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Rééducation des IMC : le guidage des NEM

La locomotion des enfants se développe selon une succession de transferts d’appui, deredressements, de maintiens, d'enchaînements et de déplacements qui vont despositions de décubitus à la station debout et à la marche.

Ces très nombreux enchaînements passent par la reptation, les retournements, laquadrupédie et diverses formes de redressements pour parvenir jusqu'à la locomotionbipodale. Ces différents enchaînements sont appelés les niveaux d'évolution motrice(N.E.M.).

Les NEM représentent des situations actives où les aptitudes cérébro-motrices innéesinterviennent dès les 1ers niveaux pour permettre des ajustements automatiquement régulésdans l'exécution des mouvements.

Grâce à cette régulation automatique inconsciente et aux expériences répétées, l'enfantapprend à contrôler les NEM puis les NEM suivants.

L'enfant découvre lui même, s’il n’est pas entravé par un problème moteur ou mental, dansses explorations du milieu extérieur les nombreuses combinaisons d'enchaînementspossibles qui multiplient ses possibilités fonctionnelles.

Les variations individuelles relatives au développement psychomoteur peuvents'expliquer par l'existence de nombreux paramètres dont les plus évidents, sans être lesseuls, paraissent être les suivants :

• la qualité de la potentialité cérébro-motrice ;

• l'évolution plus ou moins rapide de la maturation du système nerveux ;

• la qualité du développement cognitif et affectif ;

• la qualité des informations extéroceptives et proprioceptives ;

• la richesse des expériences motrices en fonction de la nature du milieu où elles sedéroulent (contexte culturel et social).

L'infirmité motrice cérébrale (IMC) résulte de lésions cérébrales précoces (de laconception à deux ans selon G. Tardieu), non héréditaires, stabilisées (non évolutives),responsables de déficiences motrices exclusives ou prédominantes. Le handicap moteurséquellaire associe à des degrés variables des troubles de la posture et du mouvement.Des troubles spécifiques des fonctions supérieures peuvent s'y associer.

Le guidage des NEM : va permettre de travailler l’autonomie de l’enfant avec pourobjectif principal l’obtention du plus élevé niveau d’évolution motrice et si possiblel’acquisition de la marche. Ainsi, les réactions posturales antigravitaires sont stimulées pourpermettre à l'enfant de maintenir une position, de soutenir son corps vers une position deplus en plus érigée, de se redresser et de s'équilibrer. Ces acquisitions vont libérer lesmembres et permettre de développer une sélectivité dans leurs mouvements : mouvementsalternatifs (ramper, marcher) puis gestes plus précis (préhension).

On guidera peu à peu l'enfant vers la locomotion (déplacements au sol parretournements, ramper, quatre pattes puis redressement sur les talons, passage du pas enposition de chevalier servant et enfin station debout et marche). L'autonomie motrice futuredépend des fonctions automatiques qui sont partiellement présentes et déclenchables.

Le guidage se fait de façon la plus douce possible de façon à mettre l’enfant ensituation favorable pour réaliser un mouvement. Il ne doit pas l’imposer pour que l’enfantsoit actif et puisse, avec la répétition en fonction de ses capacités, réaliser le mouvementseul. Le guidage utilise les schémas moteurs utilisés spontanément par l’enfant valide

TP IMC IFMK Nancy 2004 2lors de son développement. Ce guidage est très inspiré du guidage des NEM de MichelLE METAYER.

La progression de ces acquisitions dépend du handicap de l'enfant mais ausside son éducation thérapeutique, de sa participation à la rééducation et des expériencesmotrices proposées en dehors des temps de rééducation, de son désir d'autonomie, dela compréhension du mouvement de son propre corps et de l'espace environnant, de sescapacités à intégrer le mouvement grâce aux différents canaux sensoriels(proprioception, audition, vision).

Ce guidage sera très utile pour toute pathologie entraînant un trouble dumouvement par perte physique, inhibition, peur, perte du schéma corporel, que ce soiten psychiatrie, gériatrie ou neurologie pour aider ces patients à retrouver ou trouver lafonction motrice la plus élevée en fonction de leurs possibilités.

Mettre l’enfant en position de sphinx :

L’enfant est couché sur le ventre, tête à plat. Le MK est à la tête du patient.

