Reacciones Febriles

Reacciones Febriles

Editor Abel Ramón Concepción

Escrito por: Carlos Sergio de la Cruz García. Estudiante de la Carrera de Q.C.B Editor: Abel Ramón C. Estudiante de la Carrera de Médico Cirujano.

INTRODUCCIÓN

Antígenos Febriles es un término referido a un grupo de suspensiones bacterianas, representativo de un número de bacterias patógenas para la especie humana y responsables de la aparición de

infecciones (brucelosis, salmonelosis y ciertas rickettsiosis) que cursan con un cuadro febril en el huésped infectado. La mejor forma para establecer la etiología de una enfermedad infecciosa es el

aislamiento e identificación del agente causal de la misma. Sin embargo, estos medios de diagnóstico no son siempre de fácil aplicación y es ahí donde radica la importancia del uso de las suspensiones

bacterianas en la detección de los anticuerpos presentes en el suero del paciente (método indirecto de diagnóstico).

En el diagnóstico clínico, los resultados obtenidos con el uso de los Antígenos Febriles deben ser considerados siempre en relación a los hallazgos clínicos y otras pruebas de laboratorio.1

DESCRIPCION:

Nuestra sangre consta de un líquido amarillento denominado plasma. Cuando la sangre se coagula se obtiene una porción acuosa a la cual se le denomina suero. En esta porción están suspendidas glucoproteínas, llamadas inmunoglobulinas o “ANTICUERPOS”, que son sintetizados en nuestro

organismo. Ante una exposición a una sustancia o microorganismo extraño (salmonella tiphy en este caso), un tipo de células llamadas Linfocitos B (Inmunidad mediada por células) produce estos

anticuerpos en su forma unida a la membrana. Este anticuerpo unido a la membrana constituye el receptor de antígenos de la célula B. Los linfocitos B secretan anticuerpos sólo tras su diferenciación,

inducida por la interacción del antígeno con el anticuerpo de membrana de este tipo celular. Esta interacción constituye la fase de reconocimiento de la inmunidad. Aquellas partes de la molécula que

interactúan y que son reconocidas con más frecuencia por los anticuerpos se denominan "Determinantes antigénicos inmunodominantes" o "epítopes".

Los LINFOCITOS B se activan ante la presencia del antígeno, se multiplican originando un clon de células iguales y se diferencian en células plasmáticas capaces de elaborar el mismo tipo de

ANTICUERPO específico contra el antígeno. Los linfocitos B no empiezan su diferenciación y producción de anticuerpos hasta que no reciben la “señal” de los linfocitos TH colaboradores.2

Cada molécula de Ig (inmunoglobulina) está formada por 4 cadenas polipeptídicas que en conjunto adoptan la forma de Y. En la molécula se diferencian 3 zonas: la subunidad Fc (pie de la Y) y las dos

subunidades Fab (brazos de la Y) que son las que permiten el acoplamiento al antígeno. Existen 5 tipos de inmunoglobulinas humanas:

• IgG: Antibacterianas y antivirales. Favorecen la fagocitosis. • Ig A: presentes en las secreciones (mucus, saliva, etc.). Evitan fijación virus.

• IgM: Activación del complemento y precipitación de antígenos solubles.• IgE: Intervienen en procesos alérgicos.

• IgD: Estimulan la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B

ANTÍGENO (que engendra a su contrario): Moléculas ajenas a un organismo, que son reconocidas como tales y que desencadenan contra el organismo que las presenta, una respuesta inmunitaria.

La unión entre el antígeno y el anticuerpo es específica: cada anticuerpo reconoce y se une a un determinado antígeno. Su unión puede provocar:

• Neutralización: se produce sobre toxinas y virus. El anticuerpo se une al antígeno e impide que se fije a las membranas celulares, neutralizando su acción.

• Precipitación: se produce cuando el antígeno se encuentra disuelto, de forma que la unión antígeno-anticuerpo resulta insoluble y precipita.

• Aglutinación: cada anticuerpo se une a dos antígenos y el resultado es la formación de un entramado de complejos antígeno-anticuerpo aglutinados. Facilita la acción de los fagocitos.

• Opsonización: estimula la acción de los fagocitos.

Para esta prueba, en el laboratorio se utilizan suero de conejo. El conejo fue previamente inmunizado inyectándole la bacteria atenuada; su sistema inmune crea anticuerpos contra las salmonellas,

entonces se extrae la sangre del conejo, y se purifica todo el contenido de inmunoglobulinas; esto es

en laboratorios con equipo y métodos adecuados.

MÉTODO DE PRUEBA RÁPIDA EN PLACA. Ejemplo de técnica

a) Al paciente se le realiza una venopunción, extrayendo la sangre en un tubo sin anticoagulante (Tapón rojo), y es centrifugada por 10 minutos a 3000 revoluciones por minuto. Se separa el suero el

cual se utiliza para la determinación de los anticuerpos (puede extraerse con pipetas semiautomáticas).

Marcar en una placa de vidrio correctamente indicando el antígeno que se esté usando:(En este caso serian los antígenos):

Tífico “O” - Salmonella typhi; Antígeno somático, pH: 6.5 ± 1.0Tífico “H” - Salmonella typhi; Antígeno flagelar, pH: 6.5 ± 1.0

NOTA: El reactivo así como los sueros, deben alcanzar la temperatura ambiente para comenzar la prueba.

PROCEDIMIENTO:1. Depositar en sitios diferentes de la placa las siguientes cantidades del suero a analizar: 0.08mL,

0.04mL, 0.02mL, 0.01mL y 0.005 mL (EL SUERO DEBE ESTAR TOTALMENTE CLARO).2. Agitar el antígeno a utilizar para tener una suspensión uniforme.

3. Añadir 30 mL de la suspensión de antígeno a cada una de las diferentes cantidades de suero. Se recomienda utilizar pipetas automáticas (el gotero incluido proporciona una gota de 30-40 mL).

4. Mezclar el antígeno y el suero utilizando un aplicador diferente para cada una de las cantidades de suero.

5. Girar la placa manualmente o utilizando un agitador mecánico (120 rpm) durante 2 minutos.6. Realizar la lectura utilizando una fuente de luz directa y observar la aglutinación macroscópica.

7. Se recomienda incluir controles Positivo y Negativo.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSEl grado de aglutinación se registra como sigue:

4+ Aglutinación del 100% de los organismos3+ Aglutinación del 75% de los organismos2+ Aglutinación del 50% de los organismos1+ Aglutinación del 25% de los organismos

- Aglutinación del 0% de los organismos

LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO1. Algunos sueros normales pueden dar un titulo de 1:20 a 1:40 y hasta 1:80 pero esto puede ser

debido a vacunaciones o alguna infección anterior. No siempre se presenta producción de aglutininas en infecciones bacterianas.

2. Se pueden producir reacciones cruzadas de aglutininas debido a vacunaciones para ciertas enfermedades. La vacuna tífica puede producir aglutininas contra antígenos Proteus.3

CONCLUSIÓN:El diagnóstico exacto de la enfermedad depende del acercamiento entre el laboratorio clínico y el

médico, ya que la elevación del título en la muestra de suero con sintomatología reciente y la muestra de suero en fase convaleciente indicará la exactitud del diagnóstico. El paciente con salmonelosis

cursa con un cuadro donde aparecen escalofríos , cefalea, náuseas, anorexia, tos y diarrea o estreñimiento. La fiebre es prolongada y varía de 38,5ºC a 40ºC. Entre un 20-40% presentan dolor

abdominal. Se sugiere que se le realice al paciente un coprocultivo (cultivo de las heces fecales). Debe crecer salmonella, identificándose la especia por medio de pruebas bioquímicas.

REFERENCIAS:

1. Gilberto Ángel M, Mauricio Ángel R. Interpretación Clínica del Laboratorio. Bogotá, D.C. Colombia;

2000. 460 p.

2. Marcus a. Krupp y otros. Manual de Diagnostico Clínico y de laboratorio: Stanford University School of Medicine, Stanford; 1985. 756 p.

3. Ivan M. Roitt y otros. Inmunología. University college and Middlesex School of Medicine, London, U.K. 1991. Inmunidad Innata y adaptativa. p 2 – 9.

REACCIONES FEBRILES.

OBJETIVO.

El alumno realizará en el laboratorio las reacciones, con el fín de identificar la presencia de anticuerpos y dar el diagnóstico serológico de algunas enfermedades bacterianas.

INTRODUCCION.

Los antígenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettisia (reaccion cruzada con Proteus OX-19.

Salmonella. La reacción de Widal en un método serológico usado comúnmente en el diagnóstico de las fiebres tifoideas, entérica y ondulante, la reacción mide el título del suero contra una suspensión de microorganismo conocidos. La Salmonella son bacilos no esporurlados aerobios gramnegativos. Hay tres especies clínicamente importantes de Salmonella: enteritidis, choleraeauis y thyphi. Tres síndromes principales, resultan de la infección por salmonella.

1. gastroenteritis ( la forma más común ).

2. fiebre tifoidea.

3. septicemia.

Brucella. En esta prueba se detectan anticuerpos contra Brucella, casi todas las infecciones humanas por Brucella, se deben a B abortus, B suis o B melitensis. La brucelosis es una enfermedad aguda o crónica que se manifiesta principalmente

http://www.cecyt15.ipn.mx/polilibros/inmuno/Cap3/PAGINAS/febriles.html#indice%23indice


por escalofríos, fiebre y debilidad, ocasionalmente episodios febriles ondulatorios que han dado lugar al nombre de “fiebre ondulante” de la enfermedad.

Rickettsias. Las especies de Rickettisias que causan tifo tienen componentes antigénos idiotípicos con Proteus ( OX-19, OX-2 OX-K), esta relación se usó en el diagnóstico de tifo. Las especies de Rickettsia son cocobaciolos pequeños plemórfos que funcionan como parásitos intracelulares. La inmunidad por lo general es de larga duración, con algunas excepciones. El tifus endémico puede causar recaíadas 10 o 20 años después de la aparente recuperación (enfermedad de Grill Zinseer). La fiebre de las trincheras se caracteriza por las recaídas.

FUNDAMENTO.

Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciento anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo específico. El título del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnóstico el título de ellos debe aumentar.

MATERIAL.

1. placas de vidrio con divisiones

2. gradilla.

