RCA Tools

7/27/2019 RCA Tools

1/25

KONSEKUENSI (C)

Domains 1 2 3 4 5

Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Bencana

Dampak padakeselamatanpasien, staf,atau publik(kerugian fisik /psikologis

Luka minimal tidakmemerlukan / pengobatanminimal.

Tidak perlu istirahat

Luka atau sakit minimal,memerlukan penangananminimalMemerlukan istirahat 3

hariPeningkatan lamaperawatan 1-3 hari

Luka sedang memerlukanpenanganan profesionalMemerlukan istirahatselama 4-14 hariPeningkatan lama rawat4-15 hariSuatu kejadian yangberakibat pada sejumlahkecil pasien

Luka besar yangmembawa akibatketidakmampuan jangkapanjang / cacat.Memerlukan istirahat > 14hariPeningkatan lama rawatsampai > 15 hariKesalahan penangananpasien dengan efekjangka panjang

Insiden yangmengakibatkan kematianLuka permanen di banyaktempat atau yangmengakibatkan efekkesehatan yang tidakdapat dipulihkanSuatu kejadian yangberdampak pada sejumlahbesar pasien

Mutu / Keluhan/ Audit

Bagian kelengkapanpenatalaksanaan /pengobatan ataupelayanan kurang optimalKeluhan / pertanyaantidak resmi

Rekomendasi minorKetidaksesuaian kecilterhadap standard

Keseluruhanpenatalaksanaan /pengobatan ataupelayanan kurang optimalKeluhan formal (tingkat 1)Penyelesaian lokalKegagalan tunggal untukmemenuhi standarinternalImplikasi ringan bagikeselamatan pasien jikatidak ditanggulangiPenurunan peringkatkinerja jika tidakditanggulangiRekomendasi diberikan.Ketidaksesuaian denganstandard

Penatalaksanaan /pengobatan ataupelayanan telah menurunsecara bermaknakeefektifannyaKeluhan formal (tingkat 2)Penyelesaian lokal(dengan potensi menujutinjauan independen)Kegagalan berulang untukmemenuhi standarinternalImplikasi besar bagikeselamatan pasien jikatemuan tidakditindaklanjutiRekomendasi yangbermakna.Ketidaksesuaian denganstandard utama.

Ketidaksesuaian denganstandar nasional denganresiko yang bermaknabagi pasien jika tidakditanggulangiKeluhan berlipat ganda /tinjauan independenPeringkat kinerja rendahLaporan kritisTindakan mendesak.Berbagai rekomendasiyang bermakna.Ketidaksesuaian besarterhadap standard

Tingkatketidakberterimaan secarakeseluruhan dari mutupenatalaksanaan /pengobatan / pelayananKegagalan umum darikeselamatan pasien jikatemuan tidakditindaklanjutiPemeriksaan /penyelidikan ombudsmanKegagalan umum untukmemenuhi standarnasionalPenuntutanLaporan kritikal yangberat.

l i d i bl t

7/27/2019 RCA Tools

2/25

l i d i bl t

Sumber DayaManusia /PengembanganOrganisasi /Kepegawaian /Kompetensi

Tingkat kepegawaianrendah jangka pendekyang menurunkan mutupelayanan sementara (< 1hari)

Tingkat kepegawaianrendah jangka pendekyang menurunkan mutupelayanan

Terlambatnya penyediaansasaran utama /pelayanan karenakurangnya staf.Tingkat kepegawaian ataukompetensi yang tidakaman (> 1 hari)

Moral staf yang rendahTingkat kehadiran stafyang rendah untukpelatihan yangdisyaratkan / utama

Ketidakpastianpenyediaan sasaranutama / pelayanan karenakurangnya staf.Tingkat kepegawaian ataukompetensi yang tidakaman (> 5 hari)

Kehilangan staf utamaMoral staf yang sangatrendahTidak ada staf yang hadiruntuk pelatihan yangdisyaratkan / utama

