Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII

Jean Gross Utikonerstr. 9 8952 Schlieren Tel. +41 43 433 89 70, Fax +41 43 433 89 71 jean.gross@uus.admin.ch www.uus.admin.ch

Jean Gross, 10 dicembre 2009

N. di reg.: 09082102

Rapporto finale del Servizio d'inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici

in merito all'incidente sul lavoro dovuto all'urto con il treno 14192 (TILO) verificatosi venerdì 21 agosto 2009 a Rodi-Fiesso

Il presente rapporto è stato redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzione degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente all’art. 25 dell’ordinanza sulla notifica e l’inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell’esercizio dei mezzi pubblici di trasporto (OII, RS 742.161), la valutazione giuridica delle circostanze e del-le cause dell’incidente non costituisce oggetto del presente rapporto. 0. CONSIDERAZIONI GENERALI

0.1 Breve descrizione dell’accaduto

Venerdì 21 agosto 2009, alle ore 23.47 circa, il treno 14192 (TILO / circola da Bellin-zona via Faido ad Airolo) entrava lateralmente in collisione con un collaboratore di FFS Infrastruttura, che rimaneva gravemente ferito.

0.2

Inchiesta

Il Servizio d'inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII veniva informato dell'ac-caduto sabato 22 agosto 2009 alle ore 00.35 dal centro di segnalazione della REGA. Poiché al momento della segnalazione il luogo dell'incidente era già stato sgombera-to, il responsabile dell'inchiesta del SII rinunciava a recarsi sul posto. Il rapporto d'in-chiesta è stato allestito sulla base degli atti disponibili.

Il rapporto d'inchiesta del SII riassume i risultati delle indagini effettuate. 1. FATTI ACCERTATI

1.1

Antecedenti

Fra Rodi-Fiesso e Ambrì-Piotta, il tronco di binario 296 – 294 era chiuso per lo scarico di rotaie conformemente alla circolare FFS 13027. Tutti i treni (in direzione nord e sud) dovevano utilizzare il binario 196.

Alle ore 23.15, lo scambio 3 a Rodi-Fiesso non raggiungeva la posizione di fine corsa di destra. Veniva quindi chiamato a intervenire il collaboratore di picchetto di FFS In-frastruttura.

Il treno 14192 (TILO) era circolato fino a Rodi-Fiesso senza che si verificassero eventi particolari.

Punto dell'incidente Freccia = direzione di marcia del treno 14192

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1.2 Andamento della corsa

Il collaboratore di picchetto di FFS Infrastruttura giungeva a Rodi-Fiesso alle ore 23.43. Si metteva in contatto telefonico con il capomovimento del CER di Bellinzona e concordava con lui che si sarebbe recato presso lo scambio 3 e avrebbe atteso il pas-saggio del treno 14192. Solo dopo questo passaggio il capomovimento avrebbe chiu-so il tratto di binario corrispondente. Il collaboratore di picchetto si recava presso lo scambio 3 ed effettuava alcune operazioni preliminari vicino allo scambio stesso (ma all’interno della sagoma limite del binario). Egli veniva urtato dal treno 14192 in transi-to e sbalzato via, subendo gravi ferite.

Nelle vicinanze dello scambio 3 a Rodi-Fiesso, il macchinista del treno 14192 notava, all’ultimo momento, il collaboratore di picchetto di FFS Infrastruttura chino vicino allo scambio, ma all’interno della sagoma limite. Eseguiva immediatamente una frenatura rapida ma non poteva evitare la collisione.

Alle ore 23.49, il capomovimento si metteva telefonicamente in contatto con il collabo-ratore di picchetto di FFS Infrastruttura. Tale contatto veniva tuttavia stabilito solamen-te dopo due o tre tentativi infruttuosi. Il capomovimento notava che il collaboratore di picchetto (che era sotto choc) parlava in modo strano. Inoltre, sentiva in sottofondo la voce del responsabile della sicurezza della postazione di lavoro del binario 296 che cercava di tranquillizzare il collaboratore di picchetto. Il responsabile della sicurezza aveva già provveduto a chiamato l’ambulanza. Dopo le prime cure sul posto, l’infortunato veniva trasportato in elicottero all’ospedale di Lugano.

Foto 1

Luogo dell’incidente presso lo scambio 3

Tracce della collisione sulla RABe Foto:FFS

Foto 2

Elmetto dell’infortunato con tracce della col-lisione

Foto 3

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1.3 Danni alle persone

Personale ferroviario

Passeggeri Terzi

Feriti gravi:

1

1.4

Danni al materiale rotabile e all’infrastruttura dell’impresa ferroviaria

Gli impianti infrastrutturali della divisione FFS Infrastruttura non hanno subito danni. Il materiale rotabile di TILO ha invece subito lievi danni materiali.

1.5 Danni materiali a terzi

L'incidente non ha causato danni a terzi. 1.6

Persone coinvolte

Personale di macchina

, deposito di Zurigo. Tessera UFT n. 000323 cat. D scartamento normale.

Collaboratore di picchetto di FFS Infrastruttura

, montatore speciale AAT, Airolo.

Nell'incidente, il signor ha subito gravi ferite.

1.7

Materiale rotabile

Proprietario: TILO SA, Corso S. Gottardo73, Casella postale n. 1147, 6830 Chiasso

Composizione del con-voglio:

Elettrotreno RABe 524

Unità motrice:

RABe 524 011

Categoria di treno / rapporto di frenatura:

R 135%

Dispositivi di frenatura disinseriti:

Nessuno

1.8

Autoveicoli

Nell’incidente non sono stati coinvolti autoveicoli. 1.9

Condizioni meteorologiche, stato dei binari

Notte. Cielo coperto. Rotaie asciutte. 1.10 Impianti di sicurezza

I sistemi di sicurezza ferroviari hanno funzionato normalmente e non sono rilevanti per la dinamica dell'incidente. Lo scambio 3 a Rodi-Fiesso era percorribile normalmente nella posizione "sinistra".