3. tubo de hemólisis sin anticoagulante

4. pipeta pasteur con bulbo.

5. pipeta serológica de 0.1ml

6. aplicadores de madera

7. fuente luminosa

8. jeringa desechable



9. torundas con alcohol.

EQUIPO.

1. agitador.

2. centrífuga eléctrica.

3. baño maría.

REACTIVOS.

1. antígeno “O” Salmonella typhi

2. antígeno Paratyphi “A”

3. antígeno “H” Salmonella typhi

4. antígeno Paratyphi “ B”

5. antígeno Brucella aborturs

6. antígeno Proteus “OX-19”

PROCEDIMIENTO.

Puede efectuarse por medio de dos maneras.

Método de aglutinación rápida en placa.

1. Anotar el antígeno correspondiente en la placa de vidrio.

2. Depositar en cada cuadro 0.04ml de suero del paciente para cada uno de los antígenos que se vayan a utiliza.

3. A cada gota de suero añadir una gota de cada antígeno.

4. Mezclar con un aplicador limpio ( utilizar un aplicador para cada antígeno.


5. Agitar suavemente la placa por rotación (120 r.p.m) durante 2 ó 3 minutos.

6. Observar la aglutinación con ayuda de una lámpara.

Cuando hay reacción positiva se repite la técnica con diluciones las cuales se obtienen con el uso de las siguientes cantidades del suero en la siguiente forma.

Mililitros de suero Dilución

0.08 1:20

0.04 1:40

0.02 1:80

0.01 1:160

0.005 1:329

INTERPRETACIÓN.

El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideración la dilución más alta que se observe en la reacción positiva. En tifoideas los anticuerpos llegan a tener títulos diagnósticos hasta los 8 días después de la fiebre.

Método de aglutinación en tubo.

1. Numerar siete tubos ( 13x75mm) del uno al seis y un testigo (T) para cada antígeno.

2. Adicionar 0.9 ml de solución salina al primero y 0.5 ml a los restantates.

3. Agregar 0.1ml del suero problema al tubo uno. Mezclar y pasar 0.5ml al tubo dos y así sucesivamente hasta el seis eliminando 0.5ml de esta última dilución. Obteniéndose diluciones 1/10, 1/20, 1/40, 1/80, 1/160 y 1/320.

4. Adicionar 0.3ml de antígeno diluido previamente 1:20 con solución salina en cada uno de los tubos.

5. Agitar enérgicamente e incubar en baño maría en las siguientes condiciones.

Antígeno/tiempo Temperatura.

Salmonella “B” 18 a 24hrs. 48 a 50°C

Salmonella “H” 2hrs. 37°C

Paratificos “A” y “B” 2hor. 48 a 50°C

Brucella 48 hrs. 37°C

Proteux 0X-19 18hrs. 37°C

6.Tomar dos o tres tubos a la vez, agitarlos ligeramente frente una fuente de luz que ilumine las partículas claramente.

Interpretación.

Reportar el resultado, empleando la recíproca de la dilución más alta que presenta aglutinación.

Grado de aglutinación.

100% ++++ Sedimentación de los grumos y el sobrenadante claro.

75% +++ grumos sedimentados casi totalmente y sobrenadante claro.

50% ++ sedimentación marcada y sobrenadante ligeramente claro.

Negativo. Ninguna evidencia de aglutinación, sobrenadante idéntico al control.

Recomendaciones.

1. No congelar ninguno de los reactivos.

2. Evitar utilizar los reactivos frios.

3. La presencia de títulos bajos puede ser debido a vacunaciones o infecciones pasadas o subclínicas.

4. Es conveniente estudiar varias muestras de sangre del enfermo con diferencia de cinco a siete días en los casos dudosos.

5. Es recomendable el uso de controles tanto positivos como negativos para asegurar la validez de los resultados.

CUESTIONARIO.

1. Menciones algunas características del género Salmonella.

2. ¿Dónde se localiza en antígeno “O”?

3. ¿Dónde se localiza el antígeno “H”?

4. Menciona otros métodos de laboratorio para el diagnóstico de salmonelosis.

5. Menciona algunas propiedades generales del género Brucella.


Pruebas de función hepáticaEnviado por Fernando Moreno Astorga

1. Albúmina 2. Fosfatasa alcalina 3. Transaminasa alcalina (alt) 4. Aminotransferasa aspartato 5. Bilirrubina 6. Gammaglutamiltransferasa 7. Dehidrogenasa láctica (dhl)

1. ALBUMINA

Forma en que se realiza el examen: punción venosa o capilar.

Preparación para el examen: suspensión de los medicamentos que puedan afectar los resultados del examen. Las drogas que pueden aumentar las mediciones de albúmina incluyen los esteroides anabólicos, los andrógenos, la hormona del crecimientoy la insulina.

Valores normales: El rango normal es de 3,4 a 5,4 g/dl*.

*Los valores normales pueden variar un poco dependiendo del laboratorio que realice el examen.

Significado de los resultados anormales: Los niveles de albúmina por debajo de lo normal pueden indicar:

Ascitis Quemaduras extensas Glomerulonefritis Enfermedad hepática, como hepatitis, cirrosis o necrosis

hepatocelular

http://www.monografias.com/trabajos10/hepa/hepa.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/informe-laboratorio/informe-laboratorio.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/nuevmicro/nuevmicro.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/visdrog/visdrog.shtml

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#dehidro%23dehidro

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#gamma%23gamma

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#bilirr%23bilirr

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#amino%23amino

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#transa%23transa

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#fosfa%23fosfa

http://www.monografias.com/trabajos31/pruebas-hepaticas/pruebas-hepaticas.shtml#album%23album

http://www.monografias.com/usuario/perfiles/fernando_moreno_astorga

http://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtml

Síndromes de malabsorción (como enfermedad de Crohn) Desnutrición Síndrome nefrótico

Consideraciones especiales: Si el paciente está recibiendo grandes cantidades de líquidos intravenosos, el resultado de este examen puede ser impreciso. La albúmina se reduce durante el embarazo.

1. FOSFATASA ALCALINA

Forma en que se realiza el examen: punción venosa o se obtiene una muestracapilar de un talón, dedo de la mano o el pie o del lóbulo de la oreja.

Preparación para el examen:

La persona no debe consumir alimentos durante un período de 6 horas y es probable que el médico aconseje suspender los medicamentos que pueden afectar el resultado del examen, tales como:

Antibióticos Narcóticos Metildopa Propranolol Cortisona Alopurinol Antidepresivos tricíclicos Clorpromacina Anticonceptivos orales Analgésicos antiinflamatorios Andrógenos Tranquilizantes Algunas drogas antiartríticas Drogas orales antidiabéticas

Valores normales: El rango normal es de 44 a 147 UI/L.

Significado de los resultados anormales

Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden indicar:

Anemia Obstrucción biliar Enfermedad ósea Fractura en recuperación Hepatitis Hiperparatiroidismo

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001215.htm






http://www.monografias.com/trabajos13/ladrogcc/ladrogcc.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/perde/perde.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/tebas/tebas.shtml


http://www.monografias.com/trabajos13/elembaraz/elembaraz.shtml






http://www.monografias.com/

Leucemia Enfermedades del hígado Cánceres óseos osteoblásticos Osteomalacia Enfermedad de Paget Raquitismo

Los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los normales pueden indicar:

Desnutrición Deficiencia de proteína

Consideraciones especiales

Los niveles de FA varían según la edad y el sexo. Es normal que los niños jóvenes que experimentan un rápido crecimiento y las mujeres embarazadas tengan niveles elevados de esta enzima.

1. TRANSAMINASA ALCALINA (ALT)

Forma en que se realiza el examen

Adultos o niños: punción venosa.


Los valores superiores al nivel normal pueden ser indicio de:

Hepatitis (viral, autoinmune) Uso de drogas hepatotóxicas Isquemia (deficiencia sanguínea) hepática (hígado) Cirrosis Tumor hepático

1. AMINOTRANSFERASA ASPARTATO


Adulto o niño: punción venosa

Bebés o niños pequeños: "capilar"

Se pueden presentar aumentos falsos en el nivel de AST en el embarazo y después del ejercicio.

Valores normales

El rango normal es de 10 a 34 UI/L.







http://www.monografias.com/trabajos14/nuevmicro/nuevmicro.shtml


http://www.monografias.com/trabajos16/espacio-tiempo/espacio-tiempo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos16/sexo-sensualidad/sexo-sensualidad.shtml









Las enfermedades que afectan las células del hígado producen la liberación de AST. La proporción AST/ALT (con ambas cantidades elevadas) es generalmente mayor a 2 en pacientes con hepatitis alcohólica.

Un aumento en los niveles de AST puede ser indicio de:

Anemia hemolítica aguda Pancreatitis aguda Insuficiencia renal aguda Cirrosis hepática (hígado) Necrosis (muerte del tejido) hepática (hígado) Hepatitis Mononucleosis infecciosa Cáncer de hígado Trauma múltiple Infarto al miocárdio (ataque cardíaco) Enfermedad muscular primaria Distrofia muscular progresiva Cateterización cardíaca reciente o angioplastia Convulsión reciente Cirugía reciente Quemadura severa y profunda Trauma músculo esquelético

1. BILIRRUBINA

Forma en que se realiza el examen: punción venosa o capilar

Preparación para el examen: Se debe ayunar por lo menos cuatro horas antes del examen. El médico puede indicar la suspensión del uso de cualquier medicamento que pueda afectar los resultados del examen.

Los medicamentos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina incluyen alopurinol, esteroides anabólicos, algunos antibióticos, antipalúdicos, azatioprina, clorpropamida, colinérgicos, codeína, diuréticos, epinefrina, meperidina, metotrexato, metildopa, inhibidores de la MAO, morfina, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, quinidina, rifampina, salicilatos, esteroides, sulfonamidas y teofilina.

Los medicamentos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina incluyen los barbitúricos, cafeína, penicilina y las dosis altas de salicilatos.

Valores normales

Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,9 mg/dl


http://www.monografias.com/trabajos15/metodos-anticonceptivos/metodos-anticonceptivos.shtml











http://www.monografias.com/trabajos15/tanatologia/tanatologia.shtml








http://www.monografias.com/trabajos/celula/celula.shtml

http://www.monografias.com/Salud/Enfermedades/

Los valores normales pueden variar levemente entre laboratorios.