Par une prise de part et d’autre des oreilles, sans mouvement brusque sans entraîner dedouleurs et sans serrer, on emmène la tête légèrement en arrière du côté de la nuque,on dégage ainsi le membre supérieur droit (du côté du regard).

On place le coude au niveau de l’épaule avec une abduction d’environ 45°, puis on guidela tête pour que l’enfant soit en appui sur son coude droit.

TP IMC IFMK Nancy 2004 3On fait une rotation gauche de la tête pour pouvoir libérer le membre supérieur gaucheet si l’enfant peut emmener son autre coude à hauteur de l’épaule il le fait, sinon on leplace nous même (toujours en guidant juste le minimum nécessaire). On déplace la têtepour le mettre en appui sur les deux bras. La tête est donc au centre, regard àl’horizontal. C’est la position du sphinx ou zone III de Gesell (16 semaines).

A partir de cette position on fait prendre conscience à l’enfant de la prise d’appui sur uncôté puis sur l’autre, d’abord avec notre aide, puis seul ; les yeux ouverts puis les yeuxfermés.

Comment placer l’enfant pour qu’il réalise le schème asymétrique dereptation :

L’enfant est en position de sphinx. Le MK est à la tête du patient

On déplace le poids sur un membre supérieur. On fait une rotation/inclinaison dela tête du côté opposé (regard dirigé vers le côté où se fera la triple flexion), cemouvement entraîne une incurvation du tronc qui soulève le bassin du côté du regard.Parfois on doit effectuer une légère poussée sur l’épaule homolatérale pour obtenirl’incurvation du tronc et le soulèvement.

On a induit une double rotation opposée des hanches en rotation externe du côté duregard et rotation interne du côté du membre inférieur restant étendu.

TP IMC IFMK Nancy 2004 4 L’enfant, qui ne demande qu’à bouger, pourra réaliser des triples flexions et des triplesextensions du côté du regard : ce côté étant libéré du poids.

Le MK est au pieds du patientOn entraîne en rotation opposée les membres inférieurs par une prise au niveau

des talons. Du côté de la rotation externe l’hémibassin est surélevé permettant lesmouvements de triple flexion triple extension.

Le MK soulève un hémibassin libérant ce côté.

Principes : pour obtenir un mouvement sur une partie du corps il faut dans un premiertransférer le poids sur le côté opposé.

Le côté du mouvement est du côté du regard : schème en croisé. Le corps utilise toujours la loi du moindre effort : le guidage doit doux sans

forcer en respectant les réactions produite sans les imposer passivement. Cela permetégalement au MK d’obtenir de la part de ses patients des redressements desdéplacements avec un moindre effort !

Retournement ventre/dos :

L’enfant est en position de sphinx. Le MK est placé à sa tête, légèrement décalédu côté où l’enfant va tourner de manière à bien l’accompagner.

A partir de la tête, en tenant de part et d’autre des oreilles, on va le faire tourneren utilisant l’énergie cinétique de la chute.

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On guide la tête sur un déplacement latéral : appui sur un coude, on poursuit lemouvement :chute que l’on accompagne en fin de mouvement rotation de tête et légèreflexion qui va entraîner l’ensemble du corps (loi du moindre effort utilisée spontanémentet à apprendre aux enfants présentant des difficultés motrices).

Pour un bébé ne tenant pas le sphinx : on peut aussi faire une procédure pluslente où on guide avec nos mains en entraînant une flexion et rotation de la tête : onregarde alors si l’enfant décompose le mouvement d’une bonne façon (utilisation enbilan).

On peut aussi entraîner le mouvement à partir des pieds en faisant une doublerotation inverse des hanches, du côté de la rotation externe l’enfant va faire une tripleflexion que l’on va majorer jusqu'à la bascule du bassin et du tronc pour le retournement.

Retournement dos/ventre :

L’enfant est sur le dos. Le MK se place à la tête du patient.On place un bras à 900 d’abduction donc tendu à l’horizontal. Par une prise sous

le coude on le monte à la verticale. L’autre main est placée sous la nuque de l’enfant. Sil’autre bras est en chandelier on le ramène en extension le long du corps pour éviter qu’ilnous gêne.

TP IMC IFMK Nancy 2004 6Simultanément on déplace la tête et le bras monté à la verticale du même côté

en décrivant un arc de cercle.

