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RAPPORT U COMITÉ 'ANALYSE
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3 5567 00002 5343
Institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Chftetophs-Colomb. bureau 200
Montréal (Québec) H2J3G8
Tél.; (514) 597-0606
RAPPORT DU COMITE D'ANALYSE DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE DES PERSONNES ÂGÉES
Rapf>ort présenté à la Régie de l'assurance-maladie du Québec
Juin 1992
Dépôt légal - 2 trimestre 1993 Bibliothèque nationale du Québec ISBN 2-550-27678-7
TABLE DES MATIÈRES
MEMBRES DU COMITÉ 6
SÏGLES OU ACRONYMES UTILISÉS 7
AVANT-PROPOS 8
NOTE DE PRÉSENTATION 11
REMERCIEMENTS 12
Chapitre premier
UN CONCEPT NO UVEA U: LE PORTRATT QUOTIDIEN DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
RAPPEL DU MANDAT 15
INTRODUCTION 16
partie I LA MÉTHODOLOGIE 20
A) LA POPULATION ÂGÉE ADMISSIBLE 20 B) LES ORDONNANCES ACTIVES UNE
JOURNÉE DONNÉE 24 C) LES ORDONNANCES POTENTIELLEMENT
NON APPROPRIÉES (O.P.N.A.) 27
partie II LES RÉSULTATS 36
A) LE NIVEAU DE LA CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS 36 1. La population admissible 36 2. La population qui consomme 37 3. Le nombre d'ordonnances 38
B) LE TYPE DE MÉDICAMENTS 43 1. Les cardiovascuiaires 44
- Les cardiotropes 45 - Les hypolipémiants 46 - Les antihypertenseurs et les diurétiques 46
2. Les médicaments du système nerveux central 48 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens 49 - Les benzodiazépines 50
3- Les divers gastro-intestinaux 51 4. Les hormones et substituts 52
C) LES ORDONNANCES POTENTIELLEMENT NON APPROPRIÉES 52
partie III FAITS SAILLANTS ET RECOMMANDATIONS 60
Chapitre deuxième
LES CIBLES D'UN SUIVI ET D'UNE SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
RAPPEL DU MANDAT 65
INTRODUCTION ^
partie I LES CONSOMMATEURS (PERSONNES ÂGÉES): INDIVIDUS OU GROUPES 70
A) PROFILS PARTICULIERS DE CONSOMMATION 70 B) ANOMALIES EN TERMES DE NOMBRE
D'ORDONNANCES ACTIVES 70 C) CIBLES PARTICULIÈRES DE LA
CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE 71
partie II LES PRESCRIPTEURS (MÉDECINS) ET LES DISPENSATEURS (PHARMACIENS) 74
A) PROFILS PARTICULIERS DE PRESCRIPTION OU DE DISPENSATION 74
B) ANOMALIES EN TERMES DE NOMBRE D'ORDONNANCES ACTIVES 75
C) ANOMALIES EN TERMES D'ORDONNANCES POTENTIELLEMENT NON APPROPRIÉES 76
partie III LES MÉDICAMENTS 78
A) CHEVAUCHEMENTS THÉRAPEUTIQUES 78 B) DOSES QUOTIDIENNES ÉLEVÉES 78 C) INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES NUISIBLES 79
SYNTHÈSE ET CONCLUSION 82
RECOMMANDATIONS $8
chapitre troisième
MULTIPLES OPTIONS D'INTERVENTION
RAPPEL DU MANDAT 91
INTRODUCTION 92
partie I CONTEXTE DE LA CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE 94
A) CONSTATS DES PROFILS ANNUELS 1990 94 B) CONSTATS DES PROFILS QUOTIDIENS 95
partie II CONSIDÉRATIONS SUR LES DIVERSES OPTIONS D'INTERVENTION 98
A) CONTRÔLE DES ANOMALIES D'APPROVISIONNEMENT 98 1. Fraude 98 2. Abus de consommation (ou possession),
prescription et dispensation 100 B) VISER UNE PHARMACOTHÉRAPIE OPTIMALE 103
partie III
RECOMMANDATIONS 110
LISTE DES RECOMMANDATIONS DU RAPPORT 116
LISTE DES GRAPHIQUES 122
Annexe I Ordonnances potentiellement non appropriées: listes des médicaments choisis 123
Annexe II Graphique et tableaux 131
Annexe III Caractéristiques de consommation des bénéficiaires de 65 ans ou plus selon le nombre de médecins et pharmaciens visités (1990-01-01 au 1990-12-31) 157
Annexe IV Application de la «grille améliorée P.S.R.» à la population âgée pour la classe 28,-00 (médicaments S.N.C.) (Résultats obtenus le 1991-11-20) 179
MEMBRES DU COMITÉ
Président: Femand J. Hould, médecin Gilles Barbeau, pharmacien Yvon Clément pharmacien Danielle Doyen, pharmacienne Marie-Thérèse Gagnon/ médecin Anne Gauthier, économiste Nancy Lajeunesse, pharmacienne Raymond Rivest, médecin Maurice Thibault, médecin
Secrétaire: Marc Saindon, pharmacien
Le Comité d'analyse est présidé par monsieur Femand J. Hould, médecin-conseil, et composé de messieurs Gilles Barbeau, pharmacien, de l'École de pharmacie de l'Université Laval, Raymond Rivest, médecin, de la Corporation professionnelle des médecins du Québec, Maurice Thibault, gériatre au Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont, Yvon Clément, pharmacien, de l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires, mesdames Danielle Doyon, pharmacienne, chef du Service d'analyse de la consommation et de la dispensation des médicaments à la R.A.M.Q., Nancy Lajeunesse, pharmacienne, Marie-Thérèse Gagnon, médecin-évaluateur, monsieur Marc Saindon, pharmacien et secrétaire du comité, du même service, et de madame Anne Gauthier, économiste, du Service de l'évaluation des programmes et des statistiques à laR.A.M.Q..
A dû mettre fin à sa participation aux travaux du comité en février 1992.
SIGLES OU ACRONYMES UTILISÉS
A.H.F. American Hospital Formulary A.I.N.S. Anti-inflammatoires non stéroïdiens A.Q.P.P, Association québécoise des pharmaciens
propriétaires C.A.M. Carte d'assurance-maladie C.C.P. Conseil consultatif de pharmacologie C.L.S.C. Centres locaux de services communautaires CF.M.Q. Corporation professionnelle des médecins du
Québec D.G.E.C. Direction générale évaluation et contrôle D.G.R.T, Direction générale des relations de travail D.S.C. Départements de santé communautaire F.I.B. Fichier d'inscription des bénéficiaires F.M.O.Q. Fédération des médecins omnipraticiens du
Québec F.M.R.Q. Fédération des médecins résidents du Québec F.M.S.Q. Fédération des médecins spécialistes du Québec LE.C.A. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine M.S.S.S. Ministère de la santé et des services sociaux O.P.N.A. Ordonnances potentiellement non appropriées O.P.Q. Ordre des pharmaciens du Québec P.A. Personnes âgées P.S.R, Prestataires de la sécurité du revenu R.A.M.Q. Régie de l'assurance-maladie du Québec R.U.M. Revue d'utilisation des médicaments S.N.C. Système nerveux central
AVANT'PROPOS
La Régie de l'assurance-maladie du Québec a reçu avec grand intérêt, le 23 juin 1992, le rapport du Comité d'analyse de la consommation médicamenteuse des personnes âgées lequel propose un regard nouveau sur l'usage des médicaments chez ce groupe de la population. En effet, les membres du Comité présentent une mesure de la consommation médicamenteuse sur une base quotidienne plutôt qu'annuelle. Ce faisant, il apparaît que les profils quotidiens permettent d'identifier l'utilisation concomitante de médicaments différents ainsi que plusieurs situations à risque pour la santé des individus.
Le rapport met également en évidence les interdépendances ou rattachements étroits entre les médecins, les pharmaciens et les personnes âgées lorsqu' il s'agit de thérapie médicamenteuse et soulève des questions importantes sur:
- le nombre d'ordonnances actives par patient, par jour
- la pertinence de certaines médications
- les ordonnances potentiellement non appropriées (O.P.N.A.) au regard:
- des chevauchements thérapeutiques
- des doses quotidiennes élevées
- des interactions médicamenteuses nuisibles
- les phénomènes de disparités régionales, etc.
Le rapport ne couvre pas tous les aspects et événements de la pharmacothérapie des personnes âgées mais touche surtout la surutilisation et l'utilisation non appropriée; il fait ressortir un ensemble de phénomènes suffisamment préoccupants pour qu'il soit utile de les signaler aux principaux acteurs responsables.
C'est donc dans un tel esprit de partenariat que la Régie a pris soin de consulter une bonne partie des organismes représentatifs dans le secteur de la pharmacothérapie.
8
La Corporation professionnelle des médecins, l'Ordre des pharmaciens, la Fédération des médecins spécialistes, la Fédération des médecins omnipraticiens, l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires de même que le Conseil consultatif de pharmacologie et le Bureau de la statistique du Québec ont été rencontrés et ont soumis leurs commentaires préliminaires sur ce document inédit.
Le rapport a reçu un accueil favorable et tous les organismes consultés ont manifesté une attitude positive et un intérêt marqué à son égard.
D'aucuns ont fait valoir le désir de participer éventuellement, avec le ministère de la Santé et des Services sociaux et la Régie, à tout plan de mise en oeuvre des recommandations formulées dans ce rapport et à réviser leurs plans d'activités de surveillance en ce domaine.
D'autres ont rappelé qu'en médecineet en pharmacothérapie il n'y a pas d'absolu. Aussi, trouve-t-on des divergences entre les données de la littérature pharmacologique et certaines pratiques cliniques aux fins d'obtenir un effet recherché spécifique, ces disparités pouvant habituellement se justifier et s'expliquer. Mais que penser, par ailleurs, des quelques 5 000 personnes âgées qui avaient chacune, le 7 avril 1991,10 ordonnances actives et plus à leur usage?
Il a donc semblé utile que les acteurs de ces phénomènes observés dans la thérapie médicamenteuse soient informés des hypothèses et des constats soulevés dans ce rapport, non pas tant pour chercher à identifier les déviants mais pour interpeller tous les groupes concernés, prescripteurs, dispensateurs, consommateurs et les inviter à questionner ces phénomènes, à les valider, à chercher des explications aux situations décrites. Comment, par exemple, apporter des nuances aux disparités régionales de consommation de médicaments?
Face à ces interrogations, voilà pourquoi il faut apporter une grande importance à l'aspect «potentiel» de l'expression O.P.N.A. (ordonnances potentiellement non appropriées). Il faut donc se garder de jugements trop hâtifs sur les phéno-
mènes rapportés; on se doit de scruter et d'approfondir ces observations dans un forum élargi impliquant tous les intéressés.
La présente diffusion vise un effet de prise de conscience, de volonté d'amélioration de la pratique thérapeutique et, en fin de compte, une optimisation de la pharmacothérapie des personnes âgées.
Le rapport soumis à votre attention montre bien que tous les acteurs ont leur responsabilité respective et que le redressement de certaines situations se doit d'impliquer tous les participants aux services professionnels de thérapie médicamenteuse.
Régie de î'assurance-maladie du Québec
Avril 93
10
NOTE DE PRÉSENTATION
Dans le cadre du suivi et de la surveillance de la consommation médicamenteuse chez les bénéficiaires du programme Médicaments, la R.A.M.Q. créa en août 1989, un nouveau «Service de l'analyse de la consommation et de la dispensation des médicaments». En première étape d'activités, ce service concentra son action sur la consommation des P.S.R..
En raison du caractère spécifique de la consommation médicamenteuse des personnes âgées, les autorités de la R.A.M.Q. entamèrent par la suite une réflexion distincte par le biais d'un comité consultatif provincial dit «Comité d'analyse de la consommation des médicaments».
En mai 1991, les autorités de la R.A.M.Q. décidèrent de mettre en place, sous la responsabilité de monsieur Gérard Soucy, directeur général de la D.G.E.C, un comité spécial dit «Comité d'analyse de la consommation médicamenteuse des personnes âgées».
Ce comité est responsable du présent rapport qui se divise en trois parties, conformément à son mandat.
Le mandat du comité se résume ainsi:
a) faire une analyse objective, en utilisant plus une approche évaluative que clinique, des données disponibles dans les banques-médicaments de la R.A.M.Q. de manière à présenter un portrait de consommation des P.A.;
b) choisir des paramètres de sélection et créer une grille d'analyse originale, propre aux personnes âgées, capable de mettre en émergence des profils déviants de la moyenne normale de consommation;
c) présenter des options d'intervention au regard de la surveillance et du suivi de la dispensation et de la consommation optimale des médicaments pour les personnes âgées de 65 ans ou plus.
À compter du 12 juin 1991, le comité a tenu des réunions régulièrement; la dernière de ces réunions s'est tenue le 28 mai 1992.
11
REMERCIEMENTS La préparation de ce rapport a nécessité la collaboration de plusieurs personnes que les membres du comité remercient sincèrement.
Ainsi, la recherche et la rédaction du chapitre premier sur le «portrait quotidien» de consommation ont été assumées par madame Anne Gauthier et monsieur Marc Saindon avec la collaboration de monsieur Gilles Barbeau.
Outre ces membres du comité, messieurs Robert Trudel, Jean-François Germain et madame Nathalie Surprenant ont supervisé les travaux informatiques; ia programmation a été effectuée par madame Renelle Grenier et monsieur Luc Samson. Mesdames Jeanne D'Arc Beaudoin et Gaétane Careau et monsieur Philippe Roberge ont réalisé les tableaux et graphiques. Madame Carole Chamberland a procédé à la vérification de la qualité des données sur la durée de traitement.
Plusieurs autres personnes ont été consultées, dont messieurs Normand Thibault, du Bureau de la statistique du Québec, Pierre Martin et Ghyslain Girard. Mesdames Line Bertrand, Marie-Andrée Boutin, Sylvie Grenier, Mariette J. Houde, Françoise Julien et Sylvie Mailloux ont dactylographié les textes. Madame Johanne Lanseigne a réalisé la mise en page et la conception graphique du rapport.
Enfin, la parution du rapport a été rendue possible grâce à la collaboration de plusieurs personnes, dont principalement madame Hélène Marcil et monsieur Gaétan Hébert.
12
Chapitre premier
UN CONCEPT NOUVEAU:
LE PORTRAIT QUOTIDIEN DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
RAPPEL DU MANDAT
Le Comité a reçu comme première partie de mandat:
«faire une analyse objective, en utilisant plus une approche évaluative que clinique, des données disponibles dans les banques-médicaments de la R.A.M.Q. de manière à présenter un portrait de consommation des P.A.».
Dans ce chapitre, nous nous attardons sur la pertinence de l'élaboration d'un nouvel instrument de mesure de la consommation, le «portrait quotidien», nous décrivons la méthodologie employée pour élaborer ce profil journalier et finalement, nous faisons état des résultats obtenus.
15
INTRODUCTION:
Pertinence d'une Actuellement, la R.A.M.Q. présente ses sta-mesure de la tistiques de consommation de médicaments chez les person-
consommation ^^^ ^ § ^ ^ ^^^^ ^^^^^ P^^^ ^^ ^^^^^^ annuelle. Rappelons . J. que les médicaments assurés sont ceux inscrits à la Liste des
quottatenne médicaments publiée à chaque semestre et qui ont été prescrits et dispensés par des professionnels de la santé autorisés. Dès sa première réunion, le Comité a recommandé de mesurer la consommation sur une base quotidienne plutôt qu'annuelle jugeant que de telles données sont plus aptes à en orienter la surveillance et le suivi.
En fait, l'examen de la consommation quotidienne se rapproche de la pratique professionnelle de suivi en établissement et en officine où les dossiers des patients et des patientes sont examinés à un moment donné dans le temps. À l'échelle d'une population, les profils quotidiens permettent d'identifier la consommation concomitante de produits différents de même que les situations à risque pour la santé des individus. Ainsi, seul le portrait quotidien de consommation permet de déceler les associations de médicaments de la même classe thérapeutique ou causant des interactions dangereuses.
Prenons pour exemple les personnes âgées exposées à des réactions indésirables aux produits pharmaceutiques du seul fait du nombre important de substances qui leur sont prescrites. Ainsi, l'ingestion de cinq ou six produits différents au cours d'une journée comporte une probabilité évaluable de maladies iatrogènes, tandis que l'on peut difficilement interpréter l'impact sur la santé de la consommation de 25 ordonnances obtenues sur une période annuelle.
Ce type de profil de consommation permet donc d'identifier des populations à risque, d'estimer l'importance et de localiser la médication inutile, hasardeuse ou potentiellement non appropriée. La prévalence, parmi la population, des ordonnances potentiellement non appropriées peut aussi constituer un indicateur de la performance du programme Médicaments de la R.A.M.Q. à répondre aux objectifs de l'amélioration de la santé de la population et de l'optimisation
16
de la pharmacothérapie. Le «portrait quotidien» prétend ainsi contribuer à la définition de problèmes pharmaceutiques prioritaires et à l'orientation des activités de contrôle, d'enquête, d'information ou d'éducation, tant auprès de la population que des prescripteurs et des pharmaciens.
Le «portrait quotidien» de consommation comporte aussi l'avantage de se prêter plus facilement à la comparaison avec les résultats d'enquêtes épidémiologiques (par exemple, Santé-Québec) où la population est interrogée sur les médicaments pris au cours de la journée ou des deux jours précédant l'enquête. Les données internationales de consommation de médicaments sont de plus en plus fréquemment exprimées sur une base journalière de façon à pouvoir établir des comparaisons entre les différents pays. L'Organisation mondiale de la santé a d'ailleurs adopté le concept des «Doses Journalières Définies»^ une statistique qui tient compte, par ailleurs, de la fonction thérapeutique des produits pharmaceutiques utilisés.
Enfin, il faut ajouter que les statistiques annuelles de la R. A.M.Q. montrent une croissance artificielle de la consommation puisque l'augmentation observée du nombre des ordonnances dépend, en partie, des durées de traitement de plus en plus courtes. Ainsi, avec la prolifération de l'usage des piluliers hebdomadaires de type Dosett, les ordonnances d'une durée de sept jours sont passées de 3 % du total des ordonnances en 1983 à 10 % en 1989. En 1991, on a évalué à 16 % le pourcentage des ordonnances considérées comme reliées à la dispensation des médicaments dans ces piluliers^. En mesurant la consommation d'une journée, on élimine le biais lié à la durée de traitement, car le nombre des ordonnances y est indépendant de ces pratiques de dispensation.
1. Consulter Chodse H et ïnayat K. Les médicaments psychoactifs: pour une meilleure prescription. Organisation mondiale de la santé, Genève, 1990, p. 14 et Busto U, Lanctôt KL, Isaac P et Adrian M. Benzodiazépines Use and Abuse in Canada, Journal de l'association médicale canadienne, vol. 141,1989, p. 917-921.
2. Dallaire A. Rapport synthèse, Pilulier hebdomadaire. RAMQ, Direction générale de l'évaluation et du contrôle, Sillery, septembre 1991, p.3.
17
partie I
LA MÉTHODOLOGIE
partie I
LA METHODOLOGIE
La réalisation d'un portrait de consommation quotidienne chez les personnes âgées repose sur un certain nombre de choix méthodologiques qu'il importe de connaître pour en apprécier plus justement les résultats. Ces choix ont porté sur l'estimation de la population âgée admissible, le repérage des ordonnances actives au cours d'une journée et l'établissement de critères désignant des ordonnances comme potentiellement non appropriées.
A) LA POPULATION ÂGÉE ADMISSIBLE
Toutes les personnes de 65 ans et plus admissibles à l'assuranc^maladie du Québec ont le droit de participer au programme de médicaments et de services pharmaceutiques de la R.A.M.Q.. Pour cela, elles doivent être domiciliées au Québec, y être ordinairement présentes et être inscrites à la R.A.M.Q.. Lorsqu'une personne est déclarée admissible, la R.A.M.Q. lui fournit une carte d'assurance-maladie (C.A.M.) vaHde pour quatre ans et renouvelable à son expiration. La présentation de cette carte est devenue obligatoire lors d'une demande d'un service assuré, incluant les médicaments pour les personnes âgées, depuis le 1er septembre 1991.
Les renseignements nécessaires pour déterminer si une personne est admissible ou l'a été au cours des cinq dernières années sont conservés au fichier d'inscription des bénéficiaires (F.I.B.)^ Depuis 1986, la RAMQ utilise ce fichier pour estimer la population du Québec publiée dans les premiers tableaux de ses Statistiques annuelles.
Pour le «portrait quotidien» de consommation, une procédure identique à celle employée dans la confection des Statistiques annuelles a été appliquée au F.I.B. pour la journée du 7 avril 1991. On en trouve une illustration au tableau qui suit.
1, On peut trouver une description pîuscomplèteduF.LB, dans «L'effectif de la population du Québec en 1986. Une comparaison entre le recensement et le fichier de l'assurance-maladie», Thibault N- Cahiers québécois de démographie, vol. 18, no 2 automne 1989 pp. 323-342,
20
ESTIMATION DE LA Nombre de fiches au F.I.B. POPULATION ÂGÉE pour avril 1991 8 020 375
ADMISSIBLE LE (Image d'octobre 1991) 7 AVRIL 1991
Exclusions
Moins de 65 ans 6 986 167
Fiches secondaires ou
maritales 9 797
Fiches annulées 110
Fiches concernant des personnes inadmissibles 174 797 N'ayant pas de cartes d'assurance-maladie 316
Cartes d'assurance-maladie expirées 60 488
Cartes d'assurance-maladie retournées (excluant certains motifs d'inadmissibilité) 14 870
Population âgée de 65 ans et plus admissible et détenant ime carte d'assurance-maladie valide le 7 avril 1991 773 830
21
Pour estimer la population admissible, nous avons éliminé toutes les personnes âgées qui, selon le F.I.B., ne détenaient pas de carte d'assurance-maladie (C.A.M.) valide au cours de la journée choisie pour le portrait de consommation. Ainsi, ont été exclues toutes les personnes considérées inadmissibles le jour du portrait de consommation même si elles l'étaient lorsque les médicaments leur ont été dispensés; toutes celles dont la C.A.M. était expirée, annulée ou avait été retournée à la Régie sans qu'une nouvelle carte n'ait été émise; toutes celles qui n'avaient pas de C.A.M. ainsi que toutes les fiches secondaires et maritales^
Comme nous l'avons dit, nous avons exclu toutes les cartes retournées lorsque le ou la bénéficiaire ne détenait pas une autre carte d'assurance-maladie valide pour la journée du «portrait quotidien». Or, la date du retour des cartes n'est pas indiquée au F.I.B. de sorte qu'il est possible que nous ayons exclu un trop grand nombre de personnes âgées. Un certain nombre de ces fiches concernent des départs hors du Québec, départs qui peuvent être détinitifs ou temporaires.
Ajoutons finalement que nous avons réparti la population âgée entre les nouvelles régions socio-sanitaires à l'aide du code postal indiqué sur les tiches des bénéficiaires^. Les changements d'adresse notitiés par la Régie des rentes du Québec et la Société de l'assurance automobile du Québec sont automatiquement enregistrés au F.I.B.. Ajoutons que la région socio-sanitaire du Nouveau-Québec est composée des territoires Inuit et Cri.
Comparativement à d'autres sources démographiques, le F.I.B. présente les avantages de porter directement sur la population assurée, d'être continuellement mis à jour et de rendre possibles des estimations fiables dans un délai relativement court, soit de trois à six mois après la date étudiée.
1. Une fiche secondaire est une fiche qui concerne un ou une bénéficiaire dont le numéro d'assurance-maladie a été m(xlifié, par exemple, lors d'un changement de nom.
2, Une carte de ces régions figure à l'Annexe 11. Pour une description plus détaillée, consulter Blondeau M et Fectcau M. Les modifications territoriales amenées par la réfonne^MS.S.S, Service des études opérationnelles. Direction do l'évaluation février 1991,
22
Le F.I.B., toutefois, comporte des inconvénients lorsqu'il est employé à des fins statistiques, car il répond avant tout à des critères de gestion du régime de l'assurance-maladie. Entre autres, les définitions et les caractéristiques qui sont inscrites sur les fiches des bénéficiaires peuvent être modifiées ou devenir périmées selon les usages administratifs en vigueur. Il faut donc assurer un suivi des règles et procédures qui, en outre, ne sont pas toujours écrites ou réunies dans un seul document. De plus, si la mise à jour est continuelle, elle peut être irrégulière surtout pour l'entrée des renseignements obtenus sur papier.
Il en est ainsi d'une partie des décès, un phénomène démographique important chez les personnes âgées. Les décès signalés à la Régie par les thanatologues et par les membres de la famille le sont le plus souvent à l'aide de documents écrits. Ces renseignements doivent être intégrés un par un au F.I.B-, contrairement, par exemple, à ceux qui proviennent du Registre de la population transmis à la Régie par le biais de rubans magnétiques.
D'autres facteurs contribuent à surestimer la population âgée admissible et surtout celle qui est très âgée. Lorsqu'un décès est notifié par un seul organisme gouvernemental, comme la Régie des rentes du Québec, la personne ne sera considérée inadmissible dans le p.I.B. que si le décès est confirmé par une autre source de renseignement.
Une comparaison a été faite au Bureau de la statistique du Québec entre les effectifs âgés mesurés au recensement du 1er juillet 1986 et au F.I.B. à l'aide d'un tri semblable à celui que nous avons décrit plus haut. Cette comparaison montre que les estimations obtenues du F.I.B. sont à peine plus élevées que celles du recensement, soit 0,7 % pour l'ensemble des gens âgés de 65 ans et plus. Cependant, l'écart entre les deux sources augmente avec l'âge, le nombre des 85 ans et plus du F.I.B. étant d'environ 4 % supérieur à celui du recensement, comparativement à 0,4 % pour les moins de 85 ans.
23
B) LES ORDONNANCES ACTIVES UNE
JOURNÉE DONNÉE
L'ordonnance active de la journée choisie pour le portrait quotidien a été définie comme toute ordonnance payée par la R.A.M.Q. pour laquelle la date du service ajustée à la durée de traitement se rapporte à cette journée-Plusieurs ordonnances renouvelables sont dispensées durant les journées précédant immédiatement la tin de la durée de traitement tixée par l'ordonnance. Afin d'éviter le double compte des ordonnances, la deuxième ordonnance renouvelée dans une même pharmacie, d'une même dénomination commune, d'une même forme et d'un même dosage s'appli-quant à une journée, a été éliminée, mais les suivantes ont été incluses lorsqu'il y en avait. De plus, on a décidé de choisir une date correspondant à un dimanche ou un jour férié afin de minimiser le nombre de transactions possibles lors de la journée du portrait. Les résultats décrits à la section suivante portent donc sur un dimanche, le 7 avril 1991. On peut considérer cette journée du 7 avril 1991 comme représentative de tout autre jour de l'année. En effet, des tests effectués sur quatre semaines consécutives et sur sept (7) dates différentes choisies entre janvier 1990 et juillet 1991 ont produit des résultats très stables quant aux nombres totaux et moyens d'ordonnances.
Toutes les ordonnances relatives à des personnes âgées et dont la date du service à la pharmacie était le 7 avril 1991 ou dans une période de 90 jours précédant cette date ont été lues dans la banque de données sur les médicaments. Elles ont été retenues comme actives si la durée de traitement s'étendait au 7 avril et s'il ne s'agissait pas d'une seconde ordonnance identique correspondant à un renouvellement hâtif- De plus, les ordonnances relatives à des composantes de préparations magistrales ont été regroupées. Les fournitures (seringues et aiguilles) ainsi que les ordonnances sur lesquelles ne tigurait aucune durée de traitement (seulement 21) ont été exclues du total.
Un petit nombre d'ordonnances ont été laissées de côté, car elles ne se rapportaient pas à des individus admissibles au cours de la journée choisie. Pour le 7 avril 1991, 14 695 ordonnances ont ainsi été retirées, soit 1,1 % de l'ensemble.
24
Ces ordonnances peuvent être reliées, d'une part, à des personnes qui sont devenues inadmissibles depuis la date où les médicaments ont été dispensés et, d'autre part, associées à des erreurs de saisie de l'âge des bénéficiaires dans la banque de données sur les médicaments.
ESTIMATION DES ORDONNANCES
ACTIVES LE 7 AVRIL 1991
Nombre d'ordonnances lues sur la banque de données sur les médicaments pour des personnes âgées pour la période du 7 janvier 1991 au 7 avril 1991 5 677 896
Exclusions
Ordonnances ne s'appliquant pas à la journée du 7 avril 1991
Composantes de préparations magistrales
Fournitures
Aucune durée de traitement
Services pharmaceutiques autres que la dispensation de médicaments
4 238 475
19175
291
21
1926
Superposition d'une seconde ordonnance 40 683
Ordonnances relatives à des personnes de moins de 65 ans ou non admissibles 14 695
Nombre d'ordonnances actives le 7 avril 1991 1 362 630
25
La validité de la mesure de la consommation journalière repose en grande partie sur la qualité de la donnée de durée de traitement, une donnée inscrite sur les demandes de paiement. Nous avons procédé à une vérification sommaire de cette donnée dans six pharmacies des circonscriptions de Frontenac et de Richmondl Une pharmacienne du Service d'analyse de la consommation et de la dispensation des médicaments de la R.A.M.Q. a ainsi comparé la durée de traitement inscrite à la demande de paiement avec la posologie et la quantité indiquées sur l'ordonnance originale du prescripteur.
