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Coordinador E.NarbonaLópez Secretario J.UberosFernández Vocales M.I.ArmadáMaresca M.L.CoucePico G.RodríguezMartínez M.SaenzdePipaon
Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria en
recién nacidos de muy bajo peso
Grupo de Nutrición y Metabolismo NeonatalSociedad Española de Neonatología
Cualquierformadereproducción,distribución,comunicaciónpúblicaotransformacióndeestaobrasolopuedeserrealizadaconlaautorizacióndesustitulares,salvoexcepciónprevistaporlaley.DiríjaseaCEDRO(CentroEspañoldeDerechosReprográficos,www.cedro.org)sinecesitafotocopiaroescanearalgúnfragmentodeestaobra.
©2015ErgonC/Arboleda,1.28221Majadahonda(Madrid)
ISBN:978-84-16270-??-?DepósitoLegal:M-?????-2015
1. Basesgeneralesdelanutricióntraselaltahospitalariadelreciénnacidodemuybajopeso................... 5
J. Uberos, E. Fernández-Marín, E. Narbona-López
2. Recomendacionesdenutriciónenreciénnacidosprematurosdemuybajopesodesdeelaltahastalos2añosdeedad................................................................. 11
M. Sáenz de Pipaón Marcos
3. Requerimientosdehidratosdecarbono,proteicosylipídicosenreciénnacidosdemuybajopesohastalos2añosdeedad................................................................. 19
M. Sáenz de Pipaón Marcos, C. Zozaya Nieto
4. NutricióndelRNMBPensituacionesespeciales................. 33 M.P. Samper Villagrasa, G. Rodríguez Martínez
5. Necesidadesyusodemicronutrientes................................. 43 M.P. Samper Villagrasa, G. Rodríguez Martínez
6. Metabolismofosfo-cálcicoenelperiodoneonatal.Osteopeniadelprematuro..................................................... 51
F. Contreras Chova, A.E. Jerez Calero, J. Uberos Fernández, E. Narbona López
7. Requerimientosvitamínicosynecesidadesdesuplementaciónhastalos2años..................................... 65
O. López-Suárez, M.L. Couce Pico
8. UtilidaddelosprobióticosenRNMBP.................................. 75 A. Urisarri Ruiz de Cortázar, M.L. Couce Pico
Índice
9. Metabolismoyrequerimientosdeácidosgrasos esenciales.............................................................................. 91 M.I. Armadá Maresca
10. Consecuenciasmetabólicasycardiovasculares paralaedadadultadelpartoprematuro.............................. 99 A. Jerez Calero, F. Contreras Chova, J. Uberos Fernández,
E. Narbona López
11. Nutriciónyneurodesarrollo................................................ 111 M.I. Armadá Maresca
5
1Bases generales de la nutrición tras el alta hospitalaria del recién nacido
de muy bajo peso
J. Uberos, E. Fernández-Marín, E. Narbona-López
Servicio de Pediatría. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Estecapítuloylossiguientesvandirigidosatodoslospediatrasquetienenalgunaresponsabilidadenlanutricióndelreciénnacidoprematuroduranteelperiodoposteriorasualtahospitalaria.Lanutriciónenelperiodopostnatalesunaspectoimportantedeloscuidadosdelniñohospitalizado,peroaúnloesmástraselaltahospi-talariayenlosmesesquesiguen,dondeaspectoscomoelmomentodemodificacióndeladieta,elcontenidoenmicroymacronutrientesdeladietaoelritmoóptimodecrecimientodellactantepodríannoestassuficientementeprotocolizados.Porotrolado,losmecanismosde“programming”ylamodificaciónepigenéticadegenescríticosparalahomeostasismetabólica1,puedencondicionarlarespuestanutricionalenlosprimerosmesesdevida.Aligualqueocurríaenelperiodohospitalario,enelperiodoposterioralaltahospitalaria,elobjetivoseráconseguirunaingestadenutrientesadecuadaparalograrymantenerelcatch-updelcrecimiento,queseverificaráusan-dotablasdecrecimientoparalactantesatérminoyedadgestacionalcorregidadurantelosdosprimerosañosdeedad.Aunqueenestepuntonoexisteunanimidad,algunosautoresproponenutilizarcomoreferencialastablasdecrecimientodelaOMS2.Aesterespectolavaloracióndelíndicedemasacorporalpuedetambiénaportarunaestimaciónútilparaevaluarevolutivamenteelporcentajededesnu-tricióndeestospacientes3.Seutilizael“score standard deviation”, ovalor Zqueexpresaelmúltiploofraccióndedesviacionesestándarqueunindividuoseseparadelamediadelapoblación.
Lafórmulaqueseutilizaparahacerestecálculoeslasiguiente:
Z = x – x–
DSenlaquex=valordelavariantequesedeseacalcular, x–=mediadedichavariableparaedadysexo,yDS=desviacióntípicaoestándar.
6 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Lasestrategiasnutricionalesqueyafueroncomentadasenan-teriorestextosdelGrupodeNutriciónyMetabolismoNeonataldelaSENeo4,suponencontarconunsoportenutricionaladecuadodurantetodoelperiododecrecimientocompensatorio,dadoqueelprimerañodevidaesclaveparalarecuperaciónnutricionalyquelosrequeri-mientossonmayoresenlosreciénnacidoscondéficitsnutricionalesprevios,comoeselcasodelreciénnacidoprematurodemuybajopeso,dondelasubnutriciónhabitualmenteobservadaenelmomentodelaltahospitalariapuedeocasionarproblemasneurológicosyme-tabólicosfuturos5,6.
Aligualqueocurreenperiodospreviosalaltahospitalaria,conposterioridadalamisma,lalactanciamaternaexclusivasereco-miendaenelreciénnacidoprematurocuandoéstasedesarrollasinproblemas,esdecircuandolagananciadepesoesadecuadaynohayalteracionesbioquímicasnutricionalespersistentes.Lasuple-mentaciónmultivitamínicayconhierroestaporlogeneralindicada.Cuandotraselaltahospitalaria,elreciénnacidoprematuropresentacrecimientosubóptimooparámetrosbioquímicosdemalnutrición,sepuedenañadirfortificantesalalechematerna,ysielvolumendelecheresultainsuficientepodemoscompletarlacondosotrestomasdeunafórmulaparaprematuroscon80kcal/dl(240ml/día).Comonormageneral,lasfórmulasparaprematurossonadecuadaspordebajodelos2kgdepesoypuedenmantenersehastaelaltahospitalariaohastalos3kgdepeso.Deformaparticular,enniñosconpesoalnacimientoentre1.001y1.500gsepuedemantenerlafórmuladeprematurohastaelmesdeedadcorregidayenniñosconpesoalnacimiento<1.000gpodemosmantenerlafórmuladeprematurohastalos3mesesdeedadcorregida.Además,enlosni-ñosconcualquiertipodeenfermedadqueconlleveunmayorgastoenergético,restricciónhídricaonecesidaddeaumentarladensidaddenutrientessepuedevalorarmantenerlafórmuladeprematurosentre3y6meses7.
Losalimentossólidostriturados–purésypapillas–sepuedenempezaraintroduciralos6o7mesesdeedadcorregida,cuandoelniñoseacapazdesentarseycoordinarladeglucióndealimentosnolíquidosocuandoalcancelos6o7kgdepeso.Comoyasetra-taráenposterioresapartadoshayevidenciaclínica(IA)quesoportaquelasuplementaciónenpretérminosconvitaminaD,adosisde200UImáximo400UI/díamantieneunestadodedensidadmineral
7en recién nacidos de muy bajo peso
óseaadecuado,unniveldevitaminaDnormalyunabuenaacreciónmineralósea.
Enreferenciaalaprofilaxisdelaferropenia,comoveremosencapítulossiguientes,laAAPylaESPGAN9,recomiendanlaadmi-nistracióndefórmulasconuncontenidoenhierroigualosuperiora12mg/L.Lamayoríadelasfórmulasdisponiblesnoalcanzaestaconcentración,comotampocoalcanzanlasalcanzanalgunosdelosfortificadoresdelechematernadeusohabitual;enconsecuenciaserecomiendaadministrar2-4mg/kg/díadehierroelemental,víaoral,hastalos6mesesyretirarloconlaconsolidacióndelaalimentacióndiversificada.Entodosloscasossedeberíarealizaruncribadodeanemiaantesde6mesesdeedad.Losreciénnacidosquehanreci-bidopreviaalaltaunaovariastransfusiones,sedeberíarealizaruncontrolanalíticoaproximadamentealmesdelaúltimatransfusión,enestoscasossedeberíainstaurarprofilaxisférricasilosnivelesdeferritinasoninferioresa10-12μg/L10.
Enelseguimientodeestospacientes,queseabordarádefor-mamásexhaustivaenposterioresapartadosdeestaobra,sedebeelaborarunplannutricionalindividualizadoqueconsiderelasme-didasantropométricas(conlavaloracióndepercentilesomejordelz-score),monitorizacióndeparámetrosbioquímicosdemalnutrición(calcio,fósforo,fosfatasaalcalina,BUN,prealbúmina).Unvalordefósforoséricopordebajode4.5mg/dLsugeriríalanecesidaddesuplementaciónadicionaldecalcioyfósforo.UnBUN<5mg/dLounaprealbúmina<10mg/dLindicaríanlanecesidaddeadicionarproteínas.
Lamonitorizacióndelcrecimientodebebasarseenlamedidare-gulardelpeso,tallayperímetrocefálicoparaidentificarprecozmenteaaquellosreciénnacidosqueprecisansoportenutricionaladicional,oporelcontrarioaquellosqueseencuentransobrealimentados.
TABLA 1. Crecimiento esperado en prematuros durante el primer año de vida8.
Edad gestacional corregida
Peso(g/día)
Longitud(cm/semana)
Perímetro cefálico(cm/semana)
0–3meses 25–35 0,7–0,8 0,4
4–12meses 10–20 0,2–0,6 0,2
8 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
LastablasdeOlsenpermitenrealizarelseguimientohastalas36semanasdeedadgestacional,mientrasquelastablasdeFentonmonitorizanelcrecimientohastalas50semanasdeedadcorregida(10semanaspost-término).Despuéssepuedenutilizarlastablasdecrecimientopostnataldesdelasemana40deedadcorregidaalos6mesesdeedad(WHO Multicentre Growth Reference Study).
Enelmomentodelalta,elcrecimientodelreciénnacidopuedeclasificarseen4grupos:• Reciénnacidoconpesoalnacimientoyalaltaapropiadoasuedad
gestacional(crecimientoadecuado).• Reciénnacidoconpesoalnacimientoadecuadoalaedadges-
tacionalperoconpesoalaltaenpercentilesmenoresalosre-feridosenlastablasdecrecimiento(restriccióndelcrecimientopostnatal).
• Reciénnacidopequeñoparalaedadgestacionalyconunpesoalaltapordebajodelastablasdereferencia.
• Reciénnacidopequeñoparalaedadgestacionalconunpesoalaltaadecuadoasuedadpostconcepcional(catch-upprecozdecrecimientopostnatal).Laclasificaciónenestosgruposnospermiteadecuarlosaportes
nutricionalesenelmomentodelaltadeestaforma:• Sielpesoesadecuadoalaedadgestacionalcorregidapuede
continuarconlactanciamaterna,siestanoesposiblefórmulasuplementadaconLCPUFA.
• Sitieneunpesomenoralaedadgestacionalcorregidaytieneriesgoderetrasodecrecimiento,continuarconlechehumanafortificadaofórmulaespecíficaconaporteelevadodeproteínas,mineralesyLCPUFAhastalas40semanasdeedadgestacionalcorregidaoinclusohastalas52semanassifueranecesario.Traselaltalamonitorizacióndepeso,tallayperímetrocefálico
deberealizarsesemanalmenteocadadossemanasdurantelaspri-meras4-6semanas.Después,sielreciénnacidohaconseguidouncrecimientonormal,mensualmenteyposteriormentecada2meses.Elseguimientodebesermásestrechohastaqueelcrecimientoade-cuadoestéestablecido.
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Recomendaciones de nutrición en recién nacidos prematuros de muy bajo peso desde el alta hasta los 2 años de edad
M. Sáenz de Pipaón Marcos
Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
2
11
IntroducciónLahipótesisdelorigendeenfermedadduranteeldesarrollosugie-
requeeldisbalancenutricionalenedadtempranapuedeinfluenciarlaaparicióndeenfermedadenedadesposteriores.Elcuidadoante-natalypostnatalconsisteenunaspruebasdedespistajequeincluyenvaloracióndelcrecimiento.Loslactantesprematurosrepresentanun10%delosnacimientosmundiales.Loslactantesprematurosdeven-gandéficitsdenutrientessignificativosdurantelahospitalización.Lainadecuadanutriciónpostnatalesunfactorimportantequecontribuyealfracasodecrecimiento.
Elfracasoenelcrecimientodeestosniñosalaltaesfrecuente,entreun43yun97%segúnloscentros1,lamayoríadelosprematurosextremos,conunpesoinferiora1.500gramosalnacimiento,sondadosdealtaconunpesoinferioralpercentil10.Loslactantesconimportantesenfermedadesyaquellosconunpesoinferiora1.000gramosalnacimientopresentanmayorfracasodelcrecimiento.Larestriccióndelcrecimientoextrauterinoesunproblema,seasociaconunriesgoaumentadodepobreneurodesarrollo.
Traselaltaaunquenosehaalcanzadotodavíaunconsenso,sesugierequeloslactantesalimentadosexclusivamentealpechore-quierensuplementosadicionalesenlamitaddelastomasdurante6semanastraselalta.Sisonalimentadosconfórmula,elusodeenriquecidas(75kcal/100mL,relaciónproteína:energíade3g:100kcal)durantevariosmesesesrecomendable.Larecuperacióndelosvaloresantropométricosseaceleratraselalta.Niñosyadultosnaci-dosprematuramentemuestranimportantesdiferenciasbiológicas:hipertensiónarterialydiabetes.
12 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
TABLA 1. Ganancia ponderal aproximada.
Edad corregida g/d
40semanas-3meses 30
3-6meses 20
6-9meses 15
9-12meses 10
12-24meses 6
Laalimentaciónylaingestadenutrientesesunapreocupacióndelosclínicosafindeasegurarlosrequerimientosparauncrecimientoadecuado.Desgraciadamente,seconocepocorespectoatécnicasdealimentación(problemasdealimentación,retosuobjetivos).Lasenfermeraslimitansudocumentaciónaproblemasclínicos(succióndificultosa).Desdelaperspectivadelamadrelostemasdealimen-taciónsedescribencomovolumendeingesta.Seechademenosladescripcióndelsignificadodeestosproblemasylaexperienciadelasmadresenelabordajedeestosproblemasalolargodeltiempo2.
Sielobjetivodelaevaluaciónnutricionaldeloslactantespre-maturosesidentificarunaadministraciónsubóptimaoexcesivadeproteína,energíaymicronutrienteslamayoríadelosmétodosdispo-niblestienenpobresresultados.Laevaluaciónnutricionalcubredosáreasgrandesydivergentes.Laprimeraeslaevaluaciónindividualylasegundalacomparaciónentregrupos,generalmenteparapro-barlaeficaciadeunaintervención:crecimientoyconcentracionesdeaminoácidos.Laspartesdeunacompletaevaluaciónnutricionalindividualincluyenlahistoriaclínicaydietética,antropometría,ex-ploraciónfísicayexámenesbioquímicos.Poderdisponerdetablasdecrecimientoesesencial.Ladensitometríaóseapuedeserusadasendeterminadascircunstancias.
¿Cuáles son los aspectos fundamentales a considerar en la historia médica?
Estadonutricionalalnacimiento,laexistenciadeenfermedadqueprecisarestriccióndelíquidos,elestadonutricionalalaltaquecondicionaelsoportenutricional,asícomolaalimentaciónconfór-mulaoalpecho.
13en recién nacidos de muy bajo peso
¿El recién nacido prematuro alimentado exclusivamente al pecho debe ser evaluado?
“Unaevaluaciónnutricionaldebellevarseacaboalmesdelalta”enelreciénnacidoprematuroalimentadoalpechoparaevaluarsu-plementación3.
¿Qué debe observarse en el examen físico?Elexamenfísicogeneralpermitemediantelainspecciónvalorar
laausenciaopresenciadeactividadfísica,masasmuscularesygrasasubcutánea.Ademáselexamendelapiel,laformadelacabeza,elpelo,losojosylasmucosaspuedenorientarnosadeficienciasnu-tricionalesespecíficas.
¿Es la evaluación del crecimiento la medida más frecuente de evaluación nutricional?
Sí:medianteelusodelpeso(medidoconescalasdigitales,fia-bilidad±2g),delalongitud(conelusodeunatabladelongituddelactantesconunapiezafijaenlacabeza),perímetrocefálico(cintamétrica)ycircunferenciamediadelbrazo.Debensermedidosdeformarepetidaalas4-6semanas,3-4,6-8,12y24mesesdeedadcorregida.Elpesopuedeserfácilmentemedidoyeselmásfrecuen-tementeempleado.Lasmedidasdelongitudsonreproduciblesenunestudiodeinvestigaciónperomenosenunentornopuramenteclínico.
¿Se recomienda el uso de las tablas de la OMS durante los dos primeros años?
Sí,haydatospublicadosqueavalanelusodeestastablas4.Dis-tintasorganizacionesprofesionalescanadienses,dietistas,pediatras,médicosdefamiliayenfermeras,recientementerecomendaronelusodelosestándaresdelaOMSpublicadosen2006(http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_2.pdf?ua=1).Estastablasdescribenelcrecimientolongitudinaldelactantesnacidosatermino.Existeunprogramalibre,disponibleenlaweb,quecalculalapuntuaciónZ.
¿Se debe medir la presión arterial?Sí,presentanriesgodehipertensiónarterial.
14 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
¿Se deben pasar cuestionarios a las madres de los niños nacidos antes de las 32 semanas? Cuándo?
Sí,alas40semanas,alos2y4mesesdeedadcorregida.Acercadeltipodenutrición(lechematernafortificadaono,fórmulaparapretérminos,fórmuladeinicio),numerodecomidasyregurgitaciones.
¿Se debe pasar un cuestionario de dificultades con la alimentación a los dos años?
Síenlosnacidosconmenosde33semanasdeedadgestacionalsedebeninvestigardificultadesconlaalimentación.Ademásdeunampliorangodepotencialesdificultadesfísicasypsicosociales,loslactantesnacidosantesdetérminotienenriesgodedesarrollartras-tornosdelaalimentación.Lafisiopatologíadeestostrastornosesmultifactorial.Seadjuntauncuestionarioparaexplorardificultadesconlaalimentación5(Apéndice1).Elcuestionarioevalúa4dimen-sionesbásicas:neofobia(rechazodenuevosalimentos),consentido,pocoapetitoyescasadiversiónconlaalimentación.
Ademásserecomiendapasarcuestionariodeconsumoyprefe-renciasdealimentaciónalasmadresparacadacategoríadealimen-tos:fruta,verduras,pescado,carne,leche,productoslácteos,platospreparados,caramelos,…Evaluandolafrecuenciaconpuntuación:30silafrecuenciaesdiariaocasidiaria,8(1-3vecesalasemana),2(1-3vecesalmes),(1)<1almes.Cadacategoríadealimentossedividepor30,dandounafrecuenciadelaingestadiaria.
¿Qué técnicas de composición corporal podemos usar?Hayunaumentodelinterésenlanutriciónyensuefectosobre
elcrecimiento.Losmétodosdeevaluarlacomposicióncorporalsonprincipalmenteutilizadoseninvestigación.Losestudiosdecompo-sicióncorporalsehanrealizadoapartirdelacomposiciónquímicadecadáveres,quesubestimanelaguacorporaltotal.Otrosmétodoscomoantropometría,bioimpedancia,isotoposestables,resonancianuclearmagnéticaoconductividadeléctricanosonfiablesosondifícilesdeaplicarenlapráctica.
Serecomiendalaevaluacióndelacomposicióncorporalmediantedensitometríaopletismografía,BODPOD:Masamagraymasagrasa.DXAsebasaenlaatenuacióndedoshacesdefotonesysufiabilidadhasidomostradaendistintosestudios,aportaademásevaluacióndelamineralizaciónósea6.Desde2004sedisponedepletismografía,
15en recién nacidos de muy bajo peso
técnicadisponibleyfiable7.Hayunacomunicaciónrecientequeavalaestasafirmaciones8.
¿Juega la bioquímica un papel en la evaluación nutricional?Existenunagranvariedaddemedicionesbioquímicasperosu
utilidadeslimitadaexceptoenloslactantesdealtoriesgo.1. Evaluacióndelcompartimentoproteico:ureaoBUN,albúmina
sérica,prealbúminayproteínatransportadoradelretinol.HayunacorrelaciónentreingestaproteicayBUN,aunquenoestrecha9.
2. Evaluacióndelcontenidomineralóseo:Concentraciónséricadecalcio,fósforoyfosfatasaalcalina.Laconcentraciónséricadefósforoeselmejorindicadordelestadomineralenniños.Unaconcentraciónséricadefósforoinferiora4,5mg/dlindicaunadeficienteingestadelmismoyseasociaconosteopeniayprobablementeraquitismo.Laconcentraciónséricadefosfatasaalcalinaesproducidaporelhueso,músculoeintestino.Noesbuenmarcadordeacreciónmineralósea,salvoencasosseveros.
3. Ferritina.Laferropeniacontinúasiendounproblemafrecuente.Loslactantespretérminoestánespecialmentepredispuestos.Losdepósitosdehierroestándeplecionadosenlosniñosmuypre-maturosdurantelosquinceprimerosmeses.Elmejorindicadordeferropeniaeslaferritinasérica.Noaparecennivelesbajosenningunaotracondición,sinembargoesunreactantedefaseagudaypuedeaumentarenelcasodeinfección,porejemplo.
TABLA 2. Medidas antropométricas y patrones bioquímicos de malnutrición, sin incluir recuperación.
Edad corregida 1 mes 3 meses 6 meses
Incrementodelongitud
<0,7cm/semana <0,4cm/semana
Incrementodeperímetrocefálico
<0,5cm/semana <0,4cm/semana
Fósforo <4,5mg/dl <4,5mg/dl <4,5mg/dl
Fosfatasaalcalina
>900U/ml >900U/ml >900U/ml
Ureaplasmática <6mg/dl <5mg/dl <5mg/dl
Prealbúmina <15mg/dl <15mg/dl <15mg/dl
16 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
EnlaTabla2sedetallanvaloresantropométricosyanalíticosdealarmadeescasocrecimientoodeinadecuadaingestamineraloproteica.
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APÉNDICE 1. Cuestionario dificultades para la alimentación
Paracadafrase,lasmadresseñalaranloquemejorcorrespondeasuniñodemuyfalso(1)amuyverdadero(5).
Poco interés por comer
Apetito
Miniño/acomepequeñascantidades(inclusosilegustalacomida)Miniño/atienebuenapetitoMiniño/acomepoco
Diversión
Miniño/aestainteresado/aenlacomidaMiniño/asediviertecomiendoMiniño/aestádeseandoquelleguelahoradelacomida
Escaso repertorio de comidas
Consentido
MiniñocomesolounapequeñavariedaddecomidasMiniñoadoraalgunosalimentosyrechazaotros.Miniñoaceptaunalargavariedaddeverduras.
Odio a lo nuevo
MiniñoespontáneamenteaceptaprobarnuevascomidasMiniñohacemuecascuandoseleofreceunnuevoalimentoMiniñorechazanuevosalimentossoloconverlos.
17en recién nacidos de muy bajo peso
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19
3Requerimientos de hidratos de carbono, proteicos y lipídicos en recién nacidos de
muy bajo peso hasta los 2 años de edad
M. Sáenz de Pipaón Marcos, C. Zozaya Nieto
S. Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
IntroducciónLaprácticaclínicasebasaenlaaplicacióndelconocimientocien-
tífico.Unobjetivodelcuidadonutricionaldeloslactantesnacidosprematurosesquealcancenuncrecimientosimilaralfetodentrodelútero.Lamayoríadeellosnaceconparámetrosantropométricosentornoalpercentil50.Enlapráctica,losniñosprematurosfrecuente-mente(60-100%)nopresentanunpesoniunalongitudcomparablealquealcanzanfetosdelamismaedadpostmenstrual(2,8kgdepesomedioalaedaddeltérmino)alaedadalaquesondadosdealta.Amenoredadgestacional,menorpesoalnacimientoymayorgrave-daddelacomorbilidaddelprematuro;peorcrecimientopostnatal.Laslimitacionesnutricionalessonresponsablesdeun45%deesteretrasodelcrecimientoextrauterino.Entrelosaspectosnutricionaleseldeterminantefundamentaldelcrecimientoeselaporteproteicoprecozyadecuado.Elretrasodecrecimientopostnatalesrelevanteporqueestehademostradotenerefectosperniciosossobreelneu-rodesarrollo1.
Lanutricióndelprematurotraselaltahospitalariaes,juntoconelpropioneurodesarrollo,unodelosaspectosfundamentalesdelseguimiento.Laprevalenciadelproblemarequiereunaintervenciónnutricionalplanificadayajustadaacadacaso.Traselaltahospitalaria,elobjetivodelanutricióndeloslactantesprematurosnacidosconmuybajopesoespromoverlalactanciamaterna,minimizarlosdéficitsnutricionalesypromoverelcrecimientosimilaraniñosdesimilaredadpostmenstrual(crecimientonormal),recuperandoelpercentiladecuado(catch-up)yevitandoposteriormenteelhipercrecimiento.Eltiempoenquesedebeconseguirvolveralospercentilesoriginalesnohasidodeterminadoaunquesehaencontradounmejordesarrollo
20 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
enlosquetienenunmejorcrecimientoenlos2-3primerosmesesdeedadcorregida2.
Enlaconsecucióndeesteobjetivohayquetenerencuentalacalidadynosolalacantidaddecrecimiento.Elaportecalóricosinacompañarsedelaportedelosrequerimientosproteicosconllevacambiosenlacomposicióncorporalquepuedennoseróptimos.Lacomposicióncorporalalaedaddetérminoesdiferenteenelpre-maturo.Losprematurospresentanmenosmasamagraperosimilarmasagrasa3.Sinembargo,eslagananciademasamagra,nototal,laqueasociaamejorneurodesarrollo4.
Enestecapítuloresumiremoscualessonlosaportesrequeri-dosdelreciénnacidoatérminonormal,quefactoresinfluyenenelenfoquedelreciénnacidopretérminoycuáleslamejorestrategianutricionalenelreciénnacidopretérminodespuésdelaltabasadaenlaescasaevidenciaactual.
¿Cuáles son los requerimientos del lactante nacido a término? En1985laOrganizaciónMundialdelaSaludpublicólosreque-
rimientosenergéticosyproteicos5.Losrequerimientosenergéticossehancalculadoapartirdelgastoenergéticototalmedidome-dianteaguamarcada.Laenergíaesrequeridaparamantenerlasdistintasfuncionesdelorganismo(Tabla1).En2005sepresentaronlasingestasdereferenciaparahidratosdecarbonoylípidosparaamericanosycanadienses6.Losrequerimientosparaniñoshastalosseismesesdeedadsecalculanapartirdelacomposicióndelalechehumana.
TABLA 1. Requerimientos energéticos en lactantes entre 0 y 12 meses.