Tidak terjadi penyediaansasaran utama /pelayanan karenakurangnya staf.Tingkat kepegawaian ataukompetensi yang tidakaman secara terus-

menerusKehilangan banyak stafutamaTidak ada staf yang hadiruntuk pelatihan yangdisyaratkan / utamasecara terus-menerus

KewajibanUndang-Undang /Pemeriksaan

Tidak ada / minimaldampak atau pelanggarandari pedoman / kewajibanundang-undang

Pelanggaran perundang-undanganPenurunan peringkatkinerja jika tidakditanggulangi

Pelanggaran tunggalkewajiban undang-undangMenantang rekomendasieksternal / peringatanperbaikan

Pelaksanaan tindakanPelanggaran berlipatganda kewajiban undang-undangPeringatan perbaikanTingkat kinerja rendah

Laporan kritis

Pelanggaran berlipatganda kewajiban undang-undangPenuntutanDiperlukan perubahansistim secara keseluruhan

Tingkat kinerja nolLaporan kritis yang berat

Pemberitaanyang merugikan/ Reputasi

RumorPotensi perhatian publik

Peliputan media lokal penurunan sementara darikepercayaan publikBagian-bagian dariharapan publik tidaktercapai

Peliputan media lokal penurunan jangkapanjang dari kepercayaanpublik

Peliputan media nasionaldengan < 3 haripelayanan jauh dibawahharapan publik yang wajar

Peliputan media nasionaldengan > 3 haripelayanan jauh dibawahharapan publik yangwajar.Kehilangan total darikepercayaan publik

Sasaran bisnis /proyek

Peningkatan biaya yangtidak berarti / melesetnyajadwal

< 5 persen melampauianggaran proyekMelesetnya jadwal

510 persen melampauianggaran proyekMelesetnya jadwal

1025 persen melampauianggaran proyekMelesetnya jadwal

Sasaran utama tidaktercapai

Insiden menyebabkan >25persen melampauianggaran proyek

Melesetnya jadwalSasaran utama tidaktercapai

l i d i bl t

7/27/2019 RCA Tools

3/25

Keuangantermasuk Klaim

Kehilangan kecilResiko klaim kecil

Kehilangan 0.10.25persen anggaranKlaim kurang dari Rp. 100juta

Kehilangan 0.250.5persen anggaranKlaim antara Rp. 100 juta 1 milyar

Ketidakpastianpenyediaan sasaranutama / kehilangan 0.51.0 persen anggaranKlaim antara 1 - 2 milyar.Pembeli gagal membayartepat waktu

Tidak terjadi penyediaansasaran utama /Kehilangan >1 persenanggaranKegagalan untukmemenuhi spesifikasi /meleset

Kehilangan kontrak /pembayaran sesuai hasilKlaim > 2 milyar

TerhentinyaUsaha /Pelayanan /DampakLingkungan

Kehilangan / penghentian> 1 jamTidak ada atau dampakminimal bagi lingkungan

Kehilangan / penghentian> 8 jamDampak minimal bagilingkungan

Kehilangan / penghentian> 1 hariDampak sedang bagilingkungan

Kehilangan / penghentian> 1 mingguDampak besar bagilingkungan

Kehilangan tetap daripelayanan atau fasilitasDampak malapetaka bagilingkungan

PelanggaranKerahasiaanyang

melibatkan DataIdentifikasiPersonal (PID),termasukkehilangan data

Pelanggaran kerhasiaankecil. Hanya satu orangterkena dampak

Kerusakan pada reputasiindividual. Kemungkinanperhatian media, misal

keterlibatan selebriti.Potensi pelanggaranserius. Kurang dari 5orang terkena dampakatau resiko dinilai rendah,misal file dienkripsi

Kerusakan reputasi tim.Beberapa perhatian medialokal yang mungkin tidak

tersebar secara umum.Potensi pelanggaranserius dan resiko dinilaitinggi, misal kehilangancatatan klinis yang tidakterenkripsi, sampai 20orang terkena dampak

Kerusakan reputasipelayanan/ peliputanmedia lokal utama tingkat

rendah.Kerusakan reputasiorganisasi/peliputanmedia lokal.Pelanggaran kerahasiaanserius misal sampai 100orang terkena dampak

Kerusakan reputasiKorporat/Peliputan medianasional.