Bien que cet échantillon ne puisse être considéré comme représentatif principalement à cause de sa taille, cet exercice nous fournit une indication utile quant à la conformité de l'information. Sur les 496 ordonnances examinées, seulement 30 (soit 6 %) affichaient une non-concordance entre la durée de traitement inscrite à la demande de paiement et les renseignements figurant à l'ordonnance.
Les ordonnances payées par la R.A.M.Q. ne couvrent cependant pas tout l'univers de la consommation pharmaceutique. Ainsi, les produits pharmaceutiques obtenus en vente libre ne sont pas assurés par la R.A.M.Q. et ne figurent donc pas dans ces profils de consommation. Cependant, certains médicaments habituellement achetés au comptoir sont assurés par la R.A.M.Q. lorsqu'ils ont été prescrits, par exemple les comprimés d'acide acétylsalicylique (qui comprend par exemple l'Entrophen, un produit commercialisé par la Compagnie Frosst). Selon l'enquête Santé-Québec, en 1987,39,7 % des médicaments consommés dans l'ensemble de la population avaient été obtenus sans ordonnance médicale^. Il est possible que le pourcentage soit moindre dans le cas des personnes âgées qui peuvent se faire prescrire des médicaments contenus dans la Liste des médicaments de la R. A.M.Q. plutôt que de se procurer des produits similaires au comptoir.
1 Chamberland C et Saindon M, Vérifications sommaires de la donnée sur la durée de traUemeniinsCTite à la demande de paiement. RAMQ, juillet 1991 (document de travail),
2 EUâi!anié.^.y^l<3pi^gildH^^^^^^ Santé Québec 1987. Tome 1, Gouvernement du Québec, Québec, 1988, p, 212,
26
De plus, un certain nombre de personnes âgées détentrices d'une carte d'assurance-maladie reçoivent leurs médicaments dans le réseau sanitaire public, dans les centres hospitaliers de soins de courte durée ou de soins prolongés et en centre d'accueil d'hébergement- Les données de la R.A-M.Q. ne tiennent pas compte de ces médicaments. En 1988-1989, les médicaments payés par le Gouvernement du Québec dans les divers établissements du réseau socio-sanitaire totalisaient 32,4 % de ses dépenses en médicaments^
Enfin, un certain nombre de médicaments ne sont probablement jamais consommés même s'ils ont été prescrits et dispensés. Ainsi, contrairement aux services médicaux, les produits pharmaceutiques peuvent être conservés à la maison et ce phénomène aurait une certaine ampleur au Québec.
Il faut donc garder à l'esprit que les données du «portrait quotidien» nous renseignent sur les produits qui ont été prescrits, dispensés et payés par la R.A.M.Q-, sans que l'on sache toutefois s'ils ont été consommés et à quel moment ils l'ont été. Ainsi, ces données reflètent beaucoup mieux la prescription et la dispensation que la consommation comme telle-
C) LES ORDONNANCES POTENTIELLEMENT NON APPROPRIÉES
(O.P.N.A.)
En mesurant la prévalence des ordonnances potentiellement non appropriées parmi la population de 65 ans et plus, nous voulons fournir aux organismes et aux personnes intéressées des indications sur l'importance de thérapies médicamenteuses pouvant se révéler inutiles ou même nuisibles à la santé des personnes âgées.
Dans la littérature, les termes de «prescription non appropriée», de «prescription potentiellement indésirable» ou encore de «therapeutic drug utilization review» réfèrent à des problèmes ou des méthodes d'analyse similaires à ceux
1. Système d'information financière et opérationnelle. Synthèse statistique 1981-1982 à 1987-1988,Mtnistère delà santéet des services sociaux, SCTvice des études opératiormelles. Direction générale de la planification et de l'évaluation, août 1990.
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contenus dans ce texte^. Toutefois, la présente étude se limite à trois situations précises: les chevauchements thérapeutiques, les doses quotidiennes élevées et les interactions médicamenteuses nuisibles.
Il est donc important de noter que la mesure des ordonnances potentiellement non appropriées ne couvre pas toutes les facettes de la pharmacothérapie et qu'elle met davantage l'accent sur la surutilisation des médicaments. Ainsi, parmi les aspects qui ne sont pas pris en compte et qui affectent la qualité du traitement pharmacologique, citons la sous-utilisation de médicaments pour traiter certaines maladies ou soulager la douleur (par exemple, de personnes en phase terminale) de même que la pertinence de la prescription d'un médicament selon le diagnostic posé.
L'expression de «potentiellement non appropriée» est utilisée à dessein pour bien marquer d'une part, la nature particulière de nos sources de données, soit les demandes de paiement reçues par la R. A.M.Q. et d'autre part, pour rappeler que des opinions divergentes peuvent être exprimées vis-à-vis des critères pharmacologiques choisis. Nous nous expliquons sur ces deux aspects au cours des paragraphes qui suivent.
Les ordonnances actives d'une journée sont qualifiées de potentiellement non appropriées lorsqu'elles dévient des normes thérapeutiques auxquelles elles ont été comparées. Des pharmaciens ont ainsi préparé un ensemble de cas types pour certains médicaments et pour chaque situation: chevauchement thérapeutique, dose quotidienne élevée et interaction médicamenteuse nuisible.
Pour ce faire, des sources bibliographiques diverses ont été employées: lignes directrices ou guides émis par Santé et Bien-être social Canada, recommandations suggérées par les
L Consulter à ce sujet: FergusonjA. Patient Age as a Factor in Drug PrescribingPractices La Revue canadienne du vieillissempnt, vol, 9, no 8,1990, p. 281 et Lavizzo-Mourey R] et Eisenberg ]M. Prescription Drugs, Practicing Physicians, and the Elderly, Health Affairs. vol, 9. no 3. p. 28, 1990
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compagnies pharmaceutiques elles-mêmes ou encore manuels de référence en pharmacologie. Ces listes de cas types ont été soumises à l'examen des membres du Comité d'analyse de la consommation médicamenteuse des personnes âgées qui les ont approuvées. Elles ont été remaniées à la suite de diverses consultations et des premiers résultats obtenus. On peut les consulter à l'annexe I. Chacune des situations couvertes se définit de la façon suivante.
Les chevauchements Les chevauchements thérapeutiques con-thérapeutiques sistent à disposer le même jour d'au moins deux médica
ments de la même classe thérapeutique, ce qui peut contribuer à intensifier inutilement l'effet souhaité et, exposer les individus à des risques accrus d'effets secondaires en doublant ou triplant le nombre de molécules absorbées. Les chevauchements thérapeutiques mesurés ici s'appliquent seulement aux médicaments figurant à l'annexe I, le plus souvent des produits qui sont fréquemment prescrits aux personnes âgées. Le choix d'examiner les chevauchements thérapeutiques a été motivé par l'expérience acquise à la R-A.M.Q- dans l'examen des dossiers individuels où l'on a retrouvé cette situation à maintes reprises. Ce choix a été conforté par l'étude déjà citée de Ferguson qui s'attarde au même phénomène pour des médicaments similaires.
Dans toutes les classes ou sous-classes de médicaments choisis (cf Liste des médicaments de la R.A.M.Q.), les personnes âgées ayant deux ordonnances actives ou plus de la même catégorie thérapeutique le 7 avril 1991 ont été retenues pour constituer la population ayant des ordonnances potentiellement non appropriées. À cette définition générale, des restrictions ont été ajoutées pour tenir compte du fait que des doses différentes d'une même substance sont souvent prescrites au coucher et durant la journée.
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Ainsi, pour les fins de cette étude, les chevauchements thérapeutiques ont été plus strictement définis comme toute situation où une même personne a reçu deux produits:
a) de la même dénomination commune ayant la même teneur ou
b) de dénominations communes différentes de la même classe thérapeutique sans égard à la teneur.
Il faut se rappeler que, comme il a été dit au cours de la section précédente sur les ordonnances actives, la seconde ordonnance du même médicament est toujours exclue de nos données, car elle correspond généralement à un renouvellement dans les jours précédant la fin de la durée de traitement.
Les doses Les personnes ayant des doses élevées sont quotidiennes élevées celles dont les doses quotidiennes (c'est-à-dire la teneur et la
quantité du médicament divisée par la durée de traitement) des ordonnances actives le 7 avril 1991 sont supérieures à celles figurant à l'annexe I pour chaque médicament ou groupe de médicaments choisis. La sélection a porté sur certains médicaments offrant une probabilité assez forte de conséquences indésirables sur la qualité de vie des personnes âgées (par exemple, le triazolam et la digoxine) tout en étant fréquents parmi cette population.
Le problème des doses élevées nous est apparu capital en raison, entre autres, des changements physiologiques liés au vieillissement et à l'attention qu'y accordent les spécialistes en gériatrie. Toutefois, il faut ajouter que ces critères, s'ils émanent de plusieurs groupes et organismes, ne font pas nécessairement l'unanimité et qu'il existe peu d'études systématiques et indépendantes de la mise en marché des produits sur les dosages particulièrement adaptés aux per-
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sonnes âgées. On trouve donc peu de recommandations ou de lignes de conduite précises sur ce sujet; celles qui existent nous ont servi de point de repère^
Les interactions médicamenteuses
nuisibles
La liste des médicaments retenus pour les interactions est la moins exhaustive des trois; elle se rapporte à des combinaisons de substances non recommandées en raison des effets attendus d'interactions négatives vérifiées cliniquement et rapportées dans diverses sources^. Les médicaments ont généralement été sélectionnés lorsque prescrits pour des périodes assez longues, régulièrement employés chez les gens âgés et ayant des conséquences possibles sur la qualité de vie (par exemple, occasionner de la confusion et des chutes).
On peut donc constater que l'étude de chaque problème de médication potentiellement non appropriée reflète des choix d'autant plus difficiles qu'il y a peu de précédents sur lesquels s'appuyer. Il faudra donc interpréter les résultats en tenant compte de cette caractéristique fondamentale et du fait que certaines situations, de doses quotidiennes élevées par exemple, sont analysées de façon plus exhaustive que d'autres.
Finalement, nous avons procédé à une validation des données en tirant un échantillon aléatoire de 399 dossiers parmi les cas relevés comme ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée, lors des premières sorties
1. Association pharmaceutique canadienne, Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, Ottawa, Canada, 26ème édition, 1991; Barbeau G, Guimond ] et Mallet L. Médicaments et personnes âgées. Edisem inc, St-Hyadnthe, 1991; Campion EW, Avorn J, Reder VA et Clins NJ. Overmedication of the Low-Weight Elderly, Archives of Internai Médecine, vol. 147, mai 1987, pp, 945-47; Klein-Schwartz W et Oderda GM. Poisoning and the Elderly, Drugs and Aging, vol. 1, no. 1,1991, pp. 67-89; Passmore AP et Johnston GD. Digoxin Toxicity in the Aged, Drugs and Aging, vol. 1, nn S 1991, pp. 364-79: Santé et bien-être social Canada. Nouvelles conditions restreintes pour Triazolam (Halcion). Ottawa, communiqué du 31 janvier 1992.
2. TatTo DSet Lippincott IB. Drug Interaction Facts, St-Louis, 1990; Shin AFet Shrewbury Rp. Evaluation of drug Interactions. St-Louis, Mosby Co. 1985; Hansten PD et Horn J R. Drug Interactions and Updates, Applied Therapeutics inc, Vancouver, 1990; Barbeau G, Guimond ] et MalletL. Médicaments et personnes âgées, Edisem, St-Hyacinthe, 1991.
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informatiques. L'échantillon était composé de 199 cas de doses quotidiennes élevées, de 100 cas de chevauchements thérapeutiques et de 100 cas d'interactions médicamenteuses nuisibles. Le but de cette validation était d'estimer le pourcentage d'erreur probable lié aux inscriptions erronées de la durée de traitement sur les demandes de paiement. Elle a été motivée par l'expérience acquise à la Régie d'un taux d'erreur beaucoup plus élevé dans les dossiers sélectionnés pour les fins de contrôle d'abus de médicaments ou de fraude.
Nous avons donc fait l'hypothèse que les erreurs de saisie ou d'inscription, particulièrement de la durée de traitement, pouvaient se montrer importantes dans la population ayant une O.P.N.A., un groupe disposant souvent de nombreux médicaments. Ces erreurs peuvent avoir une influence directe sur la détection de l'un ou l'autre problème de médication non appropriée. Pour chacun des 399 dossiers, nous avons vérifié la concordance de la durée de traitement principalement avec les dates de renouvellement des ordonnances avant et après le 7 avril 1991 et avec les autres renseignements disponibles. Pour 16 dossiers, il a été impossible d'examiner la concordance et de juger de l'impact d'une erreur possible sur l'inclusion dans la population avec O.P.N.A.. En effet, on n'y a trouvé qu'une seule ordonnance du même médicament (i.e. aucune autre ordonnance avant ou après le 7 avril 1991 ); 15 de ces dossiers faisaient partie du sous-groupe des doses quotidiennes élevées. 383 cas ont donc été analysés.
Dans l'ensemble, 94,8% (marge d'erreur: ±2,2%) des dossiers sont apparus comme devant être conservés parmi la population avec O.P.N.A., soit que toutes les données étaient concordantes (314 dossiers), soit que la non-concordance des inscriptions pour certaines ordonnances ou l'impossibilité de vérifier certaines ordonnances apparaissant au dossier n' a aucun effet sur l'inclusion des individus dans la population avec O.P.N.A. (49 dossiers). Pour 5,2% des cas analysés, le statut des personnes affectées ne peut être précisé et il s'agit plutôt de cas incertains que d'individus devant être, avec certitude, retirés de la population avec O.P.N.A.. Nous
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pouvons donc affirmer que les résultats concernant l'ensemble de la population ayant des ordonnances potentiellement non appropriées ne sont que marginalement affectés par les erreurs de saisie ou d'inscription des données.
Le pourcentage de cas examinés devant être conservé varie selon le problème: il est de 89,9% pour les chevauchements thérapeutiques (marge d'erreur: ±5,9%); de 94% pour les interactions médicamenteuses nuisibles (marge d'erreur: ±4,7%); et de 97,8% pour les doses quotidiennes élevées (marge d'erreur: ±2,1%).
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partie II
LES RESULTATS
partie n
LES RESULTATS
Les données du «portrait quotidien» de consommation portent sur trois aspects principaux de la médication des personnes âgées: le niveau de la consommation, les types de médicaments prescrits et dispensés et enfin, les ordonnances qui, selon nos critères, sont potentiellement non appropriées. Ces caractéristiques sont présentées selon l'âge, le sexe et la région socio-sanitaire des personnes âgées qui sont concernées. On peut retrouver la plupart des chiffres cités au cours du texte à l'annexe II de ce rapport.
Les résultats présentés concernent toujours les ordonnances actives, ici celles dont la durée de traitement couvre le 7 avril 1991. Bien que le terme de «consommation» soit employé, les données du «portrait quotidien» reflètent beaucoup plus fidèlement la prescription et la dispensation de médicaments assurés par la R.A.M.Q. que la consommation comme telle. En effet, nous ne savons pas si les médicaments contenus dans ces ordonnances actives sont effectivement consommés et à quel moment ils le sont.
A) LE NIVEAU DE LA CONSOMMATION
DE MÉDICAMENTS
1. La population admissible
La population âgée admissible au programme de médicaments s'élevait à 773 830 personnes, le 7 avril 1991 (Tableau 1, Annexe II). Dans l'ensemble du Québec, cette population est composée majoritairement de femmes (à 59,6 %) et à près de 40 % de personnes de plus de 74 ans. Les Québécoises de 65 ans et plus sont plus nombreuses, mais elles sont aussi plus avancées en âge: 10,1% d'entre elles avaient 85 ans et plus en avril dernier comparativement à 5,8 % des hommes.
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Près des deux tiers des gens âgés résident dans les régions les plus urbanisées du Québec, soit Montréal-Centre, Québec, la Montérégie (la rive-sud de Montréal) et Trois-Rivières. La région de Montréal-Centre, regroupe à elle seule le tiers des personnes âgées.
La prépondérance féminine est beaucoup moins importante dans les régions les moins populeuses: par exemple, 53,7% des personnes de 65 ans et plus sont des femmes en Abitibi-Témiscamingue comparativement à 62,4% dans Montréal-Centre. Par ailleurs, les régions urbaines comptent des populations relativement plus âgées: ainsi, le tiers des personnes admissibles a 75 ans ou plus au Saguenay-Lac-St-Jean comparativement à 39,5% dans la région de Québec.
2. La population Sur les 773 830 personnes âgées admissibles au programme qui consomme de médicaments, 456 740 (soit 6 sur 10) avaient au moins une
ordonnance considérée comme active le 7 avril 1991. Comme on le voit au graphique 1, plus de femmes, autant en nombre qu'en proportion de l'ensemble des femmes, disposent d'au moins un médicament par jour. Ainsi, 283 150 femmes (61,4% des femmes) et 173 580 hommes i5>5!5% des hommes) forment la population consommatrice (Tableau 2 de l'Annexe II). Un seul prescripteur a préparé les ordonnances dans les trois-quarts des cas et à peine plus de 10% des gens âgés ont trois prescripteurs ou plus (Tableau 10).
Graphique 1
Personnes âgées admissibles et qui ont
au moins une ordonnance active,
selon rage et le sexe, le 7 avril 1991.
Aucune ordonnance
Au moins une ordonnance
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes
65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 ans +
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Le pourcentage qui consomme des médicaments augmente avec l'âge passant de 58,0% chez les 65 à 74 ans à 63,7% pour le groupe des 75 à 84 ans (Tableau 2). Seulement 49,3% des personnes de 85 ans et plus disposent d'au moins une ordonnance active; il est normal toutefois qu'elles aient moins recours au programme de médicaments de la R.A.M.Q- car bon nombre résident dans les diverses institutions publiques d'hébergement.
Au Tableau 3, on trouve les caractéristiques principales de la consommation des diverses régions socio-sanitaires. Au Nouveau-Québec, qui regroupe les territoires Inuit et Cri, seulement 2% des personnes âgées consomment des médicaments. À cause de la petite taille de cette population (environ 15 personnes ont des ordonnances actives), et du nombre important de catégories statistiques, les données ne peuvent être significatives. C'est pourquoi les résultats qui concernent cette région ne sont pas présentés de façon systématique dans l'analyse et les tableaux.
Dans la plupart des régions, la participation au programme de la R.A.M.Q. pour une journée de l'année oscille autour de la moyenne du Québec, soit 59%. Quelques régions cependant affichent des différences plus marquées. Il s'agit du Saguenay-Lac-St-Jean avec un taux de participation de 65,4%, de Québec (63,1 %) et de Chaudière-Appalaches (62,1 %). Le taux le plus faible se trouve dans Montréal-Centre (56,3%), une région où les différences entre les pourcentages d'hommes et de femmes qui consomment des médicaments sont aussi les moins prononcées.
3. Le nombre En moyenne, le nombre d'ordonnances quotidiennes s'élève d'ordonnances à 1,76 par personne admissible et à 2,98 par personne âgée
qui consomme des médicaments (Tableau 2). Rappelons que certains de ces médicaments doivent être pris plusieurs fois par jour tandis que d'autres peuvent être prescrits au besoin, par exemple les somnifères.
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Graphique!
Pourcentages des personnes âgées ayant
au moins une ordonnance active, selon le
nombre d'ordoimances actives et Page, le 7 avril 1991.
Même si un plus grand pourcentage de femmes consomment des médicaments, les quantités moyennes d'ordonnances des hommes et des femmes qui consomment sont semblables (2,95 pour les hommes et 3,00 pour les femmes)-Plusieurs enquêtes rapportées par Mishara et McKim^ révèlent d'ailleurs que l'écart entre les sexes dans l'intensité de la consommation médicamenteuse est moindre à 65 ans ou plus que plus tôt dans la vie adulte. Nous verrons plus loin que les types de médicaments dispensés demeurent toutefois, différenciés selon le sexe.
Par contre, la quantité d'ordonnances augmente nettement avec l'âge: elle est de 2,85 chez les 65 à 74 ans qui consomment des médicaments, de 3,17 chez les 75 à 84 ans et de 3,25 chez les 85 ans et plus (Tableau 2). Parmi le groupe des 65 à 74 ans, le nombre d'ordonnances par personne participante est équivalent chez les hommes et chez les femmes.
2 3 4 5 Nombre d'ordonnances
1. Mishara B et McKim W. Drogues et vieillissement, Boucherviile, Gaétan Morin éd. 1989, p. 46.
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Le graphique 2 illustre les pourcentages des personnes âgées qui ont au moins une ordonnance active selon le nombre de ces ordonnances. Les chiffres correspondants se trouvent au Tableau 4. Environ le quart (273%) des personnes âgées qui consomment des médicaments, soit 124 900 personnes, ne disposent que d'une seule ordonnance. Ce taux diminue sensiblement selon le groupe d'âge, passant de 29,8 % chez les 65 à 74 ans, à 24,0 % pour les 75 à 84 ans et à 22,1 % chez les 85 ans et plus. La proportion qui n'a qu'un seul médicament prescrit est aussi légèrement plus élevée chez les hommes que chez les femmes (28,5% vs 26,6%).
À deux ou trois ordonnances quotidiennes, les pourcentages sont remarquablement semblables d'un groupe d'âge à l'autre; ils sont de 23,5 % et de 17,8 % respectivement pour deux et trois médicaments. Les différences dans les quantités de médicaments s'accentuent à partir de la quatrième ordonnance. Ainsi, 28,4 % des 65 à 74 ans, 35,3 % des 75 à 84 ans et 37,7 % des 85 ans et plus disposent de quatre médicaments et plus-
II est bien connu qu'à une augmentation du nombre des médicaments correspond généralement une hausse de l'inobservance au traitement et des risques de réactions indésirables, réactions menant parfois à l'hospitalisation. Rappelons qu'aux médicaments qui figurent dans les tableaux, s'ajoutent tous les produits obtenus en vente libre qui ne sont pas assurés par la R. A.M.Q., par exemple, les laxatifs ou les suppléments alimentaires. Pour Barbeau, 80 % des personnes âgées achètent ces remèdes (en moyenne 2,7 par personne) qu'elles utilisent occasionnellement^ À ce phénomène, se superposent la possession de nombreux produits non consommés et les échanges de médicaments entre personnes âgées. On en connaît mal l'ampleur, mais une enquête effectuée à Québec en 1980 révélait que les personnes âgées consommatrices de médicaments avaient en leur possession cinq médicaments en moyenne, alors qu'elles en utilisaient régulièrement 2,91
î Médicaments et troisième âge, Québec Pharmacie, vol. 38, décembre 1991, p. 662.
2. DumasJetautres.Comportementsdespersonnesâgéesfaceauxmédicaments Cahi» de rACFAS. 1982, no 11, pp. 229-250. ' ^^^
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Selon les études recensées par Mishara et McKim, l'infidélité au traitement médicamenteux s'élève de façon très importante à partir de trois médicaments différents à prendre par jour^
Certains auteurs ont estimé un taux d'observance de 50 % ou moins lorsque plus de trois médicaments étaient intégrés à la médication . Dans ce «portrait quotidien», 224 300 personnes âgées, soit une personne sur deux qui consomme des médicaments ou 30% de l'ensemble de la population admissible dispose d'au moins 3 ordonnances quotidiennes.
Le nombre de médicaments à partir duquel la polypharmacie pourrait être qualifiée d'hasardeuse est difficile à préciser^- En effet, les études sur le sujet sont souvent limitées à des médicaments ou des risques spécifiques; elles portent fréquemment sur des échantillons de petite taille de personnes hospitalisées ou l'ayant été et elles se montrent très variables dans leurs définitions des réactions indésirables.
Compte tenu de l'automédication et de l'accumulation des approvisionnements pharmaceutiques dans les ménages, le Comité a considéré que cinq ordonnances quotidiennes pouvaient représenter un seuil réaliste d'une polypharmacie comportant des risques importants- On verra plus loin que près de 40% de ceux et celles qui ont cinq médicaments ou plus par jour comptaient au moins une ordonnance répondant aux critères fixés pour la considérer comme potentiellement non appropriée.
1. Op. cit., p. 55.
2. Latulippe LG et autres. Consommation de médicaments. Le médecin de famille canadien, vol. 37, octobre 1991, p. 2149.
3. Par exemple, une étude pilote de Kellaway a montré un taux de 60% de patients et patientes sortant de l'hôpital, tous âges confondus, ayant subi des réactions indésirables avec six médicaments et plus {Intensive Monitoring for Adverses Drug Effects in Patients Discharged from Acute Médical Wards, New Zealand Médical loumal. 26 décembre 1973, p. 26). Selon Pucino et autres, la probabilité de réactions indésirables est de 4% avec moins de dnq médicaments, de 10% avec six médicaments et de 30% avec onze à quinze médicaments (dté dans Latulippe LG et autres. Op. dt,. p, 2149).
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Environ 87 400 personnes de 65 ans et plus, soit 11,3%> de la population admissible et 19,1% des personnes qui consomment (tableaux 2 et 4) avaient 5 ordonnances actives ou plus le 7 avril 1991. Au sein de ce groupe, 5 155 individus (1,1% des consommateurs et consommatrices) disposaient de 10 médicaments différents ou plus le même jour.
À ce niveau de consommation (cinq ordonnances et plus) correspond aussi un nombre plus élevé de prescripteurs. Une personne sur cinq compte quatre prescripteurs et plus de ses ordonnances actives comparativement à 4,8% pour l'ensemble (Tableau 10). Un peu plus de la moitié n'a qu'un seul prescripteur (77,1% pour l'ensemble).
Même si les personnes âgées qui consomment beaucoup de médicaments sont concentrées surtout dans les régions les plus populeuses, il reste que les petites régions présentent plus souvent des proportions supérieures à l'ensemble du Québec. Ainsi, seulement 17,3 % des consommateurs et des consommatrices de Trois-Rivières disposaient de cinq ordonnances actives et plus comparativement à 21,2 % en Abitibi-Témiscamingue, à 21,5 % dans Lanaudière et à 21,8 % sur la Côte-Nord (Tableau 5).
Graphique 3
Taux d'ordonnances actives pour 1000 personnes âgées
admissibles. Pourcentages d'écart de chaque région avec
l'ensemble du Québec, le 7 avril 1991.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 11 12 13 14 15 16
Régions
42
Le graphique 3 présente les pourcentages d'écart avec l'ensemble du Québec dans les quantités de médicaments de chaque région. Les pourcentages ont été calculés à partir du nombre d'ordonnances actives pour 1 000 personnes admissibles (tableau 9). Le Saguenay-Lac-St-Jean (région 02), Québec (03) et Lanaudière (14) montrent des écarts de 12,3%, 8,5% et de 7,3% par rapport à l'ensemble du Québec tandis que Montréal-Centre et Laval ont 4,9% et 3,4% moins d'ordonnances pour 1 000 personnes.
Il faut remarquer que ces variations dépendent à la fois des proportions de consommateurs et de consommatrices et des quantités de médicaments dispensés par personne. Ainsi, par exemple, les écarts constatés au Saguenay-Lac-St-Jean et dans Montréal-Centre sont en bonne partie attribuables aux différences de participation au programme. Les variations régionales sont beaucoup moins prononcées pour les taux d'ordonnances des personnes qui consomment que chez les personnes admissibles.
B) LE TYPE DE Deux classes de médicaments regroupent MÉDICAMENTS près de 60% des ordonnances quotidiennes des gens âgées:
les cardiovascuiaires (27,9% des ordonnances) et les médicaments du système nerveux central (30,4%). Les autres classes de médicaments ont une importance relative beaucoup moindre comme on le voit au graphique 4.
Graphique 4
Répartition des ordonnances actives
selon la classe de médicaments, le 7 avril 1991.
S.N.C. 30,4%
Card. 27,9%
El.-diur. 12,3%
[ I Hormones 9,1%
Gastro.-inî. 4,1%
O.R.L.O. 3,4%
S.N.A. 2,6%
Autres 10,2%
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Rappelons que les groupes de médicaments présentés correspondent à la classification de l'American Hospital Formulary (A.H.F.). Cette classification regroupe les produits selon leur action thérapeutique, d'abord dans des catégories très larges, les classes et ensuite, dans des sous-classes et des sous-sous-classes de plus en plus fines (ex.: l'acide acétylsalicylique est une dénomination commune faisant partie de la sous-sous-classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (no A.H.F. 28:08:04) et par le fait même, de la sous-classe des analgésiques et antipyrétiques (no A.H.F-28:08) et, enfin, de la classe des médicaments du système nerveux central (classe 28:00 de l'A.H.F.).
Le texte qui suit présente les résultats détaillés des classes de médicaments les plus fréquentes. L'ordre de la présentation des types de médicaments respecte celui que l'on retrouve dans la classification A.H.F., sauf pour les diurétiques qui ont été intégrés à la partie qui porte sur les antihypertenseurs.
