CASOS CLINICOSRcvisru de 1<1Facultad de MedicineUnivcrsidud Nacionnl de Colombia)ljl)1-VoI.41 W4<P:igs.213-218)

Caso clinico del Departamento de PsiquiatriaTrastorno de panico

Compilador: Jose Manuel Calvo Gomez MD, Instructor Asociado, Departamento de Psiquiatria,Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paciente de 37 an as de edad, natural y procedente deBogota, uni6n libre, albanil, segundo de primaria,cat6lico.

Enfermedad actualAsisti6 a la consulta externa de la Unidad de SaludMental del Centro Hospitalario San Juan de Dios porpresentar un cuadro clfnico de dos afios de evoluci6ncaracterizado por episodios de ansiedad de iniciosub ito, sin evento desencadenante aparente y acom-pan ados de disnea, dolor precordial tipo pic ada noirradiado, temblor en las extremidades, desrealizaci6n,parestesias en los miernbros superiores, diaforesis ysensacion de muerte inminente. Estos sfntomas au-mentaban progresivamente de intensidad en cincominutos y permanecfan durante una hora, cediendoen forma espontanea. Durante ese lapso permanecfainquieto, intentando calmar de alguna forma los sin-lomas.

Inicialmente, estos episodios se presentaban cada ochodfas. Posteriormente se hicieron mas frecuentes eintensos preseruandose cada tercer dfa. Par este mo-tivo el paciente consult6 a much os medicos, quienesdespues de realizar un examen minucioso y los exa-menes paraclfnicos pertinentes, los cuales siempreresultaban norm ales, Ie comentaban al paciente quese trataba de "sus nervi os" y que "debla tranquilizar-se", "tamar unas vacaciones". Es asf como el pacien-te se traslad6 temporal mente a Duitama para "des-cansar" en una finca de su suegro, sin obtener mejo-ria.

En dos ocasiones fue medicado con amitriptilina(tryptanol") SO mg al dia, presentando severos efectossecundarios de tipo anticolinergico: sequedad enlas mucosas, constipaci6n, hipotensi6n postural yvisi6n borrosa. A pesar de estos efectos molestoscontinu6 con el medicamento por espacio de unmes, en un intento desesperado par aliviarse, sinconseguirlo.

Durante el transcurso de su enfennedad continu6trabajando, aunque con disminuci6n en el rendimiento.En ocasiones trabajaba en una forma casi compulsivapara menguar la expectaci6n aprensiva que Ie gene-raba la posibilidad de presentar otra crisis. Igual-mente inici6 el consumo de alcohol (cerveza) hastala embriaguez, cada IS dfas, para aliviar dicha ex-pectaci6n. Sin embargo, posterior al consumo de licor,las crisis eran mas intensas y frecuentes, razon poriacual limitaba su consumo.

Durante los iiltirnos meses y asociado al cuadro eli-nico present6 ideaci6n suicida secundaria a la dificultaden encontrar una soluci6n al problema.

Historia personalEI paciente es el cuarto de siete hermanos (cincomujeres y dos hombres). Parto y desarrollo psicomotordentro de lnnires normales. Su madre falleci6 cuandocontaba con seis alios. A partir de entonees la crian-za fue asumida por su hermana mayor. Viajabanconstantemente debido al trabajo de su padre (policfa).Presto el servicio militar a los 26 afios. Desde haceseis afios mantiene relaciones con su cornpafiera de28 afios de edad. Producto de esta relacion hay ur.anina de cinco aiios. Su relaci6n de pareja ha sidoestable, aun con la enfermedad actual. Ha desernperiadomultiples trabajos: albaiiil, celador, mecanico, operarioen una fabrica de aluminio, pero ha tenido mayorperrnanencia y estabilidad en el primero.

Personalidad de baseEI paciente es definido como: perfeccionista, preo-cupado por los detalles, terco, con excesiva devo-cion pOI' el trabajo, indeciso y con restringida expre-sian del afecto.

Antecedentes person alesMedicos: episodios convulsivos tonico-clonicos ge-neralizados a la edad de 17 anos. Recibi6 tratamien-to can difenilhidantofna 300 mg/dfa durante siete

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meses. Debido a la desaparicion de los episodiossuspendio la medicacion. No ha presentado recafdasdesde esa epoca. Toxico-alergicos: consumo de al-cohol (10-15 cervezas) cada 15 dias hasta la ernbria-guez con la enferrnedad actual. Ultimo COllSUI110 haceCinco meses,

Antecedentes familiares: padre con dcpcndencia alalcohol y cardiopatfa, madre fallecio por Ca de senoy una hermana con cuadro clinico de trastorno depanico en tratamiento.