Pelanggaran seriusdengan potensikehilangan PID atau lebihdari 1000 orang terkenadampak

PengalamanPasien

KetidakpuasanPengalaman pasien.Tidak berhubunganlangsung denganpelayanan pasien.

KetidakpuasanPengalaman pasien,berhubungan langsungdengan pelayanan pasien mudah diatasi.

Kesalahan pengelolaanpelayanan pasien /pelanggaran prosedurkerja

Kesalahan serius dalampengelolaan pelayananpasien / pelanggaranprosedur kerja.

Ketidakpuasanmenyeluruh ataspelayanan pasien /prosedur kerja.

www.lean-indonesia.blogspot.com

7/27/2019 RCA Tools

4/25

Likelihood (L)

Descriptor

1 2 3 4 5

Rare Unlikely Possible Likely AlmostCertain

Frequency

Tidak bisa percayakejadian ini akan

terjadi - hanya akanterjadi dalam

keadaan luar biasa

(5-10 tahun)

Tidak diharapkanterjadi, tetapi ada

potensi - tidakmungkin terjadi

(2-5 tahun)

Kadang-kadangdapat terjadi, telah

terjadi sebelumnya kemungkinan yangwajar untuk terjadi

(tahunan)

Kuat kemungkinanbahwa hal ini dapat

terjadi - mungkinterjadi

(triwulanan)

Ini diperkirakansering terjadi / dalam

banyak keadaan -lebih mungkin terjadi

daripada tidak

(bulanan)

Probability 1% 10% 50% 75% 99%

Tingkat Resiko (C X L)

Ekstrim (15-25)

Tinggi (8-12)

Sedang (4-6)Resiko Rendah (1-3)


7/27/2019 RCA Tools

5/25

Alat untuk memetakan informasi

Alat Kapan dipakai Deskripsi Kelebihan Kekurangan Dipakai untuk

1

Narrative

chronology

Sangat cocok untuk

insiden yang tidak

kompleks. Dapat

digunakan pada

permulaan laporan

investigasi yang lebih

kompleks untuk

mendapatkan

gambaran singkat

tentang apa yang

terjadi.

Langsung menuju pada

urutan kejadian tentang

apa yang terjadi.

Format yang disukaiuntuk menyajikaninformasi.

Sulit untuk

menampilkan bagian

yang penting. Tidak

ideal untuk

membentuk

pemahaman yang

lengkap tentang apa

yang terjadi ketika

banyak departemen /

bagian terlibat.

Mengumpulkan data

dan memetakan

informasi

2

Timeline

Jika insiden terdiri dari

lebih dari satu episode

kegagalan prosedur.

Metode untukmemetakan danmenelusuri rantaikronologi kejadian-kejadian yang berkaitandengan.

Kejelasan dari bagian-

bagian penting dari

insiden.

Menggambarkan

keseluruhan insiden

dalam satu diagram.

Mengidentifikasi

kesenjangan informasi

dan pertanyaan yang

Tidak selalu cocok

untuk episode

perawatan yang

sangat panjang atau

sangat kompleks

seperti kasus

kesehatan mental.

Membutuhkan

kecakapan computer

tertentu untuk

Mengumpulkan data

dan memetakan

informasi


7/27/2019 RCA Tools

6/25

Alat Kapan dipakai Deskripsi Kelebihan Kekurangan Dipakai untuk

diperlukan untuk

wawancara.Memeberikan

pemahaman terhadap

data dan informasi

yang kompleks.

menggabungkan

timeline ke dalamlaporan akhir.

3

Time PersonGrid

Jika sejumlah orang

terlibat atau menjadi

bagian dari insiden dan

anda ingin mengetahui

dimana mereka berada

saat insiden terjadi.

Alat memetakan

berbentuk table yang

memungkinkan anda

menelusuri pergerakan

orang.

