RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE … · rapport d'enquÊte sur accident aÉronautique dÉclaration de situation d'urgence et problÈme de roues advance air charters mcdonnell

RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE

DÉCLARATION DE SITUATION D'URGENCEET PROBLÈME DE ROUES

ADVANCE AIR CHARTERSMcDONNELL DOUGLAS DC-8-62F C-FHAA

AÉROPORT INTERNATIONAL DE CALGARY (ALBERTA)8 MARS 1994

RAPPORT NUMÉRO A94W0026

MISSION DU BST

La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et dela sécurité des transports établit les paramètres légaux qui régissent lesactivités du BST. La mission du BST consiste essentiellement à promouvoirla sécurité du transport maritime, par productoduc, ferroviaire et aérien:

! en procédant à des enquêtes indépendantes et, au besoin, à desenquêtes publiques sur les événements de transport, afin d'endégager les causes et les facteurs;

! en publiant des rapports rendant compte de ses enquêtes, publiquesou non, et en présentant les conclusions qu'il en tire;

! en constatant les manquements à la sécurité mis en évidence par detels accidents;

! en formulant des recommandations sur les moyens d'éliminer ou deréduire ces manquements;

! en menant des enquêtes et des études spéciales en matière desécurité des transports.

Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitésciviles ou pénales. Ses conclusions doivent toutefois être complètes, quellesque soient les inférences qu'on puisse en tirer à cet égard.

INDÉPENDANCE

Pour que le public puisse faire confiance au processus d'enquête sur lesaccidents de transport, il est essentiel que l'organisme d'enquête soitindépendant et libre de tout conflit d'intérêt et qu'il soit perçu comme tellorsqu'il mène des enquêtes sur les accidents, constate des manquements àla sécurité et formule des recommandations en matière de sécurité. Laprincipale caractéristique du BST est son indépendance. Il relève duParlement par l'entremise du président du Conseil privé de la Reine pour leCanada et il est indépendant de tout autre ministère ou organismegouvernemental. Cette indépendance assure l'objectivité de ses conclusionset recommandations.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but depromouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer lesresponsabilités civiles ou pénales.

Rapport d'enquête sur accident aéronautique

Déclaration de situation d'urgenceet problème de roues

Advance Air ChartersMcDonnell Douglas DC-8-62F C-FHAAAéroport international de Calgary (Alberta)8 mars 1994

Rapport numéro A94W0026

Résumé

Alors que l'avion d'Advance Air Charters roulait en vue du décollage pour effectuer un vold'affrètement entre Calgary (Alberta) et Murmansk (Russie), deux pneus de roues diagonalementopposés, du côté gauche du train principal, se sont dégonflés. L'équipage de conduite ne s'est pas renducompte du problème et a poursuivi le décollage. Au cours du décollage, le mécanicien navigant asignalé une faible puissance sur le réacteur no 1. Après le décollage de l'avion, le contrôle de lacirculation aérienne a avisé l'équipage que du caoutchouc avait été trouvé sur la piste. Du carburant aété largué, et un atterrissage d'urgence a été effectué sans problème. Personne n'a été blessé.

Le Bureau a déterminé que pendant la circulation au sol, le pneu no 2 s'est dégonflé quand la jante de laroue s'est séparée à cause d'une crique de fatigue non décelée. Le pneu no 5 a été perforé par unmorceau de la jante de la roue no 2. Du fait de communications inefficaces, l'équipage a poursuivi ledécollage avec deux pneus endommagés du côté gauche. L'exploitant ne dispensait pas de formation engestion des ressources de l'équipage (CRM) à son personnel, ce qui a contribué à l'inefficacité descommunications.

This report is also available in English.

TABLE DES MATIÈRES

BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS iii

Table des matièresPage

1.0 Renseignements de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Déroulement du vol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.2 Victimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.3 Dommages à l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.4 Autres dommages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.5 Renseignements sur le personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.5.1 Le commandant de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.5.2 Le premier officier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.5.3 Le mécanicien navigant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.5.4 Le mécanicien de vol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.5.5 Le chef arrimeur de fret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.5.6 La chef de cabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.5.7 Les agentes de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.6 Renseignements sur l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.6.1 Masse et centrage de l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.6.2 Indicateur de pression des pneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.6.3 Entretien de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.6.4 Réglages de la puissance de décollage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.6.5 Décalage des manettes de puissance (manettes des gaz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.7 Renseignements météorologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.8 Aides à la navigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.9 Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.9.1 Communications ATC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.9.2 Interphone de service de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.10 Renseignements sur l'aérodrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.11 Enregistreurs de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.11.1 Enregistreur de données de vol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.11.2 Enregistreur phonique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.12.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.12.2 Roues et pneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.13 Inspection et défaillance des roues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.13.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.13.2 Lettres du fabricant à tous les exploitants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.14 La compagnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.14.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

TABLE DES MATIÈRES

iv BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS

1.14.2 Opérations aériennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.14.3 Organisme de maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.14.4 Politique en matière de sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.15 Transports Canada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.16 Décollages et atterrissages à partir de pistes en Russie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.17 Gestion des ressources de l'équipage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.0 Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.2 Défaillance de la roue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.3 Réactions de l'équipage au bruit des pneus endommagés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.4 Décollage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.5 Préparatifs pour l'atterrissage d'urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.6 Maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.0 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.1 Faits établis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.2 Causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4.0 Mesures de sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1 Mesures prises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1.1 Mesures prises par l'exploitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1.2 Transports Canada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1.3 Vérifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1.4 Gestion des ressources de l'équipage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5.0 AnnexesAnnexe A - Liste des rapports pertinents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Annexe B - Sigles et abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

RENSEIGNEMENTS DE BASE

BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 1

1.0 Renseignements de base

1.1 Déroulement du vol

Le 8 mars 1994, à 6 h 25, heure normale desRocheuses (HNR)1, un Douglas DC-8-62F quitransportait des passagers et du fret (volADV200 d'Advance Air Charters) s'apprêtait àquitter l'aéroport international de Calgary, enAlberta, pour un vol d'affrètement à destinationde Murmansk, en Russie.

L'avion transportait 8 membres d'équipage et75 passagers. La soute à cargo avant (situéeentre le poste de pilotage et la cabine passagers)était chargée de cinq palettes de marchandises. Au refoulement de la porte 24, l'avion a étépositionné sur l'aire de trafic de sorte qu'unvirage prononcé à droite de 180 degrés étaitnécessaire pour pénétrer sur la voie decirculation Charlie. Alors qu'il roulait vers lesud sur Charlie à l'intersection de la piste07/25, le commandant de bord a placé les deuxréacteurs intérieurs en inversion de poussée auralenti.

Après avoir franchi l'intersection de la piste07/25, l'équipage de conduite a entendu unbruit sourd, qu'il a attribué à un amortisseurbutant en fin de course.

1 Les heures sont exprimées en HNR (temps universelcoordonné [UTC] moins sept heures) sauf indicationcontraire.

2 Voir l'annexe B pour la signification des sigles etabréviations.

Les occupants de la cabine, y compris lesagentes de bord et le chef arrimeur de fret de lacompagnie, ont entendu un bruit. La chef decabine, assise à l'arrière de la cabine, a discutéde ce bruit inhabituel avec une des agentes debord, puis a appelé le poste de pilotage àl'interphone et a demandé au mécaniciennavigant quel était le bruit. Le mécaniciennavigant a donné une réponse à la blague, mais

n'a pas parlé de l'appel avec les autres membresde l'équipage de conduite. Aucun des passagersn'a fait part aux agentes de bord de sespréoccupations au sujet du bruit entendu avantle décollage.