Edad (meses) Requerimientos energéticos (kcal/kg/día)
Niños
1mes 113
12meses 81
Niñas
1mes 107
12meses 79
21en recién nacidos de muy bajo peso
Elprincipalpapeldeloshidratosdecarbonoesproporcionarenergíaalascélulas.Entrelos0ylos12meseseltamañodelce-rebrorelativoaltamañocorporaltotalesmayorqueenlosadultos.Elcerebroutilizaaproximadamenteel60%deltotaldelaingestaenergéticadellactante.Nohaydiferenciasenelcrecimientopropor-cionandoconel34oel62%delaingestaenformadecarbohidratos.Lalechehumanaestáreconocidacomolafuenteóptimadelecheduranteelprimeraño.Elcontenidodelactosadelalechehumanaesaproximadamente74g/Lconpocavariacióndurantelalactancia.Sinembargo,elvolumenconsumidoporellactantedisminuyedeformagradual.Durantelosprimeros6meses,elvolumenconsumidoesalrededorde0,78L/día;asíaproximadamente60gdecarbohidratosrepresentanel37%delaingestaenergética.Paraniñosmayoreslaingestaadecuadasebasaenlaingestadelalechehumanaylaalimentacióncomplementaria:95galdía.
Enniñosmayoresdeunañoelcerebrosiguecreciendo.Elconsu-modeglucosaporelcerebroapartirdelañosemantieneconstanteoseincrementaligeramenteenelrangocomunicadoenlosadultos(31micromoles/100gdecerebro/minuto).Losrequerimientosdehidratosdecarbonoenelniñoapartirdelañoestáncalculadosapartirdeladulto.
Lagrasaesunafuentedeenergía.Unadistribucióndemacronu-trientesaceptablesehaestimadoparalagrasatotalen20-35%delaingestaenergética.Silaingestaesinadecuada,asociadaadéficitdeingestadehidratosdecarbonoyproteínas,elindividuoseencontraraenbalancenitrogenadonegativo.Lagrasaeslaprincipalfuentedeenergíaenladietadellactanteexclusivamentealimentadoconlechematerna(55%delaenergía).Lagrasadelalechehumanaseen-cuentraenformadeglóbulosdegrasa,formadosportriacilgliceroles(98%),fosfolípidos(1%)ycolesterol(0,5%).Laproporcióndeenergíaderivadadelagrasaenladietadisminuyeentrelos7ylos12meses(al40%).Apartirdelañonosehadefinidounaingestarecomendable.
Losácidosgrasossaturadosnosonesencialesysupapelesfun-damentalmenteenergético,peroenrelaciónalosrequerimientosdelípidosmerecelapenaresaltarlaimportanciadeaportarlosácidosgrasosquesisonesenciales.Losácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargasondeinterésnutricionalporquesoncrucialesparaelnormaldesarrollodelsistemanerviosocentralypuedentenerpotencialesefectosalargoplazo.
22 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Elácidolinoleicoeselúnicoácidograsopolinsaturadoomega-6esencialysirvecomoprecursoraeicosanoides.Losácidosgrasospoliinsaturadosomega-3jueganunpapelestructuralcomolípidosdemembrana,particularmenteenelcerebroylaretina.Lalechematernacontienealfa-linolénico,eicosapentanoicoydocosahexa-noico,perolasconcentracionessonmuyvariablesydependendeladieta.LaatenciónhastalafechasehacentradofundamentalmenteenelacumulodeDHAenelcerebro.NoseconocesielcerebroestáprotegidocuandolaingestadeDHAesinsuficiente,aunquelosdatosactualesnolosugieren.Lasíntesisdeácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargaapartirdesusprecursoresocurreinclusoenloslactantesprematuros,peroenungradoquenocubrelosrequerimien-tos;porloqueseconsideransemi-esenciales.ElDHAdeladietaseincorporaeneltejidocerebralenmayormedidaqueelsintetizadoapartirdellinolénico.Sehaestablecidounaingestarecomendadadealfa-linolénico1,6y1,1g/dparahombresymujeres,respectivamente.Entre0y6mesesel1%delaingestaenergéticaseaenformadeomega-3(0,5g/día),igualqueentre7y12meses.Apartirdelaño0,7g/día.Lasuplementaciónconomega-3puedemodificarelsistemainmuneydisminuirlaagregaciónplaquetaria.
Enrelaciónconlaseguridadlaadicióndeácidosgrasospoliin-saturadosdecadenalarganohantenidoefectosignificativoenlosriesgosrelativosdehemorragiaintraventricular,sepsis,enterocolitisydisplasiabroncopulmonar.Parecequedehechopodríantenerunpapelprotector7.Losácidosgrasospoliinsaturadosomega-6yome-ga-3sondesaturadosyelongadosutilizandolasmismasenzimasporloqueexisteciertogradodecompetenciaentreellosquesubrayalaimportanciademantenerunequilibrioensuaporte.Haypreocu-paciónenlasuplementaciónconácidosgrasosomega-3sinácidoaraquidónico.Elácidoaraquidónicoesimportanteparaelcrecimien-toyprecursordeeicosanoides(TromboxanoA2,Prostaciclina).Losresultadossoncontradictoriosyelratioóptimoestapordefinir.Unarelaciónomega-6/omega:3inferiora4:1resultanencomposicionesplasmáticasdeácidosgrasosmuydiferentes.
Enrealidad,signosclínicosdedeficienciadeácidosgrasosesen-cialesgeneralmentesoloseencuentranenpacientesconmalab-sorbcióncrónicadegrasasenniñosconalimentaciónparenteral.Unconjuntodeartículoscomunicaronlesionescutáneasypobrecrecimientoenlactantesalimentadosconlechedesnatada.Lain-
23en recién nacidos de muy bajo peso
gestarecomendadaentre0y6mesesesde2,7-8%delaingestaenergética.Entre7y12mesesel6%delaenergíayapartirdelos12meses7g/día.
Losrequerimientosproteicos,losprincipalescomponenteses-tructurales,sereevaluaronenelaño20075.Seentiendeporreque-rimientosproteicosenlainfanciaaquellosmínimosquepermitenmantenerunequilibrionitrogenadoconunaactividadfísicamoderadaycrecimientoqueenestaetapadelavidaesmuyrápido.En1985losrequerimientosentre0y6mesessebasanenlaconcentracióndeproteínasenlalechematerna,1,49g/kg/día,consideradaenlaac-tualidadexcesiva,un10-25%superioralasreales,0,42-0,93g/kg/díasonlasnecesidadesbasalesaloquehabríaqueañadirentre0,3-0,5g/kg/díadeadquisicióndeproteína(mayorcuantomenosedad),entotalentre0,98-1,41g/kg/día,queseaumentaporseguridada1,14-1,77g/kg/día;entre7y12meses,0,75-1,12g/kg/día,queseaumentaporseguridad(media±1,96SD)a0,97-1,31g/kg/día.
Estosrequerimientossecubrenconlechematernaexclusivadurantealmenos6meses,introduccióndelosalimentoscomple-mentariosentrelos4ylos6ymantenimientodelalactanciahastalos12-24mesesdeedad.Elaporterepresentadoporlaalimentacióncomplementariadebesuponerun50%deltotalalañodeedad.
¿Cuáles son los requerimientos del recién nacido prematuro?Loslípidossonunafuenteimportantedeenergía(concentrada),
ademásdesuyamencionadopapelcomofuentedeácidosgrasosesenciales.Enlosprimerosmesesserecomiendaquerepresentenun40-55%delaportecalóricoporvíaenteral(4,4-6gramos/100kcal).Loshidratosdecarbono,sonlaotrafuentedeenergía,ademásdeserelprincipalsustratometabólicodelcerebro.Ellímitemáximoreco-mendadosederivadelasnecesidadesmínimasdeproteínasygrasas(12g/kg/día)yelmínimotieneencuentalasnecesidadescerebralesylanecesidaddeevitarelcatabolismoproteico(10,5gramos/kg/día)8.
Enciertomodolosrequerimientosproteicosdelprematuropost-altadebenindividualizarse,adaptándolosasusituacióndepar-tidaparticular.Enlíneasgeneralesestánentornoa2,5-3g/kg/día.
Estopuedeorientarlosrequerimientosdelreciénnacidoprema-turo,siempreteniendoencuentacorregirlaedadgestacionalhastalosdosañosdeedadyquesedebetenerencuentalarecuperacióndeldéficitacumulado.
24 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
¿Cómo se calculan los requerimientos proteicos y energéticos para una óptima recuperación?
Losdéficitsdepesoenniñospuedenclasificarseendelgadez(pesoparalatalla)opequeñaestatura(tallaparalaedad).Debidoalalentaoincompletarecuperacióndelcrecimientoyasuasociaciónconprolongadomenorpeso,longitudyperímetrocefálicosehapro-puestounaintervenciónnutricionalafindepromoverelcrecimiento.Losobjetivosenlarecuperacióndelcrecimientodependendelosdéficitsqueexisten(entérminosdemasamagraygrasa)ydelritmoalquelarecuperaciónesposible.
Unaformaprácticadeestimarlosrequerimientosparalarecu-peracióndelcrecimientoesdecidirlacomposicióndelnuevotejido.1gramodegrasarequiere9kcal/gy1gdeproteínas4kcal/g;siseasumequelamasamagracontiene25%deproteína,entonceslamasamagrarequiere1kcal/g.
Tresestudioscomunicandatosenmasamagra,460gramosdemediadediferenciaentrelosprematurosalaedaddeltérminoylostérminos3.Lamasamagracontieneun20-25%deproteína.Paralareposicióndeestedéficitsedebeconsiderarelporcentajedeeficien-ciadelaproteínadeladieta,alrededordel70%.Asíparareponereldéficitde460gramos(queequivalea115gdeproteínas),115/0,7=164gdeproteínasdebenseringeridas.Conlosaportesrecomendadosenlatabla2sealcanzaríalosvaloresdemasamagradeltérminoen8semanasaproximadamente.
Cincoestudioscontienendatosdemasagrasa3.Losprematurostienen50gramosmenosdemasagrasa.Elcosteenergéticodeldéficit(164x4)+(50x9)=656+450=1106kcal.
Aproximadamenteenunmesseprocederíaaigualarsealtér-minoconlosvaloresrecomendadosenlatabla2,valoresinter-mediosentrelosdelprematuroyelniñoatérminocomomuestralatabla3.
TABLA 2. Necesidades nutricionales diarias en niños prematuros tras el alta (variables por kg y día).
Energía,kcal 105-125
Proteínas,g 2,8-3,2
Calcio,mg 70-140
25en recién nacidos de muy bajo peso
¿Cuáles pueden ser los riesgos del sobrecrecimiento en este grupo de edad?
Sehadescritounmayorriesgocardiovascularenadultosquefueronprematurosalnacer(resistenciaalainsulina,síndromeme-tabólico,obesidadehipertensiónarterial).Elcrecimientoaexpensasdelporcentajedemasagrasasinundesarrolloadecuadoyparalelodelamasamagrapuedeestardetrásdeestefenómeno.Elriesgoparecemayorenlosreciénnacidosconretrasodecrecimientoin-trauterino.Uncrecimientopostnatal(catch-up)demasiadorápido,queaumentaríaelporcentajedemasagrasa,aexpensadeunamayoradiposidadcentralyvisceral9.Lacausadeestedesarrolloanómalodeladistribucióngrasapareceestarenundisbalanceentreelaporteenergético(excesodehidratosdecarbono)yproteico.Enlamoni-torizacióndelcrecimientodebenconsiderarseporiguallagananciaponderal,latallayelperímetrocefálico.
Sibienesciertoqueelretrasodelcrecimientopostnatalseaso-ciaapeorneurodesarrollo,noestáclarosiexistealgúnbeneficioasociadoenesteaspectoaunarápidarecuperacióndelcrecimientoenelperíodopostnatal.
Lavelocidaddecrecimientoenlosprimerosmesesexplicaunapartemuypequeñadelavariacióndepesoylaobesidadenedadesposteriores,siendomuchomásrelevantesotrosfactoresderiesgoqueactúanmástarde.Recientementesehanotado,queenrealidadelgrupodemayorriesgoseríanlospequeñosparaedadgestacionalydentrodeestosprobablementelosquehansufridounretrasodecrecimientointrauterinoconmalnutriciónfetal.Estohasidoobser-vadoinclusoenreciénnacidosatérmino.
TABLA 3. Necesidades nutricionales por edad gestacional.
Variables por kg y día < 28 28-31 32-33 34-36 37-38 39-41
Energía,kcal 120-140 110-130 110-130 110-130 110-130 98-110
Proteínas,g 3,5-4,5 3,5-4,2 3,5-4,2 3,0-3,6 3,0-3,6 1,5-2,3
Calcio,mg 120-180 120-160 120-160 70-140 70-140 80-120
Fósforo,mg 60-90 60-90 60-90 60-90 35-75 35-75
Los valores indicados en esta tabla son teóricos y no compensan por ningún déficit nutricional por lo que no son adecuados para los recién nacidos prematuros tras el alta.
26 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Losposiblesriesgosasociadosauncrecimientorápidollamanalaprudenciayremarcanlanecesidaddeunenfoquecentradoenaspectoscualitativosmásquecuantitativos.Unaumentodelaporteproteicoconunaumentorelativamentemenordelaportecalóricopareceseróptimoallograrunaumentodelamasamagranoacom-pañadodelporcentajedemasagrasa.
¿Se deben tratar de la misma manera a todos los recién nacidos pretérmino desde el punto de vista nutricional después del alta?
Existentresaspectosatenerencuentaalahoradeplanificarlamaneradeaportarlosrequerimientosproteicosycalóricosdespuésdelalta.
Elprimeroeselestadodelcrecimientoenesemomento:estápordebajodelpercentil10(parasexoyedadgestacional)esdecirsitieneunretrasodelcrecimientoextrauterinoono.Laintervenciónnutricionalestaráindicadaenelprimergrupo.Ensegundolugar,esimportanteconsiderarelestadonutricionalalnacimiento,elefectodeundéficitnutricionalprenatal.Esdecirsielfetohavividounasituaciónderivadadeuninsuficienteaporteplacentarioquehacon-ducidoaunretrasodecrecimientointrauterino,yaqueporunladosusrequerimientosproteicospodríansermayoresyporotroconllevaunmayorriesgoasociadoauncatch-uprápido.
Porúltimohayquetenerencuentaeltipodelactanciaqueestárecibiendoenelmomentodelalta:maternaoartificial.
Elmanejodecadaunadeestassituacionesysuscomplicacionesesalgoquetodavíadebeserestudiadoenprofundidadperoesesen-cialrecordarqueunaporteproteicoinsuficiente,másqueenergético,eselprincipalresponsablenutricionaldelhipocrecimiento.
Si consumen leche materna ¿debe estar fortificada con múltiples nutrientes? ¿Puede mejorar los resultados?
Seaceptaquelalechematernaeselmejoralimentotambiénparaelreciénnacidopretérminoporsusventajasacortoylargoplazo.Losreciénnacidosprematurosalimentadosconlactanciamaternaexclusivatienenmenorincidenciadecomplicacionesdelaprema-turidad(enterocolitisnecrotizante),infecciones(otitismedia,diarreaaguda,infeccionesdeltractorespiratorio),alergiasyenfermedadesautoinmunes(dermatitisatópica,diabetesmellitus)ysíndromedemuertesúbitadellactante,asícomounmejorneurodesarrollo.Sus
27en recién nacidos de muy bajo peso
ventajasinmunológicasyneurológicasnosevensuperadasporsuevidentedéficitnutricionalenestegrupodeedaddurantelosprimeros6-12mesesdevida.
Lacomposicióndelalechematernacambiaconlafasedelalactancia.Concretamentelaconcentracióndelasproteínasdesciendemientrasqueelcontenidoenergéticotiendeamantenerseconstante.Enrealidadseestimaquelalechematernasolocubriríalosreque-rimientosproteicosdelprematurolas2-3primerassemanas.Dehecho,asumirquelacomposicióndelalechematernaenlasprimerassemanascomoreferentedesucomposicióndurantelalactancia,llevaaunafalsaseguridadquepuedeconduciraunpeorcrecimiento10.
Elgrupodereciénnacidosatérminoalimentadosconlactanciamaternaalaltaeselmenosestudiado,yaunquesucrecimientoesmenorqueeldelosreciénnacidosalimentadosconfórmula(cual-quiertipo)lasestrategiasaseguirnoestánbiendefinidas.
Seestimaqueenlosreciénnacidospretérminoconpesoade-cuadoalaltaparasuedadpostmenstrualelriesgoderetrasodecrecimientoposterioresbajo.Enestoslalactanciamaternaexclusivaestárecomendadacomoelalimentodeelección11.Porelcontrarioelmanejodelreciénnacidopretérminoconpesobajoparasuedadcorregidaalaltayconlactanciamaternaescontrovertido.Seaceptaquelosaportesdeestasoninsuficientesparacubrirlosrequerimien-tosnutricionalesdeestospacientes.
Lasestrategiaspropuestasparaestegruposondos:suplementarconfórmulaofortificarlalechematerna.Variosensayoshansustitui-doentre1y2/3delastomasporfórmulaparaprematurosofórmulaenriquecida(post-alta)dependiendodeladensidadproteicadelafórmula.Probablementeestasealaformamásprácticadeenfocarelproblemasibienserequierenmásestudiosparavalorarsueficaciaydeterminarsusefectosadversossobreladuracióndelalactanciaylaposiblepérdidadebeneficiosasociadosaesta.Otraopciónesfortificarlalechematerna.Dospequeñosestudioscontroladoshanevaluadoestapreguntadadoquelalechematernanofortificadapue-denocontenerlosnutrientesnecesarios12,13.Losresultadosnosonconcluyentesdeformageneralyestaestrategiaaúndebedemostrarsueficacia14.Unaspectotranquilizadoresquenohubodiferenciasenladuracióndelalactanciamaternaenningunodelosdosensayos.Ademáslafortificaciónnoresultaenmayoresproblemasdigestivosypuedemejorarelcrecimiento.Porelcontrario,estaopciónconlleva
28 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
otrasdificultadesprácticas.Laalimentaciónalpechohaceimposibleodificultaestafortificaciónyrequiereunamanipulacióndelalechequepuedaaumentarelriesgodecontaminación.
Entodocaso,seconcluyequelactantesdadosdealtaconunpesopordebajodelpercentil10parasuedadpostmenstrualseencuentranenriesgodefracasodelcrecimientoylalechehumanaqueconsumandebesersuplementada(almenosel50%delastomas).
Y si consumen fórmula ¿Cuál recomendar? Despuésdelalta,losreciénnacidospretérminoconlactancia
artificialhansidoalimentadosdeformavariada:fórmuladeinicio,fórmulaparaprematurosofórmulaenriquecida(fórmulaspost-alta).
Enlosreciénnacidosalimentadosadlíbitumladensidadcalóricadelaformaesfundamental.Losreciénnacidosregulanlaingestaadaptándolaaladensidadcalórica.Amayordensidadcalóricamenorvolumentotal,locualpuedeconduciraunamenoringestadema-cronutrientescomolasproteínas,dependiendodesuconcentraciónenlafórmula.Esmásrelevantelarelacióngramosdeproteína/kcal(fórmulaenriquecida),quelosgramosdeproteína/volumen(con-centración).
Lasfórmulasenriquecidas(post-alta)tienenunacomposiciónintermediaentrelasfórmulasdeinicioparareciénnacidosatér-minoylasdiseñadasparasuusoenprematuros.Lasfórmulasdeinicio,post-altayparaprematurostienenalrededorde1,4;1,8-2,2y2,4gramosdeproteínas/100kcalrespectivamente.Mientrasqueelcontenidoenergéticoesde66-68kcal/100ml,72-74kcaly80kcal/100mlrespectivamente.Elcontenidoenhidratosdecarbono(7,3;7,6y8,7gramos/dL)ylípidos(3,6;4y4,3gramos/dL)tam-biénaumentagradualmenteperoenunporcentajemenorqueelproteico.
Existen15estudiosquehansidoincluidosenunarevisiónsis-temática,quesumanuntotalde1.128lactantesprematurosyquecomparanelusodefórmulasenriquecidas(n=10,74kcal/100ml)ofórmulasparaprematuros(80kcal/100ml)confórmuladeinicio(67kcal/100ml)enestapoblacióntraselalta15.Estosuponeunaportesuplementariodeaproximadamente10kcaly0,9gdeproteínas/kg/díaenloslactantesalimentadosconfórmulasenriquecidas.Teórica-mentepermitecorregireldéficitcalóricoen4semanasyelproteicoen8semanas.Losensayosquecompararonfórmulaspost-altacon
29en recién nacidos de muy bajo peso
fórmulasdeinicionomostraronefectoenelcrecimientosostenidoalos12-18mesesdeedadcorregida17,18.
Desdelaintroduccióndelasfórmulaspost-altaenelaño199219sehanllevadoacabodiversosensayosconellas.Estosvaríanenladuracióndelaintervención,laedadgestacionalypesodelossujetosincluidos,eltipodelactanciadelgrupocontrolylarelaciónprotei-co-calóricadelafórmulaempleada.Aunquesusresultadosnosonconcluyentes,seguramenteenpartedebidoaestaheterogeneidad,siparecedesprenderseunefectobeneficiososobreelcrecimientoacortoplazo20.Losestudiosquehandemostradociertobeneficiohansidoaquellosrealizadosconfórmulasenriquecidascon2,6-3gramosdeproteína/100kcal,durantealmenos3meses.Porelcontrariolosqueemplearonfórmulasmenosenriquecidas(2,4-2,7gramos/kcal)ydurantemenostiempo(<2meses)nomostraronbeneficioalgunosobreelcrecimiento.Larelaciónproteína/energíadeestasfórmulasparecelograrundesarrolloadecuadodelacomposicióncorporal(aumentodemasamagra,noporcentajedemasagrasa).
Elbeneficioparecelimitarsealcrecimientosomáticoyaqueelneurodesarrollonoparecesermejorenlosestudiosrealizadoshastaahora.
Laalimentaciónconfórmulasparaprematurostraselaltahos-pitalariapuedemejorarlarecuperacióndelcrecimiento,haciendomayorlagananciadepeso,diferenciade500gramosdepesoalos12-18mesesdeedadcorregida21,delongitud,de5a10mm,deperí-metrocefálico,5mm,ydemineralizaciónóseaencomparaciónconfórmulasdeinicio15.Laingestadeproteínaycaloríafueronmayoresconlasfórmulasenriquecidasyconlasfórmulasparaprematuros.Elefectomásimportantesobreelcrecimientoseobservóenlosprimerosmesestraselalta,entrelosniñosvaronesyconmenorpesoalnacimiento(< 1.250gramos),porloqueestosparecenserlospacientesquemássebeneficiaríandeestaestrategia.Esprobablequeelmayorefectoenelsexomasculinotengarelaciónconsumayorvelocidaddecrecimientoydesarrollodemasamagra.
Conlaevidenciaacumuladaparececorrectoafirmarquelosre-querimientosproteicossonmayoresenelreciénnacidopretérmino,aúndespuésdelaltahospitalaria,yqueencasodenopoderutilizarselalactanciamaternaestaríaindicadaunafórmulaparaprematurosounafórmulaenriquecida(post-alta),almenosentodoslospacientesconunpercentildepeso< p10parasuedadpost-concepcionalalalta8.
30 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
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33
4Nutrición del RNMBP en situaciones especiales
M.P. Samper Villagrasa1, G. Rodríguez Martínez1,2
1Área de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.2Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
IntroducciónCualquierpatologíacrónicaqueañadamorbilidadenelRNMBP
aumentaráelriesgodedesnutriciónqueinterferiránegativamenteenlaevolucióndelaenfermedadyenelpropiodesarrolloglobaldellactante.Elsoportenutricionaldebemantenersealaltacomocon-tinuacióndeloiniciadoduranteelingreso.Previamentealasalidahospitalariaesnecesariaunalaboreducativahacialospadressobrelascaracterísticasdealimentacióndesushijosyelaprendizajedetécnicasespeciales,enelcasodequeseannecesarias.
Lamorbilidadcrónicacondicionaundesajusteentreaporteyre-querimientodenutrientes;existiendounaingestadisminuida,me-norbiodisponibilidaddelosnutrientesyalteraciónenlautilizaciónmetabólicadelosmismos.Encasodequeunórganofracase,sehaceevidentesuparticipaciónenlautilizaciónmetabólicadelosnutrientesyenlamarchaglobaldelresto.Anteundesajusteentreelaporteylasnecesidadesdenutrientes,seiniciaunprocesodeadaptaciónmetabólicaqueentrañaunaseriedecambiosenlauti-lizaciónyoxidacióndesubstratos,conpérdidaproteicaperiféricayvisceral.Cuandofracasalaadaptaciónmetabólicaseestableceunadesnutriciónenergéticoproteica1.
Ensituacióndeenfermedadtambiénaparecenalteracionesme-tabólicasqueañadenriesgonutricional.Porunlado,larespuestainflamatoriasistémicaconlasecrecióndeinterleuquinasydehor-monasdeestrés,quesoncatabolizantes(corticoides,catecolaminas,etc.)yaumentanlosrequerimientosdeaminoácidosydeenergía.Porotrolado,lapresenciadefracasodeunórganotendrásurepercusióndirectaenelmetabolismointermedio.Finalmente,ladesnutriciónprovocauncírculoviciosoquevaacondicionarunaumentodeldañodelórganoafectoyalteracionesenelsistemainmunológicoque
34 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
aumentaránelriesgodeinfección;todoelloempeoraráalavezelpronósticodelaenfermedaddebaseylasituaciónnutricional1.
Retraso del crecimiento intrauterio/Pequeño para la edad gestacional
Elconceptodereciénnacido(RN)debajopesoopequeñoparasuEG(PEG)quedadefinidoporunpesoalnacermenoral10ºpercentiloa2desviacionestípicasensupoblacióndereferencia.ElconceptodePEGesmeramenteestadísticoeincluyeelbajopesoconstitucionalofamiliar,perotambiéncontemplaaaquelRNconrestriccióndelcrecimientointrauterino(RCIU)ocrecimientointrauterinoretardado(CIR)enlosquenosehaalcanzadosupotencialdecrecimientoporcausapatológica(habitualmenterestricciónnutricionalintrauteri-na).CadagrupodeRNdebajopesopresentaunascaracterísticaspropiasqueinfluiránensumorbilidad,desarrolloponderalymanejonutricionalpostnatal.NosedebeolvidarquealgúnRNdebajopesopuedeserasuvezRNMBP,PEGy/oRCIU.Además,debidoasumorbilidaddigestivayextradigestiva,elRNdebajopesopuedesufrirdesnutriciónpostnatalo‘restriccióndelcrecimientoextrauterino’quemermesupotencialdecrecimientounavezquehanacido,conriesgosnutricionalesacortoylargoplazo.
Condicionantes del riesgo nutricional tras el alta en el RN PEGElRNMBPpresentainherentementemorbilidadagudaysubaguda
floridaduranteelingreso,condicionadaporsuinmadurezylaexpo-siciónprematuraaunmediocarentedelaprotecciónintrauterinaydelsoportecontinuotransplacentario.Traselperiodoneonatal,sinohaypatologíacrónica,elperiodode‘crecimientorecuperador’o‘catch up’seencargarádequemuchosdeellosalcancenunpotencialdedesarrolloponderalyestaturaldentrodelanormalidad.
ElPEGconRCIUyahasufridodesnutriciónehipoxiaintrauteri-na.ElPEGdecausaconstitucionalopornoxasqueocurrieronmuyprecozmenteenlagestaciónsuelepresentarunaspectoarmónico,sinsignosdedesnutrición.ElRCIU,sinembargo,aparecedesnu-trido,conpocopanículoadiposoyunalongitudyunperímetrocra-nealrelativamenteconservados(fenotipodesproporcionado).Alargoplazo,losPEGtienenmayorriesgoderestriccióndelpotencialdecrecimiento,sobretodolosPEGarmónicosylosRCIUextremos.EnelPEG,el‘crecimientorecuperador’noapareceenmuchoscasos,
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permaneciendolabajatallaalos4añosenun15-20%,pudiéndosebeneficiarentoncesdeltratamientoconhormonadecrecimiento.
