RAPPORT GLOBAL EVALUATION EXTERNE DE LA … · La recherche est effectué en 1 ou 2 étapes et on utilise : une valeur de CMI augmentée pour certains β-lactamines, sans qu’ils

ISSN 0778-8371 ISP Rue J. Wytsman, 14 B-1050 BRUXELLES

SERVICE PUBLIC FEDERAL, SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT

COMMISSION DE BIOLOGIE CLINIQUE

SERVICE DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE CLINIQUE COMITE DES EXPERTS

RAPPORT GLOBAL

EVALUATION EXTERNE DE LA QUALITE DES ANALYSES EN BIOLOGIE CLINIQUE

MICROBIOLOGIE/SEROLOGIE/PARASITOLOGIE

ENQUETE 01/2009

Microbiologie Escherichia coli Klebsiella oxytoca Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pyogenes Parasitologie Entamoeba dispar Sérologie HBV HCV Tous les rapports sont également à consulter sur notre site web : http://www.iph.fgov.be/ClinBiol/bckb33/activities/external_quality/rapports/_fr/rapports_annee.htm

ISP/01/09/Micro./Sero./Para. 73 Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l’accord de l’ISP.

COMITE DES EXPERTS EN MICROBIOLOGIE/SEROLOGIE

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Table des matières

I. Remarques générales ...........................................................................................................3

1.1 Quatre échantillons lyophilisés pour identification. .........................................................3

1.2 Une suspension formolée de selles pour la recherche de parasites. .............................3

1.3 Deux échantillons de plasma pour la sérologie de l’hépatite B et de l’hépatite C. .........3

II. Identifications .......................................................................................................................4

2.1 Culture M/5646 et M/8836 Escherichia coli et Klebsiella oxytoca ..................................4

2.2 Culture M/6173 Staphylococcus saprophyticus ............................................................10

2.3 Culture M/4550 Streptococcus pyogenes .....................................................................12

III. Résultats des identifications..............................................................................................13

3.1 Culture M/4550 Streptococcus pyogenes (expectoration) .......................................13

3.2 Culture M/5646 Escherichia coli (hémoculture) ............................................................13

3.3 Culture M/6173 Staphylococcus saprophyticus (urine) ................................................13

3.4 Culture M/8836 Klebsiella oxytoca (hémoculture) ........................................................13

IV. Antibiogramme..................................................................................................................14

4.1 Culture M/5646 (Escherichia coli).................................................................................14

4.2 Culture M/8836 (Klebsiella oxytoca) .............................................................................25

V. Parasitologie ......................................................................................................................36

5.1 L’échantillon : P/8444 ...................................................................................................36

5.2 Résultats de l’enquête ..................................................................................................36

5.3 Commentaire ................................................................................................................40

VI. Sérologie...........................................................................................................................45

6.1 Description des échantillons .........................................................................................45

6.2 HBV : résultats..............................................................................................................46

6.2.1 Les participants ......................................................................................................46

6.2.2 Réactifs utilisés ......................................................................................................48

6.2.3 Résultats ................................................................................................................51

6.3 HCV : résultats..............................................................................................................54

6.3.1 Les participants ......................................................................................................54

6.3.2. Réactifs utilisés .....................................................................................................55

6.3.3 Résultats ................................................................................................................56

6.4 Interprétations pour les échantillons S/5624 et S/5632 ................................................57

6.4.1 L’échantillon S/5624...............................................................................................57

6.4.1.1 Les laboratoires qui n’ont répondu que l’interprétation de l’HBV.....................57

6.4.1.2 Le laboratoire qui n’a répondu que l’interprétation de l’HCV ...........................58

6.4.1.3 Les laboratoires qui ont répondu l’interprétation de l’HBV et de l’HCV ...........58 6.4.1.3.1 L’interprétation proprement dite...............................................................58

6.4.1.3.2 Les remarques pour l’interprétation code 1 .............................................58 6.4.1.3.3 Les tests complémentaires pour l’interprétation code 1 ..........................59 6.4.1.3.4 Les raisons pour un nouveau prélèvement pour l’interprétation code 1 ..60

6.4.2 L’échantillon S/5632...............................................................................................60

6.4.2.1 Les laboratoires qui n’ont répondu que l’interprétation de l’HBV.....................60

6.4.2.2 Le laboratoire qui n’a répondu que l’interprétation de l’HCV ...........................60

6.4.2.3 Les laboratoires qui ont répondu l’interprétation de l’HBV et de l’HCV ...........61 6.4.2.3.1 L’interprétation proprement dite...............................................................61 6.4.2.3.3 Les tests complémentaires pour l’interprétation code 4 ..........................63 6.4.2.3.4 Les raisons pour un nouveau prélèvement pour l’interprétation code 4 ..64 6.4.2.3.5 Les raisons pour lesquelles une confirmation n’est pas nécessaire pour l’interprétation code 4 .............................................................................................64

6.5 Discussion des résultats de l’enquête ..........................................................................65

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I. Remarques générales Pour la 1e enquête du cycle 2009 (enquête 2009/1), le matériel suivant a été expédié le 12 janvier 2009.

1.1 Quatre échantillons lyophilisés pour identification. Pour 2 échantillons, les tests de sensibilité ont été demandés.

1.2 Une suspension formolée de selles pour la recherche de parasites.

1.3 Deux échantillons de plasma pour la sérologie de l’hépatite B et de l’hépatite C. NOMBRE DE PARTICIPANTS Le nombre de formulaires de réponses évaluables est de: 1. Pour les identifications et antibiogrammes: 175 2. Pour la parasitologie: 170 3. Pour la sérologie Hépatite B: 177 Hépatite C: 173 Nous remercions Marc Lontie et Idzi Potters pour la disposition des photographies dans ce rapport global.

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II. Identifications

2.1 Culture M/5646 et M/8836 Escherichia coli et Klebsiella oxytoca Les 2 souches pour lesquelles les antibiogrammes étaient demandés, avaient une sensibilité diminuée pour les céphalosporines. La souche M_5646 était un E.coli avec une BLSE du groupe CTX-M et la souche M_8836 était un K.oxytoca sans BLSE mais avec une hyperproduction de sa β-lactamase chromosomique (β-lactamase K- ou KYOX) Les caractéristiques les plus importantes des BLSE ont déjà été décrites dans les rapports précédents. Le sujet est assez vaste pour rédiger un livre(t). Nous reprenons quelques aspects dans ce texte, pour un approfondissement du sujet nous renvoyons aux références. En résumé les BLSE sont des β-lactamases dont a. le spectre d’activité est élargi et inclut les β-lactamines à spectre élargi (céphalosporines de 3e et 4e génération, aztréoname), b. le gène responsable est présent sur un plasmide et c. l’activité est neutralisée par un inhibiteur des β-lactamases. La plupart des BLSE sont dérivées des β-lactamases TEM et SHV, et selon certaines anciennes définitions cette origine génétique est obligatoire (4e condition) pour conclure à la présence d’une BLSE. Entretemps la définition des BLSE a été élargie, et est décrite dans une référence de Livermore (2008); à sa lecture, certains aspects (mais certainement pas tous) deviendront plus clairs. Quoi qu’il en soit, depuis quelques années un groupe nouveau de BLSE est apparu, qui diffère pour certains aspects des BLSE TEM et SHV, à savoir les BLSE CTX-M. Une première caractéristique est le profil de résistance: grâce à leur structure moléculaire spécifique ils créent une résistance plus nette aux céfotaxime/ceftriaxone qu’à la ceftazidime (parfois aussi à l’aztréoname); sans règles d’expertise on les considérerait souvent comme sensible à la ceftazidime. Ceci était différent pour les β-lactamases TEM et SHV: elles semblaient souvent encore sensibles aux ceftriaxone/céfotaxime, même si elles étaient clairement ceftazidime-R. Une deuxième caractéristique est l’épidémiologie de ces enzymes codés par des plasmides: ils sont retrouvés beaucoup plus souvent chez les E.coli que chez les autres espèces (K.pneumoniae et E.aerogenes étaient les producteurs les plus fréquents de TEM et SHV) et les producteurs sont moins liés aux hôpitaux et centre de soins. Les E.coli CTX-M peuvent être retrouvés chez la population ‘normale; dans certaines régions on a déjà retrouvé 5 % de porteurs ; ils sont également retrouvés chez la volaille et autres animaux. Depuis une dizaine d’années plusieurs rapports du monde entier ont mentionné la dispersion universelle des β-lactamases CTX-M. Dans une analyse des BLSE successives dans les souches d’E.coli, retrouvées dans les labos de microbiologie de l’UZ Gent et du Medisch Centrum voor Huisartsen à Louvain, respectivement 75% et 65% étaient des CTX-M, les enzymes étaient CTX-M-1,-2,-9, -14, -15, -28. On a déjà décrit plus de 60 variantes, une liste de toutes les BLSE peut être retrouvée dans la référence de ‘Lahye’. L’origine génétique des CTX-M est divers, elles sont également originaires d’enzymes chromosomique qui sont devenu mobiles, et CTX rapporte naturellement à leur profil ‘céfotaximase’. Les enzymes CTX-M sont également présents dans d’autres espèces mais dans de moindres mesures. La nécessité de pouvoir les détecter augmente donc: les patients peuvent avoir des infections sévères par un E.coli résistant à la céfotaxime, même si récemment ils n’ont pas été admis à un centre de soins.

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La détection des BLSE : On suspecte la présence des BLSE grâce à la combinaison des caractéristiques suivantes: une sensibilité diminuée aux β-lactamines à spectre élargi et une neutralisation (partielle ou complète) par les inhibiteurs des β-lactamases. La recherche est effectué en 1 ou 2 étapes et on utilise : une valeur de CMI augmentée pour certains β-lactamines, sans qu’ils se retrouvent nécessairement dans la région non-sensible (dépistage), ET l’activité synergique de l’acide clavulanique avec les β-lactamines à spectre élargi (confirmation): la céfotaxime, la ceftazidime, l’aztréoname ou la céfépime sont testés avec ou sans acide clavulanique: la CMI est déterminée et comparée avec et sans l’inhibiteur, les zones d’inhibition sont comparées autour des disques, ou on recherche des « bouchons de champagne, zones fantômes .. » entre les disques avec une céphalosporine et une disque avec l’amoxyxilline-acide clavulanique. On peut retrouver une explication claire dans 2 articles du Clin Microbiol Newsl. 30 (voir les références) et dans les directives du CLSI concernant l’antibiogramme. Les BLSE sont le plus faciles à rechercher dans les E.coli, Klebsiella spp. et P.mirabilis. La détection dans les espèces inductibles est moins facile : certains laboratoires résolvent ce problème en ne rapportant aucune β-lactamase à spectre élargi. Plus qu’on fait d’efforts et qu’on combine les techniques, plus on peut retrouver des BLSE. Certaines stratégies (p.ex. les automates pour antibiogrammes) utilisent un filtre pour retrouver les souches sensibles, mais il n’est pas très spécifique et il faut parfois confirmer avec une technique par disques. Recherche des porteurs : La détection ou non des BLSE chez les porteurs et la nécessité d’isolement tombe en dehors du sujet de ce commentaire. Mais des milieux sélectifs ont été développés pour la recherche de BLSE dans des flores mixtes. Ils contiennent la cefpodoxime ou la ceftazidime (ou la céfotaxime) et parfois même des indicateurs pour une identification préliminaire. Ils sont caractérisés par une grande sensitivité, mais une faible spécificité : les souches résistantes croissant sur ces milieux doivent être examinées pour la présence des BLSE avec les tests décrits ci-dessus. Hyperproducteurs chromosomiques de β-lactamase La souche M_8836 était un K.oxytoca, avec une mutation dans les gènes de régulation, qui induit une hyperproduction du β-lactamase chromosomique. Ceci donne à une telle souche quelques caractéristiques qui font penser à une BLSE. Habituellement il est mentionné qu’il ne s’agit pas d’un producteur de BLSE, et si l’on constate une synergie avec un inhibiteur de β-lactamase il doit être considéré comme un test faux positif. Concernant les Hyperproducteurs: Les mutants hyperproducteurs des entérobacteriacées se développent fréquemment chez les espèces classiquement ‘inductibles’ (surtout Enterobacter spp., mais également Morganella, Citrobacter, Serratia...), mais dans une moindre mesure également chez E.coli et K.oxytoca, et presque jamais chez Proteus mirabilis ou Salmonella. Pour toutes ces mutations nous remarquons une sensibilité diminuée pour les β-lactamines. Il dépend également de la nature de la β-lactamase chromosomique si on peut détecter une synergie avec les inhibiteurs de β-lactamase: chez les enzymes sensibles à l’acide clavulanique nous obtenons un profil BLSE (faux +); en cas de résistance à l’acide

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clavulanique, il n’y a logiquement pas de synergie (les tests de BLSE sont négatifs) et nous parlons d’un profil amp-C. On retrouve un exemple de ce dernier mécanisme chez les souches E.coli hyperproductrices. Nous retrouvons l’exemple le plus clair du premier mécanisme chez les K.oxytoca hyperproducteurs: l’enzyme qui est présent est un K1- ou KOXY-enzyme, les tests des doubles disques sont parfois positif (mais pas pour la ceftazidime), mais la ceftazidime est remarquablement sensible et la pipéracilline/tazobactam est typiquement résistant. Il existe d’autres entérobacteriacées, plus rare, avec de tels profils BLSE faux positifs. Il ne faut pas appliquer les règles de BLSE chez ces phénotypes, et on, peut donc utiliser et répondre les résultats bruts de l’antibiogramme sans les modifier. Amp-C Beta-lactamases Pour les amateurs nous avons rajouté un bel article de Jacoby (2009 ) dans les références. Il s’agit des Beta-lactamases chromosomiques originales présents dans beaucoup d’entérobacteriacées: a. dans les espèces inductibles (Enterobacter, Citrobacter,... ), qui deviennent évidemment résistants à l’acide clavulanique : en présence de molécules β-lactame, y compris l’acide clavulanique, ils produiront plus d’enzyme, b. dans les E.coli hyperproducteurs qui ne produisent plus d’enzyme et deviennent plus résistants qu’après la dérépression. Les enzymes Amp-C sont également devenus mobiles et sont (de même que le phénotype spécifique) transportés aux espèces par plasmide. Les K.pneumoniae à sensibilité diminuée pour les céphalosporines de la 3e génération, et où l’on recherche en vain une BLSE sont souvent porteurs d’amp-C plasmidiques. Augmentation de la complexité Les types les plus fréquents et les plus clairs de résistance par β-lactamase chez les entérobacteriacées sont décrits ci-dessus. L’augmentation du nombre de gènes de résistance et les combinaisons rendent plus difficile de déduire les mécanismes exacts sans utilisation de techniques moléculaires. Quelques exemples: BLSE dans les espèces inductibles, amp-C dans Klebsiella pneumoniae et E.coli, CTX-M (vrai BLSE) dans K.oxytoca,..... Et nous ne parlons pas encore de la menace des Carbapenemases, dont certains phénotypes ne sont souvent pas retrouvés si les « breakpoints » classiques sont maintenus. Règles d’expertise : De plus en plus il faut donc être un expert, ou utiliser des systèmes d’expertise afin de pouvoir pronostiquer le succès d’une thérapie antibiotique sur base de l’antibiogramme. Une partie de ces règles d’expertise sont des indications pour des problèmes éventuelles de résistance clinique qui peuvent surgir, même si la technique d‘antibiogramme utilisée et les breakpoints ont indiqué que la souche est sensible. Un problème est qu’il existe beaucoup de règles; mais qu’elles sont soutenues différemment selon l’autorité, la source, « l’école ». Un exemple classique est le traitement par céphalosporines pour les infections par espèces inductibles, surtout Enterobacter spp.: il existe un risque pour le développement des mutants résistant pendant le traitement. Certains laboratoires ne répondent pas les résultats, le CLSI se limite à mentionner qu’une résistance peut se développer pour ces combinaisons et qu’il faut donc retester les nouveaux isolats de ces patients dans les échantillons de suivi. La recherche de la résistance par des techniques qui différent de la technique de base est très apparentée aux règles d’expertise. Quelques exemples : l’utilisation des disques d’oxa-1 ou de céfoxitine pour détecter la résistance à la méthicilline, les techniques par doubles disques, les milieux vancomycine-screen,... Le nombre de ces ‘manipulations’ augmente au