Au sol, le vice-président de la maintenance etdeux autres membres du personnel de lacompagnie ont entendu deux fortes explosionspresque simultanées alors que l'avion circulaitvers le sud sur la voie de circulation Charlie. Ilsont d'abord cru à un décrochage decompresseur de réacteur, et ils ont commencé àformer une équipe pour qu'elle se rende à l'aired'attente de la piste 34 afin de vérifier leréacteur. Après le départ de l'avion, on ademandé à la compagnie contractuelle qui avaitdéposé le plan de vol de communiquer parradio avec l'équipage de l'avion pour vérifier s'ily avait des problèmes, notamment avec lesréacteurs.

L'avion s'est arrêté au début de la piste34 jusqu'à ce que l'équipage reçoive sonautorisation de décoller. Le commandant debord a alors poussé les manettes de puissance,et le mécanicien navigant a observé que lerapport de pression (EPR)2 du réacteur no 1mettait du temps à augmenter. Le commandantde bord a lâché les freins et, à mesure quel'avion accélérait, une vibration a été ressentiepar l'équipage de conduite. L'équipage a concluqu'il s'agissait de shimmy dans la roue du trainavant. Le mécanicien navigant a alors pousséles manettes de puissance et a tenté de régler lesEPR au réglage calculé pour le décollage, quiétait de 1,98. Le réacteur no 1 (Pratt &Whitney JT3D-3B) affichait un EPR d'environ1,80, ce qui était inférieur à celui des trois autresréacteurs, alors que le bouton de la manette depuissance du réacteur no 1 devançait les troisautres manettes des gaz d'environ un bouton etdemi.

À l'annonce des 80 noeuds, le mécaniciennavigant a avisé le commandant de bord de lachute d'EPR du réacteur no 1. Le commandantde bord a répondu au mécanicien qu'il voleraiten se fiant au régime du compresseur hautepression du réacteur (N2) et il a poursuivi ledécollage. À environ 100 noeuds, le mécaniciennavigant a observé une chute de 103 à


2 BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS

98 % du régime du compresseur basse pressiondu réacteur no 1 (N1), et il a annoncé «faiblepuissance no 1». On a vu le commandant debord placer la main sur les manettes depuissance, mais comme la vitesse approchait les130 noeuds environ, le premier officier aconseillé de ne pas interrompre le décollage. L'avion a accéléré pour dépasser la vitesse dedécision (V1) de 147 noeuds et a effectué soncabrage à une vitesse calculée de cabrage (VR)de 162 noeuds. Le commandant de bord aremarqué que la course au décollage avait étélégèrement plus longue que d'habitude, mais iln'y avait ni lacet inhabituel ni signe de réductionde puissance. Les occupants de la cabine ontressenti une forte vibration pendant la courseau décollage qui a précédé le déjaugeage. Aucours de la montée initiale, le train d'atterrissagea rentré normalement, et la lecture EPR duréacteur no 1 s'est progressivement réalignéesur celle des indicateurs de puissance des troisautres réacteurs.

Alors que l'avion franchissait 8 000 pieds-meren montée, le contrôle de la circulation aérienne(ATC) a avisé le vol ADV200 que desmorceaux de caoutchouc avaient été trouvéssur la piste de départ. Les membres del'équipage de conduite ont pensé qu'un pneu dutrain avant s'était peut-être dégonflé et en ontdiscuté.

À cause du brouillage statique, le mécaniciennavigant n'a pas réussi à communiquer parinterphone avec la chef de cabine pour lui direque du caoutchouc avait été trouvé sur la piste. La chef de cabine s'est rendue au poste depilotage et, après avoir été avisée que desmorceaux de caoutchouc avaient été trouvéssur la piste, elle est retournée dans la cabinepour mettre les agentes de bord au courant.

Le chef arrimeur de fret de la compagnie, quiétait assis dans la cabine au-dessus de l'aile, s'estrendu au poste de pilotage après que lesconsignes lumineuses des ceintures de sécuritése sont éteints et il a indiqué à l'équipage deconduite qu'il croyait que des pneus du trainprincipal avaient éclaté du côté gauche. Ilsemble qu'il aurait reçu une réponse vague de lapart de l'équipage de conduite.

L'équipage de conduite a été avisé par sonemployeur que c'était du caoutchouc de pneu. À la suite d'un échange sur les différentesoptions possibles, le commandant de bord adécidé de larguer 112 000 livres de carburantpour réduire la masse maximale de l'avionautorisée pour l'atterrissage, et il a effectué unatterrissage d'urgence à l'aéroport internationalde Calgary.

Le commandant de bord a demandé à la chefde cabine de se présenter au poste de pilotageoù il lui a dit de préparer les passagers pour unatterrissage d'urgence. Ensuite le commandantde bord a annoncé aux passagers que des pneuss'étaient dégonflés et qu'il allait effectuer unatterrissage d'urgence à Calgary.

Plus tard, le commandant de bord a rappelé lachef de cabine dans le poste de pilotage où il l'aavisée que des véhicules de secours seraientprêts à intervenir, et qu'elle devait se préparer àla possibilité d'un incendie à l'atterrissage. On ademandé à la chef de cabine de prévenirl'équipage de conduite s'il se produisait quelquechose d'anormal pendant la course àl'atterrissage, et on lui a dit qu'on l'aviserait s'ilfallait évacuer l'avion. La chef de cabine et lesagentes de bord ont prévenu les passagers et sesont assurées qu'il y avait quelqu'un aux issuesde secours. L'atmosphère dans la cabine étaitcalme, et certains passagers essayaient dedormir. Les agentes de bord n'ont pas utilisé laliste des vérifications d'urgence qui se trouvaitdans leur manuel d'agent de bord, et n'ont pasindiqué aux

3Les unités correspondent à celles des manuels officiels, desdocuments, des rapports et des instructions utilisés ou reçuspar l'équipage.

passagers la position de sécurité à prendre. Lors de l'approche, le mécanicien navigant aavisé la chef de cabine que l'atterrissage sedéroulerait normalement.



Lorsque le train d'atterrissage de l'avion a étésorti et que la cabine a été dépressurisée, lemécanicien de vol, qui se trouvait sur lestrapontin, a observé le train avant par le hublotsupérieur et a signalé à l'équipage de conduiteque les deux pneus du train avant semblaientintacts.

L'avion s'est posé en douceur sur la piste 16. Le commandant de bord a inversé la poussée, adéployé les déporteurs et a utilisé les freins deroues une fois que la vitesse a diminué. Lecommandant de bord a circulé lentement poursortir de la piste et se rendre à l'aire d'attente,où il s'est arrêté et a coupé tous les réacteurssauf le réacteur no 4. Des véhicules de secoursétaient sur place. Les passagers sont demeurésdans l'avion pendant environ 40 minutes, letemps qu'on s'assure que les autres pneus ducôté gauche n'avaient pas été endommagés parla chaleur. Puis les passagers ont évacué l'avionet ont été emmenés par autobus à uneinstallation de passagers privée. L'avion a étéexaminé et remorqué jusqu'à l'emplacement dela compagnie sur l'aire de trafic.

L'incident s'est produit à 6 h 38 HNR, à l'aube,par 51° 06' de latitude Nord et 114° 01' delongitude Ouest3, à une altitude de 3 542pieds-mer.

1.2 Victimes

Équipage Passagers Tiers Total

Tués - - - -Blessés graves - - - -Blessés légers/ 8 75 - 83 indemnesTotal 8 75 - 83

1.3 Dommages à l'aéronef

Alors que l'avion circulait sur la voie decirculation Charlie, la jante intérieure de la roue

no 2 s'est rompue violemment, et un morceaude la jante a perforé le pneu no 5. Desmorceaux des pneus no 2 et no 5 ont étéprojetés vers l'extérieur au cours du décollage etde l'atterrissage. Les brins d'acier des pneus ontendommagé le faisceau de câblage del'antidérapage avant, au cours de l'atterrissage. La surface inférieure du volet de gauche, latrappe du train d'atterrissage et l'intrados del'aile ont été légèrement endommagés par lesmorceaux qui ont été projetés. Les blocs defrein no 1 et no 2 présentaient des dommagesd'abrasion et des dommages attribuables àl'impact.