Thudehopeycols.2hanclasificadoalPEGentresgruposquetienenunascaracterísticasparticularesdecrecimientopostnatal.EnprimerlugarelPEGconstitucional,conunpesoentrelospercentiles3-10º,unfenotipoarmónicoyuncrecimientopostnatallimitadoyacordealascaracterísticasfamiliares.Elretrasodelcrecimientointrauterinomoderado,conunpesoalnacermenoralpercentil3-10º,unfenotipodesproporcionadoyuncrecimientorecuperadorpostnatalbuenoycompletoalos6mesesdeedadenlamayoríadeloscasos.Estegrupotieneriesgoaumentadodeadiposidadysíndromemeta-bólico.Entercerlugarelretrasoelcrecimientointrauterinoservero,conunpesoalnacermenor-3DE,unaafectaciónglobalyprecoznu-tricional,conmorbimortalidadperinatalsignificativayunimportanteriesgoderetrasopostnataldelcrecimientoydeldesarrollo.
Elretrasodelcrecimientointrauterinoseharelacionadoconelde-sarrollopostnataldehiperinsulinismo,dislipemia,adiposidadcentral(aúnenausenciadeobesidad),adrenarquiaypubarquiaprecoz,pu-bertadadelantadarápidamenteevolutiva,hiperandrogenismoovárico(osíndromedelovariopoliquístico),aumentodelasgonadotropinashipofisarias,reduccióndeltamañouterinoyovárico,disfunciónovula-toriayalteracióndemarcadoresderiesgoparaeldesarrolloulteriordediabetestipo2yenfermedadcardiovascular.Diversosestudiosparecenindicarqueuneventopatogenéticoimportanteycomúnentodosestostrastornoseslainsulinorresistencia,queyaesdesta-cableenlosprimerosañosdelavida,yeldesarrollodehiperinsuli-nismocompensador.Trasunperiododerestriccióndelcrecimientopordesnutriciónintraúteroopostnatal,larecuperaciónpostnatalrápidadepesoytallaseasociaauncrecimientomásfavorecidodelamasagrasaendetrimentodelamagra,conunadistribuciónmáscentralizadadelagrasa3,4.
Alimentación del RCIU/PEG tras el alta Para este grupo de RN no existen requerimientos específicos.Como
normasedeberánaportarlosrequerimientosnecesariosparaasegu-raruncrecimientopostnataladecuado,quegeneralmentecoincidiránconlosdelrestodeRNdesumismaedad.Sinembargo,sedesco-nocenlasrecomendacionesparalosPEGyaquenoexisteevidenciacientíficasobreelaporteespecíficoidealdenutrientesparaeste
36 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
grupo.Además,lavariabilidadindividualhacequelasnecesidadessedebanadaptaracadacasoenconcreto.Seestimaque110-135kcal/kg/díaseríanlasnecesidadesenergéticasapropiadasconinclusounaporteextraduranteelperiododecrecimientorecuperador.Enestepunto,esimportanteencontrarelequilibrio,porunlado,entrelosriesgosdelexcesodeaportedenutrientesasociadosalsíndromemetabólicoyadiposidadenetapasposterioresdelaviday,porotro,larestricciónpotencialdeldesarrolloydelcrecimientodellactantecuandolaingestaesinsuficiente.Elinnecesarioexcesodenutriciónpuedefavoreceralargoplazoelexcesodeadiposidadyunperjuiciometabólicopero,intentandoevitaresteriesgo,esinexcusablequeseprovoqueunestadodedesnutriciónqueimpidauncrecimientorecuperadorpostnataladecuado,conelriesgoqueellosupondríaparaelpronósticoglobal.EnelcasodelosnacidosPEGconunaedadgestacionalmenora32semanas,oentre32-36semanas,losrequerimientoshídricosydemacroymicronutrientesseránigualesalosrecomendadosparaelrestodelosprematuros.
Alimentación y tipo de lactancia materna.Lalactanciamaterna(LM)eselmejoralimentoparaasegurarelaportenutricionalylosbeneficiosqueampliamentesehandocumentadoenlaliteratura.Peseaqueexistepocaevidenciacientíficaqueloavale,estareco-mendaciónsehaceespecialmenteimportanteenlosnacidosPEG,quesecaracterizanporunamayormorbilidad(metabólica,infecciosa,malatoleranciaenteral,enterocolitisnecrotizante,neurodesarrollo,etc.),ydirectaoindirectamentesebeneficiarándelaalimentaciónconLM.Peseaestosbeneficios,elgrupodePEGtienenactualmenteunascifrasmenoresdeprevalenciadeLMquesuscoetáneos.Laintroducciónposteriordelaalimentacióncomplementariaseharádemanerasimilaralosnacidosatérmino,conlasmismaspautasdescritasparaellactantesano,peroconsiderandosu‘edadcorre-gida’yaquesuestadomadurativoymetabólicoserámásapropiadoquesiseconsideralaedadpostnatal.Deestamanera,eliniciodelaalimentacióncomplementariaenelcasodequeelPEGseaRNMBPseretrasarásegúnsu‘edadcorregida’.
Monitorización del crecimiento.TampocoseconoceconcertezacualeselpatrónidealdecrecimientoenlosPEGycómomonito-rizarlo.Elobjetivoesalcanzaruncrecimientopostnatalsimilaralintrauterino(15-20g/kg/día).Laexistenciadecrecimientorecuperadorysuintensidaddependerádelritmodecrecimientopreviointrauterino,
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delaexistenciadeRCIUagudoquesecompenserápidamenteanteelaportedenutrientes,delaedadgestacional(amenoredad,losperio-dosdecrecimientorecuperadorsonmáslargosyelritmomáslento)ydelestadodesalud(laaparicióndemorbilidadretrasaelcrecimientorecuperadoroinclusoprovocaretrasodelcrecimientoextrauterinoañadidoalintrauterino).Cuandoseaposible,serecomiendaqueelcrecimientorecuperadorsealentamentegradual,monitorizandoquesetraduceenunaumentoconsecuentedelalongitudydelamasamagra(evitandoelaumentoexcesivodemasagrasa).LamayoríadelosnacidosPEGrealizansucrecimientorecuperadorcompletodu-rantelosprimerosdosañosdeviday,apartirdeesaedad,elretrasodelcrecimientonorecuperadoeselquehabitualmenteprediceeldeetapasposteriores.
Displasia broncopulmonar Ladisplasiabroncopulmonar(DBP)esunacomplicacióndela
prematuridadcaracterizadaporunpatrónclínicoyradiológicoquereflejaunaalteracióndelpulmóntrasuntiempodevidaextrauterinaenelRNprematuro.Seentiendepordisplasiabroncopulmonarlanecesidaddeoxígenosuplementariodurante≥28díasyunasituaciónclínicaalas36semanasdeedadpost-menstrualoenelmomentodelaltaquedefineelestadioogravedad.Ladisplasiabroncopulmonarsiguesiendolasecuelamásfrecuenterelacionadaconlosreciénnacidosdemuybajopesoalnaceryespecialmenteconaquellosconpesosextremadamentebajosy,debidoalamayorsupervivenciadelosprematuros,hasupuestoquemásnúmerodeniñosseandadosdealtaconestapatología5,6.
Durantesuestanciahospitalaria,comolatasametabólicayelconsumodeenergíaestánelevados,selesdebeaportarmáscaloríasmediantelaadministracióndelípidosenlugardehidratosdecarbonoconelobjetodedisminuirelcocienterespiratorio,reduciendoasílaproduccióndeCO2.Confrecuenciaesnecesarialanutriciónparen-teralprolongada.Cuandoseinicialaalimentaciónenteral,sesueleadministrarmediantesondaorogástricaonasogástricalimitandolaalimentaciónoralparaevitarlafatiga7.
Estosniñosalaltahospitalariapresentandiferentesgradosdedesnutriciónoriginadosporunadisminuciónenelaportedebidoalarestriccióndelíquidosyalaumentodeltrabajorespiratorioy,porotrolado,unaumentodelosrequerimientos.Hastael50%delosrecién
38 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
nacidosmuybajopesoconDBPpresentanalaltaretrasodecreci-miento,aunquesehacomprobadoqueunapolíticadealimentaciónagresivadesdelasprimerashorasdevida,enestegrupodeniñosdisminuyelagravedadylaincidenciadelaDBPymejoraelestadonutricionalalalta8,9.
Elobjetivopost-altaseráconseguirundesarrolloyunagananciaponderaladecuados,quesedebemonitorizarcuidadosamente,asícomoevitarlasdeficienciasdevitaminasyoligoelementos.
Enelseguimientobásicodeestosniñosdebemonitorizarsenosoloelpeso,sinotambiénlalongitud,perímetrocefálico,relaciónpesoconlongitud,lavelocidaddelagananciadepesoylongitudysiesposiblelosplieguescutáneos10.
Enelreciénnacidomuybajopesohayunaumentoenelgastoenergéticoentreel25%yel40%,comparadoconotrosprematurossinDBP.Hayqueaportarmayorenergía,peroelempleosistemáti-codefórmulashipercalóricasnodeberealizarse,yaqueesmuchomejorindicarunaporteindividualizado,dependiendodelasituaciónpulmonardecadaniño.
Larestriccióndelíquidosaestaedadyanosuelesernecesario.Elaporteproteicosupondráentreel9-12%delascaloríastotales,aligualqueenotrosniñosdesuedad.Loshidratosdecarbonoseránaproximadamenteel50%delascaloríastotales,quepodríasuple-mentarseconpolímerosdeglucosasifueraconveniente.Loslípidosaportaránel40-42%delascaloríastotales1,10.
Intestino corto/Insuficiencia intestinalLaenterocolitisnecrotizanteconstituyelaemergenciaquirúrgica
másfrecuenteenlaunidadesdecuidadosintensivosneonatales.Durantesuevoluciónpuedenproducirsecomplicacionesinfecciosaslocalesosistémicas,yamedioplazopuedendesarrollarsesegmentosdeestenosisintestinalenlasáreaslesionadas.Lascomplicacionesalargoplazodependendelalongituddeintestinoresecado(síndromedelintestinocorto)ydelareseccióndelaválvulaileocecal.
Elsíndromedelintestinocortoeslacausamásfrecuentedeinsuficienciaintestinalenelniñoysedefinecomolasituacióndemalabsorciónqueseproducetrasunaresecciónextensa.
Ladificultaddelanutriciónestádeterminadaporlareduccióndelamasaintestinalfuncionante,porlapérdidasaumentadasdelíquidosymicronutrientesydelapérdidatambiéndelabarreraintestinaque
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protegedelasinfeccionesypasodetoxinas.Elobjetivonutricionaltraselaltaserácontinuarconlosaportesnecesariosparasuplirlaspérdidas.Traselperiodoinicialenelquelanutriciónparenteralseráeltratamientoaconsejado,sedebeintentartanprontocomoseaposiblelaalimentaciónporvíadigestiva,deformaoralfraccionada.Sifueranecesarioalaltaseguirconnutriciónparenteraldeberánincluirseenprogramasespecíficosparamejorarsucalidaddevidayevitarlasinfecciones.
Seránecesario,comoentodaslassituacionesespeciales,unavaloraciónmeticulosadesuestadonutricionalycalcularelgastoenergéticoylasposiblescomplicacionesinfecciosasyelcálculodelaspérdidas.
Elaportecalóricodeberácubrirlaspérdidaspormalabsorción,lasproteínassupondráentreel12-15%,loshidratosdecarbonoso-breel50%y35%loslípidos.Comorecomendaciones,sielaportesehaceporvíaenteral,nodeberáolvidarseincluiraminoácidoscomolaglutamina,fórmulasquecontengandextrinomaltosa,elusodetriglicéridosdecadenamediaporsumejorbiodisponibilidadyácidosgrasosesenciales.Losrequerimientosdevitaminashidrosolublesyoligoelementosestánaumentadas1,10.
Lalechehumanaesconsideradacomoprimeraelecciónynohaysuficienteevidenciadequemejoralatoleranciasiseutilizanpreparadosproteicoshidrolizados.Sinosedisponedelechematernausaremosentoncesfórmulasproteicasampliamentehidrolizadas,triglicéridosdecadenamediaylarga,complementadosconPUFAs,dextrinomaltosaypequeñascantidadesdelactosa11,12.
Elmanejodelniñoconsíndromedeintestinocortoescomplejoydebesersupervisadoporunequipomultidisciplinar,yaquetienealtoriesgodecomplicacionesmédicasyquirúrgicasquedebemosprevenir11.
Insuficiencia renalLaenfermedadrenalcrónicacomportaundeterioroprogresivodela
funciónrenalydeterminauncuadroclínicoporincapacidaddemante-nerlaregulacióncorporaldelagua,electrolitosyequilibrioácidobase.
Labasedelanutriciónenesosniñosestácentradaenconseguiruncrecimientoadecuado,noempeorarlasituaciónconingresoselevadosdeproteínas,limitarlaosteodistrofiarenalylosefectossecundariosmetabólicosdelapropiaenfermedadrenal.
40 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Lasrecomendacionesseránindividualizadasyaquedependendelaevaluaciónnutricionalybioquímicadelniño.Seaportaráel100%delosrequerimientosenergéticosestimadosparalaedadcronológica,procurandomantenerequilibriodecaloríasprocedentesdehidratosdecarbonoygrasasinsaturadasdentrodelosrangosfisiológicos.Laingestaproteicaserádel100-140%delasrecomendacionessegúnelestadiodelaenfermedad,lasgrasasentreel30%deltotaldelaenergíaingerida(conun10%desaturada),yloshidratosdecarbonodebensecomplejos.Senecesitaaportarel100%delosrequeri-mientosdemicronutrientesyvitaminas,peroenprincipionodebenadministrasepreparadospolivitamínicos10,13.
Sedebenelegirfórmulasconbajocontenidoenfósforoyaltocontenidoencalcio,adecuadosaportesdehierroyencasodehi-pertensiónarterialdebencontrolarselosaportesdesodio.SedeberealizarsuplementacióndevitaminaD,ácidofólico,vitaminaB12yB6paraevitarhiperhomocistinemia1,10,13.
Cardiopatías congénitasLascardiopatíascongénitassonlasmalformacionescongénitas
másfrecuentes.Cercadelamitadtienenunacardiopatíaclínicamentesignificativayunatercerapartepuedenprecisarcirugíacorrectoraenedadesprecoces,sobretodoenelperiodoneonatal.
Enestosniñosladesnutriciónesunfactorimportantequecontri-buyealincrementodelamorbilidadquirúrgica,delasinfecciones,deltiempodeestanciahospitalariaydisminucióndelafunciónmiocárdica,porloquedebemosnutrirlodelaformamásadecuada.Elaportenodebeaumentarelgastocardiaconielesfuerzorespiratorioysíquetienequeneutralizarlosefectosmetabólicosoriginadosporlahipoxemia.
Seadministraránaporteshipercalóricos(1kcal/ml)yaqueelgastoenergéticobasalestáaumentadoporlainsuficienciacardiacayporelaumentodeltrabajorespiratorio.Elaumentodelaportecalóricoseconsigueañadiendofortificantesiestáconlechematernaobienañadiendoalospreparadoshabitualesoparcialmentehidrolizadosmódulosdehidratosdecarbono,aumentandolaconcentracióndedichasfórmulassiesprecisohacerrestricciónhídrica.
Elaportedeproteínasseráde8-10%delascaloríastotales,puedeserhidrolizadasinotienebuenatolerancia.Loshidratosdecarbonoseránel60%delascaloríasnoproteicasyloslípidosel40%,sinusoexcesivodetriglicéridosdecadenamediaporqueinhibelaoxidación
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grasayconcontenidodeácidosgrasospoli-insaturadosdecadenamuylarga1,10,14,15.
Hayqueevaluarlasituaciónclínica,lacomposicióncorporalyelestadometabólico,determinandoelpHyácidolácticoencardiopatíascianógenas,juntoconladeterminacióndetriglicéridos,ladensidaddelaorinaycuerposcetónicosenelcasodefracasocardiacoderechoconhígadocongestivo1,10,14,15.
Sielniñoseencuentraensituacióndemalnutriciónmoderadaograve,tienedificultadesparalaingestaopresentahipertensiónpulmonargrave,lanutricióndebeserlomásóptimaposible.Tam-biéndebecuidarseelaportedenutrientesyelestadonutricionalenlafasepreparatoriaopostquirúrgicaenelcasodelaintervenciónquirúrgica.Silacardiopatíaaumentalosrequerimientospost-pran-dialesdeoxígeno,pareceimportantelaindicacióndealimentaciónporsondanaogástrica.
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5Necesidades y uso de micronutrientes
M.P. Samper Villagrasa1, G. Rodríguez Martínez1,2
1Área de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.2Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
IntroducciónElcrecimientoextrauterinopostnataldelosreciénnacidospre-
términoesmenorqueelesperadoparaunfetodesumismaedadgestacional.Esteeselproblemanutricionalmásfrecuenteenlamayoríadelosprematurosyqueocasionaquealaltadelhospitalsupesoseencuentreenmuchoscasospordebajodelpercentil10delcrecimientoesperado1,2.Lamayoríadelosreciénnacidosdemuybajopeso(RNMBP)sondadosdealtadelhospitalantesdelas40semanaspostconcepcionales.Alalta,granpartedeestosniñosnotienenunadecuadodepósitodeenergía,proteínas,mineralesyotrosnutrientes.Estosdéficitsvanarepercutirenelcrecimientodurantelassemanassiguientesynoseráigualquesihubierannacidoatérmino.
Lanutriciónparenteralbajolasrecomendacionesactualesyelavanceprecozhacialanutriciónenteral,durantelahospitalización,permiteenelRNMBPacumularenergíayproteínasparamejorarsucrecimientopostnatal,intentarasegurarunacomposicióncorporallomásóptimaposibleyalcanzarsumáximopotencialdeneurodesarrollo.
CuandoelRNMBPestáalimentadoconlactanciamaternadeberáfortificarse,perodemaneraindividualizadaparalasnecesidades,yaquelacomposicióndelalechematernaylosrequerimientosnutri-cionalesvaríanencadaniño.Enelcasodenodisponerdelactanciamaterna,lafórmulaadaptadaparaprematurosproporcionaráuncrecimientoydesarrolloóptimos.
Haymuchasrazonesquejustificaneldéficitnutricionaldelosreciénnacidosdemuybajopesoalalta:elretrasoenlaintroduccióndefortificantesalalechematerna,frecuentesinterrupcionesdelaalimentaciónporintoleranciasdigestivasosospechadeenterocolitisnecrotizante,restriccionesdelíquidos,lapropiamorbilidadypatologíaasociadaalaprematuridadyelconsumoextranutricionalqueellosupone,etc.
44 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Lospretérminosondadosdealtaconlactanciamaternafortificadatotaloparcialmente,confórmulasenriquecidasparaprematurosoinclusofórmulasconvencionalesparareciénnacidostérmino.Elconsensogeneralquenoplanteaningunadudaesque,siesposi-ble,elRNMBPdeberíaseralimentadoalaltapreferentementeconlactanciamaterna.
Esbienconocidolosbeneficiosdelalactanciamaternaenlosprematurostraselaltayaquereduceelriesgodeotitismedia,gas-troenteritisinespecífica,infeccionesgravesrespiratoriasdevíasbajas,dermatitisatópica,diabetes,síndromedemuertesúbitadellactante;patologíaqueocurreconmayorfrecuenciaenestapoblación3,.
LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)recomiendaenlosreciénnacidosatérminomantenerlalactanciamaternaexclusivahastaelsextomesy,traslaintroduccióndelaalimentacióncom-plementaria,puedecontinuarsehastalos2años.Sobreestasreco-mendacioneshabríaqueconsiderarque,enelreciénnacidopretér-mino,losmesesreferidosdebenadaptarseasuedadcronológicaocorregida.LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)indicaquedebecorregirselaedadhastalos3años,ylaexclusividadonodelalactanciamaternayotrosaspectosdelaalimentaciónnecesitaránserajustadosindividualmentesegúnelcrecimiento3,4.
Sehademostradoquesiseaseguranduranteelingresohospita-larioaportesadecuadosdeproteínaydeenergía,solamenteun9%delosprematurostendránunpesoalaltainferioralpercentil102.Sinembargo,esdifícilofrecerguíasuniversalesdealimentaciónparareciénnacidosmuybajopesotraselalta,debidoaqueelcrecimientoylasituaciónnutricionalesdiferenteparacadaniño.Enelcasodelosmicronutrientes,lasrecomendacionesylaevidenciacientíficasobresuaporteenrelaciónconlamejoradelestadonutricionalydelasaluddelRNMBPsonaunescasaseinciertas.Seintentaunaactitudcontinuistaconlasmismaspautasiniciadasduranteelingresoyconmonitorizacióndelaevoluciónnutricionalenelseguimientotraselalta.
DebidoaquelosRNMBPcadavezsondadosdealtahospitalariaaedadesmásjóvenesyconmenorpeso,lasmetasnutricionalesparaestegrupoconsistiránenlapromocióndelalactanciamaterna,minimizareldéficitdenutrientes,abordarconprontitudlosdéficitsunavezidentificadosyevitarlaaceleracióndelcrecimientopostnatalrespectoalnormalparasuedadpostconcepcional.
45en recién nacidos de muy bajo peso
¿Debe continuar el RNMBP con leche materna fortificada o con fórmula para prematuros enriquecida con micronutrientes tras el alta hospitalaria?
LalechehumanadebeenriquecerseconproteínasymineralesnecesariosparauncrecimientoóptimodelRNMBP,tantodurantesuetapadehospitalizacióncomotraselaltahospitalariaenreciénnacidosmenoresalas32semanasdegestación5.
LaSociedadEuropeaPediátricadeGastroenterologíayNutrición(ESPGHAN)esmásexplícitayrecomiendasuplementacióndelalechematernatraselaltaparalosreciénnacidosbajopeso6,manteniendoestahastala40semanadeedadpostconcepcionalsielcrecimientoesadecuadooinclusohastala52semanaenelcasonecesarioenloscasosconmenorpotencialdecrecimiento.Sinembargomuchosotrosautoresnosontancategóricosconestasrecomendacionesrealizadasporuncomitédeexpertos.
McCormickycols.7,revisadalainformaciónsobrelaalimentacióndelosreciénnacidosdemuybajopesotraselaltahospitalariaconlechematernafortificada,sugierenqueaumentanlastasasdecreci-miento,perolosdatossonlimitadosysedesconocequéefectopodríatenerestamedidaalargoplazo.Ademásesimportantedeterminarsilasmadresseríancapacesdesoportarlasdificultadestécnicasqueestosupondría,altenerqueextraerselalecheparafortificarla,ysinopodríainterferirlafortificaciónenelmantenimientodelalactanciamaterna.Seprecisanmásestudiosparasuconfirmación.
Zachariassenycols.8comprobaronenunacohortedepretérminosmenoresde32semanasalosquesealimentaronconlechematernafortificadaaungrupo,aotroconfórmulaenriqueciday,auntercergrupo,conlechematernasinfortificar,quelosRNMBPalimentadosconfórmulaparaprematurosenriquecidateníanmayorgananciadepesoylongitudhastaelsextomesdeedadcorregida,peroalos12mesesdeedadcorregidanoencontrarondiferenciassignificativasendichosparámetros.Estosautoresconcluyenqueelmayorcrecimientosoloseobservaduranteeltiempoqueduralaadministracióndeestasuplementación.
Oconnorycols.3ensuestudio,enelquefortificanlalechematernahastalas12semanastraselalta,tampocoencuentradiferenciasenelcrecimientodelosreciénnacidosmuybajopesoduranteelpe-riodoenquerecibenlactanciamaternaconfortificante.Laduracióndelalactanciamaternanoparecequesemodifiqueconelusode
46 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
fortificantesytampocooriginacomplicacionesenlaalimentacióncomoregurgitaciones8.
Zachariassenycols.8coincidenconHall9,enquelosnivelesensangredefósforoyureasonmáselevadosenaquellospretérminosalimentadosconfórmulasdeprematurosenriquecidas,porlotanto,quizássedebaintervenirdeotraformaenlanutricióndeestosni-ños,enlosqueademásnoselograunaumentodepesosignificativorespectoaotrasopcionesdealimentación.
EnlarevisiónsistemáticarealizadaporYoungycols.10delaspubli-cacionessobrelosposiblesbeneficiosdeofreceralosreciénnacidosdemuybajopesofórmulasenriquecidastraselaltahospitalaria,parafacilitarlarecuperacióndelcrecimientoyunmejordesarrolloneurológicoposterior,noexisteevidenciasuficienteparaindicardichasuplementación,aunqueparecequepudieramejorarelcrecimientohastalos18mesesdeedadcorregida.
Embletonycols.11enunarevisiónsobrelainfluenciadefortifican-tesañadidosalalechematernatraselaltaenreciénnacidosprema-turos,noencuentranevidenciasobrelainfluenciaenelcrecimientoduranteelperiododesuplementaciónytampocohayestudiosdesuefectoalargoplazo.Nosehanencontradodiferenciasestadística-mentesignificativasensudesarrolloneurocognitivoposterior.
Cookeycols.12hancomprobadoquelosreciénnacidospretéminoquehanrecibidofórmulasenriquecidasennutrientesnodesarrollandepósitograsocentralcaracterísticaqueseasociaconsíndromemetabólicoalargoplazo.
Lafortificacióndelalechematernaylasfórmulasenriquecidasparaprematurosalaltahospitalariaesunaestrategiaefectivacomotratamientotempranoparaaquellosniñosconundéficitdenutrientesycrecimientodeficiente,perodebesuspendersetanprontocomoseaposible,paraevitarlasobrealimentaciónconlosriesgoquesuponealargoplazo1.
¿Los grandes prematuros necesitan suplementación de micronutrientes tras el alta hospitalaria?
Sehaprestadomuchaatenciónalosmacronutirentesymenosalosmicronutrientes,siendoimportantessobretodoelhierroylasvita-minas,aunquenoestábiendefinidoscualessonlosrequerimientos.
LasuplementaciónenvitaminaDjuegaunpapelimportanteenelmetabolismomineralóseoparaprevenirelraquitismo,puestoque
47en recién nacidos de muy bajo peso
losreciénnacidosmuybajopesotienenelevadoriesgodepadecer-lo.EstosniñostieneninadecuadosnivelesdevitaminaDyelevadosrequerimientosporelrápidocrecimientodemasaósea3.EsbienconocidolanecesidaddesuplementarvitaminaDaaquellosniñosquerecibenlactanciamaternahastaelañodeedad13.
Aimoneycols.14síhancomprobadomayormineralizaciónóseahastalos12mesesdeedadcorregidaenlosniñosalimentadosconlechematernafortificadadurante12semanasdespuésdelalta.
Lasuplementaciónconhierrotambiénesnecesariadebidolarápidavelocidaddecrecimientodeestosprematurosasociadoalarápidaexpansióndelvolumencelulardeloshematíesylasextraccio-nesfrecuentes.Laconsecuenciadeladeficienciadehierroademásdelaanemiapuedetenerrepercusióneneldesarrollocerebralyneurocognitivoalargoplazo3,15.
LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)recomiendaadminis-traralosreciénnacidosmuybajopesohierro2mg/kg/día,desdeelmesdevidapostnatalhastalos12meses,laSociedadCanadiensedePediatría3-4mg/kg/díaenlosprematuros< 1.000gy2-3mg/kg/díaenlos> 1.000ghastalas6-8semanasycontinuarhastalos12mesesdeedadcorregida.LaSociedadEuropeaPediátricadeGas-troenterologíayNutrición(ESPGHAN)recomienda2-3mg/kg/díaco-menzandoalas2-6semanasycontinuandohastalos6-12mesesdeedadcorregida.Losbebésquehanrecibidomúltiplestransfusionesnorequierendichossuplementos1,3.
Seestimaqueelrequerimientodemagnesio(Mg)enprema-turosessimilaraldelactantesatérmino.Enelperíodopost-al-ta,larecomendacióndeMgestábasadaenelcontenidodeMgdelalechehumana,queseaceptaesadecuadoparalactantesprematuros15.
Respectoalosoligoelementos(zinc,cobre,selenio,manganeso,cromo,molibdenoyyodo)nohasidocompletamentedemostradoelbeneficiodeestasuplementaciónsobreelcrecimiento15.
Duranteelperíododecrecimientoestableypost-alta,sielniñorecibelactanciamaternaexclusiva,parecequeexistelanecesidaddesuplementacióndeyodoparalograrlaingestarecomendada.Nilosfortificadoresdelalechematerna,nilospreparadospolivitamí-nicoscomercialescontienenyodo,sinembargonohayestudiosqueindiquenlanecesidadevidentedesuplementaciónolarepercusióndelanosuplementaciónsobrelasaluddelniño.
48 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Losresultadosdelosestudiosdiseñadosparadeterminarelefectodelasuplementaciónconretinolsobrelaincidenciayevolucióndeladisplasiabroncopulmonar(DBP)nohansidoconcluyentes,porlocualnopuedeestablecerseunarecomendacióndedosismayoresentodoslospacientesconriesgodedesarrollarla.
Enelperíodopostalta,noserecomiendansuplementosdeVitami-naEenniñosamamantados,ylarecomendacióndeenriquecimientoenlasfórmulasdependedelcontenidoenPUFAydeFedelamisma.
Encuantoalasvitaminashidrosolubles,existepocainformacióndisponiblequepermitaestablecerrecomendacionesespecíficas.
¿Cuál es el método de suplementación y cuánto tiempo?Enaquellosreciénnacidosdemuybajopesoquepesanmenos
deloesperadoparasuedadpostconcepcionalpodríanbeneficiarsedelafortificacióndelalactanciamaternahastalas40oincluso52semanasdeedadpostconcpecional6.
Elmétodomejoryladuracióndeestasuplementaciónesdesco-nocido,porelmomento8.Definircuáleselmejormétododealimen-taciónydecrecimientoidealtraselaltarequieremásinvestigaciones.
Enestegrupodeniñosesrecomendadounamonitorizaciónfre-cuentedesucrecimiento(peso,longitudyperímetrocefálico)traselalta,durantetodoeltiempoquetienenalimentaciónenriquecida,comparandoconlasgráficasapropiadas8.Lavaloraciónenlasgrá-ficasdebehacerseconedadcorregidahastaalmenoslos2añosdeedad3.
Puntos prácticos• Lasmadresdeberíandarlactanciamaternaexclusivaasushi-
joshastalosseismesesdevidayqueposteriormenteseaunimportantecomponentedeladietahastalosdosañosdeedad.Sedebeaportaralasmadreselapoyonecesarioparasuman-tenimiento.
• Losreciénnacidosprematurostienenaltoriesgodedéficitnutri-cionaldurantelasprimerasfasestraselaltahospitalaria.
• Elcrecimientoposterioralaltaenlosprematurosdeberíasermonitorizadocuidadosamente.
• Losreciénnacidosprematurosqueestánalimentadosconlechematernaynocrecendeformaadecuadapodríanbeneficiarsedelafotificacióndelalactanciaenalgunamedida.
49en recién nacidos de muy bajo peso
• LosreciénnacidospretérminoalimentadosconlactanciamaternaprecisandesuplementosdevitaminaDyhierrohastaelañodeedadcorregida.
• Laalimentacióncomplementariadeberíaintroducirsenomástardedelos6mesesdeedadcorregidayaqueelcontenidodenutrientesesmásdensoyrico.
Investigaciones futuras• Conocerquémomentoeseladecuadoparaqueseproduzcala
recuperacióndelcrecimientoenrelaciónasumejordesarrolloalargoplazo.
• Analizarcuálpuedeserelimpactodefortificaciónosuplementa-cióndespuésdelaltahospitalariaparaunmejorneurodesarrolloposterior.
• Educaralasfamiliasyaantesdelalta,paraunamejoradherenciaalasrecomendacionesnutricionalesqueselesdaparasucasatraselaltahospitalaria.
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51
Metabolismo fosfo-cálcico en el periodo neonatal. Osteopenia del prematuro
F. Contreras Chova, A.E. Jerez Calero, J. Uberos Fernández, E. Narbona López
U.G.C. Pediatría. HU San Cecilio. Granada.
6
IntroducciónAdemásdelpapelestructuralqueenlaformaciónymantenimien-
todeltejidoóseotienenelcalcio,fósforoymagnesio,estosmineralesjueganunpapelfundamentalendiversosprocesosfisiológicosintra/extracelulares.Yadesdeelperíododedesarrollofetalseproduceuncomplejosistemaderegulaciónmineraldestinadatantoalfavore-cimientodelaformacióndetejidoóseocomoalmantenimientodenivelesestablesdecalcioextracelular,paraloquejuegaunpapelclavelaunidadfetoplacentaria.Enesteperíodo,alaregulaciónpro-piadelaPTHyotrashormonascalciotrópicasseunelaaccióndeotrospéptidoshormonales,comoelPTHrP(péptidorelacionadoalahormonaparatiroidea)quetieneentreotrasmisionesfundamentaleselestímulotantodelasíntesisdecalcitriolcomodelaabsorciónintestinaldecalcioporpartedelamadre,fuenteprimordialdecalcioyfósforodelfeto.Elacúmulofundamentaldecalciototalserealizaeneltercertrimestredegestación,sobretodomediantelaacrecióndeaquélalesqueletoenformación.Alnacimiento,unreciénnaci-doposeeaproximadamente20-30gramosdecalcioy16gramosdefósforo,delosquelamayoría(98%y80%,respectivamente)estándepositadosenelhueso.Enlacirculación,encircunstanciasnormaleslacantidaddecalcioymagnesioesmenordel1%delcontenidototaldelorganismo.Elcalcioesunmineralfundamentalenelorganismopordosrazonesfundamentales:alayacitadamisióndeformacióndesalesdecalcio(fundamentalmentehidroxiapatita)paraconformarlaintegridadestructuralósea,seañadeelpapelvitalqueelióncalcio(Ca++)nounidoalhueso,presentetantoenellíquidocelularcomoenelextracelular,juegaendiversosprocesosbioquímicos,entreelloslacomunicacióncelular,lacontracciónmuscularolacoagulaciónsanguínea.
52 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Homeostasis del calcio y el fósforoExistentresformasdecalcioensuero:elcalcioiónico,queconstituye
el50%delcalcionounidoatejidoóseo,elunidoaproteínas(40%)yelcalciounidoacomplejosaniónicos,comoelfosfatooelcitrato.Detodasellas,eselcalcioionizadolafracciónsolubleybiológicamenteactiva.Existeunacomplejainteracciónyequilibrioentreelcalcioionizadoyelunidoaproteínas,quepuedesufrircambiosenfuncióndelasvariacionesdelpH.Así,laacidosisdisminuyelauniónaproteínas,aumentandolafracciónionizadaenelplasma.Porcontra,laalcalosisaumentalauniónaproteínasdisminuyendolafracciónionizadaplasmática.
Laregulaciónprincipaldelahomeostasisdelióncalcioplas-mático,ydemanerasecundariadelfósforo,sedeterminagraciasauncomplejosistemaquedeformageneralcomprendelaabsorciónintestinal,laexcreciónrenalylaregulaciónhormonaldeambospro-cesos,mediadaporlaactividadde:
-Hormonaparatiroidea(PTH),cuyamisiónesprovocarelaumentodelnivelséricodecalcio,manteniendoconstanteodisminuyendoelniveldefósforo.Actúaatresniveles:provocalamovilizacióndecal-cioyfósforodeltejidoóseo,aumentalareabsorciónrenaldecalcio,disminuyendolareabsorcióndefósforoyaumentalasíntesisrenalde1,25(OH)2D,esdecir,laformabiológicamenteactivadevitaminaD• VitaminaD(1,25[OH]2D3):Suprincipalfunciónesaumentarla
absorciónintestinaldecalcioyfosfato,asícomomovilizaramboscompuestosapartirdelhueso.
• Calcitonina,deefectohipocalcemiantemediantelainhibicióndelaactividadosteoclásticayaumentandolaexcreciónurinariadecalcio.
• Receptor-sensorextracelulardecalcio(siglasinglesasCaSR),confunciónreguladoradelasecrecióndePTHydelareabsorciónrenaldecalcio.Elcalciototalensangredecordónalcanzavaloresde12mg/dl.
Enlasprimeras24-48horasdevidaextrauterinaestosvaloresdismi-nuyenhastaalcanzarunmínimode7,5-8,5mg/dl,parasuposteriorestabilizacióndurantelaprimerasemanadevida.Existecorrelaciónentrelosnivelesdecalcioylaedadgestacional.
Hipocalcemia neonatalSedenominahipocalcemiaalaconcentracióndecalciosérico
totalmenorde8mg/dlenelreciénnacidoatérminoymenorde7
53en recién nacidos de muy bajo peso
mg/dlenelprematuro.Silosvaloresdecalciosedanenfuncióndelcalcioiónico,seconsiderahipocalcemiacuandoéstossoninferioresa4mg/dl.Ensituacióndenormalidadenelequilibrioácido-baseyennivelesdealbúminasérica,laconcentracióndecalciototalylosnivelesdecalcioiónicoestánlinealmentecorrelacionados,conloquelamedicióndecalcioséricototalpuedeserútilcomocribado.Sinembargo,enpacientesconalteracionesdelpHy/odelnivelplasmáticodeproteínasseríapreferiblelamedicióndirectadelcalcioiónico.
Setratadeuntrastornometabólicomuchomásfrecuenteenelperíodoneonatalqueencualquierotromomentodelavidadelniño,siendounacausacomúndeconvulsionesneonatales.Enellasevenenvueltosdiferentesfactoresfavorecedores,entrelosquedestacan:1. Prematuridadybajopesoalnacer:Losvaloresdecalciosérico
serelacionandirectamenteconlaedadgestacional,porloqueloslactantesmásínmadurostienenunamayorprobabilidaddepadecerhipocalcemia.Setratatambiéndeunprocesomásfre-cuenteenniñosconretrasodelcrecimientointrauterino(RCIU),
TABLA 1. Efectos de vitamina D, PTH y calcitonina.
Hormona
Efecto en niveles plasmáticos (Ca y P)
Acción a nivel renal
Acción a nivel óseo
Acción en tubo digestivo
VitaminaD ↑ Ca↑ P
Aumentareabsorcióndecalcio
Aumentalamovilizacióndelcalcioóseo
Aumentaabsorcióndigestivadecalcioyfósforo
PTH ↑ Ca↓o=P
AumentareabsorcióndecalcioAumentaexcreciónurinariafosfato
Aumentalamovilizacióndelcalcioóseo
Favorecelaabserciónintestinaldecalico
Calcitonina ↓CayP Aumentaexcreciónurinariadecalcioyfósforo
Inhibiciónliberacióncalcioóseo
Disminuyelaabsorciónintestinaldecalcioyfósforo
54 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
conindepedenciadelaedadgestacionaldelreciénnacido.Enestesentido,cabeseñalarlaimportanciadeunaingestasufi-cientedecalcioyvitaminaDporpartedelamadreduranteelembarazo,yaqueeldéficitdevitaminaDmaternasehaasociadoademásdeconhipocalcemianeonatal,conosteopenia,hipoplasiadelesmaltedentario,retrasodelcrecimientoduranteelprimerañoyraquitismoneonatal.Recientesestudiosmuestraninclusoasociaciónentrenivelesbajosde25(OH)-VitDencordónumbilicalymayorriesgodesepsisdeinicioprecozenelperíodoneonatal,asícomodesarrollodeasmayotrasmanifestacionesdealergiaenlainfancia
2. Ingestainsuficientedelechedurantelosprimerosdíasdevida,motivadahabitualmenteporlafaltadevolumenlácteomaternosuficiente.Sedistinguen,desdeunpuntodevistacronológico,dostiposfun-
damentales(Tabla2):
Hipocalcemia de comienzo precozDurantelasprimeras72horasdevida.Etiología:
• Prematuridad,yacomentadaanteriormente,eslacausafunda-mental,sedasobretodoenpacientesdemuybajopesoalnacer,condistrésrespiratoriooquehayanrecibidoaportesintravenosos
TABLA 2. Causas de hipocalcemia neonatal.
De inicio precoz De inicio tardío
• Prematuridad• Retrasodelcrecimiento
intrauterino• Hipomagenesemia• Hiperbilirrubinemia• Etrésperinatal,asfixia• Diabetesmaternainsulin-
dependiente• Hiperparatiroidismomaterno
(hipoparatiroidismotransitorioneonatal)
• Toxemia• Anticonvulsivantesmaternos
• Hiperfosfatemia(ej.insuf.renal)
• Hipoparatiroidismo• Hiperparatiroidismomaterno• Malabsorciónintestinalde
calcio• DéficitdevitaminaD• Diuréticos(furosemida)• Alcalosis• Hipomagnesemia• Otrascausas(transfusionesde
sangrecitratada,fototerapia)
55en recién nacidos de muy bajo peso
debicarbonatosódico(p.ej.trascorreccióndeacidosismetabólicaydurantelasmaniobrasdereanimacióncardiopulmonar),porascensobruscodelPH.
• Hijosdemadrediabética,fundamentalmenteaquélloscuyasma-dreshanestadomalcontroladasdurantelagestación.
• Asfixiaperinatal,enlaqueeldañorenal,laacidosisderivadaoladesregulacióntantodelasecrecióndePTHcomodelasensi-bilidadalamismaoriginanhipocalcemiaehiperfosfatemia
• Hiperparatiroidismomaterno,queoriginaunhipoparatiroidismotransitorioenelneonato.
Hipocalcemia de comienzo tardíoMenoscomúnquelaanterior,ocurremásfrecuenteenlospri-
meros5-10díasdevida,habiéndosedescritoexcepcionalmenteca-sosdemanifestacionesclínicasquesehanretrasadoinclusovariassemanasdevidaextrauterina.Enelpasadomuyrelacionadaconlaalimentaciónabasedelechedevacaenteraenelperíodoneonatal,enlaactualidadsonotroslosdesencadenantes,describiéndoselaetiologíaprincipalenlatablaI,siendoelhipoparatiroidismo,consusdiversascausas,larazónmásfrecuente.
Manifestaciones clínicasHabitualmentemuyinespecíficaenelperíodoneonatal,suspoten-
cialescomplicacionesgraves,comolasconvulsiones,ellaringoespas-moolasarritmiascardíacashacenqueestaentidaddebasertenidaencuentaybuscadahabitualmenteentodoneonatosusceptibledepadecerla,sobretodoprematurosyRCIU.Engeneral,lahipocalcemialevey/oladecomienzoprecozsuelecursardemaneraasintomática,entantoqueladeiniciotardíosueledebutarconconvulsiones.
Entrelaclínicasugerentedehipocalcemiadestacan:agitación,tembloresyconvulsiones,aumentodeltonomuscularextensor,es-tridor.Latetaniaoelespasmocarpopedal,másfrecuentesenotrasedades,sonexcepcionalesenelneonato.Hayquerecordarquelaclínicapuedesermásomenossignificativadependiendodelaseve-ridadydelacronicidaddelosnivelesdecalcio.
Diagnóstico Medianteladeterminacióndelcalciototaly/ocalcioiónico,con
losvaloresanteriormentecitados.Enlahipocalcemiatardíadeben
56 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
monitorizarsetambiénlosnivelesdefósforo,magnesioycreatini-na,asícomoladeterminacióndelacalciuriayotrasexploracionescomplementarias(ECG,radiografíadetórax,determinacióndePTH,gasometría,etc)segúnlasospechaetiológica.
Esfundamental,comoyasehareseñadoconanterioridad,lamonitorizacióndelosnivelesdecalciodemaneraperiódica,tantodeformapreventivacomoparaevaluarlaeficaciadeltratamientounavezqueestapatologíasehayainstaurado.
TratamientoEnreciénnacidosatérmino,asintomáticosyconhipocalcemia
decomienzoprecoz,nivelesdecalciototalsuperioresa6,5-7mg/dlpuedenserbientolerados,requiriendosolamentemonitorizaciónyseguimientoestrechos.Sielnivelséricodecalciototaldesciendepordebajode6,5mg/dl,seiniciaráunaperfusióncontinuadecalcio(habitualmente5ml/kg/díadegluconatocálcicoal10%),estableciendocomoobjetivolaconsecucióndeunosnivelesde7-8mg/dldecalciototal.Enelreciénnacidoasintomático,conriesgodehipocalcemia,puedeconsiderarselaadicióndecalciovíaoral(4-8ml/kg/día),di-sueltoenlatomadebiberón,conposteriorreduccióndeladosisen5-7días.
Eneltratamientodelascrisishipocalcémicasconconvulsiones,apneay/otetaniasedebeadministrar100-200mg/kgdegluconatocálcicoal10%(1-2ml/kg)i.v.en10-30minutos,monitorizandolafrecuenciacardiaca.Sinohayrespuestapositivapuederepetirseladosisalos10minutos.Sihayrespuestapositiva,pasaratratamientodemantenimiento.Laperfusióndebeserlenta,diluidaenlíquidoscompatibles(sueroglucosadoal5%,al10%ySSF0,9%).Adminis-trarbajomonitorizacióndelafrecuenciacardíaca,PAyECG.Silarespuestaaestasmedidasfueseinsuficiente,debesospecharseunaalteraciónañadidadelosvaloresdemagnesio,quedeberáasuvezsercorregida.Detenerlainfusiónsilafrecuenciacardíacadesciendepordebajode100lpm.
Entrelosriesgosdeltratamientoconcalciointravenosofiguranlasarritmias(másfrecuentescuandoseadministraenboloodirec-tamentealcorazónatravésdeuncatéterincorrectamentesituado),lanecrosisgrasasubcutáneaylacalcificaciónextraóseaencasodeextravasación.Nosepuedeadministrarporvíaintramuscular.Espreferiblesuinfusiónatravésdeunavíacentral.Lassolucionesin-
57en recién nacidos de muy bajo peso
travenosasquecontienencalciosonincompatiblesconelbicarbonatosódico,porelriesgodeprecipitacióndeéste.
Hipercalcemia neonatalMenosfrecuentequelahipocalcemia,sepresentacuandolos
nivelesdecalcioséricototalsonmayoresde11mg/dl(calcioiónico> 5,4mg/dl).Enlaedadpediátrica,lahipercalcemiahabitualmenteseclasificacomoleve(< 12mg/dl),moderadaograve(> 15mg/dl).Laclínicamásgravesehabitualmentecuandolosvaloressesitúanporencimade14mg/dl.Cabeseñalarqueeslaconcentracióndecalcioiónicoynolaconcentracióntotaldecalcioséricolaqueresultafisiológicamentesignificativa.
Lascausasdehipercalcemiaduranteelperíodoneonatalsonmúltiples(Tabla3),interviniendoenlafisiopatologíadelprocesodi-versosfactores,comoladesregulacióndelequilibrioentreelcalciopresenteensangreyelalmacenadoentejidoóseo,yelcaptadoatravésdelintestinoomediantelareabsorciónrenal.
Manifestaciones clínicasLasformaslevesomoderadaspuedencursar,aligualqueenla
hipocalcemia,demaneraasintomática.Lahipercalcemiatambiénpresentasíntomasbastanteinespecíficosaunquepotencialmentegraves.Entreellosdestacanladisminucióndelaingesta,vómitos,
TABLA 3. Etiología de la hipercalcemia neonatal.
1. Iatrogénica(lamásfrecuente)2. HipervitaminosisA/D3. Hipotiroidismo4. Hiperparatiroidismocongénito5. Diuréticostiazídicos6. Necrosisgrasasubcutánea7. Hipercalcemiamaterna8. Hipofosfatemia9. SdWilliams10. Rabdomiolisis,ensufasederecuperación11. Hipercalcemiahipocalciúricafamiliar12. Hipofosfatasiaseverainfantil13. Nefromamesoblásticocongénito14. ECMO
58 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
irritabilidadyfallodemedro.Silascifrasdecalciosonmuyelevadassepuedenacompañardearritmiasventriculares,hipotonía,ence-falopatía,convulsiones,hipertensiónarterialodistrésrespiratorio.
DiagnósticoDebedescartarseestetrastornosiemprequeenlahistoriaclínica
hayaelementospredisponentes,comoalteracionesdelmetabolismofosfocálcicodelamadre,alteracionesparatiroideasoingestaexcesivadevitaminaAyDporpartedelamadreduranteelperíododegesta-ción.Yaalacabeceradelpaciente,determinadoshallazgospuedenhacernossospecharuntrastornoporhipercalcemiaconcomitante,comoelbajopeso,lacaradeelfoyelsoplocardíacopresentesenelsíndromedeWilliams,lesionesrojo-azuladasinduradastípicasdelanecrosisgrasasubcutánea,etc.
Ademásdeladeterminacióndecalciosérico,ysiesposible,delcalcioiónico,otrosparámetrosaestudiardebenserlosnivelesdePTH,fósforo,fosfatasaalcalinayvitaminaD,asícomolaexcreciónurinariadecalcio,fósforoylarelacióncalcio/creatinina.
MedianteladeterminacióndelosnivelesdePTHpodremoses-tablecerciertasorientacionesetiológicas:• NivelesbajosdePTH:Bienporexcesivoaportedecalcio,bien
poraumentodelaabsorciónintestinalodelaliberaciónósea.AconteceenlahipervitaminosisD,lahipercalcemiaidiomática,laacidosistubularrenaldistal,elsíndromedeWilliamsolanecrosisgrasasubcutánea,entreotros.
• NivelesdePTHaumentados:Presenteenelhiperparatiroidismoprimariograveneonatal,causadopormutacionesquealterarelgendelreceptorextracelulardecalcio.
• NivelesdePTHnormales:siseacompañandedisminucióndelaexcreciónurinariadecalciopuedenserhallazgossecundariosalahipercalcemiahipocalciúricafamiliar.
TratamientoEnformaslevesyasintomáticas,asícomoenformascrónicas
puedebastarconladisminucióndeaportesdecalcioylamonitori-zacióncuidadosadesusnivelesséricos.
Enformasgraves,connivelesdecalcio> 14mg/dlosintomáti-cas,eltratamientodebeadquirircarácterdeurgenciamédicaporsuspotencialmenteletalescomplicaciones.Debereexpandirsecon
59en recién nacidos de muy bajo peso
suerofisiológico(10-20ml/kgen15-30minutos),paraposteriormentemantenerunestadodehiperhidratacióndelreciénnacido(dedosatresveceslasnecesidadesbasales).Laadministracióndefurosemida,medianteelaumentodelacalciuria,contribuiráadisminuirlosnivelesdecalcio,pudiendoadministrarsecada4-6horas,siespreciso.Ladiuresisrequeriráincrementarlosaportesdemagnesio,paraevitarlaposibledeplecióndesusniveles.Encasodehipofosfatemiasevera(< 1,5mg/dl)sepuedeaportarfosfatoinorgánico,porvíaoral(deelección)oparenteral.
Otrasalternativasterapéuticasincluyenalaportedeglucocorti-coides,encasodehipervitaminosisA/Dyenlanecrosisgrasasub-cutánea.Suacciónprincipalseejercesobrelaabsorciónintestinaldecalcio.Lacalcitonina,útilenhipercalcemiasrefractarias,noesdeusohabitualenneonatos.
Hipofosforemia neonatalSedefineporlamedicióndenivelesplasmáticosdefósforoin-
ferioresa2,5mg/dl
Etiología• Redistribuciónporpasodefosfatosalinteriorcelular:aumento
desecrecióndeinsulina,alcalosis,despuésdelaadministracióndecorticosteroides.
• Disminucióndelaabsorciónintestinal:malabsorcionintestinal,fármacos(antiácidos).
• Disminucióndeaportes,pérdidasdigestivas(vómitos,diarrea).• Aumentodepérdidasrenales(hiperfosfaturia):hiperparatiroidis-
mo,expansióndevolumendéficitoresistenciaalaaccióndevitaminaD,etc.
ClínicaEnlagranmayoríadecasoslahipofosfatemiaesdeintensidad
levemoderadaynooriginamanifestacionesclínicas.LossíntomassuelenserbastanteinespecíficosyfundamentalmentedebidosaldéficitocasionadodeATPylahipoxiatisularpordisminucióndel2,3DPGintraeritrocitario:debilidadmuscularincluidaparálisis,altera-cionesneurológicas(coma,convulsiones),cardiacas(porbajogasto)yespecialmentefrecuenteshematológicas(hemólisis,alteracióndelafunciónplaquetariayleucocitaria).
60 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
TratamientoCorreccióndelacausasubyacenteynormalizacióndelosniveles
decalcio.Valoresdefósforoporencimade2mg/dl,salvoquepro-duzcansintomatología,puedentratarseporvíaoral.
Elfósforo,ensumayorparte,setratadeuniónintracelular,porloquehayqueinterpretarconprecauciónsusnivelesséricos.Duranteeltratamientoenperfusiónintravenosalentaydiluidaesnecesariaunaestrechamonitorizaciónplasmáticadelosnivelesdefósforoycalcio.Dichavíasereservaparavaloresinferioresa2mg/dly/osin-tomatogíaasociada.Existeconsensoparaeltratamientointravenosoconvalorespordebajode1mg/dl.Efectossecundarios:hipotensión,hipocalcemia,hiperkaliemia,deshidrataciónpordiuresisosmóticaycalcificacionesmetastásicas.
Enpacienteshipercalcemicos(>12mg/dl)sedebecontraindicarlaadministracióndefosfatossalvoenhipofosfatemiasgravesdebidoalaposibillidaddeproducircalcificacionesextraesqueleticas.
Hiperfosforemia neonatalNivelesdefósforo> 7,1mg/dl.
EtiologíaEngeneral,lascausasdehiperfosforemiapuedenenglobarse
entresgruposfundamentales:disminucióndelaexcrecióndefos-fatourinario,redistribucióndelfosfatoyadministraciónexógenadelmismo.• Descensoenlaeliminacióndelfósforo:insuficienciarenal,hipo-
paratiroidismo.• Administraciónexógena,enemas,empleodefármacoscitotóxicos,
ingestaexcesivadevitaminaD.• Liberacióndefosfatosalespacioextracelular:rabdomiolisis,lisis
tumoral,sepsis,hemólisis,hepatitisfulminante,acidosis,hipo-termia,hipertermiamaligna.
• Hipofosfatasia(displasiaóseaautosomicarecesiva).
ClínicaLossíntomassondebidosalahipocalcemiaacompañanteya
lacalcificaciónectópicadelostejidosblandos(vasos,córnea,piel,riñonesetc.).Lacalcificaciónmetastásicaocurrecuandoelproductocalcioyfósforooscilaentre60-75.
61en recién nacidos de muy bajo peso
TratamientoEtiológicoycorreccióndelcalcio.Enpacientesconaumentodeliberacióndefosfatosalespacio
extracelular:reexpansiónconsuerofisiológico4-8ml/kg/horayfu-rosemida1-2mg/kg/dosis.
