26.01.2017

1

Ravijuhised vs. praktika.ANTIKOAGULANTRAVI

Riina Vettus

08.aprill 2016

Kodade virvendusarütmia (AF)

• Südame rütmihäirete tõttu hospitaliseeritud patsientide hulgas

u. 1/3 põhjuseks kodade virvendus

• Igal neljandal inimesel (vanuses >55 eluaastat) esineb

kodade virvendusarütmiat (24% meestest, 22% naistest)

• AF tekkerisk suureneb, sest:

inimkond vananeb

krooniliste haiguste sagedus tõuseb

AF riskifaktorite sagenemine (diabeet, AH)

2

26.01.2017

2

Kodade virvendusarütmiaga patsiendikäsitlus ESC ravijuhis 2012

• Trombemboolia preventsioon

• Sümptomite leevendamine

• Kaasuva KV haiguse korrigeerimine

• `Sageduskontroll`

• `Rütmikontroll`

soovitused klass tase

ATR (antitrombootiline ravi) on näidustatud kõikidele AF (kodade virvendus) patsientidele

TE (trombembooliliste) tüsistuste profülaktikas, v.a.madala riskiga patsiendid

(<65a., üksikud AF paroksüsmid) või vastunäidustusteolemasolul

I A

ATR määramisel peab arvestama insuldi, trombembooliliste tüsistuste ja veritsusriski I A

Mittevalvulaarse AF puhul CHA2DS2-VASc skoor riski hindamiseks I

A

Antitrombootilise ravi soovitused 1

ESC ravijuhis 2012

26.01.2017

3

CHA2DS2-VASC

seisund skoor

C Congestive heart failure (või VV süst.düsf.) 1

H Hypertension VR püsivalt >140/90 mmHg 1

A Age ≥75 aastat 2

D Diabetes Mellitus 1

S Prior stroke or TIA or thrombembolism 2

V Vascular disease PAH, MI 1

A Age 65-74 aastat 1

Sc Sex category (naissugu) 1

Veritsusriski hindamine HAS-BLED skoor

H Hypertension 1

A Abnormal renal and liverfunction

1 või 2

S Stroke 1

B Bleeding tendency orpredisposition

1

L Labile INR (if taking marevan) 1

E Elderly (age >65) 1

D Drugs (ASA,NSAID)or alcohol 1 või 2

Maksimum 9

26.01.2017

4

4 NOAC uuringu metanalüüs71 683 patsienti

UuringInsult

Süsteemne embolism p Tõsine veritsus p

RE-LY0.0001 0.34

ROCKET-AF0.12

0.72

ARISTOTLE0.012 < 0.0001

ENGAGETIMI 48 0.1 0.0002

0,5 1 0,5 1NOAC eelis NOAC eelis

Ruff C. Et al. Lancet 2013

Insult ja süsteemne embolismNOAC versus Marevan

Dabigatran 150 mg x 2

Dabigatran 110 mg x 2

Rivaroxaban 20 mg x 1

Abixaban 5 mg x 2

0.5 1 2NOAC eelis Marevan eelis

26.01.2017

5

Antitrombootilise ravi soovitused 2

2012 ESC AF ravijuhis

soovitused klass tase

CHA2DS2-VASc skoor 0 s.o. madal risk (<65a., üksikud AF paroksüsmid) -

antitrombootiline ravi ei ole vajalikI B

CHA2DS2-VASc skoor >=2 vajalik AK ravi• MAREVAN INR 2-3• otsene trombiini inhibiitor DABIGATRAN• suukaudne faktor Xa inhibiitor

RIVAROXABAN, APIXABAN

I A

Kui AK ravi marevaniga ei ole võimalik (labiilne INR, kõrvaltoimed,jne.),

näidustatud uute AK kasutamineI

B

26.01.2017

6

AF-patsiendid: antikoagulantravi haiglas patsientidel CHA2SD2–VASc skooriga ≥2

31%

43%

9%

17% 20%

58%

4%

18%

42%

25%

2%

31%

Regionaalhaigla (N=65) Keskhaigla (N=133) Muu haigla (N=322)

antiagregant antikoagulantkombinatsioon ei kasutata

Gr ap hs b y Ha igla t üü p

AF auditi tulemused Eesti haiglates 2013

Praktilised küsimused

• Kolmikravi

• AF patsient ja äge koronaarsündroom

• Erakorralist kirurgiat vajavad situatsioonid

• AF ja insult - antikoagulatsioon- millal ja kas alustada AK raviga?

• Hemorraagilised tüsistused

• Neerupuudulikkus

• Kas kõigile NOAC?

26.01.2017

7

PIONEER AF-PCI

2100AF-ga

patsienti

RANDOMISEERIMINE

XARELTO 15 mg x 1CLOPIDOGREL 75 mg x 1

XARELTO 2,5 mg x 2ASA 75-100 mg x 1

CLOPIDOGREL 75 mg x 1 ¹

MAREVAN INR 2-3CLOPIDOGREL 75 mg x 1

ASA 75-100 mg x 1

11, 6 või 12 kuud

XARELTO 15 mg x 1 ²ASA 75 -100 mg x 1

MAREVAN INR 2-3ASA 75-100 mg x 1

¹ Prasugrel 10 mg x 1/ticagrelor 90 mg x 2² Xarelto 10 mg kui GFR 30-49 mL/mg

12 kuud

REDUAL PCI

• AF(paroxysmalis/persistens/

permanens)

• PCI(BMS/DES)

• Stab.steno/ÄKS

DABIGATRAN 150 mg x 2CLOPIDOGREL 75 mg x 1 või

TICAGRELOR 90 mg x 2

DABIGATRAN 110 mg x 2CLOPIDOGREL 75 mg x 1 või

TICAGRELOR 90 mg x 2

MAREVAN INR 2-3ASA 100 mg x 1

CLOPIDOGREL/TICAGRELORR

0-72h postPCI

2500 patsienti

Esmane eesmärk: aeg esmase isheemilise tüsistuse tekkeks(MI,insult/SE,surm)Teisene eesmärk: aeg esmase tõsise veritsuse tekkeks

30 kuud

26.01.2017

8

Antitrombootilise ravi soovitusedEHRA/ESC/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS konsensusdokument 2014

soovitused klass tase

AF-ga patsientidel insuldi riski hindamine CHA2DS2-VASc skoori ja veritsusriski hindamine HAS BLED skoori alusel.Riski vajalik hinnata korduvalt ( näiteks 1 kord aastas)

I C

Marevanravi korral soovitatav vajalik adekvaatne INR kontroll, saavutamaks TTR > 70% I A

Marevanravi kombinatsioonis clopidogreli ja/või aspiriiniga -hoida INR vahemikus 2,0-2,5 IIa C

TTR- average time in therapeutic range of INR

1. Oldgren et al. Circulation. 2014;15;129(15):1568–1576.

26.01.2017

9

NOAC kombinatsioonis clopidogreli ja/või aspiriiniga - soovitav kasutada madalaimat insuldi preventsiooniks testitud NOAC doosi (dabig 110 mg x 2, rivaroxa 15 mg x 1, apixa 2,5 mg x 2)

IIb C

Stabiilne MIC (> 1 aasta ÄKSst ja/või revaskulariseerimisest) ja AF: soovitav vaid antikoagulantravi (VKA või NOAC) IIa BSoovitatav invasiivseid protseduure teostada art. radialise kaudu

IIa CUue generatsiooni DES eelistada BMS stentidele madala veritsusriskiga patsientidel (HAS-BLED 0-2) IIb CKolmikantitrombootilist ravi vajavatel AF-ga patsientidelei soovitata kasutada ticagrelori/prasugreli III C

WOEST uuring

573 patient tarvitasid AK, teostati PCI - WOEST trial ST = stenti tromboos, TVR = target/culprit soone revaskulariseerimineDewilde WJ et al. Lancet 2013;381:1107–15

Per os AK+ clopidogrel kombinatsiooniga oluliselt vähem tõsiseid veritsusi ning TE risk sarnane võrreldes kolmikraviga

per os AK + clopidogrel + ASA

Tõsiseid veritsustüsistusi Surm, MI, TVR, insult, ST

Aeg (päev)

100

80

60

40

30

030 60 120 180 270 365

kum

ulat

iivne

sage

dus(

%)

19.4%

44.4%

HR: 0.36 (95% CI: 0.26‒0.50) P<0.0001

17.6%

11.1%

HR: 0.60 (95% CI: 0.38‒0.94) P=0.025

90

70

50

10

20

0 90

Kolmikravi gruppKaksikravi grupp

100

80

60

40

30

030 60 120 180 270 365

90

70

50

10

20

0 90aeg (päev)

Kolmikravi gruppKaksikravi grupp

210253

194244

181241

173236

159226

140208

284279

186241

272276

270273

261266

252263

242258

223234

284279

266270

Kolmikravi Kaksikravi

kum

ulat

iivne

sage

dus(

%)

26.01.2017

10

ÄKS ja AFerinevad strateegiad

• ASA doos - madal/kõrge

• ASA kestvus - 1…3…6…12 kuud

• P2Y12 – clopidogrel/prasugrel/ticagrelor

• P2Y12 kestvus – 1…3…6…12 kuud

• Antikoagulant – marevan/dabigatran/rivaroxaban/apixaban/edoxaban

• Antikoagulandi INR/doos – madal/kõrge

• Üksik/kaksik/kolmikantitrombootiline ravi ja selle kestvus

ÄKS

plaanilinePTKA

Am

bul.

ravi

le

1 ku

u

3 ku

ud

6 ku

ud

1 aa

sta

NOACmonoteraapia

NOACmonoteraapia

NOAC+A+C NOAC+Asp. või NOAC + Clop.