Ce membre supérieur doit être posé au sol en légère abduction, la face palmaire de lamain reposant au sol (cf. position du sphinx). On emmène l’enfant en appui sur ce brasen guidant la tête.

En translatant ainsi le centre de gravité du patient à l’aplomb du bras d’appui (cf leschème asymétrique de reptation), on libère l’autre membre supérieur. On peut alorsremettre l’enfant en position de sphinx.

TP IMC IFMK Nancy 2004 7On peut aussi induire un retournement à l’aide des membres inférieurs,

le thérapeute est situé aux pieds de l’enfant on fait une double rotation du côté de larotation externe l’enfant fait une triple flexion que l’on va augmenter et l’enfant va seretourner.

Cette technique se réalise quand l’enfant peut contrôler sa tête et on peutapprécier l’état neuro-moteur du patient selon la façon dont il se réceptionne sur lesbras zone I, II, ou III de Gesell.

RQ : manœuvre de relâchement du membre inférieur. Si le triceps sural est très« spastique » et qu’il limite le mouvement, on réalise une prise à la face dorsale du piedet des orteils pour faire une flexion maximale des orteils et une extension de la cheville(flexion plantaire) maximale, on va ainsi pouvoir obtenir le mouvement de triple flexionqui se fait brusquement après un premier temps de blocage en semi- flexion du genou.(Le triceps lâche d’un coup et nous permet de faire la triple flexion).

Le travail en « pseudo-rampé » :

C’est un exercice de base lors de la rééducation des enfants IMC. Il permet de travaillerla dissociation des membres inférieurs, renforcer les extenseurs des hanches et genoux,obtenir une abduction des hanches, renforcer les releveurs des pieds.

Le patient est en position du sphinx si possible.

TP IMC IFMK Nancy 2004 8Travail du mouvement avec les jambes. Le MK se place aux pieds du patient. On

place les pieds en double rotation inverse. On emmène la jambe du côté de la rotationexterne de hanche en triple flexion par prise sur la face dorsale du pied et des orteils, enutilisant la manœuvre de relâchement si besoin, et par stimulation au niveau dutubercule du grand adducteur pour induire une flexion de hanche.

Ensuite on fait une prise sur la face plantaire du pied et on peut stimuler au niveau dugrand fessier pour faire une triple extension.

On procède de même avec l’autre membre. On met ainsi en place une coordination enalternance jambe droite/jambe gauche.

Quand le schéma précédent est bien intégré, on place des résistances : à la faceplantaire pour l’extension dans un premier temps (plus facile) puis à la face dorsale dupied pour la flexion si possible.

On peut varier les résistances au fur et à mesures des progrès (fessiers, quadriceps,releveurs …) on peut aussi induire une abduction de hanche lors de la triple flexion enmettant notre main sur le bord latéral du pied. On travaille alors de façon rythmée, accompagnée de chants pour stimuler l’enfant.

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La reptation :

Permet de dissocier membre inférieur et membre supérieur.

Travail des membres supérieurs : le MK est à la tête du patient. On emmènel’enfant en appui sur un bras (droit) ou il le fait lui-même s’il a bien acquis cet exercice.Du côté libre on fait une incurvation de tronc pour soulever le bassin et permettre àl’enfant de faire une triple flexion (à gauche) (schème asymétrique de reptation).Au niveau du bras (droit) qui supporte tout l’appui : On fait une prise au niveau de creuxaxillaire et on amène le bras en avant et en bas donc en chute (loi du moindre effortutilisée spontanément).

Un léger soutien du membre supérieur oscillant (gauche) nous permet de le guider defaçon à poser le coude au niveau de l’épaule en légère abduction.

On bascule le poids du corps sur le coude gauche ce qui a pour effet de faire une tripleextension du membre inférieur gauche.Puis on libère l’autre côté et avec une incurvation du tronc on induit une triple flexion dumembre inférieur.

On alterne donc les membres supérieurs et les membres inférieurs pour un exercice depseudo reptation.

On stimule l’enfant avec une chanson pour créer un rythme de mouvement.

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Principes : les déplacements et les redressements fonctionnent toujours enutilisant la loi du moindre effort : utilisation de l’énergie cinétique de la chute, on retrouvedonc toujours un déséquilibre contrôlé avant un déplacement et un abaissement avantun redressement.

