Razones e importancia de la actualización de nomenclatura

en las gráficas de crecimiento infantil, Costa Rica

(interpretación)

María Eugenia Villalobos, MSc, PhD.

XIII Congreso Nacional de Nutrición, Costa Rica2 de setiembre 2016

CONTENIDO

• Antecedentes

• Proceso de las graficas actualizadas, impulsado por el CONADI

• Norma nacional de uso de las gráficas antropométricas para valoración nutricional de 0 a 19 años

• Cambios en las gráficas

• Interpretación de los indicadores antropométricos

Antecedentes

2006 OMS anuncia un nuevo patrón de crecimiento dirigido a población de 0 a 5 años, generado mediante el Estudio multi-céntrico se realizó entre los años 1997 y 2003

Al ser un estudio multi-céntrico y que evidencia su utilidad en cualquier latitud, etnia, cultura alimentaria y basada en la óptima alimentación como es la lactancia materna, Costa Rica en el 2007 decide adoptar el nuevo patrón de crecimiento

El Estudio multi-céntrico generó nuevas curvas para evaluar el crecimiento de los niños y niñas en todo el mundo. Estudio combinó un seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad y un estudio transversal de los niños y niñas entre los 18 y 71 meses.

2011 la Comisión Nacional de Desnutrición Infantil (CONADI) conformada por 11 diferentes organizaciones público, privadas e internacionales, dialogan sobre la pertinencia de las gráficas vigentes y valoran la necesidad de actualizarlas y equipara con las clasificaciones y nomenclatura recomendada internacionalmente

Con apoyo del INCAP/OPS y expertos externos, se organizan actividades técnico-científicos, para analizar la utilidad de la nomenclatura y puntos de corte que se incluyeron en las gráficas de Costa Rica, confeccionadas con base al patrón de crecimiento de la OMS 2006

El nuevo patrón es adoptado por Costa Rica, mediante DM-0824-2010 y utilizado por las instituciones proveedoras de servicios de Salud, en el 2008 por la CCSS y desde el 2009 CEN-CINAI, un periodo de uso de seis años al 2015

Primer Conversatorio: “Conceptos actualizados en antropometría infantil según OMS, para uniformar criterios en la evaluación nutricional con base en indicadores antropométricos en niños y niñas menores de siete años de edad, en el país”. 16 noviembre 2011, con conferencista invitado: Dr. Jesús Bulux INCAP Guatemala

Segundo conversatorio: Socialización conclusiones primer conversatorio, el 5 de Diciembre 2011, con representantes Ministerio de Salud, CEN-CINAI, CCSS, Escuela de Nutrición, UCR, Asociación Costarricense de Pediatría, INCAP-OPS, PMA, Hospital de Niños y miembros de la Comisión Nacional de Desnutrición.

2012 se realizó el taller “Experiencias Institucionales en el uso de las gráficas, cinco años después de su implementación”, objetivo Conocer las experiencias institucionales en la implementación del Patrón OMS 2006 en antropometría y proponer acciones para fortalecer y homologar su utilización en los servicios de salud y otras instituciones.

Todos impulsado por la CONADI

Comisión Nacional de Desnutrición

Infantil (CONADI)

Ministerio de Salud

CCSS

CEN-CINAI

INCIENSA

Defensoría de los Habitantes

IMASPANI

INCAP

OPS

PMA

UCR

Actividades técnico-científicas: gráficas 0-5 años

Conclusiones Recomendaciones

Las gráficas de país no permiten la clasificación de la obesidad, la desnutrición severa y el retardo en talla severo en niños y niñas menores de 5 años de edad , por lo que no se puedan hacer intervenciones focalizadas como por ejemplo: la aplicación de protocolos en los diferentes niveles de atención de la CCSS

Adoptar los puntos de corte definidos por el patrón OMS 2006

En la aplicación de las gráficas se presenta una incorrecta interpretación de la nomenclatura utilizada como clasificaciónRiesgo de desnutrición (P/E, P/T), se interpreta como desnutrición

Adecuar la nomenclatura de las clasificaciones de OMS 2006 a un lenguaje que permita ser comprendido en el país y no cause errores de interpretación. Por ejemplo:Riesgo de desnutrición: eliminar esta clasificación.