1. Les cardiovascuiaires Trois personnes âgées sur dix disposent de l'un ou l'autre produit de la classe des cardiovascuiaires (tableau 7) et on compte 492 ordonnances de cette classe pour 1000 personnes âgées au Québec (tableau 8)- Seconde en importance quant à sa fréquence, cette classe est cependant la plus onéreuse dans le programme de médicaments de la R.A-M.Q.. En 1990, elle a représenté 34% des coût des ordonnances des personnes âgées, soit 130,2 millions de dollars.
Hommes et femmes ont des taux d'ordonnances respectifs de 473 et de 504 pour 1 000. Dans les régions, les taux d'utilisation les plus faibles se retrouvent dans Montréal-Centre et en Gaspésie; les taux les plus élevés au Saguenay-Lac-St-Jean, sur la Côte-Nord et dans Lanaudière.
La classe des cardiovascuiaires inclut une variété de médicaments possédant des propriétés thérapeutiques fort différentes comme nous le verrons au cours des paragraphes qui suivent.
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Les cardiotropes
Les cardiotropes englobent principalement les cardiotoniques, les bêta-bloquants, les anti-arythmiques et les bloquants du canal calcique. Ces médicaments présentent tous une forte probabilité d'induire des effets indésirables sérieux chez les gens âgés. On trouve, par exemple, dans cette sous-classe la digoxine dont l'incidence des effets indésirables est bien citée dans la littérature. Les cardiotropes à eux seuls ont généré 20% des coûts des ordonnances aux personnes âgées en 1990.
Graphique 5
Taux d'ordoimances actives de cardiotropes
pour 1000 personnes âgées admissibles,
le 7 avril 1991.
nombre d'or donnantes
65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 ans 65 ans +
Le groupe des cardiotropes représente la sous-classe de médicaments la plus couramment prescrite aux hommes âgés: 21,5% de ceux-ci en prennent, et on compte 267 ordonnances de cardiotropes pour 1 000 hommes admissibles (tableaux 6 et 8). Les chiffres équivalents chez les femmes sont respectivement 22,6% et de 274 pour 1 000. L'utiUsation
45
la plus intense des médicaments cardiotropes est faite par les 75 à 84 ans où on compte 12,9% de plus d'ordonnances actives pour 1 000 personnes que dans l'ensemble de la population âgée.
Les hypolipémiants
Environ 3% des personnes âgées ont au moins une ordonnance d'hypolipémiants, une sous-classe de médicaments peu courante mais dont la vogue est croissante. Considérant que les risques croissent avec l'âge et que les effets bénéfiques d'un traitement aux hypolipémiants s'atténuent aussi avec l'âge, on peut comprendre les doutes de plusieurs experts sur la pertinence des hypolipémiants dans la pharmacopée des personnes de 75 ans et plusl
L'usage des hypolipémiants décroît avec l'âge mais on compte quand même 5 200 personnes de 75 ans et plus ayant des hypolipémiants. D'une région à l'autre, les taux d'ordonnances d'hypolipémiants peuvent doubler, passant d'un minimum de 19 pour 1000 en Gaspésie à un maximum de 43 dans Chaudière-Appalaches (Tableau 9).
Les antihypertenseurs et les diurétiques
Diurétiques et antihypertenseurs sont employés pour le traitement de l'hypertension artérielle. C'est pourquoi ces deux sous-classes de médicaments ont été jumelées dans ce texte, même si les diurétiques ne font pas partie de la classe des cardiovascuiaires. Antihypertenseurs et diurétiques rassemblent 16,8% des ordonnances quotidiennes aux personnes âgées (Tableau 7).
1. En Colombie-Britannique, J. McCormack a remis en question la prescription de ces médicaments chez toutes les personnes âgées de 65 ans ou plus. More elderly prescribed lipid lowering drugs unnecessarily, The Médical Fost. vol. 28, 12 mai 1992, p. 55.
46
Il existe sur le marché une grande variété de produits destinés au traitement des personnes hypertendues; de plus, ces produits changent constamment. Les lignes de conduite des divers comités experts sur l'hypertension sont modifiées réguhèrement et les controverses sur l'emploi judicieux des divers traitements pharmaceutiques perdurent. Ainsi, les avantages d'un traitement médicamenteux chez les 75 ans et plus ne sont pas clairs^ En avril 1991,11,8 % des 75 à 84 ans et 8,3 % des 85 ans et plus avaient des ordonnances d'antihypertenseurs et une personne sur cinq de plus de 74 ans, des diurétiques.
Graphique 6
Pourcentages des personnes âgées
admissibles ayant des ordonnances actives
d'antihypertenseurs et de diurétiques, le 7 avril 1991.
^
Homme - Anfihyperîenseurs
Femmes - Antihypertenseurs
Hommes - Diurétiques
Femmes - Diurétiques
65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 ans 65 ans +
Les femmes âgées souffrent plus souvent d'hypertension que les hommes, ce qui explique, du moins en partie, la proportion plus grande ayant des ordonnances d'antihypertenseurs (11,8 % comparativement à 8,9 % des
1. Guimond j et autres. Diurétiques, dans Médicaments et personnes âgées. Barbeau G, Guimond J et Mallet L, Éd. Edisem inc , St-Hyacinthe, 1991, p, 205.
47
hommes) ou de diurétiques (19,6 % contre 13,3 % des hommes). Contrairement aux antihypertenseurs, dont l'utilisation se montre relativement uniforme entre les groupes d'âge, l'usage des diurétiques augmente sensiblement après 75 ans.
Dans les régions où on retrouve plus d'ordonnances d'antihypertenseurs, les taux d'utiHsation des diurétiques sont souvent moindres. Ce transfert thérapeutique des diurétiques vers des antihypertenseurs n'existe pas dans toutes les régions mais on peut remarquer, par exemple, que Québec et Chaudière-Appalaches ont environ 6% de plus d'ordonnances de diurétiques pour 1 000 personnes et 11% de moins d'antihypertenseurs que dans l'ensemble du Québec.
2. Les médicaments du La classe de médicaments la plus courante chez les person-système nerveux central nés âgées est sans contredit, celle du système nerveux central
avec 536 ordonnances actives pour 1000 personnes âgées. À elle seule, cette classe représente 30,4% de toutes les ordonnances actives.
Les femmes ont des taux d'utilisation (579 ordonnances pour 1 000, Tableau 8) largement supérieurs à ceux des hommes (473 pour 1 000) et cette classe de médicaments est la plus populaire chez les femmes de 65 ans et plus. Cette prépondérance est attribuable à la forte utilisation des anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques: près d'une femme âgée sur quatre a au moins une ordonnance quotidienne de ce type.
Les médicaments du s.n.c. demeurent une médication quotidienne courante pour les hommes (473 ordonnances pour 1 000, Tableau 8), aussi fréquente que les cardiovascuiaires. Au sein de cette classe, les analgésiques et antipyrétiques s'affichent comme la sous-classe de médicaments la plus fréquente chez les hommes avec 222 ordonnances pour 1000.
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L'emploi de tous les médicaments du s.n.c. augmente avec l'âge, jusqu'à 84 ans, quel que soit le sexe. Le Bas-St-Laurent, Québec, le Saguenay-Lac-St-Jean et Trois-Rivières montrent des taux d'utilisation supérieurs à l'ensemble du Québec, tandis qu'on les emploie proportionnellement moins dans les régions de Montréal-Centre et de Laval (Tableau 9).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
17,4% des personnes âgées ont au moins une ordonnance active d'anti-inflammatoire non stéroïdien (A.I.N.S.), un type d'analgésique que l'on peut aussi se procurer sans ordonnance médicale. Les anti-inflammatoires sont souvent prescrits en association avec divers médicaments qui préviennent l'irritation gastro-intestinale.
Graphique 7
Pourcentages des personnes âgées
admissibles ayant des ordonnances
actives d'A.I.N.S., le 7 avril 1991.
65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 ans 65 ans
Comme on le voit au graphique 7, plus de gens de 75 à 84 ans prennent des A.I.N.S. que dans les autres groupes d'âge. La pré valence des affections de l'appareil locomoteur augmente, en effet, avec l'âge.
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D'autre part, légèrement plus d'hommes (18%) que de femmes (17%) se voient prescrire et dispenser des A.I.N.S., ce qui ne correspond pas aux écarts constatés entre les sexes dans la prévalence de ces maladies. Ainsi, 43,1 % des québécoises de 65 ans et plus souffrent d'arthrite ou de rhumatisme comparativement à 29 % des hommes du même âge^
Les différences régionales les plus importantes se retrouvent dans r Abitibi-Témiscamingue avec un taux d'ordonnances d'A.I.N.S. de 13,1 % supérieur à l'ensemble du Québec, dans leBas-St-Laurent(+12,3%),Lanaudière(+10,9%),l'Outaouais (+10,3%) et Montréal-Centre {-7;?%).
Les benzodiazépines
Une personne âgée sur cinq (20,5%) a au moins une ordonnance active de benzodiazépine, un type de médicaments qui regroupent des produits commercialisés sous les noms d'Ativan (lorazépam), de Valium (diazépam) ou encore d'Halcion (triazolam).
Beaucoup plus de femmes (23,2% des femmes admissibles) que d'hommes (16,6%) disposent de benzodiazépines ce qui confirme les résultats de plusieurs études et de l'enquête Santé-Québec l Dans cette enquête, les femmes rapportent plus fréquemment une consommation de benzodiazépines quel que soit leur âge et cette consommation augmente au cours de la vie adulte, autant chez les hommes que chez les femmes.
Et la santé, ça va? Rapport de l'enquête Santé-Ouébec 1987„ Tome 1, Gouvernement du Québec, Québec, 1988, p, 102,
2, Uurier C, Dumas J, Grégoire JP et Duval L, L'utilisation des tranquilUsants. sédatifs et somnifères, EnquêteSanté-Québcx:,LesCahiersde recherche, Gouvemementdu Québec Québec, 1990.
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Graphique 8
Pourcentages des personnes âgées
admissibles ayant des ordonnances actives de benzodiazépines,
le 7 avril 1991.
Hommes
Femn^s
30,0
27,5
25,0
22,5
20.0
17.5
15.0
12.5
10,0
65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 ans + 65 ans +
L'usage de benzodiazépines est le plus répandu dans le groupe d'âge des 75 à 84 ans, en particulier chez les femmes où on en trouve plus d'une fois sur quatre.
Les taux d'ordonnances actives montrent de grandes variations régionales. Dans la région de Québec, on compte 310 ordonnances de benzodiazépines pour 1000 personnes de 65 ans et plus, soit 29,7% de plus que dans l'ensemble du Québec; par ailleurs, on en retrouve 196 dans Montréal-Centre, soit 18,1% de moins. Ici, comme pour toute la classe des médicaments du s.n.c, ces deux régions métropolitaines dont la composition démographique de la population âgée est pourtant similaire, se distinguent nettement dans leur usage des produits pharmaceutiques.
3. Les divers gastro-intestinaux
Outre la cimétidine qui est fort connue, cette sous-classe regroupe un ensemble de médicaments nouveaux sur le marché et inscrits depuis peu dans la Liste des médicaments de la R.A.M.Q.. Ces produits sont destinés principalement au traitement des ulcères gastriques ou duodénaux et leur popularité connaît une ampleur grandissante. Il n'est pas
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inutile de rappeler aussi que d'autres médicaments tels les A.I.N.S.^ dont nous avons parlé, peuvent produire ou réactiver les ulcères peptiques.
Environ 6 % des personnes âgées ont des ordonnances actives de ce type (Tableau 6). Dans l'ensemble du Québec, on compte 69 ordonnances pour 1000 personnes âgées, alors que les régions de l'Outaouais et de la Gaspésie ont des taux respectifs de 89 et de 87 pour 1 000 (Tableau 9).
4. Les hormones et substituts
Près de 16% des femmes âgées et de 9 % des hommes prennent des hormones ou leurs substituts. Dans cette classe, les antidiabétiques sont les médicaments dont l'usage est le plus répandu chez les hommes.
Contrairement aux hommes, les femmes âgées reçoivent plusieurs types d'hormones et substituts. Outre les antidiabétiques que 6,0 % se sont vues prescrire, les thyroïdiens et les oestrogènes représentent une médication quotidienne pour 6,9 % et 3,1 % d'entre elles (Tableau 6).
C) LES ORDONNANCES POTENTIELLEMENT NON APPROPRIÉES
Environ 10% de la population âgée admissible au programme de médicaments, soit 79 558 individus (voir tableau 11 de l'annexe II), dispose d'au moins une ordonnance active qui répond aux critères de chevauchement thérapeutique, de dose quotidienne élevée ou d'interaction médicamenteuse nuisible. Rappelons que ces critères et les médicaments sélectionnés sont détaillés à l'annexe I. Pour près du quart de cette population (23,5%), on retrouve deux ou trois problèmes concomitants au sein de leur profil quotidien de consommation médicamenteuse.
1 Barbeau G, Guimond J et Mallet L. Médicaments et personnes âgées, éd Edisem 1991 p.391.
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La situation la plus répandue parmi celles qui ont été examinées est celle des doses quotidiennes élevées touchant plus de 50,000 personnes, soit 6,5% de la population admissible et 11% de celle qui a au moins une ordonnance active. Les médicaments les plus fréquemment en cause sont, par ordre d'importance, le triazolam (20 240 personnes) et le flurazépam ( 13 380 personnes), qui sont deux benzodiazépines, suivis du naproxen (7 000 personnes), un anti-inflammatoire non stéroïdien, et du captopril (4 280 personnes), un antihypertenseur (consulter le tableau 12 de l'annexe 11).
Les femmes âgées représentent près des deux tiers des personnes ayant des doses élevées, ce qui, en raison de leur poids généralement moindre que celui des hommes et de la proportion plus élevée de leur masse lipidique, risque de leur poser des problèmes plus intenses et plus fréquents. Environ le tiers des personnes ayant des doses élevées parmi leurs ordonnances ont aussi des chevauchements ou des interactions. Enfin, 2 850 personnes (dont près de 1 900 femmes) ont plusieurs médicaments présentant des doses quotidiennes élevées.
Les chevauchements thérapeutiques concernent 32 780 personnes âgées, mais, une fois sur deux, ces personnes ont aussi, parmi leurs médicaments, des doses élevées ou des interactions. On compte plus de 23 500 personnes âgées (dont 16 000 femmes) ayant au moins deux benzodiazépines et environ 4 000 qui ont au moins deux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Près de 2 600 personnes sont touchées par des chevauchements mettant en cause au moins trois ordonnances de la même classe thérapeutique tandis que pour 1 600, plusieurs groupes de médicaments présentent des chevauchements.
Les interactions médicamenteuses que nous avons étudiées se retrouvent parmi les ordonnances actives d'environ 16 500 personnes, soit 2,1% de la population totale. Parmi celles-ci, les plus fréquentes se rapportent à la combinaison des LE.C.A. ^ avec, d'une part, des A.I.N.S. (6 300 personnes
1. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. La Liste des médicaments (RAMQ, édition 40, janvier 1992) en contient trois: le captopril, l'énalapril et le lisinopril.
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touchées par cette interaction) et, d'autre part, avec les diurétiques épargneurs de potassium (4 100 personnes). Pour 1400 personnes âgées, on retrouve plusieurs interactions et le quart de toutes celles qui ont des interactions ont plusieurs problèmes concomitants.
Les femmes âgées ont plus souvent que les hommes l'un ou l'autre problème relié aux ordonnances potentiellement non appropriées (ci-dessous O.P.N.A.) et ce, autant en nombres absolus qu'en termes relatifs. Ainsi, 50 500 femmes et 29 000 hommes composent la population ayant au moins une O.P.N.A., ce qui représente respectivement 11% et 9,3% des femmes et des hommes admissibles. Proportionnellement, plus de femmes que d'hommes consomment des médicaments; aussi l'écart entre les sexes diminue-t-il lorsque l'on compare les personnes ayant au moins une ordonnance active le jour du «portrait quotidien». Les pourcentages des populations féminine et masculine avec O.P.N.A. sur l'ensemble de celles qui consomment des médicaments s'élèvent respectivement à 17,8% et à 16,7% (Tableau 11).
Graphique 9
Pourcentages des personnes âgées
admissibles ayant au moins une ordon
nance potentiellement non appropriée.
12
11
selon l'âge et le sexe, " le 7 avril 1991. ^
Hommes
Femmes
%
65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 ans + 65 ans
54
Les pourcentages des personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée augmentent rapidement avec le nombre de médicaments prescrits et dispensés pour une journée comme on peut le constater au graphique qui suit et ce, quel que soit le problème considéré. Ainsi, 10,8% des personnes âgées qui disposaient de deux ordonnances actives le 7 avril 1991 en avaient au moins une en chevauchement, en dose élevée ou en interaction; à trois ordonnances quotidiennes, ce pourcentage s'élève à 17,4%, à quatre ordonnances à 24,9% et ainsi de suite, de sorte qu'à dix ordonnances et plus près des deux tiers des gens âgés ont au moins une ordonnance potentiellement non appropriée (Tableau 13).
Graphique 10
Pourcentages des personnes âgées ayant
au moins une ordonnance potentiellement
non appropriée, selon le nombre d'ordonnances actives, le 7 avril 1991.
70
60
50
40
30
20
10
0
Interactions
Doses élevées
D Chevauchements
B Un ou l'autre problème
4 5 6 7 Nombre d'ordonnances
10et +
Si l'on regroupe les personnes ayant au moins cinq ordonnances actives quotidiennes, 39,6% d'entre elles ont l'un ou l'autre problème considéré. Une personne sur cinq au sein de ce groupe dispose d'ordonnances en chevauchement ou en doses élevées et 11,6% ont au moins une des interactions étudiées. Les taux comparables pour les personnes âgées ayant quatre ordonnances actives ou moins sont de 12,2%
55
Graphique U
Pourcentages des personnes âgées
admissibles ayant au moins une ordonnance
potentiellement non appropriée, selon la
région, le 7 avril 1991.
pour l'un ou l 'autre problème, de 4% pour les chevauchements, de 8,5% pour les doses élevées et enfin, de 1,7% pour les interactions.
Le taux d'O.P.N.A. chez l'ensemble des personnes admissibles au Québec dissimule de bonnes différences entre les régions socio-sanitaires. Dans les trois régions où le pourcentage est inférieur à la moyenne québécoise (Montréal-Centre, Laval et Gaspésie-îles-de-la-Madeleine), il est de 8,4% de la population résidente, à comparer avec 11,5% pour l'ensemble des autres régions. Entre la région où l'on retrouve le pourcentage d'O.P.N.A. le plus bas chez les personnes admissibles (Montréal-Centre) et celle où se situe le taux le plus élevé (Saguenay-Lac-St-Jean), l'écart est de cinq points de pourcentage, soit plus de 60% (Tableau 14).
Le problème des doses quotidiennes élevées est celui qui présente les plus grandes variations entre les régions. Rappelons que 6,5% des Québécois et des Québécoises de 65 ans et plus ont au moins un médicament avec une dose quotidienne élevée selon nos critères. Or, on en trouve 4,7% dans Montréal-Centre, 9,4% dans la Côte-Nord (une très petite région cependant), 9,1% dans le Saguenay-Lac-St-Jean et 8,8% dans le Bas-St-Laurent (Tableau 14).
15
12
J^^^^'^^^g^'
01 02 03 04 05 06 07 08 09 11 12 13 14 15 16 Ens.
56
Finalement, on montre au tableau 15 (annexe H) la répartition des personnes ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée selon le nombre de prescripteurs et de dispensateurs de ces ordonnances. Pour 83,3% d'entre elles, les ordonnances sont rédigées par un seul prescripteur et servies dans une seule pharmacie. Seulement 4,4% des personnes âgées ayant au moins uneO.P.N. A. ont plus d'un prescripteur et d'un dispensateur de ces ordonnances.
Il s'agit là d'un des résultats les plus étonnants de ce portrait de la consommation médicamenteuse puisque, de plus, les personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée semblent plus souvent fréquenter un seul prescripteur que l'ensemble de la population qui consomme des médicaments. En effet, un peu plus des trois quarts de la population âgée ayant au moins une ordonnance active s'est vu prescrire ses médicaments par un seul professionnel de la santé tandis que 86,6% de celle qui a au moins une O.P-N. A. n'avait qu'un seul prescripteur de ces médicaments.
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partie III
FAITS SAILLANTS ET RECOMMANDATIONS
partie HI
FAITS SAILLANTS ET RECOMMANDATIONS
Le «portrait quotidien» de consommation médicamenteuse des personnes âgées représente un concept nouveau ayant nécessité le développement d'une méthodologie spécifique et qui nous semble encore plein de promesses. Lors de cette première application, l'analyse a porté sur la quantité et les types de médicaments utilisés de même que sur la prévalence parmi la population âgée d'ordonnances que nous avons définies comme potentiellement non appropriées.
Les résultats principaux obtenus pour la journée du 7 avril 1991 sont les suivants.
- 6 personnes âgées sur 10 ont au moins une ordonnance active de produits pharmaceutiques assurés par la R.A.M.Q.
- Chez les personnes âgées qui consomment, un peu plus du quart ne dispose que d'un seul médicament, la moitié en a au moins trois et 19,1%, au moins cinq.
- Dans les trois quarts des cas, un seul prescripteur a rédigé les ordonnances et à peine plus de 10% des gens âgés ont trois prescripteurs ou plus.
- Plus de femmes âgées - autant en nombres absolus qu'en termes relatifs - disposent de médicaments quotidiennement: 61,5% des femmes (283150 femmes) et 55,5% des hommes admissibles (173 580 hommes) ont au moins une ordonnance active. Par contre, chez les hommes et les femmes qui consomment, il y a peu de différence dans les nombres d'ordonnances qui leur sont dispensées.
- Le nombre d'ordonnances actives augmente, cependant, avec l'âge: de 2,85 chez les 65 à 74 ans, il passe à 3,17 chez les 75 à 84 ans, puis à 3,25 chez les 85 ans et plus qui consomment des médicaments. Le taux de participation le plus élevé (pour une journée) se retrouve chez les 75 à 84 ans (63,7%).
- Dans les régions socio-sanitaires, le Saguenay-Lac-St-Jean, Québec et Lanaudière affichent les taux d'utilisation de médicaments les plus élevés; Montréal-Centre et Laval, les taux les plus bas.
60
Deux classes de médicaments regroupent près de 60% de toutes les ordonnances actives des personnes âgées: les médicaments du système nerveux central et les cardiovascuiaires. La sous-classe des cardiotropes (exemple: digoxine, bêta-bloquants, etc..) est celle qui est la plus fréquemment prescrite aux hommes tandis que celle des anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques (comprenant surtout les benzodiazépines) est la plus répandue chez les femmes.
Certains médicaments font l'objet de débats quant à leur pertinence et à leurs avantages dans le traitement des malaises et des affections diagnostiqués chez les personnes âgées ou très âgées. Nous avons relevé, par exemple, les cas des traitements médicamenteux de l'hypertension et de l'emploi d'hypolipémiants chez les individus de 75 ans et plus. Il en est de même de l'usage très répandu des benzodiazépines surtout chez les femmes, usage qui se prolonge souvent sur de longues périodes.
Environ 10% de la population âgée admissible (17% de celle qui consomme) a au moins une ordonnance répondant aux critères desO.P.N.A. i.e. les chevauchements thérapeutiques, les doses quotidiennes élevées ou les interactions médicamenteuses nuisibles pour les groupes de médicaments qui ont été sélectionnés. Environ le quart a au moins deux de ces problèmes à la fois.
Les femmes ont plus souvent que les hommes l'un ou l'autre de ces problèmes. En outre, les taux d'ordonnances potentiellement non appropriées (O.P.N.A.) varient selon les régions socio-sanitaires. Du taux minimum (dans Montréal-Centre: 8,3%) au taux maximum (au Saguenay-Lac-St-Jean: 13,5%), l'écart est de 5 points de pourcentage entre les deux régions quant à ces types d'ordonnances.
Les pourcentages des personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée au sein de la médication s'élèvent rapidement avec le nombre de médicaments quotidiens. À cinq ordonnances et plus par
61
jour, le pourcentage des personnes âgées ayant au moins une O.P.N.A. est de 39,6% comparativement à 12,2% chez ceux et celles ayant quatre ordonnances ou moins.
- Pour 83,3% des personnes ayant une O.P.N.A. ces ordonnances ont été rédigées par un seul prescripteur et dispensées dans une seule pharmacie. Seulement 4,4% des personnes âgées ayant une O.P.N.A. ont plus d'un prescripteur et plus d'une pharmacie dispensatrice de ces ordonnances. Il s'agit là d'un des résultats les plus étonnants de ce «portrait quotidien» car les personnes âgées ayant des O.P.N.A. se voient prescrire ces médicaments par un seul prescripteur plus souvent que l'ensemble de la population qui consomme.
Ces données nous paraissent d'un intérêt certain pour les groupes, organismes et individus qui se préoccupent de la qualité de la pharmacothérapie des gens âgés ou qui sont responsables du suivi et de la surveillance de la consommation médicamenteuse, de la prescription ou de la dispensation de médicaments.
En conséquence, le Comité d'analyse de la consommation médicamenteuse des personnes âgées recommande:
1.1 De répéter à intervalles réguliers le «portrait quotidien» de consommation des personnes âgées-
1.2 Qu'afin d'en bonifier la méthodologie, les résultats soient transmis au «Comité d'analyse de la consommation des médicaments» (comité consultatif de la R.A.M.Q.) et que ce comité provincial d'experts révise périodiquement la liste des chevauchements thérapeutiques, des doses quotidiennes élevées et des interactions médicamenteuses nuisibles.
1.3 De rendre publiques et de distribuer aux organisations intéressées les données du «portrait quotidien».
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Chapitre deuxième
LES CIBLES D'UN SUIVI ET D'UNE SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
RAPPEL DU MANDAT
La deuxième partie du mandat consiste à:
«Choisir des paramètres de sélection et créer une grille d'analyse originale, propre aux personnes âgées, capable de mettre en émergence des profils déviants de la moyenne normale de consommation».
Nous nous proposons dans ce chapitre:
- de préciser les objectifs poursuivis par une sélection des profils de consommation médicamenteuse des personnes âgées pour fins de contrôle, de surveillance et de suivi;
- d'identifier les outils de sélection propres à permettre l'examen de la consommation médicamenteuse des personnes âgées sous les angles différents des consommateurs, des prescripteurs, des dispensateurs et des médicaments;
- de présenter certaines avenues de sélection en fonction non seulement des aberrances de la consommation, mais aussi de celles de la prescription et de la dispensation;
- de formuler des recommandations découlant de ces discussions.
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INTRODUCTION
Le contexte: À la R.A.M.Q., les responsables du suivi et de la surveillance de la consommation médicamenteuse, pour s'assurer d'un travail efficace et de bonne qualité, doivent se restreindre à des objectifs définis en rapport avec les principaux acteurs gravitant autour du programme Médicaments: les consommateurs, les prescripteurs et les dispensateurs. La mesure première permettant d'effectuer ce monitoring demeure la sélection de dossiers spécifiques sur lesquels porteront l'analyse et les interventions de contrôle.
La sélection: La sélection des profils de consommation médicamenteuse exceptionnelle chez les personnes âgées peut prendre différentes formes selon les objectifs poursuivis.
Les buts visés par la sélection sont de hmiter l'usage abusif, maîtriser la croissance des coûts, promouvoir l'optimisation de la pharmacothérapie chez les personnes âgées et, enfin, d'identifier la fraude. Ces objectifs sont également partagés par plusieurs organisations du milieu de la santé.
En ayant à l'esprit les liens entre ces divers objectifs, les membres du comité identifient quatre grands axes à la sélection de profils de consommation médicamenteuse exceptionnelle chez les bénéficiaires âgés:
- les consommateurs (personnes âgées): individus ou groupes,
- les prescripteurs (médecins), - les dispensateurs (pharmaciens), - les médicaments.
Les façons d'aborder ces axes, de même que les paramètres ou critères de sélection des profils reliés à ces axes, demeurent très diversifiés.
La sélection peut également toucher plus d'un axe selon les aspects étudiés. Ainsi, par exemple, en sélectionnant des dossiers de personnes âgées qui consomment dix médica-
66
ments et plus par jour, on pourra analyser leurs profils de consommation, mais aussi les caractéristiques des prescripteurs, des dispensateurs et même des médicaments.
Les outils de sélection: Les profils annuels de consommation 1990 (annexe 111) révèlent que, chez les personnes âgées, trois classes de médicaments étaient utilisées chacune par plus de 40% de participants durant cette période (cardiovascuiaires, médicaments S.N.C. et électrolytes- diurétiques). De plus, deux classes (cardiovaculaires et médicaments S.N.C.) représentaient ensemble plus de 56% du coût du programme Médicaments pour les personnes âgées. Enfin, les ordonnances de trois classes (cardiovascuiaires, médicaments S.N .C. et électrolytes-diurétiques) totalisaient plus de 67% du nombre d'ordonnances pour cette même population.