Lahiperfosforemiapuedeprecisarlasuspensióndelaportedefós-foro(enalimentaciónenteralnutrirallactanteconlechematernaofórmulabajaenfósforo)yelusodecalciooralparareducirsuabsorciónintestinal.Nodebeutilizarseelhidróxidodealuminioporsuneuro-toxicidad.SedeberácorregireldéficitdeVitaminaDsiestápresente.
Enfermedad ósea metabólica del prematuroLaenfermedadóseametabólicadelprematuro(EOMP)hacerefe-
renciaalaosteopatíacrónicaquepadecenestosneonatos(general-mentedepesoinferiora1.500g)debidoaunainadecuadaasimilacióndelcalcioquedalugaratrastornosenelprocesodeformacióndetejidoóseo,yalteracionesdelosnivelesplasmáticosdecalcio,fósforo,fosfatasaalcalina,PTHyvitaminaD.Suincidenciaesinversamenteproporcionalalaedadgestacionalypesoalnacimiento:puedeafectaraproximadamentea1decada5prematurosdepesoinferiora1.500gyaalgomásdelamitaddelosmenoresde1.000g,enfuncióndeltipodealimentaciónrecibidaypatologíasconcomitantescomoseveráconposterioridad.
Etiopatogenia y clínicaSecaracterizaporunareducciónenelcontenidomineralóseo
(CMO)causadaporvariosfactoresnutricionalesybiomecánicos.En-trelosprincipalesfactoresrelacionadosconeldesarrollodeEOMPdestacan:suministrosinadecuadosdenutrientes(porejemplopre-maturosalimentadosconlechematernanofortificadaoconfórmulaslácteasnoadecuadamentesuplementadasconvitaminaD,calcioyfósforo),períodosprolongadosdenutriciónparenteraltotal,cirugía(enterocolitisnecrosante),infeccionesderepetición,inmovilizaciónprolongada,ingestadealgunosmedicamentos(furosemida,corticoi-despostnatales.Ocurregeneralmenteapartirdelacuatrosemanasdevida,presentándosedesdeformasasintomáticasenlascasosleves,hastaelclásicoraquitismo,favorecedordemúltiplesfracturasyotrasalteracionesmuyvariadas,cuandoladesmineralizaciónesgrave(reduccióndelCMOde20-40%).
62 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Diagnóstico Entodoslosreciénnacidosdemuybajopesodeberánhacerse
determinacionesbioquímicasespecíficasapartirdelmesdevida.Ningunadeellaspuede,aisladamenteconsiderarsecomomarcadordeEOMP,aunquelamásampliamenteaceptadaeslaelevacióndelafosfatasaalcalinasérica.Noobstante,existegranvariabilidadenlaliteraturacientíficaalahoradeestablecerelpuntodecorteapartirdelcualestablecereldiagnósticodesospechadeosteopenia,aunquecifrasdeFAmayoresde500UI/Lalastressemanaspostnatales,tienenaltasensibilidadyespecificidad.
Otroshallazgosbioquímicosfrecuentes,aunqueinespecíficosson:hipofosfatemia,hiperfosfaturia,calcemianormalolevementedescendida,hipercalciuriaydéficitdevitaminaD.
LapruebadiagnósticadefinitivaquecuantificalapérdidadelCMOesladensitometría,realizadageneralmenteporabsorciometríaderayosXdedobleenergía,quemideelcontenidoóseodecalcio,ex-presándoloengramosdehidroxiapatitaporcentímetrocuadrado.Elhuesotrabeculareseldeelección,porloquefrecuentementeserealizanmedicionesenlacolumnalumbar.
Prevención LadisminucióndelaincidenciadelaEOMPsoloseráposiblesi
seestablecenunaseriedemedidaspreventivas,sobrelasqueexisteelmáximoconsensocientífico.
A nivel prenatalMedianteeladecuadoaportenutricionalalasmujeresembaraza-
dasdurantelagestaciónymedidasencaminadasaevitarlaprema-turidad,elretrasodecrecimientointrauterinoylaasfixiaperinatal.
A nivel postnatal • Usorestringidodecorticoterapiasistémica;encasodeuso,con
ciclosinferioresa5días.• Prevencióndeenterocolitisnecrosante,peroalavez,instaura-
ciónlomásrápidoposibledeunanutriciónenteralcompleta(conretiradaprecozdenutriciónparenteral).
• Utilizaciónjuiciosadediuréticosdeasa,comolafurosemida.Encasodesernecesarios,cambiarloantesposibleportiacidas(hidroclorotiazida).
63en recién nacidos de muy bajo peso
• Controlbioquímicoseriadoenpacientesderiesgo(porejemplo,alas3semanasdevidayposteriormentecada15-20díashastaestabilización).
• Fortificacióndelechematernaenpretérminos,yaquelalechematernatienebajaconcentracióndecalcioyfósforo,aunqueunaelevadabiodisponibilidad.
• Alimentaciónmediantefórmulaslácteasespecialesparaprema-turos,conmayorcontenidoencalcio,fósforoyvitaminaD.
• Prevencióndecomplicaciones,comolasfracturas,conadecuadaycuidadosamanipulacióndelosneonatosderiesgo.
Tratamiento AunquelaEOMPesunaenfermedadautolimitadaeneltiempo,
larecuperacióndelCMOpuededurarhasta2años.Algunosestudiosevidencianinclusoretrasosdecrecimientopostnatalalos8-12añosdeedad.Portanto,sifracasalaprevención,seestaráfavoreciendolapresenciadefracturas,dolicocefaliayretrasosenlavelocidaddecrecimiento,ademásdeotrosefectosalargoplazo,comolaosteope-niaenedadadulta.
PortantotodoaquelprematurocondiagnósticodeEOMPalaltaodurantelahospitalización(fosfatasaalcalina> 500UI/L)obajadensidadmineralósea,deberásertratadoyreevaluadope-riódicamente.• Garantizarunaportesuficientedecalcioexógenoenlanutrición
parenteral(75mg/kg/día)yfosforo(44mg/kg/día),asícomoenlanutriciónenteral.
• Reducirelusodedexametasonay/ofurosemida• AdministrarvitaminaDoral(dosisde400-800UI/díaincluso800-
1.200UI/díaencasosgraves)• Cuidadamanipulacióndiaria• Programasdefisioterapiaenpretérminosestables.Enunare-
cienterevisiónCochranesesugierelaposibilidaddebeneficiosacortoplazoencuantoagananciadepesoymineralizaciónósea,sinquehayaevidenciapararecomendarsuaplicacióndeformarutinaria.
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65
7Requerimientos vitamínicos y necesidades de suplementación hasta los 2 años
O. López-Suárez, M.L. Couce Pico
S. Neonatología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
IntroducciónEl90%delosRNMBPlleganalmomentodelaltaenunasituación
dedéficitnutricional1.Durantemuchotiemposehanestadorealizandoensayosclínicosparaestablecerlosrequerimientosnutricionalesdeestospacientesentérminosdecarbohidratos,proteínas,grasasyvolumen,peroresultadeigualimportanciaquelosaportesdevita-minasysalesmineralesseanlosapropiadosparapodergarantizaruncrecimientoyneurodesarrolloadecuadosenestosniños.ApesardelosnumerososartículosquehacenreferenciaalanutricióndelosRNMBP,todavíanoexisteunanimidaddecriteriosalahoradedeterminarcuáleslamejorpautadealimentaciónparaestospa-cientestraselaltahospitalaria,ylarealidadesquetodavíaexistenmuchaspreguntassinrespuesta,especialmenteparaaquellosniñosquerecibenlactanciamaternaexclusiva.
EnestecapítulotratamosdeexponerlasrecomendacionesmásrecientesyaceptadasconrespectoalosrequerimientosvitamínicosdelRNMBP,asícomoofrecerunavisióndelasúltimasrecomenda-cionesacercadelanecesidaddesuplementaciónvitamínicaenestosniñostraselalta.
¿Cuáles son las necesidades de vitaminas de los RNMBP tras el alta?
LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)2establecelassi-guientesrecomendacionesdeaportevitamínicoparalosRNMBP,calculadasenbasealamediadelmáximoymínimodelaingestaenergéticarecomendadaendichapoblación(120kcal/kg/díaparalosRNMBPqueseencuentranenunasituaciónentrelaestabilizacióninicialyeltérmino,y110kcal/kg/díadesdeeltérminohastaelañodeedad)(Tabla1).
66 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Estasnecesidadesvanvariandoconformeelniñovacreciendo,hastaadquirirlasnecesidadespropiasdeunadulto.Lasnecesidadesvitamínicasdeloslactantesentreenañoylostresañosdevida,deacuerdoconloestablecidoporlaFood and Nutrition Board - Institute of Medicine(FNB-IOM)sonlasqueaparecenreflejadasenlaTabla2.
TABLA 1. Recomendaciones de necesidades vitamínicas en los RNMBP según la OMS.
Vitamina Unid.
Recomendaciones desde la
estabilización inicial-término
Recomendaciones desde el término hasta el año de
vida
A UI 583-1250 545-1273
D UI 400-800* 400*
E UI 5-10 5,5-10,9
K μg 6,7-8,3 7,3-9,1
Tiamina(B1) μg 33-42 45
Riboflavina(B2) μg 300-383 45
Piridoxina(B6) μg 15** 15**
Cobalamina(B12) μg 0.15* 0.15*
Niacina(B3) μg 720 720
Ácidofólico(B9) μg 50* 25*
Ácidopantoténico(B5) μg 667-1083 727-1182
Biotina(B8) μg 1,3 1,4
VitaminaC mg 5-8 18
*Recomendaciones por día, independientemente del peso o de la ingesta energética. **Recomendaciones por gramo de proteína ingerida.
67en recién nacidos de muy bajo peso
¿Qué cantidad de vitaminas aporta la alimentación de los RNMBP tras el alta?
LosRNMBPpresentanunasnecesidadesdemacroymicronu-trientessuperioresalosRNatérminoydepesoadecuadoalaedadgestacional,yaquelamayoríadeestosnutrientesseadquierendu-ranteeltercertrimestredelagestación3-5.Paraquelamineraliza-ciónóseaseproduzcadeformaadecuada,losRNMBPdebenrecibircantidadesadecuadasdeproteínasyenergía,ytraselalta,estospacientescontinúanpresentandonecesidadesmuyelevadasdecalcio,fósforo,vitaminasyminerales6.
LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)recomiendalalac-tanciamaternaexclusivacomoalimentaciónpreferenteparalosRNTsanosdurantelos6primerosmesesdevida,yenelcasodeRNPT,recomiendalalactanciamaternacomoalimentaciónenteraldeelec-ción7.Sinembargo,existenimportantesdiferenciasenlacomposicióndelalechematernaentrelosreciénnacidosatérminoylospretérmi-no,especialmenteduranteelperíodoinicialdelalactancia(calostro),
TABLA 2. Recomendaciones de necesidades vitamínicas en los lactantes de 1 a 3 años según la FNB-IOM.
Vitamina Unidades/día Recomendaciones
A μg 300
D μg 5
E mg 6
K μg 30
Tiamina(B1) mg 0,5
Riboflavina(B2) mg 0,5
B6 mg 0,5
B12 μg 0,9
Niacina(B3) mg 6
Ácidofólico(B9) μg 150
Ácidopantoténico(B5) mg 2
Biotina(B8) μg 8
VitaminaC mg 15
68 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalariaTA
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et9 .
69en recién nacidos de muy bajo peso
yambostiposdelechematernaresultaninsuficientes,desdeelpuntodevistadelosrequerimientosnutricionales,paralosRNMBP7.Du-rantelahospitalizaciónpuedenadministrarsefortificantesalalechematernaparaintentarsuplirestasdeficiencias,perolaalimentacióntraselaltasuponeunreto,yaquesehacomprobadoquelosRNMBPtienenunriesgoelevadodepresentarunaescasagananciaponderaltraselalta,conlasconsecuenciasnegativasqueestosuponeparaelneurodesarrollodeestospacientes8.
¿CuálseríaentonceslacomposiciónidealdelaalimentacióndelosRNMBPtraselalta?Dadalagranheterogeneidadquepuedeexistirencuantoalestadonutricionaldeestospacientesalaltaylasdiferentestasasdecrecimientoycomposicióncorporalentreniñosyniñas,estapregunta,hoyporhoy,esmuydifícilderesponder.Enlatabla3recogemoslosdiferentesaportesdevitaminassegúnlosdistintostiposdelecheadministrada,incluyendolasprincipalesfórmulasparaprematurosqueexistenennuestropaís.
¿Cuál es la mejor pauta de alimentación?Lasrecomendacionesactualesasumenquelosrequerimientos
sonlosmismosparatodoslosreciénnacidosprematurosdebajopesoalnacimiento.Sinembargo,Zieglerycols.comprobaronquelosaportesactualmenterecomendadosparareciénnacidosprematurospuedenserinsuficientesparalosRNMBP3.
Laspautasdealimentaciónalaltadeestosniñosysuseguimientodebensersiempreindividualizados,teniendoencuentaelpesoalnacimientoyeltipodelactanciaquereciben.Laspautasvariaránenfuncióndequeesténrecibiendolactanciamaternaexclusiva,lechedefórmula,olactanciamixta.
Enelcasodelaalimentaciónconlechedefórmula,losresultadosdelosensayosclínicosmásrecientesponendemanifiestoqueelcrecimientodelosRNMBPesmejorcuandorecibenfórmulasenri-quecidas(fórmulasespecíficasparaprematuros)hastalos6mesesdeedadcorregida.Losniñosalimentadosconlechesdefórmulanoenriquecidaspresentanpeorestasasdecrecimientoydemasaóseaquelosquerecibenfórmulasenriquecidas.Elmomentodeintroduc-cióndelaalimentacióncomplementariatambiénresultacontrovertido,sibienlarecomendacióngeneralseríaempezarlaapartirdelos4mesesdeedadcorregida10.
Conrespectoalalactanciamaterna,sufortificacióndurantela
70 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
estanciahospitalariamejoraelcrecimientodelosRNMBP,perocontodo,lagananciaponderalyeldesarrolloóseoespeorqueenlosniñosalimentadosconfórmulasenriquecidas.Porello,ysiempretrasrealizarunavaloraciónindividualizadadecadapaciente,traselalta,yunavezquelalactanciamaternaestácompletamenteestablecida,podríasernecesariosuplementarlaconunafórmulaenriquecidaporlanoche,porejemplo10.
¿Qué vitaminas puede ser necesario suplementar?Lamayorpartedelosensayosclínicosactualessecentranenel
riesgodedéficitdevitaminasliposolublesenlosRNMBP,yaqueencomparaciónconlosRNTsanos,estospacientespresentanunosnive-lesplasmáticosbajosderetinol,25-hidroxivitaminaDyvitaminaEalnacimiento,puestoquelasreservasdeestasvitaminasseadquierenfundamentalmenteeneltercertrimestredegestación.Porotraparte,elriesgodedéficitseveincrementado,además,porelestrésoxidativoalqueestánexpuestosestospacientes,porlabajaconcentracióndeestasvitaminasenlalechematernayporlainmadurezdelosme-canismosdedigestióndelasgrasasquesedesarrollandurantelos3-4primerosmesesdevida,deformaquelalipolisisdeloslípidoscomplejoseselpasolimitanteparaladigestiónyabsorcióndeestasvitaminasenlosenterocitos11,12.
Lasvitaminasliposolublessonmuyimportantesdurantelain-fancia,especialmenteenlosprimerosmeses,cuandolavelocidaddecrecimientoesmayor.Susmetabolitossonimportantesligandosparadiversosfactoresdetranscripción.Elácidoretinoicoesnecesarioparalaregulacióndelaproliferaciónydiferenciacióncelular,yeldéficitdevitaminaAseasociaaldesarrollodeenfermedadpulmonarcrónica,aunamayorsusceptibilidadalasinfeccionesyaxeroftalmía.LavitaminaDintervieneenlahomeostasisdelcalcioydelhuesoysudeficienciaocasionaalteracionesenlamineralizaciónóseayraquitis-mo,asícomoalteracionesenlarespuestainmune.LavitaminaEesantioxidante,ysudéficitpodríaocasionaranemiahemolíticayaltera-cioneseneldesarrollodelsistemanerviosocentral.LavitaminaKesnecesariaparalacorrectacoagulaciónsanguíneayparalaformacióndelhueso,ysudéficitpuedeocasionarunahemorragianeonatal11.
Conrespectoalavitamina K,ladosisestándarde1mgalna-cimientopodríaresultarexcesivaparalosRNMBP,deacuerdocondosensayosclínicosrecientes;susautoressugierenunadosisde0,3
71en recién nacidos de muy bajo peso
mg/kgparalosRNdepesoinferiora1.000g12,13.Laadministraciónalnacimientode1mgdevitaminaKimylagrancantidaddevitaminaKqueaportalaalimentaciónparenteralconllevanivelesplasmáticoselevadosdevitaminaKenlosRNMBP,quedesciendenapartirdelas40semanasdeedadcorregida,cuandoestospacientesrecibennutriciónenteral,paraigualarseconlosquepresentanlosRNTali-mentadosconlechedefórmula14.Enunestudiodanésseadministró1mgdevitaminaKimalnacimientoseguidode1mgoralcadasemanahastalos3mesesparaasegurarunaporteadecuado,aunqueestamedidanoestáreconocidadeformageneralizada15.
LaAAPen2008recomendóunasuplementacióndevitamina Datodosloslactantesde400UI/díaduranteelprimeraañodevida,paramantenerunosnivelesde25-hidroxi-vitaminaDporencimade50nmol/L16.Sinembargo,dadoquelosnivelesdeVitaminaDmaternosdurantelagestaciónsonunodelosprincipalesfactoresqueinfluyenenlosnivelesdeestavitaminaenelfetoyelreciénnacido,ydadalaelevadaprevalenciadedéficitdevitaminaDenlasmadresenEuropa,laESPGHANen2009recomendóunasuplementaciónde800-1.000UI/díaparalosRNPT/RNMBPdurantelosprimerosmesesdevida17.Porlotanto,ennuestropaís,losRNMBPalaltadebenrecibirunasuplementaciónde800-1.000UI/día,concontrolesevolutivosdelosnivelesde25-hidroxi-vitaminaD.
Encuantoalasvitaminas A y E,sibienexisteunacuerdoenlanecesidaddesuplementacióndeestasvitaminasenlosRNMBPdadoelriesgodedéficitquepresentanestospacientes,comohemosexpuestoanteriormente,noexisteunanimidadenlasdosisnienlavíadeadministraciónmásadecuada.Enlosensayosclínicosmásrecientes,sehanempleadodosisoralesdevitaminaAentre3.000-5.000UI/díaydevitaminaEde5UI/día.Endichosensayossehacomprobadoquesibienesasdosisconsiguenaumentarlosnivelesplasmáticosdevitaminas,conindependenciadeltipodealimentaciónquerecibaelniño,dichosnivelesplasmáticosnoalcanzanlosvaloresqueseconsideraríannormalesparalosRNTolactantesnialos3nialos6mesesdeiniciadalasuplementación12,18.Portanto,conlainformaciónactual,lasuplementaciónalaltaconvitaminasAyEdelosRNMBPysuduracióndebevalorarsedeformaindividualizada,segúnelestadoalaltadelpacienteysuriesgopersonal,sinexcederlasdosisanteriormentecitadasniperíodossuperioresalos6meses.
72 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
¿Cómo valorar la necesidad de suplementación?Alahoradevalorarlanecesidaddeadministrarunsuplemento
vitamínicotraselaltaesimportanteconocerelestadonutricionaldeeseniñoalmomentodesalirdelhospital,elpesoalnacimiento,lapa-tologíaasociada(losniñosquehanpadecidodisplasiabroncopulmo-narpresentanunmayorriesgodefallodemedro,porejemplo),eltipodealimentaciónqueestárecibiendoylosdatosanalíticosdelosqueparte.Apartirdeahí,ademásderealizarelseguimientohabitualparadeterminareldesarrolloponderalyneurológico,seríaconvenienteapoyarseencontrolesanalíticosqueincluyancalcio,fósforo,fosfatasaalcalina,hemoglobina,coagulaciónynivelesde25-hidroxi-vitaminaD.EncasodeplantearselasuplementaciónconvitaminasAyE,losensayosclínicosanteriormentecitadosseñalabanladeterminacióndenivelesplasmáticosdedichasvitaminas,asícomodelaproteínadetransportedelretinol(retinolbinding-proteinoRBP),comounmétodofiableparasucontrolterapéutico.
¿Cómo aportamos los suplementos vitamínicos necesarios?Enelmercadoespañolexistendiversospreparadosdevitaminas,
tantoaisladascomocompuestas,quepuedenseradministradosencasodequeseplanteelasuplementaciónvitamínicatraselalta:• VitaminaD3KernPharma:1gotacontiene66UI.• VitaDé(HumanaBabyEspaña):0,5mlaportan400UIdevitamina
Dy20mgdeDHA.• AuxinaA+E(Chiesi):1comprimidoaporta5.000UIdevitaminaA
y10UIdevitaminaE.• AuxinaE(Chiesi):existencomprimidosde50,200y400UI.• Protovit(Bayer):1ml(24gotas)contiene3.000UIdevitaminaA,
15UIdevitaminaE,2mgdeB1,1,5mgdeB2,15mgnicotinami-da,2mgpiridoxina,0,2mgpiridoxina,80mgvitaminaCy900UIvitaminaD.
• Hidropolivit(Menarini):1mlcontiene1500UIvitaminaE,600UIcolecalciferol,10mgalfatocoferol,2mgriboflavina,1,6mgpiri-doxina,50mgvitaminaC,0,125mgbiotina,12,5mgnicotinamida.
• DHAvit(Ordesa):1mlcontiene0,5mgvitaminaE,583UIvitaminaAy400UIvitaminaD.
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ANEXO 1. Evidencias y recomendaciones.
Evidencia/recomendación Nivel/Grado
Administraciónde0,3mg/kgdevitaminaKimen< 1.000gparaprevencióndehemorragianeonatal.
2+
SuplementaciónconvitaminaD:800-1.000UI/díaduranteelprimeraño.
1-
SuplementaciónconvitaminaA:3000-5.000UI/díahastalos3-6meses.
2-
SuplementaciónconvitaminaE:5UI/díahastalos3-6meses.
2-
74 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
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75
8Utilidad de los probióticos en RNMBP
Adela Urisarri Ruiz de Cortázar, Mª Luz Couce Pico
Servicio de Neonatología. Hospital Clínico Universitaria de Santiago de Compostela.
¿Tenemos claro los conceptos?Microbiota:conjuntodemicroorganismosquecolonizannor-
malmentelasuperficiedelapielydelasmucosas.Paraqueestosmicroorganismoscolonicendemodoestablelasuperficiedelapielydelasmucosasnecesitansercapacesdevivirextracelularmente,adherirseespecíficamentealascélulasdeloslugaresqueocupan,adaptarsealascondicionesfísicasynutritivasexistentesenesoslugaresynosererradicadosactivamenteporelhospedadorparalacualnohandeproducirningunaalteraciónenlosterritoriosendondesehallanparanoactivarlosmecanismosdedefensa1.
Microbioma: genomacompletodelamicrobiota2.Probióticos:suplementooraloproductoalimenticioquecontiene
elnúmerosuficientedemicroorganismosviablescomoparacausarunaalteraciónenlamicrobiotadelhuéspedyademásaportarunpotencialefectobeneficiososobresusalud3.
Prebióticos:ingredientealimenticionodigeriblequebeneficiaalhuéspedalestimularselectivamenteelcrecimientoy/oactividaddeunaomásdelasbacteriasdelamicrobiota3.
Simbióticos:productoquecontienetantoprobióticoscomopre-bióticos3.
Postbióticos:productometabólicogeneradoporlosmicroorganis-mosprobióticosquemodificalasfuncionesbiológicasdelhuésped3.
Alimentos funcionales:cualquieralimentooingredientealimen-ticiomodificadoqueproporcionaunefectobeneficiosoparalasaludmásalládelaportadoporsusnutrientes3.
¿Qué características tiene la colonización gastrointestinal del recién nacido prematuro de muy bajo peso al nacer?
Lacolonizacióninicialdeltractogastrointestinaldelreciénna-cidoprematuroestáretrasadaenunagranmayoríadeloscasos,la
76 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
diversidadmicrobianaesbajayhayunaconsiderablevariabilidadinterindividual4,predominandoenlosprimerosdíasdevidalapre-senciadeEnterobacterias,Bacteroides,EnterococcusyStaphylococcuscondisminucióndelosgénerosBifidobacteriumyLactobacillus5;apartirdelasegundasemanadevidaelBifidobacteriumsevahaciendodominanteperoestadominanciaesmástardíaymenosintensaqueenlosneonatosatérmino6.Noestáclarosielpatróndecolonizaciónintestinaldelreciénnacidoprematurodifieredelpatróndelneonatoatérminoosieselresultadodeunmanejopostnataldistinto,alnacerenocasionesporcesárea7-10,alseralimentadoinicialmenteconnutriciónparenteraly/olechedefórmuladeprematuros9,11-15,alrecibirconmásfrecuenciaantibióticos5,6,9,16,17,alestaringresadogeneralmenteenUnidadesdeCuidadosIntensivosyalestarconfinadoaunaincubadoraprivadoparcialototalmentedelcontactomaterno9.Además,trabajosrecientesdemuestranlapresenciademicroorganis-mosaniveldelaplacenta,cordónumbilical,líquidoamnióticoyprimermeconiodereciénnacidossanos;sepiensaqueestacolonizaciónpodríainiciarsetrasunatranslocacióngastrointestinaldebacterias,ocomponentesdebacterias,pertenecientesalamicrobiotamaternaquepasaríanasíaltorrentesanguíneoyllegaríanposteriormentealaplacenta,lugardesdedondealcanzaríanelcordónumbilicalyellíquidoamnióticoqueconstantementeesdeglutidoporelfeto18-20.Pocosesabesobrelaverdaderaprevalenciadelainvasiónmicrobianadelacavidadamniótica,perosepiensaquedebesersuperioral30-50%delaestimadaporlosmétodosdecultivotradicionalesyqueenel25-65%deloscasosesunainvasióndeorigenpolimicrobiano21,ytampocoseconocemuchoacercadecuáleslacapacidadpatogénicadeestosgérmenesysurelaciónconlainfeccióndelacavidadamnió-tica22.Porotrolado,existeunagranevidenciacientíficaquesugierequelainfecciónintrauterinaocultajuegaunpapelfundamentalenelinicioprematurodeltrabajodepartoysepiensaquelamayoríadeestasinfeccionesseescapandeladetecciónprimariaporque,enmuchoscasos,sonsubclínicasy/oestáncausadasporgérmenesquenocrecenenlosmediosdecultivohabituales23;ademássehavistoquecuantomenoreslaedadgestacionalalaqueseinicieeltrabajodeparto,mayoreslafrecuenciadeestasinfeccionesintrauterinas22.Lapresenciadebacteriasdetectadasenelprimermeconiodereciénnacidosprematurostambiénapoyalateoríadeunaprocedenciapre-nataldelasmismas,quepodríanhaberllegadoaltubodigestivotras
77en recién nacidos de muy bajo peso
ladeglucióndeunlíquidoamnióticocolonizadoy/oinfectado24.Estosdatossugierenquelapresenciademicroorganismosenelambienteintrauterinotambiénpodríainfluirenlacolonizaciónmicrobianaini-cialdeltractogastrointestinaldelneonato,especialmentedelreciénnacidoprematuro.