Actividades técnico-científicas: gráficas 5-19 años y otras

Conclusiones Recomendaciones

En el país no se realizó la adaptación de las gráficas de IMC de NCHS de 5 a 19 años de edad con datos de OMS 2006, por lo que se sobreestima el estado nutricional cuando el niño o la niña cumple 5 años de edad.

Realizar modificación gráficas de IMC de NCHS de 5 a 19 años según la recomendación de la OMS 2006.

Delgado (IMC) no se interpreta como desnutrido.

Delgado: se recomienda utilizar el término desnutrición

El país continúa utilizando las gráficas de circunferencia cefálica de NCHS.

Utilizar las gráficas de circunferencia cefálica de OMS 2006.

Cambios en los puntos de corte por puntaje ZClasificación OMS

0 a 5 años

Puntaje ZClasificación en 2008 Clasificación para 2015

Indicador

Peso para edad (P/E)

Desnutrición : – 2 DE

Riesgo desnutrición: – 1 y – 1.99 DE

Normal: +1,99 y - 0,99 DE

Sobrepeso: ≥ +2 DE

Bajo peso severo: – 3 DE

Bajo peso : – 2 DE y > -3 DE

Normal: <2 a >-2 DE

Peso Alto: ≥ 2 DE

Indicador

Peso para talla

(P/T)

Desnutrición : – 2 DE

Riesgo desnutrición: – 1 y – 1.99 DE

Normal: + 1,99 y - 0,99 DE

Sobrepeso: ≥ +2 DE

Desnutrición severa: – 3 DE

Desnutrición : <– 2 y >- 3 DE

Normal: <2 a >-2 DE

Sobrepeso: < 3 a ≥ 2 DE

Obesidad: ≥ 3 DE

Indicador Talla para edad (T/E)

Retardo en talla: – 2 DETalla Baja: entre -1 y – 1,99 DENormal: +1,99 y – 0,99 DEAlto: ≥ +2 DE

Baja talla severa: – 3 Baja talla: – 2 y >-3DENormal: <2 a >- 2 DEAlto: < 3 a ≥ 2 DEMuy Alto: ≥ 3 DE

Ajuste clasificación gráficas mayores de 5 años

Clasificación OMS

5 a 19 años

Puntaje ZClasificación en 2008 Clasificación para 2015

Indicador

Índice de Masa

Corporal

(IMC)

Índice de Masa CorporalDelgado: – 2 DENormal: – 1,99 DE + 1,99 DESobrepeso: ≥ +2 DEObesidad:> +3DE

Índice de Masa CorporalDesnutrición severa: – 3 DENormal: <1 a >-2 DESobrepeso: <2 a ≥ 1 DEObesidad: ≥ 2 DE

Acuerdos

• Es importante actualizar, instrumentalizar y estandarizar los criterios técnicos para la vigilancia del crecimiento y estado nutricional de los niños y las niñas, para uso de todas las instituciones del país.

• Para población de 0 a 5 años utilizar los indicadores ( P/T), (T/E), (P/E) según el Patrón OMS.

• Para población mayor de 5 años utilizar el Índice de Masa Corporal (IMC)

• Debe retomarse la clasificación de grados de severidad como lo establece la OMS para la actualización de las gráficas y realizar la interpretación utilizando el puntaje Z como patrón de referencia.

• Definir claramente los criterios para la notificación obligatoria en el Sistema de Vigilancia de la Salud.

• Elaborar y entregar un informe técnico que justifica la necesidad de actualización de la nomenclatura de la clasificación del estado nutricional y la inclusión de puntos de corte que identifiquen los grados de severidad de la malnutrición, en DM-461-2014 del 4 de febrero la Ministra de Salud, da su aval.