Par ailleurs, de récents rapports informatiques^ nous ont présenté la population des personnes âgées dans le cadre d'une grille de sélection visant à estimer l'écart entre la quantité prescrite et la quantité qui leur a été dispensée. Cette grille appelée «grille de sélection améliorée P.S.R.» (annexe IV) présente des profils déviants en rapport avec les médicaments S.N.C, sans interroger la consommation des autres classes de médicaments.
En développant des mécanismes permettant d'inclure d'autres classes de médicaments, il nous est possible d'élargir le champ d'application de cette forme de sélection-
1. «Caractéristiques de consommation des bénéficiaires de 65 ans ou plus selon le nombre de médecins et pharmaciens visités (1990-01-01 au 1990-12-31)>.. Les données de ce document proviennent d'une extraction particulière de la banque des données Médicaments de la RAMQ, effectuée le 91 -07-02. Ces profils annuels 1990 représentent une version retouchée de profils semblables effechjés en 1989 et tirés du document «Les habitudes do consommation dos bénéficiaires de 65 ans ou plus (1989-01 -01 au 1989-06-30)>>. Les profils 1989 et 1990 montrent des comportements de consommation assez semblables,
2. Ces rapports informatiques ont été produits le 199M1-20 pour la période du 90-09-01 au 91-08-31.
67
Dans un autre ordre d'idées, le développement du «portrait quotidien» (décrit au chapitre premier) nous permet d'orienter la sélection sur des pistes jusqu'à présent inexplorées. Ne citons que cette particularité du «portrait quotidien»: les résultats nous montrent que 5 155 personnes âgées avaient au moins dix ordonnances le 7 avril 1991. Ces 5155 personnes âgées se répartissent de la façon suivante: 2 896 (56%) chez les 65 ans -74 ans, 1 938 (38%) chez les 75 - 84 ans, 321 (6%) chez les 85 ans et plus. Le «portrait quotidien» nous présente un éventail très large de possibilités en termes de sélection à tous les niveaux: consommateurs, prescripteurs, dispensateurs et médicaments.
En somme, des outils de sélection variés peuvent nous permettre d'examiner la consommation médicamenteuse des bénéficiaires âgés sous des angles fort diversifiés en nous informant aussi sur les anomalies de prescription et de dispensation dans les dossiers de ces consommateurs dites personnes âgées. Il ne faudrait toutefois pas limiter les outils de sélection à ceux précédemment cités car d'autres indicateurs actuellement utilisés à la R.A.M.Q., tels le rapport sur les habitudes de facturation des dispensateurs, le «tableau debord»^ et le «reportage-cadre pharmaciens»^ peuvent aussi apporter une aide précieuse et contribuer à une meilleure sélection des dossiers. En complément à ces mécanismes de sélection des cas déviants peut s'ajouter, à titre notamment d'outil d'identification, le processus de «revue d'utilisation des médicaments» (de type ambulatoire).
2,
Indicateurs de contrôle des programmes (trimestriel) produit par leSer vice du dévelop-pement et de l'évaluation des contrôles (RAMQ),
Outil d'identification des écarts dans la pratique de facturation des professionnels (mensuel) produit par le Service analyse de la consommation et de la dispensation -médicaments (RAMQ),
68
partie I
LES CONSOMMATEURS (PERSONNES ÂGÉES)
INDIVIDUS OU GROUPES
partie I
LES CONSOMMATEURS (PERSONNES ÂGÉES): INDTVIDUS OU GROUPES
La sélection des profils de consommation médicamenteuse exceptionnelle chez les consommateurs (personnes âgées) prend des aspects variés:
A) PROFILS PARTICULIERS DE CONSOMMATION
On peut identifier de tels cas lorsque les quantités consommées dépassent largement les quantités prescrites pour certaines catégories de médicaments impliqués dans la surpossession, la surconsommation et le trafic illégal (ex.: benzodiazépines, stupéfiants, etc.) . L'outil de sélection permettant actuellement la meilleure identification de tels profils demeure la «grille de sélection améliorée P-S.R.»- Elle est appliquée seulement pour la classe 28 (médicaments S.N.C.) dans laquelle on présume que les cas d'abus sont nombreux, mais elle devrait aussi être utilisée pour les autres classes de médicaments. Il faut également rappeler que la sélection et l'analyse basées sur la «grille améliorée P.S.R.» débouchent sur des résultats qui permettent de transmettre régulièrement au secteur des enquêtes de la R.A.M.Q. et aux corporations professionnelles (C.P.M.Q. et O.P.Q.) les dossiers de prescripteurs ou de dispensateurs montrant une présomption de négligence ou de mauvaise pratique.
B) ANOMALIES EN TERMES DE NOMBRE
D'ORDONNANCES ACTIVES
Les personnes âgées ayant en leur possession un nombre élevé de médicaments, une journée donnée, présentent, de l'avis général des experts, des risques importants de réactions indésirables. Les résultats de la cueillette du «portrait quotidien» laissent voir que 87 363 personnes âgées avaient cinq ordonnances actives et plus. De plus, un groupe plus restreint de 5 155 bénéficiaires comptaient dix ordonnances et plus à leur actif ce même 7 avril 1991.
L'outil de choix pour sélectionner de tels cas s'avère celui du «portrait quotidien». Sur la base de celui-ci, la sélection pourra être orientée vers l'analyse des profils de consom-
70
mation des individus ou des groupes, vers l'étude des caractéristiques de prescription et de dispensation ou vers l'analyse du contenu médicamenteux et de ses effets pharmacologiques.
C) CIBLES PARTICULIÈRES DE
LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
Type de médicaments: Certaines informations précieuses fournies par le «portrait quotidien» peuvent orienter le travail d'analyse et les interventions ultérieures. Par exemple, certains experts doutent des bénéfices d'un traitement avec les hypolipémiants chez les gens âgés; pourtant 3,0% des bénéficiaires âgés avaient une ordonnance active de ce type de médicaments le 7 avril 1991. Il peut être utile de rappeler que, chez les personnes âgées, les coûts liés à la prescription des hypolipémiants ont presque triplé entre 1989 et 199r.
Âge: Les informations données par le «portrait quotidien», selon les groupes d'âge, sont dignes d'intérêt à plusieurs égards. Par exemple, on peut prendre note de l'important écart d'utilisation des diurétiques (14,3% vs 21,1 %) et des agents de suppléance (2,3% vs 6,1%) (annexe II -tableau 6) entre le groupe des 65 à 74 ans et celui des 85 ans et plus.
Sexe: Le «portrait quotidien» nous permet également de visualiser différemment que les Statistiques annuelles certaines caractéristiques entre les sexes; par exemple, la très grande utilisation des benzodiazépines et des psychotropes chez les personnes âgées de sexe féminin, l'importance du phénomène des doses quotidiennes élevées chez les femmes âgées, e t c .
1. Année 1989: coiît total des hypolipémiants pour les P.A.: 7,05 millions $ (Statistiques annuelles 1989, RAMQ) Année 1991; coût total (estimé) des hypolipémiants pour les P.A. : 20,5 millions $. Estimation basée sur les données du «Tableau de bord» de février 1992.
71
Région: Les données tirées du «portrait quotidien», selon les nouvelles régions socio-sanitaires, fournissent également de nombreuses pistes d'analyse et d'intervention possibles. Par exemple, l'importance de l'utilisation des benzodiazépines dans le Bas-Saint-Laurent et la région de Québec, les variations régionales de l'emploi des diurétiques et des I.E.C.A., l'utilisation régionale très variable des hypolipémiants, e t c .
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partie II
LES PRESCRIPTEURS (MEDECINS) ET LES DISPENSATEURS (PHARMACIENS)
partie n
LES PRESCRIPTEURS (MÉDECINS) ET LES DISPENSATEURS (PHARMACIENS) La sélection de profils de consommation
médicamenteuse exceptionnelle menant à l'analyse du comportement professionnel individuel ou commun à un groupe peut tirer grand profit des informations émanant du «portrait quotidien»- En effet, l'étude de la consommation chez les personnes âgées, tout en nous signalant des profils de consommation exceptionnelle, nous a révélé aussi des phénomènes aberrants dans la prescription et la dispensation des médicaments. D nous apparaît opportun d'utiliser la méthode du «portrait quotidien» et d'y associer aussi la «grille améliorée PSR», appliquée à la population âgée, pour cibler certaines situations spécifiques à des prescripteurs et des dispensateurs concourant, de quelque façon, à ime médication potentiellement non appropriée.
Voici quelques situations spécifiques de telles anomalies:
A) PROFILS PARTICULIERS DE
PRESCRIPTION OU DE DISPENSATION
L'analyse de plusieurs dossiers de P-A., effectuée par le biais de la «grille de sélection améliorée P-S.R- », à la suite de plaintes, nous a permis de mettre en lumière certaines particularités de la prescription et de la dispensation, lesquelles commandent un sérieux questionnement: ainsi par exemple, les nombreux renouvellements d'ordonnances de benzodiazépines, les chevauchements de services pour le même médicament quand le service d'une nouvelle ordonnance se superpose au service d'une ancienne, les chevauchements thérapeutiques extrêmes tels, le service concomitant de trois ou quatre benzodiazépines à un même bénéficiaire. À cela s'ajoutent, des comportements discutables dans la prescription et la dispensation de stupéfiants ou d'autres types de médicaments. Il est à noter que ces particularités touchant la prescription et la dispensation ont également été relevées dans plusieurs dossiers P.S.R-
Les professionnels (prescripteurs ou dispensateurs) montrant de tels comportements méritent une attention particulière de la part des responsables de la surveillance et du suivi de la consommation médicamenteuse des P.A.. Il semble
74
évident que l'étude de ces cas exigera une collaboration étroiteentreces responsables à la R-A.M.Q. et les corporations professionnelles (C.P.M.Q. et O.P.Q.).
B) ANOMALIES EN Un prescripteur ou un dispensateur de dix TERMES DE NOMBRE ordonnances actives à une même personne âgée pourrait
D'ORDONNANCES être sélectionné, par exemple, et de façon encore plus prio-ACTIVES ritaire si ce phénomène se reproduit à plusieurs reprises.
Les données informatiques obtenues à partir du «portrait quotidien» nous informent que 36 prescripteurs seraient responsables d'au moins dix ordonnances actives pour un nombre de personnes âgées variant entre un et quatre par prescripteur. Les mêmes données nous montrent également que huit prescripteurs sont responsables d'une moyenne variant entre 6 et 6.9 ordonnances actives pour au moins 100 personnes âgées par prescripteur.
Le même exercice appliqué aux dispensateurs nous indique que 3 pharmaciens auraient dispensé une moyenne de 8 à 8-9 ordonnances actives à un nombre variant entre 5 à 14 personnes âgées par dispensateur. On remarque de plus, que 172 pharmaciens ont dispensé une moyenne de 6 à 6.9 ordonnances actives à au moins 100 personnes âgées par dispensateur.
Les prescripteurs ou dispensateurs multiples responsables d'un grand nombre d'ordonnances actives à une même personne âgée méritent également une attention particulière.
Les données de ce type qui sont tirées du «portrait quotidien» pourront être jointes à celles de la «grille de sélection améliorée P.S.R.» et à celles d'autres rapports actuels ou en développement. On utilisera principalement ce type de sélection dans le but d'identifier l'abus ou la fraude chez les consommateurs, de découvrir des cas de pratique professionnelle douteuse et aussi de signaler des besoins d'éducation et de formation professionnelle.
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C) ANOMALIES EN TERMES
D'ORDONNANCES POTENTIELLEMENT NON APPROPRIÉES
Les données recueillies à ce chapitre nous indiquent qu'une importante proportion des personnes âgées ayant ce type d'ordonnances consultent le même prescripteur et le même dispensateur pour les obtenir (phénomène décrit au chapitre premier).
De nombreux ouvrages portent sur les interactions médicamenteuses nuisibles et sur les manières d'y faire face. Toutefois, peu d'études ont porté spécifiquement sur la détermination des doses appropriées de médicaments chez les gens âgés. Les fabricants de produits pharmaceutiques même, commencent à peine à être sensibilisés à l'importance d'inclure des sujets âgés dans l'évaluation des médicaments en étude clinique. Il n'est donc pas toujours facile d'établir les seuils précis où la dose devient trop élevée, même si dans quelques cas les recommandations sont assez précises, par exemple, lorsqu'on parle du triazolam.
Compte tenu de ces précisions, il demeure étonnant de constater que la majorité des P.A. touchées (83,3%) par les ordonnances potentiellement non appropriées reçoivent ces ordonnances d'un seul prescripteur et d'un seul pharmacien. Les responsables du suivi et de la surveillance de la consommation médicamenteuse à la R.A.M.Q. devraient raffiner l'analyse de ces résultats afin d'en tirer des informations précises en vue d'interventions ultérieures.
11 sera également important d'examiner sous ce rapport les dossiers de P.A. consultant un seul prescripteur mais visitant au moins 2 pharmaciens pour les O.P.N.A. (3.3% des P.A. concernées par les O.P.N.A.). Les dossiers de P.A. visitant un seul pharmacien tout en consultant au moins deux prescripteurs pour les O.P.N.A. devront également être scrutés attentivement (9.0% des P.A. concernées par les O.P.N.A).
76
partie III
LES MÉDICAMENTS
partie III
LES MEDICAMENTS
Le quatrième axe de la sélection, celui des médicaments, est très prometteur comme contenu de résultats d'analyse. Les données obtenues en rapport avec les ordonnances potentiellement non appropriées nous ont été présentées dans le chapitre premier. Les ordonnances ont bien sûr un lien avec les prescripteurs et les dispensateurs. Dans les sections précédentes de ce chapitre, la discussion a été amorcée à ce sujet. Il est important, toutefois, d'orienter l'analyse de ce type d'ordonnances sur un terrain plus vaste afin d'avoir une image plus précise et plus objective de ce phénomène. Il est permis au surplus d'imaginer que les renseignements obtenus à l'occasion de cet exercice d'analyse pourront aussi servir éventuellement à orienter les choix de dossiers au niveau des activités du comité R.U.M. ambulatoire.
Reprenons, une à une, les trois dimensions de la médication potentiellement non appropriée.
A) CHEVAUCHEMENTS THÉRAPEUTIQUES
La liste des chevauchements thérapeutiques est présentée à l'annexe L Sous ce rapport, la sélection pourra être orientée, en priorité, vers les dossiers comptant trois ordonnances de médicaments du même type, particulièrement les benzodiazépines. Les résultats obtenus à partir du «portrait quotidien» nous indiquent à cet effet que le dossier pharmacologique de 2 000 P.A. affichait trois benzodiazépines et plus le 7 avril 1991. L'analyse des dossiers comportant des chevauchements thérapeutiques multiples pourra porter sur les groupes d'âge, les sexes, le nombre total d'ordonnances actives et la région.
B) DOSES Cette portion des ordonnances potentiel-QUOTIDIENNES lement non appropriées s'avère aussi instructive et promet-
ÉLEVÉES teuse de résultats utiles aux personnes convaincues de l'optimisation pharmaco-thérapeutique-
78
Comme pour les chevauchements thérapeutiques, la Hste des doses quotidiennes élevées se retrouve à l'annexe I. La sélection des dossiers comptant des doses quotidiennes élevées pourra porter d'une part sur des médicaments dont les recommandations posologiques sont très précises et d'autre part, sur des médicaments à dose quotidienne élevée touchant beaucoup de P.A- (ex: Triazolam avec dose quotidienne dépassant 0,25mg). Le «portrait quotidien» nous montre à cet égard que 3 382 P.A. comptaient des ordonnances actives de triazolam ayant une dose quotidienne supérieure à 0,25mg.
L'analyse de ces dossiers portera sur les groupes d'âge, les sexes, le nombre total d'ordonnances actives et la région.
C) INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
NUISIBLES
Une liste de plusieurs interactions médicamenteuses nuisibles est également présentée à l'annexe I. La sélection à ce niveau pourra porter sur les interactions touchant un grand nombre de P.A. (ex: LE.C.A. et diurétiques épargneurs de potassium) ou sur des interactions particulièrement dangereuses (ex: Warfarineet A-A.S. ). Les résultats obtenus à ce niveau nous indiquent que 4 106 P-A. étaient touchées par l'interaction «LE.C.A. et diurétiques épargneurs de potassium».
L'analyse des dossiers contenant des interactions médicamenteuses devra également être orientée en fonction des groupes d'âge, des sexes, du nombre total d'ordonnances actives et de la région.
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SYNTHÈSE ET CONCLUSION
SYNTHESE ET CONCLUSION
Afin de rendre la sélection des profils exceptionnels valable et efficace, les autorités de la R.A.M.Q. devraient accepter que la consommation médicamenteuse des personnes âgées fasse l'objet de multiples paramètres de sélection, même s'ils sont originaux et nouveaux pour le milieu de la R.A.M.Q.. Ces mécanismes variés de sélection pourront prendre la forme de la «grille améliorée P.S.R.» adaptée aux dossiers des personnes âgées, des résultats d'analyse du «portrait quotidien» et de tout autre moyen permettant une analyse de plus en plus valable. Les membres du comité croient que des résultats meilleurs et des actions plus efficaces découleront de cette démarche.
Pour éviter l'éparpillement des énergies, il sera assurément utile et nécessaire de fixer des priorités à la sélection. Les champs d'application étant nombreux, il faudra établir des choix selon les objectifs visés sans perdre de vue l'importance de toucher à tous les axes identifiés dans la consommation médicamenteuse des P.A.. Il faut comprendre que le «portrait quotidien» est voué à devenir un outil privilégié pour la surveillance de la consommation médicamenteuse, y incluant implicitement la prescription et la dispensation.
82
TABLEAU - SYNTHESE Cibles d'une surveUlance et d'un suivi de la consommation médicamenteuse chez les P.A. et outils de sélection préconisés
A) CONSOMMATEURS P A. (INDIVIDUS OU GROUPES):
Sélection basée sur:
Profils particuliers de consommation:
ex: écart important entre quantités prescrites et quantités consommées
Anomalies en termes de nombre d'ordonnances actives:
ex: PA. comptant 10 ordonnances actives et plus un jour donné
Type de médicaments consommés:
ex: Hypolipémiants chez les PA,
Âge:
ex: écart d'utilisation des diurétiques et agents de suppléance entre groupe des 65 -74 ans et groupe des 85 ans et plus
Sexe:
ex: forte consommation de benzodiazépines chez les femmes
Région:
ex: forte utilisation des anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques dans les régions de Québec et du Bas St-Laurent
Outil de sélection
«Grille améliorée P-S.R.» (toutes les classes de médicaments)
«Portrait quotidien»
«Portrait quotidien»
«Portrait quotidien»
«Portrait quotidien»
«Portrait quotidien»
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B) PRESCRIPTEURS ET DISPENSATEURS:
Sélection basée sur:
Profils particuliers de prescription ou de dispensation:
ex: un prescripteur inscrivant de nombreux renouvellements aux ordonnances de benzodiazépines de façon routinière
Anomalies en termes de nombre d'ordonnances actives:
ex: un prescripteur ou un dispensateur d'une forte moyenne d'ordonnances chez de nombreuses P.A.
Anomalies en termes d'ordonnances potentiellement non appropriées:
ex: un prescripteur ou un dispensateur lié de façon fréquente à des chevauchements thérapeutiques chez plusieurs P.A.
Outû de sélection
«Portrait quotidien» et «Grille améliorée P.S.R.»
«Portrait quotidien» et «Grille améliorée P.S.R.»
«Portrait quotidien»
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C) MEDICAMENTS:
Sélection basée sur:
Chevauchements thérapeutiques détectés en fonction des groupes d'âge, des sexes, du nombre d'ordonnances actives et des régions:
ex: chevauchement de 3 benzodiazépines en même temps chez une P.A.
Doses quotidiennes élevées détectées en fonction des groupes d'âge, des sexes, du nombre d'ordonnances actives et des régions:
ex: dose quotidienne de triazolam supérieure à 0.25mg chez les PA.
Interactions médicamenteuses nuisibles détectées en fonction des groupes d'âge, des sexes, du nombre d'ordonnances actives et des régions:
ex: interaction LE.C.A. et diurétiques épargneurs de potassium
Outil de sélection
«Portrait quotidien»
«Portrait quotidien»
«Portrait quotidien»
85
RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
En conséquence des faits et discussions énoncés dans ce chapitre deuxième, les membres du comité d'analyse de la consommation médicamenteuse chez les personnes âgées recommandent donc:
2.1 Que la sélection des profils de consommation médicamenteuse exceptionnelle chez les P.A. porte sur l'ensemble des aspects touchant cette consommation: les consommateurs, les presaipteurs et les dispensateurs, et les médicaments-
2.2 Que la «grille de sélection améliorée P.S.R.», adaptée aux dossiers des personnes âgées, soit utilisée dans le but d'augmenter les capacités du «Service analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments» en termes de sélection de profils exceptionnels de consommation, prescription et dispensation médicamenteuse. Cette grille devra en outre permettre l'étude de classes de médicaments autres que la classe 28.
2.3 Que les données du «portrait quotidien» soient mises à jour de façon systématique afin de permettre la sélection de profils exceptionnels tant de consommation, prescription et dispensation médicamenteuse, d'entrevoir rapidement les nouvelles tendances et d'évaluer les résultats des interventions entreprises à divers niveaux.
2.4 Que les données du «portrait quotidien» soient transmises systématiquement aux acteurs concernés (prescripteurs, dispensateurs, consommateurs) et aux organismes professionnels voués à la qualité de la pharmacothérapie.
2.5 Que des méthodes de consultation rapide des profils de consommation (incluant prescription et dispensation) puissent être développées à court terme en vue de rendre l'analyse des dossiers plus efficace, efficiente, valable et productrice d'actions concrètes.
88
chapitre troisième
MULTIPLES OPTIONS DTNTERVENTION
RAPPEL DU MANDAT
consiste à: La troisième partie du mandat du comité
«présenter des options d'intervention au regard de la surveillance et du suivi de la dispensation et de la consommation optimale des médicaments pour les personnes âgées de 65 ans ou plus».
Le comité se propose donc dans ce chapitre:
- d'examiner la dispensation et la consommation médicamenteuse chez les personnes âgées en utilisant des constats émanant, d'une part, des profils annuels de consommation, selon l'approche traditionnelle, et d'autre part, des nouveaux profils quotidiens de consommation,
- d'élaborer plusieurs considérations, à la fois d'ordre conceptuel et pratique, sur l'éventail des options qui rejoignent les principaux objectifs de l'étude du comité,
- de formuler des recommandations précises qui découlent de cette réflexion.
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INTRODUCTION
Dans le cadre de ce mandat, il apparaît important aux membres du comité de bien préciser qu'ils privilégient une optique de santé publique tout en conservant une préoccupation de maîtrise des coûts du programme Médicaments, et ce, pour deux raisons:
d'une part, parce que la recherche d'une amélioration de la santé publique en matière de traitement médicamenteux a un impact non seulement sur le coût du programme Médicaments mais aussi sur l'ensemble des coûts des services de santé engendrés par les méfaits de la surconsommation, de la prescription et de la dispensation non appropriées des médicaments,
d'autre part, parce que, dans les efforts de suivi de la consommation des médicaments, toute action qui se limiterait au contrôle des abus et de la fiaude demeurera marginale au plan économique et doit plutôt s'orienter vers une approche globale de santé publique pour atteindre des résultats significatifs, à moyen et long terme, sur la prescription, la dispensation et la consommation médicamenteuse par les personnes âgées et sur les coûts de santé-
II est bien entendu que la R.A-M.Q. conserve toujours ses objectifs de contrôle des abus et de la fraude, qui sont inhérents à son rôle d'agent payeur.
92
partie I
CONTEXTE DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
partie I
CONTEXTE DE LA CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
A) CONSTATS DES Depuis quelques années, certaines activités PROFILS ANNUELS de contt-ôle de la consommation médicamenteuse des per-
1990 sonnes âgées de 65 ans et plus sont basées sur des caractéristiques majeures retrouvées dans les profils annuels de consommation.
Le comité a cru utile de parfaire à nouveau une analyse de ce type en produisant les profils annuels 1990, dont le document est en annexe III.
Ces profils annuels de la consommation des P.A. en 1990 laissent voir certains faits saillants qui méritent d'être signalés, notamment les suivants:
a) environ 659 000 personnes âgées ont participé au programme Médicaments, ce qui représente 61% de tous les bénéficiaires de ce programme (P.A. et P.S.R.);
b) près de 21,8 millions d'ordonnances furent exécutées pour ces P.A., au coût de 381,6 millions $;
c) en comparaison avec les P.S.R. (Prestataires delà sécurité du revenu) qui montraient un phénomène marqué de «magasinage» (fréquentation d'un grand nombre de pharmacies), on note que:
- les P. A., dans une proportion de 99,6% s'approvisionnent auprès de 1 à 5 pharmacies durant l'année,
- 87,5% ne visitent que 2 pharmacies,
- 61,3% n'ont visité qu'un (1) seul pharmacien;
d) en 1990,35,1% des P.A. n'ont obtenu d'ordonnances que d'un (1) seul médecin.
94
e) les P.A. consomment en général une grande variété de médicaments ce qui diffère de la consommation notée chez les P.S.R. où la diversité des médicaments est plus limitée et se concentre davantage sur les médicaments de la classe 28 (S.N.C);
f) le nombre d'ordonnances par personne âgée (33 ordonnances) par an, et le coût annuel (578,45 $) par P.A. sont plus élevés, de façon générale, que ceux notés chez les P.S.R. (16,5 ordonnances par P.S.R. et 283,80 $ par P.S.R.).
Ces constatations sont explicitées dans l'analyse des profils annuels 1990 (annexe III). Toutefois, elles se doivent d'être interprétées et complétées par les données et les conclusions qu'apportent le nouveau concept du profil ou «portrait quotidien» énoncé au chapitre premier de ce rapport.
B) CONSTATS DES PROFILS
QUOTIDIENS
Le profil quotidien de la consommation médicamenteuse s'avère un outil révélateur de phénomènes particuliers de la consommation, de la prescription et de la dispensation. À l'aide de ce nouvel outil, le comité a pris conscience de certaines failles et omissions de l'outil que fut les «profils annuels» et demeure convaincu de la nécessité d'interpréter dorénavant la consommation, la prescription et la dispensation médicamenteuse en regard et à la lumière des profils quotidiens.
L'analyse, à ce jour, accomplie dans les profils quotidiens apporte plusieurs constats dont voici les principaux.
Nous avons vu, au chapitre premier (partie II), qu'un portrait quotidien de la consommation médicamenteuse des personnes âgées qui a été réalisé pour la journée du 7 avril 1991 nous apprend que:
95
a) 59% disposent d'au moins une ordonnance active à chaque jour de l'année. Si nous comparons ce pourcentage avec le taux de participation annuel (86,7%), nous observons qu'environ 25% des personnes âgées ne consomment des médicaments que de façon occasionnelle durant l'année;
b) environ 87,000 P.A. reçoivent au moins cinq médicaments différents par jour. Environ 45% de cette population a 75 ans ou plus et les deux tiers sont des femmes. À ces médicaments, il faut ajouter toutes les substances obtenues en vente libre, les produits prescrits, mais non assurés par la R.A.M.Q., de même que les médicaments conservés à la maison pendant de longues périodes;
c) on peut s'interroger sur la durée d'administration de certaines médications telles les benzodiazépines que près de 23% des femmes âgées consomment quotidiennement et parfois durant de longues périodes ainsi que sur la pertinence d'utilisation de certains médicaments, notamment les hypolipémiants et les antihypertenseurs lorsque prescrits à des personnes très âgées;
d) près de 80,000 P. A., soit 10% de la population admissible, ont été identifiées comme ayant une médication «potentiellement non appropriée», i.e. présence soit d'un chevauchement thérapeutique, soit une dose quotidienne élevée, ou une interaction nuisible.
96
partie n
CONSIDÉRATIONS SUR LES DIVERSES OPTIONS DTNTERVENTION
partie n
CONSIDERATIONS SUR LES DIVERSES OPTIONS DTNTERVENTION Le monitoring de la consommation
médicamenteuse chez les P. A., soit le suivi et la surveillance de la prescription, la dispensation et la consommation des médicaments, commande, il va de soi, un certain nombre d'outils et de moyens permettant d'assurer l'efficacité d'une telle opération.
Quelles sont les mesures et les interventions qui s'articulent le mieux avec les buts recherchés?
Pour les membres du comité, deux objectifs précis s'imposent:
a) contrôler les anomalies décelées dans l'approvisionnement des P.A. en médicaments, et
b) viser une pharmacothérapie optimale spécifique à cette clientèle du troisième âge et impliquant le processus de prescription et de dispensation des médicaments.
C'est donc à partir de ces deux cibles que le comité présente quelques considérations sur les diverses options d'intervention; ces considérations font appel aux anomalies détectées à l'aide des outils présentés au chapitre deuxième, à la lumière, entre autres, des résultats de l'analyse des données du «portrait quotidien» au chapitre premier.
A) CONTRÔLE DES Les anomalies présumées ou constatées tou-ANOMALIES D'AP- chent habituellement des situations impliquant soit de la
PROVISIONNEMENT fraude, soit des abus de consommation (ou de possession), de dispensation et de prescription des médicaments.