Examen fisico: dentro de limites norrnales. AI ex a-men mental como iinico hallazgo positivo: afectolevernente ansioso. EI resto del examen mental estu-YO dentro de limites normales.

Con estos elementos se hace una impresion diagnostic-asegun el DSM 1I1-R: Eje I: trastorno de panico sinagorafobia, intensidad de las crisis: grave, abuso dealcohol leve. Eje II: rasgos de personalidad obsesi-vo-cornpulsivos. Eje III: sfndrome convulsivo toni co-cloni co generalizado en remision tota!. Eje IV: estrescr61lieD leve: insatisfacci6n por bajo rendimientolabora!. Eje V: GAF actual: 50190. GAF liltimo ano:75/90.

EI paciente fue hospitalizado en el programa hospitalde dia con los siguientes objetivos: controlar lasintomatologfa; c1arificar, tranquilizar al paciente conrespecto a su enfermedad, mejorar conciencia de lamisma y del tratamiento y fomentar la participacionde la familia en el manejo. Se practicaron los siguientesexamenes paraclinicos al ingreso: CH: Hb 16, Hcto49, leucocitos 7.200, neutr6filos 60%, linfocitos 39%,monocitos I %; parcial de orina, glicemia, BUN,creatinina, SGOT y SGPT demro de limites norm ales.Electrocardiograma y electroencefalograma dentro delimites nonnales.

Se inicio manejo con fluoxetina 20 mg/dia, obser-vandose una reducci6n sustancial de la sintomatologfaal final de la primera semana de tratamiento. Toleroen forma adecuada la medicacion; sin embargo, paraprevenir los efectos secundarios a nivel gastrointestinalse inicio dieta rica en fibra. Al mismo tiempo seIlevaron a cabo sesiones de psicoterapia de apoyocon la familia orientadas a la clarificacion,tranquilizacion, sugestion y psicoeducacion. AI finalde la tercera seman a de tratamiento las crisis de pa-nico habian desaparecido, asf como la expectacionaprehensiva y el paciente habfa adquirido una mayorsensacion de control. Dada la mejoria del cuadro sedecidio dar salida con formula de Iluoxetina 20 mg/dia y comrol por la consulta extern a de la Unidad deSalud Memal.

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EI pacierue ha continuado en controles ambulatoriessin presentar recafdas y con un nivel 6ptimo de fun-cionarniento en todas las areas.

JMC: r:Que trastornos se asocian al trastotno de pa-nico, considerando la comorbilidad presentada por elpaciente ?

Dr. Ricardo Sanchez P. (Profesor Asociado): EIpresente caso ilustra dos de las entidades que se asocianal rrasrorno de panico. Por un lado esta el abuso desustancias: es relativamente frecuente encontrar queluego de multiples, prolongados e infructuosos estu-dios medicos, el paciente recurra al uso de alcohol 0

ansioliticos, pudiendo llegar a un patron de con sumopatologico de estas sustancias, ya sea como depen-dencia 0 como abuso (tal como el caso de este paciente).Por otro lado tenemos la asociacion can trastornosdcpresivos. En el caso que nos ocupa encontramosque durante los dos ultimos meses de enferrnedadaparecen ideas suicidas que muy probablemente seasocian a manifestaciones afectivas depresivas. Lapresencia de tales cuadros depresivos puede darse nosolo como un patron reactivo, sino que puede coexis-tir con el trastorno de panico, compartiendo algunosde los marcadores biologicos con esta entidad (res-puesta a farmacos antidepresivos, indicadores dedisregulacion neuroendocrina y alteraciones en el sueno).

Aunque no se encuentra en este caso, vale la penamencionar la agorafobia como otra entidad frecllen-temente asociada al trastorno de panico; esta consis-te en un lemor exagerado a encontrarse en situacio-nes en las que es dificil escapar 0 es imposible conseguirayuda en caso de presentarse un ataque de panico.Esta complicacion es mas frecuente en mujeres queen hombres y genera deterioro sociolaboral impor-tante.

Otra entidad frecuentemente asociada al trastorno depanico es el prolapso de la valvula mitral que se presentahasta en un 50% de los paciemes y que, aunque puedeser asintomatico, tambien puede generar simomas se-mejantes a los del sindrome ansioso.

