La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al
nacer (BPN) como los recien nacidos menores de 2.500 gramos
independientemente de la edad gestacionalrecien nacidos menores de
2.500 gramos tienen una probabilidad 20 veces mas alta de morir
comparados con los bebes de mayor peso. El BPN es mas comun en
paises de bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y
contribuye a una variedad de resultados pobres en salud,
especialmente morbilidad y mortalidad fetal y neonatal,
alteraciones en el crecimiento y desarrollo posnatales, y
enfermedades cronicas en la edad adulta.
una de las principales complicaciones del embarazo, asocindose
con un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, asimismo se
asocia a efectos negativos a largo plazo que se extienden hasta la
vida adulta(1). En la actualidad existe una clara evidencia de que
las alteraciones de la curva de crecimiento en etapas tempranas del
desarrollo humano es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de un grupo de enfermedades crnicas, que incluyen
enfermedades cardiovasculares y diabetes (2).
La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto
pequeo para la edad gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de
los embarazosNo existen estadsticas en nuestro medio Sin embargo,
en el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica de
Colombia (DANE) figuran registrados entre los aos 2004, 2005 y
2006, 2.157.517 nacidos vivos, de los cuales 175.829 (8,1 %) fueron
catalogados como con peso inferior a 2.500 gramos o bajo peso al
nacer
el DANE registra 70.545 muertes fetales, de las cuales 1.494
(2,1%) fueron catalogadas como debidas directamente al retardo del
crecimiento fetal, a la desnutricin fetal, a la gestacin corta y al
bajo peso al nacer*los fetos que presentan uno o varios de los
siguientes parmetros son considerados como casos sospechosos de
CFR:
Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen
anormalidades de la circulacin feto placentaria identificadas por
Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en las
pruebas de bienestar fetal (Perfil biofsico fetal, monitoreo no
estresante - NST). El feto con un peso inferior al percentil 3 para
la edad gestacional calculado por ecografa. Feto con circunferencia
abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional sin
alteraciones de otros parmetros biomtricos.
Un feto pequeo para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal
est entre el percentil 3 y 10, muestra una valoracin anatmica por
ultrasonido normal, presenta pruebas de bienestar fetal normales y
al realizar una valoracin prospectiva persiste en similares
percentiles de crecimiento.
*RCIU simtrico (tipo I)Se refiere a un patron de crecimiento en
el cual tanto la cabeza como el abdomen estan disminuidos
proporcionalmente y es causado por una alteracion de la fase de
hiperplasia celular en todos los organos fetales, como aneuploidias
cromosomicas e infecciones congenitas de inicio precoz. Ocurre en
el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y
mortalidad neonatal son mas altas en este tipo de RCIU.
RCIU asimtrico (tipo II)Se refiere a mayor disminucion en el
tamano del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 al 80% de los
casos de RCIU. Es causado por factoresque tienen mayor efecto en la
hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio.
Puede ser secundario a insuficiencia placentaria. La disminucion
desproporcionada en el tamano de los organos fetales es debida a la
capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardiaco
a favor de organos vitales.
La RCIU tambin se clasifica de acuerdo a su severidad y el
momento de su aparicin clnica. La RCIU severo se define como el
peso al nacer o el peso fetal estimado por ecografa por debajo del
percentil tercero para la edad gestacional. Esta categorizacin
conlleva peor pronstico con una mortalidad y morbilidad perinatal
sustancialmente mayor. La RCIU temprano se define como el
crecimiento compromiso clnicamente reconocible antes de la semana
28 de gestacin (15-18) y el RCIU tardo es aquel que aparece despus
de estas semanas de gestacin (19). *Las causas de RCIU las podemos
agrupar de acuerdo al mecanismo de dao en: Hipxicas,
malformaciones, infecciones, y eventualmente a una variante normal
del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su
potencial gentico de crecimiento se encuentran bajo el percentil 10
(20). Las condiciones asociadas o que representan un incremento en
el riesgo de presentar RCIU se encuentran en la Tabla 1
(20-21).*Los mecanismos por el cual un feto compromete su
crecimiento dependern del mecanismo de dao, que pueden ser
malformaciones, infecciones e hipoxia. En un 70 a 80% de los casos
la causa es hipoxia, en la que describiremos los mecanismos
involucrados as como los mecanismos fetales de adaptacin fetal a la
hipoxia y su relacin con la clnica as como con los exmenes de
bienestar fetal (21).