La Douglas Aircraft numérote les pneus et lesroues de la façon suivante :

TRAIN AVANT Gauche

Droit

TRAIN GAUCHE TRAIN DROIT#1 #2 #3 #4#5 #6 #7 #8

1.4 Autres dommages

Aucun.

1.5 Renseignements sur le personnel

Commandant Premierde bord officier

Âge 45 ans 55 ansLicence pilote de ligne pilote de ligneDate d'expiration du certificat de validation 1er mai 1994 1er juillet 1994Nombre d'heures de vol 10 000 11 000Nombre d'heures de vol sur type en cause 3 000 2 500Nombre d'heures de vol dans les 90 derniers jours 66 76Nombre d'heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 66 76Nombre d'heures de service avant l'accident 3 3Nombre d'heures libres avant la



prise de service 24 72

1.5.1 Le commandant de bord

Le commandant de bord volait pour le comptede l'exploitant depuis 10 mois. Il était titulaired'une licence de pilote de ligne valide, avec uneannotation sur DC-8 et une qualification auxinstruments de classe 1, groupe 1. Il avait subisa dernière vérification de compétence pilote(PPC) le 3 août 1993, et avait reçul'entraînement périodique requis sur simulateur. Il avait travaillé comme technicien d'entretiend'aéronef (TEA) et comme mécanicien navigantavant de piloter commercialement pour lecompte de compagnies américaines quitransportaient du fret et des passagers. Iln'avait jamais eu de problèmes de pneuspendant la circulation au sol auparavant.

1.5.2 Le premier officier

Le premier officier volait pour l'exploitantdepuis 10 mois. Il était titulaire d'une licence depilote de ligne valide annotée pour le DC-8 etd'une qualification aux instruments de classe 1,groupe 1. Il avait subi sa dernière PPC le1er août 1993, et il avait reçu l'entraînementpériodique requis sur simulateur. Il avait lestatut de commandant de bord auprès del'exploitant. Après avoir passé 27 ans dans lesForces canadiennes comme navigateur et pilote,il avait volé comme pilote pour un exploitant deDC-8. Il n'avait jamais eu de problèmes depneus pendant la circulation au sol auparavant.

1.5.3 Le mécanicien navigant

Le mécanicien navigant travaillait pourl'exploitant depuis 10 mois. Il était titulaired'une licence valide de mécanicien navigant etd'une licence valide de TEA annoté sur DC-8. Il avait réussi son entraînement périodique sursimulateur le 27 novembre 1993. Sonexpérience avait été obtenue chez les militaireset chez deux exploitants de DC-8. Il n'avaitjamais eu de problèmes de pneus pendant lacirculation au sol auparavant.

1.5.4 Le mécanicien de vol

Le mécanicien de vol était titulaire d'une licencevalide de TEA annoté sur DC-8, et il travaillaitpour l'exploitant depuis environ sept mois. Sesfonctions au cours du vol consistaientnotamment à aider le chef arrimeur de fret. Ilavait travaillé auparavant pour un exploitant deDC-8 et pour un avionneur canadien. Pendantl'incident, il était assis sur le strapontin du postede pilotage. Il n'avait jamais eu de problèmesde pneus pendant la circulation au solauparavant.

1.5.5 Le chef arrimeur de fret

Le chef arrimeur de fret, ou directeur de lalogistique, n'était pas tenu de posséder unelicence de Transports Canada. Il avait travaillédans sa spécialité pour de nombreux exploitantsimportants avant de se joindre à la compagnie. Au cours de l'incident, il était assis dans lacabine passagers, au-dessus de l'aile. Il avaitdéjà eu plusieurs problèmes de pneus etconnaissait les bruits et les vibrations associés àce type de problème. Il a déclaré qu'il n'avaitpas appelé l'agente de bord après avoir entendules pneus se dégonfler.

1.5.6 La chef de cabine

La chef de cabine n'était pas tenue d'êtretitulaire d'une licence de Transports Canada. Elle avait travaillé comme agente de bordpendant environ deux ans pour deuxexploitants importants avant de se joindre à lacompagnie comme chef de cabine. Elle étaitassise sur le siège de l'agent de bord arrièrelorsqu'elle a entendu le bruit. Elle n'avait jamaiseu de problèmes de pneus pendant lacirculation au sol auparavant.

1.5.7 Les agentes de bord

Une des agentes de bord était assise sur lestrapontin avant des agents de bord, tandis quel'autre était assise sur le strapontin arrière. L'une avait neuf mois d'expérience, et l'autredeux ans. Les deux ont entendu le bruitpendant la circulation au sol. L'agente de bord



qui était assise près de la chef de cabine aencouragé cette dernière à appeler le poste depilotage au sujet du bruit. Aucune des agentesde bord n'avait eu de problèmes de pneuspendant la circulation au sol auparavant.

1.6 Renseignements sur l'aéronef

Constructeur McDonnell DouglasType et modèle DC-8-62F (Combi)Année de construction 1968Numéro de série 45961Certificat de navigabilité (Permis de vol) valideNombre d'heures de vol cellule 56 453Type de moteur (nombre) Pratt & Whitney JT3D-3B (4)Type d'hélice/ de rotor (nombre) S.O.Masse maximale autorisée au décollage 350 000 lbType(s) de carburant recommandé(s) Jet BType de carburant utilisé Jet B

Le poste de pilotage se trouve à 80 pieds enavant du train d'atterrissage principal.

1.6.1 Masse et centrage de l'aéronef

L'avion avait été chargé à sa masse maximaleautorisée de 350 000 livres pour le décollage. Après l'incident, l'exploitant a déchargé et arepesé toute la marchandise, et il a découvertque la masse réelle était inférieure de 800 livresà la masse qui avait été calculée. On a jugé quele centrage de l'avion était dans les limitesprescrites.

1.6.2 Indicateur de pression des pneus

À la suite de l'incident, l'organisme demaintenance contractuel a envoyé sonindicateur de pression pour une vérificationd'étalonnage; la vérification n'a révélé aucuneerreur anormale d'étalonnage.

1.6.3 Entretien de l'avion

L'examen des carnets d'entretien a révélé quel'avion avait subi une série de problèmessuccessifs non reliés, soit un décrochage ducompresseur (pompage), un chute d'EPR duréacteur no 1 et des déporteurs défectueux.

Les problèmes relatifs à la chute d'EPR duréacteur no 1 se sont d'abord produits lors duvol précédent, au départ de Russie. L'inscription faite par le mécanicien navigantindique presque exactement la même chuted'EPR au décollage, suivie par unrétablissement aux valeurs normales au coursde la montée initiale, tout comme dans le vol encause. L'inscription au carnet comprenait unedescription détaillée du dépannage effectué envol par le mécanicien navigant sur le circuitpneumatique, qui indiquait une fuite excessived'air au cours de la vérification de la chute depression au collecteur. L'inscription indiquequ'à l'arrivée au Canada la soupape de sûretépneumatique du réacteur no 1 a été changéeparce qu'elle collait. L'inscription indique aussiqu'un point fixe a été effectué et que tous lesparamètres ont été jugés normaux. Toutefois,ces mesures n'avaient pas réglé la chuteintermittente d'EPR.

À la suite du vol en question, la soupape desurpression du réacteur no 1 a été changéeparce qu'elle fonctionnait par intermittence, uneconduite pneumatique a été resserrée dans lelogement du train avant, et un jointpériphérique a été changé parce qu'il fuyait. Unessai au sol a indiqué que la vérification de ladiminution de pression au collecteur se trouvaitmaintenant dans les limites normales. À la suitede cette mesure, il a été indiqué au rapport quel'avion fonctionnait normalement.

