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Recomendaciones para la detección de las alteraciones en la función renal en el paciente VIH+. Sílvia Gràcia - Charo Montañés Servei de Laboratoris. Fundació Puigvert. Barcelona Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). [email protected]. Objetivos. - PowerPoint PPT Presentation
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Recomendaciones para la detección de las alteraciones en la función renal en el paciente VIH+
Sílvia Gràcia - Charo MontañésServei de Laboratoris. Fundació Puigvert. Barcelona
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
Objetivos
1. Detección precoz de la enfermedad renal.
2. Valorar la progresión.
3. Ajuste de dosis de fármacos nefrotóxicos o de eliminación renal.
1. Medida de la concentración sérica de creatinina y estimación del filtrado glomerular.
2. Medida de la presencia de proteína y albúmina en la orina.
3. Estudio del sedimento de orina.
4. Estudio de la función tubular.
La evaluación renal de los pacientes con infección por VIH debe incluir:
La medida de la concentración sérica de creatinina y la estimación del filtrado glomerular mediante la ecuación CKD-EPI.
1Calidad de la evidencia: alta
Grado de recomendación: fuerte
Presencia de alteraciones en la función o de lesión renal de más de 3 meses de duración, con implicaciones para la salud
Criterios de ERC
Descenso del FG < 60 ml/min/1.73m2
Marcadores de lesión renal
Proteinuria, albuminuria
Alteración del sedimento urinario
Alteración en electrolitos o alteración en la función tubular
Anomalías detectadas por técnicas de imagen
Anomalías en la biopsia renal
Historia de trasplante renal
Diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC)
Clasificación ERC
Categoría de FG FG (ml/min/1.73m2) Descripción
G1 > 90 Normal o elevado
G2 60 - 89 Descenso leve
G3a 45 - 59 Descenso leve – moderado
G3b 30 - 44 Descenso moderado – intenso
G4 15 - 29 Descenso intenso
G5 < 15 Fallo renal
Categoría de albuminuria
AER ACR
mg/24horas (mg/mmol) (mg/g) Descripción
A1 < 30 < 3 < 30 Normal o incremento leve
A2 30 – 300 3 – 30 30 – 300 Incremento moderado
A3 > 300 > 30 > 300 Incremento intenso
Síntesis y eliminación de creatinina
Sexo
Hepatopatías
Dieta Suplementos
Edad
Raza
Alteraciones masa muscular
Eliminación de creatinina
RilpivirinaDolutegravir
Cobicistat
IECA – ARA II
Fibratos
Trimetropim
1. Su concentración sérica no tan influenciada por edad, sexo, masa muscular o estado de salud como la de creatinina.
2. No debe utilizarse en pacientes con:• elevado recambio celular• enfermedad tiroidea no controlada • tratamiento con corticosteroides a dosis moderadas o elevadas.
3. ¿Inflamación? ¿Consumo de tabaco? ¿Carga viral? ¿Tejido adiposo?
Creatinina= concentración sérica de creatininaCistatina= concentración sérica de cistatina C
Cistatina C
Cistatina C
4. Mejor correlación que creatinina con el valor de FGm (aunque las diferencias disminuyen cuando creatinina se incorpora en ecuaciones de estimación).