Malformaciones: En presencia de Malformaciones el mecanismo
generalmente involucra una disminucin de la hiperplasia e
hipertrofia celular por alteraciones cromosomitas y/o gnicas
causales del Sndrome Malformativo. En algunos casos estas
alteraciones involucran a la placenta y se puede asociar una
hipoxia crnica. Infecciones: En los casos de infecciones tambin
existir una alteracin de la hiperplasia e hipertrofia celular,
causado por la citolisis e inflamacin que sern variables de acuerdo
al agente etiolgico, ya sea, bacteria virus o parasito. La hipoxia
crnica asociada a dao placentario o anemia por infeccin tambin
puede ocurrir. *Alteracin de la placentacin: La placentacin normal
comprende dos etapas, antes de las 12 semanas la proliferacin del
trofoblasto est regulada por las concentraciones de oxgeno, lo que
involucra niveles elevados de Factor inducido por hipoxia ( HIF
1-alfa, el que disminuye luego de las 12 semanas por el aumento de
oxigeno secundario a la apertura de las arterias espirales. Desde
ese momento las clulas del trofoblasto cambian su fenotipo e
invaden las arteriales espirales, donde eliminan la capa muscular y
elstica y aumentan si dimetro cerca de 4 veces. Esto permite que el
rbol vascular placentario sea refractario a agentes vaso activos y
aumente el flujo de 70 a 700 ml/ min. (22). Debido a factores no
del todo conocido, entre los que se encuentran los genticos,
inmunolgicos, ambintales, as como factores predisponentes de la
madre como obesidad, sndrome metablico, hipertensin crnica y
trombofilias, entre otras, se produce un aumento de HIF despus de
las 12 semanas, y tambin el dficit de la enzima, catecol orto metil
transferasa (COMT), los que induce un aumento de factores
antiangiognicos como el receptor soluble simil de la tirosina 1
(sFlt-1), disminucin de factores angiogenicos, como el factor de
crecimiento placentario (PGF), y tambin del factor de crecimiento
transformante (TGF). Esto sumado a un incremento de la apoptosis
placentaria, disminucin de oxido ntrico, y a fenmenos de stress
oxidativo, producen una falta de remodelacin placentaria, placenta
de menor tamao con flujo nter velloso disminuido e hipoxia. Esta
hipoxia placentaria puede producir RCIU, o predominar los fenmenos
inflamatorios y producir parto prematuro, o en algunos casos ya sea
por fenmenos de oxidacin-inflamacin, aumento de sFlt-1, o
deportacin de micropartculas, se puede producir una disfuncin
endotelial sistmica y producir el cuadro clnico de preclampsia
(22). Mecanismos de adaptacin fetal a la hipoxia: La disminucin del
flujo al espacio intervelloso produce una disminucin del aporte de
oxgeno al feto. De acuerdo a la severidad de la alteracin
placentaria y a medida que el feto incrementa el consumo metablico
y de oxgeno, se produce una cada en el aporte de nutrientes y
glucosa, as como una disminucin de la presin parcial de oxgeno en
la sangre fetal. El feto censa los niveles de oxgeno y de glucosa y
helicita una serie de respuestas en mltiples sistemas y rganos,
conocidos como mecanismos de adaptacin fetal a la hipoxia, donde
detallaremos los fenmenos metablicos y cardiovasculares.
La cada en los niveles de glucosa induce glicogenolisis,
produccin de glucosa a partir de glicgenos, en hgado y
secundariamente en msculo estriado, lo que explica la disminucin
del tamao del hgado y por ende del permetro abdominal fetal. Al
progresar el dficit de glucosa, se activan mecanismos de
gluconeogenesis, sntesis de glucosa a partir de aminocidos y cidos
grasos desde msculo y tejido graso, lo que sumados a la cada de
oxgeno, induce a que la produccin de energa se realice mediante va
anaerbica con aumento del cido lctico. Las que son responsables de
una disminucin de la actividad biofsica, reduccin del crecimiento y
tambin de la eventual disminucin en el metabolismo basal.
La estimulacin de los receptores alfa adrenrgicos, presentes en
vasos sanguneos, produce vasoconstriccin en mltiples territorios,
donde destacamos: arteriola aferente renal, con cada del flujo
plasmtico renal y de la diuresis fetal, responsable de
oligohidramnios; territorio heptico, disminucin del tamao del
hgado; la vasoconstriccin de las arterias mesentricas puede
producir peritonitis meconial; y en msculo piel y faneras, produce
RCIU y disminucin de la actividad biofsica fetal (23). Figura 3.