La position du petit lapin :

Départ de la position du sphinx. On utilise le schème asymétrique de reptation.On accentue la flexion passivement du membre inférieur fléchi puis par une prise auniveau de la tête on guide en direction du pied du MI fléchi pour qu’il est prise d’appui surce membre.

Puis inclinaison de tête du côté opposé facilitant sa flexion (côté du regard). Les deuxmembres inférieurs de l’enfant se trouvent alors fléchis sous son tronc. Si pas de problème de tenus de tête on peut également procéder par soulèvement dubassin d’un côté permettant la flexion du MI homolatéral que l’on accentue passivement.On pousse au niveau du tronc pour qu’il prenne appui de ce côté. Incurvation du troncpar poussées croisées au niveau des ceintures.

L’enfant est assis talon/fesse, en appui sur ses coudes fléchis comme dans laposition du sphinx.

TP IMC IFMK Nancy 2004 11Si dans cette position on engendre une extension de tête par guidage ou stimulationvisuelle, cela entraîne une extension de coude. On obtient ainsi la position du petit lapin.

Pour le retour de la position petit lapin à la position précédente. La prise se fait d’abordles doigts sur la nuque :

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puis à environ 80° de flexion pour poursuivre l’abaissement on change la prise, on metles pouces sur la nuque et les autres doigts au niveau du menton.

En poursuivant la flexion de tête, il se produit alors une flexion bilatérale descoudes et retour à cette position fesses sur les talons et appui sur les avant-bras.

La position assis fesses sur les talons

De cette même position fesses sur les talons et appui sur les avant-bras. Guidagepar la tête, si on poursuit encore la flexion, l’abaissement de la tête dans le sens del’enroulement, cela entraîne une cyphose globale du tronc.

Les muscles postérieurs sont étirés et donc le fait de poursuivre la flexion de têtejusqu’à la limite permise engendre un redressement du tronc à la moindre contraction deces muscles. On peut contrôler le redressement étage vertébral par étage vertébraljusqu’à la position assis fesses sur les talons. Si on part de la position assis fesses surles talons guidage par la tête sa flexion entraîne inversement un abaissement, uneflexion étage par étage du tronc jusqu’à la position du départ.

On peut aussi guider par prise au niveau des ailes iliaques en entraînant unerétroversion du bassin qui va entraîner le redressement du tronc et se retrouver en petitlapin. Dans le cas d’une présence d’un schème en hyperextension la rétroversion dubassin sera associée à la flexion de tête (une prise sur une aile iliaque, l’autre sur latête).

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La position à genoux dressé :

Départ position assis fesses sur les talons.

Dans un but essentiellement didactique, on peut guider par la tête. On fléchit la tête maisau lieu d’aller dans le sens de l’enroulement, on l’entraîne en avant.

On utilise l’énergie cinétique de la chute pour pouvoir se redresser. Au point limite entrele déséquilibre antérieur et postérieur on accentue la flexion de tête (abaissement) quientraîne le redressement.

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L’enfant arrive alors en position à genoux dressé. Le retour se fait par la flexion de têtequi entraîne le bassin en arrière (état d’équilibre entre l’avancée de la tête et le recul dubassin) pour se retrouver en douceur assis fesses sur les talons.

Guidage à partir des bras. Le MK est debout en fente latérale sur le côté dupatient.

Si l’enfant a tendance à avoir les bras en chandelier, on les place passivement en bas,en avant et en rotation interne d’épaule (position de relâchement).

On effectue une prise au niveau du coude. On penche le patient en avant jusqu’au pointlimite entre le déséquilibre antérieur et postérieur (≈ au niveau des genoux). On utilisetoujours l’énergie cinétique de la chute comme on le fait spontanément.

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A ce point limite d’équilibre on porte les épaules en rotation externe qui entraîne leredressement du tronc, l’enfant arrive en position à genoux dressé.

Le retour se fait par un enroulement de la tête et du tronc en entraînant les épaules enrotation interne en contrôlant toujours le point d’équilibre durant toute la descente.

La position assis plage ou fesses sur le côté (position de la petitesirène) :

Le patient est en position à genoux dressé. On fait une inclinaison latérale de têtece qui induit une inclinaison latérale du tronc.