El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden indicar:

Eritoblastosis fetal Enfermedad de Gilbert Anemia hemolítica Enfermedad hemolítica del recién nacido Ictericia fisiológica Anemia drepanocítica Reacción a una transfusión Anemia perniciosa Resolución de un gran hematoma

El aumento de la bilirrubina directa puede indicar:

Obstrucción del conducto biliar Cirrosis Síndrome de Crigler-Najjar (muy raro) Síndrome de Dubin-Johnson (muy raro) Hepatitis

Otras condiciones para las cuales se puede realizar este examen son:

Estenosis biliar Colangiocarcinoma Colangitis Coledocolitiasis Anemia hemolítica debido a deficiencia de G6PD Encefalopatía hepática Anemia aplásica idiopática Anemia hemolítica autoinmune idiopática Anemia hemolítica inmune Anemia aplásica secundaria Anemia hemolítica inmune inducida por drogas Púrpura trombocitopénica trombótica Enfermedad de Wilson


Factores que interfieren:

La hemólisis de la sangre producirá un falso incremento de los niveles de bilirrubina.

Los lípidos en la sangre producirán una falsa reducción de los niveles de bilirrubina.

La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone al exponerla a ésta.

http://www.monografias.com/trabajos5/natlu/natlu.shtml


http://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtml



























1. GAMMAGLUTAMILTRANSFERASA


Adulto o niño: punción venosa

Bebés o niños pequeños: "capilar"

Valores normales

El rango normal es de 0 a 51 UI/L.


Los niveles superiores al normal pueden indicar:

Insuficiencia cardíaca congestiva Colestasis (congestión de los conductos biliares) Cirrosis Isquemia hepática (del hígado) (deficiencia en el suministro de

sangre) Necrosis hepática (muerte tisular) Tumor hepático Hepatitis Drogas hepatotóxicas


Algunas de las drogas que provocan un aumento en los niveles de GGT son el alcohol, la fenitoína y el fenobarbital.

Las drogas que pueden ocasionar una disminución en los niveles de GGT incluyen el clofibrato y los anticonceptivos orales.

1. DEHIDROGENASA LÁCTICA (DHL)

Forma en que se realiza el examen: punción venosa

Preparación para el examen: El médico puede aconsejar suspender los medicamentos que puedan afectar la prueba.

Entre los medicamento que pueden aumentar las mediciones de DHL se pueden mencionar: anestésicos, aspirina, clofibrato, fluoruros, mitramicina, narcóticos y procainamida.

Valores normales:

105 a 333 UI/L.

Significado de los resultados anormales:

Los niveles superiores a los normales pueden ser indicio de:

Accidente cerebrovascular (ACV, apoplejía) Ataque cardíaco

http://www.umm.edu/esp_ency/article/000195.htm




http://www.monografias.com/trabajos/alcoholismo/alcoholismo.shtml









Anemia hemolítica Hipotensión Mononucleosis infecciosa Isquemia intestinal (deficiencia de sangre) e infarto (muerte del

tejido) Enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis) Lesión del músculo Distrofia muscular Estados neoplásicos (formación anormal de nuevos tejidos) Pancreatitis Infarto pulmonar (muerte del tejido)

Las condiciones adicionales bajo las cuales se puede realizar el examen son:

Anemia por deficiencia de B12 Anemia megaloblástica Anemia perniciosa

término "pruebas de función hepática" (LFTs, por sus siglas en inglés) es aplicado a una variedad de pruebas de sangre para averiguar el estado general del hígado y del sistema biliar. Las pruebas rutinarias de función hepática pueden dividirse entre las que son valores reales de la función hepática, como seroalbúmina o tiempo de protombina; y aquellas que son simplemente marcadores de la enfermedad hepática o del sistema biliar, como las diferentes enzimas hepáticas. Además de las pruebas hepáticas usuales que se obtienen a través de los paneles automatizados de químicas serológicas rutinarios, los médicos podrían ordenar pruebas hepáticas más específicas, como las pruebas de serología viral o las pruebas autoinmunes que, cuando son positivas, pueden determinar la causa específica de una enfermedad hepática.

Existen dos categorías generales de enzimas hepáticas. El primer grupo incluye las enzimas transaminasas: alaninoaminotransferasa (ALT, por sus siglas en inglés) y la aspartato aminotransferasa (AST, por sus siglas en inglés), antes conocidas como SGPT y SGOT (por sus siglas en inglés). Estas son enzimas indicadoras del daño a la célula hepática. El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepáticas, como la fosfatasa alcalina (alk. phos.) y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT, por sus siglas en inglés)





http://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtml





http://www.monografias.com/trabajos27/infarto-autocuidados/infarto-autocuidados.shtml




las cuales indican obstrucción del sistema biliar, ya sea en el hígado o en los canales mayores de la bilis que se encuentran fuera de este órgano.

Las ALT y AST son enzimas en las células hepáticas que permean hacia la circulación sanguínea cuando existe daño en la célula hepática. Se cree que la ALT es un indicador más específico de la inflamación hepática, mientras que la AST puede aparecer elevada en enfermedades de otros órganos, como el corazón o el músculo. En caso de daño severo en el hígado, como en la hepatitis viral aguda, la ALT y la AST pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta más de 1,000 U/L. En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mínimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado (100-300 U/L). Aumentos leves o moderados de la ALT o la AST son no-específicos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepáticas. La ALT y la AST son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crónica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interferón.

La fosfatasa alcalina y la GGT se incrementan en una gran cantidad de trastornos que afectan el drenaje de la bilis, como cuando existe un tumor que bloquea el conducto normal de la bilis, o una enfermedad hepática causada por el alcohol o las drogas, que ocasiona un bloqueo del flujo de la bilis en los canales más pequeños dentro del hígado. La fosfatasa alcalina puede hallarse también en otros órganos, como hueso, placenta e intestino. Por esta razón, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hígado. En contraste con la fosfatasa alcalina, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino. Un incremento leve o moderado de la GGT en presencia de niveles normales de la alcalina fosfatasa es difícil de interpretar, y en muchos casos es causado por cambios en las enzimas de las células hepáticas inducidos por el alcohol o los medicamentos, pero sin que exista daño hepático.

La bilirrubina es el principal pigmento de la bilis en los humanos que cuando aumenta provoca la coloración amarilla de la piel y de los ojos llamada ictericia. La bilirrubina se produce cuando se degrada una sustancia en células rojas de la sangre llamada "heme". Se obtiene de la sangre que es procesada a través del hígado y luego es segregada por el hígado a la bilis. Las personas normales tienen una cantidad pequeña de bilirrubina circulando en la sangre (menos de 1.2 mg/dL). Algunos trastornos, como la enfermedad hepática o la destrucción de los glóbulos rojos, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre. Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar como ictericia. La bililrrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad hepática o del tracto biliar, y también por razones no-específicas. Sin embargo, la bilirrubina en sangre es considerada generalmente como un valor real de la función hepática (LFT) porque refleja la habilidad del hígado de recoger, procesar y segregar la bilurrubina a la bilis.

La seroalbúmina y el tiempo de protombina (PT, por sus siglas en inglés) son otras pruebas comúnmente utilizadas como indicadores de la función hepática. La albúmina es una proteína importante que es producida en el hígado. Una enfermedad hepática crónica ocasiona una disminución en la cantidad de albúmina producida. Por lo tanto, en casos más avanzados de enfermedad hepática, el nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5 mg/dL). El tiempo de protombina es una prueba que se utiliza para valorar la coagulación sanguínea. Los factores de coagulación sanguínea son proteínas producidas por el hígado. Cuando el hígado tiene daño severo estas proteínas no son producidas normalmente. El tiempo de protombina es también un indicador útil de la función hepática, ya que existe una buena correlación entre las anormalidades en la coagulación medidas por el tiempo de protombina y el grado de disfunción hepática.

Usualmente el tiempo de protombina es reportado en términos de segundos y comparado con la sangre de un paciente control normal.

Ciertas pruebas específicas y especializadas podrían utilizarse para hacer un diagnóstico preciso de la causa de una enfermedad hepática. Un incremento en el hierro en sangre, en el por ciento de saturación de hierro en sangre, o de la proteína que almacena el hierro, ferritina, puede indicar la presencia de hemocromatosis, una enfermedad hepática asociada al almacenamiento excesivo de hierro. En otra enfermedad que envuelve el metabolismo anormal de los metales, enfermedad de Wilson, existe una acumulación de cobre en el hígado, una deficiencia de ceruloplasmina en sangre y una secreción excesiva de cobre en la orina. Niveles reducidos en sangre de alfa-1 antitripsina podrían indicar la presencia de una enfermedad pulmonar y/o hepática en niños o adultos con Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina. Una prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales es indicativo de una condición subyacente de cirrosis biliar primaria. Incrementos marcados de seroglobulina, otra proteína en la sangre, y la presencia de anticuerpos antinucleares o anticuerpos antimúsculo liso son claves para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune. Por último, hay pruebas de sangre específicas que permiten un diagnóstico preciso para la hepatitis A, B, C y D.

Practical Gastroenterology

Pancreatitis crónica: uso selectivo de procedimientos diagnósticos de laboratorio

Massimo Raimondo Eugene P. DiMagno La facilidad para diagnosticar la pancreatitis crónica (PC) depende de la etiología, gravedad y duración de la enfermedad. En pacientes con PC grave debida al alcohol, el diagnóstico puede establecerse mediante una historia característica, radiografías simples del abdomen y la determinación de enzimas séricas. Las dificultades surgen cuando,como en la PC idiopática temprana, la sospecha de PC es alta pero las pruebas de rutina son negativas. El uso de estudios más complejos puede no apoyar el diagnóstico de PC porque los estudios de imagenología (ultrasonografía, tomografía computarizada y pancreatografía retrógrada endoscópica) y las pruebas de función pancreática exocrina pueden no mostrar hallazgos anormales hasta que la enfermedad está muy avanzada. En este artículo se mencionan algunos puntos prácticos respecto a los estudios actualmente disponibles que pueden ser necesarios para diagnosticar la PC.

Massimo Raimondo, M.D.: División de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Clínica Mayo

Eugene P. DiMagno, M.D.: Escuela de Medicina Mayo y Unidad de Investigación de Gastroenterología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota.