JMC: i,Cudles lrastornos deben tenerse en cuenla para!7acer el diagn.6stico diferencial en este caso?

Ora. Elena Martin C. (Profesora Asociada): EIdiagnostico diferencial de un trastorno de panico (TP)debe hacerse con numerosos trastornos somaricos yalgunos psiquiatricos. La priorizacion depende de losdatos que se obtengan en la historia clinica y el examenffsico. En este paciente en particular, dados sus ante-cedentes personales palOlogicos y familiares se debedescartar epilepsia y trastornos cardiovasculares como

CASO CUNICO. TRASTORNO DE PANICO

angina, hipertension, taquicardia paroxrstica y estadode hiperactiviclad beta adrenergico, Un examen ffsicosin alteraciones, EKG y EEG normales en principiolos descartan.

EI dato de consume de alcohol con caracterfsticas deabuse y el antecedente de alcohol ismo en el padre,obligan a pensar en un sfndrome de abstinencia alco-holica 0 una deficiencia de vitamina B 12; sin embar-go, 1a relaci6n en el tiempo entre la aparicion de lascrisis y el inicio del conSU1110 al igual que la cortaevolucion del mismo y la ausencia de signos ffsicosnos perrniten descartarlos como trastorno principal.

Desde el punto de vista psiquiatrico se debe realizaruna exploracion que descarte otros trastornos por an-siedad como el de estres post-traurnatico, tobias simpley social. Mientras en el TP no se docurnenta un factordesencadenante, en el trastorno por estres post-traurnaticodebe existir un evento estresante de una intensidadsevera, por encirna del rango corriente tolerable, capitalpara el diagnostico de esta entidad junto con los feno-menos de reexperimentaci6n y evitacion sistematicade los ultimos asociados al trauma; en el caso de lasfobias la ansiedad se asocia a un evento fijo y sepresenta a repeticion cada vez que este esta presente.

En la hipocondriasis el intenso temor esta fijamentetlsociado a la creencia persistente de teller una enfer-rnedad fisica en contra de la evidencia clinica yparaclfnica. Hay que anotar que muchos pacientes conTP de evolucion cronica desarrollan ideacionhipocondrfaca como una explicacion a los sfntomasauton6micos propios de su cuadra que tambien enrnuchas ocasiones es reforzada por las repetidas eva-luaciones somriticas y tratamientos fallidos sin un ma-nejo adecuado de la entidad presente; como ocurri6por espacio de dos anos con este paciente. EI trastor-no de dcspersonalizacion puede confundirse con unTP, pues como sintoma hace parte del cuadro clinico,pero en el primero la experiencia de despersonalizaci6n~s el predominante.

La ausencia de ganancia secundaria con fines labora-les 0 legales hace lejana la posibilidad de que el cuadro:::orresponda a una simulacion.

'<0 aparecen los sintomas c1asicos de esquizofrenia ydepresion mayor que deben incluirse en este abanicodiagn6stico.

fMC: ,:Que pruebas de [aboralor;o podiian elllpiear-I'e para facililar el diagn.6sfico?

r. Alejandro Munera (Instructor Asociado): Entodo paciente que presenta un trastorno de panico

Rev Fac Mel! UN Col 1993 Vol ~I N°~

(TP) deben realizarse algunos estudios para descar-tar que los ataques sean secundarios a LIlla enferrncdadno psiquiatrica en cuyo caso se harfa un diagnosticode trastorno ansioso organico (TAO). La selecclonde las pruebas cspccrficas que se aplican a cada pa-ciente debe esrar estrictamenre orientada par una III i-nueiosa hisroria clinica y por un detallado ex amenfisico. Los siguientes son algunos de los examenesde mayor utilidad para uclarar el diagn6stico: dcspuesde cad a uno de ell os, entre parenresis. se encuentranentidades que pueden identificarse con tales pruebas:cuadro hematic» (anemia, infecciones virales 0

bacterianas), glicemia basal (hipennsulinismo), pruebasde Iunc ion renal (uremia), electrocarcliograma(arritrnias, insuficiencia coronaria), evaluacion deleje hi potalamo-hipofis is-riroideo (hi per uhipotiroidi srno), evaluacion del eje hipotal amo-hip6fisis-suprarrenal (depresi6n mayor. sfndrome deCushing, enfermedad de Adisson), electroencefalo-grarna (crisis parciales complejas), catecolaminas ymetabolitos en orina de 24 horas (Ieocrornocuorna),electrolitos plasmriticos (hipoparatiroidismo, imbalanceelectrolftico) y prllebas toxicol6gicas (intoxicaeionespOl' abllso de sustancias 0 pOl' t6xicos ocupaciona-les).