Necesidad diagramar nuevas gráficasMinistra aprueba informe de la CONADI

de necesidad de cambios en las gráficas

DM-2449-2014, 17 marzo Solicita

apoyo a la CCSS en la generación y

diagramado

Programa Salud del Niño y la Niña y del Área de Atención Integral de

las Personas de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud de

la CCSS asume el reto

instrucciones emitidas por la OMS para la

construcción de las gráficas en cada país y

utilizando las tablas simplificadas

Se diseñan 14 gráficas y GM-MDD-5623 se entregan a la

Ministra de Salud el 8 de mayo

2015

MS, Vigilancia de la Salud inicia gestiones de

elabora norma y socializar las nuevas

gráficas

14 GRAFICAS:

Perímetro Cefálico-Edad Niñas

Perímetro Cefálico-Edad Niños

Peso Edad Niñas

Peso Edad Niños

Talla Edad Niñas

Talla Edad Niños

Peso para Talla Niñas

Peso para Talla Niños

Índice de Masa Corporal Niñas y Adolescentes de 5 a 19 años

Índice de Masa Corporal Niños y Adolescentes de 5 a 19 años

Talla Edad Niñas y Adolescentes de 5 a 19 años

Talla Edad Niños y Adolescentes de 5 a 19 años

Crecimiento Niñas Nacidas Pretérmino

Crecimiento Niños Nacidos Pretérmino

Resumen: un proceso• Interinstitucional, once entidades del estado y agencias internacionales dando apoyo.

• La suma de esfuerzos científicos, habilidades informáticas, apoyo de expertos externos en la construcción de las gráficas

• Las gráficas responden a los criterios internacionales de puntos de corte y nomenclatura que permite diagnóstico y decisión para prevención de la desnutrición y obesidad en la niñez y adolescencia

• Es un acuerdo de instituciones que trabajan en servicios de salud para armonizar instrumentos de evaluación del estado nutricional y facilitar la referencia a servicios de salud y nutrición.

• Contribuye a contar con una norma oficial de país sobre las gráficas de crecimiento, para uso de todas las instituciones del país.

• En suma es un buen ejemplo de coordinación interinstitucional para beneficio de la población infantil y adolecente del país.

Norma nacional de uso de las gráficas antropométricas

para valoración nutricional de 0 a 19 años

Publicado en alcance digital N° 106 la Gaceta N°234 del 2 de diciembre 2015, Ministerio de Salud

OBJETIVO de la NORMA

• Brindar lineamientos técnicos de carácter obligatorio para el uso de las gráficas antropométricas que contribuyan a la valoración nutricional de la población de 0-19 años.

¿Para qué?

• Para la vigilancia nutricional.

• Donde la notificación de los eventos de nutrición sea uniforme encualquier institución, programa u organización.

• Para que respondan a una mejor detección.

• Para adecuada atención e intervención de problemas de índolenutricional y de salud.

Ámbito de aplicación

• Nacional obligatoria.

• Para:

Instituciones

Establecimientos

Organizaciones

Personas en el campo de prestación de servicios de atención en salud, educación y cuido de personas menores de 19 años.

• Servicios públicos, privados, mixtos u ONG.

Niños y niñas menores de 5 años

Utilizar los tres indicadores antropométricos:

Peso para edad

Peso para talla

Talla (longitud) para edad

Se deben analizar en forma conjunta

niños, niñas y adolescentes de 5-19 años de edad

• Utilizar los indicadores antropométricos:

IMC

Talla para edad

Se deben analizar en

forma conjunta

Cambios realizados en la presentación visual de las gráficas

• Orientación de la gráfica: de vertical a horizontal.

• Color de las Gráficas: cafés niñas, verdes niños.

• Cambio en la nomenclatura: Peso Alto, Bajo Peso (P/E), Baja Talla (T/E)

• Canal que desaparece: Riesgo de desnutrición.

• Canales nuevos: Bajo Peso Severo (P/E), Desnutrición Severa (P/T e IMC),Baja Talla Severa (T/E), Obesidad (P/T).