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cours des années. Vous pouvez trouver l’information illustrée concernant la détection des β-lactamases amp-C et des Carbapenemases par une série de disques bien choisis et placés directement l’un à coté de l’autre dans les références CLSI 2009 en Clin Microbiol Newsl 30. Concernant le CLSI (2009), les BLSE et les règles d’expertise Bien que les directives du CLSI (2009) décrivent plus en plus d’actions techniques, et que l’exécution et la gestion de l’antibiogramme deviennent donc de plus en plus complexes, le nombre des règles d’expertise est relativement limité: les règles concernant la détection des BLSE sont de loin les plus importantes. Dans le document M02-A10, 2009, (pg 24) le CLSI suggère que plusieurs autres mécanismes de résistance peuvent être responsables d’un résultat clinique moins bon de la thérapie antibactérienne basé sur l’antibiogramme brut, donc également sur base des enzymes plasmidiques amp-C. Très typiquement le CLSI mentionne que jusqu’à présent « il n’existe pas de tests basés sur le phénotype qui soient validés ». Le comité du CLSI croit/promet que dans le futur ce problème diminuera grâce à la modification, donc à la diminution, des breakpoints des antibiotiques concernés. Concernant l’Eucast, les BLSE et les règles d’expertise EUCAST est l’initiative pour l’utilisation de breakpoints communs pour tout l’Europe. Entre-temps les breakpoints sont connus (ceux de l’antibiogramme par diffusion pas encore). Les personnes qui n’ont pas encore visité le site web d’EUCAST (voir les références) sont priées de le faire instamment. En principe la conversion vers ces breakpoints sera conseillée à tous les laboratoires belges à partir du 1 janvier 2010. Les nouveaux breakpoints reposent sur des réalités pharmacodynamiques, et seront abaissés pour un grand nombre d’antibiotiques. A plusieurs reprises on a répété que la diminution des breakpoints rendra la recherche des BLSE (et l’utilisation d’autres règles d’expertise) inutile. Cependant nous pouvons lire dans les tableaux : « Certains labos peuvent préférer de rechercher les BLSE. » Dans les règles d’expertise nous retrouvons: en cas d’un résultat positif, un résultat S doit être modifié en I, et un résultat I en R (sic!). Dans la marge, l’Eucast a ajouté toute une liste de règles d’expertise et de présentations à ce sujet; dont il ne m’est pas tout à fait clair si elles doivent être implémentées en général. Concernant la SFM, les BLSE et les règles d’expertise. Dans la dernière édition du comité d’antibiogramme de la SFM nous retrouvons, en résumé : a. Plus de règles ‘interprétatives’, b. La directive de continuer à détecter les BLSE (et les rapporter comme I), surtout basé sur des arguments épidémiologiques, et c. Rien sur les BLSE et les inhibiteurs de βlactamase (cfr. infra). Questions irrésolues et controverse: Il existe évidemment beaucoup de questions dans ce vaste domaine. En tout cas une question reste irrésolue : celle concernant l’utilité des combinaisons β-lactame-inhibiteur (amoxycilline-acide clavulanique, pipéracilline-tazobactam), en cas de producteurs de BLSE, quand ils semblent sensibles in vitro. A cause de la controverse à ce sujet, ces antibiotiques sont répondus comme résistant dans beaucoup de labos, mais pas tous. Des contacts avec le CLSI n’ont jamais donné une réponse définitive. Au symposium de l’EUCAST au cours du congrès ESCMID à Barcelone, des présentations ont été donnés (les présentations powerpoint sont accessibles sur le site web d’EUCAST) dans lesquelles on a, à l’aide d’un exemple, mentionné que ces antibiotiques peuvent être utilisés et répondus comme actifs.

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Mais nous lisons également dans la table 9 (Interpretive rules....) des documents d’EUCAST: ‘ESBL producers may appear susceptible to penicillin/inhibitor combinations. The use … remains controversial and should be approached with caution’. Conclusion : ce point reste controversé. Plus en général, il reste l’incertitude concernant la fiabilité des breakpoints classiques pour les souches avec une sensibilité diminuée vis-à-vis les Beta-lactames (en comparaison avec les souches « wild-type »). Deux exemples qui ont déjà été discutés ci-dessus : a. certains laboratoires ne répondent par exemple jamais les céphalosporines sensibles pour les hyperproducteurs, tandis que d’autres le font, et le CLSI mentionne uniquement que chez les hyperproducteurs nous devons être attentif à une résistance secondaire et que nous devons tester chaque nouvel isolat. Et b. le CLSI suggère dans sa dernière édition d’être prudent dans le choix des β-lactamines chez des isolats avec une amp-C plasmidique (mais il ne sait pas le prouver à cause d’absence d’une technique de détection validée). En résumé : La résistance ou la prédiction d’un échec thérapeutique d’une thérapie antibiotique repose sur :

- Une résistance détectée avec les techniques classiques - Des règles d’expertise conseillés part tous ou la plupart des organisations - D’autres règles d’expertise qui sont beaucoup moins universelles

Il reste au microbiologiste la tâche importante mais difficile de discuter ce sujet d’une manière adéquate avec les médecins traitant (modification des résultats bruts, ajout de commentaires (automatiquement ou non, par le LIS) et/ou contact téléphonique). L’utilisation des β-lactamines sur base des déterminations de sensibilité dans le laboratoire n’est pas une sinécure. Les documents mentionnés ci-dessous peuvent certainement constituer une aide.

Geert Claeys, labo klinische biologie, microbiologie, UZGent, [email protected]

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Références

EUCAST website: http://www.escmid.org/research_projects/eucast/clinical_breakpoints/

CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) antibiogram guidelines 2009:

- Approved Standard “Tenth Edition (M02-A10),

- Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standard “Eighth Edition (M07-A8).

- Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement (M100-S19)

Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 3–10D. M. Livermore REVIEW : Defining an extended-spectrum β-lactamase,

Clin Microbiol Reviews 2009, 22, ( No. 1), 161-182.George A. Jacoby* AmpC β-Lactamases,

Liste de BLSE décrites http://www.lahey.org/Studies/

Clin Microbiol Infect. 2008 14 (suppl 1) 3-10. Livermore : Defining an extended spectrum Beta-lactamase.

Clin Microbiol Newsl 30, nr10 71-77 en Nr 11, 79-85 : Newer β-Lactamases : clinical and laboratory implications. Part 1 and 2.

Clin Microbiol reviews 2005, 18, 657-686. Paterson D. and R. Bonomo. Extended spectrum β-lactamases : a clinical update.

Comité de l’antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Recommandations 2008 (édition de janvier 2008). (http://www.sfm.asso.fr/)

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2.2 Culture M/6173 Staphylococcus saprophyticus

La souche M/6173 était un S. saprophyticus. L’identification de cette souche n’a pas posé de problème sauf à un laboratoire qui a répondu S.aureus. S. saprophyticus est un staphylocoque coagulase négatif qui fait partie de la flore commensale de la peau, plus particulièrement de la région génitale. Il est responsable d’infections urinaires avec pyurie survenant surtout chez la jeune femme sexuellement active et se compliquant rarement de pyélonéphrite aigue. On observe une prédilection saisonnière à la fin de l’été et au début de l’automne. Il est plus souvent isolé en ambulatoire qu’à l’hôpital. Sa fréquence d’isolement au laboratoire, tous prélèvements urinaires confondus, reste cependant faible (de l’ordre du %). Les tests de dépistage des infections urinaires (bandelettes) sont souvent en défaut car le test au nitrite est négatif, S. saprophyticus ne possédant pas de nitrate-réductase. Hors de la sphère urinaire il se comporte comme un staphylocoque coagulase négatif et peut être responsable d’infections nosocomiales. S. saprophyticus produit un certain nombre de protéines à l’origine de sa tendance à causer des infections urinaires. Il adhère bien mieux aux cellules uro-épithéliales que S.aureus ou S.epidermidis. Contrairement à S.aureus et S.epidermidis, S.saprophyticus est résistant à la novobiocine in vitro : ce test permet de l’identifier en pratique. La résistance naturelle à la novobiocine s’observe chez d’autres espèces (ea S.cohnii et S. xylosus) mais est rare chez les espèces isolées à partir d’urines. S. saprophyticus est naturellement résistant in vitro à la fosfomycine (1). Cette résistance est à l’origine d’échecs thérapeutiques cliniques. Le germe est habituellement sensible aux autres antibiotiques à visée urinaire. En cas de suspicion d’infection urinaire à S. saprophyticus (femme de moins de 30 ans avec bandelette positive pour les leucocytes mais négative pour les nitrites) un traitement empirique à base de fluoroquinolones (3 jours) ou de nitrofurantoine (5 jours) doit être privilégié (2). Selon le CLSI il n’est pas nécessaire de réaliser d’antibiogramme pour les isolats urinaires de S. saprophyticus car les infections répondent aux concentrations urinaires des antibiotiques habituellement utilisés dans les cystites non compliquées (ea nitrofurantoine, triméthoprim-sulfamidé ou une fluoroquinolone). En cas d’évaluation de la sensibilité aux bêta-lactamines, le CLSI conseille de tester la céfoxitine car de nombreuses souches sont intermédiaires ou résistantes à l’oxacilline alors qu’elles ne possèdent pas le gène mecA ou n’expriment pas de PBP2a (3). La SFM conseille de rechercher le gène mecA ou la protéine PBP2a pour les souches intermédiaires ou résistantes à la céfoxitine, car certaines de ces souches ne possèdent pas le gène mecA ou n’expriment pas de PBP2a . En cas de test négatif ces souches doivent être considérées comme sensibles aux bêta- lactamines (1). Il est à noter que les diamètres critiques pour la céfoxitine 30 µg décrits par la SFM (R< 25 mm, S ≥ 27 mm) sont différents de ceux décrits par le CLSI (R ≤ 24 mm, S ≥ 25 mm) (1,3).

Sophie Woestyn, Laboratoire J. Woestyn, Mouscron

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Références 1. Comité de l’antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Recommandations

2009. http://www.sfm.asso.fr/publi/ 2. Afssaps. « Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des

infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte (23/06/2008). » http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Antibiotherapie/Recommandations2

3. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth Informational Supplement. CLSI document M100-S17. January 2007.

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2.3 Culture M/4550 Streptococcus pyogenes

Nous référons au commentaire publié dans le rapport global de l’enquête 2005/3.

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III. Résultats des identifications

178 laboratoires ont renvoyé leur formulaire de réponse: 175 laboratoires belges et luxembourgeois, 2 laboratoires étrangers et un laboratoire d’une firme. Ces 3 derniers n’ont pas été pris en compte dans l’analyse des résultats.

Les identifications correctes ou acceptables sont soulignées.

3.1 Culture M/4550 Streptococcus pyogenes (expectoration)

Streptococcus pyogenes 131 (74.9%) Streptococcus pyogenes (groupe A) 18 (10.3%) Streptococcus pyogenes (β-hémolytique groupe A) 7 (4.0%) Streptocoque β- hémolytique de groupe A 14 (8.0%) Streptocoque de groupe A 5 (2.9%)

3.2 Culture M/5646 Escherichia coli (hémoculture)

Escherichia coli 93 (53.1%) Escherichia coli (BLSE+) 75 (42.9%) Escherichia coli plusieurs phénotypes1 3 (1.7%) Escherichia coli (BLSE+) plusieurs phénotypes1 3 (1.7%) Envoi au laboratoire spécialisé 1 1 Certains laboratoires ont mentionné 2 phénotypes, d’autres 3, encore d’autres “plusieurs”

3.3 Culture M/6173 Staphylococcus saprophyticus (urine) Staphylococcus saprophyticus 174 (99.4%) Staphylococcus aureus 1

3.4 Culture M/8836 Klebsiella oxytoca (hémoculture) Klebsiella oxytoca 138 (78.9%) Klebsiella oxytoca K1 hyperproducteur 16 (9.1%) Klebsiella oxytoca BLSE- K1 hyperproducteur 2 (1.1%) Klebsiella oxytoca BLSE- 6 (3.4%) Klebsiella oxytoca BLSE+/- 1 (0.6%) Klebsiella oxytoca BLSE+ 8 (4.6%) Klebsiella oxytoca BLSE+ K1 hyperproducteur 1 (0.6%) Klebsiella oxytoca cefotaximase+ 1 (0.6%) Klebsiella pneumoniae 1 Envoi au laboratoire spécialisé 1

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IV. Antibiogramme Un aperçu général des résultats par échantillon est présenté au début de la discussion de chaque échantillon. Dans le traitement ultérieur les résultats sont analysés selon les méthodes utilisées. L’antibiogramme type a été réalisé sur base des résultats du laboratoire de référence. Nombre de participants = 174 (Le laboratoire qui n’a pas effectué l’identification des échantillons, n’a évidemment pas déterminé les antibiogrammes).

4.1 Culture M/5646 (Escherichia coli) Tous les laboratoires n’ont pas déterminé la sensibilité à tous les antibiotiques. Certains participants ont déterminé la sensibilité à plusieurs quinolones. Certains laboratoires ont utilisé plus d’une technique pour quelques antibiotiques ; dans la plupart des cas ils ont obtenu les mêmes résultats pour les mêmes antibiotiques avec différentes méthodes ; dans les situations où ceci n’était pas le cas, nous avons choisi de présenter le résultat le plus résistant dans le tableau suivant.

Un grand nombre de laboratoires ont donné des commentaires concernant cet échantillon. Ci-dessous vous trouverez le résumé de ces remarques:

- BLSE: 88 laboratoires

- BLSE (type CTX-M): 2 laboratoires

- BLSE, corrections thérapeutiques pour pénicilline/aztréonam/céphalosporines: 1 laboratoire

- BLSE, résistance à toutes les céphalosporines: 1 laboratoire

- BLSE (type II): 1 laboratoire

- BLSE: confirmé par méthode des DD: 1 laboratoire

- BLSE: confirmé par méthode des DD et par méthode de « bouchon de champagne »: 2 laboratoires

- BLSE: confirmé par méthode de « bouchon de champagne »; en présence d'une BLSE, seul un traitement par les carbapénèmes est requis: 1 laboratoire

Il est important de mentionner que pour différents antibiotiques un grand nombre de laboratoires ont modifié, sur base des règles d’expertise, un résultat brut « S » dans un résultat final « I » ou « R » (ou un résultat brut « I » dans un résultat final « R ») (cfr infra); ceci est la raison pour laquelle un résultat quantitatif repris dans les tableaux 4.1.2. à 4.1.9 semble plutôt concorder avec une interprétation « S » (ou « I ») tandis que le résultat final est « R ». Quelques laboratoires ont constaté plusieurs phénotypes pour cet échantillon; certains ont répondu 2 antibiogrammes différents.

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Dans le tableau 4.1.1 nous avons repris, pour raison de simplification, uniquement le résultat le plus résistant. Dans les tableaux suivants les 2 résultats ont été traités séparément.