1.6.4 Réglages de la puissance de décollage

Le formulaire de masse et centrage del'exploitant renferme un tableau desperformances au décollage, tableau qui doit êtrerempli avant le départ. Ce tableau pour le volen question indiquait que l'EPR au décollage àpleine poussée devait se situer à 1,98; audécollage à1,94; et en montée à 1,78. Le tableau indiquaitque les calculs étaient basés sur unetempérature ambiante de moins cinq degrésCelsius. Le manuel d'exploitation de lacompagnie indique que le régime minimal N1

pour un réglage EPR de1,98 devait être de 103 %, et que si le régimeminimal N1 n'était pas atteint entre 60 et 80



noeuds au décollage, il fallait interrompre ledécollage.

1.6.5 Décalage des manettes de puissance (manettes desgaz)

Le mécanicien navigant a signalé que la manettede puissance du réacteur no 1 devançait d'unbouton et demi les trois autres manettes depuissance au cours du décollage.

Le manuel d'exploitation de la compagnieindique que, pour n'importe quel réglage depuissance, les manettes des gaz peuvent êtredésalignées d'une distance maximale d'undiamètre de bouton.

1.7 Renseignements météorologiques

Les conditions météorologiques à6 h HNR, signalées par le Service del'environnement atmosphérique de Calgary,étaient les suivantes : ciel dégagé, températurede moins 9 degrés Celsius, point de rosée demoins 14 degrés Celsius, vents du 320 degrésmagnétique à4 noeuds, calage altimétrique de 30,11 etvisibilité de 15 milles.

1.8 Aides à la navigation

Toutes les aides à la navigation fonctionnaientbien.

1.9 Communications

1.9.1 Communications ATC

Toutes les bandes ATC concernées ont étérécupérées et examinées.

1.9.2 Interphone de service de l'avion

L'interphone de service de l'avion permettaituniquement de communiquer avec le poste dumécanicien navigant. Il n'était pas câblé pourque les autres membres d'équipage dans leposte de pilotage puisse entendre lescommunications des agents de bord. Lesystème ne signale pas aux autres postes desagents de bord que des communications sonten cours entre le poste de pilotage et le posted'un agent de bord.

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

L'aéroport international de Calgary est unaérodrome homologué, exploité par la CalgaryAirport Authority. L'altitude de référence estde 3 557 pieds-mer, et l'aéroport est équipé detous les services de communication, d'éclairage,de balisage et de navigation obligatoires. Transports Canada offre tous les services ATC,y compris le radar terminal. La piste 34 a étéutilisée pour le décollage; elle mesure 12 675pieds sur 200 pieds, et sa surface est asphaltée. La transition à l'intersection de la voie decirculation Charlie en béton et de la pisteasphaltée 07/25 était lisse, et aucune irrégularitén'y a été observée.

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Enregistreur de données de vol

L'avion était équipé d'un enregistreur dedonnées de vol (FDR) à 17 canaux SundstrandF800. En vertu d'une dispense temporaire deTransports Canada, le FDR était autorisé àn'avoir que 12 canaux pour enregistrer. LeLaboratoire technique du BST a préparé unimprimé de la séquence de décollage et l'acomparée aux données de la bande ATC duradar sol de Calgary. Il a été déterminé que lecapteur EPR du réacteur no 2 était défectueux. L'accélération longitudinale et les données EPRdes réacteurs ont indiqué que le début de lacourse au décollage s'était produit selon desvaleurs EPR avoisinant la vitesse sol de 50noeuds. L'EPR du réacteur no 1, par contre,s'est stabilisé à environ 1,9, comparativement à2,0 pour les réacteurs no 3 et no 4. Environ38 secondes après le lâcher des freins, l'EPR duréacteur no 1 a diminué à environ 1,71 pendant



7 secondes, suivi d'une légère augmentation à1,79. Les réacteurs no 3 et no 4 sont demeurésà1,98 ou 1,99 au cours de cette période. L'avionavait atteint la vitesse sol d'environ 111 noeudset se trouvait à environ 3 800 pieds après ledébut de la course au décollage au moment dela chute EPR du réacteur no 1. Les valeursEPR de ce réacteur ont augmenté par la suitepour se comparer à celles des réacteurs no 3 etno 4, lesquelles avaient diminué à environ 1,8 àmesure que l'avion franchissait en montéel'altitude pression de 5 200 pieds environ.

Les données du FDR ont indiqué que lesdistances de décollage réelles à V1, VR et V2

(vitesse de sécurité pour le décollage) étaientinférieures au calcul des performances duconstructeur de l'avion.

1.11.2 Enregistreur phonique

L'enregistreur phonique (CVR) Collins642 était en mesure d'enregistrer pendant 30minutes. Le CVR a continué à fonctionnerpendant les préparatifs pour l'atterrissaged'urgence, et tous les renseignements relatifs àl'incident ont été oblitérés.

1.12 Renseignements sur l'épave et surl'impact

1.12.1 Généralités

Le personnel de l'aéroport a trouvé desmorceaux de la jante de la roue no 2 ainsi que latrappe de cette roue, sur la voie de circulationCharlie, au sud de l'intersection de la piste07/25. On a remarqué une trace semi-circulairede couleur argent sur la surface en béton de lavoie de circulation près de l'endroit où unmorceau de la roue a été trouvé. Plusieurspetits morceaux de caoutchouc de pneu ont ététrouvés sur la voie de circulation Charlie au sudde là, et de gros morceaux de caoutchouc ontété trouvés sur la piste 34. L'examen de l'aire

de stationnement où l'avion a entamé sacirculation au sol a révélé des dépôts decaoutchouc sur le béton dus à un virage serré. Le train d'atterrissage principal du DC-8 n'ayantpas de bogie articulé, les pneus peuvent frotterou rouler sur les jantes lors d'un virage serré. Ce frottement provoque une contraintesupplémentaire sur la jante.

1.12.2 Roues et pneus

Les roues et les pneus no 2 et no 5 ont étéexaminés par le Laboratoire technique du BST.

Il a été déterminé que le problème de la demi-roue intérieure no 2 avait été causé par unecrique de fatigue qui s'était formée dans l'assisedu talon, dans le logement de la chambre à air;la demi-roue s'est rompue en surcharge, et lepneu s'est dégonflé. La cause de la crique defatigue n'a pas été déterminée. La roue no 2était conforme aux normes du fabricant en cequi a trait à la composition du matériau, à ladureté et à l'épaisseur transversale dans leszones critiques. Le fabricant (Bendix) de laroue a indiqué que la fracture semblaitcaractéristique d'une défaillance par fatiguemégacyclique. La crique de2,7 pouces ayant suivi un plan unique depropagation indique que la roue avait étéutilisée du même côté du bogie depuis l'originede cette crique. Le fabricant a déjà observé,lors de défaillances précédentes, qu'il n'y avaitpas eu évidence d'un phénomène qui aurait crééune contrainte supplémentaire. Ceci peuts'expliquer par les effets cumulatifs dedommages au niveau microscopique sur unelongue période qui auraient amorcé la crique defatigue. Étant située directement sous le talondu pneu, la crique n'aurait probablement pasdonné lieu à une perte de pression avant ladéfaillance.

Le pneu no 5 s'est dégonflé parce qu'il a étéperforé par des morceaux de la bride de la janteprovenant de la roue no 2.

1.13 Inspection et défaillance des roues




La roue défectueuse avait été inspectée pour ladernière fois par un exploitant américain avantque l'avion soit importé au Canada. L'ententede navigabilité bilatérale entre le Canada et lesÉtats-Unis accepte l'homologation decomposants fondée sur les exigences de laFederal Aviation Administration (FAA). Lesdossiers de révision de l'exploitant américainn'indiquaient pas quelles méthodes d'essai nondestructif avaient été utilisées pour vérifier laprésence de crique sur la roue défectueuse, maisl'enquête a révélé qu'une inspection parcourants de Foucault avait été effectuée tous lescinq changements de pneus. Le manuel derévision du fabricant de la roue permetl'inspection par ressuage des assises critiquesdes talons, mais recommande un moyen plusperfectionné, c'est-à-dire l'inspection parcourants de Foucault au moment de chaquechangement de pneu. Toutefois, pour décelerles petites criques, le ressuage n'est pas aussiefficace que la méthode moderne par courantsde Foucault.