NOAC + Asp. + Clop. NOAC+Asp. või NOAC +Clop.

alternatiiviks- DAPT vaid, kuid CHADVASC =1 (M) või 2 (N) või kõrge veritsusrisk

Faktorid, mis võivad lühendada kombin. ravi

kõrge veritsus - ja madal TE risk

Faktorid, mis võivad pikendada komb. ravi

Esimese generats. DES, LM ja LAD proksim. stenoos, korduv MI, madal veritsusrisk

26.01.2017

11

AF ablatsioon- mõistlik ravistrateegia sümptomaatilise paroksüsmaalse AF-ga patsientidele

(strukturaalse südamepatoloogia puudumise korral)

• Pulmonaalveenide isoleerimine

• Protseduuriga seotud riskid- insult, tamponaad, pulmonaalveenide stenoos

• PAF ühe aasta edukus 80%, 5-aasta edukus 73% (koos med. ravi jätkumisega)

• ARREST-AF uuring : agressiivne riskifaktorite modifikatsioon tõstab AF

ablatsiooni edukust 5x!

• Protseduur teostatakse antikoagulantravi foonil

Rivaroxaban ja AF ablatsioon

26.01.2017

12

DAPPARAF Dabigatran Ablatio Study

RE-CIRCUIT study

AF ja klapipatoloogiaga patsientide NOAC ravi näidustused/vastunäidustused

• Mehaanilised proteesklapid √

• Mõõdukas/raske mitraalstenoos √

• Kerge/mõõdukas klapipatoloogia √

• Raske aordistenoos √ (piiratud andmed)

• Bioproteseeritud klapid ¹ √ (v.a. postoper. 3 kuud)

• Mitraalklapi plastika ¹ √ (v.a. postoper. 3-6 kuud)

• TAVI √ (piiratud andmed)

• HKMP √ (piiratud andmed)

Sobilik Vastunäidustatud

TAVI-transcatheter aortic valve implantation 1 ACC ravijuhised ei soovita

26.01.2017

13

NOAC ravil patsientide jälgimine

• Hinda ravisoostumust igal visiidil

• Hinda TE riski igal visiidil

• Hinda veritsusriski (HAS-BLED) igal visiidil

• Hinda ravi kõrvaltoimeid igal visiidil

• Kaasuv ravi igal visiidil

• Vereanalüüsid 1x aastas Hgb, maksa- ja neerufunktsiooni hindamine

≥ 75 a. (dabigatran, edoxabanravil pt.) 6-kuu intervalliga

GFR ≤ 60 mL/min → kordusanalüüside intervall = GFR/10

• TTR > 70%

• Sotsiaalne suhtlemine

Kellele marevan ?

26.01.2017

14

NOAC ravi katkestamine enne planeeritavat operatiivset ravi/invasiivset protseduuri

Ei ole näidustatudEi ole näidustatud

Madal risk Kõrge risk Madal risk Kõrge risk

Protseduur soovitavalt teostada ≥12 või 24 h peale viimase NOACitableti võtmist

NOAC taasalustamine operatiivse ravi järgselt

• Madal veritsusrisk 6-8 h peale operatsiooni

• Kõrge veritsusrisk

▪ madal TE risk 48-72 h peale operatsiooni

▪ kõrge TE risk 6-8 h peale operatsiooni LMWH

48-72 h taasalusta NOACiga

26.01.2017

15

26.01.2017

16

NOAC antidoodid

Uuring, millega hinnatakse idarucizumabi reversiibelset toimet dabigatraniantikoagulantsele efektile

Veritsusega patsiendid

Kirurgilist ravi vajavad patsiendid

32

5 g idarucizumabi i/v (2 eraldi 2,5 g doosi)

26.01.2017

17

Idarucizumab: spetsiifiline dabigatrani antidoot

• Koagulatsiooni taastamine• Seostub dabigatraniga ~350 korda

tugevamini kui dabigatrani seostub trombiiniga

• Puuduvad prokoagulantsed võiantikoagulantsed efektid

• Lühike poolväärtusaeg

• Lihtne ja kiire manustamine• IV manustamine, kohene toime algus

• Madal kõrvaltoimete riskGlund S et al. AHA 2013; abstract 17765;

Fully humanized antibody fragment (Fab)

Fully humanized antibody fragment (Fab)

26.01.2017

18

26.01.2017

19

Kodade virvendusarütmiaga patsientidele pakuvad parimat kaitset NOACid , sest

• … NOAC ravi on usaldusväärne, efektiivne ja ohutu ravivõimalus

• … NOAC raviga võimalik saavutada paremaid tulemusi AK ravisoostumuses

ja parandada elukvaliteeti

NOAC ravi nn. `Achilleuse kõõluseks`

• neeru-ja maksafunktsioon

• koostoimed teiste ravimitega

26.01.2017

20

Tänan tähelepanu eest!