*Altura uterinaLa altura uterina debe medirse en todos los
controles prenatales como metodo de tamizacion de crecimiento fetal
anormal. Su medicion a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del
70-85% y una especificidad del 96%. Cuando se sospeche RCIU
basandose en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional, debe confirmarse por ecografia obstetrica. Se
cuenta con curvas de altura uterina desarrolladas por el
CLAP-SMR/OPS Una medida de tres o cuatro centmetros por debajo de
lo esperado para la edad gestacional obliga a descartar la RCIU y
amerita una valoracin mediante ultrasonido
*el ultrasonido es el mtodo ms preciso y sensible de la
identificacin de fetos con RCIU (7). La importancia de la
determinacin rutinaria de la edad gestacional (EG) en forma precisa
tanto en primer como segundo trimestre temprano, es esencial para
la deteccin precoz de un trastorno del crecimiento fetal, y forma
parte de un control prenatal adecuado. Tanto en el cribado como en
el diagnstico de RCIU, se debe ser enftico en la importancia de la
edad gestacional exacta. Ecografa de primer trimestre: La longitud
cfalo caudal (LCC) entre las 8 y las 12 semanas de amenorrea es la
medida ms precisa que define la EG (27). Ecografa de segundo
trimestre: En ausencia de ecografa de 1er trimestre, la evaluacin
entre 16 y 22 semanas permite estimar con adecuada precisin la EG
(28).Varias investigaciones han demostrado que el uso de mltiples
parmetros fetales ultrasonogrficos para calcular la edad
gestacional es ms preciso que el uso de cualquier parmetro nico.
Mediante las correspondientes pruebas estadsticos, (Ott et). El uso
de mltiples parmetros ultrasonogrficos [(BPD DIAMETRO BIPARIETAL+
CC LONG CEFALO CAUDAL + CA + FL LONG FEMUR) / 4] dio los errores
sistemticos y aleatorios ms bajos (7) y son los parmetros sugeridos
en el segundo trimestre.
Los parmetros a valorar por ultrasonido sonClculo del peso
fetal: se recomienda la frmula de Hadlock que utiliza la medicin
del permetro ceflico, la circunferencia abdominal y la longitud del
fmur. Tiene un error estimado de +/- 15% del peso real.- Clculo del
percentil de crecimiento: despus de estimar el peso fetal y
conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de
crecimiento. Al comparar los valores obtenidos del peso fetal por
ultrasonido con las curvas de Hadlock, se asignan los percentiles
correspondientes a cada medicin.- Valoracin del volumen de lquido
amnitico:los valores del ndice de lquido amnitico (ILA) inferiores
o iguales a 5 cm se considerarn como oligoamnios, entre 5 cm-7 cm
como lmite inferior de la normalidad y valores entre 8 cm-18 cm
como lquido amnitico normal. Las personas que no tienen un
entrenamiento adecuado en la valoracin del ndice de lquido amnitico
en los cuatro cuadrantes realizan falsamente diagnsticos de
oligoamnios mientras que algunos autores prefieren la realizacin de
la columna mxima, considerando oligoamnios exclusivamente cuando no
existe una ventana de lquido amnitico superior a 2 cm.2,5,19,21-24-
Seguimiento longitudinal del feto y evaluacinde la velocidad de
crecimiento (en loscasos en que sea posible): cuando no se cuenta
con una edad gestacional por datos de ultrasonido temprano ni por
amenorrea, es aconsejable realizar un ultrasonido con intervalos de
dos semanas para poder establecer la tendencia de crecimiento. Se
recomienda este tiempo, pues en un perodo mas breve resulta
imposible diferenciar si los cambios observados en la medicin se
deben a la variacin inter o intraobservador o a los cambios en el
crecimiento fetal.2,4,17-20 Cuando en una valoracin ultrasonogrfica
se detecta un crecimiento inferior al percentil 10 o existe
sospecha de RCIU, se debe remitir a la paciente a una unidad de
medicina maternofetal o especialista en perinatologa para una
valoracin integral de la madre y su feto que incluya: valoracin
morfolgica fetal, bsqueda de signos ecogrficos asociados con
enfermedad cromosmica y/o signos de infeccin y pruebas de bienestar
fetal
*Ip INDICE DE PULSATIBILIDAD DE LA ART UMBILICAL
Pruebas de bienestar fetal
El manejo de cada feto con RCIU debe ser individualizado y va a
depender de la probable etiologa del mismo. El ultrasonido
detallado debe ser realizado para detectar defectos estructurales
fetales; adems de la determinacin del cariotipo fetal (29), en caso
que la restriccin sea detectada en etapas tempranas del embarazo
(< 20 semanas). Otro punto importante a descartar es la
presencia de infecciones, principalmente de tipo viral. Por esto,
la realizacin de pruebas por PCR para deteccin de infecciones como
varicela, rubola y citomegalovirus debe ser considerada en los
casos de CFR precoz. Una vez descartada la presencia de anomalas
estructurales, cromosmicas o infecciosas, se debe brindar un
seguimiento seriado que incluya monitorizacin fetal, vigilancia del
ndice de lquido amnitico, perfil biofsico fetal y perfil
hemodinmico feto-materno (30,31). Especial atencin requiere el RCIU
de aparicin tarda, en ausencia de alteraciones Doppler, y que es
responsable del 50% de muertes fetales espontaneas (19).