À l'heure actuelle, la plupart des transporteursaériens au Canada inspectent par courants deFoucault les roues d'avion au moment dechaque changement de pneu. Les défaillancesde jante de roue sur les avions de la flotte ontpratiquement disparues.

1.13.2 Lettres du fabricant à tous les exploitants

Deux lettres du fabricant à tous les exploitantsrenfermant des recommandations concernentcet incident.

A) Lettre 8-68, Défaillance des roues du traind'atterrissage principal, publiée le 30 mars1966 - Cette lettre recommanded'enregistrer les pressions de chaquepneu prise au moment de l'inspectionprévol afin de déceler si une roueprésente une fuite due à une petitecrique.

L'organisme de maintenance contractuel ne seconformait pas à cette recommandation, maisson programme d'inpection approuvé exigeaitqu'un pneu soit changé s'il présentait une fuitesupérieure à 25 % de sa pression normale.

B) Lettre 8-003, Réitération des procédures ettechniques en ce qui a trait aux roues, aux pneuset aux freins, publiée le 19 août 1991 -Cette lettre indique qu'à des vitessessupérieures à V1 moins20 noeuds, le commandant de bordpourrait ne vouloir interrompre ledécollage qu'en cas de panne moteur.

Cette question avait apparemment été discutéeau cours de l'entraînement précédent à lacompagnie; toutefois, le commandant de bordne se souvenait pas d'avoir donné un exposé àson équipage à ce sujet. Aucune référencespéciale relative à cette procédure ne figuraitdans le manuel d'exploitation de la compagnie,et aucune référence n'est obligatoire.

Interrompre le décollage, surtout dans le casd'un appareil qui se trouve à la masse maximaleau décollage, est jugée une procédure d'urgenceet, si cette mesure n'est pas prise rapidement età une vitesse suffisamment faible, elle peutprovoquer une défaillance des pneus, unincendie et des dommages au traind'atterrissage.

1.14 La compagnie


Advance Air Charters a commencé ses activitésen juillet 1993 avec deux avions DC-8. Lacompagnie transporte des passagers et du freten des endroits très éloignés, notamment lenord de la Russie, le Moyen-Orient, le Sud-Estasiatique et l'Amérique du Sud.

1.14.2 Opérations aériennes

L'exploitant a du personnel contractuel,notamment des pilotes, des mécaniciensnavigants et des agents de bord qui vivent dansdes centres partout au Canada et qui font lanavette pour remplir leurs fonctions. Lecontrat typique est de40 heures de vol au moins par mois. Le chefpilote, qui vit à Victoria, avait l'impression queles techniques de gestion des ressources de



l'équipage (CRM) étaient utilisées par les pilotesde la compagnie qui avaient une formationmilitaire. Le vice-président des opérationsconservait son statut de commandant de bordsur DC-8 en volant comme pilote de ligne et ilavait dû exécuter de lourdes tâches dans ledomaine du marketing, au détriment de sesfonctions normales. Le vice-président desopérations a indiqué que la haute gestion de lacompagnie avait consacré beaucoup de temps àélaborer une politique de sécurité (l'ensembledes croyances, normes, attitudes, rôles etprogrammes techniques et sociaux au seind'une organisation).

Le comité de sécurité de la compagnie seréunissait régulièrement, mais aucun pilote deligne n'en faisait partie.

Les activités du marché ayant ralenti, les piloteseffectuaient moins d'heures de vol. Résultat :deux pilotes ayant le statut de commandant debord volaient ensemble. Évidemment, l'und'eux devait remplir les fonctions du premierofficier et transférer à l'autre toutes lesquestions relatives à la commande de l'appareil. Les rôles pouvaient être inversés à l'étapesuivante.

1.14.3 Organisme de maintenance

L'exploitant donne à contrat la maintenance deses aéronefs à Canadian Commercial AircraftOverhaul (CCAO ou CanCom). Ce contractantest un organisme de maintenance agrééhomologué par Transports Canada et il estautorisé à effectuer certaines tâches demaintenance sur les aéronefs de l'exploitant,conformément à un manuel de contrôle de lamaintenance. Le président de CanCom occupeégalement le poste de vice-président chargé dela maintenance pour l'exploitant.

1.14.4 Politique en matière de sécurité

La politique de cette compagnie correspond àcelle d'autres nouvelles et petites entreprisesd'affrètement à budget limité. Il est évident quela compagnie n'a pas mesuré dans sa justeperspective les répercussions découlant del'organisation et de la gestion d'effectifs à temps

partiel au sein d'une structure organisationnelleconçue pour une exploitation à temps plein.

Le vice-président des opérations a indiqué qu'ilétait très occupé par de nombreuses questionsconcernant la compagnie et qu'il n'avait passuffisamment de temps à consacrer àl'exploitation et à la sécurité. Il savait que lecomité de sécurité n'était pas aussi efficace qu'ilaurait dû l'être, et il avait l'intention de faire desaméliorations à ce chapitre.

Le chef pilote a la responsabilité de fusionnerou d'harmoniser la notion de sécurité de tousles pilotes qui volent pour lui et qui ont travaillépour d'autres exploitants. Cette responsabilitépeut prendre la forme de procéduresd'utilisation normalisées (SOP) et elle doit êtrerenforcée au cours de la formation. Le chefpilote avait l'impression que les techniquesCRM étaient utilisées par ses pilotes, surtoutceux qui avaient une formation militaire, maisl'enquête a révélé que ce n'était pas le cas.

1.15 Transports Canada

La responsabilité de surveiller l'exploitant avaitété divisée entre le bureau régional de lanavigabilité de Transports Canada, quisurveillait la maintenance, et le bureau de la 7e

région (basé à Ottawa), qui était chargé de lavérification des activités. Au moment del'incident, Transports Canada n'avait jamaisvérifié la maintenance ni les activités del'exploitant, qui était en affaires depuis 10 mois.

Il a été déterminé que la bibliothèque du bureaurégional de la navigabilité de Transports Canadan'avait pas un ensemble complet et à jour demanuels techniques du DC-8. Les inspecteursde la navigabilité ont besoin de ces manuelscomme référence pour remplir leurs tâchesnormales de vérification.

Il a également été déterminé que la formationtechnique sur DC-8 n'avait pas été fournie auxinspecteurs chargés de la vérification desactivités de cet exploitant.



L'inspecteur principal de maintenance deTransports Canada assigné à cet exploitant étaitbasé à Calgary. Cet inspecteur avait participé àl'élaboration du programme de maintenance, àl'importation d'un deuxième aéronef, et auxtentatives de l'exploitant de régler les problèmesde décrochage de compresseur.

1.16 Décollages et atterrissages à partirde pistes en Russie

Les membres de l'équipage ont indiqué qu'étantdonné que les joints de dilatation des pistes enbéton en Russie étaient extrêmement raboteux,ils étaient habitués à entendre des bruitsprovenant du train d'atterrissage. L'exploitant alaissé entendre que cela pouvait avoir un certainrapport avec les criques de fatigue des roues. Un imprimé des données FDR concernant unvol en Russie a été obtenu. L'examen destraces d'accélération verticale effectué par leLaboratoire technique du BST a révélé que lesdécollages et les atterrissages à Murmanskprésentaient un grand niveau de vibrations,signe que la surface à Murmansk était beaucoupplus raboteuse que celle de Calgary (uneaugmentation d'environ 100 % dans lamoyenne de l'amplitude crête à crête). On aremarqué qu'un décollage ou un atterrissage àMurmansk pouvait soumettre l'avion à descharges verticales équivalant à celles deplusieurs atterrissages normaux dans unaéroport nord-américain typique comme celuide Calgary.