En ocasiones, lIna vez descartada la etiologfa organica.resulta dudoso el diagn6stico de TP por la prominenciade ansiedad anticipatoria, evitaci6n f6biea. concluctaobsesivo-compulsiva 0 depresi6n, aLlIlacia a la ocu-rreneia ocasional de ataques que habitual mente siguenun desencadenante especffico. En tales circunst'ancias,es deseable real izar pruebas provocati vas para haeerun diagn6stico diferencial. En nuestro medio se puedeutilizar dioxido de carbono (CO,): la inhalacion de unamezcla gaseosa de 35% de CO; y 65% de 0, duranle20 minutos desencadena ataqlles de panico- en 50%de los pacientes con trastorno de panico: isoprotenerol:Ia infusion intravenosa de I mg/min de isoprotenerol(lsuprel®), durante lin maximo de 20 minlltos. provocaataques de p;inico en 70% de los pacientes: cafefna:el consumo oral agudo de n1::1sde 500 mg de cafefnapuede precipitar ataques de panico en 40% de lospacientes; lactato de sodio: In inl'usi6n intravenosade 10 mllkg de una solucion 0.5 M de lactato desodio durante 20 minutos genera ataques de panicoell 70 a 90% de los pacielltes.

JMC: (:Que opinir5n Ie mereee ell1lollejo del clIoc/roclfnico y pOl' cuanro liclllpo deberii IIIOllrellerse elIralollliento?

Dr. Franklin Escobar C. (Instructor Asociado):En euanto se refiere al paciente de este casa c!fnico.encuentro acenado el manejo farmacol6gico y am-biental que se realiz6. La respuesla afort'utlacla a la

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fluoxetina es un hallazgo importanre, ya intorrnadopOl' otros aurores peru que requiere nuis estudiospara corroborar estos informcs. Esta c1roga se esco-gi6 debido a que el paciente tenia el anrecedenre deprescntar severos etectos anticolinergicos secunda-rios al uso de un antidepresivo. En nuestro pais noexiste preseruacion comercial del IMAO (fenelzina),por 10 que 110 se pudo intentar este tratarniento. Sitenernos en cuenra el nbuso de alcohol del pacienteasociado a su enfermedacl y el antecedente de unpadre alcoh61ico no era aconsejable insraurar alprazolampOI" el alto riesgo de desarrollar una adieci6n. EIpropanolol se utiliza en pacienles ellyn principal quejason las manifestaciones neurovegetativas 0 fisiologicasdel trastorno de panico. que en el caso que nos ocupano eran preponderantes. Lo anterior, aunado al Lrata-miento psicolerapcutico individual y familiar soste-nido durante su hospitalizaci6n parcial, redundaronen una excelenl'e respuesta ante enfermedad tan severae incapacitanl'e que presentaba el paciente. ESl'e tra-tamienl'O debera manLenerse pOI' 10 menos durante unano, luego realizar una disminuci6n progresiva y lerltade In medicacion, evaluando si hay reinstauracionsintomatol6gica. que de oculTir obligarfa a continual'el tratamiento indefinidamente.

COMENTARIO

Se trata de un paciente de 37 anos con un cuadroclfnico de 2 an os de evolucion cuyas caracterfsticascumplen con la I'Otalidad de criterios diagnosticos dela tercera edicion revisada del Manual Diagn6stico yESladfstico de los TraslOrnos Mentales (DSM '" R)para el trastorno de p,inico (I): mas de un episodio deansiedad de inicio subito. inesperado y sin una situa-cion desencadenante aparente, un perfodo inicial decrisis de ansiedad cada 8 dfas, con posterior incrementoen SlI frecuencia: cada tercer dfa. Durante los perfodosinlercrfticos presenlo expectacion aprensiva ante la po-sibilidad de sufrir otras crisis, durante las crisis presen-to los siguientes sfnlomas: disnea, temblor, sudoracion,desrealizacion, parestesias, dolor precordial, y sensacionde muerte inminente; los sfntomas aumentaban progre-sivamente en intensidad en un corto perfodo de tiempo:cinco minutos. No se evidencio un factor org<:'inicoque iniciara 0 mantuviera la alteracion.