5. Mejor capacidad que creatinina para predecir “outcomes” adversos:
• Creatinina. Relación “J”. Poca capacidad para predecir “outcomes” adversos en pacientes con FG > 60 mL/min/1.73m2
• Cistatina C. Relación “lineal”. Capaz de predecir “outcomes” adversos en pacientes con FG entre 60 y 90 mL/min/1.73m2
Creatinina= concentración sérica de creatinina Cistatina= concentración sérica de cistatina C
Ecuaciones de estimación del FG
C & G MDRD CKD-EPI-crea
Año 1976 1999 2009
Gold StandardAclaramiento
creatininaAclaramiento renal de iotalamato
Creatinina estandarizada
NO Si* Si
FGm(mL/min/1.73m2)
73 40 67
n 249 1628 8254
Edad 57 51 47
% ♀ 0 40 43
Raza Blanca Blanca - Negra
% ERC ? 100 73
DM ? 6 29
TR ? 0 4
Ecuaciones de estimación del FG
CKD-EPI cis CKD-EPI crea+ cis
Año 2012 2012
Gold Standard Aclaramiento renal de iotalamato
Creatinina estandarizada SI
Cistatina estandarizada SI*
FGm(mL/min/1.73m2)
68
n 5352
Edad (x) 47
% ♀ 42
Raza Blanca - Negra
% ERC 51
DM 32
TR 0
CKD-EPI - MDRD
FGm= Filtrado glomerular medido FGe= Filtrado glomerular estimado
Ecuaciones de estimación en individuos VIH+
USA EUROPA
Año 2012 2013
Gold Standard Aclaramiento plasmático de iohexol*
Creatinina estandarizada SI
Cistatina estandarizada SI
FGm, x + sd(mL/min/1.73m2)
87 + 26 95 + 24
n 200 203
Edad, x + sd 48 + 8 49 + 10
% ♀ 27 18
% Raza negra 52 7
BMI, x + sd 27 + 6 24 + 4
% FG > 60 14 9
%Carga viral indetectable
61 83
% VHB o VHC 37 14
USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 Europa AIDS 2013;27(10):1573-81
Ecuaciones de estimación del FG en población no VIH y VIH
BIAS(FGm-FGe)
(mL/min/1.73m2)
PRECISIÓN(IQR - SD)
(mL/min/1.73m2)
EXACTITUD(1-P30)
(%)
No VIH VIH-USA VIH-Euro No VIH VIH-USA VIH-Euro No VIH VIH-USA VIH -Euro
MDRD 6(a) 11 -1 18 22 25 19 20 25
CKD-EPIcrea 4(b) 5 3 15 23 22 13 15 18
CKD-EPIcis 3(b) 4 1 16 26 22 14 18 20
CKD-EPIcrea+cis 4(b) 6 3 13 22 20 8 10 19
No VIH: a) Ann Intern Med 2009;150:604-612 b) N Engl J Med 2012; 367 (1):20-28
VIH-USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 VIH-Europa AIDS 2013;27(10):1573-81
mL/
min
/1.7
3 m
2
Europa USA Europa USA Europa USA
Ecuaciones de estimación del FG en población VIH +. BIAS
< 60 60 - 90 > 90mL/min/1.73 m2
USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 Europa AIDS 2013;27(10):1573-81
Europa USA Europa USA Europa USA
< 60 60 - 90 > 90mL/min/1.73 m2
Ecuaciones de estimación del FG en población VIH +. Exactitud (1-P30) %
de v
alo
res
FGe f
uera
del in
terv
alo
definid
o p
or
+3
0 %
valo
r m
edid
o
USA J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309 Europa AIDS 2013;27(10):1573-81
Criterios de progresión
BiológicaAnalítica
¿Cuando las diferencias entre 2 o más valores está indicando progresión?
Variabilidad
Criterios de progresión: KDIGO 2012
a) Descenso del FG superior a un 25 % respecto al valor basal que se acompaña en un cambio en el estadio de clasificación de la ERC.
b) Descenso mantenido en el FG > 5 ml/min/1.73m2/año.
Ajuste de dosis de fármacos en paciente VIH+
1. Todas las ecuaciones infraestiman el verdadero valor del FG
2. Concordancia entre el FGm y FGe respecto a las categorías de la FDA: CKD-EPI > C&G > MDRD
3. CKD-EPI es la que presenta mayor concordancia con C&G.
4. Estudio de simulación = > En todos los casos mejor CKD-EPI
a) Evaluar la concordancia entre la dosis recomendada de 3 combinaciones de fármacos y:
– FGm y FGe (CG, MDRD, CKD-EPI)– C&G y FGe (MDRD, CKD-EPI)
b) Errores de dosificación cometidos cuando se utiliza FGe (CG, MDRD, CKD-EPI)respecto a si se hubiese utilizado FGm
5. Utilizar valores de FGe expresados en ml/min
En los pacientes con infección por VIH
Evaluar la función renal mediante la medida de la concentración sérica de creatinina y la estimación del FG mediante CKD-EPI.