Tableau 4.1.1. Résultats des antibiogrammes effectués pour l’échantillon M/5646 (E. coli). Antibiotique Résultat

attendu Total S I R *

Amoxicilline R 81 - - 81 - Ampicilline1 R 57 - - 57 - Amoxicilline-acide clavulanique

R 173 2 49 121 15

Pipéracilline-tazobactam R 159 886 207 508 19 Ceftazidime R 171 9 41 121 - Ceftriaxone R 70 - - 70 - Céfotaxime2 R 26 - - 26 - Céfépime3 R 3 - - 3 - Gentamicine R 162 1 - 160 110 Amikacine S 17011 164 2 4 - Quinolone Ciprofloxacine R 147 - - 147 - Lévofloxacine R 21 - - 21 - Moxifloxacine R 1 - - 1 - Norfloxacine R 7 - - 7 - Ofloxacine R 12 - - 12 - “Quinolone”4 R 2 - - 2 -

1 Un certain nombre de laboratoires ont déterminé la sensibilité à l’ampicilline au lieu de l’amoxicilline.

2 Un certain nombre de laboratoires ont déterminé la sensibilité à la céfotaxime au lieu de la ceftriaxone

3 Un certain nombre de laboratoires ont déterminé la sensibilité à la céfépime au lieu de la ceftriaxone

4 Un certain nombre de laboratoires n’ont pas mentionné le nom de la quinolone utilisée. 5 Un laboratoire a fourni le résultat brut (« I ») mais a laissé ouvert le résultat final. 6 Deux laboratoires ont donné une remarque:

- mais à surveiller car ESBL+; mieux donner méropénème - non conseillé

7 Un laboratoire a donné une remarque: « La CLSI ne propose pas de directives pour la combinaison β-lactam/inhibiteur en cas de BLSE. L’Eucast mentionne "remains controversial"→ceci devrait être communiqué au clinicien ».

8 Deux laboratoires ont donné une remarque: « Selon un nombre de publications récentes cet antibiotique pourrait avoir un effet clinique favorable en cas d’infections systémiques ».

9 Un laboratoire a fourni le résultat brut (« S ») mais a laissé ouvert le résultat final. 10 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« R ») mais a laissé ouvert le résultat final. 11 Un laboratoire a donné une remarque: « Parce que Nétilmycine S ». Les résultats repris dans les tableaux 4.1.2. à 4.1.9. sont les résultats finaux (après modification éventuelle sur base des règles d’expertise). Lorsque la méthode complète était reprise, nous avons déterminé le diamètre médian, minimum et maximum pour les méthodes de diffusion sur disque avec les disques en papier ou les disques Neosensitabs. Certains laboratoires n’utilisent pas la charge appropriée ou ne mentionnent pas la charge des disques utilisés ; ces laboratoires ne sont pas pris en compte pour le calcul des médianes, minima et maxima. Il est à noter qu’un certain nombre de laboratoires rapportent un diamètre égal à « zéro » dans le cas où il y une croissance jusqu’au bord du disque. Il est toutefois conseillé de ne pas répondre « zéro » dans ces cas, mais de donner le diamètre

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du disque. Dans ce cas également ces résultats n’ont pas été pris en compte pour les calculs suivants. Les résultats des laboratoires ayant utilisé l’appareil Osiris pour l’interprétation des diamètres des disques en papier sont repris dans le tableau 4.1.8.

Tableau 4.1.2. Diamètres obtenus avec les disques en papier selon CLSI pour l’échantillon M/5646 (E. coli).

Antibiotique Nombre d’utilisateurs

qui ont mentionné la

charge (Nombre

total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre total)

S I R Amoxicilline 6 (10) 10 6 6 – 6 - - 10 Ampicilline1 8 (9) 10 6 6 – 7 - - 9 Amoxicilline-acide clavulanique

23 (24) 20 + 10 14 7 – 17 - 7 12

Pipéracilline-tazobactam

16 (19) 100 + 10 23 20 – 25 142 - 5

Ceftazidime 22 (24) 30 22 18 – 28 3 - 21 Ceftriaxone 12 (13) 30 8 6 – 13 - - 13 Céfotaxime2 3 (3) 30 9 7 – 13 - - 3 Gentamicine 23 (24) 10 8 6 – 20 1 - 23 Amikacine 20 (21) 30 23 18 – 28 21 - - Quinolone Ciprofloxacine 17 (19) 5 6 6 – 11 - - 19 Lévofloxacine 3 (3) 5 6 6 – 7 - - 3 Ofloxacine 3 (3) 5 6 6 – 6 - - 3 “Quinolone”4 1 (1) 5 6 6 – 6 - - 1

1 En outre un laboratoire a répondu un diamètre <6 mm. 2 Un laboratoire a donné une remarque: « mais à surveiller car ESBL+; mieux donner

méropénème ». Comme lors des rapports précédents, nous mentionnons pour les disques Neosensitabs les disques avec charges Neosensitabs (“old”) et avec charges CLSI (“new”) séparément. Vous trouvez ces résultats dans les tableaux 4.1.3. a et b. Les résultats des laboratoires ayant utilisé l’appareil Sirscan pour l’interprétation des diamètres de ces disques sont repris dans les tableaux 4.1.9 a et b.

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Tableau 4.1.3.a. Diamètres obtenus avec les disques Neosensitabs (charge Neosensitabs) pour l’échantillon M/5646 (E. coli).



charge (Nombre

total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes


S I R Amoxicilline 10 (12) 30 9 7 – 10 - - 12 Ampicilline 10 (10) 33 10 9 – 10 - - 10 Amoxicilline-acide clavulanique

22 (24) 30 + 15 19 14 – 22 2 7 15


15 (18) 100 + 10 25 18 – 28 51 3 10

Ceftazidime 21 (23) 30 24 18 – 27 4 3 16 Ceftriaxone 16 (18) 30 10 9 – 15 - - 18 Céfotaxime 2 (2) 30 14.5 14 – 15 - - 2 Céfépime - (1) - - - - - 1 Gentamicine 17 (18) 40 16 11 – 19 - - 18 Amikacine 21 (23) 40 25 19 – 30 22 1 - Quinolone Ciprofloxacine 15 (17) 10 10 9 – 10 - - 17 Lévofloxacine 2 (2) 5 9 9 – 9 - - 2 Norfloxacine 1 (1) 10 9 9 – 9 - - 1 Ofloxacine 4 (4) 10 9.5 9 – 10 - - 4

1 Un laboratoire a donné une remarque: « non conseillé » Tableau 4.1.3.b. Diamètres obtenus avec les disques Neosensitabs (charge CLSI) pour l’échantillon M/5646 (E. coli).



charge (Nombre

total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes



4 (4) 20 + 10 18 15 – 21 - 2 2


4 (4) 100 + 10 23 22 – 26 1 1 2

Ceftazidime 4 (4) 30 21 20 – 23 1 - 3 Ceftriaxone 1 (1) 30 9 9 – 9 - - 1 Céfotaxime 1 (1) 30 9 9 – 9 - - 1 Gentamicine 4 (4) 10 9 9 – 11 - - 4 Amikacine 4 (4) 30 21 20 – 23 4 - - Quinolone Ciprofloxacine 2 (2) 5 9 9 – 9 - - 2 Moxifloxacine 1 (1) 5 9 9 – 9 - - 1 Ofloxacine 1 (1) 5 9 9 – 9 - - 1

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Les résultats obtenus avec l’E test sont repris dans le tableau 4.1.4. Tableau 4.1.4. Résultats obtenus avec l’E test pour l’échantillon M/5646 (E. coli).

Antibiotique Nombre de laboratoires

Résultat Valeur CMI (mg/l)

Amoxicilline 1 1 x R >256 mg/l Amoxicilline-acide clavulanique 2 2 x R 8 mg/l 32 mg/l Pipéracilline-tazobactam 2 2 x S 2 x 3 mg/l Ceftazidime 4 4 x R 1 x 2 mg/l; 2 x 4 mg/l; 1 x 8 mg/l Ceftriaxone 3 3 x R >32 mg/l ≥96 mg/l >256 mg/l Gentamicine 1 1 x R 96 mg/l Amikacine 2 2 x S 1.5 mg/l 2 mg/l Quinolone Ciprofloxacine 1 1 x R >32 mg/l

Un seul laboratoire a utilisé le test MICE et a obtenu une CMI de 48 mg/l pour la gentamicine avec comme interprétation « résistant ». Les résultats obtenus avec Vitek sont repris dans le tableau 4.1.5. Tableau 4.1.5. Résultats obtenus avec Vitek pour l’échantillon M/5646 (E. coli).

Antibiotique Vitek 2 Vitek 2 compact Résultat

final Valeur CMI mentionnée

le plus fréquemment

(mg/l)

Nombre de labos ayant mentionnés cette valeur

CMI (Nombre total

d’utilisateurs)

Résultat final Valeur CMI mentionnée


(mg/l)


CMI (Nombre total

d’utilisateurs) S I R S I R * Amoxicilline - - 26 ≥32 23 (26) - - 17 - ≥32 12 (17) Ampicilline - - 24 ≥32 23 (24) - - 5 - ≥32 4 (5) Amoxicilline-acide clavulanique

- 17 48 ≥32 34 (65) - 10 18 11 16 16 (29)

Pipéracilline-tazobactam 42 112 12 ≤4 49 (65) 23 13 5 14 ≤4 22 (30) Ceftazidime - 30 35 4 52 (65) - 7 23 - 4 22 (30) Ceftriaxone - 1 9 ≥64 5 (10) - - 9 - ≥64 2 (9) Céfotaxime - - 16 ≥64 11 (16) - - 2 - ≥64 1 (2) Gentamicine - - 64 ≥16 58 (64) - - 29 15 ≥16 25 (30) Amikacine 64 - 1 ≤2 57 (65) 28 - 1 - ≤2 25 (29) Quinolone Ciprofloxacine - - 60 ≥4 53 (60) - - 27 - ≥4 22 (27) Lévofloxacine - - 9 ≥8 9 (9) - - 2 - ≥8 1 (2) Norfloxacine - - 2 ≥16 1 (2) - - 1 - ≥16 1 (1) Ofloxacine - - 1 ≥8 1 (1) - - 1 - ≥8 1 (1) “Quinolone” - - - - - - - 1 - ≥8 1 (1)

1 Un laboratoire a fourni le résultat brut (« I ») mais a laissé ouvert le résultat final. 2 Un laboratoire a donné une remarque: « La CLSI ne propose pas de directives pour la

combinaison β-lactam/inhibiteur en cas de BLSE. L’Eucast mentionne "remains controversial"→ceci devrait être communiqué au clinicien ».

3 Un laboratoire a donné une remarque: « Selon un nombre de publications récentes cet antibiotique pourrait avoir un effet clinique favorable en cas d’infections systémiques ».

4 Un laboratoire a fourni le résultat brut (« S ») mais a laissé ouvert le résultat final. 5 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« R ») mais a laissé ouvert le résultat final.

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Un certain nombre de laboratoire a fourni le résultat pour la ceftriaxone sur base d’une extrapolation du résultat d’autres céphalosporines. Dans la plupart des cas la « valeur CMI mentionnée le plus fréquemment » est la seule reprise par les participants. Il est à noter qu’un certain nombre de laboratoires ne mentionnent toutefois pas cette valeur CMI. Dans quelques cas, une valeur différente a été retrouvée :

• pour l’amoxicilline-acide clavulanique, 25 laboratoires ont mentionné une CMI de 16 mg/l pour Vitek 2 ; pour Vitek 2 compact 8 laboratoires ont trouvé une CMI >32 mg/l

• pour la pipéracilline-tazobactam 10 laboratoires ont mentionné une CMI de 8 mg/l pour Vitek 2 ; pour Vitek 2 compact 3 laboratoires ont mentionné la même valeur de CMI

• pour la ceftazidime 7 laboratoires ont mentionné une CMI de 8 mg/l pour Vitek 2 ; pour Vitek 2 compact 3 laboratoires ont mentionné la même valeur de CMI

• pour la ceftriaxone un laboratoire a mentionné une CMI de 32 mg/l et un laboratoire une CMI de 4 mg/l

• pour la céfotaxime, 4 laboratoires ont retrouvé une CMI de 32 mg/l pour Vitek 2

• pour l’amikacine, 2 laboratoires ont mentionné une CMI de 4 mg/l pour Vitek 2

• pour la ciprofloxacine un laboratoire a mentionné une CMI >64 mg/l pour Vitek 2

Les résultats obtenus avec la méthode ATB sont repris dans le tableau 4.1.6. La plupart des laboratoires ont mentionné seulement le résultat (S, I ou R) et n’ont pas mentionné les valeurs obtenues. Tableau 4.1.6. Résultats obtenus avec la méthode ATB pour l’échantillon M/5646 (E. coli).

Antibiotique Résultat S I R Amoxicilline - - 9 Amoxicilline-acide clavulanique - 2 5 Pipéracilline-tazobactam 3 - 31 Ceftazidime 1 - 6 Ceftriaxone - - 1 Céfotaxime - - 1 Gentamicine 1 - 6 Amikacine 62 - 1 Quinolone Ciprofloxacine - - 7 Norfloxacine - - 2

1 Un laboratoire a donné une remarque: « Selon un nombre de publications récentes cet antibiotique pourrait avoir un effet clinique favorable en cas d’infections systémiques ».

2 Un laboratoire a donné une remarque: « Parce que Nétilmycine S ».

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Les résultats obtenus avec l’appareil Phoenix sont repris dans le tableau 4.1.7.

Tableau 4.1.7. Résultats obtenus avec l’appareil Phoenix pour l’échantillon M/5646 (E. coli).

Antibiotique Résultat final Valeur CMI mentionnée le

plus fréquemment

(mg/l)


de CMI (Nombre total d’utilisateurs)

S I R Amoxicilline - - 3 >16 2 (3) Ampicilline - - 4 >16 4 (4) Amoxicilline-acide clavulanique - - 10 16/8 8 (10) Pipéracilline-tazobactam 1 - 9 ≤4/4 8 (10) Ceftazidime - - 10 4 7 (10) Ceftriaxone - - 9 >32 8 (9) Céfotaxime - - 1 >32 1 (1) Gentamicine - - 10 >8 9 (10) Amikacine 9 - - ≤2 7 (9) Quinolone Ciprofloxacine - - 9 >2 7 (9) Lévofloxacine - - 1 >4 1 (1)

Dans la plupart des cas la « valeur CMI mentionnée le plus fréquemment » est la seule reprise par les participants. Il est à noter qu’un certain nombre de laboratoires ne mentionnent toutefois pas cette valeur de CMI. Dans quelques cas, une valeur différente a été retrouvée :

• pour la ceftazidime, un laboratoire a mentionné une CMI de 2 mg/l • pour l’amikacine, deux laboratoires ont retrouvé une CMI ≤ 8 mg/k • pour la ciprofloxacine, un laboratoire a mentionné une CMI >4 mg/l

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Les résultats obtenus avec les appareils Osiris et Sirscan sont repris dans les tableaux 4.1.8. et 4.1.9 a et b. Etant donné que la plupart des utilisateurs de ces appareils (Osiris pour les disques en papier et Sirscan pour les disques Neosensitabs), rapportent les diamètres, nous reprenons les médianes, minima et maxima de ces diamètres dans les tableaux suivants.