1.17 Gestion des ressources de l'équipage

La gestion des ressources de l'équipage (CRM)est l'utilisation efficace de toutes les ressourcesdisponibles à l'équipage de conduite, y comprisl'équipement, les procédures techniques et laparticipation des membres de l'équipage etd'autres intervenants. La formation CRM traitede la communication entre les membresd'équipage, de la façon de prendre des décisionsen tant qu'équipage, de la façon dont leleadership est exercé, de l'analyse et dutraitement des problèmes, et d'autres élémentsconcernant l'équipage.

Le programme de formation de l'exploitant necomprenait pas la formation CRM, même si dupersonnel de la haute gestion de la compagnieétait d'accord avec les principes CRM. Transports Canada encourage les transporteursaériens à utiliser les techniques CRM, mais n'apas rendu cette formation obligatoire.

ANALYSE


2.0 Analyse

2.1 Introduction

L'analyse porte sur les décisions et les mesuresprises par l'équipage quand la roue s'est rompuependant la circulation au sol et sur l'indicationde faible puissance au moment du décollage.

2.2 Défaillance de la roue

Rien n'indique que la roue no 2 ait étéendommagée au cours d'un virage serré àl'aérogare. Rien n'indique non plus que lefreinage différentiel ni que de la puissanceasymétrique aient été utilisés pour accentuer levirage.

La méthode d'inspection non destructiveutilisée sur la roue no 2 par le propriétaireaméricain précédent était la méthoded'inspection par courants de Foucault aumoment du cinquième changement de pneu,bien que le fabricant de la roue recommandeune inspection par courants de Foucault aumoment de chaque changement de pneu.

Les données FDR recueillies lors d'opérationsen Russie montrent que les manoeuvres sur despistes raboteuses peuvent provoquer uneaugmentation des contraintes sur les roues, cequi pourrait nécessiter une augmentation desinspections.

2.3 Réactions de l'équipage au bruit despneus endommagés

Tous les membres de l'équipage dans le postede pilotage, les passagers, les agentes de bord, lepersonnel de maintenance à l'emplacement dela compagnie située sur l'aire de trafic et le chefarrimeur de fret assis dans la cabine ontentendu le bruit des pneus endommagéspendant la circulation au sol. Seul le chefarrimeur de fret a pensé que des pneus venaientd'éclater.

L'avion, qui avait été chargé à sa massemaximale totale, venait tout juste de croiserl'intersection de la piste 07/25. Les membres

de l'équipage de conduite ont discuté du bruit etont conclu qu'il s'agissait d'un amortisseur quibutait en fin de course. L'équipage de conduiteavait l'habitude d'utiliser des pistes raboteusesen Russie et il a pu être conditionné àinterpréter le bruit comme étant celuid'amortisseurs butant en fin de course. Lesdeux réacteurs intérieurs avaient été réglés eninversion au ralenti pour éviter d'utiliser lesfreins sur une faible déclivité, ce qui auraitaugmenté le niveau de bruit dans le poste depilotage. Les membres de l'équipage deconduite, dont aucun n'avait eu de problème depneus pendant la circulation au sol auparavant,portaient également des casques d'écoute, cequi atténuait les sons provenant de l'extérieur.

Le bruit aurait été plus fort pour les occupantsde la cabine passagers que pour l'équipage deconduite puisque le train d'atterrissage principalest situé sous l'aile du côté extérieur de lacabine, à 80 pieds derrière le poste de pilotage. De plus, le poste de pilotage était isolé de lacabine passagers par des cloisons de la soute àcargo avant et par cinq palettes de caisses demarchandises, lesquelles ont probablementatténué le bruit.

Lorsque la chef de cabine a appelé le poste depilotage, elle a demandé quelle était le bruit,plutôt que de décrire ce qu'elle et l'agente debord avaient entendu et ressenti. Lemécanicien navigant a donné une réponse à lablague qui a été interprétée comme signifiantque tout allait bien. Cette communication entredeux membres d'équipage n'a pas permis defaire comprendre l'importance du bruitentendu. Lorsque la chef de cabine utilisel'interphone de service dans l'avion, elle ne peutparler qu'au mécanicien navigant. Si lecommandant de bord ou le premier officieravaient entendu l'appel de la chef de cabine, ilsauraient peut-être pensé qu'il s'agissait despneus plutôt que des amortisseurs.

Le chef arrimeur de fret, qui avait déjà eu unproblème de pneus auparavant, a hésité àappeler une agente de bord ou à avertirl'équipage de conduite avant le décollagelorsqu'il a entendu les pneus se dégonfler. Lorsqu'il s'est finalement rendu au poste depilotage après le décollage et qu'il a fait part de

ANALYSE


ses craintes à l'équipage de conduite, lesmembres de l'équipage de conduite savaientdéjà qu'il y avait du caoutchouc sur la piste etn'ont pas porté attention à ses observations.

Lorsque le commandant de bord s'est arrêté audébut de la piste 34 pour se préparer à décoller,il ne savait pas que les pneus étaient dégonflés. Certains membres de l'équipage ontcommuniqué entre eux, et certaines personnesétaient inquiètes, mais leurs inquiétudes n'ontpas été communiquées au commandant debord. Si les inquiétudes avaient étécommuniquées et si elles avaient été analyséescollectivement, il est possible que lecommandant de bord aurait réagidifféremment. De la façon dont les choses sesont passées, les préoccupations de chacun ontété interceptées ou rejetées. Lorsqu'unéquipage est déterminé à partir, il faut souventune indication importante ou le signe d'unproblème grave et évident pour que desmesures correctives soient prises. Il est naturelet humain de chercher à atténuer ou àrationaliser les stimulis qui vont à l'encontre desmesures prévues.

2.4 Décollage

Lorsque les manettes de puissance ont étépoussées, le mécanicien navigant a remarquéque l'EPR du réacteur no 1 mettait du temps àaugmenter. Comme il avait eu exactement lemême problème sur le vol précédent, il a avertile commandant de bord de la chute d'EPR. Àcause de la chute d'EPR, le processus normalde questions et réponses du décollage a étéinterrompu. Lorsque le régime N1 est passé de103 à 98 %, le mécanicien navigant s'attendait àce que le commandant de bord interrompe ledécollage, mais celui-ci a décidé de poursuivrele décollage, indiquant qu'il volerait en fonctionde N2. La brusque chute d'EPR du réacteur no1 enregistré par le FDR à la vitesse sol de 111noeuds correspond probablement à la chute derégime N1. Elle s'est produite quand l'avionfranchissait le seuil du régime à haute énergie. Le commandant de bord a indiqué qu'étantdonné qu'il n'y avait aucun lacet inhabituel niaucune sensation de perte de puissance pouvantrévéler une faible puissance qu'il avait décidé de

poursuivre le décollage. Un indice assezévident pour le commandant de bord était ledécalage d'un bouton et demi de la manette desgaz qu'il aurait décelé au moment de mettre lamain sur les manettes.

La lettre à tous les exploitants du constructeursur les interruptions de décollage indique qu'àdes vitesses supérieures à V1 moins 20 noeuds,le commandant de bord pourrait ne vouloirinterrompre le décollage qu'en cas de panne demoteur.

L'avion a vibré lors de l'accélération, et lesmembres de l'équipage de conduite ont penséqu'il s'agissait de shimmy du train avant. Enfait, la vibration avait été causée par deuxcrevaisons. La vibration avait été plus fortedans la cabine, mais la chef de cabine avait jugéque la vibration n'avait pas été assez forte pourappeler le poste de pilotage. Elle n'avait jamaiseu de problème de pneus auparavant.