Tener en cuenta los diferentes factores, no relacionados con alteraciones del FG, que afectan a la medida de creatinina y por consiguiente al FGe.
El FGe es una estimación y ello debe tenerse en cuenta en su interpretación.
CKD-EPI (sin estandarizar a superficie corporal) puede ser utilizada para el ajuste de dosis de fármacos.
La medida del cociente proteína/creatinina y/o albúmina/creatinina en la primera orina de la mañana
2Recomendación basada en el consenso
Proteinuria y ERC
• Lesión renal: Diagnóstico, clasificación en estadios y monitorización ERC
• Factor pronóstico: Progresión ERC, ECV, muerte
• Decisiones clínicas: Referencia a Nefrología, indicación de biopsia, inicio de
tratamientos
• Objetivo terapéutico
Valoración de la proteinuria
PACIENTES
Postura, ejercicio, fiebre, grado hidratación, menstruación, ITU, etc.
ESPÉCIMEN
TIPO DE MUESTRA
MAGNITUD BIOLÓGICA (proteína, albúmina)
VARIABILIDAD BIOLÓGICA
EXPRESIÓN DE RESULTADOS
INTERVALOS DE REFERENCIA
UNIDADES
PROCEDIMIENTO DE MEDIDA
Cribado de proteinuria
Diabetes mellitus Hipertensión arterial ECV Edad avanzada
Enfermedades sistémicas Antecedentes familiares de
ERC Exposición fármacos
nefrotóxicos Etnias elevada prevalencia de ERC Obesidad, dislipemia, sd.
metabólico, tabaquismo,…..
POBLACIÓN DE ALTO RIESGO
¿Quién?
Espécimen
• Muestra de orina aleatoria
• Primera orina de la mañana
• Expresada como concentración
• Referida a la concentración
de creatinina
Examen inicial de proteinuria en adultos (en orden descendente de recomendación y en todos los casos en primera orina de la mañana) (2B):
• Cociente albúmina/creatinina (CAC)• Cociente proteínas/creatinina (CPC)• Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura automatizada• Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura manual
GUIAS KDIGO, 2012
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, 2014
Nefrologia 2014;34(2):243-62
Sospecha de patología intersticial y de nefrotoxicidad por antirretrovirales
Si CAC > 300-500 mg/g)
Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
• Cociente albúmina/creatinina (CAC) en primera orina de la mañana• Cociente proteínas/creatinina (CPC)
Albuminuria
• Marcador precoz de ERC• Proteína mayoritaria en DM, HTA, glomerulopatías
• Mayor sensibilidad, precisión y especificidad• Medida en fase de estandarización (NKDEP, IFCC)
MATERIAL DE REFERENCIA ALBÚMINA EN ORINA NIST: SRM 2925Material de referencia certificado primario para usar con procedimientos de medida de referencia. SJCC: cRM-UA Material de referencia secundario
MATERIAL DE REFERENCIA CREATININA EN ORINA NIST: SRM 3667
MÉTODO DE REFERENCIA ALBÚMINA EN ORINA MAYO CLINIC (Lieske J): LC/MS NIST (Phinney K): LC/MS
Expresión de resultados
Categorías de proteinuria (NG)
Medida (A1) Normal a incremento
leve
(A2) Incremento moderado
(A3) Incremento grave
EAU (mg/24 h) <30 30-300 >300
EPU (mg/24 h) <150 150-500 >500
CAC (mg/mmol) (mg/g)
<3<30
3-3030-300
>30>300
CPC (mg/mmol) (mg/g)
<15<150
15-50150-500
>50>500
Proteinuria tira reactiva
Negativa a indicios Indicios a 1+ ≥1+
Tira reactiva
• Superficie de celulosa: Azul de tetrabromofenol, pH 3
• Cambio de color: escala “+”
• Sensibilidad analítica: 100-200 mg/L
• No detección proteínas carga +
• Falsos positivos y falsos negativos
• Sensibilidad y especificidad variable
• Dispositivos medida semicuantitativa PR/CR
J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47:261-3.