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Il y a alors un décalage du bassin côté opposé. On fait une flexion de tête sur le côté defaçon à venir s’asseoir jambes sur le côté.

On peut faire la même chose avec les membres supérieurs : on abaisse un MS, celaentraîne une inclinaison du tronc du même côté puis enroulement du tronc par mise enrotation interne des épaules avec contrôle de la descente sans chute.

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En partant de la position assis fesses sur les talons on peut croiser les ceinture :poussée à gauche de la ceinture scapulaire et à droite de la ceinture pelvienne pour quela personne se retrouve assis plage à droite.

Une rétroversion libère les membres inférieurs. Une rotation du bassin s’accompagned’une rotation des membres inférieurs. Ainsi en se positionnant derrière le patient et enl’emmenant en rétroversion et rotation de bassin on peut le placer en position assisplage de l’autre côté.

Cela peut être un mode de déplacement qui est coûteux sur le plan énergétique maisintéressant pour le travail des abdominaux.

On peut aussi entraîner la bascule en assis plage de l’autre côté en contrôlant àpartir des membres supérieurs. On abaisse les bras, en les emmène en rotation interne.On accompagne ce mouvement d’un enroulement du tronc. Il y a donc une rétroversionde bassin, ce qui libère l’appui d’un côté. Passée la ligne médiane on fait une rotationexterne des bras entraînant un redressement du tronc de façon à être assis plage del’autre côté.

On très bien arrêter le guidage quand les MI sont en position médiane etpermettre à l’enfant d’étendre les MI pour se retrouver assis MI tendus ou mise enrotation externe des hanches pour se retrouver assis tailleur.

TP IMC IFMK Nancy 2004 18Ces différentes positions sont intéressantes pour diversifier les positions

assises. La position assis plage est intéressante pour entretenir la mobilité des hanchesen rotation et pour permettre un passage à quatre pattes.

Le quatre pattes :

A partir de la position du petit lapin, on avance le tronc par une prise au niveauscapulaire ⇒ cela porte le poids sur les membres supérieurs ⇒ réaction de soutien desMS coudes tendus et l’enfant se trouve en quatre pattes.

A partir de la position assis plage avancée du tronc par guidage des MS en avantdirection entre les 2 genoux ⇒ réaction parachuter antérieure ⇒ quatre pattes.Le MK se place sur le côté du patient.

Une fois à quatre pattes. Pour dissocier les ceintures, on emmène la ceinturepelvienne vers nous et la ceinture scapulaire de l’autre côté (de façon à libérer du côtédu regard).

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On stimule l’avancée du MI du côté du regard par une légère poussée au niveau ducreux poplité.

Puis on pousse en avant l’épaule du même côté pour obtenir la réaction de rattrapage.On agit du même côté dans un premier pour bien dissocier, mais on guide bien encoordination croisée car il y a alternance de rapprochement des membres supérieur etinférieur du même côté puis éloignement contrairement au déplacement à l’amble.

( le déplacement à l’amble consiste à avancer simultanément les 2 membres d’un mêmecôté comme pour le chameau, le dromadaire, le lama, la girafe, l’okapi, l’éléphant, l’ours,le cheval une fois dressé à le faire sauf certaine races (caractéristique génétique) dugenêt d’Espagne et de Paso Fino, le poney islandais …

Peu à peu on entraîne la dissociation en croisée avec avancée d’un membresupérieur et du membre inférieur controlatéral.

On essaie progressivement d’obtenir une automatisation du mouvement, undéplacement de plus en plus rapide.

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Différentes manières d’obtenir le redressement en position debout :Certains enfants qui en ont la possibilité passe de quatre pattes à debout en

dégageant un membre inférieur le pied venant sur le côté puis prennent appui sur cepied et les membres supérieurs pour se redresser.

1) En passant par le chevalier servantL’enfant est en position à genoux dressé.

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Le MK est derrière lui. Si on fait un abaissement de la crête iliaque du côté del’appui cela engendre une réaction d’équilibration en abduction.

Si on déséquilibre légèrement l’enfant vers l’arrière, il survient alors une réactiond’équilibration en flexion.

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Si on combine les 2 cela va porter le pied en position médiane et le patient seretrouve en chevalier servant.

La tenue stable du chevalier servant stable implique un bon contrôle desstabilisateurs latéraux du bassin et indique que l’enfant peut se déplacer sans aidetechnique.