Alat yang cepat danefisien untukmengidentifikasidimana seluruh staf

ketika insiden terjadi.Mekanisme yangberguna untukmengidentifikasidimana andamempunyaikesenjangan data atauinformasi.Alat ini memetakan kedalam timeline denganefektif.

Hanya dapat dipakaipada jarak waktuyang singkat.Orang tidak selalu

ingat dimana merekaberada pada suatuwaktu tertentu,khususnya jikakasusnya tidakterlalu penting bagimereka . Fokus padaindividu.

Mengumpulkan data

dan memetakan

informasi


7/27/2019 RCA Tools

7/25

Tool When to use Description Attributes Difficulties Useful for:

4

Tabular

Timeline

Untuk setiap jenis

insiden. Sangatberguna untuk keadaan

yang melibatkan banyak

pihak dan jangka waktu

yang panjang.

Menyusun timeline,

tetapi dengan tambahanarea informasi

tambahan, praktek yang

baik, dan masalah

pemberian perawatan /

pelayanan.

Memungkinkan tim

investigasi untukmemetakan kronologidalam format diagram,tetapi memberikantambahan informasi(informasi tambahan,praktek yang baik, danmasalah pemberianperawatan /pelayanan) yangdipetakan pada

kronologi yang sesuai.Hal ini menjadikannyamudah dibaca danefisien.Teknik inimemungkinkan andamengidentifikasikesenjangan datadengan cepat.Informasi tambahandapat ditambahkan

dimana diperlukan,tanpa perlu merubahbentuk.

Beberapa orang lebih

suka untukmemetakan masalahdengan cara yanglebih mengalir dandinamis daripadaformat ini.

Mengumpulkan data

dan memetakaninformasi


7/27/2019 RCA Tools

8/25

Pertanyaan Triase RCA

1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam situasi ini?

Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.

2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf merupakan faktor dalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.

3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan pelatihan.

4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam kejadian ini?


5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini?


6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya - merupakan faktor dalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.

7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan merupakan faktordalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.

8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan

faktor komunikasi, pelatihan, dan kelelahan/penjadwalan.

Terus datang kembali ke pertanyaan-pertanyaan ini hingga anda puas bahwa anda telah menjawab semua pertanyaan

anda.

Faktor Manusia Komunikasi

1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?

2. Apakah informasi dari berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh anggota tim penatalaksanaan dengan tepat

waktu?


7/27/2019 RCA Tools

9/25

3. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang pekerjaan, rencana penatalaksanaan, dan

respon pasien terhadap penatalaksanaan? (hal ini dapat mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan, catatan tim

penatalaksanaan, catatan perkembangan, daftar obat, hasil rontgen, hasil lab, dll).

4. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai? (Apakah akurat, lengkap, menggunakan kosa

kata standar dan bukan jargon, dan tidak membingungkan?)5. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?

6. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?

7. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada tim yang membutuhkannya 24 jam sehari?

8. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh: read back, pesan konfirmasi, tanya jawab)

9. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?

10.Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang tersimpan di file untuk peralatan, obat-

obatan, atau elemen transfusi pada saat kejadian? Apakah anggota staf yang terkait sadar terhadap penarikan

kembali/peringatan bahaya/bulletin?

11.Jika sesuai, apakah pasien dan keluarga mereka/orang lainnya dilibatkan secara aktif dalam pengkajian dan perencanaan

penetalaksanaan?

12.Apakah manajemen menetapkan metode yang memadai untuk memberikan informasi kepada karyawan yang

membutuhkannya dengan cara yang mudah diakses, mudah digunakan, dan tepat waktu?

13.Apakah keseluruhan budaya dari fasilitas mendorong atau menyambut baik pengamatan, saran, atau peringatan dini dari

staf perihal situasi yang berisiko dan pengurangan risiko? (Juga, apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya dan apakah

semua hal sudah dilakukan untuk mencegahnya dari terjadi lagi?)

14.Apakah komunikasi yang memadai di seluruh lingkungan organisasi terjadi?