La facilidad para diagnosticar la pancreatitis crónica (PC) depende de la etiología, gravedad y duración de la enfermedad. Las dos formas mayores de la PC son la alcohólica y la idiopática . La variedad idiopática a su vez tiene dos subgrupos: de inicio temprano (antes de los 35 años de edad) y de inicio tardío . De las dos formas mayores de PC, el diagnóstico se establece más fácil y más temprano en la PC relacionada con el abuso del alcohol que en la forma idiopática de inicio temprano porque los signos de PC se presentan mucho más tempranamente en la primera. Por ejemplo, la calcificación, la insuficiencia pancreática exocrina y la diabetes mellitus se desarrollan en 9, 13 y 28 años en promedio, respectivamente, en la pancreatitis crónica alcohólica; por el contrario, en la PC idiopática de inicio temprano estas características se desarrollan mucho después (25, 26 y 28 años, respectivamente) aun cuando los pacientes tienen una prolongada historia de dolor que antecede a la aparición de estas alteraciones . Los pacientes con inicio tardío de PC siguen

un curso a menudo indoloro, con calcificaciones, insuficiencia exocrina y diabetes que se desarrollan en 19, 17 y 22 años, respectivamente .

En nuestros estudios epidemiológicos y clínicos , utilizamos un sistema de puntuación para tener la certeza del diagnóstico de PC (Cuadro 1). Este sistema destaca que los hallazgos clínicos y la pérdida de peso no son suficientes para hacer el diagnóstico. Otros hallazgos que necesitan tomarse en cuenta son la histología anormal (hallazgos operatorios y diagnóstico tisular), la morfología (calcificación o conductos anormales, o ambos, en estudios de imagenología como radiografía simple del abdomen, tomografía computarizada, CPRE, y ultrasonografía) y la función (exocrina o endocrina). Una posible debilidad de este sistema de puntuación es que la combinación de los síntomas clínicos mayores (dolor o pérdida de peso) y la disfunción exocrina alcanzan una puntuación de 4, criterio mínimo para el diagnóstico de PC, y el paciente podría tener por ejemplo, sobrecrecimiento bacteriano y no PC. En nuestra experiencia, esta combinación ocurrió solamente en 2% de los pacientes clasificados como PC después de excluir otras enfermedades gastrointestinales . Por lo tanto, el sistema de puntuación tiene una elevada precisión (>98%).

Nuestra experiencia ha sido que los pacientes con PC debida al alcohol tienen una historia de 6 a 12 años de consumo excesivo de alcohol y comprenden aproximadamente 60% de todos los pacientes con PC. Como se mencionó antes, las calcificaciones, la diabetes y la esteatorrea se desarrollan tempranamente en estos pacientes y el diagnóstico de PC no es difícil. En otro grupo grande (25%), la cantidad de alcohol consumido es incierta , pero la historia natural parece ser la misma que en la PC debida al alcohol; en estos pacientes tampoco es difícil el diagnóstico. Sin embargo, en los pacientes con PC idiopática, especialmente la variedad de inicio temprano, o muy pronto en el curso de la enfermedad cualquiera que sea la causa, el diagnóstico de PC puede ser un reto. Desafortunadamente, del gran número de estudios disponibles, no hay uno que tenga la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo suficiente para permitir el diagnóstico preciso de PC temprana. Un abordaje racional y el algoritmo que nosotros seguimos en pacientes con sospecha de PC (Fig 1) es practicar secuencialmente lo siguiente hasta establecer un diagnóstico definido: obtener una historia clínica detallada: practicar una placa simple del abdomen; solicitar ultrasonografía (US), tomografía computarizada (TC) y pancreatografía retrógrada endoscópica (PRE). La sensibilidad y especificidad (Cuadro 2) de estos procedimientos de imagenología permiten establecer el diagnóstico n la mayoría de los pacientes. Una prueba directa de la función pancreática (intubación gastrointestinal con recolección del jugo pancreático después o durante la estimulación del páncreas exocrino con secretina, secretina y colecistoquinina [CCQ], o el octapéptido de la colecistoquinina [OP-CCQ] es necesaria en una minoría de pacientes en que se sigue sospechando el diagnóstico a pesar de que los estudios de imagenología no muestran anormalidades.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

En general los análisis de las enzimas pancreáticas circulantes y de las hormonas no son muy útiles para establecer el diagnóstico de PC . La amilasa y lipasa sérica total pueden ser

normales o disminuidas, dependiendo del grado de insuficiencia pancreática, y pueden estar elevadas durante las exacerbaciones agudas. La tripsina sérica medida por radioinmunoanálisis puede estar disminuida. Sin embargo, su sensibilidad se basa en la función pancreática exocrina residual y es posible que el ensayo puede no ser sensible en pacientes con grados leves de insuficiencia. El polipéptido pancreático (PP), una hormona que inhibe la secreción pancreática, aumenta en el período postprandial cuando el páncreas es estimulado. Si es normal, el nivel del PP puede excluir PC con un 90% de precisión. Sin embargo, utilizar como nivel normal del PP en ayunas 125 pg/ml no es diagnóstico de PC, porque 35% de los sujetos normales pueden tener un valor por abajo de esta cifra en ayunas .

Cuando la secreción pancreática enzimática disminuye por abajo del 10% de lo normal aparece malabsorción . Debido a que la disminución de la lipasa disminuye a este nivel más rápidamente que las proteasas (6), la esteatorrea se presenta antes que la malabsorción de proteínas. Por lo tanto, la evaluación cuantitativa de la excreción de grasa fecal es la forma directa más frecuente para determinar malabsorción. La grasa en las heces puede detectarse con la tinción de las mismas (tinción de sudan) o con mayor precisión recolectándolas cuantitativamente durante 3 días mientras el paciente recibe una dieta con 100 g de grasa al día.

PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGÍALa radiografía simple del abdomen es un método de bajo costo para empezar el estudio de la PC. El hallazgo de calcificaciones pancreáticas, esencialmente patognomónico de la PC, asegura el diagnóstico. Se pueden observar calcificaciones hasta en el 30% de los pacientes con PC.

Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de pancreatitis crónica. US = ultrasonografía; TC = tomografía computarizada: CPRE= colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PFP = pruebas de función pancreática.

La seguridad, bajo costo y disponibilidad generalizada hace del US un instrumento útil para el diagnóstico de PC. Con el US se pueden detectar variaciones morfológicas en el páncreas, como su tamaño, forma, relación con órganos adyacentes (p.ej., vena esplénica,

árbol biliar), presencia de calcificaciones, tamaño del conducto principal y pseudoquistes. Sin embargo, la utilidad del US es limitada en pacientes obesos y en pacientes con aumento del gas intestinal. También es una técnica que depende del operador (6).

La tomografía computarizada del páncreas puede ser 20% más sensible que el US para la detección de PC. Puede mostrar anormalidades no observadas en el US cuando se visualiza el retroperitoneo. Actualmente, la TC es el método de elección para la valoración del páncreas; es costosa, pero no tiene las limitaciones del US (7).

La pancreatografía retrógrada endoscópica es el "estándar de oro" de los procedimientos de imagenología para el diagnóstico de PC porque es un medio más sensible para detectar dilatación, estrechamiento o estenosis tanto en el conducto pancreático principal como en las ramas laterales (8-10). En la PC grave, el aspecto característico del conducto pancreático principal es el de una «cadena de lagos». Los hallazgos de la PRE son generalmente anormales en la PC temprana debida al alcohol, pero generalmente no muestran anormalidades en la PC idiopática temprana porque los cambios parenquimatosos no se reflejan en los cambios ductales tempranamente en el curso de la enfermedad. Aunque se dispone de la PRE en forma generalizada, se practica después de los otros estudios de imagenología y sólo si es necesaria para establecer el diagnóstico, porque tiene mayor costo y se asocia a complicaciones (2% a 3%) y a una tasa de mortalidad de 0.1% a 0.2%.

La ultrasonografía endoscópica (USE) es un estudio promisorio para valorar pacientes con PC temprana. Sin embargo, no se ha definido todavía su papel en la PC y no es seguro que sea más sensible que los otros estudios de imagenología. Es posible un diagnóstico temprano de PC con USE y aspiración con aguja fina (11).

Cuadro 2 Sensibilidad y especificidad de los estudios de imagenologia en la pancreatitis cronica

Estudio Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Cuadro 1. Sistema de puntuación diagnóstica para la pancreatitis crónica.

Criterio PuntuaciónCalcificación pancreática Definido 4 Probable 2Histología Definido 4 Probable 2Secreción de lipasa (77 kU/h) 2Anormalidades de los conductos pancreáticos en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

3

Criterios clínicos mayores (dolor abdominal o pérdida de peso > 10 kg en 12 meses)

2

Diabetes (glucosa en ayunas > 140 mg/dl

1

Nota. Puntuación total 4 para pancreatitis crónica.

Ultrasonografia 60-70 80-90Tomografia computarizada 74-90 85-90Pancreatografia retrogada endoscopica 67-93 89-100Ultrasonografia endoscopica ? ?Resonancia magnetica ? ?

La resonancia magnética (RM) del páncreas no se utiliza actualmente en forma generalizada por su disponibilidad limitada y porque no ofrece ventajas sobre la TC (7). Sin embargo, ha habido algunos informes de mayor sensibilidad de la RM en comparación con la TC, detectando cambios fibrosos tempranos que preceden a las calcificaciones y cambios morfológicos más pronunciados (12).

PRUEBAS DE FUNCION PANCREÁTICALa función pancreática exocrina disminuye con el tiempo en la PC. Las pruebas de función pancreática tienen diferente sensibilidad y especificidad (Cuadro 3) porque los investigadores estudian poblaciones de pacientes con grados variables de insuficiencia pancreática. La sensibilidad de las pruebas no invasoras aumenta (como la prueba de bentiromida y pancreolauril y los análisis de las heces para quimiotripsina o lipasa) y los resultados tienden a ser anormales cuando existe insuficiencia pancreática grave y malabsorción. Por esta razón estas pruebas no han ganado mucha popularidad.

La prueba de la bentiromida se basa en la hidrólisis de un péptido sintético (bentiromida) unido al ácido p-aminobenzoico (PABA) por la quimiotripsina. El PABA liberado se absorbe en el intestino, es conjugado por el hígado y excretado en la orina. Se ha utilizado la concentración urinaria o los niveles séricos de PABA para valorar indirectamente las concentraciones intraluminales de quimiotripsina . Esta prueba está limitada por sustancias tales como ciertos alimentos (ciruelas, arándanos) y medicamentos, que interfieren con la determinación de PABA. Además, la prueba tiene valor marginal en presencia de enfermedad del intestino delgado (absorción alterada), enfermedad hepática (conjugación reducida), y enfermedad renal (alteración de la excreción).