La actuacin del obstetra para decidir el momento de la
terminacin de la gestacin debe radicar en sopesar entre los riesgos
de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente
hostil, que puede llevar a complicaciones a corto y largo plazo. Se
sugiere la hospitalizacin de la paciente en los casos de trastornos
hipertensivos asociados con el embarazo, cambios Doppler sugestivos
de asfixia fetal, enfermedades maternas asociadas, dificultad para
realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicacin de
terminacin de la gestacin (nivel de evidencia IV, recomendacin tipo
D). Los criterios para la induccin de la maduracin fetal con
esteroides no cambian con respecto a las normas generales (24-34
semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestacin
entre los rangos establecidos (nivel de evidencia Ia, recomendacin
tipo A). Cuando se decide la interrupcin del embarazo por debajo de
las 30 semanas de gestacin se recomienda la infusin de sulfato de
magnesio para disminuir el riesgo de trastornos del movimiento y de
parlisis cerebral infantil (32). *Los criterios para la induccin de
la maduracin fetal con esteroides no cambian con respecto a las
normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se
piensa finalizar la gestacin entre los rangos establecidos16,71
(nivel de evidencia Ia, recomendacin tipo A).
*Se considera indispensable la valoracin mediante anatoma
patolgica de la placenta en los casos de RCIU.79 Con respecto a la
madre, la presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a
una valoracin materna en el posparto de los posibles factores
desencadenantes como son: sndrome de anticuerpos antifosfolpidos,
enfermedades del colgeno, nefropatas y trombofilias. Es aconsejable
una visita al especialista en medicina maternofetal o alto riesgo
obsttrico, para la adecuada consejera y valoracin. En estos casos,
se desaconseja la utilizacin de anticonceptivos orales hasta
completar el estudio1-7 (nivel de evidencia IV, recomendacin tipo
D). Los nios propensos a la RCIU deben ser evaluados durante
intervalos regulares, una vez superado el perodo posnatal, en
bsqueda de alteraciones del desarrollo psicomotor. En la vida
adulta, se han encontrado alteraciones tales como diabetes,
hipertensin y sndrome metablico; por lo tanto, debera existir una
intervencin sobre los factores de riesgo
cardiovasculares76-78,80-82 (nivel de evidencia IV, recomendacin
tipo D).*Pronstico neurolgicoLa restriccion del crecimiento
intrauterino se asocia con mayor incidencia de paralisis cerebral.
El riesgo es mayor en los prematuros de 33 a 37semanas y peso bajo
para la edad gestacional.
Si bien las diferencias son estadisticamentesignificativas, la
importancia clinica es pobre,ya que la paralisis cerebral sigue
siendo un resultadoraro cuando se analiza toda la poblacionde ninos
pequenos para la edad gestacional.Estudios de seguimiento a mediano
y largoplazo de ninos con RCIU han demostrado menorcoeficiente
intelectual, pobre rendimientoacademico, bajo nivel de competencias
socialesy problemas de comportamiento, incluyendosindrome de
atencion deficitaria con hiperactividad.El pronostico neurologico
es peor mientrasmas temprano se haga el diagnostico prenatalde RCIU
y cuando se evidencia disminuciono ausencia del flujo al final de
la diastole en elDoppler de arteria umbilical.Crecimiento
posnatalLos ninos con peso al nacer por debajo del percentil10 para
la edad gestacional usualmenterecuperanla tasa de crecimiento
duranteel primer ano de vida, fenomeno llamadocatch-up (aceleracion
en el crecimiento queocurre cuando se restauran las
condicionesfavorables). Si bien los mecanismos no se hancomprendido
por completo, tal recuperacionse asocia con mayores concentraciones
de hormonadel crecimiento e IGF-1. Sin embargo,cerca del 20% de los
ninos con RCIU son detalla baja a los 4 anos de edad; a los 18
anos,el 8% continua teniendo talla baja.Consecuencias en la vida
adultaLas perturbaciones del crecimiento intrauterinopueden causar
cambios fisiologicospermanentes en el feto. Dicho fenomeno
sedenomina programacin fetal y aumenta lasusceptibilidad de
enfermedades cronicasen la vida adulta, como obesidad,
hipertensionarterial, diabetes tipo 2 y enfermedadcoronaria.*