Faktor Manusia Pelatihan

1. Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar dibutuhkan untuk pelatihan staf?

2. Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?

3. Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?

4. Apakah pelatihan memadai? Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut: tanggung jawab pengawasan, kelalaian

prosedur, cacat pelatihan, dan cacat peraturan/kebijakan/prosedur.


7/27/2019 RCA Tools

10/25

*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur

5. Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud untuk membantu staf melaksanakan tugasnya

tanpa kesalahan?

6. Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada kesesuaian yang baik antara orang dengan

tugas yang mereka lakukan; atau orang dengan peralatan yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor manusia)?

*Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

7. Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian yang sesuai?

*Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.

8. Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:

a. Kebutuhan staf dan pengalaman

b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja

c. Ruangan fisik dan lokasi*Jika peralatan terlibat, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan

Faktor Manusia Kelelahan / Penjadwalan

1. Apakah tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?

*Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia pertanyaan pelatihan.*Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?

3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?5. Apakah kelelahan diantisipasi?6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu? (contoh: beban kerja terlalu tinggi, terlalu rendah, atau

salah kombinasi staf)8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?

*Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.

Lingkungan / Peralatan


7/27/2019 RCA Tools

11/25

1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi penggunaannya?2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada area tersebut?

*Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur / penghalang.3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?

*Jika Ya, lihat faktor manusia pertanyaan kelelahan / penjadwalan.

4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang terlibat?

*Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan, dll dilakukan sesuai jadwal?9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang terlibat?

*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.10.Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa peralatan berfungsi dengan baik?11.Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan, tindakan perbaikan apa yang dilaksanakan dan

apakah hal itu efektif?

12.Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan / perbaikan, jika masalah teridentifikasi?13.Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses pekerjaan?14.Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadi kegagalan peralatan?15.Apakah jenis peralatan ini berfungsi dengan benar dan telah digunakan dengan benar sebelumnya?16.Apakah peralatan dirancang dengan mempertimbangkan keselamatan dimana penggunaan yang salah tidak akan terjadi?17.Apakah spesifikasi disain tertempel pada alat?

*Jika tidak, lihat faktor manusia pertanyaan pelatihan.18.Apakah peralatan dibuat sesuai spesifikasi dan dioperasikan dengan cara sesuai rancangannya?19.Apakah personal dilatih dengan benar untuk mengoperasikan peralatan yang terlibat dalam insiden?

*Jika Tidak, lihat faktor manusia pertanyaan pelatihan.20.Apakah rancangan peralatan memungkinkan deteksi masalah dan diketahui dengan jelas oleh operator pada saat yang

tepat?21.Apakah peralatan dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan tindakan perbaikan dapat diselesaikan?22.Apakah layar dan kendali peralatan berfungsi dengan baik dan menginterpretasi dengan benar?23.Apakah peralatan medis dipakai ulang (contoh: bukan alat medis sekali pakai)?


7/27/2019 RCA Tools

12/25

Peraturan / Kebijakan / Prosedur

1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani risiko dan menetapkan pertanggung jawabanrisiko?

2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi informasi bagaimana proses terkait insiden

difungsikan?3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana penyebab di identifikasi, intervensi yang efektif

disusun dan dilaksanakan tepat waktu?4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah audit / tinjauan?5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan pelayanan, termasuk keahlian dan

ketersediaan staf, sumber daya pelayanan teknis dan pendukung?6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih untuk melaksanakan fungsinya?7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan unit terkait: keselamatan, keamanan,

manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan bencana, pelindung diri, peralatan medis, dan manajemen utilitas?8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja terkait insiden yang terjadi?9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan peraturan pemerintah?

10.Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap digunakan oleh seluruh staf?*Jika Tidak, lihat faktor manusia faktor komunikasi.

11.Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?12.Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, manfaat apa yang didapat oleh staf?13.Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, insentif positif dan negative apa yang tidak ada?

Penghalang

1. Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?2. Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan?3. Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali ini?4. Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?5. Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?6. Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?7. Apakah konsep toleransi kesalahan diberlakukan pada rancangan sistim?8. Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara rutin oleh staf yang ditugaskan?