1. Fraude Le comité est d'avis qu'il existe possiblement plus de cas de fraude chez les P.A. que la R.A.M.Q. n'en décèle sporadiquement. Les fraudeurs opèrent généralement en utilisant illégalement la carte d'assurance-maladie d'une P.A. pour obtenir des médicaments pour d'autres personnes non bénéficiaires du programme Médicaments. Il est très
98
probable que des médecins et des pharmaciens se fassent complices de certaines fraudes en modifiant les noms des personnes à qui les médicaments sont prescrits et destinés (ou en omettant d'inscrire le nom du patient sur l'ordonnance) ou tout simplement en demeurant indifférents à des situations qui devraient normalement éveiller leur méfiance- Dans tous les cas de fraude, les mesures impliquant soit les bénéficiaires, soit les médecins ou les pharmaciens coupables ou complices, devraient être exemplaires et à caractère punitif: ils pourraient même, selon la gravité du délit, déboucher sur des mesures coercitives allant même jusqu'à, par exemple, pour des bénéficiaires reconnus coupables, restreindre leurs privilèges par la limitation d'approvisionnement à une seule pharmacie désignée, et pour les prescripteurs et les dispensateurs, transmission d'un rapport à leur corporation professionnelle respective.
Tous les dossiers de fraude présumée devraient être transmis au Service des enquêtes de la D.G.E.C. pour être investigués en collaboration avec des pharmaciens-conseils selon les situations en cause. Les conclusions de ces enquêtes, lorsqu'elles impliquent la complicité de médecins et/ou de pharmaciens, devraient faire l'objet de communication avec le syndic de l'une ou l'autre des corporations professionnelles concernées.
Il serait utile que les responsables du suivi et de la surveillance de la consommation des médicaments à la R.A.M.Q., fassent en sorte d'identifier les cas de fraude par des échantillonnages systématiques et périodiques et aussi par des efforts pour élucider des situations vulnérables de prescription et de dispensation qui apparaissent comme particulièrement aberrantes et susceptibles de déboucher sur des fraudes.
Le comité s'est interrogé sur la possibilité de bien distinguer le concept même de «fraude» de celui d'«abus» ou «usage abusif». Malgré l'absence d'un consensus clair parmi les membres du comité sur ce point, il semble raisonnable de retenir que les cas de fraude démontrent habituellement des actes répréhensifs touchant l'honnêteté des personnes con-
99
2. Abus de consommation (ou possession),
prescription et dispensation
cernées alors que les cas usuels d'abus de possession et de consommation sont souvent le fait de bénéficiaires débrouillards qui profitent de la bonne foi (par informations incomplètes ou par ignorance) ou de l'indifférence de certains médecins et pharmaciens au niveau professionnel.
Le comité est conscient des difficultés qui existent pour tracer la frontière entre la fraude et l'abus, et demeure convaincu qu'il peut souvent y avoir association et «compénétration» entre ces deux situations. La distinction n'est pas toujours évidente non plus entre l'usage abusif comme tel des médicaments et plusieurs éléments de la pharmacothérapie idéale.
L'abus, ou l'usage abusif, des médicaments pourrait se définir au moyen de normes en vertu desquelles l'obtention de médicaments pourrait être qualifiée d'abusive, excessive ou anormale sans le recours à des moyens frauduleux ou illégaux.
L'abus de consommation, prescription et dispensation de médicaments par la P.A. peut originer:
a) de la P.A. elle-même et de son entourage, b) du prescripteur, c) du dispensateur.
L'abus originant de la P.A. se définit par l'écart constaté entre l'intention (quantité et posologie) d'un ou de plusieurs prescripteurs et la quantité de médicaments effectivement obtenue sans intention malicieuse de la P.A. . Une fois ces médicaments en possession de la P.A., il est très difficile d'évaluer si ces derniers, obtenus «abusivement», seront effectivement consommés par la P. A., accumulés par elle, ou utilisés à d'autres fins.
Cet écart entre la quantité prescrite et la quantité dispensée demeure la balise principale à respecter, tout en y associant, en plus, des analyses comparatives des profils de consom-
100
mation de groupes de bénéficiaires auxquels on confronte la consommation dite «déviante» ou «exceptionnelle» au regard de la moyenne de divers groupes de consommateurs.
L'abus peut provenir également du prescripteur, lequel prescrit un médicament à des doses dépassant les normes reconnues, à une fréquence trop grande ou en quantité plus importante que médicalement requise.
Enfin, l'abus peut originer du dispensateur, lequel dispense un médicament à des doses ou quantités plus grandes que prescrites ou en fait le renouvellement à une fréquence plus grande que requise.
Pour prévenir, contrer et corriger l'usage abusif des médicaments chez les P.A., le comité entrevoit un ensemble de mesures qui devraient s'appliquer de façon graduelle, étape par étape, selon la gravité des situations observées.
Pour tous les cas autres que ceux relevant formellement de la fraude, le comité préconise une approche éducative et persuasive plutôt que coercitive et punitive, en somme une approche globale s'adressant à la fois aux facteurs biologiques, psychologiques et même sociaux impliqués dans la dispensation et la consommation des médicaments. Ainsi, le comité imagine mal pouvoir utiliser la mesure restrictive déjà utilisée chez les P.S.R. comme levier efficace pour limiter l'approvisionnement en médicaments des P.A. chez un seul «pharmacien désigné».
Dans des cas de profils de consommation «déviants» ou «exceptionnels», le comité voit plutôt un cheminement qui pourrait ainsi se résumer:
- une analyse de plus en plus raffinée de la consommation des médicaments chez les P.A., par le «Service d'analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments», à partir de critères de sélection précis et du nouveau concept de «profil quotidien» de consommation;
101
une identification de dossiers de P.A., par catégorie de médication, par groupe de clients d'une même pharmacie, par prescripteur, par groupe d'âge ou de région;
une vérification et validation du contenu de ces dossiers «déviants» par le Secrétariat du comité d'analyse de la consommation (Service d'analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments) par étude des ordonnances, en corrélation avec les prescripteurs pour les cas sélectionnés en vertu des critères établis;
une information nominale et précise fournie aux prescripteurs et aux pharmaciens concernés, via les responsables de r inspection professionnelle des corporations impliquées, en vue d'interventions ponctuelles susceptibles de vérifier et de modifier les situations abusives majeures notamment par des communications entre le prescripteur ou le dispensateur et la P.A. . Le comité ne croit pas approprié et utile que les responsables du Secrétariat (pharmaciens et/ou médecins de la R.A.M.Q-) établissent des communications directes avec les P.A- de ces dossiers, soit par lettre personnalisée ou par conversation téléphonique, compte tenu des dangers inhérents à de telles interventions en raison des situations particulières que peuvent créer, chez cette clientèle de 65 ans et plus, les craintes, les angoisses, l'incompréhension associée à l'analphabétisme, aux conditions de vie et de maladie, le contexte familial (relation enfants-parents) e tc . ;
la préparation et la transmission de données non nominales aux D.S.C. (Départements de santé communautaire) (et aux C.L.S.C. qui leur sont rattachés) afin d'alerter, informer et sensibiliser les responsables des divers organismes, lesquels pourront atteindre les groupes de personnes âgées consommatrices;
102
des rencontres, sous forme d'entrevues spéciales, entre certaines personnes âgées (celles ayant des déviations ou des aberrations majeures dans leur profil de consommation, notamment celles qui récidivent périodiquement et qui semblent incorrigibles dans leurs abus) et leur médecin prescripteur principal ou leur pharmacien dispensateur principal, ces derniers professionnels étant informés des profils de ces P-A. par le truchement des responsables de l'inspection professionnelle de leur corporation respective; ces entrevues pourraient servir à vendre l'idée à ces P.A. d'une limitation volontaire à une seule pharmacie pour s'approvisionner en médicaments, d'une part, et à un médecin traitant principal habilité à faire la synthèse ou le tri de leur arsenal thérapeutique, d'autre part;
un rappel par la R.A.M.Q. de l'aspect illégal du troc de la carte d'assurance-maladie, soit par communiqué de presse, et/ou affiche dans les cabinets de médecins et officines de pharmacie-
B) VISER UNE PHARMACOTHÉRAPIE
OPTIMALE
De prime abord, il est essentiel de bien situer la valeur, l'importance et la vraie perspective d'une pharmacothérapie optimale dans le monitoring de la consommation médicamenteuse chez les personnes âgées. Le comité tient à mettre l'accent sur cet objectif du programme et ne veut pas donner l'impression de s'attarder seulement aux fraudeurs et aux abuseurs dans sa recherche de mesures à proposer; il croit que, dans un souci de santé publique et d'économies financières valables, de multiples actions devront être prises pour optimiser la pharmacothérapie des affections propres aux personnes âgées.
103
La plupart des membres du comité basent leur prise de position sur quelques études québécoises et étrangères^ et, notamment, sur les conclusions du Rapport Lowy (Ministère de la Santé de l'Ontario, 1990), lesquelles études démontrent les failles rencontrées trop fréquemment dans l'appUcation de la pharmacothérapie-
Des actions ou mesures touchant à la fois la formation et l'éducation des principaux acteurs de la consommation déviante des médicaments, soit les médecins prescripteurs et les pharmaciens dispensateurs, doivent être formulées et s'adresser à tous les intervenants impliqués dans la problématique du bon usage des médicaments.
A la lumière des constatations observées dans son étude, le comité croit indiqué et à propos d'apporter les réflexions suivantes:
- pour un travail d'analyse susceptible de déboucher sur des applications pratiques, le «Service d'analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments» se doit d'identifier, d'une part, les problèmes de prescription de certains médecins (par exemple: sélectionner les P.A. qui ont reçu 10 ordonnances et plus d'un seul médecin) et, d'autre part, les problèmes de dispensation (par exemple: sélectionner les P. A. qui ont reçu 10 ordonnances et plus d'un seul pharmacien) pour en faire une analyse
1, Documents à consulter: - Grenier-Gosselin L. Médicaments, motif important d'hospitalisation des personnes
âgées. Québec Pharmacie, vol. 38, janv,-fév. 1991, pp. 57-58etoct. 1991, pp 535-538.
- Ferguson JA, Patient Age as a Factor in Drug Prescribing Practices. La Revue Can. du vieillissement, vol. 9, no 3, pp. 278-295.
- Kessler DA. Communicating with Patients about their Médications. N. Eng. ï-of med., vol, 325, no 23, (5 déc. 1991), pp. 1650-1653.
- Bussières JF et Lepage Y. Réduction des coûts de la consommation médicamenteuse en soins prolongés par l'implication d'un pharmacien. Can. 1. of Hosp. Fharmacy. 1991. no 3, p p 121-129.
- Delorme J, Médication et personnes âgées: profil de consommation, dans Interdisciplinarité en gérontologie, sous la direction de Hébert R. Éd. Edisem Inc., St-Hyacinthe, 1990, pp 381-386.
104
plus poussée afin de référer les situations aberrantes aux services d'inspection professionnelle des corporations concernées;
- afin de sensibiliser les médecins aux embûches courantes de la pharmacothérapie, des données factuelles non nominales devraient être préparées, colligées et transmises périodiquement, à titre informatif, à la C.P.M.Q. et aux deux Fédérations de médecins (ou deux associations professionnelles spécifiques concernées par les données en question, par exemple, les données sur la consommation des cardiotropes à l'Association professionnelle des cardiologues, etc.);
- UnencouragementdelapartduM.S-S.S-etdelaR.A-M.Q. à toute discussion avec les médecins (F.M.S.Q. et F.M.O.Q.) et les pharmaciens (A.Q.P.P.) qui pourrait éventuellement concourir à rationaliser d'une façon plus efficace, l'usage des médicaments et ainsi diminuer l'abus de leur consommation.
Ainsi, par exemple, pourquoi ne pas chercher à intégrer à des actes ou des services déjà existants dans la nomencla-ture, l'activité professionnelle spécifique de la «rationalisation de l'inventaire des médicaments d'une P.A.», soit par un médecin traitant, soit par un pharmacien dispensateur?
Le Comité croit en la pertinence d'une telle initiative pour ajouter aux moyens susceptibles de contrer la mauvaise utilisation («misuse») et les méfaits de la surconsommation chez les P.A..
Au plan de l'information et de l'éducation des aînés du troisième âge, des actions publicitaires de masse s'imposent véritablement. Le comité entrevoit diverses mesures prônant la valeur de la consommation appropriée des médicaments sur ordonnance et en vente libre, notamment:
105
- Une formule permettant la diffusion d'informations générales sur les médicaments, à partir de systèmes de renseignements , type réseau téléphonique;
- une communication par la Régie, utilisant les médias écrits et électroniques (exemples: lettre ouverte à grand format destinée aux P. A., dans les quotidiens, spot publicitaire à laT.V., comme il s'est fait en France en 1991, etc.) , démontrant les dangers des médicaments chez les P-A.;
- des conférences à des groupes-cibles, dans des établissements pouvant réunir des P.A. (C.L.S-C, centres d'accueil, centres de jour) ou lors de rencontres avec diverses associations d'aînés ou celles de l'Âge d'or. (F.A.D.O.Q.: Fédération de l'Âge d'or du Québec - F. A.Q.: Fédération des Aînés du Québec);
Dans un but de mieux orienter la formation et veiller à la compétence des principaux acteurs de la pharmacothérapie par la mise à jour des connaissances, de telles données non nominales devraient aussi être acheminées à la C.P.M.Q. et à l'O.P.Q. ainsi qu'aux Fédérations de médecins (F.M.S.Q., F.M.O.Q., F.M.R.Q.) et à l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires (A.Q.P.P.).
Dans le contexte du projet de R.U.M. «ambulatoire», les responsables à la Régie de l'analyse de la consommation et de la dispensation des médicaments devraient tirer profit de leurs observations courantes pour mettre en liste de priorité les objets mêmes de ces R.U.M. (ex.: les A.I.N.S., benzos, etc.) aux fins de ceux à qui sont dévolus ces «revues d'utilisation de médicaments».
De plus, il serait sûrement utile que la Régie de l'assurance-maladie, en collaboration avec le M.S.S.S. et le C.C.P. présentent des recommandations communes aux facultés de médecine et aux organismes de formation universitaire (faculté, école) de pharmacie du Québec pour que, d'une part, soit révisé et amplifié le programme d'enseignement de la pharmacothérapie au niveau des cycles précliniques et cli-
106
niques et que, d'autre part, l'on favorise la nécessité de stages en gériatrie dans tous les programmes de médecine familiale et de pharmacie.
En conclusion à ce chapitre, il importe de noter que le déroulement de ces options d'intervention concernent tous les acteurs des «régimes médicamenteux», les prescripteurs, les dispensateurs, les fabricants, les personnes âgées, les organismes et établissements du réseau et le M.S.S.S.. Une concertation dans l'application de ces mesures s'avère nécessaire pour améliorer la situation actuelle. Il faut compter sûrement sur l'effet en tache d'huile des nouvelles attitudes qui devraient découler de ces multiples interventions ainsi que sur r«effet sentinelle» de toutes ces actions de suivi et de surveillance auprès de toutes les personnes concernées.
107
partie III
RECOMMANDATIONS
partie III
RECOMMANDATIONS
En conséquence des faits et considérations énoncés plus haut, le comité recommande:
3.1 Que les responsables du «suivi et de la surveillance de la consommation médicamenteuse» (Service analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments)
a) cherchent à identifier et à élucider un plus grand nombre de cas de fraude dans l'approvisionnement des médicaments par des méthodes d'analyse de dossiers par échantillonnage systématique et périodique, en collaboration avec des enquêteurs et/ou des pharmaciens-conseils visiteurs;
b) traitent ces cas de fraude avec rigueur, selon une approche au besoin coercitive et punitive et en informent les syndics de la C.P.M.Q. et l'O.P.Q- lorsque des médecins ou des pharmaciens sont impliqués dans de tels dossiers-
3.2 Que les critères de déviation pour identifier les abus de consommation médicamenteuse reposent:
a) d'abord sur l'écart constaté entre la quantité prescrite de médicaments et la quantité dispensée, d'une part, et
b) aussi sur la moyenne des consommations dispensées acceptée comme normale et habituelle pour les différents groupes éttidiés.
3.3 Que les cas de consommation abusive soient traités selon une approche globale faisant appel à des mesures éducatives et persuasives plutôt que coercitives.
3.4 Que les cas de profils déviants de consommation par usage abusif ou excessif de médicaments soient traités en collaboration avec les responsables des comités d'inspection professionnelle de la C-P.M-Q. et/ou de l'O.P.Q., en évitant toute communication directe et per-
110
sonnalisée (par lettre ou conversation téléphonique) auprès de ces P. A., afin que les cas abusifs soient atteints indirectement par leur(s) médecin(s) prescripteur(s) ou leur(s) pharmacien(s) dispensateur(s), via le cheminement des comités d'inspection professionnelle des corporations à qui des données nominatives peuvent être transmises. (L'O.P.Q. et la C.P.M.Q. suggèrent que les dossiers de P.A. qui doivent être adressés à leur Direction d'inspection professionnelle respective soient regroupés par pharmacie et par médecin concernés par les cas abusifs afin d'alléger le plus possible les travaux de l'O.P.Q. et de la C.P-M.Q.)-
3.5 Que l'identification des dossiers «déviants» soit faite par région, par groupe de clients d'une pharmacie, par groupe d'âge, et par catégorie de médication; et qu'une vérification et une validation du contenu de ces dossiers «déviants» soient accomplies réguhèrement et qu'il soit possible, au besoin, d'aller jusqu'à une analyse des ordonnances en corrélation avec les prescripteurs pour les anomalies majeures-
3.6 Que les responsables, à la R. A.M.Q., de la surveillance et du suivi de la consommation médicamenteuse, identifient, à l'occasion de leurs travaux d'analyse, les médications «potentiellement non appropriées» résultant de phénomènes aberrants de prescription et/ou de dispensation, imputables à des situations d'ignorance ou de communication inadéquate entre prescripteurs, dispensateurs ou consommateurs, et transmettent les dossiers et les données nominales aux secteurs d'inspection professionnelle de la C.P.M.Q. ou de l'O.P.Q. selon le cas.
3.7 Que des données non-nominales sur la consommation des P.A. soient préparées et transmises,
a) aux fins de sensibilisation et d'éducation des consommateurs, aux D.S.C- (et aux C.L.S.C. qui leur sont rattachés);
111
b) aux fins de sensibilisation des prescripteurs et des dispensateurs, aux corporations professionnelles (C-P-M.Q. et O.P.Q.) ainsi qu'aux syndicats professionnels (F.M.S.Q., F.M.O.Q-, F.M.R.Q. et A.Q.P.P.);
c) aux fins de l'enseignement professionnel continu, aux corporations professionnelles et aux instances syndicales professionnelles correspondantes.
3.8 Que des relations s'établissent entre la R. A.M.Q. (via le Service analyse de la consommation et de la dispensation-médicaments) et l'éventtiel «Comité des Aînés» rattaché au Conseil exécutif.
3.9 Que des rencontres ou entrevues entre les P.A. (et membres de leur famille, si utile) et les médecins prescripteurs et/ou pharmaciens dispensateurs soient favorisées pour les cas majeurs de consommation médicamenteuse déviante suite aux informations fournies aux Corporations (C.P.M.Q. et O.P.Q.).
3.10 Que la Régie fasse la promotion de l'idée que les P.A. exposées à une consommation abusive de médicaments devraient chercher à ne s'approvisionner que chez un seul pharmacien et à ne consulter qu' un médecin traitant informé de toutes les ordonnances propres à tel ou tel patient.
3.11 Que des interventions éducationnelles de masse, émanant du M.S.S.S-, soient faites dans les médias écrits et électroniques à l'intention des P.A..
3.12 Que la R.A.M.Q. fasse un rappel aux P.A. concernant l'utilisation illégale de la carte d'assurance-maladie.
112
3.13 Que les responsables de la Surveillance et du suivi de la consommation des médicaments à la Régie identifient et analysent en priorité les problèmes de prescription et de dispensation des médicaments en sélectionnant les dossiers où dix (10) ordonnances et plus sont reçues d'un seul médecin et toutes celles remplies par un seul pharmacien.
3.14 Que la Régie, à partir des observations courantes en consommation médicamenteuse, cherche à mettre en liste de priorités les médicaments qui devraient faire l'objet des R.U.M. (Revued'utilisation des médicaments) et suggère cette priorisation aux responsables des R.U.M.
3.15 Que la Régie s'associe au C.C.P. et au M.S.S.S.,
a) pour insister auprès des facultés de médecine du Québec et des organismes de formation universitaire (faculté, école) en pharmacie sur la nécessité de réviser et amplifier l 'enseignement de la pharmacothérapie au niveau des cycles précliniques et cliniques des programmes de médecine et de pharmacie;
b) pourdemander aux corporations (C.P.M.Q., O.P.Q.), aux instances syndicales professionnelles (F.M.O.Q., F.M.S.Q., A.Q.P.P.) et aux responsables universitaires de l'enseignement continu, d'axer davantage les programmes de formation continue sur la pharmacothérapie adaptée aux personnes âgées.
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LISTE DES RECOMMANDATIONS DU RAPPORT
LISTE DES RECOMMANDATIONS DU RAPPORT
En conséquence, le Comité d'analyse de la consommation médicamenteuse des personnes âgées recommande:
1.1 De répéter à intervalles réguliers le «portrait quotidien» de consommation des personnes âgées.
1.2 Qu'afin d'en bonifier la méthodologie, les résultats soient transmis au «Comité d'analyse de la consommation des médicaments» (comité consultatif de la R-A.M.Q.) et que ce comité provincial d'experts révise périodiquement la liste des chevauchements thérapeutiques, des doses quotidiennes élevées et des interactions médicamenteuses nuisibles.
1.3 De rendre publiques et de distribuer aux organisations intéressées les données du «portrait quotidien».
2.1 Que la sélection des profils de consommation médicamenteuse exceptionnelle chez les P.A. porte sur l'ensemble des aspects touchant cette consommation: les consommateurs, les prescripteurs et les dispensateurs, et les médicaments.
2.2 Que la «grille de sélection améliorée P.S.R.», adaptée aux dossiers des personnes âgées, soit utilisée dans le but d'augmenter les capacités du «Service analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments» en termes de sélection de profils exceptionnels de consommation, prescription et dispensation médicamenteuse. Cette grille devra en outre permettre l'étude de classes de médicaments autres que la classe 28.
2.3 Que les données du «portrait quotidien» soient mises à jour de façon systématique afin de permettre la sélection de profils exceptionnels tant de consommation, prescription et dispensation médicamenteuse, d'entrevoir rapidement les nouvelles tendances et d'évaluer les résultats des interventions entreprises à divers niveaux.
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2.4 Que les données du «portrait quotidien» soient transmises systématiquement aux acteurs concernés (prescripteurs, dispensateurs, consommateurs) et aux organismes professionnels voués à la qualité de la pharmacothérapie.
2.5 Que des méthodes de consultation rapide des profils de consommation (incluant prescription et dispensation) puissent être développées à court terme en vue de rendre l'analyse des dossiers plus efficace, efficiente, valable et productrice d'actions concrètes.
3.1 Que les responsables du «suivi et de la surveillance de la consommation médicamenteuse» (Service analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments)
a) cherchent à identifier et à élucider un plus grand nombre de cas de fraude dans l'approvisionnement des médicaments par des méthodes d'analyse de dossiers par échantillonnage systématique et périodique, en collaboration avec des enquêteurs et/ou des pharmaciens-conseils visiteurs;
b) traitent ces cas de fraude avec rigueur, selon une approche au besoin coercitive et punitive et en informent les syndics de la C.P.M.Q. et l'O.P.Q. lorsque des médecins ou des pharmaciens sont impliqués dans de tels dossiers.
3.2 Que les critères de déviation pour identifier les abus de consommation médicamenteuse reposent:
a) d'abord sur l'écart constaté entre la quantité prescrite de médicaments et la quantité dispensée,d'une part, et
b) aussi sur la moyenne des consommations dispensées acceptée comme normale et habituelle pour les différents groupes étudiés.
117
3.3 Que les cas de consommation abusive soient traités selon une approche globale faisant appel à des mesures éducatives et persuasives plutôt que coercitives.
3.4 Que les cas de profils déviants de consommation par usage abusif ou excessif de médicaments soient traités en collaboration avec les responsables des comités d'inspection professionnelle de la C.P.M.Q. et/ou de l'O.P.Q., en évitant toute communication directe et personnalisée (par lettre ou conversation téléphonique) auprès de ces P. A., afin que les cas abusifs soient atteints indirectement par leur(s) médecin(s) prescripteur(s) ou leur(s) pharmacien(s) dispensateur(s), via le cheminement des comités d'inspection professionnelle des corporations à qui des données nominatives peuvent être transmises. (L'O.P.Q. et la C.P.M.Q. suggèrent que les dossiers de P.A. qui doivent être adressés à leur Direction d'inspection professionnelle respective soient regroupés par pharmacie et par médecin concernés par les cas abusifs afin d'alléger le plus possible les travaux de l'O.P.Q. et de la C.P.M.Q.).
3.5 Que l'identification des dossiers «déviants» soit faite par région, par groupe de clients d'une pharmacie, par groupe d'âge, et par catégorie de médication; et qu'une vérification et une validation du contenu de ces dossiers «déviants» soient accomplies régulièrement et qu'il soit possible, au besoin, d'aller jusqu'à une analyse des ordonnances en corrélation avec les prescripteurs pour les anomalies majeures.
3.6 Que les responsables, à la R.A.M.Q., de la surveillance et du suivi de la consommation médicamenteuse, identifient, à l'occasion de leurs travaux d'analyse, les médications «potentiellement non appropriées» résultant de phénomènes aberrants de prescription et/ou de dispensation, imputables à des situations d'ignorance ou de communication inadéquate entt-e prescripteurs, dispensateurs ou consommateurs, et transmettent les
118
dossiers et les données nominales aux secteurs d'inspection professionnelle de la C.P.M.Q. ou de l'O.P.Q. selon le cas.
3.7 Que des données non-nominales sur la consommation des P.A. soient préparées et transmises,
a) aux fins de sensibilisation et d'éducation des consommateurs, aux D.S-C. (et aux C.L.S.C. qui leur sont rattachés);
b) aux fins de sensibilisation des prescripteurs et des dispensateurs, aux corporations professionnelles (C.P.M.Q. et O.P.Q.) ainsi qu'aux syndicats professionnels (F.M.S.Q-, F.M.O.Q., F.M.R.Q. et A.Q.P.P.);
c) aux fins de l'enseignement professionnel continu, aux corporations professionnelles et aux instances syndicales professionnelles correspondantes-
3.8 Que des relations s'établissent entre la R. A.M-Q. (via le Service analyse de la consommation et de la dispensation - médicaments) et l'éventuel «Comité des Aînés» rattaché au Conseil exécutif.
3.9 Que des rencontres ou entrevues entre les P.A. (et membres de leur famille, si utile) et les médecins prescripteurs et/ou pharmaciens dispensateurs soient favorisées pour les cas majeurs de consommation médicamenteuse déviante suite aux informations fournies aux Corporations (C.P.M.Q-et O.P.Q.).
3.10 Que la Régie fasse la promotion de l'idée que les P.A. exposées à une consommation abusive de médicaments devraient chercher à ne s'approvisionner que chez un seul pharmacien et à ne consulter qu' un médecin traitant informé de toutes les ordonnances propres à tel ou tel patient.
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3.11 Que des interventions éducationnelles de masse, émanant du M.S.S.S., soient faites dans les médias écrits et électroniques à l'intention des P.A..
3.12 Que la R.A.M.Q. fasse un rappel aux P.A. concernant l'utilisation illégale de la carte d'assurance-maladie.
3.13 Que les responsables de la Surveillance et du suivi de la consommation des médicaments à la Régie identifient et analysent en priorité les problèmes de prescription et de dispensation des médicaments en sélectionnant les dossiers où dix (10) ordonnances et plus sont reçues d'un seul médecin et toutes celles remplies par un seul pharmacien.
3.14 Que la Régie, à partir des observations courantes en consommation médicamenteuse, cherche à mettre en liste de priorités les médicaments qui devraient faire l'objet des R.U.M. (Revued'utilisation des médicaments) et suggère cette priorisation aux responsables des R.U.M.
3.15 Que la Régie s'associe au C.C.P. et au M.S.S.S.,
a) pour insister auprès des facultés de médecine du Québec et des organismes de formation universitaire (faculté, école) en pharmacie sur la nécessité de réviser et amplifier l'enseignement de la pharmacothérapie au niveau des cycles précliniques et cliniques des programmes de médecine et de pharmacie;
b) pour demander aux corporations (C.P.M.Q.,O.P.Q.), aux instances syndicales professionnelles (F.M.O.Q., F.M.S.Q., A.Q.P.P.) et aux responsables universitaires de l'enseignement continu, d'axer davantage les programmes de formarion condnue sur la pharmacothérapie adaptée aux personnes âgées.
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LISTE DES GRAPHIQUES
LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique 1 Personnes âgées admissibles et qui ont au moins une ordon-37 nance active, selon l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Graphique 2 Pourcentages des personnes âgées ayant au moins une or-39 donnance active, selon le nombre d'ordonnances actives et
l'âge, le 7 avril 1991.
Graphique 3 Taux d'ordonnances actives pour 1000 personnes âgées ad-42 missibles. Pourcentages d'écart de chaque région avec l'en
semble du Québec, le 7 avril 1991.
Graphique 4 Répartition des ordonnances actives selon la classe de mé-43 dicaments, le 7 avril 1991.
Graphique 5 Taux d'ordonnances actives de cardiotropes pour 1000 per-45 sonnes âgées admissibles, le 7 avril 1991.
Graphique 6 Pourcentages des personnes âgées admissibles ayant des 47 ordonnances actives d'antihypertenseurs et de diurétiques,
le 7 avril 1991.
Graphique 7 Pourcentages des personnes âgées admissibles ayant des 49 ordonnances actives d' A.I.N.S-, le 7 avril 1991.
Graphique 8 Pourcentages des personnes âgées admissibles ayant des 51 ordonnances actives de benzodiazépines, le 7 avril 1991.
Graphiques Pourcentages des personnes âgées admissibles ayant au 54 moins une ordonnance potentiellement non appropriée, se
lon l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Graphique 10 Pourcentages des personnes âgées ayant au moins une or-55 donnance potentiellement non appropriée, selon le nombre
d'ordonnances actives, le 7 avril 1991.
Graphique 11 Pourcentages des personnes âgées admissibles ayant au 56 moins une ordonnance potentiellement non appropriée, se
lon la région, le 7 avril 1991.
122
Annexe I
ORDONNANCES POTENTIELLEMENT NON APPROPRIÉES: LISTES DES MÉDICAMENTS CHOISIS
123
CHEVAUCHEMENTS THÉRAPEUTIQUES
Médicament
Benzodiazépines
A.I.N.S. (anti-inflammatoires non stéroïdiens) (sauf A. A.S. moins de 651 mg/jour)
Antidépresseurs
Anti-infectieux
LE.C.A. (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine)
Bêta-bloquants
Agonistes des opiacés et agonistes partiels des opiacés
No A.H.F. ou dénomination
commune
28:12.08 et 28:24.08
28:08.04
28:16.04
8:00
captopril énalapril lisinopril
acébutolol aténolol métoprolol nadolol pindolol propranolol sotalol timolol
28:08-08 et 28:08.12
Nombre d*ordonnances
actives
2 et plus
2 et plus
2 et plus
2 et plus
2 et plus
2 et plus
2 et plus
125
CHEVAUCHEMENTS THÉRAPEUTIQUES (suite)
No A.H.F. ou Nombre dénomination d'ordonnances
Médicament
Hypolipémiants
Tranquillisants
Divers gastrointestinaux
commune
24:06
28:16-08
cimétidine famotidine misoprostol nizatidine oméprazole ranitidine sucralfate
actives
2 et plus
2 et plus
2 et plus
126
QUOTIDIENNES ÉLEVÉES
Dénomination commime
Digoxine Quinidine
Captopril Énalapril
Indométhacine Naproxen Piroxicam
Amitriptyline Fluoxétine Imipramine Trimipramine
Alprazolam Flurazépam Lorazépam Triazolam
Cimétidine
No A.H.F.
24:04
24:08
28:08.04
28:16.04
28:24.08
56:40
Dose quotidienne
plus de 0.25 mg plus de 1000 mg
plus de 75 mg plus de 20 mg
plus de 100 mg plus de 500 mg plus de 20 mg
plus de 100 mg plus de 40 mg
plus de 100 mg plus de 100 mg
plus de 0.75 mg plus de 15 mg plus de 4mg
plus de 0.125 mg
plus de 1200 mg
127
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES NUISIBLES
Premier médicament ou groupe de médicaments
Ranitidine
Cimétidine
Cimétidine
Clonidine
Captopril Énalapril Lisinopril
Potassium
Captopril Énalapril Lisinopril
Cimétidine
Lévothyroxine
Clofibrate
Second médicament ou groupe de médicamer
Nifédipine
Nifédipine
Théophylline
Amitriptyline Clomipramine Désipramine Doxépine Imipramine Nortriptyline Protriptyline Trimipramine
Diurétiques épargneurs de potassium
Diurétiques épargneurs de potassium
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (sauf A.A.S. moins de 651 mg/jour)
Warfarine
Warfarine
Warfarine
128
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES NUISIBLES (suite)
Premier médicament Second médicament ou groupe de médicaments ou groupe de médicaments
A.A.S. (sauf A.A.S. moins de 651 mg/jour
Quinidine
TMP-SMX (Triméthoprim/ Sulfaméthoxazole)
Quinidine
Lithium
Warfarine
Warfarine
Warfarine
Digoxine
Hydrochlorothiazide Amiloride-hydrochlorothiazide Spironolactone-hydrochlorothiazide Triamtérène-hydrochlorothiazide
129
Annexe II
GRAPHIQUE ET TABLEAUX
131
LISTE DU GRAPHIQUE ET DES TABLEAUX
Graphique Proportion des personnes âgées de 65 ans ou plus, régions sociosanilaires, 1991.
Tableau 1 Population âgée admissible au programme de médicaments du Québec, selon l'âge et le sexe, et la région socio-sanitaire, le 7 avril 1991-
Tableau 2 Caractéristiques principales de la population âgée et de sa consommation médicamenteuse, le 7 avril 1991-
Tableau 3 Caractéristiques principales de la consommation médicamenteuse de la population âgée admissible selon la région socio-sanitaire, le 7 avril 1991.
Tableau 4 Personnes âgées ayant au moins une ordonnance active selon le nombre d'ordonnances actives, l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Tableau 5 Répartition des personnes âgées ayant au moins une ordonnance active selon le nombre d'ordonnances et la région socio-sanitaire, le 7 avril 1991.
Tableau 6 Pourcentages des personnes âgées ayant au moins une ordonnance active de certains types de médicaments selon l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Tableau 7 Répartition des ordonnances actives selon le type de médicaments, l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Tableau 8 Taux d'ordonnances actives pour 1 000 personnes âgées admissibles, selon le type de médicaments, l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Tableau 9 Taux d'ordonnances actives pour 1 000 personnes âgées admissibles selon le type de médicaments et la région socio-sanitaire, le 7 avril 1991.
Tableau 10 Répartition des personnes âgées selon le nombre des ordonnances actives et le nombre de prescripteurs, le 7 avril 1991.
133
Tableau 11 Personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée selon l'âge, le sexe et le type de problème, le 7 avril 1991-
Tableaul2 Personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée selon le type de problème et de médicaments, l'âge et le sexe, le 7 avril 1991.
Tableau 13 Pourcentages des personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée selon le nombre d'ordonnances actives, le 7 avril 1991.
Tableau 14 Pourcentages des personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée selon la région socio-sanitaire, le 7 avril 1991.
Tableau 15 Pourcentages des personnes âgées ayant au moins une ordonnance potentiellement non appropriée selon le nombre de prescripteurs et de pharmacies, le 7 avril 1991.
134
Graphique
Proportion des personnes âgées de
65 ans ou plus, régions sociosanitaires, 1991. r^
^ 5,4% à 7,6%
7,6% à 9,7%
9,7% à 11,9%
:<:'•<-; i i , 9 % à i 4 , o %
Régions sociosanilaires
01 Bas St-Laurent 02 Sagucnay-Lac St-Jean 03 Québec 04 Trois-Rivières 05 Estrie 06 Montréal-Centre 07 Outaouais 08 Abitibi-Témiscamingue
09 Côte-Nord 11 Gaspésie, Îles-de-la-Madeleine 12 Chaudière-Appalaches 13 U v a l 14 Lanaudière 15 Laurentides 16 Montérégie 17Kativik 18 Conseil Cri/Baie James
Source : MSSS, à partir de prévisions effectuées par le Bureau de la statistique du Québec, scénario moyen, 1991.
Vers un nouvel équilibre des âges. Rapport du groupe d'experts sur les personnes âgées, Québec,M.S.S.S., 1991,p. 16.
135
TABLEAU 1 POPULATION AGEE ADMISSIBLE AU PROGRAMME DE MEDICAMEm"S DU QUEBEC, SELON L'AGE ET LE SEXE ET U REGION SOCIO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
Ensemble du Québec - Répartition
Montréal-Centre - E n % de l'ensemble
Montérégie - En % de l'ensemble
Québec - E n % de l'ensemble
Trois-Rivières - E n % de l'ensemble
Chaudière - Appalaches - En % de l'ensemble
Laurentides - E n % de l'ensemble
Esfrie - En % de l'ensemble
Laval - E n % de l'ensemble
Lanaudière - E n % de l'ensemble
Bas St-Laurent - E n % de l'ensemble
S a g u e n a y - L a c - S t - J e a n - En % de l'ensemble
Outaouais - E n % de l'ensemble
Abit ibi-Témiscamingue - E n % de l'ensemble
Gaspésie - Iles - de - la -Madeleine
- En % de l'ensemble
Cô te -No rd - En % de l'ensemble
Nouveau-Québec - En % de l'ensemble
Région inconnue - E n % de l'ensemble
RAMQ. 1992.
Hommes
312 631 40,4%
96 393 30,8%
45 907 14,7%
26 242 8,4%
23 486 7.5%
17419 5.6%
15 554 5,0%
13 629 4.4%
11 869 3,8%
12 137 3,9%
11 519 3.7%
10 987 3.5%
10 253 3.3%
6 185 2,0%
5 9 1 0 1.9%
3 007 1,0%
358 0 , 1 %
1 776 0.6%
Femmes
461 199 59.6%
160 104 34,7%
64 645 14.0%
43 663 9.5%
34 026 7,4%
22 951 5.0%
19 638 4.3%
19 549 4.2%
16 573 3.6%
15 431 3,4%
14 902 3.2%
14221 3 , 1 %
13 690 3.0%
7 164 1,6%
6 945 1.5%
3 327 0,7%
353 0 . 1 %
4 0 1 7 0,9%
65 à 74 ans
471 293 60.9%
149 125 31.6%
69 186 14.7%
42 303 9.0%
34 982 7,4%
24 535 5.2%
22 620 4,8%
19 842 4.2%
18513 3.9%
17 897 3,8%
15 889 3.4%
16 701 3.5%
15 289 3.2%
8 646 1.8%
7 449 1.6%
4 174 0,9%
448 0 , 1 %
3 694 0.8%
75 à 84 ans
237 639 30.7%
82 918 34.9%
32 898 13.8%
21 824 9.2%
17 822 7.5%
12510 5,3%
10 145 4,3%
10 466 4,4%
7 801 3.3%
7 730 3,3%
8 269 3,5%
6 9 1 9 2.9%
6 773 2,9%
3 786 1,6%
4 191 1,8%
1 710 0,7%
202 0 , 1 %
1 675 0,7%
85 ans et +
64 898 8.4%
24 454 37.7%
8 468 13.0%
5 778 9.0%
4 708 7.3%
3 325 5.2%
2 427 3.8%
2 870 4,5%
2 128 3.3%
1 941 3.0%
2 263 3.5%
1 588 2.5%
1 881 2.9%
917 1.4%
1 215 1.9%
450 0.7%
61 0 . 1 %
424 0.7%
Ensemble
773 830 100.0%
256 497 3 3 . 1 %
110 552 14.3%
69 905 9 . 1 %
57 512 7.5%
40 370 5.2%
35 192 4.6%
33 178 4,3%
28 442 3.7%
27 568 3.6%
26 421 3,4%
25 208 3,3%
23 943 3 . 1 %
13 349 1,7%
12 855 1.7%
6 334 0,8%
711 0 . 1 %
5 793 0.8%
136
TABLEAU 2 CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DE LA POPULATION AGEE ET DE SA CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE. LE 7 AVRIL 1991
POPUUTION ADMISSIBLE
Nombre
Aucune txd. active --%de l'ensemble
Ayant au moins : -une (1) ord. active
- % d e l'ensemble
-c inq (5) ord. actives - % de l'ensemble
1 65 à 74
ans
206 242
95 222 46.2%
111 020 53.8%
19 140 9,3%
HOMMES 75 à 84
ans
88 133
34 633 39.3%
53 500 60,7%
11 502 13.1%
85 ans et +
18 256
9 192 50,4%
9 064 49,6%
2 017 11,0%
Total
312 631
139 047 44,5%
173 584 55,5%
32 659 10,4%
65 à 74 ans
265 051
102 583 38.7%
162 468 61.3%
27 301 10.3%
crcikjiikjicrc
75 à84 ans
149 506
51 737 34.6%
97 769 65.4%
21 922 14.7%
85 ans et +
46 642
23 726 50,9%
22 916 49.1%
5 481 11,8%
Total
461 199
178 046 38,6%
283 153 61,4%
54 704 11,9%
LES DEUX SEXES- -65 à 74 75 à 84 85 ans
ans ans et +
471 293 237 639 64 898
Total
773 830
197 805 42,0%
273 488 58.0%
46 441 9.9%
86 370 36,3%
151 269 63,7%
33 424 14.1%
32 918 50,7%
31 980 49.3%
7 498 11.6%
317 093 41.0%
456 737 59.0%
87 363 11,3%
ORDONNANCES ACTIVES
Nombre 316 985 167 210 28 516 512 711 Répartition 23,3% 12,3% 2,1 % 37,6%
Moyenne per caplta 1,537 1,897 1.562 1,640 Moyeme par p.a. participante 2,855 3,125 3.146 2,954
462 043 33.9%
1,743 2.844
312 627 22.9%
2,091 3.198
75 249 5,5%
1,613 3.284
849 919 62,4%
1,843 3.002
779 028 57.2%
1.653 2,848
479 837 35,2%
2.019 3,172
103 765 1362 630 7.6% 100.0%
1.599 3,245
1.761 2.983
RAMQ, 1992.
Bas St-Laurent % ayant au moins : - 1 ord. active - 5ofd, actives Nbre ord. par
p.a. admissible
Saguer^ay-Lac-St-Jean % ayant au moins ; - 1 ofd. active - 5 ord. actives Nbre ord. par
p.a. admissible
Québec % ayant au moins : - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord, par p.a. admissible
Trois-Rivières % ayant au moins : - 1 ord. active -• 5 Ofd. actives Nbre ord. par
p.a. admissible
Estrie % ayant au moins : - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord. par
p.a, admissible
Montréal-Centre % ayant au moins ; - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord. par
p.a. admissible
TABLEAU 3 CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DE LA CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE DE U POPULATION AGEE ADMISSIBLE SELON L^ REGION SOCIO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
Hommes
56.5% 11,4%
Femmes
64,4% 12.7%
65 à 74 ans
61.2% 11,1%
-Les deux sexes
75 ans et +
60.6% 13.8%
Ensemble
61.0% 12.1%
1,7
60.6% 11,1%
1.8
58.8% 11.4%
1,8
57.7% 10.0%
1.6
1.6
2.0
69.1% 14,2%
2,1
65,7% 13,0%
2,0
63.6% 11,0%
1,8
1.8
1.8
65.6% 11,4%
2,0
65,1% 15,7%
1.9
61,9% 10,9%
1,8
59.8% 9,2%
2.1
65.0% 14,6%
2.1
63.4% 12.6%
1.6 1,9
1.6 2,0
1,9
65,4% 12,9%
2,0
63,1% 12,4%
1.9
61,2% 10.6%
1.8
56,7% 10.1%
63.4% 11,4%
59,1% 9.1%
62.9% 13.4%
60.6% 10.8%
1.8
53,3% 10.1%
58,0% 11.1%
55.2% 9.2%
57.8% 12,8%
56.3% 10,7%
1,6 1,7 1,6 1.8 1.7
138
Outaouais % ayant au moins - 1 cxd. active - 5 cxd. actives Nbre ord. par p.a. admissible
TABLEAU 3 (suite) CARACTERSTIQUES PRINCIPALES DE LA CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE DE LA POPUL^T^ON AGEE ADMISSIBLE SELON LA REGION SOCIO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
Hommes
54.5% 10,5%
Femmes
61.0% 12.6%
65 à 74 ans
58.2% 10.8%
- Les deux
75 ans et +
58,3% 13,2%
sexes
Ensemble
58.2% 11.7%
1.6 1,9 1,7 1,9 1.8
Abitibi-Témiscamingue % ayant au moins ; - 1 Ofd. active - 5 ord. actives Nbre cxd. par p.a. admissible
52,9% 10,6%
1.6
61.1% 13,4%
1,9
57.8% 11.1%
1,7
56,4% 14,0%
1,9
57.3% 12.1%
1,8
Côte-Nord % ayant au moins - 1 ord, active ~ 5 ord. actives Nbre ord. par p.a. admissible
52.9% 11.3%
1.6
63.3% 14.0%
2,0
58.5% 11.1%
1,8
58.2% 15,8%
2.0
58.4% 12,7%
1.8
Gaspésie-lies-de-% ayant au moins : - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord. par p.a. admissible
la Madeleine
55,4% 10.1%
1.6
61,6% 12,0%
1.8
59.2% 9.8%
1.7
58.2% 12,9%
1,8
58,8% 11,1%
1,7
Chaudière - Appalaches % ayant au moins : - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord. par p.a. admissible
58,6% 11,6%
1.8
64.8% 12.7%
2,0
62.1% 10,8%
1,8
62.2% 14,5%
2.0
62.1% 12,3%
1,9
Uval % ayant au moins - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord. par p.a. admissible
54,8% 9,5%
1.6
60.1% 11.4%
1,8
56.5% 9.0%
1,6
60,6% 13.5%
1.9
57.9% 10.6%
1.7
139
TABLEAU 3 (fin) CARACTERSTIQUES PRINCIPALES DE U CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE DE LA POPUUTION AGEE ADMISSIBLE SELON LA REGION SOCîO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
Lanaudière % ayant au moins - 1 ord. active - 5 ord. actives Nbre ord. par
p.a. admissible
Hommes
56.8% 11.6%
1,7
nmes
63.6% 14.1%
65 à 74 ans
59.4% 11.3%
-Les deux
75 ans et +
62,8% 16.1%
sexes
Ensemble
60.6% 13.0%
2,0 1.8 2.1 1.9
Laurentides % ayant au moins - 1 ord. active - 5 CH-d. actives Ntxec^d. peu-p.a. admissible
i5,3% 9,6%
61,7% 12.0%
56.8% 9.5%
62,6% 13.6%
58.9% 10.9%
1.6 1.8 1.6 2.0 1.7
Montérégie % ayant au moins : - 1 ord. active - 5 ord, actives Nbre ord. par
p.a. admissible
Nouveau-Québec % ayant au moins : - 1 ord. active - 5 cwd. actives Nbre ord. par
p.a. admissible
56,3% 10.5%
62.1% 12.0%
58.2% 9.8%
62.3% 14,0%
59.7% 11.4%
1.7
0.1
1.9
0,0
1.7 2,0
0,0 0.1
1,8
2.2% 0.0%
2.0% 0,0%
2.0% 0,0%
2.3% 0,0%
2.1% 0,0%
0,0
RAMQ, 1992.
140
TABLEAU 4 PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE ACTIVE SELON LE NOMBRE D'ORDONNANCES ACTIVES, L'AGE ET LE SEXE, LE 7 AVRIL 1991
NB ORDONNANCES ACTIVES
1
2
3
4
Sous-total :
5
6
7 à 9
10 et +
Sous-total
Ensemble
HOMMES
49 553
40 719
30 130
20 523
140 925
13 090
8 099
9 446
2 024
32 659
173 584
28.5%
23,5%
17.4%
11,8%
81,2%
7,5%
4,7%
5.4%
1,2%
18.8%
100.0%
FEMMES
75 335
66 830
51 096
35 188
228 449
22 678
13 726
15 169
3 131
54 704
283 153
26.6%
23.6%
18,0%
12.4%
80.7%
8.0%
4.8%
5,4%
1.1%
19.3%
100,0%
65 A 74 ANS
81 526 29,856
66 550 24,3%
47 799 17,9%
31 172 11,4%
227 047 83,0%
19 153 7,0%
11530 4,2%
12 862 4.7%
2 896 1.1%
46 441 17.0%
273 488 100.0%
—LES 2 SEXES-75 A 84 ANS 85 ET + ENSEMBLE
36 298 24.0%
34 055 22,5%
27 527 18,2%
19 965 13.2%
117 845 77,9%
13 497 8,9%
8 287 5,5%
9 702 6.4%
1 938 1.3%
33 424 22,1%
151 269 100,0%
7 064 22,1%
6 944 21,7%
5 900 18,4%
4 574 14,3%
24 482 76,6%
3 118 9,7%
2 008 6,3%
2 051 6.4%
321 1.0%
7 498 23.4%
31 980 100.0%
124 888
107 549
81 226
55 711
369 374
35 768
21 825
24 615
5155
87 363
456 737
27,3%
2 3 . ^
17.8%
12.2%
80.9%
7.8%
4.8%
5.4%
1.1%
19,1%
100.0%
RAMQ, 1992.
1 ordonnance 2 ordonnances 3 ordonnances 4 ordonnances 5 of donr«nces et
TABLEAU 5 REPARTITION DES PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE ACTIVE SELON LE NOMBRE DORDONNANCES ET LA REGION SOCIO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
Bas St-Laurent
25,9% 22.8% 18,5% 12,9% 19.9%
Saguer«y -Lac-- St-Jean
26.2% 23.1% 18,3% 12.7% 19,7%
Québec
26.3% 23.6% 18,1% 12.4% 19.6%
Trois-Rivières
28,7% 24.2% 17,8% 12.1% 17.3%
Estrie
28.3% 24.0% 17.7% 12.1% 17.9%
Taux d'ord. pour 1000 p.a. participantes
3038 3022 3026 2864 2898
1 ordonnance 2 ordonnances 3 ordonnances 4 Of donr^ances 5 ordonr«nces et +
Tauxd'cM'd, pour 1000 p.a. participantes
Montréal-Centre
27,7% 23.5% 17.7% 12.1% 19,0%
2976
Outaouais
26,7% 23.6% 17.4% 12,3% 20.0%
Abitibi-Témiscamingue
26,3% 23.6% 17.0% 11.9% 21,2%
3040 3085
Côte-Nord
26.2% 22,2% 17,6% 12.2% 21.8%
3149
Gaspésie-I l es -de - la -
Madeleine 27.9% 24,1% 17.7% 11.5% 18.9%
2945
1 ordonnance 2 CM'donnances 3 ordonriances 4 ordonnances 5 ordonnances et +
Taux d'ord. pour 1000 p.a. participantes
Chaudière-Appalaches
26.3% 23,3% 18,6% 12.2% 19.7%
Laval
29,1% 23,0% 17.6% 12.0% 18,3%
Lar^udière
26,0% 22,9% 17,0% 12,5% 21.5%
Laurentides
28.3% 23.5% 17.4% 12,2% 18,6%
Montérégie
27,2% 23.8% 17,7% 12.2% 19.1%
3019 2937 3119 2950 2981
RAMQ, 1992,
142
TABLEAU 6 POURCENTAGES DES PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE ACTIVE DE CERTAINS TYPES DE MEDICAMENTS SELON L'AGE ET LE SEXE, LE 7 AVRIL 1991
CLASSE ET SOUS-CLASSE DE MEDICAMENTS
NOAHF HOMMES FEMMES 65 à 74 ans
- LES 2 SEXES -75 à 84
ans 85 ans
et + ENSEMBLE
Anti-infectieux 08 2,6% 2.5% 2.4% 2.8% 2.3% 2.5%
Médicaments S.N.A. - Sy m pathomimétiques
Cardiovascuiaires -Cardiotropes -Hypolipémiants - Antihy pertenseur s -Vasodilatateurs
Médicaments S.N.C. -Analgésiques et antipyr,
-A.I.N.S. - Anticonvdsivants - Benssdiazépines
-Psychotropes -Antidépresseurs
-Anx.. sédatifs et hypn. - Benzodiazépines -Divers
Electrolytes - diurétiques -Agents de suppléance -Diurétiques
0.R.L.0 -Anti-inflammatoires -Autres O.R.LO.
Gasti-o-intestinaux -Aufres gastro-intestinaux
Hormones et substituts -Oesti-ogènes -Antidiabétiques -Thyroidiens
Peau et Muqueuse -Anti-inflammatoires
Spasmolytiques - Respiratoires
Vitamines
ENSEMBLE DES MEDICAMEN
12 12: 12
24 24 : 04 24 ;06 24:08 24: 12
28 28:08 28 : 08 : 04 28: 12 28: 12:08 28: 16 28: 16:04 28:24 28 : 24 : 08 28 : 24 : 92
40 40; 12 40:28
52 52 :08 52:36
56 56:40
68 68: 16 68:20 68 :36
84 84 : 06
86 86 : 16
88
TS
5,2% 4,3%
28.9% 21.5%
2.5% 8,9% 7,1 %
32,1 % 19,7% 18.0%
1.5% 0.3% 2.6% 2,0%
17.1 % 16,6% 0,8%
13,9% 2,8%
13,3%
5,0% 2.8% 1.6%
6.5% 6,3%
8,8% 0.0% 6.4% 1.5%
3,1 % 2,4%
5,2% 4.9%
1,3%
55,5%
2.8% 1.9%
32.4% 22.6%
3,3% 11.8% 5.6%
37.0% 19,5% 17,0%
1.3% 0,5% 4.8% 3,8%
23.7% 23.2%
1.1 %
20.3% 3.7%
19.6%
4.4% 1.8% 1,9%
6,4% 6,2%
15,7% 3.1 % 6.0% 6,9%
2,9% 2.0%
2,4% 2,0%
1,7%
61.4%
3.7% 2.9%
29,9% 20.8%
4.0% 10.3% 5.2%
32.8% 17.7% 15.9%
1,4% 0.5% 3,8% 3,1 %
19,7% 19,2% 0,9%
14,8% 2,3%
14,3%
4.1 % 2,1 % 1,4%
6.1 % 5.9%
13.9% 2.6% 6.4% 4.8%
2,8% 2.0%
3.2% 3.0%
1,2%
58,0%
4.1 % 3.2%
34,3% 25,3%
1.7% 11,8% 8,1 %
40,2% 23.5% 20.6%
1,5% 0.4% 4.2% 3.3%
24.3% 23.7%
1.1 %
22.3% 4.6%
21.4%
5,9% 2.5% 2,4%
7.3% 7.1 %
12,5% 0.8% 6,4% 4,9%
3.4% 2,5%
4,2% 3,7%
2.1 %
63,7%
2.4% 1.8%
26.6% 20.2%
0.3% 8.3% 6,7%
32,2% 19.6% 16.4% 1,1 % 0,2% 3.5% 2.3%
18.8% 18.2%
1,0%
21.9% 6.1 %
21,1 %
4.7% 1.5% 2,2%
5,7% 5.4%
7.2% 0,2% 3,4% 3,1 %
2.9% 2.1 %
3.0% 2.4%
2.6%
49.3%
3.7% 2.9%
31,0% 22,1 %
3,0% 10.6% 6.2%
35.0% 19,6% 17.4% 1.4% 0.4% 3,9% 3.1 %
21.0% 20.5%
1.0%
17,7% 3.3%
17.0%
4.7% 2.2% 1.8%
6.5% 6.2%
12,9% 1,9% 6.2% 4.7%
3.0% 2.2%
3.5% 3.2%
1.6%
59.0%
RAMQ, 1992.
143
TABLEAU 7 REPARTITION DES ORDONNANCES ACTIVES SELON LE TYPE DE MEDICAMENTS. L'AGE ET LE SEXE, LE 7 AVRIL 1991
CLASSE ET SOUS-CU\SSE DE MEDICAMENTS
AH F HOMMES FEMMES
L E S 2 S E X E S -6 5 à 7 4 75 à 84
ans ans 85 ans
et + ENSEMBLE
Anti- infect ieux
Médicaments SN.A. - Sympathomimétiques
C^diovasculaires -Cardiotropes -Hypol ipémiants -Antihypertenseurs -Vasodilatateurs
Médicaments S.N.C. -Analgésiques et antipyr.
-A. I .N.S. - Anticonvulslvants
- Ben2ï)diazépines - Psychotropes
-Antidépresseurs -Anx . , sédatifs et hypn.
- Benzodiazépines -Divers
Electrolytes - diurétiques -Agen ts de suppléance -Diurét iques
O.R.LO - Anti - inflammatoires -Aut res O.R.LO.
Gastro - intestinaux -Aut res gastro- in test i r^ux
Hormones et substituts -Oestrogènes -Antidiabétiques -Thyroidiens
Peau et Muqueuse -An t i - inflammatoires
Spasmolytiques - Respiratoires
Vitamines
Nb ordonnances actives
08 1,7% 1,4% 1.5% 1.5% 1.5% 1,5%
12 1 2 : 12
24 2 4 : 0 4 2 4 : 06 2 4 : 0 8 2 4 : 12
28 2 8 : 0 8 28 : 08 ; 04 2 8 : 12 2 8 : 1 2 : 0 8 2 8 : 16 28 : 16 : 04 2 8 : 2 4 28 : 24 : 08 28 : 24 : 92
40 4 0 : 12 4 0 : 2 8
52 5 2 : 0 8 5 2 : 3 6
56 5 6 : 40
68 6 8 : 16 6 8 : 2 0 6 8 : 3 6
84 84 : 06
86 8 6 : 16
88
4 , 0 % 2 , 9 %
2 8 . 8 % 16 ,3%
1,6% 5 . 9 % 5,1 %
2 8 . 8 % 13 ,5% 11 .9%
1.1 % 0 , 2 % 1.8% 1.3%
12 .3% 1 1 , 8 % 0 , 5 %
10 ,6% 1,7% 8 , 7 %
3 , 9 % 1.8% 1,0%
4 . 4 % 4 , 3 %
6 . 7 % 0 , 0 % 5 , 0 % 0 , 9 %
2 , 3 % 1.6%
3 . 3 % 3 , 0 %
0 . 9 %
512711
1.7% 1,1 %
2 7 . 4 % 14 ,9%
1.8% 7.1 % 3 , 6 %
3 1 . 4 % 12 .2% 10 .0% 0 . 8 % 0 . 3 % 2 , 9 % 2 , 2 %
15 ,3% 14 ,7% 0 , 6 %
13 ,3% 2 . 0 %
11 .2%
3 , 2 % 1.0% 1.0%
3 . 9 % 3 . 7 %
10 ,5% 1,7% 4 . 2 % 3 , 8 %
1.8% 1,2%
1.3% 1,1 %
1,0%
849 919
2 . 8 % 1.9%
2 8 , 4 % 1 5 , 3 % 2 . 5 % 6 , 9 % 3 . 7 %
3 0 . 2 % 12.1 % 10 ,4%
1.0% 0 . 3 % 2 , 6 % 2 . 0 %
1 4 . 3 % 1 3 . 7 % 0 . 6 %
10 .6% 1,4% 9.1 %
3,1 % 1,4% 0 , 8 %
4,1 % 4 , 0 %
10 .6% 1.6% 5.1 % 3 . 0 %
2 , 0 % 1.4%
2 , 0 % 1.8%
0 . 8 %
028
2 . 5 % 1,7%
2 7 . 5 % 1 5 , 5 % 0 . 9 % 6 , 4 % 4 , 8 %
3 0 , 7 % 1 3 , 3 % 11.1 % 0 , 8 % 0 , 2 % 2 , 4 % 1.7%
14,1 % 1 3 , 5 % 0 . 6 %
1 3 . 7 % 2 . 3 %
1 1 . 3 %
3 . 9 % 1,3% 1.2%
4 . 0 % 3 , 9 %
7 . 5 % 0 , 4 % 4 , 0 % 2 , 5 %
1.9% 1.4%
2 , 2 % 1,9%
1.1 %
479 837
1 .7% 1.2%
26.1 % 1 5 , 4 % 0 . 2 % 5 , 6 % 4 . 9 %
3 1 , 0 % 1 4 . 2 % 1 1 , 2 %
0 , 8 % 0.1 % 2 . 4 % 1,5%
1 3 . 6 % 1 2 . 9 % 0 . 7 %
18,1 % 3 . 8 %
14,1 %
4 . 0 % 1.0% 1.4%
4 , 0 % 3 , 8 %
5 , 2 % 0 . 2 % 2 . 5 % 2 , 0 %
2.1 % 1,4%
1,9% 1.5%
1,8%
103 765
2 . 6 % 1.8%
2 7 , 9 % 15 .4%
1,7% 6 . 6 % 4 . 2 %
30 ,4% 1 2 . 7 % 10 .7% 0 . 9 % 0 . 2 % 2 . 5 % 1.9%
14 .2% 13 .6% 0 . 6 %
12 ,3% 1.9%
10 .2%
3 . 4 % 1.3% 1.0%
4,1 % 3 , 9 %
9,1 % 1,1 % 4 , 5 % 2 , 7 %
2 . 0 % 1.4%
2.1 % 1.8%
1,0%
1 362 630
RAMQ. 1992,
144
TABLEAU 8 TAUX DORDONNANCES ACTIVES POUR 1000 PERSONNES AGEES ADMISSIBLES. SELON LE TYPE DE MEDICAMENTS, L'AGE ET LE SEXE, LE 7 AVRIL 1991
CLASSE ET SOUS-CLASSE DE MEDICAMENTS
Anti-infectieux
NOAHF
08
HOMMES
27
FEMMES
26
LES 2 SEXES 65 à 74 75 à 84 85 ans
ans ans et +
25 29 24
ENSEMBLE
27
Médicaments S.N.A. - Sympathomimétiques
Cardiovascuiaires -Cardiotropes -Hypolipémiants -Antihypertenseurs -Vasodilatateurs
Médicaments S.N.C. -Ar^lgésiques et antipyr. -A.I.N.S.
- Anticonvulslvants - Benzodiazépines
- Psychotropes -Antidépresseurs
-Anx.. sédatifs et hypn. - Benzodiazépines -Div^s
Electrolytes-diurétiques -Agents de suppléance -Diurétiques
OR.LO - Anti - inflammatoires -Autres O.R.LO.
Gastro-intestinaux -Autres gastro-intestinaux
Hormones et substituts - Oestrogènes -Antidiabétiques -Thyroidiens
Peau et Muqueuse - Anti - inflammatoires
Spasmolytiques -Respiratoires
12 12: 12
24 24:04 24:06 24:08 24:12
28 28:08 28 : 08 : 04 28: 12 28 : 12 : 08 28: 16 28 : 16:04 28:24 28 : 24 : 08 28 : 24 : 92
40 40: 12 40 : 28
52 52 :08 52:36
56 56:40
68 68 : 16 68:20 68:36
84 84:06
86 86 : 16
65 48
473 267
26 97 84
473 222 194
18 3
30 21
202 193
9
173 28
142
64 30 17
72 70
110 0
83 15
37 27
53 50
32 21
504 274
34 130 66
579 225 185
15 5
54 41
282 270
11
245 37
206
58 19 19
72 68
194 32 77 71
33 22
25 20
46 32
470 253
41 115 61
499 200 172
17 5
43 33
236 226
10
175 23
150
51 23 14
68 65
175 27 84 50
33 23
33 30
50 35
555 313
17 128 96
620 269 225
17 4
47 35
285 273
11
278 47
227
79 27 25
82 78
152 8
80 50
39 27
44
38
27 19
417 246
3 89 79
495 227 178
12 2
39 24
217 206
10
290 61
226
64 15 23
63 60
83 2
41 32
34
22
31
25
46 32
492 271
31 117 73
536 224 189
16 4
44 33
249 239
10
216 34
180
61 23 18
72 69
160 19 79 48
35
24
36
32
Vitamines 88 14 19 13 22 28 17
ENSEMBLE DES MEDICAMENTS
RAMQ. 1992.
1640 1843 1653 2019 1599 1761
145
TABLEAU 9
TAUX D'ORDONNANCES ACTIVES POUR 1,000 PERSONNES AGEES ADMISSIBLES SELON LE TYPE DE MEDICAMENTS ET LA REGION SOCIO-SANITAIRE, LE 7 AVRIL 1991
-REGIONS-
CLASSE ET S O U S - C L A S S E DE MEDICAMENTS
N O A H F BAS S A G U E N A Y -S T - L A U R E N T LAC S T - J E A N
QUEBEC T R O I S -RIVIERES
ESTRIE MONTREAL-CENTRE
OUTAOUAIS
Anti - infectieux 08 25 27 31 21 25 27 30
Médicaments S.N.A,
- Sympathomimét iques
Cardiovascuiaires - Cardiotropes -Hypo l ipémian ts -Ant ihyper tenseurs -Vasodi la tateurs
Médiciaments S.N.C.
-Ana lgés iques et antipyr. -A . I .N .S .
-Ant iconvuls ivants - Benzodiazépines
-Psycho t ropes
-Ant idépresseurs - A n x , , sédatifs et hypn .
- Benzodiazépines -D i ve r s
Electrolytes - diuréticiues - A g e n t s de suppléance -D iu ré t iques
O R . L O - Anti - inf lammatoires -Au t res O R . L O ,
Gast ro- in tes t inaux - A u t r e s gas t ro - i r tes t inaux
Hormones et substituts -Oes t rogènes -Ant id iabét iques -Thyroic i iens
12 12
24 24 24 24 24
28
28 28 28 28 28 28 28 28 : 28 :
40 40 : 40 :
52 5 2 : 5 2 :
56 56 :
68 68 : 68 :
68 :
: 12
. 04 : 06 : 08 : 12
: 0 8 : 08 : ; 12 : 1 2 : : 16 : 1 6 :
24 24 : 2 4 :
12 28
08 36
40
16 20 36
04
08
04
08 92
Peau et Muqueuse - A n t i - mf lammaloif es
Spasmolyt iques -Resp ra to i r es
Vitamines
84 84 : 06
86 86 : 16
53 40
490 257
40 111
82
634 251 212
15 4
47 35
319 305
13
217 14
199
54 27 11
82 80
146 26 60 48
36 27
48 44
58 39
574 311
36 131
96
601 231 205
13 2
52 43
302 289
13
226 15
207
64 27 17
85
198 55 74 53
33 25
42 37
46 34
525 298
37 104 85
622 222 184
19 4
52 38
326 310
16
221 11
208
64 26 17
73 70
170 21 80 55
37 27
39 33
13
41
29
478 260
26 116
76
597 231 202
17 5
47
34 301 289
12
202 22
177
58 21 20
65 63
148 17 79 42
27
20
36 33
21
41
31
498 265
35 114
83
547 229 196
17 4
44 32
255 244
11
214 44
166
56 20 19
86 84
146 14 74 46
26 17
35 32
12
42 27
463 259
29 111 64
482 215 174
16 4
44 33
205 196
9
214 42
171
64 23 20
67
64
156 17 79 47
43 28
31 28
21
48 35
487 247
24 139
77
519 234 208
16 4
44 36
223 216
7
218 48
169
61 20 20
91
89
ENSEMBLE DES MEDICAMENTS
RAMQ. 1992.
1852 1977 1910 1753 1757 1675 1770
146
TABLEAU 9 (suite) TAUX D'ORDONNANCES ACTIVES POUR 1,000 PERSONNES AGEES ADMISSIBLES SELON LE TYPE DE MEDICAMENTS ET LA REGION SOCIO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
REGIONS-
CLASSE ETSOUS-CLASSE NO AHF ABITIBI- COTE-NORD GASPESIE CHAUDIERE-DE MEDICAMENTS TEMISCAMINGUE APPALACHES
LAVAL LANAUDIERE LAURENTIDES
Anti - infectieux 08 25 28 23 27 26 22 25
Médicaments S N A , - Sympathomimét iques
Cardiovascuiaires -Card io t ropes - Hypol ipémiants -Ant ihyper tenseurs
-Vasodi latateurs
Médicaments S.N.C. -Ana lgés iques et ant ipyr.
-A . I .N.S, - Ant icorvu Isivants
-Benzod iazép ines
-Psychot ropes -Ant idépresseurs
- A n x , sédatifs et hypn - Benzodiazépines
- Divers
Electrolytes - diurétictues - A g e n t s de supp léance
-Diurétictues
O.R.L.O - Anti - inf lammatoires -Au t res O R L.O,
Gasfro - intestinaux
-Au t res gas t ro - in tes t inaux
Hormones et substi tuts
-Oesti^ogènes - A n t i diabétiques
-Thyroicf iens
Peau et Muqueuse - Anti - inf lammatoires
Spasmolyticiues -Resp ra to i res
12
12 : 12
24 24 : 0 4
24 : 06
24 : 0 8 24 : 12
28
28 : 0 8 28 : 08 : 04 28 : 12
28 : 1 2 : 08 28 : 16
28 : 16 : 04 28 : 24 28 : 24 : 08
28 : 24 92
40
40 : 12 40 : 28
52 52 08 52 36
56 56 : 40
68
68 : 16 68 : 20
68 : 36
84
84 : 0 6
86 86 : 16
64
46
506 246
30 134
96
519 244
213 17
4
28
22 229 224
5
211 33
177
50
23 14
67
65
184
15 87
69
27
20
47 45
58 48
548 294
39
122 92
521 224
195 15
7 24
20 255 246
9
199 20
177
67
32 18
85 83
188 29 97
48
28
22
40 37
51 37
455 252
19
108 75
535
217
182 18
6 35 27
263 254
9
221 35
184
57
24 15
89 87
155
15 90
36
33 25
40 37
47
34
523 285
43 103
91
587
214 181
18
3 45 33
307 292
15
226 10
208
58
26 15
76
73
174
29
73 57
30
22
43
39
44
31
496 276
26
122 73
497
219 184
18 6
36
26 221 213
8
220 43
176
54
22 15
64
62
155
16
82 47
33
23
35
31
55 38
542 298
32
142 71
575 238 209
15
4 46 32
274 264
10
233
44 187
73 27
20
74 72
165
16
92 45
29
20
41
37
48 35
489 251
26
135 77
533
228 197
15
3 44
33 244 236
8
213
47 165
53
21 15
70 67
157
16
80 48
30
21
44
39
Vitamines 88 11 12 15 14
ENSEMBLE DES MEDICAMENTS
RAMQ, 1992.
1767 1838 1731 1877 1701 1890 1737
147
TABLEAU 9 (fin) TAUX DORDONNANCES ACTIVES POUR 1.000 PERSONNES AGEES ADMISSIBLES SELON LE TYPE DE MÉDICAMENTS ET LA REGION SOCIO-SANITAIRE. LE 7 AVRIL 1991
REGIONS-
CLASSE ETSOUS-CLASSE DE MEDICAMENTS
NOAHF MONTEREGIE INCONNUE ENSEMBLE DU QUEBEC
Anti-infectieux 08 27 22 27
Médicaments S,N.A. - Sympathom imétiques
Cardiovascuiaires - Cardiotropes - Hypolipémiants - Antih ypertenseurs -Vasodilatateurs
Médicaments S.N.C, -Analgésiques et antipyr.
-A.I.N.S. - Anticonvulsivants
- Benzodiazépines - Psychotropes
-Antidépresseurs -Arw., sédatifs et hypn. - Benzodiazépines -Divers
Electrolytes - durétic^es -Agents de suppléance -Diurétic^es
O.R.L.O - Anti - inflammatoires -AutrMO.R-L.O.
Gastro - intestinaux -Autres gastro-intestinaux
Hormones et substituts -Oestrogènes -Antidiabétiques -Thyroiciens
Peau et Muqueuse - Anti - inflammatoires
Spasmolytiques -Respiratoires
12 12
24 24 24 24 24
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28
40 40: 40 :
52 52 : 52:
56 56 :
68 68 : 68 : 68 :
84 84 :
86 86 :
: 12
04 :06 : 08 : 12
: 08 : 08 : 04 : 12 : 12 : 08 : 16 : 16:04 :24 : 24 : 08 : 24 ; 92
12 28
08 36
40
16 20 36
06
16
47 31
509 291
28 125 65
534 232 201
16 4
43 32
240 231
9
220 39
178
61 22 20
71 68
160 16 82 49
32 22
36 32
32 21
361 194 28 95 44
412 163 137
13 4
38 28
196 185 11
151 22
128
41 16 12
54 51
128 19 59 41
26 16
24 20
Vitamines 19 10
46 32
492 271 31
117 73
536 224 189
16 4
44 33
249 239
10
216 34
180
61 23 18
72 69
160 19 79 48
35 24
36 32
17
ENSEMBLE DES MEDICAMENTS
RAMQ. 1992.
1780 1303 1761
148
TABLEAU 10 REPARTITION DES PERSONNES AGEES SELON LE NOMBRE DES ORDONNANCES ACTIVES ET LE NOMBRE DE PRESCRIPTEURS, LE 7 AVRIL 1991
NB ORDONNANCES ACTIVES
1
2
3
4
Sous-total
5
6
7 à 9
10et +
Sous-total
Ensemble
1
Nbre
124 888
87 421
58 443
36 145
306 897
20 704
11 714
11 230
1 636
45 284
352 181
%
100,0%
81,3%
72.0%
64.9%
83.1%
57.9%
53.7%
45,6%
31,7%
51.8%
77.1%
2
Nbre
0
20 128
14 532
8717
43 377
4 777
2 497
2 290
261
9 825
53 202
-Nombre de
%
0,0%
18,7%
17,9%
15,6%
11,7%
13,4%
11,4%
9.3%
5,1%
11.2%
11.6%
3
Nbre
0
0
8 251
7 861
16112
5 789
3 388
3 702
643
13 522
29 634
%
0.0%
0.0%
10.2%
14.1%
4,4%
16,2%
15,5%
15,0%
12,5%
15,5%
6,5%
4et- f
Nbre
0
0
0
2 988
2 988
4 498
4 226
7 393
2 615
18 732
21 720
%
0,0%
0,0%
0,0%
5,4%
0,8%
12.6%
19.4%
30.0%
50,7%
21,4%
4,8%
Ensemble
Nbre
124 888
107 549
81 226
55 711
369 374
35 768
21 825
24 615
5 155
87 363
456 737
%
100.0%
100,0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100,0%
100.0%
100.0%
100.0%
RAMQ, 1992.
4^
o TABLEAU 11 PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE POTENTIELLEMENT NON APPROPRIEE SELON LAGE, LE SEXE ET LE TYPE DE PROBLEME, LE 7 AVRIL 1991
Chevauchements - N b r e - % p.a .admissibles - % p.a. participantes - % l'un ou l'autre
Doses quotidiennes élevées - N b r e - % p.a.admissibles - % p.a. peulicipantes - % l'un ou l 'aute
Interactions nuisibles - N b r e - % p.a.admissibles - % p.a. participantes - % l'un ou l'aufre
L'un ou l'autre fxoblème - N b r e - % p.a.admissibles - % p.a. participantes
65 à 74 ans
7 223 3,5% 6.5%
38.2%
12 470 6.0%
11.2% 66,0%
3 766 1.8% 3,4%
19,9%
18 885 9.2%
17.0%
Hommes 75 à 84
ans
3 313 3.8% 6,2%
37.4%
5 609 6.4%
10.5% 63,3%
1 940 2.2% 3,6%
21,9%
8 867 10,1% 16,6%
85 ans et +
495 2,7% 5.5%
38.3%
756 4 , 1 % 8,3%
58,5%
278 1,5% 3 , 1 %
21,5%
1 292 7 . 1 %
14.3%
TOTAL
11 031 3,5% 6,4%
38,0%
18 835 6,0%
10,9% 64,8%
5 984 1.9% 3.4%
20.6%
29 044 9,3%
16,7%
65 à 74 ans
12 604 4.8% 7.8%
43,5%
18 826 7 . 1 %
11.6% 65,0%
5 396 2,0% 3.3%
18,6%
28 972 10.9% 17.8%
Femmes 75 à 84
ans
7 605 5 , 1 % 7.8%
42.3%
10519 7,0%
10.8% 58,6%
4 169 2,8% 4,3%
23.2%
17 963 12.0% 18,4%
85 ans e\ +
1 541 3.3% 6.7%
43 .1%
1 864 4.0% 8 . 1 %
52 ,1%
917 2.0% 4.0%
25,6%
3 579 7.7%
15.6%
TOTAL
21 750 4,7% 7.7%
43 ,1%
31 209 6.8%
11.0% 61.8%
10 482 2.3% 3,7%
20,8%
50 514 11,0% 17,8%
Les deux sex« 6 5 è 7 4
ans
19 827 4.2% 7,2%
41.4%
31 296 6,6%
11.4% 65,4%
9 162 1.9% 3,4%
19.1%
47 857 10.2% 17.5%
75 à 84 ans
10918 4.6% 7,2%
40,7%
16 128 6.8%
10.7% 6 0 , 1 %
6 109 2.6% 4.0%
22.8%
26 830 11,3% 17.7%
ÎS 85 ans
et-i^
2 036 3 . 1 % 6.4%
41.8%
2 620 4,0% 8,2%
53,8%
1 195 1.8% 3.7%
24.5%
4 871 7.5%
15,2%
TOTAL
32 781 4,2% 7.2%
41.2%
50 044 6,5%
11,0% 62.9%
16 466 2 . 1 % 3.6%
20.7%
79 558 10.3% 17,4%
RAMQ. 1992.
TABLEAU 12 PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE POTENTIELLEMENT NON APPROPRIEE SELON LE TYPE DE PROBLEME ET DE MEDICAMENTS. L'AGE ET LE SEXE. LE 7 AVRIL 1991
TYPE DE PROBLEME Hommes Femmes Les deux sexes
65 à 74 75 ans Ensemble ans et +
Chevauchements ttiérapeutiques
dont: Benzodiazépines Anti-inflammatoires non stéroidiens
Plusieurs groupes de médicaments en chevauchement
Autre problème concomitant
11 031 21 750 19 827 12 954 32 781
7 498 1 394
530
5 536
16 037 2 630
1 085
10 700
14 305 2 248
1 037
10 273
9 230 1 776
578
5 963
23 535 4 024
1 615
16 236
Doses quotidiennes élevées
dont : Captopfîl > 75 mg Naproxen > 500 mg Flurazépam > 15 mg Triazolam > .125 mg
Plusieurs médicaments avec doses élevées
Autre problème concomitant
18 835 31 209 31 296 18 748 50 044
1 590 2 486 5 260 7417
975
6 132
2 692 4 511 8 122 12 827
1 879
11 557
2 879 4 420 9 077 11 216
2 059
11 269
1 403 2 577 4 305 9 028
795
6 420
4 282 6 997 13 382 20 244
2 854
17 689
Interactions nuisibles
dont: I.E.C.A.VS 40:28.10 I.E.C.A.VS A.I.N.S.
Plusieurs interactions
Autre problème concomitant
5 984 10 482 9 162 7 304 16 466
1 474 2 019
503
1 609
2 632 4 272
925
2 891
2 417 3 466
808
2 690
1 689 2 825
620
1 810
4 106 6 291
1 428
4 500
L'un ou l'autre problème
dont : Au moins deux problèmes
29 044
6 471
50 514
12 221
47 857
11 804
31 701
6 888
79 558
18 692
RAMQ. 1992.
151
TABLEAU 13 POURCENTAGES DES PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE POTENTIELLEMENT NON APPROPRIEE SELON LE NOMBRE D'ORDONNANCES ACTIVES, LE 7 AVRIL 1991
NB ORDONNANCES ACTIVES
1
2
3
4
Sous-total
5
6
7 à 9
10 et bi
sous-total :
Ensemble
Population totale
124 888
107 549
81 226
55 711
369 374
35 768
21 825
24 615
5 155
87 363
456 737
chevauchements
nll
3.3%
6.6%
10,8%
4.0%
14.8%
18,3%
26.0%
42.3%
20,4%
7.2%
-^ aes perso doses
élevées
4,3%
7,9%
11.4%
15,0%
8.5%
17.7%
20.0%
24.9%
34,6%
21,3%
11.0%
nnes agees aytuu interac
tions
nil
1,1%
2,8%
5.1%
1,7%
7,9%
10.3%
15.5%
25,0%
11.6%
3.6%
un ou l'auti'e
4.3%
10,8%
17.4%
24,9%
12,2%
31.7%
37.3%
47.7%
65,5%
39.6%
17.4%
RAMQ. 1992.
TABLEAU 14 POURCENTAGES DES PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE POTENTIELLEMENT NON APPROPRIEE SELON LA REGION SOCIO-SANITAIRE, LE 7 AVRIL 1991
% des p.a. ayant -chevau- doses interac chements élevées tions
un ou l'aufre
Bas-St-Laurent - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Saguer«iy - Lac - St - Jean - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Québec - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Trois-Rivières - % pop. ayant au moins une ordonnance ~% pop. admissible
Esti-ie - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Montréal-Centre -% pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Outaouais - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Abitibi-Témiscamingue - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Côîe-Nofd - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
8,5% 5,2%
7,7% 5 . 1 %
8,8% 5.6%
7.6% 4,7%
7,3% 4.4%
6,4% 3,6%
7,2% 4,2%
6,9% 4,0%
8,6% 5,0%
14.5% 8.8%
13.9% 9 . 1 %
12,4% 7,8%
13,8% 8,4%
12.7% 7.7%
8,3% 4.7%
12,9% 7,5%
13,2% 7,6%
16 ,1% 9.4%
4.3% 2.6%
4,4% 2.9%
3,2% 2.0%
3.2% 1.9%
3,6% 2.2%
3,5% 1,9%
4 , 1 % 2,4%
5,3% 3,0%
4,4% 2,6%
21,5% 13,1%
20.6% 13.5%
19.5% 12,3%
19,4% 11,9%
18.8% 11.4%
14,7% 8,3%
19,2% 11,2%
19,8% 11,3%
22,3% 13,0%
RAMQ, 1992.
153
TABLEAU 14 (suite) POURCENTAGES DES PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE POTB^IELLEMENT NON APPROPRIEE SELON LA REGION SOCIO-SANITAIRE, LE 7 AVRIL 1991
% jjgs p.a. ayant - -chevau - doses interac -chements élevées tions
un ou l'autre
Gaspésie - Iles - de - la - Madeleine - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Chaudière - Appalaches - % pop, ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Laval - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop, admissible
Lanaudière - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Laurentides - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Montérégie - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Région inconnue - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
Ensemble du Québec - % pop. ayant au moins une ordonnance - % pop. admissible
6.7% 3.9%
8,0% 5.0%
6,4% 3.7%
8.2% 5,0%
7.1% 4.2%
6,8% 4.1%
7.6% 3,4%
7.2% 4.2%
10.7% 6,3%
13,1% 8.1%
9.6% 5.6%
12.9% 7.8%
11.7% 6.9%
10,1% 6,0%
11,9% 5.2%
11.0% 6.5%
3.6% 2,1%
3.6% 2,2%
3.6% 2.1%
4.2% 2.6%
3.4% 2.0%
3.6% 2.1%
3,4% 1.5%
3,6% 2.1%
16,9% 9.9%
19.8% 12,3%
15,9% 9,2%
19.8% 12.0%
17.9% 10.5%
16.6% 9.9%
18.2% 8.1%
17.4% 10.3%
RAMQ. 1992.
154
TABLEAU 15 POURCENTAGES DES PERSONNES AGEES AYANT AU MOINS UNE ORDONNANCE POTENTIELLEMENT NON APPROPRIEE SELON LE NOMBRE DE PRESCRIPTEURS ET DE PHARMACIES, LE 7 AVRIL 1991
Chevauchements thérapeutiques
Benzodiazépines A.I.N.S.
Un prescripteur
Une phar -macte
76,5% 63.7%
Plusieurs pharrr^cies
6,3% 8,8%
Plusieurs prescripteurs
Une phar macie
8,7% 17,2%
Plusieurs pharmacies
8,5% 10,3%
Population totale
23 535 4 024
Ensemble 70,5% 7.2% 13,1% 9.2% 32 781
Doses quotidiennes élevées
Captopril > 75 mg Naproxen > 500 mg Rurazépam > 15 mg Triazolam > .125 mg
Ensemble
97.6% 99,0% 98,0% 97.8%
1.1% 0.4% 0.9% 0,9%
95,9% 1,4%
0.5% 0.3% 0.1% 0,0%
0.8% 0.4% 1.0% 1.3%
4 282 6 997
13 382 20 244
1,0% 1.8% 50 044
Interactions nuisibles
I.E.C.A.VS 40:28.10 I.E.CA.VS A.I.N.S.
86.8% 75.3%
1.7% 2.1%
9.8% 19,2%
1.8% 3,4%
4 106 6 291
Ensemble 79.5% 1.7% 15,9% 2,8% 16 466
Un ou l'autre problème 83,3% 3.3% 9.0% 4.4% 79 558
RAMQ. 1992.
Annexe III
CARACTERISTIQUES DE CONSOMMATION DES BÉNÉFICIAIRES DE 65 ANS OU PLUS SELON LE NOMBRE DE MÉDECINS ET PHARMACIENS VISITÉS (1990-01-01 AU 1990-12-31)
157
PROGRAMME-MÉDICAMENTS
Pendant la période concernée, 1,081,538 bénéficiaires prestataires de la sécurité du revenu (P.S.R.) et personnes âgées (P.A.) ont participé au programme-médicaments.
Ces bénéficiaires ont obtenu 28,768,975 ordonnances pour un coût global de 501,305,158$.
Les P.A. participantes pour cette période sont au nombre de 659,631 et représentent 61% des bénéficiaires. 21,798,477 ordonnances (76%) ont été exécutées pour elles au coût de 381,564,804$ (76%).
NOMBRE DE PHARMACIENS VISITÉS:
1) Ensemble des Le nombre d'ordonnances par bénéficiaire et le coût par bénéficiaires bénéficiaire augmentent avec le nombre de pharmaciens
visités.
NB phciens visités
1-5
6-9
10-19
20 et +
L'ensemble
NB bénéficiaires {bén.)
1,072,390 (99.2%)
8,265 ( 0.8%)
798
85
1,081,538 (100%)
NB ordonnances (Rx)
28,242,459 (98.2%)
437,841 ( 1.5%)
73,172 ( 0.3%)
15,503 ( 0.1%)
28,768,975 (100 %)
NB Rx par bén.
26.3
52.9
91.6
182.3
26.6
Coût par bén.
459,813
850,90$
1,251,17$
1,988,01$
463,51$
NB phciens visités
1
2
3
4
5
1-5 ———
NB bénéficiaires (bén.)