Eltractogastrointestinaltienecomofuncioneselpermitirlaobtencióndeagua,electrolitosynutrientes,yladeactuarcomounabarreraeficientefrenteaantígenosextrañosymicroorganis-mospatógenos.Estafuncióndefensivalarealizaatravésdevariosmecanismos,entreellos,lasecrecióndeácidogástricoyenzimaspancreáticasquedestruyenlosagentespatógenos,lamotilidadin-testinalqueprevienelaestasisdelosmicroorganismos,laproduccióndemocoqueevitalaadhesiónmicrobiana,laintegridaddelepitelioqueimpidelatranslocacióndebacteriasylarespuestainmune.Almismotiempo,elestablecimientodeunaadecuadamicrobiotain-testinalysuinteracciónconlosenterocitosesfundamentalparaunacorrectahomeostasisepitelial25,paraunnormaldesarrollodelavascularizaciónydeltejidolinfoideintestinal26,paralagénesisdeunacorrectarespuestainmuneyparaeldesarrollodeunaadecuadamotilidadgastrointestinal27.Enconsecuencia,elestablecimientodeunamicrobiotaintestinal“anormal”o“reducida”podríaocasionarunenlentecimientoenlamaduracióndelabarreraintestinalconelconsiguienteaumentodesupermeabilidad,facilitandolainvasióndepatógenosy/oantígenosextraños28,locualpodríatenerimplicacionesenlagénesisdeciertaspatologíascomolaenfermedadinflamatoriaintestinalylaalergia/intoleranciaalimentaria.Deloanteriormenteexpuestosededucequelabarreragastrointestinalnosolointerac-cionaconlamicrobiota,sinoquedependedeellaparasudesarrollo.
Lascélulasepitelialesdelosreciénnacidosprematurosmuestranunarespuestainflamatoriaexagerada cuandolavíareguladaporlosTLResactivada,yestarespuestainflamatoriaexcesivasehavistoqueocurretantoparabacteriascomensalescomoparabacteriaspatógenas29.LaactivacióndelosTLRporpatronesmolecularesaso-ciadosapatógenos(PMAP)presentesenlasbacteriasdesencadenanunarespuestainflamatoriaintracelularqueconducealaactivacióndelfactornuclearkB(FN-kB);estefactorunavezactivadosetrans-locaalnúcleodondeactúacomopromotordegenesqueexpresanmediadoresinflamatorios30.Lainterleucina1(IL-1)yelfactordenecrosistumoralalfa(TNFα)soncitocinasproinflamatoriasconca-
78 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
pacidaddeincrementarlapermeabilidaddelasunionesestrechasdelepiteliointestinal31-34,esteaumentodelespacioentredoscélulasepitelialesfavorecelatranslocaciónbacterianaperotambiénlalle-gadadecélulasdelsistemainmunealaluzintestinal.LaIl-8esunaquimiocinaliberadaporlosenterocitosqueestimulalamigracióndelosneutrófilosalsitiodelainflamaciónyfavorecesuactivación,loquecontribuyealaeliminacióndelasbacterias35.Porotrolado,sesabequeelFactorInhibidorKappaB(IkB)esuninhibidornaturaldelFN-kBquealunirsealél,bloqueasutranslocaciónalnúcleoyevitasuacción.Secreequelasbacteriascomensalesademásdecompetirconlasbacteriaspatógenasporlosnutrientes,ejercenpartedesusefectosbeneficiososalestimularelfactorIkB,inhibiendoasíalFN-kByreduciendoelestadoproinflamatorio36,37.Sinembargo,estefactorIkBestáevolutivamenteregulado,demaneraquecuantomenoreslaedadgestacionaldelpaciente,menoressuexpresión;comoresultado,lascélulasepitelialesdelosreciénnacidosprema-turosmuestranunestadoproinflamatarioaumentado.Estosdatossugierenqueelintestinoprematuronoestápreparadoparainterac-cionarconlasbacteriascolonizadorasenunambienteextrauterinoyquelaexcesivarespuestainflamatoriaasociadaaldesarrollodeunamicrobiotaintestinalanormal,sonlabasedelapatogénesisenlaenterocolitisnecrotizante.
Durantelacolonizacióninicialdeltractogastrointestinalenlamicrobiotapredominangeneralmenteunospocosgénerosdebac-terias,principalmenteelgéneroBifidobacterium38,peroalalcanzarlos5-6mesesycoincidiendoconlaintroduccióndelaalimentacióncomplementaria,lamicrobiotagastrointestinalsediversifica;todoestopodríaexplicarseporelhechodequeenlosestadiosinicialesdelavidasenecesitenenlamicrobiotabacteriasqueposeangenescapacesdeutilizarlosoligosacáridosdelaleche,mientrasqueconlaalimentaciónsólidaserequierenbacteriasqueexpresengenesquepermitanlautilizacióndeunagranvariedaddecarbohidratos,proteínasylípidos,labiosíntesisdevitaminasyladegradaciónxe-nobiótica39,40.Entornoalañodevidaaproximadamentelamicrobiotaintestinaladquiereelpatrónobservadodurantelavidaadultaloqueimplicaelreemplazodeespeciesencontradasenlainfanciapores-peciescaracterísticasdelaedadadulta12.Despuésdelainfancia,lacomposicióndelamicrobiotaintestinalnocambiasignificativamente,esmásestable,menosdependientedeladietayestácompuestapor
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másde500especiesaunqueel99%delamicrofloralarepresentantansolo30-40especies.Adíadehoytodavíanoexisteunconsensosobrecuáleslacomposicióndelamicrobiotaintestinal“sana”o“normal”enpersonasadultasymenosaúndurantelainfancia.LosprincipalesfilospresentesenelintestinoadultosonelFirmicutes,representadofundamentalmenteporlosgénerosClostridium,Faecali-bacterium,Blautia,RuminococcusyLactobacillus,yelfiloBacteroidete,representadoporlosgénerosBacteroidesyPrevotella;otrosfiloscomoelActinobacteria(Bifidobacterium)yProteobacteria(Enterobacteriaceae)estánmenosrepresentadosennúmeroperopuedentenerunma-yorimpactoparalasalud41.Portanto,existeunamplioabanicodecombinacionesposiblesenlamicrobiotahumanayestadiversidadfilogenéticaprobablementeseorigineduranteeldesarrolloinicialdelacolonizaciónintestinalparapersistirposteriormentedurantetodalavidadelindividuo.Sinembargo,estudiosrecientessugierenqueapesardeestagrandiversidadmicrobiológica,lasprincipalesfuncionesgenéticasdelamicrobiotaintestinalhumanasonrápi-damenteadquiridasypodríanestarpreservadasencasitodoslosindividuos39,42.Estosdatosapuntanaquepodríasermásimportanteelmicrobiomadelamicrobiota,esdecirlasfuncionesquerealiza,quesuverdaderacomposición.
¿Qué experiencia existe con la administración de probióticos en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer?.
Unprobióticotienequereunirunaseriedecaracterísticasparaconseguirserefectivo:1)lascepasutilizadasdebenhaberdemostradoausenciadepatogenicidad,especialmenteenpersonasinmunocom-prometidas,2)debenpodersobrevivirasutránsitogástrico,nosersensiblesalasenzimasproteolíticasintestinalesynoconjugarseconlassalesbiliares,3)debentenerlacapacidaddeadherirsealassuperficiesepitelialesdelintestinohumano,4)debenpermanecervivas,establesdurantesuusoysercapacesdeuncrecimientorápidoenlascondicionesdelintestino,y5)debensercapacesdeproducirsustanciasantimicrobianasyserinmunomoduladorasperosinefectospro-inflamatorios43.
Secreequelosprobióticosejercensuacciónbeneficiosaatravésdevariosmecanismos,entreellos:1)elincrementoenlaresistenciaalacolonizaciónbacteriana,alcompetirconlosmicroorganismospatogénosporlossitiosdeadhesióndelascélulasepitelialesypor
80 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
losnutrientesqueprecisanparasumetabolismo,2)laproduccióndesustanciasantimicrobianas,comoelácidolácticoyácidosgrasosdecadenacorta,ylaproduccióndemetabolitos,comoelperóxidodehidrógeno,eldiacetiloylasbacteriocinas;todasestasmoléculastienelacapacidaddeafectaralmetabolismobacterianoyalaproduccióndetóxinas,y3)lasmodificacionesenelpHintestinal;loscambiosenelpHintestinaltienenimplicacionesnosoloenlaactividaddelasenzimasintestinalesybacterianas,todaslasenzimasposeenunpHóptimodeactividad,sinoenlapermisividaddelcrecimientodeciertosmicroorganismosy,enestesentido,lospHbajosgeneradosporlosprobióticosfavorecenelcrecimientodebacteriasácidotoleranteseimpidenelcrecimientodeotrosmicroorganimos43.
Elprincipioparalasuplementaciónconprobióticosenreciénna-cidosprematurosesconseguirelpatróndecolonizaciónintestinalconsideradocomoestándar,quesecreequeeselquepresentaunneonatoatérminonacidoporpartovaginalyalimentadoconlechematerna;enestosniñoslacolonizaciónintestinalesmásprecozyestádominadaporlosgénerosBifidobacteriumyLactobacillusprin-cipalmente7,9,11.Además,ycomohemosvistopreviamente,elesta-blecimientodeunaadecuadamicrobiotaintestinalenlosprimerosestadiosdelavidaconstituyeunfactordecisivoparauncorrectodesarrolloanatómicoyfuncionaldeltractogastrointestinal.
Porestarazón,lascepasmásfrecuentementeutilizadascomoprobióticossonlaspertenecientesalosgénerosBifidobacteriumyLactobacillus,yengeneralseprefierenlascepasdeorigenhumanoquelasdecualquierotraprocedencia,yaqueseconsideranmássegurasalestarnaturalmentepresenteseneltractogastrointestinalhumano44.Encuantoalnúmerodecepasincluidasenunmismosuplementoprobiótico,hayevidenciasquesugierenquelaadminis-traciónsimultáneadevariascepasprobióticaspodríatenerunamayorefectividadquelaadministracióndeunasola,loquenoquedaclaroessitodoestoesdebidoaunainteracciónsinérgicaentrelascepasoaunamayordosisdeprobióticosempleadaenalgunosestudios45;noobstante,algunostrabajosavisandelanecesidaddeserpreca-vidosencuantoalaseleccióndelascombinacionesdeprobióticos,alegandoquenotodassonsinérgicasy,queincluso,algunaspuedenllegaraserantagónicasconefectosclínicosnodeseables,porloquesugierenqueesnecesarialarealizacióndenuevosensayosclínicosqueaclarenestepunto46,47.Ladosificacióndelacepadelprobiótico
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seleccionadotambiénesotromotivodecontroversia;elconceptodeprobióticohacereferenciaalapresenciadeunnúmerosuficientedemicroorganismosconcapacidadparaproducirunefectobeneficiosoenelhuésped,enconsecuencia,existeunadosispordebajodelacualnosepuedeasegurarlaadecuadasupervivenciayproliferacióndelprobióticoy,porlotanto,noseproduciránlosefectosbeneficio-sosesperados;diversosestudiossugierenqueestadosisumbralpodríaoscilarentrelas106y107UnidadesFormadorasdeColonias(UFC)porgramodeproducto48-50.Porotrolado,noexisteningúntrabajoqueevalúeladosistóxicaoletaldelascepasprobióticasenlosreciénnacidosprematurosylaextrapolacióndeestadosisapartirdeestudiosrealizadosenotraspoblacionesnoseríacorrecto,especialmenteenestegrupoderiesgo.Portanto,hastaqueserea-licenensayosclínicosenestecampoypartiendodeladosismediautilizadaenlosestudiospublicadoshastalafecha,proponenempezarconunadosis1,5x109UFCaldíaenreciénnacidosprematurosdepesoextremadamentebajoalnacermenoresde32semanasdeedadgestacional45.Lacargaosmótica,elpHyelvolumendeladosisdelprobióticoadministradosondegranimportanciaenestosneonatosdadasudificultadparatolerarpequeñosvolúmenesdelechedurantelosprimerosdíasdevida51.Conrespectoalmomentodecomenzarlasuplementaciónconprobióticosexistemásconsensoylamayoríadelosgruposloiniciantanprontoconseaposible,siendodeseableunaestabilidadclínica,sobretododigestiva,paraminimizarelriesgodetraslocaciónbacteriana45.Asímismoyenbaseaqueelriesgodeenterocolitisnecrotizantedisminuyeenrelacióninversaconlaedadgestacional,lamayoríadelosgruposinterrumpenlaadministracióndelosprobióticoscuandolaedadcorregidaalcanzalas36semanas45,siendoéstaunadelasrazonesporlaquenoesposibleevaluarlosefectosdelaadministracióncontinuadadeprobióticosdurantelosprimerosmesesdevidaenlosneonatosconpesoextremadamentebajoalnacer.Finalmente,lasuplementaciónconprobióticosenestegrupoderiesgoexigeuncorrectoprocesamientoyconservacióndelproductobiológico,unseguimientoclínicoestrechoparadetectarposiblesefectosadversosyunaadecuadamonitorizaciónmicrobioló-gicaparaidentificarbacteriemiasporprobióticosycontaminacionesnosoconialescruzadasenotrosniños45.
Hastalafechahaypublicadosalmenos6meta-análisis52-57basa-dosenmásde20ensayosclínicosqueabarcanaungrannúmerode
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niñosprematurosyquevalorancomoobjetivosprimarioslareducciónenlaincidenciademuerte,deenterocolitisnecrotizanteydesepsis,ycomoobjetivossecundarioseldeterminarelnúmerodedíasenalcanzarlanutriciónenteralcompleta,laincidenciadeintoleranciaalimentaria,lascaracterísticasyfrecuenciadelasheces,losvalo-resdecalprotectinacomomarcadordeinflamaciónintestinalyloscambiosenlamicrobiotadigestiva.Losensayosclínicosincluidosenestosmeta-análisispresentanunagranheterogenicidadencuantoalacepaempleada,dosisymomentodelaadministración,loquedificultalainterpretacióndelosresultados.Sinembargo,lamayoríadelosmeta-análisisconcluyequelaadministracióndeprobióticosreducedemanerasignificativalaincidenciademuerteydeentero-colitisnecrotizante,tienendiscrepanciasencuantoasilaadminis-tracióndeprobióticosdisminuyerealmenteeltiempoenalcanzarlanutriciónenteralcompletayengeneral,muestranacuerdoenquenodesciendelaincidenciadesepsis,probablementeporqueestaúltimanosiempretienesuorigenanivelintestinal.Porotrolado,algunosgrupos58,59ponenendudalavalidezdelosresultadosdeestosmeta-análisisalconsiderarquecomparanensayosclínicosqueutilizancepasdeprobióticosdistintasyadviertenquelosefectosbeneficiosossoncepa-específicosynosepuedenextrapolaraotrascepasaunquepertenezcanalmismogénerodebacterias,porloquesugierenqueseríamásapropiadolarealizacióndeunmeta-análisisquecompareensayosclínicosqueutilicenlamismacepadeprobió-ticos.Noobstante,yapesardeestasdiscrepancias,haymuypocosefectosadversoscomunicados,loquehablaenfavordesuseguridad,yseconocenmuypocoscasosdesepsisporprobióticos60-62,aunque,sibienesciertoyadiferenciadelosLactobacillus,elcultivodelosBifidobacteriumnoesfácilniestáalalcancedetodosloslaboratoriosdemicrobiología63.
Enbasealosresultadosobtenidosenestosmeta-análisisyalabajaincidenciadeefectosadversosdescritosenlaliteratura,lamayoríadelosgruposyalgunassociedadcientíficas,entreellaselGrupodeNutriciónyMetabolismoNeonataldelaSociedadEspañoladeNeonatología43,proponenlautilizacióndeprobióticoscomoprofi-laxisdelaenterocolitisnecrotizanteenlosreciénnacidosprematuros≤32semanasdegestacióny/o< 1.500g,incluidoslosmenoresde1.000g,especialmenteenlasUnidadesconaltaincidenciadeente-rocolitisnecrotizante.
83en recién nacidos de muy bajo peso
¿Qué papel podría tener la administración de probióticos en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso tras el alta hospitalaria?
Haytrabajosquesugierenquelaadministracióndeprobióticosenpacientesmenoresde6mesesconsiguemodificardeformaper-sistentelamicrobiotaintestinal,mientrasquesuingestaapartirdeestaedadparecelograrsolocambiostransitorios64.Estopodríatenerespecialrelevanciadadoquelainteraccióndelamicrobiotaconlamucosagastrointestinalenlosprimerosestadiosdelavidajuegaunpapelimportanteeneldesarrolloanatómicoyfuncionaldeltractogastrointestinal.
Lamayorpartedelosensayosclínicosrandomizadosqueestudianlaadministracióndeprobióticosenlosreciénnacidosprematuros,interrumpenlasuplementaciónalas36semanasdeedadgestacionalcorregidaoenelmomentodelalta,yencasitodosestosestudiossolosereflejanlosefectosbeneficiososacortoplazo(reduccióndelosdíasenalcanzarlanutriciónenteralcompleta,ydisminucióndelamortalidadydelaincidenciadeenterocolitisnecrotizante,entreotros)peronohacenunseguimientoposteriortraslasuspensióndelprobiótico,conloquenoesposibleconocerelimpactoalargoplazodelaadministracióndeprobióticosdurantelosprimerosdíasdevida.
Asímismotampocohaypublicadoningúnensayoclínicorandomi-zadoqueevalúelaeficaciadelasuplementaciónconprobioticosenlosreciénnacidosprematurosmásalládelaltahospitalariaydurantelosprimerosmesesdevida.Sísehanrealizado,sinembargo,variosensayosclínicosrandomizadosenreciénnacidossanosatérminoenlosquesehasuplementadolalechedefórmulacondiversosprobió-ticos,quevariabansegúnlosestudios,peroqueprincipalmentesetratabandelosgénerosBifidobacterium(animalisssp lactis,longum BL999),Lactobacillus(rhamnosus LPR,rhamnosus GG,reuteri ATCC,acidophilus johnsonii,salivariusCECT5713)yStreptococcus thermoph-ilus;elperíododesuplementaciónenestosestudiosvariabadesdelos15díasalos8mesesdevidayenellossevalorabanlavelocidaddecrecimiento,laincidenciadeinfeccionesgastrointestinales,deenfermedadesrespiratoriasydelcólicodellactante,lareducciónenelusodeantibióticos,ylafrecuenciayconsistenciadelasheces.UnarevisiónsistemáticadeestosensayosclínicosrealizadaporlaESPGHAN65concluyeque:1)paralosniñossanos,losdatoscien-tíficosdisponiblessugierenquelasuplementaciónconprobióticos
84 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
enlasfórmulasinfantilesnoplanteaproblemasdeseguridadnidecrecimiento,2)lasuplementaciónconprobióticosenlasfórmulasinfantilesdurantelosprimeros4mesesdevidanoaportaningúnefectobeneficioso,3)lasuplementaciónconunnúmeroreducidodeprobióticosmásalládelos4mesesdevidapodríaasociarseconalgúnefectobeneficioso,fundamentalmenteunamenorincidenciadeinfeccionesgastrointestinalesydecólicosdellactante,yunareduc-ciónenelusodeantibióticos,4)existenpocosdatossobrelosefectosbeneficiososalargoplazodeestasuplementaciónconprobióticos,y5)considerandoloanteriormenteexpuesto,norecomiendanlasu-plementaciónsistemáticaconprobióticosdelasfórmulasinfantiles.
Algunaspatologíasmáspropiasdeotrasedadesparecenteneralgúntipoderelaciónconcambiosenlamicrobiotaintestinaldurantelosprimerosestadiosdelavida,comoporejemplo,lasenfermedadesalérgicas.Elreconocimientoporpartedelsistemainmunedelopropioydeloextraño,ylarespuestainflamatoriaposteriorgenerada,proba-blementeesténinfluenciadasporladietadelneonato,lamicrofloraadquiridaylabasegenéticadelindividuo.Alnacimiento,elsistemainmunedelneonatonoestácompletamentedesarrolladoytieneten-denciaapresentarunfenotipoderespuestamediadaporloslinfocitosTh2,probablementeconelobjetivoantenataldeprevenirelrechazointrautero;sinembargo,estefenotipoocasionaunamayorproduc-cióndeIgEporpartedelascélulasBy,enconsecuencia,aumentaelriesgodeunareacciónalérgicaatravésdelaestimulacióndelosmastocitos.Laprontainteracciónconunamicrobianaintestinal“nor-mal”reconduceestarespuestadelsistemainmunehaciaunfenotipomediadoporlinfocitosTh1,loquefacilitarálaproduccióndeIgAporpartedelascélulasB,lacual,aleliminaralosalergenos,reducirálaexposicióndelsistemainmunealosantígenos66.Enconsecuencia,elriesgodeenfermedadesalérgicaspodríaserelresultadodelapérdidaodelretrasoenestareconduccióndelasrespuestasmediadasporlinfocitosTh2haciarespuestasmediadasporlinfocitosTh167.Porotrolado,sesabequelamicrobiotaintestinaldelosniñosatópicosdifieredeladelosniñossanos,habiendounamayorpresenciadebacteriasdelgéneroClostridiumyunamenorpresenciadebacteriasdelgéneroBifidobacterium;esmás,lasBifidobacteriaspresentesenlamicrobiotadelosniñosatópicossonmáspropiasdemicrobiotasintestinalesadultas(B. adolescentis)ytienenunperfildesecrecióndecitocinasmásproinflamatorio,mientrasquelasBifidobacterias
85en recién nacidos de muy bajo peso
predominantesenlamicrobiotaintestinaldelosniñossanosesmáspropiadeniñoslactantes(B. bifidum)ytienenunperfildesecrecióndecitocinasmásantiinflamatorio66.Ademássesabequeelcontactotempranoconestamicrobiotaintestinal“anormal”duranteeldesa-rrollodelsistemainmuneocasionaundisbalancedeTh1/Th2conpredominioderespuestasmediadasporlinfocitosTh2,loqueau-mentaelriesgodeenfermedadesalérgicas68.Estaposibilidadpodríasertambiénextensiblealosreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,quienestambiénpresentanunpatróndecolonizaciónintestinalanómalo.Enniñosmuypequeñoselsistemainmunetodavíaestáendesarrolloyprobablementeseaposiblereconducirlohacialatoleranciadeantígenoscomunes,mientrasqueenlosniñosmayoreselfenotipoTh2yaestáclaramenteestablecido.Estassonlasrazonesquehanllevadoajustificarlaadministracióndeprobióticosenlasfórmulasinfantilesdeniñosatópicos,enunintentode“normalizar”lamicrobiotaintestinalenestegrupodepacientes;losresultadosdeestostrabajos,aunqueprometedoresencuantoalareduccióndelaincidenciadesensibilizaciónatópica,necesitannuevasevidenciasconfirmatoriaspararecomendarsuusorutinarioenestegrupodeniñosatópicosdurantelosprimerosmesesdevidaeincluso,asusmadresdurantelasúltimassemanasdegestación3.
Portanto,enfuncióndeloanteriormenteexpuesto,seríainte-resantelarealizacióndeensayosclínicosenlosqueseplanteasencuálespodríanserlosobjetivosdelaadministraciónprofilácticadeprobióticosdurantelosprimerosmesesdevida,hastacuándolain-teraccióndeltractogastrointestinalconlamicrobiotapodríacondi-cionarsudesarrolloanatómico-funcionalysiseríaposibleconseguirunamodificaciónbeneficiosaypersistentedelamicrobiotaintestinalquereduzcalaincidenciadeenfermedadesquesehanasociadoconcambiosenesteecosistema.
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ANEXO 1. Evidencias y recomendaciones.
Evidencia/recomendación Nivel/Grado
Lasuplementaciónconprobióticosesseguraenreciénnacidosdemuybajopesoalnacer.
2+
Elusodeprobióticosdeberíaconsiderarseenelcuidadodelprematuro≤32semanasdegestacióny/o< 1.500g,incluidosmenoresde1.000g.
Puntodebuenaprácticaclínica
Nosedeberíaadministrarprobióticosenpresenciadeenterocolitisnecrotizanteopatologíaintestinal.
Puntodebuenaprácticaclínica
Seproponeunadosisinicialdeprobióticosde1,5x109paralosreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer≤32semanasdegestación.
1-
Lasuplementaciónconprobióticos(B. breveyL. casei)aumentalamotilidadintestinalenreciénnacidosdemuybajopesoalnaceralimentadosconlechematerna.
1+
Sedebecomenzarlaadministracióndeprobióticosloantesposible.
Puntodebuenaprácticaclínica
Enausenciadeestudiosenreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,enreciénnacidossanosexistenpocosdatossobrelosefectosbeneficiososalargoplazodeestasuplementaciónconprobióticos.
1-
Enausenciadeestudiosenreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,enreciénnacidossanoslasuplementaciónconprobióticosenlasfórmulasinfantilesdurantelosprimeros4mesesdevidanoaportaningúnefectobeneficioso.
1-
Enausenciadeestudiosenreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,enreciénnacidossanoslasuplementaciónconunnúmeroreducidodeprobióticosmásalládelos4mesesdevidapodríaasociarseconalgúnefectobeneficioso,fundamentalmenteunamenorincidenciadeinfeccionesgastrointestinalesydecólicosdellactante,yunareducciónenelusodeantibióticos.
1-
87en recién nacidos de muy bajo peso
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91
9Metabolismo y requerimientos de ácidos grasos esenciales
M.I. Armadá Maresca
Unidad Neonatal. Hospital Clínico. Madrid.
IntroducciónLosácidosgrasosesencialessonaquellosácidosgrasosnece-
sariosparaciertasfuncionesqueelorganismonopuedesintetizar,porloquedebenobtenersepormediodeladieta.Sonácidosgrasosquenoestánsaturadosdeátomosdehidrógeno(H)ytienenmásdeundobleenlaceentrelosátomosenposicióncis,porloquesedeno-minanácidosgrasospoliinsaturados(PUFAs).Losdosúnicosácidosgrasosesencialesparaelserhumanosonelα-linolénico(18:3w-3)yellinoleico(18:2w-6)1.
Losácidosgrasosw-3secaracterizanporqueelprimerdobleenlace,contandoapartirdelextremometilo(-CH3)delacadena,sehallaentreel3ºy4ºcarbono:
• Ácido α-linolénico 18:3 (9,12,15) (ALA)• Ácidoestearidónico18:4(6,9,12,15)• Ácidoeicosatrienoico20:3(11,14,17)• Ácidoeicosatetraenoico20:4(8,11,14,17)• Ácido eicosapentaenoico 20:5 (5,8,11,14,17) (EPA)• Ácidodocosapentaenoico22:5(7,10,13,16,19)• Ácido docosahexaenoico 22:6 (4,7,10,13,16,19) (DHA)• Ácidotetracosapentaenoico24:5(9,12,15,18,21)• Ácidotetracosahexaenoico24:6(6,9,12,15,18,21)Losácidosgrasosw-6secaracterizanporqueelprimerdoble
enlace,contandoapartirdelextremometilo(-CH3)delacadena,sehallaentreel6ºy7ºcarbono:
• Ácido γ-linoleico 18:2 (12,15) (LA)• Ácidoeicosadienoico20:2(11,14)• Ácidodihomo-gamma-linolénico20:3(8,11,14)(GLA)• Ácidoaraquidónico20:4(5,8,11,14)(AA)• Ácidodocosadienoico22:2(13,16)
92 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
• Ácidoadrénico22:4(7,10,13,16)• Ácidodocosapentanoico29:5(4,7,10,13,16)• Ácidocaléndico18:3(8,10,12)
Metabolismo de ácidos grasos esencialesLascaracterísticasmásrelevantesdelasíntesisendógenadelos
AGPI-CLapartirdelosAGEprecursores,sonlanointerconvertibilidadylacompetitividadentreellas,laafinidaddeladesaturasaesmáselevadaparaelALAqueparaelLA,deestosededucendoshechosnutricionalmentetranscendentes,lanecesidaddeaportarenladietaalmenoslosprecursoresdeambasfamiliasyladequeexistaunaproporciónadecuadaentrelasmismas.
Elácidodocosahexaenoico(DHA),esunácidograsopoliinsaturadodelaserien-3,alqueseatribuyenmúltiplesfuncionesenprematurosyneonatosfundamentalmenteeneldesarrollovisualyneurológico.Losrequerimientosnoestándeterminadosperodebenbasarseenimitarlacomposicióndelalactanciamaterrna2.
EnlarutadelasíntesisdeDHA,seprecisandeenzimaspararea-lizarladesaturación/elongacióndelacadenayquesoncompartidosporlosácidosgrasosn-3yn-6.Porello,cuandoaumentalavelocidaddesíntesisdelDHA,comoocurredurantelagestación,lalactanciayenlainfancia,elprocesopuedeestancarseenlosprecursoresALAyEPA.Laingestaadecuadadeácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarga(AGPI-CL)duranteelembarazoylosprimerosmesesdevidapuedeinfluirdeformapositivasobrelasaludmaterna,lasaludfetalydelniñoyparticularmente,enelneurodesarrollo3.
Tambiénlatasadecrecimientodelreciénnacidoprematurodemuybajopesoesmuyelevada,sobretodohastaquealcanzaneltérminoylaingestabalanceadadeácidosgrasosesencialesesne-cesariaparaundesarrolloadecuado.SumetabolismoesinmaduroyportantoelácidoaraquidónicoyelDHAseconsideranesenciales,elpretérminonoescapazdedesaturaryelongarlosácidosgrasosprogenitores.Lalechematernacontieneambosácidosgrasosycar-nitinaquemejoraeltransportemitocondrialparalabetaoxidaciónylaeliminacióndelosgruposaccildesdelamitocondria.
Requerimientos de ácidos grasos esencialesLaingestasuficientedeácidosgrasospoliinsaturados(omega-3
yomega-6)esimportanteporelpapelcrucialquedesempeñaen:
93en recién nacidos de muy bajo peso
• Eldesarrolloymantenimientodelacorrectafuncióncerebral.• Lavisión.• Lasrespuestasinmunitariaseinflamatorias.• Laproduccióndemoléculassemejantesalashormonas.
ElgradientetransplacentariodeDHAparecesermayorconformeavanzalagestaciónsiendotransferidoseneltercertrimestreentre30-45mg/ddelosdepósitosmaternosalfeto4.Traselnacimientoseproduceunrápidodescensodelosnivelesdeácidoaraquidónico(AA)yDHAhastaunterciosobrelosnivelesintrauterinos.Elriesgodedaño
Ácid
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som
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3 Ácid
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22:6
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Ácid
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Pros
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Pros
tano
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3
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COX
COX
Lipo
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94 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
neurológicoaumentaenniñospretérminosmenoresde1.500genlosqueademásdelosnivelesdisminuidossesumalaobligatoriedaddelusodefórmulasalimentariasmediantenutriciónenteraloparenteralcarentesopobresenestosácidosgrasos.
Enunestudiopublicadoen2012,Kuipersycols.5estimanelcon-tenidodeácidolinoleico,AAyDHAdeunfetodereferenciadeunapoblacióndeunadietaoccidental.Utilizanlosdatosde25,35y40semanas.Enestetiempo,eltejidoadiposopasaderepresentardel8%al26%delpeso.Sibienelpesoasciendede760a3494gramos,losresultadosmuestranquelosfetosnacidosenOccidenteadquierenenlasúltimas5semanasdeembarazomáslinoleico(342mg/día),luegoaraquidónico(95mg/día)yporúltimoDHA(42mg/día).
ElreciénnacidoprematuroseencuentraenriesgodeunaporteinadecuadodeDHAdadoquenopuederecibirtodoslosaportesporvíaenteralylassolucionesdelípidosvíaparenteralnormalmentenocontienenDHA.Lafaltadelípidospuedeprovocardeficienciadeácidosgrasosesencialesen2-3días,paraprevenirla,losniñosprematurosdebenrecibircomomínimo0,25g/kgpordíadeácidolinoleicoylosniñosatérminoylactantes0,1g/kgpordía1.Posteriormentehastalosdosañosalmenosdosracionesdepescadoricoenácidosgrasosesencialesalasemana.
Lípidos intravenososSehadeprevenirenelgranprematuroladeficienciadeácidos
grasosesencialessiendoaúnnecesariosestudiosparadeterminarladosisóptimadeinfusiónintravenosaalnacimientoylosefectosalargoplazosobremorbilidad,elcrecimientoyeldesarrolloneuroló-gico.TeniendoencuentalosdistintostiposdeemulsióndelípidosIVdisponibles,laadministracióndeunaemulsióndeaceitedesojapurapodríaresultarenexcesodeformacióndeeicosanoidesproinflamato-riosylaperoxidación,ysuusoreduceladisponibilidaddelosácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarganecesariasparaeldesarrollodelsistemanerviosocentralylafuncióninmune.Alternativasalusodeaceitesdesojapurosincluyenemulsionesconsustituciónparcialdeaceitedesojacontriglicéridosdecadenamedia,aceitedeoliva,y/oaceitedepescado.Estasemulsioneslipídicasmásrecientesofrecenmuchasventajasteóricas.Enunfuturolosensayoscontroladosalea-toriosenpremturosdebendemostrarsiestasemulsioneslipídicasmásnuevassonverdaderamentesegurasydanlugaramejoresre-
95en recién nacidos de muy bajo peso
sultadosacortoylargoplazo.Pareceseguroempezaremulsionesdelípidosdesdeelnacimientoenadelante,arazónde2gdelípidos/kg/día.Emulsioneslipídicasmixtas,incluidaslosquecontienenaceitedepescado,parecenreducirlasinfeccionesnosocomialesenlosreciénnacidosprematurosypodríanreducirlaacumulacióndeácidosbi-liares.EldañohepáticopuedereducirsedisminuyendooeliminandoloslípidosdelanutriciónparenteralopuedeserreducidamedianteelusodeemulsionesdelípidosquecontienenaceitedepescadoquecontienenaltosnivelesdevitaminaE6.
Fórmulas oralesÁcido linoleico y α-linolénico
LaFAO/OMSylaESPGANCommitteeonNutritionyaen1991hicieronrecomendacionesparaelaportedeácidolinoleicoyα-lino-lénicoenfórmulasinfantilesparaRNpretérmino,recomendabaunnivelmínimode300mgdeácidolinoleicopor100kcaloel3%deltotaldelaenergía,yquelaproporciónentreambosácidosgrasosseconservedentrodeunlímitede5:1a15:17.
Lalechematernatieneunaconcentracióngrasamayorquelasrecomendaciones,aproximadamenteentre3,3a5g/100kcal,ycubrelasnecesidadesdellactanteprematurohastalos6mesesdeedad.Aúnnoexisteunafórmulaqueaventajealalechematernaencuantoabeneficiosacortoylargoplazo.
Lasrecomendacionesen1995paranutriciónenteralaumenta-ron:elrequerimientototaldeácidosgrasosesencialesparaácidosgrasosw6yw3enprematurosdebeestablecersedesde4a5%hasta12%delingresototaldeenergía.Estorepresentaalrededorde0,6a0,8g/kg/díaconunlímitesuperiorde1,5g/kg/día.ElaportedelLAw6(ácidolinoleico)progenitorhadeserde0,5a0,7g/kg/díaydadoqueenprematurospuedaestarlimitadalaactividaddeladesaturasaydelaenzimaalargadora,lasfórmulasparaesoslactantesdebenproporcionar40a60mg/kg/díacomoácidoaraquidónicopreformado.Elaportetotaldeácidolinoleiconohadeexceder12%delaenergíatotal,porqueelexcesodeLApuedetenerefectosadversossobrelaformacióndePUFAdecadenalarga.Esnecesarioqueelaportetotaldeácidograsow3seade70a150mg/kg/día,lasfórmulasdeesoslactantesdebenproporcionar35a75mg/kg/díadeácidodocosahexaenoico. Laproporciónentreácidosgrasosw3yw6presenteenladietadelactanteshadeconservarsedentrodeunlímitede5:1a15:18.
96 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
DHA (Docosahexanoico)EsnecesarioquelaproporciónentreDHAyAAvaríede1:1a
1:2,porqueesposiblequeelingresoexcesivodeDHAdisminuyalaconversióndeácidolinoleicoenácidoaraquidónico(eicosate-traenoico).
ElDHAnoseconsideraunácidograsoesencialyaquesepuedesintetizarapartirdeácidolinoleico(LA)yespecialmente(ALA),quesisonconsideradosesenciales.Noobstante,dadalalimitadayaltavariabilidadenlaformacióndelDHAapartirdelALA(1-5%),ydebidoasuscríticasfuncionessobreeldesarrollovisualyneurológico,ysobreotrossistemas,debeserconsideradocondicionalmenteesencialenetapastempranasdelavida9.
EstudiosactualessugierenademásquelosbebésmáspequeñossonlosmásvulnerablesaladeficienciadeDHAyprobablementeparacosecharelmayorbeneficiodealtasdosisdesuplementaciónconDHA,yaquesumanejonutricionalactualnopuedeproporcionarcantidadessuficientesdeDHApreformadodurantelosperíodosdenutriciónparenteralyenteralensuingresohospitalario,porloqueesprobableenmuyprematuros/reciénnacidosdemuybajopeso,canti-dadesmayoresdelasqueseutilizanhabitualmenteparacompensarlamalaabsorciónintestinal,DHAoxidación,yeldéficittemprano.Lainvestigacióndebecontinuarparallenarlosvacíosenelconocimientoypararefinaraúnmáselconsumoadecuadoparacadagrupodereciénnacidosprematuros10.
Enniñosprematurosunavezllegadoaltérminoyenlosniñosatérmino,hayfuertesargumentosteóricosafavordelasuplementa-ciónconAGPI-CL,fundamentalmenteconlaideadeimitaralalechematerna.Aunasí,esdifícilyaquelavariabilidaddelacantidaddeDHAenlalechematernaesimportante(0,17-0,99%deltotaldeáci-dosgrasos),enmujeresdedistintaszonasgeográficasconingestasmuydiferentesconunamediadel0,5%enelcalostroyde0,25%enlalechemadura(7-8mg/dl)11.
Enlosúltimosañosuncomitédeexpertoshaconcluidoque,basadosenlasevidenciasdeestudiosdesuplementaciónconDHA,enlafórmulainfantilsedebenañadiralmenosel0,2%delosácidosgrasoscomoDHAperoestosnivelesnodebenexcederel0,5%delosacidosgrasosyaquenosehaevaluadosuficientementeunaingestamayor.AdemáslasfórmulasconDHAdebencontenertambiénAAyelEPAnodebenexcederlosnivelesdeDHA12.
97en recién nacidos de muy bajo peso
ElcontenidomedioactualdelalechematernadeAArepresentaentreel0,5-0,7%deltotaldeácidosgrasos(15mg/kg/día)yelDHAentreel0,3-0,5%deltotaldeácidosgrasos(12mg/kg/día).
Suplementación de fórmulas infantiles Existenunarecomendacionesparalasuplementacióndelasfór-
mulasinfantilesconAGPIengeneralyAGPI-CLenparticular.Asírespectoalprecursordelafamiliaw6elácidolinoleicoserecomiendaentreel2-4%deltotalcalóricoynosobrepasarel10%.Estosuponeentre600-1.200mg/kg/día.Encuantoalprecursordelafamiliaw3,ácidoα-linolénico,serecomiendandosisde0,25-0,5%deltotalca-lórico,alrededorde50mg/kg/día.Larelaciónentreambos(índicelinoleico/linolénico)debemantenersesegúnlaEuropean Society of Paediatric Gastroenterology, hepatology and Nutritionenunrangoentre15/1-5/1.Sinembargoestudiosrecientesapuntanaquelaproporciónmásadecuadaestácercanaalosrangosinferioresrecomendados(5/1)einclusomenores(4/1)paraqueapartirdeestosprecursoressesinteticenlasfamiliasrespectivasdeAGPI-CLsincompetirentreellas3.
SerecomiendaelusoenlasfórmulasartificialesdeAAyDHAconunmínimode0,35-0,2%,respectivamente;ademásseaconsejaqueelporcentajemáximodeDHAsuplementadoalasfórmulasinfantilesnoexcedade0,5%pueslosefectosalargoplazodeestadosisnoseconocenporelmomento.
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99
Consecuencias metabólicas y cardiovasculares para la edad adulta
del parto prematuro
A. Jerez Calero, F. Contreras Chova, J. Uberos Fernández, E. Narbona López
Unidad Neonatal. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
10
IntroducciónLasenfermedadescardiovascularessehanconvertidoenunim-
portanteproblemadesaludmundialporsuprevalenciaysumorbi-mortalidadasociada.Actualmenteseestáinvestigandoconlateoríadequeelnacimientoprematuro(< 37semanasdeedadgestacional)pudierarelacionarseconlapresenciadesíndromemetabólicoenlaedadadulta.Seestimaqueenlospaísesdesarrollados,alrededordeun10%delosnacimientoscorrespondenareciennacidospre-términos.Sinembargo,ladificultadestribaenquesonmúltipleslosfactoresetiopatogénicosidenficadoseneldesarrollodelapatologíacardiovasculardeladulto.
ElSíndromemetabólico(SM)podríadefinirsecomo“laagrupacióndealgunosfactoresderiesgoprecursoresdeenfermedadcardiovas-cularydiabetestipo2eneladulto”.Elsíndromemetabólicotambiénsedenomina“síndromedeReaven”,“síndromederesistenciaalainsulina”,“síndromeplurimetabólico”“síndromedismetabólico”,”síndromeX”o“cuartetomortal”(Serefierealatétrada:obesidad,diabetesmellitus,hipertensiónarterial(HTA)ydislipemia).Algunostambiénproponendenominarlo“síndromedelmédicointernista”.
Perspectiva históricaEn1988GeraldReaven,M.D.,EndocrinólogoyProfesordelaFa-
cultaddeMedicinadeStanford,observóquealgunosfactoresderiesgocomoladislipemia,HTAehiperglucemiasolíanaparecercomúnmenteagrupados.DenominóaestaagrupaciónsíndromeXylareconociócomounfactorderiesgodeenfermedadescardiovasculares.Confirmólaasociacióndeestasalteracionesmetabólicasconlaresistenciaalainsulina,inclusiveenpersonasaparentementesanasydelgadas.LaprimeradefiniciónoficialdelaOMSnoseofrecióhasta19991.
100 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Hoysesabequelainsulin-resistenciaeselejecentraldetodaslasmanifestacionesdelSM.Laelevacióncompensatoriadelain-sulinaplasmáticaproduce,entreotrasconsecuenciasqueabajosedetallan,unallamativadisfunciónendotelial,eventotempranodelaateroesclerosis.Entreaquellas,podríandestacarse:• Elevalosnivelesdetriglicéridos.• Reducelosnivelesdelipoproteínasdealtadensidad(HDLo“co-
lesterolbueno”).• Elevalosnivelesdelipoproteínasdebajadensidad(LDLo“coles-
terolmalo”).• Hacemásdifícilqueelorganismoeliminelasgrasasdelasangre
traslaingesta.• Elevalapresiónarterial.• Aumentalacapacidaddecoagulacióndelasangre.
NoexistencriteriosuniformesparaeldiagnósticodeSMsíndromemetabólicoenniñosyadolescentes.LadefinicióndesarrolladaporelPaneldeExpertosIIIfuemodificadoparaniñosyadolescentes2.EnestePanelfuedefinidoporlapresenciadetresomásdelossiguientescomponentes:1)obesidadcentral(p.cintura≥ p90),2)Triglicéridos≥ 110mg/dL,3)HDL-c≤ 40mg/dL,4)TAsistólicaodiastólica≥p905)Glucemia≥100mg/dLenayunas3.
ElSMpediátricosehaconvertidoenunimportanteproblemadesaludanivelglobal.Comprendeunaetiologíamultifactorial,dondepar-ticipanfactoresgenéticos,prenatales,medioambientales,biológicosypsico-comportamentales.Sillevamosacabounaestrechaprevenciónycontroldelosfactoresderiesgomodificables,inclusodesdelaetapaprenatal,susefectossobrelasaludtrascenderánamuylargoplazohastalaedadadulta.Unodelosfactoresfuertementerelacionadosconelsíndromemetabólicodeinicioenlainfanciaeselsobrepesoylaobesidadqueafectaalagranpartedelapoblacióninfantildelospaísesdesarrollados.LaOrganizaciónMundialdelaSaludacuñóeltérminode“globesidad”,paradenominaraesta“epidemia”mundial.Otraintere-santetérminointeresanteenestecampoeselde“esteatosishepáticanoalcohólica”(nonalcoholic fatty liver disease:NAFLD),quecompartecaracterísticasfisiopatológicascomunesconelsíndromemetabólico.
Asípues,enlagénesisdelSMhabríaquetenerencuentacon-sideracionesgenéticas,ambientales(preypostnatales)ylosfenó-menosepigenéticos,queenglobanaambosyqueserándescritosmásadelante.
101en recién nacidos de muy bajo peso
Encuantoalosfactoresambientalesenlaedadpediátrica,variosestudioshandemostradounafuerterelaciónentrelosestadíoprehi-pertensivosinfantilesydeterminadosfactoresmedioambientales.Unodelosmásconocidoseslaobesidadenetapasprecocesdelainfancia,perootrosmenosconocidosyposiblementeigualdeimportantessoneltabaquismomaterno,lacontaminacióndelaireambiente,lacontaminaciónacústicaoeltabaquismopasivopostnatal.Portanto,laprevencióndelosfactoresderiesgomodificables,realizadadesdeelperíodoprenatal,tendráunimpactoenlasaludalargoplazoenlaprevenciónprimariadeenfermedadescrónicasnotransmisibles4,5.
SepostulaquealgunasdeesasenfermedadesquecomponenelSMpodríanserconsecuenciadefenómenosepigenéticosquetenganlugarenépocafetalypostnatalprecoz,talycomodefiendelateoríadel“orígenfetaldelaenfermedad”o“Lahipótesisdelorigendelasaludylaenfermedad”.Laprematuridadoelretrasodecrecimientointrauterino(RCIU)sehanintentadoimplicarenlagénesisdeéstosfenómenos.
La hipótesis del origen de la salud y la enfermedad Losestudiosepidemiológicosenhumanosyanimalesindicanque
durantelosperíodoscríticosdeldesarrolloprenatalypostnataldelosmamíferos,lanutriciónyotrosestímulosambientalesintervienendecisivamente,induciendocambiospermanentesenelmetabolismoylasusceptibilidadalaenfermedadcrónica.Losmecanismosbioló-gicosquesubyacenaesta“hipótesisdelosorígenesdeldesarrollo”,sonpococonocidos,perosecreequelosfenómenosepigenéticospuedenserunimportantemecanismodeprogramaciónsubyacente.LaInicialmentedenominada“hipótesisdelorigenfetaldelaenfer-medaddeladulto”esuntemaemergenteydebedenominarsemásapropiadamentecomo“losorígenesdelasaludylaenfermedad”.
Laprogramaciónmetabólicao“Programming”esunprocesoenelquelosestímulosmedioambientalesdurantecriticosperíodosdelcrecimientoydesarrollotienenefectospermanentesenlaestructurayfuncióndelostejidosydelossistemasfisiológicos.Porejemplo,elestrésintrauterinopuedeafectaraldesarrollodelejehipotálamo-hi-pofisis-suprarrenalyprogramardistintasrespuestasautonómicas,neuroendocrinasycomportamentaleseneladulto.Lahipótesisdelosorígenesevolutivosproponequeelfetoseadaptaaunlimitadoaportedenutrientes,produciendoun“fenotipoahorrativo”fetal/neonatal,
102 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
adaptadoparasobrevivir,perodeunaformaquepermanentementealterasufisiologíaymetabolismoeincrementaelriesgodeenfer-medadenlavidaposterior
Esahora,conlosdescubrimientosdentrodelcampodelaepi-genética,cuandoestamosempezandoaentenderlaregulaciónalargoplazodelaexpresióndenuestrosgenes.Unaregulaciónqueseextiendedurantelargosperíodos,hastatodalavida,yqueinclusopodemostransmitiranuestrosdescendientesyellosalossuyos.Uncontroldelosgenesquenoactúaalterandodirectamentesues-tructura,sinoquelohacecolocandociertasetiquetasquímicasquefacilitanodificultanlalecturadelainformacióngenética.
Fuehacemásde25añoscuandoDavidBarkerdemostróenReinoUnidoqueelRCIUesunfuertepredictordeenfermedadmetabólicaycardiovasculareneladulto.Porejemplo,elriesgorelativodeinsuli-no-resistencia,obesidadysíndromemetabólico(incluyendodiabetestipo2,hipertensiónehiperlipemia)essignificativamentemayorenindividuosconbajopesoalnacer6.Unestudiosuecomuyrecientetambiénhaencontradoqueelriesgodeenfermedadcerebrovasculareseldobleenlospretérminosdemenosde32semanasfrentealosnacidosatérmino,aunquenoescapazdedemostrarvínculoconenfermedadcoronaria7.
Fisiopatológicamenteelestresintrauterinoseasociaanivelesbasalesyestimuladosdecortisolalterados,comomarcadorprecozdesensibilidaddelejehipotalamo-hipofisis-suprarrenal,seguidodeintoleranciaalaglucosa(insulin-resistencia)ehipertensión.ElRCIUtambiénoriginaunareduccióndecélulasbetaalnacimientoyunaalteracióndelaexpresióndeFactoresdecrecimientoanálogosalainsulina(IGF-II)osusproteinastransportadoras(IGFBP);lacon-secuencia,unapoblacióndecelulasbetaconescasarespuestaalposteriorestresmetabólico8.
Porotrolado,lahambrunaholandesade1944-45haproporciona-dolaúnicaoportunidadparaexaminarlosefectosalargoplazodelamalnutriciónenhumanos,sobretodoembarazadas.Lahambrunaseinstauróenunperíododetiempodefinidoyenunapoblaciónprevia-mentebiennutrida.Losregistrosampliosyfiableshanpermitidoelanálisissinprecedentesdeunacohortedereciénnacidosexpuestosaesteconcretodañointrauterino9.
Unodelosdescubrimientosfuequeelhambrematernacausadiferentesefectossobreelfetodependiendodeltrimestreenelque
103en recién nacidos de muy bajo peso
seencuentraelembarazoencurso.Losfetosquesufrieronlares-triccióncalóricaduranteeltercertrimestredelembarazonacieronconunatallaypesoreducidos.Sinembargo,silamadrehabíasufridolahambrunacuandoelembarazoestabaenelprimertrimestre,losniñosnacieronconunpesoytallaporencimadelonormal.Todoapuntaaunarespuestacompensadoracuandolafaltadealimentosucedeenlasetapasinicialesdelagestación.
Losinvestigadoresdescubrieronqueloshijosdelasmujeresqueestuvieronembarazadasduranteaquelperíododeextraordina-riaescasezdealimentossonhoymuysusceptiblesaldesarrollodediabetes,obesidad,enfermedadescardiovascularesypulmonares,cáncer,problemasdelafunciónrenalytrastornosmentalescomolaesquizofreniayladepresión.Tambiénenestoscasosdescubrieronunefectodiferencialsegúneltrimestredelembarazoenelquelamadrepasóhambre.Porejemplo,lasenfermedadescardiovasculares(anginadepechoeinfartodelmiocardio)yelcáncerdemamasonmásfrecuentesensujetoscuyasmadrespadecieronlahambrunaduranteelprimertrimestredelembarazo.Loshijoscuyasmadresestabanenelsegundotrimestredelagestacióntienenhoymásproblemaspulmonares,renalesydiabetes.
Lospediatrassuelenestimarelriesgometabólicoadicionalquesuponeelnacimientoconpesoinadecuado,particularmentelosre-ciennacidospequeñosparalaedadgestacional(PEG)oconretrasoRCIU.Sinembargo,haypocosautoresqueincluyenaestosneonatoscomofactorderiesgoCardio-metabólicoexceptolospropuestosporBrambillaenItaliayBuenoenEspaña10,11.
Prematuridad y SM del adultoEnlosúltimosañosvariostrabajosrefierenlaasociaciónde
marcadorestempranosderiesgodesíndromemetabólicoyan-tecedentedeRCIUobajopesoalnacer.Seconsideradeextremaimportanciayporestonosextendemosenestecapítulo,yaquepequeñaselevacionesenmarcadoresmetabólicosenlaedadadultatempranaseasocianfuertementeconenfermedadcardiovascularenlavidaposterior.Porejemplo,unamayorpresiónarterialafi-nalesdelaadolescenciaseasociaconunaincidenciatempranadelaenfermedadcardíacacoronariayaccidentecerebrovascular,yelniveldecolesterolenadultosjóvenespredicemortalidadporcualquiercausa.
104 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
Krochikycols.realizaronunestudioenniñosprepúberesargenti-noscomparandoRCIUycontroles12.LosresultadosevidenciaronquelosqueteníanantecedentesdeRCIUteníanunosnivelesbasalesmáselevadosdeinsulina,cortisol,ácidoúricoycolesteroltotal.Además,teníanmenorsensibilidadalainsulina,evaluadaconíndiceQUIC-KI(Quantitative Insulin Sensitivity Check Index–índicecuantitativodecomprobacióndelasensibilidadalainsulina–).Noseencontrarondiferenciasenlosnivelesdeproinsulina,HOMA-IR,lípidosniTensiónarterialentreambaspoblaciones.
Estudiosprospectivoshandemostradoquelaproinsulinaesunmarcadorprecozderiesgocardiovascularprogramadoporfactorestempranos,demostradoenmodelosanimalesyhumanos.EnesteámbitoesdestacableeltrabajodeBazaesycols.queencuentraaso-ciaciónconinsulinorresistenciaalos5-7añosdeedadenniñosconmenorpesoalnacimiento13.
Estudiosrecientessugierenquelosprematurostendránunau-mentoenelgrosordelascapasíntimaymediadelacarótida(cIMT),queesunamedidadelaaterosclerosis.Sinembargo,alajustarlosdatosporedadgestacional,seconcluyequelaalteracióncarotídeaesmásporelbajopesoparalaEGqueporlaprematuridad.Porelcontrario,otrosautoresnohanpodidoestableceresarelacioncuandoseestableceunajusteporeldiámetroarterial,probablementefactorconfusorentreEG-Tallaalnacer(porunaparte)ycIMT14,15.Skiltonrecientementecomparótresgruposdentrodeunanumerosacohortedeadultosjóvenes(24-45años)condistintosantecedentesperina-tales:PEG,Preterminosynacidosatérmino(controles).Comparadoconloscontroles,aquellosPEGtuvieronniveleselevadosdetrigicé-ridos,proteínaCreactiva,LDL-colesterol,TAsygrosordelascapasintima-media.Losnacidosprematurosteníanmayorgrosordecapascarotídeasymásbajadilataciónmediadaporflujocomparadoconcontroles,aunqueéstoserestringióaaquellosquetambiénteníanunarestriccióndelcrecimientofetal.Concluyenquelaalteracióndelcrecimientointrauterinoseasociaadisfunciónendotelialyaunaim-portanteateroesclerosispreclínicaenadultosjóvenes.Estaasociaciónesmásmarcadaenaquellosque,además,nacieronprematuros16.