7/27/2019 RCA Tools

13/25

*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi dengan benar?10.Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?11.Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan, rancangan, pemasangan, pemeliharaan, dan

perubahan proses?

*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.12.Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil perubahan sistim akan menjadi seperti apa

sebelum penerapan?*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.


7/27/2019 RCA Tools

14/25

Root Cause Analysis Investigation tools

Contributory Factors Classification Framework

Patient Factors Components

Clinical

condition

Pre-existing co-morbidity Complexity of condition Seriousness of condition Limited options available to treat condition Disability

Physical Factors Poor general physical state Malnourished Dehydrated Age related issues Obese

Poor sleep patternSocial Factors Cultural / religious beliefs Language Lifestyle (smoking/ drinking/ drugs/diet) Sub-standard living accommodation (e.g. dilapidated) Life events Lack of support networks / (social protective factors -Mental Health Services) Engaging in high risk activity

Mental/

Psychological

Factors

Motivation issue Stress / Trauma Existing mental health disorder Lack of intent (Mental Health Services) Lack of mental capacity

Learning DisabilityInterpersonal

relationships

Staff to patient and patient to staff Patient engagement with services Staff to family and family to staff Patient to patient Family to patient or patient to family Family to family (Siblings, parents, children)


7/27/2019 RCA Tools

15/25

Staff Factors Components

Physical issues Poor general health (e.g. nutrition, hydration, diet, exercise, fitness) Disability (e.g. eyesight problems, dyslexia)

Fatigue Infected Healthcare worker

Psychological

Issues

Stress (e.g. distraction / preoccupation) Specific mental illness (e.g. depression) Mental impairment (e.g. illness, drugs, alcohol, pain) Lack of motivation (e.g. boredom, complacency, low job satisfaction)

Social Domestic Domestic problems (e.g. family related issues) Lifestyle problems (e.g. financial/housing issues) Cultural beliefs Language

Personality

Issues

Low self confidence / over confidence (e.g. Gregarious, reclusive, interactive) Risk averse / risk taker Bogus Healthcare worker

Cognitive

factors

Preoccupation / narrowed focus (Situational awareness problems) Perception/viewpoint affected by info. or mindset (Expectation/Confirmation bias) Inadequate decision/action caused by Group influence Distraction / Attention deficit Overload Boredom

Task Factors Components

Guidelines,

Policies and

Procedures

Not up-to-date Unavailable at appropriate location (e.g. Lost/missing/non-existent/not

accessible when needed) Unclear/not useable (Ambiguous; complex; irrelevant, incorrect) Not adhered to / not followed Not monitored / reviewed Inappropriately targeted/focused (i.e. not aimed at right audience) Inadequate task disaster plans and drills

Decision making Aids not available (e.g. CTG machine; checklist; risk assessment tool; fax


7/27/2019 RCA Tools

16/25

aids machine to enable remote assessment of results) Aids not working (e.g. CTG machine, risk assessment tool, fax machine) Difficulties in accessing senior / specialist advice Lack of easy access to technical information, flow charts and diagrams Lack of prioritisation of guidelines Incomplete information (test results, patient history)

Procedural orTask Design

Poorly designed (i.e. Too complex; too much info.; difficult to conceive orremember)

Guidelines do not enable one to carry out the task in a timely manner Too many tasks to perform at the same time Contradicting tasks Staff do not agree with the task/procedure design Stages of the task not designed so that each step can realistically be carried out Lack of direct or understandable feedback from the task Misrepresentation of information Inappropriate transfer of processes from other situations Inadequate Audit, Quality control, Quality Assurance built into the task design Insufficient opportunity to influence task/outcome where necessary Appropriate automation not available

Communication Components

Verbal

communication

Inappropriate tone of voice and style of delivery for situation Ambiguous verbal commands / directions Incorrect use of language Made to inappropriate person(s) Incorrect communication channels used