RESULTADO NEGATIVO:21% CON CPC > 300 mg/g
HEMATURIA, LEUCOCITURIA, GLUCOSURIA
AÑO GUÍA RECOMENDACIÓN
2005 Guidelines for the management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patiens: Recomendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
TR ≥ 1+ CPC-CAP
2009 SPNS/GESIDA TR ≥ 1+ CPC-CAP
2011 British HIV Association Guidelines for the routine investigations and monitoring of adult HIV-I-infected patiens
CPC
2011 Italian Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents and the Diagnostic-clinical Management of HIV-1 Infected Persons
TR ≥ 1+ CPC
2012 The New York State Department of HealthAIDS Institute
TR ≥ 1+ CPC
2013 European AIDS Clinical Guidelines TR ≥ 1+ CPCCPCCAC
Cribado de proteinuria en pacientes HIV: GPC
Proteinuria en paciente HIV+
1. GLOMERULAR: ALBÚMINA (CAC)
• DM Y HTA (ENVEJECIMIENTO POBLACIÓN)• COMPLICACIONES METABÓLICAS DEL TARV (DISLIPEMIA, ALTERACIONES DE LA GRASA CORPORAL, RESISTENCIA A LA INSULINA, ..)
2. TUBULAR: PROTEÍNAS DE BAJO PESO MOLECULAR (CPC)
3. MIXTA (GLOMERULAR + TUBULAR)
• TOXICIDAD MITOCONDRIAL: TENOFOVIR (+ IP)
Del Palacio M, AIDS Rev. 2012;14:179-87
Am J Nephrol 2013;37:443–451
CPC
+ CAC
Proteinuria en paciente HIV+
El estudio del sedimento urinario3Recomendación basada en el consenso
Urianálisis – sedimento de orina
TIRA REACTIVA: Cribado
• pH en orina• Glucosuria (normoglicemia)• Hematuria• Infección urinaria (nitritos, esterasa)
SEDIMENTO URINARIO: Examen microscópico de los elementos formes en orina
• Células tubulares renales• Cuantificación y morfología de hematíes: hematíes
dismórficos• Cilindros eritrocitarios y céreos
Hematíes dismórficos: DD hematuria
GLOMERULAR >60%
MIXTA 20-60 %
NO GLOMERULAR <20%
ORINA “FRESCA”
CONTRASTE DE FASES
OBSERVADOR “EXPERTO”
Evaluación de la función tubular4Recomendación basada en el consenso
Función tubular
PROTEINAS BAJO PM
GLUCOSA
FOSFATO
URATO
BICARBONATO
AMINOACIDOS
SD FANCONI
FOMAS INCOMPLETAS: disfunción tubular subclínica
ORINA:
HIPOFOSTATEMIA
HIPOURICEMIA
ACIDOSIS METABOLICA
Alteraciones tubulares Prevalencia (%)
Sd Fanconi 0,3 - 2
Disfunció tubular renal(>2 alteraciones)
6-15
Hipofostatemia 4-31
↓ RTF 4-50
↑ Proteínas bajo pm en orina 9-71
Del Palacio M, AIDS Rev. 2012;14:179-87
Función tubular
Proteinuria, ↓FG, ↓fosfato sérico
Tira reactiva en orina: pH, glucosuria
• Concentración sérica de: fosfato, urato, potasio, bicarbonato
(EAB)
• Concentración en orina de: fosfato, urato, potasio
• Cálculo de EF y RT de fosfato y urato
EFF: [FOSFo] X [CREAs] / [FOSFs] X [CREAo] (>0.2)
RTF: 1-EFF (<0.8)