PESO PARA EDAD PESO PARA TALLA TALLA PARA EDADÍNDICE MASA

CORPORAL (IMC)

Puntaje Z

scoreClasificación

Puntaje Z

scoreClasificación

Puntaje Z

scoreClasificación

Puntaje Z

scoreClasificación

≥ 2 Peso alto ≥ 3 Obeso ≥ 3 Muy alto ≥ 2 Obeso

<2 a >-2 Normal <3 a ≥ 2 Sobrepeso <3 a ≥ 2 Alto <2 a ≥ 1 Sobrepeso

≤-2 a >-3 Bajo peso <2 a >-2 Normal <2 a >-2 Normal <1 a >-2 Normal

≤ -3Bajo peso

severo≤-2 a >-3 Desnutrición ≤-2 a >-3 Baja talla ≤-2 a >-3 Desnutrición

≤ -3Desnutrición

severa≤ -3

Baja talla

severa≤ -3

Desnutrición

severa

Ploteo y Tendencias / Gráficas

Plotear la información según corresponda

Importante: hacer la tendencia entre evaluaciones

Usar la gráfica correspondiente al sexo y grupo de edad

Peso para edad

Interpretación indicador Peso para Edad (P/E)

Interpretación

(P/E)

Indicación Puntos de corte Desviación

Estándar

Peso Alto El punto se encuentra en la línea o

superior a + 2 DE≥2

Normal El punto se encuentra inferior a 2 DE y

superior a - 2 DE<2 a>-2

Bajo Peso El punto se encuentra en la línea o

inferior de-2 DE y superior a -3 DE≤ -2 a >- 3

Bajo peso

severo

El punto se encuentra en la línea o

inferior a -3 DE≤-3

Interpretación tendencias

Gráfica Peso/Edad

Línea ascendente

• Bajo peso o peso normal: adecuada evolución.

• Peso alto: evolución inadecuada.

Línea horizontal

• Bajo Peso, peso normal: señal Alerta (evaluar con los 3 indicadores)

• Peso alto para la edad: favorable para mejorar estado nutricional.

Línea descendente

• Bajo Peso, peso normal: señal Alerta• Peso alto para la edad: evolución favorable.

El peso en el tiempo ha disminuido

En el tiempo no hay ganancia de

peso

PESO PARA TALLA

Interpretación indicador Peso para Talla (P/T)

Interpretación

(P/E)

Indicación Puntos de corte

Desviación Estándar

Obesidad En la línea o superior a 3 DE ≥ 3

Sobrepeso Inferior a 3 y en la línea o mayor a 2 DE

<3 a ≥ 2

Normal Inferior de 2 y superior a -2 DE < 2 a >- 2

Desnutrición En la línea o inferior de -2 DE a mayor de -3 DE

≤-2 a > - 3

Desnutriciónsevera

En la línea o inferior a -3 DE ≤-3

También longitud/talla en menores de 2 años

Interpretación tendencias

Gráfica Peso/Talla

Línea ascendente

• Normal, Desnutrición o D severa: adecuada evolución.

• Sobre peso u Obesidad: inadecuada.

Línea horizontal

• Normal, con Desnutrición o D severa : señal Alerta• Sobre peso u Obesidad: adecuado

Línea descendente

• Normal, con Desnutrición o D severa: señal Alerta• Sobre peso u Obesidad: adecuado

Esperable que al aumentar la talla aumente

el peso.

El niño no ha tenido aumento

de peso.

La talla se mantiene .

El peso ha disminuido, pero la talla aumentó

= carencia ingesta, infecciones, etc.

Talla para Edad

Interpretación indicador Talla para Edad (T/E)

Interpretación

(P/E)

Indicación Puntos de corte

Desviación Estándar

Muy alto En la línea o superior a 3 DE ≥ 3

Alto Inferior a 3 y en la línea o mayor a 2 DE

<3 a ≥ 2

Normal Inferior de 2 y superior a -2 DE < 2 a >- 2

Baja Talla En la línea o inferior de -2 DE a mayor de -3 DE

≤-2 a > - 3

Baja Talla severa

En la línea o inferior a -3 DE ≤-3

Interpretación tendencias

Gráfica Talla/ Edad

Crecimiento Normal cuando se mantiene paralelo a la línea media,

aun si su estatura es baja para la edad.

Crecimiento No esperado: En el tiempo la talla no ha aumentado. Señal de Alerta.

Normal tendencia horizontal a los 16 en mujeres y 17 en hombres.