Le MK est toujours derrière le patient. Il va guider le redressement à partir desmembres supérieurs. On réalise en effet un abaissement associé à une rotation internedes membres supérieurs.

TP IMC IFMK Nancy 2004 23On emmène l’enfant vers l’avant jusqu’au point de déséquilibre et on entraîne leredressement en position debout.

2) En passant par la position accroupie

Seule façon pour relever une personne avec un fort schème en hyperextensionsans le renforcer tout en limitant au plus de le soulever passivement car cela permet decontrôler le redressement actif.

L’enfant est assis. Le MK se place derrière lui, debout, en fente latérale. On portele poids sur fesse et réalise une rotation du tronc opposée pour faciliter au patient laflexion du membre inférieur. Puis on ramène passivement les pieds le plus près deshanches (ils ne doivent pas se toucher).

Les membres supérieurs sont en abaissement, rotation interne. On déséquilibrel’enfant vers l’avant, on utilise comme d’habitude l’énergie cinétique de la chute. L’enfantse retrouve alors accroupi.

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A partir de cette position on utilise la flexion de tête pour entraîner leredressement des membres inférieurs.

Puis lorsque les MI sont tendus au maximum de leur possibilité on garde une main auniveau de la tête pour la maintenir en flexion, l’autre main est au niveau de l’aile iliaquepour réaliser une rétroversion du bassin stimulant le redressement du tronc.

Travail en position debout :

A partir de la position debout on va utiliser les réactions d’équilibration pour le guidagede la marche.

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Apprentissage de la marche :

-Guidage à partir du bassin : l’enfant est debout, le MK est derrière lui. On guidel’enfant afin qu’il vienne prendre appui sur un coté.

On abaisse la crête iliaque du côté de l’appui en imprimant une rotation opposéedu tronc (toujours coordination croisée), la rotation permettant d’obtenir une abduction dumembre inférieur oscillant.

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On procède de la même façon avec l’autre membre et ainsi de suite jusqu’àautomatiser le geste.

-Guidage à partir du tronc si l’enfant a des difficultés de maintien.

-Guidage à partir des membres supérieurs : on privilégie ce guidage lorsquel’enfant a une forte tendance au chandelier, le tronc ayant de bonnes réactions demaintien antigravitaires.

Enfant toujours debout, MK toujours derrière lui, prise au niveau des coudes lesMS toujours en rotation interne.

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On entraîne l’enfant en prise d’appui sur un pied. On abaisse le bras du côté del’appui et on imprime un mouvement de rotation du tronc côté opposé à l’appui : il y apassage du pas. Plus on accentue la dissociation des deux ceintures, plus il y ad’abduction du membre inférieur oscillant.

Attention : on veillera bien à agir du côté de l’appui : stimuler le bassin côtéde l’appui, abaisser le membre supérieur du côté de l’appui. Si on agit du côtéoscillant on ne peut plus contrôler l’adduction donc on a tendance à renforcer leschéma pathologique. De plus, on ne permet pas à l’enfant d’obtenir une élévation

TP IMC IFMK Nancy 2004 28active du membre oscillant. On l’entraînerait passivement sans que le patient enest conscience et c’est l’opposé de la physiologie de la marche.

Passage de décubitus à assis par redressement latéral par appui surun membre supérieur :

L’enfant est en décubitus dorsal. Un nourrisson et un enfant IMC n’ont passuffisamment d’abdominaux pour pouvoir se redresser avec le tronc, ils doivent doncpasser sur le côté. On va apprendre à notre patient comment s’y prendre car ils nepeuvent le trouver seul ayant les MS en chandelier.

Le MK se place sur le côté par rapport à l’enfant. On entraîne un abaissement dumembre supérieur le plus proche de nous en rotation interne, adduction.

Cela engendre un redressement de la tête. En poursuivant cet abaissement sur un arcde cercle il y a prise d’appui sur l’épaule controlatérale puis sur le coude

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puis sur la main jusqu’à ce que l’enfant soit complètement redressé et puisse sestabiliser en position assise.

Attention : on veillera toujours à procéder par l’abaissement du membresupérieur, il ne faut pas tracter sur le bras et entraîner le redressement de façonpassive. En procédant ainsi, on aurait en effet tendance à renforcer le schémapathologique en chandelier.