En la prueba del pancreolauril, se administra dilaurato-fluoresceína con un desayuno convencional. Este compuesto poco soluble es blanco de enzimas pancreáticas específicas, arilesterasas, que liberan la fluoresceína por hidrólisis. Esta molécula soluble en agua se absorbe en el intestino, se conjuga en el hígado y se excreta por el riñón (13). El fundamento de la prueba del pancreolauril es semejante al de la prueba de la bentiromida, con una sensibilidad y especificidad similares, pero la determinación de las concentraciones séricas simplifica la prueba y puede aumentar su sensibilidad.

Cuadro 3 Sensibilidad y especificidad de las pruebas de función pancreática Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)Pruebas sin intubación Prueba de la bentiromida 85 90Prueba del pancreolaurill 90 82Tripsina por RIA 33-65 ?PP sérico 48-76 86-93Quimiotripsina fecal 78 94Elastasa fecal ? ?Grasa en heces cuantitativa 30 ?Pruebas con intubación duodenal Prueba de secretina-CCQ 75-90 80-90Prueba de Lundh 66-94 75-80 RIA = radioinmunoanálisis; PP = polipéptido pancreático; CCQ = colecistoquinina.

La prueba del consumo de aminoácidos se basa en la atractiva hipótesis de que los niveles plasmáticos de aminoácidos son menores en personas sanas que en pacientes con pancreatitis crónica. Teóricamente el páncreas sano depleta los aminoácidos plasmáticos más que una glándula alterada. En nuestra experiencia con la prueba del consumo de aminoácidos , no hubo relación entre la secreción de enzimas pancreáticas y las concentraciones plasmáticas de aminoácidos antes o durante la estimulación con OP-CCQ. Llegamos a la conclusión de que el consumo de aminoácidos no es una prueba precisa de insuficiencia pancreática exocrina.

La determinación de quimiotripsina en las heces (14) es una prueba de bajo costo y disponible rutinariamente para valorar la insuficiencia pancreática. Se recolectan muestras de heces al azar y se examina el grado de actividad de la quimiotripsina; un nivel bajo de la enzima sugiere PC. Aunque es específica, tiene baja sensibilidad para detectar PC temprana o leve. Ocurren resultados falsos positivos en casos de malabsorción intestinal o cirrosis y después de operaciones de Billroth II.

Se ha encontrado que la lipasa fecal inmunoreactiva es útil para distinguir diferentes causas de malabsorción; tiene una baja sensibilidad (34%) pero una especificidad del 98% para la detección de insuficiencia pancreática. Esta prueba no se afecta con el reemplazo de enzimas pancreáticas (14).

Una prueba relativamente nueva, la determinación de elastasa fecal, detecta esteatorrea pancreática pero desafortunadamente no distingue a los pacientes con insuficiencia pancreática moderada de la personas sanas (15).

Las pruebas que constituyen el "estándar de oro" del diagnóstico de insuficiencia pancreática son las que emplean estimulación directa de la función pancreática exocrina

con secretina por vía intravenosa, CCQ, OP-CCQ, o ceruleína, o una combinación de secretina con CCQ o uno de los análogos de la CCQ. La prueba incluye intubación duodenal para recolectar el jugo pancreático y determinación de la actividad de las enzimas pancreáticas (lipasa, tripsina) y/o el contenido de bicarbonato. Hemos encontrado que esta prueba (con estimulación con OP-CCQ) tiene un 96% de sensibilidad y 93% de especificidad para el diagnóstico de PC .

La prueba de Lundh se caracteriza por el uso de un alimento estándar en lugar de estimulación hormonal para provocar secreción pancreática. La prueba de Lundh tiene valor limitado en los pacientes con variaciones anatómicas del estómago y del duodeno o con daño de la mucosa porque la liberación hormonal estimulada por el alimento depende de la integridad de la anatomía y de la mucosa gastroduodenal.

Cuadro 4 Costos aproximados de los estudios en la pancreatitis crónica (en US dólares)

Estudio Costo

Estudios de intubación duodenal $610Prueba de bentiromida $50Quimitripsina fechal $22Amilasa sérica $55Ultrasonografía $201Tomografía computarizada $720Resonancia magnética $720Pancreatografía retrógrada endoscópica $1288

El Cuadro 4 resume los costos aproximados de los estudios diagnósticos utilizados con mayor frecuencia. Basándose en estos costos y en la disponibilidad y precisión de los estudios, sugerimos que la valoración inicial de los pacientes con sospecha de PC sea practicada por médicos generales. Los estudios iniciales podrían incluir la determinación de enzimas séricas, radiografía simple del abdomen, ultrasonido abdominal, y tal vez un estudio no invasor de la función pancreática como la prueba con bentiromida si el diagnóstico no es evidente con las otras pruebas. Sin embargo, los médicos deben estar conscientes que la prueba de que la bentiromida no es muy sensible en los pacientes que no tienen malabsorción. Si está disponible, la TC es el siguiente estudio que se debe practicar y es el que tiene mayor precisión. En este momento, si no se ha establecido todavía el diagnóstico y continúa una fuerte sospecha de PC, se debe referir el paciente al gastroenterólogo de un centro de tercer nivel en donde se dispone de estudios más complejos (p.ej., CPRE o estudios invasores de función pancreática). Inclusive después de

una valoración completa, el diagnóstico en algunos pacientes no se establece sin valoraciones posteriores durante el seguimiento.

ResumenEn la mayoría de los casos, el diagnóstico de PC se puede establecer siguiendo el algoritmo que se muestra en la figura 1. En una minoría de pacientes en los que se tiene una elevada sospecha de PC pero estudios morfológicos negativos, se requiere un estudio directo de la función pancreática, porque estos estudios tienen mayor precisión que cualquiera de los estudios no invasores. Sin embargo, las pruebas de función pancreática directa no están disponibles en forma generalizada excepto en centros grandes de tercer nivel equipados para investigar problemas gastrointestinales difíciles. Finalmente, en una minoría de pacientes con sospecha de PC pero con resultados normales, incluyendo los resultados de la PRE y de la función pancreática directa, sólo la valoración durante el seguimiento establece el diagnóstico de PC.

rocedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica

2. SEROLOGÍA DE LAS HEPATITIS VÍRICAS 1993Coordinador: Juan J. Picazo

Antonio Fuertes Ortiz de UrbiaPilar León RegaAntonio Orduña DomingoMª Teresa Jiménez de Anta

INTRODUCCION

El conocimiento de las distintas formas de hepatitis viral ha mejorado de forma espectacular en los últimos años. En la actualidad conocemos al menos cinco virus responsables de este cuadro clínico, que presentan una epidemiología y unas posibilidades evolutivas diferentes.

El número de personas infectadas en el mundo es dificil de establecer, pero sabemos que se trata de cientos de millones. Algunos de los casos evolucionaran a formas crónicas y eventualmente a cirrosis o carcinoma hepatocelular.

La existencia para el caso de la hepatitis A y de la hepatitis B (y por lo tanto para la hepatitis D) de vacunas eficaces e inocuas nos hace pensar que la incidencia de estas infecciones debiera cambiar en el futuro. Por otra parte, se han abierto para casos muy concretos algunas posibilidades terapéuticas que habrá que evaluar.

Por todo ello, resulta del mayor interés el establecimiento de un diagnóstico exacto del tipo de infección viral, que precise incluso el estadío de la enfermedad y que permita tomar la decisión terapéutica en el individuo y preventiva en la comunidad, realizando el diagnóstico apropiado. Los avances en este campo, con el conocimiento de los marcadores virales (productos del virus o anticuerpos específicos frente a las partículas víricas) ha permitido el diagnóstico preciso de unas enfermedades por otra parte indistinguibles clínicamente.

MARCADORES SEROLOGICOS PARA EL DIAGNOSTICO

HEP ATITIS A

El virus produce casi siempre enfermedad aguda, sin cronificarse, y menos del 1% desarrolla forma fulminante. El virus se encuentra en las heces durante el período de incubación, manteniéndose hasta dos semanas después del inicio de la clínica. Su detección con fines diagnósticos no se emplea rutinariamente.

ANTI-HAV IgM

Siempre es positivo en el inicio de la sintomatología clínica, manteniéndose positivo hasta los 3-6 meses de ese comienzo, por lo que se utiliza como marcador de infecci6n aguda por el virus. El antígeno viral es detectado solamente en el hígado y tampoco se utiliza con fines diagnósticos.

ANTI-HAV IgG

Su presencia demuestra contacto previo con el virus. Se mantiene positivo durante muy largos períodos de tiempo.

HEP ATITIS B

La evolución clínica de la hepatitis B puede ser muy variable, desde una infección asintomática, anictérica, que ocurre en la mayoría de los casos, hasta una enfermedad aguda, que en algunas ocasiones Se complica evolucionando hacia la cronicidad, la cirrosis o a la forma fulminante fatal. Además, se ha comprobado a través de evidencias epidemiológicas una estrecha relación de esta enfermedad viral con el carcinoma hepatocelular.

La presencia en suero de ciertas proteínas virales y de los anticuerpos a que dan lugar, se modifican a lo largo del tiempo en estrecha relación con la evolución biológica de la enfermedad; por ello su determinación cualitativa y cuantitativa puede servirnos para evaluar la situación actual y el pronóstico futuro de la infección viral. La apropiada interpretación de los marcadores serológicos permitirá en primer lugar diagnosticar la infección en el enfermo, en segundo lugar realizar un pronóstico fiable con y sin tratamiento y en tercer lugar conocer la susceptibilidad en el individuo sano.

ANTIGENO DE SUPERFICIE: HBsA

El HbsAg, se sintetiza en el citoplasma del hepatocito, independientemente de la capside. Debido a que la célula hepática fabrica un exceso de estas estructuras, una parte es liberada a la sangre pudiendo ser detectada.