Tableau 4.1.8. Résultats obtenus avec l’appareil Osiris pour l’échantillon M/5646 (E. coli). Antibiotique Nombre

d’utilisateurs qui ont mentionné la charge (Nombre

total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)


7 (7) 20+10 14 11 – 16 - 2 5


5 (5) 100 + 10 24 22 – 25 3 - 2

Ceftazidime 5 (5) 30 21 16 – 23 - - 5 Ceftriaxone 3 (3) 30 6 6 – 9 - - 3 Céfotaxime 1 (1) 30 9 9 – 9 - - 1 Céfépime 2 (2) 30 12 9 – 14 - - 2 Gentamicine 3 (3) 10 9 9 – 9 - - 3 Amikacine 7 (7) 30 24 16 – 25 - 1 6 Quinolone Ciprofloxacine 6 (6) 5 6 6 – 6 - - 6 Lévofloxacine 2 (2) 5 6 6 – 6 - - 2 Norfloxacine 1 (1) 10 6 6 – 6 - - 1

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Tableau 4.1.9.a. Résultats obtenus avec l’appareil Sirscan avec les disques Neosensitabs (charge Neosensitabs) pour l’échantillon M/5646 (E. coli). Antibiotique Nombre


total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)

S I R Ampicilline 3 (3) 33 9 9 – 10 - - 3 Amoxicilline-acide clavulanique

6 (7) 30 + 15 18 16 – 22 - 2 5


6 (6) 100 + 10 26 23 – 27 2 2 2

Ceftazidime 8 (8) 30 24 22 – 25 2 1 5 Ceftriaxone 4 (4) 30 10 9 – 12 - - 4 Gentamicine 3 (3) 40 16 15 – 17 - - 3 Amikacine 8 (8) 40 26 24 – 29 7 - 1 Quinolone Ciprofloxacine 4 (4) 10 9 9 – 9 - - 4 Lévofloxacine 3 (3) 5 9 9 – 10 - - 3 Ofloxacine 1 (1) 10 9 9 – 9 - - 1 Tableau 4.1.9.b. Résultats obtenus avec l’appareil Sirscan avec les disques Neosensitabs (charge CLSI) pour l’échantillon M/5646 (E. coli). Antibiotique Nombre


total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)


5 (5) 20 + 10 17 15 – 19 - 3 2


4 (4) 100 + 10 26 23 – 26 - 2 2

Ceftazidime 4 (4) 30 22 22 – 24 - 1 3 Ceftriaxone 1 (1) 30 9 9 – 9 - - 1 Céfotaxime 1 (1) 30 9 9 – 9 - - 1 Gentamicine 3 (3) 10 9 9 – 12 - - 3 Amikacine 4 (4) 30 24 20 – 25 4 - - Quinolone Ciprofloxacine 2 (2) 5 9 9 – 9 - - 2 Lévofloxacine 1 (1) 5 9 9 – 9 - - 1 Ofloxacine 1 (1) 5 9 9 – 9 - - 1

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Il reste à mentionner que: - 3 laboratoires ont considéré la ceftriaxone résistant sur base des autres

résultats sans effectuer de détermination spécifique pour cet antibiotique Plusieurs laboratoires ont changé ce résultat brut, sur base de règles d’expertise:

- Amoxicilline-acide clavulanique: o S→I

Rosco CLSI: 1 labo Rosco Neosensitabs: 3 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Sirscan CLSI: 1 labo

o S→R Rosco CLSI: 1 labo (avec mention “BLSE”) Sirscan CLSI: 2 labos Sirscan Neosensitabs: 1 labo (avec mention “BLSE”)

o I→R Disques en papier: 10 labos (8 ont mentionné “BLSE”) Osiris: 4 labos (3 ont mentionné “BLSE”) Rosco CLSI: 1 labo (avec mention “BLSE”) Rosco Neosensitabs: 7 labos (4 ont mentionné “BLSE”) Sirscan CLSI: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Sirscan Neosensitabs: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) ATB: 1 labo E-test: 1 labo (avec mention “BLSE”) Phoenix: 8 labos (6 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2: 11 labos (6 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2 compact: 5 labos (4 ont mentionné “BLSE”)

o I→? Vitek 2 compact: 1 labo (avec mention “BLSE”)

- Pipéracilline-tazobactam: o S→I

Rosco CLSI: 1 labo Rosco Neosensitabs: 3 labos Sirscan CLSI: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Sirscan Neosensitabs: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Vitek 2: 10 labos (5 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2 compact: 1 labo (avec mention “BLSE”)

o S→R Disques en papier: 3 labos (2 ont mentionné “BLSE”) Osiris: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Rosco CLSI: 3 labos (2 ont mentionné “BLSE”) Rosco Neosensitabs: 7 labos (5 ont mentionné “BLSE”) Sirscan Neosensitabs: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) ATB: 1 labo Phoenix: 7 labos (5 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2: 10 labos (7 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2 compact: 5 labos (4 ont mentionné “BLSE”)

o S→? Vitek 2 compact: 1 labo (avec mention “BLSE”)

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o I→R Disques en papier: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Rosco Neosensitabs: 1 labo (avec mention “BLSE”) Vitek 2: 1 labo (avec mention “BLSE”)

- Ceftazidime o S→I

Rosco Neosensitabs: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Sirscan CLSI: 1 labo Sirscan Neosensitabs: 1 labo Vitek 2: 29 labos (12 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2 compact: 6 labos (4 ont mentionné “BLSE”)

o S→R Disques en papier: 20 labos (15 ont mentionné “BLSE”) Osiris: 4 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Rosco CLSI: 3 labos (2 ont mentionné “BLSE”) Rosco Neosensitabs: 14 labos (9 ont mentionné “BLSE”) Sirscan CLSI: 3 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Sirscan Neosensitabs: 5 labos (4 ont mentionné “BLSE”) ATB: 4 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) E-test: 4 labos (3 ont mentionné “BLSE”) Phoenix: 8 labos (6 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2: 33 labos (22 ont mentionné “BLSE”) Vitek 2 compact: 13 labos (10 ont mentionné “BLSE”)

o I→R Osiris: 1 labo (avec mention “BLSE”) Rosco Neosensitabs: 2 labos (1 labo a mentionné “BLSE”) Vitek 2: 1 labo (avec mention “BLSE”) Vitek 2 compact: 3 labos (2 ont mentionné “BLSE”)

- Céfotaxime o I→R

Vitek 2: 3 labos (tous ont mentionné “BLSE”) o R→?

Vitek 2 compact: 1 labo (avec mention “BLSE”) - Amikacine

o S→R Rosco: 1 labo (avec mention “BLSE”)

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4.2 Culture M/8836 (Klebsiella oxytoca) Tous les laboratoires n’ont pas déterminé la sensibilité à tous les antibiotiques. Certains participants ont déterminé la sensibilité à plusieurs quinolones. Certains laboratoires ont utilisé plus d’une technique pour quelques antibiotiques ; dans la plupart des cas ils ont obtenu les mêmes résultats pour les mêmes antibiotiques avec différentes méthodes ; dans les situations où ceci n’était pas le cas, nous avons choisi de présenter le résultat le plus résistant dans le tableau suivant. Un grand nombre de laboratoires ont donné des commentaires concernant cet échantillon. Ci-dessous vous trouverez le résumé de ces remarques:

- BLSE: 10 laboratoires - BLSE douteux: 1 laboratoire - BLSE négatif: 11 laboratoires - BLSE négatif, K1 hyperproducteur: 6 laboratoires - BLSE faux positif, K1 hyperproducteur: 1 laboratoire - BLSE faux positif, présence d’une céphalosporinase de haut niveau: 1

laboratoire - K1 hyperproducteur: 18 laboratoires - K1 hyperproducteur → pas de correction: 1 laboratoire - présence d’une pénicillinase de haut niveau: 1 laboratoire - céfotaximase: 1 laboratoire - Alarme de dépistage de BLSE (ctx < 27 mm: cefta < 22 mm) mais le test

de confirmation n’est pas claire: →envoyer la souche, prévenir le clinicien: 1 laboratoire

Egalement pour cet échantillon certains laboratoires ont modifié pour différents antibiotiques, sur base des règles d’expertise, un résultat brut « S” dans un résultat final « I » ou « R » (ou un résultat brut « I » dans un résultat final « R ») (cfr infra); ceci est la raison pour laquelle un résultat quantitatif repris dans les tableaux 4.2.2. à 4.2.9 semble plutôt concorder avec une interprétation « S » (ou « I ») tandis que le résultat final est « R ».

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Tableau 4.2.1. Résultats des antibiogrammes effectués pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca).

Antibiotique Résultat attendu Total S I R *

Amoxicilline R 81 - - 81 - Ampicilline1 R 57 - - 57 - Amoxicilline-acide clavulanique R 174 2 18 153 15 Pipéracilline-tazobactam R 159 - - 158 16 Ceftazidime S 171 145 3 23 - Ceftriaxone I 67 11 18 38 - Céfotaxime2 S 28 25 2 1 - Céfépime3 S 2 1 - 1 - Gentamicine S 161 157 2 1 17 Amikacine S 171 170 1 - - Quinolone Ciprofloxacine I/R 146 5 27 114 - Lévofloxacine I/R 21 5 13 3 - Moxifloxacine I/R 1 - - 1 - Norfloxacine I/R 7 - 1 6 - Ofloxacine I/R 12 - 5 7 - “Quinolone”4 I/R 2 1 1 - - 1 Un certain nombre de laboratoires ont déterminé la sensibilité à l’ampicilline au lieu de

l’amoxicilline. 2 Un certain nombre de laboratoires ont déterminé la sensibilité à la céfotaxime au lieu de la

ceftriaxone 3 Un certain nombre de laboratoires ont déterminé la sensibilité à la céfépime au lieu de la

ceftriaxone 4 Un certain nombre de laboratoires n’ont pas mentionné le nom de la quinolone utilisée. 5 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« R ») mais a laissé ouvert le résultat final. 6 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« R ») mais a laissé ouvert le résultat final. 7 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« S ») mais a laissé ouvert le résultat final. Les résultats repris dans les tableaux 4.2.2. à 4.2.9. sont les résultats finaux (après modification éventuelle sur base des règles d’expertise). Lorsque la méthode complète était reprise, nous avons déterminé le diamètre médian, minimum et maximum pour les méthodes de diffusion sur disque avec les disques en papier ou les disques Neosensitabs. Certains laboratoires n’utilisent pas la charge appropriée ou ne mentionnent pas la charge des disques utilisés ; ces laboratoires ne sont pas pris en compte pour le calcul des médianes, minima et maxima. Il est à noter qu’un certain nombre de laboratoires rapportent un diamètre égal à « zéro » dans le cas où il y une croissance jusqu’au bord du disque. Il est toutefois conseillé de ne pas répondre « zéro » dans ces cas, mais de donner le diamètre du disque. Dans ce cas également ces résultats n’ont pas été pris en compte pour les calculs suivants.

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Les résultats des laboratoires ayant utilisé l’appareil Osiris pour l’interprétation des diamètres des disques en papier sont repris dans le tableau 4.1.8. Tableau 4.2.2. Diamètres obtenus avec les disques en papier selon CLSI pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Nombre

d’utilisateurs qui ont

mentionné la charge (Nombre

total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)


22 (23) 20 + 10 12 6 – 15 - 1 22


15 (18) 100 + 10 8 6 – 10 - - 18

Ceftazidime 21 (23) 30 23.5 20 – 26 19 - 4 Ceftriaxone 12 (13) 30 16.5 11 – 19 - 10 3 Céfotaxime 4 (4) 30 24 20 – 28 4 - - Gentamicine 22 (23) 10 21 13 – 24 22 1 - Amikacine 19 (20) 30 23 19 – 25 20 - - Quinolone Ciprofloxacine 15 (17) 5 16 8 - 17 - 9 8 Lévofloxacine 3 (3) 5 14 13 – 15 - 3 - Ofloxacine 4 (4) 5 10.5 10 – 11.5 - - 4 “Quinolone” 1 (1) 5 17 17 – 17 - 1 1 Comme lors des rapports précédents, nous mentionnons pour les disques Neosensitabs les disques avec charges Neosensitabs (“old”) et avec charges CLSI (“new”) séparément. Vous trouvez ces résultats dans les tableaux 4.2.3. a et b. Les résultats des laboratoires ayant utilisé l’appareil Sirscan pour l’interprétation des diamètres de ces disques sont repris dans les tableaux 4.2.9 a et b.

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Tableau 4.2.3.a. Diamètres obtenus avec les disques Neosensitabs (charge Neosensitabs) pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Nombre

d’utilisateurs qui ont

mentionné la charge (Nombre

total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)


22 (24) 30 + 15 16 10 – 20 1 8 15


15 (18) 100 + 10 10 9 – 14 - - 18

Ceftazidime 21 (23) 30 26 21 – 30 19 - 4 Ceftriaxone 17 (18) 30 16 14 – 26 1 5 12 Céfotaxime 3 (3) 30 25 25 – 27 3 - - Gentamicine 17 (18) 40 27 23 – 30 18 - - Amikacine 21 (23) 40 25 21 – 30 23 - - Quinolone Ciprofloxacine 15 (18) 10 18 15 – 24 4 8 6 Lévofloxacine 3 (3) 5 15 15 – 18 1 2 - Norfloxacine 1 (1) 10 13 13 – 13 - - 1 Ofloxacine 2 (3) 10 16.5 16 – 17 - 3 - Tableau 4.2.3.b. Diamètres obtenus avec les disques Neosensitabs (charge CLSI) pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca ). Antibiotique Nombre


total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)

S I R Amoxicilline 2 (2) 30 9.5 9 – 10 - - 2 Ampicilline 3 (3) 10 9 9 – 9 - - 3 Amoxicilline-acide clavulanique

4 (4) 20 + 10 14 13 – 15 - 3 1


4 (4) 100 + 10 9 9 – 11 - - 4

Ceftazidime 4 (4) 30 22 22 – 25 3 - 1 Ceftriaxone 1 (1) 30 15 15 – 15 - - 1 Céfotaxime 1 (1) 30 22 22 – 22 - 1 - Gentamicine 4 (4) 10 21 19 – 22 4 - - Amikacine 4 (4) 30 21 20 – 24 4 - - Quinolone Ciprofloxacine 2 (2) 5 14.5 14 – 15 - 1 1 Moxifloxacine 1 (1) 5 12 12 – 12 - - 1 Ofloxacine 1 (1) 5 12 12 – 12 - - 1

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Les résultats obtenus avec l’E test sont repris dans le tableau 4.2.4. Tableau 4.2.4. Résultats obtenus avec l’E test pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Nombre de laboratoires Résultat Valeur CMI (mg/l) Amoxicilline 1 1 x R >256 mg/l Amoxicilline-acide clavulanique 3 2 x R

1 x I 32 mg/l 48 mg/l 12 mg/l

Pipéracilline-tazobactam 2 2 x R 2 x >256 mg/l Ceftazidime 5 3 x S

2 x R 2 mg/l 3 mg/l 4 mg/l 0.75 mg/l 1.5 mg/l

Ceftriaxone 3 3 x R 8 mg/l >32 mg/l >256 mg/lGentamicine 1 1 x S 1.5 mg/l Amikacine 2 2 x S 2 mg/l 4 mg/l Quinolone Ciprofloxacine 3 1 x R

2 x I 8 mg/l 2 x 2 mg/l

Un seul laboratoire a utilisé le test MICE et a obtenu une CMI de 0.38 mg/l pour la gentamicine avec comme interprétation « sensible ». Les résultats obtenus avec Vitek sont repris dans le tableau 4.2.5. Tableau 4.2.5. Résultats obtenus avec Vitek pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Vitek 2 Vitek 2 compact Résultat



(mg/l)


CMI (Nombre total

d’utilisateurs)

Résultat final

Valeur CMI mentionnée

le plus fréquem

ment (mg/l)


CMI (Nombre total

d’utilisateurs) S I R * S I R * Amoxicilline - - 26 - ≥32 23 (26) - - 17 - ≥32 12 (17) Ampicilline - - 24 - ≥32 23 (24) - - 5 - ≥32 4 (5) Amoxicilline-acide clavulanique

- - 64 11 ≥32 59 (65) - - 30 - ≥32 25 (30)


- - 64 12 ≥128 60 (65) - - 30 - ≥128 25 (30)

Ceftazidime 61 1 3 - ≤1 58 (65) 28 - 2 - ≤1 24 (28) Ceftriaxone 5 - 4 - ≤1 5 (9) 4 - 4 - ≤1 3 (8) Céfotaxime 14 1 1 - ≤1 11 (16) 2 - - - 2 1 (2) Gentamicine 64 - - - ≤1 58 (64) 29 - - 13 ≤1 25 (30) Amikacine 65 - - - ≤2 58 (65) 29 - - - ≤2 25 (29) Quinolone Ciprofloxacine - 2 58 - ≥4 54 (60) - 2 24 - ≥4 20 (26) Lévofloxacine 2 6 - - 4 6 (8) - 1 1 - 4 1 (2) Norfloxacine - - 2 - 4 1 (2) - 1 - - 4 1 (1) Ofloxacine - - 1 - ≥8 1 (1) - - 1 - ≥8 1 (1) “Quinolone” - - - - - - 1 - - - 2 1 (1)

1 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« R ») mais a laissé ouvert le résultat final.

2 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« R ») mais a laissé ouvert le résultat final.

