiaire :

Monsieur tait trs actif socialement. Il avait de nombreuse connaissance un peu partout en Wallonie et tait trs peu au mme endroit, il se dplaait souvent en train, comme en voiture. Son primtre de dplacement est rduit dsormais. Ses seuls voyages motoriss en dehors de la province de Lige sont lorsquil doit aller pour un examen ou une consultation Bruxelles. Il possde cependant un fauteuil roulant motoris qui lui permet de se dplacer dans le quartier et faire certaines activits (Amis, acheter des cigarettes, se promener)Monsieur travaillait comme ouvrier chez Jupiler et est dsormais incapable deffectuer une activit professionnelle tant donn son niveau de dpendance. Sa situation financire a volu avec sa pathologie. Malgr sa mutuelle, certaines charges sont ses frais ce qui entrave quelque peu sa libert financire. Lintimit du couple a t perturbe tant donn que monsieur na plus drection.

5.5. Citer les examens principaux rcents subis par le bnficiaire dans le dcours de sa pathologie :

Dates Examens Prlvements Autres rendez-vousObjectifs spcifiques (soyez-y attentifs)Rsultats SIGNIFICATIFS

13/10Biologie sanguineDosage: concentration plasmatique en acide valproque Correct. Rsultat 68mg/L (efficacit thrapeutique: 50 100 mg/L)

4/11Biologie sanguine Dosage: concentration plasmatique en acide valproque Correct. Rsultat 74 mg/L

13/10 Prlvement urinaire Evaluation du nombre de bactrie dans les urines. Seuil asymptomatique. 9.06x103 units (Norme: