RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES - ?· bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks ... In case of penicillin…

Embed Size (px)

Text of RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES - ?· bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks ... In case of...

  • RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES

    Paul van Spiegel, longarts

    Slotervaartziekenhuis

    4 November 2010

  • Mw B. 52jr, huisvrouw, gehuwd, 3 kinderen: bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks antibiotica nodig. Voor dagelijks wisselend productief hoesten al lang salbutamol/ipratropium.

    Niet meer na verkoudheden, vroeger altijd.

    Altijd produktieve ochtendhoest met veel sputum

    rookte pakje per dag >18e, 3 jaar geleden gestopt, chronische bronchitis verdween voorbijgaand meer gehoest; over na salbutamol/ipratropium

    Casus: anamnese

  • Als kind kinkhoestpneumonie, daarna asthma tot 12e

    Vaak obstructieve neuslast

    Hoestbuien bij naar bed gaan en na opstaan; dan produktief

    GER? Tijdens zwangerschappen en nu rond ziekzijn terugkomend.

    Laatste jaar -10kg; inspanningsdyspnoe bij huishouden.

    Casus: anamnese 2

  • Moe, hoestend (groen sputum), Temp 38,6; 68kg, 160cm,

    Huid- en Slmvlzn: atroof ruw keelaspect ov. ga; geen lymfklieren; Ah, p en RR nl

    Longauscultatie: bibasilair midinspir. crepiteren in overigens normaal ademgeruis.

    Casus (Lich. onderzoek)

  • Bovenste luchtweg infecties (BLWI)

    verkoudheid sinusitis pharyngitis (influenza)

    Lagere luchweg infecties (LLWI)

    bronchitis pneumonie

    Anatomisch onderscheid LWI

  • Meestal: viraal (rhinovirus, parainfluenza virus, coronavirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus)

    510 % pharyngitis: group A beta hemolytic

    streptococci (GABHS) (group C beta hemolytic streptococci, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex virus)

    bacteriele superinfectie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)

    BLWI

  • Antigene drift (mutation geen immuniteit) Transmissie door aerosol, druppel- en handcontact

    BLWI (2)

  • Therapie: supportief

    Geen antibiotica (virale etiologie) tenzij:

    GABHS-pharyngitis: oraal amoxicilline of erythromycine bekort de duur met 1 tot 2 dagen Matig tot ernstige acute sinusitis (S. Pneumoniae): amoxicilline or amoxicilline/clavulanaat

    Resolutie spontaan in 3-10 dagen

    Preventie: hygiene minimiseren expo

    BLWI (3)

  • Bronchitis Pneumonie

    LRTI

  • Acute bronchitis: productieve hoest; geen onderliggende longziekte, geen aanw. voor pneumonie/sinusitis

    Definitie Exacerbatie COPD/asthma/br.ectasis

    Acute: vaak viraal, geen antibiotica

    Ernstig ziek/COPD/asthma: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catharralis

    Doxycycline, amoxicilline (+ clavulanaat)

    Bronchitis

  • Incidentie 8-15 per 1000 ( > )

    Hoogste ratio bij jongsten en oudsten

    20% van de episoden leidt tot ziekenhuisopname

    Meest in de winter

    > 100 microbes (bacterien, virus, schimmels, parasieten) betrokken

    Pneumonie: epidemiologie

  • Defect in gastheerweerstand Ademhaling, slikken, hoest, GEReflux sIgA, mucustransport, humorale en cellulaire immunieit chron. ontsteking, remodelling vicieuze cirkel: chron.bronchial sepsis

    Microbiele virulentie: Ciliostatische eigenschappen Kapsels Productie van IgA splijtende proteasen Resistentie tegen fagocytaire killing

    Overvloed aan microben

    Pneumonie: pathogenese

  • Pneumonie: pathologie

  • Aetiologie pneumonie

  • Aetiology (2): extramuraal

  • Aetiology (3): intramuraal

  • Aetiology (4): ICU

  • Severity index

  • Severity index (2)

  • Severe CAP (PSI risk category V) No randomized double-blind placebo-controlled trials

    moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po. or penicillin 1 ME 6 dd iv and ciprofloxacin 400 mg 2 dd iv / 500 mg 2 dd po. or penicillin 1 ME 6 dd iv and erytromycin 500 mg 4 dd iv. or ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv / cefotaxim 1000 mg 4 dd iv and erytromycin 500-1000 mg 4 dd iv.

    Therapie

  • Moderately severe CAP (PSI risk category III-IV) penicillin 1*106 MU 4dd i.v. amoxicillin 1g 4dd i.v.

    In case of penicillin allergy: cefuroxim 750 mg 3 dd iv, cefotaxim 1000 mg 4 dd iv, ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv, moxifloxacin 400 mg 1 dd

    iv/po

    Therapie (2)

  • Mild CAP (PSI risk category I-II) amoxicillin 500-750 mg 3-4dd p.o. doxycyclin 100 mg 1dd1 p.o. (first dose 200 mg)

    2nd choice: feniticillin 500 mg 4dd p.o.

    Therapie (3)

  • CCiirriioonn Treatment (4)

  • Geen associatie tussen comorbiditeit (COPD, diabetes mellitus, alcoholisme, roken) and specific pathogens

    Uitgezonderd:

    Aspiratie (enteriobacteriaceae/anaeroben waarsch.); switch amoxicilline naar amoxicillin-clavulanate Post-influenza pneumonie (S. Aureus waarsch.); behandel vlgs richtlijn, maar -lactam moet wel S. Aureus dekken (flucloxacillin) Aangetoonde kolonisatie met Pseudomonas spp.; behandel vlgs richtlijn + toevoegen anti-pseudomonas antibioticum (ceftazidim/ciprofloxacin)

    Comorbiditeit

  • Early switch from i.v. to oral as soon as clinical improvement occurs is safe and cost-effective

    Contra-indications for oral therapy:

    S. Aureus pneumonia Pseudomonas spp. pneumonia non-drained lung empyema/abscess disturbed GI-absorption

    Duration of therapy:

    7 days of treatment = 10 days of treatment one study shows 3d amoxicillin therapy in mild to moderate-severe CAP is not inferior

    Therapeutische dilemmas

  • Atypische pneumonie:

    legionella, mycoplasma, chlamydophila clinical presentation, lab and chest X-ray not helpful treatment 10-21 days Cochrane review 2007: No benefit of survival or clinical efficacy was shown to empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP.

    Vaak samen met pneumococcen

    Therapeutische dilemmas (2)

  • CCiirriioonn Contents

  • Pulmonary and Systemic Inflammation in COPD Exacerbations

    Systemic inflammation

    Bronchoconstriction oedema, mucus

    Expiratory flow limitation

    Cardiovascular comorbidity

    Exacerbation symptoms

    Dynamic hyperinflation

    Inflamed COPD airways

    Greater airway inflammation

    Viruses Bacteria Pollutants

    EFFECTS

    TRIGGERS

    Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786-796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.

  • AECOPD Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010

    EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten

    ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn Rx incompliantie 30% onbekend

  • AECOPD

    EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten

    ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

    LICHT Extra Rx, thuis, geen

    interventie arts MATIG ERNSTIG

    Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

    ERNSTIG (opname) >Dy MRC 5, orthopneu AH>25/min HF>110min >hulpAHspiergebruik O2sat

  • AECOPD

    EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten

    ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

    LICHT Extra Rx, thuis, geen

    interventie arts MATIG ERNSTIG

    Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

    ERNSTIG (opname) >Dy MRC 5, orthopneu AH>25/min HF>110min >hulpAHspiergebruik O2sat

  • AECOPD

    EXACERBATIE 1. >Dyspnoe 2. >Sputum volume 3. >Sputum purulentie 4. >Hoesten

    ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

    LICHT Extra Rx, thuis, geen

    interventie arts MATIG ERNSTIG

    Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

    ERNSTIG (opname) >Dy MRC 5, orthopneu AH>25/min HF>110min >hulpAHspiergebruik O2sat

  • AECOPD: Potentieel Pathogene Microben

    Viruses Influenza Parainfluenza Respiratory syncytial virus

    (RSV) Human metapneumomia

    virus Picornaviruses Coronavirus Adenovirus

    Bacteria Common

    Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae

    Staphylococcus aureus Common in Severe Disease

    Pseudomonas aeruginosa Gram-negative bacilli

    Rare Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella spp

  • Sputumkleur bij AECOPD Hans Daniels, longarts VUMC, Thesis 2010

    Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD

    Geen infectie Infectie

    Patint Gevalideerde sputum kleurenkaart

  • Sputumkleur bij AECOPD

    Sputum color reported by patients is not a reliable marker of presence of bacteria in acute exacerbations of COPD

    Patint Bacterin aanwezig

    51%

    65%

    p= 0.041

  • Sputumkleur bij AECOPD

    Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC

    Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD

    Patint Kleurenkaart Bacterin aanwezig

    51%

    65%

    p= 0.041

    32%

    82%

    p< 0.001

  • Sputumkleur bij AECOPD

    Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC

    Sputum color reported by patients