3 Un laboratoire a fourni le résultat brut et expert (« S ») mais a laissé ouvert le résultat final.

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Un certain nombre de laboratoire a fourni le résultat pour la ceftriaxone sur base d’une extrapolation du résultat d’autres céphalosporines. Dans la plupart des cas la « valeur CMI mentionnée le plus fréquemment » est la seule reprise par les participants. Il est à noter qu’un certain nombre de laboratoires ne mentionnent toutefois pas cette valeur CMI. Dans quelques cas, une valeur différente a été retrouvée :

• pour la ceftazidime, un laboratoire a mentionné une CMI de 2 mg/l pour Vitek 2 ; un autre laboratoire a mentionné la même valeur CMI pour Vitek 2 compact

• pour la céfotaxime, 2 laboratoires ont mentionné une CMI de 2 mg/l et un laboratoire une CMI de 8 mg/l pour Vitek 2

• pour l’amikacine, un laboratoire a mentionné une CMI ≤ 1 pour Vitek 2 • pour la ciprofloxacine un laboratoire a mentionné une CMI de 2 mg/l pour

Vitek 2 compact • pour la lévofloxacine 2 laboratoires ont mentionné une CMI de 2 mg/l pour

Vitek 2 compact Les résultats obtenus avec la méthode ATB sont repris dans le tableau 4.2.6. La plupart des laboratoires ont mentionné seulement le résultat (S, I ou R) et n’ont pas mentionné les valeurs obtenues. Tableau 4.2.6. Résultats obtenus avec la méthode ATB pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca).

Antibiotique Résultat S I R Amoxicilline - - 9 Amoxicilline-acide clavulanique - 2 5 Pipéracilline-tazobactam - - 6 Ceftazidime 7 - - Ceftriaxone 1 - - Céfotaxime 1 - - Gentamicine 7 - - Amikacine 7 - - Quinolone Ciprofloxacine - 4 3 Norfloxacine - 1 1

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Les résultats obtenus avec l’appareil Phoenix sont repris dans le tableau 4.2.7.

Tableau 4.2.7. Résultats obtenus avec l’appareil Phoenix pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Résultat


le plus fréquemment (mg/l)

Nombre de labos ayant mentionnés cette valeur de CMI

(Nombre total d’utilisateurs) S I R Amoxicilline - - 3 >16 2 (3) Ampicilline - - 4 >16 4 (4) Amoxicilline-acide clavulanique

- - 10 ≥16/8 7 (10)

Pipéracilline-tazobactam - - 10 ≥64/4 7 (10) Ceftazidime 6 - 4 ≤1 5 (10) Ceftriaxone 1 1 7 8 5 (9) Céfotaxime - 1 - 16 1 (1) Gentamicine 9 - 1 ≤2 8 (10) Amikacine 10 - - ≤2 7 (10) Quinolone Ciprofloxacine - - 9 ≥2 7 (9) Lévofloxacine - 1 - 4 1 (1) Dans la plupart des cas la « valeur CMI mentionnée le plus fréquemment » est la seule reprise par les participants. Il est à noter qu’un certain nombre de laboratoires ne mentionnent toutefois pas cette valeur CMI. Dans quelques cas, une valeur différente a été retrouvée :

• pour l’amoxicilline-acide clavulanique, un laboratoire a mentionné une CMI ≥32 mg/l

• pour la pipéracilline-tazobactam, un laboratoire a mentionné une CMI ≥128 mg/l

• pour la ceftazidime, 2 laboratoires ont mentionné une CMI de 2 mg/l • pour la ceftriaxone, un laboratoire a mentionné une CMI de 4 mg/l, un

laboratoire une CMI de 16 mg/l et un laboratoire une CMI >32 mg/l • pour la gentamicine, un laboratoire a mentionné une CMI >8 mg/l • pour l’amikacine, 2 laboratoires ont mentionné une CMI ≤8 mg/l • pour la ciprofloxacine, un laboratoire a mentionné une CMI ≥4 mg/l

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Les résultats obtenus avec les appareils Osiris et Sirscan sont repris dans les tableaux 4.2.8. et 4.2.9 a et b. Etant donné que la plupart des utilisateurs de ces appareils (Osiris pour les disques en papier et Sirscan pour les disques Neosensitabs), rapportent les diamètres, nous reprenons les médianes, minima et maxima de ces diamètres dans les tableaux suivants.

Tableau 4.2.8. Résultats obtenus avec l’appareil Osiris pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Nombre d’utilisateurs

qui ont mentionné la charge (Nombre total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total) S I R Amoxicilline 1 (1) 25 6 6 – 6 - - 1 Ampicilline 4 (4) 10 6 6 – 6 - - 4 Amoxicilline-acide clavulanique

7 (7) 20 + 10 13 10 – 13 - - 7

Pipéracilline- tazobactam

5 (5) 100 + 10 6 6 – 9 - - 5

Ceftazidime 5 (5) 30 24 20 – 26 1 - 4 Ceftriaxone 3 (3) 30 16 14 – 17 - 1 2 Céfotaxime 1 (1) 30 23 23 – 23 1 - - Céfépime 2 (2) 30 20 20 – 20 1 - 1 Gentamicine 3 (3) 10 23 16 – 24 2 1 - Amikacine 7 (7) 30 23 16 – 26 6 1 - Quinolone Ciprofloxacine 6 (6) 5 15 11 – 18 - - 6 Lévofloxacine 2 (2) 5 14.5 14 – 15 - 1 1 Norfloxacine 1 (1) 10 15 15 – 15 - - 1

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Tableau 4.2.9.a. Résultats obtenus avec l’appareil Sirscan avec les disques Neosensitabs (charges Neosensitabs) pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Nombre


total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)

S I R Ampicilline 3 (3) 33 9 9 – 10 - - 3 Amoxicilline-acide clavulanique

5 (6) 30 + 15 14 9 – 20 - 2 4

Pipéracilline-tazobactam 5 (5) 100 + 10 9 9 – 10 - - 5 Ceftazidime 7 (7) 30 26 24 – 28 5 2 - Ceftriaxone 3 (3) 30 15 14 – 16 - - 3 Gentamicine 2 (2) 40 27.5 26 – 29 2 - - Amikacine 7 (7) 40 26 24 – 28 7 - - Quinolone Ciprofloxacine 3 (3) 10 19 19 – 20 1 2 - Lévofloxacine 3 (3) 5 15 15 – 16 1 1 1 Ofloxacine 1 (1) 40 15 15 – 15 - 1 - Tableau 4.2.9.b. Résultats obtenus avec l’appareil Sirscan avec les disques Neosensitabs (charge CLSI) pour l’échantillon M/8836 (Klebsiella oxytoca). Antibiotique Nombre


total)

Charge (µg/disque)

Diamètre médian

Valeurs extrêmes

Résultat (Nombre

total)


5 (5) 20 + 10 17 12 – 19 1 2 2

Pipéracilline- tazobactam

4 (4) 100 + 10 9 9 – 12 - - 4

Ceftazidime 4 (4) 30 24 24 – 24 3 - 1 Ceftriaxone 1 (1) 30 22 22 – 22 - 1 - Céfotaxime 1 (1) 30 24 24 – 24 1 - - Gentamicine 3 (3) 10 25 24 – 25 3 - - Amikacine 4 (4) 30 24 20 – 26 4 - - Quinolone Ciprofloxacine 1 (2) 5 15 15 – 15 - 1 1 Lévofloxacine 1 (1) 5 17 17 – 17 1 - - Ofloxacine 1 (1) 5 13 13 – 13 - 1 -

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Il reste à mentionner que: - 1 laboratoire a considéré la ceftriaxone résistant sur base des autres résultats sans

effectuer de détermination spécifique pour cet antibiotique

Plusieurs laboratoires ont changé ce résultat brut, sur base de règles d’expertise:

- Amoxicilline-acide clavulanique:

o S→R Sirscan Neosensitabs: 1 labo

o I→R Rosco CLSI: 1 labo (avec mention “K1 hyperproducteur”) Rosco Neosensitabs: 1 labo (avec mention “K1 hyperproducteur”) Sirscan CLSI: 1 labo (avec mention “BLSE”) Phoenix: 1 labo

o R→? Vitek 2: 1 labo

- Pipéracilline-tazobactam: o R→?

Vitek 2: 1 labo - Ceftazidime

o S→ I Sirscan Neosensitabs: 2 labos Vitek 2: 1 labo

o S→R Disques en papier: 3 labos (2 ont mentionné “BLSE”) Osiris: 4 labos (2 ont mentionné “BLSE”) Rosco CLSI: 1 labo Rosco Neosensitabs: 3 labos Sirscan CLSI: 1 labo E-test: 2 labos (1 a mentionné “BLSE”) Phoenix: 3 labos (1 a mentionné “K1 hyperproducteur”) Vitek 2: 3 labos (1 a mentionné “BLSE” en 1 a mentionné “K1 hyperproducteur”) Vitek 2 compact: 2 labos (les 2 ont mentionné “BLSE”)

- Ceftriaxone o S→R

E-test: 1 labo (avec mention “K1 hyperproducteur”) Phoenix: 5 labos (3 ont mentionné “K1 hyperproducteur”)

o I→R Disques en papier: 1 labo Osiris: 2 labos (1 a mentionné “BLSE”) Rosco CLSI: 1 labo Rosco Neosensitabs: 2 labos Vitek 2: 2 labos (1 a mentionné “K1 hyperproducteur”)

- Céfotaxime o S→R

Vitek 2: 1 labo (avec mention “BLSE”) - Gentamicine

o S→? Vitek 2 compact: 1 labo

- Ciprofloxacine o S→R

Rosco Neosensitabs: 1 labo

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o I→R Disques en papier: 2 labos (1 a mentionné “K1 hyperproducteur”) Osiris: 2 labos (1 a mentionné “BLSE”) Phoenix: 1 labo (avec mention “K1 hyperproducteur”) Vitek 2 compact: 1 labo

o R→I Vitek 2: 1 labo (avec mention “K1 hyperproducteur” et également basé sur le résultat

des disques en papier) - Norfloxacine

o S→R Vitek 2: 1 labo (avec mention “K1 hyperproducteur”) Vitek 2 compact: 1 labo

o I→R Vitek 2: 1 labo

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V. Parasitologie

5.1 L’échantillon : P/8444 Une suspension de selles formolées a été envoyée: P/8444. En plus de l’identification et du stade d’évolution du parasite, nous avions également demandé le diamètre du parasite retrouvé et la méthode pour le mesurer. L’échantillon était accompagné des renseignements cliniques suivants :

« Echantillon d’un patient avec des troubles rénaux qui a développé une diarrhée chronique après son retour d’un voyage en Inde. »

L’échantillon P/8444 contenait des kystes d’Entamoeba dispar. La présence d’Entamoeba dispar (qui ne peut pas en être distingué d’Entamoeba histolytica sur seule base de la morphologie) a été confirmée par PCR. Les réponses Entamoeba histolytica/dispar sont considérées comme correctes.

Le nombre d’utilisateurs du toolkit était de 47%. Nous conseillons d’utiliser le plus possible cette manière de répondre. Outre un traitement plus rapide, le toolkit offre l’avantage d’éviter certains d’erreurs comme les fautes de frappe, l’utilisation d’anciens codes, les erreurs d’encodage,…

5.2 Résultats de l’enquête 170 laboratoires ont participé à cette enquête. Ils ont fourni 187 réponses. Deux laboratoires ont répondu “Absence de parasites”, 152 laboratoires ont répondu la présence d’un parasite, 15 ont répondu la présence de 2 parasites et un laboratoire a répondu la présence de 3 parasites. Les réponses sont reprises dans le tableau 5.2.1. Tableau 5.2.1. Résultats pour l’échantillon P/8444

Résultat Nombre Entamoeba histolytica / dispar 101 Entamoeba dispar 4 Entamoeba histolytica 41 Entamoeba coli 31 Entamoeba hartmanni 2 Entamoeba species 2 Ascaris lumbricoides 1 Cryptosporidium parvum 1 Endolimax nana 1 Strongyloides stercoralis 1 Absence de parasites 2 Total 187

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Dix-neuf laboratoires ont mentionné qu’en routine l’échantillon serait envoyé au centre de référence (Institut de Médecine Tropicale à Anvers) pour différentier E. histolytica et E. dispar. Les combinaisons de 2 parasites, répondues par les laboratoires, sont reprises dans le tableau 5.2.2. Tableau 5.2.2. Combinaisons de 2 parasites répondues pour l’échantillon P/8444

Combinaisons de parasites Nombre E. histolytica / dispar + E. coli 6 E. histolytica + E. coli 5 E. dispar + E. coli 1 E. histolytica / dispar + E. hartmanni 1 E. histolytica + A. lumbricoides 1 E. coli + C. parvum 1 Total 15

Le laboratoire ayant mentionné la présence de 3 parasites a répondu: “Entamoeba histolytica / dispar + Endolimax nana + Strongyloides stercoralis”. Les stades d’évolutions répondus par les laboratoires pour Entamoeba hystolytica/dispar, Entamoeba dispar et Entamoeba hystolytica sont repris dans les tableaux 5.2.3., 5.2.4. et 5.2.5. Deux laboratoires ont mentionnés 2 stades d’évolution pour Entamoeba hystolytica/dispar. Tableau 5.2.3. Stades d’évolution d’Entamoeba hystolytica/dispar pour l’échantillon P/8444

Stade d’évolution Nombre de laboratoires

Kyste 101 Trophozoïte 2 Total 103

Tableau 5.2.4. Stades d’évolution d’Entamoeba dispar pour l’échantillon P/8444

Stade d’évolution Nombre de laboratoires

Kyste 40 Larve rhaditoïde 1 Total 41

Tableau 5.2.6. Stades d’évolution d’Entamoeba hystolytica pour l’échantillon P/8444 Stade d’évolution Nombre de

laboratoires Kyste 3 Non précisé 1 Total 4

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Question concernant le diamètre des parasites. 136 laboratoires ont répondu qu’ils ont mesuré le diamètre du parasite; 32 ne l’ont pas mesuré. Les 2 laboratoires n’ayant pas retrouvé de parasites, n’ont pas répondu à la question. Deux des laboratoires ayant répondu “non”, ont mentionné dans une remarque qu’ils effectuent bien une estimation du diamètre. 134 des 136 laboratoires ayant mesuré le diamètre, ont utilisé une méthode, un a utilisé 2 méthodes (micromètre oculaire et digitale) et un laboratoire n’a pas mentionné la méthode utilisée. 133 des laboratoires utilisant une méthode ont utilisé un micromètre oculaire; un laboratoire a déterminé le diamètre par « comparaison avec la taille d'un globule rouge et d'un globule blanc ». Le tableau 5.2.6. montre un aperçu des résultats des diamètres pour Entamoeba histolytica/dispar, Entamoeba dispar et Entamoeba histolytica (nous avons traité ensemble les diamètres de ces 3 réponses). Tableau 5.2.6. Diamètres obtenus pour Entamoeba histolytica/dispar, Entamoeba dispar et Entamoeba histolytica.

Diameter (µm) N labo’s 9 1 10 1 11 1

11,4 1 11,8 1 12 15

12,4 1 12,5 9 13 13

13,5 7 13,6 1 13,7 1 13,75 1 13,8 1 14 16

14,2 1 14,4 3 15 18

15,2 1 16 4 17 1

17,5 1 ± 12 1 ± 15 1

13 +/- 1 1 8 à 9 1

10 à 15 2 12 à 15 8 12 à 20 1 13 à 14 1 14 à 15 1

Total 116

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Si nous considérons les résultats des 99 laboratoires ayant mentionné une valeur distincte, nous obtenons une médiane de 13.5 µm. Pour comparaison nous montrons dans le tableau 5.2.7. les résultats obtenus pour E. coli.

Tableau 5.2.7. Diamètres obtenus pour Entamoeba coli.

Diamètre (µm) N labos 5 1

13,5 1 14 1 15 4 16 2 17 1 18 1 19 2 25 1

12 à 18 1

Total 15

La médiane des valeurs mentionnées par les 14 laboratoires ayant répondu une valeur distincte, est 5 µm. Pour les 7 laboratoires ayant répondu la combinaison E. histolytica/dispar + E. coli of E. histolytica + E. coli et qui ont mesuré le diamètre, nous avons remarqué que 2 laboratoires ont mentionné des diamètres différents pour E. histolytica/dispar et E. coli (ces résultats ont été incorporés dans les tableaux 5.2.6 et 5.2.7). Les 5 autres laboratoires n’ont mentionné qu’un diamètre, avec les résultats suivants: 12 µm, 13.5 µm, 14 µm, 15 µm et 12 à 15 µm.

