Raumens neinfiltruojan ič o šlapimo p l s v žio ūė ė rizikos veiksniai ir diagnostika

Feliksas Jankevi iusč

 

2

T4bT4a

T3b

T3a

T2bT2a

T1

TisTa

Raumuo

Šlapimo p sl s v žio ū ė ėhistologija

3

Urotelio Ca – 93%

Plokš ial stelin Cač ą ė – 3%

Adenokarcinoma – 2%

Smulki l teli Caų ą ų – 1%

The 2004 WHO grading system

• Žemo piktybiškumo papilin urotelio ė

neoplazma (PUNLMP)

• G1 – Žemo piktybiškumo papilin urotelio Caė

G2

• G3 – Aukšto piktybiškumo papilin urotelio Caė

EAU Guidelines. 2010 edition

Urotelinio v žio patrogenez s ė ėgenetin s ir epigenetin s pažaidos ė ė

Jacobs BL, Ca Cancer J Clin, 2010

Šl. p sl s v žio stratifikavimas ū ė ėpagal rizikos grupes

6

Žemos rizikos navikai Pirminiai, solitariniai, Ta, G1 (žemo piktybiškumo), < 3 cm, n raė CIS

Vidutin s rizikos navikaiė Visi navikai tarp žemos ir aukštos rizikos kategorijų

Aukštos rizikos navikai Nors vienas iš:• T1 navikai• G3 (aukšto piktybiškumo) navikai• CIS• Dauginiai, recidyvav ,ę dideli > 3 cm Ta G1G2 navikai

Raumens neinfiltruojan io ŠPV čformų dažnis

van Rhijn BW, Eur Urol 2009

pTa -70%

pT1 -20%

pTis -10%

pTa - recidyvuoja - 80% pT1 ir pTis - progresuoja - 45%

40%42%

80%

20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

\

Ta-1 T2-4 Ta-1 T2-4

Lietuva Vakar Europaų

Sergamumas ŠPV pagal stadijas Lietuvoje ir Vakar ųEuropoje

Lietuvos v žio registras, 2011ė

European Cancer Observatory 2013

Estimated bladde cancer incidence in men, 2012

EuropeanCancer Observatory 2013

Estimated mortality of bladder cancer in men, 2012

Šlapimo p sl s v žio ū ė ėpagrindiniai rizikos faktoriai

11

•Tabako r kymas - 50%;ū

• Kontaktas su cheminin mis medžiagomis -25%;ė

• Šeimin anamn zė ė ė

• Amžius

• Hematurijos atvejais tyrimai turi ekskliuduoti šl. p l s Caūė .

•L tinis cistitas (2-10% paraplegik su nuolatiniu kateteriuė ų išsivysto ŠPV) • Dubens organ radioterapija (30-60 Gy);ų• Citostatikai (cyclofosphamidas (Cytoxan®), po 6 - 13 met ); ų

Profesin rizika priklauso nuo ėkontakto ir ekspozicijos laiko

12

su policikliniais aromatiniais hydrocarbonais :

DailininkaiAliuminio pramonėVairuotojaiDegalini darbuotojaiųKaminkre iaič

2-naphtylaminais:

Gumos

DažųOdos

Cheminė

pramonė

Ekspozicijos trukm – 10 – 15 metė ų

Sergamumo koreliacija su amžiumi

Cancer AtlasOf Northern Europe

Šl.p sl s Caū ė

Diagnoz s metuė> 70% turi > 70 metų

Asimptomin s ė mikroskopin sė

hematurijos vertinimasį

14

The American Urological Association Guideline 2013

Sharp VJ et al, Am Fam Physician, 2013

Mikrohematurija: >3 eritrocitai aukštos raiškos reg jimo laukeė šlapimo tyrime, kuris nerodo infekcijos požymių.

Priežastys: šlapimo takų infekcija, akmenys ir GHP;

šlapimo tak Ca - 5%.ų

Šlapimo p sl s Ca rizika didesnū ė ė• vyrams;• asmenims > 35 met ;ų• r kaliamsū

Hematurijos kilmė

Mikroskopin ar makroskopin hematurija vyro ė ėšlapime signalas detaliam ištyrimui!

Epitelin s kilm s eritrocitai (reguliar s, simetriškas ė ė ūHb išsid stymasė

Glomerulin s kilm s eritrocitai (nesimetriški, neregulirusė ėHb išsid stymas, ė lydimi proteinurijos ir/ar hipertenzijos

Tyrim algoritmas esant ųmikrohematurijai• Anamnez ;ė• Fizikinis ištyrimas;• Šlapimo tyrimas;• Bak. pas lis;ė• 24 val šlapimo tyr d l baltymo;ė• Pilnas kraujo tyrimas;• Elektrolitai;• Ekskrecin urografija;ė• KT;• Cistoskopija;• Inksto biopsija (proteinurija >250 mg per dien )ą

Šlapimo p sl s v žio ū ė ėsimptomai

Hematurija 85-90% Dizurija

Pažengusios ligos simptomai:kaul ar juosmens skausmai ų

ŠPV diagnostika:sonografija

neinvazin /bekontrastin proced ra; ė ė ū vizualizuoja šl. p sl s navikū ė ą ir viršutinius šlapimo takus

neinformatyvi Ca in situ atv.; neleidžia nustatyti naviko invazijos

laipsnio

Intravenin urografijaė

)

Vizualizuoja:

• didesnius šl.p sl s navikū ė us

• viršutini šlapimo takų ų b kl ir smulkius navikusū ę

bet

• jautrumas ne didesnis už sono- skopija

• sukelia alergines reakcijas

ŠPV diagnostika: KT

• nustato pilvo ir dubens l/m padid jimė ą

• ribotas jautrumas vietiniam naviko išplitimo nustatymui

(40-85%)

ŠPV diagnostika: MBR

• jautrumas nustatant vietinį išplitim didesnis už KTą (50-90%)

• geriau nei KT vizualizuoja padidintus l/m

• negalima naudoti esant metalinaims implantams Neišskiria Ta, T1 T2

T3 stadijų

Šlapimo citologinis tyrimas

• Mažai jautrus gerai diferencijuot navik atžv,ų ų

• vertinim apsunkina cistitaiĮ ą

• Neigiamas rezultatas nereiškai kad naviko n raė

• Jautrus blogai diferencijuot navik ų ų atžv.(Ca in situ atvejais jautrumas siekia 100% !)

• Specifiškumas >90% (Tetu et al, 2009)

Nauji šlapimo testai

Orientacija :į

urotelinio v žio antigenusė

matrikso branduolio proteiną

fibrino-degradacijos produktus

Žemas specifiškumas !!!

Pagrindini šlapimo žymen ų ųcharakteristikos

EAU Gidelines 2013

Žymuo Jautrumas (%)

Specifiškumas (%)

Jautrumas G3 (%)

Patikimumo lygis

UroVysion 30-85 63-95 66-70 3

Mikrosatelitųanalyzė

58 -92 73-100 90-92 1b !

Immunocyt/uCyt +

52-100 63-75 62-92 3

Nuclearmatrixprotein 22

47-100 55-98 75-83 3

BTA stat 29-83 56-86 62-75 3

BTA TRAK 53-91 28-83 74-77 3

Citokeratinai 12-88 73-95 33-100 3

Šlapimo citologijos ir žymen ųpraktinis panaudojimas

25

Citologija Žymenys

Pirminei detekcijai ištyrimas d l hematurijos ar kit ė ųsimptom tartin d l ŠPV:ų į ų ė

rekomenduojama nerekomenduojama

Aukštos rizikos RNI ŠPV sekimui rekomenduojama nerekomenduojama

Žemos/vidutin s rizikos RNI ŠPV ėsekimui

nerekomenduoja nerekomenduojama

EAU Guidelines 2013

gerinant cistoskopijos tikslum , aptinkantą nematomus navikus, ypatingai CIS.

Cistoskopija ir TUR –auksinis diagnostikos standartas

Pagrindinai parametrai nustatant gydymo taktik ir ligos prognoz :ą ę

naviko morfologija;

šl. pusl s sienos navikin s invazijos ė ėlaipsnis

Endoskopinis šl.p sl s v žio vaizdasū ė ė

Šl. p sl s diagramaū ė

28

Transuretrin s rezekcijos ėatlikimo technika

Maži navikai (< 1 cm) rezekuojami en bloc: navikas kartu su šl.p sl s sienaū ė

Didesni navikai rezekuojami atskiromis frakcijomis:

• egzofitin naviko dalisė , • naviko pagrindas su detruzoriaus raumeniu• rezekcijos ploto kraštai. (PL: 3).

Maž TaG1 navik aų ų tvejais gili rezekcija nereikalinga !

talpinti atskirusįkonteinerius

• kiekvieno židinio diferenciacija

• naviko invazijos gilis (stadija)

• buvimas (jei aptikta) CIS

• detruzoriaus raumens buvimas

• limfovaskulinė invazija (LVI);

• ne prastos histologijos įbuvimas.

EAU Guidelines 2013

B tina glaudi ū urologų ir patologų kooperacija!!!

Patologiniame tyrime turi būti nurodyta

Pakartotinos transuretrin s ėrezekcijos (re-TUR)efektyvumas

Vogeli TA, Grimm MO, Ackermann R, 2002

Prospektyviniame tyrime liekamasis navikaspo re-TUR buvo nustatytas

pTa atv. - 27%

pT1 atv. - 53%

Likutinio naviko dažnis po re-TUR

pTa atv. - 27 % – 72%

pT1 atv. - 33 % – 78% Babjuk M, Eur Urol 2009.

Urothelial Cancer Group of the NordicAssociation of Urology study:

pT1 atv. - 39%

Duchek M, Eur Urol 2010

Pakartotina TUR-ja pagerina aukšto piktybiškumo RNI ŠPV jautrum BCG ąterapijai

Herr HW, J Urol 2005

Vienkartin TUR-BTėPirmin TUR-BT +ėPakartotina TUR-BT

Recidyvavimas 57 % 34 %

Progresavimas 34% 7 %

BCŽ

Šlapimo p sl sū ė ir prostatin s ėuretros biopsijos

34

Šl. p sl s biopsijos su žnypl mis ū ė ėar rezekcine kilpa rekomenduojamostik atvejais kai aptinkami pakitusio urotelio plotai

Normaliai atrodan iosč gleivin s atsitiktin s biopsijos ė ėatliekamos esant teigiamam citologiniam tyrimui, bet nesant matomam navikui (trigonum, skliautas ir visos sienos)

Esant T1G3 navikams, prostatin sė uretros (PU) CIS dažnis - 12%;PU CIS rizika dar didesn kai navikas randasi trigonum ėar šl. p sl s kaklelyje.ū ė

PU biopsijos atliekamos rezekcine kilpa iš pakitusi plotų ų ir prekolikulinių sri ičų (tarp 5 ir 7 val.)

Kod l reikalinga fotodinamin ė ėŠPV diagnostika?

• Dysplazija;

• CIS;

• Teigiamas citologinis tyrimas, nesant endoskopiškai matomam navikui

Fluorescentin s cistoskopijos ėprincipas

Fotodinaminis endoskopinis vaizdas

Ksenono lempa

Mėlynas filtras

šviesos šaltinyje

Geltonas filtras

cistoskope

Fotosensibilizatorius

(Hexvix’as)

Fluorescentin cistoskopijaė(D-light system)

Click here for a high resolution photograph.

baltoje šviesojemėlynoje šviesoje

Hexaminolevulinate, “Hexvix®” PhotoCure ASA

Grossman HB, Michael J. J Urol. Vol. 178, 62-67, July 2007.Jocham D, J Urol 2005;174:862-6. Oosterlinck W, Update 2006

Hexvix fotodinaminė diagnostika

pagerina bendrą ŠP navikų detekciją - 30%

plokščiųjų navikų detekcija - 50%

21% - pagerina gydymo rezultatus

The EAU Guidelines 2013 rekomendacijos (laipsnis : B)

Fluorescentin biopsija (TUR-ja), ė

su hexaminolaevulinatu

rekomenduojama tarus šl. p sl s CIS ar esant į ū ė

• teigiamai citologijai

• recidyvavus aukšto piktybiškumoraumens neinfiltruon iam navikuič

ŠPV: rekomenduojamas diagnostin s proced ros ė ū Fizikinis ištyrimas Inkst ir šl.p sl s sonografija ar/ir VUų ū ė Į Cistoskopija ir šlapimo citologija TUR: su raumeninio sluoksnio rezekcija

Nusta ius invazin navik :č į ą Kr tin s l stos rentgenogramaū ė ą Pilvo/dubens KT Kepen sonografijaų Kaul skenavimas (jei yra nusiskundim )ų ų

!

Nauji vaizdinimo b dai, sukurti TUR ūefektyvumo gerinimui

Baltos šviesos cistoskopija

Siauros bangos cistoscopija

Optin s ėcoherencijos tomografija

Histologija

Cauberg, ECC, 2009