2.5 Préparatifs pour l'atterrissaged'urgence

À cause du brouillage statique dans l'interphoneune fois en vol, la chef de cabine a dû se rendrejusqu'au poste de pilotage pour recevoir desinstructions du commandant de bord. À deuxreprises, la chef de cabine a été avisée qu'il yaurait un atterrissage d'urgence et qu'il pourraity avoir un incendie au toucher des roues. Lecommandant de bord pensait que la chef decabine avait exécuté les procédures d'urgencedu manuel des agents de bord, mais il ne savaitpas que cela n'avait pas été fait. La décision dupersonnel de cabine de ne pas utiliser la listedes vérifications d'urgence semble avoir étéprise surtout sur la présomption que tout allaitbien jusqu'à présent et parce qu'on ne voulaitpas alarmer les passagers. Au moment del'approche, le mécanicien navigant a indiqué à lachef de cabine que l'atterrissage se dérouleraitnormalement, alors qu'en réalité on procédait àun atterrissage d'urgence qui risquait de sesolder par une tragédie.

2.6 Maintenance

ANALYSE


La maintenance effectuée sur le réacteur no 1par le contractant en maintenance avantl'incident n'avait pas réglé la chute intermittented'EPR.

CONCLUSIONS


3.0 Conclusions

3.1 Faits établis

1. Les membres de l'équipage de conduitepossédaient les licences et lesqualifications nécessaires au vol et envertu de la réglementation en vigueur.

2. L'avion était certifié conformément à laréglementation en vigueur et auxprocédures approuvées.

3. La masse et le centrage de l'avion setrouvaient dans les limites prescrites.

4. La jante de la roue no 2 s'est rompuependant la circulation au sol à caused'une crique de fatigue non décelée, etle pneu s'est dégonflé.

5. Le pneu no 5 a été perforé par unmorceau de la jante de la roue no 2.

6. Les membres de l'équipage de conduiteont confondu le bruit des pneusendommagés avec le bruit d'unamortisseur qui bute en fin de course;aucun des membres de l'équipagen'avait eu de problème de pneuspendant la circulation au sol auparavant.

7. Les communications entre la chef decabine et le poste de pilotage ont étéinefficaces à cause d'un interphoneinadéquat.

8. La demande d'information parinterphone que la chef de cabine a faiteau mécanicien navigant au sujet du bruitn'a pas permis d'obtenir desrenseignements pour l'équipage deconduite, sur ce qui avait été entendu etressenti dans la cabine.

9. La réponse à la blague du mécaniciennavigant à la demande d'information dela chef de cabine a été interprétéecomme signifiant que tout allait bien.

10. Le chef arrimeur de fret, qui était assisdans la cabine et qui avait déjà eu desproblèmes de pneus, n'a fait part de sescraintes à l'équipage qu'après ledécollage de l'avion.

11. La vibration des morceaux de pneus dutrain principal projetés vers l'extérieur aété ressentie dans le poste de pilotage aucours du décollage, mais a été identifiéeà tort comme étant un shimmy du trainavant.

12. La vibration a été plus forte dans lacabine, mais la chef de cabine ne l'a pasjugée assez forte pour appeler le postede pilotage pendant la course audécollage.

13. Pendant la course au décollage, lemécanicien navigant a avisé à deuxreprises le commandant de bord quel'indication de puissance du réacteur no1 était faible.

14. Le commandant de bord savait qu'il yavait une chute d'EPR du réacteur no 1,un faible régime N1 et un décalageprononcé des manettes de puissance,mais il a décidé de poursuivre ledécollage.

15. La chef de cabine ne s'est pas assuréeque les agentes de bord avaient utiliséles listes des vérifications d'urgence niqu'elles avaient donné un exposé auxpassagers sur la position de sécurité,bien qu'elle ait été avisée par lecommandant de bord de se préparer àun atterrissage d'urgence qui risquait deprovoquer un incendie au toucher desroues.

16. Pendant l'approche, le mécaniciennavigant a dit à la chef de cabine quel'atterrissage serait normal.

17. Au moment de l'incident, lamaintenance et les activités de

CONCLUSIONS


l'exploitant n'avaient jamais été vérifiéespar Transports Canada.

18. L'équipage de conduite avait l'habituded'utiliser des pistes raboteuses en Russieet il a pu être conditionné à interpréterle bruit comme étant celuid'amortisseurs qui butent en fin decourse.

19. La maintenance effectuée sur le réacteurno 1 au terme du vol précédent n'avaitpas réglé la chute intermittente d'EPR.

20. L'équipage de conduite et le personnelde cabine sont entraînés séparément auxprocédures d'urgence.

21. L'exploitant n'offre pas de formationCRM à son personnel d'exploitation, etil n'y est pas tenu par la réglementation.

3.2 Causes

Pendant la circulation au sol, le pneuno 2 s'est dégonflé quand la jante de la roues'est séparée à cause d'une crique de fatigue nondécelée. Le pneu no 5 a été perforé par unmorceau de la jante de la roue no 2. Du fait decommunications inefficaces, l'équipage apoursuivi le décollage avec deux pneusendommagés du côté gauche. L'exploitant nedispensait pas de formation en gestion desressources de l'équipage (CRM) à sonpersonnel, ce qui a contribué à l'inefficacité descommunications.

MESURES DE SÉCURITÉ


4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Mesures prises par l'exploitant

À la suite de cet incident, le personnel demaintenance de l'exploitant a revu la formuled'inspection prévol pour que les fuites depression des pneus puissent être contrôlées. Les équipages de conduite ont également reçudes notes de sécurité sur l'efficacité descommunications entre les membres d'équipage.

L'exploitant a indiqué que d'autres mesuresseraient prises pour améliorer la sécurité,notamment le recours aux méthodesd'inspection par courants de Foucault pour lesroues, des mesures pour réduire les contraintess'exerçant sur le train d'atterrissage,l'établissement d'une station de base pour lescommunications, la modification del'interphone de l'avion, la nomination d'unpilote au comité de sécurité de la compagnie, laformation simultanée aux mesures d'urgencedes équipages de conduite et de cabine, et laredistribution des fonctions attribuées au vice-président des opérations.

4.1.2 Transports Canada

Après l'incident, Transports Canada a effectuéune inspection de sécurité en cabine à la basede l'exploitant ainsi que des inspections en volcoordonnées. Ces mesures ont été suivies parune inspection de la base qui a porté sur lesopérations aériennes et sur la sécurité en cabine,puis par une vérification des activités. Transports Canada a demandé desmodifications au manuel d'exploitation de lacompagnie, au manuel des agents de bord etaux programmes de formation des équipages,ce qui a été obtenu.

L'ébauche du Règlement de l'aviation canadien (RAC)renferme des dispositions obligeant lestransporteurs aériens à donner la formationCRM et à offrir aux équipages des séances deformation auxquelles participeront ensemble lespilotes et les agents de bord.

4.1.3 Vérifications

Au moment de l'incident, la maintenance et lesactivités de l'exploitant n'avaient jamais étévérifiées par Transports Canada. Le Manuel desvérifications réglementaires exige que toutes lescompagnies fassent l'objet d'une vérification sixmois après leur certification initiale.

En examinant les données relatives à d'autresaccidents survenus au cours des 10 dernièresannées, le BST a constaté qu'il y avait deslacunes dans le processus de vérificationréglementaire des transporteurs aériens. LeBST a découvert, entre autres, que lesvérifications de Transports Canada n'étaient pasassez rigoureuses, et que Transports Canadan'assurait pas le suivi des mesures imposéesaprès une vérification. Par conséquent, leBureau a recommandé que :

le ministère des Transports modifie leManuel des vérifications réglementaires de façonà soumettre à des vérifications plusapprofondies les transporteurs aérienspour lesquels se dégage une tendancenégative de leurs indicateurs de gestiondes risques;

(A94-23, émise en décembre 1994)

le ministère des Transports s'assure queses inspecteurs chargés des vérificationssoient en mesure d'utiliser les méthodesde gestion des risques de façon àpouvoir identifier les transporteursdevant faire l'objet de vérifications plusrigoureuses;


le ministère des Transports élabore enpriorité une méthode permettant desurveiller le suivi donné auxvérifications;


MESURES DE SÉCURITÉ


le ministère des Transports prenne desmesures à court et à long terme pouraccorder une plus grande importance aucontrôle du suivi donné auxvérifications et aux mesures d'exécutiondans les cas de non-conformité.