Esle trastorno fue clasificado como grave dada lafrecuencia de presentacion (mas de ocho crisis en unmes).

EI trastorno de panico tiene una pre valencia en lapoblacion general de 1,5 a 2%. Es dos veces mas fi-ecuenteen las mujeres. Virtualmenle puede desarrollarse acualquier edad, aunque con frecuencia se inicia al finalde la adolescencia 0 adultez temprana, con una edadpromedio de presentacion a los 25 anos (2-6).

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Existe una tenclencia familiar a sutrir el trasrorno. Laconcordancia en gemelos monozigoros es del 80 a90% y para los dizigotos del lOa 15%. Se ha obser-vaclo que el ISOlo de los parientes en primer grado delos pacientcs sufren el trastorno (7. 8). Ell estc casouna hermann del paciente estaba recibiendo tratarnienropor presentar el mismo trastorno. Es llamativo elnnteccdenre e1e la muerte de la madre del pacicntc,cuando esre contaba con seis afios. Esta observacionha sido informada en ouos casos. y algunos autoresle atribuyen un papel etiologico (9,10).

Los multiples sfntomas somaricos que acornpafianal Lrastorno hacen que los pacienLes consulten ini-cialmente al medico general 0 especialista no psi-quiatra (II). COil frecuencia son sometidos a m("tiplesprocedimientos paraclfnicos y terapeuticos, sinconseguir alivio. Van de medico en medico y con eltiempo se automedican con ansiolfticos 0 abusandel alcohol buscando algun alivio a Sll situacion. Sinembargo. el alcohol produce una mejorfa transitoriadel cuadro, miemras se esta bajo los efectos del mis-mo. preselltalldo empeoramiento de los sfntomas aldfa siguiente del con sumo, como en este caso. Losestudios confirman la asociacion entre trastorno depanico y abuso de alcohol y/o allsiolfticos, siendo masfrecuente en los pacientes con psicopatologfa obsesivo-compulsiva y trastorno de personalidadlimftrofe. Engeneral no se observa abuso 0 dependencia e1e lospsicodislepticos, ya que estos con frecuencia precipitanlas crisis (12-18).

La agorafobia es un trastorno que con frecuencia seasocia al trastorno de panico (I, II, 12, 15). Lospacientes la desarrollan en los primeros seis mesesposteriores a la primera crisis (II). No obstante, estepaciente no la presento, a pesar de Ilevar dos anoscon el trastorno.

Los estudios de seguimiento a largo plazo han 11l0stradoque el 50% de los pacientes se recuperan y el 20%permanecen sin presentar cam bios (7). Los trastornosdepresivos puedell complicar el cuadro clfnico en el70% de los casos. Son factores de buen pronostico lacorta duracion de los sfnlomas y un buen funciona-miento premorbido (I I). Este ("timo es un factor atener en cuenta en este paciente, ya que Luvo unfuncional11iento adecuado en todas las areas previaal inicio del cuadra y en forma relativa 10 mantuvo apesar de la severidad de la sintomatologfa, tanto asfque no presento agorafobia asociada.

Se ha observado un incremento del riesgo de suicidioen el trastorno de panico, asf como L1na mayormorbimortalidad por enfermedades cardio ycerebrovasculares. Existe una asociacion frecuente

CASO CLiNICO. TRASTORNO DE PANICO

entre el rrastorno de panico y el prolapso cle la v{'l-vula mitral, si bien In importancia clfnica de estaasociacion aun se desconoce (7, 12,15, 19, 20). Eneste paciente se pudo descartar mediante Ull exarnenffsico cuidadoso; sin embargo, poclrfa realizarse unaecocardiograffa.

Si el cuadro clfnico no fuera tan claro como ell estecaso podrtan emplearse algunas prucbas paraclfnicaspara precisar el diagnostico C0l110 la generacion decrisis de panico a traves de la administracion dedi6xido de carbono (CO,), isoprorenerol, cafefna ylactato de sodio (7, 8). -

EI diagnostico diferencial debe hacerse con entidadessomaticas como: infarto agudo del miocardia, trol11-boembolismo pulmonar, hipeniroidismo, hipoglicemia,Ceocromoci loma, hi poparati raid iS1110, SInclromecarcinoicle, epilepsia dellobulo temporal; y con trastornospsiquiarricos como: depresi6n, fobia social, fobiassimples, hipocondriasis, despersonalizaci6n, trastornoCiericio, trastorno por estres post-traumatico, es-~lIizofrenia, intoxicacion por psicoestimulantes y,indrome de abstinencia a depresores clel SNC, entreJtros (7, 9,12,15,21). La historia clinica, el examen"[sico y mental y los examenes paraclinicos permitie-'on descartar estas patologias en el paciente.