Written

communication

Inadequate patient identification Records difficult to read

All relevant records not stored together and accessible when required Records incomplete or not contemporaneous (e.g. unavailability of patient

management plans, patient risk assessments, etc) Written information not circulated to all team members Communication not received Communications directed to the wrong people Lack of information to patients


7/27/2019 RCA Tools

17/25

Lack of effective communication to staff of risks (Alerts systems etc)

Non verbal

communication

Body Language issues (closed, open, body movement, gestures, facialexpression)

Communication

Management

Communication strategy and policy not defined / documented Ineffective involvement of patient/carer in treatment and decisions Lack of effective communication to patients/relatives/carers of risks Lack of effective communication to patients about incidents (being open) Information from patient/carer disregarded Ineffective communication flow to staff up, down and across Ineffective interface for communicating with other agencies (partnership working) Lack of measures for monitoring communication

Equipment Components

Displays Incorrect information / feedback available Inconsistent or unclear information

Illegible information Interference/unclear equipment display

Integrity Poor working order Inappropriate size Unreliable Ineffective safety features / not designed to fail safe Poor maintenance programme Failure of general services (power supply, water, piped gases etc)

Positioning Correct equipment not available Insufficient equipment / emergency backup equipment Incorrectly placed for use Incorrectly stored

Usability Unclear controls Not intuitive in design Confusing use of colour or symbols Lack of or poor quality user manual Not designed to make detection of problems obvious Use of items which have similar names or packaging Problems of compatibility


7/27/2019 RCA Tools

18/25

ork

Environment

Components

Administrative

factors

Unreliable or ineffective general administrative systems (Please specify e.g.:Bookings, Patient identification, ordering, requests, referrals, appointments)

Unreliable or ineffective admin infrastructure (e.g. Phones, bleep systems etc) Unreliable or ineffective administrative support

Design of

physical

environment

Poor or inappropriate office design (computer chairs, height of tables, anti-glarescreens, security screens, panic buttons, placing of filing cabinets, storage facilities, etc.)

Poor or inappropriate area design (length, shape, visibility, provision of space) Inadequate security provision Lack of secure outside space Inadequate lines of sight Inadequate/inappropriate use of colour contrast/patterns (walls/doors/flooring etc)

Environment Facility not available (failure or lack of capacity) Fixture or fitting not available (failure or lack of capacity) Single sex accommodation limitation/breach Ligature/anchor points Housekeeping issues lack of cleanliness Temperature too high/low Lighting too dim or bright, or lack of Noise levels too high or low Distractions

Staffing Inappropriate skill mix (e.g. Lack of senior staff; Trained staff; Approp. trained staff) Low staff to patient ratio No / inaccurate workload / dependency assessment Use of temporary staff

High staff turnoverWork load and

hours of work

Shift related fatigue Excessive working hours Lack of breaks during work hours Excessive of extraneous tasks Lack of social relaxation, rest and recuperation


7/27/2019 RCA Tools

19/25

Time Delays caused by system failure or design Time pressure

Organisational Components

Organisational

structure

Hierarchical structure/Governance structure not conducive to discussion,problem sharing, etc.

Tight boundaries for accountability and responsibility Professional isolation Clinical versus the managerial model Inadequate maintenance Lack of robust Service level agreements/contractual arrangements Inadequate safety terms and conditions of contracts

Priorities Not safety driven External assessment driven e.g. Annual Health checks Financial balance focused

Externally

imported risks

Unexpected adverse impact of national policy/guidance (from Department ofHealth / Health authorities /Professional colleges)

Locum / Agency policy and usage Contractors related problem

Equipment loan related problem Lack of service provision Bed Occupancy levels (Unplanned bed opening/closures) PFI related problems (Private Finance Initiative)

Safety culture Inappropriate safety / efficiency balance Poor rule compliance Lack of risk management plans


7/27/2019 RCA Tools

20/25

Inadequate leadership example (e.g. visible evidence of commitment to safety) Inadequately open culture to allow appropriate communication Inadequate learning from past incidents Incentives for 'at risk'/'risk taking' behaviors Acceptance/toleration of inadequate adherence to current practice Ignorance/poor awareness of inadequate adherence to current practice