Este antígeno se produce y se encuentra en el citoplasma del hepatocito y en la sangre durante el periodo de incubación, la fase aguda de la enfermedad y en el estadío crónico. Si la evolución es favorable, desaparecerá a los 3 ó 6 meses de la enfermedad. Por el contrario, el mantenimiento de títulos elevados durante más de 6-8 semanas, o si no existe una disminución significativa de su título en el primer mes de la enfermedad es indicio de mal pronóstico y de evolución a la cronicidad. La positividad de este marcador más allá del sexto mes de la infección, define la situación clínica de hepatitis crónica.

ANTICUERPO anti-HBs

Es el indicador de recuperación de la enfermedad, último marcador en aparecer, haciéndolo generalmente a los tres meses de evolución de la enfermedad. Persiste durante mucho tiempo, neutralizando al virus y confiriendo protección. En los individuos vacunados es el único marcador presente.

ANTICUERPO anti-HBc

Se trata del primer anticuerpo que aparece en la enfermedad, siendo ya detectable con los primeros síntomas de la enfermedad en la fase aguda y en la crónica. El hallazgo aislado puede significar igualmente infección pasada o curada dada la larga persistencia de estos anticuerpos en el suero. Su positividad confirmada y en solitario no asegura la protección frente a la enfermedad.

La positividad de anticuerpos de la clase lgM frente a este marcador (Anti-HBc IgM), se interpretó corno indicador de infección aguda reciente. Hoy se sabe que no sólo existe lgM especifica frente al "core" en las fases agudas sino que también es detectable en los casos de enfermedad crónica con replicación viral y lesión hepática, aunque la concentración de esta clase de anticuerpos es menor que la encontrada en las fases agudas. En estos casos las tasas encontradas fluctúan en relación con el grado de lesión hepática. Algunos reactivos comerciales tienen recortada la sensibilidad del test para que únicamente presente reacciones positivas en casos de forma aguda. La persistencia de anti-HBc IgM es variable pudiéndose alargar hasta 12 - 18 meses, con títulos decrecientes, en los casos de enfermedad aguda autolimitada.

ANTIGENO e: HBeAg

Este antígeno es detectable en la mayoría de los enfermos que se encuentran en la fase aguda y en algunas formas de enfermedad crónica en las que histológicamente se corresponde con hepatitis crónica activa. Su mayor valor clínico se funda en su excelente correlación con la presencia de replicación viral y viremia. La sangre de los enfermos HBeAg (+) debe pues considerarse como infecciosa. Su estudio es obligatorio en todos los sueros HBsAg (+). La mayoría de los pacientes con este antígeno tienen entre 105 y 108 Equivalentes de genoma por mililitro de suero (g.E/mL). Su desaparición en el curso de una hepatitis aguda o crónica suele indicar buena evolución y posiblemente una seroconversión a anti-HBe con curación o paso a un estado menos agresivo de la enfermedad. Existen casos en los que esta seroconversión, si persiste la replicación viral, supone un peor pronóstico de la enfermedad (variantes pre-Core menos). En algunas ocasiones, este marcador debe ser manejado junto con anti-HBe y DNA-HBV para poder valorar la respuesta inmune frente a las proteínas del virus y la viremia ya que por sí sólo no permite predecir con certeza la presencia o no de replicación viral.

ANTICUERPO anti-HBe

La aparición de anticuerpos anti-HBe en el curso de una infección aguda indica generalmente buena evolución y una baja infectividad del paciente. En la mayoría de los casos es detectable poco antes de que desaparezca HbsAg, pudiendo encontrarlo positivo durante varios años después de la infección. En los casos de hepatitis crónica en los que coexiste con HBsAg suele indicar escasa actividad replicativa de la enfermedad viral, coincidiendo casi siempre con diagnósticos histológicos de hígado "normal"' (portador asintomático) o hepatitis crónica persistente.

En otros casos de evolución crónica, como se comentó anteriormente, la seroconversión a anti-HBe no supone una mejoría ni clínica ni histológica ya que persiste la replicación viral (DNA UBV positivo) y la enfermedad no se detiene. Generalmente este tipo de evolución coincide con cuadros histológicos de hepatitis crónica activa y/o cirrosis.

DNA VIRAL LIBRE: HBV-DNA

La detección de DNA viral libre en el suero mediante hibridación no ha sido hasta ahora una técnica de rutina, a pesar de tratarse de un marcador muy sensible tanto de la presencia del virus como de su actividad replicativa. El HBV-DNA es positivo en un elevado número de pacientes HBeAg positivos. Su positividad se correlaciona también de una forma muy directa con el HBcAg hepático y presenta la ventaja de que su determinación no precisa biopsia. En la actualidad existen métodos comerciales muy sensibles, rápidos y sencillos que permiten detectar el DNA del HBV libre en el suero. Recientemente, la PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa) está introduciéndose como técnica altenativa.

HEP ATITIS D (DELTA)

ANTIGENO DELTA (HDAg)

Aparece fugazmente en sangre en la primoinfección, por lo que en cualquier caso su utilidad clínica es muy limitada. En la forma crónica, la viremia es intermitente.

ANTICUERPOS ANTI-DELTA IgM (Anti-HD IgM)

Después de la aparición del antígeno, surge el anticuerpo lgM que se mantiene positivo a bajos títulos durante un tiempo limitado en el caso de evolución favorable persistiendo su positividad a títulos altos en los casos que evolucionan a la cronicidad.

ANTICUERPOS ANTI-DELTA IgG (Anti-HD IgG)

Es de aparición más tardía, manteniéndose positivo durante largos períodos de tiempo por lo que su detección indica solamente contacto con el virus.

RNA VIRAL (HD-RNA)

La positividad por técnicas de hibridación o PCR indica presencia del virus.

HEP ATITIS C

ANTICUERPOS ANTI-HCV

Para su detección se emplean antígenos sintéticos o recombinantes, dado que el virus no ha podido ser visto ni cultivado hasta el momento. Su aparición puede retrasarse mucho (incluso hasta un año), aunque recientes sistemas diagnósticos que emplean varios antígenos virales permiten detecciones más precoces, por lo que la negatividad de esta prueba no descarta la infección. Su aparición indica contacto con el virus. Los resultados deberán ser confirmados ya que pueden ser debidos a reacciones inespecíficas.

ANTI-HCV: PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Emplean diferentes antígenos adsorbidos sobre tiras de nitrocelulosa. Su interpretación es diferente dependiendo de la prueba y antígenos emplecados. La presencia de dos bandas se interpreta como resultado positivo, la ausencia de bandas como negativo y la presencia de una sola banda como resultado indeterminado.

RNA VIRAL (HCV-RNA)

Dado que la viremia puede ser escasa, su detección se realiza mediante pruebas de amplificación genómica (PCR u otras). Su positividad indica presencia del virus. Su negatividad no descarta la infección dado que la viremia es intermitente.

HEP ATITIS E

Se están actualmente comercializando pruebas que detectan antígeno y anticuerpos específicos.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION

1. HEPATITIS AGUDA

Marcadores de rutina:

HAV: anti-HAV IgM

HBV: HBsAg y anti-HBc IgM

HCV: anti-HCV

HDV: anti-HDV IgM (en pacientes ADVP)

Criterios generales de interpretación:

- La presencia de anti-HAV IgM asociada a hepatitis aguda es diagnóstica de infección aguda por HAV.

- La presencia de HBsAg y anti-HBc IgM asociada a hepatitis aguda es diagnóstica de infección aguda por HBV. Dado que anti-HBc IgM puede estar presente a bajo nivel en pacientes crónicamente infectados por el HBV, el criterio puede conducir a error cuando se trata de pacientes en alto riesgo de infección por agentes de transmisión parenteral. En este caso, el diagnóstico de la enfermedad aguda o crónica dependerá del tiempo de evolución de la enfermedad.

- La presencia simultánea de anti-HDV IgM y anti-HBc IgM asociada a hepatitis aguda se considera diagnóstica de coinfección aguda por HBV y HDV. La presencia de anti-HDV IgM y HBsAg en ausencia de anti-HBc IgM debe tomarse como indicativa de sobreinfección por HDV en un portador crónico de HBV. Con muy baja frecuencia, puede ocurrir que dicha sobreinfección haga disminuir transitoriamente la concentración de HBsAg en suero a niveles no detectables, originando un patrón de reactividad aislada para anti-HDV IgM. En estos casos, se recomienda determinar HDAg en suero y anti-HBc total, así como realizar seguimiento para HBsAg y anti-HDV total.

En cualquier caso, y dada la situación epidemiológica actual en nuestro país, no parece recomendable la búsqueda rutinaria de la infección delta, salvo en pacientes ADVP.

- Sólo la seroconversión para anti-HCV puede tomarse como criterio fiable para establecer un diagnóstico de infección aguda o reciente por HCV. Utilizando la tecnología disponible en la actualidad, dicha seroconversión suele retrasarse mas de tres meses respecto al comienzo de los sintomas, por lo que el diagnóstico requiere el estudio de muestras de seguimiento, al menos hasta el sexto mes. No se ha demostrado que la detección de anti-HCV IgM sea de utilidad en el diagnóstico de la hepatitis C aguda. El estudio de la respuesta de anticuerpos frente a distintos antígenos derivados del genoma viral no ha

permitido identificar patrones de reactividad asociados exclusivamente a infección aguda o a replicación viral.

Criterios de interpretación en pacientes ADVP

Las tasas de seropositividad para HBV (anti-HBc total) y HCV (anti-HCV) en individuos ADVP no seleccionados superan, en nuestro país, el 80%. Entre los individuos ADVP crónicamente infectados por HBV (positivos para UBsAg), la seropositividad para HDV (anti-HDV total) se aproxima, asimismo, a dicho porcentaje. Así, es frecuente que estos pacientes se hallen crónicamente infectados por uno o más de dichos agentes en el momento de sufrir un episodio de hepatitis aguda, resultando imposible en la práctica precisar su etiología. En la mayoría de los casos, sólo un conocimiento preciso del estado inmunitario del paciente para estos agentes previo a la presentación del episodio de hepatitis aguda puede permitir una interpretación de la serología ajustada a la realidad, de acuerdo a los criterios generales de interpretación antes expuestos.