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5.3 Commentaire L’échantillon P/8444 contenait des kystes d’Entamoeba histolytica/dispar. La recherche par PCR a prouvé qu’il s’agit de kystes d’E. dispar. 101 des 170 laboratoires participant à l’enquête, ont répondu correctement qu’il s’agissait de kystes d’Entamoeba histolytica/dispar. Quatre laboratoires ont répondu avoir retrouvé des kystes d’E. dispar dans l’échantillon. Cette réponse est correcte à condition que l’examen microscopique ait été complété par une technique permettant de différentier E. histolytica et E. dispar, à savoir une PCR ou un ELISA spécifique pour E. histolytica. Les 41 laboratoires ayant répondu kystes d’E. histolytica, ont soit effectué un examen complémentaire avec un résultat incorrect, soit conclu sur base de la microscopie qu’il s’agissait des kystes d’E. histolytica, ce qui n’est pas possible et donc incorrect. Même si Brumpt et al.1 ont déjà suggéré en 1925 que les souches pathogènes et non-pathogènes d’E. histolytica représentaient probablement des espèces qui ne peuvent pas être différentiées sur base de l’examen microscopique, l’E. histolytica n’a été formellement re-décrit et différentié d’E. dispar qu’en 19932. Sur base des conclusions de la réunion des experts en amibiase au Mexique en 1997, l’OMS a établi des directives3 pour l’amélioration du diagnostic et du traitement. Les plus importantes sont:

- Quand un laboratoire retrouve des kystes, il doit répondre: kystes d’E. histolytica/dispar. Seul un examen complémentaire peut différentier les 2 espèces.

- Chez les patients avec des kystes d’E. dispar dans les selles, il faut chercher une autre cause pour les plaintes abdominales.

L’importance de la différentiation entre les 2 espèces, est bien montrée par le fait que la plupart des échantillons avec kystes d’E. histolytica/dispar, examinés à l’Institut de Médicine Tropicale (IMT) par PCR, contiennent des kystes d’E. dispar, et ne doivent donc pas donner lieu à un traitement (Tableau 1). Tableau 1

2005 2006 2007 2008

Nombre d’échantillons examinés 152 189 194 190

Nombre d’échantillons positifs pour E. histolytica 10 13 9 5

Pourcentage d’échantillons positifs pour E. histolytica 6.58 6.88 4.64 2.63

Chaque laboratoire belge est invité à envoyer les échantillons, dans lequel il a trouvé des kystes d’E. histolytica/dispar, à l’IMT pour effectuer la différentiation entre les 2 espèces. Cet examen est gratuit. On vous demande de mentionner vos propres résultats de microscopie sur le formulaire de demande et d’envoyer suffisamment de selles non-fixées pour effectuer un examen direct, un enrichissement et une détection d’antigène. En effet une PCR pour différentier E. histolytica/dispar n’est pas effectuée si on n’a pas retrouvé des kystes d’E. histolytica/dispar au laboratoire de l’IMT. Les selles ne doivent pas être fraiches et peuvent être envoyées par la poste. Il est important qu’il n’y ait pas de fixatifs qui aient une influence inhibitrice sur la PCR. Le tableau 2 présente un aperçu de la manière correcte de répondre au cours des différentes enquêtes, dans lesquelles on a recherché les kystes d’E. histolytica/dispar, dans les dernières années. On n’a pas tenu compte du fait que certains laboratoires disposent effectivement de la possibilité de différentier les 2 espèces. Il est clair que les directives de l’OMS sont appliquées de plus en plus par les laboratoires belges. Les rapports successifs des EEQ, dans lesquels ces directives ont été discutées, ont donc porté leurs fruits.

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Tableau 2

Enquête 2002/03 2006/01 2007/01 2009/01

E. histolytica/dispar 10 23 34 101

E. histolytica 162 54 68 41

E. dispar 1 4 4 4

Total 173 81 106 146

Manière correcte de répondre 6% 28% 32% 69%

A l’occasion de l’enquête actuelle, nous avions demandé les techniques de mesure pour l’identification microscopique des kystes et les diamètres trouvés. Les kystes d’E. histolytica/dispar sont ronds à ovales avec une taille de 10-20 µm. Ils contiennent 1-4 noyaux, en pratique d’habitude 1-2. Pour une description détaillée nous référons au commentaire à l’occasion de l’enquête 2006/01 http://www.iph.fgov.be/ClinBiol/bckb33/activities/external_quality/rapports/_down/microbiologie/2006/1F_MICROBIO.pdf, et au tableau 5.2.3. repris dans le commentaire à l’occasion de l’enquête 2007/02 http://www.iph.fgov.be/ClinBiol/bckb33/activities/external_quality/rapports/_down/microbiologie/2007/2F_MICROBIO.pdf et au site web du CDC4. La différence avec les kystes d’autres parasites fréquemment retrouvés se fait uniquement (E. hartmanni) ou partiellement (E. coli) sur base de la taille des kystes. Si on sait que les kystes d’E. hartmanni ont une taille de 5-10 µm et ceux d’E. coli une taille de 10 (15)-35 µm on comprend immédiatement l’importance d’utiliser un bon oculaire micrométré ou une méthode alternative pour mesurer les diamètres des kystes de façon précise. Une comparaison avec la taille des globules rouges ou autres points de référence peut donner une indication pour l’identification des structures parasitaires au moment du screening de l’échantillon microscopique, mais ne suffit pas. En plus, la méthode de mesure qu’on utilise doit être étalonnée. Ça veut dire qu’en cas d’utilisation d’un oculaire micrométré il faut effectuer un étalonnage pour chaque microscope et chaque objectif à l’aide d’une mesure de référence5. Nous avons remarqué pour cette enquête que certains laboratoires ont mesuré des diamètres forts différents des diamètres attendus et qu’un laboratoire a donné une mauvaise identification sur base du diamètre erroné qu’il a obtenu. Même avec un système de mesure bien étalonné, il peut parfois être difficile de différentier les kystes d’E. histolytica/dispar des kystes d’E. hartmanni ou d’E. coli comme illustré depuis l’utilisation des méthodes moléculaires. A l’occasion d’une EEQ on ne peut envoyer que des échantillons contenant des kystes. En routine ça vaut la peine d’examiner les selles très fraiches (maximum 15 minutes) des patients souffrant de dysenterie sur la présence des formes végétatives, qui peuvent se déplacer à l’aide des pseudopodes. La découverte de trophozoïtes ayant phagocytés des globules rouges, est indicatrice la présence d’E. histolytica.

Marjan Van Esbroeck, ITG

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Nous remercions Idzi Potters et Marc Lontie pour les photos.

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Références

1. Brumpt E. Etude sommaire de l’Entamoeba dispar n. sp, amibe à kystes quadrinucléés parasite de l’homme. Bull Acad Med 1925; 94: 942-52.

2. Diamond LS & Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925. J Euk Microbiol 1993; 40 (3): 340-4.

3. Weekly Epidemiological Record 1997, 72, 97-100 http://www.who.int/docstore/wer/pdf/1997/wer7214.pdf

4. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Amebiasis_il.htm

5. Manual of basic techniques for a health laboratory. WHO Geneva. 2nd edition: p 63-64. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545305.pdf

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VI. Sérologie

6.1 Description des échantillons Deux échantillons ont été envoyés: l’échantillon S/5624 était lyophilisé et l’échantillon S/5632 était “ prêt-à-l’emploi ”.

Les 2 échantillons étaient accompagnés de l’information clinique suivante :

« Patient souffrant de jaunisse»

Les résultats attendus étaient:

S/5624:

HBV: HBsAg positif

HBsAc négatif

HBcAc positif

HBeAg positif

HBeAc négatif

HCV: anticorps négatifs

S/5632:

HBV: HBsAg négatif

HBsAc positif

HBcAc négatif

HBeAg négatif

HBeAc négatif

HCV: anticorps positifs

Les sérologies d’hépatite B et d’hépatite C devaient être effectuées sur les 2 échantillons. Nous demandions aux laboratoires d’interpréter ces 2 paramètres (HBV et HCV) ensemble.

Les interprétations attendues étaient:

S/5624 : « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C » (code 01)

S/5632 : « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires» (code 04)

Nous voudrions rappeler que vous pouvez toujours demander un 2ème échantillon, quelque soit la raison (ex. quantité insuffisante d’échantillon, problème technique,…)

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6.2 HBV : résultats

6.2.1 Les participants 177 laboratoires de biologie clinique belges et luxembourgeois ont réalisé la sérologie d’hépatite B. En plus 1 laboratoire d’une firme (utilisant les trousses LIAISON de Diasorin (tous les paramètres)) et 2 laboratoires étrangers (utilisant les trousses Monolisa de Biorad (HBsAg et Ac anti-HBc) et les trousses Axsym d’Abbott (Ac anti-HBs et Ac anti-HBe)) ont réalisé la sérologie d’hépatite B et ont obtenu des résultats corrects. Pour l’échantillon S/5624, les 177 laboratoires ont effectué 776 tests, répartis comme suit: - Ag HBs: 177 tests - Ag HBs confirmation: 13 tests - Ac anti-HBs: 175 tests - Ac anti-HBc: 169 tests - IgM anti-HBc: 11 tests - Ag HBe: 118 tests - Ac anti-HBe: 113 tests 1 laboratoire a effectué 1 test, 4 laboratoires 2 tests, 51 laboratoires 3 tests, 7 laboratoires 4 tests, 101 laboratoires 5 tests, 10 laboratoires 6 tests et 3 laboratoires 7 tests. Pour l’échantillon S/5632, les 177 laboratoires ont effectué 712 tests, répartis comme suit: - Ag HBs: 177 tests - Ag HBs confirmation: 2 tests - Ac anti-HBs: 175 tests - Ac anti-HBc: 169 tests - IgM anti-HBc: 7 tests - Ag HBe: 94 tests - Ac anti-HBe: 88 tests 1 laboratoire a effectué 1 test, 4 laboratoires 2 tests, 77 laboratoires 3 tests, 7 laboratoires 4 tests, 85 laboratoires 5 tests, 2 laboratoires 6 tests et 1 laboratoire 7 tests.

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Les combinaisons de tests réalisés sont présentées dans le tableau suivant.

Tableau 6.2.1. Combinaison des tests pour la sérologie HBV

Paramètres effectués S/5624 S/5632

1 test Ag HBs 1 1 2 tests Ag HBs + Ac HBs 3 3 Ag HBs + Ac HBc 1 1 3 tests Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc 47 73 Ag HBs + Ac HBs + IgM HBc 3 3 Ag HBs + Ac HBc + Ag Habe 1 1 4 tests Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBe 4 5 Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBs conf. 3 1 Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + IgM HBc - 1 5 tests Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBe + Ac HBe 100 85 Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBs conf. + IgM HBc 1 - 6 tests Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBe + Ac HBe + IgM HBc 4 2 Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBe + Ac HBe + Ag HBs conf. 6 - 7 tests Ag HBs + Ac HBs + Ac HBc + Ag HBe + Ac HBe + IgM HBc + Ag HBs conf. 3 1 Total 177 177

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6.2.2 Réactifs utilisés Les tableaux de 6.2.2. à 6.2.8. illustrent le nombre d’utilisateurs des différentes trousses pour les différents paramètres. Tous les laboratoires n’ont pas analysé tous les paramètres.

Tableau 6.2.2. Réactifs utilisés pour la détermination de l’antigène HBs Fabricant Réactif S/5624 S/5632

AxSYM HBsAg 40 40 Architect HBsAg 36 36

Abbott

Prism HBsAg 1 1 Access HBsAg 14 14 Unicel DxI HBsAg 9 9

Beckman (distributeur Analis)

Unicel DxI HBsAg V3 1 1 bioMérieux VIDAS HBs Ag Ultra 13 13 Diasorin LIAISON HBsAg 5 5 Eurogenetics HBsAg 1 1 Ortho Diagnostics Vitros ECi HBsAg 7 7

Modular HBsAg 10 10 Elecsys HBsAg 8 8 Cobas HBsAg 4 4

Roche

Modular HBsAg II 2 2 ADVIA Centaur HBsAg 18 18 Immulite HBs Ag 7 7

Siemens

Enzygnost HBsAg 5.0 1 1 Total 177 177

Tableau 6.2.3. Réactifs utilisés pour la confirmation de l’antigène HBs Fabricant Réactif S/5624 S/5632

Architect HBsAg Confirmatory 5 - Abbott AxSYM HBsAg Confirmatory 1 1 Unicel DxI HBsAg Confirmatory 2 - Beckman (distributeur Analis) Access HBsAg Confirmatory 1 -

bioMérieux VIDAS HBs Ag Ultra Confirmation 1 - Ortho Diagnostics Vitros ECi HBsAg Confirmatory 1 -

ADVIA Centaur HBsAg Confirmatory 1 1 Siemens Immulite HBs Ag Confirmatory 1 -

Total 13 2

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Tableau 6.2.4. Réactifs utilisés pour la détermination des anticorps anti-HBs Fabricant Réactif S/5624 S/5632

AxSYM AUSAB 38 38 Abbott Architect anti-HBs 35 35 Access HBsAb 11 11 Beckman (distributeur Analis) Unicel DxI HBsAb 10 10

bioMérieux VIDAS anti-HBST Quick 12 12 VIDAS anti-HBs Total II 3 3

Diasorin LIAISON anti-HBs 10 10 Eurogenetics HBsAb 1 1 Ortho Diagnostics Vitros ECi anti-HBs 7 7 Roche Modular anti-HBs 11 11 Elecsys anti-HBs 8 8 Cobas anti-HBs 4 4 Siemens ADVIA Centaur anti-HBs 18 18 Immulite anti-HBs 7 7 Total 175 175

Tableau 6.2.5. Réactifs utilisés pour la détermination des anticorps totaux anti-HBc Fabricant Réactif S/5624 S/5632

AxSYM CORE 37 37 Abbott Architect anti-HBc 31 31 Access HBcAb 13 13 Beckman (distributeur Analis) Unicel DxI HBcAb 9 9

Biokit Bioelisa anti-HBc 1 1 VIDAS anti-HBc Total II 17 17 bioMérieux

Diasorin LIAISON anti-HBc 9 9 Ortho Diagnostics Vitros ECi anti-HBc 6 6 Roche Modular anti-HBc 11 11 Elecsys anti-HBc 8 8 Cobas anti-HBc 3 3 Siemens ADVIA Centaur HBc Total 16 16 Immulite anti-HBc 7 7 Enzygnost anti-HBc Monoclonal 1 1 Total 169 169

Tableau 6.2.6. Réactifs utilisés pour la détermination des IgM anti-HBc Fabricant Réactif S/5624 S/5632

Architect anti-HBc IgM 3 1 Abbott AxSYM CORE-M 2 2 VIDAS HBc IgM II 2 2 bioMérieux VIDIA anti-HBc IgM 1 1

Diasorin LIAISON HBc IgM 1 Vitros ECi anti-HBc IgM 1 Ortho Diagnostics

Siemens ADVIA Centaur anti-HBc IgM 1 1 Total 11 7

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Tableau 6.2.7. Réactifs utilisés pour la détermination de l’antigène HBe Fabricant Réactif S/5624 S/5632

AxSYM HBe 2.0 21 18 Abbott Architect HBeAg 18 16 Bioelisa HBeAg/anti-HBe 1 1 Biokit

bioMérieux VIDAS HBe/Anti HBe 53 36 Diasorin LIAISON HBeAg 10 9 ETI-EBK (HBeAg/anti-HBe) 1 - Ortho Diagnostics Vitros ECi HBeAg 3 3 Roche Modular HBeAg 4 4 Elecsys HBeAg 1 1 Cobas HBeAg 1 1 Siemens ADVIA Centaur HBeAg 4 4 Enzygnost Hbe Monoclonal 1 1 Total 118 94

Tableau 6.2.8. Réactifs utilisés pour la détermination des anticorps anti-HBe Fabricant Réactif S/5624 S/5632

AxSYM anti-HBe 2.0 21 17 Abbott Architect anti-HBe 19 17 Bioelisa HBeAg/anti-HBe 1 1 Biokit

bioMérieux VIDAS HBe/Anti HBe 47 30 Diasorin LIAISON anti-HBe 10 9 ETI-EBK (HBeAg/anti-HBe) 1 - Ortho Diagnostics Vitros ECi anti-HBe 3 3 Roche Modular anti-HBe 4 4 Elecsys anti-HBe 1 1 Cobas anti-HBe 1 1 Siemens ADVIA Centaur anti-HBe 4 4 Enzygnost Hbe Monoclonal 1 1 Total 113 88

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6.2.3 Résultats 6.2.3.1. Echantillon S/5624 Les résultats obtenus pour les différents paramètres pour l’échantillon S/5624 sont présentés dans le tableau 6.2.9.