Disempowerment of staff to escalate issues or take action

Education and

Training

Components

Competence Lack of knowledge Lack of skills Inexperience Inappropriate experience or lack of quality experience

Unfamiliar task Lack of testing and assessment

Supervision Inadequate supervision Lack of / inadequate mentorship Training results not monitored/acted upon

Availability /

accessibility

Training needs analysis not conducted/acted upon On the job training unavailable or inaccessible Emergency Training unavailable or inaccessible Team training unavailable or inaccessible Core skills training unavailable or inaccessible Refresher courses unavailable or inaccessible

Appropriateness Inappropriate content Inappropriate target audience

Inappropriate style of delivery Time of day provided inappropriate


7/27/2019 RCA Tools

21/25

Team Factors Components

Role

Congruence

Lack of shared understanding Role + responsibility definitions misunderstood/not clearly defined

Leadership Ineffective leadership clinically Ineffective leadership managerially Lack of decision making Inappropriate decision making Untimely decision making (delayed) Leader poorly respected

Support and

cultural factors

Lack of support networks for staff Inappropriate level of assertiveness Negative team reaction(s) to adverse events Negative team reaction to conflict Negative team reaction to newcomers

Routine violation of rules/regulations Lack of team openness/communication with colleagues Inadequate inter-professional challenge Failure to seek support Failure to address/manage issues of competence (whistle blowing)


7/27/2019 RCA Tools

22/25

Diagram Tulang Ikan Tertusuk Jarum


7/27/2019 RCA Tools

23/25

Analisa Penghalang Tertusuk Jarum

Aktifitas: Mengambil sampel darah AGD

BahayaPenghalang

yang Ada

Tingkat

KeberhasilanTindakan Perbaikan

Tingkat

Keberhasilan

Implikasi

Biaya

Penanggung

Jawab

Tertusuk

jarum

Jarum ditutup

setelah

digunakan

Rendah Mengganti dengan syringe

yang dapat menutup dan

melindungi jarum dengan

aman setelah digunakan

(alternatif 1)

Tinggi Rendah Manajer

Keperawatan

Jarum tidak ditutup setelah

digunakan, langsung dibuka

menggunakan klem dan

dibuang di sharp container ditempat kerja (alternatif 2)

Rendah Rendah Manajer

Keperawatan


7/27/2019 RCA Tools

24/25

Rekomendasi Insiden Tertusuk Jarum

NoAkar

MasalahRekomendasi Ukuran Keberhasilan

PenanggungJawab

Batas WaktuPenyelesaian

1 Penghalang

tidakdirancanguntukmelindungistaf

Mengganti syringe AGD yang

ada dengan syringe AGDyang dapat menutup danmelindungi jarum denganaman setelah digunakan(tingkat keberhasilannyatinggi)

Seluruh syringe AGD telah

diganti dengan yang aman Prosedur penggunaan

syringe AGD yang amantelah diberlakukan

Seluruh staf perawat telahdisosialisasikan danmelaksanakan 100%prosedur tersebut

Manajer

Keperawatan

1 Desember 2012

Jika rekomendasi di atastidak dapat dilaksanakan,atau menungguterlaksananya rekomendasitersebut, alternatifnya adalah:Jarum tidak ditutup setelahdigunakan, langsung dibukamenggunakan klem dandibuang di sharp container ditempat kerja (tingkatkeberhasilannya rendah)

Tersedia klem pembukajarum suntik dan sharpcontainer di tempat kerjamengambil sampel darahAGD.

Prosedur terkait telahdiberlakukan

Seluruh staf perawat telahdisosialisasikan danmelaksanakan 100%prosedur tersebut

ManajerKeperawatan

1 November 2012

2 Belum adaprosedur

yang aman

sda sda


7/27/2019 RCA Tools

25/25

Contoh jarum yang aman untuk pengambilan sampel darah AGD

www lean indonesia blogspot com

Documents

RCA Tools