UnrecienteestudiorealizadoenRotterdamen492individuossanosentre18y24años.hadetectadomayoresnivelesdeTAsistólica(TAs),dePresióndepulso,mayorvariabilidaddeTAsyTAdiastólica(TAd),mayorfrecuenciacardíaca,peromásbajaTAdenlosaquellos
105en recién nacidos de muy bajo peso
quehabíannacidoantesdelas36semanasdeedadgestacional(EG)frenteaaquellosnacidosatérmino.Sugieren,portanto,queexistenunatendenciaenestosadultosjóvenesnacidosprematuroshaciaunacirculaciónhiperdinámicaypodríantenerunmayorriesgodeenfermedadcardiovascularqueaquellosnacidosatérmino17.
Unestudiorealizadoengemelosprepuberales(7-8añosdeedad)determinólasensibilidadalainsulina(SI)einvestigólarelaciónconbajopesoalnacimientoyprematuridad.Secompararon50geme-losconbajopesoyprematuritad(EG:33,5±0,5sem)con20niñoscontroles(nogemelos)nacidosatérminoyconpesonormal.SusresultadosdemuestranqueexisteunareduccióndelaSIengemeloscomparadosconelgrupocontrolyestareducciónesindependientedelaprematuridadydelpesoalnacer.NohubodiferenciaenlaSIinclusoengemeloscondiferenciasdepesoentreellosdemásdeun20%.Estaalteracióndelahomeostasisdelaglucosahacequenoseaválidousargemeloscomomodeloparaestudiarelorigenfetaldelasenfermedadesdeladulto18.
Enunrecientemetanálisispublicadoen2013,losautoresnoen-contrarondiferenciasentreadultosnacidosprematurosynacidosatérminoparalamayoríadelaspatologíasimplicadasenelsíndro-memetabólico.Sinembargo,sísehavistoasociadoconunamayorTAynivelesdecolesterol-LDLplasmático,principalmenteenniñas.TampocoencontródiferenciasentreelIMCnielporcentajedemasagrasa.EncuantoalaTA,parecequelosestudiosdemáscalidadofrecieronunaelevaciónsignificativadelaTas,quepodríasignificaralargoplazounmayorriesgodeeventosadversosreales.EncuantoalamonitorizacióndeTAdomiciliariadurante24horas.quesevemenosinfluidaporlaansiedaddelpacienteanteunaúnicamedida,elestudiosistemáticoofrecióunefectosignificativoenmujeres,aunqueelnúmerodeestudiosespequeño19.Paralainsulinorresistencia,serecomiendaquelosfuturosestudiosincluyanunamedidareconocidadeinsulinresistenciacomolaHOMA-IR,yaqueunarevisiónsiste-máticadelaliteraturadeapariciónrecienteconstataunaestrechavinculaciónentreéstayelnacimientopretérmino20.
LaSociedadEspañoladeEndocrinologíaPediátrica,haciéndoseecodelriesgoqueyaparecedemostradoenlospretérminos,perosobretodoenlosCIR,establecióunasrecomendacionesgeneralesparaelseguimiento,comoelfomentodelalactanciamaternaenetapadelactanteyvidacardiosaludabledurantelainfancia,indivi-
106 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
dualizarelusodefórmulasodietasreforzadas,controldehábitosnutricionalessirápidarecuperaciónponderal,vigilanciadelatensiónarterial,lipidogramaytoleranciahidrocarbonadadentrodelprogramadelniñosanoapartirdelos2-3añosdeedad,sobretodoenpacientesdemásriesgopersonalyfamiliar21.
Enlaactualidad,deberíamosconocerlosmecanismosfisiopato-lógicosquesubyacenbajotodosestosfactoresderiesgocardiovas-cular,paraestablecerpautasneonatalesquenoaumenteneinclusodisminuyanelriesgodepadecerSMdeladulto.
Aspectos post-natales en la predisposición a SM: nutrición del prematuro y del RCIU
Desdeelpuntodevistaetiopatogénico,pareceríaquelaprematu-ridadpodríarelacionarseconmayorpredisposiciónapadecerinsuli-norresistenciaySMenlaedadadulta.Nosesabesilanutriciónpost-nataldeestospretérminoscontribuiríaoagravaríaesapredisposición.
Dadoqueelmayorcrecimientofetaltienelugareneltercertri-mestredegestación,aquellosreciénnacidosquenacenprematura-mentesevenprivadosdeesecatch up.Asípues,losneonatólogos,basadosenlasrecomendacionesactuales,intentanuncrecimientoposnatalsostenidoysemejantealquetendríaelfetointraútero,si-guiendolasrecomendacionesactualesdelaAcademiaAmericanadePediatría22.
Elseguimientosomatométricodeestospacientespuederealizar-semedianteslasgráficasdecrecimientopostnataldeFenton,quesiguensiendoválidasactualmente23. Enlaprácticaclínicahabitual,laextremainmadurezy/olasituaciónclínicadeestospacientesimpideunaadecuadanutriciónyconsiguientementeundesmedrodurantelasprimerassemanasdevida.Factorescomolasepsis,persistenciadeductusarterioso,retancionesgástricas,miedoadesarrollodeenterocolisisnecrosante,ascensolentodemacronutrientes,entreotroscontribuyenaquecasitodoslospretérminosseencuentrenpordebajodelpercentil10alas36semanasdeedadgestacionalcorregidaloqueindicaqueaúnhoyesdifícildeconocercualeslacantidadycomposiciónóptimadenutrientesaadministrarenestapoblación.EnlasUnidadesdeCuidadosIntensivosneonatalessepreconizaunanutriciónagresiva,conunelevadoproteicoparenteraldesdeelprimerdía(n.parenteraldeldía0),quesueleserbientoleradaypareceserbastantesegurasisetienenencuentadistintasrecomendaciones24.
107en recién nacidos de muy bajo peso
Actualmenteserecomienda,paraelpretérminodemuybajopeso,unaganaciaponderaldealrededorde20gporkgydía.
Loquesípareceestarclaroesqueunaadecuadagananciaponde-ralenlasprimerassemanasgarantizaunmejorcrecimientocerebralyneurodesarrolloalargoplazo25,deformaquenoseríaéticamenteadmisiblelimitarelaportenutricionalarangosinsuficienteoinade-cuados,aunquedeésteaporteagresivoderiveunanodemostradapredisposiciónasíndromemetabólicoenlavidaadulta.
Lostrabajosmásrecientesenlaliteraturacientíficaconcluyenquela“sobrenutrición”enlosprimerosmeses(antesdelprimerañodevida)notieneefectossignificativosenlatensiónarterialolainsulinorresistenciaalaedadde19años,perosíenlosqueesecreci-mientoanormalmenteelevadoocurreapartirdelos5añosdeedad26.
Enresumen,hoysabemosqueexisteunaclararelacióncausalentrelostrastornosnutricionalesylasaludenlaedadadulta;estoesmásacentuadoenprematurosoaquellosconRCIU(fetal)yex-trauterino(RCEU:postnatal).Sepostulaqueexistenunas“ventanasderiesgonutricional”,conrepercusiónenlasaludalargoplazo.
Encuantoaltipodealimentacióndelreciénnacido,losestudiosdepretérminosalimentadosconlechematernademuestranunare-duccióndelatensiónarterial27,cocienteLDL/HDLcolesterol28ymenosriesgodesobrepeso,confirmadoconelúltimorecientemetanálisisenesteámbito29.
Portanto,resueltaladudasobrelosprimerosmesesdevida,debemosinclinarnoshaciaunagananciaponderalcorrectasegúnlospatronesdecrecimientopostnatalactualizados.Parahacerlo,nosservimosdelafortificacióndelalechematernaydefórmulasenriquecidashipercalóricasyconaltocontenidoproteico.Todavíahaydiscordanciasobrelasconsecuenciasdelaadicióndeácidosgrasosdecadenalarga,yaquealgunostrabajospresentanresultadosdiscordantes,conefectosnegativosenloscasosdeaumentodelarelaciónw6/w330,31.
Hastaquenosehanllevadoacaboestudiosdeseguimientoeva-luandolacomposicióncorporaldeestospacientesnosehallegadoalaconclusióndequeeslacomposicióncorporalconexcesodemasagrasalaquederivaensíndromemetabólico.Enestesentidohoyserecomiendaquelagananciaponderaldurantelaestanciahospitalariadelospreterminosconmuybajopesoalnacimientoseadeentre12y21g/kg/d,siendolavelocidaddecrecimientofetalde20g/kg/d.Con
108 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
posterioridadalaltahospitalaria,lagananciaponderaldeberáserlaadecuadaynoexcesiva,yaque,apartirdelainfanciaprecozelsobre-pesosíseconsideraunpredictordeSMeneladulto.ParaellactantenacidopretérminooconRCIUalimentadoconfórmula,debenestable-cerseunaspautasnutricionalesyunseguimientoestrechoyprolongadoeneltiempoqueabarquetodalaetapapediátrica.Estádemostradoquelaingestaproteicaafectadirectamentealacomposicióndemus-culardelreciénnacidoyquelacantidaddeaportecalóricorepercutedirectamenteenlacantidaddegrasas.Asípues,deberíamostenderaofrecerfórmulas,notantohipercalóricas,sinoconmayoraporteproteico,quefavorecenunmayorpesoaexpensasdemasamagra.
Enestesentido,nodebesersuficienteelseguimientosomatomé-tricobásicodelospacientesconmayorriesgodedesarrollarSMdeladulto.Deberíaserobligatorialamonitorizaciónestrechadeotrosparámetrosimportantes,comoplieguesdegrasacorporal,perímetrodecintura,TA,perfillipídico,perfilglucémico,etc.sobretodoenlosneonatosnacidospretérminosoenlosRCIU.Seríarecomendableofrecermástiempoyoportunidaddeformaciónalpersonalfacultativoyentrenarloenelmanejodelaimpedanciometríadurantelasrevi-sionesenconsulta.Sindudaestosrequerimientosofrecenintensasdificultadestécnicas,logísticasyprofesionales,tantoenatenciónHospitalariacomoenAtenciónPrimariadeSalud,dadalaactualsituacióneconómica.
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111
11Nutrición y neurodesarrollo
M.I. Armadá Maresca
Unidad Neonatal. Hospital Clínico. Madrid.
Elobjetivodelasaludpúblicaylanutricióndellactantequefueprematuroresideenelfomentodelasaludyelbienestar.Alco-mienzodelavidaexisteunenormepotencialparaintervencionesnutricionalesqueproducenunamejoraenlosresultadossanitarios,unanutriciónfavorablepuedefavorecereldesarrolloneurológicoyreducirlaprevalenciadeenfermedadescrónicas.Loscambiosenlanutriciónalcomienzodelavidapuedendarlugaraunaafectaciónenelcrecimientoyelneurodesarrolloasícomoconsecuenciassobrelasaludalargoplazo.
Aunquelainmadurezeslavariablemásimportanteasociadadeformainversaconunresultadodemejordesarrolloneurológicoenelreciénnacidoquefuemuyprematuro,unabuenaintervenciónnu-tricionalpodríamejorarestosresultados1.
Latotalidaddelosbeneficiosdelalechematernanohansidosu-peradaporningunadelasformasmásinnovadorasdelaalimentacióndellactante.Nosololaspropiedadesnutricionalesdelalactanciasinoelperiodoampliadodecontactoentrelasmadresysushijosmejoranlaoportunidaddeaprendizajeydedesarrollocognitivo.
Lamayoríasinoentodoslosreciénnacidosgrandespretérmi-nosestánsubnutridosypordebajodelcrecimientocuandorecibenelaltahospitalaria.Estotieneimplicacionesimportantesparasunutriciónfuturayaqueacumulanundéficitdenutrientesquenoesrecuperadoantesdesalirdelhospital.Elgradoenelcualsellevaacabodependedemuchosfactores,fundamentalmenteimportalagravedadyladuracióndeldañoporquemayorseráeldéficitnutri-cional.Elconsumosubsecuentenosolodebereemplazareldéficitnutricionalacumuladosinotambiénsatisfacerlasnecesidadesdelmantenimientoydelcrecimientonormal.
Ladesnutricióndurantelainfanciaseasociaconalteracionespermanentesdelcrecimiento,estructurayfuncióndelcerebro.El
112 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
tamañodelcerebroesmenor,lacortezacerebralesmásdelgada,elnúmerodeneuronasestádisminuido,lamielinizaciónestáreducidaylamorfologíadendítricaestáalterada,todolocualpuederelacionarseconunneurodesarrollodeficiente3.
Losestudiosinicialesindicaronqueuncrecimientodeficienteentreelnacimientoyelaltahospitalariaseasociaconunneurode-sarrollodeficiente,yqueunmejorcrecimientoserelacionaconunmejordesarrollodelosniñosprematuros4.
Existeunaclararelaciónentrela“recuperación”delcrecimientoyeldesarrolloenlosreciénnacidosprematurosperoelrangodetiempodentrodelcualdebeocurrir,noestábiendefinido.Enlamayoríadelosestudios,losprematurosquerecuperanentrelos6y9mesesdeedadcorregidatienenunmejorresultadodelneurodesarrollo.
Aunquelarecuperacióndelcrecimientopuedeestarrelaciona-daconunmejorneurodesarrollo,sehanexpresadopreocupacionesrespectoala“recuperación”delcrecimientoyeldesarrolloylare-sistenciaalainsulinayelsíndromemetabólicoXqueconducealaideadeque“másgrandepuedenosermejor”inclusoenlosreciénnacidosprematuros5.
Enlamayoríadelosestudios,losreciénnacidosprematurosalaltahospitalariafueronalimentadosconlechematernaoconfórmulaparaniñosatérmino.Ambostiposdealimentaciónfuerondiseñadosparasatisfacerlosrequerimientosdemantenimientoydecrecimientonormalmásquelasexigenciasdelreciénnacidopretérminodes-nutridoquedeberecuperarelcrecimiento,porellodebidoaqueuncrecimientodeficienteseasociaconunneurodesarrollodeficientelosgrandespretérminosdebenseralimentadosalaltahospitlariaconlechedemadrefortificadaoconfórmulaenriquecidaconnu-trientes.Independientementedelaformadeseralimentadosdebenservigiladosdeformaestrechaparaverlarecuperaciónalpercentiloriginaldesupesoalnacerhacialos6-9mesesdeedadcorregida6.
¿Qué debemos suplementar?Ácidos grasos
Lasuplementaciónconacidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarga(AGPICL),enparticularelácidodocosahexaenoico(DHA),delafórmulaparareciénnacidosprematuroshademostradodemaneraconsistenteunmejordesarrollovisualdelospretérminosencompa-raciónconlasfórmulasnosuplementadas.Sehaidentificadoelpapel
113en recién nacidos de muy bajo peso
funcionaldesempeñadoporelcarotenioideluteínaenlasaludocular.Estosdatos,encombinacióncondatossobrelapresenciadedichocarotenoideenlalechematernahanapoyadoelenriquecimientodelechesparalactantesconluteínadeorigenvegetal7.
ExisteunacrecienteevidenciaquesugierequelasuplementaciónconAGPICLenniñospretérminosestárelacionadatambiénconunamejoríaenlasmedicionesglobalesdelneurodesarrollosinefectosadversos.
LosAGPICLestánpresentesentodaslasmembranascelularesysonderivadosde20y22carbonosdelosáciosgrasosesencialesα-linolénico(18:3n-3)yácidolinoléico(18:2n-6).LosAGPICLn-3pri-mordialessonelácidoeicosapentanoico(20:5n-3,EPA)yelDHA,yelmásimportanteAGPICLn-6eselácidoaraquidónico(20:4n-6,AA).
Puedensersistetizadosdesdesusrespectivosácidosgrasospre-cursores,perosusíntesiseslentafundamentalmenteenelperiodoneonataluntiempoenelquehayunrápidocrecimientoydesarrollo.
Elpescado,mariscos,aceitesmarinosylalechehumanasonunafuentericadeAGPICLn-3,sobretodoDHA.ElDHAseencuentramuyconcentradoenlasmembranasdelaretinaydelascélulasneurales,yseasociacontransduccióndelaseñal,conlaneurotransmisiónylaneurogénesis.
ElestudioDHAfortheImprovementinNeurodevelopmentalOut-comeofPretermInfants(DINO)mostróquelospretérminosalimenta-doscondietaenriquecidaconDHAtuvieronmejordesarrollovisualenlainfanciayunamejoríaenlamediadelíndicededesarrollomental(IDM)alos18mesesdeedadcorregidaprincipalmenteenniñasyenpretérminosconpesoalnacimientomenorde1.250g8.
Lascantidadesylostiposdeácidosgrasosomega-3yomega-6enlaalimentaciónrepresentanunodelosaspectosmásimportantesdelacalidaddeloslípidosalimentariosinicialesqueinfluyensobreeldesarrolloprecoz,conefectospotencialestambiénalargoplazo.Losácidosgrasosomega-3yomega-6sonnecesariosenlaalimentacióndebidoalaausenciadelasdesaturasascapacesdeformarlosdoblesenlacesáciosgrasosesencialesα-linolénico(18:3n-3)yácidolinoléico(18:2n-6).Elácidodocosahexanoico(DHA;C22:4n-3)esimportanteparaeldesarrollocerebraldeloslactantes.
LasdosisdeDHAprobadasenlasintervencionesconfórmulasparapretérminoshansidomásbienconservadoras.EstudiosmásrecientesquecomparanlasconcentracionesalimenticiasdelDHA
114 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
equivalentesalastasasdeacumulaciónin utero conlasconcen-tracionesalimenticiastípicasdeDHAenlalechedemujeresqueconsumenpocopescadooenlasfórmulasuplementadas,muestranqueestasdosismáselevadasdeDHAestánasociadasconmejoríaenlosdominiosdeldesarrollocognitivo.EsclaroquelafuentedeDHAenlaalimentaciónesimportanteparafavorecerelneurodesarrollo.
ProteínasParalarecuperacióndeuncatch-upadecuadolosrequerimientos
sonmáselevadosquelosqueprecisaunniñoatérmino.Tambiénlosaminoácidosylasproteínasdesempeñanunpapel
básicoduranteelcrecimientoyelneurodesarrollo,deahílaadminis-traciónalaltadelacantidadycalidadcorrectaparacubrireldéficitcreadodurantesuingresoymantenimientodelcrecimientonormal.Laevidenciaseñalaquecuandounorganismoadquiereunestadodemalnutricióndurantelavidafetalolosprimerosmesesdelavida,sepreveequerecibaunbajosuministrodenutrientesenlasetapasposterioresdebidoaunajustedelashormonasydelmetabolismo2.
Lasnecesidadesproteicasdelgranprematuroalaltahospitalariaoscilanentre2,5-3,5g/kg/día.
Macro y micronutrientesEnlosgrandesprematurosalaltahospitalariatambiénexisten
déficitdemacroymicronutrientesacumuladosdurantelagesta-ción,partoprétermino,crecimientopostnatalrápido,ingestióndealimentosconbajaconcentracióndemiconutrientesopatologíasque
TABLA 1. Relación aproximada de las necesidades al alta hospitalaria9.
Calorias/kgProteinasg/kgGrasasg/kgCHOg/kgVitaminaAIU/kgVitaminaDIUVitaminaEIU/kgCamg/kgPmg/kgFemg/kg
120-1302.5-3.5
6-810-141000
200-4006-12
150-17590-105
2-4
115en recién nacidos de muy bajo peso
impliquesumalabsorción,porellohayqueconocersusdeficienciasparaprevenirlasytratarlas.
Alimentación precoz: establecimiento del escenario para hábitos alimentarios saludables.
Loshábitosalimentariossonparteintegraldetodaslasculturasyestoshábitostienesuscomienzosdurantelagestaciónylalactancia.Laprimerainfanciaenelniñopretérminotambiénporungradodeplasticidadelevado,dadoquelosniñospequeñosestánpredispues-tosaaprendersobresumundosensorialatravésdelaexposiciónrepetidaydelmodeladosocial.
Ellíquidoamnióticoeselprimermedioparaaprenderlosdife-rentessabores,esteaprendizajecontinuacuandoloslactantesex-perimentanlossaboresdelaalimentaciónmaternatransmitidosatravésdelalechematerna.Elamamantamientoconfiereunaventajacuandoloslactantesinicianlaalimentacióncomplementaria,dadoqueingeriránmásfrutas,verdurasyespeciasqueestabanacostum-bradosaapreciarconlalechematerna.Posteriormenteeneldesteteloslactantesaprendenatravésdelaexposiciónrepetidaaunalimentoparticular,asícomoatravésdelaexposiciónalavariedad10.
Unadietanutricionalmenteóptimaesimportanteenelquefuegranprematurofundamentalmenteduranteelprimerañodelavidaparauncrecimientoyneurodesarrolloadecuado.
Sehavistoqueunarestriccióndelcrecimientopostnatalvaasocia-daaunpeorneurodesarrollodeahíelriesgoqueunpobrecrecimientodurantelaépocapostnatalaumenteelriesgodeunpobreneurode-sarrollo.Algunosaminoácidosnoesencialescomolaglutaminasehadeconsideraresencialenelquefuegranprematuroporellosedebeadministrarenlanutricióndeformaprecozymantenerposte-riormenteyaqueseveunefectopositivoeneldesarrollocognitivoenniñosalos7añosdeedad11.
Elestancamientodelcrecimientopostnataltantodurantelahos-pitalizacióncomotraselaltaenprematurosdemuybajopesoalnacersehademostradoquetieneunefectonegativoeneldesarrolloneurológico.Estámásrelacionadoelretrasodelcrecimientolineal,yaqueelcrecimientocerebralysudiferenciacióncomoórganoestámásrelacionadaconlamasamagracorporal;deahínosololaimportanciadelpesosinodelarecuperacióndelatallayelperímetrocranealyaquenuestrosniñosmuestranuncrecimientolinealpobreduranteal
116 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
menoslos2añosdeedadcorregidatraselaltahospitalarialoqueseconsideraunmalpredictorcognitivo.NiñosquenoalcanzanunZscoreadecuadodepeso,tallayperímetrocranealalos4y12mesesdeedadcorregidahandemostradopeorespuntuacionesenlafuncióncognitivaalos24meses.Factooresnutricionalesynonutricionalesinfluyenalaltahospitalariaparaestarecuperacióndemodoqueconunaintervenciónadecuadasepodríamejorrelneurodesarrolloalos24meses12.
Sehavistoquealaltahospitalarialosprematurosconmuybajopesoalnacerpesanmenos,sonmáscortosperotienenunamasamagrasuperior.Elretrasodelcrecimientoyelaumentodeadiposi-dadsugierenalteracionesmetabólicasimportantesquepuedenserdebidosafactoresnutricionalesynonutricionales.
Laideadequeladietadelaembarazadaelbebeyelniñopodríateneralargoplazoinfluenciasensuscapacidadescognitivastieneimportantesimplicacionesparalaprácticadelasaludpúblicayeldesarrollodepolíticas.ElestudioNUTRIMENTHEesunestudiodeinvestigacióndecolaboracióneuropeaqueestudialosefectosdelanutricióntempranaenadelanteenrelaciónconeldesarrollocogni-tivoyconductualcomolaatención,lamotivación,lapercepciónlamemoriayelestadodeánimo13.
Conlanutriciónalaltahospitalariadelquefuegranprematurosepuedeobservarunrápidoretrocesoenlavelocidaddecrecimientocuandosunutriciónseasemejaaladelniñoatérmino,porellolanutriciónalaltadebeestarsuplementadatatosiesconlactanciamaternacomoconfórmulaparamejorareldesarrollo.Cooke(2001)mantendríanlafórmuladeprematurosporsumayorcontenidopro-teicoyenergéticohastalos6mesesdeedadcorregida,laESPGHAN(2006)hastalas40-52semanasdeedadpostconcepcional,yotrosestudiosAmeszyvandeLagemaatpublicanresultadosdeestudiosdenutricióntraselaltausandofórmulasconlamismaenergíaquelasfórmulasdeatérminoperomayorcantidaddeproteínasyáci-doaraquidónicocomparadasconfórmulasdelniñoatérminoparamejorarlavelocidaddecrecimientoyelneurodesarrolloconunacomposicióncorporalnormalloquedisminuiríaelriesgodesíndromemetabólicoXenlavidaadulta14.
Lalechematernasiguesiendoelmejoralimentoalaltahospita-laria,aunquepuedeserdeficitariaenalgunosnutrientesennuestrolactantequefuegranprematuroporsusdéficitynecesidadesau-
117en recién nacidos de muy bajo peso
mentadas.Lanutriciónmaternavaríapocolacomposicióndelalecheenlamayoríadelosnutrientes,peropuedesubsanarvariacionesenlacalidaddesulecheenalgunosnutrientesimportantesparaelneurodesarrolloquesevenmodificadossegúnladietamaterna.Elaumentoenladietamaternadeácidosgasosomega-3yomega-6dalugaraunaconversiónenlalechematernaaDHAimportanteeneldesarrollodelaretinayelcerebro.Elsaberlosácidosgrasosquetomannuestrosprematurosalaltaincluyendoelvolumenmendelecheyladensidadcalóricaesimportanteparaunmejorneurode-sarrolloquefundamentalmenteseproduceysepuededañarenlos2primerosañosdelavida.Lamodificacióndelanutriciónduranteestetiempoesunadelasclavesparapodermejorarelneurodesarrollo.
Lanutriciónmaternaafectaelcontenidoenlalechedenutrientescomoelhierro,zinc,vitaminaA,vitaminashidrosolublescomoB6,B12yácidofólico,yodoyselenioyácidosgrasosprincipalmenteomega-3yDHA,todosellosimplicadosenelneurodesarrollo.
Hayunacrecienteevidenciadequelanutricióntempranaafectaalrendimientocognitivoposterior.Laideadequeladietadelasma-dresembarazadas,lactanteslosbebésylosniñospodríanafectaralrendimientomentalposteriortieneimportantesimplicacionesenlaprácticadensaludpública.Durantelafasederápidocrecimientoenelúltimotrimestredegestaciónylosprimeros2añosdespúesdelnacimientoelcerebroesespecialmentevulnerableaunainadecuadadieta.Duranteelprimerañoelcerebrocreceun40%ysuponeel70%delcerebroadultoesunaépocadealtaactividadmetabólicasuponiendoel50%delmetabolismoenergético,deahíqueseamássensiblealdéficitdeenergíaynutrientes.Laneuroplasticidaddelacortezaclaveenelaprendizajeylamemoriasevereducidaenniñosquefueronprematurosilanutriciónesdeficiente.Mejoraenelaporteenergéticoydeácidosgrasosserequierenparaunabuenasíntesis,funcionalidadyproteccióndelasmembranasneuronalesresponsablesdeundesarrolloneurológicoóptimo.Losnutrientespuedenservircomoseñalescríticosactuandodirectamenteopormediodemecanismosdeacoplamientoenreceptoresdetejidossen-siblesdelcerebroafectandoasuestructurayfunción.Nosoloseafectaeltamañodelacortezacerebralsinolasíntesisdereceptoresdeneurotransmisoresquepuedentambiénafectaralasaludmentalyalcomportamientodelosniños.Micronutrientescomoelhierro,cobre,zinc,yodo,vitaminaA,ácidoretinoico,ácidofólicoycolinatiene
118 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria
importantepapeleneldesarrolloneurológicoycognitivoasícomoenalteracionesdelamemoriayelcomportamientoenlosniños13.
Deformaindependientelanutriciónlipídicamaternaeselfactormásimportantequecontribuyeenlavariabilidaddeácidosgrasosenlalechehumana,fundamentalmenteomeg3omega6yDHA.Nosehademostradosinembargoenotrostambiénnecesariosparaeldesarrollocerebralcomolosácidosgrasossaturados(SFA)yácidosgrasosdecadenamedia(MUFAs)15.
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