Tableau 6.2.9. Résultats pour l’échantillon S/5624 Ag HBs Ag HBs conf. Ac HBs Ac Tot Hbc IgM HBc Ag HBe Ac HBe Positif 177 13 - 168 1 118 2 Borderline - - - - - - - Négatif - - 175 1 10 - 111 Total 177 13 175 169 11 118 113

Pour les trousses les plus utilisées nous avons calculé la médiane, le minimum et le maximum (quand un résultat quantitatif était mentionné) (tableaux 6.2.10. à 6.2.12). Pour les autres trousses, le nombre d’utilisateurs ou de résultats quantitatifs étaient insuffisants pour effectuer des analyses statistiques adéquates.

Tableau 6.2.10. Médiane, minimum et maximum pour l’Ag HBs (échantillon S/5624)

Trousse (unité) N labos Médiane Minimum Maximum AxSYM HbsAg (index s/co) 40 203.48 108.20 268.78 Acces HbsAg (index s/co) 14 251.08 218.51 288.43 Unicel DxI HBsAg (index s/co) 9 284.89 252.00 324.80 VIDAS HBs Ag (index)1 9 22.40 17.08 26.61 Modular HBsAg (index s/co)2 9 1513 1366 1695

1 En outre un laboratoire a répondu un index de 7.83 et un laboratoire un index de 8.98. 2 En outre un laboratoire a répondu un index de 853. Il reste à mentionner que: pour l’Architect HBsAg, 34 laboratoires ont répondu un résultat >250 IU/ml, un laboratoire un résultat >500 IU/ml et un laboratoire un résultat de 230.49 s/n pour l’ADVIA Centaur HBsAg, 14 laboratoires ont répondu un résultat >1000 (index) et un laboratoire un index de 994

Tableau 6.2.11. Médiane, minimum et maximum pour les Ac totaux anti-HBc (échantillon S/5624)

Trousse (unité) N labos Médiane Minimum Maximum Architect anti-HBc II (index s/co)1 30 10.60 5.10 14.87 AxSYM CORE (index s/co)2 35 0.079 0.047 0.148 Acces HbcAb (index s/co) 13 183.9 136.0 225.0 Unicel DxI HBc Ab (index s/co) 9 176.8 150.3 254.0 VIDAS Anti HBc Total II (index) 15 0.010 0.010 0.020 Modular anti-HBc (index s/co)3 10 0.004 0.003 0.004 ADVIA Centaur anti-HBc Total (index)4 9 6.79 5.81 8.00

1 En outre un laboratoire a répondu un index >80. 2 En outre un laboratoire a répondu un index de 16.1. Un laboratoire a répondu 96.2% inhibition. 3 En outre un laboratoire a répondu un index de 0.04 (probablement il s’agit d’une erreur de frappe). 4 En outre 4 laboratoires ont répondu un index >8.0. Il reste à mentionner que 9 laboratoires ont répondu un résultat < 0.10 (index) pour le Liaison anti-HBc.

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Tableau 6.2.12. Médiane, minimum et maximum pour l’Ag Hbe (échantillon S/5624) Trousse (unité) N labos Médiane Minimum Maximum Architect HBeAg (index s/co) 18 782.57 659.50 843.00 AxSYM HBe 2.0 (index s/co) 20 242.90 142.00 346.79 VIDAS HBe/anti-HBe (index)1 48 4.46 3.70 5.88

1 En outre un laboratoire a répondu un index de 0.63, un laboratoire un index >0.1 un laboratoire un RFV de 12469.

Il reste à mentionner que 10 laboratoires ont répondu un résultat >120 PEIU/ml pour le Liaison HBeAg.

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6.2.3.2. Echantillon S/5632 Les résultats obtenus pour les différents paramètres pour l’échantillon S/5632 sont présentés dans le tableau 6.2.13.

Tableau 6.2.13. Résultats pour l’échantillon S/5632 Ag HBs1 Ag HBs conf. Ac HBs Ac Tot Hbc IgM HBc Ag HBe Ac HBe Positif 2 - 175 - - - 1 Borderline 1 - - - - - - Négatif 174 2 - 169 7 94 87 Total 177 2 175 169 7 94 88

1 Un laboratoire a obtenu un résultat positif sur un 1e échantillon; vu l’impossibilité de la combinaison de ce résultat en combinaison avec la sérologie Ac HBs positive, ils ont contrôlé ce résultat sur un 2e échantillon et obtenu un résultat négatif. Etant donné le reste de la sérologie, ils ont considéré l’Ag HBs comme négatif.

Pour les trousses les plus utilisées pour les anticorps anti-HBs nous avons calculé la médiane, le minimum et le maximum (quand un résultat quantitatif était mentionné) (tableau 6.2.14). Pour les autres trousses, le nombre d’utilisateurs ou de résultats quantitatifs étaient insuffisants pour effectuer des analyses statistiques adéquates. Tableau 6.2.14. Médiane, minimum et maximum pour les Ac. anti-HBs (échantillon S/5632)

Trousse (unité) N labos Médiane Minimum Maximum Architect anti-HBs (mIU/ml) 35 640.0 517.0 900.4 AxSYM AUSAB (mIU/ml) 1 9 2635.0 2174.8 3168.0 LIAISON anti-HBs (mIU/ml) 10 664 569 734 Modular anti-HBs (mIU/ml) 2 10 884.3 833.4 952.0 ADVIA Centaur anti-HBs (mIU/ml) 3 14 635.1 562.0 716.0

1 En outre 29 laboratoires ont répondu >1000 mIU/ml. 2 En outre un laboratoire a répondu >1000 mIU/ml. 3 Il est à noter qu’un groupe de 4 laboratoires ont mentionné des valeurs 10 fois plus basses (médiane = 63.0; minimum = 59.1; maximum = 69.0). Il reste à mentionner que pour le VIDAS anti-HBST Quick 8 laboratoires ont répondu un résultat > 500 mIU/ml, un laboratoire 7120 mIU/ml et un laboratoire 7429 mIU/ml.

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6.3 HCV : résultats

6.3.1 Les participants 173 laboratoires de biologie clinique belges et luxembourgeois ont déterminé les anticorps anti-HCV. Un certain nombre de laboratoires ont effectué plus d’un test pour la détermination de ces anticorps. En plus 1 laboratoire d’une firme (utilisant le recomBlot HCV IgG 2.0 de Mikrogen) et 2 laboratoires étrangers (utilisant l’HCV Version 3.0 ELISA d’Ortho Diagnostics et la Monolisa anti-HCV Plus Version 2 de Biorad) ont déterminé les anticorps anti-HCV et ont obtenu des résultats corrects. Le tableau 6.3.1 représente le nombre de tests effectués par échantillon.

Tableau 6.3.1. Nombre de tests effectués par échantillon pour les anticorps totaux anti-HCV

Echantillon 1 test 2 tests Total

S/5624 167 6 173

S/5632 158 15 173

179 tests ont donc été effectués sur l’échantillon S/5624 et 188 tests sur l’échantillon S/5632. La nature de ces tests est représentée dans le tableau 6.3.2. Tableau 6.3.2. Nature des tests HCV effectués par échantillon

Echantillon 1 test 2 tests Total

Elisa Elisa + Elisa Elisa + Blot Elisa + LIA1

S/5624 167 5 1 - 173

S/5632 158 7 5 3 173 1 LIA = Line ImmunoAssay

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6.3.2. Réactifs utilisés Le tableau 6.3.3. reprend le nombre d’utilisateurs des trousses de réactifs : Tableau 6.3.3. Réactifs utilisés dans la détermination des Ac totaux anti-HCV Fabricant Réactif S/5624 S/5632

AxSYM HCV 3.0 44 45 Architect HCV 37 37 IMx HCV 3.0 5 5 HCV 3rd generation 3 3

Abbott

PRISM HCV 1 1 Beckman (distributeur Analis) Synchron LXi HCV Ab 1 1

Access HCV Ab Plus sur l’appareil Unicel Dxl 8001

14 14

Access HCV Ab Plus sur l’appareil Access1

13 13

Monolisa Anti-HCV Plus Version 2 2 3

BioRad

DeciScan HCV Plus - 1 Diapro HCV Ab 1 1

Innotest HCV Ab IV 4 4 Innogenetics Innolia HCV score - 3

Mikrogen (distributeur Euribel) recomBlot HCV IgG 2.0 1 2 HCV version 3.0 Elisa 8 8 Vitros ECI anti-HCV 6 6

Ortho Diagnostics

Chiron RIBA HCV 3.0 SIA 1 3 Cobas e anti-HCV 7 7 Elecsys anti-HCV 7 7

Roche

Modular anti-HCV 2 2 Siemens ADVIA Centaur HCV 22 22 Total 179 188

1 Ces deux appareils sont produits par la firme Analis Beckman

56/67

6.3.3 Résultats 6.3.3.1. L’échantillon S/5624 Tous les laboratoires ont obtenu un résultat négatif (les laboratoires ayant utilisé 2 méthodes différentes ont obtenu des résultats négatifs avec les 2 méthodes).

6.3.3.2 L’échantillon S/5632 Tous les laboratoires ont obtenu un résultat positif (les laboratoires ayant utilisé 2 méthodes différentes ont obtenu des résultats positifs avec les 2 méthodes). Pour les trousses les plus utilisées nous avons calculé la médiane, le minimum et le maximum (quand un résultat quantitatif était mentionné) (tableau 6.3.4.). 20 laboratoires ont répondu le résultat > 11.0 pour la trousse Centaur HCV (Siemens). Tableau 6.3.4. Médiane, minimum et maximum pour les anticorps anti-HCV (échantillon S/5632) (les résultats sont exprimés en index (sample/cut-off)).

Fabricant Réactif Nombre de labos

Médiane Maximum Minimum

Architect HCV 37 14.26 113.5 12.76 Abbott

AxSYM HCV 3.0 43 108.00 133.04 42.07

Access HCV Ab Plus sur l’appareil Access

13 9.96 10.93 9.38 BioRad

Access HCV Ab Plus sur l’appareil Unicel

14 10.19 14.20 9.31

57/67

6.4 Interprétations pour les échantillons S/5624 et S/5632 A l’occasion de cette enquête nous avons demandé aux laboratoires pour chacun des échantillons d’interpréter l’HBV et l’HCV ensemble.

Des propositions d’interprétation adaptées étaient prévues pour les laboratoires qui n’effectuent qu’un des 2 paramètres.

178 laboratoires ont effectué les tests de la sérologie de l’HBV et/ou de l’HCV: 172 laboratoires les 2 sérologies, 5 laboratoires uniquement la sérologie de l’HBV et 1 laboratoire uniquement la sérologie de l’HCV.

174 laboratoires ont renvoyé le formulaire de réponse des interprétations:

- 166 laboratoires ont renvoyé leur interprétation pour les 2 sérologies (les 6 (des 172) laboratoires qui ne l’ont pas fait sont 3 laboratoires qui n’ont pas renvoyé le formulaire de réponse des interprétations, 1 laboratoire qui a effectué la sérologie de l’HBV et de l’HCV mais n’a répondu que l’interprétation de l’HBV pour les 2 échantillons et 2 laboratoires qui ont effectué la sérologie de l’HBV et de l’HCV mais n’ont répondu que l’interprétation de l’HBV pour S/5624 et les 2 interprétations pour S/5632)

- 5 laboratoires ont renvoyé leur interprétation pour l’HBV (4 des 5 laboratoires n’effectuant que la sérologie de l’HBV et 1 laboratoire qui a effectué la sérologie de l’HBV et de l’HCV mais n’a répondu que l’interprétation de l’HBV pour les 2 échantillons; 1 laboratoire n’effectuant que la sérologie de l’HBV n’a pas renvoyé le formulaire de réponse des interprétations)

- 2 laboratoires ont effectué la sérologie de l’HBV et de l’HCV mais n’ont répondu que l’interprétation de l’HBV pour S/5624 et les 2 interprétations pour S/5632

- 1 laboratoire a renvoyé son interprétation pour l’HCV (le laboratoire n’effectuant que la sérologie de l’HCV)

6.4.1 L’échantillon S/5624 6.4.1.1 Les laboratoires qui n’ont répondu que l’interprétation de l’HBV Un aperçu des interprétations est repris dans le tableau suivant 6.4.1. Tableau 6.4.1. Interprétation pour l’échantillon S/5624 (HBV seul).

Interprétation N labos

Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B 4

Hépatite B chronique1 1

Immunité par infection naturelle par le virus de l’hépatite B 2 1

Dépend du résultat de l’AgHBe/anti HBc (envoyé à un autre laboratoire)=> infection active / porteur3

1

Total 7 1 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: +, HBsAc: -, HBcAc: +,

HBeAg: +; HBeAc: - 2 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: +, HBsAc: -, HBcAc: + 3 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: +, HBsAc: -, HBcAc: +

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6.4.1.2 Le laboratoire qui n’a répondu que l’interprétation de l’HCV Ce laboratoire a fourni l’interprétation: « Il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C ». 6.4.1.3 Les laboratoires qui ont répondu l’interprétation de l’HBV et de l’HCV 6.4.1.3.1 L’interprétation proprement dite Pour l’échantillon S/5624 la plupart des laboratoires ont choisi l’interprétation « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C » (code 01). Un laboratoire a choisi une autre des interprétations proposées. Un autre laboratoire a proposé sa propre interprétation.

Un aperçu des interprétations est repris dans le tableau suivant 6.4.2.: Tableau 6.4.2. Interprétation pour l’échantillon S/5624 (HBV et HCV).


Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C

164

Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires 1

1

Hépatite B chronique et HCV négatif2 1

Total 166 1 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu un résultat négatif pour les anticorps anti-HCV 2 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: +, HBsAg confirmation: +, HBsAc: -, HBcAc: +, HBc IgM: -

6.4.1.3.2 Les remarques pour l’interprétation code 1

134 laboratoires ont donné une remarque pour l’interprétation correcte « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C ».

Le tableau 6.4.3. reprend ces remarques.

Tableau 6.4.3. Remarques pour l’échantillon S/5624 données par les laboratoires ayant fourni l’interprétation « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C ».

Remarque N labos

Une confirmation n’est pas nécessaire 71

Une confirmation est souhaitée par test(s) complémentaire(s) 35

Une confirmation est souhaitée par un prélèvement ultérieur 12

Une confirmation est souhaitée par test(s) complémentaire(s) ou par un prélèvement ultérieur 3

Aucune évidence pour une infection par l’HCV sauf s’il existe une co-infection récente de l’HBV avec l’HCV où les anticorps anti-HCV sont encore négatifs. Tests complémentaires utiles pour une mise au point: AST, ALT, HBV-DNA

1

Envoi vers un autre laboratoire pour confirmation, afin de tester AgHBe, Ac anti-Hbe, HBV DNA voire IgM antiHBC (pour distinguer une phase aigüe en résolution d'une infection)

1

Interprétation sur un nombre limité de tests; les autres tests d’hépatite ne sont pas effectués au sein du laboratoire mais envoyés à un autre laboratoire

1

59/67

Hépatite B chronique → effectuer la sérologie hepatitis Be 1

Suivi de l’évolution de l’HBV 3

Echantillon de contrôle et de suivi 1

Suivi: production d’anticorps? 1

Suivre la séroconversion des Ac. HBs 1

Suivre le bilan sérologique dans les mois prochains ->résolution ou évolution vers porteur chronique 1

Un 2e prélèvement est souhaité dans 6 mois pour affirmer la guérison (Ac de surface ↑) ou pour déplorer la chronicité (Ag de surface persistant)

1

Un contrôle sérologique sur un nouveau prélèvement dans 3 mois est nécessaire/sérologie de l'hépatite A

1

Total 134

6.4.1.3.3 Les tests complémentaires pour l’interprétation code 1

Le tableau 6.4.4. reprend les tests complémentaires proposés par les laboratoires.