Ritmo de crecimiento desacelera a partir de

los 16 años

Ritmo de crecimiento desacelera a partir de

los 17 años

Normal que la talla aumente en el tiempo

Índice de Masa Corporral

Interpretación Índice de Masa Corporal (IMC) 5 a 19 años

Interpretación

(P/E)

Indicación Puntos de corte

Desviación Estándar

Obesidad En la línea o superior a 3 DE ≥ 3

Sobrepeso Inferior a 3 y en la línea o mayor a 2 DE

<3 a ≥ 2

Normal Inferior de 2 y superior a -2 DE < 2 a >- 2

Desnutrición En la línea o inferior de -2 DE a mayor de -3 DE

≤-2 a > - 3

Desnutrición

severa

En la línea o inferior a -3 DE ≤-3

Interpretación tendencias

Gráfica IMC 5-19 años

Línea ascendente

• Normal, Desnutrición o D severa: es normal, adecuada evolución.

• Sobre peso u Obesidad: inadecuada evolución.

Línea horizontal

Normal, con Desnutrición o D severa : señal Alerta

Sobre peso u Obesidad: adecuado

Línea descendente

• Normal, con Desnutrición o D severa: señal Alerta

• Sobre peso u Obesidad: adecuado

Esperable que al aumentar la talla aumente el peso.

En el tiempo han aumentado poco o nada

el peso y la talla.

Aumento de la talla pero no del peso. El peso puede ser = o

menor.

Talla para Edad

INDICE CATEGORIA*

Peso paraEdad

↓ nl ↑

Talla para Edad ↓ ↓ nl ↓ nl ↑ nl ↑ ↑

Peso para Talla ↓ nl ↓ ↑ nl ↓ ↑ nl ↑

ESTADO

NUTRICIONAL

Talla baja y

delgado

Talla baja y

peso

adecuado

Talla

normal y

delgado

Talla baja y

sobre-pesoNormal

Alto y

delgado

Talla

normal y

sobre-peso

Talla alta y

peso

adecuado

Talla alta

y sobre-

peso

*CATEGORIA: ↓: puntaje z <-2,

↑: puntaje z >2,

nl: puntaje z entre -2 y 2

INDICES ANTROPOMETRICOS COMO INDICADORES EN LA VALORACION DEL ESTADO

NUTRICIONAL EN MENORES DE CINCO AÑOS

Fuente: Jesús Bulux, INCAP, 2015

Notas:

1. Un niño cuyo peso para la edad cae en este rango puede tener problema de crecimiento, pero esto puede evaluarse mejor con

peso para la talla o IMC para la edad.

2. Esta condición es mencionada como peso muy bajo en los módulos de capacitación de AIEPI (Atención Integral de las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Capacitación en servicio, OMS, Ginebra 1997).

3. Un niño en este rango es muy alto. Un estatura alta en raras ocasiones es un problema, a menos que sea un caso extremo que

indique la presencia de desórdenes endocrinos como un tumor productor de hormona de crecimiento. Si usted sospecha un

desorden endocrino, refiera al niño en este rango para una evaluación médica (por ejemplo, si padres con una estatura normal

tienen un niño excesivamente alto para su edad).

4. Es posible que un niño con baja talla o baja talla severa desarrolle sobrepeso.

5. Un punto marcado por encima de 1 muestra posible riesgo. Una tendencia hacia la línea de puntuación z 2 muestra riesgo

definitivo.

Puntaje

Z

Indicadores de estado nutricional

Peso para edad Talla para edad Peso para talla

> 3 (1) Muy alto (3) Obeso

> 2 y ≤3 Sobrepeso

Entre 1 y 2 (5)

Mediana

Entre -1 y -

2

< -2 y ≥ -3 Bajo peso Baja talla (4) Emaciado

< -3Bajo peso severo

(2)

Baja talla severa (4) Severamente emaciado

Fuente: Jesús Bulux, INCAP, 2015

El reto es garantizar una evaluación del estado nutricional que permita la detección de problemas

nutricionales y promueva acciones para la prevención de la malnutrición, así como potenciar

el crecimiento esperado de los niños, niñas y adolescentes

•Gracias