Marcadores adicionales en la hepatitis aguda NANBNC

Una vez descartados los agentes anteriormente expuestos, se recomienda investigar la posibilidad de que el episodio de hepatitis aguda responda a infección primaria por Citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV) ó Coxiella burnetti, determinando los siguientes marcadores en suero: anti-CMV IgM (diagnóstico de primoinfección por CMV); IgM frente al antígeno de la capside del EBV (anti-VCA IgM, diagnóstico de primoinfección por EBV); IgM frente al antígeno fase II de Coxiella burnetti ó titulación de anticuerpos frente a dicho antígeno por fijación del complemento (títulos 1:128 indican infección aguda).

En el caso de la hepatitis E, queda pendiente conocer la situación epidemiológica en nuestro país, aunque datos preliminares indican una incidencia muy escasa, por lo que en estos momentos su búsqueda quedaría limitada a viajeros procedentes de zonas endémicas.

2. HEPATITIS CRONICA

Marcadores de rutina:

HBV: HBsAg y anti-HBc total.

HDV: atiti-HDV total (en pacientes ADVP positivos para HBsAg).

HCV: anti-HCV.

Criterios de interpretación:

- La presencia de NBsAg y anti-HBc total asociada a hepatitis crónica es diagnóstica de hepatitis B crónica. La presencia adicional de anti-HDV total indica infección crónica doble por HBV y HDV.

- La presencia de anti-HCV asociada a hepatitis crónica es altamente indicativa de hepatitis C crónica, aunque no permite establecer, en términos estrictos, un diagnóstico seguro. La detección de RNA viral en suero mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ayuda a establecer el diagnóstico, pero un resultado negativo aislado no lo descarta, ya que la viremia es intermitente en muchos casos. Dado el alto costo de los métodos de confirmación de anti-HCV y vistos los altos porcentajes de confirmación que se obtienen en los pacientes con hepatitis crónica que resultan reactivos para anti-HCV en las pruebas de cribado, se considera que una recomprobación del resultado positivo mediante un segundo método de cribado que utilice antígenos obtenidos por una tecnología diferente, es suficiente para establecer la presencia de anti-HCV en pacientes con hepatitis crónica.

3. MARCADORES SEROLOGICOS DE REPLICACION EN EL SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTOS

Muestra basal:

HBV: HBeAg, anti-HBe, nivel de DNA viral.

HDV: RNA viral y anti-HDV IgM

HCV: RNA viral.

Seguimiento:

HBV: Aclaramiento de HBeAg y HBsAg, seroconversión para anti-HBe y anti-HBs, niveles de ADN viral (en función de los resultados iniciales).

HDV: Aclaramiento de RNA viral.

HCV: Aclaramiento de RNA viral al menos en tres muestras seriadas.

No se considera que la caracterización inicial y el seguimiento de los patrones de reactividad para anticuerpos frente a distintos antígenos derivados del genoma del HCV sea de utilidad para el seguimiento serológico de los pacientes con hepatitis C crónica, por lo que no se recomienda realizar estas determinaciones.

4. INTERPRETACION DE PATRONES ATIPICOS PARA MARCADORES DE INFECCION POR HBV

- Reactividad aislada para anti-HBc (ausencia de HBsAg y anti-HBs). Patrón frecuente al estudiar individuos con prácticas de riesgo (10-25%). Responde a reacciones inespecíficas ligadas a componentes séricos no identificados sensibles a agentes reductores ó, más frecuentemente, a respuesta inmune incompleta frente a una infección previa por HBV. Sólo muy rara vez se asocia a infección crónica con muy baja ó nula expresión de HBsAg. La confirmación de especificidad se basa tan sólo en la búsqueda de anti-HBc mediante una técnica de formato distinto (p.c., EIA indirecto para confirmar resultados

obtenidos por EIA competitivo). La detección de anti-HBe respalda también la especificidad del resultado. Aún así, la positividad aislada de anti-HBc no garantiza inmunidad a la reinfección, por lo que no se debe tomar como criterio de exclusión para la vacunación.

-Reactividad para HBsAg en ausencia de anti-HBc total. Patrón discretamente frecuente si se utilizan métodos de detección de HBsAg de sensibilidad inferior a 0.3 ng/ml (0.03 UPE/ml) (1-6%), independientemente de la población que se estudie. La confirmación de especificidad se basa en la realización de ensayos controlados de neutralización con anti-HBs de título alto. Puede responder a los siguientes motivos:

a. Reacción inespecífica, mediada por anticuerpos contra inmunoglobulinas de ratón, cuando se utilizan métodos de EIA con doble anticuerpo monoclonal (muy infrecuente). La reactividad no es neutralizable por anti-HBs.

b. Momentos muy tempranos de la infección aguda por HBV. La reactividad es neutralizable por anti-HBs, se acompaña de HBcAg y anti-HBc IgM y se sigue de seroconversión para anti-HBc total.

c. Inmunotolerancia extrema a la infección por cepas normales del HBV, que determina la ausencia de respuesta inmune humoral. La reactividad es fuerte, neutralizable por anti-HBs (puede requerir dilución) y se acompaña de presencia de HBeAg y DNA viral en suero. Ocurre con cierta frecuencia en individuos infectados "intra útero" y en pacientes con inmunodepresión extrema.

d. Infección crónica por cepas del HBV defectivas en la expresión del transactivador de transcripción (proteína X, HBeAg). La reactividad es débil (puede no detectarse en ocasiones), persiste en el tiempo y sólo se acompaña de anticuerpos contra la polimerasa viral y niveles de DNA viral en suero detectables únicamente mediante PCR. Hasta la fecha, sólo se han descrito algunos casos asociados a un brote de hipertransaminasemia en un grupo de pacientes hemodializados.

e. Infección por una hipotética variante del HBV, conocida como HBV tipo 2 (HBV2), que no presentaria protección cruzada con las cepas salvajes del HBV. La reactividad es débil (sólo detectable, en general, por métodos de sensibilidad inferior a 0.4 ng/ml), neutralizable por anti-HBs y de carácter transitorio, desapareciendo habitualmente a las 2-3 semanas de seguimiento, sin originar seroconversión para anticuerpos anti-HBc ó anti-HBs. El HBeAg es negativo y, en ocasiones, el DNA viral circulante se detecta mediante hibridación molecular DNA viral circulante a concentración inferior a 20 pg/ml (20-30% de los casos), aunque dicho DNA se puede detectar mediante PCR en la mayoria de los casos. Se han descrito varios cientos de casos, procedentes de Senegal, EEUU, Taiwan, Francia, España, Belgica y Nueva Zelanda. La mayoría de los pacientes eran asintomáticos, aunque algunos presentaron elevaciones discretas en los niveles de transaminasas. El fenómeno puede presentarse en forma de brotes epidémicos discretos y localizados.

- Reactividad aislada para anti-HBs en individuos no vacunados. Patrón poco frecuente (0.1-0.5%), que no se asocia a ninguna población definida. La especificidad se confirma, en

principio, mediante neutratización controlada por HBsAg. Responde en muchos casos a reacciones inespecíficas, mediadas por una IgM capaz de unirse al HBsAg. Alternativamente, podría responder a inmunización por HBV inactivo, a infección antigua con pérdida de anti-HBc ó a respuesta inmune incompleta frente a la infección. Se ha documentado la existencia de infecciones agudas por HBV en individuos que presentaban este patrón serológico, por lo que no debe tomarse como base para predecir la inmunidad a la reinfección.

- Coexistencia de HBsAg y anti-fiBs. Patrón relativamente frecuente en pacientes con hepatitis crónica y en individuos asintomáticos de alto riesgo, en especial ADVPs. La especificidad se confirma mediante los correspondientes ensayos de neutralización para ambos marcadores. En pacientes con hepatitis crónica, las reactividades son fuertes y persistentes, pueden responden a infecciones sucesivas por cepas de HBV de distinto subtipo, mediadas por tolerancia inmunológica ó por infección por variantes defectivas en la expresión del determinante común "a" del HBsAg y en algunos casos de pacientes en tratamiento con Interferón, en los que se detecta seroconversión para anti-HBs sin que se haya producido el aclaramiento del HDsAg. En pacientes asintomaticos y sin lesiones hepaticas, la reactividad para HBsAg suele ser débil y transitoria, habiendose tomado como posibles infecciones por HBV2 en pacientes previamente positivos para anti-HBs (inmunes a HBV).

La administración de gamma-globulina específica en pacientes HBsAg positivos puede igualmente originar transitoriamente este patrón.

SITUACIONES PARTICULARES

1. EMBARAZO/NEONATO

1.1. Hepatitis B

La transmisión vertical del VHB de madre portadora de HBsAg a su hijo recién nacido tiene lugar en más del 80% de los casos cuando la madre es HBeAg positiva y en el 20% cuando la madre es anti-HBe positiva. De éstos, más del 85% se volverán portadores crónicos de VHB. El niño se puede infectar en el útero, o más frecuentemente en el momento del parto o en el periodo neonatal.

Control materno

Existe un protocolo general de control de las infecciones en la embarazada que entre otras trata del control de la hepatitis B. Por tanto se recomienda el seguimiento de dicho protocolo, que se basa en la determinación de HBsAg. Esta determinación se ha de llevar a cabo sistemáticamente como una prueba más durante uno de los controles que se realicen en el tercer trimestre de embarazo. Si la mujer no ha sido controlada durante el embarazo, la determinación de HBsAg ha de ser realizada tan pronto como sea posible antes o después del parto con el fin de proceder a la profilaxis del recién nacido en el caso de que la madre resultara ser portadora del VHB.

En cualquiera de los casos un HBsAg positivo indica infección actual por el VHB debiendose seguir el protocolo general de diagnóstico de las hepatitis B.

Control de hijo de madre portadora

Si al niño se le ha realizado la profilaxis anti-VHB (vacuna y gammaglobulina anti-VHB) en las primeras 24 horas después del nacimiento, la protección conseguida es suficiente en la práctica totalidad de los casos.

En los hijos recién nacidos de madres portadoras, el retraso en la realización de la profilaxis anti-VHB aumenta la probabilidad de infección por VHB. Cuando se considere que la profilaxis anti-VHB ha sido insatisfactoria, debe ser realizado un control serológico tres meses después del nacimiento determinando los niveles de anti-HBs. Si el niño fuera anti-HBs negativo debe realizarse la determinación de HBsAg.

1.2. Hepatitis C

No está claro si la hepatitis C tiene un mecanismo de transmisión vertical ya que los datos existentes en la literatura son contradictorios. En cualquiera de los casos esta vía de transmisión parece ser poco eficiente.