653,027 (60.4%)
277,759 (25.7%)
96,412 ( 8.9%)
33,078 ( 3.1%)
12,114 ( 1.1%)
1,072,390 (99.2%)
NB ordonnances (Rx)
14,817,806 (51.5%)
8,247,663 (28.7%)
3,357,350 (11.7%)
1,289,727 ( 4.5%)
529,913 ( 1.8%)
28,242,459 (98.2%)
NB Rx par bén.
22.7
29.7
34.8
39.0
43.7
26.3
Coût par bén.
395,83$
518,90$
611,19$
679,73$
748,70$
459,81$
159
2) Prestataires de la Jusqu'à 5 pharmaciens visités, le nombre d'ordonnances par sécurité du revenu P.S.R. et le coût par P.S.R. sont nettement inférieurs à ceux de
(P.S.R.) l'ensemble des bénéficiaires. À partir de 6 pharmaciens visités, les différences entre les deux groupes s'amenuisent de plus en plus, principalement à cause du nombre important de P.S.R. visitant plusieurs pharmaciens.
NB phciens visités
1-5
6-9
10-19
20 et +
L'ensemble
NB P.S.R.
415,652
5,460
711
(98.5%)
( 1.3%)
( 0.2%)
84
421,907 (100%)
NB ordonnances (Rx)
6,620,313 (95.0%)
271,038 ( 3.9%)
64,049 { 0.9%)
15,098 ( 0.2%)
6,970,498 (100%)
NB Rx par PSR
15.9
49.6
90.1
179.7
16.5
Coût par PSR
275,89$
743,15$
1,189,71$
1,958,41$
283,80$
NB phciens visités
1
2
3
4
5
1-5
NB P.
248,687
104,686
39,934
15,795
6,550
415,652
3.R.
(58.9%)
(24.8%)
( 9.5%)
( 3.7%)
( 1.6%)
(98.5%)
NB ordonnances (Rx)
3,057,369 (43.9%)
1,918,302 (27.5%)
940,350 (13.5%)
466,286 { 6.7%)
238,006 ( 3.4%)
6,620,313 (95.0%)
NB Rx par PSR
12.2
18.3
23.5
29.5
36.3
15.9
Coût par PSR
214,66$
318,53$
407,60$
494,36$
588,59$
275,89$
160
3) Personnes âgées Le nombre d'ordonnances par P.A. et le coût par P.A. sont (P.A.) toujours plus élevés que pour l'ensemble des bénéficiaires.
On remarquera le nombre peu important de P.A. visitant 10 pharmaciens et plus.
NB phciens visités
1-5
6-9
10-19
20 et +
L'ensemble
NB personnes âgées
656,738 (99.6%)
2,805 ( 0.4%)
87
1
659,631 (100%)
NB ordonnances (Rx)
21,622,146 (99.2%)
166,803 ( 0.8%)
9,123
405
21,798,477 (100%)
NB Rx par P.A.
32.9
59.5
104.9
405.0
33.0
Coût par P.A.
576,23$
1,060,66$
1,753,42$
4,475,36$
578,45$
NB phciens visités
1
2
3
4
5
1-5
NB personnes âgées
404,340 (61.3%)
173,073 (26.2%)
56,478 ( 8.6%)
17,283 ( 2.6%)
5,564 { 0.8%)
656,738 (99.6%)
NB ordonnances (Rx)
11,760,437 (54.0%)
6,329,361 (29.0%)
2,417,000 (11.1%)
823,441 ( 3.8%)
291,907 ( 1.3%)
21,622,146 (99.2%)
NB Rx par P.A.
29.1
36.6
42.8
47.6
52.5
32.9
Coût par P.A.
507,26$
640,10$
755,14$
849,14$
937,19$
576,23$
161
NOMBRE DE MEDECINS VISITES:
1) Ensemble des Le nombre d'ordonnances par bénéficiaire et le coût par bénéficiaires bénéficiaire augmentent avec le nombre de médecins visités.
NB médecins visités
1-5
6-9
10-19
20 et +
L'ensemble
NB bénéficiaires (bén.)
1,017,756 (94.1%)
56,662 ( 5.2%)
6,820 { 0.6%)
300
1,081,538 (100%)
NB ordonnances (Rx)
24,962,333 (86.8%)
3,203,147 (11.1%)
560,070 ( 1.9%)
43,425 ( 0.2%)
28,768,975 (100%)
NB Rx par bén.
24.5
56.5
82.1
144.8
26.6
Coût par bén.
425,45$
1,022,92$
1,437,49$
1,784,26$
463,51$
NB médecins visités
1
2
3
4
5
1-5
NB bénéficiaires (bén.)
405,098 (37.5%)
288,931 (26.7%)
174,525 (16.1%)
96,922 { 9.0%)
52,280 { 4.8%)
1,017,756 (94.1%)
NB ordonnances (Rx)
6,228,546 (21.7%)
7,052,820 (24.5%)
5,546,742 (19.3%)
3,756,954 (13.1%)
2,377,271 ( 8.3%)
24,962,333 (86.8%)
NB Rx par bén.
15.4
24.4
31.8
38.8
45.5
24.5
Coût par bén.
256,82$
421,56$
559,50$
689,53$
816,46$
425,45$
162
2) Prestataires de la Le nombre d'ordonnances par P.S.R. et le coût par P.S.R. sécurité du revenu augmentent avec le nombre de médecins visités. Par rapport
(P.S.R.) à l'ensemble des bénéficiaires, ces données sont toujours beaucoup inférieures chez les P.S.R. sauf lorsque 20 médecins et plus sont visités.
NB médecins visités
1-5
6-9
10-19
20 et +
L'ensemble
NB de P.S.R.
395,566 (93.8%)
22,212 ( 5.3%)
3,864 ( 0.9%)
265 ( 0.1%)
421,907 (100%)
NB ordonnances (Rx)
5,678,568 (81.5%)
967,855 (13.9%)
285,428 ( 4.1%)
38,647 ( 0.6%)
6,970,498 (100%)
NB Rx par PSR
14.4
43.6
73.9
145.8
16.5
Coût par PSR
247,83$
748,77$
1,192,55$
1,767,35$
283,80$
NB médecins visités
1
2
3
4
5
1-5
NB de P.S.R.
173,252 (41.1%)
107,451 (25.5%)
61,716 (14.6%)
34,258 ( 8.1%)
18,889 ( 4.5%)
395,566 (93.8%)
NB ordonnances (Rx)
1,383,643 (19.9%)
1,549,593 (22.2%)
1,238,263 (17.8%)
899,590 (12.9%)
607,479 ( 8.7%)
5,678,568 (81.5%)
NB Rx par PSR
7.9
14.4
20.0
26.2
32.1
14.4
Coût par PSR
135,24$
248,84$
350,52$
456,10$
561,37$
247,83$
163
3) Personnes âgées Le nombre d'ordonnances par P.A. et le coût par P.A. sont (P.A.) toujours beaucoup plus élevés que chez les P.S.R. sauf lors
que 20 médecins ou plus sont visités. On doit noter toutefois qu'un très petit nombre de P.A. visitent 20 médecins et plus.
NB médecins visités
1-5
6-9
10-19
20 et +
L'ensemble
NB personnes âgées
622,190 (94.3%)
34,450 ( 5.2%)
2,956 ( 0.4%)
35
659,631 (100%)
NB ordonnances (Rx)
19,283,765 (88.5%)
2,235,292 (10.3%)
274,642 ( 1.3%)
4,778
21,798,477 (100%)
NB Rx par P.A.
31.0
64.9
92.9
136.5
33.0
Coût par P.A.
538,37$
1,199,68$
1,757,67$
1,912,27$
578,45$
NB médecins visités
1
2
3
4
5
1-5
NB personnes âgées
231,846 (35.1%)
181,480 (27.5%)
112,809 (17.1%)
62,664 ( 9.5%)
33,391 ( 5.1%)
622,190 (94.3%)
NB ordonnances (Rx)
4,844,903 (22.2%)
5,503,227 (25.2%)
4,308,479 (19.8%)
2,857,364 (13.1%)
1,769,792 ( 8.1%)
19,283,765 (88.5%)
NB Rx par P.A.
20.8
30.3
38.1
45.5
53.0
31.0
Coût par P.A.
347,67$
523,82$
673,83$
817,17$
960,76$
538,37$
164
LES FAMILLES THERAPEUTIQUES:
Pour la période de 1990-01-01 au 1990-12-31, certaines classes de médicaments ont été étudiées chez les personnes âgées selon le nombre de pharmaciens et de médecins visités.
Ces classes sont les suivantes et représentent un coût de 355,504,020$ chez les P.A.. Ce coût équivaut donc à 93.2% du coût global du programme-médicaments chez les P.A., 20,808,713 ordonnances ont été obtenues dans ces classes et représentent 95.5% de toutes les ordonnances exécutées pour les P.A..
CUVSSES
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
08:00:00
12:00:00
24:00:00
28:00:00
40:00:00
52:00:00
56:00:00
68:00:00
84:00:00
86:00:00
Anti-infectieux
Système nerveux autonome
Cardio-vasculaires
Système nerveux central
Électrolytes-diurétiques
O.R.L.O.
Gastro-intestinaux
Hormones et substituts
Peau et muqueuses
Spasmolytiques
165
1) Informations sommaires concernant
les classes choisies.
Classe
08:00:00
12:00:00
24:00:00
28:00:00
*28:12:08\
*28:24:08^
40:00:00
52:00:00
56:00:00
68:00:00
84:00:00
86:00:00
NB P partiel
245,925
80,723
329,659
511,057
\ 309,711
282,820
180,458
153,877
162,926
215,725
80,036
.A. pantes
(37.3%)
(12.2%)
(50.0%)
(77.5%)
(47.0%)
(42.9%)
(27.4%)
(23.3%)
(24.7%)
(32.7%)
(12.1%)
NB ordonnances
579,041
671,959
4,999,886
6,672,018
2,905,880
3,039,261
986,923
859,165
1,676,106
814,250
510,104
(2.7%)
(3.1%)
(22.9%)
(30.6%)
(13.3%)
(13.9%)
(4.5%)
(3.9%)
(7.7%)
(3.7%)
(2.3%)
coût
11,312,173$
14,660,699$
130,474,017$
84,115,082$
26,041,009$
28,258,670$
20,012,075$
25,115,967$
20,642,274$
12,919,699$
7,993,358$
(3.0%)
(3.8%)
(34.2%)
(22.0%)
(6.8%)
(7.4%)
(5.2%)
(6.6%)
(5.4%)
(3.4%)
(2.1%)
* Sous-sous-classes de la classe 28:00:00 regroupant les benzodiazépines.
166
2) Constatations - Trois classes possèdent plus de 40% de participants diverses concernant les
classes choisies.
2 8 : 0 0 : 0 0
2 4 : 0 0 : 0 0
4 0 : 0 0 : 0 0
7 7 . 5 %
5 0 . 0 %
4 2 . 9 %
Deux classes représentent ensemble plus de 56% du coût du programme-médicaments pour les P. A..
2 4 : 0 0 : 0 0
2 8 : 0 0 : 0 0
3 4 . 2 %
2 2 . 0 %
Les ordonnances de trois classes représentent plus de 67% du nombre d'ordonnances pour les P.A..
2 8 : 0 0 : 0 0
2 4 : 0 0 : 0 0
4 0 : 0 0 : 0 0
3 0 . 6 %
2 2 . 9 %
1 3 . 9 %
Les ordonnances de benzodiazépines représentent 43.6% des ordonnances de la classe 28:00:00 pour les P.A..
167
3) Par nombre de Nous avons choisi de présenter pour les trois classes où l'on pharmaciens visités, compte le plus de participants, un tableau illustrant le rap
port des coûts par P.A. selon le nombre de pharmaciens visités.
Classe 28:00:00
NB phciens visités
1
2
3
4
5
6 et +
Coût
53,326,198$
21,356,979$
6,474,664$
1,904,150$
634,238$
418,853$
Coût par P.A.
143,34$
203,09$
257,74$
304,56$
372,64$
508,93$
* Rapport
1.0
1.4
1.8
2.1
2.6
3.6
NB ordonnances
4,230,223
1,700,473
511,515
148,042
48,865
32,900
Classe 24:00:00
NB phciens visités
1
2
3
4
5
6 et -t-
Coût
94,865,228$
27,539,876$
6,164,338$
1,417,910$
352,701$
133,963$
Coût par P.A.
371,88$
461,96$
523,42$
583,50$
645,97$
669,82$
* Rapport
1.0
1.2
1.4
1.6
1.7
1.8
NB ordonnances
3,619,326
1,069,141
240,076
53,574
13,062
4,707
* Coût par P.A. par rapport au coût par P.A. pour un pharmacien visité.
168
Classe 40:00:00
NB phciens visités
1
2
3
4
5
6 et +
Coût
21,533,307$
5,393,631$
1,066,011$
203,275$
48,779$
13,667$
Coût par P.A.
94,02$
120,87$
142,57$
154,46$
164,23$
168,73$
* Rapport
1.0
1.3
1.5
1.6
1.8
1.8
NB ordonnances
2,303,697
590,534
116,414
21,878
5,364
1,374
4) Par nombre de Pour les trois mêmes classes, voici un tableau illustrant le médecins visités, rapport des coûts par P.A. selon le nombre de médecins
visités.
Classe 28:00:00
NB médecins visités
1
2
3
4
5
6 et +
Coût
37,673,093$
24,603,868$
11,882,448$
5,400,074$
2,433,739$
2,121,862$
Coût par P.A.
125,85$
186,10$
240,30$
293,57$
347,92$
453,68$
* * Rapport
1.0
1.5
1.9
2.3
2.8
3.6
NB ordonnances
2,964,278
1,973,302
951,794
429,167
189,096
164,381
Coût par P.A. par rapport au coût par P.A. pour pharmacien visité. Coût par P.A. par rapport au coût par P.A. pour médecin visité.
un
un
169
Classe 24:00:00
NB médecins visités
1
2
3
4
5
6 et +
Coût
71,615,061$
37,785,609$
14,053,589$
4,663,515$
1,519,713$
836,531$
Coût par P.A.
325,32$
488,22$
613,47$
716,69$
812,68$
991,15$
** Rapport
1.0
1.5
1.9
2.2
2.5
3.1
NB ordonnances
2,751,593
1,423,184
543,728
186,406
60,605
34,370
Classe 40:00:00
NB médecins visités
1
2
3
4
5
6 et +
Coût
19,115,434$
6,546,086$
1,834,588$
529,968$
158,252$
74,342$
Coût par P.A.
88,75$
125,49$
158,61$
193,34$
222,57$
267,42$
** Rapport
1.0
1.4
1.8
2.2
2.5
3.0
NB ordonnances
2,029,405
721,396
203,716
58,858
18,114
7,772
Coût par P.A. par rapport au coût par P.A. pour un médecin visité.
170
5) Caractéristiques Pour les trois classes choisies, les habitudes des P.A. envers comparatives entre la prescription (médecins) et la dispensation (pharmaciens)
nombre de médecins sont différentes: visités et nombre de pharmaciens visités.
Classe
28:00:00
NB phciens
2 et +
3 et +
NB ordonnances
2,441,795 (36.6%)
741,322 (11.1%)
NB méd.
2 et +
3 et +
NB ordonnances
3,707,740 (55.6%)
1,734,438 (26.0%)
Classe
24:00:00
NB phciens
2 et +
3 et +
NB ordonnances
1,380,560 (27.6%)
311,419 ( 6.2%)
NB méd.
2 et -t-
3 et +
NB ordonnances
2,248,293 (45.0%)
825,109 (16.5%)
Classe
40:00:00
NB phciens
2 et +
3 et +
NB ordonnances
735,564 (24.2%)
145,030 ( 4.8%)
NB méd.
2 et +
3 et +
NB ordonnances
1,009,856 (33.2%)
288,460 ( 9.5%)
171
6) Écarts des rapports Les rapports coût par P.A. vs coût par P.A. pour un pharma-coût par P.A. vs coût cien ou un médecin visité sont également différents et beau-
par P.A. pour un coup plus en écart chez les médecins. pharmacien ou tm
médecin visité (10 classes et 2 sous-
sous-ciasses).
Classe
08:00:00
12:00:00
24:00:00
28:00:00
* 28:12:08-^
* 28:24:08-^
40:00:00
52:00:00
56:00:00
68:00:00
84:00:00
86:00:00
Écarts (pharmaciens)
1.0 à 7.6
1.0 à 4.4
1.0 à 1.8
1.0 à 3.6
^ ];;;>i.o a 4.4
1.0 à 1.8
1.0 à 4.3
1.0 à 4.2
1.0 à 2.4
1.0 à 8.8
1.0 à 3.0
Écarts (médecins)
1.0 à 7.5
1.0 à 7.7
1.0 à 3.1
1.0 à 3.6
1.0 à 3.7
1.0 à 3.0
1.0 à 6.2
1.0 à 5.3
1.0 à 2.4
1.0 à 11.3
1.0 à 3.0
* Sous-sous-classes de la classe 28:00:00 regroupant les benzodiazépines.
172
annexe 1 Nombre de personnes âgées selon le nombre de pharmaciens visités pour toutes les classes de médicaments.
annexe 2 Nombre de personnes âgées selon le nombre de médecins visités pour toutes les classes de médicaments.
annexe 3 Nombre de prestataires de la sécurité du revenu selon le nombre de pharmaciens visités pour toutes les classes de médicaments.
annexe 4 Nombre de prestataires de la sécurité du revenu selon le nombre de médecins visités pour toutes les classes de médicaments.
Marc Saindon, pharm. Service analyse de consommation et de dispensation-médicaments
juillet 1991
173
^ ^
RÉGIE DE L'ASSURANCE-MALADIE DU QUÉBEC
PERSONNES ÂGÉES
SELON LE NOMBRE DE PHARMACIENS VISITÉS (toutes les classes de médicaments)
Période: 90/01/01 AU 90/12/31
ANNEXE 1
.
PHCIENS
VISITÉS
01
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30ET+
TOTAL
NB DE BÉNÉFICIAIRES
404 340 173 073 56 478 17 283 5 564 1 829 622 245 109 40 16 12 4 6 2 3 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
659 631
COÛT
205 107 986.33 110 784 960.69 42 649 347.31 14 675 787.88 5 214 535.47 1 831 851.40
702 761.43 289 099.57 151 450.23 73 985.96 25 280.69 20 088.13 9 370.63 8 726.39 4 138.06 3 486.17 4 764.32 2 360.34
347.66 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 475.36
381 564 804.02
COÛT PAR BÉNÉFICIAIRE
507.26 640.10 755.14 849.14 937.19
1 001.55 1 129.84 1 179.99 1 389.45 1 849.64 1 580.04 1 674.01 2 342.65 1 454.39 2 069.03 1 162.05 2 382.16 2 360.34
347.66 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 475.36
578.45
NB DE PRESCRIPTIONS
11 760 437 6 329 361 2 417 000
823 441 291 907 103 125 38 332 16 273 9 073 4 084 1 508 1 376 462 612 244 327 265 212 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
405
21 798 477
PRESCRIPTIONS PAR
BÉNÉFICIAIRE
29.0 36.5 42.7 47.6 52.4 56.3 61.6 66.4 83.2 102.1 94.2 114.6 115.5 102.0 122.0 109.0 132.5 212.0 33.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
405.0
33.0
COÛT PAR PRESCRIPTION
17.44 17. 50 17. 64 17.82 17.86 17.76 18.33 17.76 16.69 18.11 16.76 14. 59 20.28 14.25 16.95 10.66 17.97 11.13 10.53 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 11.05
17.50
REGIE DE L'ASSURANCE-MALADIE DU QUEBEC
PERSONNES ÂGÉES
SELON LE NOMBRE DE MEDECINS VISITES (toutes les classes de médicaments)
Période: 90/01/01 AU 90/12/31
ANNEXE 2
MÉDECINS VISITÉS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30ET+
TOTAL
NB DE BÉNÉFICIAIRES
231 846 181 480 112 809 62 664 33 391 17 877 9 188 4 844 2 541 1 302
727 387 231 121 82 52 27 15 12 6 6 1 2 7 2 1 0 3 0 7
659 631
80 95 76 51 32 19 11 6 3 2 1
381
COÛT
607 736.99 063 664.46 014 688.32 205 962.40 081 027.26 768 624.84 309 518.74 532 565.01 718 402.80 109 227.52 228 543.73 732 469.39 459 628.81 253 969.78 175 361.16 119 368.05 48 979.20 38 720.14 29 415.88 7 857.00
11 468.30 536.94
3 458.43 15 633.50 2 863.34 1 001.39
0.00 7 894.35
0.00 16 216.29
564 804.02
COÛT PAR BÉNÉFICIAIRE
347.67 523.82 673.83 817.15 960.76
1 105.81 1 230.90 1 348.58 1 463.36 1 619.99 1 689.88 1 892.68 1 989.73 2 098.92 2 138.55 2 295.53 1 814.04 2 581.34 2 451.32 1 309.50 1 911.38
536.94 1 729.21 2 233.35 1 431.67 1 001.39
0.00 2 631.45
0.00 2 316.61
578.45
NB DE PRESCRIPTIONS
4 844 903 5 503 227 4 308 479 2 857 364 1 769 792 1 082 174
609 517 345 516 198 085 111 283 65 541 37 485 24 542 12 779 9 956 6 195 3 149 2 122 1 590
496 772 71
346 1 030
165 69 0
512 0
1 317
21 798 477
PRESCRIPTIONS PAR
BÉNÉFICIAIRE
20.8 30.3 38.1 45.5 53.0 60.5 66.3 71.3 77.9 85.4 90.1 96.8 106.2 105.6 121.4 119.1 116.6 141.4 132.5 82.6 128.6 71.0
173.0 147.1 82.5 69.0 0.0
170.6 0.0
188.1
33.0
COÛT PAR PRESCRIPTION
16.63 17.27 17.64 17.92 18.12 18.26 18.55 18.90 18.77 18.95 18.74 19.54 18.72 19.87 17.61 19.26 15.55 18.24 18.50 15.84 14.85 7.56 9.99 15.17 17.35 14.51 0.00
15.41 0.00 12.31
17.50
ON
REGIE DE L'ASSURANCE-MALADIE DU QUEBEC
PRESTATAIRES DE LA SÉCURITÉ DU REVENU
SELON LE NOMBRE DE PHARMACIENS VISITES (toutes les classes de médicaments)
Période: 90/01/01 AU 90/12/31
ANNEXE 3
PHCIENS VISITÉS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30ET+
TOTAL
NB DE BÉNÉFICIAIRES
248 687 104 686 39 934 15 795 6 550 2 976 1 345 738 401 237 133 99 71 50 34 26 30 19 12 11 8 7 5 5 4 4 6 6 2
26
421 907
COÛT
53 385 143.32 33 346 233.77 16 277 305.39 7 808 425.01 3 855 265.46 2 017 152.86 1 014 407.76
633 285.57 392 741.75 260 828.63 139 544.75 132 193.86 80 911.29 64 307.00 52 370.44 33 430.50 36 888.00 21 332.27 24 080.21 9 582.81 13 140.03 22 623.09 5 358.25
16 473.79 4 525.41 9 426.09 8 968.20
12 817.06 1 373.28
60 218.28
119 740 354.13
COÛT PAR BÉNÉFICIAIRE
214.66 318.53 407.60 494.36 588.59 677.80 754.20 858.11 979.40
1 100.54 1 049.20 1 335.29 1 139.59 1 286.14 1 540.30 1 285.78 1 229.60 1 122.75 2 006.68
871.16 1 642.50 3 231.87 1 071.65 3 294.75 1 131.35 2 356.52 1 494.70 2 136.17
686.64 2 316.08
283.80
NB DE PRESCRIPTIONS
3 057 369 1 918 302
940 350 466 286 238 006 131 616 66 388 44 435 28 599 17 392 10 333 9 192 7 444 5 142 4 635 2 770 3 254 1 780 2 107
868 1 104 1 354
533 1 341 450 673 983
1 293 177
6 322
6 970 498
PRESCRIPTIONS PAR
BÉNÉFICIAIRE
12.2 18.3 23.5 29.5 36.3 44.2 49.3 60.2 71.3 73.3 77.6 92.8 104.8 102.8 136.3 106.5 108.4 93.6 175.5 78.9 138.0 193.4 106.6 268.2 112.5 168.2 163.8 215,5 88.5
243.1
16.5
COÛT PAR PRESCRIPTION
17.46 17.38 17.30 16.74 16.19 15.32 15.27 14.25 13.73 14.99 13.50 14.38 10.86 12.50 11.29 12.06 11.33 11.98 11.42 11.04 11.90 16.70 10.05 12.28 10.05 14.00 9.12 9.91 7.75 9.52 1 17.17 II
REGIE DE L'ASSURANCE-MALADIE DU QUEBEC
PRESTATAIRES DE LA SÉCURITÉ DU REVENU
SELON LE NOMBRE DE MEDECINS VISITES (toutes les classes de médicaments)
Période: 90/01/01 AU 90/12/31
T^NNEXE 4
MÉDECINS VISITÉS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30ET+
TOTAL
NB DE BÉNÉFICIAIRES
173 252 107 451 61 716 34 258 18 889 10 575 5 992 3 472 2 173 1 400
830 542 317 259 173 136 80 65 62 41 30 35 31 18 9 13 13 1 6
68
421 907
23 26 21 15 10 6 4 3 2 1
119
COÛT
431 649.24 738 491.34 633 154.91 625 126.92 603 844.83 939 429.43 464 432.53 098 667.38 129 195.45 476 880.12 959 956.75 680 003.32 407 470.53 351 244.86 217 675.04 208 404.94 129 389.22 91 526.96 85 461.68 57 625.25 60 874.97 39 694.11 49 945.55 30 766.06 12 281.13 24 088.17 28 332.90 1 409.08
10 455.84 152 875.62
740 354.13
COÛT PAR BÉNÉFICIAIRE
135.24 248.84 350.52 456.10 561.37 656.21 745.06 892.47 979.84
1 054.91 1 156.57 1 254.61 1 285.39 1 356.15 1 258.23 1 532.38 1 617.36 1 408.10 1 378.41 1 405.49 2 029.16 1 134.11 1 611.14 1 709.22 1 364.57 1 852.93 2 179.45 1 409.08 1 742.64 2 248.17
283.80
NB DE PRESCRIPTIONS
1 383 643 1 549 593 1 238 263
899 590 607 479 399 533 262 545 181 376 124 401 87 368 58 530 41 681 25 478 21 484 15 421 13 670 8 599 7 017 6 180 4 224 5 391 3 261 3 663 2 367 1 147 1 759 1 993
102 1 109
13 631
6 970 498
PRESCRIPTIONS PAR
BÉNÉFICIAIRE
7.9 14.4 20.0 26.2 32.1 37.7 43.8 52.2 57.2 62.4 70.5 76.9 80.3 82.9 89.1 100.5 107.4 107.9 99.6
103.0 179.7 93.1
118.1 131.5 127.4 135.3 153.3 102.0 184.8 200.4
16.5
COÛT PAR PRESCRIPTION
16.93 17.25 17.47 17.36 17.45 17.36 17.00 17.08 17.11 16.90 16.40 16.31 15.99 16.34 14.11 15.24 15.04 13.04 13.82 13.64 11.29 12.17 13.63 12.99 10.70 13.69 14.21 13.81 9.42 11.21
17.17
Annexe IV
APPLICATION DE LA «GRILLE AMÉLIORÉE P.S.R» À LA POPULATION ÂGÉE POUR LA CLASSE 28.00 (MÉDICAMENTS S.N.C.) (RÉSULTATS OBTENUS LE 1991-11-20)
179
REGIE DE L'ASSURANCE-MALADIE DU QUÉBEC RAPPORT DE CONTRÔLE DE L'EXTRACTION DES DONNÉES SUR LES HABITUDES DE CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS
CRITERES
1- Nombre minimum de pharmaciens visités 2
2- Intervalle de traitement 180 jours
3- Écarts entre la quantité moyenne journalière consommée et la quantité moyenne journalière prescrite 8.0 et plus
6.0 à 7.9 4.0 à 5.9 3.0 à 3.9 2.0 à 2.9 1.0 à 1.9 0.5 à 0.9 0.1 à 0.4
DONNÉES EXTRAITES DE LA BANQUE «MÉDICAMENTS»
Nombre de bénéficiaires lus 521 135 Nombre de bénéficiaires autre source lus 1 Nombre d'ordonnances lues 7 145 147 Nombre de bénéficiaires extraits 59 655 Nombre de bénéficiaires répondant aux critères 1 et 2 91 940
Nombre de bénéficiaires qui présentent .trates suivantes
8.0 et plus 6.0 à 7.9 4.0 à 5.9 3.0 à 3.9 2.0 à 2.9 1.0 à 1.9 0.5 à 0.9 0.1 à 0.4
27 37
148 296
1115 5 832
12 435 39 765
Coûts payés ($)
50 210,78 56 090,69
165 512,13 237 412,21 813 547,44
3 171 523,40 5114 448,24
11543163,06
181
B 8947 Ex.2
E-1647 RAMQ
Rapport du comité d'analyse de la consomma Lion médicamenteuse d e s — personnes âgées
DATE NOM
B 8947 Ex.2