En réponse à ces recommandations, TransportsCanada a indiqué qu'il tiendrait compte desrecommandations A94-23 et A94-24 aumoment de modifier le Manuel des vérificationsréglementaires. De plus, Transports Canadaveillera à ce que le programme de formationaux procédures de vérification destiné auxinspecteurs tienne compte de larecommandationA94-24, pour que les méthodes de gestion desrisques soient comprises et appliquéescorrectement.

En ce qui concerne les recommandations A94-25 et A94-26, Transports Canada a réponduque le Manuel des vérifications réglementaires serarévisé pour s'assurer que des directives clairesgarantiront de bonnes procédures de suivi auxvérifications. De plus, la version améliorée duSystème national d'information sur lescompagnies d'aviation (NACIS) qui sera miseen service d'ici septembre 1995 devrait garantirle suivi donné aux vérifications à l'échellenationale. Entre temps, une directive seraenvoyée aux régions pour les enjoindred'examiner les méthodes de suivi qu'ellesutilisent.

4.1.4 Gestion des ressources de l'équipage

De mauvaises communications entre lesmembres d'équipage ont contribué à cetincident. L'amélioration des aptitudes àcommuniquer fait partie intégrante duprogramme de formation CRM. Bien qu'àl'heure actuelle, le programme CRM ne soit pasobligatoire, les Normes de formation deTransports Canada -- qui feront partie du RAC-- obligeront les exploitants aériens à dispenserrégulièrement à leurs membres d'équipage deconduite une formation CRM commune.

Comme il a été établi que des problèmes degestion des ressources de l'équipage (CRM) etde prise de décisions (PDM) avaient contribué àde nombreux incidents et accidents, le Bureau arecommandéque :

le ministère des Transports élabore deslignes directrices pour la formation engestion des ressources de l'équipage(CRM) et en prise de décisions du pilote(PDM) à l'intention de tous lesexploitants et équipages qui effectuentdes vols commerciaux;

(A95-11, émise en mai 1995)

le ministère des Transports élabore desprocédures qui permettent d'évaluerpériodiquement les aptitudes en gestiondes ressources de l'équipage (CRM) eten prise de décisions du pilote (PDM)de tous les équipages qui effectuent desvols commerciaux.

(A95-12, émise en mai 1995)

En ce qui concerne la recommandation A95-11,Transports Canada a répondu que lesformations CRM et PDM seraient obligatoirespour tous les exploitants aériens soumis auRèglement en matière d'exploitation d'uneentreprise de transport aérien. Quant à larecommandation A95-12, Transports Canada arépondu que l'évaluation des aptitudes en CRMse ferait dans le cadre de discussions après laformation périodique commune pilotes/agentsde bord. Transports Canada rédige trois guidessur les facteurs humains. On trouvera dans cesdocuments des outils d'évaluation desdispositions, des connaissances et des aptitudesen matière de PDM, et on y trouvera égalementdes outils de mesure en CRM.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de lasécurité des transports sur cet incident. La publication de cerapport a été autorisée le 7 août 1995 par le Bureau, quiest composé du Président John W. Stants, et des membresZita Brunet et Hugh MacNeil.

ANNEXES


Annexe A - Liste des rapports pertinents

L'enquête a donné lieu aux rapports de laboratoire suivants :

LP 39/94 - Main Wheel Failure (Défaillance d'une roue du train principal);

LP 45/94 - FDR/CVR Analysis (Analyse du FDR et du CVR).

On peut obtenir ces rapports en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

ANNEXES


Annexe B - Sigles et abréviations

ATC contrôle de la circulation aérienneBST Bureau de la sécurité des transports du CanadaCRM gestion des ressources de l'équipageCVR enregistreur phoniqueEPR rapport de pression réacteurFAA Federal Aviation AdministrationFDR enregistreur de données de vol HNR heure normale des RocheusesNACIS Système national d'information sur les compagnies d'aviationPPC vérification de compétence pilotePDM prise de décisions RAC Règlement de l'aviation canadienS.O. sans objetSOP procédures d'utilisation normaliséesTEA technicien d'entretien d'aéronef UTC temps universel coordonnéV1 vitesse de décisionV2 vitesse de sécurité pour le décollageVR vitesse calculée de cabrage

BUREAUX DU BST

ADMINISTRATION CENTRALE

HULL (QUÉBEC)*Place du Centre4e étage200, promenade du PortageHull (Québec)K1A 1K8Tél. (819) 994-3741Télécopieur (819) 997-2239

INGÉNIERIELaboratoire technique1901, chemin ResearchGloucester (Ontario)K1A 1K8Tél. (613) 998-823024 heures (613) 998-3425Télécopieur (613) 998-5572

*Services disponibles dans les deuxlangues officielles

" Services en français (extérieur de laRCN) : 1-800-387-3557

BUREAUX RÉGIONAUX

ST. JOHN'S (TERRE-NEUVE)MarineCentre Baine Johnston10, place Fort William1er étageSt. John's (Terre-Neuve)A1C 1K4Tél. (709) 772-4008Télécopieur (709) 772-5806

LE GRAND HALIFAX(NOUVELLE-ÉCOSSE)*MarinePlace Metropolitan11e étage99, rue WyseDartmouth (Nouvelle-Écosse)B3A 4S5Tél. (902) 426-234824 heures (902) 426-8043Télécopieur (902) 426-5143

MONCTON (NOUVEAU-BRUNSWICK)Productoduc, rail et aviation310, boulevard BaigMoncton (Nouveau-Brunswick)E1E 1C8Tél. (506) 851-714124 heures (506) 851-7381Télécopieur (506) 851-7467

LE GRAND MONTRÉAL(QUÉBEC)*Productoduc, rail et aviation185, avenue DorvalPièce 403Dorval (Québec)H9S 5J9Tél. (514) 633-324624 heures (514) 633-3246Télécopieur (514) 633-2944

LE GRAND QUÉBEC (QUÉBEC)*Marine, productoduc et rail1091, chemin Saint-LouisPièce 100Sillery (Québec)G1S 1E2Tél. (418) 648-357624 heures (418) 648-3576Télécopieur (418) 648-3656

LE GRAND TORONTO(ONTARIO)Marine, productoduc, rail et aviation23, rue Wilmot estRichmond Hill (Ontario)L4B 1A3Tél. (905) 771-767624 heures (905) 771-7676Télécopieur (905) 771-7709

PETROLIA (ONTARIO)Productoduc et rail4495, rue PetroliaC.P. 1599Petrolia (Ontario)N0N 1R0Tél. (519) 882-3703Télécopieur (519) 882-3705

WINNIPEG (MANITOBA)Productoduc, rail et aviation335 - 550, rue CenturyWinnipeg (Manitoba)R3H 0Y1Tél. (204) 983-599124 heures (204) 983-5548Télécopieur (204) 983-8026

EDMONTON (ALBERTA)Productoduc, rail et aviation17803, avenue 106 AEdmonton (Alberta)T5S 1V8Tél. (403) 495-386524 heures (403) 495-3999Télécopieur (403) 495-2079

CALGARY (ALBERTA)Productoduc et railÉdifice Sam Livingstone510 - 12e avenue sud-ouestPièce 210, C.P. 222Calgary (Alberta)T2R 0X5Tél. (403) 299-391124 heures (403) 299-3912Télécopieur (403) 299-3913

LE GRAND VANCOUVER(COLOMBIE-BRITANNIQUE)Marine, productoduc, rail et aviation4 - 3071, rue Number FiveRichmond (Colombie-Britannique)V6X 2T4Tél. (604) 666-582624 heures (604) 666-5826Télécopieur (604) 666-7230

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RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE … · rapport d'enquÊte sur accident aÉronautique dÉclaration de situation d'urgence et problÈme de roues advance air charters mcdonnell