Tableau 6.4.4. Tests complémentaires proposés par les laboratoires ayant fourni l’interprétation « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C » pour l’échantillon S/5624

Test N labos

Ag HBe + anti HBe 7

Ag HBe + anti Hbe + HBc IgM 1

Ag HBe + anti Hbe + PCR 3

Ag HBe + PCR 1

HBc IgM 1

Pour confirmer l'infection aigüe: IgM anti-HBc; si +: confirme l'infection aigüe; si -: réaliser l’analyse IgM anti-HAV, recommencer sur un nouveau prélèvement la sérologie HCV (si infection aigüe: pas d'anticorps: séroconversion vers 8-12 semaines), PCR DNA

1

HBc IgM + charge virale 1

HBc IgM + charge virale 1

HBc IgM + PCR 1

HBsAg confirmation1 8

HBV PCR 7

PCR quantitative + AST et ALT 1

HBV PCR + charge virale 1

Charge virale 1

Charge virale + génotypage 1

Tests complémentaires non mentionnés 2 Total 38

1 Deux de ces laboratoires ont effectué ce test avec un résultat positif.

60/67

6.4.1.3.4 Les raisons pour un nouveau prélèvement pour l’interprétation code 1

Quelques laboratoires ont fourni la raison pour laquelle un deuxième prélèvement est nécessaire. Le tableau 6.4.5. reprend ces raisons.

Tableau 6.4.5. Raisons pour effectuer un nouveau prélèvement, fournies par les laboratoires ayant donné l’interprétation « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B; il n’existe aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C » pour l’échantillon S/5624

Raison N labos

Suivi de la séroconversion 2

Pour exclure un intervertissement d’échantillons 1

Après quelques semaines pour le diagnostic différentiel entre une infection récente avec développement d’anticorps antiHBc et un « porteur »

1

A contrôler d'ici 1 mois pour évolution des Ac Phase A (hépatite B chronique) 1

Total 5

6.4.2 L’échantillon S/5632 6.4.2.1 Les laboratoires qui n’ont répondu que l’interprétation de l’HBV Un aperçu des interprétations est repris dans le tableau suivant 6.4.6.:

Tableau 6.4.6. Interprétation pour l’échantillon S/5632 (HBV seul).


Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B1 5

Total 5

1 Un laboratoire a mentionné que l’interprétation « Immunité par infection naturelle par le virus de l’hépatite B » pourrait également être possible étant donné qu’il n’a pas de profil sérologique complet à sa disposition ; le laboratoire a obtenu les résultats suivants : HBsAg :-, HBsAc : +

6.4.2.2 Le laboratoire qui n’a répondu que l’interprétation de l’HCV Ce laboratoire a fourni l’interprétation: « Une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires ».

61/67

6.4.2.3 Les laboratoires qui ont répondu l’interprétation de l’HBV et de l’HCV

6.4.2.3.1 L’interprétation proprement dite

Pour l’échantillon S/5632 une majorité des laboratoires a choisi l’interprétation « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires » (code 04). Quelques laboratoires ont choisi une autre des interprétations proposées ou des combinaisons de ces propositions. D’autres laboratoires ont proposé leurs propres interprétations.

Un aperçu des interprétations est repris dans le tableau suivant 6.4.7.:

Tableau 6.4.7. Interprétation pour l’échantillon S/5632 (HBV et HCV).


Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires

161

Immunité par infection naturelle par le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires 1

1

Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires

Ou Immunité par infection naturelle par le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires 2

3

Aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite B, ni pour une immunité au virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires3

1

Immunité vaccinale HBV. Infection par HCV confirmée 4 1

Prélèvement post vaccination HBV vraisemblable. Un contrôle est cependant souhaité pour objectiver la disparition d'Ag HBs. Infection par HCV nécessitant tests complémentaires 5

1

Total 168

1 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: +, HBsAc: +, HBcAc: - 2 Réponse fournie par des laboratoires qui ont obtenu les résultats suivants:

1)HBsAg: -, HBsAc: + 2)HBsAg: -, HBsAc: +, HBcAc: - 3)HBsAg: -, HBsAc: +, HBcIgM: -

3 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: -, HBsAc: - 4 Réponse fournie par un laboratoire qui a effectué un test blot pour l’HCV 5 Réponse fournie par un laboratoire qui a obtenu les résultats suivants: HBsAg: +/-, HBsAc: +, HBcAc: -,

HBeAg: -, HCV Ac: +

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6.4.2.3.2 Les remarques pour les interprétations codes 4 et 6 148 laboratoires ont donné une remarque pour l’interprétation correcte « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires ». Le tableau 6.4.8. reprend ces remarques.

Tableau 6.4.8. Remarques pour l’échantillon S/5632 données par les laboratoires ayant fourni l’interprétation « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires ».

Remarque N labos

Une confirmation est souhaitée par test(s) complémentaire(s) 129

Une confirmation n’est pas nécessaire 11

Une confirmation est souhaitée par un prélèvement ultérieur 3

Une confirmation est souhaitée par test(s) complémentaire(s) et par un prélèvement ultérieur 2

Positivité confirmée par Immunoblot 1

Une confirmation de la spécificité des anticorps n'est pas nécessaire (indice Axsym 95,2→spécificité >99%). Les tests complémentaires sont relatifs à la biologie moléculaire

1

Voir la clinique et les résultats antérieurs; complémenter avec la charge virale sur base des données du patient

1

Total 148

Les trois laboratoires ayant donné l’interprétation « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires ou Immunité par infection naturelle par le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires » ont conseillé d’effectuer des tests complémentaires, à savoir: - HBcAc - HBcAc: présents en cas d’infection, absents en cas de vaccination - Charge virale et génotypage

63/67

6.4.2.3.3 Les tests complémentaires pour l’interprétation code 4

Le tableau 6.4.9. reprend les tests complémentaires proposés par les laboratoires.

Tableau 6.4.9. Tests complémentaires proposés par les laboratoires ayant fourni l’interprétation « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires » pour l’échantillon S/5632

Remarque N labos

HCV 1

2e ELISA 2

2e ELISA + PCR 2

2e Elisa + Western Blot + PCR 1

Confirmation sérologie HCV 6

Confirmation sérologie HCV + PCR 5

Confirmation sérologie HCV ou HCV RNA 1

Confirmation sérologie HCV + HCV RNA 1

Confirmation sérologie HCV + charge virale 1

Confirmation sérologie HCV + charge virale + génotypage 1

Suivi HCV + tests complémentaires (charge virale...) 1

Blot 10

Blot + charge virale 2

Blot + RNA 5

Blot + PCR 7

Immunodot HCV 1

Lia 2

Lia HCV Score + PCR 2

Lia + RNA 2

HCV RNA 18

HCV RNA qualitatif 2

HCV RNA quantitatif 1

HCV RNA + génotypage 1

HCV RNA + transaminases + sérologie hépatite A 1

HCV PCR 38

PCR sur un nouveau prélèvement 1

HCV PCR qualitatif 3

PCR HCV + génotypage éventuel 1

HCV PCR génotypage et charge virale 4

PCR + charge virale + génotypage HCV (+ éventuellement autres virus d’hépatites) 1

PCR hépatite C, exclure une hépatite A (E), une infection par le virus de l’hépatite C ne donnant généralement pas d'ictère

1

Tests complémentaires non mentionnés 5

Pour contrôler l’immunité après une infection: détermination des anticorps anti-HBc nécessaire 1

Total 131

64/67

6.4.2.3.4 Les raisons pour un nouveau prélèvement pour l’interprétation code 4

Deux laboratoires ont fourni la raison pour laquelle un deuxième prélèvement est nécessaire :

- charge viral par biologie moléculaire - et par une méthode de confirmation (en pratique un autre test Elisa)

6.4.2.3.5 Les raisons pour lesquelles une confirmation n’est pas nécessaire pour l’interprétation code 4 Deux laboratoires ont fourni la raison pour laquelle une confirmation n’est pas nécessaire : test par immunoblotting effectué une confirmation n'est pas nécessaire étant donné le taux élevé des Ac

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6.5 Discussion des résultats de l’enquête Les 2 échantillons ont été envoyés avec l’information « patient souffrant de jaunisse ».Les laboratoires devaient fournir une interprétation combinée pour l’hépatite B et l’hépatite C.

Echantillon S/5624 Hépatite B Tous les laboratoires ont réalisé l’antigène HBs et ont obtenu un résultat positif. La plupart des laboratoires a également réalisé le dosage des anticorps anti-HBs et la détection des anti-HBc et la plupart a obtenu des résultats corrects. L’absence d’anti-HBc en présence d’antigène HBs doit amener à un contrôle étant donné que cette combinaison est très rare et ne dure que quelques jours à quelques semaines, dans la phase précoce de l’infection, avant les symptômes cliniques et l’augmentation des transaminases. C’est donc généralement une découverte de hasard. Dans le cadre de la mise au point d’un ictère en présence d’anti-HBc totaux et d’Ag HBs, il est utile de réaliser la recherche de l’Ag HBe et des anti-HBe, ainsi que la détermination des IgM anti-HBc afin de confirmer ou non une hépatite B aigüe. Ces tests ont été soit proposés dans les tests complémentaires, soit réalisés par certains laboratoires. Concernant l’antigène HBe, les résultats sont tous corrects. Pour les anti-HBe, 2 laboratoires ont trouvé un résultat positif. La combinaison Ag et Ac HBe positifs est possible et peut se voir dans certaines phases de « séroconversion e » mais dans ce cas le résultat n’était pas correct. Sur 10 laboratoires ayant réalisé les IgM anti-HBc, 9 ont obtenu un résultat négatif correct. Hépatite C Tous les laboratoires qui ont réalisé l’analyse ont obtenu un résultat correct. Interprétation La majorité des laboratoires a répondu le commentaire « Profil sérologique suggérant une infection causée par le virus de l’hépatite B ; aucune évidence pour une infection par le virus de l’hépatite C ». D’autres interprétations nécessitent un commentaire : Hépatite B chronique : même si l’absence d’IgM anti-HBc est en faveur de cette interprétation, l’hépatite B chronique se définit par la persistance d’Ag HBs sur 2 prélèvements à 6 mois d’intervalle. Immunité par infection naturelle : L’immunité se définit par la présence d’anti-HBs (anticorps neutralisants) et n’est jamais acquise en présence d’antigène HBs. L’immunisation est vaccinale si la présence d’anti-HBs est isolée ; elle est liée à une infection naturelle antérieure si les anti-HBs sont accompagnés d’anti-HBc. Dans les 2 cas, l’Ag HBs est négatif. Concernant les remarques et les tests complémentaires : De nombreux laboratoires ont proposé la réalisation de l’antigène HBe et des anticorps anti-HBe ainsi que les IgM anti-HBc ce qui est judicieux dans le cadre d’une mise au point d’hépatite en présence d’antigène HBs. A remarquer que si la présence d’IgM anti-HBc est en faveur d’une hépatite B aigüe, dans certaines hépatites B chroniques, on peut détecter des taux plus ou moins élevé d’IgM anti-HBc. La recherche de l’ADN viral par PCR n’est généralement pas nécessaire dans le diagnostic d’une hépatite aiguë ; elle est utile dans les hépatites chroniques lorsque la sérologie n’est pas claire ( anti-HBc isolé, hépatite chronique séronégative,…). La détermination quantitative de l’ADN viral ou charge virale est indiquée dans la mise au point d’hépatite B chronique, avant l’instauration d’un traitement antiviral et ensuite pour suivre l’efficacité de ce traitement.

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Echantillon S/5632 Hépatite B La majorité des laboratoires a obtenu des résultats corrects pour les 3 paramètres principaux Ag HBs, anti-HBs et anti-HBc (négatif, positif, négatif). Comme mentionné pour l’échantillon S/5624, la détection d’un Ag HBs en l’absence d’anti-HBc est une combinaison rare et cette situation doit mener à un contrôle (confirmation par neutralisation de l’Ag HBs et/ou contrôle des 2 paramètres sur un nouveau prélèvement). De plus, dans le cas qui nous occupe, la présence d’anti-HBs exclut cette possibilité : la présence simultanée d’antigène HBs et d’anti-HBs n’est possible qu’en présence d’anti-HBc, voir la suite du commentaire. La combinaison Ag HBs et anti-HBs est rare (séroconversion Ag HBs/ anti-HBs lors de la phase de résolution d’une hépatite B aigüe, porteurs chroniques exposés à plusieurs sous-types du virus comme les utilisateurs de drogues IV, mutation au niveau du gène S du virus chez certains porteurs de longue durée) et nécessite également une confirmation et/ou un contrôle sur un nouveau prélèvement. Concernant le dosage des anticorps anti-HBs, tous les laboratoires ont trouvé un résultat nettement positif. Il est à remarquer que d’un point de vue quantitatif, alors que la majorité des trousses les plus utilisées donnent des résultats fort proches, par contre la trousse Axsym donne des résultats supérieurs aux autres trousses. La moitié des laboratoires a recherché l’Ag HBe et les Ac anti-HBe ce qui n’était pas nécessaire dans ce cas étant donné l’absence d’Ag HBs et le profil signant une immunité vaccinale, mais ces laboratoires l’ont certainement réalisé afin d’effectuer un contrôle de qualité de ces paramètres. Les résultats sont corrects à l’exception d’un résultat d’anti-HBe positif qui n’est pas compatible avec l’absence d’anti-HBc. Hépatite C Tous les laboratoires ont fourni le résultat attendu, positif, pour le test de screening. Les huit laboratoires qui ont réalisé un test de confirmation de type immunoblot ont également tous obtenu un résultat positif. Interprétation La grande majorité des laboratoires a répondu le commentaire correct « Immunité vaccinale contre le virus de l’hépatite B ; une infection par le virus de l’hépatite C doit être confirmée par des tests complémentaires ». Concernant les remarques et les tests complémentaires proposés : Même si les tests de dépistage de 3ème génération ont une sensibilité et une spécificité améliorée par rapport aux générations précédentes, il subsiste un certain pourcentage de faux positifs, en particulier dans les populations à faible prévalence et en l’absence d’un facteur de risque, d’un contexte clinique ou biologique suggestif . Dans le cadre de ce contrôle, certains laboratoires ont proposé un test de confirmation sérologique de type immunoblot. Ces tests permettent bien sûr de vérifier la spécificité de la réactivité du test de screening, mais ils sont chers et d’un intérêt limité dans ce cas. En effet, dans un contexte d’hépatite, aiguë ou chronique, la détection d’anticorps anti-HCV par un test de dépistage (du moins avec résultat franchement positif) rend le diagnostic d’hépatite C probable et celui-ci devra être confirmé par la recherche du génome viral par PCR ou par une autre technique d’amplification moléculaire. Seul ce type de test permettra de démontrer que le patient est porteur du virus.

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Dans le cadre d’une hépatite aiguë, il est également pertinent de proposer, comme certains laboratoires l’ont fait, la recherche des IgM anti-HAV ainsi que des anticorps vis à vis de l’hépatite E dans certains contextes (voyage en zone endémique).

ML Delforge, ULB Hôpital ERASME, Bruxelles

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RAPPORT GLOBAL EVALUATION EXTERNE DE LA … · La recherche est effectué en 1 ou 2 étapes et on utilise : une valeur de CMI augmentée pour certains β-lactamines, sans qu’ils