1.11 Comunicazioni radio

Le conversazioni effettuate via radio non sono rilevanti ai fini della dinamica dell’incidente.

1.12

Impianti ferroviari

L'incidente si è verificato nella zona di uscita della stazione di Rodi-Fiesso (lato Am-brì-Piotta) presso lo scambio 3 (collegamento fra il binario 196 e il binario 22), circa all'altezza del km 97.100 (cfr. schema dei binari nell'allegato 1).

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1.13

Registratore dei dati di marcia

L'automotrice del tipo RABe 524 è dotata di un impianto elettronico di misurazione della velocità 'Hasler Teloc 2500’. I dati di marcia sono registrati in forma elettronica. La lettura e l'analisi di tali dati sono stati effettuati dall'impresa di trasporto.

Dall'analisi dei dati di marcia risulta che il treno, immediatamente prima dell'evento, viaggiava a una velocità di 80 km/h e che quindi il macchinista non ha superato la velocità massima di 80 km/h prescritta per questo tratto.

Il macchinista ha effettuato immediatamente la frenatura d'emergenza. La distanza d'arresto è stata di 192 m.

1.14

Accertamenti relativi ai veicoli ferroviari

Il convoglio coinvolto nell'incidente non è stato esaminato dal responsabile dell'inchie-sta del SII.

1.15 Accertamenti medici

Non vi sono notizie in merito a disturbi di carattere medico sofferti dalle persone coin-volte nell'incidente.

1.16

Incendio

Non si è verificato alcun incendio. 1.17 Informazioni sull’organizzazione e sulle procedure

Il treno 14172 (TILO) è un treno passeggeri regolare, indicato nell'orario ferroviario ufficiale, che circola da Bellinzona (partenza ore 23.06) via Faido (ore 23.39/40) ad Airolo (arrivo ore 23.57).

1.18 Varie

- L'incidente è oggetto di indagine da parte della polizia cantonale ticinese per conto dell'autorità giudiziaria.

- Nel corso dell'indagine sull'incidente svolta dal SII non sono state riscontrate viola-zioni delle disposizioni in materia di diritto del lavoro da parte dei collaboratori del-l'impresa che gestisce le infrastrutture e dell'impresa di trasporto.

2. VALUTAZIONE

2.1

Aspetti tecnici

- Sulla base delle informazioni a disposizione del responsabile dell'inchiesta del SII, si può affermare che il convoglio coinvolto nell'incidente non presentava carenze tecni-che.

- Lo scambio 3 non poteva essere portato in posizione "destra". Il transito dei treni sullo scambio 3 in posizione "sinistra" poteva svolgersi senza problemi.

2.2 Aspetti relativi all’esercizio

- Il binario 296 fra Rodi-Fiesso e Ambrì-Piotta era chiuso conformemente alla circolare FFS 13027. Su tale binario dovevano avvenire, durante la notte, operazioni di scari-co di rotaie.

- Avendo notato il guasto allo scambio 3 a Rodi-Fiesso, il capomovimento del CER di Bellinzona informava immediatamente il centro operativo (TLS) di FFS Infrastruttura che inviava sul posto il collaboratore di picchetto. Al suo arrivo, quest'ultimo si met-teva in contatto telefonicamente con il capomovimento. Veniva convenuto che il ca-pomovimento avrebbe bloccato lo scambio dopo il passaggio del treno 14192. I lavo-ri dovevano essere eseguiti secondo PCT 300.12, numero 3.1.6 (allegato 3).

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- Nel frattempo, il collaboratore di picchetto si era recato presso lo scambio e aveva

cominciato a svolgere alcune operazioni preliminari. Facendo ciò, era probabilmente penetrato all'interno della sagoma limite del binario.

- Il collaboratore di picchetto disponeva delle conoscenze necessarie per lavorare in maniera autonoma nei pressi del binario e ha superato il corrispondente esame nel 1998. Nel 2007 ha frequentato un corso di ripetizione e nel 2008 ha partecipato a un incontro informativo sul nuovo regolamento RTE 20100.

3. CONCLUSIONI

3.1

Fatti constatati

- Lo scambio 3 a Rodi-Fiesso non poteva essere portato nella posizione "destra“. Per risolvere il problema veniva inviato sul posto il collaboratore di picchetto.

- Fra il capomovimento del CER di Bellinzona e il collaboratore di picchetto veniva convenuto di bloccare lo scambio 3 dopo il passaggio del treno 14192.

- Il collaboratore di picchetto si trovava vicino allo scambio 3 (ma all’interno della sa-goma limite) ed era occupato a svolgere alcune operazioni preliminari per la ripara-zione dello scambio stesso.

3.2

Causa

Disattenzione nelle operazioni preliminari per la riparazione dello scambio 3 a Rodi-Fiesso.

4.

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA

Nessuna.

L’inchiesta è stata condotta da Jean Gross. Schlieren, 12 dicembre 2009 Servizio d'inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici Jean Gross Responsabile dell'inchiesta Foto: FFS

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Allegato 1

Schema dei binari a Rodi-Fiesso ___________________________________________________________________

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Allegato 2

Dati di marcia del treno 14192

(RABe 524 011) ___________________________________________________________________

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Allegato 3

Estratto delle prescrizioni svizzere sulla circolazione dei treni

PCT 300.12 "Lavori nella zona dei binari"

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