EI tratamiento del trastorno de panico es bimodal encluye: farmacoterapia y psicoterapia. Los

Jsicofarmacos que han mostrado mejores resultados,on los antidepresivos Iricfclicos (ADTs) y losnhibiclores de la monoaminooxidasa (IMAOs). Lamipramina, un ADT, es el mas estudiado en el trata-niento del trastorno de p{,nico: las dosis empleadas,on similares a las lItilizadas en el tratailliento de la.Iepresi6n: 150-300 mg/clia. Los pacientes con fre-2uencia I'eportan una exacerbacion de la sintomatologia.Insiosa durante los primeros dias del tratamiento, ylila vez iniciado se debe esperar de dos a cuatro,emanas para que las crisis de panico disminuyan. EInedicamento debe mantenerse en dosis terapeuticaslurante seis a 12 meses despues de la reclIperaci61i yuego disminuir progresivamente el farmaco. Si pos-erionnente hay lIna recaida debeni reiniciarse el tra-amiento(7, 12, 15,21-24).

__as benzodiacepinas, particularmente alprazolam y:Ionazepam, han Illostrado eficacia en el tratamientolei Irastorno de panico. Se han empleado en el manejo

ReI' Fa!.: Mud UN enl 199:1 Vul -1.1N" 4

de la crisis aguda de panico can rnuy buenos resulta-dos. La prescripcion a largo plazo es limitada por elriesgo potencial de ubuso. dependencia y tolerancia(II, 12)

Los berabloqueadores son de urilidad para cl manejoclel componente autonornico del trustorno. pero susefectos secundarios (hiporcnsion) limitan su empleo.En los ulrimos aiios se han estudiado otros medica-mentes que puedan ser de utilidad en el tratarnicntodel trastorno de panico, y entre esios la fluoxetina.un inhibidor altarnenre selective de la recaptacion cleseroronina a nivel sinaprico. Algunos esiudios hanmosirado su eficacia en el traramiento del trastorno.adrninistrado en dosis similares a las usadas en eltrataillieillo de la depresi6n: 20 a 80 mg/clia (7, 12).Fue escogido este psicofarmaco para el tratamientodel paciente dada su pobre tolerancia a los el"eclosanticolinergicos de los antidepresivos. especfficamentela amitriptilina. La tolerancia al medicamento ha sidobuenal con muy pocos efectos secunctarios, y lllejorfasustancial de la sintolllatologfa ansiosa y las crisis.

La psicoterapia, en estos casos, cOlllprolllete al pa-ciente y a su familia y esta orientacla a: explicar yc1arificar la naturaJeza, cuadra clfnico y tratamientodel traslorno, atenuando la ansiedad generada par laposibiliclad de padecer una ellfermedad mortal. pre-ocupaci6n frecuente en estos pacientes. que es a Sll

vez reforzada pOl' el componente somatico de la an-siedad. reforzamiento de los patrones cle conductaaclaptativos, desestimulando los disruptivos (ej., abusode alcohol). En la medicla ell que se da la mejor(a,pr01110ver la sensacion de control sobre la enfermedad.recluciendo la expectacion aprensiva.

Tambien se pueden implementar tecnic:1s cle terapiaconductual. relajacion Illuscular y medilaci6n. espe-cialmente en aquellos que presentan 5intomas fobicoso agorafobia asociada (II, 12. 15).

Finalmente es necesario que el medico se familiaricecon el cuadro clfnico y Illanejo del trastorno de panicodada su frecuencia, la severidad de los sintolllas sOIll8.licosque lIeva a los pacientes a consul tar en nUlllerosasocasiones siendo sometielos a una varieelad de eX::lllle-nes paraclinicos costosos. el sufrimiento y ladesadaptacion que genera. y las cOlllplicaciones (abu-so de alcohol. depresioll. suicidio) que puedell presentarsesi el tratamiento es inapropiado a delllora en instaurarse.

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