Dada la no existencia de medidas profilacticas eficaces y la baja prevalencia de HCV en la población general y por tanto en las mujeres embarazadas, no se considera necesario la investigación sistemática de anti-HCV en la embarazada.

Sin embargo, sí parece conveniente realizar un seguimiento serológico de los niños nacidos de madre diagnosticada de hepatitis C. Teniendo en cuenta la transferencia transplacentaria de IgG anti-HCV, y la persistencia de los anticuerpos maternos durante al menos 6 meses después del nacimiento, el diagnóstico de hepatitis C en el niño durante este período se puede hacer demostrando la presencia del RNA vírico.

2. CONVIVIENTES DE PACIENTES CON HEPATITIS

2.1. Hepatitis A

En el momento actual no parece necesario un control especial de los mayores de 30 años que convivan con pacientes diagnosticados de hepatitis A ya que los estudios seroepidemiológicos muestran una prevalencia de anticuerpos anti-HAV superior al 90%. Unicamente en los convivientes que presentaran manifestaciones clínicas sugerentes de hepatitis, se sospecharía una hepatitis A, siguiéndose en ellos el protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas.

2.2. Hepatitis B

Los convivientes de individuos infectados por HBV, constituyen un grupo de alto riesgo a la infección por este agente debido a la eficacia de la transmisión intrafamiliar del HBV.

Por ello, es conveniente investigar la existencia de portadores de HBsAg y en función de los resultados continuar con el protocolo general de diagnóstico de la hepatitis B.

2.3. Hepatitis C

Los estudios realizados hasta el momento parecen indicar que la difusión intrafamiliar del HCV es poco relevante, por lo que no se consideran necesarios los estudios sistemáticos entre los convivientes.

3. DONANTES DE SANGRE Y/O ORGANOS

En estos casos se recomienda seguir los protocolos generales para donantes de sangre u órganos en los aspectos referidos a las hepatitis víricas.

3.1. Donantes de sangre

Las pruebas a realizar serán HBsAg y anticuerpos anti-HCV. La positividad en alguna de estas pruebas obligará a la aplicación del protocolo general de las hepatitis víricas.

3.2. Donantes de órganos

Se determinará sistemáticamente, y como mínimo, la presencia de HBsAg y anticuerpos anti-HCV. En el caso de que se decida el transplante de un órgano procedente de un paciente HBsAg positivo a un receptor HBsAg positivo es necesario determinar previamente en el donante la presencia de anticuerpos anti-HDV totales.

4. PERSONAS CON RIESGO DE INFECCIÓN POR VIRUS DE LAS HEPATITIS

Además de las personas pertenecientes a grupos sociales con elevada prevalencia de hepatitis víricas o procedentes de zonas con alta endemicidad (turistas, emigrantes, viajeros, etc.), en las que se realizarían las pruebas correspondientes a la hepatitis vírica prevalente, determinadas profesiones, enfermedades y hábitos o prácticas constituyen un riesgo de infección por alguno o varios de los virus de las hepatitis superior al de la población general.

4.1. Personas con riesgo ocupacional

4.1.1. Personal sanitano, cuidadores de centros para disminuidos psiquicos y personal de centros penitenciarios.

Hepatitis B: Se aconseja un control periódico anual determinando HBsAg en aquellas personas que no hayan sido vacunados frente al VHB o en las que la respuesta a la vacunación haya sido insuficiente. En las personas vacunadas pertenecientes a este grupo se recomienda seguir el protocolo de control post-vacunal (ver mas adelante).

Cuando ha existido un accidente de riesgo de hepatitis B en una persona no vacunada es necesario llevar a cabo un control serológico de hepatitis B (HBsAg), procedióndose a la realización de la profilaxis específica anti-VHB sin esperar el resultado de las pruebas serológicas. Si la persona que sufrió el accidente de riesgo resultara ser HBsAg positiva se incluiría dentro del protocolo general de diagnóstico de las hepatitis B. Si por el contrario resultara ser HBsAg negativa se realizará el control serológico post-vacunal conforme al protocolo de control de la vacunación.

Si el accidente de riesgo de hepatitis B ha tenido lugar en una persona vacunada se recomienda un control cuantitativo anti-HBs si este estudio no se hubiera realizado en el último año, o si el nivel de anti-HBs detectado en el último control hubiera sido inferior a 100 mUI/mL.

Hepatitis C: El riesgo de transmisión de la hepatitis C por accidente de riesgo es bajo encontrandose el porcentaje de seroconversiones entre un 2 y un 5%. Por ello es conveniente determinar la presencia de anti-HCV en los controles que se realicen inmediatamente después del accidente y al mes y a los tres meses si el primer control resultó ser negativo.

4.1.2. Cuidadores de centros infantiles.

Constituyen un grupo de riesgo para la hepatitis A, en particular aquellas personas recién incorporadas al centro que no la hayan sufrido previamente.

4.2. Pacientes de riesgo de hepatitis víricas

- Pacientes sometidos a diálisis o receptores habituales de sangre o hemoderivados. Se aconseja el estudio sistemático y periódico (trimestral) de HBsAg en los pacientes no vacunados o malos respondedores, y de anti-HCV en los caracterizados previamente como seronegativos.

- Pacientes con deficiencias psíquicas. Estos pacientes presentan una prevalencia elevada de hepatitis B por lo que se aconseja la investigación de HBsAg en los pacientes no vacunados.

4.3. Personas pertenecientes a grupos con prácticas de riesgo

Incluyen este grupo ADVP, presos, homosexuales, grupos de alta promiscuidad, pacientes de E.T.S. etc.

La elevada prevalencia de infección por HBV, HDV y HCV en particular entre pacientes ADVP y presos aconsejan la realización sistemática de HBsAg y anti-HCV. Por otra parte, aunque la transmisión sexual del HCV es poco eficiente, conviene determinar anti-HCV en pacientes con alta promiscuidad ya que estos grupos presentan una prevalencia de anti-HCV muy superior a la de la población general.

5. CONTROL DE VACUNACION DE HEPATITIS B.

Dado el alto porcentaje de éxito tras la inmunización que se obtiene con las vacunas actuales, se aconseja la realización de controles de vacunación solamente en individuos de alto riesgo, en los que la infección por alguno de estos agentes pudiera ocasionar un problema grave añadido a su situación particular, tal como hemodializados, receptores de hemoderivados, convivientes y personal sanitano. En el momento actual, se considera que un individuo esta protegido contra la infección por HBV si se le detectan niveles de anti-HBS iguales o superiores a 10 UI/L después de ser vacunado. En las situaciones particulares de especial riesgo antes señaladas, la realización de controles anuales de anti-HBs y/o la administración de nuevas dosis de vacuna si los niveles de anti-HBs son inferiores a 100 UI/L puede ser una medida a valorar en cada caso. En la población en general, convivientes de portadores y personas pertenecientes a grupos con prácticas de riesgo, no se recomienda la realización de controles pre ni post-vacunales.

Individuos en riesgo:

1.- Recién nacidos de madres portadoras de HBsAg: Se recomienda hacer un control post-vacunal de anti-HBs cuantitativo tres meses después de finalizar el protocolo de vacunación.

2.- Pacientes de riesgo para hepatitis víricas (hemodia1izados, receptores habituales de hemoderivados, pacientes VIH (+), etc.) y personas con riesgo ocupacional: Se considera conveniente hacer un control post-vacunal realizando una determinación cuantitativa de anti-HBs un mes después de la última dosis de vacuna.

ESQUEMA DE DIAGNOSTICO E INTERPRETACION DE LOS MARCADORES MAS FRECUENTES

TABLA 1 MARCADORES EN PRESENCIA DE CLINICA DE HEPATITIS AGUDA*

PERFIL DE

DIAGNÓSTICO

HAV HBV HCV INTERPRETACION HEPATITIS AGUDA

PORAnti-HAV

IgMHBsAg

Anti-HBc IgM

Anti-HCV

+ - - - HAV

- - - + HCV (Tabla 4)

- - - -Posible HCV** ó

NANBNC

- + + - HBV (Tabla 2)

*La combinación de positividades de estos marcadores hará el diagnóstico de infecciones mixtas.

**Dado que la seroconversión puede retrasarse es conveniente repetir este marcador pasados 30/45 días.

TABLA 2 CUALIFICACION DE HEPATITIS B AGUDA (con anti-HBc IgM (+))

Menos de 6 meses de evolución

PERFIL DE

CUALIFICACION*

Hepatitis B y D**

HBsAgAnti-HBc

HBeAgAnti-HBe

Anti-HDV

INTERPRETACION

+ + + - - Alta replicación viral

+ + - + -Baja replicación viral.

Pociblemente buena evolución

+ + - - -Baja replicación viral Buena evolución***

+ + +/- +/- + Confección Delta

*La curación se definirá con la aparición de anti -HBs a títulos superiores a 10/20 mUI/mL.

** Especialmente indicado en individuos adictos a drogas por via parenteral (ADVP).*** Aunque posiblemente desarrolle el estado de portador asintomático.

TABLA 3 HEPATITIS B DE EVOLUCION CRONICA Más de 6 meses con HBsAg (+) y anti-HBc (+)

PERFIL DE CUALIFICACION

Hepatitis B

HBeAg Anti-HBe HBV-DNA* INTERPRETACION

+ - + Replicación viral

+ - -No replicación viral Posible seroconversión a anti-HBe en poco tiempo

- + +

Replicación viral Infección por variante pre-core menos. Generalmente mala evolución

- + - Portador asintomático

- - - Portador asintomático

PERFIL DE CUALIFICACION

Hepatitis D

Anti-Delta IgMAnti-Delta

IgGINTERPRETACION

+ +/-Sobreinfección ó enfermedad crónica Delta

- +Probable curación de la infección Delta

* Determinado por Hibridación ó PCR.

**La determinación de antígeno Delta puede ayudar a cualificar la infección Delta, pero tiene escaso rendimiento práctico.

TABLA 4 HEPATITIS AGUDA ACTUAL O RECIENTEMENTE PASADA CON ANTI-HCV

(+)

PERFIL DE CUALIFICACION Hepatitis C

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

INTERPRETACION

PositivasSegún clínica: Hepatitis aguda/crónica/curada*

Negativas Posible hepatitis NANBNC

Indeterminado Confirmar con otras pruebas

* En estos casos la detección de RNA viral puede confirmar el diagnóstico.

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